Clinical heterogeneity of Epilepsy with Rolandic epileptiform discharges

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아인 해
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1 순천향의대논문집 : 제 14 권 1 호 2008 J. Soonchunhyang Med. Coll. 14(1), p , 200 특발성및증후성론란드간질에서뇌파특징비교순천향대학교부천병원신경과학교실 박선아 Comparison of electroencephalographic characteristics between idiopathic and symptomatic rolandic epilepsy Sun Ah Park Department of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital = Abstract = Purpose: Rolandic spikes have been regarded as symbolic features of Benign Rolandic Epilepsy of childhood (BRE). However, these spikes are also found in the patients not showing benign course, with older age or even with symptomatic epilepsy. To find out electroencephalographic characteristics which make it possible to differentiate typical idiopathic BRE from symptomatic rolandic epilepsy (SRE) I started this study. Methods: The consecutive 16 patients who had spikes in rolandic region and corresponding sensorimotor seizures were enrolled as having RE. According to the previous history of brain insult and developmental problem and brain MRI, BRE and SRE was divided (n=6 vs. n=6). When the patients met to one or more of the following criteria (i) neurodevelopmental abnormalities such as mental retardation or delayed development and (ii) abnormal neuroimaging findings, they were classified as symptomatic RE. Occurrence, location, dipole, morphology of spikes, and background EEG were analyzed and compared between two groups using digital EEG. Results: The occurring frequency, presence of spikes originating from non-rolandic region and tangential dipole, and mean amplitude, shape and duration of spikes were not different between two groups. However, presence of background focal EEG slowing was more prevalent in symptomatic RE (p < 0.05). Conclusion: The most reliable EEG characteristics distinguishing BRE from symptomatic RE were the presence of focal EEG slowing. Key words: EEG, Rolandic epilepsy, Spike Running title: EEG characteristics of rolandic epilepsy 연락주소 : 경기도부천시원미구중동 1174 순천향대학교부천병원신경과, 우편번호 전화 : , 서론 특발성부분간질증후군 (Idiopathic focal epileptic syndrome) 의하나인양성롤란드간질 (Benign rolandic epilepsy of childhood, BRE) 은보통 3세에서 13세사이에뇌병변없이발생하고, 발작간뇌파에서수면으로

2 악화되는특징적인중심-측두엽발작파를보이고, 야간에감각-운동발작을일으키고, 항경련제에잘반응하며, 청소년시기가되면저절로없어지는특징을가진다. 1) 일반적으로환자들의뇌파에서발작간뇌파에서배경파는정상이고중심-측두엽부위에최대음전위를보이는특징적인간질양발작파가관찰되는데, 동측혹은양측전두엽부위에서는양전위를보이는넓은형태의 tangential dipole을보이는것이특징적이다. 2) 그러나, BRE가항상양성경과를보이지는않는다는보고들이있다. 간질발작이자주있고, 항경련제에대한반응이나쁘거나, 행동및신경학적장애를동반하게되는경우가보고되면서, 전형적인 BRE와는임상양상및경과가다른비전형적 RE가존재하는것으로생각되고있다. 3-5) 신경학적이상소견이발견되거나, 발작의조절이잘되지않거나, 뇌영상검사상이상소견이관찰등의전형적인양상과는다른경우를비전형적롤란드간질 (atypical RE) 라고부르고이를전형적 BRE와구분하려는노력이이루어지고있다. 6,7) BRE 환자의약 15% 정도에서신경영상검사에서이상소견이관찰되었다는보고도있어, 8) 전형적 BRE와 atypical RE 간의구분이임상적소견만으로는어렵다는것이제시되고있다. 따라서진단초기부터예후가양호한 BRE를예후가안좋을가능성이높은 atypical RE로부터구분할수있게하는검사지표개발이필요하다. 디지털뇌파의도입이후에기존의아날로그뇌파로는엄두를내지못했던대량분석이수월하게되었고, 이전에는생각하지못했던비선형분석이나발작파의신호원분석방법이다양하게개발되었다. 10) 본연구자는디지털뇌파를이용하여발작파분석및배경파분석을전형적 BRE 환자와비전형적인 RE의대표적인증후성 (symptomatic) RE (SRE) 환자를대상으로실시비교하여향후 BRE와 atypical RE를감별하는데도움이되는뇌파지표를찾는데기여하고자본연구를시작하였다. 재료및방법 대상환자한번이상국소감각혹은운동간질발작이있었고, 뇌파상중심-측두엽부위에최대음전위를갖는롤란드간질파 9) 보이면서정확한기왕력과뇌자기공명촬영정보가이용가능한 12명의환자를대상으로이들의최초내원시촬영한디지털뇌파를이용하여분석하였다. 한명을제외한모든환자가본원에서새로이간질을진단받게된환자로뇌파검사당시항경련제를복용하지않은상태였다. 의미있는뇌손상기왕력이있거나, 신경발달학적장애나정신지체가있는경우, 뇌자기공명촬영에서이상소견이있는경우를 SRE로분류를하였다. 특발성 BRE와비교하기위해비전형적 RE로 SRE 환자를선택하게된이유는이군이확실한진단기준을가지고정확하면서도균일하게비전형적 RE로분류될수있으면서비교적많은환자수를확보할수있는장점이있었기때문이었다. 뇌파분석뇌파는 32채널디지털뇌파기로 체계에따라 23개의전극을부착하여측정을하였다. 수면상태를포함하여적어도 30분이상기록을하였고저주파여과는 0.3Hz, 고주파여과는70Hz로설정하였고, 샘플주파수는 250 Hz이었다. 한뇌파에서 spike detector (Nicolet, USA) 를이용하여모든간질파를찾아내었고, 육안검토를통하여잡파를제거한후분석에들어갔다. 분석한뇌파특징들은다음과같다. 1) 발작파의발생빈도 : 수면주기동안수집된모든발작파의횟수를수면시간 ( 분 ) 으로나누어발작파의발생빈도를모든뇌파에대해계산하였다. 수면주기동안에발작파빈도를계산한이유는첫째, 발작파의발생이수면-각성주기에영향을받기때문에동일한주기를선택하는것이필요하였고, 둘째, BRE의경우

3 수면주기동안발작파의발생이각성기에비해현저히증가하는특징을2) 가졌기때문이었다. 2) 발작파의최대음전위위치전극 : 모든발작파를최대음전위전극의위치에따라분리한후관찰되는최대음전위의종류와수를각뇌파에서확인하였다. 그후롤란드간질발작파의전형적위치인중심-측두부발작파에대해서첫째, 중심부에만있는경우, 둘째, 측두부에만있는경우, 셋째, 중심부-측두부모두에있는경우로나누어비교하였다. 이와더불어중심-측두부에만발작파가관찰된경우와그외의전극에서도보인경우를나누어 BRE 군과 SRE 군사이에비교하였다. 3) Dipole 분석 : 모든발작파에서각각최대음전위와양전위를찾아 dipole pattern을정하였고, 한뇌파내에서비슷한 dipole pattern을가지는발작파를그룹화한후관찰된 dipole 종류및각각이전체발작파에서차지하는비율을 % 로계산하였다. 이중 BRE의전형적인 dipole이라고알려진전두엽양성의 tangential dipole을 2) 보인뇌파수와아닌수를그룹간최종비교에이용하였다. 4) 발작파의모양 : 발작파가 diphasic morphology를가지는경우와아닌경우로나누었고, 중심-측두부발작파의평균파고 (amplitude) 와기간 (duration) 를구하여비교하였다. 5) 배경파분석 : 다른부위와비교했을때국소부위에 3초이상지속된 4 Hz이하의서파를 3회이상보인경우를국소서파를나타난경우로정의하였다. 통계분석두그룹간뇌파지표변인들사이의비교는발작파의발생빈도의경우 independent t-test를이용하였고, 나머지변인들에대해서는 Fisher's exact test를이용하였다. 결과 임상양상 12명의대상환자는남자 7명, 여자 5명이었다. 의미있는뇌손상기왕력이있는경우는 3명으로뇌염 1명, 뇌졸중 1명, 그리고외상 1명이었다. 정신지체는 1명있었다. 뇌자기공명촬영에서뇌손상의기왕력이있었던 3명외에중심-측두부에거미막낭종이있어간질병소로생각되는이상을가졌던환자 2명을포함하여총 5명에서의미있는이상이발견되었다. 이에따라 6명의환자가 SRE로나머지 6명의환자가 BRE로분류되었다. 연령은 BRE는 9± 3세 (4-13세) 였고, S RE는 22± 19세 (4-44세 ) 였다. 뇌파분석 (Table 1) 수면주기동안의발작파발생빈도는 BRE군 7± 15 /min, SRE군 3± 4/min으로의미있는통계적차이가없었다. 롤란드영역에서발생한발작파의최대음전위전극위치가 BRE와 SRE 모두중심부위 (C3, C4) 에만국한된경우가 4명, 중심부위및측두엽모두에서보인경우가 2명, 그리고측두엽부위 (T7, T8) 에만국한된경우는없었다. 발작파의위치가중심-측두부외의위치에서발견되는경우가 BRE의경우는 2명 (A1/2, T5), SRE의경우 3명 (A1/2, Cz-Pz-P3, T2) 으로두군사이에차이가없었다. 발작파신호원의위치에따라정해지는 dipole이중심-측두부최대음전위이면서전두엽최대양전위를보이는 BRE의전형적인 dipole 형태로알려진 tangen tial dipole을보이는경우가 BRE는 4명, SRE는 6명으로차이가없었다. 뇌파검사동안발생한모든발작파가 tangential dipole을보인경우도 (100% 빈도 ) BRE는 3명, SRE는 3명으로차이가없었다. 발작파의모양이 diphasic 인경우는 BRE는 4명, SRE는 5명으로두군간차이가없었다. 발작파의주된

4 진폭범위가 50 μv미만이각각 2 명과 3 명, μv이 3 명과 2 명, 그리고 100 μv초과되는경우가모두 1 명씩으로두군간차이가없었다. 발작파의지속시간이 msec 로극파 (spike) 인경우는 BRE 는 3 명, SRE 는 4 명, msec 세파 (sharp wave) 인경우는 3 명, 2 명으로두군사이에차이가없었다. 배경파에서 3 초이상지속된 4 Hz 이하의서파를 3 회이상보인경우가 BRE 에서는없었고, SRE 에서는 4 명에서관찰되어의미있게차이가있었다 (p < 0.05, Fig. 1). 고 저자는전형적 BRE 환자와 SRE 환자를대상으로발작파및배경파분석을실시하여발작파의여러 특성으로는두군간의감별이어렵고, 배경파에서관찰되는국소서파만이유의하게두군을감별하는데 도움이된다는사실을발견하였다. 이는 Van Der Meij 등이 11) 롤란도발작파 (rolandic discharge) 의형태학적 분석으로는전형적 BRE 와비전형적 BRE 를구분할수없다는이전보고와일치한다. 그러나신호원 국지화 (source localization) 방법을이용한연구에서는비전형적 BRE 의경우에전형적 BRE 에비해좀더 dipole 신호원이복잡하고불안정적으로위치하기에신호원국지화가이들을구분하는데도움이되는 방법일가능성이제시된적이있었다. 11,12) 본연구에서는한뇌파내에서관찰된 dipole 종류와각각이전체 발작파에서차지하는비율을계산한후그룹간비교에있어서는여러관찰된 dipole 중 BRE 의전형적인 dipole 이라고알려진전두엽양성의 tangential dipole 을가지는경우와아닌경우만을비교하였다. 이와 같은 dipole 분석방법의차이가기존의연구와다른결과를얻게했을가능성이있다. 본연구에서여러 양상의 dipole 을자세히분석하지않고전두엽양성의 tangential dipole 유무를비교한이유는전형적 BRE 의특징적뇌파소견으로생각해오던것이얼마나전형적 BRE 에특이한소견인지확인하기위해서였고, 대상환자수가충분하지않아세부그룹간비교가의미가통계적의미를가지기어렵다고생각되었기 때문이었다. 따라서본연구결과를통해다양한각도로분석하는신호원국지화 (source localization) 방법이얼마나전형적 BRE 와비전형적 RE 를구분하는데도움이될지에대해서는정확히말할수없다. 이를 위해서는많은수의환자를포함한자세한 dipole 형태연구가필요할것으로생각된다. BRE 의특징적인뇌파소견으로생각되어왔던론란드발작파의분석만으로는 BRE 와 SRE 사이의감별이 어렵다는것은, BRE 의특징적뇌파라고생각되었던, 1) 수면시에잦은빈도로나오고, 중심 - 측두영역에서 tangential dipole 을보이는 diphasic, 높은진폭으로지속시간이 80msec 이상으로비교적긴발작파를 보이는뇌파보게될때 BRE 의가능성외에도 SRE 같이원인, 경과그리고예후가전혀다른간질증후군의 가능성도동시에고려해야함을의미한다. 본연구에서배경파에서관찰되는국소서파만이의미있게 BRE 로부터 SRE 를구분하는소견으로확인되었다. 그러나, SRE 환자의 2 명에서는국소서파마저도관찰되지 않았기에국소서파가없다하더라도 SRE 의가능성을배제할수없다. 따라서전형적 BRE 와비전형적 RE 를 감별할때에는뇌파소견외에발작의양상, 신경학적검사소견및신경영상검사소견등을종합하여 신중히결론을내리는것이타당할것이다. 참고문헌 1. Holmes G : Benign focal epilepsies of childhood. Epilepsia 34(suppl 3):S49-S61, Gregory DL, Wong PK : Topographical analysis of the centrotemporal discharges in benign rolandic epilepsy of childhood. Epilepsia 25(6): , Ong H-T, Wyllie E : Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes: Is it always benign?. Neurology 54: , 찰

5 4. Massa R, de Saint-Martin A, Carcangiu R, Rudolf G, Seegmuller C, Kleitz C, Metz-Lutz MN, Hirsch E, Marescaux C : EEG criteria predictive of complicated evolution in idiopathic rolandic epilepsy. Neurology 57: , Otsubo H, Chitoku S, Ochi A, Jay V, Rutka JT, Smith ML, Elliott IM, Snead III OC : Malignant rolandic-sylvian epilepsy in children: diagnosis, treatment and outcomes. Neurology 57: , Wirrell EC, Camfield PR, Gordon KE, Dooley JM, Camfield CS : Benign rolandic epilepsy: atypical features are very common. J Child Neurol 10(6): , Shevell MI, Rosenblatt B, Watters GV, O'Gorman AM, Montes JL : "Pseudo-BECRS": intracranial focal lesions suggestive of a primary partial epilepsy syndrome. Pediatr Neurol 14(1):31-35, Gelisse P, Corda D, Raybaud C, Dravet C, Bureau M, Genton P : Abnormal neuroimaging in patients with benign epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsia 44(3): , Kellaway P : The electroencephalographic features of benign centrotemporal (rolandic) epilepsy of childhood. Epilepsia 41(8): , Swartz BE : The advantage of digital over anal og recording techniques. Elecroencephalogr Clin Neurophysiol 106: , Van der Meij W, Van Huffelen AC, Wieneke GH, Willemse J : Sequential EEG mapping may di fferentiate "epileptic" from "non-epileptic" rolan dic spikes. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 82(6): , Chung KY, Park SA, Yoo IS : Comparison of source characteristics between typical and aty pical rolandic epilepsy in childhood. J Korea Epilep Soc 9:59-64, Table 1. The electroencephalographic characteristics of the patients. BRE (n=6) SRE (n=6) Occurrence of spikes 7± 15/min 3± 4/min Location of R spike only C: 4 only C: 4 only T: 0 only T: 0 C and T: 2 C and T: 2 Spike from non-r elecrode Yes: 2 Yes: 3 Presence of tangential dipole 100%: 3 100%:3 70%: 1 20%: 1 53%: 1

0%: 2 33%: 1 0%: 0 Diphasic morphology Mean amplitude (μ V) Mean duration (msec) Yes: 4 Yes: 5 < 50: 2 < 50: 3 50-100: 3 50-100: 2 >100: 1 >100: 1 20-80: 3 20-80:

6 0%: 2 33%: 1 0%: 0 Diphasic morphology Mean amplitude (μ V) Mean duration (msec) Yes: 4 Yes: 5 < 50: 2 < 50: : : 2 >100: 1 >100: : : : : 2 Focal slowing* Yes: 0 Yes: 4 BRE, benign rolandic epilepsy; SRE, symptomatic rolandic epilepsy; R, Rolandic; C, central; T, temporal; *p<0.05

7 Fig. 1. The representative pictures of EEG from the patient with idiopathic benign rolandic epilepsy (A) and symptomatic rolandic epilepsy (B).

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Microsoft Word doc KISEP Original Article 대한간질학회지 2006;10(1):46-50 전형적인중심 - 측두부극서파와전두부혹은후두부극서파가동반된중심 - 측두부극서파를보인간질의임상적, 전기생리학적특징에대한비교 김민아 1 김성은 1 황태규 2 인제대학교의과대학부산백병원신경과학교실, 1 소아과학교실 2 The Comparison of Clinical and Electrophysiological