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1 성인간호학회지제25권제4호, 2013년 8월 Korean J Adult Nurs Vol. 25 No. 4, , August 2013 ISSN (Print) / ISSN X(Online) 간호진단-간호결과-간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 고은 1 소향숙 2 남부대학교간호학과 1, 전남대학교간호대학 간호과학연구소 2 Construction and Application of Nursing Information System Using NANDA-NOC-NIC Linkage in Medical-Surgical Nursing Units Ko, Eun 1 So, Hyang-Sook 2 1 Department of Nursing, Nambu University, Gwangju 2 College of Nursing, Chonnam National University CRINS, Gwangju, Korea Purpose: The purpose of this study was to construct, develop, and apply a nursing information system (NIS) using NANDA-NOC-NIC linkage in medical-surgical nursing units. Methods: This study consisted of three phases which were the construction of the database, development of the NIS, and application of the NIS. To construct the database, a questionnaire and nursing record review by an expert group were used. Collected data were analyzed by the SPSS/WIN 13.0 program. Results: In first phase, the database was made up of 50 nursing diagnoses, 127 nursing outcomes and 300 nursing interventions. In the second phase, NIS was developed according to its flow diagram and then tested. In the third phase, the developed NIS was applied to 130 inpatients. Nursing diagnoses frequently used were acute pain, delayed surgical recovery, and deficient knowledge (specify). Nursing outcomes for a nursing diagnosis of 'acute pain' were identified as pain control, pain level and comfort level. Nursing interventions for the nursing outcome 'pain control' were pain management, patient controlled analgesia assistance and medication management. Conclusion: The results of this study will facilitate the use of the newly proposed NIS in nursing practice and provide a guideline for evidence-based nursing. Key Words: Nursing diagnosis, Nursing outcome, Nursing intervention, Nursing information system 서론 1. 연구의필요성자율성을지닌전문직의핵심요소중의하나는명확하게 정의된지식체의존재유무이다. 간호는학문의발전을위해반드시간호사가무엇을행하고, 타전문직과의다른점이무엇이며, 환자의건강에간호사가어떤공헌을하는가에대해간호업무를가시화시킬수있는자료를제시할수있어야한다. 간호과정은과학적인지식에근거한체계적인문제해결 주요어 : 간호진단, 간호결과, 간호중재, 간호정보시스템 Corresponding author: So, Hyang-Sook College of Nursing, Chonnam National University, 5 Hak 1-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea. Tel: , Fax: , hsso@chonnam.ac.kr - 본논문은제 1저자의전남대학교대학원박사학위논문의일부를발췌한것임. - This article is based on a part of the first author's doctoral thesis from Chonnam National University. - 본연구는 2006년성인간호학회연구지원사업의일부재정적지원을받아시행되었음. - This study was supported by the research fund of the Korean Society of Adult Nursing in 투고일 : 2013년 2월 6일 / 수정일 : 2013년 6월 25일 / 게재확정일 : 2013년 8월 7일 c 2013 Korean Society of Adult Nursing

2 고은 소향숙 과정으로, 간호과정의적용은간호실무의과학화에기여할수있다. 그러나, 간호과정에대한교육기회에비해임상에서간호과정은충분히활용되지못하고있는실정이다. 복잡한추론과정을사용하는적용단계의복잡성과시간소요가많은점, 간호사의업무량과중과인력의부족, 간호사의자신감부족, 실무상황에서적절한기록양식의미비등이간호과정적용의장애요인이되고있다 (Kim, J. K., 2010; Kim, 2006). 간호정보시스템은간호수행에필요한표준화된환자정보를관리하며간호연구및교육을간호실무에연결하는데필요한정보를적시에수집, 이용, 저장, 검색, 교환할수있도록하며의사소통하는컴퓨터시스템이다 (Manning & McConnell, 1997). 오늘날간호사들이사용하고처리해야하는정보의양은폭발적으로증가하고있으며정보의신속한공유가어느분야에서나중요한쟁점이되고있다. 따라서효율적인정보의활용은간호과학의기틀을강화하고, 간호실무를향상시키는원동력이될수있다. 특히간호과정정보시스템은간호사들의간호업무를표준화할수있고효율적인간호과정을안내하는지침이될수있으므로 (Yoo & Chi, 2001), 간호의전문성확립및간호의질적수준향상을위해필요하다. 표준화된간호용어체계는간호에대한풍부하고의미있는묘사가가능하며이용어들로하여금근거기반간호를확인할수있게한다 (Lunney, Moorehead, Delaney, Welton, & Duffy, 2005). Iowa 대학연구팀에서는간호중재분류체계 (Nursing Intervention Classification, NIC) 와간호결과분류체계 (Nursing Outcome Classification, NOC) 를개발하고, 이를북미간호진단협회 (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA) 의간호진단각각에대해간호결과와간호중재를연계시켜간호진단-간호결과-간호중재연계 (NANDA-NOC-NIC Linkage, NNN Linkage) 를제시하였다 (Johnnson et al., 2005). NNN 연계는간호실무에기반을둔새로운패러다임으로임상적인의사결정에유용한지식을제공할수있다. 임상실무에서대상자간호의의사소통의지침이되며, 간호계획과임상경로개발에유용하게사용될수있고간호효과와간호실무분석, 전산화작업의기초자료로활용될수있으며 (Johnnson et al., 2005), 표준화된간호의준수및간호의역량평가를촉진할수있다 (Scroggins, 2008). 하지만, NNN 연계는전문가들의추천에의해이루어진체계이고실제간호사들의행위에따른통계적분석에의한결과가아니고, 다양한간호현장에서의사용이가능하도록포괄적이고광범위한내용으로구성되어있어반복적인연구와검토를통해이에대한적절성과임상적중요도를확인하는과정 이필요하며 (Lee & Choi, 2011; Park, 2006), 이러한결과를토대로보다용이하고효과적인활용을기대할수있다 (Kim, 2006). 지금까지의 NNN 연계를활용한국내 외연구를살펴보면, NNN 연계를검증하고타당성을확인한조사연구와 NNN 연계전산화프로그램을개발한연구로나누어볼수있다. NNN 연계를검증한연구들은복부수술 (Yoo & Chi, 2001), 유방암 (Ji & Ji, 2003), 척수손상 (Hughes, 2003), 만성질환 (Killeen, 2003), 감염관리 (Lippens, 2003), 수술실 (Beyea, 2003), 회복실 (Cho & Kim, 2008), 내외과병동, 산부인과, 소아과, 정신과 (Kim, J. K., 2010), 정형외과 (Kim, M. J., 2010) 등의다양한영역에서시도되었으나, 이러한연구들은간호사설문조사나간호기록지를분석하는방법으로시행된서술조사연구가대부분을차지하였다. NNN 연계전산화프로그램을개발한연구들은일반외과, 정형외과, 신경외과, 내과 (Lee & Park, 2003), 정형외과 (Kim, 2005), 내과계중환자실 (Park, 2010), 일반외과 (Lee & Choi, 2011) 영역에서시도되었으나, Johnnson 등 (2005) 이제안한광범위한 NNN 연계전체를한글번안하여데이터베이스로구축하였기때문에임상적중요도가고려되지않았고, 간호진단의추상적인용어가그대로사용되어구체적인간호기록이어려웠으며, 전산화프로그램내에서간호진단의선택은간호사의임상경험이나직관, 지식에의존할수밖에없었다는제한점이있었다. 이에본연구는다양한성인대상자가입원하는내외과계간호단위에서임상적중요도를고려하고, 간호사가정확한간호진단을내릴수있도록지원하는 NNN 연계간호정보시스템을구축하여간호과정의실무적용을촉진하고, 간호의지식체구축및근거기반간호실무향상에도움이되고자한다. 2. 연구목적본연구는간호진단-간호결과-간호중재연계를이용하여내외과계간호단위의간호정보시스템을구축함으로써간호과정적용을촉진하고나아가근거기반간호실무의향상을도모하기위함이다. 각단계별구체적인목적은다음과같다. 1) 데이터베이스구축단계 내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호진단을확인한다. 확인된간호진단에따른정의적특성, 관련요인, 위험요인을확인하여간호사정진술문을도출한다. 366 Korean Journal of Adult Nursing

3 간호진단 - 간호결과 - 간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호진단과연계된간호결과와간호중재를확인한다. 확인된간호진단과연계된간호중재에대한간호활동을확인하여간호활동진술문을도출한다. 2) 간호정보시스템개발및구현단계 내외과계간호단위의간호진단-간호결과-간호중재연계간호정보시스템을개발하고구현한다. 3) 간호정보시스템적용단계 개발된간호정보시스템을적용하여내외과계입원환자에게사용된간호진단, 간호결과, 간호중재를확인한다. 개발된간호정보시스템을적용하여내외과계입원환자에게사용된간호진단-간호결과-간호중재연계를확인한다. 3. 용어정의 1) 간호진단간호진단은실제적, 잠재적건강문제와삶의과정에대한개인, 가족혹은지역사회의반응을임상적으로판단한것 (NANDA, 2007) 이다. 본연구에서는 NANDA에서개발한간호진단중내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은것으로선정된간호진단을말한다. 2) 간호사정진술문본연구에서는내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은것으로선정된간호진단에대한정의적특성, 관련요인, 위험요인을의미하는간호기록진술문을말한다. 입원환자에게적용도가높은것으로선정된간호중재에대한간호활동을의미하는간호기록진술문을말한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는내외과계간호단위입원환자를대상으로간호과정의전자의무기록적용을위해간호진단-간호결과-간호중재연계를이용하여데이터베이스를구축한후, 이를토대로간호정보시스템을개발한방법론적연구이다. 2. 연구대상 1) 데이터베이스구축단계내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호진단을확인하기위해 G광역시소재 C대학교병원의 18개내외과계간호단위에서근무경력이 3년이상인간호사를 4명씩무작위추출하여최종 72명을대상으로하였다. 내외과계간호단위에서적용도가높은간호진단에대한간호사정진술문과간호활동진술문도출을위해전문가집단을구성하여 2007년 3 월부터 4월까지입원한환자 429명의간호기록을검토하였다. 2) 간호정보시스템적용단계데이터베이스구축후간호정보시스템적용을위해서는 2007년 11월에내외과계간호단위에입원한환자 130명을대상으로하였다. 3. 연구도구 3) 간호진단-간호결과-간호중재연계 (NANDA-NOC-NIC Linkage) 연계는개념의연관이나직접적인관계로정의된다 (Johnson et al., 2005). 본연구에서는 Iowa대학연구팀 (Johnson et al., 2005) 에서개발한간호진단-간호결과-간호중재연계중내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은것으로선정된간호진단과연계된간호결과-간호중재연계를말한다. 4) 간호활동진술문본연구에서는 Bulechek, Butcher와 McCloskey (2007) 의간호중재분류에서제시된간호중재중내외과계간호단위 1) 간호진단도구간호진단도구는 NANDA에서개발한간호진단을기초로하여 (NANDA, 2007), C대학교병원의 18개내외과계간호단위에서근무경력이 3년이상인간호사 72명에게간호진단적용도를 5점 Likert 척도로표시하게하였다. 2) 간호사정진술문도구내외과계간호단위에서적용도가높은간호진단에대한정의적특성, 관련요인, 위험요인은 NANDA (2007) 를기초로하였으며, 내외과계간호단위에입원한환자의간호기록을검토하였다. Vol. 25 No. 4,

4 고은 소향숙 3) 간호진단-간호결과-간호중재연계 (NANDA-NOC-NIC Linkage) 도구간호진단-간호결과-간호중재연계도구는 Johnson 등 (2006) 의간호진단-간호결과-간호중재연계를기초로하여, 이를 Choi 등 (2006) 이한국어로번역한내용을사용하였다. 4) 간호활동진술문도구 Bulechek 등 (2007) 의간호중재분류를기초로하여내외과계간호단위에서적용도가높은간호중재에대한간호활동을확인하고, 내외과계간호단위에입원한환자의간호기록을검토하였다. 1) 데이터베이스구축단계 (1) 간호진단확인내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호진단을확인하기위해연구대상병원 18개내외과계간호단위에서근무경력이 3년이상인간호사의명단을확보하였다. 각병동별로 4명의간호사를무작위추출하여간호진단에대한내용타당도를 5점 Likert 척도로측정하였다. Fehring (1986) 의기법을적용하여내용타당도지수 (Index of Content Validity, CVI) 가.60 이상인간호진단을선택하였으며, Johnsons, Mass 와 Moorhead (2000) 의.80 이상은매우높은정도,.60 이상은지지적인정도로제시한것을근거로하였다. 4. 자료수집과윤리적고려 G광역시소재 C대학교병원간호부와전산실에연구의목적과방법을설명하고동의를얻은후시스템개발수명주기 (System development life cycle) 에따라단계별로연구를진행하였다 (Figure 1). 연구과정중수집된환자의간호기록과관련된자료는이중잠금장치를하여연구대상병원간호부에안전하게보관하였으며, 결과분석후분쇄기를이용하여파기하였다. (2) 간호사정진술문도출선택된간호진단에대한간호사정진술문도출을위해전문가집단을구성하였다. 전문가집단은내외과계간호단위근무경력이 15년이상이며, 간호학석사학위이상인간호교육팀장 1명, 수간호사 6명과근무경력이 5년이상이며성인간호학실습지도경력이 5년이상인성인간호학교수 1명으로구성되었다. 전문가집단에서는간호부로부터 2007년 3월부터 4월까지내외과계간호단위에입원한환자 429명의명단을받아간호기록을열람하였다. 자료수집도구를통해간호진단에따른정의적특성, 관련요인, 위험요인을의미하는간호기록을 Feasibility study Determination of development method Organization of expert group Construction of database Electronic nursing record review System analysis Clinical data collection Determination of a range of NIS System design Data flow diagram Process design through NNN linkage User interface design Development & implementation of NIS System implementation Construction of ward linked database System testing Development of user manual User education System operation Application of NIS Application of NIS NANDA: defining characteristic, related/risk factor NIC: nursing activity NOC: indicators NNN linkage NIS=nursing information system; NOC=nursing outcomes classification; NIC=nursing interventions classification; NNN=NANDA-NOC-NIC. Figure 1. Research procedure for the development of the nursing information system by system development life cycle. 368 Korean Journal of Adult Nursing

5 간호진단 - 간호결과 - 간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 확인하였다. 확인된간호기록에대해전문가집단에서 75% 이상의합의가이루어진진술문을간호사정진술문으로도출하였는데, 이는전문가집단의 100% 합의가된경우를 1의가중치로보았을때 75% 이상의합의는.75 정도의가중치를가질수있기때문에지지적인정도로생각하였기때문이다. (3) 간호진단-간호결과-간호중재연계확인 Johnson 등 (2006) 의간호진단-간호결과-간호중재연계를기초로하여, 내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은것으로확인된간호진단과연계된간호결과와간호중재를확인한후, Bulechek 등 (2007) 의간호중재분류를기초로내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호중재중간호진단과연계되지않는간호중재를확인하였다. (4) 간호활동진술문도출전문가집단에서 2007년 3월부터 4월까지내외과계간호단위에입원한환자 429명의명단을받아간호기록을열람하였다. 자료수집도구를통해 Bulechek 등 (2007) 의간호중재분류를기초로내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은것으로선정된간호중재에대한간호활동을의미하는간호기록을확인하였다. 확인된간호기록에대해전문가집단에서 75% 이상의합의가이루어진진술문을간호활동진술문으로도출하였다. 2) 간호정보시스템개발및구현단계 (1) 간호정보시스템개발간호정보시스템개발은자료의흐름도를작성하고간호정보시스템의메뉴및화면구성을계획하여연구대상병원전산실에서전자간호기록업무를담당하고있는 3년경력의전문프로그래머에게의뢰하였다. (2) 간호정보시스템구현개발된간호정보시스템을 C대학교병원처방전달시스템에적용하고, 간호정보시스템의개발과정및사용방법에대한사용자교육을실시하였다. 교육은연구대상병원대강당에서 18개내외과계간호단위에근무하는간호사를대상으로연구자와전문가집단에소속되었던간호교육팀장이매회 1시간씩 2회에걸쳐시행하였다. 첫번째교육후 2007년 10월 11일부터 14일까지각간호단위당 3명의입원환자를대상으로간호정보시스템을시범적용하여시스템오류및문제점을파악하였다. 시범적용기 간동안나타났던오류는간호사들이근무시간중빠뜨린기록을추후기록하려고할때시간대별로간호기록이정리되지않았던점이었다. 제안된수정사항으로는이미해결된간호진단과그렇지않은간호진단이화면상구분되어야하며, 간호정보시스템에데이터베이스화된간호사정진술문및간호활동진술문과간호사가수기로입력한간호기록이구별가능하여야하며, 각간호단위별로적용도가높은간호사정진술문및간호활동진술문을묶음화하여이용의편리성을높여야한다는점이었다. 시범적용과정에서발생한오류를해결하고, 제안된사항을수정하였다. 간호정보시스템사용방법에대한매뉴얼을각간호단위에배부하고, 두번째교육을 1시간동안시행하였다. 3) 간호정보시스템적용단계개발된간호진단-간호결과-간호중재연계를이용한간호정보시스템을 18개내외과계간호단위에서 2007년 11월동안 130명의입원환자에게적용하였다. 5. 자료분석자료는 SPSS/WIN 13.0 프로그램을이용하여실수와백분율로분석하였다. 내용타당도지수를확인하기위해 5점 Liket scale 각각에대해 5점은 1, 4점은 0.75, 3점은 0.5, 2점은 0.25, 1점은 0으로가중치를적용하는 Fehring (1986) 의방법을적용하였다. 연구결과 1. 데이터베이스구축 1) 간호진단내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호진단의내용타당도를 Fehring (1986) 기법으로분석하여 CVI가.60 이상인 50개의간호진단을선택하였다. CVI가.80 이상인간호진단은급성통증 (.87), 낙상위험성 (.85), 오심 (.85), 변비 (.83), 설사 (.81), 고체온 (.81), 감염위험성 (.81), 영양불균형 : 영양부족 (.80), 배뇨장애 (.80), 만성통증 (.80) 이었다 (Table 1). 2) 간호사정진술문 50개의간호진단에대해 503개의간호사정진술문이도출되었다. 예를들어, 간호진단급성통증에대한간호사정진술 Vol. 25 No. 4,

6 고은 소향숙 Table 1. Nursing Diagnoses for Database Construction Domain n Nursing diagnosis CVI Comfort 3 Acute pain Nausea Chronic pain Nutrition 6 Imbalanced nutrition: less than body requirements Impaired swallowing Deficient fluid volume Excess fluid volume Risk for imbalanced fluid volume Risk for deficient fluid volume Elimination and exchange 10 Constipation Diarrhea Impaired urinary elimination Risk for constipation Urinary retention Impaired gas exchange Reflex urinary incontinence Urge urinary incontinence Functional urinary incontinence Bowel incontinence Activity/rest 13 Impaired walking Self-care deficit: bathing/hygiene, dressing/grooming, feeding, toileting Impaired bed mobility Impaired spontaneous ventilation Ineffective breathing pattern Disturbed sleep pattern Impaired physical mobility Impaired wheelchair mobility Fatigue Activity intolerance Delayed surgical recovery Ineffective tissue perfusion Decreased cardiac output Perception/cognition 4 Deficient knowledge (specify) Acute confusion Disturbed sensory perception (kinesthetic) Impaired verbal communication Coping/stress tolerance 2 Anxiety Fear Safety/protection 12 Risk for falls Hyperthermia Risk for infection Risk for aspiration Risk for injury Impaired skin integrity Ineffective thermoregulation Risk for impaired skin integrity Impaired tissue integrity Ineffective airway clearance Impaired oral mucous membrane Noncompliance CVI=index of content validity. (N=72) Korean Journal of Adult Nursing

7 간호진단 - 간호결과 - 간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 문은통증을호소함, 통증이있어몸을웅크리고있음, 얼굴을찡그리며끙끙앓고있음등이며, 간호진단낙상의위험성에대한간호사정진술문은 ( ) 세이상의고령환자임, 낙상위험도구평가결과 ( ) 점임, 기면상태임, 혼돈상태임등이었다. 3) 간호진단-간호결과-간호중재연계내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은 50개의간호진단과연계된간호결과는 127개, 간호중재는 272개였다. Bulechek 등 (2007) 의간호중재분류를기초로내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호중재를다시검토한결과간호진단과연계되지않은입원간호, 협진, 코드관리, 퇴원계획, 임종간호, 외출, 사후간호, 전과의뢰를포함한 8개의간호중재가확인되었다. 4) 간호활동진술문간호진단-간호결과와연계된 272개의간호중재와연계되지않은 8개의간호중재에대해 2,500개의간호활동진술문이도출되었다. 예를들어, 간호중재기도관리에대한간호활동진술문은천천히깊게심호흡하도록함, 효과적인기침법을교육함, 흉부물리요법을시행함등이며간호중재흡인예방에대한간호활동진술문은기도개방을유지함, 기도흡인의위험성을설명함, 경관급식시흡인예방을위한방법을교육함등이었다. 2. 간호정보시스템개발및구현본연구에서개발된간호진단-간호결과-간호중재연계를 이용한간호정보시스템의화면은다음과같다 (Figure 2). 간호사정부분의각영역별로간호사정진술문을선택하면이대상자에게적용가능한간호진단목록이제시되고, 하나이상의간호진단을선택한다. 선택된간호진단과연계된간호결과와간호중재를선택하고, 각간호중재에대한간호활동진술문을선택한다. 간호정보시스템에서선택한간호사정진술문과간호활동진술문은수정이가능하고, 활력징후나검사결과와같이실제측정치를기록해야하는경우에는기록할수있도록괄호로처리하여정확한간호기록을할수있도록구성하였다. 3. 간호정보시스템적용 1) 대상자의일반적특성대상자의성별은남자 53.1%, 여자 46.9% 였고, 연령은 60~69세가 22.3%, 50~59세가 20.0%, 40~49세가 17.7% 의순이었다. 입원기간은 1주미만이 38.5%, 1주이상 2주미만이 46.9% 였으며, 대상자의 55.4% 가수술을받았다. 내과계간호단위에입원한대상자는 45.4% 였으며, 호흡기내과 8.5%, 소화기내과 5.4%, 심장내과 5.4%, 신경과 5.4% 의순이었다. 외과계간호단위에입원한대상자는 54.6% 였으며, 일반외과 13.9%, 신경외과 8.5%, 정형외과 6.9% 의순이었다 (Table 2). 2) 대상자에게적용된간호진단, 간호결과, 간호중재간호정보시스템에구축된 50개의간호진단중대상자에게적용된간호진단은 41개였고, 사용횟수는 1,650회였다. 적용빈도가높게나타난 8개의간호진단은급성통증 193회 Figure 2. Image of the screen for the nursing information system using NANDA-NOC-NIC linkage. Vol. 25 No. 4,

8 고은 소향숙 Table 2. General Characteristics of the Inpatients used in the Nursing Information System (N=130) Characteristics Categories n(%) Gender Male 69 (53.1) Female 61 (46.9) Age (year) 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70 Length of stay in hospital (week) Operation <1 1~2 2 Operate Not operate Admission department Internal medical unit Division of pulmonology Division of gastroenterology Division of cardiology Department of neurology Division of nephrology Division of infection Division of endocrinology Division of allergy Rehabilitation medicine Division of rheumatology Surgical unit General surgery (ES, HPBS, GES, VTS) Neurosurgery Orthopedic surgery Otorhinolaryngology Ophthalmology Thracic & cardiovascular surgery Plastic surgery Urology Gynecology ES=endocrine surgery; HPBS=hepatopancreatic biliary surgery; GES=gastroenterological surgery; VTS=vascular transplantation surgery. 15 (11.5) 16 (12.3) 23 (17.7) 26 (20.0) 29 (22.3) 21 (16.2) 50 (38.5) 61 (46.9) 19 (14.6) 72 (55.4) 58 (44.6) 11 (8.5) 7(5.4) 7(5.4) 7(5.4) 6(4.6) 6(4.6) 5(3.8) 4(3.1) 4(3.1) 2(1.5) 18 (13.9) 11 (8.5) 9(6.9) 8(6.2) 6(4.6) 5(3.8) 5(3.8) 5(3.8) 4(3.1) (11.7%), 수술후회복지연 160회 (9.7%), 지식부족 141회 (8.5%), 가스교환장애 99회 (6.0%), 감염위험성 85회 (5.1%), 낙상위험성 79회 (4.8%), 피부통합성장애 54회 (3.3%), 고체온 54회 (3.3%) 의순으로나타났다. 간호정보시스템에구축된 127개의간호결과중대상자에게적용된간호결과는 104개였고, 사용횟수는 1,691회였다. 적용빈도가높게나타난 8개의간호결과는통증조절 129회 (7.6%), 상처치유 : 일차유합 88회 (5.2%), 통증수준 85회 (5.0 %), 감염정도 84회 (5.0%), 호흡상태 : 환기 60회 (3.5%), 낙상예방행위 58회 (3.4%), 전해질과산염기균형 42회 (2.5%), 조직통합성 : 피부와점막 42회 (2.5%) 의순으로나타났다. 간호정보시스템에구축된 280개의간호중재중대상자에게적용된간호중재는 166개였고, 사용횟수는 1,780회였다. 적용빈도가높게나타난 8개의간호중재는통증관리 167회 (9.4%), 낙상예방 93회 (5.2%), 상처간호 88회 (4.9%), 출혈예방 48회 (2.7%), 고열치료 48회 (2.7%), 신경학적감시 42회 (2.4%), 기도관리 41회 (2.3%), 장관리 37회 (2.1%) 의순으로나타났다. 3) 대상자에게적용된간호진단-간호결과-간호중재연계대상자에게적용된간호진단중제 1순위에해당하는급성통증과연계된간호결과는통증조절 81회 (42.0%), 통증수준 80회 (41.4%), 안위수준 32회 (16.6%) 의순이었다. 간호결과통증조절과연계된간호중재는통증관리가가장많이사용되었고, 자가진통조절장치보조, 투약관리, 교육 : 처방된약물의순이었다. 간호결과통증수준과연계된간호중재에서도통 372 Korean Journal of Adult Nursing

9 간호진단 - 간호결과 - 간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 증관리가가장많이사용되었고, 열 / 냉적용, 진통제투약, 투약 : 근육주사의순이었다. 간호결과안위수준과연계된간호중재에서도통증관리가가장많이사용되었고, 투약관리, 투약의순이었다 (Table 3). 논의간호사들은업무의많은시간을간호기록업무에소요한다. 간호기록은정보로서의기능이가능하고간호사간의의사소통을증진하며간호수행을평가하고증진시킬수있으므로, 표준화된용어를이용한간호기록시스템의확산은앞으로계속확대될전망이다. 이러한시점에서임상에서간호과정적용을위한간호진단, 간호결과, 간호중재를연계한간호정보시스템구축은간호전문직으로서구성원간의의사소통을체계화하고과학화할수있으리라생각된다. 데이터베이스구축을위해내외과계간호단위에서 3년이상경력을가진 72명의간호사설문조사를통해입원환자에게적용도가높은 50개의간호진단을확인하였다. Lee와 Choi (2011) 가일반외과병동간호사 11명에게내용타당도를검증하여평균평점 3.5 이상인 75개의간호진단을선정한결과와는차이가있다. Park, Chung, Cho와 Kim (2013) 은 산부인과영역에서전자의무기록 (Electronic medical record, EMR) 의간호기록을검토하여 27개의간호진단을추출하였는데본연구대상병원에서는간호기록시간호진단을사용하지않고있어간호기록을검토하여간호진단을추출하는데제한이있었다. 간호사의임상경험과지식이간호진단을내리는토대가되며 EMR 간호기록자료를검토한결과간호진단진술의오류가있었다는 Park 등 (2013) 의연구결과를고려할때간호진단에대한교육과노력이필요하고, 간호진단에익숙한전문가집단을통한간호진단의확인이내용타당도를높일수있는방법이되리라생각한다. NNN 연계에따라확인된 50개의간호진단과연계된간호중재, 간호결과를확인한후, Bulechek 등 (2007) 의간호중재분류를기초로내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은간호중재를다시검토한결과, 입원간호, 협진, 코드관리, 퇴원계획, 임종간호, 외출, 사후간호, 전과의뢰를포함한 8개의간호중재는내외과간호단위에서적용빈도가높지만 NNN 연계에는포함되지않았음을확인하였다. 이는 NNN 연계를검증한다른연구와차별화되는점이며, 반복적인연구와검토를통해 NNN 연계에대한적절성을확인해야한다는 Johnson 등 (2005) 의주장을지지한다고본다. 하지만확인된 8개의간호중재를간호진단과간호결과와는연계시키지못한것이 Table 3. NANDA-NOC-NIC Linkage used in the Nursing Information System: Acute Pain Diagnosis Outcome n(%) Intervention n (%) Acute pain 193 (100.0) 200 (100.0) Pain control 81 (42.0) Pain management Patient controlled analgesia assistance Medication management Teaching: prescribed medication Pain level 80 (41.4) Pain management Heat/cold application Analgesic administration Medication administration: intramuscular Environmental management: comfort Positioning Anxiety reduction Medication administration: oral Medication management Splinting Medication administration: intravenous Medication prescribing Comfort level 32 (16.6) Pain management Medication management Medication administration Environmental management: comfort Sedation management 52 (26.0) 16 (8.0) 8(4.0) 5(2.5) 31 (15.5) 21 (10.5) 10 (5.0) 7(3.5) 4(2.0) 3(1.5) 2(1.0) 2(1.0) 2(1.0) 2(1.0) 1(0.5) 1(0.5) 18 (9.0) 8(4.0) 5(2.5) 1(0.5) 1(0.5) Vol. 25 No. 4,

10 고은 소향숙 본연구의제한점이며, 이러한결과를기반으로새로운 NNN 연계를구축하고검증해야할필요가있으리라생각된다. 간호진단은추상적인수준의언어이며, 이를구체적으로표현하기위해관련요인, 특성등을텍스트로제시하고있다. 그러나텍스트기반의관련요인및특성은상황에따라다르게표현이가능하여전산화될경우대부분누락되거나생략되어정보로서의의미를잃게된다 (Park et al., 2013). 본연구에서는간호기록을검토하여간호진단의관련요인, 특성과관련된간호사정진술문을도출하고, 실제측정치를기록할있도록구체적인용어로구성하였다. 이는간호진단의관련요인및특성의텍스트용어를그대로사용하여전산화프로그램을개발한 Kim (2005), Lee와 Choi (2011), Lee와 Park (2003), Park (2010) 의연구와차별화된다하겠다. 본연구결과구축된간호정보시스템은간호사정진술문-간호진단-간호결과-간호중재-간호활동진술문의흐름으로구성되어, 간호진단-간호결과-간호중재의자료흐름도로구성된 Kim (2005) 과 Lee와 Choi (2011) 등의연구결과와는차이가있다. 간호과정은전적으로간호사에의해수행되어야하며간호과정에능숙하지않은경우전산화를통한간호의질향상을기대하기어렵고 (Ji & Ji, 2003), 간호사의임상경험이나직관, 관습에따라간호진단을선택해야하므로부정확한간호진단의선택은불확실한간호과정을적용하는출발점이된다 (Park et al., 2013). 본연구결과개발된간호정보시스템은간호사정진술문을선택하면가능한간호진단이제시되도록구성되어간호사가정확한간호진단을내리는데도움이될수있는시스템을구축하였다는점이다른연구와차별화된다고하겠다. 또한간호정보시스템내에서간호단위별주요한간호사정진술문및간호활동진술문을묶음화할수있는기능을추가하여임상적용시소요되는시간을줄이고효과적인간호기록을가능하게하였다. 이는간호사의업무가병동별로특성을지니고있는임상현실을고려해볼때간호사가속해있는병동에서필요에따라표준진술문을생성하고관리하도록함으로써시스템의융통성을증가시킬필요가있으며, 각간호단위의특성을고려한프로그램이개발되어질때간호과정의임상적용을촉진할수있다 (Jung, 2003) 는결과를지지한다. NNN 연계를이용한간호정보시스템을구축한후내외과계간호단위에입원한환자를대상으로간호정보시스템을적용한결과적용빈도가가장높은간호진단은급성통증이었다. 이는복부수술환자 (Yom, Chi, & Yoo, 2002; Yoo & Chi, 2001), 정형외과입원환자 (Kim, 2005), 일반외과, 정형 외과, 신경외과, 내과입원환자 (Lee & Park, 2003), 암환자 (Jung, 2003) 를대상으로한연구들과일치하는결과이며대부분의입원환자들의가장우선적인간호문제가통증으로나타나이에대한간호사의사정과중재가중요함을알수있었다. 본연구에서적용빈도가두번째로높은간호진단은수술후회복지연이었다. 이는다른연구결과와는차이가있으나, 연구대상자의 55.4% 가수술을받았고, 연구대상병원이 3차의료기관으로입원환자의중증도가높았기때문인것으로생각된다. 또한본연구에서개발된간호정보시스템은정확한간호진단을선택할수있도록지원하고각각의간호진단에대한정의를확인할수있었기때문인것으로생각된다. 간호진단감염위험성과낙상위험성의적용빈도도높았는데, 이는간호사가대상자의실제적건강문제뿐만아니라잠재적건강문제에대한예방적간호활동을중요하게인식하고수행하고있음을보여주는결과라하겠다. 본연구대상자에게적용빈도가높은간호결과는통증조절, 상처치유 : 일차유합, 통증수준등이었으며, 이는일반외과입원환자 (Lee & Choi. 2011) 와유방암환자 (Ji & Ji, 2003) 에서통증조절, 상처치유 : 일차유합, 복부수술환자 (Yoo & Chi, 2001) 에서통증수준, 통증조절의결과들과일치하였다. 본연구대상자에게적용빈도가높은간호중재는통증관리, 낙상예방, 상처간호, 출혈예방의순이었다. 통증관리간호중재의적용빈도가높은것은 Kim (2005), Lee와 Choi (2011), Lee와 Park (2003), Yom 등 (2002) 의연구와일치된결과이며급성통증에대한통증조절이활발하게이루어졌음을의미한다. 낙상예방간호중재의적용빈도가높은것은본연구대상자의 58.5% 가 50세이상이었고환자의안전을간호의중요한부분으로여기고수행하고있음을의미한다. 또한상처간호, 출혈예방의간호중재는수술이나침습적처치후이루어지는주요간호중재로, 이는본연구대상자의 55.4% 가수술을받았고, 내과계간호단위에입원한대상자라할지라도검사나처치등이많이시행되는 3차병원이라는특성을반영한결과로생각된다. 다른연구결과와비교해서본연구에서는투약과관련된간호중재의적용빈도가높지않았는데, 이는실제투약의간호중재가수행되지않은것이아니라본연구대상병원시스템상투약과관련된간호활동은의사처방지에간호사가서명만하고있기때문에간호기록에서누락된결과를초래한것으로생각된다. 투약은중요한간호활동이므로의사처방지에간호사가서명을하면투약과관련된간호중재가간호기록지에도자동으로입력되게하여간호사의활동으로가시화될수있도록간호정보시스템이보완되어야할 374 Korean Journal of Adult Nursing

11 간호진단 - 간호결과 - 간호중재연계를이용한내외과계간호단위간호정보시스템구축및적용 것으로생각된다. 반면, Shever, Titler, Dochterman, Fei와 Picone (2007) 가급성기입원환자에게서적용빈도가높은간호중재로감시, 식이단계를보고한결과와본연구결과와는차이가있었는데, 이는실제수행하고는있지만가시화되지않는간호활동을구체적으로잘기록하지못하는한국의임상상황을반영한결과로생각된다. 본연구에서적용빈도가높은간호진단급성통증과연계된간호결과로는통증조절, 통증수준의적용빈도가높았고, 이는통증관리, 열 / 냉요법, 자가진통조절장치의보조, 투약관리, 진통제투여의간호중재와연계되었다. 이는간호결과통증조절, 통증수준과연계된간호중재로통증관리, 투약관리등의적용빈도가높았던다른연구결과들을지지한다 (Kim, J. K., 2010; Lee & Choi. 2011). 또한 Johnson 등 (2005) 이자가진통조절장치의보조를급성통증과연계된주요간호중재로제시한결과를지지한다. 네트워크분석방법을통해중앙성이높은순서대로간호진단과간호중재를연결한 Park (2006) 의연구결과급성통증의간호진단과중앙성이높은간호중재는통증관리, 불안감소, 수면돕기, 진통제투여, 환경관리 : 안위도모의순이었다. 불안감소, 수면돕기, 환경관리 : 안위도모의간호중재는본연구결과와는차이가있었는데, 본연구대상자의질병의중증도가심각하여신체적측면의간호에더초점을둔결과로생각된다. 따라서전인간호의관점에서대상자의심리사회적측면의간호에도관심을가지고이를간호활동으로기록하는노력을계속할때간호를더욱가시화할수있으리라생각된다. 결론및제언본연구를통하여일대학교병원내외과계간호단위에서 NNN 연계를이용한간호정보시스템이구축되고입원환자 130명을대상으로적용된결과는다음과같다. 내외과계간호단위입원환자에게적용도가높은 50개의간호진단이확인되었고, 그에대한 503개의간호사정진술문, 127개의간호결과, 280개의간호중재그리고 2,500개의간호활동진술문이도출되었다. 이를바탕으로간호사정진술문-간호진단-간호결과-간호중재-간호활동진술문으로자료의흐름도가구성된간호정보시스템을구축하였고, 내외과계간호단위에서적용빈도가높지만 NNN 연계가되어있지않은 8개의간호중재를확인하였다. 개발된간호정보시스템을내외과계간호단위에입원한환자에게적용한결과적용빈도가가장높은간호진단은급성통 증이었고, 이는통증조절, 통증수준및안위수준의간호결과와연계되었으며, 통증조절과연계된간호중재는통증관리, 자가진통조절장치보조및투약관리의순이었다. 이러한간호정보시스템은정확하고체계적인간호과정의활용에도움이되며, 간호사의임상의사결정능력을향상시키고근거기반간호실무를촉진할수있다. 본연구결과를토대로각각의간호단위별간호대상자의주요간호진단-간호결과-간호중재의연계를비교하고, 간호정보시스템내에서기록된간호활동에대한시간및간호수가가산출될수있는데이터베이스구축을제언한다. REFERENCES Beyea, S. C. (2003). Describing professional nursing through a universal record in perioperative settings. International Journal of Nursing Knowledge, 14(s4), 23. Bulechek, G., Butcher, H., & Dochterman, J. M. (2007). Nursing interventions classification (NIC) (5th ed.), St Louis: Mosby. Cho, E. J., & Kim, N. C. (2008). Validation of major nursing diagnosis-outcome-intervention (NANDA-NOC-NIC) linkage for adult surgery patients of post anesthetic care unit. Journal of Korean Clinical Nursing Research, 14(3), Choi, S. H., Choi, B. H., Ji, H. R., Lee, E. J., Kim, H. S., & Park, M. J. (2006). Standardized NANDA, NOC, NIC linkage. Seoul: Hyunmoon. Fehring, R. J. (1986). Validation diagnostic labels: Standardized methodology. St Louis: Mosby. Hughes, R. (2003). The use of NANDA, NIC, and NOC in the identification and measurement of problems, interventions, and outcomes in spinal cord injury. International Journal of Nursing Knowledge, 14(s4), Ji, M. K., & Ji, S. A. (2003). Linkages of nursing diagnoses, nursing intervention, and nursing outcome classification of brest cancer patients using nursing database. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 9, Johnson, M., Bulechek, G., Dochterman, J. M., Maas, M., Moorhead, S., Swanson, E., et al. (2005). NANDA, NOC, and NIC linkages: Nursing diagnoses, outcomes, & interventions (2nd ed.), St. Louis: Mosby. Johnsons, M., Mass, M., & Moorhead, M. (2000). Nursing Outcomes Classifications (2nd ed.), St. Louis: Mosby. Jung, K. I. (2003). Development of the ICNP based cancer nursing information system. Journal of Korean Society of Medical Informatics, 9(1), Killeen, M. B. (2003). Comfort management as a proposed NIC, and validation of three NOCs for end-of-life and chronically ill patients. International Journal of Nursing Knowledge, Vol. 25 No. 4,

12 고은 소향숙 14(Supplement 4), 19. Kim, H. S. (2005). Development and application of a computerized nursing process program for orthopedic surgery inpatients-nanda, NOC, and NIC linkage. Journal of Korean Academy of Nursing, 35, Kim, J. K. (2010). A study on nursing diagnoses, interventions, outcomes frequently used and linkage to NANDA-NOC-NIC in major nursing departments. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 16, Kim, M. J. (2010). Analysis on military hospital nursing records by NANDA, NIC, NOC system. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 16, Kim, P. J. (2006). Application model of the nursing process to electric medical records for cardiodiovascular patients. Unpublished doctoral dissertation, Yonsei University, Seoul. Lee, E. J., & Choi, S. H. (2011). Identification of nursing diagnosisoutcome-intervention (NANDA-NOC-NIC) linkage in surgical nursing unit. Korean Journal of Adult Nursing, 23, Lee, E. J., & Park, H. J. (2003). Development and application of the computerized nursing process program using nursing diagnoses-outcome-intervention linkage. Journal of Korean Society of Medical Informatics, 9(Suppl 1), 107. Lippens, B. (2003). Use of NANDA, NIC, and NOC in infection control. International Journal of Nursing Knowledge, 14 (Suppl 4), 20. Lunney, M., Delaney, C., Duffy, M., Moorhead, S., & Welton, J. (2005). Advocating for standardized nursing languages in electronic health records. Journal of Nursing Administration, 35(1), 1-3. Manning, J., & McConnell, E. A. (1997). Technology assessment: A framework for generation questions useful in evaluation nursing information systems. Computers in Nursing, 15(3), North American Nursing Diagnosis Association. (2007). Nursing diagnoses: Definitions & classification Philadelphia: NANDA International. Park, J. E., Chung, K. A., Cho, H., & Kim, H. S. (2013). Construction of the nursing diagnosis ontology in obstetric and gynecologic nursing unit using nursing process and SNOMED CT. Korean Journal of Women Health Nursing, 19(1), Park, M. J. (2010). Identification of nursing diagnosis-outcomeintervention (NANDA-NOC-NIC) linkage in MICU inpatients. Unpublished doctoral dissertation, Chonnam National University, Gwangju. Park, S. H. (2006). Linkages of nursing diagnoses and nursing interventions for clinical decision support system. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Scroggins, L. M. (2008). The developmental processes for NANDA international nursing diagnoses. International Journal of Nursing Knowledge, 19, j x ,x Shever, L. L., Titler, M., Dochterman, J., Fei, Q., & Picone, D. M. (2007). Patterns of nursing intervention use across 6 days of acute care hospitalization for three older patient populations. International Journal of Nursing Knowledge, 18, Yom, Y. H., Chi, S. A., & Yoo, H. S. (2002). Application of nursing diagnoses, interventions and outcomes to patients undergoing abdominal surgery in Korea. International Journal of Nursing Knowledge, 13, Yoo, H. S., & Chi, S. A. (2001). Construction of linkage database on nursing diagnoses, interventions, outcomes in abdominal surgery patients. Journal of Korean Academy of Nursing Administration, 7, Korean Journal of Adult Nursing