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1 연구보고서 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 Establishing a New Paradigm for Healthcare 신영석 윤장호 황도경

2 연구보고서 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 발행일저자발행인발행처주소전화홈페이지등록인쇄처가격 2012 년신영석외최병호한국보건사회연구원서울특별시은평구진흥로 235( 우 : ) 대표전화 : 02) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 범신사 8,000 원 c 한국보건사회연구원 2012 ISBN

3 머리말 우리나라는 1977년건강보험이도입된이래최단기간 ( ) 에전국민건강보험을실현하고보장성도확대되어의료접근성을획기적으로개선하였다. 건강보험보장성이점진적으로확대되어 2010년기준약 62.7% 에이르고있다 ( 건강보험공단연구원 ). 최종가구소비에서차지하는본인부담금의비중도 2009년기준약 4.3% 로나타나 OECD 평균 ( 약 3.2%) 에근접하고있다 ( 한눈에보는 OECD 보건지표, 2011). 1960년한국의기대여명 (life expectancy) 은 OECD 평균보다 16년낮았지만 2009년에는 80.3세로 OECD 평균인 79.5세보다도약 1세가량높게나타나고있다 ( 한눈에보는 OECD 보건지표, 2011). 그럼에도불구하고우리나라보건의료체계는해결해야할산적한현안에직면해있다. 보건의료관련우리나라발전단계를 4단계 1) 로나눈다면현재우리는발전기의중간에도달해있고보건의료체계의선진화를위한과제들은다음과같다. 지금까지사후적질병치료에초점이맞추어져 1) 1977 년 ( 태동기 ) : 국민의의료욕구를감당할수있는공공의료체계가보건소및일부공공병원을제외하고는거의없는상태 년 ( 정착기 ) : 건강보험이태동한이래전국민보장체계가완료되고, 요양기관시설, 기기등이확충되면서인프라가구축되고경제가성장함에따라개별의료욕구가점진적으로해소되던시기 년 ( 발전기 ) : 단일보험자로의통합, 의약분업의실현등을통해제도적발전토양을구축하고보장성을획기적으로개선하는등보건의료체계가성숙되어가는시기로 2020 년이면명실공히선진국수준에걸맞는보장성, 접근성, 건강수준등을달성하는시기 2020 년 ( 성숙기 ) : 우리가지향하는보건의료체계가완비되는시기

4 왔으나향후에는예방, 건강증진중심의종합적인접근전략이요구된다. 논의구조도공급자중심에서소비자중심으로, 비용중심에서질 ( 성과, 근거 ) 중심으로전환되어야한다. 지금까지는대부분의보건의료정책이소비자의알권리 ( 가격, 처방행태, 치료율등 ) 보다는공급자와의논의를통해결정되어왔다. 제도의지속가능성등비용통제측면에서논의되어온구조가향후에는근거, 성과를중심으로한치료의질에초점이맞추어질필요가있다. 지속가능성의전제는너무도당연하다. 2011년기준약 37조원이던건강보험급여비가 2020년에 80조원을초과할것으로추정되고있다 ( 보사연, 건강보험공단, 조세연 ). 반면경제성장률은 2020년이후 3% 이하로하락하여국민의부담능력이의료비증가속도를따라가기어려울것으로전망된다 ( 보사연, 조세연 ). 따라서모든제도적개편은지속가능성제고를기본전제로삼아야한다. 2020년의료체계는 Consumerism, Technology, Integration, Openness가주된아젠다로등장할것이다. 환자의안전 (Safety), 개인정보보호등소비자중심 (Consumerism) 으로전환될것이다. IT, BT 등새로운의료기술이접목될것이다 (Technology). 예방과치료, 의료와복지, 양방과한방등의통합접근도이루어질것이다 (Integration). 서비스의국제간이동, 정보공개를통한투명성확보및윤리경영 (Openness) 도주요아젠다로등장할것이다. 따라서미래의환경변화에대비하고우리나라보건의료체계의완비를위해서는지속가능성에전제를둔 21세기새로운보건의료패러다임이필요하다. 보건의료가치를재조명하여보건의료비전을제시할필요가있다. 따라서본보고서는이와같은인식하에진료비지불제도, 의료공급체계, 의료전달체계를동시에아우르는 21세기형새로운보건의료패러다임을제시하고있다.

5 본연구는신영석선임연구위원의책임하에윤장호오레곤주립대교수, 본원의황도경전문연구원에의해완성되었다. 연구진은연구과정에서많은조언을아끼지않으신 KDI의윤희숙박사, 서울대권용진교수, 서울대김윤교수, 울산대이상일교수등에감사를표하고있다. 본보고서는보건의료정책및기초자료로널리활용될수있을것으로기대한다. 의료및사회정책에관심있는학자, 정책담당자그리고관계자에게일독을권하고싶다 년 12 월 한국보건사회연구원장 최병호

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7 목차 Abstract 1 요약 3 Contents 제 1 장서론 25 제 1 절연구필요성및목적 25 제 2 절연구내용및방법 29 제2 장보건의료체계의환경변화전망 35 제1 절저출산고령화 35 제2 절저성장과재정여건악화 40 제3 절만성질환증가 43 제4 절보장성확대욕구증가 45 제5 절보건산업의미래트랜드 47 제3 장보건의료체계의현황및문제점 53 제1 절의료공급체계 53 제2 절의료전달체계 79 제3 절진료비지불제도 96 제4 절제도의지속가능성 126 제5 절기타 148

8 제4장미국의 Coordinated Care Organization 검토 165 제1 절최근미국메디케이드개혁동향 165 제2 절 CCO의역사적배경 167 제3 절 CCO의구성요소 175 제4 절 CCO와 MCO의주요차이 183 제5 절 CCO와 ACO의주요차이 184 제6 절사례연구 : Health Share of Oregon 190 제5 장보건의료체계의 New Paradigm 205 제1 절 OECD 국가들속에서보건의료관련우리의현재위상 205 제2 절보건의료체계의향후과제 209 제3 절보건의료체계 New Paradigm을위한제안 212 참고문헌 221 부록 229

9 표목차 Contents 표 1-1 건강보험재정추이 26 표 2-1 연도별노인진료비추이 37 표 2-2 연령대별 1인당월평균진료비 38 표 2-3 평균 GDP 성장률 ( ) 42 표 2-4 연도별만성질환진료비현황 ( ) 44 표 2-5 연도별보장성확대주요항목 46 표 년도보장성확대항목 47 표 3-1 시 도별요양기관현황 61 표 3-2 의료기관종별주요시설현황 63 표 3-3 주요진료과목별전문의수가 2명이하인응급의료기관현황 70 표 3-4 시 도별전문과목별전문의현황 71 표 3-5 전문과목별전문의현황 71 표 3-6 전문병원지정 74 표 3-7 최근 5년간주요의료장비현황 76 표 년도의료기관종별고가의료장비현황 77 표 3-9 병원급및의원급의료기관요양급여비용현황 84 표 3-10 병원급의료기관의의료수익, 외래수익, 외래환자증가율 85 표 3-11 서울특별시와광역시의종합병원병상수추이 85 표 3-12 의료기관종별외래요양급여비용현황 87 표 3-13 요양기관종별기관수및병상수변화 88 표 년도의료기관종별고가의료장비현황 89 표 3-15 요양기관종별고가장비보유량변화 90 표 3-16 OECD 국가의급성병상병상이용률및평균재원일수현황 (2003) 91

10 표 3-17 연도별 ( 평균 ) 수가인상률 99 표 3-18 입내원 1일당진료비 99 표 3-19 적용인구 1인당내원일수 100 표 3-20 진료비지불방식의장 단점 102 표 3-21 외국의진료비지불제도 123 표 3-22 연도별재정현황 127 표 3-23 건강보험수입및지출항목별추이 129 표 3-24 연도별건강보험국고지원금현황 131 표 3-25 의료이용행태별진료비 132 표 3-26 연도별진료비와 GDP 133 표 3-27 건강보험급여비추계 134 표 3-28 건강보험보험료율추계 135 표 3-29 연도별건강보험보장률 137 표 3-30 건강보험보장률 (2010) 139 표 3-31 국민의료비중공공부문지출비율추이 142 표 3-32 연도별비급여항목구성비 145 표 4-1 오레곤헬스플랜개혁연대기 170 표 4-2 오레곤 CCO 서비스지역과서비스제공시작일 173 표 4-3 전통적오레곤헬스플랜 MCO 와새로운 CCO 의비교 184 표 4-4 HSO의의료이용관리 200 표 년보건의료서비스의국제적비교 207 표 년진료접근성의국제적비교 208

11 부표목차 Contents 부표 1 시 도별요양기관현황 229 부표 2 의료기관주요시설현황 237 부표 3 요양기관소재지별의료인력현황 245 부표 4 전문병원지정결과 ( 총 99개기관 ) 247 그림목차 그림 2-1 노인인구의연령별구성비 ( ) 36 그림 2-2 노인인구비율및합계출산율국제비교 (2010, 2050) 36 그림 2-3 건강보험총진료비대비노인진료비 37 그림 2-4 연령대별 1인당월평균진료비추이 38 그림 2-5 노년부양비및노령화지수의연도별추이 ( )39 그림 2-6 주요국의인구성장률추계 ( ) 40 그림 2-7 경제성장률추이및전망 (1985~2040) 41 그림 2-8 연도별만성질환진료비현황 44 그림 2-9 만성질환별진료비증가추이 45 그림 2-10 맞춤치료의가치사슬 48 그림 3-1 인구 1,000명대비요양기관수 62 그림 3-2 OECD 국가들의인구 100 만명당병원수 62 그림 3-3 OECD 국가들의인구 1,000명당병상수 (2009) 64 그림 3-4 우리나라의인구 1,000명당병상수추이 64 그림 3-5 인구 1,000명대비의사수 66

12 그림 3-6 인구 1,000명당의사수 66 그림 3-7 인구 10만명당의료인수추이 67 그림 3-8 최근 5년간의료인력증가추세 68 그림 3-9 응급의학전문의추이 69 그림 3-10 인구 10만명당응급의학전문의수 (2011) 69 그림 년 OECD 국가별인구 100 만명당 CT, MRI, PET 보유현황 75 그림 3-12 방사선종양학과추정 UR(Utilization Rate) 86 그림 3-13 우리나라급성병상및병상이용률추이 92 그림 3-14 건강보험연도별재정수지추이 128 그림 3-15 건강보험연도별보험료수입및급여비추이 129 그림 3-16 국고지원법정지원금액과실지원액비교 131 그림 3-17 의료이용행태별진료비증가율 132 그림 3-18 연도별건강보험보장률추이 138 그림 3-19 건강보험보장률 (2010) 139 그림 3-20 OECD국가의 GDP 대비국민의료비 (2010) 140 그림 3-21 우리나라국민의료비추이 141 그림 3-22 국민의료비재원구성의추이 142 그림 3-23 국민의료비중공공지출비율 (2010) 143 그림 3-24 국민의료비중가계지출비율 (2010) 144 그림 3-25 연도별비급여항목구성비 146 그림 3-26 요양기관의료인력현황 (2011년말현재 ) 150 그림 3-27 요양기관근무인력및최근 5년간증가율 (2011) 151 그림 3-28 보건및사회부문의고용증가율 (1995~2009) 151 그림 3-29 OECD 1천명당주요의료인력비교 (2005~2009) 152

13 Contents 그림 3-30 총민간고용대비보건및사회부문의고용비중 (1995~ 2009) 153 그림 4-1 오레곤 CCO 서비스지역 172 그림 4-2 CCO 의모델 182 그림 4-3 HSO 의료모델 192 그림 년 OECD국가의 GDP 대비의료비지출및 1인당의료비지출 206

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15 Abstract Establishing a New Paradigm for Healthcare The Korean National Health Insurance (NHI), Korea's public health insurance, has made a great stride since its introduction in Despite its remarkable growth in both quantitative and qualitative terms, the coverage and financial structure of NHI have been criticized. Korea's public health insurance was found to have covered only 62.2% of total health expenditure in 2008, a figure way below the OECD average of around 80%. Estimated to have spent KW35 trillion in 2010 alone, the National Health Insurance (NHI) is financially at grave risk with its reserves of as little as KW880 billion as of the end of To make matters worse, many experts are taking issue with the NHI s reimbursement method. Ever since it was implemented, the NHI has reimbursed based on a cost-incurring fee-for-service method. The annual rate of increase in fee-for-service has been kept under 3%, but many finger the costly fee-for-service reimbursement approach as one of the factors responsible for increasing health insurance benefits by 15% every year. Whether the level of fee is appropriate also remains an issue

16 2 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 of constant contention. Providers claim that the fee level is set far too low for the world-class quality of services they provide. Consumers on the other hand feel that the services they get are overly priced. The current fee reimbursement contract, which since 2008 has been made based on provider type, is also a matter of unending dispute. Problems also abound when it comes to the question of how insurance premiums should be collected. A few rounds of reform took place over the recent years, whereby in 2000 the National Health Insurance Corporation was made the only insurer and in 2002 its financing underwent unification. Yet, the rate of premium applied is vastly different for employees and the self-employed, which has become the subject of increasing public complaints. Against this backdrop, this study suggests new paradigm of health care system integrating health care delivery, reimbursement, financing, system and resource allocation all together through Coordinated Care Organization adopting at Oregon Health Plan in U.S.

17 요약 1. 연구의필요성및목적 우리나라는그동안보건의료서비스공급을지속적으로확대하여양적인성장을이루었으며전국민건강보험을도입하고지속적인보장성강화를통해국민들의기본적인접근성을확보하는성과를거두었음. 특히 1989년에도입된전국민의료보험제도는보건의료서비스의양적성장에크게기여하여, 2008년건강보험급여율은 62.2% 로나타나지속적인보장성강화가이루어지고있음 ( 국민건강보험공단, 2009). 이처럼전국민의료보장체계를완성하고보장성도지속적으로확대함에따라비용또한급등하여지속가능성측면에서문제점을보이고있음. 2011년과 2012년은경제위기의여파와약제비절감등으로증가율이다소둔화된듯한양상을보이고있으나이는구조적인흑자가아니고재정합리화조치의결과로판단되며특별한제도적기전이준비되지않는다면향후에도재정지출이억제될것으로보이지않음.

18 4 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 재정의지속가능성외에도국민들의생활수준과부담능력이증대되면서의료의질에대한국민적관심이높아지고있어제도의지속가능성제고를위한비용절감방안뿐만아니라의료의질을높이는방안이동시에모색되어야함. 건강보험이지속가능하기위해서는우선재정안정이급선무이고이를해결하는경로가진료비지불제도의개편에있음. 그러나진료비지불제도만개편해서는제도시행이불가능하거나효과가제한적일수있으므로의료공급체계및의료전달체계와통합적으로개편이필요함. 따라서본보고서는진료비규모가사전에예측가능하도록지불제도를개편하되이의원활한시행을위하여의료공급및전달체계를동시에개선할수있는체계구축에목적을두고있음. 2. 보건의료체계의환경변화 인구의고령화문제는전세계대다수국가들에있어서중대한사회문제로대두되고있으며우리나라는세계에서유래를찾아볼수없는낮은출산율과평균수명의연장등으로빠르게고령화사회로진행하고있음. 2010년현재 60세이상인구는약 765만명으로전체인구의 15.5% 를차지하고있으며, 2050년경에는약 2,120만명에달하여전체인구의 44.1% 에이르게될것으로예상되고있으며이러한노인인구의증가는만성질환자및국민의료비의급증을야기하게되어국민의부양부감과재정의큰위협요인으로작용할것으로예상 년말현재건강보험적용노인인구는전체적용인구의 10.5% 에이르고있으며 65세이상노인진료비는약 15조 38

19 요약 5 백억원으로전체진료비의 33.3% 를차지하고있으며, 65세노인진료비의연평균증가율은 16.8% 씩증가 ( 적용인구연평균총진료비연평균 10.5%) - 노년부양비는 1990년 7.4% 에서 2010년 15.2% 로 2배가량상승하였으며 2030년경에는 38.6% 에이를것으로전망 저성장과재정여건악화 저출산 고령화로인한인구구조의변화는잠재성장률저하및재정여건악화등의변화를가져올것으로전망되고있으며더욱이우리나라의장기적경제성장률은전망은지속적으로하락할것으로예측되고있음. - 한국의경제성장률은 2010년대연평균 4.1%, 2020년대 2.8%, 2030년대 1.7% 로지속적으로하락할것으로예상 (KDI 미래비전 2040 ) - 최근 OECD 보고서 1) 에서는우리나라가저출산 고령화에따른생산가능인구감소로인해 2031년부터 2060년까지 30년간평균성장률이 1% 로추락해 OECD( 경제개발협력기구 ) 42개회원국중최하위권에머물것으로전망 생활습관서구화, 노령화등으로지속적인관리가필요한고혈압 당뇨등만성질병이급격히증가하여이로인한사회적비용이급증하는등새로운보건의료수요가증가할것으로예상 우리나라의만성질환의진료비는 10년현재 15조 2382억원으로전체진료비의약 35% 에이르고있으며, 02년 4조6788억원이던만성질환진료비는연평균약 15.7% 씩증가해 8년만인 1) 세계장기성장률전망 (Looking to 2060:Long-term global growth prospects) OECD, 2012.

20 6 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 10년에는세배이상증가하여건강보험재정의주요압박요인으로작용 20세성인중 54.3% 가만성질환을갖고있으며특히 50대는 68.7%, 60대는 83.7%, 70대이상은 91.3% 가만성질환을갖고있는것으로나타나향후고령사회의도래와함께만성질환이크게증가할것으로전망됨에따라지금까지의보건의료정책의한계를극복하기위한새로운패러다임과접근전략모색이시급 건강보험보장성확대에대한국민적욕구의증대 05년부터지속적인보장성강화노력을추진한결과, 고액 중증질환자에대한건강보험보장률은상당히개선되었으나, 전반적인건강보험보장률의향상은미미한수준이며여전히선진국에비해낮은공공지출비율을보이고있음. - 10년도우리나라의국민의료비대비공공지출비중은 58.2% 로 OECD평균 72.2% 에미치지못하고있으며, 건강보험보장률도 04년 61.3% 에서 10년 62.7% 로 6년의시간이경과했음에도불구하고보장률은약 1.4% 증가에머물고있음. 이러한보장성강화정책의속도보다빠르게증가하고있는비급여진료영역의확대는건강보험보장률증대에있어큰걸림돌로작용하고있으며, 주요국가들에비해낮은건강보험보험료수준등재원확보의어려움도보장성확대를추진하는데장애요인으로작용 보건의료산업의패러다임전환으로인한의료환경변화 향후보건산업은질병치료중심에서일생건강관리중심으로의료패러다임이전환 질병의사전예측및예방그리고맞춤치료를위한신의료기술의

21 요약 7 도입 시간적ㆍ공간적제약을받지않는 u-health가보편화등원격의료시장의성장 의료관광등의의료서비스시장개방확대로인한의료국제화의가속화 병원의글로벌체인경쟁의가속화로인한국제적대형병원의확산 3. 보건의료체계의현황및문제점 가. 의료공급체계 의료기관의대형화및지역간불균형 지난 10년간요양기관은 31.1% 의증가율을보이고있으며입원병상수는 74.1% 의증가 - 입원병상수의증가는입원가능한병원및종합병원의증가를보여주고있으며이들의주된요인으로상급종합병원의병상확대, 요양병원의증가에기인 대형의료기관들은주로서울을비롯한대도시에분포하고있으며지역별로병상과잉및부족현상발생 의료기관종별구분의문제점 현행의료법은병상 시설규모및특정진료과목수로의료기관종별구분을하고있어의료서비스의질에관계없이규모에의해주로결정 - 의료법상의상급의료기관이국민건강보험법상의높은종별가

22 8 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 산율을받게되기때문에결국의료서비스질향상이없는의료기관규모확대의근거가될수있음. 의료인력수급의불균형 한국의의사수및의대정원이 OECD 평균보다낮은수준이며, 특히산부인과및정신과와같은특정분야에있어서는더욱낮을뿐아니라, 의료인력부족은의사의업무를과다하게하고환자의만족도는낮추어의료서비스의질을저하 - 의료의질에가장영향을많이미칠수있는조건인의사 치과의사 한의사와간호사 조산사등의정원이의료기관의종별에관계없이동일하여의료기관종별에따른의료서비스질을확보하기에부적절 수련병원이필요로하는인턴수에비해의과대학졸업자수가적고, 상급종합병원으로의전문의집중하는경향이발생 간호사의공급부족과간호사와간호조무사의의료행위에대한명확한역할구분의부재 고가의료장비의증가 의료기관간환자유치경쟁이치열해지면서고가의료장비에대한수요및공급은지속적으로증가할것으로예측 (2011년기준 CT 와 MRI 도입대수는 OECD 3위수준 ) 년기준, CT는인구 100만명당 35.9대로 OECD 국가평균 (23.5) 보다약 1.5배많으며 MRI 및 PET도다른나라보다월등히많음. 유방촬영장치 (Mammographs) 의경우, 인구 100만명당 52.1대로 OECD 국가들중가장높았고 OECD 평균 (22.4) 보다약 2.3배이상높았음.

23 요약 9 나. 의료전달체계 대형병원의쏠림현상심화 ( 수도권환자쏠림 ) 지난 10년간의원급의경우는연평균 5.5% 증가한반면, 병원급이상의요양급여비용은연평균 13.8% 증가하였고, 요양급여비용의상대점유율은병원급이상요양기관의점유율이지속적으로증가 이른바 Big5 상급종합병원의쏠림현상이심화됨에따라의료장비이용률등의다른지표들도왜곡되는현상이발생 - Big 5 병원의방사선종양학과장비활용률을보면모두 100% 수준을넘고있는반면, 이를제외한다른종합병원방사선종양학과장비활용률은평균 48.4% 에불과하여암환자의경우이들병원집중현상이서울지역내에서도심화 대형병원 ( 상급종합병원 ) 의외래이용률증가 중증도가높은입원위주의진료를담당해야하는상급종합병원의외래요양급여비용은연평균 7.5% 증가한반면의원의경우 21.9% 씩감소 (2001~2011) 한것은의료전달체계상의문제점을드러내는단면이라할수있음. 비효율적병상자원의이용 병상이용률은낮은반면, 평균재원일수는현저히길어급성병상의과잉공급현상및병상이용률저하현상은더욱심각해질것으로전망 - 급성병상이용률은 71.6% 로 OECD 평균 75.5% 보다낮은것으로나타나고있으며, 평균재원일수는 10.6일로 OECD 평균 7.1일보다 1.5배많은것으로나타나고있어, 일본을제외하면가장높은수준

24 10 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 다. 진료비지불제도 현행 FFS지불제도하에서는불필요한의료서비스가과도하게제공되고및이는의료비과다지출을초래 이에 2012년 7월부터전국모든병 의원급에대해백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술등발생빈도가높고비교적합병증이적은 7가지수술입원환자의입원진료비에포괄수가제 (DRG) 를도입 - 기시행된포괄수가는행위별수가제하에서의진료비보다약 18% 정도높게책정되어있어급여비의증가는피하기어렵다는한계가존재 지속가능한건강보험체계를위한진료비지불제도검토 총액예산제 : DRG보다는진료비규모에대한예측가능성이높고통제정도가확실한총액예산제하에서는예산이사전적으로결정됨에따라의사들은주어진예산을효율적으로사용하려는동기를부여가가능한반면진료량을감소시켜비용을절감하려는행위는서비스의질을떨어뜨릴우려가있음. 성과보상제 (Performance based payment): 진료성과에기초하여보상을하는제도로 DRG, 총액예산제등의부작용인서비스질저하문제가본격화되면서진료나검사의결과에따라보상정도가차별화되어야한다는주장이설득력을얻고있음. - 하지만성과를판단하는객관적기준을만들기어렵다는문제는있으나많은나라에서성과보상제를채택하고있기때문에우리나라도눈여겨보아야할제도임.

25 요약 11 진료비지불제도개편을위한고려사항 - 의원과병원의경영실태, 재무성과와원가구조등에관한객관적자료와특히병원의회계기준정립필요 - 진료전달체계의확립을통한의료기관의기능적분화및일반의와전문의간역할분담정립 - 총액진료비계약제가특정진료영역 ( 즉보험진료 ) 에만적용될때에는비보험진료영역으로의대체효과가발생할우려가있으므로보험급여의지속적인확충필요 - 의료의질관리를위한시스템구축 : 이를위해의료서비스평가제도확립 - 의료정보공개 : 의료기관에대한정보공개확대및 IC 카드를통하여환자에대한통합연계서비스제공체계구축 - 제도개편당시공급자들이동의할수있는정도의수가조정 라. 제도의지속가능성 건강보험재정현황 2002년 18조 8317억원이었던진료비는 2010년 43조6283억원으로증가하여약 2.32배증가하였고, 동기간국민의료비도 2.35 배증가한반면 GDP는약 1.63배증가에그치고있어소득증가속도보다보건의료비용의증가속도가더빠르게증가 년우리나라의국민의료비지출중공공재원지출비율은 58.2% 로 OECD 평균공공지출비율인 72.2% 를하회하는수준 건강보험국고보조금과국민건강증진기금 ( 담배부담금 ) 은연평균약 5% 정도증가한반면보험료수입및급여비는연평균 11% 씩이상증가

26 12 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 급속한고령화와만성질환의증가, 건강보험보장성확대등으로 10% 이상의급여비증가세는앞으로도지속될것으로예측 건강보험의지속가능성을제고하기위해서는다각적인그러면서복합적인통합대안이모색되어야함. - 지불제도, 전달체계, 공급체계가통합적으로어우러져새로운밑그림을제공해야함. 05년부터시작된건강보험보장성강화노력으로보장률은점차증가하고있으나지속적인보장성강화에도불구하고보장률은주요선진국에비해서아직도낮은편임. 보장성강화정책의속도보다빠른비급여의확대는건강보험보장성을위협하는요인으로작용하고있으며, 건강보험설계당시의보험료저부담수준또한건강보험보장성확대의걸림돌로작용 년도건강보험보장률은 62.7% 이며법정본인부담률은 21.3% 와비급여본인부담률은 16.0% 를포함한본인부담률은 37.3% - 우리나라의국민의료비지출규모는 GDP 대비 7.1% 수준으로 OECD 회원국평균지출수준인 9.5% 보다 2.4%p 낮은수준 - 국민의료비중가계부문에서의지출비율은 2010년현재 32.1% 로 OECD 평균수준인 20.1% 보다약 1.6배높은수준 지속적인보장성강화에도불구하고보장률이떨어지는역설적인상황은급격하게증가하는비급여진료비와관련 의료기관별로다양한방식으로분류되고있는비급여서비스를파악하여표준화하고, 표준화된비급여서비스에대해서의료기관간가격경쟁을유도할필요가있음.

27 요약 13 마. 기타 의료소비자주권의확산 정책의중심을의료소비자로이동하는보건의료정책의패러다임전환의필요성대두되고있으며국민의관심사역시좋은의료기관선택을위한정보제공과의료소비자로서의권리로이동되고있음. 보건의료분야일자리창출 고령화와만성질환증대, 소득수준향상등으로인한건강에대한관심증대는건강관리서비스시장의활성화요구를증가시켜 U-health, 완화의료서비스, 간병서비스, 양 한방융합서비스등의신규서비스시장창출이예상되며그에따른관련보건의료직종의고용이증가될것으로전망 의료의질관리 의료에대한관심은양적이슈에서질적이슈로전환하게되어의료서비스의질적수준에대한평가와정보의필요성이높아지고있음. - 성과지불제도 (pay for performance, p4p) 방식도입제기 - 의료정보의공개를통한의료기관간경쟁을유도 건강보험거버넌스 건강보험재정기금화논의 - 국회의심의 의결절차를받지않으며, 건강보험및노인장기요양보험지출이정부재정통계및정부가 OECD 등국제기구에보고하는재정통계에서제외돼보건 복지지출규모가축소

28 14 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 - 반면, 기금화시정부의전체예산상황에따라보장성추이가결정될가능성존재 건강보험정책심의위원회수가결정구조의문제점 향후수가, 보험료가동시에자동으로결정될수있는메카니즘이필요 4. 최근미국메디케이드의개혁동향 : Oregon주의 CCO(Coordinated Care Organization) 미국오레곤 (Oregon) 주메디케이드 (Medicaid) 프로그램인오레곤헬스플랜 (Oregon Health Plan) 은증가하는비용을통제함과동시에의료의질을향상시키고지역사회참여를높이기위한새로운의료전달체계인Coordinated Care Organization ( 이하 CCO) 체계를도입 (2012년 8월 1일 ) 특히만성질환의효율적관리를통해의료의질향상, 비용절감, 소비자만족의극대화를목표로도입 Accountable Care Organization(ACO) vs. CCO CCO체계는상환의료서비스의제한과총액예산제도입을통해비용억제기능을강화, 의료전달체계의책임을증진시켜공중보건향상과의료불균형해소에기여 의료전달체계의개혁을통해의료의질을높이고비용을억제하는동시에환자만족도를향상시키기를추구 CCO 는일반의료, 정신건강의료공급자들을포괄하는네트워크 총액예산제 (Global Payment Methods) 를사용하여 CCO 들이의료 협력을통해가입자들의건강을유지하고질병의예방에중점을두

29 요약 15 며만성질환을효율적으로관리할수있도록재정적유인을제공 - 따라서질병의예방과일차치료를통해건강을유지시키는동시에, 방어의료, 지나친의료이용, 예방가능한응급서비스이용을억제하여전반적인비용을절감하는것을목적 - CCO참여의료기관들은재정적인위험을공유하며, 이기관들의수입정도는 CCO가총액으로주어지는예산과가입자들의건강을얼마나효율적으로관지유지하는지에따라결정 CCO 지불방식 (CCO Payment Methods) 새로운 CCO를통한의료전달체계에서는과거에사용해왔던행위별수가제를개혁하여, 총액예산을이용하는지불방식으로정해진총액예산내에서는 CCO가의료의결과와질척도에근거해서 CCO회원공급자들에게상환 - 오레곤건강청은 CCO 총액예산을개별 CCO에가입한오레곤헬스플랜수혜자의수와가입자들의건강결과를이용한성과척도를근거로조정 - CCO는환자결과를향상시켜야하는법적이고재무적유인을갖기때문에결국일차의료공급자 (Patient Centered Primary Care Home, 이하 PCPCH) 의서비스량이증가함에따라전문의업무량은시간이지남에따라감소할것으로기대 관리운영방식 (Governance) CCO의이사회 (board of directors) 는반드시참여의료공급자들뿐만아니라, 지역의공무원과주민그리고오레곤헬스플랜가입자들로구성된지역사회자문위원회 (community advisory council) 를포함 - 의사결정과정은고령자, 장애인, 정신건강서비스이용자,

30 16 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 서비스지역의인구분포를반영 CCO 모델에서일차의료공급자는포괄적인보건의료팀으로서의료 인뿐만아니라지역보건인력, 행정보조인력등비의료공급자들 과긴밀히협조 CCO 모델하에서의의료공급자들이겪게될어려움중하나는증거에근거한진료지침을따라야함. 공급자가단지업무량과환자수에만근거를하는것이아닌, 의료의질과좋은건강결과를보상해주는새로운지불방식에따라보상을받기때문 - 공급자와 CCO는건강서비스의우선순위목록 (Prioritized List of Health Services) 즉, 증거에근거한지침에포함된서비스에대해서만청구하여상환받을수있음. CCO 와 MCO( 관리의료 ) 의주요차이 전통적오레곤헬스플랜 MCO 와새로운 CCO 의비교 오레곤헬스플랜 MCO CCO 인두제 포괄적인의료서비스 정신건강의료서비스 구강건강의료서비스 지불자와공급자의통합 총액예산지불방식 X 위험조정지불방식 X 환자결과에따를지불방식 X 증거에근거한치료서비스 X 중간단계공급자의역할증가 X 일차진료에중점을둠 X 공중보건기능 X 재정적투명성 X 지역사회의이사회참여 X

31 요약 보건의료체계의 New Paradigm 가. 보건의료체계의향후과제 우리나라보건의료체계선진화를위한해결과제들은다음과같음. 첫째, 지금까지사후적질병치료에초점이맞추어져왔으나향후에는예방, 건강증진중심의종합적인접근전략이요구되며, 공급자중심에서소비자중심으로, 비용중심에서질 ( 성과, 근거 ) 중심으로전환되어야함. 둘째, 모든제도적개편은지속가능성제고를기본전제해야함 년기준약 37조원이던건강보험급여비가 2020년에 80 조원을초과할것으로추정되는반면경제성장율은 2020년이후 3% 이하로하락하여국민의부담능력이의료비증가속도를따라가기어려울것으로전망 셋째, 행위별수가제로인한자원왜곡된의료자원배분에대한효율성제고 - 시설, 기기등은 OECD 평균에비해월등하나인력등은낮고, 지역별불균형심화되어자원배분의비효율성이나날이높아지고있음. 넷째, 상대적으로낮은보장성으로인한취약계층의의료빈곤이증가 - 보장성확대를위한국민적공감대는형성되고있으나재원마련이쉽지않고비용조장적의료체계를정비하지않은상태에서무한이보장성을확대하기도어려움. 다섯째, 보험료부과체계가이원화되어있는형평성문제

32 18 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 향후의료체계는 Consumerism, Technology, Integration, Openness 가주된아젠다로등장 따라서미래의환경변화에대비하고우리나라보건의료체계의완비를위해서는지속가능성에전제를둔 21세기새로운보건의료패러다임이필요 나. 보건의료체계 New Paradigm 을위한제안 현행제도를지속 유지시키기위해서는새로운보건의료패러다임이필요 보장성을확대시국민의부담능력을고려하여중장기보장성로드맵을설정할필요 의료소비자알권리를위해질환및의료기관에대한정보를상시적으로접할수있는체계마련이필요 직장과지역으로이원화되어있는부과요소에대한단일부과체계를개발하여형평성제고 수가의적정성확보를위해가입자, 공급자, 보험자등이동의할수있는비용조사체계 ( 예 : Time Driven Activity Based Cost) 를구축 건강보험거버넌스에대한합리적의사결정체계마련 제도의지속가능성과국민의건강수준향상을위한가치 (Value) 기반의료체계도입 현행보건의료체계를재구성하기위해서는거시적인관점에서지불제도, 공급체계, 전달체계를동시에아우르는새로운패러다임이필요

33 요약 19 New Paradigm을원칙 첫째, 새로운패러다임에서는제도의지속가능성이담보되어야함. - 의료비용이예측가능해야하며이를위해현행행위별수가제가개편하여총액계약제, 인두제등을제안 둘째, 자원배분의왜곡통제를통한의료체계의효율성극대화 셋째, 질높은서비스를제공하는공급자가더많은보상을받을수있는체계마련 1) New Paradigm 을위한제안 단일보험자-Multi 공급 Network의구축 : 보험자는현행처럼건강보험공단의단일체계를유지하되공급자끼리자발적 Network을구성하여서비스를제공할수있는한국형 CCO(Coordinated Care Organization) 방식의도입제안 한개의 CCO 내에요양기관의구성은자발성을갖도록강제하지않으며국민들이선택할수있는체계를만들어각각의 CCO는많은가입자를유인하기위해충분한공급량을갖출것으로보임. 모든 CCO가의무적으로적용해야하는필수급여범위 ( 예 : 보장률약 70%) 를설정하고추가급여 Band(10% 범위내 ) 를이용서로경쟁할수있는체계를도입 본인부담은현행체계를준용하되본인이가입한 CCO내요양기관을이용할때는법적으로정해진부담을하며, 본인가입 CCO의의뢰를받아다른전문요양기관을이용할때도기존의본인부담체계를따름. 국민들은 1년에한번씩 CCO를바꿀수있는기회를부여받으며국민들이 CCO를선택하면 CCO는가입을거부할수없고공급자또한 1년에한번씩 CCO간이동을허용

34 20 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 진료비지불방식은가입자당정액으로하되연령및과거병력에따른위험이조정된정액을 CCO에지급하며 CCO내기관간분담은자발성을부여 - CCO에할당된예산은가입자의수, 년령, 병력에국가전체적인차원에서총의료비용이사전에결정 - 수가조정기전을마련하여매년수가변동내역을공급자가예측가능하도록제도화 서비스의질에대한관리는피보험자 ( 국민 ) 에게 CCO 선택권을부여함으로써경쟁에의한 Quality Control이이루어질수있도록하며치료결과에대해서는심사평가원이매년평가를실시하고그결과를국민에게공개 2) 단일보험자 -Multi 공급네트워크제도의기대효과 의료공급량은중장기적으로시장의원리에의해자동조절될것으로기대 CCO에참여하지않는기관은독점적전문성이있거나점진적으로도태되어시장에서퇴출되고필요이상의시설, 장비, 인력을갖추지않을것임. 주어진예산범위내에서최적의치료를도모할것이기때문에시장의원리에의해효율성이한층높아질것으로기대 주어진예산을효율적으로활용하기위한최적의의뢰와회송의절차를 CCO 자체내에서강구할것이기때문에전달체계에대한고민을별도로할필요가없음.

35 요약 21 이를위해서는 CCO 내에서기관간합리적인배분방법이모색되어야함. - 미국오레곤주에서이미이러한방안을강구하고있기때문에우리도오레곤모델로부터시사점을얻을수있을것임. 위험도와연령이보정된인두제가활용되어 CCO 별자동예산이결 정될것이기때문에지불제도역시자동적으로해결 CCO 체계가확립되면 CCO 스스로 Peer Review 시스템이강구되어자체적인해결방안을강구할것이기때문에보험자의심사기능이필요없어짐. 대폭축소된심사기능은평가기능으로대체되어심사평가원은각 CCO가제공한서비스의결과에대해평가하여가감지급할것이기때문에의료의질이담보됨은물론공급자와보험자간신뢰회복가능성이큼. * 주요용어 : 의료공급체계, 의료전달체계, 지불제도, CCO(Coordinated Care Organization), 보장성, 부과체계, 총액계약제, 의료의질향상

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37 1 장 K I H A S A 서론

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39 제 1 장서론 제 1 절연구필요성및목적 1. 연구의필요성 우리나라는그동안전국민건강보험도입과함께보건의료서비스공급을지속적으로확대하여양적인성장을이루었으며지속적인보장성강화를통해국민들의기본적인접근성을확보하는성과를거두었다. 특히 1977년 500인이상사업장대상으로건강보험이도입된이래 1989 년에전국민에게확대 적용되면서보건의료서비스의양적성장에크게기여하였다. 가계직접부담의료비비율이 74%(1980년 ) 2) 에서 31.4%(2010 년 ) 로감소할정도로짧은시간에보장성도획기적으로개선되어왔다. 이처럼전국민의료보장체계를완성하고보장성도지속적으로확대함에따라비용또한천정부지로치솟고있다. 즉건강보험제도가재정의급등으로지속가능성측면에서문제점을보이고있다. 2011년과 2012년은경제위기의여파로증가율이다소둔화된듯한양상을보이고있으나과거의경험 3) 을뒤돌아보면결코안심할수없는상황이다. 2) 정형선외, 2010 년국민의료비및국민보건계정, 연세대학교, ) 1997 년 IMF 경제위기이후잠시정체되었던재정증가속도가경제위기가다소해소된다음부터그이전속도이상으로증가하였고 2008 년금융위기이후에도똑같은양상을반복하고있음.

40 26 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 1-1 건강보험재정추이 ( 단위 : 억원, %) 구분 연평균증가율 수입 116, , , , , , , , , , , 보험료 88, , , , , , , , , , , 정부지원 26,250 30,139 34,238 34,830 36,948 38,362 36,718 40,779 48,100 49,753 51, 기타수입 1,657 2,298 2,186 2,147 2,513 2,947 3,449 3,916 4,365 4,224 4, 지출 140, , , , , , , , , , , 보험급여비 132, , , , , , , , , , , 관리운영비 7,101 6,568 7,085 7,901 8,535 8,966 9,734 9,841 9,724 11,764 11, 기타지출 당기수지 -24,088-7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, ,994 6,008 누적재정수지 -18,109-25,716-14, ,545 11,798 8,951 22,628 22,586 9,592 15,600 자료 : 국민건강보험통계연보, 년에는약 1조 3천억원의당기적자를기록하였고 2011년은약 6천억원의흑자를기록하였으나구조적인흑자가아니고재정합리화등의조치로판단된다. 지난 10년간연평균약 10.57% 의급여비증가를보이고있는건강보험의경우특별한제도적기전이준비되지않는다면향후에도재정지출이억제될것으로보이지않는다. 따라서우리나라보건의료체계가지속가능할수있는체재의정비가시급하다. 특히건강보험의지속가능성제고노력이경주되어야한다. 재정의지속가능성외에최근의료의질에대한국민의관심이점점높아지고있다. 생활수준이높아지고부담능력이동반되면서더질좋은의료서비스를갈망하고있다. 그동안접근성확보, 보장성확대등에치우쳐의료의질에대한관심이소홀했던것은사실이다. 건강보험심사평가원에서요양급여적정성평가를시행하고있으나평가대상질환및시술이제한되어있고진료시점과평가결과공개시점사이에시간적차이가현저하고일부평가항목에서는전수자료가아닌표본자료를사용하고있다. 더욱이요양급여적정성평가결과에대한소비자정보접근성이낮다. 따라서제도의지속가능성제고를위한비용절감방안그리고의료

41 제 1 장서론 27 의질을높이는방안이동시에모색되어야한다. 2. 연구의목적 건강보험이지속가능하기위해서는우선재정안정이급선무이고이를해결하는경로가진료비지불제도개편에있다는것이전문가들의대체적견해이다. 그러나진료비지불제도개편만으로는제도시행이불가능하거나효과가제한적일수있으므로의료공급체계및의료전달체계와통합적으로논의가필요하다. 진료비를현행행위별수가제에서포괄수가제또는총액예산제등비용규모가사전에예측될수있는다른지불제도로개편하고자하여도인력, 시설, 장비등의료공급체계가같이고려되어야하고 1차, 2차, 3차의료기관간역할분담도명확해질필요가있다. 법적인규제등이방법이될수도있을것이고시장을통해자율조정되는방법도고려될수있을것이다. 따라서본보고서는진료비규모가사전에예측가능하도록지불제도를개편하되이의원활한시행을위하여의료공급및전달체계를동시에개선할수있는체계의구축에목적을두고있다. 3. 선행연구와의차별성 그동안진료비지불제도, 의료공급체계, 의료전달체계를포괄적으로묶어서개선방안을도출한보고서는눈에띄지않는다. 각개별주제별문제점및개선방안을적시한보고서는다양하게나와있다. 건강보장선진화위원회 (2010) 에서는의료기관기능정립및의료전달체계확립방안에대해서술하고있다. 현황및문제점을파악하고이에대한대안을강구하고있는것이다. 용어에대한정의를다시하고현황을파악하기위해진료비

42 28 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 실태자료를분석 ( 기본통계분석 ) 하고그결과를토대로결론을도출하고있다. 의료기관의기능에맞지않는진료비증가추이, 외래다빈도상병, 진료비중공단급여비와본인부담비의비율, 의료기관양적인팽창등을분석하고본인부담개편을통한단기적개선방안과진료의뢰서의유료화및형식변경을통한전달경로개편방안을제안하고있다. 지영건 (2010) 은상대가치개선방안및신포괄수가제도입검토에서행위별수가를정하는기준인상대가치점수에대하여그간의경과와현재의문제점, 개선방안을제안하고 DRG현황과이에대한상반된시각, 그리고시범사업중인신포괄수가제의모형과내용을검토하여문제점에대해제안하였다. 상대가치제도, DRG, 신포괄수가제관련현황및문제점을파악한후문제점을해결하는경로를찾아가는과정에서외국의사례를참조하면서정책대안을도출하였다. 이상일 (2010) 은진료비지불제도중장기개편방안에서우리나라건강보험제도의지속가능성을높이기위한진료비지불방식개편방안을모색하였다. 선행연구를이용하고최근의료이용실태에대한기술분석, 외국의사례등을이용하여제도개선방안을도출하였다. 미시및거시적차원에서현행진료비지불제도의문제점을도출하였고, 건강보험의지속가능성을재정측면에서급여비추계를통해설명하고있다. 미시적측면에서지불단위의포괄화및성과에근거한지불의도입을제안하고거시적차원에서의진료량통제및진료비총액관리방안을제안하고있다. 단기와장기로나누어추진계획을설정하고있다. 위에제시된보고서외에도많은학자들이지불제도, 전달체계, 공급체계등에대해서술하고있다. 본보고서는기존의보고서와포괄적인관점에서차별화하고자한다. 진료비규모가사전에예측가능하도록지불제도를개편하되이의원활한시행을위하여의료공급및전달체계를동시에개선할수있는체계구축에목적을두고있다.

43 제 1 장서론 29 제 2 절연구내용및방법 1. 연구내용 본연구는다음과같은내용을포함할것이다. 우선우리나라건강보험재정현황및문제점을도출하면서제도의지속가능성을검토한다. 특히최근재정불안과진료비지불제도의상관성을중점검토한다. 재정증가분중소득증가, 고령화, 보장성확대등때문에설명가능한부분을제외한나머지를추출한다. 나머지는신의료기술발달과진료비지불제도의비효율성때문에필요이상으로재정이증가한것으로볼수있다. 이를토대로진료비개편방안을개별적인차원에서모색한다. 의료공급현황 ( 인력, 장비, 시설, 기기등 ) 및문제점도별도로도출한다. 형평성관점에서지역별분포실태를파악하고 OECD 국가등외국의경우와비교한다. 역시의료공급차원에서의개별적인개선방안을모색한다. 전달체계관련현황및문제점도개별적인차원에서도출한다. 상급병원집중화심화, 1차의료기관과 2차의료기관간의뢰와회송체계의문제점이포함될것이다. 필요한부분에서는외국의사례를인용하고사례점을도출한다. 최근미국에서도입되기시작한 CCO(Coordinated Care Organization) 를집중검토한다. 진료비지불제도의개편방향은현행행위별수가제에서파생하는문제점을해결하는차원에서사전에진료비규모를예측할수있는체계로의지불제도개편방안을모색할것이다. 의료공급량분석및문제점해결방안파트에서는지역별, 총량적차원에서의료자원분포의적정성을검토한다. 의료전달체계의미비점을해결하는차원에서개선방안도강구된다. 단기적으로상급병원쏠림현상억제를위한방안이모색되고중장기적으로의료기관간역할정립및기능정상화방안까지탐색될

44 30 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 것이다. 각주제별별도의검토와별도의개선방안도적시될것이다세개의주제가한가지목표 ( Value 극대화 : 주어진비용내에서의료의질극대화또는 Targeted Quality를달성하는데비용최소화 ) 를달성할수있는보건의료체계의 New Paradigm이제시될것이다. 2. 연구방법 본연구는문헌연구, 건강보험통계연보데이터를이용한기술분석, OECD Data를이용한국제비교, 기존의선행연구및외국의사례분석, 자문단을통한각계의의견수렴등의방법이사용될것이다. 첫째, 진료비지불제도의현황및문제점, 전달체계및공급체계관련현황및문제점등은기존의선행연구를통해서도출하되건강보험공단의데이터를이용하여보충하도록한다. 둘째, 재정관련분석은과거의자료를토대로기술분석을한다. 향후재정추이는필자가작년에수행한보고서와건강보험공단, 조세연구원등에서최근적시한자료를비교 검토하는것으로대체한다. 셋째, 최종적으로 New Paradigm은미국의 CCO를토대로우리나라에적용가능한방법을모색할것이다. 즉외국의경험이우리에게주는시사점이개편방안의중심을이룰것이다. 넷째, 정책토론회를개최하여새로운 Paradigm에대한각계의의견을수렴하였다.

45 제 1 장서론 본보고서의구성 본보고서의구성은다음과같다. 1장서론에서는연구의필요성, 목적, 연구방법등을논의한다. 2장에서는향후우리나라건강보험을둘러싸고있는환경변화에대해정리한다. 경제적여건및전망, 저출산 고령화의영향등이중점검토될것이다. 3장에서는현재우리나라가안고있는보건의료관련제반현황및문제점들을적시할것이다. 의료공급체계를인력, 시설, 장비등으로나누어검토하되지역별분포까지도비교검토할것이다. 의료전달체계또한상급병원으로의쏠림현상을주목하고요양기관간의뢰와회송관련문제점분석이진행된다. 진료비지불제도의경우외국의사례를참조하면서현행행위별수가제의한계를토대로대안이강구될것이다. 그외재정의관점에서지속가능성검토를위해진료비지출분석이이루어질예정이다. 보장성현황도검토된다. 특히최근보장성확대에대한국민적욕구가점증하는현실을반영하여보장성이확대되면재정에어느정도영향을미칠것인지에대해검토한다. 4장에서는미국의 CCO(Coordinated Care Organization) 를중점검토할것이다. 일반적인이론을검증하되오레곤주에서시행하고있는사례도살펴본다. 5장에서는앞에서검토된내용을토대로우리나라보건의료체계의 New Paradigm을도출할것이다. 4. 연구결과에대한기여도, 기대효과및활용방안 본보고서는종래의분절적접근으로이루어지던지불제도, 공급체계, 전달체계개편대안을동시에고려함으로써포괄적으로지속가능한그러 면서의료의질도담보될수있는새로운패러다임을모색한다. 개별제

46 32 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 도의대안도강구되기때문에통합체계를설계하기전단계에서우선단기적문제해결에일조할수도있다. 종합적인개편대안은장기적으로우리나라보건의료체계의새로운지평을여는데도움이될수있을것으로판단된다.

47 2 장 K I H A S A 보건의료체계의환경변화전망

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49 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 제 1 절저출산고령화 오늘날인구의고령화문제는전세계대다수국가들에있어서중대한사회문제로대두되고있으며우리나라는세계에서유래를찾아볼수없는낮은출산율과평균수명의연장등으로빠르게고령화사회로진행하고있다. 전체인구중노령인구가차지하는비중은매년빠르게증가하고있으며, 이러한추세는상당기간지속될것으로전망되고있다. 2010년현재 60세이상인구는약 765만명으로전체인구의 15.5% 를차지하고있으며, 2050년경에는약 2,120만명에달하여전체인구의 44.1% 에이르게될것으로예상되고있다 ( 장영식, 2011). 인구구조의고령화현상을 OECD 국가와비교할때현재는상대적으로낮은수준이나, 2050년경에는가장심각한상태로변화될것으로전망되고있다. 2010년현재우리나라의고령화율은 11.0% 로멕시코 (5.9%), 터키 (6.3%) 에이어가장낮은수준이며 (OECD 평균 14.8%), 2050년이되면, 우리나라의고령화율은 38.2% 로급증하여일본 (39.6%) 다음으로 65세노인인구비율이가장높은수준 (OECD 평균 25.8%) 이다.

50 36 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 2-1 노인인구의연령별구성비 ( ) 자료 : 통계청 (2011), 장래인구추계장영식외 (2011), 한국의보건복지동향 2011, p.64. 그림 2-2 노인인구비율및합계출산율국제비교 (2010, 2050) 자료 : OECD, OECD 2010 Factbook. 이러한노인인구의증가는만성질환자및국민의료비의급증을야기하게되고이는국민의부양부담과재정의큰위협요인으로작용할것으로예상된다. 2011년말현재건강보험적용노인인구는 518만명으로전체적용인구의 10.5% 에이르고있으며 65세이상노인진료비는약 15조 38백억원으로전체진료비의 33.3% 를차지하고있다. 또한 02 년부터 11년까지총진료비는연평균 10.5% 씩증가하였으나 65세노

51 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 37 인진료비는동기간연평균 16.8% 증가하여총진료비증가보다월등히 높게증가하고있다. 표 2-1 연도별노인진료비추이 ( 단위 : 만명, 조원, 천원, %) 구분 연평균증가율 적용인구 4,666 4,710 4,737 4,739 4,741 4,782 4,816 4,861 4,891 4, 노인인구 비율 총진료비 노인진료비 비율 노인월진료비 자료 : 각연도건강보험통계연보, 2011 건강보험주요통계, 국민건강보험공단 그림 2-3 건강보험총진료비대비노인진료비 총진료비 ( 조원 ) 구성비 (%) 0 자료 : 각연도건강보험통계연보, 2011 건강보험주요통계, 국민건강보험공단 특히노인들의연령이증가할수록진료비증가율도더높게나타나고 있다. 02 년대비 11 년 65 세이상노인 1 인당월평균진료비는평균적

52 38 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 으로약 2.6배증가하였다. 동기간연령대별연평균증가율을살펴보면 65~69세는 9.0%, 70~74세는 9.9%, 75~79세는 11.8%, 80~84세는 15.1% 그리고 85세이상은연평균 20.3% 로고령으로갈수록월평균진료비가높아지는것을알수있다. 특히 85세이상의경우는 02년월평균진료비수준이가장낮았으나 11년에는노인계층중에서도그증가수준이가장높은것으로나타났다. 표 2-2 연령대별 1 인당월평균진료비 ( 단위 : 천원, %) 구분 연평균증가율 노인전체 세 세 세 세 세이상 자료 : 각연도건강보험통계연보, 2011 건강보험주요통계, 국민건강보험공단 그림 2-4 연령대별 1 인당월평균진료비추이 노인전체 세 세 세 세 85 세이상

53 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 39 노인인구의증가와이에따른보건의료재정에대한문제자체보다더욱심각한것은노년부양비와노령화지수의급격한증가로이러한위험이향후더확대될것이라는점이다. 노인인구의증가에대한부담은생산가능세대로전가되어조세및사회보장비로인한세대간갈등을초래해사회통합에부정적영향을미칠수있다. 먼저생산가능연령인구대비 65세이상노령인구의비율을의미하는노년부양비는 1990년 7.4% 에서 2010년 15.2% 로 2배가량상승하였으며 2030년경에는 38.6% 에이를것으로전망되고있다. 동기간노령화지수또한 20% 에서 68.4% 로급등하여 2030년경에는무려 193% 에이를것으로예상되고있다. 그림 2-5 노년부양비및노령화지수의연도별추이 ( ) 노년부양비 (%) 노령화지수 (%) 노인 1 명당생산가능인구 ( 명 ) 주 :1) 노년부양비 = (65 세이상인구 /15~64 세인구 )*100 2) 노령화지수 = (65 세이상인구 /0~14 세인구 )*100 자료 : 통계청 (2011), 장래인구추계장영식외 (2011), 한국의보건복지동향 2011, p. 65. 국제연합 (UN) 이발표한인구성장률 (Population Growth Rate) 4) 추계 를보면, 우리나라는 2050 년이르러전세계 256 개국중거의최하위 4) 자연적증가 ( 출생 - 사망 ) 인구와사회적증가 ( 타지역으로부터유입 - 타지역으로유출 ) 인구를모두감안한증감인구를연앙추계인구로나눈수치

54 40 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 수준의인구성장률을보이는것으로나타났다. 특히우리나라는 2030년경까지인구성장률이둔화되다가 2030년이후마이너스인구성장률로진입하게되며 2050년경에는 0.532% 로세계최하위수준의인구성장률로떨어지는것으로전망되고있다 (2050년전세계평균인구성장률은 0.435%). 이러한전망은다가올미래에는양질의인적자원보유여부가국가경쟁력을좌우하고, 높은수준의국민건강유지문제가사회경제적주요과제로대두될것이다. 그림 2-6 주요국의인구성장률추계 ( ) 미국, 노르웨이, 프랑스, % 영국, 이탈리아, 독일, 한국, 자료 : UN, World Population Prospects 제 2 절저성장과재정여건악화 저출산 고령화로인한인구구조의변화는잠재성장률저하및재정여건악화, 교육 주택 금융등수요에큰변화를가져올것으로전망되고있으며우리나라의장기적경제성장률은전망은지속적으로하락할것으로예측되고있다. 이러한저성장은재정의지속가능성확보의가장큰

55 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 41 부담요인으로작용하여고용및성장기반의약화를가져올수있다. KDI는 미래비전 2040 보고서를통해한국의경제성장률은 2010년대연평균 4.1%, 2020년대 2.8%, 2030년대 1.7% 로지속적으로하락할것으로예상하고있다. 그림 2-7 경제성장률추이및전망 (1985~2040) 자료 : 한국은행경제통계시스템 ; KDI, 미래비전 2040, 최근 OECD 보고서 5) 에서는우리나라가저출산 고령화에따른생산가능인구감소로인해 2031년부터 2060년까지 30년간평균성장률이 1% 로추락해 OECD( 경제개발협력기구 ) 42개회원국중최하위권에머물것으로전망했다. 우리나라경제성장률이 2011년부터 2060년까지향후 50년동안평균 1.6% 정도의성장으로 42개회원국중하위 8번째수준으로예측하였다. 2011년부터 2030년까지우리나라의평균성장률을 2.7% 로전망하였으나 2031년부터 2060년까지성장률은 1% 에머물것으로예상했다. 우리나라의성장률급락은저출산 고령화에따른생산가능인구 (15세 ~64세 ) 감소가주요원인으로경제성장에는여러변수가 5) 세계장기성장률전망 (Looking to 2060:Long-term global growth prospects) OECD, 2012.

56 42 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 있지만특히생산가능인구감소로인구배당효과 (demographic dividend) 가감소하는나라는경제성장에부정적인영향을미칠수밖에없다고분석했다. 통계청에따르면우리나라생산가능인구비중은올해 73% 를정점으로내년부터줄어들것으로전망하고있고. 2020년에는 71.1%, 2030년 63.1%, 2040년, 56.5% 등으로하락세가가파를전망이다. 표 2-3 평균 GDP 성장률 ( ) 자료 : Looking to 2060:Long-term global growth prospects, OECD, 2012.

57 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 43 제 3 절만성질환증가 생활습관서구화, 노령화등으로지속적인관리가필요한고혈압 당뇨등만성질병이급격히증가하고이로인한사회적비용이급증하고있다. 따라서음주, 흡연, 비만등에대한개인과사회의책임강화, 질병요인의사전발견, 생활습관의개선등예방및관리에대한정책적요구가증가할것으로전망된다. 또한스트레스, 우울증, 인터넷중독등정신건강분야, 신종전염병, 기후변화로발생하는문제등새로운보건의료수요가증가할것으로예상된다. 세계경제포럼 (WEF) 은향후 10년세계경제를위협하는리스크중만성질환증가를 중대하고가능성이높은위협요인 이라고지적하면서 30년까지암 심장질환 당뇨등 5대만성질환의경제적비용이 47조달러 ( 전세계 GDP의 4% 수준 ) 에이를것이라고예측한바있다. 우리나라도이러한상황에서예외는아니다. 보건복지부고시에의한 11가지만성질환 6) 의진료비는 10년현재 15조 2382억원으로전체진료비의약 35% 에이르고있어건강보험재정의주요압박요인으로작용하고있다. 02년 4조 6788억원이던만성질환진료비는연평균약 15.7% 씩증가해 8년만인 10년에는세배이상증가하였다. 또한고혈압, 당뇨병, 뇌혈관질환, 심장질환, 갑상선장애등건강보험이분류한 5대만성질환의진료비만도 10년현재 6조원을넘어서고있다 ( 표 2-4, 그림 2-8 참조 ). 11 개만성질환에서도신경계질환이최근 5 년간가장많이증가하였 6) 고혈압성질환 (I10-I15), 당뇨병 (E10-E14), 정신및행동장애 (F00-F99, G40-G41), 호흡기결핵 (A15-A16, A19), 심장질환 (I05-I09, I20-I27, I30-I52), 대뇌혈관질환 (I60-I69), 신경계질환 (G00-G37, G43-G83), 악성신생물 (C00-C97, D00-D09), 갑상선의장애 (E00-E07), 간의질환 (B18-B19, K70-K77), 만성신부전증 (N18)

58 44 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 고, 다음으로정신및행동장애, 대뇌혈관질환, 악성신생물, 만성신부전증, 고혈압순으로증가속도가빠른것으로나타났으며만성질환진료비대비비중은악성신생물 (23.9%), 고혈압 (16.3%), 정신및행동장애 (12.3%) 및대뇌혈관질환 (10.5%) 의진료비비중이높았다 ( 그림 2-9 참조 ). 표 2-4 연도별만성질환진료비현황 ( ) 만성질환진료비 (A) 총진료비 (B) 구성비 (A/B) ( 단위 : 천억원, %) 연평균 증가율 자료 : 국민건강보험공단통계 DB( ) 그림 2-8 연도별만성질환진료비현황 ( 단위 : 조원 ) 단위 : 조원 만성질환진료비총진료비구성비 0.0

59 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 45 그림 2-9 만성질환별진료비증가추이 고혈압정신및행동장애심장질환대뇌혈관질환악성신생물만성신부전증당뇨병신경계질환 국민건강보험공단의실시한조사에의하면 20세성인중 54.3% 가만성질환을갖고있으며특히 50대는 68.7%, 60대는 83.7%, 70대이상은 91.3% 가만성질환을갖고있는것으로나타났다. 또한우리나라에서의고혈압으로인한피할수있는입원은인구 10만명당 191명으로 OECD국가평균은 84명의두배이상으로보고되고있다 7). 향후고령사회의도래와함께만성질환이크게증가할것으로전망됨에따라지금까지의보건의료정책의한계를극복하기위한새로운패러다임과접근전략모색이시급하다. 제 4 절보장성확대욕구증가 05년부터지속적인보장성강화노력을추진한결과, 암보장률은 04년 48.6% 에서 10년 70.4% 그리고 500만원이상고액진료비보장률은 04년 49.0% 에서 07년 67.6% 로증가하는등고액 중증질환자에대한건강보험보장률은상당히개선되었다. 하지만그간의노력에도불구하고전반적인건강보험보장률의향상은미미한수준이며, 여전히 7) OECD Health at a Glance 2009: key findings for Korea

60 46 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 선진국에비해낮은공공지출비율을보이고있다. 10년도우리나라의국민의료비대비공공지출비중은 58.2% 로 OECD평균 72.2% 에미치지못하고있으며, 건강보험보장률도 04년 61.3% 에서 10년 62.7% 로 6년의시간이경과했음에도불구하고보장률은약 1.4% 증가에머물고있다. 이러한보장성강화정책의속도보다빠르게증가하고있는비급여진료영역의확대는건강보험보장률증대에있어큰걸림돌로작용하고있으며, 주요국가들에비해낮은건강보험보험료수준등재원확보의어려움도보장성확대를추진하는데장애요인으로작용하고있다. 표 2-5 연도별보장성확대주요항목 시행시기 보험급여확대항목 2000년 산전진찰, 퇴장방지의약품사용장려비신설 2004년 암환자, 62개희귀질환자외래진료비산정특례 2005년 MRI, 암등고액중증질환 ( 심장, 뇌혈관 ) 본인부담 10% 2006년 암검진본인부담인하 (50% 20%), 중증질환 PET급여, 식대급여 2007년 본인부담액상한선인하 (6개월 300만원 200만원 ) 2008년 6세미만아동입원본인부담 10%, 산전진찰바우처도입 2009년 2010년 2011년 2012년 본인부담액상한선조정 ( 소득계층별 200 만원, 300 만원, 400 만원구분 ), 암환자본인부담인하 (10% 5%) MRI보험급여확대 ( 척추, 관절 ), 희귀난치치료제보험적용, 심장질환 뇌혈관질환 본인부담경감 (10% 5%), 중증화상본인부담률 경감 (20~50% 5%) 골다공증치료제급여확대, 항암제 ( 넥사바정, 벨케이드 ) 급여확대, 당뇨치료제급여확대및소아당뇨관리소모품지원, 장루 요루환자재료대요양비지원 노인틀니 보험적용 (75세 이상 ), 임신 출산진료비 지원확대 (40만원 50 만원 )

61 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 47 더욱이 2013년에는중증질환으로인한재난적의료비에대한부담경감을위해고가의항암제의본인부담경감및중증질환자에대한초음파검사를급여화와노인 아동등취약계층에대한보장성확대, 치석제거, 결핵진단검사등적용대상이많은항목의급여를확대할예정이어서보장성확대를위한 1조 5천억의추가적재원이필요할것으로전망되고있다. 표 년도보장성확대항목 ( 단위 : 억원 ) 보장성항목 소요재정 시행시기 초음파검사 3,000 10월 치석제거 2,300 7월 소아선천성질환 ( 구순구개열 ) 430 4월 항암제등약제및치료재료 1,100 1월 결핵진단검사 110 4월 장애인자세유지보조기구 월 치료용첩약 (3년한시 ) 2,000 10월 부분틀니 6,000 7월 총계 15,040 제 5 절보건산업의미래트랜드 향후보건산업은질병치료중심에서일생건강관리중심으로의료패러다임이전환될것으로예상된다. 주요선진국의의료서비스는의료기관의네트워크화를통해치료에더해일생에걸친종합건강관리를제공하는방향으로발전하고있다. 의원, 종합병원, 요양병원, 호스피스, 가정간호사업소등의료기관간네트워크활성화로환자에게치료의연속성과편리성을제공하고있다.

62 48 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 또한개인의유전적 / 임상병리적특성을반영한제약개발도확산될전망이다. 분자과학과컴퓨터정보처리능력의발달로특정질환을가진집단을목표로한의약품이향후제약산업의수익을주도할것으로예상된다. 분자영상진단 (Molecular Imaging) 분야의발전으로질병조기진단과맞춤치료가가능할것으로기대된다. 분자구조를관찰하는분자조영제와영상진단기기를융합한분자영상진단기를통해유전적소인에따른환자별맞춤치료가가능할것이다. 유전적소인에따른인구집단계층화가가능해져계층화된인구집단별로질병발병전에사전예측과예방이가능해질수있다. 그림 2-10 맞춤치료의가치사슬 자료 : 삼성경제연구소, 헬스케어 3.0 건강수명시대의도래, 만성질환및생활습관질환의확산으로관련산업ㆍ기술도발전될것 이다. 과다한영양섭취와운동부족등으로비만, 당뇨, 대장암등 ' 풍 요의질병 ' 이확산될것이다. 미국은 30 년비만인구가전체인구의

63 제 2 장보건의료체계의환경변화전망 49 42% 에이르고, 그에따른의료비용은 20년간 600조원에이를것으로전망되고있다. 중국은현재약 2천만명의당뇨병환자가있으며, 향후 10년내약 8천만명이만성질환으로사망할것으로예측 (WHO) 되고있다. 만성질환증가와이에따른약물사용량증가로약물오ㆍ남용및부작용문제도심화될것이다. 공해, 스트레스, 식습관변화등으로 6대만성질환 ( 천식, 고지혈증, 울혈성심부전, 고혈압, 우울증, 당뇨병 ) 자가크게증가할것이다. 만성질환은대개복수의증세가동시에나타나므로, 다양한약물을동시에과량복용하는문제가발생될수있다. 원격의료에대한수요와국가적필요성도증대될것이다. 만성질환등으로환자의원격의료요구가증가되고있으며, 급증하는의료비관리수단으로각국정부가원격의료에주목하고있다. 우리나라의의료비지출도 00년 GDP 대비 4.5% 에서 10년 7.1% 로빠르게상승하고있는추세 (OECD Health data) 이다. 향후시간적ㆍ공간적제약을받지않는 u-health가보편화될것으로보인다. 미국의경우홈헬스케어시장규모는 06년 1,050억불에서 16년 2,700억불로성장이예측된다. 원격의료에필요한 ICT 및센서관련시장도 06년약 32억불에서 16년 470 억불로연평균 32% 성장할것으로전망된다. 의료서비스시장개방확대로의료의국제화가가속화될전망이다. WTO, FTA 등으로국가간의료서비스의개방폭이점진적으로확대된다. 개방형태는국가간원격의료서비스제공, 해외의료소비, 해외의료기관설립, 의료인력의국가간이동등이될것이다. 미국과유럽국가들은자국의부족한의료인력을외국으로부터조달하게될것이다. 미국은 00년기준의사의 25%, 간호사의 17% 를이민을통해조달하고있고, 의사는 25년까지 16만명, 간호사는 20년까지 1백만명이부족할것으로예상된다. 의료서비스가격이낮은국가를중심으로의료소비의국제화가진전될것으로예측된다. 미국민영의료보험자는비용

64 50 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 절감을위해보험가입자에게해외에서의료를소비할것을권유하고인도, 싱가포르, 태국등동남아국가로선진의료수요가점점집중되고있다. 병원의글로벌체인경쟁도가속화될것이다. 선진국은글로벌체인병원을통해규모의경제를실현하고있다. HCA헬스케어는세계에서가장큰영리법인형태의병원체인으로미국, 영국, 스위스등에 173개의병원과 107개수술센터를운영하고있고, Tenet은미국 2위체인병원으로미국북부를중심으로 12개주에서 65개체인병원을운영하고있다. 주요동남아시아국가는휴양과의료서비스를접목한의료관광을통해미국, 유럽등부유한선진국소비자를유치하고있다. Bangkok Hospital Group은동남아시아의대표적인병원체인으로태국 (14개) 외캄보디아 (3개), 방글라데시 (3개), 베트남 (2개), 미얀마 (1개) 등 23개산하병원에서외국인환자를주고객으로유치하고있다.

65 3 장 K I H A S A 보건의료체계의현황및문제점

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67 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 제 1 절의료공급체계 1. 의료공급체계관련법적근거 가. 인력에관한규정 의료법제2 조에의료인에해당하는직종으로보건복지부장관의면허를받은의사, 치과의사, 한의사, 조산사및간호사를포함하고있다. 8). 보건의료기본법상의보건의료인은의료기사, 의료유사업자, 약사등이포함된다. 9) 의료활동의상당부분을차지하는의료인은의사및간호사로, 의료법제5 조와제7 조에서면허취득을위한자격요건으로지정된교육을받을것을의무로할것을명시하고있다. 10) 8) 의료법제 2 조 ( 의료인 ) 9) 이상돈, 의료법강의, ) 의료법제 5 조 ( 의사 치과의사및한의사면허 ) 1 의사 치과의사또는한의사가되려는자는다음각호의어느하나에해당하는자격을가진자로세제 9 조에따른의사 치과의사또는한의사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다.< 개정 , > 2 평가인증기구의인증을받은의학 치의학또는한의학을전공하는전문대학원을졸업하고석사학위또는박사학위를받은자 3 제 1 항에도불구하고입학당시평가인증기구의인증을받은의학 치의학또는한의학을전공하는대학또는전문대학원에입학한사람으로서그대학도는전문대학원을졸업하고해당학위를받은사람은같은항제 1 호및제 2 호의자격을가진사람으로본다. < 신설 >

68 54 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 의사및간호사는제9 조에서명시한대로관련한국가시험전문기관에서시행한국가시험에응시해야하며, 이후의사는면허취득후 3년마다실태와취업상황을보건복지부장관에게신고한후, 11) 의료기관을개설할수있고의료기관개설시에는규모에따라지역단체장의허가를받고개설하여야한다. 12) 의사가전문의를취득하고자한다면대통령령으로정하는수련을거쳐보건복지부장관에게자격인정을받아야한다. 13) 현재전문의가되기 의료법제 7 조 ( 간호사면허 ) 1 간호사가되려는다음각호의어느하나에해당하는자로서제 9 조에다른간호사국가시험에합격한후보건복지부장관의면허를받아야한다. < 개정 ㅡ , > 2 제 1 항에도불구하고입학당시평가인증기구의인증을받은간호학을전공하는대학또는전문대학에입학한사름으로서그대학또는전문대학을졸업하고해당학위를받은사람은같은항제 1 호에해당하는사람으로본다. < 신설 > 11) 의료법제 25 조 ( 신고 ) 12) 의료법제 33 조 ( 의료기관개설등 ) 2 다음각호의어느하나에해당하는자가아니면의료기관을개설할수없다. 이경우의사는종합병원 병원 요양병원또는의원을, 치과의사는치과병원또는치과의원을, 한의사는한방병원 요양병원또는한의원을, 조산사는조산원만을개설할수있다. < 개정 > 3 제 2 항에따라의원 치과의원 한의원또는조산원을개설하려는자는보건복지부령으로정하는바에따라시장 군수 구청장에게신고하여야한다. < 개정 , > 4 제 2 항에따라종합병원 병원 치과병원 한방병원또는요양병원을개설하려면보건복지부령으로정하는바에따라시 도시자사의허가를받아야한다. 이경우시 도지사는개설하려는의료기관이제 36 조에따른시설기준에맞지아니하는경우에는개설하가를할수없다. < 개정 , > 13) 의료법제 77 조 ( 전문의 ) 1 의사 치과의사또는한의사로서전문의가되려는자는대통령령으로정하는수련을거쳐보건복지부장관에게자격인정을받아야한다. < 개정 , > 2 제 1 항에따라전문의자격을인정받은자가아니면전문과목을표시하지못한다. 다만, 보건복지부장관은의료체계를효율적으로운영하기위하여전문의자격을인정받은치과의사와한의사에대하여종합병원 치과병원 한방병원중보건복지령으로정하는의료기관에한하여전문과목을표시하도록할수있다. < 개정 , , > 3 제 2 항에따라전문과목을표시한치과의원은제 15 조제 1 항에도불구하고표시한전문과목에해당하는환자만을진료하여햐한다. 다만, 응급환자인경우에는그러하지아니하다. < 신설 > 4 전문의자격인정과전문과목에관한사항은대통령령으로정한다. < 개정 >

69 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 55 위해수련을시행하는의료인직종은의사, 치과의사, 한의사로되어있으며이들이들에대한구체적인사항들은대통령령및보건복지부령으로정하고있다. 전공의는인턴과레지던트를칭하며, 인턴은의사면허후일정한수련병원에전속하여임상실기를수련하는사람을말하고, 레지던트는인턴수료후 ( 가정의학과의경우는의사면허를받은사람 ) 전문과목중 1과목을전공으로수련하는사람을말한다. 14) 전공의의수련기간은인턴은 1년, 레지던트는 4년 ( 가정의학과의경우인턴과정없이 3 년 ) 을할것을정해두었으나, 다만군현역복무와관련한사람은 2개월수련기관단축이가능하다. 15) 수련병원은전공의를수련시키는의료기관을말하며, 수련기관은의료기관을제외한학교및기관들을칭한다. 16) 수련병원및수련기관은보건복지부령에지정을신청하여야하며지정기준을만족하여야한다. 17) 전문간호사는 2006년만들어진제도로해당교육과정을졸업한후국가면허시험에합격한간호사들은일정한전문간 14) 전문의의수련및자격인정등에관한규정제 2 조 ( 정의 ) 15) 전문의의수련및자격인정등에관한규정제 5 조 ( 수련기간 ) 16) 전문의의수련및자격인정등에관한규정제 2 조 ( 정의 ) 17) 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규칙제 7 조 ( 수련병원및수련기관의지정기준 ) 1 영제 7 조제 1 항에따라인턴의수련병원으로지정받을수있는의료기관은내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 마취통증의학과, 영상의학과와진단검사의학과또는병리과가설치되어있고각과에전속전문의가있어야하며별표 1 의기준에적합하여야한다. 2 영제 7 조제 1 항에따라레지던트의수련병원으로지정받을수있는의료기관은수련시키려는전문과목에관한진료과가설치되어있고, 그과에전속전문의가있어야하며, 별표 2 의기준에적합하여야한다. 3 영제 7 조제 2 항제 1 호에따라국공립병원을수련병원으로지정하려는경우에는전속전문의또는일부진료과가없는경우에도수련병원또는수련기관으로지정된다른병원또는기관에일정기간위탁하여수련시킬것을조건으로하여수련병원으로지정할수있다. 4 영제 7 조제 2 항제 2 호에따라정신건강의학과, 안과, 결핵과, 재활의학과, 예방의학과및직업환경의학과의수련을위한레지던트의수련병원또는수련기관으로지정받을수있는의료기관및그밖의보건관계기관은종합병원, 병원, 의과대학또는국공립보건관계기관으로서해당전문과목에대한전속전문의가있고별표 3 의기준에적합하여야한다. < 개정 > 5 영제 7 조제 2 항제 3 호에따라가정의학과레지던트의수련병원으로지정받으려는경우에는다음각호의기준에적합하여야한다.

70 56 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 호학교육과정을이수하거나자격시험을거쳐전문간호사자격을인정받을수있다. 18) 전문간호사자격은보건 마취 정신 가정 감염관리 산업 응급 노인 중환자 호스피스 종양 임상및아동분야로구분하고있으며, 이론및실무교육후매년자격시험을시행하는데수급등을고려하여해당전문분야에한정하여자격시험을시행하지않을수있다. 19) 나. 의료시설에관한규정 의료시설분류는의료법, 국민건강보험법, 의료급여법, 수련자격인정, 특수질환등에따라여러가지로구분할수있으나여러법령에서구분하는의료시설들은병상수규모를기초로한의료법구분에기반을두고있다. 1) 의료기관구분 20) 의료기관은첫째, 주로외래환자들의진료를담당하는의원, 최과의원, 한의원등의의원급과둘째, 조산사가조산과임부, 해산부, 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육, 상담을하는의료기관을칭하는조산원, 셋째, 입원환자를대상으로의료행위를하는병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 21), 종합병원등의병원급의료기관으로구분한다. 18) 의료법제 78 조 ( 전문간호사 ) 1 보건복지부장관은간호사에간호사면허외에전문간호사자격을인정할수있다. < 개정 , > 2 제 1 항에따른전문간호사의자격구분, 자격기준, 자격증, 그밖에필요한사항은보건복지부령으로정한다. < 개정 , > 19) 전문간호사자격인정등에관한규칙제 2 조 ( 자격구분 ), 제 3 조 ( 자격인정요건 ), 제 4 조 ( 전문간호사교육과정 ), 제 8 조 ( 자격시험의시행공고 ) 20) 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 21) 요양병원은그목적에따라노인복지법, 장애인복지법에따라노인전문병원, 정신병원, 의료재활시설등으로구분된다.

71 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 57 2) 병상수 병상수에있어병원급 ( 병원 치과병원 한방병원및요양병원 ) 은 30개이상, 종합병원은 100개이상을갖추어야하는데 100병상이상 300병상이하인경우 7개이상의진료과목및각과전문의, 300병상초과의경우 9개이상의진료과목과각과의전문의를두어야한다. 22) 3) 상급종합병원 중증질환에대한의료행위를전문적으로하는종합병원에대하여상급종합병원으로지정할수있도록하였으며이들의요건을제시하고있다. 23) 이전국민건강보험법시행규칙의종합전문요양기관으로인정받았다면상급종합병원으로지정받은것으로간주하여 2010년 12월기준상급종합병원은전국적으로 44개 24) 이다. 상급종합병원의지정기준으로는첫째, 필수진료과목 9개를포함하여 20개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를 1 명이상두어야하는진료기능, 둘째의료법제77조제1 항에따라전문의가되려는자를수련시키는기관이어야하며, 6개전문과목 ( 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과 ) 에레지던트가상근해야하는교육기능, 셋째는인력 시설 장비등에관한기준으로의사의경우영평균 1일입원환자 10명당 1명이상, 간호사의경우연평균 1일입원환자 2.3명당 1명이상이어야하며, 수술실은 5개이상, 영상의학실, 치료방사선실, 수술실, 재활의학치료실, 분만실, 임상검사실, 22) 의료법제 3 조의 2( 병원등 ), 제 3 조의 3( 종합병원 ) 23) 의료법제 3 조의 4( 상급종합병원지정 ), 상급종합병원의지정및평가에관한규칙제 2 조 ( 상급종합병원의지정기준 ) 24) 보건복지부통계포털, 상급종합병원현황

72 58 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 해부병리검사실, 생리기능검사실, 핵의학실및인공신장투석실을합한면적이해당의료기관건축연면적의 100분의 10 이상이어야한다. 전산화단층촬영기 (CT), 자기공명영상촬영기 (MRI), 근전도검사기 (EMG), 혈관조영촬영기 (Angiography System), 감마카메라 (Gamma Camera), 심전도기록기 (Holter Monitoring) 등의의료장비를각 1대이상설치해야하며의료법제38조에따른특수의료장비는특수의료장비의설치및운영에관한규칙제6 조에따른품질관리검사기관의검사결과가 적합 이어야한다. 4) 전문병원 병원급의료기관중에서특정진료고목이나특정질환등에대해난이도가높은의료행위를하는병원을전문병원으로지정하도록규정 25) 하고있으며현재 99개소 26) 의의료기관이전문병원으로지정되어운영되고있다. 전문병원및한방전문병원지정기준으로는질환별 진료과목별환자의구성비율, 진료량, 필수진료과목, 의료인력, 병상, 임상질, 의료서비스수준등의조건이있다. 다. 의료장비에관한규정 1) 특수의료장비종류 27) 자기공명영상 (MRI) 촬영장치는용도에따라전신용, 두부전용, 척추 25) 의료법제 3 조의 5( 전문병원지정 ), 전문병원의지정및평가등에관한규칙제 2 조 ( 전문병원의지정기준 ) 26) 보건복지부, 전문병원지정현황 27) 특수의료장비설치인정지준 ( 특수의료장비의설치및운영에관한규칙제 3 조관련 )

73 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 59 전용, 관절전용, 척추및관절전용, 두부및척추전용, 두부및관절전용이있으며, 영상의학과전문의와방사선사가전속으로각 1명이상있어야한다. 전산화단층 (CT) 촬영장치는용도에따라전신용, 두부전용, 척추전용, 두부및척추전용이있으며영상의학과전문의는비전속으로 1명이상, 방사선사는전속 1명이상이필요하다. 유방촬영용장치는영상의학과전문의와방사선사가비전속으로 1명이상필요하다. 2) 시설기준 MRI는시 군지역에상관없이 200병상이상인의료기관만설치할수있고, 200병상미만인의료기관에서설치하려면다른의료기관과공동활용하여야하며공동활용의료기관과의병상합계가 200병상이상이어야한다. CT는시지역에선 200병상이상, 군지역은 100병상이상인의료기관만설치할수있으며, 기준병상미만인경우다른의료기관과공동활용해야하고, 그기관과의병상합계가시지역은 200병상이상, 군지역은 100병상이어야한다. 단, 종합병원은 CT 촬영장치의시설기준을적용받지아니한다. 의료법제3 조에따른의료기관중치과병원, 한방병원, 요양병원, 치과의원, 한의원및조산원, 정신보건법제3 조와정신보건법시행규칙제 7조의정신병원, 정신과의원, 결핵예방법에따른결핵병원의병상은공동활용병상으로인정되지아니하며, 인정되지않은의료기관은자체병상을확보하여도특수의료장비를설치할수없다.

74 60 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 2. 의료공급현황및문제점 가. 의료기관의대형화및분포불균형 현행의료기관은규모와시설에따라분류가되었으며이에대한최저병상을기준으로하고있으나실제상급종합병원의병상규모는 500~2,000병상까지다양하며이는의료기관행정및관리, 환자의분포등에서차이가날수밖에없고이로인한경쟁은결과적으로기존종합병원의규모확장및신설병원들의초대형화를초래한다. 이러한변화들은국제적으로의료서비스를산업화, 개방화하려는국제적흐름과도관련이있다. 지난 10년간건강보험요양기관 ( 의료기관 ) 은 2000년에비해 2010년에는 31.1% 의증가율을보이고있으며입원병상수는 74.1% 의증가를보였다. 요양기관은여러형태의병원및약국, 한방병원, 조산원등을포함하고있으나입원병상수의증가는입원가능한병원및종합병원의증가를보여주고있으며이들의주된요인으로상급종합병원의병상확대, 요양병원의증가등을들수있다. 대형의료기관들은주로서울을비롯한대도시에분포하고있으며지역별로병상과잉및부족에차이가있다. 이러한추이로볼때기존상급종합병원의확장및또는신설로병상을공급하는것보다는기존의시설들을잘활용할수있는방법을강구하여야한다. 상급종합병원의확장으로기존중소병원들은경영난에시달리고있으며특히지방에서더욱심화되어경제위기를지나는동안많은병원들이폐업에달하였다. 이에대한보완으로최근에는점차병원규모의의료기관이질환별, 과별로전문화되어가고있으며, 다른방향으로는요양병원으로의전환을시도하고있는추세이다.

75 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 61 표 3-1 시 도별요양기관현황 ( 단위 : 개 ) 시 도별 서울특별시 19,153 19,650 20,075 20,569 20,904 20,938 20,994 부산광역시 5,673 5,768 5,812 5,872 5,941 6,048 6,074 대구광역시 4,031 4,102 4,186 4,273 4,369 4,463 4,478 인천광역시 3,364 3,465 3,572 3,645 3,675 3,757 3,776 광주광역시 2,193 2,247 2,266 2,372 2,430 2,489 2,498 대전광역시 2,475 2,527 2,566 2,594 2,624 2,662 2,694 울산광역시 1,418 1,470 1,496 1,545 1,589 1,627 1,629 경기도 14,620 14,993 15,403 15,906 16,340 16,700 16,780 강원도 2,101 2,136 2,182 2,227 2,249 2,257 2,266 충청북도 2,215 2,257 2,306 2,336 2,371 2,434 2,432 충청남도 2,953 3,009 3,104 3,191 3,264 3,338 3,339 전라북도 3,149 3,196 3,233 3,296 3,367 3,421 3,434 전라남도 2,890 2,944 2,982 3,050 3,080 3,148 3,138 경상북도 3,793 3,864 3,930 3,995 4,028 4,076 4,078 경상남도 4,211 4,334 4,440 4,561 4,607 4,695 4,704 제주도 자료 : 국민건강보험공단 DB, 건강보험심사평가원 2012 년 1/4 분기진료비통계지표 (2012 년 3 월말현재 ) 요양병원이급속하게증가하고있지만, 이들병상의효율적활용, 만성질환자, 수술후환자관리등을위해요양병원의질적향상을보장할수있는제도가만들어져야한다. 또한이용자에게부담이없는진료비로이용이가능하며환자나이용자가원한다면고급수준의진료를받을수있는선택이가능하도록의료서비스제공의다양성을갖추어야한다.

76 62 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-1 인구 1,000 명대비요양기관수 주 : 요양기관수 = 상급종합병원수불활화종합병원수불활화병원수불활화의원수불활화치과병원수불활화치과의원수불활화한방병원수불활화한의원수불활화약국수인구수 : 50,734,284 명, 요양기관수 : 79,192 개, 인구 1,000 명대비요양기관수 : 1.6 개자료 : 의료자원정보건강보험심사평가원, 2012 년 6 월말기준, 인구정보 2011 년주민등록인구통계기준 그림 3-2 OECD 국가들의인구 100 만명당병원수 자료 : OECD Statistics(database)

77 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 63 나. 의료기관종별구분의문제점 의료법에서의료기관분류기준은병상시설규모및특정진료과목수로의료기관이제공하는의료서비스의질과주요진료기능에의해분류하지않고있기때문에의료기관종별시설 장비 인력기준의차이도의료기관종별에따라확보해야할진료기능이나의료서비스의질에관계없이규모에의해주로결정되고있다. 현행의료법아래에서는의료기관의규모가커지면제공하는의료서비스의내용에관계없이상급의료기관이될수있고, 이처럼의료법상의상급의료기관이국민건강보험법상의높은종별가산율을받게되기때문에결국의료서비스질향상이없는의료기관규모확대의근거가될수도있다. 의료기관종별에진료과목이하나의기준이되고있으나종합병원의진료과목은빠르게변화 발전하는의료기술및과학에비추어반영되어야하는사항으로의료법에규정되어있어변화에반응하기어렵고법기술상매우복잡하고명확하지않게규정되어있다. 표 3-2 의료기관종별주요시설현황 입원실중환자실격리병실 무균치료실 강내치료실 방사선옥소입원치료실 ( 단위 : 병상 ) 응급실 계 528,288 10,547 2, ,942 상급종합병원 37,788 3, ,606 종합병원 87,703 5, ,442 병원 292,070 1, ,372 의원 97, 치과병의원 보건의료원 한방병원 9, 한의원 2, 자료 : 국민건강보험공단 DB

78 64 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 우리나라총병상수는인구천명당 8.2병상으로 OECD 회원국의평균 4.9병상보다높다. 우리나라의전체병상수는인구 1,000명당 1995 년 4.4개, 2007년 9.3개, 2008년 9.8개, 2009년 10.2개, 2010년 10.7 개로 1995년이후지속적인증가추세를나타내고있다. 그림 3-3 OECD 국가들의인구 1,000 명당병상수 (2009) 자료 : OECD Statistics(database) 그림 3-4 인구 1,000 명당병상수추이 자료 : 보건복지부 보건복지통계연보, 통계청 장래인구추계

79 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 65 다. 의료인력의증가 의료인력은이들이실제진료에임할때까지의교육기간이길며, 교육내용도매우전문적이라실제한사람의의료인력을만들어내는데는상당한투자가필요하고보건의료서비스특성상노동집약적이고전문인력의팀접근이전제되는만큼의료서비스분야의인력부분은최근상당한의료시설의발달에도불구하고아직매우중요한부분을차지한다. 1990년대까지국민의료보험의실시에따라증가되었던의과대학정원은 2000년대에들어활동의사의과잉을보이고있고, 2020년인구천명당의사예측수는 2.4명으로선진국수준을넘어갈것으로보고되고있다. 최근대학들이신입생유치에어려움을겪으면서대학정원자율화에대한논의가되고있는데, 보건의료인교육에관한부분은단순히교육관련부처에서뿐아니라보건의료관련부처에서함께논의를하여야할부분이다. 보건의료인의과잉은추후실업자양산, 과잉진료, 무면허진료등을야기할수있으며의료인사이의경쟁을부추기면서이들에서윤리의식저하의문제를일으킬수있다. 의료서비스에서의의료인력의질적보증을위해수적으로제한할필요가있으며현재의과대학에서의학습량이상당하더라도궁극적으로는진료에임해야하므로의과대학과정이좀더효율적인교육체계를갖추고진료업무에대한실무자적이해가가능하도록해야하며, 병원의진료업무뿐아니라보건의료서비스분야의다양한업무들을접할수있도록기회를제공해야한다.

80 66 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-5 인구 1,000 명대비의사수 주 : 의사수 = 요양기관에근무하는의사수불활화치과의사수불활화한의사수인구수 : 50,734,284 명, 의사수 : 125,286 명, 인구 1,000 명대비의사수 : 2.5 명자료 : 의료자원정보건강보험심사평가원, 2012 년 6 월말기준, 인구정보 2011 년주민등록인구통계기준 그림 3-6 OECD 국가들의인구 1,000 명당의사수 자료 : OECD Statistics(database)

81 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 67 그림 3-7 인구 10 만명당의료인수추이 자료 : 보건복지부 보건복지통계연보, 통계청 장래인구추계 의료인력이매우급속히증가하였으나 OECD 평균보다낮으며전공의수급의불균형등의문제가있다. OECD 주요국에비해많은편은아니나외국에는없는한의사를포함하면 225명으로미국 (225명), 영국 (220명), 일본 (164명) 등과비슷한수준이다. 국민소득 1만불수준당시인구 10만명당의사수는미국 141명 ( 78), 영국 144명 ( 87), 일본 144명 ( 84), 프랑스 181명 ( 79) 이다.

82 68 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-8 최근 5 년간의료인력증가추세 ( 단위 : 명 ) 자료 : 국민건강보험공단 DB 라. 의료기관종별에따른인력기준 28) 의모호성 의료의질에가장영향을많이미칠수있는조건인의사 치과의사 한의사와간호사 조산사등의정원이의료기관의종별에관계없이동일하여의료기관종별에따른의료서비스질을확보하기에적절하지않다. 의료법시행규칙제98조제3 항에서간호사또는치위생사정원의일부를간호조무사로충당할수있다고명시한반면, 충당할수있는업무의범위나근거등은명시하지않아소규모병원이나의원등에서간호사를대체하여간호조무사를고용할수있는근거를제공하고있으며이는의료의질관리에문제를가져올수있다. 당직의료인, 간호조무사충당, 선택진료등그기준이나기준설정의취지및내용상의료기관종별이아닌병상유무등실질적인관련내용이기준이되어야함에도불구하고, 의료기관종별기준을그대로사용하고있다. 입원진료의경우병원이냐의원이냐에관계없이 24시간입원진 28) 의료법제 36 조및이에따른의료법시행규칙제 38 조

83 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 69 료가가능해야적정한의료의질을확보할수있음에도불구하고당직 의료인에대한규정은병원에국한하여의료서비스의질저하를가져오 는요인이될수있다. 그림 3-9 응급의학전문의추이 ( 단위 : 명 ) 자료 : 대한응급의학회 그림 3-10 인구 10 만명당응급의학전문의수 (2011) ( 단위 : 명 ) 주 : 전체인구수는통계청 2011 년시 군 구별주민등록인구수를기준으로함. 자료 : 대한응급의학회

84 70 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-3 주요진료과목별전문의수가 2 명이하인응급의료기관현황 ( 단위 : 개소수, %) 진료과목 개설기관 (A) 전문의가 2명이하인기관 (B) 비율 (B/A) 내과 외과 정형외과 신경외과 흉부외과 마취통증과 산부인과 소아청소년과 자료 : 건강보험심사평가원내부자료 (2012.6) 건강보험심사평가원이전국 414개응급의료기관을대상으로조사한결과, 2012년 6월말현재응급의료수요가많은주요진료과목별전문의수가 2명이하로새로운제도시행에따른당직근무가사실상어려운응급의료기관이상당수에달하고있다. 특히, 신경외과 마취통증과 산부인과및소아청소년과의경우조사대상응급의료기관의 60% 이상이이에해당된다. 병상유무에의해결정되어야할영양사인력이의료기관종별에의해규정 29) 되어있는점도개선이필요하다. 마. 전공의수급의불균형 수련병원이필요로하는인턴수에비해의과대학졸업자수가적은인턴수급에문제가있어왔다. 또한전체인턴수에비해선발하려는전공의수가많아병원및전문과별로전공의수급에어려움을겪고있으며, 자병원의수련여건불충족으로실제전공의수련이질적으로저하되는 29) 의료법시행규칙제 38 조제 2 항제 2 호

85 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 71 면도있다. 대체로전공의들은지명도가있고일정수준의복지가보장되 며수련체계가공고한, 대도시에위치한병원들을선호하는경향이있어 서울지역의초대형상급종합병원, 대학병원부터수급이이루어지고있다. 표 3-4 시 도별전문과목별전문의현황 시 도별 서울 13,871 14,473 15,472 16,313 17,020 부산 4,079 4,252 4,418 4,562 4,930 대구 2,871 3,080 3,255 3,412 3,524 인천 2,180 2,272 2,437 2,578 2,673 광주 1,834 1,914 1,960 1,985 2,136 대전 1,877 1,969 2,032 2,106 2,202 울산 ,040 1,087 1,119 경기 9,646 10,143 10,899 11,463 11,977 강원 1,445 1,470 1,533 1,593 1,681 충북 1,313 1,359 1,425 1,488 1,548 충남 1,676 1,738 1,849 1,907 1,976 전북 1,975 2,001 2,098 2,195 2,271 전남 1,720 1,816 1,935 2,029 2,116 경북 2,240 2,307 2,447 2,520 2,601 경남 2,726 2,862 3,117 3,291 3,431 제주 자료 : 국민건강보험공단 DB ( 단위 : 명 ) 표 3-5 전문과목별전문의현황 ( 단위 : 명 ) 전문과목별 내과 8,592 9,073 9,773 10,305 10,908 신경과 ,000 1,068 1,154 정신과 2,086 2,195 2,381 2,483 2,616 외과 4,368 4,497 4,757 4,919 5,096 정형외과 3,908 4,057 4,260 4,457 4,603 신경외과 1,730 1,788 1,921 2,002 2,107

86 72 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 전문과목별 흉부외과 성형외과 1,067 1,123 1,195 1,249 1,313 마취통증의학과 2,482 2,637 2,825 2,986 3,155 산부인과 4,709 4,844 5,035 5,085 5,183 소아과 4,025 4,144 4,337 4,472 4,628 안과 2,077 2,159 2,278 2,380 2,475 이비인후과 2,575 2,675 2,809 2,926 3,044 피부과 1,382 1,444 1,517 1,575 1,615 비뇨기과 1,722 1,791 1,880 1,972 2,056 진단방사선과 2,239 2,299 2,394 2,516 2,641 방사선종양학과 병리과 진단검사의학과 결핵과 재활의학과 ,010 1,106 1,194 핵의학과 가정의학과 3,385 3,596 3,873 4,153 4,364 응급의학과 산업의학과 예방의학과 자료 : 국민건강보험공단 DB 수련과정이어렵고중환을돌봐야하는외과및흉부외과와, 저출산으로인해수요가감소되는소아과및산부인과등은전공의수급에어려움을많이겪고있으며수도권지역병원에서도전문의들이전공의를대신해입원환자진료및당직을하고있는실정이다. 바. 전문간호사 간호사인력은의사와마찬가지로의료서비스에서상당히중요한부 분을차지하며, 간호관련대학에서꾸준한졸업생이배출되어의료인력

87 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 73 으로흡수되고있다. 그럼에도불구하고정규간호사의공급은지속적으로수요를따라가지못하고있다. 병원들은간호사수급에어려움을호소하고있으며이에대한대안으로간호조무사를고용하기도한다. 이러한배경에서볼때전문간호사제도는보건의료서비스에전반적으로긍정적인영향을줄것으로예상되나법적으로업무범위가구체화되지않았고일반정규간호사의업무범위를벗어난의료행위로문제가발생하였을때책임소재도확실하지않다. 사. 전문의료기관 ( 전문병원 ) 전문의료기관지정의취지는상급종합병원에의한병원급중소병원의전문화장려및보호를위한것으로인증절차후지정하나, 전문병원으로지정을받기위해기존의병원들은경영및진료방향을이에맞게수정해야하는부담을안고있으며이수준에달하지못하는일반병원급들은상당한경영난및도산의위험성이있다. 전문병원지정은의료의질과의료기관이용자들의만족도를향상시킬수있다는장점을가지고있으나, 이또한장기적인안목으로접근하지않는다면전문병원의과잉공급을초래할수있으므로분과별적정수요를예측하여지정해야한다. 또한전문과를내걸고개설한의원급의료기관에게는전문병원지정이상당히위협적일수있으므로외래중심보다는입원및수술중심으로진료가이루어질수있도록하며급성진료기가종료된일정시점에서는의원급병원에게환자를다시의뢰하도록유도하여야한다.

88 74 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-6 전문병원지정전문분야 신청병원수 전문분야 신청병원수 관절 10 소아청소년과 2 뇌혈관 1 신경과 1 대장항문 4 신경외과 1 수지접합 6 안과 8 심장 1 외과 2 알코올 6 이비인후과 2 유방 1 재활의학과 10 척추 17 정형외과 4 화상 3 한방중풍 5 산부인과 13 한방척수 2 자료 : 국민건강보험공단 DB 아. 고가의료장비공급추세 인구 100만명당전산화단층촬영장치 (CT scanner) 는 1995년 15.5대에서 2011년 35.9대로 2.4배증가하였고, 자기공명영상촬영장치 (MRI) 는 1995년 3.9대에서 2011년 4.9배, 양전자단층촬영 (PET scanner) 는 2003년 0.31대에서 2011년 3.3대 30) 로크게증가하는등전반적으로우리나라고가의료장비가크게증가하고있다. 2011년기준, OECD 국가와비교해보면 CT의경우인구 100만명당 35.9대로상위그룹에위치해있고, OECD 국가들평균 (23.5) 보다약 1.5배정도많은것으로나타났다. MRI 역시우리나라가인구 100만명당 21.3대로 OECD 평균보다높게나타났으며, PET는인구 100만명당 3.3개로미국 (4.6개) 다음으로가장높다. 30) OECD Statistics(database), medical technology

89 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 75 그림 년 OECD 국가별인구 100 만명당 CT, MRI, PET 보유현황 자료 : OECD Statistics(database), medical technology 유방촬영장치 (Mammographs) 의경우도우리나라가 52.1대로 OECD 국가들중가장높았고, OECD 평균 (22.4) 보다약 2.3배이상높은것으로나타났다. 최근 5년간주요고가의료장비의보유대수와사용추세 ( 건강보험적용 ) 를살펴보면, CT의경우 2006년 1,629대에서 2010년 1,743대로연평균증가율은 2% 미만으로총량변화는크지않지만, 보험급여가적용된촬영건수는 2006년 2,730,340건에서 2010년 5,248,396건으로 2배증가하여연평균 18% 증가하였다. CT장비당촬영건수는 2006년 1,676대에서 2010년 3,011대로 1.8배증가하여연평균 15.8% 증가하였다. MRI의경우 2006년 657대에서 2010년 985대로 1.5배증가하여연평균 10% 이상증가하였고, 보험급여가적용된촬영건수는 2006년 439,740건에서 2010년 726,204건으로 2배증가하여연평균 13% 증가하였다. MRI당촬영건수는 2006년 669회에서 2010년 737회로연평균증가율은 2.4% 로크지않았는데, 이는 MRI의경우대부분의촬영이건

90 76 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 강보험적용대상이아니기때문인것으로판단된다. PET의경우 2006년 63대에서 2010년 155대로 2.5배증가하여연평균 25% 이상증가하였고, 보험급여가적용된사용촬영건수는 2006년 42,360건에서 2010년 건으로 6.6배증가하여연평균 60% 이상, PET당촬영건수는 2006년 672회에서 2010년 1,803회로 2.7배증가하여연평균 28% 씩증가하였다. 이러한고가의료장비에대한수요는지속적으로증가할것으로예측되며, 고가의료장비에대한현황분석을통해주요국가와의비교및지역별 의료기관종별로이용실적을분석할필요가있다. 또한노후화된장비의무분별한사용등에따른품질관리도함께이루어져야한다. 표 3-7 최근 5 년간주요의료장비현황 ( 단위 : 대, %) 구분 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 5년간증가율 계 23,352 24,071 25,088 25,821 26, 자기공명영상촬영장치 (MRI) , 전산화단층활영장치 (CT) 1,799 1,788 1,810 1,743 1, 유방촬영장치 (Mammography) 2,030 2,299 2,434 2,414 2, 양전자단층촬영 (PET) 체외충격파쇄석기 초음파영상진단기 17,060 17,360 17,911 18,432 18, 혈관조영장치 (Single) 혈관조영장치 (Bi-plane) 디지털방사선촬영장치 , 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험요양기관현황통계자료집 (2007~2011).

91 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 77 표 년도의료기관종별고가의료장비현황 MRI CT 양전자단층촬영기 (PET) 초음파영상진단기 심장초음파영상진단기 혈관조영장치 (Single) 혈관조영장치 (Bi-plane) 영상저장및전송시스템 (Pacs System) ( 단위 : 대 ) 디지털방사선촬영장치 계 1,062 1, ,815 1, ,287 1,508 상급종합병원 , 종합병원 , 병원 , 요양병원 의원 , 치과병 의원 조산원 보건소 보건의료원 한방병원 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험요양기관현황통계자료집 (2007~2011). 3. 개선방안 가. 종별구분기준에대한개선방안 의료기관분류체계가의료전달체계와일치하는방향으로개편되면, 의료전달체계상중간단계에있는병원의범위가상당히넓어지게되므로현재급성기진료중심으로되어있는병원의기능을환자상태나대상질환에따라달리하고의료기관종별에반영하는것이필요하다. 즉진료대상이급성질환위주인가 ( 병원 ), 만성질환위주인가 ( 요양병원 ), 치료후회복단계환자위준인가 ( 재활병원 ) 등에따라기능을분리해야한다. 병원분류가대상환자의중증도및진료과목구성이나주요진료기능에따라분류될수있도록의료법상새로운종별기준이필요하다. 향후

92 78 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 한방이나치과분야에서도전문병원에대한요구가제기될것이고요양병원의경우도한방과양방간기능분담이나협진에대한요구가커질것이므로이러한수요를예측하여의료기관종별분류를고려할필요가있다. 의료기관이지역별의료수요를충족시켜야하는측면에서전국단위및지역단위병상수급계획에기반을둔의료기관종별분류가이루어져야한다. 지역종합병원혹은지역병원등의분류를포함하여지역의의료수요를충족할수있게하고의료의공백이일어나지않게할수있도록해야한다. 의료기관별시설기준에급식시설, 소독시설, 세탁물처리시설, 적출물처리시설등도해당되는데, 이러한시설은종별구분보다병상유무에따라영향을받는기준이므로의원이더라도병상을보유한경우이기준이적용되어야한다. 병상유무에따른감독과규제가없는상황은의원의병상을증가시키는주요요인이되고있으므로병상유무에의해시설의최소기준을결정하는것이필요하다. 나. 전공의수급의불균형해소 단순히전문의를위한수련목표뿐아니라보건의료서비스분야의다양한분야에종사하는데효율적이도록전문과별자율성을보장하고, 전문과목내에서도임상연구에임할전문의를제외하고는다단계적수료과정을적용시키는방안을고려할수있다. 전문의제도가보건복지부의관리하에있어과별입장을개별적으로수용하기어려운점이있기때문에이들업무를전문단체 ( 전문과별학회및다른목적의학회 ) 에일부전담시키고, 반드시전문의가아니더라도인정의등을취득하여인구노령화와관련한진료, 예방업무등에종사할수있도록해야한다.

93 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 79 다. 고가의료장비에대한적정수급과효율적인활용방안 고가의료장비의수급불균형을해소하기위한거시적방안의하나는의료장비의적정수급을위한모니터링체계를구축하는것이다. 우리나라는전반적으로총량적인공급과잉은물론, 지역간불균형이문제가되고있으므로합리적인의료장비의수급정책을통해지역간격차를해소하기위한인력및시설, 장비수요의지역의료수요를정확히파악하는것이필요하다. 현행진료비지불보상제도를행위별수가제와같은사후적보상체계보다는총액예산제, 인두제, 포괄수가제등사전적보상체계로변화시켜정부가적정수준을확정하고강제하기보다각병원이비용절감동기를가지고불필요한고가장비의도입과활용을스스로주저하도록해야한다. 또한비보험인고가의료장비의도입과활용을민간의료보험에서시장기구로관리하도록체계를변화시키는것이필요하다. 시장기구가정부의규제보다훨씬효과적으로자원비효율성을제가한다는점을유념하여민간의료보험이활성화되어공적의료보험으로환급되지않는의료장비진료비에대해소비자가민간의료보험에가입하게된다면민간보험자는이의적정사용에대해효과적으로감시할수도있을것이다. 제 2 절의료전달체계 1. 의료전달체계관련법적근거 2000 년제정된국민건강보험법에서는건강보험제도상의의료전달체계 의법적근거를마련하였다. 동법에의한 국민건강보험요양급여의기 준에관한규칙 제 2 조 ( 요양급여의절차 ) 에서요양급여를 1 단계와 2 단계

94 80 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 로구분하고, 가입자또는피부양자는 1단계요양급여를받은후 2단계요양급여를받도록규정한다. 여기서 1단계는의료법상의상급종합병원을제외한의료기관에서받는요양급여를말하고, 2단계는상급종합병원에서받는요양급여를말한다. 의료기관종류와기능에관한정의는의료법이대표적으로의료법제 3조 ( 의료기관 ) 31) 에서크게의원급, 병원급, 조사원으로구분한다. 의원급의료기관은의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로의원, 치과의원, 한의원이있으며, 병원급의료기관도마찬가지로의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로하는의료행위를하는의료기관으로병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원으로구분하여규정하고있다. 동법제3 조의2( 병원등 ) 에서시설과인력을기준으로병원과종합병원으로구분하여규정하고있으며, 병원의경우 30개이상을병상을기준 32) 으로하고 31) 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 1 이법에서 의료기관 이란의료인이공중 ( 公衆 ) 또는특정다수인을위하여의료 조산의업 ( 이하 의료업 이라한다 ) 을하는곳을말한다. 2 의료기관은다음각호와같이구분한다.< 개정 , > 1. 의원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로외래환자를대상으로각각그의료행위를하는의료기관으로그종류는다음각목과같다. 가. 의원나. 치과의원다. 한의원 2. 조산원 : 조산사가조산과임부 해산부 산욕부및신생아를대상으로보건활동과교육 상담을하는의료기관을말한다. 3. 병원급의료기관 : 의사, 치과의사또는한의사가주로입원환자를대상으로의료행위를하는의료기관으로그종류는다음각목과같다. 가. 병원나. 치과병원다. 한방병원라. 요양병원 ( 정신보건법 제 3 조제 3 호에따른정신의료기관중정신병원, 장애인복지법 제 58 조제 1 항제 2 호에따른의료재활시설로서제 3 조의 2 의요건을갖춘의료기관을포함한다. 이하같다 ) 마. 종합병원 3 보건복지부장관은보건의료정책에필요하다고인정하는경우에는제 2 항제 1 호부터제 3 호까지의규정에따른의료기관의종류별표준업무를정하여고시할수있다.< 개정 , >

95 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 81 있고, 종합병원의경우 100 개이상의병상과병상규모에따른개설과목, 전문의를구분하고있다 33). 그외에도상급종합병원 34) 과전문병원 35) 을 32) 의료법제 3 조의 2( 병원등 ) 병원 치과병원 한방병원및요양병원 ( 이하 병원등 이라한다 ) 은 30 개이상의병상 ( 병원 한방병원만해당한다 ) 또는요양병상 ( 요양병원만해당하며, 장기입원이필요한환자를대상으로의료행위를하기위하여설치한병상을말한다 ) 을갖추어야한다.[ 본조신설 ] 33) 의료법제 3 조의 3( 종합병원 ) 1 종합병원은다음각호의요건을갖추어야한다.< 개정 > 개이상의병상을갖출것 병상이상 300 병상이하인경우에는내과 외과 소아청소년과 산부인과중 3 개진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와진단검사의학과또는병리과를포함한 7 개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 병상을초고하는경우내과 외과 소아청소년과 산부인과 영상의학과 마취통증의학과 진단검사의학과또는병리과 정신건강의학과및치과를포함한 9 개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 2 종합병원은제 1 항제 2 호또는제 3 호에따른진료과목 ( 이하이항에서 필수진료과목 이라한다 ) 외에필요하면추가로진료과목을설치 운영할수있다. 이경우필수진료과목외에진료과목에대하여는해당의료기관에전속하지아니한전문의를둘수있다.[ 본조신설 ] 34) 의료법제 3 조의 4( 상급종합병원지정 ) 1 보건복지부장관은다음각호의요건을갖춘종합병원중에서중증질환에대하여난이도가높은의료행위를전문적으로하는종합병원을상급종합병원으로지정할수있다.< 개정 > 1. 보건복지부령으로정하는 20 개이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것 2. 제 77 조제 1 항에따라전문의가되려는자를수련시키는기관일것 3. 보건복지부령으로정하는인력 시설 장비등을갖출것 4. 질병군별 ( 疾病群別 ) 환자구성비율이보건복지부령으로정하는기준에해당할것 2 보건복지부장관은제 1 항에따른지정을하는경우제 1 항각호의사항및전문성등에대하여평가를실시하여야한다.< 개정 > 3 보건복지부장관은제 1 항에따라상급종합병원으로지정받은종합병원에대하여 3 년마다제 2 항에따른평가를실시하여재지정하거나지정을취소할수있다.< 개정 > 4 보건복지부장관은제 2 항및제 3 항에따른평가업무를관계전문기관또는단체에위탁할수있다.< 개정 > 5 상급종합병원지정 재지정의기준 절차및평가업무의위탁절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다.< 개정 > [ 본조신설 ] 35) 의료법제 3 조의 5( 전문병원지정 ) 1 보건복지부장관은병원급의료기관중에서특정진료과목이나특정질환등에대하여난이도가높은의료행위를하는병원을전문병원으로지정할수있다.< 개정 > 2 제 1 항에따른전문병원은다음각호의요건을갖추어야한다.< 개정 > 1. 특정질환별 진료과목별환자의구성비율등이보건복지부령으로정하는기준에해당할것 2. 보건복지부령으로정하는수이상의진료과목을갖추고각진료과목마다전속하는전문의를둘것

96 82 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 따로규정하고있는데상급종합병원의경우종합병원중에서중증질환에대한난이도가높은행위를전문적으로하되 20개이상의진료과목, 장관령이정하는인력, 시설, 장비등을갖출것을규정하고있다. 그러나의료법상규정된의료기관의기능정의와병상수에따른종별구분은선언적규정에불과하다는평가를받고있다. 2. 의료전달체계현황및문제점 우리나라에서는 1970년대논의가시작되어의료보험제도가도입되면서본격적으로필요성이제기되었다. 1984년 2개지역에서시범적으로환자의뢰제도가실시한후, 1989년전국적으로실시하였다. 당시전국을행정구역과생활권에따라진료권을설정하였고, 의료기관역시 1차, 2 차, 3차진료기관으로분류해의료기관간의기능분담도시도하였다. 그러나 1998년지역간공급불균형에따른불평등을해소하기위한규제개혁차원에서진료권개념이폐지되면서실패하였다. 송건용 (2001) 등은병상규모에따른 1, 2, 3차의료기관을지정해형식적으로연결하여기능화할수없는의료전달체계를구상하였고, 정부는 3차의료기관의연구와교육기능의특화, 1차의료기관의 1차의료기능강화등을위한지원책을시행하지않았으며, 의료전달체계의참여자인의료기관, 의사, 환자등의적극적참여를유도할수있는정책방안을마련하지못했기때문이라고지적하였다. 3 보건복지부장관은제 1 항에따라전문병원으로지정하는경우제 2 항각호의사항및진료의난의도등에대하여평가를실시하여야한다.< 개정 > 4 보건복지부장관은제 1 항에따라전문병원으로지정받은의료기관에대하여 3 년마다제 3 항에따른평가를실시하여재지정하거나지정을취소할수있다.< 개정 > 5 보건복지부장관은제 3 항및제 4 항에따른평가업무를관계전문기관또는단체에위탁할수있다 < 개정 > 6 전문병원지정 재지정의기준 절차및평가업무의위탁절차등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다.< 개정 >[ 본조신설 ]

97 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 83 국민건강보험법에서건강보험제도상의의료전달체계의법적근거를마련하였으나, 이러한규정에도불구하고환자들의의료기관이용에대한제한은환자가지불하는본인부담률에서의차이만두었을뿐특별한제재는없다. 이로인해현재까지우리나라는의료전달체계가확립되지못하였으며, 의료기관종별기능역시명확하게구분되어있지않다. 특히대형병원으로의환자쏠림현상이심화되고있어의원과병원급의료기관이직접적인경쟁을하고있으며의료자원의효율적활용면에서여러문제가발생하고있다. 이러한문제의식에정부는 2011년 3월의료기관기능재정립기본계획을발표하고세부과제들을제시하였으나, 의료인력양성체계부터의료자원관리, 의료서비스향상등너무광범위하였다. 또한 10월부터환자가처방받는의료기관종류에따라약제비의본인부담을차등화하는제도를시행하였으나, 적용되는질환과환자들의반발, 제도의여러가지허점으로인해많은문제점들이제기되고있다. 가. 대형병원의쏠림현상심화 ( 수도권환자쏠림 ) 전체건강보험총급여액에서차지하는병원및의원의비중을살펴보면, 질병의중증도에상관없이규모가큰병원을선호하는경향을보여준다. 병원급이상의요양급여비용 ( 입원과외래포함 ) 은연평균 13.8% 증가한반면, 의원급의경우는연평균 5.5% 증가에그쳤다. 총급여액에서병원급과의원급요양급여비용의상대점유율을살펴보면, 병원급의경우매년증가하고의원급의경우매년감소하였다. 이를통해의원급의료기관의급여액비중감소로인한의원들간의경쟁이점점더치열해지고있으며, 경영수지는계속악화되고있음을알수있다.

98 84 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-9 병원급및의원급의료기관요양급여비용현황 ( 단위 : 백만원, %) 병원급이상 1) 증가율점유율 2) 의원증가율점유율 ,668, ,846, ,209, ,963, ,283, ,874, ,977, ,110, ,882, ,633, ,702, ,387, ,902, ,908, ,569, ,246, ,741, ,990, ,371, ,554, ,576, ,964, 주 :1) 병원급이상은상급종합병원, 종합병원, 병원의요양급여비용의총합을의미함. 2) 점유율은해당연도요양급여비용총액대비단위당요양급여비용총액의비율임. 자료 : 건강보험심사평가원, 진료비통계지표, 2012 병협이발표하는병원경영분석자료에의하면, 2007년기준으로 43개상급종합병원을포함한병원급의료기관 446개소의의료수익의증가율은상급종합병원이 15.1% 로가장높았고의료기관의규모가클수록증가율이큰것으로나타났다 ( 표 3-10 참조 ). 종합병원병상수추이는보건의료자원수도권집중화의대표적사례로 2007년병상수를 2003년과비교해보면대구, 인천, 울산은감소한반면서울, 부산, 광주, 대전은증가하였다. 특히서울은지속적으로증가하여 년사이약 2,000병상이증가하였다. 서울지역에대형종합병원간경쟁현상이심화되어포화상태라는지적과인구증가가거의없었다는상황에도불구하고서울의병상증가상황이다른지역을압도하는것은, 지방환자들이서울지역으로의이전현상이지속적으로전개되고있고이에대해시장 (market) 이자연스럽게반응하는상황으로해석된다 ( 표 3-11 참조 ).

99 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 85 표 3-10 병원급의료기관의의료수익, 외래수익, 외래환자증가율 ( 단위 : %) 구분 연도 평균 상급 300병상 160~ 병상종합이상병상이하 병원 의료수익증가율 1) 외래수익증가율 1) 외래환자증가율 2) 주 :1) 수익 ( 의료수익, 외래수익 ) 증가율 (%) = 당기수익 전기수익 / 전기수익 100 2) 외래환자수증가율 (%) = 당기환자수 전기환자수 / 전기환자수 100 자료 : 한국보건산업진흥업, 병원경영분석, 2007 표 3-11 서울특별시와광역시의종합병원병상수추이 ( 단위 : 병상수 ) 지역 2003(A) (B) 증감 (B-A) 서울 30,082 30,494 30,711 31,224 32,028 1,946 부산 11,023 10,755 10,851 11,491 11, 대구 6,141 6,119 6,074 5,961 5, 인천 5,470 5,662 5,361 5,512 5, 광주 4,453 4,603 4,550 4,970 5, 대전 4,201 4,391 4,851 4,826 4, 울산 1,716 1,790 1,418 1,445 1, 자료 : 감신, 보건의료자원의수도권집중화해소방안, 한국보건행정학회후기학술대회연제집,

100 86 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 암환의의료이용현상을방사선종양학과장비의활용정도로대치 (proxy) 하여비교해보면, 서울지역의경우에도대형종합병원으로의환자쏠림현상이두드러지고있다. [ 그림 3-12] 에서 Big 4 병원의방사선종양학과장비활용률을보면모두 100% 수준을넘고있는반면, Big 4 병원을제외한다른종합병원방사선종양학과장비활용률은평균 48.4% 에불과하다. 방사선종양학과장비는그특성상불필요한과의료이용 (over utilization) 이매우적은장비임을고려해볼때, 암환자의경우 Big 4 병원집중현상이서울지역내에서도심화되어있음을알수있다. 그림 3-12 방사선종양학과추정 UR(Utilization Rate) 자료 : 갈렙 & 컴파니, 서울특별시립보라매병원방사선종양학과장비도입의타당성검토보고서, 나. 의료기관간기능및역할중복 ( 낭비적경쟁심화 ) 2001 년부터 2010 년까지의료기관종별외래요양급여비용증가율을

101 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 87 살펴보면, 의원급의료기관에서의외래점유율이점점축소되고있다. 즉, 상급종합병원의경우 2001년전체외래요양급여비용의 9.9% 를차지하였던것이 2010년에는 17.4% 로약 7.5% 증가한반면의원의경우 2001년 74.6% 에서 2010년 52.7% 로 21.9% 감소하였다. 입원을위주로하여야할병원급의료기관의외래비중이이토록높다는것은의료전달체계상의문제점을드러내는단면이라할수있다. 표 3-12 의료기관종별외래요양급여비용현황 ( 단위 : 백만원, %) 외래요양급여비용총계 1) 상급종합병원종합병원병원의원 7,111, , , ,083 5,306, ,528, , , ,158 5,405, ,744, ,596 1,012, ,905 5,252, ,199,951 1,066,447 1,110, ,346 5,445, ,028,680 1,202,920 1,276, ,417 5,901, ,170,188 1,448,237 1,480, ,934 6,497, ,079,412 1,672,793 1,665, ,770 6,866, ,910,854 1,870,800 1,897, ,876 7,149, ,405,463 2,306,674 2,091,330 1,197,329 7,810, ,522,235 2,527,375 2,328,189 1,366,961 8,299, 주 : 1) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원의외래요양급여비용의총계임. 자료 : 건강보험 DB 요양급여종별요양급여실적,

102 88 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 2005~2008년사이요양기관종별기관수및병상수변화양상을살펴보면, 전반적으로요양기관수와병상수가증가하였다. 이를요양기관종별로살펴보면, 기관수와병상수모두병원급의증가세가두르러지며, 특히 100병상이상인경우가 399개소에서 556개소로크게늘어났다 (39.3% 증가 ). 병상수또한 127,801개에서 165,162개로 29.2% 증가하였고, 병상규모별로는 100병상이상에서 30.9%, 100병상미만에서 24.2% 의증가율을보였다. 상급종합병원의경우기관수변화는미미하나, 병상수는 3년간약 7.2% 증가하여기관당병상수가유일하게증가하였다. OECD 다른나라의경우병상수가지속적으로줄어들고있음을감안하였을때우리나라의현상은매우이례적이라할수있다. 표 3-13 요양기관종별기관수및병상수변화 ( 단위 : 개소, 병상 ) 요양기관 종별병상구분 기관수 병상수 기관수 병상수 기관수 병상수 기관수 병상수 상급종합병원 42 36, , , ,395 종합병원 소계 , , , , ~ , , , , ~ , , , , 이상 52 33, , , ,855 소계 , ,494 1, ,139 1, ,162 병원 100 미만 , , , , 이상 , , , ,818 의원 25,166 93,575 25,789 96,233 26,141 99,947 26,528 99,246 자료 : 건강보험심사평가원요양기관통계 병원수와병상수증가는경쟁이갈수록치열해지고있음을의미하며, 병원간경쟁은주로시설이나고가의료장비등가시적부분을둘러싸고일어난다. 우리나라의경우인구대비고가장비보유량이이미세계적으로최고수준에해당한다 (2011년 CT와 MRI 도입대수는 OECD 3위에해당 ).

103 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 89 의료기관종별고가의료장비현황에따르면, MRI의경우총 1,062 대중의원급의료기관이상급종합병원 124대 (11.7%) 보다많은 191대 (18.0%) 를보유하고있으며, 병원 418대 (39.4%), 종합병원 317대 (29.8%) 등으로나타났다. PET의경우상급종합병원과종합병원에이어의원급이 18대 (10.9%) 의보유율을나타낸다 ( 표 3-14 참조 ). 요양기관종별고가장비보유량변화를살펴보면, 고가장비보유량이많을뿐만아니라, 증가속도또한매우빠름을보여준다. CT, MRI 의경우이미병원, 의원급에까지도입되고있으며, CT 증가율은상대적으로낮은편이나 MRI는 24.4% 에서 84.4% 의증가율을, PET는전요양기관을통틀어 243.8% 의증가율을보여준다. MRI 도입대수가 100 병상이상병원급에서는 55.9% 가증가한반면, 100병상미만병원급에서 84.4% 증가하여 2008년현재 100병상미만병원급의료기관에서는약 5개소중 1개소꼴로, 100병상이상인경우는 3개소중 1개소꼴로 MRI를도입하고있다. 고가의료장비의무분별한도입과확산은굳이고가장비를사용하여진단할필요가없는환자에게도이들장비를적용하여의료체계의효율을크게떨어뜨린다. 표 년도의료기관종별고가의료장비현황 계 1,062 ( 단위 : 대 ) MRI CT 양전자단층촬영기 (PET) (98.9) 1, (98.7) 상급종합병원 종합병원 병원 의원 주 : () 은의료기관종별에서상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원을합한수치임. 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험요양기관현황통계자료집 (2007~2011).

104 90 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-15 요양기관종별고가장비보유량변화 CT MRI PET 상급종합병원 소계 100~ 300 종합병원 300~ 이상 소계 병원 100 미만 100 이상 ( 단위 : 대 ) 의원 자료 : 건강보험심사평가원요양기관통계 의료전달체계상병원과의원, 종합병원은상호보완관계이어야하나, 위사실에서볼수있듯이모든의료기관이서로기능및역할이중복됨으로써사실상무한경쟁관계를이루고있는상황으로의료기관간환자이송및의뢰등의상호보완관계는기대하기어려운상태이다. 다. 병상자원의비효율적이용 우리나라병상자원의가장큰문제는의료자원을효율적으로이용하지못하는것으로병상이용률은낮은반면, 평균재원일수는현저히긴상태이다. 우리나라의급성병상이용률을 OECD 국가와비교해보면, 71.6% 로 OECD 평균 75.5% 보다낮은것으로나타나고있으며, 평균재원일수의경우 10.6일로 OECD 평균 7.1일보다 1.5배많은것으로나타나고있어, 일본을제외하면가장높은수준이다.

105 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 91 표 3-16 OECD 국가의급성병상병상이용률및평균재원일수현황 (2003) 급성병상이용률 평균재원일수 Austria Belgium Canada Chile Czech Republic - - Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Israel Italy Japan Korea Luxembourg Mexico Netherlands Norway Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sweden Switzerland Turkey United Kingdom United States 자료 : OECD Statistics(database), Health Care Utilisation ( 단위 : %, 일 ) 의료기술의발전에따라향후우리나라평균재원일수도감소할가능 성이높은점을감안하면, 급성병상의과잉공급현상및병상이용률저하 현상은더욱심각해질것으로전망된다.

106 92 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-13 우리나라급성병상및병상이용률추이 자료 : OECD Statistics(database), Health Care Utilisation and Health Care Resources 3. 개선방안 가. 고려사항 첫째, 의원의입원시설은의료전달체계의개편을위해필요한부분으로현재입원시설을보유하고있는의원의경우보건복지부의고시 36) 에서제시한단순진료질환군에대한입원을허용한다면큰문제가없을것이나, 장기적으로의원의입원시설보유는 day surgery service를위한회복시설정도로감소시키는것이바람직하다. 둘째, 병원급의료기관및상급의료기관의가정의학과진료에대한부분으로 1차의료기관인의원에서병원급의료기관의가정의학과진료가필요한경우는진료의뢰서를발급하고환자를병원급의료기관으로후송해야하며, 상급의료기관의가정의학과는폐쇄하는것이바람직하다. 36) 보건복지부고시제 호

107 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 93 특히가정의학과특성을기준으로생각해보면, 중증질환환자에대한전문입원진료가이루어지는상급의료기관에서가정의학과의필요성은감소할것이며, 가정의학전문의양성을위한교육은굳이상급기관이아닌종합병원급의료기관에서도가능하다. 나. 관련규정의정비 1차의료와병원의료의역할이분담되어야한다. 의료법과국민건강보험법등에서의료기관을의원급, 병원급으로구분하고, 의원급은외래환자를대상으로, 병원급은입원환자를대상으로의료행위를하도록규정하고있으나, 의료법상의료기관구분은종별시설, 장비, 인력기준위주로규정되어있고, 종별로주된의료행위규정은선언적규정에불과하기때문에의료법상의료기관구분에있어각종별기능을구체화하여제시하는방안을고려할수있다. 일본은우리나라와유사하게의료법에의료기관을구분하여규정하고있으나의료기관의종별시설기준이외에종별로주된기능과해당기능을실행한실적등을매년제출하도록규정하고있다. 국민건강보험법과관련해현재의료전달체계의법적근거가되는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제2 조에규정된요양급여절차에관한사항을국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 에규정하여의료전달체계에관한법적근거를보다강화할필요성도있다.

108 94 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 다. 제도적개선방안 1) 차등수가제개선 차등수가제는의료전달체계의문제점을해결하고 1차, 2차, 3차의료기관이의료제공체계에서적절한기능을수행할수있도록, 각단계별수가구조를재편하고자고려된제도였으나, 2001년건강보험재정파탄이후정부는초기차등수가제의내용을변질시켜의원급에의사 1인당 1일진찰횟수에따라진찰료를차등지급하는형태로적용하였다. 이는적정진료 의료의질개선이라는목적하에의원급의환자수를제한하여제도의설계당시목적은달성할수없는구조적인문제가있으며, 요양기관종별간형평성에어긋나게의원급에만적용하고있다. 이런불평등한구조를개선하기위해현재적용되고있는차등수가제를원래취지대로개선하여요양기관종별로그기능과역할을유도할수있는수가제도로개선해야한다. 2) 종별가산제개선 우리나라종별가산제는의료기관종별에따른역할분담, 의료전달체계의운영, 대학병원의의료기술연구및교육등의필요성에따라실시된것으로의료기관종별로주어진역할과기능을수행할수있도록고안된제도 ( 병원경영연구원, 2002) 이나, 현행과같이상급종합병원이외래진료에집중하고있는구조에서는이것이타당한가의문제가있으며특히외래부분에있어서더욱그러하므로종별가산율제도를재검토하고특히외래부문에있어서는일부경증질환의환자가상급종합병원에방문하여진료받은경우종별가산율을적용하지않는방안을검토할

109 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 95 수있다. 이경우환자의본인부담금이줄어드는구조인데이는바람직 하지않으며경증질환으로상급종합병원을찾는환자들의본인부담금을 강화하는방향이되어야한다. 3) 진료의뢰및회송제도개선방안 의료기관의종별기능을명확히하고의료전달체계를정립하기위해서는진료의뢰및회송제도역시개선되어야한다. 특히의원급으로부터의뢰받은환자에대해병원급에서치료가종료된후추가적인통원치료가필요할경우당초의뢰했던의원급으로환자를회송해야하나현재우리나라의진료의뢰및회송제도하에서환자는지속적으로병원급을이용하고있어병원급의외래부문증가의원인이되기도하므로병원급이환자회송을활성화할수있도록회송관련수가를신설 적용하는방안을마련해야하며, 현재일부병원급이자체적으로운영하고있는진료의뢰와회송관련센터에대해정부가센터운영에대한비용의일부를지원하거나지역단위의의뢰회송센터를운영할수있도록지원하는방안도고려되어야한다. 4) 상급종합병원인정기준중단순진료질병군환자비율조정 현재상급종합병원인정기준에는질병군별 ( 疾病群別 ) 환자의구성상태를규정하고있고, 질병군은전문진료질병군, 일반진료질병군, 단순진료질병군으로구분되고해당세부질병의종류는보건복지부장관이정하도록되어있다. 해당질병군별세부질병명이논의중에있으나, 상급종합병원의본래기능인난이도가높은전문진료를담당하는역할을확대하기위해서는상급종합병원인정기준에질병군별환자의구성상

110 96 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 태의비율을이에맞게조정할필요성이있다. 즉전문진료질병군의비 율은상향조정하고단순진료질병군의비율은하향조정할필요가있다. 5) 의료기관종류별역할재설정을위한정부의재정지원강화 정부는 2006년부터의료산업발전을위한가치사슬의중심으로보고 혁신형연구중심병원 (Inovative Research Hospital) 육성사업을시작하였고, 특히당해혁신형연구중심병원의지원대상은종합전문요양기관급이상의의료기관으로한정하고 5년간연간 40억원이내를지원한다는계획으로이를뒷받침하기위한관련법안도마련되었다. 연구중심병원의육성은병원급의료기관중특히상급종합병원이연구와교육등의기능에집중할수있도록정부가재정지원확대, 제반여건등을조성함으로써상급종합병원이고유의역할에충실할수있도록유도할수있다는점에서바람직한접근방법일수있으므로실질적으로우리나라의의료기술의발전을이끌수있도록연구비의지원규모를점차확대할필요성이있다. 제 3 절진료비지불제도 1. 진료비지불제도현황 급속한노령화, 의료수요의고급화, 만성질환의확대, 보장성강화정책등의영향으로향후지속적인국민의료비증가가예상되는바 ( 정우진, 2005), 건강보험제도의비용효율적인운영, 특히재정지출의합리적관리방안으로써지불제도개편의필요성이대두된다. 그동안높은자기부담률, 제한적인보험급여등소비자측면에서의의료사용및

111 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 97 지출억제기제를주로활용해왔으나효과적이지않은것으로평가되고있고, 향후의료비증가가수요측요인이주요한만큼소비자의의료서비스소비에대한통제는소비자의불편을초래하는반면, 비용절약적인효과는크게기대하기어렵다고판단된다 ( 이태진, 2005). 또이러한의료비통제기제는전국민건강보험의기본취지및건강보험에대한국민의기대에부응하지못하여장기적으로유지되기어려우며, 보장성강화정책이바로이러한문제의식에서추진되어왔다. 의료사용의의사결정과정에서의료공급자는질병및치료에대한정보의우위로인해지불자인보험자, 그리고수요자인환자에비해보다주도적인역할을하게되는데, 현 FFS지불제도하에서는의료사용량을포함한일체의공급자행위에대한모니터가거의이루어지지않기때문에낮은수가를상쇄하기위한목적에서유인수요가발생할여지가많다는점이지적되어왔다. 그결과, 불필요한의료서비스가과도하게제공되고및이는의료비과다지출로이어져온면이있다. 현지불제도가비용측면에서비효율적이어서보험자의지불부담이가중되고있고, 동시에공급자에게는지나친수가통제, 소비자에게는과다치료와같은불편을초래하고있는만큼, 지불제도의개편을통해서이러한문제를해결하는효과적인기제를마련하는것이시급하고하겠다. 우리나라는건강보험도입이래진료비지불방법으로행위별수가제 (Fee for Service) 를적용해오다가 2012년 7월부터전국모든병 의원급에대해백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술등발생빈도가높고비교적합병증이적은 7가지수술입원환자의입원진료비에포괄수가제 (DRG) 를도입하였다. 2011년기준건강보험급여비가약 36조원을넘었으며 2012년에는 38조 5천억에이를것으로전망되고있다. 지난 7월부터시행된포괄수가제가시행되고있으나, 기시행된포괄수가는행위별수가제하에서의

112 98 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 진료비보다약 18% 정도높게책정되어있어급여비의증가는피하기어려울것으로보인다. 인구의고령화, 보장성확대, 의료기술의발달, 상병의다양화등은진료비앙등을초래하지만통제할수없거나통제하는데한계가있다. 제도의효율성을전면적으로재검토해야하는것이다. 그선두에진료비지불방식이떠오르고있다. 우리나라건강보험의진료비지불제도는행위별수가제 (FFS: Fee for Service) 를기본으로 7개상병입원에대해서는포괄수가제 (DRG- Diagonosis Related Group) 가, 노인요양병상에대해서는일당제가병행되고있다. FFS에서서비스행위별가격은단위행위의상대가치와상대가치점당단가로구성된다. 상대가치점수는미국의자원기준상대가치 (RBRVS-Resource Based Relative Value Scale) 37) 에기반하여서비스행위당업무량 ( 시간, 노력등 ), 투여되는자원의양 ( 인력, 시설, 장비등 ), 그리고위험도를반영하여상대적으로결정된다. 서비스행위별상대가치점수와점당단가에의해수가가결정되면공급자들은제공된서비스행위당수가 ( 가격 ) 를통해보상받는다. 공급자의수입은제공한서비스행위량과해당수가에의해영향을받는바, 공급자의입장에서수가는통제불가 (Uncontrollable) 변수이다. 즉수입을극대화하기위해서는서비스양 (Q) 을증가시킬수있다. Rev( 수입 ) = P( 가격 ) Q( 양 ) 소비자와공급자가정보의비대칭이라는의료서비스의특성상 Q 는공 급자의재량에달려있는것으로볼수있다. 이처럼행위별수가제는진 료비통제에태생적으로한계를노정하고있다. Q 가통제되지않기때 37) 자원기준상대가치 (RBRVS-Resource Based Relative Value Scale) 에대한보다구체적인내용은부록에서다루고있음.

113 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 99 문에가입자들은 P를낮추고자하고 P( 환산지수 ) 가낮게설정되면공급자는다시 Q를늘리고자하는악순환이반복될수있다. 매년년말환산지수결정과정이난산을거듭하는것은이러한메카니즘때문이다. 여기에서 Q는빈도와강도를포괄한다. 환자를자주내원케하거나한번방문한환자에게필요이상의서비스강도를제공하는경우이다. 2003년부터 2012년까지수가 ( 환산지수 ) 는연평균 2.44% 인상되었으나입내원 1일당진료비의연평균증가율은이를훨씬상회하고있다. 적용인구 1 인당내원일수또한 2003년에 14.64일에서 2011년에 18.79일로증가하여연평균 3.17% 38) 가증가하였다. 의료이용량과강도가모두증가하고있음을보여주고있다. 표 3-17 연도별 ( 평균 ) 수가인상률 ( 단위 : %) 구분 인상률 표 3-18 입내원 1 일당진료비 ( 단위 : 원, %) 연평균증가율 입원 106, , , , , , , , 외래 15,338 16,801 17,988 19,056 19,934 20,892 22,087 22, 자료 : 건강보험공단, 건강보험통계연보각연도및 2011 건강보험주요통계. 38) 약국은제외

114 100 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-19 적용인구 1 인당내원일수 연도 전체내원일수 입원 외래 약국 연평균증가율 자료 : 건강보험공단, 건강보험통계연보각연도및 2011 건강보험주요통계. ( 단위 : 일, %) 위와같은행위별수가제의문제점을극복하기위해총액계약제, DRG 등이논의되어왔다. DRG는사전지불방식으로지불단위를포괄함으로써불필요한서비스의남용을줄여제도의효율성을증진시킬수있는제도이다. 비급여영역의서비스도일정부분포괄하여보장성확대의효과도기대할수있는제도이다. 총액계약제또한일정기간동안의료지출의총액을사전에한정함으로써비용증가의위험성을공급자도분담하는제도이다. DRG 지불제도는 3년에걸친시범사업후 2002년 8개질병군에대해본사업을실시하였고, 2003년부터는질식분만을제외한 7개질병군에대해공급자선택방식으로시범사업을해오다가 2012년 7월부터전국병 의원급에서시행되기시작했고, 2013년에는종합병원및상급종합병원을포함한모든요양기관에서시행될예정이다. 이번에시행되는포괄수가제는 7개질병군으로환자의중증도에따라 78개등급으로분류되고, 또다시요양기관종별에따라 4가지로구분되어사실상 7개

115 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 101 질병군을 320가지로분류하였다. 이러한포괄수가제가도입됨으로써그동안환자가전부부담하던항목까지를포함하여건강보험을적용하고, 환자는진료비의 20% 만부담하면되고입원중시술, 치료재료, 약제비용에포괄수가가적용되고, 수술로인한합병증이나환자가입원당시같이앓고있던질병의치료비용도포함된다. 이론적으로 DRG는과잉진료를유발하는 FFS보다더나은진료보상제도로알려져있다. 의사의진료행위가보다더잘통제될수있다는측면에서이다. 그러나공급자들은실제증상보다복잡한진단명을선택하거나, 건당진료시간과사용약품수를줄이거나, 비용대비수익이많은 CASE만선택적으로진료하는등의방법으로이윤극대화를추구할수있다. 더욱이여전히 3대비급여항목 ( 상급병실료차액, 선택진료료, 초음파 ) 은전체진료비에서제외되어있고, 요양기관및의료공급자가실제보다높은중증도로허위청구할가능성, 그리고포괄수가시행으로인한질관리에대한모니터링등추후지속적인관리가필요할것으로생각된다. 최근에는 DRG외에도총액예산제에대한논의가본격화하고있다. DRG보다는진료비규모에대한예측가능성이높고통제정도가확실하기때문이다. 총액예산제하에서는예산이사전적으로결정됨에따라의사들은주어진예산을효율적으로사용하려는동기를부여받는다. 반면진료량을감소시켜비용을절감하려는행위는서비스의질을떨어뜨릴우려가있다. 예산제를도입했던다른나라의경험을보면총액예산제가진료비절감에는효과적이나필요한경우에도비용이적게들면서효과적이지못한치료로대체되어의료의질이손상되는것을목도할수있다. 성과보상제 (Performance based payment) 또한최근각국의관심을받고있다. 진료성과에기초하여보상을하는제도로 DRG, 총액예산제등의부작용인서비스질저하문제가본격화되면서진료나검사의결과에따라보상정도가차별화되어야한다는주장이설득력을얻고있다.

116 102 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 보건의료에서 P4P프로그램은 1980년대중반미국을시작으로오스트레일리아, 캐나다, 덴마크, 독일, 이스라엘, 네덜란드, 뉴질랜드, 대만, 영국을포함, 전세계적으로확산되는추세이다. 가장대규모의국제적인표본은영국에있다. NHS에서는 2004년에 General Medical Services Contract - Quality and Outcomes Framework (QOF) 을발족시켰다. 이프로그램은주치의와만약물가상승분지급협약이다양한질적지침에맞는다면, 25% 까지의수입증가를제공한다. 다른주목할만한사례로호주를들수있는데, 정부의 Medicare Practice Incentive Program 은일반진료에서의케어의질을목표대상으로정한다. 성과측정과관련하여, OECD의몇몇국가들은국제보건의료의 quality를사정하기위한목적으로보건의료지침을개발하기도하였다. 그러나성과보상제는성과를판단하는객관적기준을만들기어렵기때문에환자와의사간분쟁의소지가있고, 근본적치료는어려우나고통을해소하거나완화하는진료의필요성에대한논란을초래하기도한다. 시행초기여서결론을내리기는어려우나더많은나라에서성과보상제를채택하고있기때문에우리나라도눈여겨보아야할제도로보인다. 표 3-20 진료비지불방식의장 단점 지불방식장점단점 행위별수가제 (fee-for-service) - 환자에게충분한양질의의료서비스제공가능 - 신의료기술및신약개발등에기여 - 의료의다양성이반영될수있어의사 의료기관의제도수용성이높음 - 환자에게많은진료를제공하면할수록의사또는의료기관의수입이늘어나게되어과잉진료, 과잉검사등을초래할우려가있음. - 과잉진료및지나친신의료기술등의적용으로국민의료비증가우려 - 수가구조의복잡성으로청구오류, 허위 부당청구우려

117 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 103 지불방식장점단점 포괄수가제 (case-payment) 봉급제 (salary) 인두제 (capitation) 총액계약제 (global-budget) 자료 : 건강보험심사평가원홈페이지 - 경영과진료의효율화 - 과잉진료, 의료서비스오남용억제 - 의료인과심사기구 보험자간의마찰감소 - 진료비청구방법의간소화 - 진료비계산의투명성제고 - 영국의 NHS 와같은국영의료체계에서적용 - 비용을줄이기위하여서비스제공을최소화하여의료의질적수준저하와환자와의마찰우려 조기퇴원 - DRG 코드조작으로의료기관의허위 부당청구우려 - 의료의다양성이반영되지않으므로의료기관의불만이크고제도수용성이낮음 - 개인적경제적동기가적어진료의질을높인다거나효율성제고등의열의가낮음 - 관료화, 형식주의화, 경직화등우려 - 진료의질적수준저하 - 의사들의과소진료우려 - 진료비지불의관리운영이 - 고급의료, 최첨단진료에대한편리지출비용의사전예측가능경제적유인책이없어 - 자기가맡은주민에대한예방의료, 신의료기술의적용지연공중보건, 개인위생등에노력 - 중증질병환자의등록기피발생 - 국민의료비억제가능우려 - 과잉진료 청구의시비가줄어들게됨 - 진료비심사 조정과관련된공급자불만이감소됨 - 의료비지출의사전예측이가능하여보험재정의안정적운영가능 - 의료공급자의자율적규제가능 - 보험자및의사단체간계약체결의어려움상존 - 전문과목별, 요양기관별로진료비를많이배분받기위한갈등유발소지 - 신기술개발및도입, 의료의질향상동기가저하되며, 의료의질관리가어려움 ( 과소진료의가능성 )

118 104 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 2. 외국의진료비지불제도 가. 외국의진료비지불제도 1) 덴마크 덴마크의보수지불제도는크게의사와병원으로구분된다. 먼저의사에대한보수지불도 GP, County-licensed specialist 그리고공공병원의사로구분되어지고병원에대한보수지불도병원과 1차의료기관으로구분된다. GP들의봉급은인두제에의한쿼터지불과리스트에의한행위별수가제로지불받고있으며그들수입의 1/3은인두제에의해지불받고있다. 나머지수입은컨설트 fee와 indivisual procedure에서발생한다. Copenhagen과 Frederliksberg의일반의는매년마다 The National Health Scheme 의해상환받으며등록된환자수에대해연중총합으로계산되며이때총합은환자가의사를방문하는시점이나의사가환자에게제공하는서비스에전혀영향을받지않는다. 일반의중일부는자신들의목록에있는환자수에따라서, 일부는환자에게제공하는서비스에맞추어서상환받는다. County-licensed specialist는서비스를제공하는전문의, 치과의, 단일전문의료집단모두가행위별수가제로지불받는다. 공공병원내의사들은봉급제이며봉급은 County Council Association과조합간의협상으로국가차원에서정해진다. 병원에대한지불방법은총액계약제이다. 일년에한번 The Ministry of the interior & health와 The Ministry of Finance, 그리고 County 의회연합과지방자치단체들의국가연합체간에협상이이루어진다. 목적은재원규모이상으로 county와 municipal에서예산을초과사용하는

119 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 105 것으로막기위함이다. 병원은 county로부터총액예산 (global budget) 을제공받으며지난해재정규모에근거하여책정받고새로운행위에대한요구가있으면반영된다. 이한도내에서병원을계획하고운영하게된다. 한편, 중앙정부차원에서총액계약제의단점을보완하기위하여전국적으로자신의 county 이외에서진료받는환자들에게는 full DRG로비용을지급하는방식을 2000년이후도입하였다. 1차의료기관에대해서는민간이차지하는비중이높아개원의와의계약에의하여의료를제공한다. 병원급의료기관이지방자치단체에의해운영되면공공의료기관에포함된다. 1차의료기관의진료비는인두제와행위별수가제를병용하고있다. 2) 독일 독일의진료비지불은원칙적으로행위별수가제에의해이루어지나, 주요비용부문별로그예산총액이정해져있는부문별예산제 (Sectoral budget) 39) 이다. 부문별예산은병원부문, 외래부문, 약제비부문, 치료용구부문, 완화요법부문등으로나누어책정된다. 독일개원의에대한외래부문의진료보수는총액계약제가적용된다. 각질병금고는주단위로보험의협회에진료비총액을일괄지불한후, 보험의협회에서개별의사에게총액의범위내에서진료보수점수표에따라행위별수가제에근거하여배분이된다. 따라서질병금고에서는진료보수청구서심사업무가존재하지않는다. 병원에대한진료보수는포괄화된보수로서 건당포괄지불 및 특별보수 와환자 1인 1일당정액인 수진과목별요양비 및 기초요양비 를혼합시킨방식을취한다. 건당포괄지불 은질병패턴별로통상예상 39) 각부문의예산이적자나흑자가발생하여도그부문내에서해결해야하는예산제도임.

120 106 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 이되는진료행위의비용을포괄적으로평가하여지불한다. 적용되고있는부분은주로외과적치료부문으로독일판 DRG라고도한다. 특별보수 는장기이식과심장수술등기술적으로난이도가높고급여비용측면에서진료비용이높은수술로 1건진료중에서핵심급여만을평가한진료보수이다. 특별보수 그자체는성과불진료부분이지만흔히 건당포괄지불 과혼합되어하나의포괄된보수로다루어진다. 특별보수 와 건당포괄지불 이적용되는요양종류및보수는병원협회와질병금고연합회에서주마다재원일수와관계없이정해진다. 특별보수 와 건당포괄지불 의대상이되지않는급여 ( 주로내과부분 ) 는질병금고와병원과의계약으로정해지고진료과목별요양비및기초요양비가 1인 1일당정액형태로지불된다. 3) 뉴질랜드 GP들은다양한방식으로의료공급에대해보상받게된다. 85% 의 GP 들은행위별수가제에근거하고, 15% 의경우인두제를받고있으며많은부분환자본인부담에의해지불되기도한다. 인두제에따르는 15% 의 GP들은대부분저소득층이환자인경우이나본인부담금을책정해지불보상을할수도있다. 지역사회공공병원의전문의들대부분은서비스나환자수와관련없이봉급제로보상된다. 민간부분에서는행위별수가제에기초하여지불보상된다. 1991년고용계약법에따라대부분의공공병원의사들도개별적인능력에따라차등적으로봉급이지불되었으나, 2000년고용관계법에서는다시집합적인개념으로변화하였다. 의사들의고용은협상을통해이루어지며, 공공병원의사들은민간진료를통해자신들의소득을보충하기도한다.

121 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 107 병원에대한지불보상방식은다양한구조를가지는총액예산제이다. 즉, 전년도중심, 가격수량목표및환자별질병가중치를부여한총액예산제를실시하고있다. 다른방식으로 budget line item, 재원일수, 시술별로도보상한다. 현재병원들은매년일정액의예산을할당받게되고, 각환자들에대해서 DRG를실시하고있다. 예산은전년도에근거하게되고, 초과분에대해서는원칙적으로보상되지않지만, 단지자산조정이나적자재정을통해대응하기도한다. 지역과 3차서비스, 불평등정도등에따라예산은조정된다. 4) 스위스 가입자는외래진료의경우거주하는 Canton에있는인증또는보험자와계약된의료제공자의진료를받을수있다. 입원의경우에는 Canton 보건청이인증한거주지역내에있는병원의표준병실 (2인실이상 ) 에만입원할수있다. 원칙적으로민간병원은 Canton 보건청의승인을받은후기초건강보험가입자를진료할수있지만승인을받는사례는거의없는것으로알려지고있다. 외래의경우행위별수가제, 입원의경우 Canton에따라서포괄수가제인 DRG( 주로정액제 ) 또는총액예산제에의해진료보수가지불된다. 5) 네델란드 일반의에대한공공의료보험의지불보상방식은인두제이며, 민간의료보험의지불보상방식은행위별수가제이다. 인두요금은의사수입, 적정환자규모, 진료비용에대한규범적기준을근거로결정한다. 즉, 의사평균수입에진료비평균을더하고이를적정환자규모로나누는과정을통

122 108 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 해인두제금액을산정하게된다. 전문의에대한보상방식은행위별수가 제를적용하고있다. 병원의경우에는총액예산제하에서 DTG 를적용하 고있다. 6) 이탈리아 의사들에대한지불방식은 NHS체계에기초한다. 일차의료및예방의학을담당하는일반의 (General practitioners) 와소아과의사 (pediatricians) 는인두제 (capitation) 방식으로지불받으며, 병원에고용된이차보건의료를담당하는의사들은소속된병원에의해봉급제 (monthly salary) 의방식으로보상받는다. 병원은항상보건의료지출의가장많은부분을차지한다. 이탈리아는 1999년이후 DRG(diagnosis-related group) 방식에기초한선지불방식의원리를최근더욱강화했고, 모든병원들이미리책정된총괄예산에의해재원이조달되는체계로의재정립을이루어냈다. 입원및외래진료에대한지불은 DRG에기초한미리책정된예산에의해지불이이루어지고, 기타응급진료, 예방활동, 사회서비스, 이송및만성병관리등의활동은평균생산비용에기초한지불방식으로정하고있다. 7) 스페인 민간병원에대해서는일당지불제, 질병단위별지불제 (Cost-per-case) 특정질병을치료하는데필요한진료서비스집단을추정하고, 이들에대한진료행위별수가에따른비용을산정하여그평균적비용을해당사례에대한가격으로산정하는방식을적용하고있다. 공공병원은예산제를적용한다.

123 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 109 공공병원에서일하는의사들은봉급제로급여를받는다. 이봉급제는또한공공부문과계약한개인병원에서일하는의사들에게도적용된다. 그러나공공부문과계약이없는개인병원에서일하는의사들의경우는행위별수가제를적용받는다. 의사들은공공병원에서민간진료를할수없지만, 민간기관에서시간제로근무하는것은허용된다. 이러한경제적이유로 1980년대부터의사들이공공부문에서전임제로근무하기위한장려책으로경제적인센티브를제공하고있다. 8) 스웨덴 중앙정부가주의회 (country council) 에배정하는국고의배분공식은성, 연령, 지위 (civil status), 직업, 소득, 주거와건강욕구에대한다른지표등을고려한가중인두제 (weighted capitation) 에의해이루어지는데, 이는욕구에따라자원을배분함으로써모든주의회가서비스제공에서동일한조건을가질수있도록하기위한것이다. 공공기관의의사는주의회 (country council) 에고용되어월급을받는다 (1999년전문의의월급은월 3,900유로로평균임금 2,000유로의 1.7 배수준임 ). 또한과외근무에대해서는별도의수당을받으며, 등록된환자에따라정해진액수를추가로받기도한다. 그외민간의료기관에근무하는의사는행위별수가제로보상을받는다. 대부분의주의회 (country council) 는재정책임의많은부분을총액예산 (global budget) 의형태로보건의료지구 (health care district) 로이관하였다. 절반정도의주의회는수요- 공급조직 (purchaser-provider organization) 을가지고있으며, 서비스제공자와행위당고정된예산 (fixed prospective per case payment) 에근거하고, 값및양의상한과질 (quality) 적인부분을계약한다. 그외정신질환, 노인질환, 응급서비스

124 110 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 등은총액예산으로계약을하고, 고도로전문화된지역 (regional) 병원보건서비스에대해서는행위당수가제 (fee-for service) 에근거한후불제형태로상환하는것이흔하며, 1차보건의료에대해서는총액예산이나인두제로보상한다 에가정의사에관한법이도입된후인두제가많아졌고, 주의회는외래진료 ( 공공과계약을맺은민간모두 ) 의재정에대한책임을가지고있다. 9) 영국 일반의, 병원근무의, 치과의사의보수는 독립된의사, 치과의사보수검토위원회 (Review Body on Doctor's and dentist's Remuneration) 의권고를받아정부가물가상승률이나경제동향에기초하여결정하지만 1990년이후자유재량의여지가주어지게되었다. 수당액과단가는목표가되는순연간보수액 (1996년도는 44,770파운드 ) 을달성하도록결정된다. 일반의의보수는등록인두지불보수와기본진료수당, 특정항목에대한성과불부분, 제경비수당이라는 4종류로구성된다. 일반의의약제처방에는가이드라인에기초한처방예산이마련되어있어종래의약제처방에는일정의제약이가해지고있다. 단, 이것은목표액을정한것이고이목표액을상회하여도즉시패널티가부과되는등의구속력을가진제도는아니다. 먼저등록인두지불보수는등록되어있는사람수에일정액을곱하여지불되는보수이다. 1인당단가는그등록자의연령에따라 3단계로구분하고, 고령자일수록높은단가가설정되어있다. 등록인두지불보수는청부료 기술료의성격을포함하고있다. 일반의의보수에서이등록인수에비례하는부분은이전부터많은비중 (1980년대중반에약 46%) 을차지하고있었으나, 정부는일반의에게주민확보경쟁을부추

125 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 111 기기위해이등록인수에비례하는부분을수입전체의 60% 정도까지인상하였다. 다음으로기본진료수당이란기본적인계약금으로기본진료수당에는등록환자수에의한가산, 지정지역에따른가산, 일반의등록후수련에따른연공가산등이있다. 셋째, 성과불부분은서비스에따라산정되는보수로아동보건지도가산, 야간왕진수당, 예방접종서비스료, 출산서비스료등이있다. 마지막으로제경비수당에는사용한약제, 치료재료등의비용 ( 기본적으로일반의는처방전을작성하고환자는약국에서약을타지만, 약국이없는지역에서는일반의가직접처방한다.) 상환과진료실인건비, 컴퓨터경비, 진료실임대료 ( 개선비를포함 ) 등의보조가있다. 10) 캐나다 캐나다의일반의와전문의진료서비스에대한보수는각주에서정한진료수가표 40) 에의해주와준주정부가행위별수가제로지불한다. 상대수가결정에있어서특성서비스에대한수가결정의경우보통전문가에위임이된다. 그러나일부의사들의경우다른지불보수방식에의해받기도하는데병원직원형태의의사는봉급으로지불받는다. 행위별수가제에지불과관련된문제들때문에병원과개인활동의사들에대해서도자른지불보수방식에대한모색은계속되고있다. 1990년대중반, 몇몇주 (Alberta, Nova Scotia) 는행위별수가에의한의사진료비지불을위한예산의한도액을부과하기위해의사들의진료비총액예산제를도입하기도했으나최근여러주에서는이러한한도를풀었다. 주와준주정부는 40) 각주의사협회와주보건당국이진료규정및가격을포함한수가표를협의하여주보건당국의승인을받는다.

126 112 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 의사를위한또다른지불기전을확립하는것에대하여계속관심을가지고있다. 하지만대다수의의사들은행위별수가제를강하게지지하고있다. 대다수의병원들은주와준주정부로부터총액예산 (global budget) 에의해지불받는다. 그러나병원의부가적서비스 ( 주차비, 부가적병실비용등 ) 에대한예산에대해선병원자율이다. 민간영리병원은행위별수가제또는일장기준 (per-diem basis) 형태로지불을받으므로예외적이다. 장기요양기관과같은또다른제도에의해서제공되는보건의료체계는일반적으로일당기준 (per-diem basis) 방법으로지불된다. 이러한기관의입원비용은환자나민간보험에의해서개인적으로지불된다. 가정의료제공자와같은공급자들은다양한공공과민간재원으로부터행위별수가제에의해서지불받는다. 다양한주와준주의지역보건당국은이러한기관과공급자에대한예산을관리하고있다. 11) 호주 개원의는행위별수가제 (fee-for-service) 에의해진료비를지급받으며환자에게직접청구하거나일괄청구 (bulk-bill) 방식 ( 기준수가의 85% 수용 ) 에의해 HIC에청구한다. GP가 HIC에일괄청구하는경우, 환자는추가부담이없으나환자에직접청구하는경우에는청구액이수가보가클경우그차액을본인이부담한다 ( 민간보험가입자는민간보험에서차액지불한다 ). Bulk-billing은의사가메디케어에직접요금을청구하고메디케어보조금을총지불액으로받아들이는제도로, 정부는환자부담을낮추기위해 Bulk-billing을권장하고있으며, 대부분의일반의들이하고있다. 공공병원에대한자금지원은연방정부와의호주보건의료협약 (Australian

127 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 113 Health care agreement) 을통한간접적인방식이다. 주정부는공공병원을위한재원의전체적인수준과관련된조건들을결정한다. 주정부는협약기간인 5년동안수요나공급의변화로인한위험들은감수하여야만하기때문에비용효율에관해매우큰관심을보이고있다. 지난십년동안공공병원이소요재원을마련하는데서중대한변화가있었다. 구매자의특별한요구와공급자의책임성이증가하였다. 때때로주정부는아주세부적인서비스구입계약에근거하여민간의료공급자로부터병원서비스를구입하기도한다. 민간병원의료서비스에대한연방정부의직접지원은의료서비스에대한 medical benefits schedule fee의 75% 를상환해주는것으로제한되어있다. 민간보험은민간병원숙식과의료서비스, 입원진료서비스등에대해커버할수있다. 민간보험자는환자가공공병원이나민간병원의민간시설을이용하는경우이에대해비용을지불해준다. 그러나때때로민간환자는본인부담금을지불해야하는경우가있다. 대체로민간병원활동의 63% 가민간보험기금에의해충원된다. 지금까지호주의민간보험산업은미국과같은방식의 managed care를채택하고있지는않다. 대부분의공공병원은독립된조직으로서주정부로부터받은재원을관리할책임을진다. 주정부가직접공공병원에자금을지급하는데그방식은주마다약간씩서로다르다. 대체로주정부는총액예산방식 (global prospective budgets) 과일종의호주식진단군별포괄수가제인 patient casemix payments 방식으로자금을공공병원에지급하고있다. casemix payment( 호주식포괄수가제 ) 는병원이치료하는질병에대해표준가격을병원에지불하는방식이다. 호주는 1985년미국식의진단군별포괄수가제 diagnosis related group DRG를시범사업으로도입한이래 15년이넘는경험을축적해왔다. 667개항목별로분류된 the

128 114 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 Austrlian national diagnostic related groups라불리는표준분류체계를만들어냈다. 연방정부의강력한압력하에뉴사우스웨일스 new south wales를제외한모든주는 DRG시스템에근거하여공공병원에자금을제공한다. 병원이재정적인압력하에놓여있음에도불구하고병원입원이계속증가하자 DRG 지불방식이채택되었다. 최초로 casemix funding을도입하였던빅토리아주와남호주 south Australia주는병원예산이감소된상황에도불구하고치료환자수를증가시킬수있었다. 그러나구체적으로어떻게포괄수가제를적용하는가는주마다다르다. 각주는공공환자에게병원서비스를제공하기위해의사들을고용한다. 계약조건과의사들이받는보상은주마다다르다. 병원의고용인으로분류되는 salaried medical officer는병원에온종일근무하면서봉급을받는다. 병원과계약관계에놓여있는 visiting medical officer는각진료행위에대해행위별수가제에근거보수를받거나시간제방식으로지불받는다. 12) 일본 일본의현행진료보수체계는 1958년신의료비체계로구축되었다. 그기본적인특징은우리나라와같은방식의진료행위별수가제로그후 40 년이상이경과하면서여러차례개정을통하여점수항목은대폭증가하였으나체계적으로보았을때근본적인개정은이루어지지않은채오늘날에이르고있다. 이와동시에더욱복잡해짐으로써국민들은더욱이해하기어려워졌으며, 현행체계는 ⅰ행위별수가제는개별진료행위에대하여검사및투약등양적인확대유인소지가있고, ⅱ의료기술평가및의료기관운영비용등에대한적절한반영이아직이루어지지않았고,ⅲ의료의질이나효율성향상에대한평가가충분하지못했다는점

129 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 115 등여러문제점들이대두되고있다. 또한현행진료보수체계는평균재원일수가길고, 의료기관의기능분화가이루어지지못한일본의의료제공체제에서지적되고있는문제로의료제공체제의중점과효율의측면에서재검토가필요하다. 이러한문제제기와함께일본정부는 2003년 3월 28알 2008년을목표로의료보험제도체계에관한개혁의기본방침을제시하였는데그주진료보수체계에관한기본적인방향은 1) 의료기술에대한적정평가 (doctor fee 요소 ), 2) 의료기관의비용과기능등을적절히반영한종합적평가 (hospital fee 요소 ), 3) 환자입장중시등이다. 일본의지불보상은후생노동대신이정하는것으로되어있다. 그러나후생노동대신은지불보상을결정함에있어서중앙사회보험의료협의회에자문을구하고의견을수렴하여결정하게된다. 일본에서는현재우리나라와마찬가지로진료보수점수를이용한행위별수가제를적용하고있으며, 진료보수점수표란요양급여범위와각진료행위를점수로환산하여각진료행위를직접금액으로표시하는대신점수로표시하는것이다. 진료보수점수 1점당 10엔으로 1점에 10엔을곱한금액이그진료행위에대한금액이된다. 점수방식으로하는이유는점수에곱하는 10엔을항시경제변동에반응하면서변경할수있도록하는제도이다. 하지만이제도가도입된 1945년이래로변경된적은없다. 이점수표는건강보험법에규정한비용금액산정방법으로공제조합, 국민건강보험등사회보험뿐만아니라생활보호법, 정신보건복지법등의공비부담의료에대한지불보상에도적용된다. 일본은보험금부담률이자기소득의 8% 이상을차지한다. 고령화경향이앞으로더욱증가하여보험료부담수준은더욱증가할것으로경제학자들은전망하고있으며, 이시점에서절약책으로제시되는것이현행행위별수가제를개선하여정액제, 즉포괄수가제를전면적으로실시한다

130 116 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 는것이다. 이에 2003년 4월부터전국 82개특정기능병원 ( 대학병원, 국립암센터, 국립순환기질환센터 ) 의일반병상에포괄수가제 (DPC: Dignosis Procedure Combination) 가도입되었다. 이제도는급성기입원의료의진단군분류 16개주요진단군 (MDC) 질환분야로각각상병에따라분류 591질환, 1,727분류에의한 1일당포괄평가제도로 DRG를일본의상황에맞춘것으로해석할수있다. 포괄제도의본질은진료보수와의료비용을분리하는점이다. 이제도는진료보수가고정되어있으므로의료비용을낮추게되는유인이발생한다. 또한 DPC로재원일수가단축되고, 타의료기관과의비교가용이하므로경쟁의식이생기게되며합병증이나의료사고발생시병원의수익이악화되므로이에대한대책을강화하지않을수없다. 일본은포괄수가제의도입으로의료의효율을높이고비용을절감한다는결과를보여주고있으며의료제도개혁이현행보험제도의연장성이아닌근본적인제도의변화를요구하고있다. 포괄수가제도입전인 2002 년의모든대상병원을조사한평균재원일수는 20.4일이었으나도입후작년에는 18.8일로 2일가량단축되었다. 13) 프랑스 개원의에게적용되는진료비지불방식은행위별수가제이다. 급여항목과수가는의사진료행위수가위원회에서제시한기본안을근거로보건부가정한다. 일부의사는정해진수가이외에추가보상을자율적으로요구한다. 공공병원과, 민간병원이나공공병원의기능을하는민간병원 ( 이하 PSPH이라함 ) 은미리총액으로정해진예산 (prospectively fixed budget) 제로조달되고, 민간병원은일당제 (per diem) 로운영된다.

131 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 117 의회에서정한 ONDAM 기준에의해설정된공공병원예산을우선적으로 22개의 ARH에배분하는데, 각지역의수요에기반하고지역별로동일한접근성을유지시키는방향으로예산할당액을정한다. 이때의기준으로는각병원의과거예산수준, 진단군별상대비용및 ARH의지역의료계획을따르게된다. 예산할당액은환자진료비중질병금고급여비를충당하는데사용한다. 여기에해당하는것은입원진료비, 낮진료비, 저녁진료비, 외래진료비, 정신과진료비, 유산, 환자수송, 응급서비스비용과노인시설의장기진료비등이있다. 총액예산범주에포함되지않는서비스의대부분은일당비용방식으로지불된다. 대표적으로병원의숙박비와의사이외의인력의서비스에대한비용이있다. 이외에도입원치료중고액특수진료와중장기서비스, 가정간호서비스와약제. 수술등단기치료비용도일당비용으로지불된다. 일당비용은병원별로실제발생비용과추정입원일수의차이가있기때문에병원마다다르다. 그러나외래환자진료와합법적유산의경우는모든병원이정해진비용을적용받으므로동일하다. 전체의사의 25% 가공공병원에근무하고있는데이들은공무원으로서고정임금을받고있으며중앙정부가의료진수와봉급을통제하고있다. 의사의인건비는예산의운영비부문에포함되어병원예산액결정의고려요인으로작용한다. 민간영리병원과민간비영리병원의의료비는의사의진료에대한의사진료비와입원비로서의병원진료비로구분된다. 의사의진료비는행위당수가제로지불되고병원진료비중의사를제외한의료인력의서비스비와숙박및체류비성격의비용은일당정액으로지급된다. 수술실사용이나보철물상비등의몇가지항목은병원별로정해진비용을적용한다. 먼저민간병원의의사의진료행위수가는개원의의협약수가체계를따른다. 개원의협약수가체계는진료행위종류별단가에분류표상제시

132 118 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 된진료행위별점수를곱하여산정되며진료행위는국제수가체계에따라분류되어있다. 각각의단가는질병보험금고와의사단체간의협약에의해결정된다. 병원에서제공하는숙식이나진료보조인력의서비스는일당비용으로지불되고수술실비나분만실비등일부는지역별, 병원별로일정액이적용된다. 일당비용은각진료과별로해당병원의질적수순에따라달리적용되며 ARH와민간병원간개별계약을통해결정된다. 민간병원은수익금을자유롭게사용할수있는반면, 자본비에대한공식적지원이나보조는없다. 점차경쟁이심해지면서민간병원도투자의필요성이높아가고있으나소규모병원이자체자산으로부터투자액을충당하는것은매우어려운일이다. 이에따라최근에는병원의구조자체가체인을형성하여거대재원을지닌기업구조로변화해가고있다. 나. 지불체계에따른외국의지불제도분류 지불제도는의사의서비스제공행태나환자의서비스소비행태에영향을미치고장기적으로는의료인력이나시설의분포, 의료서비스의질, 제공되는양등에영향을미치게된다. 따라서이는보건의료개혁에있어서형평성, 효율성, 의료의질에영향을미칠수있는매우강력한유인수단이다. 행위별수가제, 인두제, 포괄수가제, 총액예산제등모든지불제도는서비스의양과질에있어서각각의장점과단점을갖고있고어떤국가에서잘운영되어온지불체계가다른국가에서는잘못운영되는경우도있다. 또한지불단위를가장작은단위인개별행위별로지불하는방법으로부터일당, 입원당, 에피소드당, 사람수당그리고국가혹은병원의총진료비가지불단위가되는총액예산제등으로분류되기도한다. 이렇듯지불제도는어떤분류기준을사용하느냐에따라다양하게분류될수

133 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 119 있다. 그러므로어떠한지불제도가최선의방법이라고단언할수없다. 결국최적의지불방법은그나라의정치, 역사, 사회, 문화등에적합해야하며아울러국민이나국가의이념, 가치관에부합되어야하므로, 국가마다자신의보건의료제도내에서사회적으로용인될수있는합리적인지불제도를개발하는것이무엇보다도중요하다고하겠다. 1) 지불단위와지불체계의따른분류 진료비지불제도는진료비를통제하는주된기전이기때문에적절하게설계하는것이매우중요한과제이다. 따라서각국가는다양한진료비지불제도를채택하고있으며경우에따라서는여러유형을복합적으로사용하는혼합형을채택하고있는데, 이유는이러한혼합형체계가행정적으로더실제적이고비용이덜들기때문이다 ( 최숙자, 2005). 현존하는진료비지불체계들을살펴보면, 다양한지불단위와지불체계가동시에존재한다 (Marc Jergers, 2002:Howard Bamum et al., 1995). 따라서이러한다양한지불단위와지불체계를어떻게혼합하느냐에따라다음과같이몇가지로나눌수있다. 1 재원조달시스템 (financing system) 에따른지불제도분류미국의경우공적사회보장형태인메디케어 / 메디케이드와민간보험간에다른지불제도를사용한다. 메디케어는 DRG에근거하고, HMO나 PPO와같은민간보험은주로인두제가적용된다. 네덜란드의일차진료의 (GP) 에대해서도공적기금인질병금고 (sickness fund) 는인두제로지불하는반면, 민간보험은행위별수가제로지불하고있다.

134 120 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 2 의료제공자에따른지불제도분류프랑스에서는공공병원에대해서는총액예산방식으로지불하지만, 민간병원에대해서는일당지불제 (per-diem price) 를사용하고있다. 이러한지불방법의차이는공공부문에서민간부문으로진료행위의이전을일으키게된다. 이런체계하에서는의료제공자들이서로밀접하게관련되어있거나통합된 (integrated) 형태로존재하는경우, 유인체계에혼란이올수있다. 즉, 병원내에서전문의들은병원자체와는다른기전의유인구조를가질수있다. 병원의운영비용을예산제의적용을받으면서병원에고용된전문의에대해서는행위별수가제로상환을한다면, 병원은비용을최소화하려는유인구조를갖게되고, 반면전문의는본인의의료행위를증가시키려는상반된형태의유인구조를갖게된다. 미국에서는의사에대해서는행위별수가제를사용하고, 메디케어환자의병원입원서비스에대해서는 DRG 지불방법을사용하고있다. 캐나다의경우는병원서비스에대해총액예산제를적용하고있다. 헝가리에서는병원은포괄수가제에의해, 일차진료의는인두제에의해상환받고있다. 병원의경우다른부문보다보건의료지출중그비율이가장큰부분을차지하고있어, 이러한병원부문포괄수가제적용이전체적인병원지출의효율을높이는기전으로작용할수있는인센티브를주고있다. 3 의료자원종류에따른분류사용되는의료자원의종류에따라지불방식을달리적용하는경우로서, 고정비용과가변비용을각각총액예산제와행위별혹은건당으로지불하는경우가일반적이다. 벨기에의경우병원시설및장비에대해서는국가로부터직접지원을받고, 운영비용은연간총액예산형태로받는다, 독일에서는병원과외래의사서비스에대해총액예산목표액이설정되고, 실제비용에대해서는총액의범위를초과하지않는범위내에서제

135 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 121 한된형태의행위별수가제를적용하고있다. 이러한지불제도의혼합은 행위별수가제에의한의료비지출증가를최소화시키기위한전략의일 환이다. 4 서비스종류에따른분류제공되는서비스의종류에따라지불방식을달리적용할수있다. 예를들면, 병원서비스를기본급여서비스와추가선택서비스로나누어, 전자에대해서는인두제로후자에대해서는행위별수가제를적용하는경우이다. 우루과이가서비스종류별로다른형태의지불방법을적용하는대표적인국가인데, 대부분의국민은 HMO와같은형태의사적보험 (IAMC s 41) ) 에의해예방, 외래, 입원서비스와같은포괄적인급여를제공받고, 혈액투석, 신장이식, 고관절치환술, 심혈관계수술등과같은고가혹은신기술에대해서는국가기금에의해행위별로제공받는다. 미국의 HMO도이와유사한데, 의사들과인두제에의해계약을하고, 이들중고가의서비스는계약내용중제외되기때문에이런서비스를이용하고자하는소비자는행위별수가제의적용을받게된다. 5 혼합형각지불제도의장점을활용하기위해서다양한지불제도를혼합해서사용할수도있다. 핀란드와노르웨이의일차진료의 (GP) 들은세가지형태의지불방법의적용을받는데, 부분적으로봉급제, 인두제, 행위별수가제를병행하여사용하고있다. 이는행위별수가제의구성요소를포함함으로써의료의접근성에위험을주지않으면서봉급제와인두제를시행함으로써비용효과성의인센티브를주는효과가있다. 영국의경우도 41) Instituciones de Asistencia Medica Coletiva

136 122 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 유사한데, 일차진료의 (GP) 에게기본적으로인두제를사용하지만, 부가적인의료서비스 ( 예방접종, 야간자문등 ) 에대해서는행위별수가제를사용하여보완하고있다. 이러한혼합형의적용에있어서어떤지불단위로어떤형태의지불제도를혼합할지를선택하는것은매우중요하다. 어떤식으로혼합하느냐에따라지불제도형태와인센티브의상호작용이비용과환자이송 (transfer) 의효과에긍정적혹은부정적으로영향을줄수있기때문이다. 독일과네덜란드의경우가흥미있는예가될수있겠다. 두국가는비교적높은소비자만족도와지난 10여년동안비교적비용통제를효과적으로한사례에속한다. 독일은의사와외래서비스에대하서비스당점수제에기초하여상환을해주었다. 이러한행위별서비스당점수는계약기간의시작시점에총액예산내에서설정되었고, 지불금액의총액을통제하기위해계약기간의끝시점으로조정되었다. 지역의사협회는개별의사들의지불액결정과실제지불에있어책임을지는구조로되었다. 이에따라협회에서개별의사들의서비스양을모니터링하여불필요한양을증가시키지않도록하였고, 평균이상으로서비스를공급한의사들에대해서는자율규제에의해재정적인벌칙을가하였다. 그러나병원의경우는총액예산제하에서운영되었고, 병원에고용된의사에게는월급제가적용되었다. 따라서이러한형태의혼합형지불제도하에서는협회의통제를받는일차의사가병원으로환자를이송하려는경향이매우높아질수밖에없었다. 네덜란드는일반의에게는인두제를, 전문의에게는계약기간초에결정된점수를가지고고정서비스점수를지불한다. 인두제로지불받는일차진료의는환자를이송하려는유인을가제되고전문의는서비스의양을늘려그들의수입을증가시키기위해이송된환자를받으려는유인을갖게된다. 그러나독일과는다르게총액에대한제한은없다. 다만,

137 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 123 병원부문은총액예산제가적용되어, 전문의가비용을제한하려는압력은전문의자체의지불제도에의해서라기보다는오히려병원의예산제로부터기인한것이다. 병원의관리자는고정된예산내에서병원을운영해야하고, 전문의에대한지불보상은이러한예산으로부터나오기때문이었다. 표 3-21 외국의진료비지불제도 구분의원급병원급 한국 독일 네델란드 호주 캐나다 - 행위별수가제 일부 DRG 실시 - 총액계약제 보험자단체와보험의협회가진료비총액을연간계약하고그총액을보험의협회에게일괄하여지불함 보험의협회에서개개의사에게수가표를기준으로행위별수가제로지불 - 인두제 주치의에대한진료비는기본적으로인두제로결정 상담, 방문, 전화상담은 DTC 로결정 (DTC 는 DRG 와유사하며처치별로정해져있음 ) - 행위별수가제 일부 DRG 실시 - 입원비용특정의요양에대하여건당포괄수가제 (DRG), 특정요양비제도등실시 - 상기이외의환자 : 1 일당정액진료비 ( 병원별총액예산 ) - 자본조달비용 주정부보조 - 총액예산제 총액예산제하에서 DTC - 행위별수가제 - 총액예산제 ( 호주식진단군별포괄수가제, patient casemix payments) - 행위별수가제 ( 일부주에서는봉급제, 인두제병행 ) - 총액예산제 프랑스 - 선불상환방식에의한행위별수가제 ( 총액규제실시 ) 의사조합과의전국협약을통해총액범위내의외래진료비지급 - 공적병원 총액계약제 (1984 년 ~ ) - 민간병원 환자 1 일당입원료로서정액지불 (per-diem price) 일부진료에대한포괄지불제 헝가리 - 인두제 - 포괄수가제

138 124 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 구분의원급병원급 일본 - 행위별수가제 - 행위별수가제 DRG 시범사업중 대만 미국 - 총액계약제 치과외래 ( ), 한방 ( ) 의과외래 ( ), 병원 ( ) - 인두제, 포괄수가제 - 행위별수가제 진료보수점수표에의거상대가치수가 (RBRVS) 방식으로지불 - 인두제 - 행위별수가제 일부포괄수가제실시 - DRG 영국 - 인두제 - 병원근무의는공무원으로서봉급제 - 독립채산방식의병원운영 자료 : 건강보험심사평가원홈페이지, 국민건강보험공단정책연구원내부자료 다. 외국의진료비지불제도의시사점 대부분의유럽선진국들은 1970~90년대에걸쳐총액계약제혹은예산제를채택하였다. 즉사후적보상에서사전적인목표설정하에진료비를보상하는방식으로전환하는경향을보였다. 이러한전환의논리적배경에는총액을통제하는방식이보건의료서비스를효율적이고형평하게제공하는자원배분방법이라는데에있다. 다시말하면예산의제약이없다면자원을효율적으로활용할방안을고민하지않을것이고자원을낭비할가능성이크다. 예산의제약이있어야자원을최대한효율적으로활용할방안을강구하게될것이다. 그리고예산통제가없을때에는환자의본인부담을높게유지하여이들의의료이용을억제함으로써의료비를통제할수밖에없는데, 환자의높은본인부담은의료접근성의불형평을낳게된다. 반면에예산통제방식하에서는의료비억제를위해높은환자본인부담을유지할필요

139 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 125 가없고, 환자본인부담을낮게유지하여환자들의의료접근성을보장할수있기때문에의료서비스배분의형평성을향상시킬수도있다 ( 최병호외, 2007). 진료비총액의진료영역별지불방식을보면, 병원부문의경우에는초기에일당정액제에서건당정액제로, 이어서 DRG로전환하는추세에있다. 병원진료비는의사서비스, 숙박형서비스, 진료보조인력서비스로구분할수있는데, 의사서비스는행위별수가제를유지하는경우가많지만, 최근 DRG방식을이용하는사례가점차증가하고있다. DRG지불제도는미국에서개발되었지만, 호주나유럽으로확산된제도로아시아권에서는싱가포르, 대만등이 DRG지불제도를도입한바있고, 일본도최근 DRG지불제도도입을위해서적극적으로노력하고있다. 일본의경우현재 DPC(Diagnosis Procedure Combination) 라는일본식 DRG를개발하여 3차의료기관에해당하는 372개병원 ( 전체병상수의 12%) 에적용하고있다. 일본 DRG는입원일수에따라체감하는일당수가와행위수가를결합한방식으로적용되고있다. 통상숙박형서비스나보조인력서비스는일당제를적용하는경우가대부분이다. 예산제가아닌행위수가제나일당제로운영하는국가들도 DRG 방식으로전환하는추세에있다. 그리고총액예산제하에서는통상병원에대한자본투자비용은별도로지원하는경우가일반적이다. 개원의부문에서는총액상한제에서총액목표제로전환해왔으며, 예산배분은의료서비스량 ( 행위별수가제 ) 에비례하여배분한다. 다만, 서비스 1점당단가는총액진료비를총청구점수로나누어산정한다. 그러나이러한배분방식도기존에개별서비스에기초한 (service-based) 보상에서진료활동에기초한 (activity-based) 포괄적보상으로전환하는추세이다. NHS 방식의일차의료나미국의 HMO 방식에서는개원의에대해인두제방식으로배분한다. 특히주치의제도는미국, 영국, 이탈리아, 네

140 126 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 덜란드등선진국에서이미오랫동안정착된제도이고, 최근프랑스, 노르웨이, 독일에서도주치의제도를도입하였다. 각국가들이직면하고있는문제를해결할수있는단하나의진료비지불제도는없다. 각국가에서시행하고있는모든지불제도는각기다른장 단점을갖고있으며각각의지불제도는경제적, 사회적, 문화적, 제도적환경에따라다를수있다. 대부분의지불방법의주용단점은다른지불제도와의혼합을통해보완될수있다. 예를들어총액예산제는비용절감적지불방식으로효율적으로서비스를제공하는인센티브가상대적으로약하기때문에이를해결하기위해서는업무에따른성과 (pay for performance) 와의연결을고려해볼수있다. 또한고정수가를가진행위별수가제는제공자들에게양을증가시킬수있는유인이존재함으로비용을통제하기위해서전체예산을통제하는방식을생각해볼수있을것이다. 제 4 절제도의지속가능성 1. 건강보험재정현황 건강보험은성격상단기보험으로매년지출규모를예측하고, 예측된지출을감당할수있도록보험료인상및국고지원금확대등을통해수입을확보함으로써당기수지균형을유지하는방식을취하고있다. 더불어예상하지못한환경적 정책적충격등에대처하기위해일정액의누적적립금을두고있다. 지난 10년간건강보험재정추이를보면, 총수입은 2001년 11조6 천억원에서 2010년 33조9 천억원그리고 2011년 37조9 천억원으로증가했으며, 총지출은 2001년 14조1 천억원에서 2010년 34조9 천억원,

141 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 년 37조4 천억원으로나타났다. 건강보험재정은의약분업시행직후인 2001년에는 1조90억원의당기적자가발생하여과거의누적적립금이전부바닥나고단기차입에의존하는사태에까지이르게되었고이를해결하기위해 2001년과 2002년에는보험재정을위한각종긴급처방책이나왔고정부지원금이확대되었다. 그결과, 2003년당기차액은약 1조7 백억원으로, 2004년에는누적준비적립급이흑자로돌아섰다. 하지만, 2006년과 2007년다시당기적자가발생하여누적적립금이감소하였으며, 이후 2008년에는 1조3 천억원당기흑자로지난 10년간최고누적적립금을보인이후, 보험료인상이동결되었던 2009년 32억원적자, 2010년 1조3 천억원당기적자를보였으나다시 2011년에는경기둔화에따른의료이용증가세둔화, 수가 약가인하그리고리베이트및부당허위청구조사강화등으로총지출이감소해약 1조 1876억원의당기흑자를기록하고있다. [ 그림 3-14] 는 2001년부터 2011년까지건강보험연도별재정수지추이를나타낸것이다. 표 3-22 연도별재정현황 수입 지출 ( 단위 : 억원 ) 구분 계 116, , , , , , , , , , ,774 보험료등 90, , , , , , , , , , ,995 국고지원금 26,250 25,747 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,540 37,838 39,123 42,129 담배부담금 - 4,392 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,630 9,568 계 140, , , , , , , , , ,599 4,082 보험급여비 132, , , , , , , , , , ,766 관리운영비등 8,064 7,517 7,915 8,732 8,915 9,730 9,930 10, , ,890 당기수지 24,088 7,607 10,794 15,679 11, ,847 13, ,994 11,876 누적수지 18,109 25,716 14, ,545 11,798 8,951 22,618 22,586 9,592 6,008 주 : 현금흐름수지에의한재정임자료 : 국민건강보험공단,

142 128 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-14 건강보험연도별재정수지추이 ( 단위 : 억원 ) 당기수지 누적수지 주 : 현금흐름수지에의한재정임. 건강보험수입및지출항목중보험급여비와보험료수입항목에대해더자세히살펴보면, 보험급여비의경우 2003년부터 2011년까지연평균 11.74% 증가하였으며, 보장성강화정책시행 (05~07년) 으로해당기간동안은더높은증가율을보였다. 이와같은급여비증가에따른증가하였다. 특히 2011년건강보험료수입의증가는보험료율 5.9% 인상, 직장가입자정산보험료약 1조68백억원그리고 09~ 10년동안경기회복이반영된소득의자연증가율이영향을미친것으로파악된다. 또한급여비지출증가세도둔화하였는데급여비지출은수가인상 (1.64%) 에도불구하고, 약제비절감등강력한재정안정대책 (5,287억원 ) 및경기둔화에따른급여비증가율하락으로전년대비 7.4%(2조 5,055억원 ) 증가하여지난 8년동안가장낮은증가율을보이고있다. 이결과 2012년건강보험재정은 9월까지 3조 422억원흑자를기록중이며, 연말까지 2 조 2천억원수준의흑자 ( 적립금 3조 7천억원보유 ) 가예상된다 42). 42) 일자보건복지부보도자료인용

143 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 129 표 3-23 건강보험수입및지출항목별추이 수입 지출 ( 단위 : 십억원, %) 구분 ) 연평균증가율 보험료 금액 13,741 15,579 16,928 18,811 21,729 24,973 26,166 28,458 32,400 증가율 국고 금액 2,779 2,857 2,770 2,870 2,704 3,002 3,657 3,793 4,213 지원금 2) 증가율 담배 금액 ,024 1,026 1, 부담금 1) 증가율 보험급여비 금액 14,893 16,265 18,394 21,588 24,560 26,654 30,041 33,749 36,189 증가율 주 :1) 담배부담금은 2002 년에신설됨. 2) 국고지원금중 2006 년까지지역재정지원국고지원금이재정건전화특별법만료로 2007 년부터총재정에지원 3) 2011 년은현금흐름기준 (2011 년건강보험주요통계 ) 자료 : 국민건강보험공단, 각연도통계연보 그림 3-15 건강보험연도별보험료수입및급여비추이 ( 단위 : 십억원 ) 39,000 36,000 33,000 30,000 27,000 24,000 21,000 18,000 15,000 12,000 9,000 6,000 3, 보험료 보험급여비 건강보험수입중정부지원금인국고보조금과국민건강증진기금 ( 담배부담금 ) 은 2003년 ~2011년연평균각각 4.89%, 5.06% 증가한것으로나타나동기간보험료수입증가율인 11.32% 나보험급여비증가율인 11.74% 에는훨씬미치지못하는것으로나타났다. 현행국민건강보험법

144 130 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 제108조에서 국가는매년예산의범위에서당해연도보험료예상수입액의 100분의 14에상당하는금액을국고에서공단에지원한다 고규정하고있다. 이규정에따라국가는매년예산에서건강보험에지원하고있다. 하지만항상법률이정한금액에못미치는금액으로실제지원되고있어건강보험재정안정에악영향을미치고있다. 법정금액을국가가부담하지않아도되는이유는당해연도보험료예상수입액과실제지원액간의차액이사후에정산되지않기때문이다. 이때문에정부가적게지원한금액은 10년 7,770억원, 11년 1조 4,516억원등그규모도크게증가하고있다. 법정금액과실제지원액간의괴리율도 10년 13.8%, 11년 22.4% 로크게벌어지고있고있는실정이다. 이러한문제는국고보조금및건강증진기금에의한지원금액이보험료실제수입이아닌예상수입에기초하여산정하는방식때문이며, 향후증가하는보험급여비에대한적정보험수입을유지하기위해서는이에대한산정방식의개선이필요할것으로보인다. 현행요양급여비용계약은계약만료 75일전까지체결하도록되어있어, 정부의다음연도예산안편성마무리후계약이이루어짐에따라건강보험재정에대한국고지원규모를정확히산정할수없었다. 하지만요양급여비용계약체결시기조정에대한건강보험법개정안이의결 ( ) 됨에따라 2014년부터는요양급여비용계약을전년도 5월 31일까지체결하도록강제화되었다. 이에따라수가계약체결시기를정부의예산편성시기와연계되도록해정확한국고지원의규모를산정함으로써건강보험재정운영의안정이가능해질것으로전망된다. 2010년우리나라의국민의료비지출중공공재원지출비율은 58.2% 로많이증가하였으나, OECD 평균공공지출비율인 72.2% 를하회하는수준으로건강보장에대한국가의공적책임성에대한강화가필요할것이다.

145 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 131 표 3-24 연도별건강보험국고지원금현황 ( 단위 : 억원, %) 구분 법정금액 (A) 37,185 38,510 40,922 45,161 42,506 48,877 51,870 56,330 64,799 실제지원액 (B) 34,238 34,830 36,948 38,362 36,718 40,262 46,786 48,560 50,283 - 일반회계 27,792 28,567 27,695 28,698 27,042 30,023 36,524 37,930 40,715 - 기금 6,446 6,263 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,630 9,568 차이 (C=B-A) 2,947 3,680 3,974 6,799 5,788 8,615 5,084 7,770 14,516 괴리율 자료 : 국민건강보험공단 그림 3-16 국고지원법정지원금액과실지원액비교 ( 단위 : 억원 ) 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10, 년 2004 년 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 실지원액 과부족액 건강보험진료비도지속적으로증가하고있다. 우선총진료비는 02 년 18조8317억원에서 11년 46조2379억원으로연평균 10.5% 의증가율을기록하고있다. 건강보험진료비지출추이를입원, 외래, 약국으로구분하여살펴보면동기간입원이연평균 14.4% 로가장많이증가하였으며약국이 10.25% 그리고외래가 8.19% 증가한것으로나타났다.

146 132 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-25 의료이용행태별진료비 구분 ( 단위 : 억원, %) 연평균증가율 계 188, , , , , , , , , , 입원 45,948 54,817 59,669 65,853 78,502 98, , , , , 외래 92,119 97, , , , , , , , , 약국 50,250 54,755 61,958 70,229 80,359 88,925 95, , , , 자료 : 국민건강보험공단, 각연도통계연보및 2011 건강보험주요통계 그림 3-17 의료이용행태별진료비증가율 ( 단위 : 억원 ) 200, , , , , ,000 80,000 60,000 40,000 20, 입원외래약국 OECD국가대상연구결과에의하면국민의료비 43) 는소득과정 ( 불활화 ) 의관계가있으며, 우리나라역시소득이증대될수록의료비 ( 진료비 ) 가증가하는것으로나타났다 (OECD, 2009). 2002년 18조 8317억원이었던진료비는 2010년 43조6283억원으로증가하여약 2.32배증가하였고, 동기간국민의료비도 2.35배증가한반면 GDP는약 1.63배증가에그치고있어소득증가속도보다보건의료 43) ' 국민의료비 (Total Health Expenditure)' 는보건의료서비스및물품구입을위해지출된보건의료비지출총액규모로, 공공의료비 ( 중앙및지방정부, 공보험등에의해지출된보건의료비 ) 와민간의료비 ( 개인본인부담, 민간보험등에의해지출된보건의료비 ) 의합임

147 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 133 비용의증가속도가더빠르게증가하고있음을알수있다. 이러한이유 로 GDP 대비총진료비나국민의료비비중이지속적으로상승되고있다. 표 3-26 연도별진료비와 GDP ( 단위 : 십억원, %) 연평균 증가율 GDP(A) 1) 720, , , , , ,013 1,026,452 1,065,037 1,173, 진료비 (B) 2) 18,832 20,742 22,506 24,862 28,410 32,389 34,869 39,339 43, 국민의료비 (C) 3) 35,416 39,745 43,419 49,014 54,955 61,445 66,284 73,714 82, B/A C/A B/C 자료 : 1) 한국은행, 국민소득, ) 국민건강보험공단, 건강보험통계연보, 각연도 3) 국민보건계정 ( 급속한고령화와만성질환의증가, 건강보험보장성확대등으로 10% 이상의급여비증가세는앞으로도지속될것으로여겨진다. 더욱이우리나라의전체국민의료비는 OECD 타국가와비교할때매우낮은수준으로, 앞으로지속적인국민의료비증가가예상되므로이에따라건강보험지출도함께늘어날것으로전망된다. 2001년 ~2009년까지 9년동안의건강보험진료비및급여비절대지출액과증가율에기초하여, 2010년 ~2020년의급여비와필요보험료를추계 44) 한결과, 2020년 65세이상인구비중이약 15% 를차지하고, 건강보험보장률은현행수준을유지하고 (2010년약 65% 로가정 ), 지출합리화정책의지속적인추진으로급여비증가율을연평균 8% 이내로제한하기위해노력한다는가정아래, 2020년의보험급여비는 2009년보다약 2.68배증가하여 80.40조원에이를것으로전망되었다 ( 연평균약 9.38% 증가 ). 44) 신영석, 보건복지미래전략, 보건복지부 / 한국보건사회연구원, 2010.

148 134 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 3-27 건강보험급여비추계 연도 국민의료비 ( 조원 ) GDP 대비비율 (%) 건보급여액 ( 조원 ) 건보소요액 ( 관리운영포함 ) 주 : 가정 ⅰ 년의 65 세이상인구비중 : 약 15% ⅱ. 보장률은현재수준유지 ⅲ. 지출합리화정책의지속적인추진 반면, 국고지원 ( 건강증진기금포함 ) 규모가현행처럼보험료예상수입의약 20% 를유지한다는가정하에 2020년보험료율은 9% 를초과할것으로예상되어보험가입자각한사람당현재보다 2.46배의보험료를더부담해야하는것으로나타났다. 하지만현행법상보험료율의상한선은 8% 로규정되어있어현행재정방식으로는건강보험지속성에한계가있을것으로판단되므로별도의재원확충방안이모색되어야할것으로여겨진다 ( 표 3-28 참조 ). 우리나라건강보험의재정은향후결코낙관하기어렵다. 수입을확충할여력은한정되어있다. 국고지원의규모를현재보다획기적으로늘릴수있는국가재정상태가아니다. 그렇다고보험료율을지출수준에맞추어인상하기도쉽지않다. 반면지출은통제하는데한계가있어보인다. 더욱이건강보험을둘러싼환경이나날이재정소요증가를필요로한다. 급격한고령화를막을수없다. 요양기관을찾는사람은늘어날

149 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 135 수밖에없다. 보장성확대요구또한무시하기어렵다. OECD 평균에비해많이부족한상태이기때문에사회보험의성격을충족하기위해서는점진적으로보장성확대가필요하다. 당연이재정의증가를동반하게된다. 질환의다각화, 소득증가에의한의료욕구증가등도피할수없는재정앙등요인이다. 표 3-28 건강보험보험료율추계 연도 건보급여액 정부지원금 보험료필요액 보험료율부과기반 3% 확대 4% 확대 주 : 가정 i 년의 65 세이상인구비중 : 약 15% ii. 지출합리화정책의지속적인추진 iii. 국고지원 ( 건강증진기금포함 ) 은 2011 년특별법이종료되어도전체재정의약 16.6% 가계속지원되는것으로가정 iv. 보험료율부과기반 ( 소득, 재산등 ) 이확대되는것으로가정자료 : 보건복지미래전략 (2010). 이러한상황을고려하여추계된 2020년에는지출을감당하기위해서는보험료가지금보다 2.4배이상증가하여야한다. 국민의정서상건강보험때문에소득의 10% 이상을요구하기에한계가있다. 건강보험의지속가능성에의문을드리우고있다. 건강보험의지속가능성을제고하기위해서는다각적인그러면서복합

150 136 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 적인통합대안이모색되어야한다. 수입을확대할수있는대안들을망라해서도입가능한정책을선택해야한다. 보험료부과의기반을확대하거나보험료율을인상하거나국가가부담하는비율을증가시키는방법등이모색될수있을것이다. 지출을억제할수있는방안의강구는훨씬시급하다. 통제불가능한변수 ( 고령화, 소득증가등 ) 는제외하고구조적으로문제가있거나미시적으로조정이가능한대책들을집중적으로검토하여건강보험의틀을다시짜야한다. 비용낭비적인진료비지불제도를전면적으로재검토해야한다. 지불제도자체만변경시켜서는한계가있다. 합리적이용이가능하도록전달체계에대한고민도동반되어야한다. 의료공급량이조절되어야진료비지불제도에대한본격적인고민이진행될수있다. 지불제도, 전달체계, 공급체계가통합적으로어우러져새로운밑그림을제공해야한다. 이러한고민의저변에제약조건이있다. 최소한현재수준보다국민이체감하는서비스질이떨어지지않아야한다. 2. 보장성현황 1977년건강보험이도입된이래그동안건강보험은단기간동안전국민에게적용을확대하고자저급여저부담체계를유지해왔으나 05 년부터시작된건강보험보장성강화노력으로보장률은점차증가하고있다. 특히암등고액 중증질환자에대한건강보험보장률은상당히개선되어암과심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환등중증질환보장률이 2009년 67.8% 에서 3.6% 상승한 71.4% 로증가하였다. 이는중증질환에대한본인부담률이 10% 에서 5% 로낮아지는등보장성이강화된결과로추정된다.

151 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 137 그럼에도불구하고전체보장률은소폭하락한것으로나타났다. 국민건강보험공단에의하면 45) 중증질환과달리전체보장률은소폭하락한것으로나타나 2009년 64% 보다 1.3% 낮아진 62.7% 로파악되었다. 아직도전반적인건강보험보장률향상은미미한수준이며선진국과비교하면여전히낮은수준을보이고있다. 더욱이보장성강화정책의속도보다빠른비급여의확대는건강보험보장성을위협하는요인으로작용하고있으며, 건강보험설계당시의보험료저부담수준또한건강보험보장성확대의걸림돌로작용하고있다. 표 3-29 연도별건강보험보장률 종별 건강보험보장률 2008 년 2009 년 2010 년 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 건강보험보장률 법정본인부담률 ( 단위 : %) 비급여본인부담률 계 종합전문 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 약국 자료 : 2010 년건강보험환자진료비실태조사, 2011, 국민건강보험공단. 45) '2010 년도건강보험환자진료비실태조사결과 ', 국민건강보험공단, 2011.

152 138 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-18 연도별건강보험보장률추이 100% 90% % 70% % 50% 40% 30% % 10% 0% 건강보험보장률법정본인부담률비급여본인부담률 자료 : 건강보험환자진료비실태조사, 각연도, 국민건강보험공단. 2010년도전체요양기관의건강보험급여율 46) 은 74.5% 이며, 법정본인부담률은 25.5% 였다. 이는비급여를포함하지않은것으로비급여를포함하게되면건강보험보장률은 62.7% 이며법정본인부담률은 21.3% 와비급여본인부담률은 16.0% 를포함한본인부담률은 37.3% 로분석되었다. 2010년도건강보험보장률은 2009년의 64% 에비해 1.3% 감소하였다. 보장성강화정책에따라건강보험급여율 2009년 73.5% 에서 2010년 74.5% 로증가했음에도비급여본인부담률이더급격하게증가한것은법정본인부담률은감소하였으나외래수술급증 ( 전년대비 16.7%) 에따른검사와치료재료사용액등이비급여본인부담률이증가한데서기인한것으로판단된다. 즉, 산정특례제도및보장성강화정책의효과보다비급여진료비가더욱급격하게증가하고있음을보여주는것으로비급여진료비에대한관리가시급함을시사한다. 전체적으로는외래의보장률보다입원부문의보장률이높게나타났다. 46) 비급여본인부담을제외한총진료비중건강보험급여율

153 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 139 표 3-30 건강보험보장률 (2010) ( 단위 : %) 연도 건강보험급여율 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 전체 입원 외래 자료 : 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단, 그림 3-19 건강보험보장률 (2010) 100% 90% 80% % 60% % 40% 30% 20% % 0% 전체입원외래 건강보험보장률법정본인부담률비급여본인부담률 지속적인보장성강화에도불구하고보장률은주요선진국에비해서아직도낮은편이다. 2010년우리나라의국민의료비지출규모는 GDP 대비 7.1% 수준으로 OECD 회원국평균지출수준인 9.5% 보다 2.4%p 낮은수준이나, 그증가속도는 OECD 평균보다빠르게증가하고있다. 2010년우리나라의 GDP 대비국민의료비지출은 2005년 5.7% 에서 1.4%p가증가했으며, 이는같은기간 OECD 증가폭 0.8%p 보다높은수준이다. 2010년 OECD 회원국중에서 GDP 대비국민의료비지출수준이높은국가는미국 (17.6%), 네덜란드 (12.0%), 프랑스와독일 (11.6%) 순으로나타났고, 지출수준이낮은나라는터키 (6.1%, 2008년 ), 멕시코

154 140 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 (6.2%), 에스토니아 (6.3%) 순으로아직까지우리나라의 GDP 대비국민 의료비지출은 OECD 회원국중낮은국가에속하고있다. 그림 3-20 OECD 국가의 GDP 대비국민의료비 (2010) 터키 멕시코 에스토니아 폴란드 한국 체코 헝가리 이스라엘 룩셈부르크 칠레 핀란드 슬로바키아 슬로베니아 호주 아일랜드 아이슬란드 이탈리아 노르웨이 일본 OECD 스웨덴 스페인 영국 뉴질랜드 그리스 벨기에 포르투갈 오스트리아 덴마크 스위스 캐나다 독일 프랑스 네덜란드 미국 주 :1) OECD: 최근평균으로국가의이용가능한가장최근자료로구성되었음. 2) 호주 (2009), 이스라엘 (2009), 일본 (2009), 룩셈부르크 (2009), 터키 (2008). 자료 : 2012 OECD Health Data, 보건복지부 / 한국보건사회연구원 우리나라국민의료비규모는 1980 년 1.4 조원에서급격히증가하여 2010 년에는 82.9 조원 47) 에이르고있으며이에따라국민의료비대비 47) 81.3 조원은 2010 국민의료비및국민보건계정 발간시추정치이고 82.9 조원은 2010 년국민보건계정 ( 의수정치임.

155 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 141 GDP비율도크게상승하였다 ( 정형선, 2011). 1980년대에는연평균 19.3% 에서 90년대들어증가세가약간둔화되어연평균 14.1% 의증가율을보였고 2000년대들어서는연평균 12.2% 로조금감소하는경향을보이고있다. 하지만 2000년대에도국민의료비증가율은두자리수의증가율을보이고있어여타다른경제부문에서는보기힘든증가율을보이고있다. 1997년말에시작된금융위기로인해국민의료비의증가세가둔화되었으나 2000년후반에시행된의약분업으로인해 2001년에는 21.9% 로급등하였다. 그후보장성확대정책이시작된 2005년이후에는 08년을제외하고 10% 이상의증가세를꾸준히보이고있다. 그림 3-21 우리나라국민의료비추이 자료 : 2010 국민의료비및국민보건계정, 보건복지부, 년국민의료비중공공재원은 58.2%, 민간재원은 41.8% 로 80 년대초공공의료비비중은 20% 를갓넘는수준이었으나 1990년대중반이후보험급여확대정책이시행됨에따라공공의료비의비중은다시빠르게증가하여의약분업직전인 1999년에는 50.2% 에이르렀다.

156 142 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 긴축정책이완화되었던 2005 년에는 52.9%(25.9 조원 ) 등지속적으로증 가하여 2010 년에는약 48.3 조원에이르고있다. 그림 3-22 국민의료비재원구성의추이 자료 : 2010 국민의료비및국민보건계정, 정형선, 보건복지부, 년우리나라국민의료비지출중공공재원에의한지출비율은 58.2% 를차지했으나, OECD 회원국의공공부문의평균지출비율인 72.2% 보다낮은것으로나타났다. 우리나라는 2001년도의약분업의재정효과및 2000년대중반이후의보장성강화등의영향으로공공재원에의한지출비중이증가한뒤, 2010년 58.2% 까지늘어났으나여전히 OECD 평균의약 80% 수준에머물고있는실정이다. 표 3-31 국민의료비중공공부문지출비율추이 ( 단위 : %) 한국 (A) OECD평균 (B) 1) A/B

157 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 143 주 : 1) OECD 평균은해당연도수치가없는국가의경우해당연도시점기준의최근접년도수치를반영하여산출자료 : 2012 OECD Health Data, 보건복지부 / 한국보건사회연구원 그림 3-23 국민의료비중공공지출비율 (2010) 멕시코 미국 칠레 한국 그리스 이스라엘 슬로바키아 헝가리 스위스 포르투갈 호주 아일랜드 캐나다 폴란드 OECD 슬로베니아 터키 스페인 핀란드 벨기에 오스트리아 독일 프랑스 에스토니아 이탈리아 아이슬란드 일본 스웨덴 뉴질랜드 영국 체코 룩셈부르크 덴마크 노르웨이 네덜란드 * 주 :1) OECD: 최근평균으로국가의이용가능한가장최근자료로구성되었음. 2) 호주 (2009), 이스라엘 (2009), 일본 (2009), 룩셈부르크 (2009), 터키 (2008). 3) 네덜란드는경상의료비지출중공공지출비율임. 자료 : 2012 OECD Health Data, 보건복지부 / 한국보건사회연구원 OECD 국가들의국민의료비에서공공재원에의한지출이차지하는비율이평균 72.2% 임을감안한다면, 우리나라의의료서비스에대한가계부담은여전히높은편이다. 우리나라국민의료비중가계부문에서의지출비율은 2010년현재 32.1% 로 OECD 평균수준인 20.1% 보다약 1.6배높은수준이다. 하지만가계지출비율은지속적으로감소하고있는추세로 2005년도가계

158 144 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 지출비율인 37.9% 보다 5.8%p 감소하여 OECD 국가들의평균감소수 준인 0.8%p 를크게상회하고있다. 그림 3-24 국민의료비중가계지출비율 (2010) 프랑스영국뉴질랜드룩셈부르크미국슬로베니아독일덴마크캐나다체코노르웨이일본스웨덴아일랜드이탈리아아이슬란드에스토니아호주핀란드벨기에스페인 OECD 터키폴란드스위스슬로바키아포르투갈헝가리이스라엘한국칠레그리스멕시코 주 :1) OECD: 최근평균으로국가의이용가능한가장최근자료로구성되었음. 2) 호주 (2009), 이스라엘 (2009), 일본 (2009), 룩셈부르크 (2009), 터키 (2008). 자료 : 2012 OECD Health Data, 보건복지부 / 한국보건사회연구원 OECD 회원국중국민의료비대비가계지출비율이높은나라로는멕시코 (49.0%), 그리스 (38.4%), 칠레 (33.3%) 등이며, 낮은나라는프랑스 (7.3%), 영국 (8.9%), 뉴질랜드 (10.5%) 순이었다. 아직까지우리나라의국민의료비대비가계지출비율은 OECD국가중높은편이다. 지속적인보장성강화에도불구하고보장률이떨어지는역설적인상

159 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 145 황은급격하게증가하는비급여진료비와관련이있다. 2010년현재비급여규모는약 8조3 천억원 48) 정도로이중선택진료료가 26.1% 로가장높은비중을차지하였고, 다음으로병실차액이 11.7%, 초음파가 11.0% 로나타나전년도에비해선택진료료와병실차액비중은감소하였으나, 검사료 (1.4%), 초음파 (1.3%), 치료재료대 (1.2%), MRI(0.8%) 의비중은증가하였다. 표 3-32 연도별비급여항목구성비 ( 단위 : %) 자료 : 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단, ) 2010 년도건강보험환자진료비실태조사의결과를바탕으로추산함.

160 146 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-25 연도별비급여항목구성비 병실차액 선택진료료 식대 주사료 처치및수술료 검사료 치료재료대 MRI 초음파 기타 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 비급여부분의관리가되지않고서는상대가치의합리적조정은불가능하며급여부분의원가보존율에대해서는논란이있는만큼, 이에대한객관적평가가우선되어야한다. 비급여부분에대해서는관리기전을강화하여, 비급여부분의과다한이윤을차단할필요가있다. 이를위해서의료기관별로다양한방식으로분류되고있는비급여서비스를파악하여, 이를표준화하고, 표준화된비급여서비스에대해서의료기관간가격경쟁을유도할필요가있다. 장기적으로는비급여서비스도급여서비스와마찬가지로상대가치를계산하고, 이를공개함으로써소비자들의합리적선택을유도해야한다. 급여및비급여부분에대한객관적평가가이루어지면, 급여- 비급여의불균형관계를시정하기위한사회적합의를도출할필요가있다. 비급여부분에대한관리기전강화와급여수가정상화가동시에이루어질수

161 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 147 있도록국민 ( 의료소비자 ), 의료계, 보험자간의사회적합의를이끌어내 어야한다. 제 5 절기타 1. 의료소비자주권의확산 1970년대이후미국, 유럽, 일본등에서는의료분쟁이급증하기시작하면서의료소비자의피해에대한조직적대응양상이나타나고환자의권리에대한관심이커지면서의료부권주의 (medical paternalism) 적사고방식이점차환자주권주의 (patient sovereignity) 로바뀌게되었다. 이후 1981년세계의사총회 (The World Medical Association) 에서는 환자의권리에대한리스본선언 을채택하여환자권리에대한관심을촉진시키는계기가되었다 ( 이은정, 2008). 과거건강권, 안전권등보호받을권리의경우, 전통적으로강조되어온소비자권리로서기본적인논의는있어왔으나의료기관및의료인이나환자개인이 1차적으로책임을지는부분이라는인식으로정책적인고려는부족하였고알권리및그에따른선택할권리의경우, 전문성이강조되는보건의료의특성상소비자는단순히의료서비스제공의대상으로만인식되어수술 처치에대한동의등수동적권리외에의료소비자의주체성과자율성을보장하기위한정책은미비하였다. 하지만전국민건강보험, 물리적접근성등공급자측면의인프라가충분히확보된현시점에서정책의중심을의료소비자로이동하는보건의료정책의패러다임전환의필요성대두되고있으며국민의관심사역시좋은의료기관선택을위한정보제공과의료소비자로서의권리로이동되고있다. 즉, 소비자는충분한정보를제공받고, 정보에따라의료

162 148 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 소비자가의료기관, 의료인, 의약품등을주체적으로선택할수있어야하며, 의료사고방지등안전한의료서비스를제공받을권리는물론, 의료기록등개인정보에대한보호그리고합리적의료이용의주체로써주요정책결정과정에서참여할권리가보장되어한다. 최근까지의료정보의양은확대되어의료기관인증 평가의무대상을 14년까지요양병원, 전문병원까지확대할예정이고, 현재항생제사용등 19개영역의치료행위에대해실시되고있는요양급여적정성평가대상도확대 추진될계획이나실질적으로소비자의선택에도움을주는수준에는이르지못하고있는실정이다. 마찬가지로비급여를포함한의료서비스가격정보제공도추진되고있으나고지의무화에도불구하고비급여의다양성, 중증도차이등으로인해의료기관별고지방법이달라소비자입장에서필요한가격을효과적으로알기어려운상황이어서소비자선택에실질적으로영향을줄수있는의료서비스의질과가격에대한정보제공수준을지속적으로확대해야할것이다. 현재미국에서는의료소비자를대상으로다양한정보제공형프로그램들이활성화되고있으며의료피해및서비스불만에대한고발과조정을위한활동들이소집단중심으로전개되는등소비자운동영역의하나로서자리매김하고있다. 최근우리나라에서도소비자에게건강과의료공급자에대한정보를제공하는비즈니스가최근급격하게성장하고있다. 최근인터넷의발달에힘입어수백개가넘는웹사이트들이의료기관과의료서비스질에대한정보제공, 각종의료정책의변화홍보, 새로운건강정보의제공등의역할을담당하고있다. 소비자들이건강보험제도나각종의료정책에대한영향력을높이거나의료기관서비스평가를통한질개선의필요성을제기, 의료비확인및부당성에대한민원제기, 환자자조적모임등환자권리확보운동등

163 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 149 이더욱확산것으로전망된다. 2. 보건의료분야일자리 소득수준의향상및교육수준의향상은통상적으로급성질환의치료보다예방적보건과전반적인건강관리에더많은관심을기울이게된다. 이에따라건강관리서비스에대한수요가증가하고건강관리서비스시장활성화이필요성이최근증대되고있다. 또한현대의라이프스타일변화는만성질환및복합질환의증대를낳고있으며, 이에따라급성질환치료보다는만성질환치료및치료의지속성확보에관심이모아지고있다. 이러한변화는장기요양서비스및관련보건직종에대한관심을증대시키는경향이있다. 특히가족구조의변화등으로인해가족내환자및노인부양기능이약화되고있다. 고령화와그에따른만성퇴행성질환의증가는간병인에대한수요는물론장기요양서비스, 가정간호서비스등에대한수요를증대시키고있으며, 그와관련된제반사업들에대한수요욕구도함께높아지고있다. 이러한인구증가및고령화, 경제수준의증가, 교육수준향상, 질병구조의변화등은예방, 재활, 요양, 건강증진등에대한수요를다양화시킬것으로보이며, 특히예방적의료에대한수요를증대시킬것으로전망된다 ( 오영호, 2010). 그동안우리나라의보건의료인력은의료시설의증가와더불어급속한증가추세를보이고있다. 2011년말현재주요면허 자격별인력은보건의료인력은총 498,232명으로간호사가약 119천명으로가장많았고그다음으로간호조무사 ( 약116천명 ), 의사 ( 약85천명 ) 순으로나타나고있다.

164 150 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 3-26 요양기관의료인력현황 (2011 년말현재 ) 물리치료사 4.8% 임상병리사 3.4% 방사선사 3.5% 약사 6.8% 치과기공사 0.5% 작업치료사 0.6% 치위생사영양사 4.7% 의무기록사 1.1% 0.6% 조리사 1.5% 사회복지사 0.5% 의사소계 17.0% 치과의사소계 4.3% 한의사소계 3.4% 조산사 0.2% 간호조무사 23.4% 간호사 23.8% 자료 : 2011 건강보험요양기관현황통계. 건강보험심사평가원 지난 5년간보건의료인력은약 420천명에서 498천명으로 18.6% 증가하였다. 동기간의사와한의사수는 20% 정도증가하였고간호사는약 17.7%, 간호조무사는약 15.7% 증가하였다 ( 그림 3-27 참조 ). 보건의료분야인력은다른산업분야보다빠르게증가하고있다. 이는 OECD 보건지표에서도확인할수있는데, 1995년에서 2009년사이 OECD 국가의 보건및사회부문 의고용은평균 2.8% 증가한것으로나타나총고용증가율 1.3% 에비해증가율이두배정도빠른성장을보였다. 같은기간동안우리나라의경우, 총고용증가율이 1.1% 이었던것에비해보건및사회부문의고용은연평균 8% 이상성장하여우리나라의보건및사회부문의고용증가율이 OECD 국가중가장빠르게증가하고있다.

165 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 151 그림 3-27 요양기관근무인력및최근 5 년간증가율 (2011) 140, , , , , ,000 84, ,000 40,000 20, , ,017 21,410 23,236 16,826 16,874 17, ,166 3,094 2,351 3,228 5,405 7,509 2, 년 5 년간증가율 자료 : 2011 건강보험요양기관현황통계. 건강보험심사평가원 그림 3-28 보건및사회부문의고용증가율 (1995~2009) 연평균증가율 (%) Total civilian Health and social 자료 : OECD Annual Labour Force Statistics, Health at a Glance 2011, OECD

166 152 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그러나주요의료인력을 OECD 국가와비교하여보면, 아직까지우리나라는 2009년한의사를포함한의사수가인구 1,000명당 1.9명으로 OECD평균의사수인 3.1명의약 62% 수준이고, 간호사수는 4.5명으로 OECD평균간호사수의약 54% 수준에불과하다. 그림 3-29 OECD 1 천명당주요의료인력비교 (2005~2009) 2009년 OECD국가들의보건및사회부문의고용은평균적으로전체고용의 10% 이상을차지하고있다. 북유럽국가들과네덜란드의사회보건부문의고용은전체고용의 15% 이상으로차지하고있어가장높은수준을보였으며우리나라의총고용대비보건및사회부문의고용비중은 09년약 3.6% 로터키와멕시코다음으로낮은것으로나타났다. 보건복지분야의높은성장가능성이나고용잠재력으로인해선진국에서도보건복지분야에대한투자를늘리고있다. 대표적으로일본의경우 2009년말신성장전략을발표하면서의료간호건강서비스등의분야를집중육성해 2020년까지 280만명의신규고용창출목표를제시했다. 또한미국은 2016년까지의료사회지원분야에서만총403만개의

167 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 153 일자리가창출될것으로전망하고있다 ( 배병준, 2010). 2009년보건산업진흥원의발표에따르면의사, 간호사, 영양사등보건의료관련인력은 2013년 45천명에이를것으로전망하고있다. 고령화와만성질환증대, 소득수준향상등으로인해건강에대한전반적인관심이증대되고있어사전예방적건강관리체계구축및건강관리서비스시장의활성화요구가증대되고있으며, U-health, 완화의료서비스, 간병서비스, 양 한방융합서비스등의신규서비스시장창출이예상되며그에따른관련보건의료직종의고용이증가될것으로전망된다. 그림 3-30 총민간고용대비보건및사회부문의고용비중 (1995~2009) % 의료의질관리 현대사회는고령화, 의료기술의급속한발달과확산, 소비자의기대상승등으로의료비가지속적으로증가하고있으나투입된의료자원이얼마나보건의료의질을향상시켰는지에대한검토가미비한실정이다. 이러한상황에서앞으로는성과, 비용등의의료의질이화두가될것으로

168 154 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 예측되고있다. 의료자원의확충으로의료수요가어느정도충족되고건강보험및의료보장제도의도입으로재정적장애로인해의료에대한접근도가떨어지던것도해소되어, 의료에대한관심은양적이슈에서질적이슈로전환하게되었다. 국민들의생활수준이향상됨에따라고급재화와서비스에대한구매력이증가하고, 의료서비스에대해서도보다나은양질의서비스를기대하게되었다. 또한양질의의료서비스제공이정부보건정책의주요목표로등장하고있으며, 의료기관간의경쟁이심화되면서양질의서비스를제공하는의료기관을찾고자하는국민의욕구가증대되어의료서비스의질적수준에대한평가와정보의필요성이높아지고있다. 보건의료에서의질관리란환자에대한보건의료서비스의구조, 과정및성과를측정하는것으로이를통하여보건의료서비스의결과를파악하고이에영향을미치는관리적, 임상적, 보조적기능에대한질을모니터링, 평가하여의료서비스의질을향상시키는것을의미한다. 이미외국에서도미국, 캐나다, 호주등의선진국가에서는보건의료의질을개선하고국민의삶의질증진과비용감소를통하여국민건강을증진하기위하여자국의상황에맞는국가보건의료질지표를개발하여사용하고있는추세이며, 2001년부터는 OECD에서도보건의료질지표전문가집단을구성하고전세계적으로국가간비교사용가능한보건의료질지표를제시하고있다. 미국은 JCI(Joint Commission International) 를통하여국제적평가기준을개발하였다. 현재전세계적으로 15,000개이상의의료기관에서시행되고있으며, 우리나라에서도 2012년현재 10곳의의료기관에서인증을받았다. 미국의료품질협회 (HQAA: Healthcare Quality Association on Accreditation) 는의료장비에대한품질기준, 양질의의료서비스제공, 적정진료비등의비용절감등을기준으로의료서비스질에대한평가를하고있다. 캐나다의

169 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 155 AC(Accredation Canada) 에서는의료서비스질평가를위해운영관리, 의료기관종사자, 환자를위한의료기관운영측면에대하여 30개이상의질평가기준을정하여시행하고있다. 호주의 ACHSI(Australian Council for Health care Standards International) 는지속적인경영성과, 평가, 인증을통하여호주의료기관의의료서비스질향상및환자안전에대해평가하고있다. 우리나라에서는 2010년부터의료기관인증평가원에서모든의료기관평가업무를이관하여다양한보건의료의질평가지표를개발하여시행하고있다. 2012년 7월현재 106개기관이인증을받았으며, 다른의료기관들도의료기관인증제에대한관심이높아지고있는추세이다. 의료기관인증의평가요소는전문인력서비스, 일반관리및지원서비스, 부서별서비스부문으로환자의권리와편익, 업무수행및성과, 시설및인력수준으로평가를하고있다. 의료기관평가외에도의료행위의적절성평가를위해건강보험심사평가원에서요양급여적정성평가사업을 07년부터의시범사업후 11년부터본사업을진행하고있다. 요양기관에서제공하는의료서비스에대한의약학적, 비용- 효과적측면을평가하여그결과에따라요양급여비용을가감하여지급하는방식으로 12 년에는항생제적정사용, 급성심근경색증, 제왕절개분만, 혈액투석등총 21개항목에대한평가를진행하고있다. 진료비지불제도는의료행위와의료질에대해영향을준다. 우리나라의료기관이재정적인유인에의하여지대한영향을받는다는것은지속적으로지적되어왔다. 이러한배경에서요양급여적정성평가를향후성과지불제도 (pay for performance, p4p) 방식으로바꿔야한다는의견들이제기되고있다. 이는진료비의상승과의료의질에대한관심에따라의료의질에대하여높은성과를보이는의료기관에대해적절히보상할수있는체계로, 전통적인지불제도가의료이용에대해서만보상해

170 156 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 왔던것에반해, 의료서비스의질에대하여새로운보상을해준다는측면에서분명한잠재력이있을것이다. 하지만이미성과지불제도를시행하고있는미국과영국의경험을보더라도그효과나방법에대하여다양하게나타나고있으며무엇보다도진료비가감제도가실제로질향상에도움을주었는지에대한의문도제기되고있는실정이어서성과지불제도를구축한다면제도의설계뿐만아니라그에대한평가방안도심도있게논의되어야할것이다. 의료의질향상을위한또다른방안으로의료정보의공개를통한의료기관간경쟁을유도하는방법도있을것이다. 의료서비스의질에대한경쟁방안은의료기관에서제공하는의료의질적인수준에대한자료를공개배포하여각의료기관에서질적인수준을향상시키려는노력을유도하고자하는것이다. 자료의공개가질향상을위한노력으로이어진다면경쟁전략이질향상을유도하는적절한방안이나, 의료에대한방대한자료를소비자에게유용한형태로제공하는방법에대한검토와자료수집및분석등에대한적절성등도함께검토되어야한다. 의료서비스질평가체계를수립하기위해서는현재시행하고있는의료기관인증사업이나요양급여적정성평가사업에투입되는것보다훨씬많은시간과비용이소요될것이다. 현재와같은 1회성의조사방식을벗어나지속적으로자료의수집과분석이요구된다. 또한혼자의임상적조건에관한변수가필요한경우가많아건강보험데이터와같은기존전산자료로는평가할수없고추가적인자료수집에도많은노력과비용이필요할것으로생각된다. 단기적으로는표본추출을통한자료수집방법이있을수있겠으나장기적으로는병원의의료서비스의질에대한자료의수집, 모니터링, 평가할수있는체계가구축되어야할것이다. 이웃나라인일본의경우 DPC시행을통해각의료기관의모든데이터를제공받아의료서비스에대한평가체계를구축하고있으며자료

171 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 157 제공에대한보상으로평균적으로의료기관에지불하던진료비보다약 10% 가량의추가적인비용을보상해주고있다. 질에대한투자가결과적으로건강수준의향상에기여할수있고, 과다이용및과오이용을방지하여우리의료체계의낭비적요소를줄일수있다면이러한투자에대한편익은충분할것이다. 4. 건강보험거버넌스 건강보장관리운영방식의효율성문제는건강보험제도가출범하면서부터이념적인색채가개입되어뜨거운논쟁이벌어졌고, 1998년이후에통합방식으로가닥을잡아조직을통합하여단일보험자조직으로운영되고있고재정도통합운영하고있다. 2004년부터팽팽한찬반양론속에제기된건강보험재정의기금화에대한주장은최근예산당국및재정학자들주축이되어건강보험재정을기금으로전환하여정부예산회계와동일한편성및집행, 결산절차를거칠것을요구하고있다. 현재건강보험및노인장기요양보험은정부재정에포함되지않는 ' 건강보험공단예산및결산 ' 으로편성 보고돼별도의재정으로운용된다. 따라서국회의심의 의결절차를거치지않고보건복지부장관의승인만으로종료돼재정통제의엄격성이상대적으로낮다는지적이있어왔다. 이같은이유와더불어건강보험및노인장기요양보험지출이정부재정통계및정부가 OECD 등국제기구에보고하는재정통계에서제외돼보건 복지지출규모가축소된다는점도건강보험재정기금화에대한주장에힘을실어주고있다. 건강보험기금화주장에대한이유는건강보험의큰지출규모와재정에대한안정적운영에있다. 2011년현재건강보험및노인장기요양보험의지출규모는 40조를넘어 8대사회보험지출총액 74조원의 54.3% 를차지하는큰규모지만국회재정통제권의

172 158 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 사각지대에있고, 건강보험의지속적인당기수지적자로인한보험재정의불안정성이지속되고있기때문에건강보험및노인장기요양보험의재정을기금화해야한다는것이다. 이를통해다른 6개보험과마찬가지로수입및지출계획의편성과기금사용에대한결산에대해국회의심의 의결을거쳐중장기기금관리계획으로통합 관리할필요성을제기하고있다. 즉, 재정위험이큰사회보험성기금등은중장기기금재정관리계획을수립하도록국가재정법이개정됐지만건강보험과노인요양보험은기금의형태를갖추지않아기금화하는방안을개선책으로검토할필요가있고또한건강보험과노인장기요양보험을기금으로전환할경우국가재정법제73조의중장기기금재정관리계획등 3항이적용돼자동으로중장기재정관리계획수립의무가부여되고국가재정운용계획에도반영될수있다는것이다. 하지만이러한이점에도불구하고건강보험재정의기금화에반대하는여론도만만치않은상황이다. 기금화를할경우정부의전체예산상황에따라건강보험의보장성추이가결정되어질수있어가입자단체나공급자단체모두기금화에반대할가능성이크고, 총액계약제등의지불제도의개편없이현재와같은통제할수없는지출구조상황에서의기금화논의는시기상조라는것이다. 또한건강보험재정은수입과지출은월별보험료수입과기타재원 ( 담배부담금 ) 그리고급여비지출로특성상초단기적인재정운영방식으로적립금과같은여유자금이없어기금화에부적절하다는것이다. 이러한건강보험재정의기금화논의의배경에는현재의건강보험의사결정과정에서의문제점도한가지이유로작용하고있다. 특히건강보험수가결정과정이그것으로현행수가수준에대한결정은일차적으로가입자를대표하는건강보험공단의이사장과각유형별대표간의계약을통해결정되는데이러한건강보험재정과관련된사항은직장가입자대

173 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 159 표 10인, 지역가입자대표 10인그리고공익대표 10인으로구성되어있는재정운영위원회의심의의결을거쳐연도만료일의 75일전까지체결하도록하도록하고있고그기한까지계약이체결되지아니하는경우보건복지부장관이건강보험정책심의위원회의의결을거쳐결정하게된다. 하지만이러한수가결정구조는몇가지문제점을내포하고있다. 우선재정운영위원회는가입자대표들로구성되어있기때문에협의에의해모든유형의공급자단체와합의를이루기는거의불가능한구조이며공급자들의의사가반영될수있는여지가거의전무하다. 그결과공단은협상과정에서재정운영위위심의안을제시할수밖에없고공급자대표는공단안을수용하거나거부하는두가지중하나를선택해야한다. 만약수가계약을합의하지못하게되면수가는건정심에의해결정되는데여기에도제약사항이있다. 건정심은가입자, 공급자, 공익대표로구성되어있기때문에가입자와공급자간합의는애당초기대하기어려워결과적으로공익이중재안을제시할수밖에없으며이를투표에표결하여결정하는구조이다. 공익은가입자와공급자의주장을중립적인위치에서판단하여자체적인안을만들어야한다. 공단에서의 1차협상내용을참고할수있으나얽매이지는않는다. 단일수가방식에서는충분히중립적인자세를견지할수있으나유형별계약제에서는이미계약에도달한유형에대해고려할수밖에없다. 만약건정심에올라온유형들에대한최종결정수가가공단에서 1차협상시제시했던수가보다높게형성된다면학습효과에의해내년도 1차협상은훨씬어려운상황에직면할것이고아마거의모든유형이건정심에올라올것이다. 공익안을결정하는데이처럼현실에대한고려가우선한다면공익안은재정운영위원회가제시안기준을벗어나기힘들것이다. 즉공단과건정심을통하여 2차례에걸쳐수가가협상되지만공급자의주장은정당성여부와상관없이허공에맴돌뿐이다. 이러한구조가계속된다면수가는결국가입

174 160 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 자의의지에의해결정될것이다. 가입자는소비자로써당연히낮은가격을선호하게될것이고이러한현상이지속된다면궁극적으로자원분배가왜곡될것이다. 즉소비자인가입자의피해로돌아오게된다. 수가결정구조의개선이필요하다하겠다. 또다른문제는수가협상시고려내용에대한객관성검증의문제이다. 재정운영위원회나공급자모두환산지수관련연구결과, 물가의변동, 재정상황, 인구구조의변화, 보장성의변화, 공급량의변화등여러요인들을고려하여매년각각의안을제시하지만연구방법, 사용된데이터, 데이터의신뢰성등연구결과를믿고따르기에는너무많은쟁점들이있다. 물가의변화나공급량의변화등에대한해석과보장성의변화에대한탄력성도출의한계등으로인해재정운영위원회와공급자단체는환산지수합의는거의불가능한실정이다. 수가협상을위한유형구분이적정한지여부또한검토해야할과제이다. 병원의경우종합전문병원과중소병원은경영상태가다르다. 경영환경의차이를반영하기위해유형구분을했지만현실적한계때문에기존의협회중심으로구분되었다. 진료과목별경영환경또한상당한차이가있다. 지역에따른차이도무시할수없다. 상대가치와종별가산율이균형을갖추고있지못하기때문에유형별계약이도입되었지만현재의유형구분또한한계가있는것이다. 수가결정구조를재정비할필요가있다. 당사자간정당한게임의법칙이성립할수있어야한다. 유형별수가결정방식에서는 1차협상 ( 공단의협상 ) 결과가 2차협상 ( 건정심 ) 을지배할수밖에없다. 현행방식에서는 1차협상시가입자의의견만반영되고공급자의의지는무시된다. 2차협상또한이미계약된유형들에게불리함을강요할수없어 1 차협상결과에종속될수밖에없는한계가있다. 유형별계약제하에서는협상기회를단일화할필요가있다. 공급자와가입자가동등한입장

175 제 3 장보건의료체계의현황및문제점 161 에서의사를표현하고타협할수있는여건이마련되어야한다. 또한협상의자료로사용될데이터에대한합의가필요하다. 가입자와공급자가합의하에공동으로연구단을만들어연구방법, 필요데이터, 데이터구득방법등에대해합의하고연구결과를준수하는것으로미리합의한다면환산지수도출이훨씬용이할것으로판단된다. 끝으로향후수가, 보험료가동시에자동으로결정될수있는산식개발의필요성을제기하고자한다. 보장성확대, 물가변동, 인구구조변동, 기술의발달및공급량의변화등수가와보험료에영향을미칠수있는제반요소들을산식에담아매년반복된논란을종식시킬필요가있다. 우선수가에영향을미치는요소를선별하여수가가결정될수있는방식을도입하고수가가결정되면자동으로보험료가결정될수있는방식이필요하다.

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177 4 장 K I H A S A 미국의 Coordinated Care Organization 검토

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179 제4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 제 1 절최근미국메디케이드개혁동향 1. 미국오레곤 (Oregon) 주의 CCO(Coordinated Care Organization) CCO의도입배경미국오레곤 (Oregon) 주메디케이드 (Medicaid) 프로그램인오레곤헬스플랜 (Oregon Health Plan) 은증가하는비용을통제함과동시에의료의질을향상시키고지역사회참여를높이기위한새로운의료전달체계인 Coordinated Care Organization( 이하 CCO) 체계를 2012년 8월 1일부터도입하여시행하고있다. CCO는일반의료, 정신의료와치과의료공급자들과, 지방정부및지역의공공보건의료프로그램그리고관리의료조직 (managed care organization) 네트워크로서, 한정된서비스지역내가입자및주민들의건강유지와질병예방에중점을두고있다. 특히만성질환의효율적관리를통해의료의질향상, 비용절감, 소비자만족의극대화를목표로도입되었다. 이새로운의료전달체계모델은그동안 OHP 가입자들에게적용되었던 Managed Care Organization( 이하 MCO) 와여러가지면에서유사하다. 하지만 CCO가만성질환을가진가입자에대한의료

180 166 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 네트워크를향상시키고의료체계전반에걸쳐책임 (accountability) 을강화한다는점, 그리고지역사회가이새로운의료전달체계에적극적으로참여하며의사결정에영향을준다는점에서기존의 MCO와차별성이두드러진다. 또한, 2011년의료개혁의일환으로입법화된 Patient Protection and Affordable Care Act ( 이하 PPACA) 가메디케어 (Medicare) 비용억제와질향상을위해 Accountable Care Organization ( 이하 ACO) 설립을고무하고있다. ACO와 CCO는많은면에서유사하면서도, CCO 체계만의독특한특징들은 CCO를 ACO와명확하게구분되게한다. 예를들어, CCO체계는상환의료서비스의제한과총액예산제도입을통해과거어떤의료전달체계보다도비용억제기능을강화하려하고있다. 또한 CCO는환자뿐만아니라서비스지역에대한의료전달체계의책임을증진시켜공중보건향상과의료불균형해소에기여하려시도한다. 앞으로의시행과평가과정에서성공적인결과가도출된다면오레곤 CCO는급증하는의료비용에대한대안으로서, 비효율적인의료모델에대한한해결책을제공해줄것이다. 이것은비단미국이라는한국가에만적용되는것이아니라, 의료전달체계의개혁을통해의료의질을높이고비용을억제하는동시에환자만족도를향상시키기를추구하는어느의료체계에도중요한교훈을제공할수있다. 우선오레곤의료개혁의역사를간략히살펴봄으로써, 때대로미국의료개혁의선봉장역할을해왔던오레곤주의의료전달체계개혁노력이 CCO의탄생을낳은과정을조명해보고자한다. 다음으로오레곤 CCO의구성요소와기능을세부적으로설명할것이다. 또한, CCO가표면적으로 MCO와 ACO와유사한점을고려하여, CCO의독자성을규명해보고이러한 CCO만의독자적인요소들이의료체계의기능향상에기여할수있는바를찾아볼것이다. 마지막으로, 오레곤 CCO중전체

181 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 167 오레곤헬스플랜가입자의 40% 에게의료서비스를제공하는가장큰규모의 Health Share of Oregon CCO의사례를소개함으로써, 오레곤주법이정의하는 CCO가현장에서는실제로어떤모습으로존재하며시행되고있는지를살펴볼것이다. 제 2 절 CCO 의역사적배경 오레곤주의보건의료개혁의역사는혁신적임과동시에논란이많은특징을보여주고있다 ( 표 4-1 참조 ). 오레곤주최초의급격한보건의료개혁은오레곤의현주지사인죤카자버 (John Kitzhaber) 가주상원의원으로있었던 1987년에시작했다. 1993년에는연방정부로부터메디케이드웨이버 (Medicaid Waiver) 를통한오레곤헬스플랜시행을허가받는데성공하여현재까지크고작은개혁들이계속해서진행중에있다 (OHP Overview, 2006). 오레곤헬스플랜은증거에근거한임상행위 (evidence-based clinical practices) 에우선순위를두고, 고비용을발생시키지만환자결과에는그다지기여하지않는의료서비스의이용을억제하고있다. 과거에응급실전문의였던죤카자버는오레곤주의주지사로지냈던 1995에서 2003년동안주의회및 Center for Medicare and Medicaid Services( 이하 CMS) 와함께오레곤헬스플랜에추가적인혁신을시도해왔다. 카자버주지사당시오레곤부지사였던테드컬렁고스키 (Ted Kulongoski) 가이후 8년간오레곤의주지사로있는동안에도, 카자버는보다근본적인보건의료체계의개혁을위해경주하였다. 다른이들처럼, 카자버도미국의의료문제가근본적으로행위별수가제에기인한다는것을인지하였고, 2006년에는아키메데스운동 (Archimedes Movement) 를선두지휘하였다. 오레곤의아키메데스단체는단순히의료서비스의

182 168 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 전달에중점을두는것이아니라실질적으로건강을증진시키는방향으로의료체계를개혁하려고시도한다. 또한이들은오레곤주의의료체계를근본적으로개혁함으로써결국미국전역에걸친의료개혁을이끌어내려고노력해오고있다. 49) 또한 2006년에오레곤주의회는의료이용과지불능력에관한임시위원회 (Interim Commission on Healthcare Access and Affordability) 를설립했다. 상원의원인앨랜베이츠 (Alan Bates) 가위원회의의장을맡았으며, 오레곤헬스플랜가입자들에대해비용을절감하며동시에의료접근도를증진할수있는방안을마련하는임무를수행했다. 결과적으로, 2007년 6월 28일에 건강한오레곤법률 (Healthy Oregon Act 또는 SB 329) 이주의회를통과하는데결정적인역할을하였다. 50) 건강한오레곤법률은오레곤건강기금이사회 (Oregon Health Fund Board) 를설립하여, 오레곤헬스플랜의비용을줄이고의료접근을향상시킬뿐만아니라, 의료의질을향상시킬수있는전반적인보건의료개혁안을마련하도록임무를부여했다. 이로부터 18개월후에오레곤건강기금이사회는이러한방안들을주의회와주지사에게제출하는데이르렀다. 2009년 6월에주의회와주지사는건강청법률 (Health Authority Law 또는 HB2009) 을통과시켰다. 이법안은오레곤건강청 (Oregon Health Authority) 과오레곤건강정책이사회 (Oregon Health Policy Board) 를설립하여, 오레곤건강기금이사회가추천한개혁방향을추진하도록하였다. 오레곤건강청은건강청법률이규정하는개혁사항들을수행해야하며기존의시행하던주건강증진사업들과의연계성과효율성을높여 49) WeCanDoBetter.org.. 50) Sen. Bates Biography.

183 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 169 야하는책임을부여받았다. 51) 또한, 오레곤건강정책이사회는정책기획및오레곤건강청의감독기관의기능을건강청법률을통해부여받았다. 건강청법률은오레곤건강청의관리하에서제공되는의료서비스는의료가정 (medical home) 모델을통해실행되어야한다고명확히규정하고있다. 보건의료체계개혁위원회 (Health System Transformation Committee) 는오레곤하원법률인 HB 3650를통과시키는데지대한영향력을미쳤다. 이하원법률은오레곤주의통합및협력보건의료전달체계 (Oregon Integrated and Coordinated Health Care Delivery System) 의구축을포함하고있다. 또한, 그목적이 적정수준의양질의의료서비스를적정비용의수준에서모든주민에게공급하는것 임을명시하고있다. 이법안은 2011년 4월에상정되었으며같은해 6월 30일에주의회의승인을얻었고, 법률제정의마지막절차로써 2011년 7월 1일에새로이재선된주지사죤키자버가법률에서명함으로써그효력이시작되었다. 52) 오레곤의건강청법률이명시하는것처럼, 오레곤통합및협력보건의료전달체계는의료접근성, 의료질, 의료의형평성을증진하며동시에전체비용을절감하는일차적수단으로써 CCO를이용한다. 하원법률 HB 3650은오레곤건강청이메디케어- 메디케이드이중적용대상자를포함할것과총액예산제의사용에관해 CMS waiver를얻어야함을명시하고있다. 연방정부로부터의 CMS waiver는오레곤건강청이 CCO계획을실행할수있도록주의회로부터공식적인허가를받기전까지는허가될수없다. 따라서이후상원법률 HB 3560(Legislative 51) Oregon Health Fund Board (OHFB). 52) House Bill 3650 Tracking.

184 170 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 Approval of Coordinated Care) 은오레곤건강청이 CCO계획을실행에옮기도록공식적인입법적승인을제공했다. 2012년 3월 2일에상원법률 SB 1580이입법화되었다. 이법률은사실상오레곤건강청이작성한것인데, CCO의설계와규제에관한추가적인정보를제공하고있다. 또한, 오레곤건강청으로하여금 CCO의실행상태와성과를분기별로의회에보고하도록명시하고있으며, CCO 실행에필요한추가적인공식적인입법적승인을제공하고있다. 법안은환자의권리에대한안전장치들과의료공급자에의한환자치료의거부에대해환자에게보호장치를제공한다. 또한, CCO의지역자문회 (Community Council) 가 CCO에의해제공되는예방의학에대해의견을제시하도록명시하며, 환자안전및방어의료를위한실무집단 (Work Group on Patient Safety and Defensive Medicine) 을설립했다. 표 4-1 오레곤헬스플랜개혁연대기 날짜 1988~1991 년 개혁내용 - 우선순위서비스목록개발및시범사업시작 - HCFA 의오레곤메디케이드웨이버신청기각 1993년 3월 19일 - HCFA가메디케이드웨이버신청승인함. 1994년 - 100% 의연방빈곤수준대상자모두에게서비스확대 1995년 - 이중수혜자와위탁아동으로확대 - 정신건강과약물의존서비스혜택범위확대 - 정신의료기관 (Mental Health Organization) 을통한정신건강혜택의확 1997년 대저소득층을위한가족건강보험지원사업 (Family Health Insurance Assistance Program) 시작 - 임신여성의수혜기준을 170% 연방빈곤수준으로확대 1998년 - CHIP 프로그램을 시작하여, 170% 연방빈곤수준까지의 아동들에게 서비스공급 2002 년 - 오레곤헬스플랜약비용의절감을위해약국관리사업 (Pharmacy Management Program) 시행 - 질병관리 (Disease Management) 와사례관리 (Case Management) 사업시작 - CMS 가오레곤헬스플랜웨이버승인

185 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 171 날짜 2003 년 개혁내용 - 대부분의오레곤헬스가입자에대해환자비용부담제시행 - 아동과임신여성의수혜기준을 185% 연방빈곤수준으로확대 - 모든가입자에대해전면적인두제를실시기관과 MCO 를통한서비스제공시작 - CHIP 수혜기준을 200% 연방빈곤수준으로확대 - 저소득층을위한가족건강보험지원프로그램의수혜기준을 200% 연방빈곤수준으로확대 2006년 - 상원의료이용과지불능력에관한임시위원회출범 2007년 6월 28일 - 건강한오레곤법률의주의회통과 - 오레곤건강기금이사회발족 2009년 6월 - 건강청법률주의회통과 - 오레곤건강청과오레곤건강정책이시회출범 2010년 - 오레곤건강청 : 포괄적인보건의료개혁개획수립 2011년 7월 1일 - 통합및협력보건의료전달체계에관한법률안시행 2012년 3월 2일 - 협력의료의의회승인 (SB1580) 통과 2012년 7월 - CMS가오레곤메디케이드웨이버승인 2012년 8월 1일 - 8개의최초 CCOs의가입자등록시작 2012년 9~11월 - 추가적인 CCOs의가입자등록시작 2014년 7월 1일 - 모든 CCO는구강건강기관과계약을맺어야함. 2017년 7월 1일 - MCO와계약단결. 모든 MCO는이때까지CCO를형성해야함. 자료 : Oregon Health Authority ( CCO를통한서비스제공 2012년 7월 CMS는오레곤의 CMS waiver 신청을인가했으며, 오레곤주는오레곤통합협력보건의료전달체계를시행하기시작했다. 아래그림이보여주는것처럼, 현재까지총 16개의 CCO가승인되었으며, 오레곤전역에걸쳐오레곤헬스플랜가입자에게서비스를제공하게된다. 오레곤주동부지역과같이인구밀도가낮고따라서의료기관의제공이충분하지않은지역은 Eastern Oregon CCO와같이하나의 CCO가서비스를제공한다. 반면오레곤에서가장인구밀도가높은멀티노마 (Multinomah) 카운티 ( 포틀랜드포함 ), 워싱턴 (Washington) 카운티, 클락카마스 (Clackamas) 카운티와같은경우는 Health Share of Oregon, FamilyCare, Yamhill County Care Organization과같은

186 172 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 여러개의 CCO 가경쟁하며그지역오레곤헬스플랜가입자들에게서 비스를제공한다. 그림 4-1 오레곤 CCO 서비스지역 자료 : Oregon Health Policy Board( < 표 4-2> 가보여주는것처럼, 최초 8개의 CCO는 2012년 8월 1일부터시행되어가입자들의등록을시작했다. 현재까지 8개의 CCO가추가적으로인가되어총 16개의 CCO가승인과정을마쳤으며, 대부분의 CCO는늦어도 2012년 11월 1일부터서비스제공을시작하게된다.

187 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 173 표 4-2 오레곤 CCO 서비스지역과서비스제공시작일 Cascade Health Alliance Columbia Pacific Coordinated Care Organization Eastern Oregon Coordinated Care Organization FamilyCare, Inc. Intercommunity Health Network Coordinated Care Organization Jackson Care Connect PacificSource Community Solutions Coordinated Care Organization Central Oregon Region PacificSource Community Solutions Coordinated Care Organization, Columbia Gorge Region PrimaryHealth of Josephine County, LLC Health Share of Oregon Curry, Josephine, Jackson 카운티전부 ; Douglas 카운티일부 Klamath 카운티일부 Clatsop, Columbia, Tillamook 카운티전부 ; Coos and Douglas카운티일부 Baker, Malheur, Sherman, Union, Wallowa 카운티전부 Sherman 카운티전부 Grant, Harney, Lake, Morrow, Umatilla, Wheeler 카운티전부 Gilliam 카운티전부 Clackamas, Multnomah, Washington 카운티전부 ; Marion 카운티일부 Benton, Lincoln and Linn 카운티전부 Jackson 카운티전부 Deschutes, Crook, Jefferson 카운티전부 ; Klamath 카운티일부 Hood River, Wasco 카운티전부 Josephine 카운티전부 ; Douglas, Jackson 카운티일부 Clackamas, Multnomah, Washington 카운티전부 Trillium Community Lane 카운티전부 2012 년 8 월 1 일 서비스제공시작함. 인가됨. 서비스제공시작일은아직정해지지않음 년 9 월 1 일 서비스제공시작함. 2012년 9월 1일 서비스제공시작함. 2012년 10월 1일 서비스제공시작함. 2012년 11월 1일 서비스제공시작함. 인가됨. 서비스제공시작일은아직정해지지않음 년 8 월 1 일 서비스제공시작함. 2012년 8월 1일 서비스제공시작함. 2012년 9월 1일 서비스제공시작함 년 8 월 1 일 서비스제공시작함 년 11 월 1 일 서비스제공시작함 년 9 월 1 일 서비스제공시작함. 2012년 9월 1일 서비스제공시작함. 2012년 8월 1일 서비스

188 174 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 Curry, Josephine, Jackson 카운티전부 ; Douglas 카운티일부 2012 년 8 월 1 일 서비스제공시작함. Health Plan 제공시작함. Umpqua Health 2012년 8월 1일 서비스 Douglas카운티대부분 Alliance 제공시작함. Western Oregon 2012년 8월 1일 서비스 Coos and Curry 카운티전부 Advanced Health, LLC 제공시작함. Willamette Valley Marion 카운티전부 ; Polk 2012년 8월 1일 서비스 Community Health, 일부전부제공시작함. LLC Yamhill County Care Organization Yamhill 카운티전부 ; Marion, Clackamas, Polk 카운티일부 출처 : Oregon Health Policy Board ( 년 11 월 1 일 서비스제공시작함. 오레곤헬스플랜은그초창기부터플랜가입자들에대해지역단위의 MCO를통해의료를제공해왔다. 이러한경험이 CCO모델의개발에지대한영향을주었다. CCO가아직시행되지않은지역의경우에는기존의메디케이드 MCO와의계약을통해서비스를제공하고있다. 오레곤건강청은 MCO와의기존의계약을수정하여서이들이 CCO가되도록하는것이허락된다. 53) 예를들어서, Health Share of Oregon 은포틀랜드와인근지역에서비스를제공하는가장규모가큰 CCO로서, 대규모병원들과지방정부와이지역에서비스를공급하는대부분의 MCO들로구성되어있다. CareOregon은특히 Health Share of Oregon CCO형성에주도적인역할을하였으며, 이지역의대표오레곤헬스플랜 MCO이다. 2017년 7월 1일까지모든 MCO는 CCO를형성하여야만오레곤헬스플랜과의계약을유지할수있다. 53) Health System Transformation Team. Coordinated Care Organization (CCO): Strawperson Summary.

189 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 175 제 3 절 CCO 의구성요소 1. CCO CCO는일반의료, 정신건강의료공급자들을포괄하는네트워크이다. 지방정부및지역정신건강당국을포함한공공보건의료프로그램그리고 MCO기관들과긴밀하게연결되어있다. 54) 또한 2014년 7월 1 일까지모든 CCO의해당서비스지역내의모든구강건강의료제공자들이 CCO에포함되도록계약관계에들어가야한다. 또한, 개별 CCO 는오레곤주전역을서비스대상으로하는특수의료서비스 (statewide specialty health services) 를그대상자에게제공할수있어야한다. 오레곤헬스플랜은 총액예산제 (global payment methods) 를사용하여 CCO들이의료협력을통해가입자들의건강을유지하고질병의예방에중점을두며만성질환을효율적으로관리할수있도록재정적유인을제공한다. 특히, CCO는복합만성질환 (multiple chronic illnesses) 을가진환자나, 정신질환또는약물의존 (chemical dependency) 환자들에대해의료협력을통해연계된의료서비스를공급하도록하는재정적인유인을갖는다. 따라서질병의예방과일차치료를통해건강을유지시키는동시에, 방어의료, 지나친의료이용, 예방가능한응급서비스이용을억제하여전반적인비용을절감하는것을목적으로하고있다. CCO와참여의료기관들은재정적인위험을공유하며, 이기관들의수입정도는 CCO가총액으로주어지는예산과가입자들의건강을얼마나효율적으로관지유지하는지에따라결정이된다. 55) 54) Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill 3650.

190 176 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 2. 중부오레곤건강위원회 (Central Oregon Health Council) 의실험적모델 CCO는사실상오레곤에서처음소개되는의료전달체계의개념은아니다. 2009년중부오레곤건강위원회는 CCO와유사한의료전달체계를실험적으로시행하였다. 중부오레곤건강위원회모델은 16개기관의파트너쉽으로서, 공공의료기관, 사립의료기관, 지방정부, 보험자인퍼시픽소스 (PacificSource), 오레곤건강청을네트워크안에포함했다. 56) 이모델은초기에 144명의오레곤헬스플랜가입자를대상으로서비스를공급하였다. 평가결과시범사업시행 6개월후응급실사용회수는 541번만큼감소 (49% 감소 ) 하는긍정적인효과가있는것으로밝혀졌다. 미화로약 750,000달러의비용절감효과가있었던것으로계산이되었다. 3. CCO 지불방식 (CCO payment methods) 새로운 CCO를통한의료전달체계에서는과거에사용해왔던행위별수가제를개혁하여, 총액예산을이용하는지불방식을사용한다. 오레곤건강청은총액예산방식을개발해야하는법적인책임이있다. 또한오레곤건강청은정해진총액예산내에서는 CCO가의료의결과와질척도에근거해서 CCO회원공급자들에게상환하여주는대안적인지불방식을사용하도록유도할것이다. 이러한 CCO내공급자지불방식은각 CCO가결정한다. 이러한방식은오레곤헬스플랜 MCO 지불방식과는다른방식으로 55) Oregon Health Policy Board. Timeline Coordinated Care Organizations. 56) Waldroupe, A. Central Oregon Sees Early Successes in Coordinated Care Model. TheLundReport.

191 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 177 써, MCO를이용한의료전달체계하에서는 MCO는인두제에근거한재정을지원받는반면 MCO와계약관계에있는공급자들은인두제또는행위별수가제에근거한상환을받은형태를가지고있었다. CCO 모델이가져온또다른주요변화는증거를근거로한의료행위의여부에따라공급자보상의정도가증가또는감소하게되며, 이부분에있어성과가저조한공급자는 CCO에서제외될수도있다. 57) 따라서 CCO를형성함에있어참여회원기관들간에해결되어야할두가지주요과제는첫째, CCO 내의어떤기관이주정부로부터총액예산을받아회원공급자들에게지불해주어야하는가하는것과둘째, 각회원공급자에어떠한방식으로상환이이루어져야하는가를결정하는일이다. CCO의크기와범위를고려할때, 청구와상환은회원공급자의성과척도들을감시, 추적하여서상환액을조정해야하는복잡한과정이다. 중 소형참여기관은 CCO의재무행정을지지할만한구조를가지고있지못한반면, 보험자는이미공급가능한노동력뿐만아니라다수의의료공급자들과의사소통을할수있는능력을갖추고있다. 따라서기존의오레곤헬스플랜 MCO 들이총액예산을관리하고지불하는방식으로발전되고있다. 총액예산은홀수년도의 2월 1일까지주정부에의해향후 2년의기간에대해선불형식으로결정되게된다. 이러한방식은오레곤주정부가과거에오레곤헬스플랜 MCO에적용하던인두제를이용한예산결정방식과유사하다. 또한, CCO체계하에서는추가적으로행정비 (administrative cost) 를과거의허용수준이하로낮추어야한다. 현재는 Oregon Health Plan과계약중인 MCO의 12% 포인트보다 3% 포인트낮은수준이다. 57) House Bill 3650.

192 178 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 오레곤건강청은 CCO 총액예산을개별 CCO에가입한오레곤헬스플랜수혜자의수와가입자들의건강결과를이용한성과척도를근거로조정할것이다. 총액예산은각 CCO가직면하는위험정도에대해서도조정이될것인데, 오레곤건강청은 CCO 환자집단의위험성을측정하기위해이용가능한공공데이터를사용할계획이며또한오레곤건강청이자체적으로수집하는의료이용과비용자료를이용할계획이다. 이와유사한위험조정 (risk adjustment) 방식은미네소타와같이몇몇다른주들의메디케이드지불방식에서도사용되고있다. 58) 의사의역할도 CCO 구조하에서다소변화가있다. 건강결과에대한책임 (accountability for health outcomes) 은기존의오레곤헬스플랜 MCO 모델과비교해볼때, 중요한차이를보여준다. CCO는환자결과를향상시켜야하는법적이고재무적유인을갖기때문에, 결국일차의료공급자의서비스량이증가하게된다. 환자중심의일차의료홈 (Patient Centered Primary Care Home, 이하 PCPCH) 가환자치료에있어중추적인역할을담당한다. 따라서전문의료공급자의업무량은 PCPCH의사례관리 (case management) 가성공적이라면시간이지남에따라감소할것으로기대하고있다. 4. 관리방식 (Governance) 전통적인오레곤헬스플랜 MCO로부터의또다른근본적인변화는관리방식에서찾아볼수있다. CCO의이사회 (board of directors) 는반드시참여의료공급자들뿐만아니라, 지역의공무원과주민그리고오레곤헬스플랜가입자들로 58) Minnesota Department of Health HealthCareHomes:AnnualReportonImplementation.

193 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 179 구성된지역사회자문위원회 (community advisory council) 를포함해야한다. CCO의의사결정과정은고령자, 장애인, 정신건강서비스이용자, 서비스지역의인구분포를반영하는다양한인종, 그리고 CCO 내의료공급자들로부터지역사회의견을수렴해야한다. 역사적으로, 건강보험회사들은비용지불자의위치에있으며강력한협상력을가지고있기때문에, 많은의료기관들의의사결정에지대한영향을미쳐왔다. CCO는오레곤내에서이러한보험회사들의영향력을감소시킬것으로기대된다. 반면, 오레곤헬스플랜가입자, 중소의료공급자, 지역주민들과같은다른이해관계집단의영향력을증진시킬것으로보인다. 가입자가받는의료서비스의범위, 공급자들이받게되는상환율과같은문제에대해서그들스스로더큰영향력을행사할수있을것으로보인다. 5. PCPCH CCO모델에서는환자중심일차의료기관 (Patient Centered Primary Care Homes, 이하 PCPCH) 은가입자들이일차의료공급자를통해진료및처지를받는장소로써, 대부분의의료서비스가이 PCPCH를통해제공되게된다. PCPCH는포괄적인보건의료팀으로서일차및예방의료에중점을두고만성질환을더욱효율적으로관리하여 CCO 가입자들을가장건강한수준으로유지하기위해공동으로노력하는기능을한다. 59) PCPCH팀은여러전문분야로구성될수있는데, 한예로서가정의학전문의, 의료보조인력, 간호사, 영양사, 심장전문의, 지역보건인력 (community health workers), 개인건강네비케이터 59) Oregon Health Policy Board. Better health and lower costs: Improving Oregon Health Plan services.

194 180 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 (personal health navigator), 행정보조인력, 그리고환자의특정한필요에따라여러다른보건의료전문가들을포함할수있다. PCPCH 의료팀모델은일부일차진료의사들에게도전적인요소가될수있다. 그이유는의사가아닌새로운형태의보건의료공급자들과한팀으로기능해야하기때문이다. 오레곤건강청은지역보건인력과개인건강네비케이터와같은새로운비의료공급자들의인가를위해주의관련기관과협조중에있다. 오레곤헬스플랜 MCO 모델을포함한전통적인의료전달체계의틀안에서는의사가환자의진료에대한통제권을유지하고의료의사결정에있어서중심적인역할을한다. 반면, CCO 체계하에서는환자가개인건강네비케어터와같은보건의료공급자의의견에더의존하게된다. 이러한변화를통해, CCO는일차의료전문의가좀더팀중심의환경에서기능하도록유도하되, 의료의사결정의영향력이분배되어소비자의영향력이향상될수있도록하고있다. 60) CCO는특히중증만성질환과장기환자의의료관리에대한강한책임을진다. 의료서비스가 PCPCH에집중될것이므로, 장기환자에대한책임은일차의료전문의와진료팀이주로가지게된다. CCO 모델하에서의의료공급자들이겪게될어려움중하나는증거에근거한진료지침을따라야한다는것이다. 이것은공급자가단지업무량과환자수에만근거를하는것이아닌, 의료의질과좋은건강결과를보상해주는새로운지불방식에따라보상을받기때문이다. 공급자와 CCO는건강서비스의우선순위목록 (Prioritized List of Health Services) 에포함된서비스에대해서만청구하여상환받을수있다. 이것은 CCO와의사들이반드시증거에근거한지침을따라야함을의미 60) Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill 3650.

195 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 181 하고, 환자결과에있어재정적인책임을갖게되었음을의미하며, 공급자들이최적의진료라고믿는것이우선순위목록에포함되지않을수있음을의미한다. 이러한제한점은우선순위목록이외의진료를상환하지않는전통적인오레곤헬스플랜모델과다르지않다. 일차의료공급자들은동시에여러개의 CCO와계약관계에들어갈수있는데, 이는 CMS의 Accountable Care Organization( 이하 ACO) 과는다른점이다. 또한, 개별의료공급자는서비스지역이 CCO를형성할수있기위해서참여가필수적일경우, 타당한이유없이 CCO를형성하려하는기관과의계약을거부할수없을수도있다. 그러나공급자계약이제공하는상환률이특정서비스에대한타당한비용에미치지못할경우계약을거부할수도있다. 61) 6. CCO 와 CCO 내참여의료기관들의기능적관계 아래의 [ 그림 4-2] 는 CCO가참여의료기관들과기능적으로연결된관계의예를보여준다. CCO는그림왼쪽에서처럼공급자들간의네트워크를형성한다. PCPCH는 CCO의포괄적인보건의료팀으로써일차의료를포함한대부분의서비스를제공하며, 특별히정신질환과같은중증만성질환자에대한의료협력을위한 CCO의핵심기관의역할을한다. PCPCH는네크워크내의모든의료공급자들과양방향의사소통을통해긴밀히연결이된다. CCO는환자코디네이터를통해사례관리및의료협력에관한임무를수행한다. 또한, 의료이용관리및환자의뢰승인등의책임을가지며, 청구의처리와그외의지원및고객서비스를제공해야하는책임이있다. 61) ccooregon.com. ACO vs. CCO Comparison Chart.

196 182 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 4-2 CCO 의모델 7. 보고 (reporting), 투명성 (transparency) 및책임 (accountability) 책임체제는 CCO 체계가소개하는새로운중요요소이다. CCO는지역사회및환자와협력하여비용, 의료의질, 지역사회구성원들의전반적인건강상태에대한책임을가지게된다 (Transformation, 2011). CCO는여러가지유인을사용하여, 예를들어환자교육, 일차진료의사에대한접근도증진, 그리고전화와인터넷을이용한환자와공급자간의의사소통의향상을통해, 공급자의환자에대한책임체제를강화하려시도한다 (Team, 2011).

197 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 183 제 4 절 CCO 와 MCO 의주요차이 CCO는전통적인 MCO와여러면에서유사성을갖으면서도의료전달체계및공급자지불방식에있어서뚜fut한차별성을보인다 ( 표 4-3 참조 ). 우선 CCO와 MCO모두공통적으로 (1) 인두제를이용하여의료서비스에대한보상이이루어지며, (2) 포괄적인의료서비스의제공을위해일반적인내과, 외과의료서비스외에정신건강및구강건강의료서비스를제공하고, (3) 지불자는의료서비스공급자네트워크로서네트워크내의공급자들에게의료서비스에대한보상을해주는지불자와공급자가통합된형태로의료를제공한다. 전통적인 MCO와비교해 CCO는대략 9가지정도의고유성을지니고있다. 먼저, 비용통제기능을위해 MCO의인두제외에총액예산제를도입하여개별 CCO에대한지불이이루어진다. 동시에의료질의유지및향상을목적으로총액예산은개별 CCO별환자위험수준을고려하여중증도보정을통한총액예산을책정한다. 또한, 환자결과와증거에근거한처치등에따라지불율이조정되는데, 구체적인메커니즘은현재개발이진행중이며아래에서설명하는 ACO 지불조정방식과유사한방식이될것이다. 또한, PCPCH 지불방식을통해일차진료를강화하고, 해당지역에대한서비스기능을강화해공중보건기능을포함하고있다. 또한, 재정의투명성을강화하기위한노력이진행중이며, 지역사회시민대표가이사회에참여하고지역사회의필요가 CCO 정책결정에더욱긴밀히반영되도록시도한다.

198 184 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 표 4-3 전통적오레곤헬스플랜 MCO와새로운 CCO의비교 오레곤헬스플랜 MCO CCO 인두제 포괄적인의료서비스 정신건강의료서비스 구강건강의료서비스 지불자와공급자의통합 총액예산지불방식 X 위험조정지불방식 X 환자결과에따를지불방식 X 증거에근거한치료서비스 X 중간단계공급자의역할증가 X 일차진료에중점을둠 X 공중보건기능 X 재정적투명성 X 지역사회의이사회참여 X 제 5 절 CCO 와 ACO 의주요차이 1. ACO Accountable Care Organization(ACO) 모델은기존의지불방식과환자의뢰방식의급격한변화를지양하는동시에의료의질을높이고의료비용을절감하기위한방법으로대두되었다. 이러한의료전달체계에서는다수의의료공급자들이한집단을이루어 ACO를형성하여, 환자의집단에게의료를공급한다. CMS에따르면, ACO는기존의행위별수가제프로그램에가입한메디케어수혜자에대해서의료의질과비용에대해책임을질것을동의한의료공급자들의집단이다. 62) 62) Centers for Medicare and Medicaid Services.

199 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 185 ACO체계하에서공급자의서비스에대한상환은의료의질척도 (quality metrics) 와할당된환자들의총의료비용의절감정도연계된다. 즉질과비용이직접적으로연결되는지불및의료전달방식의특성을갖는다. 또한, 기존의행위별수가제에의한지불방식을유지하면서, 전략적인통합과의료제공자들간의협력을증진시켜잠정적으로공급자와지불자그리고서비스이용자모두를만족시킬수있는방식으로여겨진다. ACO는인두제 (capitation), 절감비용의분배방식과결합된행위별수가제 (fee-for-service) 등과같이여러다른방식의지불방식을이용할수있다. ACO는환자와삼자지불자에대해서의료의질과적절성및효과성에대한책임을지게된다. ACO방식은여러공급자가단일체로서의료를제공하는의료홈 (medical home) 모델이나특정질병처치에대해통합적으로지불하는통합지불방식 (bundled payment) 의발전된형태이다. 의료홈이나통합지불방식은그자체로써일차의료및통합적인의료의제공을강화할수있으나, 공급자주도로인한비용증가의문제를해결하지는못한다. ACO 모델은이러한한계점을극복하기위해의료홈이나통합지불방식에비용과의료의질에대한책임을부여하여서고가치의료전달 (higher-value care delivery) 을지향하도록공급자를유도하려시도한다. 2. 역사 Accountable Care Organization 이라는용어는 2006년 Medicare Payment Advisor Commission의공개회의중에 Dartmouth Medical School의보건의료정책연구센터장이었던 Elliott Fisher에의해처음으로사용되었다. 이용어는빠른속도로확산되었고, 2009년에는미연방의의료개혁법인 Patient Protection and Affordable Care Act에포

200 186 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 함되었다. 2006년까지는 ACO라는용어가사용되지는않았지만, 1970 년대이후로성장했던 Health Maintenance Organization(HMO) 와유사하며, HMO처럼 ACO도해당인구에대해포괄절인의료서비스를제공할책임이있는집단이다. 63) ACO 모델은 2003년Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act에의해설립된 Medicare Physician Group Practice Demonstration과 Medicare Health Care Quality Demonstration을기본으로발전한것이다. Kaiser Permanente와 HealthCare Partners Medical Group은성공적인 ACO의원형이되었다. 3. ACO 모델의주요원칙 ACO모델은설계면에있어서유연성을지닌다. 하지만 Elliott Fisher 와여러전문가들은 ACO가다음과같이세가지핵심원리하에기능한다고밝혔다. 첫째, 지역사회단위의책임원칙이다. ACO는지리적으로한정된지역내의의료공급자들로구성되어야하기때문에, 그지역내에서예방에서병원및요양치료까지의전반적인환자치료가의료공급자들간의협력을통해이루어지도록한다. 의료공급자가주도하는조직으로써해당환자집단에대해의료의질과비용에대하여연대책임을지며일차의료에대한확고한기반을가지고운영된다. 아래그림이보여주듯이한지역내에여러개의 ACO가서로다른형태로존재할수있다. 먼저, ACO 모델 1에서는일차의집단과전문의집단그리고병원이하나의 ACO를구성하고있다. ACO모델 2에서는일차의집단, 전문의집단, 홈헬스서비스 (home health service) 공 63) Physicians for a National Health Program. H.

201 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 187 급자, 정신건강시설과지역병원이하나의 ACO를구성한다. 반면, ACO 모델 3에서는다중전문과목으로구성된전문의집단이하나의 ACO를이룬다. 이러한 ACO들은중증질병에대하여 ACO 외의전문가집단이나전문병원그리고 3차병원을통해환자에게의료를공급한다. 둘째, 절감된비용에 (shared savings) 대한배분문제이다. 총의료비용을감소시키는동시에의료의질을향상시키는지불방식을사용한다. ACO별의료비용의기준은해당 ACO내가입자들의과거비용데이터와중증도구성을조정하여결정된다. 사전에결정되는의료질기준점을만족시킬경우에, 기준점아래의비용을발생시키는 ACO는절감비용만큼의차액을지불받아 ACO내의공급자들간에배분할수있다. 이와같은절감비용액은다시의료의질을향상시키고비용억제의목적으로사용될수있다.

202 188 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 셋째, 성과의측정 (performance measurement) 원칙이다. 양질의의료제공을촉진하는의료의질에대한타당성기준은비용절감을목적으로진료를제한하지않는다. 이러한기준을만족하기위해공급자는타당한의료결과및환자관련평가데이터를반드시제공해야한다. 따라서신뢰할수있고점진적으로섬세하게발전되는성과척도를이용하여의료비절감이의료공급방식의향상을통해이루어지도록한다. 4 지불방식 ACO모델은참여의료기관들이최상가치의의료를환자에게공급할책임을공유하도록한다. 이를위해서예상비용에대한비용기준 (benchmark) 을설립하여, ACO가의료질을향상시키는동시에비용증가를억제할경우 ACO는지불자로부터비용절감액만큼을제공받아공유할수있다. 이러한인센티브체계를매개로공급자들은의료협력서비스나건강증진프로그램과같이적은자원을사용해서높은성취를이루려는노력들을통해더높은상환률을얻고자한다. 이러한절감비용의배분방식은 ACO로하여금의료비의지역적차이를낳기도하지만건강증

203 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 189 진과연결되지않는의료비의증가를유도하는의료시설의확장을피하도록유도한다. 결국, ACO는공급자들에게상당한재정적인책임을부과해서, 의료관리 (care management) 를향상시키고불필요한비용발생을억제하며, 동시에환자가의료서비스를선택한자유를계속해서제공하고자시도한다. ACO모델이임상적성과를높이고동시에비용을통제할수있는가는병원, 의사등을포함하는의료공급자들이의료서비스전달의연계성및협력을높일수있는전달체계를형성할수있는가에달려있다. 의료가더잘연계되고협력되게함으로써, ACO는불필요한의료서비스제공을줄이고환자결과를향상하여급성진료서비스의이용을줄일수있다. 2011년의미국의료개혁 (ACA) 에내에기술된 CMS의추계에따르면, ACO는 년간약 4억달러의의료비절감효과가있을것으로기대된다. 64) 5. ACO 와 CCO 의주요차이점 먼저관리방식 (governance) 에있어뚜렷한차이점을보인다. ACO의경우는의료서비스제공자와메디케어가입자의대표가 ACO정책에관한의사결정권을행사하는반면, CCO에서는 CCO네트워크내의서비스제공자, 지역사회내의포괄적인의료공급자, 오레곤헬스플랜가입자, 지방정부그리고지역대표들이공동으로의사결정권을행사한다. 지불방식에있어서는비용기준을책정하고환자결과를반영해공급자지불이이루어지는유사성이있으면서도, CCO에서는총액예산제를 64) Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Shared Savings Program: Accountable Care Organizations; Proposed Rules. 76. Fed. Reg. 67 (November 2, 2011).

204 190 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 지불방식으로사용하며인두제와의료의양이아닌환자결과를근거로지불액이결정된다는점에서주요한차이가있다. ACO와 CCO 모두의경우, 공급자가책정된의료질기준에미치지못할경우네트워크에서제외되는유사성이있다. 일차의료공급자는단지하나의 ACO에만참여할수있는반면, 여러개의 CCO에참여할수있는차이점이있다. 병원및기타의료공급자는여러개의 ACO와 CCO에참여할수있다. 중요한점으로, 공급자들의 ACO 참여는자발적인반면, 지역 CCO참여는일반적으로의무적이다. 제 6 절사례연구 : Health Share of Oregon 1. 서비스지역 Health Share of Oregon( 이하 HSO) 는가장큰규모의 CCO로서, 클락카마스 (Clackamas) 카운티, 포틀랜드 (Portland) 를포함하는멀트노마 (Multnomah) 카운티, 워싱턴 (Washington) 카운티에거주하는오레곤헬스플랜수혜자의 21만 6천여명 ( 전체오래곤헬스플랜수혜자의 40%) 에게통합적이고포괄적인의료서비스를 2012년 8월 1일부터제공하고있다. 2. HSO CCO 핵심참여기관및공급자 HSO는거대 MCO를포함한 11개의의료기관과카운티정부들로구성되어있는데, Adventist Health, CareOregon, Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, Legacy Health, Oregon Health & Sciences Univeresity, Providence Health & Services, Tuality

205 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 191 Healthcare와클락카마스카운티, 멀트노마카운티, 워싱턴카운티정부가핵심기관으로이새로운 CCO전달체계에참여하고있다. 또한, 메트로지역보건센터 (Metro Area Community Health Centers), 오레곤의학협회 (Oregon Medical Association), 오레곤간호협회 (Oregon Nurses Association) 가주요협력기관으로 CCO의활동에참여한다. 3. 의료모델 CCO의참여의료기관은 CCO 시행이전에이미 MCO로서오레곤건강청과의계약을통해독립적으로오레곤헬스플랜수혜자들에게의료서비스를제공해왔다. CareOregon, Providence Health & Services, Tuality Healthcare는전면적으로인두제를실시하는기관 (Fully Capitated Health Plan) 으로서, Kaiser는의사진료기관 (Physician Care Organization) 으로서, 클렉카마스카운티, 멀트노마카운티, 워싱턴카운티정부는정신건강의료기관 (Mental Health Organization) 으로서오레곤헬스플랜가입자들에게현재의 HSO 서비스지역에서의료서비스를공급하고있었다. 오레곤 CCO는이러한개별의료공급자들의서로다른의료전달체계와공급자형태를연결하는 의료모델 (Model of Care) 을 CCO 계약을통해하나의개체로서개발및시행하고있다. CCO를통한협력의료의핵심은오레곤헬스플랜가입자집단에대해지역내의료협력구조를구축하는것이다. 이를위해의료, 지역봉사활동가 (community outreach worker) 를정신건강, 약물중독치료를통합적으로제공하는지역의료팀 (Interdisciplinary Community Care Team) 의일원으로서이용한다. HSO는현재정신건강서비스제

206 192 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 공모델 (behavioral health delivery model) 에포함될요소들을표준화하는작업을하고있으며, 일차진료소에서제공해야할최소한의서비스를규정하는작업을하고있다. 또한, 일차의료공급자들이중증정신질환자들을대상으로하는지역정신건강센터 (community mental health center) 에상주하는협력체계를구축하고있다. 향후에는, 동료건강코치 (peer wellness coach) 를통해행동장애가있는가입자들을지원하는프로그램을실시할것이다. 그림 4-3 HSO 의료모델

207 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 193 효율적의료모델의개발목적은오레곤의료개혁의 3중목적인, 비용통제와질향상그리고환자만족도향상에있다. 아래의그림 3이보여주듯이비용통제를위한 HSO 의료모델의접근방식은의료서비스협력 / 연계과정의표준화, 질병예방, 응급실사용감소, PCPCH 의효율적시행, 의료협력증진들의활동을포함한다. 질향상활동은의료협력, 질병예방, 적절한전문의에게후송, PCPCH의효율적운영등을포함한다. 마지막으로, HSO의료모델은 PCPCH의효율적시행, 질병예방및통합적이고포괄적인서비스제공을통해환자만족도를증진을달성하는것을목적으로한다. 4. 정신질환자및만성질환자의료관리 오레곤 CCO가중증정신질환자를포함한만성질환자의통합의료관리를통해비용절감및의료질향상을강조하기때문에, HSO는지역의정신건강의료공급자 (Mental Health Organization) 를계약을통해 CCO네트워크안에포함하여연계된의료서비스를제공한다. HSO는특별한관리가필요한정신질환을가진성인과아동에게는특별치료협력프로그램 (specialty care coordination program) 을통해의료코디네이터 (care coordinator) 를개인가입자에게할당한다. 이러한코디네이터는정신질환자와그가족의특별한필요에따라개별특성화된의료 / 지원계획을개발하며, 사회사업기관도의료 / 지원계획의개발과정에함께참여한다. 의료코디네이터는환자의변호인과네비케이터의역할을할뿐만아니라또한치료의성과를높이는데필요한사회심리적장애를극복하는데필요한자원과지원서비스를허가할권한을가진다. 또한, HSO는장기치료서비스 (Long-Term Care) 에대한의료협력

208 194 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 을증진하기위해서비스지역인멀트노마카운티, 클락카마스카운티, 워싱턴카운티의노인및장애서비스프로그램과긴밀히협조하고있다. 노인및장애서비스관리사는가입자와의개별면담을통해가입자의기능적상태와재무상태를파악하며, 수혜자의요구를바탕으로필요한서비스와지원을제공한다. 5. 지역사회참여 HSO의시작단계에서부터의료모델을개발하는전과정은지역사회의폭넓은참여를통해이루어졌다. 먼저, 특별한의료적필요가있는아동을위한오레곤센터 (Oregon Center for Children and Youth with Special Health Needs), 여성건강연맹 (Women s Health Alliance), 멕시코출신주민을위한집단인행동하는가족 (Familias en Accion), 유생인종사회연합 (Coalition of Communities of Color) 등을포함한 35개지역사회기관의대표가 HSO의개발과정에참여하였다. 또한, HSO는총세번의이해관계자 (stakeholder) 회의를통해총 300명의지역사회지도자들의견을수렴했으며, 무작위로선별된서비스지역내오레곤헬스플랜가입자를대상으로두번의표적집단면접 (focus group interview) 를실시했다. 마지막으로, 카운티정부관계자와긴밀한협조를통해카운티정부의입장을수렴했다.

209 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 관리방식 (governance) 가. 이사회 HSO 이사회는Adventist Health, CareOregon, Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, Central City Concern, Legacy Health, Oregon Health & Sciences Univeresity, Providence Health & Services, Tuality Healthcare와클락카마스카운티, 멀트노마카운티, 워싱턴카운티정부와같이핵심참여기관들의대표자들을포함한다. 또한, 실무의사 2명 ( 일차의 1명, 전문의 1명 ), 일차의료기관의실무간호인력 1명, 행동건강의료인 1명 (behavioral health provider), 약물중독치료인력 1명, 일반지역주민 2명, 지역사회자문회의 (Community Advisory Council) 의장, 실무치과의사 1명등도이사회에참여한다. 나. 지역사회자문회의 의료의형평성을높이기위한시도로써, 과거공공정책과자원배분에있어상대적인불이익을받아왔거나보건의료체계내에서의료이용의불이익이있었던사회집단의주민과대표자들이지역사회자문회에서상당한의석수를차지하고있다. 오레곤의료개혁안에따라지역사회자문회의 51% 이상이오레곤헬스플랜의과거또는현재수혜자로구성된다. 또한, 정신보건과공중보건기관의기획담당자처럼공중보건기획을담당하는정부직원과가입자들을대변하는지역사회기관의관리자와같은두종류의지역사회기관의대표자를포함한다. 추가적으로, 지역사회자문회는이민자, 망명자, 유색인종, 장애자,

210 196 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 노인, 투옥된경험이이는주민, 정신질환자, 약물중독치료환자및동성애자등을포함하기위해노력하고있다. HSO의선발위원회는일반지역주민의추천을통해지역사회자문회원을선발한다. 선발위원회위원은이사회와지방정부대표가동수로참여한다. 위원회에서는다수결에따라 3년임기의의장을선출하며, 다음과같은임무를수행한다. 1) HSO가채택할일차의료의종류를선택및지지한다. 2) 오레곤헬스플랜가입자의의사결정참여를극대화한다. 3) 지역건강평가 (community health assessment) 를감독하고, HSO 서비스지역에대한전략적인공중보건및의료체계계획으로사용되는 지역사회건강향상계획 을채택한다. 지역사회건강향상계획을다음과같은활동을포함한다. 지속적인지역건강평가활동과공중보건우선순위를근거로한공공 / 사적자원, 평가지표의개발과분석, 보건의료정책, 의료체계설계, 환자결과와의료의질향상, 의료서비스전달의통합, 보건의료인력의개발, 지역사회건강향상계획의발전사항에대한연간보고자료출판등이포함된다. 또한, HSO의관리구조 (governance structure) 는중증정신질환자와메디케이드프로그램을통해장기요양서비스나그외의지원을받는오레곤핼스플랜가입자의필요를반영한다. 이를위해, 첫째로, 클락카마스, 멀트노마, 워싱턴지방정부의대표자들이 HSO의이사로서활동한다. 또한, 수많은정신건강및약물치료기관들이 의료모델 의구축과이해관계자기능집단 (Stakeholder Workgroups) 활동에참여하고있다. 둘째로, 지방정부대표자들은 HSO의이사회뿐만아니라지역사회자문회의위원으로임명된다. 따라서중증정신질환자와장기요양서

211 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 197 비스수혜자의필요가이사회와자문위원회모두에서고려되도록한다. 7. 임상자문패널 (Clinical Advisory Panel) 임상자문패널은의료, 정신건강, 역학, 약물중독치료, 장기요양서비스의실무임상인들과소수의대표자들로구성되며, HSO이사회에임상적이거나의료공급과관련된사항에대해의료시스템개혁과비용통제, 질향상, 환자만족도증진의삼중목적을달성할수있게하는것에중점을두어조언을제공한다. 따라서임상자문패널의목적은환자치료와경제성을향상시킬수있는방법에대해 HSO와이사회에자문을제공하는것이다. 또한, 협력의료기관들의임상적성과를감독하여우수한사례를소개할책임도가진다. 임상자문패널은이사회에직접적인보고를하며, 이사회중실무의료종사자중한명이상이임상자문패널에도참여하게된다. HSO의최고의료책임자 (Chief Medical Officer) 도임상자문패널에참여한다. 8. 의료모델 가. PCPCH PCPCH가의료협력을증진하는방향으로원활한기능을위해서는정보시스템의구축이필수적이다. HSO의핵심의료기관중 CareOregon은 PCPCH에기술적인지원을하는데주도적인역할을수행하고있다. 이를위해, HSO는 Quality Corporation(QCorp) 와전략적제휴관계를맺고, QCorp가데이터의수집과공유를표준화하도록하고있다.

212 198 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 특히, 중증정신질환자들에대한통합적인치료를제공하기위해, 정신건강의료기관들과일반의료기관들이협력하는형태의미주리모델 (Missouri Model) 에근거한 Behavioral Health Home 모델을개발중에있다. HSO는병원입원및퇴원절차를표준화해서의료협력이환자치료전기간동안이루어지도록하고, 치료절차가연계되도록하며, 환자정보가일차진료의사와수혜자그리고가족에게정확하고적절하게전달되도록하여, 후속진료가원활히이루어지도록한다. 퇴원시에는표준화위험평가 (standardized risk assessment) 를실시하여특별히추가적인지원이필요한환자를확인한다. 나. 정보시스템 HSO는최고정보관리자 (Chief Information Officer) 의책임하에서, 신기술도입을통해의료협력을증진시키고, PCPCH와다른의료기관들간의양방향의사소통 (two-way communication) 을위한웹시스템 (web-based system) 을사용한다. 또한, 모든 CCO 참여의료기간들간의정보교환의향상을위해계속적인투자를하고있다. 예를들어, 응급실정보교환 (Emergency Department Information Exchange) 시스템은응급실인력들이환자와환자들의치료계획 (care plan) 을추적할수있게하고, 인터넷후송정보체계 (Internet Referral Information System) 는일차의와전문의간의정보교환을하는데사용된다. HSO는현재의료공급자와비의료공급자간의정보교환의중요성을인정하여응급실정보교환시스템의 CCO내의단일정보교환체계로서의총괄적인도입을고려중에있다.

213 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 199 다. 가입자배당 HSO 참여의료기관에이미등록된수혜자는일차적으로같은기관을통해의료가제공된다. 신규가입자의경우는오레곤주의자동배당프로그램을이용해서일차적으로참여의료기관에배당된다. 그후에는의료의질과비용과같은성과척도와첫진료에걸린시간과같은추가적인성과척도에따라오레곤헬스플랜가입자의배당이결정된다. 오레곤헬스플랜가입자는등록 30일이내에일차진료의사가배당되는데, 과거에의료일차진료의사의이용데이터, 수혜자의개인적선호또는일차진료의사의환자수및지역이변수로이용된다. 또한중증질환을가지고있거나의료서비스를자주이용하는가입자에대해서는의료협력인 (care coordinator) 를환자에게배당해준다. 의료협력인은의료기관, 사회사업및교육제공자, 가입환자와가족이환자치료에대해한팀으로써일할수있도록연결해주며지원한다. 이러한의료협력팀의크기는환자의필요에따라결정된다. 또한, HSO 가입시에자가건강평가 (Self-Reported Health Risk Assessment) 를실시하고의료협력팀은그결과를검토한다. 이러한건강평가결과와, 가입자본인의요구, 일차진료의사의추천, 대변인, 사회사업기관, 정보시스템을이용한특정진단명의발견등의방법을이용해서중증정신질환자, 장애인및약물남용자와같은특정한가입자들을집중의료협력대상으로분류하여서비스를제공한다. 라. 의료이용관리 (utilization management) HSO 의참여의료기관들은자체적인의료이용관리를실시하며, HSO 는이러한의료이용관리방식을 HSO 의성과를높이고행정비용을

214 200 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 절감하며중복의료제공을제거하는방향으로표준화한다. 기초의료 (basic care) 나중간의료 (intermediate care) 를위한외과의료서비스에대해서는사전허가 (preauthorization) 를위한임상적검토 (clinical review) 를실시하지않는다. 하지만, 집중치료는사전허가를받아야하며, 병원입원후하루내에지속적치료여부에대한허가 (Continued Stay Authorization) 가이루어진다. 의료이용관리팀은정기적인감사 (audit) 와사후지불검토 (post-payment review) 를실시한다. 표 4-4 HSO의의료이용관리 허가종류 허가기간 사전허가 재허가 기초수준 1년 X ( 불필요함 ) X 중간수준 1년 X X 집중치료 ( 성인 ) 1년 ( 필요함 ) 집중치료 ( 아동 ) 3개월 응급상황이아닌모든병원입원은반드시사전허가를받아야하며, 집중외과의료서비스와같은대안적방법의적절성을고려해야한다. 응급의경우는사전허가를받을필요가없다. 정신질환의증상을발견한경우는모두응급으로간주한다. 마. 지불방식 HSO회원지불자들은현재일종의성과급제 (pay-for-performance) 를이용해공급자들에게상환한다. PCPCH 지불은계층, 성과, 행정비용에따라결정된다. 어떤보험자는 PCPCH에게목표예산에대한이익분배를허락하고, 의료의질에대한성과급을지불하기도한다. 또한, 특정서비스에대해통합지불방식 (bundled payment) 를사용하기도한다. 고

215 제 4 장미국의 Coordinated Care Organization 검토 201 수위위험환자에대해서는인두제사례관리비용 (PMPM case management fee) 을별도로제공한다. 장기적으로모든공급자의지불 은인두제를이용할가능성을검토중이다.

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217 5 장 K I H A S A 보건의료체계의 New Paradigm

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219 제5 장보건의료체계의 New Paradigm 제 1 절 OECD 국가들속에서보건의료관련우리의현재위상 1. 보건의료비용 2009년한국의국민의료비지출규모는 GDP 대비 6.9% 로, OECD 회원국의평균치인 9.6% 보다 2.7포인트낮다. GDP 대비국민의료비지출비중은낮지만증가속도는가장높게나타나고있다. 2004년 5.3% 에서 2009년 6.9% 로 1.6% 포인트가높아졌다. 동일한시기일본의경우 0.4% 포인트 (2004년 8.1% 에서 2009년 8.5%) 가증가하였다. 2009년한국의 1인당총보건의료비는 US$1,879로, OECD 회원국평균인 US$3,233보다낮게나타나지만 2000년에서 2009년까지의 1인당보건의료비연평균실질증가율은 8.6% 로 OECD 회원국의평균실질증가율인4.0% 보다훨씬높게나타났다.

220 206 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 그림 년 OECD 국가의 GDP 대비의료비지출및 1 인당의료비지출 주 :1) OECD: 최근평균으로국가의이용가능한가장최근자료로구성되었음. 2) 호주 (2008), 그리스 (2007), 일본 (2008), 포르투갈 (2008), 터키 (2008) 자료 : OECD Health Data 2011.

221 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 보건의료자원 09년한국의인구천명당활동의사수는 1.9명으로 OECD 평균인 3.1명보다도매우적은수준이다. 하지만 2000년에서 2009년기간동안활동의사수의연평균증가율은 4.3% 로 OECD 회원국평균인 1.7% 를훨씬상회하는등빠르게증가하고있다. 활동간호사수도 2009년인구천명당 4.5명으로 OECD 국가중매우낮은수준이나 (OECD 평균 9.1명 ) 지난 10년동안빠른증가세를보이고있다. 2000년에서 2009 년사이활동간호사수의연평균증가율은 4.6% 로 OECD 회원국평균인 1.8% 보다높게나타나고있다. 2009년기준인구천명당병상수는 8.3개로 OECD 평균인 5.0개보다월등히높다. 대부분의 OECD 국가에서 CT스캐너, MRI장비등의진단장비이용은비교적빠르게증가하고있다. 한국의경우인구백만명당 CT 스캐너는 2004년 31.5대에서 2009년 37.1대로증가하였고, OECD 회원국의평균은 2004년 18.8대에서 2009년 22.5대로빠르게증가하고있다. CT와 MRI가가장많은국가는일본으로인구백만명당 CT 스캐너 97.3대, MRI 장비 43.1대이다. 표 년보건의료서비스의국제적비교 병원총병상수 ( 인구 1,000 명당 ) 활동의사 ( 인구 1,000 명당 ) 의과대학졸업생수 ( 인구 10 만명당 ) 활동간호사 ( 인구 1,000 명당 ) 간호대학졸업생수 ( 인구 10 만명당 ) CT 스캐너 ( 인구 100 만명당 ) MRI 장비 ( 인구 100 만명당 ) 한국 OECD 평균 최대 일본오스트리아오스트리아아이슬란드슬로바키아일본일본 멕시코한국이스라엘멕시코터키멕시코멕시코최소 주 : 1. OECD: 최근평균으로국가의이용가능한가장최근자료로구성되었음. 자료 : OECD Health Data 2011.

222 208 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 3. 진료의접근성 대부분의 OECD국가들은의사와전문의진료, 검사및검진, 수술, 치료시술을포함하는일련의핵심서비스의보건의료비에대해거의모든국민을보장하겠다는목표를달성하고있다. 본인부담보건의료비의부담은가구총소득에서의비중또는가구총소비에서의비중으로측정할수있는데 OECD 회원국의평균보건의료비비중이낮은 (2% 미만 ) 국가로는터키, 네덜란드, 프랑스, 영국이고, 높은 (5% 이상 ) 국가로는그리스, 스위스등으로다양하게나타나고있다. 한국의경우최종가구소비에서차지하는본인부담금비중은 2009년기준 4.3% 로 OECD회원국의평균인 3.2% 보다 1.1% 포인트높게나타나고있다. 2009년한국의 1인당평균치과의사진찰건수은 1.6으로 OECD회원국평균인 1.3보다다소높게나타났으며 OECD회원국일본이 3.2로가장높게나타났다. 본인부담치과치료비용은 83.5% 로 OECD 회원국과비교했을때높게나타났으며, 일본의경우 23.6% 로우리보다많이낮다. 표 년진료접근성의국제적비교 지표이름 일련의핵심서비스에대한건강보험보장 ( 총인구대비비율 ) 최종가구소비에서차지하는본인부담금의비중 1인당평균치과의사진찰건수 한국 OECD 평균 100% - 4.3% 3.2% 최대 최소 호주 칠레 100% 73.5% 스위스 터키 6.2% 1.5% 일본 멕시코 한국등수 / 제출국가 12/34-8/25 본인부담치과치료비용 83.5% 54.2% 스페인 일본 97.2% 23.6% 22/24 자료 : 한눈에보는 OECD 보건지표 2011.

223 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 건강수준 주거환경개선, 공적의료의향상, 의료기술의발전등으로대부분의 OECD국가의기대여명은증가하고있다. OECD 국가중에서도한국의기대여명은가장빠르게증가하고있다. 1960년한국의기대여명 (life expectancy) 은 OECD 평균보다 16년낮았지만 2009년에는 80.3세로 OECD 평균인 79.5세보다도약 1세가량높게나타났다. 2009년한국의성인매일흡연율은 25.6% 로 OECD 평균인 22.1% 보다다소높다. 성인흡연율은남녀간큰차이를보이고있는데남성흡연율은 44.3% 로 OECD 국가중두번째로높았으나, 여성흡연율은 7.0% 로두번째로낮다. 국가별차이가있기는하지만 OECD 국가에서의비만율은대체로증가하고있다. 한국의경우, 실제키와몸무게를근거로측정한 2009년도성인비만율은단 3.8% 로 OECD 국가중가장낮았으며성인비만율이가장높은국가는미국으로 33.8% 였고 OECD 14개국의평균은 16.9% 였다. 제 2 절보건의료체계의향후과제 우리나라는 1977년건강보험이도입된이래최단기간 ( ) 에전국민건강보험을실현하고보장성도확대되어의료접근성을획기적으로개선하였다. 건강보험보장성이점진적으로확대되어 2010년기준약 62.7% 에이르고있다 ( 건강보험공단연구원 ). 최종가구소비에서차지하는본인부담금의비중도 2009년기준약 4.3% 로나타나 OECD 평균 ( 약 3.2%) 에근접하고있다 ( 한눈에보는 OECD 보건지표, 2011). 1960년한국의기대여명 (life expectancy) 은 OECD 평균보다 16년낮

224 210 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 았지만 2009년에는 80.3세로 OECD 평균인 79.5세보다도약 1세가량높게나타나고있다 ( 한눈에보는 OECD 보건지표, 2011). 그럼에도불구하고우리나라보건의료체계는해결해야할산적한현안에직면해있다. 보건의료관련우리나라발전단계를 4단계 65) 로나눈다면현재우리는발전기의중간에도달해있고보건의료체계의선진화를위한과제들은다음과같다. 첫째, 지금까지사후적질병치료에초점이맞추어져왔으나향후에는예방, 건강증진중심의종합적인접근전략이요구된다. 논의구조도공급자중심에서소비자중심으로, 비용중심에서질 ( 성과, 근거 ) 중심으로전환되어야한다. 지금까지는대부분의보건의료정책이소비자의알권리 ( 가격, 처방행태, 치료율등 ) 보다는공급자와의논의를통해결정되어왔다. 제도의지속가능성등비용통제측면에서논의되어온구조가향후에는근거, 성과를중심으로한치료의질에초점이맞추어질필요가있다. 둘째, 지속가능성의전제는너무도당연하다. 2011년기준약 37조원이던건강보험급여비가 2020년에 80조원을초과할것으로추정되고있다 ( 보사연, 건강보험공단, 조세연 ). 반면경제성장률은 2020년이후 3% 이하로하락하여국민의부담능력이의료비증가속도를따라가기어려울것으로전망된다 ( 보사연, 조세연 ). 따라서모든제도적개편은지속가능성제고를기본전제로삼아야한다. 셋째, 자원배분의효율성을제고해야한다. 시설, 기기등은 OECD 평균에비해월등하나인력등은낮고, 지역별불균형문제도심화되고있 65) 1977 년 ( 태동기 ) : 국민의의료욕구를감당할수있는공공의료체계가보건소및일부공공병원을제외하고는거의없는상태 년 ( 정착기 ) : 건강보험이태동한이래전국민보장체계가완료되고, 요양기관시설, 기기등이확충되면서인프라가구축되고경제가성장함에따라개별의료욕구가점진적으로해소되던시기 년 ( 발전기 ) : 단일보험자로의통합, 의약분업의실현등을통해제도적발전토양을구축하고보장성을획기적으로개선하는등보건의료체계가성숙되어가는시기로 2020 년이면명실공히선진국수준에걸맞는보장성, 접근성, 건강수준등을달성하는시기 2020 ( 성숙기 ) : 우리가지향하는보건의료체계가완비되는시기

225 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 211 다. 수도권은지속적으로자원이확충되어필요이상으로공급되는반면지방은반대의현상이나타나고있다. 이는비단공급만의문제가아니고전달체계가정비되지않았기때문에수도권상급병원으로환자가쏠리는등자원배분의비효율성이나날이높아지고있다. 현행진료비지불제도인행위별수가제또한필요이상의서비스를제공하게함으로써자원을낭비하고있다. 그밖에비급여관리기전이정비되어있지않아 MRI, PET 등고급비급여장비가 OECD 국가중에서도보유율이최상위에속한다. 이러한모든비효율은곧국민의부담으로돌아오게된다. 넷째, 상대적으로낮은보장성때문에취약계층의의료빈곤이증가하고있다. 전체적으로 OECD 국가의보장성에비해많이낮아 (2009년기준국민의료비중공공의료비비중의경우우리나라는약 59%, OECD 국가의평균은약 71%) 보장성확대에대한욕구도높게나타나고있다. 보장성확대를위한국민적공감대는형성되고있으나재원마련이쉽지않고비용조장적의료체계 66) 를정비하지않은상태에서무한이보장성을확대하기도쉽지않다. 다섯째, 보험료로전체재정의약 83.3% 를충당하고있으나보험료부과체계가이원화되어있는등형평성에현저히문제점을드러내고있다. 현행추세라면 2020년에보험급여비가 80조원을초과할것으로예측되는상황에서부담의형평성을정비하는것은그어떤문제보다시급하다하겠다. 2020년의료체계는 Consumerism, Technology, Integration, Openness가주된아젠다로등장할것이다. 환자의안전 (Safety), 개인정보보호등소비자중심 (Consumerism) 으로전환될것이다. IT, BT 66) 진료비지불제도로행위별수가제가사용되고있어비용조장적이고의료공급에대한모니터링체계도구축되지않은상태이며요양기관종별전달체계가명확히정리되어있지않아고비용을동반하는상급요양기관의이용이나날이증가하는등현행의료체계는다분히비용낭비적임.

226 212 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 등새로운의료기술이접목될것이다 (Technology). 예방과치료, 의료와복지, 양방과한방등의통합접근도이루어질것이다 (Integration). 서비스의국제간이동, 정보공개를통한투명성확보및윤리경영 (Openness) 도주요아젠다로등장할것이다. 따라서미래의환경변화에대비하고우리나라보건의료체계의완비를위해서는지속가능성에전제를둔 21세기새로운보건의료패러다임이필요하다. 보건의료가치를재조명하여보건의료비전을제시할필요가있다. 제 3 절보건의료체계 New Paradigm 을위한제안 지금까지의료접근성확대, 보장성확대등최소한의의료보장체계를구축하는데모든노력을경주하였다. 비교적작은비용으로높은의료성과를보여왔다. 그러나위에서언급했듯이현행제도를지속하기위해서는너무많은과제를안고있다. 따라서산적한현안을해결하고제도를지속 유지시키기위해서는현행보건의료체계를전면적으로재검토해야한다. 즉새로운패러다임이필요하다. 우선각주체별입장을정리한후이를반영하여새로운제안을하고자한다. 국민, 의료공급자, 관리운영자입장에서현행체계를바라보는상황을적시하고이를해결하는공통분모를찾고자한다. 첫째, 국민은낮은부담으로더높은보장성을원한다. 2011년보건의료미래위원회에서주관한대국민실태조사에의하면대부분의국민이지금보다높은보장성을원하지만추가부담하는것은난색을표하는것으로나타났다. 동조사에서보장성제고는더높은부담을동반한다는전제하에원하는보장성수준에대해질문한결과대체적으로수렴하는보장률은약 70% 67) 정도로나타났다. 따라서향후보장성을확대

227 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 213 하고자할때는국민의부담능력을고려하여중장기보장성로드맵을설정할필요가있을것으로보인다. 또국민들은현재보다높은의료서비스및의료정보를원할것으로보인다. 즉소비자알권리에대한관심이높아지고있다. 최근소득수준이상승하면서동시에서비스질에대한관심이높아지고있는추세를반영하고있다. 질환에대한정보뿐아니라의료기관에대한정보 ( 가격, 서비스수준등 ) 등에대한욕구가팽배해지고있다. 따라서국민이질환및의료기관에대한정보를상시적으로접할수있는체계마련이필요하다. 국민의입장에서간과하기어려운과제중하나가형평부담체계마련이다. 현행보험료부과체계는민원등을감안할때더이상지속되기어려운구조이다. 직장과지역으로이원화되어있는구조, 임금소득에만부과되어기업에부담을줄뿐아니라형평성도저해하는현행구조를시급히개편해야한다. 부과요소에대한검토도필요하고전국민대상단일부과체계를개발하여형평성을제고해야할것이다. 공급자들의관점에서는주요관심사가수가의적정성이다. 수가수준에대해서끊임없이논란이지속되고있다. 가입자들은상대적으로저부담을원하기때문에저수가를선호하는반면공급자들은합당한수가를기대한다. 다만합당한수가에대한합의가어려울뿐이다. 이를해결하고자요양기관회계조사, 상대가치적정성조사등지속적으로조사를실시하고있으나신뢰성있는비용자료를구축하는데한계가있다. 현재는원가기준또는경영수지기준등을통해수가를결정하고있으나합의된기준이없어수가결정시마다계속혼란이가중되고있다. 원가나경영수지기준으로수가를결정하게되면공급자는비용을절감할유인이없어진다. 즉충원된인력, 추가설치된시설및장비들이원가 67) 현재공단연구기준약 62% 보장율, 약 5.3% 보험료율을알려준상태에서조사실시

228 214 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 에반영되어수가로나타나기때문에굳이비용효율적운영을도모할필요가없는것이다. 따라서가입자, 공급자, 보험자등이동의할수있는비용조사체계 ( 예 : Time Driven Activity Based Cost) 를구축하여신뢰성있는자료를확보하는것이시급하다. 정확한비용조사가이루어진다면이를토대로향후진료비지불방식도새롭게접근할수있을것이다. 공급자들의또다른관심은보건의료정책관련정책결정구조에있다. 건강보험관련제반정책이 건강보험정책심의위원회 를통해의사결정되고있으나위원구성등에비추어일방적결정이계속되고있다는불만이제기되고있다. 합리적의사결정체계마련을위한재검토가필요하다하겠다. 정부나보험자의입장은또다르다. 우선적인과제는제도의지속가능성과국민의건강수준향상이다. 제도가지속가능하다는전제하에의료의질이담보될수있는환경을구축하는것이다. 가치 (Value) 에기반한의료체계도입의필요성이증대되고있다. 통제되지않는의료비용에대한억제책이필요하고동시에최소한의의료의질을담보해야한다. 이를위해서의료공급체계, 전달체계, 진료비지불제도를포괄하는의료시스템재구축이필요하다. 우선제도가지속가능하기위해국민의부담능력, 환경변화등에대해평가한후의료비용에대한 Constraint를설정할필요가있다. 제약조건하에서의료의 Quality를극대화할수있는환경을마련해야한다 ( 의료공급체계, 전달체계, 지불제도 ). 전체적으로현행보건의료체계를재구성하기위해서는거시적인관점에서지불제도, 공급체계, 전달체계를동시에아우르는새로운패러다임이필요하다. 현행지불제도인행위별수가제 (Fee For Service) 는지속가능하지않으나이를개편하기에는공급자들의저항때문에사회적비용이적지않게소모될것으로보인다. 공급체계또한전체공급의약 90% 를민간에의존하고있는현실에서지역별할당제등공급통제시스

229 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 215 템은작동하기어렵다. 통제에의한신규기관의설립, 의료기기의도입, 인력등자원수급량조절등은항상적정수준보다과하거나부족한상태에이를것이다. 적정수준과괴리를보이는현행민간의료공급량을정부가임의적으로통제하기쉽지않다. 전달체계는입원, 외래를가리지않고요양기관간완전경쟁상태에있는현행체계에서정상화를기대하기어렵다. 국민은더욱이이미자유이용에익숙해져있기때문에규제에의한단계별이용시스템도작동하기어렵다. 따라서위에서언급한모든문제점들이동시에고려되고해결될수있는새로운돌파구가필요하다. 아래에서는각각의문제점을해결하는경로를찾는과정속에서새로운패러다임을모색해보고자한다. 1. New Paradigm 을원칙 첫째, 새로운패러다임에서는제도의지속가능성이담보되어야한다. 전체의료비용이예측가능해야한다. 국민이부담할수있는범위내에서비용이통제되어야한다. 향후에는더욱이경제성장이과거에비해훨씬낮을것으로예상되기때문에부담의기반인소득이과거만큼빠른성장을보이기어려울전망이다. 비용이예측가능하기위해서는현행행위별수가제가개편되어야한다. 총액계약제, 인두제등이대안으로강구될수있다. 둘째, 필요없는자원의소모는최소화해야한다. 의료체계의효율성이극대화되어야한다. 자원배분의왜곡은국민의부담과직결된다. 필요없는시설, 장비, 인력등이통제되어야한다. 규제에의한통제는효율성을극대화하기어렵다. 시장질서를통해자원이배분될수있다면효율성이지금보다훨씬높아질수있을것이다. 셋째, 새로운의료체계는의료서비스의질에대한고민도동반되어야

230 216 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 한다. 소득이증가하면서국민이점점고급의료를선호하고있다. 서비스의질이높아지기위해서는제도적뒷받침이필요할것으로보인다. 질높은서비스를제공하는공급자가더많은보상을받을수있는체계가마련된다면현행수준보다진일보한서비스의질이획득될수있을것이다. 2. New Paradigm 을위한제안 가. 모형 단일보험자-Multi 공급 Network의구축을제안한다. 보험자는현행처럼건강보험공단의단일체계를유지하되공급자끼리자발적 Network을구성하여서비스를제공할수있는체계를마련한다. 한국적 CCO(Coordinated Care Organization) 방식의도입을제안한다. 한개의 CCO 내에요양기관의구성은자발성을갖도록강제하지않는다. 국민들이선택할수있는체계를만들면각각의 CCO는많은가입자를유인하기위해충분한공급량을갖출것으로보인다. 모든종류의의원급개별과들이한개의상급종합병원을모태로모일수도있고, 의원및병원급끼리만 CCO를구성하되전문성이필요한환자는상급전문병원에의뢰하는형태가될수도있다. 개별요양기관들은 Network내에포함될수도있고독립적활동을할수있을것이다. 요양기관역시선택의자유를보장하는것이다. CCO끼리통합도허용한다. 이처럼 CCO 구성은다양한형태로출현할수있다. 모든 CCO가의무적으로적용해야하는필수급여범위 ( 예 : 보장율약 70%) 를설정하고추가급여 Band(10% 범위내 ) 를이용서로경쟁할수있는체계를도입한다. 추가급여여건에따라국민은차등화된보험

231 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 217 료를납부할수있다. 각 CCO가급여여건에대해국민에설명하고국민들은본인이선택한 CCO에따라차등화된보험료를납부하는것이다. 국민들은 70% 급여범위내에서조달되어야하는보험료는현행처럼소득수준에따라납부하지만추가 10% 에대해서는모든국민이동일한보험료를납부한다. 본인부담은현행체계를준용하되가입자의입장에서본인이가입한 CCO내요양기관을이용할때는법적으로정해진부담을한다. 본인가입 CCO의의뢰를받아다른전문요양기관을이용할때도기존의본인부담체계를따른다. 다만본인이가입한 CCO와관련없는요양기관을이용할때는모든비용을본인이부담하게한다. 국민들은 1년에한번씩 CCO를바꿀수있는기회를부여받는다. 국민들이 CCO를선택하면 CCO는가입을거부할수없다. 공급자또한 1년에한번씩 CCO간이동을허용한다. 다만공급자의이동이완결된다음국민이선택할수있도록이동시점을조정한다. 진료비지불방식은가입자당정액으로하되연령및과거병력에따른위험이조정된정액을 CCO에지급한다. CCO내기관간분담은자발성을갖는다. 행위별수가제를적용할수도있고, 방문당정액제를사용할수도있을것이다. CCO에할당된예산은가입자의수, 연령, 병력에의해사전에결정된다. 즉국가전체적인차원에서는총의료비용이사전에결정되는구조를갖는다. 또한수가조정기전을마련하여매년수가변동내역을공급자가예측가능하도록제도화한다. 네트워크에가입하지않은요양기관은현행처럼독립적인지위에서환자돌봄업무를수행한다. CCO의의뢰를받은환자를치료하되보상은개별 CCO와의계약에의거한다. 행위별수가제가적용될수있을것이다. 단일보험자 Multi 공급네트워크제도하에서서비스의질에대한관리는다음처럼행해질수있다. 피보험자 ( 국민 ) 에게 CCO 선택권을부여

232 218 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 함으로써경쟁에의한 Quality Control이이루어질수있다. 치료결과에대해서는심사평가원이매년평가를실시하고그결과를국민에게공개한다. CCO별평가를통해전체예산의 10% 범위내에서가감지급한다. 심사는 CCO별자체적으로수행하되평가는심사평가원에서수행한다. 평가에필요한자료는심평원의요청에의해즉시제출한다. 나. 단일보험자 -Multi 공급네트워크제도의기대효과 의료공급량은중장기적으로시장의원리에의해자동조절될것으로기대된다. CCO에참여하지않는기관은독점적전문성이있거나점진적으로도태되어시장에서퇴출될것이다. 필요이상의시설, 장비, 인력을갖추지않을것이다. 주어진예산범위내에서최적의치료를도모할것이기때문에시장의원리에의해효율성이한층높아질것으로기대된다. 전달체계에대한고민을별도로할필요가없다. 주어진예산을효율적으로활용하기위한최적의의뢰와회송의절차를 CCO 자체내에서강구할것이기때문이다. 이를위해서는 CCO 내에서기관간합리적인배분방법이모색되어야한다. 미국오레곤주에서이미이러한방안을강구하고있기때문에우리도오레곤모델로부터시사점을얻을수있을것이다. 지불제도역시자동적으로해결된다. 위험도와연령이보정된인두제가활용되어 CCO별자동예산이결정될것이기때문에별도의보상제도가필요치않다. 미국오레곤주의경험으로미루어자체적으로는행위별수가제가적용되지않을까추정된다. CCO 체계가확립되면보험자의심사기능이필요하지않다. CCO 스스로 Peer Review 시스템이강구되어자체적인해결방안을강구할것

233 제 5 장보건의료체계의 New Paradigm 219 이기때문이다. 다만독립적으로운용되는기관에대해서는심사가필요하지만중장기적으로전문병원이아닌독립기관은거의퇴출될것이다. 당연이심사기능이대폭축소될것이다. 이는공급자와보험자간신뢰회복의계기도될것이다. 현재처럼매년수가가계약되고수가의적정성에대해논란이가중되면신뢰관계가계속손상될뿐이다. 심사가대폭줄어들기때문에역시신뢰회복에많은도움이될것이다. 대폭축소된심사기능은평가기능이대체할것이다. 심사평가원은각 CCO가제공한서비스의결과에대해평가하여가감지급할것이기때문에의료의질이담보됨은물론공급자와보험자간신뢰가회복될것이다.

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237 참고문헌 223 나라당정책토론회발제자료신영석외 (2010), 건강보험진료비지불제도의개편방향, 건강포럼, 건강보험공단신영석 (2011), 건강보험지속가능성제고방안연구, 한국보건사회연구원오영호 (2009). 고가의료장비의적정공급과효율적활용방안, 한국보건사회연구원오영호. 보건복지서비스공급구조분석과대안오영호. 의료전달체계의문제점과정책과제, 보건복지포럼, p50-67, 윤석준 (2010). 의료자원수도권집중개선방안, 의료정책포럼, 제8 권, 제2 호, pp 윤희숙, 이상일 (2012), 한국일차의료발전방향의모색, 한국개발연구원정책연구시리즈 , p58 응급의료통계연보 이신호 (2005). 의료전달체계의새로운패러다임모색, 건강보험포럼, 2005 년여름호, pp 이은정 (2008), 의료소비자운동, 소비자학연구, p , 이상태 (2010), 한국의건강보험재정건전성확보방안에관한연구, 연세대학교경제대학원학위논문이희영외 (2010), 건강보험진료비증가요인분석, 국민건강보험공단 / 건강보험정책연구원임금자 (2010). 의료전달체계재정립방안, 제28차의료정책포럼장영식외 (2011), 한국의보건복지동향, 한국보건사회연구원정현진외 (2011), 주요국진료비총액관리제도고찰및시사점, 국민건강보험건강보험정책연구원정형선외, 2010년국민의료비및국민보건계정, 연세대학교, 2012 주민등록인구통계 2011 통계청 장래인구추계 허순임, 유럽주요국들의진료비지불제도변화, 보건복지포럼, p ,

238 224 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 , KDI(2010), 미래비전 2040, 한국은행경제통계시스템. 2011건강보험주요통계, 국민건강보험공단 2012 OECD Health Data, 보건복지부 / 한국보건사회연구원 ccooregon.com. ACO vs. CCO Comparison Chart. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare Shared Savings Program: Accountable Care Organizations; Proposed Rules. 76. Fed. Reg. 67 (November 2, 2011). Gold J. Accountable Care Organizations, Explained. Kaiser Health News, NPR. Jan 18, Health Care: Moving Forward in Medicare. Health Affairs 2009; 28(2): Health System Transformation Team. Coordinated Care Organization (CCO): Strawperson Summary. House Bill 3650 Tracking. House Bill Looking to 2060:Long-term global growth prospects) OECD, McClellan M, McKethan AN, Lewis JL, Roski J, Fisher ES. A National Strategy to Put Accountable Care Into Practice. Health Affairs 2010; 29: Minnesota Department of Health Health Care Homes: Annual Report on Implementation. OECD Annual Labour Force Statistics, Health at a Glance 2011, OECD. OECD, OECD 2010 Factbook.

239 참고문헌 225 OECD Health at a Glance 2009: key findings for Korea OECD Statistics(database), Health Care Resources, hospital beds hospitals medical technology physicians, Health Care Utilisation, diagnostic exams OECD. OECD Health Data Oregon Health Fund Board (OHFB). Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill Oregon Health Policy Board. Coordinated Care Organizations: Frequently Asked Questions. Oregon Health Policy Board. Better health and lower costs: Improving Oregon Health Plan services. Oregon Health Policy Board. Timeline Coordinated Care Organizations. Patient Protection and Affordable Care Act of 2010, Pub. L. No , (2010). Sen. Bates Biography. UN, World Population Prospects WeCanDoBetter.org. Waldroupe, A. Central Oregon Sees Early Successes in Coordinated Care Model. TheLundReport. 古場裕司 畑中綾子 横山織江 村山明生 城山英明,(2004) 米国における医療安全 質向上のための法システム - 情報収集, 行政処分, 安全 質評価の観点から-, 社会技術研究論文集 Vol.2, 社会技術研究会, 面共益財團法人日本醫療機能評價機構, 의료정보수집사업의개요, 医療安全支援センター, 의료안전지원종합지원사업, 日本厚生勞動省, 의료안전대책의료의안전확보와질의향상을목표로하여,

240 226 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 日本厚生勞動省, 의료사고정보수집사업,

241 부록 K I H A S A

242

243 부록 부표 1 시 도별요양기관현황 ( 단위 : 개 ) 행정구역별요양기관별 전국 서울특별시 계 75,081 76,818 78,407 80,298 81,715 상급종합병원 종합병원 병원 960 1,049 1,190 1,265 1,316 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 25,780 26,145 26,521 27,036 27,479 치과병원 치과의원 12,994 13,340 13,719 14,245 14,689 한방병원 한의원 10,293 10,863 11,321 11,789 12,073 보건소 보건지소 1,276 1,282 1,286 1,292 1,296 보건진료소 1,907 1,909 1,909 1,914 1,917 보건의료원 조산원 약국 20,630 20,730 20,841 21,014 21,096 계 19,153 19,650 20,075 20,569 20,904 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 6,555 6,768 6,934 7,143 7,328 치과병원 치과의원 4,030 4,130 4,235 4,397 4,530 한방병원

244 230 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 행정구역별요양기관별 서울특별시 부산광역시 대구광역시 한의원 2,873 3,055 3,216 3,318 3,354 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 5,352 5,321 5,286 5,290 5,246 계 5,673 5,768 5,812 5,872 5,941 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 2,082 2,090 2,093 2,068 2,071 치과병원 치과의원 ,007 1,027 1,057 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 1,533 1,532 1,517 1,530 1,533 계 4,031 4,102 4,186 4,273 4,369 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 1,404 1,425 1,442 1,460 1,495 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원

245 부록 231 행정구역별요양기관별 대구광역시 인천광역시 광주광역시 대전광역시 조산원 약국 1,140 1,148 1,166 1,170 1,193 계 3,364 3,465 3,572 3,645 3,675 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 1,262 1,274 1,304 1,315 1,322 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 2,193 2,247 2,266 2,372 2,430 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 2,475 2,527 2,566 2,594 2,624 상급종합병원 종합병원

246 232 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 행정구역별요양기관별 대전광역시 울산광역시 경기도 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 1,418 1,470 1,496 1,545 1,589 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 14,620 14,993 15,403 15,906 16,340 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 5,147 5,234 5,343 5,469 5,600 치과병원 치과의원 2,783 2,868 2,954 3,102 3,212 한방병원

247 부록 233 행정구역별요양기관별 경기도 강원도 충청북도 한의원 1,917 2,042 2,120 2,258 2,346 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 4,101 4,111 4,186 4,226 4,288 계 2,101 2,136 2,182 2,227 2,249 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 2,215 2,257 2,306 2,336 2,371 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국

248 234 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 행정구역별요양기관별 충청남도 전라북도 전라남도 계 2,953 3,009 3,104 3,191 3,264 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 ,025 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 3,149 3,196 3,233 3,296 3,367 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 1,025 1,023 1,026 1,044 1,054 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 2,890 2,944 2,982 3,050 3,080 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원

249 부록 235 행정구역별요양기관별 전라남도 경상북도 경상남도 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 계 3,793 3,864 3,930 3,995 4,028 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 1,134 1,141 1,161 1,169 1,170 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국 1,014 1,028 1,040 1,049 1,050 계 4,211 4,334 4,440 4,561 4,607 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 1,404 1,411 1,425 1,459 1,456 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원

250 236 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 행정구역별요양기관별 경상남도 제주도 자료 : 국민건강보험공단 DB 조산원 약국 1,057 1,077 1,100 1,128 1,136 계 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 ( 노인전문병원 ) 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원 보건소 보건지소 보건진료소 보건의료원 조산원 약국

251 부록 237 부표 2 의료기관주요시설현황 ( 단위 : 병실, 병상 ) 병원시설별 의료기관종별 계 111, , , , ,163 상급종합병원 9,959 9,916 10,287 10,978 10,947 종합병원 21,233 21,666 22,087 22,132 22,831 병원 36,852 43,571 48,580 52,785 58,351 의원 39,985 39,418 38,903 38,452 38,392 치과병원 계 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 2,367 2,241 2,225 2,388 2,620 한의원 계 46,461 47,922 48,056 49,162 50,939 상급종합병원 6,123 6,068 6,118 6,577 6,589 종합병원 10,858 11,314 11,321 11,289 11,696 병원 12,380 13,631 13,918 14,550 15,609 입원실 병실 의원 15,507 15,431 15,266 15,219 15,436 치과병원 상급 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 1,287 1,164 1,111 1,184 1,260 한의원 계 64,654 69,605 69,930 72,419 76,131 상급종합병원 3,836 3,848 3,944 4,153 4,133 종합병원 10,375 10,352 10,269 10,334 10,650 병원 24,472 29,940 30,974 33,458 37,011 일반 의원 24,478 23,987 23,178 22,668 22,304 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소

252 238 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 병원시설별 의료기관종별 보건지소 일반 보건진료소 한방병원 1,080 1,077 1,114 1,204 1,360 한의원 병실 계 - - 4,869 6,099 7,093 상급종합병원 정신과종합병원 폐쇄병원 - - 3,688 4,777 5,731 의원 계 405, , , , ,288 상급종합병원 35,539 35,180 36,168 37,868 37,788 종합병원 82,577 82,961 85,376 85,354 87,703 병원 176, , , , ,070 의원 99,724 99,719 99,108 97,892 97,709 치과병원 계 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 입원실 보건지소 보건진료소 한방병원 8,590 8,293 8,344 8,953 9,974 한의원 1,471 1,410 1,566 1,970 2,167 계 83,282 86,705 86,710 88,772 92,568 병상 상급종합병원 12,073 12,038 11,894 12,573 12,715 종합병원 21,879 22,706 22,755 22,784 23,579 병원 24,447 27,294 27,627 28,860 31,130 의원 21,453 21,536 21,351 21,358 21,728 치과병원 상급 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 2,653 2,377 2,313 2,404 2,631 한의원 일반 계 322, , , , ,299 상급종합병원 23,466 23,142 23,359 24,317 24,149 종합병원 60,698 60,255 59,332 59,488 61,189

253 부록 239 병원시설별 의료기관종별 병원 152, , , , ,076 의원 78,271 78,183 75,138 73,426 72,283 치과병원 치과의원 조산원 일반 보건의료원 보건소 입원실 병상 보건지소 보건진료소 한방병원 5,937 5,916 6,031 6,549 7,343 한의원 ,339 1,564 계 ,874 39,694 46,421 상급종합병원 정신과종합병원 - - 3,289 3,082 2,935 폐쇄병원 ,051 32,526 38,864 의원 - - 2,619 3,108 3,698 중환자실 계 병실 병상 계 1,100 1,104 1, 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 11,223 11,180 10,920 10,446 10,547 상급종합병원 2,225 2,215 2,813 3,119 3,187 종합병원 4,804 4,821 5,113 5,043 5,247 병원 3,936 3,907 2,831 2,135 1,981 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소

254 240 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 중환자실 병원시설별 의료기관종별 보건지소 계 병상 보건진료소 한방병원 한의원 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 병실 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 성인 한의원 소아 신생아 병상 병실 계 1,544 1,297 1,271 1,295 9,199 상급종합병원 ,467 종합병원 ,712 병원 ,888 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원

255 부록 241 병원시설별 의료기관종별 보건의료원 보건소 병실 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 ,348 상급종합병원 종합병원 중환자실신생아병원 의원 치과병원 병상 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 격리병실 병실 병상 소계 소계 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 2,003 1,951 1,858 1,899 2,037 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원

256 242 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 격리병실 무균치료실 강내치료실 병원시설별 의료기관종별 치과의원 조산원 보건의료원 병상 소계 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 병실 병상 소계 소계 병실소계 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 상급종합병원 종합병원

257 부록 243 병원시설별 의료기관종별 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 병실 소계 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 강내상급종합병원 치료실종합병원 병원 의원 치과병원 병상 소계 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 방사성옥소입원치료실 병실 소계 계 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 병상소계계

258 244 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 병원시설별 의료기관종별 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 방사성치과의원 옥소병상소계조산원 입원보건의료원 치료실보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 한의원 계 1,227 1,245 1,192 1,175 1,148 상급종합병원 종합병원 병원 의원 치과병원 병실 소계 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원 응급실 한의원 계 9,780 9,857 9,827 9,886 9,942 상급종합병원 1,531 1,547 1,489 1,602 1,606 종합병원 4,200 4,291 4,374 4,371 4,442 병원 3,378 3,414 3,383 3,317 3,372 의원 치과병원 병상 소계 치과의원 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 보건진료소 한방병원

259 부록 245 병원시설별의료기관종별 응급실병상소계한의원 부표 3 요양기관소재지별의료인력현황 ( 단위 : 명 ) 시 도별 의사종류별 계 소계 37,382 37,970 40,376 42,035 43,435 의사 소계 19,901 20,126 22,067 23,212 24,400 서울 치과의사 소계 5,539 5,782 6,019 6,257 6,400 한의사 소계 3,718 3,842 4,052 4,217 4,265 약사 소계 8,224 8,220 8,238 8,349 8,370 계 소계 10,265 10,592 10,854 11,053 11,486 의사 소계 5,576 5,813 6,033 6,191 6,522 부산 치과의사 소계 1,299 1,342 1,359 1,321 1,366 한의사 소계 1,071 1,113 1,154 1,198 1,238 약사 소계 2,319 2,324 2,308 2,343 2,360 계 소계 7,361 7,828 8,211 8,369 8,533 의사 소계 3,913 4,285 4,551 4,683 4,768 대구 치과의사 소계 ,025 1,043 1,094 한의사 소계 약사 소계 1,689 1,743 1,790 1,778 1,789 계 소계 5,749 5,940 6,193 6,418 6,478 의사 소계 2,945 3,061 3,224 3,353 3,406 인천 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,430 1,443 1,461 1,469 1,476 계 소계 4,519 4,724 4,824 4,904 5,165 의사 소계 2,492 2,609 2,669 2,664 2,861 광주 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 ,005 1,025 1,031 계 소계 4,638 4,670 4,931 5,144 5,232 의사 소계 2,613 2,575 2,782 2,932 2,975 대전 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,040 1,055 1,041 1,074 1,051 울산 계소계 2,332 2,435 2,529 2,640 2,668 의사소계 1,166 1,225 1,273 1,332 1,337

260 246 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 시 도별 의사종류별 치과의사 소계 울산 한의사 소계 약사 소계 계 소계 24,580 25,228 26,811 27,852 28,895 의사 소계 11,799 12,375 13,635 14,311 14,942 경기 치과의사 소계 3,665 3,785 3,906 4,039 4,210 한의사 소계 2,470 2,578 2,691 2,870 3,002 약사 소계 6,646 6,490 6,579 6,632 6,741 계 소계 3,820 3,876 4,024 4,151 4,229 의사 소계 2,024 2,050 2,153 2,227 2,316 강원 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 계 소계 3,417 3,484 3,661 3,794 3,875 의사 소계 1,774 1,809 1,906 1,983 2,040 충북 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 계 소계 4,549 4,669 4,932 5,115 5,220 의사 소계 2,253 2,332 2,498 2,572 2,633 충남 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,107 1,111 1,144 1,173 1,191 계 소계 5,208 5,225 5,471 5,713 5,809 의사 소계 2,743 2,739 2,935 3,050 3,079 전북 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,196 1,211 1,222 1,245 1,259 계 소계 4,308 4,464 4,708 4,883 4,977 의사 소계 2,195 2,316 2,458 2,630 2,678 전남 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,082 1,107 1,143 1,138 1,135 계 소계 5,503 5,582 5,739 5,900 6,018 의사 소계 2,728 2,778 2,905 3,018 3,105 경북 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 1,379 1,394 1,396 1,385 1,389 경남 계소계 6,542 6,882 7,317 7,701 7,904 의사소계 3,395 3,627 3,916 4,127 4,271

261 부록 247 시 도별 의사종류별 치과의사 소계 ,055 1,067 경남 한의사 소계 약사 소계 1,549 1,569 1,636 1,659 1,651 계 소계 1,245 1,252 1,337 1,409 1,457 의사 소계 제주 치과의사 소계 한의사 소계 약사 소계 자료 : 건강보험통계 부표 4 전문병원지정결과 ( 총 99 개기관 ) 연번 기관명칭 신청분야 지역 1 연세사랑병원 서울서초구 2 힘찬병원 서울양천구 3 부산센텀병원 부산수영구 4 부민병원 부산북구 5 의료법인상원의료재단부평힘찬병원인천부평구관절 6 의료법인장산의료재단이춘택병원경기수원시 7 의료법인인봉의료재단뉴고려병원 경기김포시 8 여수백병원 전남여수시 9 의료법인한성재단포항세명기독병원 경북포항시 10 진주세란병원 경남진주시 11 명지성모병원 뇌혈관 서울영등포구 12 서울송도병원 서울중구 13 한솔병원서울송파구대장항문 14 대항병원서울서초구 15 의료법인구의료재단구병원 대구달서구 16 신촌연세병원 서울마포구 17 의료법인센텀의료재단서부산센텀병원 부산사상구 18 세일병원부산동구수지접합 19 더블유병원대구달서구 20 의료법인성세의료재단성민병원 인천서구 21 예손병원 경기부천시 22 세종병원 심장 경기부천시 23 다사랑병원 광주서구 24 다사랑중앙병원경기의왕시알코올 25 진병원경기부천시 26 예사랑병원충북청주시

262 248 보건의료체계의 New Paradigm 구축연구 연번 기관명칭 신청분야 지역 27 주사랑병원 충북청원군 28 한사랑병원 경남김해시 29 ( 사 ) 부산의료선교회세계로병원 유방 부산동래구 30 의료법인우신향병원 서울성북구 31 우리들병원 ( 강남 ) 서울강남구 32 나누리병원 서울강남구 33 21세기병원 서울서초구 34 더조은병원 서울강남구 35 서울척병원 서울성북구 36 우리들병원 부산동래구 37 보광병원 대구달서구 38 우리들병원 척추 대구중구 39 인천나누리병원 인천부평구 40 광주우리병원 광주서구 41 광주새우리병원 광주서구 42 대전우리병원 대전서구 43 윌스기념병원 경기수원시 44 의료법인갈렌의료재단굿스파인병원 경기평택시 45 천안우리병원 충남천안시 46 바른병원 경남진주시 47 베스티안병원 서울강남구 48 하나병원 화상 부산사하구 49 푸른병원 대구남구 50 미즈메디병원 서울강서구 51 유광사여성병원서울강서구 52 미래여성병원 대구달서구 53 신세계여성병원 대구북구 54 의료법인경동의료재단효성병원 대구수성구 55 서울여성병원 인천남구 56 에덴병원 산부인과 광주북구 57 미즈피아병원 광주서구 58 의료법인정우의료재단프라우메디병원 울산남구 59 인석의료재단보람병원 울산남구 60 분당제일여성병원 경기성남시 61 서울여성병원 경기부천시 62 봄빛병원 경기안양시 63 소화아동병원 소아 서울용산구 64 현대병원 청소년과 전남순천시

263 부록 249 연번 기관명칭 신청분야 지역 65 의료법인문성의료재단문성병원 신경과 대구남구 66 에스포항병원 신경외과 경북포항시 67 누네안과병원 서울강남구 68 의료법인실로암안과병원 서울강서구 69 의료법인건양의료재단김안과병원 서울영등포구 70 세광의료재단성모안과병원부산해운대구안과 71 제일안과병원대구동구 72 의료법인한길의료재단한길안과병원 인천부평구 73 밝은안과21병원 광주서구 74 이연안과병원 광주서구 75 민병원서울강북구외과 76 안락항운병원부산동래구 77 하나이비인후과병원서울강남구이비인후과 78 다인이비인후과병원인천부평구 79 국립재활원재활병원 서울강북구 80 서울재활병원 서울은평구 81 파크사이드재활의학병원 부산남구 82 남산병원 대구중구 83 브래덤기념병원 재활 인천남동구 84 유성웰니스요양병원 의학과 대전유성구 85 카이저병원 경기구리시 86 러스크분당병원 경기성남시 87 행복한병원 경남창원시 88 늘봄재활요양병원 제주제주시 89 서울성심병원 서울동대문구 90 강동병원부산사하구정형외과 91 의료법인고려의료재단부산고려병원부산남구 92 굿모닝병원 울산남구 93 의료법인동서한방병원 서울서대문구 94 의료법인녹산의료재단동수원한방병원 경기수원시 95 상지대학교부속한방병원 한방중풍 강원원주시 96 원광대한의과대학익산한방병원 전북익산시 97 원광대한의대부속전주한방병원 전북전주시 98 자생한방병원서울강남구한방척추 99 의료법인자생의료재단자생한방병원경기부천시

264

265 간행물회원제안내 회원에대한특전 본연구원이발행하는판매용보고서는물론 보건복지포럼, 보건사회연구 도무료로받아보실수있으며일반서점에서구입할수없는비매용간행물은실비로제공합니다. 가입기간중회비가인상되는경우라도추가부담이없습니다. 회비 전체간행물회원 : 120,000 원 보건분야간행물회원 : 75,000 원 사회분야간행물회원 : 75,000 원 가입방법 홈페이지 - 발간자료 - 간행물회원등록을통해가입 유선및이메일을통해가입 회비납부 신용카드결재 온라인입금 : 우리은행 ( ) 예금주 : 한국보건사회연구원 문의처 ( ) 서울특별시은평구진흥로 235 한국보건사회연구원간행물담당자 (Tel: ) Kihasa 도서판매처 한국경제서적 ( 총판 ) 영풍문고 ( 종로점 ) Yes24 교보문고 ( 광화문점 ) 서울문고 ( 종로점 ) 알라딘

266 2 간행물회원제안내및발간목록 연구보고서발간목록 발간번호 2011 년도보고서명 연구책임자 연구 u-health 현황과정책과제 송태민 연구 보건의료분야여건변화에따른의료기관의지출및수입구조분석 조재국 연구 천서민건강관리서비스확충을위한건강관리서비스제도활성화방안 이상영 연구 약제비지출의효율화를위한고비용의약품관리방안 박실비아 연구 식품안전환경변화에대응하기위한국가아젠다개발등추진전략수립 정기혜 연구 소비자중심의유기식품의관리체계및개선방안 -유기가공식품표시제중심으로- 곽노성 연구 저소득층아동비만및저체중문제의진단과대응방안 김혜련 연구 치료에서예방으로의패러다임전환에따른건강증진정책개선방안에관한연구 최은진 연구 인구집단별의료이용의형평성현황및형평성에영향을미치는요인분해 김동진 연구 통일대비북한위기상황에따른보건복지대응방안 황나미 연구 건강보험보험료부담의공정성제고방안 신영석 연구 노후준비실태를반영한노후소득보장체계구축방안 : 노후소득보장제도와관련복지제도간연관성을중심으로 윤석명 연구 사회보장재정과재원조달에관한연구 최성은 연구 보편적복지와선별적복지의조화적발전방안에관한연구 유근춘 연구 장애연금제도발전방안연구 -장애 장해 장애인연금간효과적인역할정립중심으로 신화연 연구 선진국의아동사례관리체계비교연구 : 영국, 미국, 뉴질랜드를중심으로 김미숙 연구 호주사회보장체계연구 여유진 연구 정부의복지재정지출 DB구축방안에관한연구 (5차년도 ): 복지수요와사회복지재정에관한연구 고경환 연구 노인복지서비스공급방식의변화와복지경영 -지방정부를중심으로- 고경환 연구 사회예산분석 최성은 연구 보건복지재정의정책과제 유근춘 연구 공적연금재정평가및정책현안분석 윤석명 연구 사회복지재정추계모형개발연구 원종욱 연구 건강친화적재정정책구축을위한연구 정영호 연구 공정사회를위한친서민정책개선방안 이태진 연구 한국인의복지의식에대한연구 : 사회통합을위한정책과제 노대명 연구 계층구조및사회이동성연구 여유진 연구 한국복지패널연계질적패널구축을위한기초연구 -저소득층양적 & 질적연계패널조사- 최현수 연구 기초생활보장제도재정평가및재정추계기본모형개발연구 김태완 연구 공공부조정책내용과집행의상호조응성분석 -TANF 의배경과그집행의특징- 이현주 연구 빈곤연계연보 김문길 연구 사회복지제도운영체계국제비교연구 : 호주 뉴질랜드 캐나다영국을중심으로 강혜규 연구 중산층가족의복지체감도증진방안연구 김유경 연구 다문화가족아동의사회적응실태및아동복지서비스지원방안연구 김미숙 연구 지역별건강수명의형평성분석과정책과제 변용찬