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연서 양
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1 = 증례보고 = 데스메막박리자동각막내피층판이식술후발생한단순포진바이러스각막염 1 예 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 3 호 J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(3): pissn: eissn: 정세형 1 조재갑 2 윤경철 1 전남대학교의과대학안과학교실 1, 서남대학교의과대학안과학교실 2 목적 : 데스메막박리자동각막내피층판이식술을시행후발생한단순포진바이러스각막염 1 예를경험하였기에이를보고하고자한다. 증례요약 : 66 세남자가우안의백내장수술후발생한수포각막병증으로데스메막박리자동각막내피층판이식술을시행받았다. 수술중제거된각막상피는수술후치유되었으나, 수술후 1 개월째우안의통증및시력감소가있어본원에내원하였다. 세극등현미경검사상각막상피결손의크기증가및각막부종소견이관찰되었다. 이에연성콘택트렌즈착용및인공눈물등의약물치료를시작하였고지속각막상피결손의양상을보여양막이식술을시행하였으나상피결손은호전되지않았다. 양막이식술후 3 개월째지도형의각막상피결손이관찰되어단순포진바이러스각막염의심하에 ganciclovir 안연고와경구용 acyclovir 를투여하였다. 치료시작후환자의증상과각막상피결손의소견은호전되었으며치료 6 개월째경도의각막혼탁을남기고소실되었다. 결론 : 데스메막박리자동각막내피층판이식술후발생한각막상피결손이지속될경우단순포진바이러스각막염의가능성을염두에두어야한다. < 대한안과학회지 2012;53(3): > 2006년 Gorovoy 1 에의해소개된데스메막박리자동각막내피층판이식술 (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK) 은미세각막절개도를이용하여각막내피만을선택적으로이식하는각막층판이식술이다. DSAEK 은이전의데스메막박리각막내피층판이식술 (Descemet stripping endothelial keratoplasty, DSEK) 보다안전하고미세각막절개도를이용하여일정한두께의각막편을만들수있으며, 전층각막이식술 (penetrating keratoplasty, PKP) 에비해술후시력회복및창상회복이빠르다는장점이있어현재각막내피세포의이상이원인이되는각막질환, 각막내피부전에의한전층각막이식술실패등의우선적인치료로시행되고있다. 그러나 DSAEK 후발생할수있는합병증으로는이식실패또는거부반응, 감염, 이식편편위, 이식편박리등이알려져있다. 2-4 단순포진바이러스각막염은전층각막이식술, 백내장수술, 엑시머레이저수술등을포함한다양한각막수술후 접수일 : 2011년 1월 13일 게재허가일 : 2012년 2월 1일 심사통과일 : 2011 년 4 월 25 일 책임저자 : 윤경철광주시동구제봉로 42 전남대학교병원안과 Tel: , Fax: kcyoon@chonnam.ac.kr * 본논문의요지는 2010 년대한안과학회제 104 회학술대회에서포스터로발표되었음. 발생할수있다고알려져있고, 5,6 전층각막이식술후의단순포진바이러스각막염의발생률은 1,000명당 1.2명으로보고된바있다. 7 그러나 DSAEK 후발생한단순포진바이러스각막염에대한증례는국내에보고된바가없다. 이에저자들은한국인에서 DSAEK 후발생한단순포진바이러스각막염을경험하였기에보고하고자한다. 증례보고 66세남자가 1년간지속된우안의시력감소를주소로내원하였다. 과거력에서양안의백내장제거술및인공수정체삽입술을시행받았으며원발성개방각녹내장이있어 brimonodine 0.2% 와 timolol 0.5% 의혼합제재 (Combigan, Allergan Inc, Irvine, CA, USA) 와 latanoprost 0.005% (Xalatan, Pfizer, New York, NY, USA) 을양안에점안중이었다. 안과적검사에서최대교정시력은우안안전수지 20 cm, 좌안 1.0이었으며안압은골드만압평안압계로우안 26 mmhg, 좌안 16 mmhg 이었다. 세극등현미경검사에서수포를동반한미만성의각막부종및하측의주변부각막에신생혈관이관찰되었고 (Fig. 1A), 공초점현미경검사에서우안의각막내피세포의수는 498 cells/mm 3 이었다. 이에우안의수포각막병증으로진단하고 DSAEK 을시행하였다. 수술은구후마취하에진행되었고, 평형염류용액 (balanced 473

- 대한안과학회지 2012년 제 53 권 제 3 호 - A B C D E F Figure 1.

(A) Before DSAEK, pseudophakic bullous keratopathy was visible in the right eye.

completely healed. (C) One month after surgery, corneal epithelial defects with mild corneal edema were detected.

(E) Three months after amniotic membrane transplantation, geographic epithelial ulceration appeared.

salt solution, BSS, Alcon, Ft Worth, TX, USA)에 의해 압 다. 수여자의 각막에 귀쪽 방향에서 4.

올려놓은 후 350 μm head의 후 수술 도중 전방이 유지되도록 BSS를 주입하였다.

2 - 대한안과학회지 2012년 제 53 권 제 3 호 - A B C D E F Figure 1. Slit-lamp photographs in a patient who received descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). (A) Before DSAEK, pseudophakic bullous keratopathy was visible in the right eye. (B) One week after surgery, the transplanted endothelial graft was well positioned, and corneal epithelium completely healed. (C) One month after surgery, corneal epithelial defects with mild corneal edema were detected. (D) Two months after amniotic membrane transplantation, the size of epithelial defects increased. (E) Three months after amniotic membrane transplantation, geographic epithelial ulceration appeared. (F) Six months after antiviral treatment, the corneal epithelial lesion completely healed with mild corneal haze. salt solution, BSS, Alcon, Ft Worth, TX, USA)에 의해 압 다. 수여자의 각막에 귀쪽 방향에서 4.5 mm의 윤부절개창 력이 유지되는 인공 전방(Moria ALTK, Moria, Doylestown, 을, 그리고 머리쪽, 아래쪽, 코쪽 방향에 보조절개창을 만든 PA, USA) 위에 공여 각막을 올려놓은 후 350 μm head의 후 수술 도중 전방이 유지되도록 BSS를 주입하였다. 시야 미세각막절개도(Moria One, Moria SA, Antony, France) 확보를 위해 수여자의 각막 상피를 벗겨낸 후 reversed 를 이용하여 전부각막절제술(anterior keratectomy)을 시 bent-synskey hook으로 데스메막을 공여각막편과 같은 행하였다. 그 후 남아 있는 각막내피판을 8.0 mm 직경의 크기인 8.0 mm 직경으로 박리하고 scraper (Melles scra- 원형절제기로 절제하여 이식할 공여각막내피편을 만들었 per, DORC International, Zuidland, the Netherlands)를 사 474

3 - 정세형외 : 디섹후발생한단순포진각막염 - 용하여벗겨냈다. 점탄물질을공여각막내피편의내피세포면에올려놓고 Taco 방식으로각막편을접은후 Goosey forcep (Moria) 을이용하여윤부절개창을통하여삽입하였다. 이후각막내피편이펴지도록 BSS를전방내에주입하고각막내피편의생착유도를위해무균공기를주입하였다. 수술후 2시간이상앙와위상태를유지하게하여각막내피편의생착이잘이루어지도록하였고수술중제거된각막상피의치유를위해치료용연성콘택트렌즈를삽입하였다. 술후 1일째부터 levofloxacin 0.5% (Cravit, Santen Pharmaceutical Co, Osaka, Japan) 를 4시간마다, prednisolone acetate 1% (Pred forte, Allergan Inc.) 와 cyclosporine 1% 점안액을 2시간마다, 그리고 sodium hyaluronate 계열의인공누액 (Kynex, Alcon) 을자주점안하였으며 prednisolone 30 mg과 cyclosporine 150 mg 을 12시간간격으로경구투여하였다. 수술후 1주째이식된각막내피편은잘유착되었고, 수술도중시야확보를위해제거된각막상피는국소적인결손만남기고회복되었으며최대교정시력은안전수지 50 cm이었다 (Fig. 1B). 경과관찰도중술후 1개월째우안의심한통증및시력감소의증상을주소로내원하였다. 우안의최대교정시력은 0.04였고세극등현미경검사에서약 mm 크기의상피결손및경도의각막부종소견이관찰되었다 (Fig. 1C). 이에치료용연성콘택트렌즈를다시착용하게하고 levofloxacin 0.5% (Cravit, Santen) 와 prednisolone acetate 1% (Pred forte, Allergan Inc.) 를 4시간마다, cyclosporine 1% 를 4시간마다, 그리고 sodium hyaluronate 계열 (Kynex, Alcon) 의인공누액을자주점안하게하였다. 치료에도불구하고술후 2개월째시행한세극등현미경검사에서각막상피결손의크기가증가하였고 (Fig. 1D) 최대교정시력은 0.06이었다. 이에우안의일시적양막이식술을시행하였고안약은술후 1개월째와동일하게점안하게하였다. 양막이식술후에도각막상피결손은치유되지않고지속되는양상을보였으며, 양막이식술후 3개월째시행한세극등현미경검사에서지도형모양의각막상피결손및미만성의각막부종소견이관찰되었다 (Fig. 1E). 단순포진바이러스각막염과이로인한지속각막상피결손의심하에 ganciclovir 0.15% gel (Virgan, Laboratories Théa, Clermont-Ferrand, France), levofloxacin 0.5% (Cravit, Santen), 제대혈청점안액을 4시간마다, diclofenac sodium 0.1% (Voltaren Ophtha SDU, Novartis, Basel, Switzerland) 를 8시간마다, 그리고 sodium hyaluronate 계열의인공누액 (Kynex, Alcon) 을자주점안하게하였고 acyclovir 800 mg을 12시간마다경구투여하였다. 치료시작후 3일째부터우안의통증및각막상피결손의크기가 호전되기시작하였고, 1개월째시행한세극등현미경검사에서지도형모양의각막상피결손은소실되었다. 치료시작후 6개월째시행한세극등현미경검사에서이식된각막내피편은잘유지되었고, 경도의각막혼탁이외에각막상피결손의소견은관찰되지않았으며 (Fig. 1F), 우안의최대교정시력은 0.06이었다. 고찰 지난수십년간각막내피세포이상으로인한각막질환의치료방법으로전층각막이식술이널리이용되었다. 그러나전층각막이식술은술후난시발생률이높으며다양한각막표층질환이발생한다는점에서각막내피세포층만을선택적으로이식하는데스메막박리자동각막내피층판이식술 (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty, DSAEK) 이전층각막이식술의대체수술방법으로대두되어현재각막내피세포의이상혹은부전에의한여러각막질환의일차적인수술로이용되고있다. 이러한수술방법의차이로인하여 DSAEK 후발생할수있는합병증은전층각막이식술에비해이식편전위나중심이탈등의빈도가높은한편이식후거부반응, 창상누출, 세균이나진균에의한감염등에의한각막표층질환의빈도는상대적으로낮은것으로알려졌다. 2,3 Shih et al 2 에의하면 DSAEK 후발생한이식편박리나전위, 중심이탈의빈도는각각 22.4%, 6.3% 였던반면안내염, 봉합사주위농양등의감염과관련된합병증은 1.6% 로낮았다. Suh et al 3 에의한보고에서는 DSAEK 후이식편박리또는전위의발생빈도는 23% 였으나안내염을포함한감염에의한합병증발생률은 0% 였다. 또한 Shulman et al 4 은 DSAEK 후이식실패는이식편전위와밀접한관련이있다고하였다. 단순포진바이러스각막염은상피형, 기질형, 내피형으로나뉘며상피형은다시가지모양혹은지도모양의형태로나타날수있다. 또한단순포진바이러스각막염은전층각막이식술, 백내장수술또는엑시머레이저수술후의합병증으로발생할수있고, 특히단순포진바이러스각막염의과거력이없는환자에서발생한단순포진바이러스각막염은삼차신경핵에잠복해있는단순포진바이러스의재활성화에의해발생한다고알려졌으며, 재활성화와관련된위험인자로외상, 수술, 스트레스, 자외선조사, 면역억제등이알려져있다. 5-8 단순포진바이러스각막염의진단은임상적으로이루어지는것이대부분이며김자염색, 면역형광측정법, 중합효소연쇄반응측정법, 배양등의검사방법이도움이될수있다. 그러나후자의검사방법들은검사시간및비용에비해진단율이낮기때문에임상적으로단순포진바이러 475

4 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 3 호 - 스각막염이의심되면점안용 acyclovir, ganciclovir 또는 trifluridine 등의항바이러스제로경험적인치료를시작하게된다. 본증례에서도임상적인소견으로단순포진바이러스각막염을진단한후 ganciclovir 안연고및경구용 acyclovir를경험적으로투여하여치료하였다. 지금까지 DSAEK후의단순포진바이러스각막염의발생에대한보고는 Prasher and Muftuoglu 9 에의해처음발표되었다. 이후 Shulman et al 4 이 DSAEK후의이식실패와단순포진바이러스감염과의관계에대하여보고한바있으나단순포진바이러스각막염의임상양상은나타나지않았다고하였다. 본증례와 Prasher and Muftuoglu 9 에의한보고는단순포진바이러스각막염의과거력이없는환자에서 DSAEK 후단순포진바이러스각막염이발생했다는공통점이있다. 그러나, Prasher and Muftuoglu 9 의보고에의하면전층각막이식실패를치료하기위해 DSAEK을시행하였고단순포진바이러스각막염은이전의각막이식편의가장자리에서발생하였다고한반면본증례에서는이전의전층각막이식술의과거력이없었으며단순포진바이러스각막염은각막의중앙부에서발생했다. 또한 Prasher and Muftuoglu 9 는술후 1주일째전형적인가지모양의상피결손이발생한후지도형모양으로커지는양상을보였다고하였으나, 본증례에서는 DSAEK 후 1개월째발생한상피결손은전형적인가지혹은지도모양을나타내지않았으며술후 5개월째단순포진바이러스각막염으로의심되는지도모양으로변하였다. 본증례에서수술, 스테로이드나사이클로스포린과같은면역억제제점안등에의한단순포진바이러스의재활성화를각막염의원인으로생각해볼수있고, Cockerham et al 10 이제시한가설처럼공여각막내의단순포진바이러스를원인으로고려해볼수도있으나, 발생기간까지의기간이길고초기의상피결손모양이비전형적이었다는점에서지속상피결손에대한단순포진바이러스의초감염 (superinfection) 이었을가능성도있을것으로생각한다. 결론적으로, 본증례는이전까지국내에서보고된바가없는 DSAEK 후발생한단순포진바이러스각막염을진단하고치료하였다는점에서의의가있을것으로생각한다. 또한, DSAEK 후발생한상피결손이일반적인치료에도반응하지않고지속될경우반드시단순포진바이러스감염에의한상피결손을염두에두어항바이러스제를조기에투여하는것이단순포진바이러스각막염의조기진단및치료에유용할것으로생각한다. 참고문헌 1) Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006;25: ) Shih CY, Ritterband DC, Rubino S, et al. Visually significant and nonsignificant complications arising from Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2009;148: ) Suh LH, Yoo SH, Deobhakta A, et al. Complications of Descemet s stripping with automated endothelial keratoplasty survey of 118 eyes at one institute. Ophthalmology 2008;115: ) Shulman J, Kropinak M, Ritterband DC, et al. Failed descemet-stripping automated endothelial keratoplasty grafts: a clinicopathologic analysis. Am J Ophthalmol 2009;148: ) Garcia DD, Farjo Q, Musch DC, Sugar A. Effect of prophylactic oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis. Cornea 2007;26: ) Barequet IS, Wasserzug Y. Herpes simplex keratitis after cataract surgery. Cornea 2007;26: ) Remeijer L, Doornenbal P, Geerards AJ, et al. Newly acquired herpes simplex virus keratitis after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 1997;104: ) Gulkilik G, Demirci G, Ozdamar AM, et al. A case of herpetic keratitis after intravitreal triamcinolone injection. Cornea 2007;26: ) Prasher P, Muftuoglu O. Herpetic keratitis after descemet stripping automated endothelial keratoplasty for failed graft. Eye Contact Lens 2009;35: ) Cockerham GC, Bijwaard K, Sheng ZM, et al. Primary graft failure: a clinicopathologic and molecular analysis. Ophthalmology 2000;107:

5 - 정세형외 : 디섹후발생한단순포진각막염 - =ABSTRACT= A Case of Herpes Simplex Keratitis after Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty Se Hyeong Jeong, MD 1, Jae Kap Cho, MD 2, Kyung Chul Yoon, MD 1 Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School 1, Gwangju, Korea Department of Ophthalmology, Seonam University College of Medicine 2, Namwon, Korea Purpose: To report a case of herpes simplex keratitis after descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Case summary: A 66-year-old male underwent DSAEK in his right eye due to bullous keratopathy after cataract surgery. The corneal epithelium which was removed during surgery was healed, but the patient was experiencing pain and decreased visual acuity in his right eye 1 month after surgery. Increasing corneal epithelial defects and corneal edema were observed on slit-lamp examination. Therapeutic soft contact lenses and artificial tears were used for treatment but were not effective, thus amniotic membrane transplantation was performed. Three months after transplantation, the epithelial defect appeared as a geographic ulcer suspecting to be herpes simplex keratitis; therefore, ganciclovir ophthalmic ointment and oral acyclovir were administered. Six months after antiviral therapy, the epithelial lesion of herpes simplex keratitis completely disappeared, leaving only mild corneal opacity. Conclusions: If corneal epithelial defects are persistent after DSAEK in patients even with no past history of herpes simplex keratitis, herpes simplex keratitis should be considered in the differential diagnosis. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(3): Key Words: DSAEK, Ganciclovir, Herpes Address reprint requests to Kyung Chul Yoon, MD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Hospital #42 Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju , Korea Tel: , Fax: , kcyoon@chonnam.ac.kr 477

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