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빈우 십
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room C 캡슐내시경진단리포트하기 금보라 고려대학교의과대학내과학교실 How to Report the Capsule Endoscopy Results Bora Keum, M.D. Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 서론캡슐내시경은비침습적으로직접소장전체를관찰할수있는유용한검사법이다. 2000년처음으로소장캡슐내시경이사람에서적용되었고현재는원인불명의위장관출혈뿐아니라소장크론병, 셀리악병, 소장종양, 위장관용종증후군등에적용되고있다. 여러비교연구에서캡슐내시경은소장조영술, push enteroscopy, CT enteroclysis 등다른소장검사법에비해우월하다는것이확립되었고우리나라에서도캡슐내시경검사가널리보급되었다. 물론이러한우월성은능동적인진단이나치료가아닌관찰진단에만국한된, 제한적인우월성으로, 캡슐내시경진단의정확도와신뢰도를높이기위한새로운기술이빠르게개발및적용되고있다. 한편, 소화기내시경학회에서는캡슐내시경검사의질관리를위해캡슐내시경에대한교육을시행해왔고 2007년에는캡슐내시경의가이드라인을제안한바있다. 이러한캡슐내시경검사의질관리에서중요한항목중하나가캡슐내시경검사결과보고서작성이다. 본고에서는캡슐내시경검사결과보고서작성에있어유의해야할사항을살펴보고작성시구체적인방법에대해논의해보고자한다. 1. 내시경진단보고서의학적검사정보의일차적인목적은환자의진단과치료방법을결정하는임상적효용성이며그다음은의학연구등의학술적효용성일것이다. 따라서결과보고서는정보를정확히객관적으로전달할수있어야하고일정수준의의사라면누구나동일한의미로해석이가능하도록작성해야한다. 내시경의사는위장관을관찰하고영상을얻은후그소견을문자로작성하여정보화한다. 이정보는환자를진료하고의사결정을하는데있어중요한인자가된다. 검사소견을문서화할때사용하는의학용어체계는임상의사가환자질환의상태를이해할수있도록분류하고기술하는복잡하고정교한시스 템이다. 따라서정확한내시경진단과그에따른치료를결정함에있어의학용어를정확히이해하고사용하는것이매우중요하다. 만약, 어떠한소견이나진단, 치료에대한의학용어가의사간이해부족으로인해다른의미로해석된다면, 즉, 소견기술에대한표준이없다면그의학정보의의미가불안정하다는것이고신뢰할수없는정보가될수있다. 이러한불안정한정보는임상적의사결정이나의학연구분석을시행할때예상치못한오류를발생시킬수있다. 그러므로내시경의가판독시정확한소견을기술하고올바른정보를공유할수있는용어의표준화가반드시필요하고서구에서는최소표준용어 (minimal standard terminology) 가소개되었다. 한편, 캡슐내시경은소장관찰을주목적으로하며그자체를외부에서조정할수없고, 공기를주입하여장관내부를펼쳐볼수없으며, 관류를이용하여시야를좋게할수없다. 즉, 생리적인상태그대로소장영상이얻어지게되어기존의위, 대장내시경과는다른영상적특이성이있다. 따라서기존의내시경소견기술용어를캡슐내시경기술에맞도록수정한캡슐내시경구조화용어 (Capsule Endoscopy Structured Terminology, CEST) 를현재사용하도록권고하고있다. CEST는캡슐내시경표준결과보고서에적용하여캡슐내시경으로부터발생하는의료정보관리효율성을높이고나아가캡슐내시경질관리에사용하기위해개발되었다. CEST가캡슐내시경에서관찰되는소견을표현하는개념이라면이러한개념을보고서형식으로체계화해야한다. 체계적인보고서의두가지기본요소는보고서내용 (report content) 과보고서구조 (report structure) 이다. 보고서의구조는다음과같은자료를기록하는것으로제시되었다 (Table 1). 1) 적응증과병력 : 환자의병력은고혈압, 당뇨, 수술력등제반병력을포함하여비스테로이드성항염증약물 (NSAIDs), 항응고제등약물복용력등이기술되어야한다. 특히 NSAIDs 유발소장병증의감별같이캡슐내시경을시행하게된원인과관련성이높은병력을놓쳐서는안된다. 또한, 위내시경, 대장내시경, 복부전산화단층촬영등캡슐내시경검사전에시행한 228 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

2 Table 1. Report Structure Data fields Patient name Date of birth Sex Patient ID Study date (date of procedure) Study type (capsule type) Capsule ID Physician/provider Patient history Clinical indication ICD indication Extent of examination Characteristics of examination Complication Findings Diagnostic impression Diagnosis ICD Recommendation 기타검사에대한결과기술도진단하는데매우중요하므로반드시기술하도록한다. 캡슐내시경적응증은크게환자의주관적인증상, 징후와이미진단받았거나의심되는질환으로나뉜다. 증상에는복통, 만성설사, 체중감소, 흑색변등이있고징후에는빈혈, 원인불명의위장관출혈, 영상검사이상등이있다. 질환에는크론병, 궤양성대장염, 장결핵, 다발성용종증, 장종양, 장허혈등이있다. 2) 검사소견기술 (1) Lesions: CEST는, 모두이미널리알려지고흔히사용되며의미가분명한단어로구성되어있다. 먼저캡슐내시경에서관찰되는병변의주소견 (headings) 을선택한다. 주소견에는정상 (normal), 내강상태 (lumen), 내용물 (content), 점막상태 (mucosa), 병변의모양에따라편평형 (flat lesions), 돌출형 (protruding lesions), 함몰형 (excavated lesions) 이있다. 이후주소견내병변을기술하는용어 (term) 를선택하고병변의위치, 모양, 개수등의특성을표현하는수식 (attribute) 을붙임으로써병변을구체화한다. 예를들어, 소장협착이관찰되었다면 lumen (headings)-stenosis (terms) 를기술하고소견에따라 extrinsic, benign intrinsic, malignant intrinsic 가운데수식 (attribute) 을선택하여붙이게된다. 각병변에대한 CEST는다음과같다 (Table 2). (2) Localization: 병변의위치를정확히파악하는것은치료할부위를결정하는데있어매우중요한요소이므로결과보고서에서반드시기술해야한다. 그러나캡슐내시경검사의주목적인소장은위치를구분할만한해부학적인경계지표가없어정확한위치확인이어렵다. 현재까지병변의위치를표시하는방법은크게 3가지로알 Table 2. Findings for the Small Bowel rmal rmal Lumen Stenosis Type Extrinsic Benign intrinsic Malignant intrinsic Traversed Dilated Wall Present contractions Absent Evidence of Type Specify previous Suture surgery material Content Blood Type Red Clot Hematin Bile Parasites Type Specify Foreign body Type Food Type Specify Feces Mucosa Erythematous Pale Edematous (congested) Granular dular Atrophic Vol. 40 (Suppl 1), 2010 ( ) 229

3 Table 2. Continued Abnormal Shape Convoluted villi Swollen Blunted Absent Color Whitish Yellow Flat Spot Number Single lesions Type Red White Black Plaque Number Single Type Red White Black Angiectasia Number Single Size Small Medium Large Arborization bleeding potential Possible Table 2. Continued Protruding dule Number Single lesions bleeding Polyp(s) Number Single Size Small Medium Large Pedicle Sessile Pedunculated Unknown Mass/tumor Size Small Medium Large Type Submucosal Fungating Ulcerated Frond-like/ villous bleeding Venous Type Venous lake structure Bleb Varix Number Single Stigmata of bleeding potential Distribution pattern Possible Localized Patchy 230 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 Table 2. Continued Excavated Aphtha Number Single lesion Erosion Number Single bleeding Ulcer Number Single Scar Diverticulum Stigmata of bleeding Distribution pattern Localized Patchy Single 려져있다. 첫째, 시간으로기술할때는캡슐의속도와지체정도는무시하고십이지장첫영상부터맹장첫영상까지의시간을 3등분하여소장을근위부, 중간부, 원위부로기술한다. 이방법으로도정확한병변위치를알기는어렵지만일반적으로소장통과시간을 4시간으로볼때유문부에서 1시간이내의병변이나좌측복부의병변은밀기법소장경으로도달할수있다. 둘째, 장기별, 즉, 식도, 위, 십이지장, 소장, 회장말단부등의장기와해부학적경계인 Z라인, 유문, 유두부, 회맹판을기준으로기술하기도한다. 셋째, 판독소프트웨어에있는방법으로복부를 4등분했을때의병변의위치를표시하거나유문부로부터병변도달시간, 회맹판부터의도달시간등으로표시할 수있다. 판독소프트웨어를이용한경우에는캡슐의위치가복부에표시된곳에서최대오차는 6 cm 이내로보고되었으나이러한 Localization 방법들에대한임상적유용성은높지않은것으로알려져있다. 3) Characteristics of Examination: 캡슐내시경검사에있어전처치방법및결과등검사시행자체와관련된인자를기술하며전체검사시간, 캡슐최종도달장기등검사범위도표기한다. 특히전처치효과판정에대해서는표준화된계측방법이없는실정으로여러가지방법이소개되고있다. 캡슐내시경의전체소장영상을모두보면서깨끗하지않은부분의시간을측정하여판정하거나, 매 1시간당 10분을선택하거나매 5분당 2분을선택하여영상을본후평가하기도하였다. 그러나이러한대부분의계측방법은실제판독외에많은시간을필요로하고판독자에게부담되는작업이다. 또한각방법마다계측인자가다르고정성적 (qualitative) 이며주관적인경우가많고신뢰성이높지않아최근에는정량적 (quantitative) 이고좀더객관성을높이고자하는방법들이소개되고있다. 본교실에서도관찰가능한점막면적 (visualized mucosa) 과소장내내용물에의한시야가림 (obscuration) 을정량화하여소장정결도를측정하는방법을고안하였다. 특히상당한양의영상을보고종합하여평가하는기존의방법과달리 5분마다대표영상을얻어짧은시간에간편하게평가할수있었다. 또한간편함에도불구하고기존상당량의영상을보고정결도는측정하는방법과의일치도가높았고다른관찰자간, 동일관찰자내, 동일환자내일치도가높아신뢰성이높았다. 최근내시경질관리차원에서도캡슐내시경전처치에대한논란이있으며이러한가운데의미있는가이드라인을제시하기위해선여러기관에서사용가능한신뢰성높은정결도측정방법이필요하고이를평가하는추가적연구가지속되야할것으로생각한다. 4) Diagnosis: 물론, 캡슐내시경검사를시행한환자의최종진단은판독소견과환자의임상적소견을종합하여결정되어야한다. 그러나캡슐내시경결과보고서에는, 캡슐내시경소견과함께보고서에기술된적응증, 병력등에기초한진단을기재해야한다. 즉, 캡슐내시경에서관찰된모든영상소견이임상적으로의미가있는것은아니므로그의미에대한기술이필요하다는것이다. 다음의주진단, 기타진단가운데선택하여기술할수있다 (Table 3, 4). 맺음말임상적소견과검사결과를고려하여의학적진단을내리는것처럼캡슐내시경에서도최종진단이란판독자의관찰소견과환자의임상적인소견을종합하여결정되야한다. 그러나내시 Vol. 40 (Suppl 1), 2010 ( ) 231

5 Table 3. List of Main Diagnoses Main diagnoses rmal Level of certainty Suspicion of Erosion Established Ulcer Exclusion of Angiectasia Follow-up of Tumor Benign Malignant of unknown origin Celiac disease Crohn s disease NSAID enteritis Table 4. List of Other Diagnoses Other diagnosis Brunner s gland Level of certainty Suspicion of hyperplasia Dieulafoy s lesion Established Diverticulum Exclusion of Enteropathy Follow-up of Erosive Erythematous Congestive Hemorrhagic Familial adenomatous polyposis GIST Graft-versus-host disease Ischemic enteritis Hemobilia Intestinal lymphangiectasia Juvenile polyposis Kaposi s sarcoma Lipoma Lymphoma Melanoma Neuroendocrine tumor Parasite Peutz-Jeghers syndrome Phlebectasia Polyp Post-transplant lymphoproliferative disorder Radiation enteritis Tropical sprue Varices Vasculitis Xanthelasma 경의는캡슐내시경소견을기초로최대한정확한진단을내리기위해노력해야하며또한캡슐내시경보고서표준화가그노력의일환이될수있을것이다. 캡슐내시경결과보고서의표준화를통해일차적으로신뢰할 만한의료정보공유를통해임상적효용성의증대뿐아니라의료의질향상을기대할수있고내시경의판독교육을용이하게할수있다. 또한, 현재대한소화기내시경학회산하소화관영상연구회에서진행중인전국캡슐내시경데이터베이스작업과같이여러다른센터에서발생한많은양의캡슐내시경자료를효율적으로관리하여학문적의미를분석하고연구하며보건관련자료로도응용할수있을것으로기대한다. 참고문헌 1. 임윤정, 문정섭, 장동경외. 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인. 대한소화기내시경학회지 2008;37: Korman LY, Delvaux M, Gay G, et al. Capsule endoscopy structured terminology (CEST): proposal of a standardized and structured terminology for reporting capsule endoscopy procedures. Endoscopy 2005;37: Rey JF, Ladas S, Alhassani A, et al. European society of gastrointestinal endoscopy (ESGE) video capsule endoscopy: update to guidelines (May 2006). Endoscopy 2006;38: Korman LY. Standard terminology for capsule endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2004;14: Delvaux M, Crespi M, Armengol-Miro JR, et al. Minimal standard terminology for digestive endoscopy: results of prospective testing and validation in the GASTER project. Endoscopy 2000;32: Brotz C, Nandi N, Conn M, et al. A validation study of 3 grading systems to evaluate small-bowel cleansing for wireless capsule endoscopy: a quantitative index, a qualitative evaluation, and an overall adequacy assessment. Gastrointestinal endoscopy 2009;69: Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, et al. Development of a capsule endoscopy scoring index for small bowel mucosal inflammatory change. Ailment Pharmacol Ther 2008;27: Lewis BS. How to read wireless capsule endoscopic images: tips of the trade. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2004; 14: Fischer D, Schreiber R, Levi D, et al. Capsule endoscopy: the localization system. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 2004;14: Jang BI, Lee SH, Moon JS, et al. Inter-observer agreement on the interpretation of capsule endoscopy findings based on capsule endoscopy structured terminology: a multicenter study by the Korean Gut Image Study Group. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2010;45: Conway JD, Adler DG, Diehl DL, et al. Endoscopic electronic medical record systems. Gastrointestinal Endoscopy 2008;67: Eliakim R. Video capsule endoscopy of the small bowel. Current opinion in gastroenterology 2010;26: Lai LH, Wong GLH, Chow DKL, et al. Inter-observer variations on interpretation of capsule endoscopies. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006;18: Kim J, Kim YS, Chun HJ, et al. Laparoscopy-assisted explo- 232 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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