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용준 탁
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1 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호 2011 비용종증을동반한 Peutz-Jeghers 증후군 1 예 전남대학교의과대학내과학교실 임성륜 이경록 정혜경 김형일 조성범 이완식 주영은 A Case of Peutz-Jeghers Syndrome with Nasal Polyposis Sung-Ryoun Lim, Kyoung-Rok Lee, Hye-Kyong Jeong, Hyung-Il Kim, Sung-Bum Cho, Wan-Sik Lee, and Young-Eun Joo Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Peutz-Jeghers syndrome (PJS) is a rare autosomal dominant disease characterized by typical mucocutaneous pigmentation and multiple hamartomatous polyps in the gastrointestinal tract. The clinical manifestations of PJS include polyp-induced bowel obstruction, abdominal pain, and gastrointestinal bleeding. The risk of gastrointestinal and extragastrointestinal cancers is also significantly increased in patients with PJS. Nasal polyposis associated with PJS has been described, and is considered an extragastrointestinal manifestation of PJS. We present an unusual case of a patient with PJS and nasal polyposis causing complete unilateral nasal obstructio. (Korean J Med 2011;81: ) Keywords: Peutz-Jeghers syndrome; Nasal polyps 서론 Peutz-Jeghers 증후군 (Peutz-Jeghers syndrome, PJS) 은위장관의다발성과오종성용종과피부점막의색소침착을특징으로하는상염색체우성유전질환으로 120,000명당 1명정도로발생하는드문질환이다 [1]. 위장관용종으로인한복통, 장폐색, 장출혈과빈혈등이주된임상소견으로나타나며, 위장관과다른장기에서의악성종양빈도가높은것으로보고되고있다 [2]. 1921년 Peutz [3] 가 PJS에서비용종증동반을처음으로보고한이후, PJS 관련비용종증에대한외국문헌보고들이있어왔다 [4-7]. 이는비용종증이 PJS의 하나의장외증상임을시사한다. 그러나현재까지 PJS 관련비용종증에대한국내문헌보고는없는실정이다. 이에저자들은일측비강의완전폐쇄를주증상으로내원한 PJS 환자에서비용종증을진단하고, 수술적치료를시행한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 24세의여자가우측비폐쇄을주증상으로내원하였다. 증상은 10여년전부터반복되었으며, 약 1년전에우측비강내에종괴가발견되었다. 후비루나무취증, 코걸이등은동반 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Young-Eun Joo, M.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hwasun Hospital, 160 Ilsim-ri, Hwasun , Korea Tel: , Fax: , yejoo@chonnam.ac.kr

- Sung-Ryoun Lim, et al. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis - 되지않았고, 천식, 아스피린과민증, 두부외상및비내수술등의과거력은없었다. 환자는 9세때장중첩증으로소장부분절제술을받았으며, 수술중에다발성용종이발견되었고, 병리조직학적검사에서과오종성용종으로진단되었다.

신체검사에서결막은창백하였고, 입술과구강점막에다양한크기의흑갈색의색소침착이있었다 (Fig. 1). 복부진찰에서수술반흔이관찰되었고, 복부는부드럽고평편하였으며, 장음은정상이었고, 비정상적인종괴는촉지되지않았다. 전비강검사에서우측전비강은종괴로인해완전폐쇄되었으며, 소량의점액성비루가관찰되었다.

2 - Sung-Ryoun Lim, et al. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis - 되지않았고, 천식, 아스피린과민증, 두부외상및비내수술등의과거력은없었다. 환자는 9세때장중첩증으로소장부분절제술을받았으며, 수술중에다발성용종이발견되었고, 병리조직학적검사에서과오종성용종으로진단되었다. 당시 4세경부터나타났던입술과구강점막에색소침착이남아있어, PJS 증후군으로진단받았으나, 이후정기적인추적관찰은하지않았다. 가족력으로는어머니와외증조할머니가입술과손가락에색소침착이있었고, 어머니는 13년전에자궁경부암으로사망하였다. 환자는내원당시의식은명료하였고, 활력징후에서이상소견은보이지않았다. 신체검사에서결막은창백하였고, 입술과구강점막에다양한크기의흑갈색의색소침착이있었다 (Fig. 1). 복부진찰에서수술반흔이관찰되었고, 복부는부드럽고평편하였으며, 장음은정상이었고, 비정상적인종괴는촉지되지않았다. 전비강검사에서우측전비강은종괴로인해완전폐쇄되었으며, 소량의점액성비루가관찰되었다. 직장수지검사에서구형의가동성종괴가촉지되었지만, 항문탈출은없었으며, 혈변은보이지않았다. 말초혈액검사에서혈색소 9.4 g/dl, 적혈구용적 31.3%, 백혈구 8,800/mm 3, 혈소판 387,000/mm 3, 망상적혈구 1.35% 이었고, 평균적혈구용적 73.8 fl, 평균적혈구혈색소량 22.2 pg, 평균적혈구혈색소농도 30.0 g/dl였다. 혈청철 2 μg/dl, 총철결합능 439 μg/dl, 페리틴 1.9 ng/ml이었고, 말초혈액도말검사에서소구성저색소성빈혈을보여철결핍성빈혈의형태를보였다. 대변의잠혈반응은양성이었으며, 생화학및혈청전해질검사는정상이었다. 부비동 전산화단층촬영에서불균일한조영증강을보이는충실성의연조직종괴가우측비강과상악동의대부분을차지하였고, 이로인해하비갑개의위축과비중격의만곡이발생하였고, 우측전두동과사골동에부비동염이관찰되었다. 그러나종괴로인한골파괴및골전위소견은보이지않았다 (Fig. 2). 상부위장관내시경과대장내시경검사에서위의전정부와체부, 십이지장, 전대장에걸쳐다양한크기와모양의용종들이관찰되었고, 출혈이나염전의소견은없었으며이들에대해내시경적용종절제술을시행하였다 (Fig. 3A and 3B). 절제된용종의병리조직학적검사에서점액선의증식과평활근의가지상증식을보이는과오종성용종으로진단되었고, 악성변화는관찰되지않았다 (Fig. 3C). 복부전산화단층촬영에서내시경으로관찰할수없는소장에도최대 3 cm 크기의다발성용종이관찰되었으며, 담낭및췌장에특이소견은보이지않았다. 악성종양에대한선별검사로시행한유방초음파, 자궁경부도말검사와골반초음파에서특이소견은없었다. 전신마취하에부비동내시경을통해우측상악동개창술시행하였다. 우측비강및상악동내부의소엽상의다발성용종과함께점액성물질이관찰되었고 (Fig. 4A), 이를성공적으로제거하였으며, 병리조직학적검사에서간질의부종과점액선의과증식을동반한비용종으로진 Figure 1. Mucocutaneous manifestation of Peutz-Jeghers syndrome. The distribution of melanin pigmentation on the lip is shown. Figure 2. Coronal view on enhanced paranasal sinus computed tomography scans. The heterogeneously enhancing solid mass destroyed the medial wall of the right maxillary sinus, causing complete right nasal obstruction

- 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호통권제 615 호 2011 - A B C Figure 3.

Smooth muscle bundles of varying thickness extended in an arborizing pattern from

3 - 대한내과학회지 : 제 81 권제 5 호통권제 615 호 A B C Figure 3. (A) Esophagogastroduodenoscopy showing multiple sessile or pedunculated polyps in the fundus and body of the stomach. (B) Colonoscopy showing a 40-mm-sized pedunculated polyp with a thick stalk in the ascending colon. (C) Histologic features of the endoscopically removed Peutz-Jeghers colonic polyp. Smooth muscle bundles of varying thickness extended in an arborizing pattern from the muscularis mucosa into the surface of the polyp (H & E, 20). A B Figure 4. (A) Preoperative endoscopy. The right nasal cavity was completely obstructed by a polypoid mass with sticky mucous discharge. (B) Histologic features of the nasal polyp. The stroma was filled with abundant inflammatory cells, including neutrophils, lymphocytes, plasma cells, and a few eosinophils (H & E, 100)

4 - 임성륜외 6 인. 비용종증을동반한 Peutz-Jeghers 증후군 1 예 - 단되었다 (Fig. 4B). 수술후 6개월동안외래추적관찰중이며비용종증의재발소견은없으며소장의용종들에대해수술적치료혹은수술중내시경적용종절제술을고려중이다. 고찰 PJS는위장관의다발성과오종성용종과피부점막의색소침착을특징으로하는유전성질환으로상염색체우성으로유전된다고알려져있으나, 50% 정도에서는가족력없이산발적으로발생하기도한다 [8] 년 Giardiello 등 [2] 에의해제안된 PJS의정의는위장관의과오종성용종의병리조직학적확진하에소장의용종증, PJS의가족력, 입술, 구강점막, 손가락, 발가락등의색소침착중두가지이상을만족하여야한다. 이번증례에서는 4세경에입술과구강점막의색소침착이발견되었고, 9세때소장용종증에의한장중첩증으로장부분절제술을받았으며, 당시병리조직학적검사에서과오종성용종으로진단되었다. 가족력에서어머니와외증조할머니에서입술과손가락에색소침착을보여, 상염색체우성유전을갖는 PJS로진단할수있었다. 위장관의과오종성용종은거의대부분의환자에서보이며, 위에서직장까지위장관어느부위에서나나타날수있다. 소장특히공장에서의발생률이가장높으며, 대장, 직장, 위, 십이지장의빈도순으로발생하고, 대개는다발성으로크기는미세용종에서직경이 5 cm 이상의용종까지다양하고, 크기가증가할수록유경성화 (pedunculation) 되는경향을보인다 [9]. 병리조직학적소견으로점막근판에서기원한평활근다발이수지상으로뻗어있는양상을보이며, 용종을덮고있는상피는정상상피와동일하나, 융모 (villi), 소낭성 (crypt), 선 (gland) 의구조는약간비정형적으로보일수있다 [10]. 용종의크기증가와출혈로인하여복통, 장폐색, 장출혈과빈혈을일으키며, 반복적인증상으로인해내원하여진단되는경우가대부분이며, 증상이나타나는시기는약 30% 가 10세이전이고, 50-60% 는 20세이전이다 [11]. 용종에의해합병증이발생하는경우, 수술적치료를시행해야하는데, 광범위절제를피하고보존적인부분절제술이나용종절제술을시행해야반복되는절제로인한단장증후군을방지할수있다. 용종의합병증발생과악성화가능성을고려하여 10세이후부터매 2년마다소장조영술과함께상부위장관내시경과대 장내시경검사가권유되며, 위, 십이지장및대장의용종은내시경적용종절제술을시행하고, 소장의용종은빨리성장하거나, 1.5 cm보다크면수술적제거를고려한다 [11,12]. 최근수술중내시경적용종절제술은용종의분포를정확히알수있고, 장절개및개복의횟수를줄일수있어선호되고있다. 악성화경향에대해서는많은고찰이있어왔으며, 아직논란이많으나, 대조군에비해높은암발생률을보이고있다 [3,13]. 위장관용종의악성화는크기및위치와관계를보이며, 한보고에서크기가 1 cm 이하일때악성화는없었고, 3 cm 이상에서는 15% 에서발생하였다 [14]. 또한소장의용종은대부분양성으로악성화가드물지만, 위, 십이지장및대장의용종은악성화가능성이있어, 발견되면제거해야한다 [11,12]. 위장관악성종양외에도난소암, 자궁경부암, 유방암, 췌장암, 담낭암등과의관련도보고되고있으며, 비교적젊은나이에발현되는것으로알려져있어정기적인선별검사를권장하고있다 [2]. 이번증례에서는 9세때과오종성용종으로인한장중첩증이발생하여진단된경우로당시소장부분절제술을받았으나, 이후정기적인추적관찰은하지않았다. 내원하여시행한검사에서위와소장, 대장에서다발성용종이관찰되었고, 위와대장의용종에대해내시경적용종절제술을시행하였으나, 십이지장이하소장에도 1.5 cm 이상의용종이다수존재하여수술적제거혹은수술중내시경적용종절제술을고려하는중이다. 또한악성종양에대한선별검사로시행한여러검사에서특이소견은없었으며, 향후 1-2년마다정기적인검진을시행할예정이다. Peutz [3] 에의해처음보고된한가족내 7명의 PJS 환자중 4명이비용종증을동반하였고, 이후동일가족에서 4세대의 22명의 PJS 환자중 6명이비용종증을동반하였으며, 그중 1명에서는비인두암이발생하였다 [15]. 이들중임상정보확인이가능한 4명의환자에서비용종증은 7-14세의어린나이에진단되었으며, 그중 3명에서는수차례의비용종절제술후에도잦은재발과이로인한증상을보였다. 악성종양을보인환자는영아기에비용종증이진단되었으며, 52세에중등도의분화도를보이는편평세포암진단되어 4년후사망하였다. 이외 De Facq 등 [6] 에의해 PJS 관련비용종증의선종성변화가보고된바도있다. Wendy 등 [16] 의 18가족내 51명의 PJS 환자와 120명의질병의이환이없는가족및배

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 5, 우자와비교한연구에서 PJS 환자 8명에서비용종증을동반하였으나, 대조군에서는비용종증의동반은없었다. 이들 8명의환자는 STK11/LKB1 유전자의돌연변이가확인된 3가족내에서발생되었고, 그중 6명이한가족내에서발생한군집양상을보였다. 또한조직을통한산발적비용종과비교한연구에서 PJS에동반된비용종증의경우, 조직의염색체검사에서 STK11/LKB1 유전자좌의이형접합성의소실 (LOH, loss of heterozygosity) 이 50% 에서보였으나, 산발적비용종에서는보이지않아, 의미있는차이를보였고, 병리조직학적검사에서 PJS에동반된비용종증의경우, 산발적비용종에비해알레르기및염증성병인에관여하는호산구에침윤이현저히적었다. 이처럼 PJS에동반된비용종증의경우, 어린나이에서발생하며호산구의침윤이적고, 이형접합성의소실을보이는것으로보아산발적비용종과는다른병인기전이관여할것으로생각되며, PJS에서비용종증이특정가족내에발생하는것으로보아, 특정유전자가관련되어있는지에대한추가적인연구도필요할것으로생각한다. 이번증례에서는비용종증의흔한원인인천식, 비염, 아스피린과민증의동반이없었으며, 10세경의어린나이에발생하였으며, STK11/LKB1 유전자의돌연변이및조직의염색체검사에서이형접합성의소실같은유전자단계에서의검사를시행하지못하였지만, 병리조직학적검사에서산발적비용종에비해호산구의침윤이적었음을확인하여 PJS 에동반된비용종증으로판단하였다. 결론적으로 PJS 관련비용종증의빈도가적다하더라도, 이는 PJS의하나의장외증상으로고려되어야한다. 특히 PJS의가족력이있고, 젊은나이에비용종증이발견되었다면, PJS의이환에대한검사를해야하며, 10세미만에서비용종증이발생된경우에 PJS 동반여부에대한확인이필요하겠다. 또한비용종증으로인한합병증을예방하기위해정기적인관찰및치료가필요하리라생각한다. 요약 PJS는위장관의다발성과오종성용종과피부점막의색소침착을특징으로하는상염색체우성유전질환으로 120,000명당 1명정도로발생하는드문질환이다. 위장관용종으로인한복통, 장폐색, 장출혈과빈혈등이주된임상소견으로나타나며, 위장관과다른장기에서의악성종양빈도 가높은것으로보고되고있다. 1921년 Peutz 가 PJS에서처음으로비용종증동반을보고한이후, PJS 관련비용종증에대한외국문헌보고들이있어왔다. 이는비용종증이 PJS의하나의장외증상임을시사한다. 그러나현재까지 PJS 관련비용종증에대한국내문헌보고는없는실정이다. 이에저자들은일측비강의완전폐쇄를주증상으로내원한 PJS 환자에서비용종증을진단하고, 수술적치료를시행한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : Peutz-Jeghers 증후군 ; 비용종증 REFERENCES 1. McGarrity TJ, Kulin HE, Zaino RJ. Peutz-Jeghers syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95: Giardiello FM, Welsh SB, Hamilton SR, et al. Increased risk of cancer in the Peutz-Jeghers syndrome. N Engl J Med 1987;316: Peutz JLA. Very remarkable case of familial polyposis of the mucous membrane of the intestinal tract and nasopharynx accompanied by peculiar pigmentations of skin and mucous membrane. Ned Maandschr Geneesk 1921;10: Jancu J. Peutz-Jeghers syndrome: involvement of the gastrointestinal and upper respiratory tracts. Am J Gastroenterol 1971;56: Cerqua N, D Ottavi LR, Perrotti V, Coen Tirelli G, Piccirillo E, Spaziani G. Rare manifestation of nasal polyposis in the Peutz- Jeghers syndrome. Acta Otorhinolaryngol Ital 1993;13: De Facq L, De Sutter J, De Man M, Van der Spek P, Lepoutre L. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis, extreme iron deficiency anemia, and hamartoma-adenoma transformation: management by combined surgical and endoscopic approach. Am J Gastroenterol 1995;90: Vogel T, Schumacher V, Saleh A, Trojan J, Möslein G. Extraintestinal polyps in Peutz-Jeghers syndrome: presentation of four cases and review of the literature. Deutsche Peutz- Jeghers-Studiengruppe. Int J Colorectal Dis 2000;15: Hampel H, Peltomaki P. Hereditary colorectal cancer: risk assessment and management. Clin Genet 2000;58: Bartholomew LG, Dahlin DC, Waugh JM. Intestinal polyposis associated with mucocutaneous melanin pigmentation (Peutz- Jeghers syndrome). Proc Staff Meet Mayo Clin 1957;32: Buck JL, Harned RK, Lichtenstein JE, Sobin LH. Peutz-Jeghers syndrome. Radiographics 1992;12: Tovar JA, Eizaguirre I, Albert A, Jimenez J. Peutz-Jeghers syndrome in children: report of two cases and review of the literature. J Pediatr Surg 1983;18:

6 - Sung-Ryoun Lim, et al. A case of Peutz-Jeghers syndrome with nasal polyposis McAllister AJ, Richards KF. Peutz-Jeghers syndrome: experience with twenty patients in five generations. Am J Surg 1977;134: Dozois RR, Judd ES, Dahlin DC, Bartholomew LG. The Peutz-Jeghers syndrome: is there a predisposition to the development of intestinal malignancy? Arch Surg 1969;98: Suda T, Wataanabe H, Hatakeyama K. Peutz-Jeghers syndrome. Rinsbo Kagaku 1988;24: Westerman AM, Entius MM, de Baar E, et al. Peutz-Jeghers syndrome: 78-year follow-up of the original family. Lancet 1999;353: De Leng WW, Westerman AM, Weterman MA, et al. Nasal polyposis in Peutz-Jeghers syndrome: a distinct histopathological and molecular genetic entity. J ClinPathol 2007;60:

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untitled 대한소화기내시경학회지 2008;36:107-111 직장에서발생한고립성 Peutz-Jeghers 용종 2 예 충북대학교의과대학내과학교실, * 해부병리학교실 유일영ㆍ윤세진ㆍ전원중ㆍ고병성ㆍ채희복ㆍ박선미ㆍ이호창 * Two Cases of a Solitary Peutz-Jeghers Polyp in the Rectum Il Young You, M.D., Sei Jin