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상이 야
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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 거치상선종에서발생한대장의점액성선암 2 예 부산대학교의과대학내과학교실 정효진 김태오 김광하 허정 강대환 송근암 조몽 =Abstract= Two cases of colonic mucinous adenocarcinoma originating from serrated adenomas Hyo Jin Jung, M.D., Tae Oh Kim, M.D., Gwang Ha Kim, M.D., Jeong Heo, M.D., Dae Hwan Kang, M.D., Geun Am Song, M.D. and Mong Cho, M.D. Department of Internal Medicine, Pusan National University College of Medicine, Busan, Korea Serrated adenoma has been proposed to be a distinct entity among the colonic neoplasms. Progression to frank carcinoma has been suggested in individual cases, but the prevalence of the carcinomas that originated from serrated adenomas and their clinico-pathological characteristics are not known. The serrated pathway encompasses hyperplastic aberrant crypt foci, hyperplastic polyps, mixed polyps and serrated adenoma, and it is increasingly being associated with genetic alterations, including DNA microsatellite instability and KRAS mutation. The importance of the serrated pathway has been underestimated in terms of its frequency and potential for rapid progression. We report here on two cases of colonic mucinous adenocarcinoma originating from serrated adenomas.(korean J Med 71:S929-S933, 2006) Key Words : Serrated adenoma, Colonic adenocarcinoma 서론거치상암종경로는형태학적, 생물학적으로전통적인선종-종양변화와구분되는대장의악성종양의발현과정을설명하는기전으로사용되어왔다 1). 거치상선종의병변은흔하지않고진단기준을지속적으로적용하기에는종종어려움이있으며, 임상적인중요성도충분히알려져있지않다 2). 1984년, Urabanski 등 3) 이대장의증식성용종에서톱니모양의상피구조를가지면서동시에전형적인선종에합당한상피이형성의증거를보이는 2개의병변을보고하면서혼합형증식성-선종성용종이라 고명명하였다. 거치상용종은 1990년 Longacre와 Fenoglio에의해처음으로명명되었다 4). 국내에서는거치상선종에대한문헌보고및연구가부족한상태이며, 거치상선종-암종경로에의한대장암발생에대한많은인식이필요하다고할수있다. 저자들은복통을주소로내원하여시행한내시경검사에서횡행결장과직장-S상결장접합부에각각큰종괴가발견되고조직검사에서점액성선암으로진단되어, 수술을시행하고난후거치상선종에서발생한점액성선암으로확진된 2예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received : Accepted : Correspondence to : Geun Am Song, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine Pusan National University, 1-10, Ami-dong, Seo-gu, Busan , Korea jhjin@medigate.net -S 929 -

- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 - 증례 1 환자 : 조 숙, 여자 70세주소 : 좌상복부통증현병력 : 1개월간지속된복통으로개인의원에서시행한대장내시경에서횡행결장에종양소견을보여본원으로전원됨. 과거력 : 40년전급성충수염으로수술, 그외에특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음.

1 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, AST 22 IU/L, ALT 16 IU/L, 총빌리루빈 0.36 mg/dl, BUN 11.7 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 나트륨 141 meq/l, 칼륨 3.41 meq/l 으로칼륨이저하되어있었다. 종양표지자검사는 CEA 43.9 ng/ml 이었다. 소변검사및대변잠혈검사는정상이었다.

8 4 cm로궤양돌출형양상이었다 ( 그림 2). 조직검사에서거치상구조를가지면서동시에점액성분의형태를보이는점액성선암으로최종진단되었다 ( 그림 3). 치료및경과 : 술후보조항암화학요법시행하며경과관찰중이다. Figure 2. Gross findings. It shows a ulcerofungating mass over the resected colon.

2 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 증례 1 환자 : 조 숙, 여자 70세주소 : 좌상복부통증현병력 : 1개월간지속된복통으로개인의원에서시행한대장내시경에서횡행결장에종양소견을보여본원으로전원됨. 과거력 : 40년전급성충수염으로수술, 그외에특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 내원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박 72 회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.2 이었다. 신체검진소견에서좌상복부의압통외에이상소견은관찰되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 6,090/mm 3, 혈색소 11.6 g/dl, 혈소판은 281,000/mm 3 으로경한빈혈이있었다. 생화학검사에서는총단백 7.1 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, AST 22 IU/L, ALT 16 IU/L, 총빌리루빈 0.36 mg/dl, BUN 11.7 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 나트륨 141 meq/l, 칼륨 3.41 meq/l 으로칼륨이저하되어있었다. 종양표지자검사는 CEA 43.9 ng/ml 이었다. 소변검사및대변잠혈검사는정상이었다. 대장내시경소견 : 비장만곡부-횡행결장부위에관강을거의막고있으며, 표면에궤양을가진돌출된종괴가관찰되었다 ( 그림 1). 내시경조직검사에서선암으 로진단되었다. 복부전산화단층촬영소견 : 비장만곡부에대장벽의비후와관강의협착소견이관찰되었고복강내복수소견이관찰되었다. 조직병리학적소견 : 부분대장절제술 (segmental resection) 을시행하였고, 종양의크기는 cm로궤양돌출형양상이었다 ( 그림 2). 조직검사에서거치상구조를가지면서동시에점액성분의형태를보이는점액성선암으로최종진단되었다 ( 그림 3). 치료및경과 : 술후보조항암화학요법시행하며경과관찰중이다. Figure 2. Gross findings. It shows a ulcerofungating mass over the resected colon. Figure 1. Colonoscopic findings. There is a large fungating mass with ulceration encircling the colonic lumen. The mass has erythematous mucosa changes with bleeding on easy contact. Figure 3. Microscopic findings. There is a mucinous adenocarcinoma with a mucin pool and an serrated pattern of epithelium(h&e 400). -S 930 -

- 정효진외 6 인 : 거치상선종에서발생한대장의점액성선암 2 예 - 증례 2 환자 : 이 곤, 남자 56세주소 : 혈변현병력 : 3개월전부터간헐적으로혈변, 복통으로개인의원에서시행한대장내시경에서직장-S상결장접합부에종양소견을보여본원으로전원됨. 과거력 : 11년전폐결핵으로치료받음. 그외에특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음.

3 - 정효진외 6 인 : 거치상선종에서발생한대장의점액성선암 2 예 - 증례 2 환자 : 이 곤, 남자 56세주소 : 혈변현병력 : 3개월전부터간헐적으로혈변, 복통으로개인의원에서시행한대장내시경에서직장-S상결장접합부에종양소견을보여본원으로전원됨. 과거력 : 11년전폐결핵으로치료받음. 그외에특이사항없음. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 내원당시혈압 110/70 mmhg, 맥박 76회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.8 이었다. 신체검진소견에서혈변외에이상소견은관찰되지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 5,810/mm 3, 혈색소 7.2 g/dl, 혈소판은 237,000/mm 3 으로빈혈이있었다. 생화학검사에서는총단백 5.8 g/dl, 알부민 3.1 g/dl, AST 39 IU/L, ALT 20 IU/L, 총빌리루빈 0.81 mg/dl, BUN 16 mg/dl, 크레아티닌 1.3 mg/dl, 나트륨 143 meq/l, 칼륨 4.17 meq/l으로총단백및알부민이저하되어있었고, 크레아티닌의경한상승이있었다. 종양표지자검사는 CEA ng/ml 이었다. 소변검사는정상이었고, 대변잠혈검사는양성이었다. 대장내시경소견 : 직장-S상결장접합부에관강을거의막고있으며, 표면에궤양을가진돌출된종괴가관찰되었다. 내시경조직검사에서선암으로진단되었다. 복부전산화단층촬영소견 : 직장-S상결장접합부에대장벽의비후소견이관찰되었고, 복강내복수소견이 Figure 4. Gross findings. It shows an ulcerofungating mass over the resected colon. 관찰되었다. 조직병리학적소견 : 전방절제술 (anterior resection) 을시행하였고, 종양의크기는 cm로궤양돌출형양상이었다 ( 그림 4). 조직검사에서거치상구조를가지면서동시에점액성분의형태를보이는점액성선암으로최종진단되었다. 치료및경과 : 술후보조항암화학요법시행하며경과관찰중이다. 고찰거치상선종은대장암종의명확한전암단계로제안되고있으나거치상선종유래의암종의유병률과임상병리학적특징은잘알려져있지않다 1). 거치상암종경로는이형성에서시작한증식성용종-거치상선종-대장암발생으로제시되고있다 2). Longacre와 Fenoglio는증식성용종과구분되는거치상선종의조직학적특징을기술하였는데, 증식성용종과유사한톱니모양의선증식, 미성숙배상세포의존재, 상부소와부위의유사분열, 뚜렷한핵의존재등으로진단할수있다고하였다 4). Bariol 등 5) 은표층상피의이형성, 상부소와의증가된유사분열, 주변부의정상상피와비교하여소와또는표층상피내의점액결핍등으로거치상선종을정의하였고, 거치상선종에서는상부소와세포의아포프토시스의억제가관찰되며, 결과적으로세포의과형성이이부위의특징적인톱니상구조를보이게한다고하였다. 거치상선종의유병률은 0.6% 에서 1.3% 까지보고되었고 4, 6), 거치상선종은악성변화가능성을가지고있으며, 거치상선종의 11% 에서고등급의이형성이관찰되었다 4). Bariol 등 5) 은대장내시경을시행한 919명의대상군중 140명이총 255개의용종을가지고있었고, 그중거치상선종은 9개 (3.5%) 로전체 919명중유병률은 1% 로보고하였다. 국내에서는거치상선종은전체용종의 3.8% 를차지한다고보고하였다 7). 거치상선종의발생은남성에서 1.6배많으며 4), 거치상선종의발생부위는전통적인선암보다 S상결장과직장에서의발생이많은것으로보고되었다 4, 6). 국내의경우에는, 79% 가 0.5 cm 이하의크기로대장전체에고르게분포하였으나, S상결장에 30.5% 로가장많이분포한다고하였다 7). 거치상선암의발생은여성에서 2배가량많으며, 발생부위는맹장 51.9%, 직장 33.3% 로거의국한되어있 -S 931 -

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 음을보고하였다 8). Makinen 등 8) 은 466명의대장암중 5.8% 가거치상선암이며, DNA 부소체불안정성 (microsatellite instability, MSI) 발현이거치상선암에서 37.5% 로다른대장암의 11% 보다더높은것으로보고하였다. 거치상선종은 MSI 발현암종에서더흔하며, 종종 human mut-l homologue 1 (hmlh1) 단백결핍을동반하게된다 9). MSI 대장암은 MSI-L, MSI-H로분류할수있으며, 대장암의 10% 를차지하는 MSI-L 대장암의형태학적, 분자학적병인은거의알려져있지않으나, 거치상선종에서높은비율로존재하는 MSI-L 표현형이 MSI-L 대장암의발생과연관되어있을가능성이높은것으로추정된다 10). 반면에전통적인선종-암종경로는특발성의 MSI-H 대장암과유전성비용종성대장암 (HNPCC) 의발생에관여하는것으로생각된다 10). Takeuchi 등 11) 은 Cyclooxygenase-2 (COX-2) 발현이전통적인선종에서처럼거치상선종에서도의미있게높다는것을보여줌으로써, COX-2 발현이증식성용종에서거치상선종으로의진행에부가적인역할을할가능성을제시하였다. 거치상선암경로는전통적인선종-종양경로와는달리, 관련된유전자에도차이가있음을알수있다. 일반적으로 APC, KRAS, p53, DCC 유전자가대장암의발현에관여한다고제안되나, 거치상선종에서 APC 유전자변이가의미있게낮아서거치상선종-암종경로에는거의역할을하지않는다고알려졌다 12). 거치상선암은전통적인선종-종양경로와달리 p53 유전자변이가흔한것으로보고되었다 13). Chan 등 14) 은증식성용종에서거치상선종으로의진행은 100% 에서 B-type RAF (BRAF) 유전자변이와관련되어있으며, KRAS 유전자변이는드문것으로보고하였다. 본증례는내시경검사에서선암으로진단되어, 수술후조직검사에서거치상선종의특징을가지는점액성선암으로확진된경우로진단시전이되어진행된병기였으며, 향후거치상선종경로에대한관심이필요할것으로생각된다. 요약거치상선종경로에의한대장암종의발현은전통적인선종-암종경로와여러가지면에서다른특징을가지며, 아직많은연구가필요하다. 저자들은거치상선종의특징을가진대장의점액성선암 2예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 거치상선종, 대장선암 REFERENCES 1) Jass JR, Biden KG, Cummings MC, Simms LA, Walsh M, Schoch E, Meltzer SJ, Wright C, Searle J, Young J, Leggett BA. Characterisation of a subtype of colorectal cancer combining features of the suppressor and mild mutator pathways. J Clin Pathol 52: , ) Jass JR. Serrated route to colorectal cancer: back street or super highway? J Pathol 193: , ) Urbanski SJ, Kossakowska AE, Marcon N, Bruce WR. Mixed hyperplastic adenomatous polyps-an underdiagnosed entity: report of a case of adenocarcinoma arising within a mixed hyperplastic adenomatous polyp. Am J Surg Pathol 8: , ) Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyperplastic polyp/serrated adenoma: a distinct form of colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol 14: , ) Bariol C, Hawkins NJ, Turner JJ, Meagher AP, Williams DB, Ward RL. Histopathological and clinical evaluation of serrated adenomas of the colon and rectum. Mod Pathol 16: , ) Matsumoto T, Mizuno M, Shimizu M, Manabe T, Iida M. Clinicopathological features of serrated adenoma of the colorectum: comparison with traditional adenoma. J Clin Pathol 52: , ) 김상균, 이문성, 김진오, 천갑진, 정인섭, 천영국, 조주영, 이준성, 진소영, 심찬섭. 거치상선종의조직학적및대장내시경적특징과 p53 단백의과발현. 대한소화기학회지 39: , ) Makinen MJ, George SM, Jernvall P, Makela J, Vihko P, Kattunen TJ. Colorectal carcinorma associated with serrated adenoma: prevalence, histological features, and prognosis. J Pathol 193: , ) Hawkins NJ, Ward RL. Sporadic colorectal cancers with microsatellite instability and their possible origin in hyperplastic polyps and serrated adenomas. J Natl Cancer Inst 93: , ) Iino H, Jass JR, Simms LA, Young J, Leggett B, Ajioka Y, Watanabe H. DNA microsatellite instability in hyperplastic polyps, serrated adenomas, and mixed polyps: a mild mutator pathway for colorectal cancer? J Clin Pathol 52:5-9, S 932 -

5 - 정효진외 6 인 : 거치상선종에서발생한대장의점액성선암 2 예 - 11) Takeuchi M, Kobayashi M, Ajioka Y, Honma T, Azumaya M, Narisawa R, Hayashi S, Asakura H. Comparison of cyclo-oxygenase 2 expression in colorectal serrated adenomas to expression in tubular adenomas and hyperplastic polyps. Int J Colorectal Dis 17: , ) Dehari R. Infrequent APC mutations in serrated adenoma. Tohoku J Exp Med 193: , ) Hiyama T, Yokozaki H, Shimamoto F, Haruma K, Yasui W, Kajiyama, Tahara E. Frequent p53 gene mutations in serrated adenomas of the colorectum. J Pathol 186: , ) Chan TL, Zhao W, Leung SY, Yuen ST. BRAF and KRAS mutations in colorectal hyperplastic polyps and serrated adenomas. Cancer Res 63: , S 933 -

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untitled Case Report Ewha Med J 2012;35(1):44-48 pissn 2234-3180 / eissn 2234-2591 고등급이형성을보인편평톱니샘종 권경주ㆍ정성애ㆍ심기남ㆍ정정화ㆍ강석형ㆍ송도경ㆍ전승정ㆍ김혜인 이화여자대학교의학전문대학원내과학교실 Sessile Serrated Adenoma with High-grade Dysplasia Kyoung-Joo