< FC0CCC7FDC1A420C3D6C1BEBAB8B0EDBCAD2DC6EDC1FD2E687770>

Transcription

1

2

3

4

5 목차 I. 서론 1 Ⅱ. 본론 차의료건강관리개념및평가연구 차의료와보건의료시스템 차의료의의미 차의료의속성 차의료의모델연구 차의료의성과에대한기존연구 차의료의성과에대한평가 차의료모델연구동향 6 2. 국내의 1차의료시스템현황 우리나라보건의료시스템의현황 접근성과형평성 포괄성문제 우리나라 1차의료의수준 우리나라의 1차의료개선필요성 의료전달체계붕괴 보건의료환경의변화 우리나라의 1차의료개선방향및전략 차의료통합운용의사례조사 의료기관기능재정립사업 외국의통합의학적접근현황 차의료통합관리모델수립방향 기존통합적 1차의료강화의방향과평가 차의료와 2 3차의료의협력체계강화방안 기존 1차의료강화방안에대한평가 의료전달체계강화방안에따른한방 1차의료의역할 한방 1차의료의의미 의료기관연계시스템개선과한의의료전달체계 기존한의의료전달체계모델과개선방향 의료전달체계개선을통한 1차의료의융합모델 양 한방협력모델의필요성과과제 양 한방협진의개념및유형 양 한방협진의개념및필요성 양 한방협진의특성별유형 19 ⅰ

6 목차 5.2. 병원급의료기관의양 한방협진의일반적현황 양 한방협진관련기존모형 경희의료원모델 국립의료원모델 양 한방협력시스템의내용과문제점 양 한방협력의내용과단계 기존양 한방협력모델의문제점 공공의료중심의만성질환통합관리모델 국가의공공의료정책방향 공공의료의필요성 정부의공공의료강화정책및평가 한의약공공보건사업의추진방향 추진배경 한의약공공보건사업의현황 공공의료의만성질환통합관리의필요성 WHO 의만성질환관리전략과실행방안 만성질환에대한통합적공공의료모델개발 통합모델개발의필요성 공공병원의만성질환양 한방융합모델 차공공의료기관의만성질환양 한방융합모델 한의약건강증진 HUB 보건소의만성질환양 한방융합모델가능성 도시형보건소의만성질환관리양 한방융합모델가능성 일반보건소등 1차공공의료기관중심의만성질환관리양 한방융합모델 개발모델에대한평가 만성질환관리를위한 1차의료의통합의학적융합모델개괄 개발모델에대한전문가평가및분석 개발모델에대한전문가평가 개발모델에대한평가분석 37 Ⅲ. 결론 37 참고문헌 39 ⅱ

7 요약문 1차의료건강관리개념및평가연구 1차의료의개념은 20세기초 Dawson Report의제안으로부터시작하여 1978년 WHO의알마아타선언을통하여정책적으로추진되기시작하였으며이후여러보건의료인들의협력과주민의참여하는모델로발전하였다. 1차의료는최초의접촉, 접근성, 포괄성, 조정성, 지속성, 통합성, 책임성, 가족및지역사회지향성등의속성을바탕으로지역과현실에맞게다양한모델들이평가, 개발되었다. 국내의 1차의료시스템현황접근성과형평성측면에서낮은보장율 (62.2%, 2008) 과비효율성의증가로인하여포괄적인서비스가이루어지지않고있으며, 특히빠른사회고령화로인하여건강보험료와급여비가빠른속도로증가하고있는추세이다. 우리나라 1차의료의수준은 OECD 13개국중최하위수준이며정부의평가연구결과에서도전체평점 60점의수준으로나타났다. 특히대형병원으로의쏠림현상과불합리한의료이용의관행으로인하여의료전달체계가붕괴되고있으며, 고령화로인한의료환경변화에도대처가미흡한것으로드러났다. 1차의료통합운용의사례조사국내에서는정부의의료기관기능재정립계획에따라한의과의료기관의기능재정립이추진되고있으며기타의료기관과의협력과연계를목적으로사업이진행되고있다. 국외에서는미국, 영국, 독일, 호주등서구국가를중심으로통합의학을통한고혈압, 당뇨등만성질환관리가시행되고있으며앞으로더활성화되는추세이다. 우리와환경이유사한중국의경우도치미병관리제도를만들어국가적차원에서관리, 치료하고있다. 만성질환의 1차의료통합관리모델수립기존의 1차의료강화의방향은 1차의료기관과 2 3차의료기관간의연결체계를재정립하는방향으로이루어졌으나의료이용형태에근거한설계, 일관성이결여된선별된접근, 주치의제도등근본적개혁의미비등으로인하여기대의성과를거두지못하고있다. 1차의료의비중이상대적으로높은한방의료에서는이를중심으로의료전달체계를개선하려는노력과모델개발이연구되어왔다. 그러나전체의료환경속에서효과적으로타의료기관과연계하는방안의모색이필요하다. 또한공공의료중심으로만성질환에대한통합적 1차의료모델이시행가능한데, 현재인프라를구축하고있는공공보건기관또는 2005년부터시행해온 HUB보건소사업을통하여고혈압, 당뇨등의질환에대하여통합적으로관리하는방안이현실적인대안으로떠오르고있다. 또한비전염성만성질환 (Non-communicable disease) 에대한정보관리센터를중심으로환자의선택권을넓히는방향으로다양한 1차의료의양한방융합모델의개발과실행이가능하다. ⅲ

8 영문요약문 Primary medical health care concept and evaluation research The concept of primary medical care came from the Dawson Report and was politically enforced through the Alma-Ata Declaration by WHO in 1978, further developed into a model in which many public health specialists cooperated and local residents participated. Various models of primary medical care were developed and evaluated based on properties such as primary contact, accessibility, diversity, adjustability, sustainability, integrity, responsibility, and directivity towards family and local community appropriate for the local environment and reality. Current national status of primary medical care system With low guarantee rate(62.2%, 2008) and increase in inefficiency in the aspect of accessibility and equity, integrative service is not being provided. There has been rapid increase in health insurance fee and wage due to a rapidly aging society. The national primary medical care level is the lowest among 13 OECD nations, and according to the government report the overall score was around 60. The medical delivery system is collapsing due to tipping effect of large hospitals and irrational medical usage custom. Case research of integrative primary medical care management According to the government medical institution function re-organization plan, re-establishment of the Korean medical institution function is being carried out, with the objective of co-operation and connection with other medical institutions. Internationally, based on Western nations such as USA, UK, Germany and Australia, an integrative medical approach to chronic diseases such as hypertension and diabetes is being enforced with plans for further expansion. In the case of China, a preventive disease care policy has been created by the government to treat and manage such cases. Establishment of a integrative primary medical care model for chronic diseases Former direction of reinforcing primary care has been towards re-establishing the connection system between primary care institutions and secondary and tertiary institutions, with not much success. In Korean medicine, where the share of primary medical care is relatively high, a model in which improvement in the medical delivery system and effective co-operation with other medical institutions is implemented needs to be developed. Moreover, an integrative primary care model for chronic diseases based on public health is possible according to different institutions. In public hospitals, a co-operative diagnosis and treatment model between western and korean medicine would be valid, whereas in community clinics, a model where patient information is shared ⅵ

9 between, and integrative care and lifestyle improvement is lead by both Western and Korean medicine is the most applicable in current reality. Additionally, it is possible to develop and practice the integration medicine model for primary care of chronic disease through the information management center about Non-communicable disease towards expending the option of patients. ⅴ

10

11 만성질환관리를위한 1차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 I. 서론 1차의료의개념은 20세기초 Dawson Report의제안으로부터시작하여 1978년 WHO의알마아타선언을통하여정책적으로추진되기시작하였으며이후여러보건의료인들의협력과지역주민의참여하는모델로발전하였다. 1차의료는최초의접촉, 접근성, 포괄성, 조정성, 지속성, 통합성, 책임성, 가족및지역사회지향성등의속성을바탕으로지역과현실에맞게다양한모델들이개발되었으며이러한특성들을평가지표로도사용되어왔다. 현재국내 1차의료시스템현황을살펴보면, 접근성과형평성측면에서낮은보장율 (62.2%, 2008) 과비효율성의증가로인하여포괄적인서비스가이루어지지않고있으며, 특히빠른사회고령화로인하여건강보험료와급여비가빠른속도로증가하고있는추세이다. 특히 OECE 13개국중에서우리나라 1차의료의수준은하위권에머물러있으며정부의평가연구결과에서도전체평점 60점의수준으로나타났다. 구체적으로는대형병원으로의쏠림현상과불합리한의료이용의관행으로인하여의료전달체계가붕괴되고있으며, 고령화로인한의료환경변화에도대처가미흡한것으로드러났다. 이에대한해결을위하여정부는의료기관기능재정립계획을추진하고있는데, 여기에는한방의료기관의기능재정립도포함되어있다. 국외에서는미국, 영국, 독일, 호주등서구국가를중심으로통합의학과의결합을통하여고혈압, 당뇨등만성질환관리를시행함으로써각국의 1차의료가안고있는여러가지문제들을해결하려고시도하고있다. 이러한추세속에서한국사회가안고있는급속한고령화로인한여러가지의료환경의변화에대처하기위하여특히만성질환에대한관리부분에있어서장점을가지고있는한방의료를통합적으로운영하는관리모델개발의필요성이대두되고있다. 또한고혈압, 당뇨및여러퇴행성질환을포함하는만성질환을개선하기위한국가의비용부담을줄이고건강증진과질병예방의측면으로의료서비스시스템을전환하기위해서도, 1차의료의만성질환관리를위한통합의학적융합모델개발과시행이현실적으로가장적합한대안이라할수있다. 1차의료의민간분야에는주로의료전달체계상의구조적인개선이이루어져야하며이에대한다양한연구가현재진행중에있다. 이에비하여 1차의료의특성이더욱잘반영될수있는공공의료분야의경우양 한방의융합모델이집중적으로검토되어야하며, 현재공공의료부문에서이를 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 1

12 위한인적, 물적인프라의구성도상당한수준으로갖추고있으므로현실적으로민간분야에비하여신속한정책시행이가능한것으로보인다. 또한양 한방간의협력이전문적인질병치료의부분에서는여러가지현실의벽이높아제대로이루어지지못하고있는현실에서, 만성질환의관리및이와연관된건강증진부분에서우선적으로협력이이루어지는것이바람직한것으로보인다. 본연구에서는민간의료분야를포함하여특히공공의료중심으로만성질환에대한통합적 1차의료관리모델을제시하고자한다. 모델개발을위하여기존의의료전달체계와현재인프라를구축하고있는 1차및 2 3차공공의료기관의현황및특성등을검토하였으며, 기존에구축되어있는의료체계에 IT 기술을바탕으로한정보관리시스템이결합함으로써여러현실적인문제점들을해결할수있는방안들을모색해보았다. Ⅱ. 본론 1. 1차의료건강관리개념및평가연구 차의료와보건의료시스템 차의료의의미 1차의료개념의역사적흐름을개략적으로기술보고그가운데 1차진료가 1차보건의료의개념으로어떻게변화되었는지를살펴보면다음과같다. 1 Dawson Report 1920년영국 the Central Council on Medicine and Administration Service의 Dawson Report에서공식적으로처음사용하였다. - 그지역의사가예방과치료서비스를지역주민들에게제공하는것 이라정의하고영국의의료체계를일반의 (GP) 들의네트워크와전문의들이근무하는보건센터 (health center) 의이원체계 (two tier system) 로할것을제안하였음. -보고서는 1차의료와 2 3차의료간의연계를공식화할것을제안하였고각수준의기능을기술함. 이것은인구집단의다양한의료서비스필요를충족시킬수있도록보건의료서비스를조직화하는것으로서의료의지역화 (regionalization) 개념의기원이됨. 2 WHO의알마아타선언 (1978) 의일차보건의료 (Primary Health Care) - 핵심적인보건의료는... 지역사회와국가가제공하는비용으로그들모두의참여를통해... 지역사회에서개인과가족에게포괄적으로접근가능하게구축되어야한다. -치료에대한연대와형평성에기반한접근성, 치료보다는건강증진과예방, 전문적인영역대신에건강과관련하여더많은인구집단에영향을미치고, 지역사회문제를다루는데있어광범위한영역과의연계에초점을두고있음. 3 우리나라일차의료연구회 (Korean Primary Care Research Group) 의정의 - 건강을위하여가장먼저대하는보건의료를말한다. 환자의가족과지역사회를잘알고있는주치의가환자-의사관계를지속하면서, 보건의료자원을모으고알맞게조정하여주민에게흔한건강문제들을해결하는분야이다. 일차의료기능을효과적으로수행하기위해서는 2 _ 한국과학기술한림원

13 여러분야보건의료인들의협력과주민의참여가필요하다." 로정의하고있음. 표 1. 일차진료와일차의료, 일차보건의료 Focus Content Organization Responsibility 1차진료 일차의료 일차보건의료 질병 건강 치료 (Cure) 예방, 돌봄 (Care), 치료 치료 (Treatment) 건강증진 일회성진료 지속적의료 특정문제 포괄적의료 ( 단과 ) 전문의 일차의료의사 의사 보건의료인그룹 단독진료의원 팀 의료부문에한정 부문간협력 전문가중심 지역사회참여 수동적인수혜 자기책임성 ( 이은경. 일차의료전담한의사제도보고서. 2011) 건강의개념은 질병이나불구가없을뿐만아니라신체적, 정신적, 사회적, 영적으로완전한역동적안녕상태 (WHO) 라고정의되어있으며, 1970년대이후질병예방, 건강증진에대한연구들이꾸준히진행되어삶의질과개인의건강에대한지각을강조하기시작하였다. 여기서건강증진 (Health Promotion) 이란건강을더나은상태로향상시키는것이며 1985년 WHO에서는 사람들로하여금자신의건강에대한개선과통제를할수있도록하는과정 이라고규정하고있다. 건강증진사업의개념은 1979년 The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention 에서시작하여이후 Healthy People 2000 프로그램을시작으로 2000년에 Healthy People 2010 에관한보고서가제출되었는데이의전체구조모형을다음과같다. 그림 1. Healthy People 2010 의전체구조모형 ( 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 3

14 국내에서는국민건강증진법 (1995년) 을기반으로 2001년에보건복지부에서새로운국민건강증진종합계획을수립하였다. 국민건강증진사업은건강생활실천의확산, 예방중심의건강및질병관리, 인구집단별건강관리, 건강환경의조성등으로나누어지는이를도표로정리한내용은다음과같다. 표 의보건복지부국민건강증진종합계획내용 (2001) 건강생활실천확산 예방중심의건강관리 인구집단별건강관리 건강환경조성 금연절주운동영양 -암관리 -고혈압 당뇨병 -과체중과비만 -심 뇌혈관질환 -관절염 -예방접종대상전염병관리 -에이즈ㆍ성병및혈액매개전염병관리 -매개체전염병관리 -식품매개전염병관리 -신종전염병관리 -결핵ㆍ호흡기질환및약제내성관리 -정신보건, 구강보건 -모성보건 -영유아보건 -노인보건 -근로자건강증진 -학교보건 건강형평성확보 차의료의속성 1차의료의기본속성중에서주요한내용을살펴보면아래와같으며이러한속성들은 1차의료의표준모형개발과질적평가시에지표가되는기준들이다. 1 최초접촉 (First Contact) 최초접촉은새로운문제가발생하였을때최초로이용하는서비스로일차의료가보건의료에대한일상적인최초접촉지점이되고병원, 전문의서비스로의뢰하는단계를의미한다. 2 접근성 (Accessibility) 의료이용에있어지역적, 행정적, 경제적, 문화적, 언어적인장벽을제거해야하며환자에대한관심과질환의사회문화적차원에대한감수성까지포함해야한다. 3 포괄성 (Comprehensiveness) 일차의료에게서직접적, 혹은간접적으로받는서비스의범위와정도를의미한다. 일차의료는환자의생의전반에걸쳐모든형태의서비스를제공할수있어야하고지역주민에게발생하는다양한건강상의문제를해결하는데중요한요인이고, 이차, 삼차의료와구분되는특성중의하나이다. 4 조정성 (Coordination) 일차의료를제공하는공급자자신뿐아니라타의료인, 지역사회내의모든자원과의연계된서비스의제공, 다양한서비스이용의합리적인경로를마련해주는것을의미한다. 환자의필요도에부합하는일련의보건서비스및정보를확인하고이러한서비스들사이의관계를설정해야한다. 4 _ 한국과학기술한림원

15 5 지속성 (Continuity) 지속성은시간에따라동일한의료진에의한지속적관리가이루어짐을의미 (Clinician continuity) 한다. 보건의료정보에의효과적이고시의적절한의사소통 (Record Continity) 이이루어짐을뜻하며개인진료에있어서분절화를최소한으로줄이는것과의료를제공하는개인, 혹은팀과의효과적이고시기적절한의사소통이요하다. 6 통합성 (Integration) 개인입장에서막힘이없는돌봄이제공되는것을의미한다. 서로다른의료세팅, 서로다른시간, 서로다른삶의주기에서발생하는사건들이연속선상에서관리되고통합되어야한다. 7 책임성 (Accountability) 일차의료제공자가환자의진료에대한책임을진다는것을의미한다. 의사와일차의료시스템은환자와환자로구성되는지역사회에대해주요한건강문제를해결하고요구를충족시키는것에대한책임을가져야한다. 서비스의질적수준유지, 환자의만족도, 효과적인자원사용, 윤리적행동등이포함된다. 8 가족및지역사회지향성 (Family and Community Context) 환자의생활여건, 가족역학, 문화적배경을이해함을의미한다 차의료의모델연구 차의료의성과에대한기존연구 1차의료성과에관한가장권위있는연구로서 Starfield의연구가있는데, 1차의료의질평가는여타 2 3차의료서비스와속성과제공방식이다름으로인해평가기준도달라져야한다고주장하였다. -Starfield가정의한일차의료평가의기준 1 일차의료를구성하는자원역량으로인력 (personnel), 서비스범위 (range of services), 조직구성 (organization), 관리 (management), 의료지속성을제공하는기전 (continuity/information systems), 접근성 (accessibility), 재정운용방식 (financing) 등 2 서비스제공 (service delivery) 부분으로최초접촉, 지속성, 포괄성, 조정성등과의료기관의역량과수행성을모두포함 3 임상적수행성으로서비스전달에서임상적요소의적정성을다루는것이며문제의인식, 진단, 관리, 재평가등을포함 4 진료의결과요소. 수명, 불편함, 인식된안녕상태등을포함위의기준에따라각국가의일차의료제공시스템을체계적특성과업무수행특성으로구분하고각각에대한평가항목을규정한후, 각항목별로기준에따른점수를부여하였다. 이러한점수에따른 OECD 13개국의일차의료수준을영국, 덴마크, 핀란드, 네덜란드가일차의료의점수가높은나라로, 미국, 벨기에, 프랑스, 독일은일차의료점수가낮은나라로구분되었다. 이러한일차의료체계점수를사망률, 기대여명, DALE(Disabily-AdjustedLife Expectancy) 등의 15 개건강수준지표, 보건의료비지출, 만족도와연결시켜분석한결과에의하면, 일차의료점수가낮은 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 5

16 국가는비용지출이높았으며, 시스템에대한만족도도상대적으로낮게나타났다. 결과적으로일차의료점수가낮은국가들은비용이많이들면서도결과가나빴고, 일차의료서비스의내용성은결국체계점수를따라가므로, 바람직한일차의료가제공되기위해서는정책적노력이필요다고제안하였다 차의료의성과에대한평가 1차의료의성과에대한주요질적평가방법들은다음과같다. 1 Starfield et al., 일차의료는필수서비스에대한접근성을향상시킨다. -일차의료는임상의료의전반적인질적수준을향상시킨다. -일차의료는상대적으로예방을강조하는경향이있다. -일차의료는건강문제의조기발견과치료에유용하다. -일차의료는질병보다는환자에초점을맞춘다. -불필요하거나부적절한전문의료이용을줄인다. 2 Helath Evdence Network, 일차의료수준이높을수록인구집단의건강결과가좋았다. -일차의료의이용가능성이높을수록만족도가높고비용이덜들었다. -선진국에서는전문의료정향성이강할수록접근성의불평등이컸다. -후진국에서는일차의료정향성이강할수록형평적이고접근성이높았다. -전문의료와비교시비용이덜들고만족도가높으면서질이나쁘지않았다. -이차의료에서일차의료로전환시비용효과적이었다. -일차의료확대가늘비용절감을의미하는것은아니다. 일차의료확대는종종미충족필요의충족, 접근성의개선, 서비스이용의증가등을동반하기때문이다. 기존의시스템적접근과별개로, 일차의료서비스제공현장에서의사의태도, 일차의료속성에부합정도, 지불방식과일차의료서비스의질적수준에대한연관관계분석에의하면, 양질의일차의료는환자의의사에대한신뢰, 순응도를높이고비용을절감하며, 환자의문제발견을잘하게하고, 건강수준에긍정적효과및만족도를증가시키는것으로조사되었다.(Safran, 1998) 차의료모델연구동향가장최근에보고된 1차의료구성에관한모형분류방식으로는 Lamarche 방식 (2003) 과 Bourgueil 방식 (2009) 이있다.( 일차의료표준모형과질평가체계 2013) Lamarche 등은크게지역사회모형과전문가모형으로대별하고각각을세분하여 4개의카테고리로모형을분류하였는데, 지역사회모형중에는보건의료체계의다른부분과통합된통합형이비통합형에비하여건강과서비스측면에서효과적인모델로평가된다. 전문가모형중에서는접촉모형 (contact model) 과조정기능모형 (coordination model) 로나누어지는데, 접촉모형은전통적으로의사가자신의의원을운영하는방식이며조정모형은일차보건의료에대한접근성이양호하여일차의료수준으로전문서비스를이전하는장점을가지고있다. Bourgueil의 1차의료모형분류를살펴보면, 체계화된규범중심의모형 (hierarchical normative 6 _ 한국과학기술한림원

17 model), 체계화된전문가중심모형 (hierarchical professional model), 체계화되지않은전문가중심모형 (non-hierarchical professional model) 으로나누어지는데우리나라는가장후자에해당되며향후체계화된규범중심또는전문가중심모형으로옮아가야하는과제를안고있다. 1차의료의모형개발과정착이성공하기위해서는일차의료의자원역량, 서비스제공, 임상적성과, 건강수준평가등의측면에대한질적평가가이루어져야함. 또한이를위하여국가적으로 1차의료강화를위한인증제도와질평가시스템의구축이선행되어야한다. 2. 국내의 1차의료시스템현황 2.1. 우리나라보건의료시스템의현황 접근성과형평성 1 낮은보장율국민건강보험공단 진료비본인부담실태조사 에의하면우리나라건강보험의보장성수준은 2008년기준건강보험급여율은 62.2% 이다. OECD 자료에의하면국민의료비지출중공공재원비율이동년기준 55.3% 로 OECD 평균 72.2% 보다거의 20% 가량낮게나타나고있으며, 우리나라의본인부담비율은매우높은수준으로멕시코 (51.1%) 를제외하고 35.7% 로그다음으로높다.(2007년기준 ) 건강보험의낮은보장률은가계의높은의료비지출로이어져서 2007년우리나라국민의료비중가계부문에서의지출비율은 35.7% 로 OECD 수준인 18.3% 보다높게나타났다. 그림 2. 의료비본인부담실태 ( 건강보험하나로시민회의. 건강보험공단각연도별본인부담실태조사결과재분석자료인용. 2010) 2 비효율성의증가건강관리, 예방서비스, 질병의조기발견, 조기치료및재활, 요양등치료서비스를제외한포괄적인건강관련서비스들의부재로포괄성부재, 이용대상의양극화로인한건강불평등양성, 의료비증가로이어지고있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 7

18 우리나라의료비는 GDP대비 2007년에 6.8%(OECD 2009년 ) 으로 2007년기준약 68조원으로추정된다. OECD평균은 8.9% 로 2% 정도가낮으나의료비증가속도를고려하면우리나라의료비증가수준은심각한상황이며특히적정의료비통제수단을갖고있지못한상황에서고령화로인한의료수요의증가가현실화되면의료비는크게늘어날것으로예상된다. 건강한삶에대한관심의증가와국민의보건의료인식의전환및기대수명의증가로인하여고령자인구는점점증가추세에있다.(2000년 7.1% 에서 2020년 14.3% 로증가 ) OECD(Health Data 2009) 에의하면 2007년우리나라보장율은 64.3% 로 (OECD 평균은 81.7%) 지속적으로증가하다가최초로낮아지고있는상황이며, 반면건강보험료와급여비는지속적으로증가하고있어건강보험수가는지난 9년동안 16.6% 인상되었지만급여비는 % 가증가했다.( 소비자물가는 27.06% 인상 ). 그림 3. 연도별건강보험재정지출변화 포괄성문제건강증진및만성질환관리의영역은매우취약한데비해치료서비스는과잉으로많은문제점을초래하고있는데, 반면당뇨고혈압등의관리비율은매우낮아당뇨사망증가율최고, 사망자 OECD 평균 2배로나타나고있다. 응급의료체계역시매우미흡하여응급의료공급의양적부족뿐만아니라응급의료기관의과소분포지역의문제는매우심각하여전문인력과시설, 응급수술의상시제공이되지못하는지역이매우많은상황이다 우리나라 1차의료의수준우리나라 1차의료수준에관한연구로는안상훈 (2001) 이 Starfield의연구방식그대로우리나라일차의료점수를산출하고결과지표를반영하였는데, 우리나라일차의료점수는 Starfield가비교한 OECD 13개국과견주어보았을때최하위수준이고만족도와전반적인보건지표도낮은수준으로보고되었다. 최용준 (2006), 김재용등 (2006), 홍재석등 (2007) 의연구는지속성수준과건강결과의상관성을분석한연구이며, 모두지속성수준이높을수록입원위험, 사망위험, 고비용위험등건강상또는재정상의위험이줄어드는것으로나타났다. 8 _ 한국과학기술한림원

19 2008년건강관리공단에서시행한일차의료의효과성평가연구는의원에방문한환자를대상으로최초접촉, 포괄성, 조정성, 지속성, 개인서비스, 가족과지역사회지향성의 6개차원으로평가하였는데, 우리나라의원서비스에대한일차의료평가점수는전체평점 60.2 점으로보통을조금넘는수준으로나타났다 우리나라의 1차의료개선필요성 의료전달체계붕괴 1 대형병원쏠림현상전체의료기관 59,255개소중 0.07%(44개 ) 에불과한상급종합병원이전체보험급여비의 22.2%, 외래진료급여비의 12.5%( 기관내 30.0%) 를차지할정도로대형병원으로의환자쏠림이심화되고있다. 의원급병상이 98,055개로전체의 20%, 급여비비중 9.5%( 09) 전체중병원급이상의외래급여비비중 04) 22.0% 09) 30.9% 서울의병원에입원한타지역환자비중 02) 32.2% 08) 39.6% 인구천명당의사수 : 서울 2.3명 / 경북 1.2 ( 전국평균 1.6) 2 불합리한의료이용관행으로인한비효율 상급종합병원외래진료건중의원급에서도가능한경증질환이 32.5%( 09) 상급종합병원 (44개, 0.07%) 의급여비비중이 22.2%( 09 4조 7,393억원 ) 의원급및병원급의료기관의직접적경쟁 -의원급의지나친병상및고가의료장비보유 -과도한개원및경영비용으로전체진료량증가 3 과도한치료중심서비스와비효율 국민 1인당연간외래방문횟수 13.0회로 OECD( 평균 6.9회 ) 국가중 2위 ( 08) 평균입원일 16.7일로 OECD( 평균 9.6일 ) 국가중 3위 ( 08) 의료인력역시국시합격자보다많은전공의정원, 전문과목간 지역간인력수급불균형, 일차의료담당인력부족등의문제발생 인구천명당전체병상수 7.8개로 OECD( 평균 5.4) 국가중 3위 ( 08) 최근 15년간연만 4천여병상씩증가하고있으나급성기병상가동율은 56.9%( 09) 에불과함 의료장비는최소한의규제만있고설치가쉬워의원급의료기관까지급속도로도입되고있으며과잉검사등의료비증가를초래함 -CT, MRI(200병상이상, 특수의료장비설치기준 ) 외에는설치기준이없어새로운기기가규제없이도입됨 인구백만명당장비수가 CT 36.8(OECD 평균 24.0), MRI 17.6(OECD평균 12.6) 로중복검사, 결과활용미흡등자원활용의낭비가증가함 검사및영상진단료 5년간 2배로증가 05)3.3조 09)5.9조, 수술처치료의 1.4배 CT재촬영률 : 전체 20.6%, 상급종합 31.1%( 08) 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 9

20 보건의료환경의변화노인의의료이용 진료비 (65세미만의 3배이상 ) 가급속히증가하여, 노인진료비추계역시 ( 10) 32.2% ( 15) 37.9% ( 20) 45.6% ( 25) 56.1% ( 30) 65.4% 으로매우높은의료비지출이예상되고있다. 특히고혈압, 당뇨와이로인한뇌졸중, 심근경색등만성질환이주요사망원인이라는점은효율적인일차의료시스템구축이필요함을보여주고있다. 현재고혈압 당뇨병환자는 755만명으로추산되나드러나지않는추정자까지포함하면 1,249만명으로 09년현재진료비 1위의질환이다.(3조 3천억원 ) 그림 4. 전체보험재정에서노인의료비비중반면노인건강관리에대한지원체계는매우미흡하여사후급성기치료위주의현의료체하에서는만성질환에대한사전예방적이고체계적인적정관리에한계를나타내고있다. 현재고혈압조절율 41.6%, 당뇨병조절율 27.1% 에불과한상황이다.( 08-09, 국민건강영양조사 ) 또한고령화 저출산시대의도래와함께급성질환에서만성질환중심으로질병구조가변화하고있으며이에따라급성질환치료중심의현행보건의료체계를재정비해야할필요성이높아지고있다.( 보건의료선진화를위한제도개선방안 2008) 우리나라의 1차의료개선방향및전략만성질환관리미흡으로인한시스템차원의위기를극복하는방향으로 1차의료의역할이정해져야함. 급속한고령화에도불구하고 1차의료의개입이필요한질환들을관리하는시스템이낙후되어있다. 재난적의료비발생가구 ( 소득대비 10% 이상의의료비부담 ) 중고혈압이나당뇨환자가있는비율이 32.2% 에달하여현재부담과미래부담의측면에서많은사회적문제를야기할것으로예상된다. 또한만성질환관리능력이미흡할뿐만아니라의료서비스시장을모니터링하고시장오작동을억제하는의료정책개발이미흡하여불필요한의료서비스과다제공으로인한재원분배의왜곡이심각한실정이다. 1차의료의구체적인형태는각국이처한의료시스템의문제와정책유산에의하여결정되므로특정제도를모방하거나이식하는시도가성공적일수없다. 따라서고비용을초래하는의료서비스부 10 _ 한국과학기술한림원

21 문으로집중되는재원의비중을줄이려는정치경제학적개혁의방향으로개선이이루어져야한다. 우선적으로만성질환관리를강화하고재원배분의왜곡을개선하기위해서특정모델을채택하기보다는현장속에서의료서비스이용자가공급형태의문제점과개혁필요성을인지하고개선하려는환경을조성하는것이중요하다. 이러한시도들을통하여나타난근거를축적하고정책도구를개발하면서관련지식기반을확충하는지속적인노력이필요하다.( 한국일차의료발전을위한모색 2013) 3. 1차의료통합운용의사례조사 3.1. 의료기관기능재정립사업보건복지부는최근 < 의료기관기능재정립기본계획 > 을발표 (2011.3) 하고우리나라의료체계가의료기관종별로기능과역할이분담되지못하고상호중복및직접경쟁하는고비용비효율구조라고진단하고있다. 환자가수도권대형병원으로쏠리는등경제적시간적국민부담이가중되는것을막기위하여의료기관간기능재정립을절감하고, 정부는 < 의료기관기능재정립 TF> 를구성 (2009년) 하여현재의문제점과기능재정립방향을수립중이다. 또한 1차의료활성화를위한정책대안마련을목적으로 < 일차의료활성화추진협의회 > 를구성 (2010년) 하고 1차의료전담의제도도입, 의뢰- 회송절차개선, 서비스질강화방안등에대해기본적방향을수립하였으며현재복지부내에는 < 건강지킴이일차의료개선팀 > 이신설되어운영중이다. 표 3. 사업의주요과제별서비스개선효과 주요과제 1 의료기관종별기능차별화 2 의료기관간연계활성화 3 만성질환 노인관리체계구축 4 병원급전문화 특성화강화 5 대형병원기능고도화 6 대형병원쏠림현상개선 7 인력양성제도개편 8 의료자원의적정관리 9 응급의료서비스선진화 10 의료서비스수준향상기반확충 의료서비스개선효과상태에따른적정진료로진료충실화경증-의원, 중증-대형병원이용시부담경감상태에따른적정진료로진료충실화중복검사방지등편의증대및의료비절감지속적 체계적관리로의원서비스질향상본인부담경감양질의의료서비스에대한수요충족전문의료서비스에대한접근성향상의료수준향상, 난치성질환에대한기술개발대형병원의진료환경개선의료인력의역량향상및수급확충자원활용효율화, 의료비절감야간 휴일및응급실진료편의제고의료서비스질향상및환자안전강화 특히이러한의료기관기능재정립사업의일환으로치과및한의과의료기관의기능재정립이추진되고있으며, 의료기관간의협력과연계를목적으로사업이진행되고있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 11

22 3.2. 외국의통합의학적접근현황미국에서시작한통합의학의개념은환자중심의접근법으로이는국가가의료서비스의지불자가되지않는상황에서는환자에게고비용의부담으로이어질수있다. 이에비하여의료의공공성이강조되어있는유럽의의료제도에서의통합의학은기존의일차의료체제내에서위의통합의학적접근을기본으로하면서 1차의료의사가 통합적 으로시술을시행하는형식을가지고있다. 현재서구에서의 CAM에대한관심과연구가단순한이용도에대한조사나효과안전성에대한논의를뛰어넘어, 1차의료체제내에서의효율적인통합을위한모델의구체적인개발까지국가적인차원에서진행되고있다. 1 미국미국에서만성질환의관리에드는비용은연간 1조 5천억달러로, 전체의료비지출의 75퍼센트에해당하며 (CDC 2008), 각종만성질환관리를위해환자들이매년직접지불하는비용이 339억달러에이르러만성질환의통합의학적관리필요성이대두되고있다. 또한공중보건분야에서도연방정부의지출을증가에대하여우선적으로만성질환예방부분의지출을, 대중과지역사회단위보건문제해결을위한준비, 운동, 다이어트등건강생활을위한프로그램등의항목과더불어증가시켜야한다고조사되고있다. 즉, 통합의학적모델은 1차의료환경에맞춰져있으며, 약물치료보다는과정중심의의사환자관계에대한집중, 그리고각종 CAM 요법의응용을통한안전하고, 효과적인치료프로토콜의개발을목표로하고있다.(Maizes 2009). 또한통합의학적연구의일환으로진행된몇몇비용효과 (cost benefit analysis) 연구에서는여러요법이많은의료비절감효과가있음이보고되었다. 침치료의의료비용절감에대한연구에서는, 침치료가무릎수술시행에대한가능성을줄여한환자당약 9000달러의비용절감효과가있으며 (Christensen et al. 1992), 중풍후침치료에대해서는재원일수를줄여환자당약 26,000달러의비용절감효과가있다고보고되었다.(Johansson et al. 1994). 또한심장질환이있는환자에게단기적심장수술시술의필요성을지연시키고환자를업무에복귀하게함으로서환자당약 31,000달러의비용절감의효과가있음이보고되었다.(Ballegaard et al. 1996). 2 영국영국 NHS내에통합의학서비스를제공하는전문병원들이존재하는데, 대표적으로 Royal London Homeopathic Hospital이최근 Royal London Hospital for Integrated Medicine로개칭했으며, 동종요법이외에도, 침, 한약, 마사지등다양한형태의 CAM 요법을제공하고있고, 글라스고우의왕립동종요법병원도통합의학센터 (Centre for Integrative Care) 로개명하였다. 영국정부는장기적인관점에서 CAM요법의제도권도입을위해 2004년에는대체의료제공자의의료서비스 (Alternative Provider Medical Services:APMS) 를도입한바있고, 일차의료제공에역점을두는단체인 NHS Trusts Association(NHSTA) 는 CAM요법사의자격과서비스의비용등에대한정보를제공하여의료소비자의 CAM 요법활용에있어편익을돕고있다.( 한동운 2012). 3 독일독일의 CAM 이용률은 2002년현재 70퍼센트를상회하며 (Hartel and Volger 2004), CAM 요법 12 _ 한국과학기술한림원

23 중물리요법, 카이로프락틱, 자연요법, 동종요법, 침등은공공의료보험내에서급여대상으로지정하고있고, 많은의사들이 CAM 요법을직접시술하고있다. 의사들의 CAM요법에대한열의는상당히높으며, 최근독일연구진이가정의학과의사들에대해행한조사에따르면, 응답자의 60퍼센트가각종 CAM요법을자신이직접시술하고있으며, 약 55퍼센트가 CAM요법에호의적인태도를가지고있으며, 응답자의 14퍼센트만부정적인태도를보였다고한다.(Joos et al. 2009) 의사들의 CAM에대한높은호감도와시술률을기반으로대규모임상연구인 GERAC(German acupuncture studies) 이수행된바있다. 1차의료에서의광범위한 CAM요법, 특히침요법에대한지불보상의범위와규모를결정하기위한근거로, 크게요통, 편두통, 긴장성두통, 골관절염에대한대규모임상시험이진행되었다. 4 호주만성질환의증가에따라, 일차의료향상프로그램 (Enhanced Primary Care program:epc program) 등을통해만성질환자에대한지속적관리와질병예방활동을활성화하기위한일환으로 CAM 요법의이용을허용하고있다.( 한동운 2012). 고혈압등의관리를위해서는 A Healthy and Active Australia 라는프로그램을정부차원에서시행하여, 고혈압, 당뇨등성인병의관리와예방을위해건강한라이프스타일을권장하고있다. 또한다른국가와다르게당뇨관리에있어 Diabetes Care Project에의사가아닌, 유사의료인그룹이라할수있는 Allied Health Professional을포함시켜당뇨환자관리에있어통합적인접근을하려시도하고있다.(Diabetes Care Project) 왕립호주일반의협회도일차의료에서의통합적접근을위해 GP들에게 CAM 요법의통합에대한진료가이드라인을만들어배포한바있으며, CAM에대한 GP들의수용성이높아짐에따라일차의료세팅에서 GP를통한 CAM 요법사에게의뢰가많았으며, GP의약 18퍼센트가 CAM 요법, 특히, 침과명상을진료실에서직접시술하고있다.( 한동운 2012) 이와같이서구에서의 CAM의대부분은전문가의도움없이스스로의선택에기반하고있고, 이의광범위한이용은만성질환관리에있어서기존의학패러다임의변화를모색하는방향으로전환되고있으며, 임상에서는통합의학모델의개발과 1차의료체계내의편입에대해많은정책적인노력이행해져왔다. 그러나 1차의료에있어서의이러한 CAM에대한관심에도불구하고, 국가적차원에서아직고혈압, 당뇨에대해통합적모델이본격적으로시행되고있지는않다. 5 중국고혈압및당뇨병환자중의건강관리시범지역 2012년계획을살펴보면, 기본프로젝트를통해고혈압과당뇨병환자에대한중의학적접근을시도하여건강을위협하는요소를줄이고예방조치를취하며, 중의건강관리를실시하여 1년단위로평가하고 2015년에완료하는것을목표로하고있다. 센터관할구역내 35세이상 1차성고혈압, 당뇨병환자를각 200명씩선별하여중의건강관리를하고, 각지역사회의명의들이개성화된중의치료방안을제정함. 5개월간건강관리업무를진행하고과정중모니터링결과를보고하며담당부서는데이터에대해종합평가를실시, 상부관련부서에업무총괄을보고토록하였다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 13

24 또한중의학개념의 치미병 사업을진행중인데, 중의학의 치미병 예방보건의장점과작용을극대화하여국민건강을제고시키기위해 2009년 10월, 국가중의약관리국은치미병예방보건서비스시범업무에착수하여전국중의의원, 종합병원, 부인과및소아과보건원, 지역보건서비스센터, 독립적인중의예방보건기구중일부를시범기관으로선정하였다. 1년간이들시범기관에서는치미병예방보건과 ( 실 ) 을개설하고환자를받았으며, 시범기관의기본상황과시행효과를파악하기위해 치미병 예방보건서비스현황및효과조사연구를실시하였다. 또한치미병예방보건서비스를이해하기위해국가중의약관리국은치미병예방보건서비스효과-건강상황개선과서비스 -만족도평가업무- 를실시하였다. 87개의치미병예방보건시행기관의기본정황과시행기관에서치미병예방보건서비스를만 6개월간받은집단의분석을진행하여, 모두 4,336명분의조사표의분석으로치미병서비스를받은집단의건강상황이개선되어긍정적인결과를보였다. 4. 1차의료통합관리모델수립방향 4.1. 기존통합적 1차의료강화의방향과평가 차의료와 2 3차의료의협력체계강화방안현재는 차의료를제공하는의료기관들을협력기관으로연결하여환자의뢰및회송이원활히이루어지도록하여우리나라를적절한규모 (10개또는 20개 ) 의권역으로구분하는의료협력체계와문지기의사가환자를의뢰할때그가속한병원으로의뢰되도록하는수직적연계의료체계등이있으나, 수도권대형병원집중은매우심각한상황이다. 환자의뢰체계는진료효율성제고와대형병원쏠림현상을완화하는의료전달체계구축방안으로 2단계 ( 현행건강보험체계 ) 의원및병원 상급종합병원, 2단계의원 병원, 3단계 ( 현행의료급여 ) 의원 병원 상급종합병원등의모델이있으며, 이를위해상급병원에대한사전허가제도도입, 진료의뢰서 ( 기간, 횟수, 보험수가인정, 회송의무화, 예외조항삭제 ), 본인부담금조정, 종별가산제폐지및수가차등화등의제도가논의되고있다 기존 1차의료강화방안에대한평가 1 의료이용행태에근거한정책설계환자들의의료이용행위를가격을통해규제하는방식으로대형병원이용의가격탄력성이거의없음으로인해실효성이떨어진다. 실제상급의료기관이용시본인부담금, 비급여로인한진료비등이일차의료기관에비해매우높음에도불구하고상급의료기관이용률은지속적으로증가하고있다. 환자본인부담을통한의료전달체계구축방안에대한재검토가필요한실정이다. 공급자규제방안미비로인하여대형병원병상확충, 선택진료등과도한비급여행위, 외래환자유치등에대한규제없으며, 행위별수가제도하에서고가치료서비스위주의진료유도를견제할장치가부족하다. 또한일차의료를담당해야할의원급에서도포괄적일차의료를제공하지못하고있으며의료인력양성과정의개혁이필요하다. 2 의료전달체계구축에대한계획성없는선별적접근 1차의료기관, 2차의료기관, 대형병원간의역할분담방안취약하며, 종별가산제, 본인부담차등제등이용자들에대한접근만있을뿐일차의료를강화하여의료전달체계를구축할수있는 14 _ 한국과학기술한림원

25 포괄적접근방안이취약하다. 3 주치의도입, 지불제도개선등본질적제도접근미비 1차의료를강화할수있는전반적인제도적개혁이필요한실정이다 의료전달체계강화방안에따른한방 1차의료의역할 한방 1차의료의의미급증하는의료비를효율적으로관리하고적정한의료비로포괄적인보건의료서비스를제공할수있는방안으로의료기관간의일차의료를강화하고의료전달체계를구축하는데에초점이모아지고있다. 한의의료기관의특성상전문진료, 고가의비급여진료시장을개척하는것은일부한방의료기관에서만가능한모델로, 대부분의한방의료기관은지역주민들을대상으로한 1차의료를제공하고있다. 또한한의학의경우는외래환경에서제공되는진료로서건강증진, 질병예방, 진단, 치료등 1차적접촉의전인적의료라는측면에서많은강점을가지고있다. 이와같이한의의료시스템상에서한방병원보다는대부분지역기반일차의료적속성이강한진료를수행하고있다. 특히최근비급여영역이빠르게축소하고병의원간경쟁이심화되면서지역기반한의원들의진료환경이어려워짐으로인하여한방진료가국가의일차의료시스템으로적극적결합할수있는여지가많아지고있다 의료기관연계시스템개선과한의의료전달체계 1 현행법규정기본적으로 1단계는환자들이상급종합병원을제외한요양기관에서진료를받고 2단계에서는상급종합병원에서진료를받게되어있으며 2단계요양급여를받기위해서는요양급여의뢰서를제출해야하며, 미제출시에는건강보험수가기준금액으로본인이전액을부담해야한다.( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제2조 ). 우리나라에는의료전달체계에대한강제적규정이나법률적인용어가없으며 1차 2차 3 차와같은병원의종별구분만이존재하며 1951년제정된것이지금까지이어지고있다. 2 정부개선방안진료의뢰절차를내실화하기위하여진료소견 ( 의사판단 ) 작성, 유효기간설정등의뢰서발급요건을강화하고, 의뢰및회송시진단결과, 검사결과등진료정보첨부를의무화하는방안이검토되고있다. 또한진료정보제공료등수가신설을검토하고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등관련규정개정이진행중이다. 회송제도활성화를위하여상급병원의역할에맞는진료를마친환자는병원또는의원에회송하여상급병원은중증질환자진료에집중하도록유인책마련이검토되고있으며, 회송의기준과절차를규정하고이의준수 미준수시인센티브또는패널티형태의수가조정 ( 회송료상향조정, 입원료체감제조정 ) 의방안도제시되고있다. 상급종합병원에서타의료기관으로회송판단에도불구하고계속입원을원하는경우환자입원료부담을강화하는방안도포함된다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 15

26 기존한의의료전달체계모델과개선방향기존의연구모델 ( 임병묵, 2004) 중에서제1형의모델은외래에서일반적으로볼수있는질환을 1차진료범위로규정하고, 중증도의질환이거나희귀질환일경우는전문분과진료에포함시키는모델이다. 이러한체계는다시입원과분과외래로구분될수있으며영국과같이일반의사역할이명확히구분되어있는나라에서는이 1차진료는일반의사가담당하고그상위질환은 2차진료기관이상에있는전문의가담당한다. 제2형의모델은외래에서볼수있는모든질환을 1차진료범위로규정하나여기에전문분과개념이포함될수있으며, 그범위에는중증도질환이나휘귀질환중입원이필요없는일부영역이포함될수있다. 그중일부는다시 2차이상의병원급에서만다루는질환이있을수있고입원이필요한경우도있다. 미국이나독일식의의료형태와유사하다. 한방 병원 한의원 한의사전문의일반한의사 한방 내과 한방 부인과 입원이필요한질환 ( 입원전문분과진료 ) 한방 소아과 한방재활 의학과 사상의 학과 한방안이비인 후피부과 한방신경침구과정신과 중증도질환및휘귀질환등 ( 외래전문분과진료 ) 한방내과한방한방한방재활사상의한방안이비인한방신경침구과부인과소아과의학과학과후피부과정신과 일반적으로볼수있는외래질환 (1 차진료 ) 그림 5. 한의사전문의및한의사역할규정제 1 모형 ( 임병묵. 한의사전문의적정수급에관한연구. 2004) 우리나라의료형태는제2모형에가까우나한방의료는그특성상아직까지대규모의료체계를갖추지못했고의학체계역시전문성이높지않기때문에제2모형은현실적인어려움이많다. 즉 1차한방의료기관은 1차의료를담당하고, 한방병원은입원진료를위주로그역할이분담되어야한다 한방병 원 한방병원 한의원 한의사 전문의 한의사전문의 한의사 한방 한방 내과 한방내과 한방 입원이필요한질환 ( 입원전문분과진료 ) 한방한방한방한방사상의안이비침구과부인과소아과재활의학과학과인후피부과 중증도질환및휘귀질환등 ( 외래전문분과진료 ) 한방 한방 한방 부인과소아과재활의학과 사상의 학과 한방안이비인후피부과 침구과 일반적으로볼수있는외래질환 ( 전문분과별로구분된 1 차진료 ) 한방 내과부인과소아과 한방 재활의학과 한방안이비인후사상의학과침구과피부과 그림 6. 한의사전문의및한의사역할규정제 2 모형 한방신경정신과 한방 신경정신과 한방 신경정신과 ( 임병묵. 한의사전문의적정수급에관한연구. 2004) 16 _ 한국과학기술한림원

27 입원진료전문분과진료연구, 교육 한방병원 한방병원이용 정부및공공부문 정보제공 의뢰 회송 환자 1차한의의료질병예방건강증진 한의원 한의원이용 그림 7. 한의의료전달체계모형 ( 임병묵. 한의사전문의적정수급에관한연구. 2004) 기존한의의료전달체계의모델은한방병원과한의원만을중심으로한의료전달체계를구상하고있으며, 그방안으로한의전문의는병원급의료기관에서입원, 전문진료, 연구교육에중점을두고있고한의원에서는일차한의진료와질병예방, 건강증진을담당하는시스템을구축할것을제안하고있다. 여기에양방의원및상급병원과의연계시스템을구축할가능성에대한고민이동시에진행되어야한다 의료전달체계개선을통한 1차의료의융합모델 2008년의 보건의료선진화를위한제도개선방안 ( 한국보건사회연구원, 보건복지가족부 ) 에서보건의료제도규제개혁중의료법개정의내용으로한개의의료기관에서양 한방의료서비스를제공할수있도록하였으며, 급여대상과의료행위간의관계정립에서도한방의료행위들을포괄관리하도록제언하고있다. 현재는양방진료와한방진료를함께받기위해서두개의의료기관을각각방문해야하는불편함이있고초진비용도중복으로지출해야함. 또한병원급의료기관에서의사, 한의사, 치과의사가같이진료할수있게되어환자가편리하고저렴하게양 한방의료서비스를받을수있게하는것을목표로하고있다. 양 한방협진체계를구축하기위하여의료법등각종규제를완화함으로써의료서비스경쟁력을강화하고국민의의료이용을용이하게하는효과가있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 17

28 그림 8. 정보관리센터중심의만성질환관리를위한의료전달체계구축모델 고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등대표적인만성질환에대하여합병증예방을위한관리관리가필요하며, 여기에일부의검진기능을포함하는 NCDs 정보관리센터를기반으로 1차의료기관과 2 3차의료기관간의의료전달체계를구축함. 또한 IT 정보기술을활용하여환자에게개별적인관리정보를전달하고의료및건강지도를시행할수있는 Application 프로그램을개발하여운영할수있다. 만성질환에대한단기적이고직접적인치료가목적이아니라합병증예방과건강증진을목적으로 1차의료에부합하는관리시스템을갖추는것이주요개념이다. 건강관리에있어서대한양 한방의협업이어려운이유는수요자입장에서바라본다면, 우리나라의민간중심의의료공급체계하에서는의료공급자들이의료수요자들에대한충분한정보가이루어지지못하고있는데에있다. 특히한방의료나양 한방협진관련정보에대한제공은, 의료수요자들의부적절한의료서비스선택과이용, 치료효과및결과의질적저하, 국민의료비의상승으로인한국가적부담가중과같은결과를초래하기때문에의료수요자들에대한충분한정보제공은중요한보건의료정책의목표라할수있다.( 고령화사회대비를위한한방공공의료역할증진방안. 2005) NCDs 정보관리센터에서환자들에게제공할수있는정보들은기본적인개인의일반적인건강관리에대한정보, 자신의만성질환과관련된정보들이외에개인의건강관리및진료스케쥴에대한정보, 만성질환관련의료기관에대한정보, 자신의건강개선여부를알수있는정기적인진단결과에대한정보등이포함된다. 양 한방의료서비스제공자의경우는각환자별만성질환관리에대한이상과같은정보들을기본적으로공유하고이를바탕으로환자의개선유무를장기적으로모니터링할수있으며상호피드백을통하여만성질환관리에대한지도를상시적으로할수있다. 만약만성질환관리및모니터링에대한가이드리안이만들어지면이를통하여 1차및 2 3차의료기관간의전달체계를명확하게하는데에도도움을줄수있다. 이와같은효율적인정보전달및관리를통하여의료기관의역할을명확하게재정립할수있으며이를통하여장기적으로만성질환관리에대한막대한정부의의료비지출을줄이고예산의효율성도높일수있다. 또한 NCDs 정보관리센터의 DB를구축을통하여양 한방의협력관리의매뉴얼을확정해나갈수있으며축적된자료의통계분석을통하여중장기적인고혈압, 당뇨등의만성질환 18 _ 한국과학기술한림원

29 관리정책을수립할수있다. 양 한방간의현실적인장벽이높고, 상호협력을위한제도적장치가미비하여민간의료부문에서는많은어려움이있으나환자를주체로하는 IT기반만성질환관리프로그램의시행을통하여이러한장벽을어느정도해소할수있을것으로기대된다. 단, 환자의건강관리에대한정보화측면에서는, NCDs 정보관리센터로일원화되면서효율성이높아지는장점이있으나정보공유정책수립과정보유출및남용에대한대책을함께만들어야하는과제를가지고있다. 정부의공공의료부문에서는위와같은어려움을해소하는데에있어서인적인프라의확보와적은예산과정책입안으로실행가능성이높다는점에서상대적으로장점을가지고있다. 또한환자의건강관리정보에대한통제가민간부문보다는상대적으로엄격하게이루어질수있다는점도고려대상이다. 5. 양 한방협력모델의필요성과과제 5.1. 양 한방협진의개념및유형 양 한방협진의개념및필요성양 한방협진은양 한의사가서로상이한이론과의료기술또는시술방법등을통하여양 한방이접목하여진료 진단 처방등을함으로써이루어지는공동의료행위이다. 급성전염성질환에서만성퇴행성질환중심으로상병구조가변화되면서기존의료서비스체계의한계점이노출되고있으며, 의료욕구의다양화에따른양질의의료서비스를제공하기위한시도로서양 한방협진의필요성이증대되고있다. 또한미국을포함한세계적인한의학및대체의학시장규모의증가추세와의료시장개방에따른중국, 대만과의국제적경쟁력강화를위해서양 한방협진의료시스템이요구된다. 소비자의입장에서는양질의양 한방진료를동시에받음으로인하여경제적비용과시간을절감할수있은효과가있으며, 국가적차원에서는사회적의료비용을절감하고치료효율을높임으로써재정지출을줄이는효과를가져올수있다 양 한방협진의특성별유형양 한방협진의유형은행위자측면, 진료범주결합측면, 의료기관결합측면등으로나눌수있다. 우선행위자의측면에서보면, 의사또는한의사가동서의학을제한없이사용하는유형 으로서의료일원화가되어있는일본이나특별히한의학관련제도가없이침, 한약등을의사가사용하는일부서구나라들이해당되며, 중국, 대만, 북한에서도볼수있다. 또한 한환자의진료에대해의사와한의사가참여하되, 자신의진료영역만을제공하는것을결합하는유형 으로, 한의학관련교육, 면허제도가따로있어서양 한방이이원화된한국, 대만, 홍콩, 싱가포르등이이에해당한다. 진료범주결합측면에서보면, 우선 한의진단 + 서의치료 의유형은현실적으로존재하지않으며, 서의진단 + 한의진단, 치료 의유형은서의의진단결과에따른질병명을참고한상태에서한의학적진단을하고한의학적진단을토대로한의학치료를하는것으로우리나라한의사들의일반적인진료형태이며, 북한의고려의사, 중국, 대만의중의사들이취하는형태이다. 서의진단 + 한의치료 ( 洋診韓治 ) 의유형은전통적인한의학진단을하지않고, 서양의학적으로만진단하고그진단결 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 19

30 과에따라침시술이나한약투여를하는것으로일본의사, 중국일부중의사, 미주, 유럽의의사와보완대체의학시술자들이행하는진료형태이다. 한의진단, 치료 + 서의진단, 치료 의유형은한의, 서의양쪽방면으로진단도하고, 각각의진단을토대로양쪽의치료방법도병행하는것으로, 협진을수행하는우리나라한방병원들에서주로입원환자들을관리할때볼수있는진료형태이다. 의료기관결합의측면에서보면, 기관간의뢰형, 기관간협진센터형, 기관내의뢰형, 기관내협진센터형등 4가지로크게대별해볼수있으며구체적인형태는다음과같다. 한의원 + 의원 의결합유형은현실적으로일선한의원과방사선과의원의공생관계가대표적인사례이다. 한방병원 + 의원 간의결합유형은우리나라중소한방병원의생존법이며, 대개내용적으로부설의원을두는형태이다. 한방병원 + 양방병원 간의결합유형은한대학에의대와한의대부속병원들을모두갖고있을경우빈번하게나타나는유형이다. 한 ( 양 ) 방병원부설양 ( 한 ) 방의원또는양 ( 한 ) 방진료과 를설치하는유형은최근의료법개정 (2010년) 으로향후증가할것으로예상된다 병원급의료기관의양 한방협진의일반적현황의료기관결합의모델중병원급의료기관의양 한방협력현황에대하조사를살펴보면, 한방병원에대한조사결과 1997년 53.4% 의한방병원이한 양방협진을시행하였으며, 2003년에는 70.6% 로증가하였다. 양방의공공병원 116곳, 민간병원 967곳을대상으로조사한결과응답한공공병원의 24.2%, 민간병원의 19.6% 등응답기관의 20.6% 가협진을시행하고있었으며, 협진의형태는일반적인진료의뢰 (35.1%), 특정환자에대한동시협의진료 (17.5%), 상호검사의뢰 (7%) 등의순으로나타났다.(2004년조사 ) 한방병원에서협진병의원으로의뢰하는분야는방사선검사, 양약투여, Lab검사, 특수촬영, 응급실관리등의순이었으며, 한방병원과협진하고있는양방병의원의종별구성은의원급이 57%, 병원이 22.5%, 종합병원이 20.4% 였다.(1999년조사 ) 5.3. 양 한방협진관련기존모형 경희의료원모델한방병원또는양방병원에내원한환자를외래에서진료한후에한의학혹은양의학적인진료가추가적으로필요하면 OCS(Order communication system, 처방전달시스템 ) 로진료의뢰및진료의뢰서를작성하여필요한한 양방진료를추가적으로받을수있도록하였다. 입원환자에대해서는주치의가한의학혹은양의학적인진료가추가적으로필요하다고판단되면 OCS 상으로진료의뢰하며, 한방병원입원환자의경우일반적인양방진료는동서협진과에의뢰하고, 한의사와동서협진과의사사이의협력체계구축으로한방병원입원환자가일반적인양방진료의경우수월히받을수있도록하였다. 동서협진센터의경우, 별도의동서협진센터공간에서협진시행하고있으며, 형태는환자 1명에대하여양의사와한의사가동시에진료하는것을우선으로하고있다. 20 _ 한국과학기술한림원

31 국립의료원모델 2005년 6월부터한방진료부를중심으로양 한방중풍협진센터를운영하고있으며, 중풍환자보호자에게미리한 양방협진중풍센터가있음을알리고한 양방협진중풍센터의장단점에대해설명한후환자또는환자보호자선택에따라한 양방협진중풍센터에입원여부를결정한다. 환자의상태또는보호자의의견에따라양측의사가상호협의한 양방진료우선순위등협진방법결정및주치의선정하며, 특별한결정이없는경우에는발병초기는양방에서입원처치하고이후에는한방으로전원하여치료하는것을원칙으로한다. 신경내과, 신경외과, 한방내과, 침구과, 한방신경정신과및일반내과 ( 협진실외래 ) 를한 양방협진중풍센터의협진진료대상과로선정하고, 입원환자의경우양 한방협진진료지침에의하여컨설트를이용하고있으며한 양방협진을효과적으로수행하기위하여협진센터에한 양방협진코디네이터와협진센터행정담당자를지정하여배치하고있다 양 한방협력시스템의내용과문제점 양 한방협력의내용과단계협진또는건강관리를포괄하는양 한방협력은일반자문, 전문적자문, 공동관리등의 3단계로나누어볼수있음. 일반자문 (consultation) 은동일기관내에내방한환자에대하여동일상병의타목적및타상병에대한평가및관리를위하여그환자의주치의가아닌다른진료과목의사의견해나조언을얻는경우를말한다. 전문적자문은동일기관내에입원및외래방문한환자의동일상병의타목적및타상병에대한평가및관리를위하여이종전문인간의사의견해나조언을얻을목적으로진찰을요청하는경우를말한다. 공동관리 (co-management) 는동일기관내에입원및외래방문한환자의동일상병의동일목적 타목적에대한평가및관리를위하여, 환자진찰에이종전문인이두명이상동시에참석하여진찰한후, 상호협의하에향후제공될의료행위를계획수행하는것을말한다. 단, 의뢰 (Referral) 의경우는주치의의권한이이동되므로양 한방협력의범주에포함되기어렵다 기존양 한방협력모델의문제점기존의양 한방협력진료 ( 협진 ) 를중심으로한양 한방협력모델은협력을위한별도의공간확보, 교육프로그램과협력가이드라인개발등의기본조건들을제시하고있다. 예를들어소통구조마련을위하여각종의의료인간학술적 임상적의사소통구조마련하거나의료기관내에서의료인간자율적소통이가능할때까지정부차원에서표준매뉴얼등을제시하는등일정부분제도적관리가필요하다. 협회및학회차원에서협진관련정기적학술대회개최, 서식일원화및질병명, 처방명일원화작업등자율적교류추진필요하며, 상호학문에대한이해를위하여상호학문에대한오해를없애고타학문에대한이해를증진시키기위해학제개편, 교육프로그램개발보급이필요하다. 협진성과의검증체계마련하여, 협진활성화에대한당위성확보를위해협진시치료효과및치료기간의단축등에대한과학적검증, 소비자만족도조사, 수가체계마련등지속적성과검증필요하다. 또한협력의효율성을높이기위하여인력수급이용이한간호직, 의료기사직, 치료사들을중심으로분야별전문인력을양성하여협진코디테이터의직책을제안하고있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 21

32 그러나이러한필요조건들은경제적으로시간적으로많은제약을가지고있으므로단기간에갖추어지기어려운단점을가지고있다. 또한의사와한의사당사자들의현실적인협력필요성과동기가유발되지않은상태에서는단순자문단계에서벗어나전문적자문이나공동관리의수준까지도달하기어려운상황이라할수있다. 또한양 한방협력에수반되는여러비용과수가의관리에있어서명확한근거가마련되어있지못하므로, 이러한경영적인불확실성으로인하여해당의료인들이실제적인양 한방협력을꺼리고있는실정이다. 따라서의사와한의사간의소통과신뢰를쌓아나가는것이가장우선적으로해결해야할과제이며, 이를위해서는현실적으로환자가가장필요로하는분야부터협력의장을마련해나가는것이필요하다. 전문적인협진관계가환자치료에대한주도권의확보를위한비협조로이어지기쉬운구조적인문제점들을가지고있으며, 이러한문제점들은단기간에해결하기어려운상황이다. 따라서전문적인치료를요하는질환들보다는장기적인관리를필요로하는만성질환들중에서서로공동으로관리가가능한분야를선정하고이에대한기초건강관리의역할을공동으로시행해나가는것이바람직하다. 또한기반비용이많이들어가는인프라구축과선행교육의부담을덜수있고양 한방협력의장이이미만들어져있는 1차공공의료의부문에서협력모델을만들어나가는것이가장현실적인대안이될수있다. 환자의수요에따라서협력이이루어졌을때협력의동기유발이가장쉽게나타날수있으며환자를매개로한 bottom-up 형식의협력이이루어질수있음. 이러한방식은의료기관간교차고용등현장중심의협력환경이개선되고있는상황에서제도적인매뉴얼개발등을통하여협력의새로운모델이만들어질수있는대안이라할수있다. 6. 공공의료중심의만성질환통합관리모델 6.1. 국가의공공의료정책방향 공공의료의필요성보건의료는 건강권실현 이라는 공익 을목적으로하는점에서기본적으로공공성을함. 우리나라는국민건강보험을통해의료의가격과진료량통제, 모든의료기관에서건강보험보장등을통해의료의공공성을확보하고있으나, 건강보험제도는의료수요의불확실성에대비하고의료서비스의배분을담당하는특성상의료공급의적정성유지를위한공공부문의개입이필요하다. 보건의료는정보의비대칭성, 외부효과등서비스의특성상공급자 소비자간정보의비대칭성으로공급자유발수요발생, 외부효과로인해수익성은없으나사회적으로바람직한서비스는공급부족등일정부분의시장실패가발생할수밖에없으므로보건의료서비스제공에있어적정자원배분및형평성실현을위해공공의조정및개입을필요로하다. 또한공중보건 (public health) 은지역사회의건강을향상시키기위한사회의조직적인노력으로개인보다는지역사회에대한조직적인접근을중시하며, 개인이아닌집단의건강을, 질병의치료가아닌건강증진과질병예방에중점을두고, 개인이아닌지역사회차원에서추구한다는점에서의료와구별되는차이가있다. 22 _ 한국과학기술한림원

33 정부의공공의료강화정책및평가 2005년 공공보건의료확충종합대책 을수립함으로써본격적으로추진되었으며, 보건의료체계의영리적속성심화와함께고비용, 저수익분야의공급감소등공공의료의공백문제가확대됨에따라국가보건의료체계의공익적가치회복을위해기존의건강보험등재정기전외에공급기반의공공성을높이는새로운정책수단의필요성에따라수립되었다. 공공보건의료체계개편및효율화, 고령사회대비공공보건의료역할및투자확대, 예방중심의질병관리체계구축, 필수보건의료안전망확충등 4대전략 11개주요정책과제에대해 5년간약 4조 3천억원규모의투자를계획하고, 이에따라, 수도권및민간의료기관에비해낙후된지방의공공의료기관의시설장비현대화를추진하였으며 5년에걸쳐약 3조 7천억원 ( 계획대비 85.6% 확보 ) 의재원을확보하여공공의료에투자하였다. 이러한노력에도불구하고 공공보건의료확충종합대책 이목표한공공병상 30% 확충은민간병상이계속증가하는추세에서달성되지못하였고현행건강보험제도하에서국공립의료기관과민간의료기관의기능적차이가크지않음에도의료기관의대부분을차지하는민간을제외하고국공립병원만을공공보건의료기관으로인정하고양적확충을추진하는것에대한비판이있으며, 관료적운영과불친절, 만성적자등으로민간에비해경쟁력이떨어지는국공립병원을늘리겠다는것에대한국민적공감대가부족한실정이다 한의약공공보건사업의추진방향 추진배경고령화사회진입에따른만성 퇴행성질환증가등질병구조의변화로한의약에대한국민들의관심증대에도불구하고한의약공공보건의료서비스기반이취약함. 특히한방의료에대한의료취약계층 ( 독거노인, 장애인, 기초생활수급자등 ) 의접근성이떨어짐에따라한의약의공공성강화필요성대두되었다. 98년공중보건한의사제도를도입하여보건소내한방진료실및 05년한의약건강증진 HUB보건소설치 운영으로한의약공공보건사업추진중임. 2012년현재한의약건강증진 HUB보건소를 85 개소확대구축하였다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 23

34 표 년도한의약공공보건사업개선내용 구분 2011년 2012년 비고 한의약한의약지역보건사업 :204개소한의약지역보건사업 :206개소공공보건사업 -한의약건강증진Hub보건소:70개소 -한의약건강증진 Hub보건소 :85개소대상 -한방기능보강:219개소 사업비 한의약지역보건사업 :443백만원 -한의약지역보건사업:443백만원 -한의약건강증진Hub보건소:2,827백 -한의약건강증진Hub보건소:3,697 만원백만원 -한방기능보강:558백만원 -한의약지역보건사업: 균등지원한의약지역보건사업 : 균등지원사업비 -한의약건강증진Hub보건소 : 균등지원 -한의약건강증진Hub보건소: 균등지원방식 -한방기능보강: 균등지원지원 집중관리대상 ( 치료가능한환자 ) 과일 -집중관리대상( 치료가능한환자 ) 과 반관리대상 ( 중풍후유증기환자 ) 구분일반관리대상 ( 중풍후유증기환자 ) 한방가정방문관리구분관리중풍환자관리 사업수행전에보건소별관리대상 사업수행전에보건소별관리대 자실태조사실시 상자실태조사실시 표준메뉴얼 - 한의약건강증진필수프로그램매뉴얼 (5개) 평가 정부합동평가 ( 부분평가 ) 정부합동평가 ( 부분평가 ) -평가지표:3 개지표 (8개세부지표 ) -평가지표:2 개지표 (4개세부지표 ) (2012 한의약공공보건사업안내. 보건복지부 ) 한의약건강증진프로그램및한방의료서비스제공을통하여중풍 치매등만성 퇴행성질환의 예방과치료를통하여지역주민의건강증진과삶의질향상, 국민의료비용부담완화에목적을두고 있다. 그림 9. 한방공공의료역할증진추진전략 ( 고령화및미래사회위원회. 고령화사회를대비한한방공공의료역할증진방향, 2005) 24 _ 한국과학기술한림원

35 한의약공공보건사업의현황한의약지역보건사업은중풍, 근골격계질환등만성 퇴행성질환에대한한방의료서비스제공을통하여의료취약계층 ( 노인, 장애인, 거동불편자 ) 등지역주민의건강증진도모에목적이있다. 표 5. 한의약공공보건사업세부내용 구분 한의약지역보건사업 한의약건강증진 Hub 보건소사업 지역단위내의료취약계층에대한양질의 중풍 근골격계질환등만성 퇴행성질환 목표 한방의료서비스제공을통한지역주민의건강증진도모 한의약건강증진프로그램운영을통한지역주민의건강증진도모 내용 한방진료실설치 운영 한의약건강증진프로그램운영 -공중보건한의사 한의사를통하여지 -지역사회건강증진자원과연계하여한역주민의만성 퇴행성질환에대한의약건강증진프로그램제공및한의약한방의료서비스제공보건활동 침 뜸 부항시술, 한약제제를이용 기공체조교실, 중풍예방교육, 한방가정한치료, 진단기기를이용한시술 ( 양방문, 사상체질교실, 한방육아교실, 요도락, 맥진기, 메리디안, 체질진단프실금교실, 치매예방교실등운영로그램등 ) 제공 대상 지역주민 -의료취약계층 ( 노인, 장애인등 ) 중풍근골격계질환등만성 퇴행성질환자 지역주민 -의료취약계층( 노인, 장애인등 ) 중풍근골격계질환등만성 퇴행성질환자 재원 국민건강증진기금 ( 국고 50%, 경상보조 ) 연국민건강증진기금 ( 국고 50%, 경상보조 ) 연간간국비지원 443백만원국비지원 3,697백만원 수행기관 한방진료실설치 운영보건기관 한방건강증진 Hub 보건사업대상보건기관 비고 중풍 근골격계질환등만성 퇴행성질환중풍 근골격계질환등만성 퇴행성질환자자한방치료사업한방예방사업 (2012 한의약공공보건사업안내. 보건복지부 ) 사업추진내용은보건기관 ( 보건소, 보건의료원, 보건지소 ) 한방진료실운영지원, 진단기기 ( 양도락, 맥진기, 메리디안, 체질진단기등 ) 를이용한한방진단, 침 뜸 부항시술및한약제제를이용한치료, 기타한방시술 ( 테이핑, 등 ) 제공등이며, 지원기준은한방진료실에공중보건한의사또는한의사를배치하여지역주민을대상으로한방시술을제공하는보건기관에대한지원하고있다. 한의약건강증진 Hub 보건소사업은한의약건강증진프로그램제공을통하여중풍, 근골격계질환등만성 퇴행성질환의사전예방및완화를기하여지역주민의건강증진도모하는데에목적이있다. 사업추진내용은한의약건강증진프로그램운영하여지역사회건강증진자원과연계하여지역주민을대상으로한의약건강증진프로그램제공및한의약보건활동실시중이다. 현재까지의한방공공보건사업의문제점은표준화된매뉴얼의미흡을들수있음. 해당보건소들이그동안중풍예방교육, 금연교실, 사상체질건강교실, 육아교실등 8개건강증진프로그램과지역특화프로그램을운영하고있으나, 실질적인사업수행담당자들에게는사업의효율적인추진을위해서여러방면의개선이이루어져야한다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 25

36 또한기존의 8대사업의수행에있어지역의특성이고려되어야하고지역을고려한다양한특화사업개발이요구되고있음. 보건소실무자들은한방보건사업평가에높은관심을보여사업진행과정의일관성과사전에평가지침의공고와같은보다표준화된사업진행을원하고있으며, 사업자체의개발에있어한의학적인개념을도입한과학적근거중심의사업을요구하고있다 공공의료의만성질환통합관리의필요성 WHO의만성질환관리전략과실행방안만성질환의위험에대해 WHO도인식을같이하고있음. NCD(Non-Communicable Disease) 는사망의주요원인이되고있고그위험역시점점증가하고있으며, 특히저개발국과개발도상국에서의 NCD 위험은더욱큼. 이를해결하기위한비용효과적인해결방안으로서정부에의한포괄적이고통합된액션이성공에핵심사항이다. NCD 예방을위한글로벌전략은감시, 예방, 관리로구성됨. NCD의역학적매핑을통해감시하고, 위험요소로부터의노출을감소시켜예방하며, 이미 NCD를가지고있는사람들에대한보건의료서비스의강화가 NCD의관리가된다. 그림 10. WHO의 NCD 감시, 예방, 관리전략 WHO는 2000년 NCD 예방과관리를위한글로벌전략을설정한이후, 2003년담배관련협약, 2004년다이어트및신체활동과건강에대한전략설정, 2008년 NCD 예방과관리를위한글로벌전략의실행방안설정, 2009년유해한알콜사용의감소를위한글로벌전략, 2010년 WHO의 NCD 리포트를발표하였음. 또한최근인 2011년에는 UN에서 NCD에대한정책적선언서를발표하였다. 우리나라는사회인구의빠른노령화의추세속에서고혈압, 당뇨등만성질환 (Chronic disease) 의중장기적인관리가시급한상황에있다. 고혈압의경우우리나라의 30세이상성인의 30% 를차지하고있으며당뇨의경우도인구 10% 인 500만명을넘어선것으로추정됨. 이와같은만성질환확산의배경에는급격한경제성장과사회변화로인한의식주생활의전반적인선진국화추세와, 출산률저하등사회고령화등이주요원인으로꼽히고있다. 이와같은만성질환관리의문제는국민건강보건을저해하는요소로작용할뿐만아니라여러중증질환을발생위험도를높임으로써, 이에대한사회적비용을증가시키고국가재정의건전성약화를초래하고있다. 이에따라정부는이미 2000년대중반부터보건의료서비스체계를 질병중심 의관 26 _ 한국과학기술한림원

37 리체계에서건강증진, 예방, 재활등이포함된포괄적, 전인적인관리체계로전환하고, 생애주기별특성에따라주요건강위험요인및건강문제와관련된보건의료서비스제공이필요하다고보고하고있다.( 고령화사회대비를위한한방공공의료역할증진방안. 2005) 중 장기계획의수립에서는국민건강증진종합계획을 10년단위장기계획으로하고중기계획은현재 4년주기로작성하고있는 지역의료보건계획 과연계하여수립하도록하는방안이추진되고있다. 지방분권화및광역자치단체역할부분에서는 2005년부터시 도의건강증진사업계획을수립, 제출하도록하였으며건강증진사업평가체계를기존의보건복지부건강증진사업지원단의개별보건소사업평가에서시도건강증진사업지원단에서관할보건소를직접평가하고보건복지부는이를확인하는방식으로바꾸어지방자치단체의자율성과책임을확대하였다. 지방자치단체에대한건강증진기금지원이확대되어금연클리닉운영, 에이즈예방을위한조기확진검진사업, 한방건강증진사업, 한방허브보건소사업을추가로시행하고결핵과신종인플루엔자예방사업등전염병예방영역에대한지원도확대하였다. 인력에대한교육부분에서도건강증진전문인력교육과정인건강증진 FMTP(Field Management Training Program) 교육과정을개설하여운영하였으며보건소실무를맡고있는영역별사업담당자를대상으로건강생활실천사업담당자전문교육을실시하고있다. 또한정부는이에대한연장선속에서현재 만성질환관리제도 를 2012년부터시행하는등, 1차의료수준에서중증질환발생을예방하기위한정책과방법을다각도로모색하고시행해나가고있다. 즉만성질환의관리를통한국민건강증진과일차의료활성화를위하여의원급만성질환관리제도를 2012년 4월 1일부터시행중에있다. 의원급만성질환관리제의배경으로는, 첫째, 고령화, 생활습관변화등으로고혈압및당뇨등만성질환이증가하고있으나, 고혈압및당뇨의적정치료율, 조절률은크게미흡하며, 둘째, 의원은외래, 병원은입원이라는의료기관기능재정립차원에서일차의료활성화가필요하다는것이다.( 11. 3월기본계획발표 ) 이사업의주요내용은, 우선대상자를의원급의료기관을이용하는고혈압, 당뇨병환자로하며, 고혈압 당뇨병환자가의원에서자신의질환을지속적으로관리하겠다는의사를표명하면다음진료부터혜택을부여하는것을골자로한다. 한방의료기관 ( 한의원 ) 의만성질환관리참여방안을모색하기위해 2012년 1월부터보건복지부가주관이되어 TF를구성하여운영하였다. 한의약은당뇨, 고혈압, 퇴행성관절염등하나의특정질환에특화된관리양식보다는포괄적인 1차의료적진료에강점이많으며만성질환관리제에참여할수있는진료지침과근거등이존재하므로이를바탕으로장기적당뇨, 고혈압, 퇴행성관절염등만성질환에대한통합적관리제도모델구축연구가필요하다 만성질환에대한통합적공공의료모델개발 통합모델개발의필요성우리나라는양 한방의이원화된의료체제를가지고있어서현재의의료환경변화에적절히대처하는데많은어려움을가지고있다. 한방의경우그특성상당뇨, 고혈압, 퇴행성관절염등여러만성질환에대하여특정질환별관리양식보다는포괄적인 1차의료적관리에강점을가지고있으나이원화된제도로인하여국민들이원스톱으로이용할수있는통합적관리모델이필요한실정이다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 27

38 따라서 1차의료 (Primary Healthcare) 수준에서만성질환관리를위한통합의학적융합모델을개발하여급변하는의료환경변화에대처함으로써국민건강향상과국가의의료재정건전화에기여하여야한다. 1차의료수준의만성질환관리의배경은고혈압 당뇨등만성질환의적정치료율, 조절률이크게미흡하며, 현재의의료전달체계와각의료기관기능의재정립차원에서일차의료활성화가필요하다것에있다. 그동안정부는보건복지 7대과제중하나로 선택의원제도 를도입하여, 주민친화적인 1차의료기관의활성화와만성질환등의료서비스제공을강화함으로써의료비절감과 2 3차의료기관에대한쏠림현상을극복하는정책을추진중에있다. 그러나이와같은정부의의료서비스관련정책의틀속에서양 한방의이원화된의료체계를 1차의료의수준에서통합적으로운용하는새로운시스템이필요하며이는우리나라이원화된의료체계를극복하는데에도어느정도도움이될것으로기대된다. 또한만성질환관리를위한통합의학적융합모델구축을위하여통합관리의프로토콜과매뉴얼개발뿐만아니라 1차의료수준의환자건강관리정보의통합관리를위한정책개발도함께모색되어야한다. 통합의학적융합모델의이식과실행을뒷받침하기위하여만성질환건강정보의네트워크를통합적으로구축하기위한정책개발이필요하다 공공병원의만성질환양 한방융합모델공공의료부문에서양 한방보건의료부문간통합연계모델에대해서는이미 2005년대통령자문고령화및미래사회자문위원회의보고서에서그필요성이언급되었으며 4가지정책방향을제시하고있다. 내용은다음과같다. 첫째, 공공의료부문내양 한방보건의료상호협력을위한 차의료부문간진료의뢰, 협진체계마련. 둘째, 양 한방보건의료서비스공급에대한표준임상지침개발, 확산셋째, 상병별, 증상별양 한방보건의료서비스이용에대한표준지침마련, 의료수요자에게이러한정보를제공할수있는기전마련넷째, 양 한방보건의료부문간통합연계에대한연구개발지원확대정부차원에서양 한방보건의료부문간의료서비스공급에대한연구과제개발및지원, 양 한방보건의료부문간연구를위한물적, 인적인프라확충, 양 한방보건의료부문간연구를위한법, 제도의정비등을제시하고있다. 28 _ 한국과학기술한림원

39 그림 11. 지역사회단위민간 - 공공부문의상호진료연계체계모델 ( 고령화및미래사회위원회. 고령화사회를대비한한방공공의료역할증진방향2005) 공공병원의경우에는현재종합병원급 29개, 병원급 5개로총 34개소로구성되어있으며이가운 데한방과를설치한곳은 2011년기준 5개병원 (2012년기준 4개병원 ) 이다. 이중양 한방협진이 이루어지고있는병원은삼척의료원 ( 산모를위한지원사업 ), 청주의료원등으로나타났다. 표 6. 공공병원한방과개설현황 (2012 지역거점공공병원운영평가결과보고서 ) 전체 지방의료원 적십자병원 진료과개설기관수개설률개설기관수개설기관수개설률종합병원병원계종합병원병원계 개설률 전체 한방과 일반적으로공공병원들이이윤을추구하지않던관행에서벗어나지방자치단체가점차로수익성을성과지표로삼아나가는추세속에서양 한방협진모델에대한개발필요성이높아지고있다. 기존의연구에의하면고령화시대에따른노인성및만성질환의증가로국민들의한방의료의수요증가와병원의환자유치를위한전략등의많은이유와시대적인요구가있을것으로예상된다. 그러나이에기준이될진료지침이부재하며운영상의혼란등많은문제점을안고있는실정이다. 공공병원확충방안개발에관한연구 ( 김창엽, 2004) 에서는향후국민의료비의증가가국민경제에심각한부담이될것으로보고있으며, 그원인을비용유발적인보건의료시스템과급격한노인인구의급증으로보고있음. 이러한요구에따라공공의료의확충이필요하며공공의료기관에서양 한방협진이확대되어야함을주장하고있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 29

40 구체적인이유로는정부의공공의료혁신정책의일환으로공공의료기관의양 한방협진이확대될수있으며, 의료시장개방에따른경쟁력강화, 정부의 노인요양보장정책의방향 에부합등의현실적인상황에기인하고있다. 그림 12. 정보관리센터의매뉴얼을활용한공공병원의만성질환의양 한방협진모델 공공병원의만성질환에대한양 한방협력모델은민간의료를포함하는전반적인모델개념과기본적으로는동일하나그실행에있어서공공기관의특성상정책의실행이보다포괄적이고용이하다는장점을가지고있다. 단, 2 3차의료기관이중심이므로중증질환의치료및관리에초점이맞추어질수밖에없어서 1 차의료단위에서의만성질환관리의역할은약화될것으로예상된다. 또한재활, 요양, 건강증진을중심으로한양 한방의협업또는협진의지원시스템이 2 3차공공병원의만성질환치료및관리를지원하는형태로협력이이루어질것이며, 1차공공의료기관과의전달체계를매개하고활성화하는데에 NCDs 정보관리센터의역할이중요해질것이다 차공공의료기관의만성질환양 한방융합모델 한의약건강증진 HUB보건소의만성질환양 한방융합모델가능성허브보건소로선정된보건소중사업의취지와만성질환관리모델에의거해당뇨병과고혈압등만성질환에대하여관리하는모델임. 주로건강증진차원의사업으로구성된다. 예상되는사업으로는지역사회예방교육및홍보, 환자조기발견사업, 고혈압, 당뇨병등환자의등록관리사업, 맞춤형방문건강관리사업등의프로그램속에서통합적관리시스템을구축할수있다. 단, 허브보건소사업은기존의다양한한의학중심의여러질병에대한건강증진및지도프로그램시행을목적으로하고있으므로양 한방협력을위한융합모델을구축하는데에는어느정도한계점을가지고있다 도시형보건소의만성질환관리양 한방융합모델가능성현재인구사회환경의변화를반영하여도시형보건소를중심으로한방보건사업의개발이필요하며이에대한수요가늘어나고있는상황임. 우선적으로도시형보건소를활용한공공영역에서한방보건의료서비스에대한총괄적정책수립과집행, 관리와지원이요구되고있는실정이다. 이러한대형도시의도시형공공의료기관을중심으로양 한방협진체계모형을구축하는방안이모색되고있음. 대상질환분야는한방병원의협진형태일경우요양형질환외에급 만성질환군에대해예방과치료, 재활의포괄적접근이가능하며, 시립병원부속부서로서한방진료가도입되어협진이이루어질경우시립병원의특성과중점진료영역, 한 양방간의협력가능수준을고려해서각상황에맞게설정될수있다. 또한시립병원의한방진료가 2차진료로서의역할을수행하고보건 30 _ 한국과학기술한림원

41 소와의연계를통한전달체계를구축할수있다. 그러나지역적편차와집중으로인하여만성질환건강관리에대한양 한방융합모델의확산에는일정한한계가있으며, 현재의복잡한의료전달체계속에서대도시의환경속에서 1차의료로서의성격이퇴색될가능성이높다. 또한도시형보건소의양 한방협력을위하여필요한재원과인프라를고려하였을때초기비용에지출이늘어날수있으며양 한방의료인력의확보에있어서도비용과기회측면에서많을어려움이예상된다. 따라서국가적차원에서의주요만성질환건강관리에대한 1차의료의양 한방협력의파급효과가미미할수있으며, 시스템구축의비용에있어서비도시형보건소에비하여상대적으로고비용이요구되는단점을가지고있다 일반보건소등 1차공공의료기관중심의만성질환관리양 한방융합모델기존의정부가시행하고있는의원급만성질환관리제도중양 한방협력이가능하고현실적으로시행가능성이높은고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등의질환을중심으로, 한방보건의료의장점을결합하여새로운융합모델을개발운영한다. 2011년기준공중보건한의사의연간배출인원은 320명이며총 1,029명의공중보건한의사가근무중임. 전체공중보건의료인의배치중에서보건소의경우 36%, 보건지소의경우 63% 의인력이공중보건한의사로확보되어있다. 또한전체보건소및보건의료원 253개중 225곳에서한방진료가이루어지고있고 1,302개의보건지소중에서총 684곳에서한방진료가이루어있고있어서총 909개의보건의료기관에서한방진료과가개설되어있다. 현재기본적으로보건소및보건지소의기관별의료인배치인원을살펴보면보건소에는의사, 치과의사, 한의사가각 2인이상배치되어있으며보건지소에는각 1인이상배치되어있음. 또한병원선및병원선유사업무를수행하는기관에도의사, 치과의사, 한의사가각 2인이상배치되어있다. 공공의료기관중보건소를중심으로양 한방의기본인프라를갖추고있으므로대규모의예산투입없이도만성질환관리에대한통합적모델의실행이가능함. 만성질환에대한협력진료가가능한보건소를중심으로현실적으로실행가능한통합시스템을구축할필요가있다. 기존연구의고혈압, 당뇨등주요만성질환관리를위한 1차의료기관의운영모델을살펴보면, 한방진료실중심의모델로서통합의학적관리의연계성이부족하다. 양 한방간의통합적연계를강화할수있는시스템구축이없이는환자의선택만으로는실효성을높이기어려우며건강증진사업만으로는한계가있다. 또한고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등만성질환의관리와합병증예방을목적으로하는통합의학적관리매뉴얼을확정하고개선해나기기위한지속적인모니터링작업이필요하다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 31

42 그림 13. 기존의보건소한방진료실중심의만성질환관리모델 ( 임병묵. 한의약만성질환관리제도도입방안연구. 2012) NCDs 정보관리센터를중심으로관련정보를제공함으로써정기적인모니터링스케쥴및결과들을관리할수있으며, 이를통하여양 한방간의연계효율성을높일수있다. 또한기존의구축된인적인프라를바탕으로모니터링작업을강화함으로써축적된데이터를분석하여만성질환관리매뉴얼을지속적으로개선해나갈수있다. 모니터링작업을통하여양 한방간의협력진료가자연스럽게이루어질것이며, 협력강화에따라이를뒷받침하기위한제도적지원으로부분적인의료행위통합이이루어질것으로예상된다. 환자개인은 NCDs 정보관리센터로부터 IT 기반의시스템을통하여만성질환관리정보를제공받고, 층차적으로건강증진프로그램, 1차의료관리프로그램, 2 3차의료의만성질환및중증질환관리등의명확한의료연계서비스를제공받을수있게된다. 그림 14. 주요만성질환에대한 1 차공공의료통합관리모델 32 _ 한국과학기술한림원

43 위의모델은고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등만성질환에대한직접적이고단기적인치료를목적으로하기보다는중장기적으로합병증을예방하고건강증진을꾀하는목적을가지고있다. 따라서양 한방각각기존의치료및관리시스템을큰변형없이그대로운용할수있다는장점을가지고있다. NCDs 정보관리센터를중심으로 IT기반의환자관리프로그램을개발운용함으로써환자가스스로정해진매뉴얼에따라관리가어느정도가능해지고, 기존의의사중심의개별적인치료및지도로인하여양 한방간의소통부재와높은장벽을어느정도완화시킬수있는장점을가지고있다. NCDs 정보관리센터에서환자및의료서비스제공자들에게제공할수있는정보들은다음과같다. 표 7. NCDs 정보관리센터에서환자에및의료서비스제공자에게제공가능한정보들 NCDs 정보관리센터 환자에게제공되는정보 -일반적인건강관리에대한정보 -자신의만성질환과관련된정보 -개인의건강관리및진료스케쥴에대한정보 -자신의건강개선여부를알수있는정기적인진단결과에대한정보 의료서비스제공자에제공되는정보 -환자별만성질환관리에대한기초정보공유 -장기적인환자의개선유무를장기적으로모니터링정보 이러한정보들이 IT 기술과접목하여환자개인에게전달되면환자는스스로선택하여자신의일상적건강상태를체크하고관리하게되며일정을조정함으로써자신의선택권을강화해나갈수있다. 또한양 한방의료서비스제공자의입장에서는, 환자에대한모니터링을지속적으로진행함으로써양 한방이한환자에대하여상호의관리에대한정보를서로손쉽게공유할수있으므로중장기적으로자연스럽게협력이가능하지며, 이를통하여실질적인융합관리가가능해질것으로기대된다. 또한 NCDs 정보관리센터에축적된정보들을바탕으로만성질환관리및모니터링에대한가이드라인이만들어지면이를통하여 1차및 2 3차의료기관간의전달체계를명확하게하는데에도도움을줄수있다. 양 한방융합의모니터링을통하여취합된환자의만성질환관리정보들이축적되고 DB화됨으로써현재부족한협력관리매뉴얼이보다질적으로높은수준으로개선보완될것이며, 중장기적으로새로운협력모델이 1차공공의료의현장으로부터만들어질것으로기대된다. 또한고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등만성질환에대한관리및합병증예방을위한 1차공공의료양 한방융합모델을활성화하기위하여제도적지원이필요하다. 예를들어환자에대한통합관리를목적으로 1차공공의료중해당만성질환의일반적인관리차원에한정하여, 양 한방각각의업무범위를상호가능하도록개방하는유연한제도적지원을고려해볼수있다. 현재는의료법제2조에의하여의료인의업무범위가규정되어있으나이는일반적인의료행위에보편적으로적용되는것이므로, 치료목적보다는특정만성질환관리목적으로한정된영역에서상호교류를활성화하는것이필요하다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 33

44 그림 15. 고혈압, 당뇨, 퇴행성관절염등주요만성질환에대한제한적 1차의료통합관리융합모델시행의단계이와같이보건소등 1차공공의료기관중심의만성질환관리양 한방융합모델은만성질환에대한일반적건강관리의측면에서접근이이루어진다는특징이있으며, 이를통하여기존의양 한방통합진료보다훨씬수월하게인적교류가일어날수있다는장점을가지고있다. 현재보건소수준의 1차공공의료기관에서는개인의선호도에따라부분적으로양 한방의교류가이루어지고있는실정인데, 궁극적으로는만성질환에대한통합적건강관리과협력진료가가능해질것으로기대된다. 이를단계별로살펴보면 1단계에서는만성질환관리에대한간단한정보들을공유하면서 NCDs 정보관리센터를중심으로관련데이터를통합적으로관리하게되고, 2단계에서는 1단계과정에서축적된신뢰를바탕으로부분적인통합이이루어지는데관리에대한구체적인의견교환및실행, 또는역할분담이이루어질것으로기대된다. 3단계의경우는실질적인융합적협력이이루어지는단계로서만성질환의건강관리에대한통합적인실행지침매뉴얼을토대로하여깊이있는협력이이루어지며특정의료행위에한정하여부분적인상호개방이가능해질것이다. 3단계까지의상호융합이가능하기위해서는만성질환건강관리에대한가이드라인개발과의료행위개방에대한법률적검토가선행되어야한다. 가이드라인개발은주제선정, 개발그룹구성, 계획수립, 질문설정, 근거문헌검색및평가종합, 권고안및합의안도출, 외부검토, 출판의순으로이루어지는데 ( 임상진료지침개발매뉴얼. 한국보건의료연구원. 2011), 일종의권고로서보건의료제공자의의사결정에도움을주고피제공자의의사결정에도영향을주게된다. 상호의료행위개방의경우는전문적인진료의영역에서이루어지는것이아니라만성질환환자의건강관리를위하여불가피한경우에제한적인행위를통하여진단및진료행위가필요할경우에한정될것으로보인다. 7. 개발모델에대한평가 7.1. 만성질환관리를위한 1차의료의통합의학적융합모델개괄본연구보고서에서는우선의료전달체계개선을통한 1차의료의융합모델을제시하였는데이는의료전달체계에관해서는공공의료부문에도해당되는모델이라할수있으나이후에제안하고있는공공병원및보건소의융합모델에대비해서는주로민간의료부문의모델이라할수있다. 민간의료의경우는현재의료전달체계의개선이시급하므로이를통하여양 한방간의통합의학적모델을제시한것이특징이다. 한편공공의료부문에서는상대적으로정책의개발과시행이민간의료보다수월한측면이있으므로여러종류의다양한모델개발이가능하다. 공공병원의만성질환양 한방융합모델의경우에는일반적인 2 3차의료기관의경우와크게다르지않으나 1차의료기관특히공공의료기관으로부터 34 _ 한국과학기술한림원

45 만성질환에대한건강증진프로그램등의지원을받을수있으며민간의료부문보다견고한연결고리를가질수있다는장점이있다. 마지막으로 1차공공의료기관의만성질환양 한방융합모델의경우는인적인프라가이미상당한수준으로갖추어져있으며 1차의료및일반적인건강증진사업들을이미시행하고있으므로환자의접근성도뛰어난편이다. 현실적으로만성질환관리를위한 1차의료의통합의학적융합모델을가장빨리시행할수있는여건을갖추고있다고할수있다. 1차공공의료기관의경우기존의한의약건강증진허브 (HUB) 보건소를활용하는모델은사업의연장선상에서융합할수있는장점은있으나만성질환관리측면에서는고유의업무와달리생소한점이있으므로실제사업추진에어려움이예상된다. 또한최근논의되고있는도시형보건소의경우에는대도시에국한되어국가저규모에미치는파급효과가제한적이며, 2 3차의료기관의밀집으로공공의료의특성이잘나타나지않는단점이있다. 따라서대도시이외의일반보건소및지소의 1차공공의료기관중심의만성질환관리를목적으로하는양 한방융합모델이현실적으로가장실현가능한모델이라할수있다. 이상의모델들을전체적으로개괄하여환자중심으로관계를나타내면다음과같다. 그림 16. 1차의료만성질환의관리에대한통합모델 NCDs 정보센터의역할을중심으로만성질환건강관리에대한유효한정보및가이드라인제공등이이루어져환자의선택권이강화될것이며, 의료서비스제공자의경우환자의건강관리에대한정보를상호공유하고대처함으로써 1단계융합의기반이만들어질것으로예상된다 개발모델에대한전문가평가및분석 개발모델에대한전문가평가본연구를통하여개발된만성질환관리를위한 1차의료의통합의학적융합모델에대하여전문가자문을실시하였다. 전문가자문그룹은의과대학예방의학전문가, 한의학전문대학원예방의학전문가, 군단위보건소소장, 산업연구원의료경제전문가, 의료정책관련연구소의연구원, 공중보건한의사, 의료정책연구한의사등으로구성되었으며 2회의자문회의를통하여자문에참여하였다. 본연구결과의개발모델에대한의견을정리하면다음과같다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 35

46 1 의과대학예방의학전문가의견해공공의료기관에초점을두며만성질환의건강관리또는 NCD 부분에서양 한방협력의시초를정한것은이는국가가요구하는내용이므로의미가있다고보여짐. 현재협력이진행되고있는일부공공병원에대한실태와현황분석이필요하며협력을위해서는가이드라인개발이중요함. 질병치료에대한협력진료 ( 협진 ) 부분은대상으로다루지않는것이바람직함. 2 한의학전문대학원예방의학전문가의견해 1차의료의통합모델에대한최종적인상이제시되어야하며그것을통하여의료기관이나의료인들에게동기부여가가능할것임. 그렇지않을경우현실적용에많은어려움이예상됨. 3 군단위보건소소장의견해현재보건소단위에서의료기관간정보공유가잘안되고있는상황이므로현재모델이실제실행하기까지는상당한시간과노력이필요할것임. 또한공중보건의사또는한의사의경우 3년기한으로복무하므로양 한방협력에대한의지가약할수밖에없으므로동기유발에어려움이있을것임. 또한건강관리에대한양 한방협력이뚜렷한차별성을가지고있어야하는데기존의건강관리에서크게차이가나지않을것으로판단됨. 또한의료인의상호지식공유와교육에도어려움이있을것으로예상됨. 4 산업연구원의료경제전문가의견해우리나라의료체계속에서환자중심으로가기어려우므로공공의료에집중하는것이필요함. 국가의의료비지출에있어서모델이성공만한다면매우큰경제적효과가있다고판단됨. 단, 1차의료수준에서경제적효과가있을것이라는근거자료가충분히제시되어야함. 또한통합을위한공통의가이드라인개발이필요함. 5 의료정책관련연구소연구원의견해이번과제를통하여시범실시에대한필요성을강조하는것이필요함. 한의학이라는학문의특장점을놓고만성질환관리라면예방의학, 건강증진및치료영역, 박화를방지, 재활, 요양까지의영역중에서한의학이어떤부분에서장점이있고어떤것을할수있는지먼저규명을하고, 그다음에한의학적으로융합해서만성적으로관리할수있는모델이만들어져야할것임. 이후현실화되기위해서법제도적인또는문화적인제약들이해결되어야함. 또한협업을했을때오히려의료비가상승한다거나잘못된정보가더많이제공된다거나하는문제들이해결되어야함. 현실적으로보건소단위에서의료인에대한협진지도가어려우므로오히려병원단위에서이루어져야할것으로생각됨. 6 공중보건한의사의견해실제보건소에서이루어지는양 한방의사업이분리되어있는편이므로협력에어려움이많은것으로생각됨. 현재는개인적인친화도에따라서간헐적으로협력이이루어지고있는수준이므로상호소통과공유가만들어지는계기가필요함. 7 의료정책연구한의사의견해양 한방이서로협력하기위해서는법제도적규제가완화될필요가있으므로장기적으로이 36 _ 한국과학기술한림원

47 에대한연구가필요하며이문제의해결이선행되어야의료현장에서의실질적인교류가이루어질것으로보임. 국가적차원의정책결단이필요함 개발모델에대한평가분석이상의전문가자문내용을종합해보면, 1차의료수준에서만성질환관리에대하여양 한방결합이이루어지는것에대해서는대체적으로필요하다는견해가많았으나, 보건소단위에서실제적용하기에는어려움이적지않을것으로예상하였다. 또한 NCDs 정보관리센터의개념과역할이모호하며융합의구체적인내용과최종목표에대하여미흡하다고판단하였다. 본모델은특정질병의치료에목적을둔융합모델이아니라 2차진단또는 1차적인예방을목적으로하여설정된것이므로, 생활지도등과결합되어정보관리및제공이모호해지는단점을가지고있다. 또한 1차공공의료기관의의료인들의의식개선이필수적인데비록인프라가어느정도구축되어있더라도실제정책을시행하는데있어서는양 한방간의문화적차이가걸림돌로작용할것이라생각된다. 또한통합적인정보시스템구축에도국가적으로많은예산과시간이필요하므로단기간에정착되기어려울수있다. 이러한여러문제점들에도불구하고공공의료부문은다소시장경제의영향에서벗어나있으며, 만성질환에대한중장기적인관리는사회적으로여전히수요가많으므로, 이미인정인프라를상당부분갖추고있는 1차공공의료기관이국가의만성질환관리정책을시행할수있는공간임에는부인할수없는것으로보인다. 또한만성질환관리가이드라인의개발도, 우선정보공유를통한자료가지속적으로축적되어나간다면오히려그완성시기를앞당길수있을것으로예상된다. Ⅲ. 결론 본연구에서는한국사회가안고있는급속한고령화로인한여러가지의료환경의변화에대처하기위하여 1차의료의만성질환관리를위한통합의학적융합모델을제시해보았다. 모델개발에있어서몇가지주요한방향은다음과같다. 첫째, 현재한국의료환경이가지고있는여러가지문제점들속에서 1차의료부문을어떻게개선해나가야하는가의문제를고려하였다. 사회고령화, 국가의의료서비스지출의증가, 의료전달체계이재정비등의과제들속에서정보관리센터의활용을통하여이를개선하려하였다. 둘째, 고혈압, 당뇨등여러중증질환및합병증을유발하여사회의의료경제적비용을높이고있는질환이나삶의질을저하시키는다빈도의퇴행성질환들을융합모델관리의대상으로하였다. 이러한질환들에대한대처는현실적으로가장시급히해결해야할문제이며개선의영향도클것으로기대된다. 셋째, 이상의질환들에대한전문적인치료의부분에서융합모델을개발하기보다이들질환에대한관리및이와연관된건강증진에대한서비스제공을모델개발의목표로하였다. 질환에대한전문적치료부분에서의양 한방협력모델이현실적으로많은제약이있으므로보다융합이가능한만성질환관리에서모델개발의단초를찾았으며늘어나고있는고위험군환자의관리적측면에서도현실적으로수요가늘어나고있으므로실용적가치가높은모델이라할수있다. 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 37

48 넷째, 양 한방간의협력이가능한인적, 물적인프라를갖추고있는공공의료부문에주목하여모델의유형을집중적으로검토하였으며특히보건소등 1차공공의료기관을중심으로만성질환의관리및건강증진사업부분에서협력이가능할것으로판단하였다. 다섯째, 양 한방간에존재하는학문적, 문화적장벽으로인하여, 여러제도적지원에도불구하고실제적인협력이어려운현실을감안하여만성질환의관리와건강증진에관한환자의정보를관리공유함으로써협력의문턱을낮추는방안을제시하였다. 이는환자스스로의의료관리에대한선택권을강화함으로써결과적으로양 한방간의현실적인장벽을일부완화시키는효과를가져올것이며, 만성질환관리나건강증진의낮은수준의정보공유를통하여환자를매개로한의료인상호간의유대감을형성하는데도움을줄것으로기대된다. NDCs 정보관리센터의활용이구체적인방안이될수있다. 여섯째, 만성질환관리를위한 1차의료통합의학적융합모델은단계적발전형식의모델로서 1단계에서는만성질환관리에대한간단한정보들을공유하면서 NCDs 정보관리센터를중심으로관련데이터를통합적으로관리하게되며, 2단계에서는 1단계과정에서축적된신뢰를바탕으로부분적인통합이이루어지는데관리에대한구체적인의견교환및실행, 또는역할분담이이루어질것으로기대된다. 마지막으로 3단계의경우는실질적인융합적협력이이루어지는단계로서만성질환의건강관리에대한통합적인실행지침매뉴얼을토대로하여깊이있는협력이이루어지며특정의료행위에한정하여부분적인상호개방이가능해질것으로예상된다. 일곱째, 모델의 3단계인상호융합이가능하기위해서는만성질환건강관리에대한통합가이드라인개발과의료행위개방에대한법률제도적개선이필수적이다. 통합가이드라인은 NCDs 정보관리센터의장기간축적된데이터분석을통하여개발이가능하며그에따라보건의료서비스제공자와피제공자의의사결정에도영향을주게될것이다. 또한제한적의료행위개방은전문적인진료의영역에서이루어지는것이아니라만성질환환자의건강관리를위하여불가피하게진단및진료행위가필요할경우로한정될것으로보인다. 여덟째, 개인의의료정보에대한보안과정보공개의범위에대하여기술적, 현실적으로많은논란들이있을수있으나, 장기적으로는전문의료의정보들이아닌개인의건강관리또는장기적인만성질환관리수준의정보들이 IT 분야의신기술들과결합하여새로운의료환경변화를일으킬가능성이매우높다. 이러한신기술과결합된의료서비스시스템속에서양 한방의융합모델이뿌리내릴수있을것으로전망된다. 또한이러한모델의정착은의료서비스산업의새로운부가가치창출에동력이될것으로예상된다. 결론적으로 1차의료의특성이더욱잘반영될수있는공공의료분야의경우에집중하여우선적으로양 한방의융합모델을검토하였으며, 특히만성질환의관리및이와연관된건강증진부분에서가장적합한협력이이루어질것으로예상하였다. 또한, 기존에구축되어있는의료체계에미래신기술인 IT 기술을바탕으로한정보관리시스템이결합함으로써여러현실적인문제점들을해결할수있으며미래의료환경을변화시킬새로운부가가치가창출될것으로보인다. 38 _ 한국과학기술한림원

49 참고문헌 1. OECD Health Database OECD 한국센터. 한눈에보는보건 2009 OECD 보건지표. OECD 강은정, 설휘훈, 최우진. 공공병원혁신을위한양 한방협진도입에관한연구. 보건사회연구 25(1) 강은정, 설휘운, 최우진. 공공의료혁신을위한동서의학협진모델및협진지침에관한연구. 한국보건사회연구원 건강보험통계자료 건강보험하나로시민회의. 건강보험공단각연도별본인부담실태조사결과재분석자료인용 권영규외. 치료의효과성을고려한한 양방협진대상질환발굴기초연구. 보건복지부한의약정책과 김건엽, 천병렬외. 고혈압환자의삶의질측정도구개발. 예방의학회지 김계현. 한방병원과협진하는의사실태조사연구. 의료정책연구소 김성희, 오창훈, 서영성등. 가정의들의일차의료에대한신념및수행분석. 가정의학회지 20(12) 김수영외. 체계적문헌고찰및임상진료지침매뉴얼개발. 한국보건의료연구원 김수영외. 임상진료지침개발매뉴얼 (Ver.1.0). 한국보건의료연구원 김재용, 김혜영, 김화영, 민경완등, 우리나라당뇨병환자의외래이용지속성이건강결과 (health outcome) 와의료비에미치는영향 : 건강보험자료분석결과, 당뇨병 30(5) 김창엽. 공공병원확충방안개발에관한연구. 보건복지부 김한나, 김계현. 의료정보보호에관한법적연구. 경희법학 45(1) 대한가정의학회. 최신가정의학. 서울. 한국의학 민혜영외. 우리나라일차의료활성화를위한모델구축-의료이용자의지속적인건강관리를위한실천전략 -의료정책연구소연구보고서 박민수외. 일차의료에대한국가별지원현황및국가의일차의료에대한지원을평가할수있는도구개발. 가정의학회지 26(11) 배상수외. 보건소기능개편방안. 의료정책연구소 보건복지가족부 지역거점공공병원운영평가지침서 보건복지부 보건복지백서. 보건복지부 보건복지부 지역거점공공병원운영평가결과보고서 보건복지부. 2012년도한의약공공보건사업안내. 보건복지부 보건복지부. 2013년도국가정보화시행계획. 보건복지부 보건복지부. 2013년도도시보건지소사업안내. 보건복지부 보건복지부. 2013년도지역사회통합건강증진사업안내. 보건복지부한국건강증진재단 보건복지부외. 제2차농어촌보건복지기본계획. 보건복지부 농림수산식품부 여성부 소방방재청 광역시도 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 39

50 28. 보건사회연구원, 보건복지가족부. 보건의료선진화를위한제도개선방안 봉승원외. 주치의제도의필요성과내용에대한인식도조사. 가정의학회지 삼일회계법인 지역거점공공병원운영평가및운영진단연구용역. 보건복지부 서경화, 임선미, 박광선, 기동훈, 박윤형. 공중보건의사의실태조사연구. 대한의사협회지 55(1) 손명세, 이원철. 협진제도발전과제연구. 보건복지부한국보건의료연구원 손창균외. 우리나라보건복지분야교육훈련의현황과수요분석. 한국보건사회연구원 신용일외. 의치한의협진의임상적효과분석연구보고서. 보건복지부 신현웅. 의료보장사각지대해소방안연구. 보건사회포럼 신호성외. 의료서비스질및효율성증대를위한통합적의료전달시스템구축방안. 한국보건사회연구원연구보고서 안상훈. 우리나라일차의료수준의평가및선진국들과의비교분석. 가정의학회지22(4) 오영호. 우리나라공공보건의료의적정수준에관한연구. 보건사회연구 25(1) 윤희숙. 한국일차의료발전을위한모색. KDI-OECD공동컨퍼런스자료집 이상영. 양 한방협진의활성화를위한정책방향. 보건복지포럼 이선동. 정부의보건의료 Infra개편과정에서한의학의참여방안-공공의료를중심으로. 대한예방한의학회지 9(2) 이수영. 우리나라에서일차의료의개념정의와일차의료속성측정도구개발 이수영. 우리나라에서일차의료의개념정의와일차의료속성측정도구개발. 가정의학회지 28(3) 이시우. 의료수요자중심의건강증진을위한미병관리시스템개발. 한국한의학연구원 이은경. 일차의료전담한의사제도보고서. 대한한의사협회 이재호. 건강보험관리공단건강보장정책. 바람직한일차의료활성화방안 이재호. 한국보건의료의효율성과형평성을위한일차의료강화전략. 대한의사협회지. 56(10) 이재호, 고병수, 임종한, 이상일. 일차의료표준모형과질평가체계. 대한의사협회지 56(10) 이주열. 지역사회건강증진사업의발전과정. 건강증진전문인력교육. 보건복지부, 임병묵. 서울시공공한방의료의역할과과제. 서울특별시 임병묵. 한의사전문의적정수급에관한연구. 한국한의학연구원. 보건의료기술연구개발사업최종보고서 임선미, 서경화, 김혜경, 박윤형. 보건소근무의사에관한조사연구. 대한의사협회지 55(2) 전기홍외. 우리나라만성질환관리를위한질환주치의모형의타당성분석. Korean J. of Health Policy & Administration 19(3) 정인숙, 신병철, 이원철. 한 양방협진코디네이터의현황및발전방안. 대한예방한의학회지 14(1) 조형원외. 현행보건의료법체계의법정책학적접근. 의료정책연구소 조희숙. 일차의료의발전방안. 대한의사협회지 55(10) 최용준, 고병수, 조경희, 이재호. 일차의료의개념과가치, 그리고한국의현실과과제. 대한의사 40 _ 한국과학기술한림원

51 협회지 56(10) 한경연, 구현경, 윤영주. 한양방협진을위한한의학교육에대한의사한의사의인식조사. 대한한의학회지 34(1) 한국보건사회연구원. 2010년도 OECD 보건통계생산. 보건복지부 한국한의학연구원. 2008년한방의료이용실태조사 한동운. 선진국의일차의료부문의통합의료 : 일차보건의료체계에서의한의학에주는함의. 대한예방한의학회지. 16(1) 한동운외. 수요자중심의한방공공보건사업의내실화방안. 한양대학교보건의료연구소 한동운, 송재찬, 정지영. DEA를통한보건소한의약보건사업효율성평가. 보건사회연구 30(2) 한동운, 임병묵. 고령화사회대비를위한한방공공의료역할증진방안. 대통령자문고령화및미래사회자문위원회 허순임. 소득계층별의료비부담의추이. 보건복지포럼 R. J. Blendon, J. M. Benson et al. Americans' conflicting view about the public health system and How to shore up support. Health Affairs 29(11) Safran DG, Kosinski M, Tarlov AR, Rogers WH, Taira DA, Lieverman N, Ware JE. The Primary Care Assessment Survey:Tests of data quality and measurement performance. Medical Care 36(5) 만성질환관리를위한 1 차의료의통합의학적융합모델개발에관한연구 _ 41

52