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미숙 섭
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1 국민건강보험일산병원내분비당뇨병센터남주영 1

2 DRG(Diagnosis Related Group) 입원환자를자원소모유사성과임상적유사성에기초하여분류하는입원환자분류체계로서의료관리분야에서광범위하게활용 입원환자를대상으로하는수가기준에참조 의료자원이용감시 병원경영 의료의질관리등

3 구 DRG 별도수가산정항목 순번수술명별도수가산정항목 1 공통사항 입원 30일초과분은행위별계산 혈우병, HIV 환자는 DRG제외 당일수술후 6시간이후퇴원시 DRG 적용 수정체절개술, 기타항문수술, 서혜및대퇴부탈장수술은 6시간미만이라도 DRG 적용 초음파, 식대, PCA, 선택진료등법정비급여는별도본인부담 2 충수절제술 3 수정체절개술 외과전문의가산 30% 는종별가산율을적용하여총진료비에포함. 복강경수술, 절개수술의질병군번호및총진료비가다르게책정되어있고 ( 약 70만원차이 ) 별도보상없음. 건강보험요양급여비용산정책자부록에있는일부 조절성인공수정체 는별도비급여이나그외수정체는 DRG 포함임.( 신DRG는 80% 보상 ) 3

4 구 DRG 별도수가산정항목 순번수술명별도수가산정항목 4 편도및아데노이드절제술 삼출성중이염으로 V-TUBE insertion 을 T&A 수술과동시 하더라도별도수가산정없음. 수익 (-) 발생. 5 항문및항문주위수술 원형자동문합기치핵절제술시재료대별도보상 ( 총액 273,000 원 - 본인부담 20% 54,600 원 ) 6 서혜및대퇴부탈장수술 소아환자가포경수술을같이원할경우별도비급여 7 자궁적출술및자궁부속기수술 복강경수술, 절개수술의질병군번호및총진료비가다르게책정되어있기는하나재료비용이충분히반영되어있지않음. (Trocar, Ligasure 등별도산정불가 ), 수익 (-) 발생. 신DRG는 80% 보상 8 제왕절개분만 C/SEC 중불임목적의 Tubal ligation 은별도비급여 자연분만시도후제왕절개술할경우별도보상없음 제왕절개후양수색전증으로장기입원한경우별도보상없음 4

5 신포괄지불제도추진경과 2007 년 10 월장관정책토론회 - 포괄수가확대를위해공단일산병원을대상으로새로운포괄수가모형을개발토록정책방향결정 2008 년 1 월 - 복지부 TFT 2008 년 1 월 - 포괄수가연구개발단발족 ( 심평원 ) 2008 년 1 월 - 포괄수가모형개발지원단구성 ( 일산병원 ) 2008 년 5 월 - 포괄수가모형에대한토론회 - 학계, 의약단체, 보험자, 정부등각계의견개진 2008 년 8 월 - 건강보험정책심의워원회의제도개선소위원회보고 일산병원포괄수가모형개요 2008 년 2 월,7 월,2009 년 2 월 -3 차례지불개도개편 TF 회의개최 2008 년 1 월,10 월,2009 년 1 월 - 포괄수가모형개발협의체회의 포괄수가모형, 적용질병군, 수가, 진료비청구등시범사업운영에필요한세부내용협의 2008 년 2 월 ~9 월일산병원임상전문의간담회및워크숍 2009 년.4 월 20 일 ~2010 년 6 월 30 일 :20 개질병군에대해 1 차년도시범사업실시

6 시범사업주요내용 현재일산병원대상의신포괄수가시범사업은 3차에걸쳐추진 - 1차시범사업 ( ~ ) 20개질병군 ( 전체입원건수의 16% 정도 ) - 2차시범사업 ( ~ ) 76개질병군 ( 전체입원의 50% 정도 ) - 3차시범사업 ( ~ ) 553개 : 적용가능질병군모두 ( 전체입원의 96% 정도예상 ) - 현재시범사업 ( ~ ) 550개 : 제외 7개 ( 신포괄개선건의관련 ), 추가 4개 (7개질병군수가개정관련 ) 2011 년 7 월 1 일부터 3 개지방의료원시범사업참여 (76 개질병군기준 ) : 부산, 대구, 남원의료원 2012 년 7 월 1 일부터 40 여개공공병원으로확대 (550 개질병군 ) 6

7 신포괄지불제도의주요내용 진료비지불에포괄수가와행위별수가병행 건당포괄방식에일당수가개념도입 급여범위확대

8 수가산정방법 환자군입원일수진료비산정 하단열외군 (<5%) 정상군 (5%-95%) 상단열외군 (>95%) 정상군하한일수미만 정상군하한 - 정상군상한일수 정상군상한일수초과 행위별수가 신포괄수가 ( 포괄수가 + 비포괄수가 ) * 포괄수가 ( 비포괄부문의 20% 비용포함 )= 기준수가 + 일당수가 * 비포괄수가 = 항목별로행위별수가 80% 적용 정상군기간까지 : 신포괄수가 ( 포괄수가 + 비포괄수가 ) 정상군초과일 : 행위별수가

신포괄수가모형개요 포괄수가및비포괄수가대상항목 구분 포괄대상 비포괄대상 구 성 단가 10만원미만행위 약제 치료재료 - 행위별수가제의급여및비급여대상해당 단가와무관한포괄대상항목 - 전산화단층영상진단 (CT) - 초음파검사 ( 단, 시술을위한초음파는제외 ) 단가 10만원이상행위 약제 치료재료 - 행위별수가제의급여해당 ( 행위별단가의 80%) 단가

9 신포괄수가모형개요 포괄수가및비포괄수가대상항목 구분 포괄대상 비포괄대상 구 성 단가 10만원미만행위 약제 치료재료 - 행위별수가제의급여및비급여대상해당 단가와무관한포괄대상항목 - 전산화단층영상진단 (CT) - 초음파검사 ( 단, 시술을위한초음파는제외 ) 단가 10만원이상행위 약제 치료재료 - 행위별수가제의급여해당 ( 행위별단가의 80%) 단가 10만원이상의비급여항목은 DRG에서도비급여 단가와무관한비포괄대상항목 - 의사행위성격의항목 수술및시술 : 외과적수술, 내시경하시술, 경피적시술중재적 ( 방사선 ) 시술, 비관혈적시술 검사 : 혈관조영촬영, 내시경검사및천자 생검등 - 특수질환자관련항목 정신과특정행위 ( 전기충격요법 ) 및약제 - 기타특정항목 중환자실 ( 병실료 ) 격리병실료 심폐소생술및제세동술 제한항균제 투석관련행위및투석액 전혈및혈액성분제제 9

10 신포괄시범대상 20 개질병군 DRG 번호 질병군명칭 B6623 비출혈성뇌졸증, 연령 >69 반월상연골수술 내시경을이용한주요부비동수술, 양측 세균성폐렴, 연령 0~17 세 광범위정맥류발거술 K6000 당뇨병 위부분및아전절제술 장관염, 연령 0-17 세 복강경을이용한전담낭절제술 합병증을미동반한간경변증밀알콜성간염 슬관절전치환술 ( 단측 ) 척추고정술 유방악성종양근치술 주요갑상선수술, 양측 요실금수술 주요경요도적수술 말기신질환, 연령 >64 세 신장및상부요로감염,0 세 -64 세 정신분열병및망상장애,0-64 세 정동장애 0-64 세

11 평균입원일수정상군하한정상군상한 K6000 당뇨병

12 K6000( 당뇨병 ) 질병군 상병코드상병명코드합병증 E10 Insulin-dependent DM E1*0 with coma E11 Non-insulin dependent DM E1*1 With ketoacidosis E12 Malnutrition-related DM E1*6 With other specified complications E13 Other specified DM E1*7 With multiple complications E14 Unspecified DM E1*8 With unspecified cimplications E1*9 Without complications

13 신포괄진료비수가현황 DRG번호 AADRG 평균입원 일수 K6000 당뇨병, 중증도 0 정상군하한 정상군상단 기준수가 일당수가 ,243,290 96,670 K6001 중증도 ,243,290 96,670 K6002 중증도 ,452, ,050 K6003 중증도 ,208, ,110

14 DRG 지불제도의문제점과개선점 의료의질적수준저하우려 : 의료서비스제공최소화 or 과소이용 - 투약료, vital sign, 검사및재료절감입원기간단축 Critical pathway 진료내용변화및진료량감소 : 평균입원진료비감소, 재원일수감소, 조기퇴원, 재입원률 ( 합병증발생시 ) 증가경증환자 당일수술및당일퇴원

15 DRG 지불제도의문제점과개선점 중증환자기피현상 (skimming) : 의료서비스와자원이많이투여될것으로예상되는중증환자에대한진료기피 : 복합질환의천공성충수염 동일 DRG 에대한분리치료 (DRG split) : 불필요한복수입원유도

16 7 개 DRG 질병군과비교 DRG 동반질환및합병증 구분동반상병 or 기왕력치료합병증치료 사례신부전 ( 투석 ), 당뇨병, 고혈압, 간질, 정신과 ( 알콜의존, 우울증 ), 간경화, 심방세동, 대상포진, 크론병, 뇌종양출혈 ( 수혈 ), 패혈증, DIC, 응고장애, 급성췌장염, pleural effusion, 지주막하출혈, 골절, 창상감염, 수술부위파괴등 급여영역에서의 200만원초과의 90% 보상예 ) 제왕절개술 : 7년입원 : 약 9800만원차익발생 월부터 100 만원초과전액보상

17 동반수술 예 : 탈장수술 + 백내장수술, 갑상선수술 + 탈장수술 구분 동반수술 or 재수술 사례 복강경자궁적출술후요관방광문합술 자궁적출술후장및장간막손상수술 ( 장폐색 ) 제왕절개수술후자궁적출술 자궁부속기절제술 + 자궁근종절제술 + 요관스텐트삽입술 자궁부속기절제술 + 장관유착박리술 서혜부허니아수술 + 음낭수종수술 충수절제술 + 자궁부속기절제술 ( 난소낭종 )

18 동반수술의인정이필요 백내장 + 탈장요실금 + 항문수술갑상선수술 + 탈장수술갑상선수술 + 치핵수술 포괄수가 + 비포괄수가포괄수가 + 포괄수가 -- 너무경직성을가지고운용

19 DRG 에서고가서비스및야간수술 구분 고가서비스 (DRG 수가수준낮음 ) 사례 CT, MRI 등고가장비이용검사, 고가항생제, 안티트롬빈주, 고가지혈제, trocar(3~4개 ), 야간 (or 공휴 ) 수술 행위별수가에서는가산이인정되어 150% 로산정하는데, DRG수가에서는별도구분없음 ( 수술비및마취비포함 )

20 기타 DRG 차액발생사례 구분평균진료내역범위를초과할정도이나중증도는반영안됨 사례수술시간과마취시간길어짐, 재원일수길어짐, ICU입원, 항생제 2종이상투여, 아토시반 ( 트랙토실 : 조산방지 ) 사용, 의심되는병태에대해 evaluation 또는치료하였으나확진안되어중증도반영안됨 ** 주질환과관련없는타상병의중증도만반영

21 수가의제한성 ; 비급여등 구분 사례 전액환자부담 or 비급여범위가행위별수가에비해제한적임 행위별수가에서전액본인부담이거나비급여일지라도진료와관련된부분은모두 DRG 수가에포함됨 : 알부민주, 영양수액제, 신의료기술관련등

22 신의료기술에대한탄력성 새로운수술법복강경이용충수절제술시반영이적기에 되지않고있는구조 : 재료비용별도보상안됨 -- 당일퇴원가능 주진단과관련이없는검사및진료를환자가원하는경우 불가능 행위료가따로분리안되어있어분리가필요 그러나 진료비특히고가검사비임상병리검사비등을줄일수있는강력한기전이존재

23 1 차시범사업결과 ( 진료비청구현황 : 행위별수가대비진료비현황 ) 1 차누계 : 20 개질병군 4,420 건 ( ~ ) - 급여 : 비급여 = 81.9 : 18.1% 구분총진료비본인부담금보험자부담금급여비급여 차액 ( 율 ) 3.1% (375,072) 7.9% (-358,810) 9.9% (733,881) 8.9% (829,072) 16.9% (-454,000) ( 단위 : 천원 ) 비포괄액 ( 급여 ) 행위별수가 11,986,239 4,539,855 7,446,384 9,298,272 2,687,968 신 DRG 수가 12,361,311 4,181,046 8,180,265 10,127,344 2,233,968 3,671,451 (36.3%) 23

24 1 차시범사업결과 동일질병군내에서진료비와진료내역의변이가매우큼. 대상질병군의진료비분포가평균값대비약 9배까지분포됨. 진료세부내역에서도검사료, 영상료등에서많은차이를보임. 질병분류체계에대한종합적인재검토가필요할것으로판단됨. 질병군별진료비수준의편차가매우큼. 행위별수가대비 33% 증가한질병부터 4% 감소한질병까지존재함. 향후동일한수가책정방법을사용할경우이러한문제들이지속적으로발생할것으로판단됨. 24

25 보험자부담금이행위별대비약 9.9% 증가함. 일부질환에서는보험자부담이 48% 까지증가함. 행위별대비 7억3천만원의추가부담이발생하였음. 향후대상질환의확대및시범사업기관의확대를고려하면막대한재정부담으로작용할것으로판단됨. 환자부담금은행위별대비약 7.9% 감소함. 20개질병군중 9개질병군에서환자부담이 10% 이상감소하였음. 그러나일부질병군에서는환자부담이증가하는경우도발생함. 비포괄진료비가전체진료비의 36.3% 로매우높았음. 20개질병군중 5개질병군에서비포괄진료비가 50% 이상이었음. 25

26 질병군별비포괄진료비비율 비포괄진료비현황 26

27 비급여환자부담금은행위별대비 16.9% 감소됨. 정상군기간내에서선택진료비와병실료차액을제외한비급여환자부담금은 48%(4억4천만원 ) 감소하였음. 이는타병원에비해본원의낮은비급여비율을감안할때, 향후시범사업기관이확대될경우보험자의재정부담이더증가할것으로예측됨. 결론적으로 1차시범사업에서, 긍정적진료행태변화를통한진료비안정화나진료비지불절차의간소화를효과적으로달성하지못함 보험자의재정부담초래가능성 분류체계를포함한제도전반에대한체계적인재검토가필요 27

28 2 차시범사업결과 ( 진료비청구현황 : 행위별수가대비진료비현황 ) 2 차누계 : 76 개질병군 12,050 건 ( ~ ) - 급여 : 비급여 = 84.1 : 15.9% 구분총진료비본인부담금보험자부담금급여비급여 차액 ( 율 ) 2.2% (652,979) 9.4% (-941,684) 8.1% (1,594,663) 6.9% (1,663,806) 17.3% (-1,010,827) ( 단위 : 천원 ) 비포괄액 ( 급여 ) 행위별수가 29,800,724 10,016,511 19,784,213 23,954,092 5,846,632 신 DRG 수가 30,453,703 9,074,827 21,378,876 25,617,897 4,835,805 9,548,252 (37.3%) 28

29 환자군분포 순위질병군명칭하단군정상군상단군전체 1 단순인후두수술 2 기관지경및방사선하수술 3 출혈성뇌졸중, 거미막하및뇌내출혈제외 4 유방악성종양근치술 58% (21 건 ) 0% (0 건 ) 14% (1 건 ) 41% (19 건 ) 31% (11 건 ) 41% (23 건 ) 43% (3 건 ) 46% (21 건 ) 11% (4 건 ) 59% (33 건 ) 43% (3 건 ) 13% (6 건 ) 100% (36 건 ) 100% (56 건 ) 100% (7 건 ) 100% (46 건 ) 29

30 항목별진료비변화 ( 수가보정 ) 구분 급여비급여전체 시범전시범후차이 p- 값시범전시범후차이 p- 값시범전시범후차이 p- 값 진찰료 32,615 31, < ,771 31, 입원료 383, ,270 5, ,614 4,153 < , ,883 9, 투약및조제료 47,786 48, ,890 5, ,676 54, 주사료 251, ,105 39,349 < ,021 9,728-19,292 < , ,833 20, 마취료 44,815 46,611 1, ,309 5, ,124 52,248 1, 물리치료료 정신요법료 처치및수술료 8,046 12,792 4,746 <.001 2,039 2, < ,085 15,691 5,606 < ,127 17,483 2, ,043 5,395 1, ,170 22,878 3, , ,152 51, ,654 89,815-3, , ,967 48, 검사료 251, ,043-8, ,242 14,381-1,861 < , ,424-10, 영상료 151, ,450-10, ,896 58,653-3, , ,103-14, CT료 44,815 41,681-3, ,837 41,715-3, MRI료 26,968 27, ,400 14,489-2, ,368 41,491-2, sono료 ,645 42, ,645 42, 기타료 ,104 4, <.001 4,104 4, <.001 식대 85,708 87,653 1, ,658 3, ,367 91,050 1, 소계 1,863,62 5 1,951,830 88, , ,844-22,628 <.001 2,091,09 8 2,156, ,

31 2 차시범사업결과 의료행태변화 - 주사료, 마취료, 물리치료료, 처치및수술료 증가 - 진찰료, 영상료 (CT 등 ) 감소 입원일수에따른환자군구분이부적정 - 정상군비율이 31% 재원일수수정이필요 진료비변이가지나치게크다. - 질병군분류수정이필요 질병군별포괄항목비율차이가크다. 21~ 83% 신포괄진료비산정모형이너무복잡하다. - 간소화가필요 31

32 제외질병군선정 error 질병군 ( 전체입원건의 1.8%) 주진단으로적절하지않은산과주진단 시술과일치하지않는산과주진단 연령 / 체중과일치하지않는신생아진단 주진단과일치하지않는수술 분류불가능 ( 철자가틀린진단코드나시술코드입력등 ) 진료비편차가크고질저하가능성이큰질병군 (2.1%) - Pre MDC 장기이식환자및기관절개환자군 - MDC 15 신생아환자군 - MDC 23 재활이나치료후관리등의기타환자군 32

33 Ⅱ. 시범사업주요내용 신포괄개선건의관련 - 7 개질병군제외 질병군번호 질병군명칭 비고 Q620 지혈장애 혈우병제외관련 S630 HIV 관련감염 AIDS 제외관련 S640 기타 HIV AIDS 제외관련 W020 다발성중요외상치료목적의사지접합술, 고관절부및대퇴골수술 다발성외상제외관련 W040 다발성중요외상치료목적의기타수술 다발성외상제외관련 W600 다발성외상, 다른의료기관으로이송된경우 ( 재원기간 5일미만 ) 다발성외상제외관련 W610 수술을받지않은다발성외상 다발성외상제외관련

34 Ⅱ. 시범사업주요내용 7 개질병군수가개정관련 - 4 개질병군추가 현행질병군 (4 개 ) 변경질병군 (8 개 ) 비고 서혜및대퇴부탈장수술, 단측서혜및대퇴부탈장수술, 양측주요항문수술제왕절개분만 복강경이용한서혜및대퇴부탈장수술, 단측세분화서혜및대퇴부탈장수술, 단측복강경이용한서혜및대퇴부탈장수술, 양측세분화서혜및대퇴부탈장수술, 양측원형자동문합기를이용한치핵절제술원형자동문합기를이용한치핵절제술을제외한주요항문수술제왕절개분만 (1태아) 제왕절개분만 ( 다태아 ) 세분화세분화

35 시범사업진료비청구현황 ( 진료비청구현황 : 행위별수가대비진료비현황 ) 시범사업총누계 : 39,387 건 ( ~ ) 구분총진료비본인부담금보험자부담금급여비급여 ( 단위 : 천원 ) 비포괄액 ( 급여 ) 차액 ( 율 ) 2.6% (2,618,140) 9.1% (-3,067,362) 8.3% (5,685,502) 7.6% (6,285,996) 18.4% (-3,667,916) 행위별수가 102,447,837 33,881,744 68,566,093 82,476,041 19,971,855 신 DRG 수가 105,065,977 30,814,382 74,251,595 88,762,037 16,303,939 32,190,996 (36.3%) 3 차누계 : 553 개질병군 22,875 건 ( ~ ) 구분총진료비본인부담금보험자부담금급여비급여 2.6% 9.1% 8.1% 7.7% 19.3% 차액 ( 율 ) (1,590,080) (-1,766,967) (3,357,046) (3,793,217) (-2,203,198) ( 단위 : 천원 ) 비포괄액 ( 급여 ) 행위별수가 60,667,675 19,328,170 41,339,505 49,228,755 11,438,980 신 DRG 수가 62,257,755 17,561,203 44,696,551 53,021,972 9,235,782 18,973,763 (35.8%) 35

36 임상의견수렴부족 문제점및개선방향 510개질병군에대한의견조사실시 (3차에추가되는질병군대상 ) 의견조사내용 : 질병군분류체계및정상군범위의적정성 의견제출현황 의견요청의견제출의견구분수정요청시범사업제외의견 (-) 분류체계 정상군범위 의견조사검토결과 분류체계수정 : 8개 시범사업제외 : 1개 정상군범위수정 : 57개 36

37 5

38 문제점및개선방향 연간 20 건미만의저빈도질병군은대상에서제외 단, 동일질병군내이질적상병에대한분류세분화및발생빈도는 추후재검토필요 저빈도질병군은동일질병군내에서의진료비와진료내역의 변이가매우커서환자요인에의해크게영향을받을수있는 질병군이대부분이고, 신포괄모형의복잡한구조로인한행정비용부담을일부감소 시키기위해서저빈도질병군의제외를요청하는바임 38

39 문제점및제안사항 < 연간 20 건이상 / 미만발생질병군비교 > 구분질병군수질병군비율환자수환자수비율비고 계 553 개 100.0% 29,431 명 100.0% 연간 20 건이상 223 개 40.3% 20,971 명 71.3% 연간 20 건미만 281 개 50.8% 1,884 명 6.4% 미발생 49 개 8.9% 6,576 명 22.3% ~ , 질병군수및퇴원환자수 ( 건강보험 의료급여 자보 산재 ) 39

40 문제점및제안사항 암환자의경우포괄대상에서제외 (1) 암환자는치료법이너무다양하여 ( 암종, 기저질환, 방사선요법 & 화학요법 & 수술이환자상태에따라매우다름 ) 이를포괄수가로묶어서표준진료를하는것은적절한환자치료를방해하는요인임. ex) 직장암 (5일) 80만원, 위암 (5일) 80만원, 폐암 (3일) 60만원, 유방암 (3일) 60만원고가항암제에대한반영이미미함 (20% 포괄부분차액발생 ) ex) 맙테라 (140만원/1cycle), 벨케이드 (360만원/1cycle) 약물치료이외환자교육등에대한부가진료부분들이제대로평가받지못함 ( 현재는무상으로교육을해주고있는상태임 ) 40

41 문제점및제안사항 암환자의경우포괄대상에서제외 (2) leukemia 치료의경우환자마다사용하는 antibiotics, anti fungal agent가다양할수밖에없는데 ( 또한이런약제들이매우고가임 ) 포괄수가로처리하는것은불합리함. ex) 브이펜드주 (107만원/2주), 암비솜주 (163만원/2주) 기저질환으로 ( 수혈을지속적으로받아야하는혈액내과질환들 ) 인해수술전시행한수혈보상미미 (20% 포괄부분차액발생 ) : 혈소판수혈 (34만원/8pint) 41

42 문제점및제안사항 정신질환자의경우포괄대상에서제외정신질환자는동일상병이라도환자에따라치료법이너무다양하므로이를포괄수가로묶어서표준진료를하는것은적절한환자치료를방해하는요인임정신질환자의특성에적합한고유의질병분류체계를개발하여이에맞는별도의포괄수가를적용해야함 : 질환의중증도나심각도가너무달라서현행분류체계로는정확한평가가이루어질수없음. 42

43 문제점및제안사항 질병군분류체계개선 ( 세분화수준 ) 질환의원인, 진단방법, 치료방법및예후등이다르고, 의료자원소모측면에서도상이한진단들이동일질병군에포함되어있음 - 다양한질환과다양한수술이동일질병군에포함 - 합병증및동반상병에따라치료방법, 치료기간, 예후등이다르나동일질병군으로분류 - 같은질환이라도진료과에따라치료방법이달라질수있으나진료과구분없이동일질병군으로분류 - 악성신생물의경우종양의위치, stage 에따라치료기간과방법이다르나동일질병군으로분류 43

45 문제점및제안사항 인공호흡기사용등중환자실치료내역제외 : 심폐소생술은 부터제외됨비포괄수가보상시수술료 100% 보상 : 현재 80% 만보상기존 7개 DGR 는신포괄대상에서제외 : 기존방식으로전환여부재료대, 약가등을줄일수있는기전이부족행정비용증가 : 진료비청구및심사, 지불 ( 산정방식 ) 복잡, 퇴원전정확한상병코딩, 중증도, 퇴원이후확진되는상병 지불제도 (3 가지 ) 비교연구및평가를위한인력사용지원 45

46 의료의질적보장과의료의발전 의료서비스질저하가능성 평가시스템만으로가능한가신의료기술, 고가 일회용치료재료의변화에따른반영기전이원활해야함 주기적 (?), 신의료기술평가 : 합리적평가가필요새로운치료기술과재료를환자치료에적용하기어려울경우 임상의학의발전과의료기술발전의저해가능성배제

47 행정업무등개선 진료내역에행위별수가와 DRG 분류체계의두가지지불방식이 혼용되어진료비청구 심사업무에대한행정업무증가 : 편리한청구시스템개발 신포괄수가모형자체가가지는수가구조는일부만포괄하는 것이고별도보상하는항목에대한기준이단가 10 만원 : 복잡한구조 중등도처리, 병명의정확한코딩등의문제

48 구조적개선 행위별수가와 DRG분류체계의두가지지불방식이혼재 - 수가구조자체를이해하기도힘듬 - 일본 DPC(diagnosis procedure combination) : 2451개 (2008년) 10만원이상보상등구조가복잡 : 수많은재료, 약재등질병분류와수가체계의불균형성근본적보완과추가연구

49 결 론 시범사업의객관성있는평가 - 분류체계, 시스템개선의료계의견의수용 - 장기적안정적정착을위해행위별수가의문제점을근본적으로개선할수있는구조개발이필요급여확대에따른재정부담고려양적달성보다실현가능한범위로선회장기적목표를가지고연구를위한연구가아닌현실적연구가필요또한, 공공병원대상으로만시행하고있는현신포괄시범사업에대해향후민간병원으로의확대여부재검토필요 49

50 당뇨병에서는? 년까지의일산병원입원환자데이터를기준으로수가결정 질병의중증도구분 (ICU, 합병증 ) 타질환과의동반 현재까지는외과계, 입원이주인내과계와비교시적자는아님.

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지불보상제도에대한논의들

지불보상제도 2010 년 11 월 19 일 한국의료기기산업협회 보험위원회워크샵 지불보상제도에대한논의들 요양급여시스템 환자 진료행위 본인부담금지불 의사 / 병원 ( 서비스제공당사자겸구매대리인 ) 서비스및재화대금지불요청 심사결과통보 보험료납부 제 3 자지불방식지불보상단위에대한합의 지불요청에대한심사결과통보 공단 심평원 보건복지부 재화공급 대금지불 대금납부방식상환방식