환경관리

의료기관에서의환경관리 건국대학교병원 최정화

Chain of infection components 1. 병원성미생물의적절한수 (dose) 2. 병원성미생물의병독성 (virulence) 3. 감수성숙주 4. 숙주로의적절한전파방법또는충분한수의미생물이동 5. 숙주로의정확한침입경로 환경관리

감염발생기전

환경관리체계 환경관리프로그램 정책및지침감시체계교육프로그램 인력과자원 감염관리실 실무수행인력 : 시설, 미화 등 시설및설비, 적용및수행 정책의적용지침의엄격한수행감시와피드백

공기 (AIR)

공기매개감염전파 흙, 물, 먼지, 부식된유기물질과같은환경보유소의미생물이공기중으로떠다님 병원내로유입되어다양한생태학적장소에서증식 다시공기중으로유리되어병원감염의원인으로작용 환자의구강과비강분비물또한공기중으로미생물을퍼뜨리는중요한원인 공기매개질환은공기중으로떠다니는비말핵에의해전파 비말핵 1 μm -5 μm크기, 미생물을포함 건조된분비물에의해싸여있어보호되 무한정으로공기에부유되어남아있을수있음 먼거리까지전파 햇빛이나다른방사선에노출이적거나없는건조하고서늘한환경에서오래살아있음

공기 - 감염관리 공기매개감염질환자 음압설비가되어있는격리실에배치 문을항상닫도록함 배출되는공기를고효율필터로정화또는, 재순환되지않도록함 골수나장기이식환자와같은면역저하환자 고효율필터를거친공기를제공 외부출입시마스크를착용 병실창문을꼭닫아두도록함

환기시스템관리 HVAC (heating, ventilation, air conditioning) filter 사용및관리확인 특별환기가필요한지역 (AII, PE) 의시간당공기교환수, 필터, 압력차확인 적절한습도유지 습기제거필터, 스팀가습기사용 ( 미생물번식예방, cool mist 금지 ) 공기흡입구, 배출구위치확인 흡입구에벌레유입방지필터사용 사용한먼지필터폐기시주의 새서식지제거 ( 진드기, 곰팡이유입예방 ) 병실내환기구의주기적청소 시스템기구모니터결과의주기적보고

병원공기유입, 격리병실공기유입

중환자실, 격리병실

PE( 보호환경 ) Solid organ transplant pt, allogeneic neutropenic pt. 곰팡이포자의에어로졸화환경에노출최소화 PE room 외에머무는시간최소화 ( 검사등 ) 중증의면역저하인경우는호흡기보호구제공 병실은밀폐 ( 창문, 문, 천정, 벽 ) 시간당 12회이상공기교환 공기가환자에게서반대편으로흐르도록입출구위치 공기압력차 2.5Pa 이상의양압유지및매일확인 자동문설치

AII( 공기매개감염격리 ) 공기압력차 2.5Pa 이상의음압유지및매일확인 병실밀폐 ( 창문, 문, 유입구등 ) 자동문설치 시간당 6 회이상환기 ( 재건축시는 12 회이상 ) 배출공기재유입방지, 재순환지는 HEPA 필터를통하여배출 보조적으로 UVGI 을배기구덕트또는천정에설비 응급상황에서 portable fan/filter 사용할수있도록비치

수술실 양압유지 시간당 15 회이상의공기교환및 3 회이상은신선한공기유입 최소 90% 효율의필터를통한공기유입및배출 수직 laminar airflow: 천정에서바닥으로 수술창상감염예방을위하여자외선등사용금지 수술중출입제한및문을닫아두도록 TB 환자의수술 N95 마스크착용 가능한 AII room 에서삽관. 일반수술실이면 99% 공기가배출된후문을열도록 마취기구에 bacterial filter 적용 Extubate, 회복은 AII room 에서, 일반수술실이면 99% 공기가배출된후문을열도록 임시적, 보조적으로 portable, industrial HEPA filter 사용 가능한마지막수술, 수술후충분한혼기 응급상황에서 portable fan/filter 사용할수있도록비치

HEPA filter UV lamp Positive, negative room

물 (water)

물과관련된감염전파 습기가있는환경은수인성미생물의보유소 미생물이좋아하는환경에서급격히증식 장기간동안안정적으로살아남음 수인성감염 (waterborne infection) 의전파 직접접촉 ( 예, hydrotherapy) 섭취 ( 오염된얼음 ) 간접접촉 ( 부적절히재활용한의료기구 ) 물에서분사되는에어로졸흡입 오염된물을흡인

물 - 감염관리 물이고여있지않도록! 기구나물품, 수건, 카페트, 걸레등이젖은상태로유지하지않도록함 젖은것은재사용하지않음 화분이나물이고여있는곳을접촉한후에는손씻기 병원환경에서는분사되는물이없도록함 레지오넬라를예방하기위하여물온도는냉수 20 이하, 온수는 60 이상유지

Waterborne Microorganism Legionellosis 그외그람음성박테리아감염 Pseudomonas aeruginosa, Pseumonas spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp. NTM(Non-Tuberculous Mycobacterium) Cryptosporidiosis

Waterborne Microorganism 확산예방 손씻기, 장갑착용 가능한환경보유소에오염된물을최소화 적절한소독제를이용하여싱크와물을담는용기를정기적으로세척하고소독 분수나수조는환자진료구역에는피함 일반인구역에분수가있는경우는주기적소독및관리확인

물공급시스템의정기적관리 순환온수 51 이상, 냉수는 20 이하유지 규정에서온수온도제약, 혼합밸브사용하지않을경우주기적으로 66 로올려소독또는염소를이용한소독 환자관리구역에공급하는온수는계속순환하도록

레지오넬라위험요소및고위험군 위험요소 25-42 고여있음 (stagnation) 찌꺼기와침전물 (scale & sediment) Free-living aquatic amoebae 존재 고위험군 Immunosurpressed pt 장기이식, 암환자, 스테로이드복용환자 Immunocompromised pt 수술환자, 만성호흡기질환자, 투석환자 노인 흡연자

레지오넬라증예방방안 고위험군또는중증면역저하환자사정 의료관련레지오넬라질환감시 의료진에게레지오넬라와예방법에대한정보제공 레지오넬라질환의진단및검사실시 레지오넬라질환발생시병원감염여부평가, 결과에따라조치 (1명확정또는 6개월내 2명이상의심자발생시 ) 감염유행이있다면물배양검사실시

냉각탑관리 drift 가공기유입구와떨어져서있도록하고에어로졸을최소화 정규적청소및적절한소독제를이용하여소독

물공급시스템의정기적관리 순환온수 51 이상, 냉수는 20 이하유지 규정에서온수온도제약, 혼합밸브사용하지않을경우주기적으로 66 로올려소독또는염소를이용한소독 환자관리구역에공급하는온수는계속순환하도록

레지오넬라위험요소및고위험군 위험요소 25-42 고여있음 (stagnation) 찌꺼기와침전물 (scale & sediment) Free-living aquatic amoebae 존재 고위험군 Immunosurpressed pt 장기이식, 암환자, 스테로이드복용환자 Immunocompromised pt 수술환자, 만성호흡기질환자, 투석환자 노인 흡연자

레지오넬라증예방방안 고위험군또는중증면역저하환자사정 의료관련레지오넬라질환감시 의료진에게레지오넬라와예방법에대한정보제공 레지오넬라질환의진단및검사실시 레지오넬라질환발생시병원감염여부평가, 결과에따라조치 (1명확정또는 6개월내 2명이상의심자발생시 ) 감염유행이있다면물배양검사실시

냉각탑관리 drift 가공기유입구와떨어져서있도록하고에어로졸을최소화 정규적청소및적절한소독제를이용하여소독

수치료실관리 개방창상이있는경우는사용을가능한금지 수치료용물관리 환자사이적절한소독 < 수치료관련감염원인균및감염양상 >

수치료탱크나풀관리 수치료물품은각환자사용후물을비우고세척하며낮은 ~ 중간수준소독제로표면을소독 염소농도 100ppm 이상으로모든표면을뿌린후 10 분적용후헹굼 => 세균과바이러스, 진균사멸 지속적염소농도유지법 작은수치료욕조와튜브는차아염소산나트륨 ( 예, 락스 ) 잔류농도를 15ppm 으로유지 큰월풀의경우 2-5ppm 유지

환경표면

환경청소및소독 미생물에오염된표면은병원감염의잠재적원인 환자의분비물, 배설물에오염된환경에서손을통하여다시환자에게감염을전파시킬수있으므로이에대한관리가필요함

의료환경표면세척과소독 표면 ( 예, 바닥, 테이블위 ) 은주기적및물질을쏟거나오염물이있을때청소한다. 소독제의올바른사용을위하여희석, 물질상호작용, 보관, 반감기, 안전사용및폐기에대한것은제조사의지침을따른다. 환자진료공간에있는벽, 블라인드, 창문커튼은오염물이묻거나더러워졌을경우청소한다. 소독액이나세정액은필요시준비하고, 자주 ( 예, 바닥청소용액은병실 3 개당, 적어도 60 분이내 ) 새것으로교환한다. 청소용걸레는오염을예방하기위해주기적 ( 예, 적어도매일세탁건조 ) 으로소독한다.

의료환경표면세척과소독 환자진료구역중오염물이불확실한경우와항균제내성균이존재할가능성이있는곳의청소는낮은수준소독제를사용하여하나의과정으로소독한다. 환자진료공간이아닌경우는세제와물로청소한다. 비위험표면에고수준소독제를사용하지않는다. 먼지로오염되는표면은낮은수준소독제를적신물걸레로정규적 ( 예, 매일, 주 3 회 ) 으로닦는다. 신생아가있는상태에서배시넷이나인큐베이터를청소할때는소독제를사용하지않는다. 사용후최종청소시에소독제를사용하였다면충분히물로헹구고건조시킨다. 혈액과감염물질이쏟아졌을경우는즉시청소하고소독한다.

의료환경표면세척과소독 혈액이나감염물질이쏟아진곳에대한처치는다음절차를따른다. 장갑을착용하고보호장비 ( 예, 집게, sharps container) 를사용한다. 결핵사멸제로등록된것이나 HIV, HBV 사멸가능소독제나염소계소독액을사용하여소독한다. 소량이쏟아졌을때 (<10mL) 는염소계소독제를 1:100 으로희석하여닦고, 다량인경우 (>10mL) 는 1:10 으로희석액을먼저적용하고다시 1:100 희석액으로닦아낸다. 다량의혈액이나체액이쏟아졌을경우흡수력이있는것 ( 티슈나, 거즈등 ) 으로닦은후포장해서표기한후폐기한다. 이러한업무를하는동안은보호장갑과적절한보호장구를사용한다.

환경표면

환경청소및소독 미생물에오염된표면은병원감염의잠재적원인 환자의분비물, 배설물에오염된환경에서손을통하여다시환자에게감염을전파시킬수있으므로이에대한관리가필요함

의료환경표면세척과소독 표면 ( 예, 바닥, 테이블위 ) 은주기적및물질을쏟거나오염물이있을때청소한다. 소독제의올바른사용을위하여희석, 물질상호작용, 보관, 반감기, 안전사용및폐기에대한것은제조사의지침을따른다. 환자진료공간에있는벽, 블라인드, 창문커튼은오염물이묻거나더러워졌을경우청소한다. 소독액이나세정액은필요시준비하고, 자주 ( 예, 바닥청소용액은병실 3 개당, 적어도 60 분이내 ) 새것으로교환한다. 청소용걸레는오염을예방하기위해주기적 ( 예, 적어도매일세탁건조 ) 으로소독한다.

의료환경표면세척과소독 환자진료구역중오염물이불확실한경우와항균제내성균이존재할가능성이있는곳의청소는낮은수준소독제를사용하여하나의과정으로소독한다. 환자진료공간이아닌경우는세제와물로청소한다. 비위험표면에고수준소독제를사용하지않는다. 먼지로오염되는표면은낮은수준소독제를적신물걸레로정규적 ( 예, 매일, 주 3 회 ) 으로닦는다. 신생아가있는상태에서배시넷이나인큐베이터를청소할때는소독제를사용하지않는다. 사용후최종청소시에소독제를사용하였다면충분히물로헹구고건조시킨다. 혈액과감염물질이쏟아졌을경우는즉시청소하고소독한다.

의료환경표면세척과소독 혈액이나감염물질이쏟아진곳에대한처치는다음절차를따른다. 장갑을착용하고보호장비 ( 예, 집게, sharps container) 를사용한다. 결핵사멸제로등록된것이나 HIV, HBV 사멸가능소독제나염소계소독액을사용하여소독한다. 소량이쏟아졌을때 (<10mL) 는염소계소독제를 1:100 으로희석하여닦고, 다량인경우 (>10mL) 는 1:10 으로희석액을먼저적용하고다시 1:100 희석액으로닦아낸다. 다량의혈액이나체액이쏟아졌을경우흡수력이있는것 ( 티슈나, 거즈등 ) 으로닦은후포장해서표기한후폐기한다. 이러한업무를하는동안은보호장갑과적절한보호장구를사용한다.

청소방법 1 (1) 병실바닥 병실바닥은매일청소하며, 오염이발생하였을때에는즉시제거한다. (2) 벽, 창문, 문 필요시부분적으로오염을제거하고정해진일정에따라전체적으로청소한다. (3) 화장실 최소한매일 1 회이상시행한다. 변기가지저분하거나격리환자가사용한경우에는소독제를이용하여청소한다. (4) 세면대, 샤워실 매일청소하며항상청결하고, 건조하게유지되도록한다. 격리환자가사용한경우에는소독제를이용하여청소한다.

청소방법 2 (5) 매트리스, 커튼 매트리스가혈액이나체액등으로오염되었을경우에는소독제를이용하여닦는다. 커튼은정해진일정에따라교환하며, 눈에보이는오염이있을경우에는즉시교환한다. (6) 쓰레기 일정량이모아지면버리고, 하루에최소한 1 회이상비운다. 쓰레기는 2/3 이상채우지않도록한다. 감염성폐기물관리지침에따라분리수거한다. (7) 격리실청소 환자의상태에따라청소방법을선택하며, 적절한보호장구를착용한다. 모든가구, 침대, 화장실등을소독제를이용하여청소한다. 소독제를이용한분무소독은하지않는다.

Spill kit

청소용도구관리

청소및소독제희석방법안내문

카페트와천가구 환자관리구역의경우천가구, 카페트사용제한 ( 특히면역저하환자구역 ) 청소시는먼지나에어로졸이유발최소 혈액이나체액오염시는즉시닦아내며필요시교체가능한타일형태사용 72 시간이상젖은카페트는교체 표면이손상된천가구는교체 천가구오염시는세탁하나환자구역아닌곳으로이동

공사관련감염관리

건축, 보수설비관련감염발생 먼지발생으로인한곰팡이 ( 주로 Aspergillus) 가공기중으로떠다거나, 환자진료물품에오염 배관파손으로인한물오염. 그람음성균, 레지오넬라등 면역저하환자에서감염발생가능 알레르기유발

예방원칙 Leakage 예방 : 먼지, 물 공사구역밀폐, 출입구관리, 배관관리 전실구비 이중밀폐, 인부의복먼지제거 이동관리 이동통로지정 폐자재덮개, 습기있는상태로이동 매트설치 점검 Daily checklist: 공사담당자 수시점검 : 부서관리자 정규적 rounding: 시설팀, 감염관리팀 문제발생시보고

Patient Safety Risk Assessment ( 환자안전위험사정 ) 모든신축또는개조되는의료시설은안전하게의료를제공할수있도록설계 위해 (Hazard): 손상 (harm) 을입힐수있는가능성을가지고있는것 위험 (Risk): 누군가또는무언가가위해에의해손상의가능성이있는것으로가능한손상의심각성에따라배가된다. 프로젝트의기능적프로그래밍단계시, 기관장은프로젝트의일부인각공간과건물구성요소에내재하는잠재적인위험을사정하여제공 각각의공간이나구성요소에대해, 환자안전위험사정 (PSRA) 는특정위험파악 : 과거데이터를바탕으로발생가능성, 위험에서잠재적인피해정도 유해하거나스트레스를유도하는물질사정 ( 예 : 소음, 진동, 시각적산만, 조명형태, 품질및수량, 표면특성, 실내공기의특성, 인체공학, 공간요구사항, visual disorganization of space, 가시성부족 ) PSRA은의료부서의대표자들로구성된다학제적패널에의해시행 - 프로젝트의일부또는프로젝트에영향을받을수있는안전전문가, 의료인력, 감염예방전문가, 건축가, 기사와다른적절한사람들

병원건축시감염통제를위한위험도사정방법 1 단계 : 프로젝트작업의종류를확인 type 작업종류 Type A 점검및비침습적인작업 ( 먼지가발생되지않는행위 ) : 시각적검사를위한천장타일의제거, 페인팅, 전기선공사등 Type B Type c Type D 최소한의먼지를생산하는소규모의단기작업 : 전화나케이블의설치, 벽이나천장의절단등 고정된건물의일부혹은조립부의파괴 : 벽의샌딩작업, 새로운벽공사, 소규모덕트작업혹은천장위전기작업등 대규모파괴및건축작업 : 연속적인작업시프트를요하는작업, 케이블전면제거, 새로운건축등 자료원 : STEP1-3 Adapted with permission V Kennedy,B Barnard,St Luke Epicopal HOSPITAL,Houston TX;C Fine,CA STEP 4-14 Adapted with permission Fairview University Medical Center,Minneapolis MN Forms modified and provided courtesy of J Bartley,ECSI Inc,BEVERLY Hills MI 2002

2 단계 : 작업현장의환자위험그룹확인 낮은위험도중간위험도높은위험도가장높은위험도 사무실지역 심장검사실초음파심장조영술내시경검사핵의학물리치료방사선 /MRI 호흡기치료 CCU 응급실분만실실험실신생아실외래수술실소아과약제실마취회복실외과병동 면역저하환자치료구역화상병동심장컴퓨터단층촬영실중앙공급실집중치료실내과병동음압격리실 Oncology 수술실

3 단계 : 환자위험그룹 - 공사작업종류매칭하여 감염통제예방책을위한등급 (Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) 결정 Type A Type B Type C Type D 저위험그룹 Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅲ/ Ⅳ 중위험그룹 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 고위험그룹 Ⅰ Ⅱ Ⅲ/ Ⅳ Ⅳ 최고위험그룹 Ⅱ Ⅲ/ Ⅳ Ⅲ/ Ⅳ Ⅳ 참고 : 공사작업과위험도가등급 Ⅲ 혹은 Ⅳ 일때는감염통제건축허가서가필요함 예. ) 응급실의한쪽벽면보수공사시행 ( 벽의일부를파괴함 )

등급별로요구되는감염통제예방책 Class Ⅰ ClassⅡ ClassⅢ 공사작업기간중 1. 공사작업시먼지발생을최소화시키는방법을사용하여작업진행 2. 점검을위해치워둔천장타일등은즉시가져다놓음 1. 떠있는먼지가대기에퍼지지못하도록적극적인수단을제공 2. 절단중에먼지를막기위해작업표면을분무기로닦을것 3. 덕트테이프로사용하지않는방을봉할것 4. 통기공을차단하고봉할것 5. 작업장입구및출구에먼지매트를깔것 6. 작업이수행되는구역에서 HVAC 시스템을제거하거나분리시킬것 1. 작업이시행되는구역에덕트시스템의오염을막기위해 HAVC 시시템을제거하거나분리시킬것 2. 작업이시작되기전작업구역을비작업구역과분리함 3. 공기필터링장치를갖춘 HEPA 를이용하여작업장내의음압을유지 4. 운송전에단단히덮은컨테이너에작업폐기물을담을것 5. 운송용기나카트를덮고단단한뚜껑이아닐경우는테이프로감을것 Class Ⅳ + 1. 대기실을만들어 HEPA 진공청소기를사용하고인부가작업장을떠날때는작업장에서입던옷을제거 2. 작업장에들어가는모든사람은신발덮개신도록 작업완료시 1. 작업을마치자마자작업구역을청소 1. 소독제작업표면을닦을것 2. 공사폐기물을단단히덮은컨테이너에수송전에담을것 3. 작업장을떠나기전에젖은걸레로닦음. 그리고 HEPA 필터가장착된진공청소기로청소할것 4. 작업이수행되는구역에서 HVAC 시스템의분리를제거할것 1. 소유자의안전담당부서에서완료작업에대해검사를완료하고소유자의환경담당부서에서깨끗이청소를할때까지작업장의차폐물을제거하지말것 2. 공사와관련해흙과잔해가퍼지는것을막도록조심해서차폐물을제거 3. HEPA 필터를갖춘진공청소작업으로작업장을청소 4. 소독제로작업구역을닦음 ( 젖은걸레질 ) 5. 작업이시행되는구역에서 HAVC 시스템을부리또는제거

환경검사

기본원칙 공기, 물, 환경표면에대한임의적간접적미생물검사는하지않도록 역학적조사의일부분또는환경이유해한상황일때필요시검사실시 질관리목적 멸균과정의생물학적모니터 혈액투석실에서의투석용수와투석액검사 감염관리효과평가

공기검사 고려점 실내인구, 방문자, 온도, 계절이나시간, 상대습도, 분진이나미생물상대농도, 공기조절시스템작동 준비사항 분진의크기, 관련불활성물질의상대량, 미생물농축, 환경적요소등의가능한에어로졸의특성과상태고려 샘플수, 검사기구, 시간, 기간결정 적절한물품과공급량이적절한지확인 적합한미생물학적지원을제공해줄검사실선택 즉각적검사를실시못할경우냉장가능여부확인

Volumetric sampling method : Air sampler

물검사 감염유행발생시 투석액과투석용수의정기적검사 검체채취후가능한빨리검사 (24 시간내 ), 이동시온도는 4 수돗물의잔류염소나다른할로겐을중화시기기위한제제 (sodium thiosulfate) 첨가, 중금속이많이포함된경우는킬레이트화제제첨가 멸균된용기에최소 100mL 채취 냉온수혼합꼭지일경우제거하고온수냉수순서로관류시킨후검체채취. 과류효과의심시염소 (50~600ppm) 소독후검사 많은수의미생물오염이의심될때는적은량으로 pour plate 또는 spread plate 방법사용 적은수의미생물오염이의심될때는 100ml 이상채취하여막여과법을사용하고필터를배양 수인성미생물검사에대한표준은없음 비용효과고려

Direct inoculation method 0.2ml (200μl) inoculation on the BAP and MAC Spreading on the media by Sterile loop

Membrane Filter Method Materials : Sample, filtration kit, membrane filter(pore size 0.45 μm ), paper, culture media(bap, MAC), forceps, alcohol lamp, vacuum, pipette, tip, hot plate, beaker and water (boiling disinfection for funnel)

Membrane Filter Method Remove membrane filter paper Membrane filter paper put on the media

Culture Result Filter paper 배양 No Growth Filter paper 배양 2 개집락배양

표면검사 고려점 문헌이나실제활동에서정보획득 표면의일부검사 샘플채취방법과적절한물품선정 대조군또는비교자료를위하여검체채취반복고려 검체분석방법, 검사를질적또는양적으로할지여부결정 검사한표면의최대허용미생물수와종류에대하여산정 옳은조치계획의일부예측

Rodac plate, easy stamp

BAP(Blood agar plate) inoculation

참고문헌 Guidelines for environmental infection control in health-care facilities, Recommendations of CDC and the healthcare infection control practices advisory committee(hicpac) 2003 APIC. APIC text of indection control and epidemiology. 2014 Infection Control Principles for the Management of Construction, Renovation, Repairs and Maintenance within Health Care Facilities, 2ndeditionLondonMalleeRegioninfectioncontrolresourcecentre The Johns Hopkins Hospital Infection Control Guidelines related to Construction/Renovation, 2003 Infection Prevention and Control Issues in the Environment of Care. 3dr edition. JCI. 2015 Guigeline for Design and construction of health care facilities.2014 대한감염관리간호사회. 감염관리학. 2012 대한병원감염관리학회. 의료기관의감염관리. 2011