의학석사학위청구논문 후진이부성형술의경조직과연조직측모변화예측에관한연구 The study on the prediction of the hard and soft tissue changes after setback genioplasty 2012 년 2 월 인하대학교대학원 의학

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강성 비
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1 저작자표시 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 이차적저작물을작성할수있습니다. 이저작물을영리목적으로이용할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 의학석사학위청구논문 후진이부성형술의경조직과연조직측모변화예측에관한연구 The study on the prediction of the hard and soft tissue changes after setback genioplasty 2012 년 2 월 인하대학교대학원 의학과 ( 치과학전공 ) 양정은

3 의학석사학위청구논문 후진이부성형술의경조직과연조직측모변화예측에관한연구 The study on the prediction of the hard and soft tissue changes after setback genioplasty 2012 년 2 월 지도교수김일규 이논문을석사학위논문으로제출함

4 이논문을양정은의석사학위논문으로인정함 2012 년 2 월일 주심 부심 위원

5 감사의글 본논문을완성하기까지지도하여주시고많은조언을아끼지않으신김일규교수님께깊은감사의말씀을드립니다. 또한본논문심사를위하여애써주신김명구교수님, 김원홍교수님께도감사의인사를드리며, 논문의완성에많은도움을주신치과의국원모두에게도감사드립니다. 끝으로본논문이완성되기까지항상격려해주며가장큰힘이되어준사랑하는가족들에게도이글을통해감사의마음을전합니다 년 2 월 양정은

6 목 차 표목차... 그림목차... 국문초록... 영문초록... ii iii iv vi I. 서론... 1 II. 연구대상및방법 연구대상 연구방법 ) 기준평면 ) 계측점 ) 계측항목... 6 III. 결과 경조직의수평, 수직변화량 경조직과연조직이동량및상관성 골절단경사각 IV. 총괄및고찰 경조직변화 연조직변화 골절단경사각 V. 참고문헌 i -

7 표목차 Table 1. Summery of patients... 3 Table 2. Changes in hard and soft tissue variables of 8 setback genioplasty patients... 9 Table 3. Changes in hard and soft tissue variables of 4 setback and reduction genioplasty patients Table 4. Horizontal and vertical changes after setback genioplasty using various osteotomy slope angles ii -

8 그림목차 Fig. 1. Reference landmarks and planes on the lateral cephalometric film tracing... 5 Fig. 2. A. Preoperative landmarks and measurements for meausured angle B. Postoperative landmarks and measurements for meausured angle. C. Parameters for calculated angle... 7 Fig. 3. A. Proportional changes of soft tissue according to setback genioplasty B. Proportional changes of soft tissue according to setback & reduction genioplasty Fig. 4. A. Preoperative lateral cephalogram B. Immediately postoperative lateral cephalogram C. Lateral cephalogram at 6 month after operation ( : bone resorption, : bone apposition) iii -

9 국문요약 Introduction: 본논문은후진이부성형술의예측성있는결과를얻기위한방법으 로경조직이동에따른연조직변화의상관관계와수평, 수직적골이동량을통해 계산된골절단각도의이용의유용함을알아보는데있다. Materials and method: 2003년부터 2010년까지본원에서후진이부성형술을시행받은 12명의환자들의술전, 수술직후, 수술 3개월이후측방두부방사선사진을투사하였다. 상, 하악골수술에의한영향이배제된수평, 수직이동량을구하기위해하악전치절단연과최후방구치부원심교두최상방점을연결하는평면을수평기준평면으로, 하악정중결합의피질골최내측을지나며수평기준평면을수직으로지나는평면을수직기준평면으로설정하여 Pg, Me, Li, Mlf, Pg', Me' 의술전, 술후위치변화에대해알아보았다. Results: 후진이부성형술에서평균수평골이동량은 Pg을기준으로 5.17mm 후방이동하였고, 연조직 pogonion은 Pg 변화량의 36.36% 비율로후방이동및 61.62% 비율로하방이동하고, 연조직 menton은 67.34% 후방이동과 103.7% 하방이동을보이는것으로나타났으며, 입술의최대돌출부위 (Li) 는 33.67% 비율로전방, % 비율로하방이동하였다. 축소술을동반한이부성형술에서평균수평골이동량은 Pg을기준으로 4.63mm 후방이동하였고, 평균수직골이동량은 Me을기준으로 4.38mm 상방이동하였고, 연조직 pogonion은 Pg 변화량의 75.76% 후방이동과 17.64% 의상방이동을보이고, 연조직 menton은 Pg 변화량의 67.61% 의비율로후방이동및 42.09% 상방이동을보였으며, 입술의최대돌출부위는 44.24%, % 비율로전하방이동하였다. 이동된수직, 수평골이동량으로계산된골절단경사는평균 61.25도이고, 수술 3 개월이후측방두부방사선사진상계측된골절단각도는 60.17도로술전계산한골절단경사각과술후측방두부방사선사진상측정된골절단각도가유사하여예측성있는방법임을증명하였다. Conclusion: 후진이부성형술은경조직후방이동에대해연조직이후방이동하는비율보다하방이동하는비율이큰것을고려하여야하며, 수평, 수직골이동량에의해계산된골절단각도는바람직한술후측모를나타내는예측성있는방법으로사료된다. 주요단어 : 후진이부성형술, 골절단경사각, 연조직변화 - iv -

10 Abstract Introduction: The purpose of this setback genioplasty study was to develop a prediction method for the calculated osteotomy angle using horizontal and vertical changes and to evaluate the proportion of the hard and soft tissue changes. Materials and method: 12 patients who had received setback genioplasty with other maxillofacial surgery were examined in this study. Three lateral cephalograms were taken just before surgery, immediately after surgery, and 3 months later surgery for each patient. Reference line was established to the reference point of the inner most point of lingual symphysis cortex, upper most incisor tip, upper most molar cusp. Measuring was done from Pg, Me, Li, Mlf, Pg', Me' to reference lines. Results: In case of setback genioplasty skeletal pogonion was move 5.07mm posteriorly and ratios of soft tissue to hard tissue movement were 36.36% posteriorly, 61.62% inferiorly at soft tissue pogoion, 67.34% posteriorly and 103.7% inferiorly at soft tissue menton, 33.67% anteriorly, % posteriorly at Li. In case of reduction & setback genioplasty skeletal pogonion was move 4.63mm posteriorly and skeletal menton was move 3.63mm superiorly. Ratios of soft tissue to hard tissue movement were 75.76% posteriorly and 17.64% superiorly at soft tissue pogoion and 67.61% posteriorly and 42.09% superiorly at soft tissue menton, 44.24% anteriorly, % posteriorly at Li. The calculated mean slope angle, based on H/ V ratio was and measured mean slope angle was Since, the calculated and measured slope angles have similarity, the calcualted slope angle can be used to predict method before surgery. Conclusion: Setback genioplasty is little soft tissue change. The calculate slope angle can aid in achieving predictable results. Keywords:setbackgenioplasty,osteotomyslopeangle,softtissueresponse - v -

11 I. 서론 턱은가장눈에띄는안면구조물로비대칭이없으며, 턱끝의돌출정도와길이가전체적인측안모와균형을이루고있어야심미적이다. 비대칭, 왜소턱, 거대악과같은턱끝의기형을교정하기위해이부성형술 (genioplasty) 을단독으로하거나다른수술과병행하여치료할수있는데, 비대칭의경우턱끝을측방또는수직이동하고, 열성장일경우턱끝을전방또는하방이동하며, 과잉시는후방또는상방으로이동시켜치료할수있다. 턱의전후방적인평가는 Sn(Subnasale) 에서 Frankfort line에수직선을그은것으로평가하며, Sn에대해연조직 pogonion은 3±3mm 후방에위치하는것을이상적으로보고, 돌출된턱은수직선상에있거나전방에위치하게된다. 턱의수직적인평가는안모를 tirichion, glabella, subnasale를통과하는수평선에의해동등한세부분으로나누어지고하부의 1/3을 subnasale-stomion, stomion-연조직 menton 로세분하여 1:2 비율을이루는지평가하여이부성형술의여부를결정할수있다. 거대악이나전방으로과잉성장한턱은강하고나이들어보이는인상을주고, 3 급부정교합환자의하악후방이동시 IMPA(incisor mandibular plane angle) 가정상보다작은경우이부의돌출을예상할수있다. 전치부개방교합을갖는 3급부정교합환자에서하악골단독후방이동시교합평면의반시계방향회전에의한턱의돌출도가증가되고, 수술을위한교정치료를받는 2급 Ⅱ류부정교합환자에서술전교정으로수평피개가큰경우하악골전방이동으로턱이짧고돌출된다. 이러한증례에서술전에후진이부성형술 (setback genioplasty) 을추가로계획하여만족스러운측모를얻을수있다. 하악이부성형술을위한턱끝의수평골절단술은 1942년 Hofer 1) 에의하여구외접근방법으로최초로기술되었고, 1947년 Trauner와 Obwegeser 2) 는하악전방부전정으로의구내접근방법을소개하여널리알려졌다. 이후이부수평골절단술의많은변형방법들이기술되었고, 현재수술방법의다양성과매식재와고정방법의발달로턱끝의 3차원적인재위치를통해연조직측모개선의폭이더욱넓혀가고있다. Hinds와 Kent 3) 는임상증례에따른여러가지수술방법을제시하였는데, 거대악증례에서전방부골융기부를전반적으로삭제하는방법과수평골절단후골절편을후방이동하는두가지수술방법을제시하였으나, 현재에는턱끝본래의모양을유지하고연조직적합도를용이하게하기위해수평골절단술이널리사용되고있다. 악교정수술후만족할만한심미적인결과를얻기위해서는술전에계획한경조직이동이술중정확히재현되어야하며, 경조직변화에따른연조직변화사이의관계를파악하여환자의술후안면형태를정확히예측할수있어야한다. 이는전적으로심미성개선에목적을갖는이부성형술의경우술후안모의예측성에대한요구도가높으며, 술후의안면형태예측및수술치료계획을세우는데측방 1

12 두부방사선사진의분석은필수적인자료가된다. 그러나후진이부성형술후연조직변화는다른이동과다르게개인변이가다양하고, 골절단각도에따라턱끝의수식적위치와심미적결과의차이가크며상 하악골수술여부에따라예측이더욱어려우며특히, 전진이부성형술 (advancement genioplasty) 과달리후진이부성형술에대한술후측모변화및장기간평가에대한연구가전무하다. 이에본논문은후진이부성형술에있어서경조직이동에따른연조직변화가얼마간의상관관계가있는지알아보고, 수직, 수평골이동량으로계산된골절단경사 (calculated osteotomy angle) 와술후측방두부방사선사진상측정된골절단경사각 (measured osteotomy angle) 의비교를통해술전계산된골절단경사각이예측성있는지알아보았다. 2

13 II. 연구대상및방법 1. 연구대상 2003년부터 2010년까지인하대병원치과구강악안면외과에서악교정수술및후진이부성형술을받은환자 15명중수술 3개월이후방사선사진이존재하지않은 3명을배제한 12명을연구대상으로하였으며, 6명은남성, 6명은여성이었고, 나이는 18세 2개월에서 26세 2개월사이로평균 21세였다. 수술은모두한명의술자에의해시행되었으며분석된모든환자는양측성시상분할골절단술을시행받았고 3명의환자에서상악골골절단술이동반되었다. 수술전 IMPA는후진이부성형술을받은환자는평균 72.88도이고축소술을동반한이부성형술을받은환자는평균 67.69도이었다. 이부성형술의방법은후진이부성형술을받은환자가 8명, 축소술을동반한이부성형술을받은환자가 4명이었으며, 이부고정재료로는 7명은흡수성고정판을사용하였고, 2명은금속고정판을사용하였으며, 3명의환자는금속고정나사를사용하였다 (Table 1). Table 1. Summery of patients Patient surgical reduction gender age IMPA fixed material No. management or not 1 F 18Y 2M 69 BSSRO absorbable plate N 2 M 19Y 3M 65.5 BSSRO absorbable plate N 3 M 24Y 6M 75 BSSRO absorbable plate Y 4 M 20Y 1M 74 LefortⅠ, BSSRO metal plate Y 5 F 26Y 2M 74 BSSRO absorbable plate N 6 F 19Y 9M 70 BSSRO absorbable plate N 7 F 20Y 8M 68.5 BSSRO absorbable plate Y 8 M 23Y 8M 64 LefortⅠ, BSSRO metal plate N 9 M 25Y 8M 74 LefortⅠ, BSSRO metal screw Y 10 M 20Y 1M 70 BSSRO metal plate N 11 F 26Y 2M 70 BSSRO absorbable plate N 12 F 20Y 8M 59 BSSRO absorbable plate N 2. 연구방법 수술직전 (T1), 수술직후 (T2: 평균 6.2일 ), 수술후 3개월이상경과후 (T3: 평균 202일 ) 에측모두부방사선사진이촬영되었고, 방사선사진촬영은환자의두부가자연스러운상태에서중심교합으로물고입술에긴장을푼상태에서촬영되었다. 방사선분석은계측시오차를줄이기위해투시도의제작과계측을동일인이시행 3

14 하였다. 측모두부방사선사진의분석은상, 하악골수술의영향을가급적배제하기위해이부성형술을시행한환자의측모두부방사선사진에서하악최후방구치부원심교두최상방점과하악절치절단점을이은선을수평기준평면으로설정하고, 이에수직이며하악정중시상결합의설측피질골의최내측을지나는선을수직기준평면으로설정하였다 (Fig1). 1) 기준평면 1. 수평기준평면 (horizontal reference plane): 하악절치절단연의최상방점과하악최후방구치원심교두의최상방점을이은선 2. 수직기준평면 (vertical reference plane): 하악정중시상결합의설측피질골외연의최내측점을지나고수평기준평면에수직인평면 2) 계측점 1. Pg(pogonion): 턱끝외형의최전방점 2. Me(menton): 하악골의하악결합부위의최하방점 3. Li(Labrale inferius): 하순외연의최전방점 4. Pg'(soft tissue pogonion): 정중시상면에서연조직턱끝의최전방점 5. Me'(soft tissue menton): 정중시상면에서연조직턱끝의최하방점 6. Mlf(Mentolabial fold): Li와연조직 pogonion 사이최내측점 4

15 Fig1. Reference landmarks and planes on the lateral cephalometric film tracing. 5

16 3) 계측항목 * 수평거리계측 1. PgH: 수직기준평면에대한 Pg점의수평거리 2. MeH: 수직기준평면에대한 Me점의수평거리 3. LiH: 수직기준평면에대한 Li점의수평거리 4. Pg'H: 수직기준평면에대한 Pg' 점의수평거리 5. MlfH: 수직기준평면에대한 Mlf점의수평거리 * 수직거리계측 1. PgV: 수평기준평면에대한 Pg점의수직거리 2. MeV: 수평기준평면에대한 Me점의수직거리 3. LiV: 수평기준평면에대한 Li점의수직거리 4. Pg'V: 수평기준평면에대한 Pg' 점의수직거리 5. MlfV: 수평기준평면에대한 Mlf점의수직거리 * 연조직두께 1. Li-Ll: Labrale inferior에서하순의두께 2. Mif-B: Mlf에서 point B까지거리 3. Pg-Pg': 턱의연조직두께 4. Mlf depth: Mlf와 Li와 Pg' 을이은선까지의거리 * 골절단각도계산을위한계측항목 1. H= Pgh-PgH 2. V= MeV-Mev 3. Tanα= H/ V 4. calculated α= inverse tangent α ( 편의상수술전기준평면을대문자로, 수술 3개월이후기준평면을소문자로표시하였다.) 6

17 A) B) C) α V=MeV-Mev H Pgh-PgH Fig2. A. Preoperative landmarks and measurements for meausured angle B. Postoperative landmarks and measurements for meausured angle. C. Parameters for calculated angle. 7

18 III. 결과 1. 경조직의수평, 수직변화량측방두부방사선사진계측비교결과후진이부성형술에서 Pg기준의평균수평골이동량은술전및수술직후 2.97mm후방이동하였고, 수술직후와수술 3개월후사이에 2.10mm 더후방으로이동하여, 술전및수술 3개월후 5.17mm, 후방이동하였다. Me을기준으로한수술직후평균수직골이동량은 1.00mm 하방이동하였고, 수술직후와수술 3개월후사이에상방으로 0.55mm 추가이동하여술전및수술 3개월후 0.42mm 하방이동하였다 (Table 2). 축소술을동반한후진이부술의경우, Pg을기준으로평균수평골이동량은 4.25mm 후방이동하였고, 수술직후와수술 3개월후사이에 0.38mm더후방으로이동하여, 술전및수술 3개월후 4.63mm후방이동하였다. Me을기준으로수술직후평균수직골이동량은 2.88mm 상방이동하였고, 수술직후와수술 3개월후사이에 1.50mm 추가적인상방이동하여, 술전및수술 3개월후 4.38mm 상방이동하였다 (Table 3). 2. 경조직과연조직이동량및상관성술전및수술 3개월후측방두부방사선사진계측비교결과후진이부성형술을시행받은환자에서평균연조직 pogonion은후방으로 1.08mm, 하방으로 1.83mm 이동하며, 평균연조직 menton은후방으로 2.00mm 하방으로 3.08mm이동하였다. 입술의최대돌출부는 1mm 전방, 4.83mm 하방이동하였고, 이순구최내측점은 2.08mm 하방이동하였다. 술후평균입술의두께는변화가거의없었으나턱의연조직두께는 3.25mm 두꺼워졌다. 이순구의두께나깊이는큰변화가없었다 (Table 2). 축소술을동반한후진이부성형술을시행받은환자에서평균연조직 pogonion은후방으로 2.25mm, 상방으로 0.75mm이동하며, 평균연조직 menton은후방으로 1.25mm 상방으로 2.38mm이동하였다. 입술최대돌출부와이순구최내측점은약 2mm 전방, 5mm 하방이동하였다. 술후평균입술의두께는 4.25mm, 턱연조직두께는 2.75mm 두꺼워졌다. 이순구의두께는변화가없었으며깊이는술전보다얕아졌다 (Table 3). 8

19 Table 2. Changes in hard and soft tissue variables of 8 setback genioplasty patients(mean changes in mm and 1SD) variable Hard tissue T2-T1 T3-T2 T3-T1 mean SD mean SD mean SD Horizontal PgH MeH Vertical PgV MeV Soft tissue Horizontal LiH MlfH Pg'H Me'H Vertical LiV MlfV Pg'V Me'V Dimensional Li-Ll Mlf-B Pg-Pg' Mlf depth Horizontal changes: positive change indicates anterior movement.; negative change indicates posterior movement. Vertical changes: positive change indicates inferior movement.; negative change indicates superior movement. 9

20 Table 3. Changes in hard and soft tissue variables of 4 setback and reduction genioplasty patients(mean changes in mm and 1SD) variable Hard tissue T2-T1 T3-T2 T3-T1 mean SD mean SD mean SD Horizontal PgH MeH Vertical PgV MeV Soft tissue Horizontal LiH MlfH Pg'H Me'H Vertical LiV MlfV Pg'V Me'V Dimensional Li-Ll Mlf-B Pg-Pg' Mlf depth Horizontal changes: positive change indicates anterior movement.; negative change indicates posterior movement. Vertical changes: positive change indicates inferior movement.; negative change indicates superior movement. 10

21 3. 골절단경사각이동방향을배제한평균수평이동거리는 4.17mm, 평균수직이동거리는 2.54mm 로계산된골절단경사는평균 61.25도이고, 수술 3개월이후측방두부방사선사진상계측된골절단각도는 60.17도로통계적으로유의성있는차이가없다.(p=0.88) (Table5) Table 5. Horizontal and vertical changes after setback genioplasty using various osteotomy slope angles Patient No. H(mm) V(mm) H/ V calculated α measured α Mean 4.17± ± ± ±

22 IV. 총괄및고찰 악교정수술에따른경조직과연조직의변화는수술직후에촬영한측모두부방사선사진을이용하는데이는수술전후변화를정량화하고, 치료계획을세울수있고, 의사와환자그리고교정의와수술의간의의사소통을할수있으며치료결과평가에유용하기때문이다. 4) 그러나술후측모방사선사진의경우수술직후에는안면에종창이있고, 악간고정장치를사용하기때문에촬영시기에따른이견이존재한다. 5) Hershey 6), 김등 7) 과이등 8) 은술후 6개월이경과한측모두부방사선사진을이용하여분석하였고, Hohl과 Epker 9) 는술후변화된연조직이안정되기위해서는 8-10월이상이필요하며때로는 12개월후에도변화가관찰된다고주장하였으며, Talebzadeh 등 10) 은술후 12개월이후에연조직이안정된다고하였다. 그러나본연구에서는일반적으로술후교정이술후 8~12주가량시작되므로교정적치료에의한변화를배제하고, 술후 3개월이상경과시교정의원으로전원에의해재내원하지않는환자수가많은것을고려하여평균술후 3개월이상이경과된환자들을대상으로하였다. 절단된이부고정을위해금속판고정술을이용한견고고정이널리사용되고있다. 이는사용하기가용이하고이론적으로안정적이지만, 골절편을전, 상방이동시골흡수가일어나면이부에금속판이만져질수있으며, 제거시전신마취를요하는단점이있다. 이에대한대안으로흡수성재료에의한고정방법이사용되고있으며 Edward등 11) 은흡수성재료를이용한이부의고정이감염이나안정성면에서만족할만한결과를보임을보고하고있으나, 현재까지후진이부성형술시고정재료에따른골편재위치에관한연구가전무하고본연구에서표본수가적어고정재료에따른결과변화는배제하였다. 술후변화된연조직에대한평가는기준선설정에의해서로다른결과를나타낼수있는데기준선의설정에대해, McDonnell 등 12) 과최등 13) 은 FH plane과 Nasion을지나는수직평면, Keeling 등 14) 은 FH plane과 Sella를지나는수직평면, Shaughnessy 등 15) 과이등 8) 의연구에서는 SN plane과 Nasion을기준으로 7 시계방향으로회전시킨평면을수평기준평면으로이용하였으며, Nasion에서수직선을그어수직기준평면으로사용하였다. 하지만대부분의경우이부성형술을단독으로시행하기보다는상, 하악골수술과병행하여이부성형술을시행하여하악의회전이동이일어나므로이부성형술단독에의한경조직과연조직의이동량을평가하는데는어려움이있다. 악골회전에의한영향력을배제하기위해 Chaushu 등 16) 은 Li 를지나며하악교합평면에수직인평면을수직기준선으로활용하였으며, 박과 Ellis 등 17) 은하악교합평면에수직이면서설측피질골최내측점을지나는선을이용하였다. 따라서본연구에서는상, 하악골수술에의한악골의회전에의한영향력을배제하기위해, 하악최후방구치부원심교두첨과하악전치부절단점을수평기준선으 12

23 로설정하고술전, 술후수평기준선을중첩하였다. 악골의순측에위치한계측점의전후방이동을명확히평가하기위해순측에위치하는기준점보다설측에위치하는골절단상방부의하악정중결합의설측피질골의최내방점을지나며수평기준선에수직인기준선을설정함으로써다음의변화와그이유에관해살펴보았다. 1. 경조직변화후진이부성형술을시행받은환자의평균수평골이동량은 Pg에서 5.17mm, Me 에서 3.97mm 후방이동하였으며, 수직적인위치변화는거의없었다. 축소술을동반한후진이부성형술을시행받은환자의술전및수술 3개월후평균수평골이동량은 Pg을기준으로 4.63mm, Me을기준으로 5.63mm 후방이동하였으며, 평균수직골이동량은 Pg을기준으로 2.50mm, Me을기준으로 4.38mm 상방이동하였다. 본연구에서추가적인경조직이동이수술직후이후 (T3-T2) 에관찰되는데, 후진이부성형술에서는 Pg에서후방으로 2.10mm, 상방으로 2.55mm 이동이관찰되고, 축소술을동반한후진이부성형술에서는 Me에서후방으로 1.13mm, 상방으로 1.50mm의골편이동이관찰되었다. 이는수술시시야가확보되는골절편전방부는긴밀하게접촉되어고정되나후방부에는수술시확인이불가능한데, 수술직후측모두부방사선사진상후방부골편사이간극의존재를확인할수있었다. 수술 3개월이후방사선사진상절골된이부의후방부가후상방으로이동하면서전반적으로고른골접촉을보이는골개조과정에서발생하는것으로, 부유성의설골에부착되어골편의하방이동을야기하는상설골근의작용보다골편을상방이동시키는이설근 (genioglossus muscle) 과이근 (mentalis meusle), 입구석내림근 (depressor anguli oris musle), 하구순내림근 (depressor labii inferioris) 과이에연결된안면부근육들의작용이더큰것으로사료된다. 또한박리된골막에의해노출되었던이부경조직의전면부의골개조에의한골흡수도이부의추가적인후방이동에기여할것으로생각된다. 2. 연조직의변화 Shaughnessy 등 15) 은이부의전방이동시경조직이동에대한연조직 Pg의변화율이 90% 이상임을밝히고술후이순구가깊어지고입술두께의변화는없었음을밝히고있다. 또한 Busquests등 19) 은 Pg이 1.0mm 전방이동시연조직 Pg은 0.8mm, Li는 0.4mm 전방이동하는상관관계를밝혀경조직이동이연조직변화와깊은상관관계를갖는다고하였다. 그러나이부의후방재위치시연조직변화에대한연구는 1981년 Bell 18) 의논문이유일하며, 연조직이동은경조직이동량의 58% 정도라고밝히고있다. 본연구의결과에서수술직후 (T2) 에촬영된측모두부방사선사진은술후부종이있어연조직분석에적당하지않으므로수술 3개월이후의변화 (T3-T1) 를중심으 13

24 로관찰시이부의후방이동만시행한경우 Pg' 은 1.08mm 후방으로, 1.83mm 하방으로이동하여 Pg의후방이동량의 36.36% 의비율로후방이동및 61.62% 로하방이동을보이며, Me' 은후방으로 2.00mm, 하방으로 3.08mm이동하여연조직 menton은 Pg의후방이동량의 67.34% 비율로후방이동과 103.7% 비율의하방이동을보여, 경조직의후방이동결과 Pg' 과 Me' 은후하방으로이동하였고, Me의수평이동량이 Pg에비해적음에도불구하고 Me' 의이동량이 Pg' 의이동량보다더컸다. 축소술을동반한후진이부성형술에서 Pg' 은 2.25mm 후방으로, 0.75mm 상방으로이동하여 Pg 변화량의 75.76% 의후방이동과 17.64% 의상방이동을보이고, Me' 은후방으로 1.25mm, 상방으로 2.38mm 이동하여 Pg 변화량의 67.61% 의비율로후방이동및 42.09% 상방이동을보여경조직이동방향과같은연조직이동을보였다. 입술의최대돌출부위는 (Li) Pg의후방이동에대해 33.67% 비율로전방, % 비율로하방이동하고, 후상방이동시 44.24%, % 비율로전하방이동하여높은비율의하방이동을보여, 골절편의후방및후상방이동에도불구하고모든경우에서전하방으로이동함을알수있으며, 턱의연조직두께도상방이동의유무와상관없이모두증가하였다. 입술의두께는 Pg 후방이동시변화가없으나후상방이동시약 4mm 증가하였고, 이순구는 Pg의후방이동으로수평적인변화는미미하나 70.03% 비율로하방이동하고, Pg의후상방이동시전방으로 58.92%, 하방으로 % 이동하여이부경조직의후상방이동에대한이순구의위치는전하방으로이동하며두께는큰차이가없으나깊이는감소하였다. Li를포함한하악의상부 1/3의연조직이 Pg의후방및후상방이동에도불구하고전하방으로이동하는특징적인모습을나타냈다. 하악의하부 2/3의연조직은후진이부성형술시하악연조직이경조직이동량의 60% 이상하방이동하고, 축소술을동반한이부성형술에서도 Pg의수직이동량에대해낮은비율의연조직상방이동을보인다 (Fig. 3). 전진이부성형술과는달리후진이부성형술시에는경조직변화에따른연조직후방이동의변화율이크지않고, 높은비율로하방이동하는양상을보이며연조직두께는증가하고, 이순구는얕아졌다. 후진이부성형술시연조직의하방이동은후진이부성형술로기대하는효과가아니고, 축소술을동반한이부성형술의경조직상방이동의효과를상쇄시는현상이며, 이는술전과같은연조직양이술후좁아진턱-목공간에배치되어나타나며, 표준편차가커개개인의근육긴장도가다양함을알수있다. 3. 골절단각도 1998 년 Shoshani 등 14) 은이부성형술시골절단경사에관한연구에서이부의수 14

25 평, 수직이동량에의해계산된골절단각도는 79.6 이고, 술후실제로절단된골절단경사각은 79.4 로매우유사함을밝혔다. 그러므로술전바람직한안모를갖도록계획한수평, 수직이동량으로골절단경사각을계산하고, 술중에하악전치절단연과이공에서계획한골절단선까지의거리를측정해계획된골절단경사각을적용할수있음을제시하여, 이와같은간단한계산이술후예측성있는결과를얻는데도움이됨을주장하였다. 본연구에서는계산된골절단각도는평균 61도이며술후측방두부방사선사진상계측된각도는 60도로통계적으로유의성있는차이가없어, 계산된골절단경사각이예측성있는방법임이증명되었다. 골절단술은골절단경사를조절함으로써턱의전후방위치뿐만아니라수직적인위치에도큰영향을미칠수있다. 즉이부를후방이동시키면어느정도수직적증가가가발생하는데, 이는골절단경사가급할수록수직길이가더많이증가하므로이상적인안모재형성을위해, 정확한골절단계획수립과골절단및골이동에따른연조직변화에대한정확한예측이필요하다. Johan 20) 은후진이부성형술시하악하연에계단형의결함을형성하지않기위해상방의전방부를다듬어이순구를향상시킬것을주장하였으나, 이등 7) 은골절단면의상방순측에서는골흡수가일어나고, 하방골절편의전상방부에서는골침착이일어나골재형성이일어나을밝혔으며, 본연구에서도수술받은환자들의골절단상방의골편을다듬지않았으나술후측방두부방사선사진상자연스럽게이행되는골외연을보이고있다 (Fig. 4). 이상의결과들은이부성형술시술후연조직의정확한평가와환자의예후의결정이란관점에서의의를갖는다. 하지만대부분의부정교합환자들이상, 하악골수술을병행하였다는점과이부의고정방법에따른분류의부재가본연구의정확성을평가하기에부족하므로충분한수의표본과이부성형술단독시행후의연조직의변화율을알아보는연구가더필요할것이라생각된다. 15

26 A B Fig3. A) Proportional changes of soft tissue to hard tissue in setback genioplasty B) Proportional changes of soft tissue to hard tissue in setback & reduction genioplast 16

27 A B C Fig 4. A. Preoperative lateral cephalogram B. Immediately postoperative lateral cephalogram C. Lateral cephalogram at 3 month after operation ( : bone resorption, : bone apposition) 17

28 V. 결론 이부성형술후경조직변화에따른연조직변화를알아보기위하여후진이부성형 술을시행받은 12 명의술전, 수술직후, 수술후 3 개월이상경과된측모두부방사 선사진을비교분석하여다음과같은결과를얻었다. 1. 연조직 pogonion은 Pg의후방이동에대해 36.36% 의비율로후방이동및 61.62% 로하방이동을보이며, 연조직 menton은 Pg의후방이동량의 67.34% 비율로후방이동과 103.7% 비율의하방이동을보였다. 이부의후상방이동으로연조직 pogonion은 Pg 변화량의 75.76% 후방이동과 17.64% 의상방이동을보이고, 연조직 menton은 Pg 변화량의 67.61% 의비율로후방이동및 42.09% 상방이동을보였다. 2. 입술의최대돌출부위 (Li) 는 Pg의후방이동에대해 33.67% 비율로전방, % 비율로하방이동하고, 후상방이동시 44.24%, % 비율로전하방이동하며, 턱의연조직두께는이부의후방및후상방이동시약 3mm 증가하였다. 3. 입술의두께는 Pg 후방이동시변화가없으나후상방이동시약 4mm 증가하였고, 이순구는 Pg의후방이동으로 70.03% 비율로하방이동하고, 후상방이동시전방으로 58.92%, 하방으로 % 이동한다. 4. 후진이부성형술로평균수평이동거리는 4.17mm, 평균수직이동거리는 2.54mm로계산된각도는평균 61도이며술후측방두부방사선사진상계측된각도는 60도로유사하였다. 이상의결과로, 후진이부성형술에는경조직후방이동에대해연조직이후방이동하 는비율보다하방이동하는비율이큰것을고려하여야할것이다. 18

29 참고문헌 1. Hofer O. Operation der prognathie und mikrogenie. Dtsch Zahn Mud Kieferheilkd 1942;9: Trauner R, Obweger H. surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10: Hinds EC, Kent JN. Genioplasty; the versatility of horizontal osteotomy. J Oral Surg 1969;27: Johan PR, MChD. Essentials of orthognathic surgery. 2005;31 5. Hershey HC, Smith LH. Soft-tissue profile change assocoated with surgical correction of the prognathic mandible. Am J Orthod 1974;65: Kim GR, Kim SS. Soft tissue changes associated with advancement genioplasty in skeletal class III individuals Kr J Orthod 2008;38(2): Lee ET, Kim SN Clinical Articles : A Clinical Study On Stability Between Wire And Plate / Screw Osteosynthetis In Genioplasty J Korean Assoc Maxillofac Plast Reconstr Surg 2002;24(3): Hohl TH, Epker BN, Macrogenia; A study of treatment results with surgical recommendation J Oral Surg 1976;41: Talebzadeh N, Pogrel MA. Long-term hard and soft tissue relapse rate after genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91: MacDonnel JP McNeil RW, West RA. Advancement genioplasty: a retrospective cephalometric analysis of osseous and soft tissue changes. J Oral Surg 1977;35: Edward RC, Kevin DK Resorbable techniques for genioplasty J Oral Maxillofac. Surg 2000;58; Choi EJ, Lee JG The study of the soft tissue change according to skeletal change follow BSSRO with advanceing genioplasty. J Korean Assoc Maxillofac Plast Reconstr Surg 2000;22(1); Keeling SD, Labanc JP. Van Sickels JE et al. skeletal change at surgery as a predictor of long-term soft tissue profile change after mandibular advancement. J Oral Maxillofac Surg 1996;54: Shaughnessy S, Mobarak KA, Hφgevold HA et al. Long-term skeletal and soft-tissue responses after advancement genioplasty. Am J Orthodont Dentofacial Orthop 2006;130: Chaushu G, Blinder D, Taicher S et al. The effect of precise reattachment of the mentalis muscle on the soft tissue response to genioplasty. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: Park HS, Ellis E Ⅲ, Fonseca RJ et al. A retrospective study of advancement genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67: Shoshani Y, Chaushu G, Taicher S: The influence of the osteotomy slope on bony changes after advancement genioplasty J Oral Maxillofac. Surg 19

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법학박사학위논문 실손의료보험연구 2018 년 8 월 서울대학교대학원 법과대학보험법전공 박성민

법학박사학위논문 실손의료보험연구 2018 년 8 월 서울대학교대학원 법과대학보험법전공 박성민 저작자표시 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 이차적저작물을작성할수있습니다. 이저작물을영리목적으로이용할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다.