대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : 1253~ 1259 Journl of Koren Rdiologicl Society, November, 1993 조영증강 CT 상대장벽이상비후를일으킨질환의진단 : 염증성질환과종양의감별 * 전남대학교의과대학방사선과학교실 - Abstrct- 강형근 서정진 김재규 박진균 박병란 ** 정현대 Colonic Wll Abnonnlities on Enhnced CT: Differentition between Inflmmtory nd Neoplstic Diseses Heoung Keun Kng, M.D., Jeong Jin Seo, M.D., Je Kyu Kim, M.D., Jin Gyoon Prk, M.D., Byung Ln Prk, M.D.**, Hyon De Chung, M.D. Deprtment 01 Rdiology, Chonnm Uη iversiη Medicα 1 5choo1 The computed tomogrphic(ct) findings of fourteen ptients with inflmmtory disese nd 28 with neoplsm, who hd n bnorml colonic wll thickening, were retrospectively studied to estblish CT criteri for ech disorder in differentiting inflmmtory from neoplstic lesions. According to homogeneity, density nd contour of murl thickening nd peric이 ic inf1mmtory chnge in enhnced CT scns, we clssified colonic wll bnormlities into 6 ptterns: 1) multilyering with inner nd outer hyper- nd nùddle hypodensities, 11) homogeneously hyperdense with pericolic in f1mm torγ chnge, 111) heterogeneously hyperdense with peric 이 ic inf1mmtory chnge, 1 끼 homogeneously hyperdense with lobulted contour, V) heterogeneously hypodense with lobulted contour nd V1) heterogeneously mixed densities with irregulr lobulted contour. Type 1,II,nd 111 were distinctively identified in inf1mmtory disese, type 1V, V in neoplsm, nd type V1 in both diseses. We conclude tht enhnced CT could be helpfl 비 in the initil dignosis ndj or suggestion of bnorml colonic wll diseses nd differentition of inflmmtorγ from neoplstic diseses. Index Words: Colon, CT 75.1211 Colon, 1nf1mmtion 75.2 Colon, Neoplsm 75.3 서 론 타장기로의전이등을보기위해서전산화단층촬영술 ( 이 하 CT로약함 ) 이이차적인검사법으로많이사용되고있 으나, 최근에는 CT 의많은이용으로바륨조영술보다 대장질환의진단에있어서바륨조영술과대장경검사가 CT 를먼저시행하는경우가많아지는경향이있다 (1, 2). 병변발견및병리학적진단을목적으로일차적검사법이 CT 상대장질환의주소견은대장벽의이상비후이나이는 되었고, 병변의주위조직으로의파급정도, 임파절전이및비특이성으로알려져있을뿐이며각종질환들간의감별 * 본논문은 1992 년도전남대학교임상연구비지원으로이루어짐. ** 광주기독병원방사선과 ** Deprtment 01 Rdiology, KμJη:gj;μ Christi,αn Ho~ψ it1 이논문은 1993 년 3 월 3 일접수하여 1993 년 6 월 24 일에채택되었음. 1253 -
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : 1 253~ 1259 진단은물론염증성질환과악성종양의감별에도어려움이있다 ( 3, 4). 저자들은조영증강 CT상대장벽이상비후등의소견을중심으로바륨조영술및병리조직소견등을후향적으로비교분석하여염증성질환과악성종양의감별점을알아보고자하였다. 50ml를접적주입하는방법으로조영증강하였고절편두께와간격을보통의경우 7-10mm 필요시에는 5mm 로스캔하였다. 경정맥조영증강 CT 상비후된대장벽의 I 11 m 대상 대상및방법 1990 년 2 월부터 1992 년 10 월까지 2 년 9 개월동안전남 대학교병원에서대장이중조영술과복부 CT 를시행하고 수술혹은내시경생검에의해병리조직학적으로확진된 염증성질환 14 예와악성종양 28 예를대상으로하였으며 플립양종양은대상에서제외하였다. 악성종양 2 8 예는병 리조직학적으로심한괴사를일으킨 7 예와점액형 (mucinous type) 2 예를포함한선암이 25 예, 임파종 1 예 였으며염증성질환 14 예는결핵이 5 예로많았고기타다 양한병변들이있었다 ( Tbl e 1l. th 닙4 ô '=' CT 는 9800 Quick scnner (GE Medic l System, Milwukee) 를사용하였고고해상력영상을얻기위하여 2% 로희석된 Gstrogrfin@ 700-8 00ml 을검사시작 l 시간전에경구투여하여대장강내를적절히채웠으며, Conry @ 43% 200ml 을 150ml bolus inj ection 후 뚫뿔뿔훨灣 IV v VI 헬활蠻훨활 Fig. 1. Schemtic representtion of the 6 ptterns of bnorml colonic wll thickening on enhnced CT scns. 1. Multilyering with inner & outer hyper- nd IIÙddle hypodensities 11. Homogeneous hyperdensity with peric 이 ic inflmmtoiγ chnge 111. Heterogeneous hyperdensity with peric 이 ic inflmrntory chnge IV. Homogeneous hyperdensity with lobulted contour V. Heterogeneous hypodensity with lobulted con tour V1. Heterogeneously IIÙxed densities with irregulr lobulted contour Fig. 2. IscheIIÙc colitis with underlying cute pncretitis.. CT scn of descending colon shows multilyers of lternte ttenution in circumferentil wll thickening σype 1). b. Follow-up CT scn fter 1 month shows homogeneous hyperdense wll thickening nd slightly peric 이 ic inflmmtionπype 11). b - 1254 -
강형근외 : 조영증강 CT 상대장벽이상비후를일으킨질환 CT 밀도, 균질성및윤곽과주위염증성반응 ( p e r icolonic soft- tissue s tr nding) 의유무를분석하였다. 결 조영제주입전후스캔이가능했던 2 예를비교한결과 조영증강후저밀도의대조가더뚜렷해보였다. 과 경정맥 조영증강후주위근육의밀도에대한병변의밀도의비율 이 1 이면중등도, 1 보다높으면고밀도, 낮으면저밀도로 구분하였다. 괴사를통반하지않은암종은 1. 2-2. 0 의균 질한고밀도로, 괴사를동반한암종은 0. 8-0.9의불균질 한저밀도를함유한혼합밀도로, 점액형선암의경우는 0.7 의불균질한저밀도를나타났으며, 염증성병변의경우 는 0.1-1. 6 의다양한밀도를보였다. 경정맥조영증강 CT 상병변은 6 가지형태로관찰되었 으며 ( Fi g. 1), 이들유형에따른염증성병변과악성종양의양상을보면 1,2, 3형은염증성병변에서만 4, 5형은악성종양에서만 6형은염증성병변파악성종양에서혼돈되어나타났다 ( Tble 2). 1형의소견을보였던급성훼장염과결핵성대장염각 1예에서치료후 1-3개월추적사진상 2형으로변하였다 ( Fig. 2) 주위염증성반응은 l형에는없었으나 2형과 3형의염증성병변에서만관찰되었는데, 2형의경우는균질한고밀도의대장벽비후를보인반면 3형에서는불균질한비후를나타냈다 (F i g. 3,4). 3 형의경우는게실염 (diverticulitis), 대장결핵 (tbc), 맹장엽 (typhlitis), 호산구성장엽 (eosinophilic e nteriti s) 에서관찰되었으며게실염을제외한경우들은회맹판 (ileocecl v l ve ) 을중심으로염증성종괴를형성하였다. 그러나 1예의임파종에서도이와비슷한소견을관찰할수있었으나주위염증성반응은없었다. 균질한고밀도대장벽비후와함께불규칙한분엽상외연을보인 4형의 Fig. 3. Eosinophilic enterocolitis(type II).. Brium enem shows smooth, lobulted nrrowing of ileocecl vlve nd cecum. b. CT scns show thickening of ileocecl vlve nd homogeneous hyperdense wll thickening in the medil spect of cecum with peric 이 ic inflmmtory chnge. 짧b
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : 1 253~ 1259 Tble 1. Histologic Dignosis of Diseses with Abnorml Colonic Wll Thickening Tble 2. Comprison of Inf1 mmtion with Neoplsm ccording to Pttems Disese Mlignncy Crcinom* Metstsis Lymphom Inf1mmtory Tbc. Appendicel perfortion** Crohn s disese Dhψ verticulitis Ischemic colitis Eosinophilic colitis Typhlitis Actinomycosis Solitry rectl ulcer syndrome Rectl bscess Undetermined colitis Totl No. % 2 1 -D of -----i - 42 Cses 28 14 Type I II III IV V VI Inf1mmtion ζu /-A4inU nu 9- Neoplsm 0 o o m * r * 8 * Totl 6 2 4 mω1 m Totl 14 28 42 *including 2 metstsis from gstric C. nd 1 lymphom **mucinous type of C. ***severe necrosis type of C *including severe necrosis 7 cses nd mucinous type 2 cses * 업 경우는원발성및전이성암과임파암에서관찰되었으나이들간의감별은힘들었다 ( Fig. 5). 4형의변형으로저밀도를나타낸 5형의경우는점소형선암에서관찰되었다 (Fig. 5b). 6형은복합적양상을나타낸경우로심한괴사를나타낸악성종양과염증성질환에서관찰되었다 ( Fig 5c) 유형의결정및진단이어려웠던예들로직장농양 l예에서는바륨조영술상급격한협착소견이있어선암을의심케하였으나 CT상 l형의소견을보였다 ( Fig.6). 맹장선암 1예는맹장에 6형의병변과말단회장에 1형의소견이함께보였는데수술후맹장선암에의해합병된충수염천공때문으로판명되었다 ( Fig.7) 고 *, E 근 대장질환의진단에있어서 CT 는바륨조영술등에의 해진단된질환의성상과침범범위를알거나합병증을보는데널리사용되지만 ( 5, 6), 최근에는일차적검사로질환의진단에도많이사용되고있는데 (2, 7), 이는 CT기기의발달과촬영기술의향상으로고해상력영상을얻을수있을뿐만아니라실제임상에서바륨조영술후바륨의 Fig. 4. Typhlitis in leukemic ptient(fype 111). CT scns show heterogenous soft-tissue mss involving cecum, ileocecl vlve nd terminl ileum, nd extensively peric이 ic inf1mmtory chnges. - 1256 -
강형근외 : 조영증강 CT 상대장벅이상비후를일으킨질환 b c Fig. 5. CT scns correlte with denocrcinom in rectum(), mucinous denocrcinom in sigmoid colon(b) nd necrotizing denocrcinom in descending colon(c).. CT scp. shows homogenously hyperdense mss with irregulr, lobulted contour (Type IV) b. CT scn shows heterogenously hypodense mss with lobulted contour (Type V) c. CT scn shows heterogenously mixed dense mss with lobulted contour(type VI). c Fig. 6. Abscess in rectl wll. Brium enem shows bruptly mrked nrrowing of rectum. b. CT scn of rectum shows slightly hypodense lyer in thickened wll. c. Follow-up CT scn fter 1 week shows âistinctively homogeneous, hypodense lyer in thickened wll - 1257 -
대한방사선의학회지 1993 ; 29 (6) : 1253 ~1259 Fig. 7. Cecl denocrcinom ssocited with ppendicel perfortion.. Brium enem shows mrked irregulr nrrowing of cecum nd terminl ileum. b. CT scns shows lobulted, soft tissue mss in cecumσype VI) nd multilyered wll thickening of terminl ileum(fype 1). 잔존에의해 CT 검사가늦어지기때문으로설명되어진다 (1, 2, 8). CT 상대장질환의인지는대장벽의이상비후를관찰하 는것으로, Fi sher (3, 4 ) 는 3mm 이하가정상이고 3-5 mm 이상이면병변으로보고하였다. Blthz r( 2) 는대 장벽의이상비후는염증성질환및악성종양등에서모두 관찰되는비특이성으로알려져있고, 병변의균질성, 대 칭성, 윤곽및조영증강되는양상과주위염증성반응, 농양의형성, 감별에도움을주는데, 임파절의비대및전이등을관찰함으로서 경정맥조영증강을함으로서염증 을일으킨점막과비후된일부대장벽은강한조영증강을 나타내어부종이나괴사된부위의저밀도음영과대조를 높힐수있을뿐만아니라비후된대장벽의균질성을보 는데도도움을줄수있다고하였다. 저자들의경우에서 도조영증강후저밀도의대조가뚜렷해보였으며, 비후된 대장벽의유무만을보는데는조영증강의필요성이없다하 겠으나병변의성상을보다잘보는데는경정맥조영증강이반드시필요하다고생각된다. 저자들은경정맥조영증강 CT상비후된대장벽의 CT 밀도, 균질성및윤곽과주위염증성반응의유무를분석한결과 CT상나타난대장질환의양상을 6가지형태로관찰할수있었고악성종양과염증성병변의감별점을찾을수있었다. 즉 1형 ) 내연과외연의고밀도, 중간의저밀도를갖는다층구조를보이는경우, 2형 ) 균질한고밀도를보이고주위염증성반응을나타내는경우, 3형 ) 불균질한고밀도를보이고주위염증성반응을나타내는경우, 4형 ) 균질한고밀도를보이고분엽상또는불규칙한경계를나타내는경우, 5형 ) 불균질한저밀도를보이고분엽상또는불규칙한경계를나타내는경우, 6형 ) 불균질한혼합밀도를보이고불규칙한경계를보이는경우들이었다. 이들유형에따른염증성병변과악성종양의차이점을보면 1, 2, 3형은염증성병변에서만 4, 5형은악성종 - 1258
강형근외 조영증강 CT 상대장벽이상비후를일으킨질환 양에서만, 났다. 6 형은염증성병변과악성종양이혼돈되어나타 대장벽이두꺼워진경우에서는바륨조영술과초기 CT 에 서는암종을의심하였으나추적상 1 형의병변으로진단되 1형의경우는 Bl thzr (2) 가기술한 trget 모양으로나타난경우로전신흥반성낭창 ( systemic lupus erythem tosis), 급성훼장염에의한허혈성대장염과결핵의초기병변에서전형적으로관찰되었으며, 이중급성훼장염과결핵의경우에서는 1-3개월추적사진상섬유화병변에의한균등하게조영증강되는비후된대장벽을강는 2형의양상으로변하였다. 3형의경우는부종과괴 어배농에의해치유되는경우가있었는데 5형의점액형이나 6형의괴사가심한선암의경우보다균질한저밀도층을나타냄이감별에도움이되었다. 결론적으로대장질환의진단에있어서바륨조영술이점막병변의양상을잘관찰할수있어일차적검사로사용됨이바람직하나, CT로먼저진단시는경정맥조영증강을실시하여대장벽의이상비후소견과더불어비후된대 사가섞인불균질한비후를나타냈으며맹장염, 게실염, 장벽의 CT 밀도, 균질성윤곽및주위염증성반응을관 결핵에서관찰되었다. 따라서이들 1,2, 3 형의양상은염 증성질환에서특징적으로관찰되는소견이고다만병변의 시기에따른변화로생각된다. 균등한조영증강은 2 형의염증성병변뿐만아니라 4 형 인일차성혹은전이성암종및임파종등의종양에서도 관찰되는데이들의감별은병변의윤곽과주위염증성반 응의양상에따라감별되어졌다. 즉 4 형의종양에서는보 다외연이불규칙하고분엽상으로나타난반면 2 형의염 증성병변은두가지의특징적소견이더관찰되었다. 첫 째는 Fi sh e r( 4 ) 가기술한바와같은대장에서주위장간 막으로이어지는연조직구조로이루어진손가락뻗는모 양 ( finger - lik e projection) 의염증성반응과둘째는 Blthzr 등 ( 9) 이기술한회맹부결핵의경우맹장의 내벽을따라더심한비대칭적비후를나타내면서연조직 종괴가회맹판에중섬을두고말단회장부위를탐식하는 소견등을보였는데, 이두가지소견은 2 형과 3 형의대장 결핵, 맹장염, 호산구성대장염등의염증성병변에서만 특징적으로관찰되어악성종양과의감별에많은도움을 주는소견이나예외적으로두번째소견은임파종에서도 관찰되어염증성질환과비슷하였지만주위염증성반응의 소견이없어감별되어질수있었다. 5 형의경우는 4 형의경우와비슷하나특징적으로보다 저밀도로나타났던경우로점액형선암 2 예중 1 예에서관 찰되었는데, r\nmi 등 (8) 이보고한낮은밀도의점막 하층의비후와함께사이사이에고밀도의혈관음영이나 타나보인다는보고와비슷하였다. 염증성병변과악성종양의감별이힘들었던 6 형의경우 들은괴사가심하거나천공이동반된암종과게실염에의 한농양형성이나심한결핵, 크론씨병에서대장벽과장 간막을침범한염증성질환들이었으며, Neff 등 ( 1이도이 들의감별이힘들었다고보고한바와일치하였다. 그외 맹장선암이충수돌기염을일으키고천공되어 6 형의선암 과 1 형의주위염증성반응이함께나타나진단에혼돈을 주는경우가있었고, 직장에농양이생겨가는과정에서 찰함으로서염증성질환과악성종양의감별진단에많은도 움이될것으로사료된다. 참고문헌 1. Hulnick DH. Megibow AJ, Blthzr EJ, et l. Perforted colonorectl neoplsms: correltion of cnicl, contrst enem nd CT exmnintions. Rdiology 1987; 164:611-615 2. Blthzr EJ. CT of the gstrointestinl trct: principles nd interprettion. AJR 1991; 156:23-32 3. Fisher J K. Norml colon wll thickness on CT. Rdiology 1982; 145:415-418 4. Fisher J K. Abnorml colonic wll thickening on computed tomogrphy. ] Comput Assist Tomogr 1983; 7:90-97 5. Myes GB, Zornoz J. Computed tomogrphy of colon crcinom. AJR 1980; 135:43-46 6. Blthzr EJ, Megibow AJ, Hulnick D, Nidich DP. Crcinom of the colon: detection nd preopertive stging by CT. AJR 1988; 150:301-306 7. Blthzr EJ, Megibow AJ, Schinell RA, et l. Limittions in the CT dignosis of cute diverticulitis: comprison of CT, contrst enem, nd pthologic findings in 16 ptients. AJR 1990; 154:281-285 8. Minmi M, Kwuchi N, Iti Y, Niki T, Sski Y. Gstric tumors: rdiologic-pthologic correltion nd ccurcy of T stging with dynmic CT. Rdiology 1992; 185:173-178 9. Blthzr EJ, Gordon R, Hulnick D. Ileocecl tuberculosis: CT nd rdiologic evlution. AJR 1990; 154:499-503 10. Neff CC, Vn Sonneberg E. CT of diverticulitis: dignosis nd tretment. RCNA 1989; 27:743-752 - 1259 -