건강보험심사평가원 기능과역할

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이재 추
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1 Health Policy on CVD 건강보험심사평가원 상근위원 / 연세의대 장양수

2 1. 건강보험심사평가원의정책변화 2. 미국에서의움직임 3. 한국에서의움직임

4 건강보험심사평가원기구도표원장법무지원단규제개혁단진료심사평가위원회상임감사경영지원실감사실기획상임이사개발상임이사기획조정실고객지원실홍보실정보기획실인재개발단업무상임이사심사평가연구소지방이전추진단의약정보융합단의료수가실급여기준실치료재료실약제관리실포괄수가실분류체계실 D U R 관리실의약품관리종합정보센터심사기획실심사 1 실심사 2 실심사관리실의료급여실평가기획실평가실의료자원실급여조사실자동차보험심사센터연구조정실의료정보분석실국제협력단서울지원부산지원대구지원광주지원대전지원수원지원창원지원 현재

5 전국민을대상으로하는대한민국의료보험의방향 Karen Davis et al,, mirror, mirror on the wall ; How the performance of the US health care system compares internationally: June

6 지불제도변화 과잉진료에돈을더주는제도를바꾸자 현재지불제도 6

7 임상진료지침근거중심의학 근거중심의학 (EBM, EBH), Clinical Guideline Clinical practice guidelines We can trust: Institute Of Medicine (IOM) 7

8 환자중심환자참여 Engagement Prevention Self-managing Informed choice 8

9 요양급여적정성평가

10 평가의필요성및목적 정의 필요성 건강보험으로제공하는의료서비스전반에대하여의약학적측면및비용효과적측면에서적정하게하였는지평가하는것 서비스과다제공 (Over-Use) 가능성 서비스과소제공 (Under-Use) 가능성 서비스오용 (Mis-Use) 가능성 의료서비스의질적수준차이 목적 의료의질적수준향상및비용부담의적정화도모 국민 요양기관 정부 / 보험자 평가정보제공 평가결과제공및 가감지급사업등 평가결과정책반영 의료선택권강화 자율적질향상 유도및지원 Value for Money 달성 10

평가의법적근거 국민건강보험법령 법제 47 조요양급여비용의청구와지급 법제 63 조심사평가원업무등 시행규칙제 29 조요양급여등의적정성평가 법제 66 조진료심사평가위원회 평가결과의공단통보 / 그결과에따라가산또는감액지급 요양급여의적정성에대한평가다른법률규정에의해의료의적정성평가에관해위탁받은업무 의약학적, 비용효과적측면에서평가요양기관별 진료과목별또는상병별로구분하여평가

11 평가의법적근거 국민건강보험법령 법제 47 조요양급여비용의청구와지급 법제 63 조심사평가원업무등 시행규칙제 29 조요양급여등의적정성평가 법제 66 조진료심사평가위원회 평가결과의공단통보 / 그결과에따라가산또는감액지급 요양급여의적정성에대한평가다른법률규정에의해의료의적정성평가에관해위탁받은업무 의약학적, 비용효과적측면에서평가요양기관별 진료과목별또는상병별로구분하여평가 심사평가원업무를효율적으로수행하기위해진료심사평가위원회를둠 법제 96 조자료의제공 시행령제 28 조대통령령으로정하는업무 시행규칙제 18 조요양급여비용의가감지급기준 요양기관등에건강보험사업을위하여필요한자료를요청할수있음 요양급여의적정성평가결과의공개 평가대상요양기관의전년도심사결정공단부담액의 100 분의 10 의범위내에서가감지급 법제 87 조이의신청 적정성평가처분에이의가있는자는심평원에이의신청할수있음 11

12 예비평가 전문가자문 전문가자문전문가자문의료평가조정위원회 전문가자문단구성 전문가자문 12

13 평가세부계획단계 의평조심의 보건복지부승인 연간평가계획수립 연간평가계획공개 세부평가계획검토 지표개발및보완 조사입력프로그램개발 세부평가계획수립 세부평가계획공개 의평조심의 평가분과위원회 평가분과위원회 Public Comment 의료기관설명회 13

14 거버넌스체계개편 [ 변경전 ] [ 변경후 ] 진료심사평가위원회 진료심사평가위원회 중앙심사평가조정위원회 중앙심사조정위원회 의료평가조정위원회 지역심사평가조정위원회 지역심사평가조정위원회 중앙심사위원회 [ 분과 42 개 ] 지역심사평가위원회 [ 분과 18 개 ] 중앙평가위원회 [ 심의기구 ] 전문가자문단 [ 자문기구 ] 중앙심사위원회 [ 분과 44 개 ] 지역심사평가위원회 [ 분과 18 개 ] 의료평가위원회 [ 분과 24 개 ] 14

비상근심사 평가위원현황 비상근평가위원위촉 ( 추천방법개선 ) 전문학회추천 대한의학회, 의약계대표, 소비자단체등추천단체다양화 총위촉인원수 : 심사위원 850 명 ( 15

) * 수술의예방적항생제 분과 (18 명 ) 는회의시필요전문분야를별도구성운영 총 125 명 ( 비상근심사위원포함시 150 명 ) 각분과별 6 명 ~7 명각분과별 4 명 ~6 명 - 각분과별 4 명 ~10 명 *

15 비상근심사 평가위원현황 비상근평가위원위촉 ( 추천방법개선 ) 전문학회추천 대한의학회, 의약계대표, 소비자단체등추천단체다양화 총위촉인원수 : 심사위원 850 명 ( 위촉완료 ), 평가위원 139 명 심사평가 중앙분과지역분과의평조분과 44 개분과각지원별 18 개분과 - 24 개분과 총 220 명 총 630 명 ( 각지원별 90 명 ) 총 18 명 ( 비상근 14 명 ) * 수술의예방적항생제 분과 (18 명 ) 는회의시필요전문분야를별도구성운영 총 125 명 ( 비상근심사위원포함시 150 명 ) 각분과별 6 명 ~7 명각분과별 4 명 ~6 명 - 각분과별 4 명 ~10 명 * 추천단체 (12) : 대한의학회, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회, 대한약학회, 대한간호협회, 한국보건경제정책학회, 건보공단, 한국소비자단체협의회, 심사평가원이사회 순환기분과 (1) 는심평원상근위원과학회추천비상근으로구성됨 15

- 의 약학적인전문적검토및심의 해당항목평가계획수립 해당항목의평가기준 절차 방법등검토및심의

16 위원회주요기능과역할 의료평가조정위원회 - 평가전반주요정책심의 연간평가계획수립 요양급여비용의가감지급과관련사항심의 평가분과위원회심의사항및조정 ( 평가기준, 공개범위등 ) 평가분과위원회 - 의 약학적인전문적검토및심의 해당항목평가계획수립 해당항목의평가기준 절차 방법등검토및심의 평가결과자료의공개범위, 방법등에관한사항심의 평가위원의역할 각위원회위원으로서의업무 각위원회가위임한사항의처리 요양급여의적정성평가와관련한사항 16

17 1. 건강보험심사평가원의정책변화 2. 미국에서의움직임 3. 한국에서의움직임

18 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Luis A Guzman, MD, FSCAI, FACC Director, Cardiac-Vascular Catheterization Lab University of Florida-Jacksonville

19 Clinical Practice Guidelines Clinical Practice Guidelines (CPG) (State of Science) Exhaustive review of literature, reliance on RCTs, if any All-inclusive of available knowledge base Best practice Should do, should not do Class I = do, Class III = don t do I IIa IIb III

20 Clinical Practice Guidelines Clinical Practice Guidelines (CPG) (State of Science) Exhaustive review of literature, reliance on RCTs, if any All-inclusive of available knowledge base Best practice Should do, should not do Class I = do, Class III = don t do In the 16 current guidelin es: Only 11% of all recomme ndations are LOE = A 48% LOE C Only 19% of Class 1 reco mmendations are LOE = A JAMA 2009;301:831-41

21 Performance Measures Defining what works in medicine Performance measures define what should be done in the care of patients but also makes it measurable

22 Performance Measures

23 Appropriateness Use Criteria Developed Using a Mo dified Rand/Delphi Methodology The Writing Committee Define Appropriateness for Coronary Revascularization What are the known indications for coronary revascularization? - Major randomized trials - Guidelines - Other sources Extensive literature review and synthesis of the evidence

necessarily covered in CPGs Presented as clinical scenarios Define

overuse and underuse Cost and physician judgment implicitly included

24 Guidelines Versus AUC --- NCDR? Appropriate Use Criteria (AUC) Cover common clinical situations, not necessarily covered in CPGs Presented as clinical scenarios Define reasonable to do or when to do, and when not to do Address misuse, overuse and underuse Cost and physician judgment implicitly included Connected to guideline content, but cut across multiple guidelines Used to evaluate practice patterns Why AUC?

25 Medicare Bankrupt in 2019 The New York Times April 2, 2008

26 The Growth of All Imaging Since 2000 WHY? Technological advan ces in imaging Defensive medicine Empowered patients Financial incentives to the imager > 70% Increase in All Imaging Services Imaging has grown faster than any other service $100 Billion Annually Providers: imaging co ntributes to good de cision making and pa tient care Payers: cost burden Iglehart JR. NEJM :

27 Development of CPGs, Performance Measures, and Appropriate Use Documents Antman & Peterson, Antman, Circulation 2009:119:

28 Appropriateness of PCI? Should continue? From: WSJ July 6, 2011

29 1. 건강보험심사평가원의정책변화 2. 미국에서의움직임 3. 한국에서의움직임

30 PCI 의가치기반심사평가연계 배경 지속적으로심사물량이증가하고, PCI 평가과정에서불필요한시술을많이하는기관이사망률이낮아결과가더좋을수있음 비용중심의심사와임상적질중심의평가에서비용과질을동시에고려하는가치중심의심사평가연계체계로전환필요성대두 기본방향 기관단위포괄접근을통해요양기관의자율적진료형태개선유도및거시적효율성제고

PCI 가치기반심사평가연계 단 중기적체계도 PCI 적정성심사강화 적정성평가

ㆍ퇴원시아스피린처방률ㆍ퇴원시항혈소판제처방률ㆍ시술후 30 일내사망률 ㆍ적응증개발

31 PCI 가치기반심사평가연계 단 중기적체계도 PCI 적정성심사강화 적정성평가 기존심사적정성심사강화 <PCI 평가지표 > 스텐트인정기준에따라 비용중심심사 (1 차심사완료및자문 ) + ㆍ문제기관선정, 전건동영상확인심사ㆍ그외기관표본추출하여확인심사 ㆍ PCI 시술건수 ㆍ퇴원시아스피린처방률ㆍ퇴원시항혈소판제처방률ㆍ시술후 30 일내사망률 ㆍ적응증개발 적정시술률등반영 적정시술률, 동영상일치율등산출 비용과질을연계한기관단위포괄심사로전문심사면제 ( 전산점검만시행 ) 혹은집중관리 31

32 재료비중심의평가 PCI guideline 개발 PCI 의질심사 진단명과 PCI 의방법과 outcome Appropriate Use Criteria? Work Performance PCI 의질평가 기관혹은각 interventionist 에서진단명에따른 PCI 의방법과약물치료에따른 outcome PCI 의적정성평가한국형적정성평가방법개발필요

33 심평원용역연구발주 1. 지난 6년간의급성심경색증자료의재검토및재분석 2. PCI의질평가방법에대한연구 (NCDR?, 조사표? 학회주도?) -> 상병코드의부정확 -> CI,LI의보정지표로사용되는 KDRG자료의신뢰도 -> 사망률모형의검증이안된상태에서진행 -> 한국실정에적합한 CPG 개발이시급

연도별병원종별 stent 시술건수 1 개 2 개 3 개 4 개이상 25000 22829 23631 20396 21412 20000 15000 13773 12642 10000 5000 3553

34 연도별병원종별 stent 시술건수 1 개 2 개 3 개 4 개이상 상급 300이상 300미만 병의원 상급 300이상 300미만 병의원 상급 300이상 300미만 병의원 2013 년 2014 년 2015 년 7 월현재

연도별병원종별 balloon catheter 시술건수 30000 1 개 2 개 3 개 4 개이상 25000 25489 22604 26422 23634 20000 15000 14785 13637 10000

35 연도별병원종별 balloon catheter 시술건수 개 2 개 3 개 4 개이상 상급 300이상 300미만 병의원 상급 300이상 300미만 병의원 상급 300이상 300미만 병의원 2013 년 2014 년 2015 년 7 월현재

36 연도별병원종별 PCI 시술건수 시술건수 AMI 비율 (%) 7000 급성심근경색안정형협심증전체시술건중 AMI 비율 상급 300이상 300미만병의원 상급 300이상 300미만병의원 상급 300이상 300미만병의원 2013년 2014년 2015년 7월현재

37 최근심평원의순환기분야변화 1. 계속적인심사조정기관과의간담회개최 2. PCI 진료심사 guideline위원회구성 3. 심혈관중재학회에서연구제출한 PCI 조사표활용적극권장

38 경피적관상동맥중재시술기록지 기본정보임상진단흉통호흡곤란 이름성별 ( ) Age ( ) STEMI NSTEMI UA stable silent ischemia CCS class Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ NYHA class Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Echo LVEF ( )% RWMA Yes No 기능검사 TMT 핵의학검사 stress echocardiography CT/MRI perfusion FFR 양성 음성 양성 음성 양성 음성 양성 음성 IVUS / OCT MLA mm2 Vulnerable plaque or thrombus LM ( ) 협착 ( )% CTO bifurcation LAD p ( ) m ( ) d ( ) 협착 ( ) ( ) ( )% CTO bifurcation 시술혈관 LCx p ( ) d ( ) 협착 ( ) ( )% CTO bifurcation RCA p ( ) m ( ) d ( ) 협착 ( ) ( ) ( )% CTO bifurcation graft ( ) 협착 ( )% CTO bifurcation Balloon ( ) ( ) x ( ), ( ) x ( ), ( ) x ( ), ( ) x ( ) HPB ( ) ( ) x ( ), ( ) x ( ) 치료재료 DEB ( ) ( ) x ( ), ( ) x ( ) 스텐트 ( ) ( ) x ( ), ( ) x ( ), ( ) x ( ), ( ) x ( ) ROTA ( ) 비고

39 Primary PCI, CTO 에대한수가조정 모든진단과처방그리고술기에대한수가인정 더많은위험을부담하는시술에대한차등수가인정 Positive Incentive 제도를통한의료비절감

40 최근심평원의순환기분과위논의사항 진료재료비중심에서진료의질평가 1. Staged PCI 2. Small vessel PCI 3. Bifurcation stenting

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp

요양기관 현지조사 지침(수정).hwp C o n t e n t s 1. 현지조사개요 1 2. 현지조사유형 5 3. 현지조사대상기관선정 9 4. 현지조사실시 17 5. 현지조사결과처리 27 6. 현지조사사후관리 31 붙임 1. 국민건강보험공단의조사의뢰세부기준및절차 39 2. 건강보험심사평가원의조사의뢰세부기준및절차 42 3. 보장기관 ( 시 군 구 ) 조사의뢰세부기준및절차 45 4. 요양기관자율시정통보제도운영지침