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화연 소봉
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1 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 2011 원발병변의재발없이흉막전이를보인자궁경부암 1 예 경희대학교의과대학 1 경희의료원, 2 동서신의학병원호흡기내과학교실 김연주 1 박소영 1 김이형 2 최천웅 2 유지홍 2 강홍모 1 박명재 1 A Case of Metastatic Adenocarcinoma of the Pleura from the Exocervix without Local Recurrence Yeon Ju Kim 1, So Young Park 1, Yee Hyung Kim 2, Cheon Woong Choi 2, Jee Hong Yoo 2, Hong Mo Kang 1, and Myung Jae Park 1 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, 1 Kyunghee Medical Center, 2 East and West Neo Medical Center, Kyunghee University School of Medicine, Seoul, Korea It is very rare for an exocervical adenocarcinoma to metastasize to the lung parenchyma and pleura. A 54-year-old woman was admitted with dyspnea and left pleural effusion on chest X-ray. She had a history of exocervical adenocarcinoma 3 years previously and was treated with hysterectomy, chemotherapy, and radiation therapy. Last year, she was diagnosed with a left vestibular schwannoma and underwent subtotal mass removal surgery. After admission, metastatic adenocarcinoma of the pleura was diagnosed by video-assisted thoracic surgery biopsy. We herein report the rare case of exocervical adenocarcinoma that presented as a metastatic lesion to the pleura 3 years after the initial diagnosis. (Korean J Med 2011;80:S199-S203) Keywords: Pleural neoplasms; Uterine cervix neoplasms; Metastasis 서론자궁경부암은전세계적으로유방암에이어두번째로흔한여성암이다. 최근파파니콜로바른표본 (Papanicolaou smear) 에의한자궁경부세포진검사가선별검사로널리이용되어조기검진이실시되면서발생률은감소추세를보이고있으나 [1,2], 효과적인화학요법및방사선치료에도불구하고약 30% 의환자에서질환의지속이나재발로인해사망한 다는보고가있다 [3,4]. 자궁경부암의재발시절반이상의환자에서는골반내병변및그주위의림프절종대로발현되는국소전이를보이지만복강내타장기및폐, 간, 뼈그리고림프절등원격전이도발생할수있다 [4,5]. 이중에서원격전이는전체자궁경부암환자의 4-10% 에서보고되고있으며대부분의환자에서는국소재발과및원격전이가함께관찰된다 [3,5]. 원격전이중가장많은형태로는폐결절로흉곽내전이를보이는환자의 71% 정도에서 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Myung Jae Park, M.D., Ph.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Kyunghee University School of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , parkmj1@gmail.com -S199-

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, Suppl. 2, 2011 - 발현되고, 그외에도종격동과폐문림프절종대 (32%), 흉막전이 (27%), 드물게기관지폐쇄 (5%), 림프관암종증 (3%) 등이발현된다 [4,5].

증례환자 : 신〇〇, 여자 54세주소 : 4일전부터발생한점차진행하는호흡곤란현병력 : 환자는내원 4일전부터발생한호흡곤란으로시행한흉부단순방사선촬영상좌측흉수소견을보여입원하였다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, Suppl. 2, 발현되고, 그외에도종격동과폐문림프절종대 (32%), 흉막전이 (27%), 드물게기관지폐쇄 (5%), 림프관암종증 (3%) 등이발현된다 [4,5]. 이에저자들은자궁경부의선암종으로수술및동시항암과방사선치료후 3년뒤호흡곤란을주소로내원하여흉수를동반한흉막종괴를보인환자에서원발병소의재발없이선암종형태의원격전이로만재발된자궁경부암을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 신〇〇, 여자 54세주소 : 4일전부터발생한점차진행하는호흡곤란현병력 : 환자는내원 4일전부터발생한호흡곤란으로시행한흉부단순방사선촬영상좌측흉수소견을보여입원하였다. 과거력 : C형간염보균자, 3년전자궁경부암으로광범위자궁적출술시행받은후항암치료 (paclitaxel 135 mg/m 2, Carboplatin AUC5 병합요법으로 3주간격 3회시행 ) 와동시에방사선치료 ( 총용량 4,500-5,400 cgy) 를받았으며, 내원 1 년전좌측소뇌- 교각청신경종양제거술시행받은환자로내원 2개월전시행한자궁경부세포진검사상특이사항은없었다. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 혈압 132/79 mmhg, 맥박수분당 89회, 호흡수분당 20회였고, 체온은 36.9 였으며급성병색이었으나의식은명료하였다. 흉부청진에서는좌하엽에서호흡음이감소하였고, 임파절종대는촉진되지않았으며그외특이소견은관찰되지않았다. 검사소견 : 말초혈액검사상백혈구 6,400/μL ( 중성구 71.6%, 림프구 7.1%), 혈색소 11.9 g/dl, 혈소판 262,000/μL으로경한빈혈소견외에특이소견은관찰되지않았다. 생화학검사상 protein/albumin 7.5/4.3 g/dl, AST/ALT 22/23 IU/L, BUN/Cr 19/0.9 mg/dl, Na/K/Cl 143/3.9/110 mmol/l, CRP 는 0.2 mg/dl였다. 방사선소견 : 단순흉부방사선촬영에서좌측흉수소견이관찰되었으며 (Fig. 1), 흉부컴퓨터단층촬영에서는 cm 크기의좌측흉막결절과함께흉수소견관찰되었다 (Fig. 2). 조직학적검사및진단과정 : 입원후시행한좌측흉수천자상 600 ml 가량의혈성흉수보였고, 당 120 mg/dl, 단백질 4.3 g/dl, LDH 1,111 U/L, ADA 14.0 IU/L 소견으로삼출액소견이었으며악성세포는관찰되지않았다. 이후흉강경을이용한흉막종괴에대한쐐기절제술시행하였고 (Fig. 3), 병리소견상뮤신으로가득찬세포질을가진원주상피로둘러싸인분비선과함께풍부한반지세포 (signet ring cells) 를보인분화도가나쁜전이성선암소견을보였으며, 면역조직화학염색상 CK20 (cytokeratin 20) 양성, CK7 Figure 1. Chest radiograph shows left-sided pleural effusion. Figure 2. Chest CT shows a pleural mass and left-sided loculated pleural effusion. -S200-

Yeon Ju Kim, et al. Metastatic adenocarcinoma of the pleura from the exocervix (cytokeratin 7) 양성, TTF (thyroid transcription factor)-1에 음 에서 이상 소견은 관찰되지 않았다. 성인 전이성 선암종이 관찰되었다(Fig. 4).

혈청 SCC (squamous cell carcinoma)는 0.8 과 topotecan (0.75 mg/m2) 항암병합요법 시행 후 퇴원하였고, ng/ml (정상치, 0-2.0 ng/ml)였으며, CA125는 32.23 U/mL 현재 6회 항암요법 후 외래 추적관찰 중이다. 2 (정상치, 0-35 U/mL)였다.

이러한 악성 흉수의 진단이 중요한 이유는 재발성 암에 의한 것이든지 기저암의 첫 번째 임상양상으로 나타난 것이든 간에 악성 흉수 진단 후 여명이 4개월 정도로 알려져 있기 때문이다[6].

3 Yeon Ju Kim, et al. Metastatic adenocarcinoma of the pleura from the exocervix (cytokeratin 7) 양성, TTF (thyroid transcription factor)-1에 음 에서 이상 소견은 관찰되지 않았다. 성인 전이성 선암종이 관찰되었다(Fig. 4). 치료 및 임상경과: 환자는 흉막 종괴에 대해 흉강경을 이 또한 종양표지자 검사상 혈청 CEA는 22.2 ng/ml (정상치, 용한 쐐기 절제술 시행 후 자궁경부암의 전이성 선암종으로 ng/ml)였고, 내원 2개월 전 외래에서 시행한 CEA 검사 진단되었고, 이후 산부인과로 전과되어 cisplatin (50 mg/m ) 는 1.6 ng/ml였다. 혈청 SCC (squamous cell carcinoma)는 0.8 과 topotecan (0.75 mg/m2) 항암병합요법 시행 후 퇴원하였고, ng/ml (정상치, ng/ml)였으며, CA125는 U/mL 현재 6회 항암요법 후 외래 추적관찰 중이다. 2 (정상치, 0-35 U/mL)였다. 이전 자궁경부암 기왕력 있어 복부 골반 단층촬영을 시행 고 찰 하였으며 원발병소의 재발 및 골반 내 전이 소견은 관찰되 지 않았고, 최근 3년간 3차례 시행한 자궁 경부 세포진 검사 흉막을 침범하는 악성 질환에 의한 흉수는 부폐렴성 흉수 다음으로 삼출성 흉수의 두 번째 흔한 원인이다. 이러한 악성 흉수의 진단이 중요한 이유는 재발성 암에 의한 것이든지 기저암의 첫 번째 임상양상으로 나타난 것이든 간에 악성 흉수 진단 후 여명이 4개월 정도로 알려져 있기 때문이다[6]. 폐암, 유방암, 림프종, 난소암 등은 많은 경우에서 흉막전 이나 악성 흉수를 동반하는 것으로 되어 있으나 육종, 흑색 종, 자궁경부암에서는 1-2%만이 흉막전이나 악성흉수를 동 반하게 된다[6,7]. 이 중 자궁경부암의 경우에 최근 영상기술과 수술, 항암 치료 및 방사선치료의 발달로 생존율은 향상되었으나 약 30%의 환자에서는 질환의 진행 및 재발로 사망하고 있음이 보고되고 있다[4]. 자궁경부암의 재발양상은 골반 및 그 주위 림프절에 국한 Figure 3. Operative findings show a parietal pleural mass in the left lower lobe. A pinkish-white, firm, nodular lesion was observed. A 되는 전형적인 재발소견과 복강 내 및 타 장기로의 전이를 보이는 비전형적인 형태로 구분된다[5]. 환자의 약 60-75%에 B Figure 4. Pathologic findings show signet ring cells (A) (H&E 40) and extracellular mucin production, evidence of a metastatic adenocarcinoma (B) (H&E 100). - S 201 -

4 - 대한내과학회지 : 제 80 권부록 2 호 서전형적인재발소견을보이며, 대부분의환자에서는국소재발및원격전이가함께관찰된다 [3,5]. 본환자에서는복부골반단층촬영을시행하였으나원발병소의재발및골반내전이소견은관찰되지않아원발병소없이흉막전이를보인비전형적인형태의전이소견으로드문예이다 [4,5]. 자궁경부암은주로림프관을통해원격전이를하며혈행전이는대동맥을통해폐실질과전신순환으로퍼져나간다. 원격전이의흔한부위는주로폐, 대동맥주위림프절, 복강, 상쇄골림프절등으로흉곽내전이는전체자궁경부암환자의약 4-10% 정도나타나며폐실질의결절성병변이가장흔하다 [8-10]. 이중에서종격동및폐문림프절종대가환자의 % 정도보고되고있으며흉막으로전이하는경우는매우드물다 [5,8,11]. 또한드문조직형인선암종 (20%) 에서편평세포암 (4%) 보다상대적으로흉곽내전이가더흔하게보고되고있고흉수를동반하지않는림프절종대를보이는것이특징이다 [9,12]. 최근자궁경부암의재발을발견하는데지침은아직정해진것은없으나조기병변을발견하는데병변의이상이나병변의크기변화등해부학적변화만알수있는컴퓨터단층촬영술이나자기공명영상보다는양전자단층촬영술 ( 18 F-FDG PET/CT) 이위음성으로분류된골반외병변을발견하는데효과적인것으로알려져있다 [13,14]. 본환자에서시행한양전자단층촬영술상원발병소의국소전이및폐실질의전이소견은관찰되지않았으나내원 6 개월전시행한양전자단층촬영상에서는관찰되지않았던, 좌측흉벽에 fluorodeoxyglucose (FDG) 섭취정도 (maxsuv 3.1) 가약간증가한소견을보이는새로운종괴가관찰되었다. 또한자궁경부암의과거력이있는경우, 전이병변이자궁경부암의전이성소견인지다른원발성암및그원발성암의전이소견인지구분이필요하며, 이경우 HPV DNA 검사가감별진단에도움을줄수있는데선암종의경우 51.4% 에서 18번 HPV DNA 양성소견을보이며, 전이성병변에서는거의예외없이양성소견을보인다 [10,15]. 또한최근에는원발성의선암종인지전이성선암종인지구별하는데면역조직화학염색법이도움될수있는것으로알려져있는데, 특히많이사용되는검사로는 TTF-1, CK7, CK20가있다. 원발성폐선암에서는 TTF-1 양성과 CK7 양성이특징적인반면, 전이성선암종에서는 CK20 양성을보이며 TTF-1은모두음성을보이는것이특징적이다 [16]. 또한 원발부위가확인되지않은전이성선암을구별하는데 CK20 과 CK7의조합이유용하게사용될수있는데, 특히흉막으로의전이성선암의경우 CK20 양성이면서 CK7 음성이특징적으로나타날수있으나, CK7 가양성을보일수도있다 [17,18]. 본환자의경우흉막내병변조직에서 HPV DNA검사는시행하지않았으나병리학적으로자궁경부선암종에서나타날수있는뮤신으로가득찬세포질을가진원주상피로둘러싸인비정형성분비선과함께반지세포 (signet ring cells) 가관찰되었고, 면역조직화학염색법에서 TTF-1 음성, CK20 양성, CK7 양성으로전이성선암종에합당한소견이며이전자궁경부암과거력으로미루어원발병소의재발없이발생한자궁경부암의흉막전이로진단할수있었다. 또한청신경종양과자궁경부암의관련성에대한보고는없었다. 재발된자궁경부암의치료는 cisplatin을근간하는항암요법이추천되고있으며 topotecan과의병합요법으로생존율향상을보인다는보고가있으며 [19], 본환자의경우에도 cisplatin과 topotecan 항암병합요법시행후퇴원하였고, 현재외래추적관찰중이다. 요 C형간염보균자, 3년전자궁경부암으로광범위한자궁절제술과함께동시항암요법과방사선치료받았고, 1년전에는좌측소뇌- 교각청신경종양으로종양제거술받은환자로점차진행하는호흡곤란을주소로내원하였다. 흉부단순촬영및흉부컴퓨터단층촬영상좌측흉수를동반한흉막종괴소견보였고, 이에대해흉강경을이용한조직검사상전이성선암종으로진단되어 cisplatin과 topotecan 병합항암요법시행후퇴원하였으며, 현재흉수소견및전이소견을관찰되지않는상태로외래추적관찰중인환자로드물게원발병소의전이없이흉막전이만보인자궁경부암환자를경험하였기에증례를보고하는바이다. 약 중심단어 : 흉막종괴 ; 자궁경부암 ; 전이 REFERENCES 1. Cavanan TP, Doshi NR. Cervical cancer. Am Fam Physician 2000;61: Walsh JW. Computed Tomography of the Pelvis. New York: -S202-

5 - 김연주외 6 인. 흉막전이를보인자궁경부암 - Churchill Livingstone, Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996;334: Choi JI, Kim SH, Seong CK, Sim JS, Lee HJ, Do KH. Recurrent uterine cervical carcinoma: spectrum of imaging findings. Korean J Radiol 2000;1: , doi: /kjr Fulcher AS, O'Sullivan SG, Segreti EM, Kavanagh BD. Recurrent cervical carcinoma: typical and atypical manifestations. Radiographics 1999;19:S103-S116; quiz S264-S John EH, Jeffrey SK. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc 2008;83: , doi: / Light RW. Pleural Disease. 5th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, Whitesell PL, Peters SG. Pulmonary manifestations of extrathoracic malignant lesions. Mayo Clin Proc 1993;68: Imachi M, Tsukamoto N, Matsuyama T, Nakano H. Pulmonary metastasis from carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1989;33: Nagai Y, Maehama T, Asato T, Kanazawa K. Detection of human papillomavirus DNA in primary and metastatic lesions of carcinoma of the cervix in women from Okinawa, Japan. Am J Clin Oncol 2001;24: Mahon TG, Libshitz HI. Mediastinal metastases of infradiaphragmatic malignancies. Eur J Radiol 1992;15: Drescher CW, Hopkins MP, Roberts JA. Comparison of the pattern of metastatic spread of squamous cell cancer and adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1989;33: Ryu SY, Kim MH, Choi SC, Choi CW, Lee KH. Detection of early recurrence with 18F-FDG PET in patients with cervical cancer. J Nucl Med 2003;44: Yen TC, Lai CH, Ma SY, et al. Comparative benefits and limitations of 18F-FDG PET and CT-MRI in documented or suspected recurrent cervical cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33: Lee JS, Gong SJ, Joo JE, Lee JA, Kim JS, Ahn YS. A case of recurred uterine cervical cancer presented as only huge mediastinal mass. Tuberc Respir Dis 2006;60: Su YC, Hsu YC, Chai CY. Role of TTF-1, CK20, and CK7 immunohistochemistry for diagnosis of primary and secondary lung adenocarcinoma. Kaohsiung J Med Sci 2006;22: Rubin BP, Skarin AT, Pisick E, Rizk M, Salgia R. Use of cytokeratins 7 and 20 in determining the origin of metastatic carcinoma of unknown primary, with special emphasis on lung cancer. Eur J Cancer Prev 2001;10: Tot T. The value of cytokeratins 20 and 7 in discriminating metastatic adenocarcinomas from pleural mesotheliomas. Cancer 2001;92: Pectasides D, Kamposioras K, Papaxoinis G, Pectasides E. Chemotherapy for recurrent cervical cancer. Canccer Treat Rev 2008;34: S203-

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