대한한방내과학회지제 37 권 5 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(5):711-716 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2016.37.5.711 스피닝운동후발생한횡문근융해증치험 1 례 정호영 1, 남승규 2, 조충식 1 1 대전대학교한의과대학신계내과학교실, 2 대전대학교경영대학산업광고심리학과 One Case of Rhabdomyolysis After Spinning Exercise Ho-young Jeong 1, Seung-kyu Nam 2, Chung-sik Cho 1 1 Dept. of Internal Medicine, College of Oriental Medicine, Dae-Jeon University 2 Dept. of Industrial and Advertising Psychology, College of Business Administration, Dae-Jeon University ABSTRACT Objective: To report a case of rhabdomyolysis that occurred after spinning exercise. Methods: A patient diagnosed with rhabdomyolysis received Korean medical treatment and Western medical treatment for 6 days. We observed the patient for 13 days. Clinical symptoms were evaluated with a Numerical Rating Scale (NRS) and laboratory tests, which included Liver Functional Test (LFT), Renal Functional Test (RFT), creatinine phosphokinase (CPK), myoglobin, and urine tests. Results: After treatment, the clinical symptoms were improved. In this case, acute renal failure did not occur. Laboratory results, including AST, ALT, CPK, and LDH, were also improved. Conclusions: Rhabdomyolysis can be treated cooperatively with Korean and western medical cooperative treatment. Key words: rhabdomyolysis, spinnig, herbal medicine Ⅰ. 서론 횡문근융해증은손상된근육세포에서근육효소와함께 Myoglobin 이혈장내로유리되는질환으로외상성, 과도한운동, 근육저산소증, 유전적결함, 감염성, 대사및전해질장애, 약물독성등에의해발생한다 1. 횡문근융해증의증상은국소적으로근육통, 종창, 멍, 근육위약등이나타나며전신증상으로 Tea-colored 소변, 발열, 피로, 오심, 구토, 혼란, 불안, 섬망, 핍 투고일 : 2016.08.20, 심사일 : 2016.10.31, 게재확정일 : 2016.11.02 교신저자 : 조충식대전시서구대덕대로 176 번길 75 대전대학교둔산한방병원신장내분비 TEL: 042-470-9135 FAX: 042-470-9006 E-mail: choo1o2@dju.kr 뇨등이있으며 2, 가장중요한합병증으로급성신부전이 40% 정도의비율로나타난다 3. 횡문근융해증은임상증상만으로진단하기어려우며임상병리검사로도확진하기어려우나횡문근융해가발생한부위는자기공명영상법으로확진할수있으며다른질환없이 CPK 수치가 1,000 IU/L 이상, Myoglobin 수치상승, 소변검사에서잠혈반응이양성인경우에진단할수있다 4. 본증례의횡문근융해증은갑자기과도한운동후에근육이당기며통증이발생하였으므로한의학적으로는筋傷 5 의범주에속한다고생각된다. 스피닝은사이클링훈련시스템을기본으로하는운동으로단시간고강도의운동이며근육에공급되어야할에너지가부족해지면서근육의손상은 711
스피닝운동후발생한횡문근융해증치험 1 례 물론신장기능의이상까지유발하는부작용이있다 6. 본증례의환자는평소운동을하지않은상태로스피닝을처음타고난후발생한양측대퇴사두근통증, 보행불리, 피로, 고동색소변증상으로본원에내원하였다. 이에 CPK, AST, LDH, Myoglobin, 소변색을근거로횡문근융해증으로진단하였다. 본원에서한양방협진치료를시행하여급성신부전의합병증이발생하지않는양호한치료효과를얻었기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 진단명 1) 횡문근융해증 2) 기타명시된근육장애 (M62.8) 2. 성명 : 박 3. 성별 / 나이 : M/25 4. 주소증 : Both lower limb pain( 대퇴사두근부위, 계단보행시심해짐, 앉았다가일어날때통증심해짐 ), Hematuria( 고동색뇨 ), Fatigue 5. 발병동기및발병일 : 2016년 7월 18일스피닝을심하게한후 6. 치료기간 : 2016년 7월 20일 ~2016년 7월 25일 ( 약 6일 ) 7. 과거력 : 별무 8. 가족력 : 父 - Myocardial infarction 9. 현병력상기환자는 25세남환으로 2016년 7월 18일스피닝운동을심하게한후발생한증상으로 2016년 7월 19일 local 의원에내원하였으나단순염좌소견진단후. 물리치료및양약복용하시다가증상별무호전하여 2016년 7월 20일본원신장내분비내과에입원함. 10. 기타증상 1) 음주력 : 별무 2) 흡연력 : 별무 3) 식욕 : 별무이상 4) 소화 : 양호 5) 대변 : 별무 6) 소변 : 7-8회 / 일, 갈색뇨, 야간뇨 (-), 잔뇨감 (-), 통증 (-) 7) 수면 : 7시간 / 일 8) 신체계측 : 163 cm, 78 kg, BMI 29.36 11. 통증평가방법숫자등급척도 (numerical rating scale, NRS) 를사용하여매일오전7시에양측대퇴사두근부위의통증정도를평가하였다. 통증이전혀없는상태를 0, 참을수없는극심한통증을 10으로하여아픈정도를 0-10 사이의숫자로말하게하였다. 12. 치료내용 1) 韓藥 : 雙和湯加味方 (Table 1) 과五苓散엑기스 (( 주 ) 기화바이오 ) 를 2016 년 7월 21일부터 7월 26일까지 1일 3회식후 30분에복용하게하였다. Table 1. Prescription of Ssanghwa-tang-kamibang Herbal Amount Herbal medicine name (g) 白芍藥 Coicis Semen 16 熟地黃 Rehmanniae Radix Preparata 8 當歸 Angelicae gigantis Radix 8 川芎 Cnidii Rhizoma 8 黃芪 Astragali Radix 8 白朮 Atractylodes macrocephala Koidzumi 8 陳皮 Citri Unshius Pericarpium 4 貢砂仁 Amomi Fructus 4 桂皮 Ciniamomi Cortex 4 甘草 ( 炙 ) Broiled root of Glycyrrhiza uralensis Fisch. 4 牛膝 Acyranthes bidentata Blume 4 杜冲 ( 炒 ) Eucommiae cortex 4 木瓜 Chaenomelis Fructus 4 續斷 Dipsaci Radix 4 山査肉 Crataegus pinnatifida 4 神曲 Massa Medicata Fermentata 4 麥芽 ( 炒 ) Hordei Fructus Germinatus 4 生薑 Zingiberis Rhizoma Recens 12 大棗 Zizyphi Fructus 8 Total amount 120 712
정호영 남승규 조충식 2) 침구치료 : 병변부위의經絡을따라서順經取穴하여鍼치료를시행하였다. 주된병변이대퇴사두근통증으로足陽明胃經絡의선상에위치하여양측 ST44( 內庭 ), ST36( 足三里 ) 을위주로 SP4( 公孫 ), PC6( 內關 ), TE5( 外關 ), CV12 ( 中脘 ), GV20( 百會 ), LI4( 合谷 ), SI3( 後谿 ) 등에일회용호침 (0.20 0.30 mm, 우진침구 ) 하루총 2회 2016년 7월 20-26일총 12차례에걸쳐刺鍼하였으며복부 CV4( 關元 ), CV6( 氣海 ) 부위에간접애주구 ( 黃土灸 ) 를鍼치료와병행하였다. 3) 양방치료 : 급성신부전을예방하기위해체내 순환혈액량을높게유지하였다. 멸균생리식염수 1 L에아스코르빈산주 (100 MG/2 ML) 3 ample, 판비콤프주 (2ml/A) 를 2 ample mix하여 Ⅳ로하루총 2 L를 20 gtt로 7월 21일부터 26일까지 5일동안투여하였다. local의원에서비스테로이드성소염진통제, 근이완제, 소염효소제, 위장운동조절및진경제등을처방받아본원에내원하였으나, 모두투여중단하고수액치료만실시하였다. 4) 기타치료 : 利尿작용을원활하게하기위해하루총 2 L의물을수시로복용하게하였다. 13. 치료경과 Table 2. Clinical Progress Both lower limb pain (NRS) Myoglobin (ng/ml) AST ALT LDH CPK BUN (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Urine color 07.20 8 219 103 14.5 0.85 Straw 07.21 5 538 161 817 43725 Brown 07.22 5 3781.0 785 252 1105 67184 9.2 0.82 Yellow 07.23 3 809 307 1005 64660 9.7 0.68 Yellow 07.24 3 07.25 2 407 293 543 18546 10.0 0.85 08.01 1 41 88 211 555.5 13.2 0.88 14. 동의서작성본연구는환자의개인정보사용에대하여동의를얻었으며, 연구의목적, 방법에관하여설명한후진행하였다. Ⅲ. 고찰및결론횡문근융해증의원인은크게외상성요인과비외상성요인으로나뉜다. 비외상성요인으로는알코올, 약물남용, 간질발작, 혼수에의한근육압박이흔하다. 이외에혈전및색전에의한근육혈관폐쇄, 심한운동, 감전, 고열, 대사성근병증, 근육감 염, 전해질장애, 고삼투성질환, 약물등이원인이된다 7. 국내의보고에따르면외상성근손상이 62% 로가장많았다 8. Myoglobin 은간의대사에의해빨리제거되므로혈장또는소변에서 Myoglobin 검사는횡문근융해증의민감한진단법은아니다. 반면, CPK 중에서도 CPK-MM은횡문근에만있으면서제거속도가느려 Myoglobin 보다횡문근의손상정도를판단하는데신뢰할만하다. 혈중 CPK-MM 상승과함께 AST, LDH 농도의상승은횡문근융해증의진단에도움이된다 7. 횡문근융해증의합병증으로약 25% 정도에서 713
스피닝운동후발생한횡문근융해증치험 1 례 간기능부전이나타나며 9 국내연구에의하면 68예의비외상성횡문근융해증에서 64% 가급성신부전이발생하였으며이중, 36.4% 가사망하여급성신부전이발생하지않은경우에비해사망률이 13.1배가되었다 10. 따라서, 횡문근융해증의치료에서급성신부전을예방하는것이중요하다. 횡문근융해증에서급성신부전의발생기전은근색소침전에의한신세뇨관의기계적폐쇄, 근색소의대사산물인제일철화합물의신세뇨관에대한직접적인독성영향, 저혈량증, 근육에서혈관활성키닌의유리가관련이있다 2. 외상으로골격근분해가일어나면 Myoglobin 과 Endotoxin 이유리된다. Myoglobin 이혈액중에나타나면신세뇨관강을차단하고유리된철 (Fe) 이직접세뇨관세포를저해하거나반응성산소기를발생시켜세뇨관기능을저해한다. Endotoxin 은신동맥을수축시켜신혈류량이감소되고허혈을초래하여급성신부전을유발한다 11. 횡문근융해증에서급성신부전의발생에영향을미치는가장중요한인자는혈액량의감소정도이다 12. 따라서, 초기에충분한수액을공급하여파괴된근육의유리물질을소변을통해제거하는것이중요하며소변 PH 를 6.5 이상으로유지하여 Myoglobin 의신세뇨관독성작용을감소시켜야한다 13. 그러나, 2016년에나온 systemic review 논문을살펴본결과횡문근융해증의수액치료에있어수액의선택, 투여량, 언제부터투여해야하는지에대한명확한권고지침은없었다 14. 조등 15 의논문에따르면 28예의횡문근융해증환자에게멸균생리식염수또는유산화링거용액을 400 ml/h로투여하도록하였다. 다른연구에서는 16-18 하루에총 4~8 L의수액을투여하도록하였다. 또다른연구에서는 19 근육손상이이루어진뒤 6시간이내에수액처치가시작되어야하며소변배출량이 300 ml/h는되어야한다고하였으나특정한수액이권고되지는않았다. 또다른연구에서는 20 등장성멸균생리식염수가먼저사용되어야한다고하였으며, 근육이손 상받은 2시간이내에 1 L/h 가투여되거나, 근육이손상받은 2시간이내에 500 ml/h가투여되어야한다고하였다. 본증례에서는과도한운동을한후이틀이지나서본원에내원하였다. 수액치료로등장성멸균생리식염수 2 L를하루 20 gtt로투여하여체액량과부하, 대사성산증, 급성신부전등의합병증이나타나는지주의깊게살펴보았으며, 利尿작용을원활하게하기위해물 2L를수시로복용하게하였다. 한의학적으로횡문근융해증이과도한운동후에발생한다면筋傷으로분류되고, 합병증으로급성신부전이발생한다면關格 21 등의범주에속할것으로생각된다. 筋傷症은오래보행하여근육이손상되거나타박손상으로인해발생하고筋傷而縮, 轉筋, 筋痛등의증상이발생하며, 치료는온수로찜질하고雙和湯을사용한다 5. 關格은張仲景이小便不通을 關, 嘔吐不止를 格 이라고하여小便不通과嘔吐不止가모두나타나는병증이다. 陰陽離絶, 虛實挾雜, 補瀉兩難의위중한증후라고하였으며증상이다양하다고하였다. 또한, 水腫, 淋證, 癃閉등의원발성질환에의해속발하므로원발성질환을적절히치료하는것이매우중요하다고하였다 22. 횡문근융해증에대한한의학적연구로는과로로인한쇼크로발생한횡문근융해증 1례에대한보고가있었으며 CPK 1968, AST 70 으로근육손상은경미한편이었다. 한양방협진을시행하여鍼치료, 芍藥甘草湯, 수액치료 (normal saline 1 L, 총 4일 ) 를하였다 23. 본증례의환자는평소운동을전혀하지않던 25세남자환자로체중감소를위해스피닝운동을처음한후에발생한양측대퇴사두근통증, 양하지무력증, 근육약화, 고동색소변, 피로증상으로본원에내원하였다. 2016년 7월 20일실시한 Lab 검사에서 AST 219, ALT 103 소견을보여근손상또는간염소견을보였다. 발병동기가스피닝운동으로명확하기때문에횡문근융해증으로진단하였다. 내 714
정호영 남승규 조충식 원당시양측대퇴사두근통증으로앉았다가일어날때통증을호소하였으며 urine 검사상 straw 색의소변이관찰되었다. 2016년 7월 21일시행한 Lab 검사에서 AST 538, ALT 161, LDH 817, Myoglobin 3781(ng/ml), CPK 43725 소견을보여횡문근융해증으로확진하였다. 치료를지속하면서 Lab 검사상 2016년 7월 23일까지 AST 809, ALT 307, LDH 1005, CPK 64660 으로근손상이진행되는소견을보였으나, 임상증상은양측대퇴사두근통증이 7월 20일 NRS 8에서 7월 23일 NRS 3으로감소하였다. 소변검사상 7월 20일 Straw에서 7월 23일 Yellow 로정상소견을나타내었다. 이후 7월 25일에 Lab 검사상 AST 407, ALT 293, LDH 543, CPK 18546 으로호전되는양상을보였다. 7월 25일에환자분개인적인사정으로퇴원하기를원하였고이후외래로내원하여다시검사하기로하였다. 2016년 8월 1일외래에서시행한 Lab 검사에서는 AST 41, ALT 88, LDH 211, CPK 555.5 로더욱호전된수치를나타내었다. 치료기간동안급성신부전이발병하는지주의깊게관찰하였으며검사상 BUN, creatinine 수치는정상소견을보이며급성신부전은발생하지않았다. 임상증상은대퇴사두근통증이입원당시인 7월 20일 NRS 8에서 7월 25일 NRS 2로감소하였으며, 8월 1일외래로내원시에는 NRS 1로통증을거의느끼지못하였다. 대퇴사두근통증으로보행및앉았다일어나는동작이어려웠으나 7월 25일퇴원당시에는계단을내려갈때도난간을잡지않고내려갈수있었다. 육안적으로보였던고동색소변도퇴원당시정상색소변이관찰되었다. 이상을총괄하면본증례는스피닝운동후횡문근융해증환자 1례에鍼灸치료, 雙和湯加味方, 五苓散등한의학치료와수분섭취 1일 2 L, 1일멸균생리식염수 2 L를 6일간투여하고 13일간관찰한결과대퇴사두근통증은 NRS 8에서 1로감 소하였고, 증가되었던 AST, ALT, LDH, CPK 수치가감소되었으며, 급성신부전의합병증이발생하지않았다. 이에한양방협진치료로횡문근융해증이호전된증례로보고하는바이다. 다만, 증례가 1예에불과한점, 한양방협진치료를시행하여한의학단독증례가되지못한점은한계로남는다. 향후횡문근융해증에대한추가적인증례보고및대규모임상연구가필요할것으로사료된다. 감사의글본연구는대전대학교연구조성비로수행되었음. 참고문헌 1. Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361(1):62-72. 2. Sauret JM, Marinides G, Wang GK. Rhabdomyolysis. Am Fam Physician 2002;65(5):907-12. 3. Holt S, Moore K. Pathogenesis of renal failure in rhabdomyolysis; the role of myoglobin. Exp Nephrol 2008;8(2):72-6. 4. Hwang SM, LEE JJ, Lim SY. Deep vein thrombosis found immediately after lumbar surgery. A Case report. Korean J Anestesiol 2004;46:739-42. 5. Liver Internal medicine Committee of Korean Medicine. Liver Internal medicine. Seoul: Oriental medicine researcher; 2001, p. 175-8. 6. Joseilbo. Excessive exercise can destory renal kidney function. 2014.09.04. http://www.joseilbo. com/news/htmls/2014/09/20140904232318.html 7. Kim MJ. Nontraumatic rhabdomyolysis. Korean J Med 2004;67:459-61. 8. Kim HY, Choi SO, Shin SJ, Kim YK, Han BG, 715
스피닝운동후발생한횡문근융해증치험 1 례 Park SJ, et al. Analysis of 250 cases of rhabdomyolysis after body building exercise. Nephron 2002;91 :354-55. 9. Akmal M, Massry SG. Reversible hepatic dysfunction associated with rhabdomyolysis. Am J Nephrol 1990;10(1):49-52. 10. Kang SW, Kim YW, Kim YH. Analysis of nontraumatic rhabdomyolysis during recent 2 years. Korean journal of internal medicine 2004;67(5):467-74. 11. Shah SV, Walker PD. Evidence suggesting a role for hydoroxyl radical in glycerol-induced acute renal failure. Am J Physiol 1998;255(3 pt 2) :438-43. 12. Better OS. The crush syndrome revisited(1940-1990). Nephron 1990;55(2):97-130. 13. Ron D, Taitelman U, Michaelson M, Bar-Joseph G, Bursztein S, Better OS. Prevention of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1984;144(2):277-80. 14. Chavez LO, Leon M, Einav S, Varon J. Beyond muscle destruction; a systemic review of rhabdomyolysis for clinical practice. Critical care 2016;20:135. 15. Cho YS, Lim H, Kim SH. Comparison of lactated Ringer s solution and 0.9% saline in the treatment of rhabdomyolysis. Pedatr Nephrol 2008;23:2281-4. 16. Iraj N, Saeed S, Mostafa H, Houshang S, Ali S, Farin RF, et al. Prophylactic fluid therapy in crushed victims of Bam earthquake. Am J Emerg Med 2011;29(7):738-42. 17. Talaie H, Emam-Hadi M, Panahandeh R, Hassanian-Moghaddam H, Abdollahi M. On the mechanisms underlying poisoning-induced rhabdomyolysis and acute renal failure. Toxicol Mech Methods 2008;18:585-8. 18. Altintepe L, Guney I, Tonbul Z, Turk S, Mazi M, Agca E, et al. Early and intensive fluid replacement prevents acute renal failure in the crush cases associated with spontaneous collapse of an apartment in Konya. Ren Fail 2007; 29(6):737-41. 19. Scharman EJ, Troutman WG. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systemic review. Ann Pharmacother 2013;47(1):90-105. 20. Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass diasaters. Nephrol Dial Transplant 2012;27 Suppl 1:i1-67. 21. Doo HK. Clinical Kidney medicine. Seoul: Sungbosa; 1995, p. 293-7. 22. Kidney Internal medicine Committee of Korean Medicine. Kidney Internal medicine. Seoul: Gunjachulpansa; 2015, p. 56-61. 23. Kim SG, Park SH, Park OJ, Cho NG. A Case report of Rhabdomyolysis Resulting from Shock Caused by Overworking. The Acupuncture 2015; 32(1):127-31. 716