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민성 변
6 years ago
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1 성인예방접종, 虛와實 이미숙 경희의료원감염내과

2 감염병예방 Immunoprophylaxis Active immunization : vaccination Passive immunization : immunoglobulin Chemoprophylaxis Antiviral or antibacterial agent

3 예방접종의필요성 이점 - 감염질환의발생, 이환및사망률을낮춤 - 사회적으로비용-효과면에서유리 손해 - 부작용 - 백신접종비용에따른경제적손실

4 예방접종의원칙 예방효과 안전성 유용성 - 대상자의질환에대한감수성 - 질환의노출정도 - 질환의위험도 비용-효과 접근용이성

5 Q 1. 백신종류에따른차이가있는가?

6 백신의종류 약독화생백신 MMR, 경구용폴리오백신, 황열백신, BCG, 경구용장티푸스백신, 두창백신 비활성화백신 A 형간염백신, B 형간염백신, 인플루엔자백신, 주사용폴리오백신, 디프테리아 - 파상풍 - 백일해백신

7 약독화생백신 장점 질병에걸려만들어진면역과유사한반응 면역효과가길다 소량으로도면역유도가가능하다 단점 백신이돌연변이를일으켜질병을일으킬수있다 열이나빛등으로병원체가손상될수있다

8 비활성화 ( 死 ) 백신 장점 독성을회복하여질병을일으키는일이없다 단점 단점 생백신에비해많은양이필요하다 생백신에비해면역효과가짧아추가접종이필요하다

9 백신의종류 Non-adjuvant vs. Adjuvant Vaccine Polysaccharide vs. Conjugate Vaccine

10 면역보강제함유백신 : MF59-Adjuvanted Vaccine, Preliminary Report Clark TW, et al. NEJM 2009;361:1

11 Q 2. 모든사람에게 예방접종이적절하게이루어지는가?

12 Pickering L, et al. CID 2009:49:817

13 예방접종의빈틈 (pitfall)

14 성인예방접종권장목록 (2006 질병관리본부, 대한의사협회 ) 대상 모든성인 권장예방접종 B 형간염백신 ( 항원항체검사결과가음성인사람중에서 B 형간염바이러스에노출될위험이높은환경에있는사람 ) MMR 백신 파상풍- 디프테리아백신 ( 고위험군에게접종) 여행자를위한백신 수두백신 ( 과거병력, 예방접종력이없으며, 항체검사결과가음성인사람 ) 50 세이상인플루엔자백신 ( 매년 ) 65 세이상폐렴알균백신 의료기관 종사자 B 형간염백신 ( 항원항체검사결과가음성인사람중에서 B 형간염바이러스에노출될위험이높은환경에있는사람 ) MMR 백신 수두백신

15 2007 대한감염학회권장성인예방접종표

16 인플루엔자백신접종율 2004 년연령별백신적용범위 ( 미국 ) 76 세 - 65% 50~64 세고위험군성인 46% 18~49 세고위험군성인 26% 국내자료 2004 년 : 만성질환자 35% 2007 년 : 60% 이상

17 Q 3. 성인에게권장되는예방접종의항목은?

18 성인예방접종 항상권장하는백신 성인용 Td 일부적응대상에게선택적으로권장 일부적응대상에게선택적으로권장 고연령, 만성질환자 : 인플루엔자백신, 폐렴알균백신 젊은연령층 : A 형간염백신, 수막알균백신 가임기여성 : 수두백신, 풍진백신, HPV 백신 해외여행관련 : 장티푸스백신, 황열백신등

19 성인형 Td 1970 년대이후연간 10 예이하의발생보고 7 세이상에서는성인형 Td 접종 10 세를기준으로 10 세, 20 세, 30 세. 기억측면에서편리 질환에걸렸다가회복되는환자도기본접종이필요 소아기에기본접종을하지않은성인 3 회의기본접종 1 차접종, 4 주이상경과후 2 차접종, 6-12 개월후 3 차접종 이후매 10 년마다추가접종 소아기에기본접종을마친성인 매 10 년마다추가접종

20 상처치료시권고되는파상풍예방지침 파상풍 예방접종력 깨끗하고경한상처오염, 파상풍가능성높은상처 * Td TIG Td TIG 미상또는 < 3 회 Yes No Yes Yes 3 회이상 No No No No * 수상후 6 시간이상경과, 벗겨지거나방사상형의상처, 1cm 이상의깊이, 으깨지거나, 화상, 동상, 조직괴사 (+), 오염된상처 ( 오염, 침등 ) 마지막접종후 10 년이지났다면추가접종 마지막접종후 5 년이지났다면추가접종

21 인플루엔자백신 3 가의비활성화사백신 (WHO : A 형 H1N1, A 형 H3N2, B 형 ) recommend type - A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus - A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus - B/Brisbane/60/2008-like virus 접종 2 주후 hemagglutination titer 상승 접종시기 : 10~11 월 Little or no protection against other subtypes

22 인플루엔자백신 반드시백신접종이필요한사람 인플루엔자에의한합병증의위험이큰사람 고위험군환자에게인플루엔자를전염시킬수있는사람 일반인중인플루엔자를피하고싶은모든사람 (6 개월이상 )

23 인플루엔자백신대상 인플루엔자에의한합병증의위험이큰사람 65 세이상노인 ( 미국 > 50 세 ) 양로원이나기타만성질환자를수용하는장기요양소에거주하는환자거주하는환자 폐나순환기계만성질환을가진사람 만성대사성질환, 신질환, 혈색소질환 면역억제의이유로전년도에입원또는정기외래진료를받았던환자 Reye 증후군에걸릴위험이있는어린이및 10 대 인플루엔자유행시기에임신 2 기, 3 기가되는임산부

24 인플루엔자백신대상 고위험군환자에게인플루엔자를전염시킬수있는사람 의사, 간호사, 기타의료종사자 고위험환자의가족 고위험환자를자주방문하는사람 ( 가정간호사등 ) 양로원이나기타만성질환자를수용하는의료시설근무자로입원환자와자주접촉하는사람

25 인플루엔자백신금기 Anaphylactic hypersensitivity to eggs or other vaccine components Acute febrile illness ( 상대적금기 )

26 폐렴알균감염 급성세균성지역사회폐렴의가장흔한원인 (50%) 균혈증 : 8~50% 의폐렴알균폐렴에서동반, 15~20% 에서항균제치료에도사망 나쁜예후의위험인자 - 50 세이상 - 당뇨병, 알코올중독, 간경변, 신기능저하 - 폐외병변동반 - type 3 혈청형

27 폐렴알균백신 23 가다당질 (polysaccharide) 백신 - 피막의 23 polysaccharide Ag에대한효과 : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F - 균혈증혈청형의 88% 에해당 - Pneumo 23, Prodiax-23, Pnu-Immune 23-2세이상에서투여권장 - 부작용 : 접종부위통증, 발적 (30~50%), 아나필락시스

28 폐렴알균백신 7 가결합 (conjugate) 백신 : Prevenar - polysaccharide Ag + carrier protein - 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F - T-cell dependent immunoreactivity - 높은항체가형성 - 2세미만에서투여권장 : 2, 4, 6, 12~15개월, 4회접종 - 성인에서의적용제한 : 좁은혈청형범위 (50~60%) 여러회접종, 고비용 - 부작용 : 주사부위의반응, 미열, 과민, 졸음, 불안정한수면, 식욕부진

29 한국에서분리되는폐렴알균의혈청형 Total N = 122 Total N = 48 3(1.6%) NT (7.4%) NT (20.8%) 6 (8.2%) 19 (35.4%) 23 (38.5%) 19 (44.3%) 11A (6.3%) 9 (8.3%) : F, A 23F (14.6%) 6B (10.4%) 송등. 감염 : 1996;28: 정등. 감염 : 2001;33:112-22

30 최근미국에서분리된폐렴알균의혈청형분석 Hsu H, et al. NEJM 2009:360:244

31 A형간염백신 A 형간염 : 성인에서높은치명률, 심한임상증상보임 고위험군 - 교도소, 수용시설등공공시설수용자와해당시설근무자, 탁아소근무자, 군인, 남성동성연애자, 주사마약사용자, 검사실종사자, A 형간염유행지역여행자 불활성화백신 : 2 회 (0, 6~12 개월 ) 접종, Havrix, Epaxel 항체양전률 : 2 회접종후 99~100%, 최소 20 년유지 예방효과 : 2 주째 77~90%, 3-4 주째 90~100% 모든만성간질환환자에게 A 형간염백신접종?

32 최근연도별 HAV 감염발생 , , ,081 2, 년 2002 년 2003 년 2004 년 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년

33 2009 년 HAV 감염의지역별분포 ,938 5,432 4,790 서울경기인천광주강원대전전북충남기타지역들

34 2009 년 HAV 감염의연령별분포 , , , ~9 세 10~19 세 20~29 세 30~39 세 40~49 세 50~59 세 세 > 70 세

35 연령별로분석한국내 HAV 항체보유율

36 A형간염백신 A 형간염 - 성인에서감염후약 80% 에서심한임상증상 - 높은치명률 (30-40 대 3.8 명, 50 대이상 17.5 명 /1000 명당 ) 고위험군 - 교도소, 수용시설등공공시설수용자와해당시설근무자, 탁아소근무자, 군인, 남성동성연애자, 주사마약사용자, 검사실종사자, A 형간염유행지역여행자 불활성화백신 : Havrix, Epaxel - 2 회 (0, 6~12 개월 ) 접종

37 해외여행과관련된성인예방접종 장티푸스백신 - 경구용약독화생백신 (Ty21a) : 0, 2, 4, 6 일에복용, 냉장보관 - 주사용 Vi 피막다당질백신 (ViCPS) - 예방효과 : 50~80%, 경구용재투여 5 년마다, 주사제 2 년마다 - 문제점 : 약제접근성이낮음 콜레라백신 : 낮은이환율, 낮은예방효과, 단기간예방 일본뇌염백신 : 낮은이환율, 80% 예방효과, 2 년이상유지 황열병백신 : 국제공항, 검역소등에서접종, 10 년마다 광견병백신 : 한국희귀의약품센터에서구입 (0, 7, 21/28 일 )

38 Q 4. 예방접종후모든사람에서 면역형성이적절하게이루어지는가?

39 성인형 Td 기본접종후거의 100% 에서최소방어항체농도 0.01 IU/mL 이상을 10 년이상유지 예방효과 : 100%

40 인플루엔자백신투여효과 건강한젊은사람의 90% 에서 2 주후 HA inhibiting antibody 형성 50% 에서항체역가가 6 개월이후부터감소 HA-inhibiting antibody 가감염발생을억제시킴 젊은성인, 백신주와유행주가일치하였을때예방효과는 70-90% 인플루엔자발생 (30-40%), 입원 (50-60%), 사망 (70-100%) 의감소 가격효과면에서도백신접종이효과적임 65 세이상에서백신투여효과는젊은성인보다낮음 당뇨병환자접종후면역형성은건강대조군과차이없음 혈액투석환자의항체반응은낮지만방어에는적합 2 회연속접종, 증량접종으로인한상승효과는없음

41 백신투여효과 Randomized, double-blind controlled prospective study 대조군 179 명과백신군 180 명을분석 JAMA 1999:281:908 [%] [ 일 ] [ 일 ] 혈청검사로진단한 인플루엔자 100 명당발열성 호흡기질환유병일 100 명당결근일

42 Swartz M. NEJM 2004:354:1826

43 폐렴알균백신의효과 침습적폐렴알균감염예방 : 65~84% 접종 2~3주후 80% 이상의성인에서항체형성 낮은항체형성 : 노인, 만성질환자, 면역저하자 당뇨병환자 : 백신후면역형성은정상 신질환자 : 낮은면역원성 (* 투석, 신이식, 신증후군 ) 5년후재접종필요

44 폐렴알균백신의재접종대상 건강한성인 : 65 세이전접종한경우 5 년후재접종 만성신질환자 : 낮은면역형성으로 5 년후재접종 비장절제술을받은환자 기타만성질환자 : 재접종을반드시권장하지는않음 : 초접종시연령을고려하여재접종

45 Pneumococcal pneumonia vaccination rates, in dialysis patients by age 2008 USRDS ADR

46 A형간염백신 A 형간염백신의면역형성은 - 성인에서감염후약 80% 에서심한임상증상 - 높은치명률 (30-40 대 3.8 명, 50 대이상 17.5 명 /1000 명당 ) 고위험군 - 교도소, 수용시설등공공시설수용자와해당시설근무자, 탁아소근무자, 군인, 남성동성연애자, 주사마약사용자, 검사실종사자, A 형간염유행지역여행자

47 B 형간염백신 초기접종 3 회 (0, 1, 2 또는 4~6 개월 ), deltoid IM 항체형성율 : 95%, 예방효과 95% 3 회접종후항체미형성 3 회재접종 (50% 형성 ) 2 차 3 회접종후에도항체미형성 관찰 항체미형성자가 HBsAg 양성혈액에노출시 HBIG + HBV 백신접종, 또는 HBIG 1 개월간격, 2 회투여 혈액투석환자에서매년 anti-hbsab titer 측정 - anti-hbsab < 10 mlu/ml 재접종 - 고용량 (40 ug/ml 제형, 20 ug/ml 2 회용량 ) 으로접종 - 면역형성이낮으므로가능한한초기에고용량접종

48 Q 5. 백신부작용은참을수있는범위인가?

49 인플루엔자백신 피접종자의 10-20% 에서접종부위동통, 발적, 경결 피접종자의 1% 이하에서발열, 오한, 근육통 1976 년 swine influenza vaccine 접종후 GBS 보고 (1/100,000) 백신접종의유일한금기는 Hypersensitivity to Egg

50 Do vaccines cause GBS? Guillain-Barré syndrome (GBS) : 미국에서연평균 3,000~6,000 명 (1-2 명 /100,000 명 ) 발생 GBS 발생원인은아직명확하지않으나대부분감염질환 ( 특히 C. jejuni 감염 ) 에의해유발되는것으로여겨짐 매우드물게백신접종후면역시스템을자극하여신경세 포의손상을유발하는사례가보고

51 Vaccines and Autism Three specific hypotheses (1) the combination measles-mumps-rubella vaccine damaging the intestinal lining the entrance of encephalopathic proteins (2) thimerosal ethylmercury-containing preservative in some vaccines toxic to the central nervous system (3) the simultaneous administration of multiple vaccines overwhelms or weakens the immune system epidemiological & biological studies fail to support Gerber J. CID 2009:48:456

52 백신의부작용, 안전성요약 대부분경미하고일시적인이상반응 백신보관및관리, 접종전후예진과관찰이중요

53 경청해주셔서감사합니다.

Current update on immunization in cirrhosis

Current update on immunization in cirrhosis 연세대학교의과대학 내과학교실감염내과구남수 Cirrhosis Associated Immune Dysfunction Syndrome Bonnel et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 백신으로예방가능한감염질환 파상풍-백일해-디프테리아 인플루엔자 A형간염