1 유아의 행동 사회 정서문제

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한선 천
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1 1 유아의 행동 사회 정서문제

2 1 유아의행동 사회 정서문제 유아기아동의사회정서발달에대한관심이커지면서아동의정신건강에대한진단과예방그리고중재전략에관한관심도높아졌다. 전문가, 연구자, 부모그리 고교사들은여러가지사회 정서 행동적어려움을나타내거나그위험성이있는아 동에대한예방과중재서비스가유아기에이루어져야한다고주장하고있다. 연구에의 하면생의초기에정서 행동적문제를나타내는대부분의아동은아동기와청소년기, 나아가성인기까지도그러한문제를지속적으로갖게될것이므로조기중재와예방은 매우중요하다 ( 예, Fergusson, Horwood, & Ridder, 2005; Hofstra, van der Ende, & Verhulst, 2002). 유 아기는발달과변화의시기이기때문에어느정도행동의불안정성이예측되는시기이 다. 전문가는이점을유념하고과잉진료가일어나지않도록주의해야한다. 그럼에도 불구하고예방과조기중재는매우유익한일이며, 변화가필요한아동에게반드시제공 되어야하는것이다. 이책은유아들에게적용이가능한증거기반의중재 ( 연구에의해지지받는것혹은최근연 구에기초해볼때유망한것으로나타난것 ) 에대한개관을제공한다. 제 1 장에서는유아기아동 이나타내는정서행동상의문제를간단히검토할뿐만아니라이러한장애의출현율과 연속성, 그리고관련된위험요인과예측요인에대해서도검토한다. 제 2 장은정서행동 문제를가진것으로의심되는유아의평가에관한정보를제공한다. 다음네개의각장 은유아기에일반적으로가지는관심사에대해서증거기반의중재에관한상세한정보 를제공한다. 제 3 장은품행문제, 반항적행동, 주의력결핍 / 과잉행동과연관된외현적행 동을다룬다. 제 4 장은공포, 불안, 우울등의내면화문제를다룬다. 제 5 장은배변문제, 섭식문제, 수면문제등유아기에일반적으로나타나는일상의문제에대한중재를검 2 유아기정서행동장애

3 토한다. 제 6 장은유치원교실에적용이가능하며, 긍정적행동지원과반응에초점을맞 춘사회적행동기술및읽기, 쓰기기술발달지원에대한교실중심의예방중재전략을 논의한다. 장애의개관 아동의정서행동문제는외현화문제와내면화문제의두범주로나뉜다. 외현화문제는밖으로드러나는것으로서반항적이고불순종적인행동등을포함한다. 내면화문제는내부적인것으로서위축, 우울, 불안등을포함한다. 뿐만아니라유아는자폐스펙트럼장애와같이이러한일반적인영역 ( 예 : 수면주기의어려움, 섭식문제, 배변문제 ) 에포함되지않는문제를나타내는신경발달장애로진단될수도있다. 다음에서는좀더보편적인유아기정서행동문제에대해간단히살펴볼것이다. 장애에대해논의된내용은포괄적이진않지만유아를다루는교사들이현장에서흔히만나볼수있는장애에초점이맞추어져있다. 이러한문제는다음 < 표 1.1> 에요약되어있다. 외현화문제 일반적으로 3개의외현화장애가있는데, (1) 주의력결핍 / 과잉행동장애 (Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder:ADHD), (2) 적대적반항장애 (Oppositional Defiant Disorder:ODD), (3) 품행장애 (Conduct Disorder:CD) 이다. 이장애들은유아에게진단될수있지만, 유아가심각한 표 1.1 일반적인정서행동문제 외현화문제내면화문제기타문제 주의력결핍 / 과잉행동장애부주의유형과잉행동충동유형혼합형 적대적반항장애 품행장애 불안장애특정공포증분리불안장애범불안장애사회불안장애선택적함묵증 외상후스트레스장애 신체증후군및관련장애 우울장애주요우울장애지속성우울장애 배설장애유뇨증유분증 섭식장애이식증반추회피적 / 제한적음식섭취장애 수면장애 자폐스펙트럼장애 제 1 장내면화문제중재 3

4 정도의 CD 로진단되는것은드문일이다. 그러나 ODD( 흔히 CD 의발달적전조로고려됨 ) 는유 아기에진단되는일반적인장애이다. 이들장애에대해좀더상세하게살펴보기로한다. 주의력결핍 / 과잉행동장애지난수십년에걸쳐, ADHD에대한관심이연구와문헌모두에서증가하였다. 이러한관심은주로학령기아동에대한것이었으나학령전아동의 ADHD 증상에대한연구도증가하고있다. ADHD는 기능이나발달을방해하는지속적인부주의혹은과잉행동-충동성 으로정의된다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 61). 정신질환의진단및통계 편람, 제5판 (fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) 에는 ADHD 를아동기에발병되고 12 세이전에 몇몇 증상이나타나야하는신경발달장애로규정하고있다. ADHD에대한추가진단기준으로는최소한두가지장면에서증상이나타나야한다는점과증상이기능을방해하는것에대한증거가있어야한다는점이다. 분명, 유아들은좀더나이많은아동들보다본질적으로부주의하고활동적이다. DSM-5 에는 ADHD 증상과 4세이전의전형적인유아행동을변별하기어려울수있으며, ADHD 는일반적으로초등학교시기에가장많이진단된다고기술되어있다. 그러나분명히 ADHD 는유아기에진단될수있고, 유아의 ADHD에관한논문도증가하고있는데, 유아를대상으로메틸페니데이트를사용한결과를알아보기위한국립보건원지원의 ADHD 유아중재연구 (Preschool ADHD Treatment Study:PATS) 도그중하나이다 ( 예, Greenhill et al., 2006; Kollins et al., 2006). 유아를특정하여수행된연구에서 ADHD의출현율은약 2~13% 의범위로보고된다 (Bufferd, Dougherty, Carlson, & Klein, 2011; Egger et al., 2006; Lavigne, LeBailly, Hopkins, Gouze, & Binns, 2009; Wichstrϕm, Berg-Nielsen, Angold, Egger, Solheim, & Sveen, 2012). 이러한연구들에서 ADHD 남녀비는일반적으로여아보다남아에게서더높게보고된다. DSM-5 에따르면주의력결핍 / 과잉행동장애는다음의세가지하위유형으로나뉜다. (1) 부주의우세형 (9 가지의부주의증상중최소한 6가지가나타나지만과잉행동 -충동성증상은 6가지미만이나타나는아동 ), (2) 과잉행동- 충동성우세형 (9가지의과잉행동충동성증상중최소한 6가지가나타나지만부주의증상은 6가지미만이나타나는아동 ), (3) 혼합형 ( 부주의와과잉행동 -충동성모두에서각각최소한 6가지가나타나는아동 ). ADHD의요인구성과하위유형의적절한분류는수년동안많은연구의주제가되어왔다. 최근의 ADHD 요인구조에대한조사연구에서 4 유아기정서행동장애

5 는계층적모델링접근을이용하여학령기아동의일반및임상집단에서부주의와과잉행동 -충동성의특별요인뿐만아니라 ADHD 일반요인에대해서도밝혔다 (Dumenci, McConaughy, & Achenbach, 2004; Martel, Von Eye, & Nigg, 2010; Normand, Flora, Toplak, & Tannock, 2012; Toplak et al., 2012). 그러나최소한한연구에서는과잉행동증상이 ADHD 일반요인이며특별요인에는기여하지않는다는것을밝혔다 (Ullebϕ, Breivik, Gillberg, Lundervold, & Posserud, 2012). 이러한 ADHD 의두가지차원은미국에서만확인된것이아니라다양한인종의다른국가들에서도확인되었다 (Bauermeister, Canino, Polanczyk, & Rohde, 2010). 학령기아동의 ADHD 요인구조에대한좀더제한된연구가수행되었는데, 학령기아동에게 2요인모델이가장적합한것인지혹은몇몇연구 ( 예, Willoughby, Pek, & Greenberg, 2012) 에서밝혀진바대로유아들에게는단일차원구조로 ADHD가더잘개념화되는것인지는아직명확하지않다. 흥미롭게도 Hardy 와동료들 (2007) 은유아의 ADHD에대한 1, 2, 3요인모델의통계적접합도로문제를발견하였다. 확인요인분석 (confirmatory factor analysis) 을사용했을때부모평정에서 2, 3요인모델은 경계선적수용가능 이었으나교사평정에서는어떤모델에서도수용할수없는적합도가나왔다. 추가적분석에서는요인의항목을교차포함시켰을때 2와 3요인모델이만족할만한것으로제안되었다. 비록유아에있어 ADHD 증상의요인구조가아직명확하지는않지만증상이발달적으로진행된다는것에는일반적인동의가이루어져있다. 과잉행동 -충동성증상이유아들에게더보편적이고이증상을가진유아들이시간이가면서부주의증상을가지기쉽기때문에결국은혼합형진단분류로진행하게되는것이다 ( 예, Lahey, Pelham, Loney, Lee, & Willcutt, 2005). 적대적반항장애와품행장애 ODD(Oppositional Defiant Disorder) 는 DSM-5 에 분노 / 과민한기분, 논쟁적 / 반항적행동또는보복적인양상 으로정의되어있다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 462). 이장애로진단되기위해서는행동의세가지범주에걸쳐적어도네가지증상이존재해야하고, 증상이최소한 6개월이상지속되어야한다. ODD는유아기아동의 2~13% 에서발생하는것으로보고되었다 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006; Lavigne et al., 2009; Wichstrϕm et al., 2012). 이유아기표본에서유의미한성차가보고되었는데, 좀더나이든 ODD는여아보다남아에게서더일반적인것으로보고되었다 (American Psychiatric Association, 2013). 제 1 장내면화문제중재 5

6 ODD 증상은흔히유아기에처음으로나타나는데, 그것이한장면에서만나타난다면가장일반적인환경은가정이다 (American Psychiatric Association, 2013). DSM-5 는 3영역으로증상을분류하였으나이장애의하위유형은없다. 그러나 ODD가다면적차원을가진다고개념화하는연구자들이늘어나고있고 ( 예, Lavigne, Bryant, Hopkins, & Gouze, 2015), 표현유형은시간이지남에따라나타나는문제패턴을내포하는것일수도있다. ODD 는일부아동에있어 CD 의전조로받아들여진반면 ( 특히남아에게서 ; 예, Rowe, Costello, Angold, Copeland, & Maughan, 2010), 우울과불안같은내면화증상과도연계되어있다 (Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szatmari, 2007). 연구자들은특히 ODD의민감성차원이내면화문제와연계될수있다고지적하였다 (Loeber & Burke, 2011; Stringaris & Goodman, 2009). ODD 증상은유아기에확인될수있고그연령대에서도서로다른패턴의증상이나타난다. 민감성수준이유지되거나높아지는유아들은시간이지남에따라내면화및외현화문제행동에대한위험이증가하면서성과가더나빠진다 (Ezpeleta, Granero, Osa, Trepat, & Doménech, 2016). CD(Conduct Disorder) 는 다른사람의기본적권리를침해하거나연령에적절한사회적규범및규칙을위반하는지속적이고반복적인행동양상 으로정의된다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 469). DSM-5 에는 4개의범주 ( 사람과동물에대한공격성, 재산파괴, 사기또는절도, 심각한규칙위반 ) 에걸쳐 15 가지특정행동이증상으로기술되어있다. 이장애로진단되기위해서는지난 1년동안 15 가지증상중적어도 3가지를나타내고지난 6개월동안적어도 1가지증상을나타내야한다. DSM-5 에명시된것처럼 CD 는증상이 10 세이전에처음으로나타나는아동기발병형과 10 세이전에는아무런증상이없는청소년기발병형이있다 (DSM-5 에는또한증상이처음으로언제나타났는지를결정할수없는 명시되지않는발병 이있음 ). CD 는유아기에발병될수는있지만전형적으로는아동기후기에발병된다 (American Psychiatric Association, 2013). 그러나주로유아기아동을다루는교사들은 ODD와 CD 간에연관성이있다면둘다를잘이해하는것이중요하다. 더욱이유아들은품행장애진단을받기어렵지만유아기에 CD 증상이시작될수있고, 이러한증상은이후의외현화문제에대한전조가된다 (Rolon-Arroyo, Arnold, & Harvey, 2014). 또한연구자들이흔히 품행문제 라는용어를일반적인외현화행동문제에대해사용하고있는데이러한용어가 CD와동의어로이해되어서는안된다는것을유념할필요가있다. 6 유아기정서행동장애

7 내면화문제 내면화문제와외현화문제의하위유형진단을고려하지않는다면, 일반적으로유아기의내면화문제출현율은외현화문제출현율에비해낮게나타나지만, 정서 ( 내면화 ) 장애와 행동 ( 외현화 ) 장애의출현율은비슷한경향이다 (Egger et al., 2006; Wichstrϕm et al., 2012). 그러나한연구에서는, 정서장애 ( 불안과우울 ) 의출현율이행동장애의출현율보다훨씬높게나타났다 (20% 대 10%; Bufferd et al., 2011). 더욱이, 많은유아들이특정내면화장애의기준을충족시키지는않지만불안, 공포, 불행등과같은일반적인증상을나타낸다. 이러한증상이심각할때는 ( 어떤장애로진단되든아니든 ) 중재가고려되어야한다. 여기에서는아동기에나타나는좀더일반적인내면화문제를살펴볼것이다. 특정내면화장애를살펴보기전에공포와불안에대해먼저살펴보기로한다. 공포와불안공포 (fear) 와불안 (anxiety) 이라는용어는흔히상호대체적으로사용되지만이들간에는차이점이있다. 일반적으로, 공포는위협이지각될때의정상적인반응이라고할수있는, 특정자극에대한강한신체적반응 ( 예 : 심장박동률증가, 땀, 떨림 ) 이다. 공포는일반적으로사람이위험을알아차리고스스로생존할수있게하는보호적이고적응적인반응이다 (Essau, Olaya, & Ollendick, 2013). 예를들어, 곰을만난아동은공포를경험할것이다. 불안은좀더애매모호한것으로서, 특정한혹은위협이되는자극에대한반응이아니다. 예를들어, 곰을만날수도있는캠핑에가는것을염려하는 -직접적인위협이없는데도 -아동은여행에대한긴장감과우려를나타낸다 (Chorpita & Southam-Gerow, 2006; Morris, Kratochwill, Schoenfield, & Auster, 2008). 공포는아동이위험을알고대처할수있는것을배우는아동기발달의정상적인부분이다. 아동이위험을예견하면좀더조심할것이며, 이러한예견은아동이해를당하지않도록예방해준다. 예를들어, 모든개가순한것은아니라는것을배운아동은모르는개를쓰다듬기전에물지않는지에대해좀더신중하게확인할것이다. 그러나개를보고강한공포, 불안, 혹은병적공포반응을보이거나개를피하는행동은적절한반응으로볼수없다. 따라서문제가되는것은염려나공포감자체가아니라반응의정도와연관된행동들이다. 아동은보통어떤공포 ( 임상적수준은아닌 ) 를표현하고, 연령대에따라특정공포가더일반적으로나타나는것으로보인다. 영아의공포는큰소음에대한공포와같이전형 제 1 장내면화문제중재 7

8 적으로환경에대한반응으로발생하고, 영아기후기에는낯선이에대한공포와양육자로부터의분리에대한공포를가진다. 유아기와초기학령기에는공포가동물, 상상속의초자연적현상, 양육자를잃는것뿐만아니라어둠, 폭풍, 지진과같은자연적현상으로확장된다. 학령기후기에는신체적상해, 학교관련일등으로나타난다. 아동이청소년기로접어들면서우정에대한관심과개인적만족이좀더두드러지게된다 ( 예, Morris et al., 2008; Warren & Sroufe, 2004). 밤에대한공포는어린아동에게더보편적이다 (Zisenwine, Kaplan, Kushnir, & Sadeh, 2013). 공포와관련된성차는일부공포에서나타나기도하고일부공포에서는나타나지않는다. 예를들어, 5~16 세아동을대상으로한연구에서, 여아는동물, 낯선사람, 자연적환경에대해남아보다더공포를나타냈지만큰소음, 어둠, 초자연적현상에대해서는그렇지않았다 (Meltzer et al., 2008). 아동이공포나불안과연관된증상을어떻게표현하는가에있어서연령차가있기도하다. 두통이나복통같은신체적호소는유아들에게서일반적으로보였다. 좀더나이든아동은불안감이나괴로운생각을말로표현하는반면, DSM-5 에언급되어있는바와같이, 더어린아동은자신의불안을과도하고통제불가능한울음이나, 분노발작, 울화, 달라붙음등으로표현한다. 게다가학대와같은어떤트라우마를경험한아동은외상후스트레스장애를가진아동이일반적으로보이는증상인반복적인놀이로자신의불안을표현하기도한다 (American Psychiatric Association, 2013). 불안장애특정공포증 (specific phobias) 은아동의연령이나발달수준에서기대되는것보다더지속적이고심하게증상이나타난다는점에서아동기의전형적인공포와다르다. DSM-5 에는특정공포증을 특정사물이나상황에대한현저한공포나불안 을포함한다고정의하고있고, 아동에있어이러한공포는 울기, 울화, 얼어붙음, 달라붙음 등으로표현될수있다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 197). 특정공포증을가진사람은사물이나상황에노출되면공포나불안반응을경험하는데흔히불안반응을예방하기위해공포를야기하는사물을회피하게된다. 성인은자신의공포가진단에이를만큼충분하다고인정해야하지만아동은특정공포증을진단받는데에이러한인정이필요하지않다. 또한공포는최소한 6개월동안지속되어야한다 (American Psychiatric Association, 2013). 비록유아들에게공포가일반적이긴하지만, 우리가지목한바와같이특정한, 진단가능한공 8 유아기정서행동장애

9 포증은유아동의경우출현율이 1% 미만에서약 10% 사이의범위를가지는, 덜일반적인것이다 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006; Paulus, Backes, Sander, Weber, & von Gontard, 2015; Wichstrϕm et al., 2012). 아동의특이점은, 특히유아들의경우, 주양육자로부터의분리불안이다. 이것은아동의생후 1년중후반부에시작되는, 영아의전형적인반응이지만, 좀더나이가들었을때이러한불안이과도하게나타나면분리불안장애 (Separation Anxiety Disorder:SAD) 로진단받을수도있다 (American Psychiatric Association, 2013). SAD 는 개인이애착을형성하고있는사람과의분리에대한발달적으로부적절하고과도한공포혹은불안 을포함한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 190). SAD 아동은양육자와분리되거나분리가예측될때높은수준의고통을나타낸다. SAD 아동은흔히자신의양육자가해를당할것이라거나무언가나쁜일이그들에게일어날것 ( 예 : 유괴 ) 이라는공포를가진다. SAD 아동은분리회피를위해양육자에게 달라붙는 행동을하고수면의어려움 ( 악몽 ) 을겪기도하며, 분리가발생하거나예측될때두통이나복통같은신체적증상을갖기도한다 (American Psychiatric Association, 2013). 학령기아동이라면흔히등교거부가일어난다 (Higa- McMillan, Francis, & Chorpita, 2014). DSM-5 기준에서는 8가지증상중에서적어도 3가지가나타날것과공포, 불안, 회피가적어도 4주동안지속되어야할것을명시하고있다 (American Psychiatric Association, 2013). 유아의 SAD 출현율은 1% 미만에서 10% 의범위로보고되어왔는데 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006; Franz, Angold, Copeland, Costello, Towe- Goodman, & Egger, 2013; Lavigne, 2009; Wichstrϕm et al., 2012), 대부분의연구에서유의미한성차는보고되지않았다. 다만한연구에서는이장애의진단이남아보다여아에게서더흔하다고보고하였다 (Franz et al., 2013). 범불안장애 (Generalized Anxiety Disorder:GAD) 는 많은사건과활동에대한지나친불안과염려 가 최소한 6개월동안그렇지않은날보다그러한날이더많이 발생하는 (American Psychiatric Association, 2013, p. 222) 장애이다. 불안의초점은시간에따라변화할수있지만불안의강도, 빈도, 지속시간이과도하게유지되어야한다. DSM-5 는 6가지특정불안증상 ( 예 : 민감성, 수면장애 ) 을제시하고있고, 불안 / 염려는아동의이러한증상중한가지와연관되어야함을명시하고있다 ( 성인은최소한 3가지증상이어야함 )(American Psychiatric Association, 2013). GAD 아동은일반아동보다염려를더많이하는것은아니지만, 염려의강도는더크다 (Higa-McMillan et al., 2014). 유아의 GAD 출현율은 1% 미만에서 (Lavigne et al., 제 1 장내면화문제중재 9

10 2009) 4% 정도인데 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006), 일부연구에서는 9% 만큼높게보고되었다 (Franz et al., 2013). GAD 유아출현율에관한이들연구에서성차는보고되지않았다. GAD 는유아기에진단될수있지만, 초기아동기의특정증상에대한연구는거의없다. DSM-5 에는 GAD 아동이학교와운동수행력에관한과도한염려를가지는경향이있다고기술되어있다 (American Psychiatric Association, 2013). 그러나이러한문제는유아들에게는크게상관이없는문제로보인다. 사회적불안장애 (social anxiety disorder)( 사회적공포증, social phobia) 는 다른사람이유심히바라보는사회적상황에대한현저한혹은강한공포나불안 을의미하며아동에있어이러한공포는성인이아닌또래와의장면에서나타나야한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 202). 이러한사회적상황에서아동은 울기, 울화, 얼어붙음, 달라붙음, 위축, 말하기실패 등의형태로공포나불안을표출한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 202). 증상은최소한 6개월동안나타나야하고일부기능상의결함을야기해야한다. 사회적공포증을가진아동은전형적으로또래에비해친구가적고사회적활동에합류하는것을망설인다 (Higa-McMillan et al., 2014). 유아기사회적불안장애의출현율은 1% 미만 (Wichstrϕm et al., 2012) 에서 7.5%(Franz et al., 2013) 까지높게나타나며다른연구들도이범위내의수치 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006) 로보고하였다. 이들연구에서성차는보고되지않았다. 선택적함묵증 (selective mutism) 은 다른상황에서는말을함에도불구하고말하기가필요한특정사회적상황 ( 예 : 학교 ) 에서말하기를지속적으로실패하는것 을의미한다 (American Psychiatric Association, 2013). 이장애는말하기실패가최소한 1개월동안지속되어야하는데등교첫 1개월은예외이며, 사회적상황에서요구되는구어에대한지식이나익숙하지않은점에기인한것이아니어야한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 195). 선택적함묵증은아동이학교장면에노출될때까지인지되기어렵지만일반적으로유아기에발병한다. 이장애의진행은다양해서일부아동은장애를벗어나지만또다른일부아동은오랫동안이장애나다른불안장애를지속적으로겪기도한다 (American Psychiatric Association, 2013). 선택적함묵증은다른장애보다출현율연구가적은데, 2% 미만의출현율이보고되었고 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006), 성차는보고되지않았다. DSM-5 이전에는선택적함묵증이불안장애로분류되지않았다. 그러나불안과관련된증상이나실제의불안공존진단은선택적함묵증아동연구에서오랫동안인정되어왔 10 유아기정서행동장애

11 고, 일부연구자들은선택적함묵증을사회적공포증의특별양상혹은초기양상으로제안하였다 (Muris & Ollendick, 2015). 선택적함묵증을자폐스펙트럼장애나의사소통장애와같은신경발달장애에서볼수있는표현언어와연관된장애와구별하는것이중요하다. 언어병리사혹은부모상담을통하여이장애가갖는언어적어려움의다른원인을배제해나가는데에도움을받을수있다. 기타내면화장애외상후스트레스장애 (Posttraumatic Stress Disorder:PTSD) 는 DSM-5 의 외상및스트레스관련장애 영역에기술되어있는장애중하나이다. 이전에는 PTSD 가 불안장애 와함께기술되어있었는데, DSM-5 에는정신적외상 / 스트레스장애와불안장애 ( 몇몇다른장애와마찬가지로 ) 간에 가까운관계 가있음이기술되어있다. DSM-5 에서새로운것은 6세미만유아에대한특정기준이다. PTSD는사건을직접경험하거나목격함으로써 ( 특히주양육자에게직접적인 ) 혹은부모나양육자에게발생한정신적외상성사건에관해배움으로써정신적외상사건에노출됨에따라발생하게된다. 정신적외상사건은 실제의죽음혹은죽음을위협받음, 심각한상해혹은성폭력 을포함해야한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 272). 유아의 PTSD 는최소한한가지의침입증상 ( 예 : 괴로운기억, 꿈 ) 이나타나야하고, 회피를나타내는 ( 사건과관련된장소나사람회피 ) 최소한한가지증상혹은인지상의부정적변화 ( 부정적정서상태증가, 놀이같은활동에의흥미나참여의감소, 사회적으로위축된행동, 그리고 / 또는긍정적정서표현의지속적감소 ) 가있어야한다. 또한최소한다음중두가지증상을동반하는, 사건과관련된활동과각성에있어서의변화가있어야한다- 민감한행동 / 분노폭발, 과도한경계, 과도하게놀라는반응, 집중의어려움, 수면장애 (American Psychiatric Association, 2013, pp ). DSM-5 의 PTSD 진단기준은 공포, 무력감, 혐오 에대한조건을삭제했다. 이러한조건의삭제근거는모든연령에걸쳐, 진단에도움이되지않는다는것이며, 특히유아들의즉각적반응은그상황에누가존재했는지에따라달라지지않을지도모른다 (Scheeringa, Zeanah, & Cohen, 2011). 또한 DSM-5 에서새로운것은아동자신이직접사건을경험한것이아니라사건을목격한아동이나단순히부모나양육자에게발생한정신적외상사건을배운아동에대한기준이수정된점이다. 불안과정신적외상의회상외에도 PTSD 유아는부정적정서상태 ( 예 : 공포, 슬픔, 혼란 ), 제 1 장내면화문제중재 11

12 행동문제, 민감성, 분노발작, 사회적접촉의위축을자주나타낸다 (American Psychiatric Association, 2013). 그러나유아는성인처럼지속적으로항상증상을나타내는것은아니라는것에주목해야한다. 예를들어, Scheeringa 등 (2011) 은일부아동의부모는정신적외상사건에노출되었을때, 비록분노, 슬픔, 공포가좀더일반적이긴했지만, 중립적반응이나흥분을보고하였다고밝혔다. 유아의 PTSD 출현율은 1% 미만 (Egger et al., 2006) 으로나타났다. 그러나정신적외상사건을경험한- 최소한처음으로- 아동에서는좀더높게나타날것이다. 좀더오래전연구에서, Spence, Rapee, McDonald와 Ingram(2001) 은유아어머니의약 14% 정도가자녀가정신적외상사건을경험한바있다고보고했으나, 정신적외상사건을경험했던 65 명의아동중 5명미만의아동만이 PTSD 문항에표기하여, PTSD 증상의출현율은매우낮게나타났다. 정신적외상사건을경험했던유아에대한좀더최근의연구에서는각해당기준에서한가지증상만요구되는, 수정된 DSM 기준을적용했을때사건 1개월후에아동의 25%, 그리고사건 6개월후에는아동의 10% 가 PTSD 를나타냈다고보고하였다 (DeYoung, Kenardy, & Cobham, 2011). DSM-IV 기준을사용하면 1개월후의출현율은 5%, 그리고 6개월후의출현율은 1% 인것으로나타났다. Meiser-Stedman, Smith, Glucksman, Yule 그리고 Dalgleish(2008) 는어머니의교통사고에대한 2세에서 10 세아동표본에서 PTSD 진단을위해 DSM-IV 기준과수정된기준을사용하여결과를산출하였다. 6개월후에, 아동의 14% 가수정된진단기준을충족시켰고 2% 미만이 DSM-IV 진단기준을충족시켰다 ( 부모보고에의함 ). DSM-5 에는 DSM-IV 의신체형장애 (somatoform disorders) 를대치하는, 신체증상및관련장애 (somatic symptom and related disorders) 라는, 장애의새로운범주가포함되었다 (American Psychiatric Association, 2013). 아동은신체장애로진단된다고하더라도, 신체장애의전형적인기준을충족시키지못하고, 불안이나우울과같은내면화장애와연관된신체적증상을가질수있다. DSM-IV 기준은신체적증상이의학적설명을갖지않는다고강조하고있고심리학적근거역시추정되는것이지만, DSM-5 는 의학적원인은증명될수없기때문에개인에게정신장애진단만내리는것은적절하지않다. 고주장한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 309). 게다가신체적증상은의학적진단과연계될수있다고인정되었다. 신체적증상은유아들에게일반적인것이될수있으며그러한증상이반드시장애가있음을의미하는것은아니다. 예를들어, 319명의유아를대상으 12 유아기정서행동장애

13 로한연구에서 64% 의유아가연구가진행되는 2주동안에최소한한가지의신체적병을가지고있다고보고하였고, 31% 는신체적병이자주있다고보고하였다 (Serra Giacobo, Jané, Bonillo, Ballespí, & Díaz-Regañon, 2012). 다른연구에서도유사한결과가보고되었는데, 3~5 세아동의신체증상으로복통, 피로, 다리통증, 두통, 어지러움등이가장많이보고되었다 (Domènech-Llaberia et al., 2004). 저린느낌, 사지저림, 피부발진이나가려움, 호흡문제 ( 예 : 숨가쁨, 천식증상, 과다호흡 ) 등도나타났다 (Merrell, 2008b). 아동은 DSM-5 상의우울장애- 주요우울장애 (major depressive disorder) 와지속성우울장애 (persistent depressive disorder)( 기분저하증, dysthymia) 를포함하는 -로진단될수도있다. 아동을위한특정우울기준은없지만, DSM-5 에는아동이 우울한기분 (depressed mood) 대신에 과민성기분 (irritable mood) 을나타낼수있다고기술되어있다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 160). DSM-5 는또한아동에게일반적으로나타나는증상으로, 민감성, 사회적위축, 신체적고통을들고있다. 그러나유아는또한활동에대한흥미나기쁨의손실과같은우울한기분의핵심적증상을경험할수도있다. 유아들의다른증상으로는체중감소나증가 ( 유아의정상적인체중증가에못미치는것을포함함 ), 불면증이나과다수면, 에너지손실, 정신운동초조 (psychomotor agitation), 주의집중어려움등이있다. 아동은우울에피소드로서이러한증상을최소한 2주동안가져야한다. 특정스트레스요인에대한반응으로발생하여보통 6개월내에해결되는우울한기분 (depressed mood) 은우울한기분을동반한적응장애 (adjustment disorder with depressed mood) 라고불리는반면, 장기경증우울 ( 아동에게최소한 1년지속됨 ) 은지속성우울장애 ( 기분저하증 ) 라고한다 (American Psychiatric Association, 2013). 유아의우울출현율은 2% 이하로낮게나타나는경향이있다 (Bufferd et al., 2011; Egger et al., 2006; Lavigne et al., 2009; Wichstrϕm et al., 2012). 대부분의유아출현율연구는성차를보고하지않았는데, Wichstrϕm 등 (2012) 은남아의출현율이여아보다높다고보고하였다 (2.6% 대 1.5%). 기타문제 내면화문제와외현화문제외에도치료를요하는아동기문제들은많다. 여기서는유아기의일반적인 기타문제 로배변문제, 섭식문제, 수면문제에대해살펴볼것이다. 배설문제 (toileting problems) 는유아기에흔히나타나는데, 유아들이배설장애의하나로공식진단을받기에는너무어리다. 유뇨증 (enuresis) 은낮에 ( 주간유뇨증, diurnal enuresis) 그 제 1 장내면화문제중재 13

14 리고 / 또는자는동안에 ( 야간유뇨증, nocturnal enuresis) 자신의옷에소변을반복적으로배설하는것이다. 유뇨증으로진단되기위해서는지난 3개월동안에최소한주 2회의 사고 가있거나, 기능상의결함혹은중요한고통의신호가있어야한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 355). DSM-5 의진단지침에따르면, 유뇨증으로진단되기위해서는아동이최소한 5세가되어야한다. 그러나아동이배설성공을획득하는연령에따라상당한발달적다양성이있다. 예를들어, 주간성공은보통야간성공전에이루어지고남아는여아보다더늦은나이에성공한다 (Silverstein, 2004). 문화적기준또한배설훈련을완성하는데영향을끼친다. 예를들어, 1940 년대에는보통배설훈련을 18 개월전에시작하였고최근에는일반적으로 21개월에서 36 개월사이에시작한다 (Choby & George, 2008). 유뇨증은주요혹은부차적인것으로분류된다. 부차적유뇨증을가진아동은일정기간동안 ( 보통 6개월에서 1년 ) 배설성공을이루다가다시방광조절을멈추는반면, 주요유뇨증아동은방광조절을결코성취하지못한다 (Baird, Seehusen, & Bode, 2014). 유뇨증에대한원인적설명은다양하여유전, 지연된 / 비정상적신체발달, 항이뇨적호르몬의부적절한야간분비작용, 수면각성의어려움, 부적절한학습역사등의요인을포함한다 (Ramakrishnan, 2008). 불안, 환경적그리고 / 또는가족변화, 정신적외상이나학대의역사등과같은정서적어려움의요인은덜일반적인것으로알려져있다. 유뇨증출현율은다양한데, 모든보고된출현율은아동연령에따라출현율감소가나타난다. 가끔밤에배설실수를하는 5~6 세아동의경우 15~20% 로추정된다 (Silverstein, 2004). 7세에는유뇨증의출현율이남아에서 9%, 여아에서 6% 로보고되었다. 10 세에는남아 7%, 여아 3% 로감소한다 (Robson, 2009). 청소년의출현율은현저히감소하는데, 1% 정도가진단기준을충족하는것으로나타난다 (Campbell, Cox, & Borowitz, 2009). 이러한연령에따른감소는소변실수를하는아동의약 5~10% 는매년저절로좋아지는경향에따른것이다 ( 최소한부분적으로라도 )(American Psychiatric Association, 2013). 유뇨증은남아가여아보다 2배정도더많다 (Butler et al., 2005). 야간유뇨증은주간유뇨증보다 3배더많이나타난다 (Ramakrishnan, 2008). 유분증 (encopresis) 은최소한 3개월동안한달에한번, 옷과같은부적절한곳에배변하는것이다. 유분증진단을받으려면최소한 4세가되어야한다 (American Psychiatric Association, 2013). 유분증의출현율은유아의 5~6% 로보고되었다 (Egger et al., 2006; Wichstrϕm et al., 2012). 유분증은대표적으로심각한변비에기인하고, 보유적유분증이 14 유아기정서행동장애

15 다. 그러나일부아동 ( 유분증아동의약 10%) 은비보유적유분증을나타낸다 (Burgers, Reitsma, Bongers, de Lorijn, & Benninga, 2013). 비보유적유분증은배변훈련을충분히받지않았던아동, 공포와관련되어배설을회피하는아동, 배변에대해유관적강화를받은아동, 과민성대장증후군을가진아동에게서나타난다 (Boles, Roberts, & Vernberg, 2008). 유분증진단을받기위해서는최소한 4세가되어야하는데, 이보다어린아동은화장실사용을거부하는것과같은배설문제를나타낼수있다. 배설거부를나타내는아동은변비에기인하는유분증으로발전될가능성이크다 (van Dijk, Benninga, Grootenhuis, Nieuwenhuizen, & Last, 2007). 유분증아동은정서행동문제뿐만아니라과격한기질 ( 예 : 고집, 반항 ) 을나타내기쉽다 (Campbell et al., 2009). DSM-5 상의섭식장애에는이식증, 되새김장애, 회피적 / 제한적음식섭취장애가포함되어있다. 이식증 (pica) 은비영양적이고음식이아닌것을먹는것인데, 이러한것들에는페인트, 천, 흙등과같은다양한물질들이있다. 영아들이가끔음식이아닌것을먹는것은상대적으로일반적인현상이다. 이행동을두고이식증을고려할필요는없으며, 아동의발달수준에부적절하거나최소한 1개월동안지속될때진단되어야한다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 329). 되새김장애 (rumination) 는음식을토하여다시씹어삼키거나뱉는것이다. 이러한행동은최소한 1개월동안발생해야하며의료적상태로더잘설명될수없다 (American Psychiatric Association, 2013, p. 332). 되새김장애아동은부분적으로소화된음식을자신의입에토하고 ( 메스꺼움과관련없는무의식적인구역질 ) 그것을뱉어내거나다시씹는다. 이장애는영아에게서가장일반적이나, 더나이든아동- 특히지적장애나다른신경발달장애를가진- 에게서진단되기도한다 (American Psychiatric Association, 2013). 되새김은자발적인것이며아동은이행동을함으로써기쁨이나만족을얻는것같은인상을준다. 회피 / 제한적음식섭취장애 (avoidant/restrictive food intake disorder) 는먹는것에대한장애로, 영양학적인에너지요구를충족시키지못한다 (American Psychiatric Association, 2013). 이러한모든섭식장애가유아들에게진단될수는있으나, 유아의경우보다일반적인것은어떤장애에대한기준을충족시키지않는, 섭식과관련된문제를나타내는것이다. 유아는 까다로운아이 가될수도있고, 장애로진단되지는않지만먹는것과관련된다른문제 ( 음식을뱉는것과같은먹는동안의행동문제 ) 를가질수도있다. 비록이러한문제들이임상적으로장애기준을충족시키지는않더라도부모들에게는큰문제가될수있으며중재가필요한것이다. 제 1 장내면화문제중재 15

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* ** *** **** - 47 - - 48 - - 49 - - 50 - - 51 - 구분범주빈도 ( 명 ) 비율 (%) 성별연령장애유형장애정도 남자 92 65.71 여자 48 34.28 3~6세 ( 학령전기 ) 70 50.00 7~10세 ( 학령기 ) 70 50.00 자폐성장애 53 37.85 지적장애 71 50.71 기타 16 11.42 경미한정도 31