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백천 누
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1 대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호 양측성비폐쇄성수신증및중추성요붕증을유발한중격-시신경형성장애 1예 대전선병원 1 내과, 2 비뇨기과 김종현 1 이광복 1 이정훈 1 남수민 1 이강우 1 황유진 2 길건 2 A Case of Septo-Optic Dysplasia Resulting in Central Diabetes Insipidus and Nonobstructive Bilateral Hydronephrosis Jong Hyun Kim 1, Kwang Bok Lee 1, Jeonghun Lee 1, Soo Min Nam 1, Kang-Woo Lee 1, Eu Gene Hwang 2, and Geon Gil 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Urology, Daejeon Sun Medical Center, Daejeon, Korea A 27-year-old male with nonobstructive hydronephrosis was referred from the urology department for polyuria evaluation and management. The patient was hospitalized for urinary tract infection and cystostomy was performed due to neurogenic bladder of unknown origin. The patient was of short stature and had visual impairment. From the interview, we discovered he had been suffering from polyuria and polydipsia for more than 20 years. Urine output was 13 L/day and urine osmolarity was 85 mosm/kg. The results of a water deprivation test were consistent with central diabetes insipidus. Septo-optic dysplasia (SOD) was observed on brain magnetic resonance imaging (MRI). SOD is a very rare condition characterized by agenesis of the septum pellucidum or corpus callosum, which may cause optic nerve aplasia or hypoplasia, midbrain abnormalities and/or hypopituitarism. After desmopressin treatment, polyuria and hydronephrosis were improved. We report a case of a 27-year-old male diagnosed with SOD including diabetes insipidus, resulting in nonobstructive hydronephrosis. (Korean J Med 2014;87: ) Keywords: Septo-optic dysplasia, Central diabetes insipidus, Hydronephrosis 서론중격-시신경형성장애 (septo-optic dysplasia, SOD) 는시신경 (optic nerve) 의형성장애및투명사이막 (septum pellucidum) 의결손이동시에발생하는선천질환으로 1941년에 Reeves 에의해최초증례가보고된이후 1956년, de Morsier에의해 동명의증후군으로명명되었다 [1]. 이질환은인구 100,000 명당 1-2명정도의낮은유병률을보이며대부분의환자들은시력저하, 안구진탕및경련등의신경학적증상을보여영상검사등을통해 5세전에보통진단되나드물게는저신장증, 뇌하수체기능저하또는요붕증등의증상으로뒤늦게성인기에진단되는경우도있다 [2]. 국내에서는주로안 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Soo Min Nam, M.D. Department of Internal Medicine, Daejeon Sun Medical Center, 29 Mokjung-ro, Jung-gu, Daejeon , Korea Tel: , Fax: , sum1092@naver.com Copyright c 2014 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 과학회에보고되었으나중추성요붕증이동반된경우와뇌하수체전엽호르몬의저하를동반한중격- 시신경형성장애가내분비학회에보고된바있다 [3]. 비폐쇄성수신증은흔치않으나임신, 신성요붕증에서발생하는경우가있으며 [4] 중추성요붕증과동반되는경우는더욱드물지만국외에서보고된적이있고 [5-7] 국내에서는 1예가보고된바있다 [8]. 저자들은양측비폐쇄성수신증으로방광창냄술 (cystostomy) 을시행하였던 26세남자에서다뇨증에대한검사후중추성요붕증및중격- 시신경형성장애를진단하여데스모프레신 (desmopressin) 사용후에요붕증의증상뿐아니라양측의수신증의호전을경험하였다. 중추성요붕증으로인한양측성비폐쇄성수신증의증례가국내에서보고된적이드물고그원인이중격시신경형성장애인경우는기술된적이없어문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 27세남자주소 : 다뇨현병력 : 열과오한으로비뇨기과입원하여신우신염으로진단하고치료중소변량이 cc로측정되어다뇨에대한정밀검사를위해내분비내과로의뢰되었다. 가족력 : 어머니의나이 30세에환자를출산하였다. 부모는당뇨병및고혈압의기왕력을갖고있지않았고어머니는 의출산력을가지고있으며임신중에특이병력, 약물력은없었다. 과거력 : 5세경시각장애를진단받았으며어렸을때부터소변을많이보았지만유아기때이에대한검사를한적은없었다고한다. 17세경비뇨기과에서간간히데스모프레신을투약받았고 18세에타병원에서시행한뇌자기공명영상에서투명사이막무발생 (agenesis of septum pallucidum) 이발견되었으나당시에는추가적인검사는시행하지않았다. 23 세에배뇨곤란으로본원비뇨기과에입원한적이있는데당시시행한복부컴퓨터단층촬영상양쪽의수신증과방광벽비후의소견이관찰되었고요로폐색의원인이발견되지않아신경인성방광 (neurogenic bladder) 을의심, 방광창냄술을시행하고지내는중이었다. 사회력 : 현재안마사로일하고있다. 진찰소견 : 진찰당시의식은명료하였고혈압은 130/80 mmhg, 맥박 82회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.6 였으며심음및호흡음에이상소견없었다. 키는 160 cm에몸무게는 80 kg으로비만하였다. 복부청진에서장음은약간항진되어있었고촉진에서압통은없었으며간, 비장의종대나복수의소견은없었다. 양측상하지에피부색조변화는없었고피부긴장도는정상이었다. 왼쪽동공이더큰동공부등 (anisocoric) 상태를보였으며안구진탕과사시가관찰되었다. 시력의정도는안정수동 (hand movement, HM) 에해당하였다. 사춘기발달은 Tanner Stage 4에해당하였다. 혈액검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 15270/mm 3, 혈색소 13.0 g/dl, 혈소판 679,000/mm 3 이었다. 생화학검사에서혈액요소질소 10.8 mg/dl, 크레아티닌 1.2 mg/dl, 나트륨 136 mmol/l, 칼륨 3.3 mmol/l, 염소 98 mmol/l, 요산 6.0 mg/dl, 아스파르테이트아미노전달효소 24 IU/L, 알라닌아미노전달 Table 1. Results of combined pituitary function test Basal Hypoglycemia 30 min 60 min 90 min 120 min Glucose, mg/dl GH, ng/ml ACTH, pg/ml Cortisol, ug/dl TSH, uu/ml Prolactin, ng/ml LH, miu/ml FSH, miu/ml GH, growth hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; TSH, thyroid stimulating hormone; LH, luteinizing hormone; FSH, follicle stimulating hormone

- Jong Hyun Kim, et al. SOD with central DI and hydronephrosis - A B Figure 1.

mosm/kg 85 75 67 71 187 Serum osmolarity, mosm/kg 296 300 296 Hourly urine, ml 850 700 600 650 150 Body

Brain magnetic resonance imaging (MRI) findings at presentation (A) Absence of septum pellucidum (arrow).

효소 40 IU/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, 직접빌리루빈 0.6 mg/dl, 혈청삼투압 294 mosm/kg이었다.

3 - Jong Hyun Kim, et al. SOD with central DI and hydronephrosis - A B Figure 1. Abdominopelvic computed tomography findings at presentation (A) Bilateral hydronephrosis (B) Diffuse bladder wall thickening. Table 2. Results of water deprivation test 0 hr 1 hr 2 hr 3 hr 1 hr after vasopressin injection Urine osmolarity, mosm/kg Serum osmolarity, mosm/kg Hourly urine, ml Body weight, kg Serum Na, mmol/l A B C Figure 2. Brain magnetic resonance imaging (MRI) findings at presentation (A) Absence of septum pellucidum (arrow). (B) Suspected hypoplastic change of optic chiasm (arrows) (C) Normal-sized pituitary gland (arrow). 효소 40 IU/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dl, 직접빌리루빈 0.6 mg/dl, 혈청삼투압 294 mosm/kg이었다. HbsAg 는음성, HbsAb 는양성이었고 anti-hiv에대한혈청검사또한음성이었다. 혈액응고검사결과 PT 12.8초, aptt 30.2 초로정상이었다. 공복혈당은 126 mg/dl, 당화혈색소는 7.5%, 공복 C-펩티드 3.15 ng/ml로제2형당뇨병에합당하였다. 그러나소변검사에서삼투압은 75 mosm/kg, 비중 이하, 요단백은음성이었고고배율시야에서백혈구가 30-50개로관찰되었다. 호르몬검사소견 : 갑상샘자극호르몬 3.0 miu/l ( 정상범위 : ), 유리티록신 1.40 ng/dl ( 정상범위 : ),

- 대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호통권제 648 호 2014 - 성장호르몬 0.04 ng/ml ( 정상범위 : 0-5), 인슐린유사성장인자-I 125 ng/ml ( 정상범위 : 79-384), 프로락틴 14.43 ng/ml ( 정상범위 : 2.7-13.0), 코르티솔 6.

(A) Small-sized optic disc, consistent with bilateral optic nerve hypoplasia was observed on fundus photography.

8-12), 테스토스테론 455 ng/ml ( 정상범위 : 230-780), 항이뇨호르몬 3.11 pg/ml ( 정상범위 : 0.4-5.2) 이었다. 복합뇌하수체자극검사에서는자극에대한성장호르몬의반응이저하된소견을보였다 (Table 1).

주사후에요삼투압이 71 mosm/kg 에서 187 mosm/kg 로 50% 이상증가되어중추성요붕증으로진단하였다 (Table 2).

4 - 대한내과학회지 : 제 87 권제 2 호통권제 648 호 성장호르몬 0.04 ng/ml ( 정상범위 : 0-5), 인슐린유사성장인자-I 125 ng/ml ( 정상범위 : ), 프로락틴 ng/ml ( 정상범위 : ), 코르티솔 6.89 µg/dl ( 정상범위 : 5-25), 부신피질자극호르몬 35.7 pg/ml ( 정상범위 : 20-80), 난포자극호르몬 7.12 mlu/ml ( 정상범위 : 1-8), 황체형성호르몬 10.5 A B Figure 3. Ophthalmic examination. (A) Small-sized optic disc, consistent with bilateral optic nerve hypoplasia was observed on fundus photography. (B) Visual field test showed bilateral, multiple arcuate scotoma indicating completely degenerated visual activities. mlu/ml ( 정상범위 : ), 테스토스테론 455 ng/ml ( 정상범위 : ), 항이뇨호르몬 3.11 pg/ml ( 정상범위 : ) 이었다. 복합뇌하수체자극검사에서는자극에대한성장호르몬의반응이저하된소견을보였다 (Table 1). 복부컴퓨터단층촬영소견 : 양쪽요관의확장과방광평활근의비후가관찰되었다 (Fig. 1). 경과및치료 : 환자는요로감염에서회복된이후수분제한검사를시행하였는데검사시작후 3시간동안소변삼투압이 85 mosm/kg에서 71 mosm/kg로농축되지않고소변량의변화가거의없어바소프레신 5단위를피하로주사하였다. 주사후에요삼투압이 71 mosm/kg 에서 187 mosm/kg 로 50% 이상증가되어중추성요붕증으로진단하였다 (Table 2). 뇌자기공명영상에서는투명사이막완전결손과시각교차 (optic chiasm) 의형성부전이관찰되었으나뇌하수체의크기는정상이었고후엽의구조적이상도발견되지않았다 (Fig. 2). 안과에서시행한안저검사에서시신경의위축이관찰되고시야검사에서궁상암점 (arcuate scotoma) 을보여시신경저형성 (optic nerve hypoplasia) 에합당하여중격-시신경형성장애를진단할수있었다 (Fig. 3). 이후경구데스모프레신 0.2 mg를하루 2회씩투여하였고약복용후 10일째에시행한복부컴퓨터단층촬영에서이전에보이던양쪽수신증이줄어드는양상을보였다 (Fig. 4). 환자분은지속적으로데스모프레신치료를유지하며다음, 다뇨증상은없어졌으며방광창냄술도현재제거한상태로외래에서추적관찰중이다. A B Figure 4. Abdominopelvic computed tomography showed improvement of bilateral hydronephrosis and bladder distention after treatment with desmopressin

5 - 김종현외 6 인. 수신증및요붕증을동반한중격 - 시신경형성장애 - 고찰중격- 시신경형성장애는과거 de Morsier 증후군으로도불리우던질환으로시신경의형성부전, 뇌하수체의기능이상및투명사이막 (septum pellucidum) 의결손으로인한신경학적이상을특징으로하는선천적인기형이다 [1]. 이세가지양상중두가지만있어도임상적으로진단이가능하며시신경의장애, 뇌하수체의기능이상, 중뇌부전으로인한신경학적장애를모두보이는경우는 30% 가량에지나지않는다 [9]. 중격- 시신경형성장애의원인으로는임신중음주, quinidine 등의약물복용, 어린나이의임신, 당뇨병의동반등이보고되었고 [3] 그이외에도 HESX1 유전자돌연변이 [10], SOX2, SOX3 유전자변이와관련있다는보고가있다 [11]. 하지만이환자의경우어머니는 30세에임신하였고임신중특이병력, 약물력과의연관성을찾기어려웠으며유전자검사를시행하지않았다. 영유아기에시력저하, 사시, 안구진탕등의안과증상이나타나며이런시신경형성부전이동반되는빈도는 75-80% 로보고되고있다 [1]. 가장경한장애는일측성의시신경형성장애이지만완전실명까지다양한정도의시야장애를나타낸다. 또한뇌하수체기능저하에의한호르몬이상은 62-80% 에서나타나며가장흔한성장호르몬결핍에서부터사춘기지연, 중추성요붕증등이나타난다 [12]. 본환자는안정수동정도의시력저하와사시, 안구진탕의안과적증상을보이고있으며중추성요붕증, 성장호르몬결핍을동반하고있다. 뇌하수체전엽에대한복합뇌하수체검사상성장호르몬을제외한나머지호르몬은정상적인반응을나타냈으며 (Table 2), 간질의증상을보인적은없었다. 신경학적인증상은간질과정신지체가 50-60% 까지발견될수있는데 [12] 본환자의경우, IQ는 71로경계성지적기능으로평가되었으나시력저하로인해인지기능의처리가어려웠음을감안하여정신지체로진단하기는어려웠다. 다만요붕증의경우영유아기에탈수가반복되는경우에도지능장애를초래할수있다 [4]. 환자의경우저신장과비만, 당뇨병이동반되었는데성장호르몬의결핍이저신장을유발할수있지만선천적인중추성또는신성요붕증의경우자의적으로과다한수분섭취에의해식염과단백질의섭취가제한됨으로써영양장애로 인한성장장애가동반될수있다 [4]. 환자의과거력상성장호르몬의결핍및영양장애를모두배제할수는없을것이다. 환자는지속적인갈증으로탄산음료를자주섭취하였다고하며이는비만과당뇨병의발생에어느정도기여하였을가능성이있다. 양측성수신증은요로의폐쇄에의해주로생기며이는전립선비대증, 방광경부비후, 요도협착등의질환에의해서발생할수있다. 그러나임신및요붕증의경우에흔하지않지만다량의농축되지않은소변에의해서해부학적으로요로폐쇄가없이도요관의확장, 방광의비후를동반한양측의수신증은발생할수있다 [4]. 신성요붕증의경우는 67% 까지도비폐쇄성수신증이발생할수있으나뇌하수체성요붕증의경우는후천적인경우에서는다뇨의증상이오래유지되지않기때문에비폐쇄성수신증에대한보고는드물다 [6]. 국외에서는중추성요붕증으로인한비폐쇄성수신증이드물지만보고된예가있고 [5-7] 국내에서는 1예가보고되었다 [8]. 그러나본증례는중추성요붕증으로인한양측성비폐쇄성수신증의경우로그원인이중격시신경형성장애인예는국내에기술된적이없다. 본환자의경우어릴적부터시야장애가있었고다뇨증상도있어뇌자기공명영상도촬영하였지만적절한진단과정이이루어지지않아오랫동안요붕증이지속되어배뇨곤란및비폐쇄성수신증이발생한것으로보인다. 감별진단해야할질환으로드물지만중추성요붕증, 제1형당뇨병, 시신경위축, 난청등을특징으로하여 DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy and deafness) 라고도불리는울프람증후군 (Wolfram syndrome) 이있을수있다. 이질환은상염색체열성유전질환이며정신질환등신경학적증상도동반가능하고당뇨병, 시신경위축이대부분에서나타난다 [13]. 본환자는제2형당뇨병이었으며난청을동반하지는않았다. 따라서저자들은양측성비폐쇄성수신증및중추성요붕증을유발한중격- 시신경형성장애에대한증례를경험하였기에보고하는바이다. 양측성비폐쇄성수신증이발견된경우요붕증에대한가능성을확인함이필요함과아울러시야의결손, 뇌하수체기능의이상, 신경학적이상중두가지이상의경우에는매우드문질환이지만중격- 시신경형성장애에대한가능성을염두에둘수있을것이다

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 87, No. 2, 요 저자등은양측성비폐쇄성수신증으로방광창냄술을시행했던 27세남자환자에서중추성요붕증및중격- 시신경형성장애를진단하였다. 어려서부터시야장애및다뇨등의증상은있었으나적절한검사와진단이이루지지않아치료가늦어지고양측성비폐쇄성수신증까지나타난경우이다. 요붕증에대하여데스모프레신으로치료후환자의다음, 다뇨증상과양측비폐쇄성수신증도호전이되어방광창냄술제거후정상적인배뇨가가능한상태이며현재외래추적경과중이다. 중심단어 : 중격 - 시신경형성장애 ; 중추성요붕증 ; 수신증 약 REFERENCES 1. De Morsier G. Studies on malformation of cranio-encephalic sutures: III. agenesis of the septum lucidum with malformation of the optic tract. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1956;77: Traggiai C, Stanhope R. Endocrinopathies associated with midline cerebral and cranial malformations. J Pediatr 2002; 140: Kim SK, Jung TS, Hahm JR, et al. A case of central diabetes insipitus combined with septo-optic dysplasia and schizencephaly in 31-year-old woman. J Korean Soc Endocrinol 2007;22: Chang YY, Kim HU, Kim HD, et al. A case of congenital nephrogenic diabetes insipidus with bilateral hydronephrosis and hydroureter. Korean J Nephrol 2002;21: Boyd SD, Raz S, Ehrlich RM. Diabetes insipidus and nonobstructive dilation of urinary tract. Urology 1980;16: Colliver D, Storey R, Dickens H, Subramaniam R. Nonobstructive urinary tract dilatation in children with diabetes insipidus. J Pediatr Surg 2012;47: Alsifri SN, Faraz HA, Kadhi YA, Ahmed M, Almahfouz AA. Idiopathic neurohypophysial diabetes insipidus: reversibility of structural and functional renal abnormalities after treatment. Endocr Pract 2004;10: Lee KW, Yang CW, Lim DJ, et al. Central diabetes insipidus surmised as from post-obstructive diuresis after decompression treatment for neurogenic bladder. J Korean Endocr Soc 2009;24: Back SA, Plawner LL. Congenital malformations of the central nervous system. In: Gleason CA, Devaskar S, eds. Avery's Diseases of the Newborn. 9th ed. Elsevier, 2011: Dattani MT, Martinez-Barbera JP, Thomas PQ, et al. Mutations in the homeobox gene HESX1/Hesx1 associated with septo-optic dysplasia in human and mouse. Nat Genet 1998; 19: Kelberman D, Dattani MT. Septo-optic dysplasia - novel insights into the aetiology. Horm Res 2008;69: Webb EA, Dattani MT. Septo-optic dysplasia. Eur J Hum Genet 2010;18: Blasi C, Pierelli F, Rispoli E, Saponara M, Vingolo E, Andreani D. Wolfram's syndrome: a clinical, diagnostic, and interpretative contribution. Diabetes Care 1986;9:

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<30365F D D DC1F5B7CA2DC0CCC1F8BFEC5FC0FAC0DAB1B3C1A4B9DDBFB52E687770> 대한내분비학회지 : 제 24권제 1 호 2009 증 례 10.3803/jkes.2009.24.1.33 뇌하수체전엽호르몬이상을동반한중격 - 시신경형성장애 1 예 아주대학교의과대학내분비대사내과학교실, 신경과학교실 1, 안과학교실 2, 영상의학교실 3 이진우 황의경 김태호 윤형영 정재호 최용원 용석우 1 안재홍 2 김선용 3 김호성 3 정윤석 A Case of Septo-optic