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윤영 정
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1 Original Article J Korean Soc Transplant 2015;29: 뇌사자평가중에발생한심장사후장기기증에의한신장이식 : 단일기관장기추적결과 성균관대학교의과대학삼성서울병원외과 허나윤ㆍ박효준ㆍ이교원ㆍ최규성ㆍ김종만ㆍ박재범ㆍ권준혁ㆍ김성주ㆍ조재원ㆍ이석구 The Long-term Outcomes of Kidney Transplantation from Donation after Circulatory Death during Brain Death Donor Evaluation in a Single Center in Korea Nayoon Hur, M.D., Hyojun Park, M.D., Kyowon Lee, M.D., Gyuseong Choi, M.D., Jong Man Kim, M.D., Jae Berm Park, M.D., Choon Hyuck Kwon, M.D., Sung Joo Kim, M.D., Jae-Won Joh, M.D. and Suk-Koo Lee, M.D. Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background: While the number of deceased donor donations has increased in Korea, the organ shortage remains a major limitation for kidney transplantation. Donation after circulatory death (DCD) can be an option to expand the donor pool. In this study we evaluated the short and long term survival of grafts and patients and assessed the risk factors for graft failure. Methods: In a single center, from August 1997 to December 2013, 28 cases of recipients who received kidney transplantation from DCD were enrolled. Information about donor and recipient factors, graft conditions, and transplant outcomes was collected through review of medical records. We calculated overall graft and patient survival rates and the risk factors for graft failure according to donor criteria and whether or not delayed graft function (DGF) occurred. Results: There was no primary non-function, but DGF developed in 67.9% (19/28). Graft losses occurred in five patients during a median follow-up period of 68.2 months (4 204). There was no significant difference in graft survival rates depending on the donor criteria and the occurrence of DGF. In addition, there were no noteworthy risk factors for graft failure among donor age, donor creatinine, extended criteria donor, recipient age, warm ischemic time, cold ischemic time, and DGF. Conclusions: In this study, despite the high incidence of DGF, the long-term graft and patient survival in kidney transplantation from DCD were acceptable. Therefore, DCD can be an alternative to expand the donor pool and to shorten the waiting time. Key Words: Kidney transplantation, Donation after circulatory death, Graft survival 중심단어 : 신장이식, 심장사후장기기증, 이식편생존율 Received August 3, 2015, Revised October 30, 2015, Accepted November 13, 2015 Corresponding author: Jae Berm Park Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: , Fax: jbparkmd@gmail.com Copyright c the Korean Society for Transplantation, 2015

2 Nayoon Hur, et al: The Outcomes of KT from DCD 서론 현재우리나라에서만성신부전으로인해신대체요법 (renal replacement therapy) 이필요한환자중신장이식 (kidney transplantation) 대기자는 14,477명 (2014년 12월기준, Korean Network for Organ Sharing [KONOS] 2014년 4분기통계 ) 으로 2000년 2,309명에비해기하급수적으로늘어나고있다. 국내에서사망자기증신장이식 (deceased donor kidney transplantation, DDKT) 은대부분뇌사자 (brain death donor) 에의한신장이식으로최근뇌사자장기기증에대한국민적인의식의성숙으로뇌사자장기기증이증가 (2014년 446명 2014년 12월기준, KONOS 2014년 4분기통계 ) 추세에있으나 2014년 DDKT는 808예 (KONOS 2014년 4분기통계 ) 로여전히대기자수에훨씬못미치고있어심각한장기부족의어려움을겪고있다. 뇌사 (brain death) 는뇌간기능의비가역적인손상으로호흡, 심기능, 체온조절등생명유지기능이지속적인유지가불가능한회복불능의비가역적인상태로, 국내에서는뇌사자기증신장이식이 1979년에처음시행된이래 2000년에 장기등이식에관한법률 이시행되어장기부전으로인해어렵게생명을연장하며대기하는환자들에게장기이식의길이열렸다. 그러나뇌사기증자의장기기증을위한 1차, 2차에걸친뇌사판정이진행되는중에도, 뇌사상태로인한혈역학적인불안정으로심정지가드물지않게발생되고, 이때심폐소생술후에도혈역학적으로안정되지않아결국장기기증을하지못한채심장사 (circulatory death) 에이르게되는경우들이있다. 이때뇌사판정중에심폐소생술등의적극적인관리에도불구하고심정지에이르거나거의심정지에이를상황의뇌사추정자에서신속한장기구득 (organ procurement) 으로심장사후장기기증 (donation after circulatory death, DCD) 이시도되어왔다 (Maastricht classification class IV)(1,2). 유럽및미국의서구에서는 1960년대후반, 인류가전통적으로사망으로여긴심장사와다른뇌사에대한컨센서스 70년대중반이후뇌사를법적으로인정 (3) 가이루어지면서뇌사자로부터의장기이식이정립되어활성화되는중에도, 심장사후장기기증에의한신장이식 (kidney transplantation from DCD or non-heart beating donor) 이꾸준히시행되어, 특히유럽에서는 90년대후반심장사후신장이식이전체사망자신장이식의 10% 미만에불과하였으나, 2010년이후 30% 에육박할정도로전체신장이식의많은부분이심장사후장기기증에의한신장이식으로진행되고있다 (4,5). 이러한경험에근거하여최근에는많은연구가보고되고있다. 심정지후공여자에의한신장이식이뇌사자에의한신장이식과비교하여심정지후공여자에서지연성이식편기능 (delayed graft function, DGF) 의발생률이높은것으로알려져있으나, 단기및장기이식신성적에차이가없다는결과들이발표되고있다 (3). 하지만심정지후공여자에의한장기기증은각나라마다또는문화마다받아들이고이해되는폭이달라다양한분류의심장사후장기기증이이루어지고있는상황이다 (Maastricht classification)(2,6). 본센터에서는 1997년이래뇌사추정자로뇌사자장기기증을위한최소한 1차판정이후뇌사판정의과정중에심정지또는심폐소생술후에거의심정지에이르는뇌사추정자로부터심정지후장기구득을시행하여신장이식을시행해왔다. 이에본연구에서는심정지후장기기증에의한신장이식의장기간결과를알아보고, 이에영향을미치는예후인자를평가하고자하였다. 기증자의기증시기준에따라표준기준공여자 (standard criteria donor, SCD) 와확대기준공여자 (extended criteria donor, ECD) 로나뉘어이식편의생존율 (graft survival) 및환자생존율 (patient survival) 을비교하였으며, 심정지후신장기증에의해신장이식을받은환자에서 DGF가발생한군과발생하지않은군에서이식신의생존율및환자생존율을비교하고자하였다. 대상및방법 본연구는 1997년 8월에서 2013년 12월사이에성균관대학교의과대학삼성서울병원에서심장사후공여자로부터신장이식을받은환자를대상으로하였으며, 이를 2014년 12월까지추적관찰하여의무기록을통해후향적으로분석하였다 ( 기관윤리심의위원회승인번호 ). 수혜자자료 ( 연령, 성별, 기저질환, 인체백혈구항원불일치 [human leukocyte antigen mismatch, HLA mismatch], 패널반응성항체 [panel-reactive antibody, PRA] 등 ), 공여자자료 ( 연령, 성별, 사망원인, 공여전혈청크레아티닌등 ), 이식수술기록, 수혜자의경과등을의무기록을통해수집하였다. 본센터에서뇌사추정자에서뇌사판정중에심정지후기증에의한장기구득이시행되는과정은다음과같다. 최소한 1차뇌사판정이상의과정을마친뇌사판정중에있는기증자가심정지에이르거나심폐소생술후에도회복하지못하고고용량의승압제 (inotropics) 에도혈역학적 217

3 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 으로불안정하여유지가불가능한경우, 뇌사판정진행중인자로부터심정지후장기기증의과정에의한장기구득을진행하였다. 수술실로이동하여심장무수축 (asystole) 을최종확인하고, 3분간의 no touch time 후사망선언과동시에절개를가하여신속적출술 (ultra-rapid technique) 에의해시행하였으며, 개복후대동맥을박리하여대동맥에도관삽입 (cannulation) 하여, 대동맥을통한냉관류액을주입하고신속히냉각관류를하여장기를구득하였다. 장기구득은간, 신장순서로시행하였다. 온허혈시간 (warm ischemic time) 은심장무수축으로부터대동맥결찰 (aorta clamp) 후냉관류 (cold perfusion) 의시작시점까지로정의하였으며, 냉허혈시간 (cold ischemic time) 은냉관류직후얼음속에보관되어 bench work을마친뒤혈관문합을위해냉보관 (cold storage in ice) 으로부터상온또는수혜자의체온에노출되기직전까지의시간 으로정의하였다 (7). SCD와대비하여 ECD는공여자의나이가 60세이상이거나, 50세이상이면서고혈압, 뇌혈관원인으로인한사망, 혈장크레아티닌수치가 1.5 mg/dl 이상인경우중두가지이상을만족하는경우로정의하였다 (8). DGF 는이식첫 1주이내에투석이필요한경우로정의하였으며, 원발성기능부전 (primary non-function, PNF) 은신장이식을하였으나신장기능이회복되지않아투석중단을할수없는경우로정의했다. 신장이식수술에앞서유도면역억제제로는항흉선세포항체 (anti-thymocyte globulin) 를사용하였으며, 신장이식후유지요법에사용되는면역억제제는칼시뉴린억제제 (calcineurin inhibitor) 인사이클로스포린 (cyclosporine) 또는타크로리무스 (tacrolimus) 와항대사억제제 (antimetabolite) 인아자티오프린 (azathioprine) 혹은마이코페놀레이트모 Table 1. Basal characteristics of the patients Characteristic DCD (total) (n=28) DCD-SCD (n=20) DCD-ECD (n=8) P-value Recipient Age (yr) 44.8± ± ± Sex (male:female) 17:11 11:9 6: Underlying disease Hypertension Diabetes mellitus 24 (85.7) 4 (14.3) 18 (90) 3 (15) 6 (75) 1 (12.5) Duration of dialysis (mo) 59.3± ± ± HLA-mismatching >3 24 (85.7) 16 (80) 8 () PRA (%) >50 27 (96.4) 1 (3.6) 19 (95) 1 (5) 8 () 0 Donor/graft factor Age (yr) 40.9± ± ±5.3 <0.001 Sex (male:female) 18:10 14:6 4: Underlying disease Hypertension Diabetes mellitus Cause of death Cerebrovascular accident Trauma Suicide or hypoxic brain damage 10 (35.7) 0 15 (53.6) 9 (32.1) 4 (14.3) 4 (20) 0 11 (55) 7 (35) 2 (10) 6 (75) 0 4 (50) 2 (25) 2 (25) Cardiopulmonary resuscitation 6 (21.4) 4 (20) 2 (25) Intensive care unit stay (day) 9.0± ± ± Donation other than kidney Serum creatinine (mg/dl) 2.21± ± ± Warm ischemic time (min) 9.04± ± ± Cold ischemic time (min) 472.3± ± ± Follow-up duration 67.0 (4 206) 78.5 (47 206) 62.0 (4 70) Data are presented as mean±sd, number (%), or median (range). Abbreviations: DCD, donation after circulatory death; SCD, standard criteria donor; ECD, extended criteria donor; HLA, human leukocyte antigen; PRA, panel-reactive antibody

4 Nayoon Hur, et al: The Outcomes of KT from DCD 페틸 (mycophenolate mofetil) 과스테로이드로구성되는삼제요법을사용하였다. 이때스테로이드는면역학적위험도가낮으면서이식초반에거부반응없이안정적인신기능을유지하는경우 6개월이내에중단을시도하였다. 1. 통계분석연속변수에대해서는평균과표준편차혹은중앙값과범위로나타내었고, 범주형변수는퍼센트로계산하였다. 수여자와공여자의특징은범주형변수에대해서는 chi-square test 혹은 Fisher exact test를이용하였으며, 연속형범주에대해서는 t-test 또는 Mann-Whitney test를사용하여분석하였다. 환자및이식편의생존율을분석하기위해서는 Kaplan-Meier method를사용하였으며, 이식편부전 (graft failure) 에영향을미치는변수들을검정하기위해서 Cox-proportional hazard model을사용하였다. 이와같은통계적분석을위해서는 R (Vienna, Austria; IBM SPSS ver. 23 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 및 SAS ver. 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) 를사용하였다. P-value 값이 0.05 이하일때를통계적으로유의하다고판단하였다. 결과 1. 심정지후기증에의한신장이식수혜자의기본자료 1997년 8월부터 2013년 12월까지삼성서울병원에서시행된심정지후장기기증에의한신장이식은총 28예이며, 이들의기본자료는 Table 1과같다. DCD는총 16명 (32개의신장 ; 4개의신장은타병원에서이식을시행하였다 ) 이 었고, 기증자의평균연령은 40.9±16.5세였다. 기증자의 35.7% 에서기저질환으로고혈압을가지고있었으며, 이들의사망원인은뇌혈관질환이가장많았고, 장기기증전마지막혈청크레아티닌은 2.21±1.67 mg/dl였다. 16명의기증자중에 4명의기증자에서는신장외에간도구득하여간이식이시행되었다. 수혜자의평균연령은 44.8±9.3세였으며, 이식전투석기간은 59.3±43.8개월이었다. 수혜자의 85.7% (24명) 가 3개이상의 HLA-mismatching 을보였고, PRA의경우는수혜자의한명에서 PRA가 52.5% 이었고, 나머지환자의 PRA는모두 0% 였다. DCD의기증전기준 (criteria) 에따라 DCD-SCD 와 DCD- ECD에의한신장이식으로나누어보았을때 DCD-SCD 신장이식은 20예였으며, DCD-ECD 는 8예였다. 두세부그룹에서수혜자의나이, 성별, 기저질환, 이식전투석기간, HLA-mismatching, PRA 등은통계적으로유의한차이가없었다. DCD-SCD 공여자의나이가 DCD-ECD 공여자의나이보다젊었으며, 양군에서남녀의비율은유의한차이가없었다. 공여자에서고혈압은 DCD-SCD에서는 20명중 4명 (20%), DCD-ECD에서는 8명중 6명 (75%) 에서있었으며, 이는 DCD-SCD군에서유의하게낮았다. 공여직전의혈청크레아티닌수치는 DCD-SCD와 DCD-ECD 각각에서 2.35±1.97, 1.88±0.05으로 DCD-SCD 에서더높게나타났다. 이는 50세이하의 DCD 공여자에서혈청크레아티닌수치가높은일부환자가포함되어있었기때문에평균수치가높아진것이었다. 냉허혈시간은양군에서 403.4±135.2, 627.3±162.6분 Fig. 1. Overall survival. (A) Donation after circulatory death (DCD): overall graft survival. (B) DCD: overall patient survival. 219

5 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 Table 2. Subgroup analysis according to donor criteria Variable DCD-SCD (n=20) DCD-ECD (n=8) P-value 을나타내었으며, P=0.352으로통계적으로유의하지않았다. 온허혈시간은 SCD군에서 8.83±7.11분, ECD군에서 9.50±5.48분으로 SCD군에서더짧으나또한통계적으로유의한차이를보이진않았다. PNF 0 0 DGF 13 (65) 6 (75) Time of HD during DGF (23.08) 6 (45.15) 3 (23.08) 3 (50) 3 (50) Sequential creatinine level change (mo) SCR 1 3 SCR 4 6 SCR 7 9 SCR Last SCR Graft survival (yr) Patient survival (yr) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Data are presented as number (%), mean±sd, or percentage. Abbreviations: DCD, donation after circulatory death; SCD, standard criteria donor; ECD, extended criteria donor; PNF, primary non-function; DGF, delayed graft function; HD, hemodialysis; SCR, serum creatinine. 2. 심정지후장기기증에의한신장이식환자의이식결과 DCD 신장이식후전반적인이식결과를살펴보면, 추적관찰기간은이식후 67개월 ( 범위 ; 4 206) 이었다. 전체 DCD 신장이식을받은 28예중에 DGF는 67.9% (19명) 에서발생하였으나, PNF는발생하지않았다. 전반적이식편생존율은 1, 5, 10년생존율이각각 %, 92.6%, 66.1% 이었다 (Fig. 1A). 이식후경과관찰기간중이식편소실 (graft loss) 은 5예에서발생하였다. 이식편소실 (graft loss) 은거부반응 ( 급성거부반응 2예 : 이식후 21, 23개월 ; 만성거부반응 2예 : 이식후 95, 103개월 ) 에의한이식편부전 (graft failure) 4예와침윤성요로상피암 (infiltrative urothelial cancer) 으로이식편제거 ( 이식후 146개월 ) 로인하여발생하였다. 환자생존율은 1, 5, 10년에각각 96.4%, 92.7%, 92.7% 였다 (Fig. 1B). 경과관찰기간중의환자사망은 2예였다. 1예의환자는이식후 11개월에진단받은유방암의다발성전이가발생하여이식후 47개월경사망하였고, 다른 1예의환자는이식후 3개월에발생한급성거부반응치료후발생한폐렴으로인해이식 4개월경사망하였다. Fig. 2. Survival according to donor criteria (standard criteria donor [SCD] vs. extended criteria donor [ECD]). (A) Donation after circulatory death (DCD): graft survival according to donor criteria (SCD vs. ECD). (B) DCD: patient survival according to donor criteria (SCD vs. ECD). 220

6 Nayoon Hur, et al: The Outcomes of KT from DCD 3. 세부그룹분석 1) 기증자기준 (donor criteria) 에따른세부그룹비교 : DCD-SCD vs. DCD-ECD DCD에의한신장이식을기증전기준에따라 SCD군과 ECD군으로나뉘어분석해보았을때, 이식편생존율은 SCD군과 ECD군모두 1년이식편생존율은 % 를나타내었으며, 5년생존율은 SCD에서는 %, ECD에서는 71.4% 를나타내었으며, 10년생존율은 SCD에서는 71.4%, ECD에서는추적관찰기간이이에미치지못해알수없었다. DCD-SCD군이 DCD-ECD군보다이식편생존율이더높았다 (P=0.013) (Fig. 2A). 이식편부전 (graft failure) 은 SCD군에서 2예 ( 만성거부반응 : 이식후 103, 95개월 ) ECD군에서 2예 ( 급성거부반응 : 이식후 23, 21개월 ) 에서발생하였다. 환자생존율을살펴보면, 1년생존율은 SCD에서 %, ECD에서 87.5% (8명중 7명 ) 를보였으며, 5년생존율은 SCD에서 95.0% (20명중 18명 ), ECD에서 87.5% 로나타났으며, 10년생존율은 SCD에서 95.0%, ECD에서는추적관찰기간이이에미치지못하였다. 양군의환자생존율차이는통계적으로유의한차이는보이지않았다 (P=0.434) (Fig. 2B). DGF의발생률은 SCD군에서 20명중 13명 (65%) 으로 ECD에서 8명중 6명 (75%) 보다낮았다. 추적관찰기간동안 (1 3개월, 4 6개월, 7 9개월, 10 12개월, 마지막추적관찰시 ) 혈청크레아티닌수치가 DCD-SCD 군에서더낮았으나이는통계적유의성을보이지않았다 (Table 2). 2) DGF 유무에따른세부그룹분석 : DGF ( ) vs. DGF (+) DCD에의한신장이식을다시 DGF 유무에따라나뉘어분석해보았을때, 이식편생존율은 1년생존율은양군에서모두 % 를보였으나, 5년생존율은각각 88.9% (DGF (+) 군 ), % (DGF ( ) 군 ) 를보였으며, 10년생존율은각각 59.3% (DGF (+) 군 ), 75% (DGF ( ) 군 ) 였다 (P= 0.638) (Fig. 3A). 이식편부전 (graft failure) 은 DGF가발생한군에서 3예 ( 급성거부반응 : 23, 21개월 ; 만성거부반응 : 103개월 ) 발생하였으며, DGF가발생하지않은군에서도 1예 ( 만성거부반응 : 95개월 ) 발생하였다. 환자생존율은 DGF가발생하지않은군에서는 1, 5, 10 년생존율모두 % 였으며, DGF가발생한군에서는 1, 5, 10년생존율이각각 94.7%, 89.2%, 89.2% 였다. 양군간의환자생존율차이는통계적으로유의한차이는보이지않았다 (P=0.317) (Fig. 3B). DGF가발생한군에서추적기간동안 (1 3개월, 4 6 개월, 7 9개월, 10 12개월, 마지막추적시 ) 혈청크레아티닌수치가높았다. 1 3개월, 4 6개월까지는통계적으로유의한차이를보였으나, 이후에는통계적으로유의한차이를보이지는않았다. 온허혈시간은 DGF가발생한군에서는 7.8±4.3분, DGF가발생하지않은군에서는 11.4± 9.3분으로 DGF가발생하지않은군에서더길었으나, 통계적으로유의한차이를보이지는않았다. 냉허혈시간의경우는 DGF가발생하지않은군에비해 DGF가발생한군에서 390.3±128.0분대 515.7±185.4분으로더길었으나, 또한통계적으로유의하지는않았다 (Table 3). Fig. 3. Survival according to delayed graft function (DGF) occurrence. (A) Graft survival according to DGF occurrence. (B) Patient survival according to DGF occurrence. 221

7 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 Table 3. Subgroup analysis according to presence of delayed graft function Variable DGF (+) (n=19) DGF ( ) (n=9) P-value Warm ischemic time (min) a 7.8± ± Cold ischemic time (min) 515.7± ± Sequential creatinine level change (mo) SCR 1 3 SCR 4 6 SCR 7 9 SCR Last SCR Graft survival (yr) Patient survival (yr) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Data are presented as mean±sd or percentage. Abbreviations: DGF, delayed graft function; SCR, serum creatinine. a Warm ischemic time, time between cardiac arrest and cold perfusion. 3) DBD군과 DCD군의이식결과비교본센터에서같은기간 (1997년 8월 2013년 12월 ) 에뇌사자기증 (donation after brain death, DBD) 에의한신장이식은총 566예이며 (Supplementary Table 1) 이를 DCD군과비교해보면, 전체 DBD군과 DCD군의이식편생존율에서 1, 5, 10년생존율이각각 97.1%, 91.0%, 77.1% 대 %, 92.6%, 66.1% 로유의한차이가없다 (Fig. 4A). 환자생존율에서도 1, 5, 10년생존율이각각 97%, 94.2%, 89.6% 대 96.4%, 92.7%, 92.7% 로유의한차이를보이지않았다 (Fig. 4B). DBD도 SCD와 ECD로나누어 DCD-SCD, DCD-ECD, DBD-SCD, DBD-ECD 군각각의이식편생존율을비교해보면, P=0.169로통계적으로유의한차이를보이지않았고 (Fig. 4C), 환자생존율역시 P=0.111로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Fig. 4D). 특히 DBD-SCD군과 DCD-SCD군의이식편생존율은 1, 5, 10년생존율이각각 96.8%, 91.6%, 77.5% 대 %, %, 71.4% 로유의한차이를보이지않았고, 환자생존율도 1, 5, 10년생존율이각각 97.2%, 95%, 91.2% 대 %, 95%, 95% 로유의한차이가없었다. 4. 심정지후장기기증에의한신장이식에서이식편부전의위험요인분석 DGF 유무, 온허혈시간, SCD/ECD, 공여자나이, 공여자혈청크레아티닌수치, 수여자나이가이식편부전에영향을미치는지분석해보았으나, 통계적으로의미있는요인을찾지는못하였다 (Table 4). 고찰 2014년말현재만성신부전으로투석을하며신장이식을대기하는환자수는 14,477명으로수혜장기부족현상이심각한상황이다. 현재우리나라에서투석 ( 혈액투석및복막투석 ) 을받고있는환자의생존율을살펴보면, 2013년대한신장학회등록위원회에서발표한신대체요법의현황에서 (9) 1, 5, 10년생존율이남자의경우각각 94.6%, 71.7%, 51.9%, 여자의경우각각 95.5%, 74.2%, 55.0% 로보고되었다. 2000년부터 2012년까지영국에서시행된신장이식결과를보면 (10) 전체신장이식에서 DCD의비율이 2000년대초반에는 10% 미만이었으나, 2010년이후에는 40% 이상을차지하였다. DBD에서이식편생존율을보면 5, 10 년에서각각 78.1%, 60.7% 였으며, 환자생존율의경우는 5, 10년에서각각 89.4%, 76.7% 로확인되었다. 또한 DCD에서의신장이식결과를살펴보면, 이식편생존율의경우 5, 10년각각에서 76.8%, 59.8% 로나타났고, 환자생존율의경우는 5, 10년에서 86.5%, 71.7% 였다. 이는본연구 (DCD) 의결과가다른나라의 DBD에서이식결과에뒤지지않으며, 다른나라의 DCD와비교하였을때도장기결과 (long-term outcome) 가높게나타났다는것을알수있다. 이전에시행된 DCD에대한연구에서보고된이식편및환자생존율데이터를본연구와비교해보아도본연구의생존율데이터가높게나타났다. Gagandeep 등 (11) 은 216예의관리불가 (uncontrolled) DCD와 1,814예의관리가능 (controlled) DCD에대한생존율연구에서이식편생존율이 1, 5년에서각각 93%, 84% 및 95%, 83%, 환자생존율이 1, 5년에서각각 85%, 72% 및 88%, 67% 로보고한바있다. 본연구는 DCD에의한신장이식결과를분석한것으로총 28명의환자중 19명 (67.9%) 에서 DGF를보였다. 이때 DGF는이식첫주에투석이필요한경우로정의하였다. DBD 신장이식에서 DGF의발생률이높을수록이식편부전의비율도높아진다고알려져있다. DCD에서도 DGF 의발생률이이식편생존율에영향을미치는지에대해알 222

8 Nayoon Hur, et al: The Outcomes of KT from DCD Fig. 4. Overall survival (donation after circulatory death [DCD] vs. donation after brain death [DBD]). (A) Overall graft survival. (B) Overall patient survival. (C) Graft survival according to donor criteria (DCD-standard criteria donor [SCD] vs. DCD-extended criteria donor [ECD] vs. DBD-SCD vs. DBD-ECD). (D) Patient survival according to donor criteria (DCD-SCD vs. DCD-ECD vs. DBD-SCD vs. DBD-ECD). Table 4. Risk factor analysis for graft failure (univariate analysis) Faxtor HR 95% CI P-value Donor age Donor serum creatinine SCD vs. ECD , Recipient age Warm ischemic time Cold ischemic time DGF (reference=0) Abbreviations: HR, hazard ratio; CI, confidence interval; SCD, standard criteria donor; ECD, extended criteria donor; DGF, delayed graft function. 아보기위해 Singh 등 (12) 의연구를살펴보면, DCD에서 DGF의발생률이높지만, DGF가발생한 DCD 신장이식의결과가 DGF가발생하지않은 DCD 신장이식의결과와비 슷하고, 심지어 DGF가발생한 DBD 신장이식결과보다이식편생존율이더좋았다고보고한바있다. DGF 발생을그룹내에서 SCD군과 ECD군으로나누어 223

9 J Korean Soc Transplant ㆍ December 2015 ㆍ Volume 29 ㆍ Issue 4 비교해보면, ECD군에서 DGF가 8명중 6명 (75%) 으로 SCD군에서 20명중 13명 (65%) 보다높은결과를보였다. 이는 Mallon 등 (13) 의연구에서보고된 DCD에서 DGF 발생률 40% 보다높은수준이나, 다른연구에서보고된 50% 75% 와비슷하다 (14). 본연구에서 DCD 신장이식에서 SCD군과 ECD군양쪽모두 DGF 발생률이높았으나, 단기이식편생존율 (1년) 및장기이식편생존율 (5년) 은각각 % 대 % 및 % 대 71.4% 로지금까지 DCD에대한연구에서나타난이식편생존율보다높았다 (15). DGF 발생시회복기간까지혈액투석을시행하였으며, SCD군의 23% 에서 10회이상투석을시행하였으나, ECD 군에서는 10회이상시행한환자는없었다. 하지만 SCD와 ECD 양군에서혈액투석을시행한횟수의차이에있어통계적유의성을보이는차이는없었다. 혈액투석을중단하는시점에대한일괄적인기준을적용하지않았기때문에, ECD군에서혈액투석횟수를보고 SCD 보다 DGF에서빠르게회복되었다는척도로평가하는것은한계가있을것으로생각된다. DGF 발생의위험인자에대한 Ounissi 등 (16) 의연구에의하면긴냉허혈시간과 DCD 자체가 DGF 발생의위험인자라고보고하였으나, DGF가이식편생존율에는영향이없으며, 환자생존율에만영향을미친다고하였다 (16-18). 또한다른연구에서도 DGF 발생이반드시이식편생존율에악영향을주는것은아닌것으로보고되었다 (12,19). 본연구에서 DGF 발생군과비발생군간의이식편부전을비교하면전체 4예중 3예대 1예로 DGF 발생군에서이식편부전의발생이더높으나, 이는 DGF 발생군의 3예중 2예에서 ECD군이라는점에서공여자요인등기타다른요인도이식편부전에미치는영향을함께고려해야할것으로생각된다. 또한다른요인을고려하지않더라도, DGF 유무에따른이식편부전의차이는통계적으로유의성을보이지않았다. 환자사망예의경우도 DGF 발생군과비발생군을비교하여보면, DGF 발생군에서만환자사망이총 2예발생하였다. 그중 1예는이식후통상적인회복과정을거쳐신장이원활하게기능하다가, 이식 2개월후급성거부반응으로재입원하여치료지속하던중폐렴발생하며패혈증동반되어사망에이르렀으며, 다른 1예는이식후 11개월에유방암으로진단후치료받던중, 다발성전이가발생하여이식후 47개월경사망하였다. 이들환자에서 DGF가환자사망의직접위험요인이되었다고판단하기힘들것으로생각된다. Ounissi 등 (16) 의연구에서보고한평균냉허혈시간은 DGF 발생군에서는 1,380±348분, DGF 비발생군에서는 1,092±336분이었으나, 본연구에서는냉허혈시간이 DGF 발생군에서는 515.7±185.4분, DGF 비발생군에서는 390.3± 128.0분으로나타났으며, 이는 P=0.084으로통계적으로는유의하지않았다. 국내에서는냉허혈시간이서구에서보다비교적짧아 DGF 발생의중요위험인자로작용하지않았을수있을것으로생각된다. 본센터에서시행한 DBD에서냉허혈시간은평균 322.5±176.5분으로 DCD에서약 150분정도더소요되었는데, 이는갑작스런심장사로인해장기구득시점에서수혜자선정및수혜자수술준비미흡으로구득후수술시작까지시간이더걸렸기때문인것으로생각된다 (Supplementary Table 1). 본연구에서는온허혈시간을심정지 (cardiac arrest) 로부터대동맥결찰후냉관류의시작시점으로정의하였다. 즉, 본연구에서언급되는온허혈시간은무수축온허혈시간 (asystolic warm ischemic period) 에해당한다. Bradley 등 (7) 의연구에서제시하는온허혈시간의기준을따랐으며, 이연구에서는전체온허혈기간 (total warm ischemic period) 을생명유지장치를제거하는시점부터관류 (perfusion) 시작시점까지로보고, 온허혈기간 (warm ischemic period) 을순환정지 (circulatory arrest) 를기점으로위축기간 (withdrawal period 혹은사전기 [ 死戰期, agonal period]) 와무수축온허혈기간으로나누었다. 이는미국등 Maastricht classification III의 DCD에서는생명유지장치의제거의시점이명확한경우가대부분이나국내에서시행되는 DCD는상황이상이하다. DCD의범주는 Maastricht classification에따라분류될수있다 (2). 이는관리가능과관리불가로나누어지며, 관리가능은 class III에해당하며, 인위적인치료를중단하고심장사를기다린경우를말하며, 관리불가중 class I은도착당시사망한상태, class II는소생이성공적으로이루어지지않은경우, class IV는뇌사상태의환자에서예기치않게심정지가발생한경우로분류된다. 대부분미국의연구에서는 DCD Maastricht classification III에해당되는경우로우리나라의 DCD 기능자와다른기증자군이라볼수있다. 우리나라에서 DCD는 Maastricht classification에서 class IV에국한되어있고, 이경우생명유지장치를인위적으로제거하지않게되므로앞서말한위축기간의시작시점이명확하지않을수있다. 수축기혈압 (systolic blood pressure) 또는평균동맥압 (mean arterial pressure) 을기준으로기관관류 (organ perfusion) 가부적절한시점을추정할수는있 224

10 Nayoon Hur, et al: The Outcomes of KT from DCD 을것으로생각되나, 현실적으로심폐소생술이반복, 지속되거나혈역학적인변화가심한경우가대부분이어서명확한시점을구분하기어려운경우가많다. 이전의여러연구에서긴온허혈시간 (prolonged warm ischemia time) 이 DGF 발생의중요한위험인자라고밝혀졌다. Ounissi 등 (16) 의연구에서평균온허혈시간은 DGF 발생군에서는 41.9±11.9, DGF 비발생군에서는 38.6±10.6 으로보고하였다. 본연구에서는 DGF 발생군과비발생군간의온허혈시간의차이는 7.8±4.3분과 11.4±9.3분이었으며, 오히려 DGF 비발생군에서평균 WIT이더길었으며, P=0.560으로통계적으로도유의성을보이지않았다. 이는다른연구에서보고한온허혈시간의평균수치보다본연구에서의평균온허혈시간이현저히적었으며, 이로인해 DGF 발생군과비발생군에서통계적유의성을보일만한수치차이가발생하지않은것으로생각된다. 이는본연구에서정의한온허혈시간이무수축온허혈시간이기때문에위축기간이포함된국외타연구의온허혈시간보다짧았을것으로여겨진다. 결론 심장사후장기기증에의한신장이식에서 DGF 발생률이높게나타나지만, DGF 발생이단기및장기추적관찰시이식편생존율과환자생존율에유의한차이를나타내지않았다. 작은 DCD-ECD의증례에의한결과이지만, DCD-ECD군은 DCD-SCD 군에비해낮은이식편생존율을고려할때, DCD-ECD로부터의신장이식은신중히고려하여결정해야할것으로생각된다. 심장사후장기기증은이식신의공여자군을확대할수있는중요한장기기증자가될수있을것으로여겨지며, 뇌사추정자에서뇌사판정기간중에혈역학적으로불안정하거나심정지가발생하더라도적극적인관리및장기구득으로 DDKT를기다리는신부전환자들에게더많은신장이식의기회가주어지도록노력해야할것으로생각된다. REFERENCES 1) Reich DJ, Mulligan DC, Abt PL, Pruett TL, Abecassis MM, D'Alessandro A, et al. ASTS recommended practice guidelines for controlled donation after cardiac death organ procurement and transplantation. Am J Transplant 2009;9: ) Kootstra G, Daemen JH, Oomen AP. Categories of nonheart-beating donors. Transplant Proc 1995;27: ) Abt PL, Fisher CA, Singhal AK. Donation after cardiac death in the US: history and use. J Am Coll Surg 2006;203: ) Jochmans I, Darius T, Kuypers D, Monbaliu D, Goffin E, Mourad M, et al. Kidney donation after circulatory death in a country with a high number of brain dead donors: 10-year experience in Belgium. Transpl Int 2012;25: )Dominguez-Gil B, Haase-Kromwijk B, Van Leiden H, Neuberger J, Coene L, Morel P, et al. Current situation of donation after circulatory death in European countries. Transpl Int 2011;24: ) Evrard P; Belgian Working Group on DCD National Protocol. Belgian modified classification of Maastricht for donors after circulatory death. Transplant Proc 2014;46: ) Bradley JA, Pettigrew GJ, Watson CJ. Time to death after withdrawal of treatment in donation after circulatory death (DCD) donors. Curr Opin Organ Transplant 2013;18: ) O'Connor KJ, Delmonico FL. Increasing the supply of kidneys for transplantation. Semin Dial 2005;18: ) Jin DC. Current status of dialysis therapy for ESRD patients in Korea. J Korean Med Assoc 2013;56: ( 진동찬. 우리나라말기신부전환자의투석현황. 대한의사협회지 2013;56: ) 10) Summers DM, Watson CJ, Pettigrew GJ, Johnson RJ, Collett D, Neuberger JM, et al. Kidney donation after circulatory death (DCD): state of the art. Kidney Int 2015;88: ) Gagandeep S, Matsuoka L, Mateo R, Cho YW, Genyk Y, Sher L, et al. Expanding the donor kidney pool: utility of renal allografts procured in a setting of uncontrolled cardiac death. Am J Transplant 2006;6: ) Singh RP, Farney AC, Rogers J, Zuckerman J, Reeves-Daniel A, Hartmann E, et al. Kidney transplantation from donation after cardiac death donors: lack of impact of delayed graft function on post-transplant outcomes. Clin Transplant 2011;25: ) Mallon DH, Summers DM, Bradley JA, Pettigrew GJ. Defining delayed graft function after renal transplantation: simplest is best. Transplantation 2013;96: ) Akoh JA. Kidney donation after cardiac death. World J Nephrol 2012;1: ) Serur D, Saal S, Wang J, Sullivan J, Bologa R, Hartono C, et al. Deceased-donor kidney transplantation: improvement in long-term survival. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: ) Ounissi M, Cherif M, Abdallah TB, Bacha M, Hedri H, Abderrahim E, et al. Risk factors and consequences of delayed graft function. Saudi J Kidney Dis Transpl 2013;24: 225

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