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1 대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 초청강좌 소아에서의캡슐내시경 서울대학교의과대학소아과교실 고재성 Capsule Endoscopy in Children Jae Sung Ko, M.D. Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea The small bowel is the most difficult intestinal segment to examine. Radiologic tests are mostly insensitive and double-balloon enteroscopy is unsuitable for the younger child. Capsule endoscopy is a novel wireless method of investigation of the small bowel. The primary indications for capsule endoscopy include evaluation of obscure gastrointestinal bleeding, small bowel Crohn's disease, and polyposis syndromes. Capsule endoscopy offers an accurate and effective means of investigating the small bowel in children. Capsule retention is a potential complication of capsule endoscopy. This review provides the indications, safety, and limitations of wireless capsule endoscopy in children. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 13: 1 6) Key Words: Capsule endoscopy, Child, Small intestine 서 소장은검사하기가가장어려운위장관이다. 소장조영술은민감도가낮고방사선에노출되며, 이중풍선소장내시경은전신마취가필요한침습적인검사이므로소아에서시행하기힘들다. CT 검사는방사선에노출이많고혈관이형성 (angiodysplasia) 같은점막의병변을찾아내기가어렵다. 캡슐내시경이개발됨으로써비침습적인방법으로 론 접수 :2010 년 2 월 8 일, 승인 :2010 년 3 월 4 일책임저자 : 고재성, , 서울시종로구연건동 28 서울대학교병원소아청소년과 Tel: , Fax: kojs@snu.ac.kr 비교적높은해상도로전체소장을관찰할수있게되었다. 캡슐내시경은미국 FDA (Food and Drug Administration) 에의해 2001년성인에서승인되었고 2004년에는 10세이상의소아에서승인되었다. 최근에는 8세이하에서안전하게검사가가능하다고보고되었고 1.5세에서도검사가가능하였다 1). 캡슐내시경은내시경삽입에따른고통이없이길고접근이어려운소장에대한유용한검사이지만, 공기를주입하여장관내부를충분히펼쳐볼수없기때문에정확한판독에숙련이요구된다. 우리나라소아에서도소장질환진단을위한캡슐내시경이시행되고있는데 2), 현재까지보고된소아캡슐내시경의적응증, 부작용과제한점을알아보고자한다. 1

2 2 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 캡슐내시경의종류현재우리나라에서는 PilCam SB (Given Imaging, Israel) 와 MiroCam (Intromedic, Korea) 이임상에사용되고있다. 캡슐의크기와무게는 11 mm mm, 3.7 g이고캡슐의렌즈는 도각도로전방을촬영한다. 캡슐을삼키면연동운동에장을따라내려가면서영상을촬영하여허리벨트에부착된수신기에 1초에 2 3장씩영상을전송한다. 배터리의수명인 8 11시간동안촬영되어약 50,000장의사진을얻게된다. 수신기에기록된영상을컴퓨터에내려받은후영상을판독한다. 검사전처치및검사방법캡슐내시경검사의목적, 준비사항, 시술과정, 유의사항과가능한합병증을설명하고동의서를받는다. 캡슐내시경의금기인장협착, 연하곤란, 예정된 MRI 검사가있는지확인한다. 검사 3일전부터철분제제복용을중단하고콩류, 씨가있는과일, 옥수수, 팝콘을먹지않도록하고검사 12시간전부터금식한다 3). Polyethylene glycol, sodium phosphate, simethicone 등을이용한장정결이더좋은영상을얻을수있다는보고가있으나장정결이진단율이나임상경과를향상시키는지는알수없다. 유아는캡슐을삼키기가어려운데, 집에서캡슐과비슷한크기의사탕을삼키는것을연습시킨다 4). 8세이하소아의연구에서 24% 가캡슐을삼킬수있었는데, 캡슐을삼킨가장어린연령은 4세였다 1). 캡슐을삼키지못하면기구를이용해서내시경적으로십이지장에투입한다. Advance introducer (US endoscopy, USA) 를이용하는것이 Roth net를이용하는것보다점막손상이적다 1). 이기구는연하곤란, 위마비환자에서도유용하다. 캡슐을삼킨후 2시간이지나면맑은액체를마실수있고 4시간후에는가벼운식사를할수있다. 캡슐을삼키고 8시간후에검사실로돌아와서벨트, 감지배열기와수신기를회수한다. 캡슐은보통 24 48시간내에대변으로배출된다. 3일이지나도배출되지않으면 복부방사선촬영을하여확인한다. 적응증 1. 원인불명의위장관출혈성인에서원인불명의출혈에대한메타분석에의하면캡슐내시경의진단율은 63% 로 push enteroscopy의 28%, 바륨검사의 8% 에비하여우월하였다 5). 진단율은명시적출혈인경우가잠혈인경우보다더높고, 출혈후조기에검사할수록진단율이높다 6). 상부위장관내시경과대장내시경검사에서원인을찾지못한위장관출혈을보이는소아 4명중에서캡슐내시경검사로 3명에서혈관기형을찾을수있었고, 혈관조영술과비교하여서캡슐내시경이출혈원인을찾는데더정확하였다 7). 만성 Henoch Schonlein 자반증에서진단과치료방향을정하는데캡슐내시경이도움이된다는보고가있다 8). 대규모의소아연구에서원인불명의출혈환자 21명중에서 13명에서소장의크론병, 회장의림프결절증식 (lymphoid nodular hyperplasia), 소장의폴립등원인을찾을수있었다 4). 8세이하의소아를대상으로한연구에서는비스테로이드소염제로인한궤양, 폴립, 혈관이형성증, Meckel 게실등이발견되어선천성질환이많았고, 위장관출혈이캡슐내시경적응증의 35% 를차지하여가장흔한적응증이었다 1). 원인불명의출혈혹은빈혈으로내원한우리나라환자에서캡슐내시경을통해궤양, 혈관이형성증등이진단되었다 2). 또한심한빈혈이동반된 blue rubber bleb nevus syndrome 환자에서캡슐내시경을통해소장의다발성혈관종이관찰되어수술로제거하였다 9). 캡슐내시경이음성이고지속적출혈이없으면예후가좋고이중풍선소장내시경을시행할필요가없는데 10), 우리나라연구에서도병변이발견되지않은소아는대부분출혈이멈추었다 2). 2. 소장의크론병소장크론병의진단은중요한데, 질환의활동성과범위를결정하여적절한치료를할수있기때문이다. 그러나기존의검사법으로는소장의크론병을진단하기가어려웠다. 성인을대상으로한메타분석에서캡슐내시경의소장크론병에대한진단율은 63% 로바륨조영

캡슐내시경을통해소장의병변이발견되어궤양성대장염, 부정형결장염 (indeterminate colitis) 에서크론병으로진단이바뀐경우도있고, 크론병환자에서소장침범의범위가늘어난것을확인하여치료에변화가이루어졌다 14).

3 고재성 : 소아에서의캡슐내시경ㆍ 3 술의 23% 에비해우수하였고 5), 또다른메타분석에서도캡슐내시경의진단율이 45% 이상높았다 11). CT와비교해도캡슐내시경의진단율이 22% 정도높았다 3). 소아를대상으로한연구에서도복통, 설사, 체중감소로내원하여상부위장관내시경, 대장내시경, 소장조영술이정상이지만소장크론병이의심되는환자일부에서캡슐내시경을통해공장이나회장에서미란, 궤양 (Fig. 1) 이발견되어크론병을새롭게진단할수있었고 12), 소장조영술에서이상을보인경우는모두병변이확인되었다 13). 캡슐내시경을통해소장의병변이발견되어궤양성대장염, 부정형결장염 (indeterminate colitis) 에서크론병으로진단이바뀐경우도있고, 크론병환자에서소장침범의범위가늘어난것을확인하여치료에변화가이루어졌다 14). 소장의크론병이의심되는환자 10명중 5명에서공장, 근위부회장에서활동성병변이발견된후 anti-saccharomyces Cerevisiae antibody (ASCA), CT, 초음파검사를시행하여스테로이드, 면역억제제등적절한치료를시작할수있었다 4). 원인미상의성장부진이있고소장조영술이정상인소아 7명중 4명에서캡슐내시경을통해소장의크론병이진단되었다 15). 또한캡슐내시경은치료후점막의치유정도를평가하는데유용할수있다. 우리나라의연구에서는크론병으로진단받고치료도중에혈변으로내원하여대장내시경에서출혈부위가없었으나, 캡슐내시 경에서소장의궤양이발견되어치료가바뀐환자가있었다 2). 북미소아소화기영양학회는다른검사로나타나지않지만소장의크론병이강하게의심되면캡슐내시경을시행할것을추천하였다 16). 3. 폴립증증후군 (polyposis syndrome) Peutz-Jeghers 증후군환자는소장에폴립이발생할위험이높아서출혈, 폐색, 장중첩증이발생할수있어캡슐내시경이폴립검색 (Fig. 2) 에유용하다 17). 폴립의위치와크기를평가함에있어서 MRI보다정확한데, 캡슐내시경을통해 Peutz-Jeghers 증후군의 75% 에서폴립이관찰되어 50% 에서수술중내시경적폴립제거술 (intraoperative endoscopic polypectomy) 이시행되었다 18). Peutz-Jeghers 증후군소아환자에서캡슐내시경은바륨조영술에비해서 10 mm 이하의폴립을찾는데더정확하고, 검사시에환자들이더편안해하였다 19). 그러나작은폴립은증상을잘일으키지않으므로 Peutz- Jeghers 증후군환자에서아직까지캡슐내시경이상부위장관내시경과소장조영술같은정기적검사로추천되지는않는다. 원인불명의출혈환자에서캡슐내시경을통해회장의림프폴립증 (lymphoid polyposis) 을진단한보고가있다 20). 가족선종폴립증 (Familial adenomatous polyposis) 에서캡슐내시경은공장과회장의폴립을찾는데유용하지만, 소장의암이잘발생하는십이지장을검사함에있어서는유용하지못하였다 21). Fig. 1. Capsule endoscopic findings in a child with suspected Crohn's disease show an ulcer and stricture in the ileum. Fig. 2. Capsule endoscopic findings in a child with Peutz- Jeghers syndrome show multiple polyps in the small bowel.

4 4 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 기타단백소실장증환아중에서십이지장생검이정상인데도불구하고캡슐내시경에서소장의림프관확장증이진단되는경우가있다 1,22). 소아반복성복통의검사에서캡슐내시경이권장되지는않지만 23), 반복성복통을보인 12명중에서 6명이캡슐내시경에서소장의크론병, 림프결절성증식이관찰되었다는최근보고가있다 1). Celiac병의진단을위해서는십이지장생검이표준진단방법이고, 캡슐내시경은궤양성공장염과소장의림프종같은합병증을찾아내는데도움이된다 24). 부작용및제한점캡슐내시경의주요한부작용은소장의협착으로인한캡슐의정체 (capsule retention) 이다. 캡슐의정체는캡슐이 2주이상위장관에남아있는경우로정의된다. 207명의소아캡슐내시경의경험에의하면정체는 1.4% 에서발생하였고, 과거소아를대상으로한보고를종합하면 3.5% 여서성인의정체율과비슷하였다. 정체된증례의 0.8% 만이수술적제거가필요하였고, 나머지는내시경적으로제거하거나스테로이드치료후저절로배출되었다 25). 우리나라의소아보고에서정체는 29명중 1명 (3.4%) 에서있었고수술적제거는필요없었다 2). 염증성장질환소아환자에서정체의위험성은 5.2% 였고, 소장조영술에서소장병변이확인된크론병환자와체질량지수 (BMI) 가 5백분위수미만인염증성장질환환자에서정체의위험성이각각 37%, 43% 로높으므로이런환자에서주의를해야한다 25). 캡슐의정체를예방하기위해서소장조영술을미리시행할수있지만, 소장조영술이정상일지라도캡슐의정체는발생할수있다 13). 소장의협착이의심되는환자는캡슐내시경검사전에캡슐내시경과같은크기인 patency capsule을삼켜서캡슐정체가능성을평가할수있다. 유당과바륨으로구성된 patency capsule은협착부위에서정체되면장의액체와접촉하여 40시간내에녹아버린다. Patency capsule이분해되거나통과할때통증을일으키면협착이있음을의미하며캡슐내시경을시행하지말아야한다 26). 캡슐내시경의결과는두가지문제에의해영향을받는데, 하나는원위부소장에서의어두운장내용물이점막을관찰하는데방해가된다. 다른하나는배터리의수명때문에위배출시간이나소장배출시간이지연되면, 회맹관밸브까지완전히관찰을못한다는것이다. 불완전한검사가 10 25% 에서이루어진다고보고된다 27). 위배출을촉진하기위한 erythromycin의사용에대해서는논란이있다. 심장박동조율기가제조사에의하면캡슐내시경의금기이지만, 5명을대상으로한연구에서박동조율기가영상에방해되지않았다 28). 캡슐내시경의제한점은비용이비싸고조직검사나치료적시술을시행할수없다는것이다. 이중풍선소장내시경은조직검사, 치료시술이가능하지만, 전신마취가필요한침습적검사이다. 캡슐내시경과이중풍선소장내시경의진단율은비슷하다. 캡슐내시경으로병변위치를확인한후풍선소장내시경으로조직검사나시술을시행하여두검사가상호보완적인역할을할수있다. 캡슐내시경이음성이면소장질환이강하게의심될경우에만풍선소장내시경시행을고려한다 10). 캡슐내시경의정확한판독을위해서는숙련된판독자와비교하여높은일치성을보이는 20건이상의경험이필요하고 23), 정상과이상소견을판별할수있어야한다. 식도, 대장캡슐내시경식도캡슐내시경이개발되어식도정맥류와바렛식도를관찰하는데이용되지만아직까지비용효과면에서상부위장관내시경에비해서우월하지못하다 29). 최근개발된대장캡슐내시경은대장의폴립검색에있어대장내시경에비해서민감도가낮다 30). 자석을이용하여캡슐을원격조정하는동물실험이수행되고있어 31) 향후에는캡슐내시경을통해실시간으로시술이나생검을하게될날도올것이다. 결론소장질환이의심되는소아에서다른검사법으로병변을찾지못할때캡슐내시경은진단과치료방침을결정하는데도움이되며, 어린연령에서도안전한검사

5 고재성 : 소아에서의캡슐내시경ㆍ 5 이다. 특히원인불명의위장관출혈의원인을찾고, 소장의크론병을진단하고, 폴립증증후군환자에서폴립을검색하는데도움이된다. 캡슐의정체는드물게발생하지만, 이미소장의크론병이확인된환자에서주의를기울여야한다. 참고문헌 1) Fritscher-Ravens A, Scherbakov P, Bufler P, Torroni F, Ruuska T, Nuutinen H, et al. The feasibility of wireless capsule endoscopy in detecting small intestinal pathology in children under the age of 8 years: a multicentre European study. Gut 2009;58: ) Park HJ, Lee SY, Ko JS, Seo JK. Usefulness of capsule endoscopy in children with suspected small bowel disease. Korean J Gastrointest Endosc 2009;39: ) Gut Image Study Group, Lim YJ, Moon JS, Chang DK, Jang BI, Chun HJ, et al. Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE) guidelines for credentialing and granting previleges for capsule endoscopy. Korean J Gastrointest Endosc 2008;37: ) de' Angelis GL, Fornaroli F, de' Angelis N, Magiteri B, Bizzarri B. Wireless capsule endoscopy for pediatric small-bowel diseases. Am J Gastroenterol 2007;102: ) Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100: ) Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP, et al. Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology 2004; 126: ) Guilhon de Araujo Sant'Anna AM, Dubois J, Miron MC, Seidman EG. Wireless capsule endoscopy for obscure small-bowel disorders: final results of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: ) Preud'Homme DL, Michail S, Hodges C, Milliken T, Mezoff AG. Use of wireless capsule endoscopy in the management of severe Henoch-Schonlein purpura. Pediatrics 2006;118:e ) Kang KS, Oh HJ, Ko JS, Seo JK, Park KW, Kang KH. A case of blue rubber bleb nevus syndrome. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;11: ) Alexander JA, Leighton JA. Capsule endoscopy and balloon-assisted endoscopy: competing or complementary technologies in the evaluation of small bowel disease? Curr Opin Gastroenterol 2009;25: ) Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, Siani A, Catalano O, et al. Capsule endoscopy versus enteroclysis in the detection of small-bowel involvement in Crohn's disease: a prospective trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: ) Arguelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, Sanchez A, Rodriguez-Tellez M, Pellicer FJ, et al. The value of capsule endoscopy in pediatric patients with a suspicion of Crohn's disease. Endoscopy 2004;36: ) Moy L, Levine J. Wireless capsule endoscopy in the pediatric age group: experience and complications. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44: ) Cohen SA, Gralnek IM, Ephrath H, Saripkin L, Meyers W, Sherrod O, et al. Capsule endoscopy may reclassify pediatric inflammatory bowel disease: a historical analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47: ) Moy L, Levine J. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with unexplained growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48: ) Bousvaros A, Antonioli DA, Colletti RB, Dubinsky MC, Glickman JN, Gold BD, et al. Differentiating ulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the Crohn's and Colitis Foundation of America. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44: )Seidman EG, Dirks MH. Capsule endoscopy in the pediatric patient. Curr Treat Options Gastroenterol 2006; 9: ) Burke CA, Santisi J, Church J, Levinthal G. The utility of capsule endoscopy small bowel surveillance in patients with polyposis. Am J Gastroenterol 2005;100: ) Postgate A, Hyer W, Phillips R, Gupta A, Burling D, Bartram C, et al. Feasibility of video capsule endoscopy in the management of children with Peutz-Jeghers syndrome: a blinded comparison with barium enterography for the detection of small bowel polyps. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49: ) Wu JF, Liou JH, Lien HC, Hsu WM, Fang YJ, Chang MH, et al. Bleeding from ileal nodular lymphoid polyposis identified by capsule endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39: ) Iaquinto G, Fornasarig M, Quaia M, Giardullo N, D'Onofrio V, Iaquinto S, et al. Capsule endoscopy is useful and safe for small-bowel surveillance in familial

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( ) Kjge80.hwp 대한소화기내시경학회지 2007;35:399-403 소장크론병으로정체된캡슐을이중풍선소장내시경으로회수한 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실 심건호ㆍ정수연ㆍ송준호ㆍ이혁ㆍ김의형ㆍ전은정ㆍ오정환ㆍ정정조ㆍ최황ㆍ최상욱 Retrieval of a Retained Capsule due to Isolated Crohn's Enteritis by Means of Double Balloon