권형준, 김상걸 20 담관장문합술, 간절제술등이있다. 담석의위치, 담관협착의동반여부및위치, 간실질의위축여부, 그리고환자의전신상태등에따라다양한치료적접근이가능하며비수술적치료와수술적치료가병행될수있다. 다양한치료방법중간절제술을포함한수술적치료가원칙적으로담도의협착부위와담석의완전한

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기우 봉
5 years ago
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1 REVIEW ARTICLE THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 간내담석의외과적치료 권형준, 김상걸 칠곡경북대학교병원외과 Surgical Treatment for Intrahepatic Duct Stones Hyung Jun Kwon, Sang Geol Kim Department of Surgery, Kyungpook National University Medical Center, Daegu, Korea Intrahepatic bile duct (IHD) stone is defined as gallstones in any intrahepatic bile duct proximal to the confluence irrespective of the stones in the extrahepatic bile duct. While some patients remain asymptomatic, others may have wide variety of symptoms and morbidities. Among these morbidities, recurrent cholangitis, biliary stricture, liver abscess, liver atrophy, and cholangiocarcinoma are the main reasons for surgery. Surgical resection can satisfy the goal of treatment for IHD stones that is complete removal of intrahepatic stones, stricture, and the risk of cholangiocarcinogenesis. However, in some cases like bilateral IHD stones, surgery alone can t achieve these goal thus the optimal treatments require multidisciplinary approach including endoscopic and radiologic interventional procedures before and/or after surgery. Nowadays, liver resections are most favored and other procedures such as choledocholithotomy and choledochoenteric anastomosis may be added. The principle of surgery is complete removal of intra/extrahepatic stones and stricture of the duct and adequate drainage of the remaining bile duct. In every case, the presence of cholangiocarcinoma should be suspected. If it is highly suspected, oncologic principle should be applied during the surgery. The patient with IHD stone should be followed up with cautions since recurrent IHD stone and cholangiocarcinoma are not infrequent. key words: hepatolithiasis, hepatectomy, choledocholithotomy, choledochoenterostomy 서론 1) 담석은간내외담도및담낭을포함한담도계에단발성 또는다발성으로발생할수있으며담석의위치와병소의 개수에따라다양한증상을나타내며다른치료적접근을 요구하는임상에서흔하게보는담도계양성질환이다. 간 내담석증이란간외담관혹은담낭의담석의유무에상관없 이좌측혹은우측주간관에서총간관의합류부상부에담 석이존재하는경우를말하며 1 동아시아지역에서흔히발 생하는질환으로알려져있다. 2 생활환경과위생의개선, Corresponding author. 김상걸칠곡경북대학교병원외과대구광역시북구학정동 474 번지 Tel: Fax: ksg@knu.ac.kr 식이의변화, 및건강관리의개선등으로점차발생의빈도가감소하고있는것으로알려져있으나우리나라에서는여전히전체담석환자중상당한비율을차지하고있다. 3-5 간내담석증은비록양성질환이지만무증상에서부터우상복부통증, 잔류담석, 재발담석, 화농성담도염, 간위축, 간경변증, 간농양등의증상을나타내고심지어간내담관암과동반되기도한다. 따라서임상적인측면에서는악성질환못지않게근본적인치료에어려움이많은질환이므로치료와연관된합병증을예방하고장기간에걸쳐재발하지않도록하는것이치료의기본적인목표가된다. 간내담석증의치료는비수술적치료와수술적치료가있으며비수술적치료로내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 이나경피경간담관내시경 (percutaneous transhepatic cholangioscopy) 을통한담석의제거나중재적방사선학적시술등이있으며수술적치료로총담관절개를통한담석제거술, 19

2 권형준, 김상걸 20 담관장문합술, 간절제술등이있다. 담석의위치, 담관협착의동반여부및위치, 간실질의위축여부, 그리고환자의전신상태등에따라다양한치료적접근이가능하며비수술적치료와수술적치료가병행될수있다. 다양한치료방법중간절제술을포함한수술적치료가원칙적으로담도의협착부위와담석의완전한제거가가능하기때문에효과적인치료방법으로알려져있다. 이에저자들은간내담석증의외과적치료및치료성적에관하여살펴보고자한다. 본론 간내담석증에대한치료법의선택간내담석증의치료원칙은간내담석을완전히혹은최대한제거하고, 담즙정체의원인인담관협착과확장을동시에제거하여재발을방지하는것이다. 치료방법의선택은명확하게결정짓기어려우나환자의상태, 간내담석의위치, 담도협착의유무및위치, 간실질의위축여부, 과거담도계수술유무및악성질환의가능성등을고려하여그환자에게가장적절한치료방법을선택해야한다. 일반적으로양측성으로담석이분포하면서담도협착소견이없는경우담도절개를통한담석제거술또는경피경담도내시경을통한담석제거가시행될수있으며간의한쪽엽또는구역에국한되어있으면서담도협착및간실질의위축이동반된경우그리고악성질환이의심되는경우간절제술을우선적으로고려하여야할것이다. 간내담석증의수술시기간내담석증에대해서는가능한한응급수술을피하는것이좋다. 왜냐하면응급수술을시행할경우 1) 환자의전신상태가불량하여술식의확대가제한되고, 2) 정확한진단이되지않은상태이므로근치수술을할수없으며, 3) 후속수술에장애가되고, 4) 술후합병증및사망률이높기때문이다. 따라서급성화농성담낭염이병발한경우우선적절한항생제의투여와함께염증을동반한폐쇄담도를열어주고가능한한빠르고안전하게배액술을시행하여야한다. 환자의상태가안정된후다양한영상진단법을통해간내담석의분포, 간내담관협착, 및확장, 간농양또는간내 담관암의가능성, 간실질의상태를정확히판단한뒤환자의전신상태를고려하여수술방법및수술시기를결정하여야한다. 1. 간절제술간내담석증에의한화농성담관염의재발은담관협착, 간실질의위축, 그리고만성섬유화를유발하게된다. 이러한병리학적변화는수술중잔류담석의원인이된다. 따라서간절제술은간내담석의완전한제거와동반된담도협착, 위축된간실질을함께제거할수있어간내담석증의가장효과적인치료방법이라할수있다. 일반적으로 1) 간내담석이있는담도의협착이심한경우, 2) 간농양이나간실질의위축이동반된경우, 3) 간내담석이한엽에국한되어있으면서담도협착이심한경우, 4) 간내담석과담관확장증등의선천성담관기형이동반된경우, 5) 담도암의동반이의심되는경우, 그리고 6) 간내담관협착이심하거나다발성으로존재해다른방법으로치료가어려운경우에간절제술을고려할수있다. (1) 편측성간내담석증간내담석의치료원칙은담석의완전한제거, 변형된담관및간실질을제거하는것이므로간내담석이편측성으로분포하는경우병변이존재하는쪽의간을절제하는것이근치적방법이다. 간내담도계중좌엽특히좌외구역담도계의담석의빈도가높은데좌간관이우간관과비교하여주행이길며주간과예각으로합류하기때문에담즙의배출이지연되고정체되는경향이있어발생한다고알려져있다. 6 좌엽의간내담석증에대한치료로좌간절제술및좌외구역절제술이시행되는데좌외구역절제술이좌간절제술에비해보다수술시간이짧고수술중실혈량이적은비교적용이한술식으로알려져있다. 하지만보고에따라서는좌간절제술이좌외구역절제술에비해잔류담석의빈도및재발률이낮아좌간절제술이더적당하다는보고도있다. 문헌에보고에따르면좌내구역의담관 (B4) 이제대부외측에서합류할확률이 20~24% 정도로알려져있으며이경우좌외구역절제술을시행하였을때 B4의손상이발생할수있고 B4에협착이나담석이있는경우좌외구역절제술후잔류담석이나재발률이높아좌간절제술이더좋은수술술식이라고보고하였다. 7-9 한편좌간절제술의경우좌외구역절제술에비해수술이복잡하고미상엽배액담관결찰에

(C) After left lateral sectionectomy, remnant intrahepatic stones and bile duct dilatation are not observed in abdominal CT scan. Fig. 2. A case of left hemihepatectomy.

3 간내담석증의 외과적 치료 21 Fig. 1. A case of lateral sectionectomy. (A) and (B) Computed tomographic scans (CT) shows impacted stone, dilatation of left lateral hepatic ducts, and atrophic change of left lateral section. (C) After left lateral sectionectomy, remnant intrahepatic stones and bile duct dilatation are not observed in abdominal CT scan. Fig. 2. A case of left hemihepatectomy. (A) and (B) Multiple intrahepatic stones are detected in the left lobe and atrophic change of left lobe is observed in CT scan. Stricture is identified near the hilar confluence, and left intrahepatic ducts (B2, B3 and B4) are concurrently dilated. (C) In preoperative cholangiography, left intrahepatic ducts are not visible due to stone impaction. (D) After left hemihepatectomy, remnant intrahepatic stones and bile duct dilatation are not observed in abdominal CT scan. 의한 담즙저류가 발생할 수 있고 우측전구역 혹은 우측 후 구역절제술 및 좌간절제술을 시행한 증례이다. 구역의 담즙배액이 좌간간으로 배액되는 변이가 있는 경우 우측 전구역 혹은 우측 후구역의 담즙배액이 좌측 간내 (12~19%)에는 좌간절제술 후 우측간의 담즙배액의 장애 담관으로 배액되는 변이가 있을 수 있으며 이 경우 좌간절 가 발생할 수 있고 재발률의 차이가 없어 간실질을 보존할 제술은 변이성 담관에 대한 손상을 초래하여 우간의 담즙 수 있는 좌외구역절제술이 적당하다는 보고도 있다. 배액 장애를 유발하게 된다. 이 경우 좌간절제술보다는 좌 따라서, 좌내구역 담관(B4)이 제대부 내측에서 합류하며 외구역절제술이 적절한 수술방법이라 할 수 있다. 따라서 좌내구역 담관에 담석이나 협착이 없는 경우 좌외구역절제 담관조영술, 자기공명췌담도조영술 등 영상학적 검사를 통 술을 고려할 수 있다. 그림 1과 2는 간내담석증으로 좌외 해 간내 담관의 해부학적 변이, 협착 및 간실질의 변성에 대한췌담도학회지 2012년 17권 2호

4 권형준, 김상걸 22 Fig. 3. A case of right hemihepatectomy (A), (B), and (C) Computed tomographic scans (CT) shows impacted stone, dilatation of right posterior hepatic ducts, and atrophic change of right lobe. (D) After right hemihepatectomy, remnant intrahepatic stones and bile duct dilatation are not observed in abdominal CT scan. In intraoperative cholangiogram (E) and postoperative ERCP (F), remnant intrahepatic stones and bile duct dilatation are not detected. 대한 충분한 검토를 통한 수술방법의 선택이 필요하다. 우엽에 국한된 간내담석은 13.6~24.7%정도로 좌엽의 경우와 마찬가지로 1) 우엽에 국한된 환자로 우간관을 포 함한 담관의 협착소견을 보이며, 2) 우엽의 간실질의 위축 과거 간내담석증 환자 소견을 보이고, 3) 우엽에 다발성으로 간농양이 병발하거 에서 우간엽절제술은 간좌엽절제술과 비교하여 합병증의 나, 4) 우엽에 간내담관암이 의심되는 경우 환자의 전신 발생 위험이 높아 기피하는 경향이 있었으나 점차 간해부 상태와 간기능을 평가하여 대상화된 환자에서 근치적 치료 에 대한 지식과 간절제 수술경험의 축적되고 광범위 간절 로 시행될 수 있을 것이다. 그림 3은 우간절제술을 시행한 증 제술이 안전된 술식으로 정착됨에 따라 이전과 비교하여 례이다. 경우와 비교하여 드문 편이다. 보다 적극적인 우간절제술이 시행되고 있다. 문헌에 따르 면 84~91%에서 간내담석과 함께 담관의 협착소견이 확인 16,17 되었으며 우엽에 국한된 간내담석증의 경우 우간관에 13,18,19 흔히 담도협착이 발생하였다. 따라서 우엽에 국한된 간내담석증의 경우 우간관의 협착을 동반하고 있어 간부분 절제술만으로는 적절하지 않으며 간우엽절제술이 더 적절 한 치료라 하였다.13 따라서 좌엽에 국한된 간내담석증의 대한췌담도학회지 2012년 17권 2호 (2) 담관협착을 동반한 양측성 간내담석증 양측성으로 분포하는 담석의 경우 치료 후 잔류 담석 및 재발의 빈도가 높고 적절한 치료를 선택하는 것이 어려워 다양한 방법의 집합적 치료적 접근이 필요하다. 양측성으 로 분포하는 간내담석증에 대한 간절제술의 유용성에 대해 서 이견이 있지만 최근 양측 간엽 중 주병소가 있는 편측 엽 혹은 제한된 분절에 대한 부분 간절제술과 함께 수술

간내담석증의 외과적 치료 23 Fig. 4. A case of choledocholithotomy. (A) Because of the entry of the endoscope into duodenum was difficult due to pyloric stricture, ERCP could not be performed.

5 간내담석증의 외과적 치료 23 Fig. 4. A case of choledocholithotomy. (A) Because of the entry of the endoscope into duodenum was difficult due to pyloric stricture, ERCP could not be performed. (B), (C), and (D) Abdominal CT scan showed the multiple stone impaction in both hepatic duct and distal CBD, but biliary stricture and parenchymal atrophy were not detected. (E) In postoperative cholangiogram, remnant stones are detected in distal CBD. (F) After percutaneous transhepatic stone removal, remnant intrahepatic stones are not observed in abdominal CT scan. 후 담도내시경을 이용한 담석 제거술을 병행한 치료가 시 20 장하였다. Yang 등은 양측성 간내담석증으로 간절제술을 행되고 있다. Jeng 등 은 103명의 양측성 간내담석 환자 시행한 136명의 환자를 대상으로 단측성으로 부분간절제 에서 부분 간절제술(좌엽절제술 및 좌외측분절절제술), 수 술을 시행한 82명과 양측성으로 부분절제술을 시행한 54 술 중 담도탐색 및 담석제거술을 시행한 73명과 간절제술 명을 비교하였다.22 부분절제술 후 담석 제거율이 단측성 을 시행하지 않은 30명의 비교를 통해 수술 후 우간의 잔 부분절제술의 65.9%, 양측 부분간절제술의 경우 81.5%였 류담석의 빈도는 비슷하였으나 좌간의 잔류담석 및 재발의 고 잔류담석에 대한 수술 후 담도내시경적 담석제거술을 빈도를 줄일 수 있어 좌엽의 부분절제술이 치료적으로 유 병행하였을 때 최종 담석제거율은 각 각 81.7% 및 85.2% 21 용하다고 언급하였으며, Chen 등 은 수술적 치료와 수술 로 담석제거율이 향상되었으며 수술 후 사망률은 단측성 후 담도 내시경적 잔류담석 제거술을 병행한 연구에서 좌 부분간절제 후 0%, 양측성 부분간절제 후 5.6%라 보고 하 간에 대한 부분 간절제술을 병행한 경우 부분간절제술을 였다. 또한 장기간 추적 관찰 하였을 때 담석 재발률이 각 시행하지 않은 경우와 비교하여 잔류담석의 빈도는 각 34.1%, 11.8%라 보고하면서 양측성 간내담석증에서 단 16%(vs. 47.1%), 담석재발율은 12%(vs. 33%)로 낮았으며 측성 혹은 양측성 부분간절제술은 안전한 수술 방법이며 수술 후 사망률 또한 1.7%로 부분간절제술의 유용성을 주 잔류담석의 빈도를 줄일 수 있고 수술 후 담도내시경적 담 대한췌담도학회지 2012년 17권 2호

6 권형준, 김상걸 24 석제거술을병행하였을때담석제거율을향상시킬수있으며장기간의담석재발률을줄일수있다고하였다. 이견이있을수있으나양측성간내담석증에서간절제술은 1) 간실질중분절, 구역혹은단측간엽의위축을보이는경우, 2) 다른방법의치료적접근이불가능한구역담도 (segmental bile duct) 내담석, 3) 간절제후잔여간용적이충분한경우, 4) 환자의전신상태및간기능이간절제술에적합한경우, 5) 간절제술이외다른치료가힘든경우, 6) 이환된간분절의위축이없더라도다발성농양이동반된경우, 7) 간내담관암이의심되는경우간절제술을시행하고있다 (3) 간내담석에병발한간내담관암의치료간내담석은만성감염및담즙저류로인한담관점막상피세포의선종성과형 (adenomatous hyperplasia) 이원인이다. 문헌에따르면간내담석증에서담관암병발의빈도를 2.4~12% 정도로보고하고있어담관암병발가능성을염두에두고수술전후세심한주의가필요하다 Suzuki 등은일본에서의다기관연구를통해간내담석과연관된간실질의위축이간내담관암의발생의예측인자라보고하였으며간실질을동반한담관암의 87.5% 에서담관암은위축된간엽에위치함을확인하여간내담석으로위축된간실질의절제가필요함을확인하였다. 또한담관장문합술이담관암의발생의예측인자였고증상에상관없이문합술후지속되는만성염증이담관암을유발할것이라추측하였고담관장문합술은간실질의위축이동반되지않은환자에서역시담관암의유의한예측인자여서간내담석증의치료시담관장문합술을피해야한다고주장하였다. 28 따라서불필요한담관장문합술은피해야하며간내담석증에동반된간내담관암은진단이어려워진행된상태에서발견되는경우가많으므로유증상의간내담석증으로치료를받은환자의경우간내담관암의발생가능성을염두하여적절한추적관찰을통한조기진단이필요하다. 또한무증상의단순간내담석증환자역시간내담관암의위험성을고려하여한다. 간내담관암에병발한간내담관암역시일반적인간내담관암의수술과마찬가지로림프절절제와함께간기능을보존하면서종양학적으로안전한절제연을확보하는근치적수술을시행하여한다. 특히위축된간실질의제거가병행되어야한다. (4) 간내담석에대한복강경간절제술복강경간절제술은 1991년 Reich 등 29 에처음보고된이 후복강경기구의발전과경험의축적등에의해점차그시행영역이확장되고있으며국내에서 2001년처음으로도입되어다양한질환들에적용되고있다. 하지만간의해부학적구조의복잡성, 접근의난이함, 병변의정확한영역을만져볼수없는점, 대량출혈과공기색전증의위험성및술기습득의어려움등으로상당한학습곡선이요구된다는점들때문에다른영역에비해적용이까다로운면이있다. 특히간내담석증의경우염증으로인한주변장기와의유착, 간실질의위축및대상성비대등구조적변화에의해간심부의담도및혈관의변형이동반, 담관내담석제거의필요성, 그리고경우에따라선담관장문합술의필요성이있어복강경을이용한수술의어려움과한계가있다. 하지만경험의축적, 술기및기구의발전으로성공적인치료결과들이보고되고있으며우간절제술에대한경험도보고되고있다.( 그림 5) 30 간내담석에서의복강경간절제술은간내담관및혈관의해부학적변형및만성적염증으로인해타질환에비해적용이어려운편이며수술중출혈과개복수술에비해수술시간이길다는단점이있다. 반면개복수술에비해침습성이적어수술후진통제사용량및식이진행이빠르고, 재원기간도단축시킬수있다는장점이있다. 따라서지속적인관심을가지고경험이축적되어진다면향후간내담석의치료에있어그사용빈도가늘어날것으로예상된다. 2. 담도절개를통한간내외담석제거술담도절개를통한간내외담석제거술은간위축, 재발성담관염, 간내담관암의발생위험을고려하였을때일차적치료로는부적합하다. 그러나담관협착이나간실질의위축이없는상태이며속발성간내담석증이경우로간내담관담석의완전한제거가가능한경우와간내담관암을의심할소견이없는경우라면시행할수있다. 총담관의주행방향으로절개를시행한뒤절개창을통해담석을제거한뒤절개창에 T자형관을삽이하여담즙을배액시키는동시에수술후검사를통해잔류담석이존재하는경우담석을제거하는통로로사용한다. 이때 T자형관은담도경의사용가능성을고려하여충분한굵기의관을사용해야하며가능한복벽과의거리가까워지도록직선의경로를취하도록한다. 그림 4는담도절개를통해간내외담석을제거한증례이다.

간내담석증의외과적치료 25 결론 Fig. 5. Exponential growth of laparoscopic liver resection in Korea (2001~2008) and indication for laparoscopic liver resection. (J Korean Med Sci 2012;27:767-771) 3.

7 간내담석증의외과적치료 25 결론 Fig. 5. Exponential growth of laparoscopic liver resection in Korea (2001~2008) and indication for laparoscopic liver resection. (J Korean Med Sci 2012;27: ) 3. 담관장문합술 간내담석증의치료에서재발혹은잔류담석은중요한 문제이다. 특히양측간엽에담석이분포하거나말초담 관에담석이분포하는경우담석의제거가힘들뿐더러잔 류담석의가능성이높다. 이러한경우담즙정체의예방 및잔류담석의자연배출을목적으로과거부터담관장문 합술을시행하였는데, 공장이나십이지장을간관혹은총 담관과문합하는수술로단독또는간절제술후보조적으 로사용되고있다. 담관장문합술방법중에서총담관십이 지장문합술은 sump syndrome 과상행성담관염, 담즙정 체및문합부협착의위험이높아최근에는잘시행되지 않고총담관혹은총간관공장문합술이주로시행되고있 다. 담관장문합술은실제잔류담석의자연적배출에효과 적이지못하며특히우후분절및좌외측분절의담석은배 출이자연배출이어렵다는보고가있다. 31 또한장관 - 담 관역류로오히려상행성담관염이가능이있으며간내담 관협착에대한근본적인교정이이루어지지않아재발률 이높고담관장문합부의만성염증자극으로문합부의악 성종양발생의가능성이지적되기도한다. 32,33 따라서담관장문합술은일차치료로서적합하지않으 며다음의경우, 1) 양측간엽에분포하는간내담석, 2) 간 외간관의협착이동반된경우, 3) 담관확장증과같은선천 성담관기형이동반된경우, 5) 간내담관의협착이없거나 협착및잔류담석에대한교정이수술후중재적시술을 통해서가능한경우, 4) 원위부총담관, 십이지장팽대부 와같은팽대부주위의협착이동반된경우에고려할수 있겠다. 간내담석증은흔히발견되는담도계의양성질환이나합병증의병발이많으며악성종양을유발할수있으며치료후에도재발이많아주의를요하는질환이다. 간담도계의복잡한구조로인해환자마다다양한임상증상을유발하고다양한임상적형태를발현하므로내시경적치료, 중재적시술, 드리고외과적치료중에서적절한치료방법을선택또는병행하는것이중요하다. 간내담석에대한외과적치료가필요한경우에서외과적치료원칙으로는 1) 간내담석의완전제거와함께 2) 담즙정체의원인인담관협착과확장의제거함으로서재발을방지하고 3) 전암병소가될수있는위축된간실질의제거하는것이다. 이러한치료원칙에따라수술전영상진단을통해간내담석의분포, 협착의유무및위치의확인, 종양의유무를확인한후다양한비수술적치료들병행하여간절제술을적극적으로시행하여야할것으로생각된다. 요약 담석은간내외담도및담낭을포함한담도계에단발성또는다발성으로발생할수있으며담석의위치와병소의개수에따라다양한증상을나타내며다른치료적접근을요구한다. 간내담석증은간외담관과담낭의담석의유무에관계없이좌우간관의합류부상부에담석이존재하는경우를말한다. 간내담석증은임상양상은다양하여무증상에서부터우상복부통증, 잔류담석, 재발담석, 화농성담도염, 간위축, 간경변증, 간농양등의증상을나타내고심지어간내담관암을유발하기도한다. 이러한특성으로임상적으로근본적인치료가어려운질환이며수술후에도간내담석재발과간내담관암이발병하는경우가드물지않게보고되므로장기간에걸쳐추적관찰이필요하다. 간내담석증의비수술적치료로는내시경역행성담췌관조영술이나경피경간담관내시경을통한담석의제거나중재적방사선학적시술등이있으며수술적치료로는총담관절개를통한담석제거술, 담관장문합술, 간절제술등이있다. 다양한수술적치료방법중간절제술이간내담도의협착부위와담석, 그리고간내담관암의가능성을완전히제거할수있으므로가장효과적인수술방법으로알려져있다. 양측성간내담석의경우와같이수술적치료만으로충분하지

8 권형준, 김상걸 26 않은경우에는담석의위치, 담관협착의동반여부및위 치, 간실질의위축여부, 그리고환자의전신상태등에따 라비수술적치료와수술적치료를병행하면치료효과를 높일수있다. 색인단어 : 간내담석증, 간절제술, 총담관담석제거술, 담 관장문합술 참고문헌 1. Choi TK. Intrahepatic stones. Br J Surg 1989;76: Blumgart, LH. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 4 th edition. p586, Saunders, Park YH, Park SJ, Jang JY, et al. Changing patterns of gallstone disease in Korea. World J Surg 2004;28: Yang SH, Lee SE, Jang JY, et al. [Clinical and epidemiological analysis of gallstone patients focused on 25-year experience of surgically treated patients]. Korean J Gastroenterol 2007;50: Kim MH, Lee SS. [Current status of intrahepatic stones in Korea]. Korean J Gastroenterol 2003;42: Simi M, Loriga P, Basoli A, Leardi S, Speranza V. Intrahepatic lithiasis. Study of thirty-six cases and review of the literature. Am J Surg 1979;137: Sun WB, Han BL, Cai JX. The surgical treatment of isolated left-sided hepatolithiasis: a 22-year experience. Surgery 2000;127: Onishi H, Kawarada Y, Das BC, et al. Surgical anatomy of the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts and vessels. Hepatogastroenterology 2000;47: Cho A, Ryu M, Kinoshita T, et al. Radiological anatomy of the medial segmental bile duct of the liver assessed by CT cholangiography. Hepatogastroenterology 2003;50: Gazelle GS, Lee MJ, Mueller PR. Cholangiographic segmental anatomy of the liver. Radiographics 1994;14: Puente SG, Bannura GC. Radiological anatomy of the biliary tract: variations and congenital abnormalities. World J Surg 1983;7: Lee SE, Jang JY, Lee JM, Kim SW. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study. World J Surg 2008;32: Hung CJ, Lin PW. Role of right hepatic lobectomy in the treatment of isolated right-sided hepatolithiasis. Surgery 1997;121: Chijiiwa K, Yamashita H, Yoshida J, Kuroki S, Tanaka M. Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis. Arch Surg 1995;130: Fan ST, Choi TK, Lo CM, Mok FP, Lai EC, Wong J. Treatment of hepatolithiasis: improvement of result by a systematic approach. Surgery 1991;109: Nakayama F, Soloway RD, Nakama T, et al. Hepatolithiasis in East Asia. Retrospective study. Dig Dis Sci 1986;31: Jeng KS, Ohta I, Yang FS, et al. Coexisting sharp ductal angulation with intrahepatic biliary strictures in right hepatolithiasis. Arch Surg 1994;129: Koga A, Miyazaki K, Ichimiya H, Nakayama F. Choice of treatment for hepatolithiasis based on pathological findings. World J Surg 1984;8: Lee KT, Sheen PC, Tsai CC, Chen JS, Ker CG. Long-term results of hundred and seven hepatic resections for intrahepatic stones. Dig Surg 1992;9: Jeng KS, Ohta I, Yang FS. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures. Arch Surg 1996;131: Chen MF, Jan YY, Wang CS, et al. Role of hepatic resection in surgery for bilateral intrahepatic stones. Br J Surg 1997;84: Yang T, Lau WY, Lai EC, et al. Hepatectomy for bilateral primary hepatolithiasis: a cohort study. Ann Surg 2010; 251: Chen DW, Tung-Ping Poon R, Liu CL, Fan ST, Wong J. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery 2004;135: Cheung MT, Kwok PC. Liver resection for intrahepatic stones. Arch Surg 2005;140: Lee TY, Chen YL, Chang HC, Chan CP, Kuo SJ. Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. World J Surg 2007;31: Nuzzo G, Clemente G, Giovannini I, et al. Liver resection for primary intrahepatic stones: a single-center experience. Arch Surg 2008;143: Al-Sukhni W, Gallinger S, Pratzer A, et al. Recurrent pyogenic cholangitis with hepatolithiasis--the role of surgical therapy in North America. J Gastrointest Surg 2008;12: Suzuki Y, Mori T, Abe N, Sugiyama M, Atomi Y. Predictive factors for cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis determined on the basis of Japanese

9 간내담석증의외과적치료 27 Multicenter study. Hepatol Res 2012;42: Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, Budin R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol 1991;78: Park JS, Han HS, Hwang DW, et al. Current status of laparoscopic liver resection in Korea. J Korean Med Sci 2012;27: Li SQ, Liang LJ, Peng BG, Lai JM, Lu MD, Li DM. Hepaticojejunostomy for hepatolithiasis: a critical appraisal. World J Gastroenterol 2006;12: Chuang JH, Lee SY, Chen WJ, Hsieh CS, Chang NK, Lo SK. Changes in bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomy after bile duct reconstruction: implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis. World J Surg 2001;25: Tocchi A, Mazzoni G, Liotta G, Lepre L, Cassini D, Miccini M. Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for benign disease: a follow-up study of more than 1,000 patients. Ann Surg 2001;234:

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01 KJG (차상우)247.hwp Korean J Gastroenterol Vol. 71 No. 5, 247-252 https://doi.org/10.4166/kjg.2018.71.5.247 pissn 1598-9992 eissn 2233-6869 REVIEW ARTICLE 간내담석의치료 차상우 순천향대학교의과대학순천향대학교부속서울병원소화기내과 Management of Intrahepatic