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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 2006 임상강좌 간경변성복수및자발성세균성복막염의치료 전남대학교의과대학내과학교실 최성규 간경변성복수는간경변의가장흔한합병증으로복수생성의가장중요한인자는내장혈관확장이다. 간경변이진행함에따라문맥혈류가장애를받게되며점차적으로문맥압항진증이발생하게된다. 이로의해국소적인혈관확장물질들 ( 주로 nitric oxide, NO) 이생성되어내장혈관의확장이발생한다. 간경변초기에는이러한내장혈관확장이심하지않아유효동맥혈류량에큰영향을미치지않지만, 간경변이진행할수록유효동맥혈류량의저하를가져오게되어전신순환계의동맥저충만 (arterial underfilling) 이일어나게된다. 이에대한보상반응으로혈관조절물질들과항이뇨호르몬들에의하여나트륨과수분의저류가발생하게되고, 문맥압항진증과내장혈관확장자체가장모세혈관압력과투과도를변화시켜복강내에수분을축적시키게된다. 진단복수의대부분 ( 약 85%) 은간경변에의하지만 15% 정도는다른원인에의한다고하나, 국내에서천자검사를시행받은복수환자에서원인질환분석에관한단일기관의연구에의하면간경변증이 60%, 악성종양 ( 간경변증을동반한간세포암종제외 ) 26%, 결핵 7%, 기타 8% 였으며, 1990년대중반과 2000년대초반을비교하였을때복수의원인변화는없었으나간경변의원인으로 B형간염에의한경우는감소하였고알코올은증가하였으며, 결핵에의한경우도감소하지않고꾸준히발생하였다고하였다. 따라서, 복수의성공적인치료를위하여복수의원인에대한정확한진단이필요하므로임상적으로간경변이의심되는경우일지라도복수가새로이진단된모든환자는복수천자를포함한그원인에대한평가를시행해야한다. 1. 문진복수를가진환자에게는바이러스성간염, 알코올및대사성간질환등간질환의위험인자에관하여문진하여야한다. 간경변의분명한원인이없는경우에는과거의체중에관하여도질문하여야하는데, 이러한환자중상당수에서비알코올성지방간염이원인인경우도있기때문이다. 암, 심부전, 결핵의과거력또한중요하다. 2. 신체검진복수가팽만한경우타진을통해옆구리탁음 (flank dullness) 여부를관찰하며, 정상보다옆구리탁음이증가되어있는경우에는이동탁음 (shifting dullness) 여부를본다. 옆구리탁음이탐지되려면약 1-1.5L의복수가있어야한다. 비만한환자에서복수를진찰하는것은어려우며복수여부가불확실한때에는복부초음파검사가유용하다. 복부초음파검사는약 100 ml 이상의복수가있으면진단이가능하다. 복수의정도에따른분류는표 1과같다. 신체검진은복수의원인을밝히는데많은도움이될수있는데거미혈관종, 비장종대, 복벽혈관확장등이관찰되면간경변을시사하고, 경정맥의비정상적인확장과경정맥혹은간의수축기박동은우심부 Table 1. Grade of ascites Grade 1: 복부초음파등의영상검사에의해서만확인이가능한소량의복수가있는상태 Grade 2: 시진및촉진으로도쉽게복수의존재를인지할수있는경우 Grade 3: 육안으로현저한복부팽만을보이는대량또는긴장성복수 * 본원고는대한간학회주관으로 2005 년 11 월 7 일발표된간경변합병증치료가이드라인 ( 중간경변성복수의치료가이드라인내용을기술하였습니다. - S 681 -

2 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 전을시사한다. 알코올성심근병증에의한복수는알코올성간경변에의한복수와유사하지만, 전자는경정맥확장이있고후자는없다. 간질환에의한말초부종은대개하지에국한되며때때로복벽에나타나기도하나, 신부전이나심장질환에의한경우는전신부종을나타낼수있다. 3. 영상검사복수의존재를확인하고간세포암종, 간문맥혈전증, 간정맥혈전증등의동반유무를알아보기위하여복부초음파검사혹은 CT 검사를시행한다. 도플러검사는 Budd-Chiari 증후군이의심되는경우에유용하다. 4. 복수천자복수의원인을알기위한가장빠르고도비용-효과적인방법은복수를천자하여분석하는것으로, 문맥압항진증에의한복수는다른원인에의한복수와쉽게구별될수있다. 또한, 간경변에의한복수로입원한환자중 10-27% 에서복수감염이관찰되므로진단적복수천자를시행하여야한다. 따라서, 복수가새로이진단된경우, 복수를가진환자가입원하는경우, 복수감염이의심되거나감염의전신증상 / 징후가있는경우, 원인미상의임상적악화 ( 예, 간성뇌증, 신기능악화등 ) 를보이는경우는반드시복수를천자하여분석해야한다. 복수천자와연관된감염이나사망은보고되어있지않으며, 1% 정도에서만복벽혈종등이보고되었다. 더위중한합병증 ( 혈복강, 장천공 ) 이일어날수있으나발 생률 (1/1,000) 이매우낮다. 일부에서는혈액응고장애를가진간경변환자에서복수천자시행전에혈액제제 ( 신선동결혈장, 혈소판 ) 를투여하기도하지만, 이를뒷받침하는근거는없으며예방적수혈의위험과비용이더크다. 5. 복수분석복수를가진간경변환자에서복수감염등의합병증이의심되지않는경우, 처음검체에서는선별검사로총세포수와분획 (cell count 와 differential), 알부민, 총단백질검사를시행한다. 합병증이없는복수의소견을보이는경우에는더이상의검사는불필요하며, 검사결과가비정상적인경우에는추가적인다른검사를진행하도록한다. 복수감염이의심되면, 혈액배양용기에세균배양검사를시행하여야한다. 복수의다형핵호중구수가 250 cells/ mm3이상인환자에서, 복수를일반배양용기를이용한재래식방법으로배양한경우의배양률은 50% 에불과한반면혈액배양용기에배양한경우에는배양률이 80% 에이른다. 자발성세균성복막염과이차성복막염을구별하는데도움이되는다른검사, 즉총단백질, lactate dehydrogenase, 포도당수치측정도임상적인판단에따라최초검체에서시행될수있다. 혈청-복수알부민차 (serum-ascites albumin gradient; SAAG) 는복수의특성을감별하는데유용하다. SAAG, 즉같은날에측정된혈청알부민치와복수알부민차가 1.1 g/dl이상인경우문맥압항진증을시사하며그정확도는약 97% 이다. 반면, 여출액 / 삼출액에의한분류의정확도는 55% 에불과하다. 문맥압항진증과복수형성의다른원인을동시에가진경우에도 SAAG는 1.1 g/dl 이상이다. Table 2. Ascitic fluid laboratory data 필수검사항목 조건부검사항목 의심되는경우에만 시행하는항목 도움이안되는항목 혈구수와분획 (cell count & differentiation) 알부민총단백질 세균배양 ( 혈액배양용기 ) 포도당 LDH 아밀라제 그람염색 항산균도말 / 배양세포진검사중성지방빌리루빈 ADA ph 젖산콜레스테롤 Fibronectin Glycosaminoglycans (LDH: Lactate dehydrogenase, ADA: Adenosine deaminase) - S 682 -

3 - 최성규 : 간경변성복수및자발성세균성복막염의치료 - 정기적으로치료적복수천자를시행하는경우에는혈구수와분획만을시행하여도충분하다. 세균배양검사역시증상이없는경우에는불필요하다. 세포진검사와항산균도말 / 배양검사는해당질환이의심되는경우에만시행하도록한다 ( 표 2). 치료 1. 비약물적복수조절 1) 염분섭취제한체내염분축적은간경변환자에서복수생성의특징적인병태생리소견이다. 체내나트륨축적이수분의저류와복수를유발하므로저염식이복수조절의근간이다. 복수를동반한간경변환자에서하루에섭취하는염분 (NaCI) 은 5g 이하로제한한다. 저염식에대한순응도는소변으로의나트륨배출량과몸무게변화로확인할수있다. 엄격한저염식 ( 하루염분 5.0g 미만 : Na 88 meq/day) 에도불구하고복수조절이잘되지않는환자의 24시간요나트륨이 78 meq( 하루섭취한나트륨 88 meq - 하루소변외로배출되는나트륨 10 meq) 가넘는다면환자는저염식을지키지않는다고판단할수있다. 그러나 24시간소변을매번수집하기가쉽지않고, 간경변환자의근육량이적기때문에소변수집정도를정확히판단하기어렵다. 이를대체할방법으로임의뇨나트륨 / 칼륨농도비 (spot urine [Na]/[K]ratio) 를측정한다. 임의뇨나트륨 / 칼륨농도비가 1 이상일때 24시간소변의나트륨배설량이 78 meq 이상으로나타나는정확도는 90-95% 정도이다. 그러나임의뇨나트륨 / 칼륨농도비는일중변화가있고, 특히작용시간이짧은루프이뇨제사용여부에따라달라질수있다. 염분제한만으로복수가조절되는경우는 10-15% 정도에불과한데, 처음생긴복수, 정상사구체여과율, 가역적인원인질환, 감염, 출혈등치료가능한합병증이후에발생한복수, 과도한염분섭취이후발생한복수등에서조절될가능성이많다. 한편, 한번도복수가발생하지않았던환자에게저염식은예방효과가없는것으로알려져추천되지않는다. 2) 수분제한신장에서수분제거는나트륨배설에의해수동적으로이루어지기때문에혈중나트륨농도가 meq 이하로떨어질때하루 L로제한해볼수있지만반드시필요한것은아니다. 전통적으로희석저나트륨혈증에대한치료로서수분제한을하지만, 그효과가증명되지는않았으며, 오히려무분별한수분제한은부적절한고나트륨혈증을야기할수도있다. 혈청나트륨치의감소는대개수분축적에따른혈중농도의희석에기인한것으로만성적이며증상이없는경우에는특별한치료가필요하지않다. 3) 침상안정이론적으로서있는자세에서혈청 renin 활성도가높아져염분저류체계가활성화되고신혈류량과염분배출에장애가발생한다. 침상안정을하면기립할때작동하던혈관수축작용계가완화되면서신혈류량이늘어나소변양이증가하므로복수조절초기에도움이될수있으며, 또한침상안정이이뇨제에대한반응을높일수도있어서복수조절을위해전통적으로침상안정을권유해왔다. 그러나사회생활을해야하는환자에게실용적이지않으며, 실제침상안정이약물효과를증가시키는지에대한비교임상연구는없다. 4) 금주알코올성간질환은다른간질환에비하여원인인자인알코올의섭취를중단함으로써간손상이회복될수있는가역적인요소를가지고있는간질환이다. Child- Pugh C등급의심한알코올성간경변환자에서금주함으로 3년생존율이 75% 이었으나계속음주를하였을때는 3년내모두사망하였다는보고가있다. 따라서알코올성간경변환자에서는반드시금주를하도록유도하여야한다. 2. 약물적복수조절간경변성복수환자에서비약물적치료로나트륨뇨배설 (natriuresis) 이일어나는경우는 10-15% 정도에불과하므로중등도이상의복수가있는환자대부분에서이뇨제를사용한다. 이뇨제사용의가장큰목표는신장의여러가지염분보유기능을차단하여소변량과염분배출을증가시키는것이다. 여러가지이뇨제들이복수치료에사용되어왔는데이중대표적인것은알도스테론길항제와루프이뇨제이다. - S 683 -

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 ) 알도스테론길항제간경변성복수환자는이차적고알도스테론혈증이발생하기때문에말단세뇨관과집합관에서나트륨이강력하게재흡수되고수분저류가일어나는동시에저칼륨혈증이발생할수있다. 알도스테론길항제는이러한병리기전을차단하는데유용하며, 혈류를통하여직접작용하기때문에세뇨관으로의분비가필요없다는장점이있다. 그러므로신혈류량이감소된간경변환자에서도효과적으로사용할수있다. Spironolactone은반감기가매우길며작용시작이늦기때문에안정적인작용농도에도달하기위해서는 3-4 일걸린다. 그러므로용량변경은 3-5일의간격을두고결정하는것이좋다. 대개하루 mg으로시작하여 400 mg까지증량한다. Spironolactone 사용후유방통이발생할경우유사한이뇨제인 amiloride(10-40 mg/d) 로대체하여사용할수있다. 2) 루프이뇨제 (Loop diuretics) 이약물은근위세뇨관에서분비되어헨레고리의비후상행각에서 Na-K-2CI 이동기전에작용한다. 이뇨작용을결정하는요인은혈액내약물농도가아니라관내농도이므로신혈류량이감소된간경변성복수환자에서는약제분비량이감소하여이뇨효과가떨어진다. 또한간경변성복수환자는알도스테론이증가되어있기때문에루프이뇨제를사용하여나트륨재흡수를차단하더라도배설된나트륨이결국원위네프론에서재흡수된다. Spironolactone 투여에도복수가잘조절되지않을때루프이뇨제를추가할수있는데흔히 furosemide 를사용한다. Spironolactone 단독사용에의한고칼륨혈증이발생시에도루프이뇨제를병합하면효과적인데 spironolactone 과루프이뇨제의사용비율을 100 : 40을유지하여사용하면대개정상혈청칼륨농도를유지할수있다. Furosemide는하루 mg으로시작하여최대 160 mg까지증량한다. 새로운루프이뇨제로 furosemide 에비해작용시간이긴장점을가진 torasemide (5-40 mg/d) 를 furosemide 사용량의 1/4 용량으로교체투여할수있다. 3) 이뇨제사용법간경변성복수환자에게사용하는이뇨제사용방법은크게단독요법과복합요법이있다. 단독요법은 spironolactone 또는 furosemide 를각각 100 mg, 40 mg 을시작용량으로하여아침에 1회투약하는것이다. 두약제의단독투약에대한이뇨반응을비교해보면 spironolactone이 furosemide 보다더효과적이므로단독요법을시도할경우 spironolactone 사용을권장한다. 하지만, 단독요법의경우 spironolactone의상대적우수성에도불구하고고칼륨혈증과약물의반감기가길어안정적작용농도에도달하는시간이 3-4일걸린다는단점이있어단독요법은주로소량의체액과다환자에게제한적으로사용한다. 단독요법을일부보완한방법으로우선 spironolactone을하루 100 mg부터시작하여 3-5 일간격으로치료반응을살펴용량을 200, 400 mg까지증량한후추가로 furosemide 를투여하는순차적인방법도있는데, 많은경우처음부터복합요법이추천된다. 복합요법은대개 spironolactone 100 mg과 furosemide 40 mg으로시작하여 3-5일간격으로치료반응을보아같은비율로증량하여최대 400 mg/160 mg까지사용하는것이다. 이때과도한반응을보일경우 furosemide 용량을먼저조절한다. 4) 합병증이뇨제사용은여러가지합병증을유발할수있는데, 전해질불균형, 신장기능장애, 간성뇌증, 근육경련등이흔하다. 이중신장기능장애발생에대해특히주의해야하는데신기능감소는과다한이뇨에의한혈장량의감소로전신장성 (pre-renal) 저혈량증과관련되며, 가장심각한것은간신증후군이유발되는것이다. 루프이뇨제를사용하는경우신기능감소가보다흔하며, 특히이뇨제정맥투여는사구체여과율 (glomerular filtration rate) 을급격히감소시키므로피해야한다. 이뇨제치료중간성뇌증이발생할경우증상이경미하면간성뇌증에대한일반적인치료를하며이뇨제를사용할수있지만, 증상이심하면이뇨제사용을일시적으로중단하고재사용여부를평가해야한다. 근육경련은대개유효혈류량의감소로발생하며심한경우이뇨제를줄이거나중지해야한다. 일부환자에서는알부민, quinidine, quinine 혹은 zinc sulfate를사용하면효과적이다. 한편, 이뇨제마다특징적으로발생할수있는합병증으로 spironolactone에의한고칼륨혈증, 대사성산증, 여성유방증과, furosemide 단독사용에의한저칼륨혈증이발생할수있다. 혈청칼륨이각각 5.5 meq과 6.0 meq를초과할경우 spironolactone 용량을줄이거나사 - S 684 -

5 - 최성규 : 간경변성복수및자발성세균성복막염의치료 - 용을중단한다. 반대로혈청칼륨농도가 3.5 meq 미만으로떨어지면루프이뇨제용량을줄이거나중단하여야한다. 3. 단순복수의조절단순복수의정의는자발성세균성복막염과간신증후군을동반하지않은복수를의미하며복수의양에따라 3단계로구분한다 1) Grade 1 복수의조절특별한치료는필요없지만보통 grade 2 복수로진행할수있기때문에주의하여관찰하여야하며염분섭취를줄이도록권유한다. 2) Grade 2 복수의조절염분섭취제한만으로복수조절을기대하기어려우므로염분제한과함께이뇨제를초기부터사용한다. 이뇨제사용목적은음성나트륨균형 (negative sodium balance) 을이루는것이다. 이뇨제를사용하여복수를조절할때말초부종이없는경우는하루 0.5 kg정도, 말초부종이있는경우는 1 kg 정도의체중감소를목표로한다. 만약체중감소가충분하지않다고판단되면 24시간소변나트륨배설량이나임의뇨나트륨 / 칼륨농도를측정한다. 24시간소변나트륨배출량이 78 meq을초과하거나임의뇨나트륨 / 칼륨농도비가 1이넘는데체중감소가충분하지않으면저염식을지키지않는다고판단되며저염식에대한교육이필요하다. 반면에 24시간소변나트륨배출량이 78 meq 이하로측정되고체중감소가충분하지않았다면이뇨제증량을시도한다. 3) Grade 3 복수의조절복수가심한환자에서는처음부터대량복수천자를우선시행하는데, 이는환자의증상을빨리해소하고안전하며효과적이다. 보편적인대량복수천자는제거하는복수 1L마다알부민 8-10g을정주하면서복수를한번에 4-6L 천자한다. 대량복수천자를시행할때혈장확장제를사용하지않으면순환기장애가발생할수있는데, 유효혈액량이감소하면서신혈류량이감소하고결과적으로나트륨배설이감소하여복수가재발할수있고간신증후군이발생하거나희석저나트륨혈증도나타날수 있다. 혈장확장제로는반감기가긴알부민이가장효과적이며, 5L 이하의복수천자를하는경우 dextran-70등의합성혈장확장제를대용으로사용할수있다. 대량복수천자후에는중등도의복수치료에서와같이저염식을유지하고이뇨제를투여하며, 체중을측정하면서이뇨제용량을조절하여야한다. 대량복수천자방법은천자부위로좌하복부, 즉저상부엉덩뼈능선 (anterior superior iliac creas) 의상부 5 cm, 내측 5 cm 부위에서시행하며, 복수가있는다른부위에서도시행할수있다. 시행시에는멸균상태를유지하기위하여멸균가운, 글러브, 마스크및모자를써야한다. 국소마취를하면서혈관주사카테터 (angiocath needle) 를사용하거나특별히고안된삽입관 (cannula, gauge, 측부에수개의구멍 ) 을이용하여삽입관을진공흡인기에연결하여 30분내지 1시간동안에급속히제거하며, 삽입관의방향을돌리는데도불구하고더이상복수가나오지않을때끝낸다. 천자후에는 2-3 시간동안반대쪽으로누워있게함으로써누출을예방할수있다. 난치성복수복수가발생한간경변환자의대부분은염분섭취제한, 적절한이뇨제의사용으로복수조절이가능하지만 5-10% 에서는약물치료에반응을하지않는난치성복수로진행하게된다. 난치성복수로진행된환자는예후가좋지않아환자의 50% 는 6개월이내에사망하여중앙생존기간은 1년이내로급격히감소한다. 난치성복수의발생은기저간기능이매우저하되었음을의미하며간이식을심각하게고려해야한다. 하지만실제임상에서는간이식이쉽지않아간이식을하기까지환자의생존기간을연장해줄교량적인치료및간이식을받지못하는환자의삶의질을높여줄치료가필요하다. 1. 정의및진단기준 1996년 International Ascites Club에서염분섭취의제한및약물치료에의하여조절되지않거나또는치료적복수천자후에조기에재발하는복수를난치성복수라정의하였다. 염분섭취의제한및충분한양의이뇨제에반응하지않는이뇨제-저항성복수 (diuretic-resistant ascites) 와이뇨제의부작용으로인해충분한양의이뇨제 - S 685 -

6 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 를사용할수없는이뇨제 -불응성복수 (diuretic-intractable ascites) 로구분하였으며, 난치성복수의구체적인진단기준을제시하였다. 이를근간으로 2003년에난치성복수의진단기준이다음과같이수정되었다. 치료기간 : 최소한 1주일동안최대용량의이뇨제 (spironolactone 400 mg/day와 furosemide 160 mg/day) 투여와저염식 (88 mmols 또는 5.0 g/day이하의염분 ) 반응의평가 : 4일간에평균체중의감소가 0.8 kg 미만이고소변의나트륨배설이섭취량보다적은경우복수의조기재발 : 복수가소실된후 4주이내에 grade 2 및 grade 3 복수가생기는경우이뇨제에의한합병증 : 간성뇌증 ( 이뇨제외다른유발인자가배제된경우 ) 신기능장애 ( 혈청크레아티닌이 100% 보다더증가하여 2 mg/dl 초과되는경우 ) 저나트륨혈증 ( 혈청나트륨이 10 meq/l 이상감소하여 125 meq/l 미만되는경우 ) 저칼륨또는고칼륨혈증 ( 혈청칼륜 < 3 meq/l, > 6 meq/l) 복수천자 6L를할경우 780 meq (130 meq/l x 6L) 의나트륨이제거되고, 10L를할경우약 1300 meq이제거된다. 하루에 88 meq의나트륨을섭취하고소변으로나트륨의배설이없는경우에약 10 meq의나트륨이소변외로배설되므로하루에 78 meq의나트륨이잔류하게된다. 따라서 6L의복수천자를한경우는 10일분의잔류나트륨 (780 meq/78 meq/day) 이제거되고 10L의복수천자는약 17일분의나트륨이제거된다. 그러므로 10L의복수천자를한환자에서 2주이내에다시복수천자가필요한경우에는환자가저염식을순응하지못한다고생각하여야한다. 혈장확장제의투여여부, 종류및용량에관해서일치된견해는없다. 혈장확장제의종류와투여량은문헌에따라서다르지만, 일반적으로알부민을복수 1L당 8-10g을투여하는것이추천된다. 대량복수천자는복수생성기전과는관계없이증상의호전을위한치료이므로복수는다시재발할수있으며, 난치성복수에서대량복수천자및알부민투여가권고되고있으나생존율을높이지는못한다. 2. 치료난치성복수환자는간이식을우선적으로고려해야하며, 간이식을받을수없으면대량복수천자 (large volume paracentesis), 경경정맥간내문맥- 전신단락술 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 을고려한다. 1) 대량복수천자반복적인대량복수천자는복수의조절에유효하며, 소변내나트륨의배설이없는환자에서도 2주정도의간격으로대량복수천자를실시하면복수를조절할수있다. 또한난치성복수환자에게대량복수천자는알부민이나합성혈장확장제를같이사용함으로써비교적안전하게시행할수있다. 대량복수천자의빈도를줄이기위해서는복수천자후허용가능한이뇨제를투여하여야하나, 이뇨제에의한심각한부작용이있거나충분한양의이뇨제를사용하여 24시간소변내나트륨양이 30 mmol 이하이면이뇨제사용을중지한다. 복수천자의빈도는저염식에순응하는지여부와관련된다. 혈장과복수에서의나트륨의농도는비슷하여 2) 경경정맥간내문맥 -전신단락술경경정맥간내문맥-전신단락술은문맥압항진증을개선하기위해가장최근에도입된기술로복수생성과관련된두가지기전을교정함으로써복수조절이가능하다. 문맥압을감소시켜내인성혈관수축시스템을억제하여신혈류량및사구체여과율을호전시키고, 간및내장의미세순환계에대한감압효과로립프액생성을저하시켜복수생성을억제한다. 난치성복수에서 TIPS와대량복수천자의효과를비교한최근의연구결과에서복수의개선에있어서는 TIPS군이대량복수천자군보다우수하였으나, 삶의질은양군에서차이가없었다. 환자의생존은양군에서차이가없었지만, 최근의한논문에서만 TIPS군에서의미있게우수하였다. 간성뇌증의발생은 TIPS군에서대량복수천자군보다더많았다 ( 표3). 난치성복수의치료에있어서 TIPS의시행여부는대량복수천자의빈도에달려있는데, 한달에 3회이상의대량복수천자를시행하여야하는경우에 TIPS를고려하며, 대량복수천자에순응하지못하는경우나다발성유착이나국소적인복수로인해서대량복수천자를못하는경우에도 TIPS를시행할수있다. - S 686 -

7 - 최성규 : 간경변성복수및자발성세균성복막염의치료 - Table 3. Results of TIPS versus serial large volume paracentesis (LVP) No. of patients Control of ascites 1-yr Survival Encephalopathy TIPS LVP TIPS LVP TIPS LVP TIPS LVP Lebrec, 1996 Rossle, 2000 Gines, 2002 Sanyal, 2003 Salemo, % 84% 51% 58% 79% 0% 43% 17% 16% 42% 29% 58% 26% 35% 59% 60% 32% 30% 33% 29% 15% 23% 60% 38% 61% 6% 13% 34% 21% 39% 자발성세균성복막염자발성세균성복막염 (spontaneous bacterial peritonitis, 이하 SBP) 은복강내뚜렷한감염의원인이없이발생한복수의세균감염을말한다. 간경변환자가복수로인하여입원한경우 SBP가발생할가능성은 8-27% 이며복수를동반한간경변환자에서 1년내에 SBP가처음으로발생할가능성은 10% 정도로알려져있다. 최근에는조기진단과적절한항생제의사용으로치료후관해율과생존율이과거의 25-50%, 20% 에비하여각각 80-90%, 50-70% 로개선되었으나여전히간경변환자의주요사망원인중하나다. 1. 진단및감별진단복강내에뚜렷한감염의원인이없이복수천자를시행하여복수다형핵호중구 (polymorphonuclear leukocyte, PMN) 가 250/ mm3이상이며복수천자액배양에서균이배양되는경우 SBP로진단한다. 복수배양은양성률을높이기위해반드시혈액배양배지를사용하여야한다. SBP에서배양되는균주의종류는표 4와같다. SBP의아형으로는 culture-negative neutrocytic ascites, monomicrobial non-neutrocytic bacterascites 등이있으며이차성세균성복막염등과의감별진단은다음과같다. 1) Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites 복수세균배양검사에서단일균주가동정되고복수다형핵호중구가 250/ mm3미만인경우이다. 이는복수내세균의상재화 (colonization) 를의미하며 SBP로진행되거나자연히없어지게된다. Table 4. Microorganisms responsible for spontaneous bacterial peritonitis Culture-positive SBP 67% Gram-negative bacilli 50% E. coli 37% Klebsiella sp. 6% others 7% Gram-positive cocci 17% S. pneumoniae 10% Other streptococci 6% S. aureus 1% Culture-negative SBP 33% 2) Culture-negative neutrocytic ascites (CNNA) 복수배양검사에서음성소견이지만복수다형핵호중구는 250/ mm3이상인경우로 SBP와같은임상증상및경과를보이므로경험적항생제치료가필요한군이다. 3) 이차성세균성복막염 (secondary bacterial peritonitis) 복강내에수술적인방법으로치료가가능한뚜렷한감염의원인에의해복막감염이생긴경우이며원인에따라 1) free perforation( 십이지장궤양및천공등 ) 2) loculated abscess( 신주변부농양등 ) 으로나눌수있다. 임상증상및징후로 SBP와이차성세균성복막염을감별할수는없으나복수천자결과및항생제투약후반응에의해감별에도움을받을수있다. 이차성세균성복막염은 SBP와같이복수천자에서다형핵호중구가 250/ mm3이상이지만그수가대부분수천개이상이며, 항생제투약에대한반응이없거나, 2) 그람염색및배양에서여러개의균주가동정되거나, 3) 다음의 3가지요건중두가지이상을만족하는경우의심할수있다 ( 복수내단백 1 g/dl 이상, 복수 lactate dehydrogenase (LDH) 가 - S 687 -

8 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 혈청의정상상한치보다상승, 복수 glucose 가 50 mg/dl 미만 ). 항생제투약 48시간후추적복수검사에서다형핵호중구가치료전보다증가하는소견을보이면이차성세균성복막염혹은치료실패로간주하며 cefotaxime 이외에추가적으로혐기성세균에대한약제를선택하는것이바람직하며원인을밝히기위한추가검사가필요하다. 4) Polymicrobial bacterascites 복수도말검사나배양검사에서다수의균주가관찰되거나배양되는것으로다형핵호중구는 250/ mm3미만이다. 이는복수천자시주사기에의한장천공으로장내세균이복수로들어가서생기게된다. 2. 치료 1) 경험적치료복수다형핵호중구가 250/ mm3을넘는경우, 복수의배양검사결과를기다리지않고항생제치료를시작해야한다. 배양에서균이자라지는않으나복수의다형핵호중구가 250/ mm3을넘는 culture-negative neutrocytic ascites 도 SBP와같이즉각적인경험적항생제치료가필요하다. 복수의다형핵호중구가 250/ mm3을넘지는않으나복수배양검사에서균이자라는 monomicrobial non-neutrocytic bacterascites 에서는 38% 에서 SBP로진행할수있으며, 이러한경우에는감염의증상및징후를동반하는경우가대부분이다. 따라서, 복수가동반된간경변환자에서감염의소견 ( 발열및복통, 원인미상의간성뇌증등 ) 을보이는경우에는복수의다형핵호중구수에관계없이복수배양결과를기다리면서경험적항생제의투약을시작할수있다. 2) 항생제의선택복수의균배양및항생제감수성결과를기다릴때까지는광범위항생제의사용이적절하다. 3세대세파항생제인 cefotaxime 및이에상응하는 3세대세팔로스포린계통의항생제가권유된다. Cefotaxime 을대체하여 SBP 치료제로사용할수있는항생제로는 ceftriaxone, cefonicid, ceftizoxime, ceftazidime, amoxicillin-clavulanic acid 등이있다. 복수배양검사결과에따라감수성이있는항생제를선택하여전환할수있다. 항생제의종류에따른치료성적은표 5와같다. 3) 치료기간 Cefotaxime 은 SBP의주요원인균인 E. coli, Klebsiella pnemoniae 및 Pneumococci 에대한치료효과가탁월하며하루 4-8g을정주하는것을권장한다. 신기능이비정상인경우혈청크레아티닌및크레아티닌혈청청소율에맞게조절한다. 항생제의투약기간은 5-10일간투여하는것이권장된다. 임상적인반응및배양검사를바탕으로항생제의종류및투약기간을조절할수있다. Table 5. Spontaneous bacterial peritonitis outcome depending on the different antibiotic therapy employed SBP resolution Superinfection Hospital Antibiotic rate (%) (%) survival (%) Cefotaxime (i.v.) 2g/4h 2g/6h 2g/12h 2g/8h/5 days 2g/8h/10 days Ceftriaxone (i.v.) Cefonicid (i.v.) Amoxicillin-clavulanic acid (i.v.) Aztreonam (i.v.) Ofloxacin (oral) S 688 -

9 - 최성규 : 간경변성복수및자발성세균성복막염의치료 - 4) 경구용항생제투여경구용 ofloxacin 은 SBP가있으나심한임상경과 ( 구토, 쇼크, gradeⅡ 이상의간성뇌증및혈청크레아티닌 3 mg/dl 이상 ) 등을동반하지않는경우 cefotaxime 정주의대체요법으로시도할수있다. 5) Cefotaxime 및알부민정주 SBP 환자에서 cefotaxime 정주와함께알부민의투여는신기능장애및사망률을감소시키는것으로알려져있다. 즉자발성세균성복막염진단당시알부민을 1.5 g/kg용량으로투여하고 48시간후 1 g/kg투여하여, 알부민투여군에서신기능장애의발생은 10%( 대조군 33%), 병원내사망률은알부민투여군에서 10%( 대조군 29%) 였다. 3. 추적검사및반응평가일반적으로항생제치료를한후전형적인임상반응을보일경우 SBP의호전여부를보기위해서복수검사를반드시다시시행할필요는없으나배양의음전화혹은항생제에대한반응평가를위해시행할수있다. 증상, 복수검사소견, 배양된균주, 그리고항생제에대한임상적반응이비전형적인경우에는 48시간후에다시복수검사를시행하여반응여부를재평가하여야한다. 항생제투여시작수시간내환자의증상및징후가악화되거나, 치료 2일째복수다형핵호중구가치료전에비하여감소하지않는경우치료실패로볼수있다. 치료실패시에는 1) 복수배양에서균이동정된경우는감수성이있는항생제로교체하고 2) 복수배양음성인경우경험적으로항생제를선택한다. 부가적으로이차성세균성복막염의가능성도감별하여야한다. 4. 예방 1) 위험인자간경변환자중에서 SBP 발생의위험인자는복수총단백량이 1 g/dl 이하, 위장관출혈, 기존에 SBP가발생되었던경우이다. 2) 예방적항생제의투여기존에 SBP가발생되었던환자, 정맥류출혈이있었 던환자, 복수내단백함량이낮은환자에서경구용 norfloxacin 투약은 SBP 발생률을감소시킨다. 출혈로인해경구용항생제의투여가불가능한경우 ofloxacin 400 mg/d을정주할수있다. Trimethoprim /sulfamethoxazole 5일 / 주투여도 SBP 발생을감소시킬수있다. 위장관출혈은없으나복수단백이 1 g/dl 이하혹은혈청빌리루빈 2.5 mg/dl 이상인예에서 SBP 예방목적으로장기간의 norfloxacin 을투약한경우단기간 ( 입원기간동안 ) 만투약한경우에비하여 SBP 발생을더줄일수있으나항생제내성균의발생증가를고려하여야한다. 따라서 SBP 예방목적으로경구용 quinolone제제를장기간투약한예에서는 SBP 발생시원인균으로그람양성균의발생빈도가높아지거나 quinolone 내성균이발생할수있으므로고위험군을대상으로한예방적항생제투약이필요하다. 결 간경변성복수는간경변의가장흔한합병증으로새로이복수가발생한경우에는복수천자를하여분석하여야한다. 복수의최초검사항목으로는혈구수와분획, 알부민, 총단백질이포함되어야하며, SAAG를구하고, 복수감염이의심되면복수를혈액배양용기에배양한다. 복수의치료의근간은염분섭취의제한과이뇨제를초기치료로사용하고, Grade 3의복수는치료적복수천자를시도할수있으며, 대량복수천자시혈장량보존조치를취한다. 난치성복수환자에서는반복적인대량복수천자, 경경정맥간내문맥-전신단락술, 간이식을고려한다. 복수천자에서다형핵호중구가 250/ mm3이상이거나감염의증상및징후가있는경우경험적항생제를투여하고, 자발성세균성복막염환자에서는간신증후군의발생을예방하기위하여알부민을투여한다. 자발성세균성복막염에서회복된경우는장기간, 간경변환자로서위장관출혈이있는경우는단기간, 복수단백이 1 g/dl 이하인경우는단기간또는장기간의예방적항생제투약이필요하다. 론 REFERENCES 1) 대한간학회. 간경변합병증치료가이드라인 - 간경변성복수의치료가이드라인 ) 황보영, 정지현, 김병호, 정성훈, 이창균, 장재영, 등. - S 689 -

10 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 2 호 Etiologic and laboratory analyses of ascites in patients who undertook diagnostric paracentesis. [Abstract] Korean J Hepatology 12(supple3):S51, ) Veldt BJ, Laine F, Guillogomarc'h A, Lauvin L, Boudjema K, Messner M, Br issot P, et al. Indication of liver transplantation in severe alcoholic cirrhosis: quantitative evaluation and optimal timing. J Hepatol 36:92-98, ) 김병호. 간경변환자에서복수와난치성복수의조절 년춘계소화기연관학회합동세미나 , ) Navas M, Rodes J. Spontaneous bacterial peritonitis/infections in crrhosis. In: Franchis RD, ed Portal hypertension IV proceedings of the fourth Baveno international consensus workshop. Malden: Blackwell, , S 690 -

04. hepatology associates program.hwp

04. hepatology associates program.hwp 간경변환자의관리 인제대학교일산백병원내과학교실 김경아 서 론 간경변증이란광범위한간세포괴사가장기간진행된결과, 섬유화가초래되고정상적인간소엽의구조가파괴된대신재생결절이생기는만성간질환의최종단계이다. 간경변증의원인은다양하나 B형및 C형간염바이러스의만성적인감염과과도한알코올섭취가가장흔한원인이다. 간경변증이진행되면정상간세포가파괴되어정상간기능이소실되고섬유화와재생결절에의해문맥압항진증이발생하여여러가지합병증이초래될수있다.