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예령 갈
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1 대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 DOI: /kjpgn 위장관 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견 서울대학교의과대학소아과학교실, * 병리학교실, 영상의학교실 임미선ㆍ서정기ㆍ고재성ㆍ양혜란ㆍ강경훈 * ㆍ김우선 Clinical, Endoscopic and Pathologic Findings of Colonic Polyposis in Korean Children Mi Sun Lim, M.D., Jeong Kee Seo, M.D., Jae Sung Ko, M.D., Hye Ran Yang, M.D., Gyeong Hoon Kang, M.D.* and Woo Sun Kim, M.D. Departments of Pediatrics, *Pathology, Radiology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Colonic polyposis is less common in children than in adults. The clinical data pertaining to colonic polyposis in children are limited. Children with colonic polyposis have complications associated with numerous polyps, malignant transformation of the polyps, and extraintestinal neoplasms. We studied the clinical spectrum, endoscopic characteristics, and histologic findings of colonic polyposis in Korean children. Methods: We reviewed the clinical data of 37 children with multiple colonic polyps between 1987 and The mean age at the time of diagnosis of colonic polyposis was 8.0±3.2 years. Results: Peutz-Jeghers syndrome, juvenile polyposis syndrome, familial adenomatous polyposis (FAP), and lymphoid polyposis was diagnosed in 22, 7, 6, and 2 children, respectively. The most common clinical presentation in children with colonic polyposis was hematochezia. A family history of colonic polyposis was noted in 7 children. The colonoscopic findings of colonic polyposis varied with the size and number of polyps. The majority of polyps were multi-lobulatd and pedunculated in children with Peutz-Jeghers syndrome. The polyps in children with juvenile polyposis syndrome were primarily round and pedunculated. For the children with FAP, the colon was carpeted with small, sessile polyps. There were multiple sessile polyps in the patients with lymphoid polyposis. Surgical polypectomy was performed in 14 children (38%). Intestinal segmental resection was performed in 13 children (35%). Four patients with FAP underwent total colectomy. Four children with Peutz-Jeghers syndrome had extraintestinal neoplasms. No malignant transformation of polyp was identified. Conclusion: Children with colonic polyposis should undergo a careful initial evaluation and require periodic re-evaluation. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 13: ) Key Words: Colonic polyposis, Peutz-Jeghers syndrome, Juvenile polyposis syndrome, Familial adenomatous polyposis, Lymphoid polyposis, Endoscopy 접수 :2010 년 8 월 13 일, 수정 :2010 년 8 월 17 일, 승인 :2010 년 8 월 28 일책임저자 : 서정기, , 서울시종로구연건동 28 번지, 서울대학교병원소아과 Tel: , Fax: , jkseo@snu.ac.kr 154

2 임미선외 : 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견ㆍ 155 서론대장의단일용종은학동전기혹은학동기소아의약 1% 에서발견된다고알려져있으며주로복통이나직장출혈이주증상으로나타나게된다 1). 단일용종일경우에연소종 (juvenile polyp) 이가장많으며 2) 종양으로발전할가능성이없다 3,4). 그러나다수의대장용종을특징으로하는질환군인대장용종증은이와는다른임상양상을보인다. 대장에다수의용종이발생하는질환은크게과오종성대장용종증과선종성대장용종증으로구분할수있으며과오종성대장용종증의대표적인예로는 Peutz-Jeghers 증후군과연소성용종증 (juvenile polyposis syndrome) 이있고선종성용종증의예로는가족성선종성용종증 (familial adenomatous polyposis) 을들수있다. 각질환별로임상증상과내시경소견및조직학적특성의차이를보이며임상경과도다양하다. 그중가족성선종성용종증의경우에는유전적대장암증후군을고려해야하며 5,6) Peutz-Jeghers 증후군이나연소성용종증에서도용종의이형변화 (metaplasia) 나종양발생이보고된다 7,8). 따라서소아대장용종증을조기에진단하고감별하는것은합병증을예방하고추후악성종양의발생을선별하는의미에서매우중요하다. 하지만소아에서대장용종증은드문질환으로이에관한연구가부족한상태이다. 국내에는이러한대장용종증중일부질환의증례보고 9,10) 만되고대장용종증전반에관한연구가없을뿐아니라소아대장용종증의특징을비교한임상연구는없었다. 이에저자들은단일기관에서경험한사례들을바탕으로한국소아의대장용종증환자의임상적, 내시경적, 조직학적특징을알아보고자하였다. 대상및방법 1987년부터 2009년까지서울대학교어린이병원에서대장내시경을시행받은 2,956명의환자중에서수개에서수십개까지다수의용종이발견된환자를대장용종증으로진단하였고임상증상과조직검사결과에따라세분하였다. Peutz-Jeghers 증후군은조직검사에서 과오종성용종이확인된환자중에서가족력이있거나입술이나구강의색소침착이동반되는임상증상을보이는경우에진단하였다. 연소성용종증은대장내시경과조직검사로연소성용종이 5개이상발견된경우에진단하였다. 수없이많은선종성용종이확인된경우에가족성선종성용종증으로진단하였다. 용종이과오종이나선종에속하지않고림프소낭 (lymphoid follicle) 으로이루어진경우에는림프성용종증 (lymphoid polyposis) 으로구분하였다. 37명의환자가대장용종증으로진단받았으며대장용종증환자들의진단시나이는 8.0±3.2세였고남자는 16명, 여자는 21명이었다. 위장과소장의용종여부를확인하기위하여일부에서는위내시경과소장조영술및캡슐내시경을시행하였다. 후향적의무기록분석을통해대장용종증환자들의임상증상, 내시경소견의특징및조직학적소견의차이를살펴보았다. Table 1. Baseline Demographic Characteristics Peutz-Jeghers syndrome Juvenile polyposis syndrome Familial adenomatous polyposis Lymphoid polyposis 결 대장용종증환자는 Peutz-Jeghers 증후군환자가 22 명 (59.5%) 으로가장많았고연소성용종증이 7명 (18.9%), 가족성선종성용종증이 6명 (16.2%), 림프성용종증이 2명 (5.4%) 이었다. 가족성선종성용종증환자의진단시나이가평균 13세로가장높았으며그외의대장용종증환자들은평균 10세이전에진단되었다 (Table 1). 37명의환자중에 Patients no. (%) Age (mean) Sex (M:F) Family history (%) 22 (59.5%) 6.7 7:15 4 (18%) 7 (18.9%) 8.4 2:5 0 6 (16.2%) 13 5:1 3 (50%) 2 (5.4%) 5 2:0 0 Total 37 (100%) :21 7 (19%) 과

3 156 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 서 7명에서가족력이확인되었는데 Peutz-Jeghers 증후군환자 4명 (18%) 과가족성선종성용종증환자 3명 (50%) 이었다. 1. 임상양상 1) 내원당시주소 : 대장용종증환자의내원당시주소로가장흔한증상은혈변으로 37명중 19명 (51%) 이해당하였다 (Table 2). 복통을주소로내원하여대장용 Peutz-Jeghers syndrome (n=22) Table 2. Initial Presentation of Colonic Polyposis Juvenile polyposis syndrome (n=7) Familial adenomatous polyposis (n=6) Lymphoid polyposis (n=2) Total (%) (n=37) Bloody stool 7 (32%) 6 (86%) 4 (67%) 2 (100%) 19 (51%) Abdominal pain 6 (27%) (16%) Anal mass 5 (23%) 1 (14%) (16%) Oral pigmentation 4 (18%) (11%) No symptom 0 0 2* (33%) 0 2 (5%) *Detected by familial screening. Table 3. Clinical Manifestations in Patients with Colonic Polyposis Peutz-Jeghers syndrome (n=22) Juvenile polyposis syndrome (n=7) Familial adenomatous polyposis (n=6) Lymphoid polyposis (n=2) Total (%) (n=37) Hematochezia 12 (55%) 6 (86%) 4 (67%) 2 (100%) 24 (65%) Abdominal pain 17 (77%) 1 (14%) 4 (67%) - 22 (59%) Anal mass 5 (23%) 5 (71%) (27%) Vomiting 5 (23%) (14%) Diarrhea 2 (9%) 2 (29%) (11%) Constipation 1 (5%) - 1 (17%) - 2 (5%) Oral pigmentation 22 (100%) (59%) Table 4. Characteristics of Polyps in Children with Colonic Polyposis Peutz-Jeghers syndrome Juvenile polyposis syndrome Familial adenomatous polyposis Lymphoid polyposis No. of polyps 11 > >60 > Size of polyps (range) cm cm <0.5 2 cm cm Shape of polyps Mainly Pedunculated Multilobulated Pedunculated Round Sessile Round Sessile Round Occasionally Sessile Sessile Pedunculated Other site of polyps Stomach 17/20 (85%) 1/2 (50%) 3/4 (75%) - Small intestine* 16/20 (80%) 1/2 (50%) 0/2 - Pathologic findings Hyperplastic epithelium Mucus-filled cystic Tubular adenoma Lymphoid follicle Arborizing smooth muscle into lamina propria from muscularis mucosa glands Prominent lamina propria with germinal center *Polyps detected by small bowel barium study or capsule endoscopy.

임미선외 : 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견ㆍ 157 종증이진단된환자 6명은모두 Peutz-Jeghers 증후군이었다. 용종이항문으로돌출되어항문종괴를주소로내원한환자 6명중 5명은 Peutz-Jeghers 증후군, 한명의환자는연소성용종증으로진단되었다. 가족성선종성용종증환자중에는증상없이가족이진단되면서선별검사로발견된경우가 2명이었다.

10명 (27%) 의환자에서용종이항문으로돌출된항문종괴가관찰되었고 Peutz-Jeghers 증후군환자중 5명 (23%) 과연소성용종증환자중 5명 (71%) 에서발견되었다. 설사증상을보인환자는 4명 (11%) 으로연소성용종증환자중 2명

5 2 cm 크기의용종들이다수관찰되었고일부에서는 3 4 cm 혹은 5 cm 이상의큰다엽의목이있는 (multilobulated pedunculated) 용종이동반되었다 (Fig. 1). 병리소견은과오종으로 19명 (86%) 에서근막층이점막하층으로증식한소견을보이는특징이관찰되었다.

용종의병리소견은점액을함유한낭성샘 (mucus filled cystic gland) 이관찰되는정체성 (retention) 용종이었다 (Fig. 2). Fig. 1. A 15-year-old girl with Peutz- Jeghers syndrome.

4 임미선외 : 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견ㆍ 157 종증이진단된환자 6명은모두 Peutz-Jeghers 증후군이었다. 용종이항문으로돌출되어항문종괴를주소로내원한환자 6명중 5명은 Peutz-Jeghers 증후군, 한명의환자는연소성용종증으로진단되었다. 가족성선종성용종증환자중에는증상없이가족이진단되면서선별검사로발견된경우가 2명이었다. 2) 주요임상증상 : 주요임상증상을살펴보면 24명 (65%) 에서혈변이동반되었다 (Table 3). 복통은 59% 인 22명에서동반되었으며 Peutz-Jeghers 증후군환자중 17명 (77%), 가족성선종성용종증환자중 4명 (67%) 에서동반되었다. 10명 (27%) 의환자에서용종이항문으로돌출된항문종괴가관찰되었고 Peutz-Jeghers 증후군환자중 5명 (23%) 과연소성용종증환자중 5명 (71%) 에서발견되었다. 설사증상을보인환자는 4명 (11%) 으로연소성용종증환자중 2명 (29%) 에서설사가동반되었다. Peutz-Jeghers 증후군환자의특징적임상증상인구강색소침착은모든환자에서발생하였다. 2. 용종증의내시경및조직소견의특징 Peutz-Jeghers 증후군환자의대장내시경검사상용종의수, 크기, 모양은다양하였다 (Table 4) cm 크기의용종들이다수관찰되었고일부에서는 3 4 cm 혹은 5 cm 이상의큰다엽의목이있는 (multilobulated pedunculated) 용종이동반되었다 (Fig. 1). 병리소견은과오종으로 19명 (86%) 에서근막층이점막하층으로증식한소견을보이는특징이관찰되었다. 연소성용종증은대장전체에걸쳐서용종이발견된경우가 2예있었고나머지 5예 (71%) 는직장에국한되어용종이발견되었다. 용종의크기는대부분은 1 cm 이상의크기였으며가장큰용종은 3 cm였다. 크기가작은용종중에는바닥이넓고 (sessile) 경계가불분명한용종도관찰되었으나 1 cm 이상의용종에서는목이분명한용종이관찰되었다. 용종의병리소견은점액을함유한낭성샘 (mucus filled cystic gland) 이관찰되는정체성 (retention) 용종이었다 (Fig. 2). Fig. 1. A 15-year-old girl with Peutz- Jeghers syndrome. (A) Colonoscopic finding showing multilobulated polyps identified in the descending colon. (B) Photomicrograph showing hyperplastic glandular structures without cellular atypia divided by smooth muscle fiber (arrowhead) from muscularis mucosa (H&E, 100). Fig. 2. A 13-year-old girl with juvenile polyposis syndrome. (A) Colonoscopic finding showing pedunculated juvenile polyps with a stalk identified in the sigmoid colon. (B) Photomicrograph showing dilated cystic glands retaining mucus (arrowhead), markedly expanded lamina propria with diffuse infiltration of chronic inflammatory cells, and surface erosion (H&E, 100).

158 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 Fig. 3. A 14-year-old girl with familial adenomatous polyposis.

(B) Photomicrograph showing tubular adenoma with low grade dysplasia (H&E, 100). Fig. 4. A 9-year-old boy with lymphoid polyposis.

(B) Photomicrograph showing benign reactive lymphoid follicle with an active germinal center (arrowhead; H&E, 100). 가족성선종성용종증 6명의환자에서는모두대장전체에걸쳐목이없고바닥이넓은용종이관찰되었다.

림프성용종증으로진단된 1세남자환자에서는직장에국한되어산발적으로형성된목이없는작은용종들이관찰되었다. 9세된남자환자에서는회장말단부에밀집한용종으로융단모양이형성되었고 1 2 cm 크기의용종도직장을포함한전대장에서함께관찰되었다. 두명모두에서조직검사에서림프소낭이관찰되면서림프조직의과형성이확인되었다 (Fig. 4).

5 158 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 Fig. 3. A 14-year-old girl with familial adenomatous polyposis. (A) Colonoscopic finding showing typical features of familial adenomatous polyposis carpeted with small adenomatous polyps. (B) Photomicrograph showing tubular adenoma with low grade dysplasia (H&E, 100). Fig. 4. A 9-year-old boy with lymphoid polyposis. (A) Colonoscopy showing large sessile polyp noted on the ascending colon with an ileocecal valve deformity. (B) Photomicrograph showing benign reactive lymphoid follicle with an active germinal center (arrowhead; H&E, 100). 가족성선종성용종증 6명의환자에서는모두대장전체에걸쳐목이없고바닥이넓은용종이관찰되었다. 크기는대부분 1 cm 미만의작은용종이었으나 1예에서 1 2 cm 크기의용종이간혹섞여있는것이발견되었다. 조직학적으로모든경우에서저급성원주형선종 (low grade tubular adenoma) 이확인되었으며 (Fig. 3) 증식성용종 (hyperplastic polyp) 과선종성용종이혼재되어있는경우가 1예있었다. 림프성용종증으로진단된 1세남자환자에서는직장에국한되어산발적으로형성된목이없는작은용종들이관찰되었다. 9세된남자환자에서는회장말단부에밀집한용종으로융단모양이형성되었고 1 2 cm 크기의용종도직장을포함한전대장에서함께관찰되었다. 두명모두에서조직검사에서림프소낭이관찰되면서림프조직의과형성이확인되었다 (Fig. 4). 26명의환자에서위내시경을시행하였고, 24명의환자에서소장조영술또는캡슐내시경을시행하였다. 그중 21명의환자에서위장에용종이동반되었고, 17명의 환자에서소장에용종이동반되었다. Peutz-Jeghers 증후군환자의위장용종은 14명 (82%) 에서목이없는형태였다. 3. 임상경과와합병증모든환자는내시경적용종절제술을시행받았고내시경적절제가힘든다수의용종이발견된환자들은수술적용종절제술을시행받았다 (Table 5). 수술적으로절제한용종은최소 22개에서수십개에달하였다. 장중첩증은 Peutz-Jeghers 증후군환자의 55% 인 12명에서발생하였으며이들중 8명은장중첩증으로인해부분장절제술을시행받았다. 이외에도 Peutz-Jeghers 증후군, 연소성용종증환자중에서심한출혈과복통으로부분장절제술을시행받은환자가 5명이었다. 가족성선종성용종증환자중 14세와 12세에진단된 2예는진단직후전대장절제술을시행받았고, 8세와 6세에진단된 2예는 Cox-2 억제제를복용하면서경과관찰한후 10세이후에전대장절제술을시행받았다. 림프성용종

6 임미선외 : 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견ㆍ 159 Table 5. Treatment and Complications in Children with Colonic Polyposis Treatments/Complications Peutz-Jeghers Syndrome (n=22) Juvenile polyposis syndrome (n=7) Familial adenomatous polyposis (n=6) Lymphoid polyposis (n=2) Endoscopic polypectomy 22 (100%) 7 (100%) 6 (100%) 2 (100%) Surgical polypectomy 12 (55%) 2 (29%) - - Intestinal resection 9 (41%) 4 (57%) - - Total colectomy (67%) - Intussusception 12 (55%) Malignant transformation Extraintestinal neoplasm 4* (18%) *Three of ovarian tumor and one of endometrial hyperplasia. 증환자에서는목이분명하거나큰용종에한하여진단과치료의목적으로내시경적용종절제술을시행하였다. 장외종양은 Peutz-Jeghers 증후군환자에서발생하였으며 2명의환자에서난소암이발생하였고 1명은내막암이의심되는자궁내막증식이관찰되었으며 1명은난소종양으로난소절제술을받았다. 용종의악성화가관찰된환자는없었다. 고찰소아에서대장용종증은단일용종에비해드문질환이며이에관한연구가부족한상태로본연구기관에서경험한환자들을대상으로그특징을알아보고자하였다. 대장용종증환자중에는 Peutz-Jeghers 증후군환자가 22명으로가장많았다. Peutz-Jeghers 증후군보다가족성선종성용종증의발병률이높지만 Peutz-Jeghers 증후군이평균적으로더어린나이에진단되기때문에소아에서진단되는환자가많다 11). Peutz-Jeghers 증후군의진단시평균나이는 6.7세였다. Peutz-Jeghers 증후군이대부분 10세이후에진단되나 11) 질환에대한경험이많은상태에서조기진단이가능하였다. 대장용종증환자들은혈변, 복통, 항문종괴, 구토, 설사, 변비등의소화기증상을호소하였다. 그중에서도혈변이가장흔한증상이며특히연소성용종증환자에서는 86% 에서혈변이나타났다. Elitsur 등 12) 은미국의소아연소성용종증환자 36명을대상으로한연구에서모든환자에서출혈을보고하여가장흔한증상임을확 인하였다. Peutz-Jeghers 증후군환자의 77% 가복통을호소하였으며대장용종증환자중복통으로내원한환자는모두 Peutz-Jeghers 증후군환자였다. 통증은산통양상으로내원시복통을호소한환자는모두장중첩증으로진단되었고, 입원경과중에는장중첩증이발생하거나혈변과함께복통을호소하는경우였다. 다른대장용종증질환에비해장중첩증이흔히동반되며소장에용종발생률이높은질환의특징이라하겠다. 본연구에서연소성용종증환자중 2명이설사를보였다. 평소무른변이지속되나검사하지않고지내던중항문으로용종이돌출이동반되어진단되었다. 국내에서도연소성용종증환자에서단백소실장증이보고 되나 13) 대상환자들에게서저알부민혈증은관찰되지 않았다. Peutz-Jeghers 증후군의특징적인증상인구강색소침착은모든 Peutz-Jeghers 증후군환자에서관찰되어다른대장용종증과의중요한감별점이다. 따라서혈변을보이거나산통의복통을호소하면서구강색소침착이동반된환자에서는 Peutz-Jeghers 증후군을고려해야한다. 반면구강색소침착없이혈변과함께항문으로용종이돌출되는경우에는연소성용종증을, 가족력이있는경우에는가족성선종성용종증을고려해야한다. 대장용종증환자에서용종의모양도질환별특징을지닌다. Peutz-Jeghers 증후군과연소성용종증에서는주로목이있는용종이관찰되었으나 Peutz-Jeghers 증후군에서는다엽성용종이대부분이었고연소성용종증에서는모두둥근용종이었다. 가족성선종성용종증과림프성용종증에서는목이없는용종이관찰되어용

7 160 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 종의크기가작을때에는용종의모양으로는감별이어려울수있으나용종의수에서큰차이를보였다. 대장용종증환자에서는대장이외의장관에도용종이동반될수있다. Peutz-Jeghers 증후군에서용종은전장에걸쳐발생할수있고소장이가장흔한위치로알려져있어위내시경, 소장조영술, 캡슐내시경등이필요하다. 본연구에서는내원당시장중첩증으로인해장부분절제술을시행받으면서소장용종을확인하였던한명의환자와검사를거부한한명을제외한모든 Peutz-Jegher 증후군환자에서소장조영술을시행하였다. 소장조영술로는용종발견율이낮고캡슐내시경은모든환자에서시행하지는못하여본연구에서소장의용종발견율이 73% 였으나실제로는더높을것으로추정된다. 연소성용종증의용종은주로대장에서발견되나위장과소장에도동반될수있으며 11) 본연구에서도 1명에서위장과소장의용종이발견되었다. 연소성용종증환자에서는대장중에서도직장에국한되어용종이발견된경우가 71% 로많아용종이전체대장에골고루분포하는것으로관찰된 Elitsur 등 12) 의연구와차이를보였다. 단일연소성용종이주로직장-결장부위에서발견되는것에비해연소성용종증은대장근위부를포함한전대장에걸쳐용종이발생한다. 본연구에포함된연소성용종증환자의수가적어용종이직장에서주로관찰된것을일반적인특징으로생각하기에는한계가있다. 대장용종증은조직학적특징이뚜렷하다 14). Peutz- Jeghers 증후군의경우조직학적으로는용종의위치에따라차이를보인다는보고는있으나 15) 일반적으로원주형잔세포 (columnar goblet cell) 의증식이관찰되며근막근층 (muscularis mucosa) 의가지치기 (branching) 로근막근층이고유층 (lamina propria) 까지증식한소견을보인다 16). 본연구에서도대부분의환자는특징적인조직학적소견을보였지만 3명에서는근막근층의증식은관찰되지않는과오종이었다. 7예의연소성용종증환자의병리소견은점막내점액을포함하는낭성샘과점액성저류낭이관찰되는일반적인특징에부합하였다 17). 조직학적으로림프성용종증은림프구성과증식 (lymphoid hyperplasia), 가성림프종 (pseudolymphoma), 림프결절과증식 (lymphonodular hyperplasia) 등을보일수있으며림프소낭내에배아중심 (germinal center) 을가 진형태를보인다 18). 점막연관성림프조직림프종 (MALT lymphoma) 과의감별이어려울수있으나림프소낭이군집되어있지않고림프상피 (lymphoepithelial) 조직이존재하지않는것이감별점이다. 본연구에서도림프성용종증환자의용종조직검사에서는림프상피조직이관찰되지않는림프소낭이관찰되었다. 연소성용종증의치료에대한확립된기준은없으나몇가지의견이제시되고있다. 연소성용종이있을경우일차적인치료는내시경용종절제술을통한모든병변의제거이며, 이를통해악성종양이나출혈의발생가능성을줄일수있다 19). 그러나모든용종의내시경적제거가불가능하거나, 조직검사에서고도이형성혹은암종이의심되는경우, 심한빈혈이나저단백질혈증등이동반될경우에는대장부분절제술이나위절제술등의수술을고려해야한다 20). 본연구에포함된환자들도용종절제술을시행받고경과관찰중이며반복하여다수의용종이발생하여내시경적절제가불가능하고합병증이발생한 4예는대장부분절제술을시행받았고나머지 3예는용종절제술후재발이없는상태이다. 전암질환으로알려진가족성선종성용종증환자중본연구기관에서치료를지속한 4명은모두전대장절제술을시행받았다. 림프양증식증으로인한결절성과증식형태인림프성용종은특별한합병증이발생하지않는한절제를필요로하지않는다. 그러나점막연관성림프조직림프종등의다른질환과감별을위해조직소견을확인해야하고 21) 장폐쇄, 장중첩증등의합병증을일으킬수있어용종절제술이필요하다 22). 본연구에서는두명의환자모두혈변을보이며목이있고크기가큰용종이동반되어진단과치료의목적으로내시경적용종절제술을시행하였다. 본연구에서는 Peutz-Jeghers 증후군환자중에서난소암으로진행한경우가있었고자궁내막암이의심되는경우가있으나소화기계악성종양으로진행한환자는없었다. Scully 등 23) 에따르면 Peutz-Jeghers 증후군여자환자의 5% 에서난소암이발생할수있으며흔한악성종양은대장암, 유방암, 소장암, 위암의순으로알려져있다 24). 연구기간동안용종의이형성이나악성화가발견된환자는없었고장외종양은 Peutz-Jeghers 증

8 임미선외 : 소아대장용종증환자의임상양상및내시경적, 조직학적소견ㆍ 161 후군환자에서만발견되었다. 그러나대장용종증이단일용종에비해전암질환에속하는것으로알려져있고대장용종증의발병률이높지않아연구에포함된환자의수가작고소아인점을고려할때장기간경과관찰이필요할것으로생각된다. 이를위해대장내시경의선별검사기준을정하는것은매우중요하다하겠다. Peutz-Jeghers 증후군이의심된다면대장내시경은증상이발생하였을때혹은증상이없다면십대초반에시행하고 3년마다확인하는것을권장하며 LKB1 유전자의변이가 50% 에서확인되므로만약 Peutz-Jeghers 증후군이의심되는환자가 10대에증상이보이지않는다면유전자확인이도움이될수있다 25). 연소성용종증환자에대해서는대장내시경과상부위장관내시경을 15세경혹은용종이임상적으로의심된다면더일찍시행하도록하고있으며 2 3년에한번씩시행하도록추천하였다 26). 본연구에포함된가족성선종성용종증환자중에서임상증상은없었으나가족성선종성용종증환자의가족으로선별검사를통해대장용종증이진단된환자가있었다. 이렇듯가족성선종성용종증은잘알려진유전질환으로 27) 대장의수많은선종성용종을특징으로하며초기에진단하고치료되지않으면대장암을유발할수있다 28). 이에 Barnard 25) 는가족성선종성용종증의위험성이있다면 10 12세부터 2년마다대장내시경을시행하도록추천하였다. 또한가족성선종성용종증환자의 50% 이상에서십이지장용종이동반되어악성종양의가능성이있으므로상부위장관내시경도함께시행하도록추천된다 28). 대장용종증은기본적으로임상증상과내시경소견, 조직소견에의해감별진단하나최근에는대장용종증의유전적원인에대한연구가활발히진행되면서진단과함께유전자변이에대한확인도진단의한분야가되었다 29). Peutz-Jeghers 증후군의경우가족성으로발생하거나산발적으로발생할수있으며상염색체우성으로유전되는질환으로 Volikos 등이 Peutz-Jeghers 증후군환자의 80% 에서 LKB1/STK11 유전자의변이가동반되어있음을밝혔다 30). 실제로국내에서 Peutz-Jeghers 증후군환자 17명을대상으로 MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) 분석을통하여 STK11 유전자돌연변이를확인한연구에서유전자돌연변이가 64.7% 에서발견되어기존의방법인직접염기서열분석만으로실시한결과에비해서유전자의돌연변이검색률이높게확인되었다 31). 소아의대장용종증은 Peutz-Jeghers 증후군, 연소성용종증, 가족성선종성용종증, 림프성용종증등다양한질환이포함된질환군으로각각의진단에따라임상경과와합병증, 유전경향의차이가있으므로조기진단과치료가필요하며, 종양으로진행가능성을고려하고합병증을예방하기위해지속적인경과관찰이필요한질환이다. 따라서대장용종증이의심되거나진단된환자들은정기적인내시경추적관찰이필요할것으로생각된다. 요약목적 : 대장용종증은소아에서는드문질환군으로다수의용종으로인한출혈, 복통, 장중첩증등이반복될수있고용종의악성화나장외종양이발생할수있으나아직은이에관한연구가많지않다. 본연구에서는소아대장용종증의임상양상과내시경적, 조직학적특징을살펴보고자하였다. 방법 : 서울대병원어린이병원에서 1987년부터 2009 년까지대장내시경을시행받은 2,956명의소아환자중에서대장용종증으로진단받은 37명의환자를대상으로의무기록분석을시행하였다. 대장용종증환자들의진단시평균나이는 8세였다. 결과 : Peutz-Jeghers 증후군이 22예로가장많았으며연소성용종증 7예, 가족성선종성용종증 6예, 림프성용종증 2예이었다. 내원시가장흔한주소는혈변이었다. 50% 이상의환자에서혈변과복통이동반되었고일부에서항문종괴, 설사, 변비가동반되었다. 용종의수와크기는다양하였고위장과소장에용종이동반된환자는각각 21명, 17명이었다. Peutz-Jeghers 증후군환자에서는주로다엽성의목이있는용종이관찰되었다. 연소성용종증환자에서는둥글고목이있는용종이대부분이었다. 가족성선종성용종증환자에서는작고둥글며목이없는용종이관찰되었다. 림프성용종증환자에서는목이없는용종이관찰되었다. 모든환자는

9 162 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 2 호 2010 내시경적용종절제술을시행받았고 14명 (38%) 은수술적용종절제술을시행받았다. 부분장절제술을시행받은환자는 13명 (35%) 이었고, 가족성선종성용종증환자 4명은전대장절제술을시행받았다. Peutz-Jeghers 증후군환자중일부에서장외종양이발생하였으나용종의악성화는없었다. 결론 : 소아의대장용종증환자는출혈, 복통등의증상을보이며장중첩증등의합병증이발생할수있어조기진단과치료가필요하며정기적인대장내시경검사를통해합병증을예방하고용종의악성화나장외종양여부를확인해야한다. 참고문헌 1) Kim SJ, Kim SM, Kim YJ, Jeong DC, Lee WB, Chung SY, et al. Colonic polyps; experience of 34 cases in two hospitals. Korean J Pediatr 2004;47: ) Gelb AM, Minkowitz S, Tresser M. Rectal and colonic polyps occurring in young people. N Y State J Med 1962; 62: ) Mestre JR. The changing pattern of juvenile polyps. Am J Gastroenterol 1986;81: ) Poddar U, Thapa BR, Vaiphei K, Singh K. Colonic polyps: experience of 236 Indian children. Am J Gastroenterol 1998;93: ) Durno CA. Colonic polyps in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2007;21: ) Latt TT, Nicholl R, Domizio P, Walker-Smith JA, Williams CB. Rectal bleeding and polyps. Arch Dis Child 1993;69: ) Longo WE, Touloukian RJ, West AB, Ballantyne GH. Malignant potential of juvenile polyposis coli. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1990;33: ) Goh PG, Moon HS, Sung JK, Jeong HY, Song KS. A case of Peutz-Jeghers syndrome with intraductal papillary mucinous carcinoma of pancreas. Korean J Gastroenterol 2010;55: ) Kim JO, Kong HP, Park KS, Kim WS, Lee CH. A case of nonfamilial generalized gastrointestinal juvenile polyposis with pancytopenia. J Korean Pediatr Soc 1996; 39: ) Kwak JW, Kim HY, Park JH. Polypectomy by intraoperative total gut endoscopy in a child with Peutz- Jeghers syndrome. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;8: ) Jean-Francois M, Sylviane O, Michel P, Intestinal polyps and polyposis. In: Walker WA, Walker SJ, editors. Pediatric gastrointestinal disease. 5th ed. Hamilton: BC Decker Inc, 2008: ) Elitsur Y, Teitelbaum JE, Rewalt M, Nowicki M. Clinical and endoscopic data in juvenile polyposis syndrome in preadolescent children: a multicenter experience from the United States. J Clin Gastroenterol 2009;43: ) Kang BY, Han SJ, Lee JE, Choi SK, Kim JM, Hong YJ, et al. A case of juvenile polyposis presented with protein losing enteropathy. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;6: ) Chang MS, Kim YI. Intestinal polyposis: a clinicopathologic analysis of 28 resected cases with special reference to surgical intervention. Korean J Gastroenterol 1990;23: ) Farmer RG, Hawk WA, Turnbull RB, Jr. The spectrum of the Peutz-Jeghers syndrome. Report of 3 cases. Am J Dig Dis 1963;8: ) Calva D, Howe JR. Hamartomatous polyposis syndromes. Surg Clin North Am 2008;88: ) Jass JR. Colorectal polyposes: from phenotype to diagnosis. Pathol Res Pract 2008;204: ) Kojima M, Itoh H, Motegi A, Sakata N, Masawa N. Localized lymphoid hyperplasia of the rectum resembling polypoid mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: a report of three cases. Pathol Res Pract 2005;201: ) Seo JK. Therapeutic colonoscopy in children: endoscopic snare polypectomy and juvenile polyps. Seoul J Med 1993;34: ) Howe JR, Ringold JC, Hughes JH, Summers RW. Direct genetic testing for SMAD4 mutations in patients at risk for juvenile polyposis. Surgery 1999;126: ) Schmid C, Vazquez JJ, Diss TC, Isaacson PG. Primary B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma presenting as a solitary colorectal polyp. Histopathology 1994;24: ) Byrne WJ, Jimenez JF, Euler AR, Golladay ES. Lymphoid polyps (focal lymphoid hyperplasia) of the colon in children. Pediatrics 1982;69: ) Scully RE. Sex cord tumor with annular tubules a distinctive ovarian tumor of the Peutz-Jeghers syndrome. Cancer 1970;25: ) Van Lier MG, Wagner A, Mathus-Vliegen EM, Kuipers EJ, Steyerberg EW, Van Leerdam ME. High cancer risk in Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review and surveillance recommendations. Am J Gastroenterol 2010; 105: ) Barnard J. Screening and surveillance recommendations

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis