증상관리모델기반신경계환자의 갈증사정체크리스트개발 지도교수 김춘자 이논문을간호학박사학위논문으로제출함 년 2 월 아주대학교 대학원 간호학과 배소현

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1 간호학박사학위논문 증상관리모델기반신경계환자의 갈증사정체크리스트개발 아주대학교 대학원 간호학과 배소현

2 증상관리모델기반신경계환자의 갈증사정체크리스트개발 지도교수 김춘자 이논문을간호학박사학위논문으로제출함 년 2 월 아주대학교 대학원 간호학과 배소현

3 배소현의간호학박사학위논문을인준함. 심사위원장박지원 ( 인 ) 심사위원김춘자 ( 인 ) 심사위원김재용 ( 인 ) 심사위원신성례 ( 인 ) 심사위원송주은 ( 인 ) 아주대학교 대학원 2014 년 12 월 19 일

4 감사의글 저를이자리에있게도와주신많은분들께감사의마음을담아봅니다. 논문의시작부터끝까지세심히지도해주시고, 마지막순간까지도최선을다해지도해주신김춘자교수님께머리숙여감사의인사를드립니다. 중간에가야할방향을잃고혼란스러워할때방향을제시해주시고격려해주신박지원교수님, 힘들고지칠때사랑과격려로용기를주셨던신성례교수님, 어려운문제를함께고민해주시고염려해주신송주은교수님, 바쁘신중에도논문의지도를위해선뜻응해주신김재용교수님께감사의마음을전합니다. 그리고논문의진행과정중에많은조언을해주신김영훈교수님, 연구대상자선정과정중에많은도움을주신아주대학교병원신경외과김세혁교수님께감사의마음을전합니다. 논문이완성되기까지많은배려와격려를해주신강리리학과장님, 박선희교수님, 최병순교수님, 김선애교수님, 윤오순교수님, 양은영교수님, 김예진교수님, 그리고나의오랜친구이자동료인이선우교수에게감사의마음을전합니다. 바쁜업무중에도자료수집과연구진행에많은도움을주신분당서울대학교병원의옥순옥수간호사님, 이현희수간호사님, 김민주선생님, 정은아선생님, 장은미선생님, 최은진선생님, 아주대학교병원임연희선생님, 박규현선생님, 서미라선생님, 서울아산병원이지은수간호사님, 서울성모병원이수연선생님정말감사합니다. 논문작성중에서로격려하며힘이되어준한영희선생님, 멀리필리핀에서기도로늘힘이되어준문경미선생님께감사의마음을전합니다. 많은일들속에지쳐있는딸을늘안타까워하며지켜보고마음졸이시던우리엄마, 엄마가없었으면제가이자리까지오지도못하였을거에요. 늘사랑하고감사합니다. 그리고이렇게좋은일이있으면불쑥떠오르는아빠, 많이보고싶어요. 이제는엄마의키만큼불쑥자라엄마의건강을걱정해주는큰아들우주, - i -

5 깊은밤엄마가올때까지잠못들고기다리던우리귀염둥이평안이, 많은시간함께해주지못하여엄마마음이너무아팠단다. 사랑으로우리아이들을보살펴준이모, 내가하는모든것들을지지해준오빠, 멀리서항상막내며느리를응원해주신시부모님께도감사의마음을전합니다. 그리고함께고민하고밤새우며, 포기하고싶은상황에서도언제나기도와아낌없는사랑과격려를해준나의사랑하는남편, 당신이함께하였기에이시간까지올수있었답니다. 그리고저를광야의한복판에서도홀로남겨두지않고인도해주신하나님께이모든영광을드립니다 년 12 월의마지막날 배소현올림. - ii -

6 - 국문요약 - 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트개발 본연구는증상관리모델의대상자, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가영역을기반으로신경계환자의갈증사정체크리스트를개발하기위해시도된방법론적연구이다. 갈증사정체크리스트개발은증상관리모델을이론적기틀로하여예비갈증사정체크리스트개발, 예비갈증사정체크리스트에대한내용타당도검증, 임상타당도검증을통해최종갈증사정체크리스트를확정하였다. 그결과는다음과같다. 1. 증상관리모델을이론적기틀로문헌고찰, 초점집단을활용한예비문항수정을통하여대상자, 건강과질병, 갈증반응 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역,15 개세부영역,73 개항목을선정하였다. 2. 예비갈증사정체크리스트는전문가집단의내용타당도분석을통해 Content Validity Index 0.8 미만의타당성이낮은 17 개항목을삭제하여 4개영역,15 개세부영역,56 개항목이선정되었다 년 8월 22 일부터 2014 년 10 월 15 일까지경기도소재 2개의대학병원신경계환자 125 명을대상으로개발된갈증사정체크리스트의임상타당도를분석하였다. 객관적갈증반응의관찰자간신뢰도 Cohen'sKappa 계수는 이었다. 주관적갈증반응의내적일관성신뢰도 Cronbach salpha 는 로높은신뢰도를보였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관계수값은 0.742, 임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관계수값은 로유의한상관관계를나타냈다. 임상적갈증평가 1개항목 ( 하루총섭취량 1500cc 미만 ) 은주관적갈증반응과의상관관계가낮아체크리스트에서제외하였다. 뇨비중증가를임상적기 - iii -

7 준으로한객관적갈증반응의 ReceiverOperating CharacteristicsCurve 의 AUC 는 이었다. 객관적갈증반응의최적진단기준치는 5개였으며, 이때의민감도는 100%, 특이도는 74.4% 였다. 4. 이와같이증상관리모델을기반으로한예비갈증사정체크리스트개발, 내용타당도와임상타당도분석을통해대상자, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가의 4 개영역,15 개세부영역의총 55 개항목으로구성된갈증사정체크리스트를최종확정하였다. 이상의결과로증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트는간호사가임상현장에서신경계환자에게갈증유발요인확인과객관적, 주관적갈증반응과임상적갈증평가정도를사정하여갈증간호시행여부를판단할수있는기준으로사용되기에적절하다고볼수있다. 이에간호중재전략을제시하는중요한근거자료로활용되기를제언한다. 핵심어 : 갈증, 체크리스트, 신경계환자, 증상관리모델,ROC Curve - iv -

8 차 례 I. 서론 1 A. 연구의필요성 1 B. 연구의목적 3 C. 용어의정의 3 Ⅱ. 문헌고찰 5 A. 신경계환자의갈증요인 5 B. 갈증관련선행연구 11 C. 갈증사정체크리스트개발관련선행연구 14 Ⅲ. 연구의이론적기틀 17 A. 증상관리모델 17 B. 본연구의이론적기틀 18 Ⅳ. 연구방법 20 A. 예비갈증사정체크리스트개발 20 B. 예비갈증사정체크리스트타당도검증 22 C. 최종갈증사정체크리스트확정 24 D. 윤리적고려 24 Ⅴ. 연구결과 26 A. 예비갈증사정체크리스트개발 26 B. 예비갈증사정체크리스트타당도검증 28 C. 최종갈증사정체크리스트확정 41 Ⅵ. 논의 43 A. 갈증사정체크리스트개발과검증 43 - v -

9 B. 연구의의의 48 Ⅶ. 결론및제언 50 A. 결론 50 B. 제언 52 참고문헌 53 부록 59 ABSTRACT 92 - vi -

10 그림차례 < 그림 1> 수정된증상관리의개념적모델 19 < 그림 2> 증상관리모델을적용한본연구의이론적기틀 19 < 그림 3> 갈증사정체크리스트개발과정 20 < 그림 4> 뇨비중증가기준갈증반응에대한 ROC Curve 분석 40 - vii -

11 표차례 < 표 1> 예비갈증사정체크리스트개발결과 27 < 표 2> 내용타당도검증을위한전문가집단의일반적특성 29 < 표 3> 예비갈증사정체크리스트의예비항목별내용타당도검증결과 30 < 표 4> 예비갈증사정체크리스트내용타당도검증전후비교 35 < 표 5> 대상자의일반적특성 36 < 표 6> 객관적갈증반응, 임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계 38 < 표 7> 임상적갈증평가세부항목과주관적갈증반응간상관관계 39 < 표 8> 민감도와특이도에따른객관적갈증반응의최적진단기준치분석 41 < 표 9> 최종갈증사정체크리스트확정결과 42 - viii -

12 부록차례 < 부록 1> 예비갈증사정체크리스트개발을위한전자문헌검색및채택 59 < 부록 2> 예비갈증사정체크리스트항목관련문헌고찰및추출근거 60 < 부록 3> 전문가집단내용타당도조사설문지 70 < 부록 4> 건강과질병영역의세부영역분포 76 < 부록 5> 객관적갈증반응영역의주요기술통계 77 < 부록 6> 주관적갈증반응영역의주요기술통계 77 < 부록 7> 임상적갈증평가영역의주요기술통계 78 < 부록 8> 증상관리모델기반신경계환자의최종갈증사정체크리스트 79 < 부록 9> 피험자설명문 83 < 부록 10> 피험자동의서 87 < 부록 11> 분당서울대학교병원 IRB 승인서류 88 < 부록 12> 아주대학교병원 IRB 승인서류 90 - ix -

13 I. 서론 A. 연구의필요성 갈증은우리몸을탈수로부터보호하는일차적반응으로보통수분손실이체중의 1-2% 정도가되면발생된다. 정상상태에서의인체는수분섭취와수분소실사이에균형을유지시키는기전을자동적으로작동시키지만환자들은그들이가진질병이나처치등의특수한상황으로인해수분섭취량이나배설량변화의위험에노출되어있다 (Porth& Erickson,1992; 변영순,1994; 서울대학교의과대학내과학교실,2005; 양선희등,2013). 신경계병동에는뇌혈관질환, 뇌종양, 척추질환, 척수종양, 척수혈관질환, 척추와척수손상, 두부손상, 수두증, 파킨슨병등과같은운동질환으로진단받은환자들이입원한다. 지난 1년간일개의과대학소속의 4개종합병원신경외과입원환자수는 9,700 여명이었고, 이중뇌혈관질환자수가 39% 로가장많았다. 그다음이척추질환 25%, 뇌종양 21% 이었다. 또한입원환자의약 22% 가중환자실에서집중치료를받았으며,7,340 여명의환자가수술을받았다 ( 서울대학교의과대학신경외과학교실,2013). 신경계환자에게서두개강내압조절을위한삼투성이뇨제의투여와뇌수술시나증상조절을위해투여되는고용량의스테로이드, 수술및처치로인한수분섭취제한, 구역및구토, 터어키안부위의종양을수술하기위한경접형동접근술방법, 호르몬의변화로인한요붕증, 수분전해질불균형등은모두갈증을유발하는요인이된다. 또한의식저하, 지남력상실, 신경학적장애로인한실어증, 연하곤란증의문제를지니고있는환자, 중환자실이나병동집중치료실에서의치료가필요한환자, 노인입원환자등은수분결핍에대한대처나표현에취약하여정확한사정이이루어지지않을때핍뇨증혹은 - 1 -

14 다뇨증의비정상적인배뇨형태나변비, 수분전해질불균형및탈수, 망상등이유발될수있다 (Greenberg,2006;Woodtli,1990; 변영순,1994). 이에신경계환자의갈증사정은환자의주관적표현에모두의존하기보다는관찰가능한객관적자료에의한사정이함께이루어져야한다. 정확한사정을하여양질의간호를제공하기위해서는우선환자의건강문제를전반적으로파악하고환자반응을평가할수있는사정도구가필요하다. 갈증사정을위해일반적으로사용되는 10cm 시각적상사척도 (VAS :VisualAnalog Scale,0= 목마름이없음,10= 아주심하고참을수없는목마름 ) 와 Welch(2002) 의혈액투석환자의갈증사정도구,Pai,Ghezzi 와 Ship(2001) 이개발한타액분비기능장애환자의갈증사정도구는모두환자의주관적인갈증정도만을측정하게되어있어신경계환자의정확한갈증평가를위한도구로는제한점이있다. 그러나갈증간호를해야하는여러상황이신경계병동에있음에도불구하고적절한사정도구의개발은전무한상황이다. 더욱이의식장애, 지남력상실, 망상, 실어증등이있는신경계환자는자신의의사를제대로표현하기힘들어기존사정도구에의한갈증평가에어려움이있다. 따라서단순히환자의주관적표현에만의존하지않고갈증유발요인부터신체적반응에대한객관적평가를통해환자에대한갈증간호필요성을사정할수있어야한다. 체크리스트는갈증의정도만사정하는측정도구와달리환자의상태가불안정하거나더악화되는환자, 특히정확한의사표현이어려운환자에대한임상적의사결정을하는데유용하다 (Young-Xu,etal.,2013). 따라서체크리스트는임상적현상을점검하기위해다양한범주의관찰할현상을모두포함하도록개발되는것이중요하다. 이렇게개발되어진체크리스트는병원이나간호사마다수행하는간호서비스의양과질에서나타나는변이를최소화해줄수있다 ( 이은옥등, 2009). 이러한다양한범주의현상을측정해야하는관점에서증상관리모델은 - 2 -

15 사람들의생리, 심리, 사회적기능, 감각또는인지에서의변화를반영하는증상이라는주관적인경험과환자개인또는다른사람들에의해발견될수있는질병의비정상적인지표인징후를인식하고분석할수있는틀을제고한다는점에서유용하다 (Dodd,Janson,Facione,& Faucet,2001; 오의금,2002). 이에본연구에서는증상관리모델 (Dodd,etal.,2001) 을기반으로신경계환자의갈증유발요인, 객관적갈증반응, 주관적갈증반응, 임상적갈증평가등을전반적으로사정할수있는체크리스트를개발하여간호의질향상에기여하고자한다. B. 연구의목적 본연구의목적은증상관리모델 (Symptom ManagementModel,SMM) 을적용 (Dodd,etal.,2001) 하여신경계환자의갈증사정체크리스트를개발하는것으로, 구체적인목표는다음과같다. 1. 예비갈증사정체크리스트를개발한다. 2. 개발된예비갈증사정체크리스트의내용타당도와임상타당도를검증한다. 3. 타당도검증결과를토대로최종갈증사정체크리스트를확정한다. C. 용어의정의 1. 신경계환자 신경계환자란뇌혈관질환, 두개강내종양, 두부손상, 척수종양, 양성척추질환, 척수혈관질환, 척추와척수손상, 감염, 수두증, 중추신경계의선천성및후천성 - 3 -

16 기형, 말초신경손상및질환, 운동질환, 간질, 강직, 뇌신경과기능증이있는사람을의미한다 ( 김달수등,2002). 본연구에서는신경학적장애, 수분대사장애, 수술, 처치, 약물, 특이건강상태와관련하여갈증유발요인을가지고있는 19 세이상의신경계환자로구두또는서면으로의사소통이가능한자, 의식이명료하여자신의갈증정도를자가평가할수있는자를의미한다. 2. 갈증 갈증이란세포의탈수, 혈량의감소및세포외액의삼투질농도변화로느끼게되는주관적경험을말한다 (Thornton,2010). 본연구에서는연구자에의해개발된신경계환자의갈증사정체크리스트로측정한갈증경험을말한다. 객관적갈증반응과임상적갈증평가의 예 라고응답한항목이많을수록, 주관적갈증반응의시각적상사척도점수가높을수록갈증이심하다는것을의미한다

17 Ⅱ. 문헌고찰 A. 신경계환자의갈증유발요인 신경계환자의갈증에영향을미치는신경학적인위험요소, 손상또는장애요인으로는신경학적장애, 수술관련요인, 수분대사장애, 처치관련요인, 약물관련요인, 특이건강상태등을들수있다. 이에따른신경계관련질환과갈증의객관적, 주관적반응, 임상적지표등을살펴보고자한다. 1. 신경학적장애 신경학적장애에는기면, 혼돈, 의사소통장애, 인지기능저하, 연하곤란, 감각장애, 운동장애가포함된다. 신경계병동에는의식수준의변화로스스로수분을섭취할수없거나인지기능저하로갈증을인지하지못하는경우, 실어증이있어의사소통의어려움으로수분에대한욕구표현을할수없는환자들이분포되어있다. 또한연하곤란이있어수분섭취에제한이있는경우, 부동이나운동장애로물에쉽게접근할수없는환자의경우수분부족현상으로이어지게되어고삼투성불균형이유발될수있다. 세포외액의삼투압증가로세포외액을희석시키기위해세포내에서세포외로수분을이동시켜적절한순환혈액량을유지하게되며, 이로인해세포는탈수되어주름이접히게되고, 수분결핍이교정되지않으면결국세포의소실을보상할수없게된다. 뇌세포는이러한변화에특히민감하여뇌세포기능의파괴가일어나고정신상태에변화가일어난다. 갈증과체중감소는수분부족의조기증상이며, 수분량이적으면체온이올라가기시작한다. 대상자는입술과구강내점막, 혀가건조해지고, 혀의균열이나타나며, 심한경우에는안 - 5 -

18 구가함몰되고피부의탄력성이저하되는데특히이마나가슴부위가심하다. 또한대상자는불안하고안절부절못하게되고섬망이나경련이일어날수있다. 체내의보상기전에따라신장은요를농축시켜임상적으로뇨비중이 이상으로증가되고, 고나트륨혈증 (150mEq/L 이상 ) 이나타난다 (Aaronson& Seaman, 1989;Mentes,2006;Woodtli,1990; 강석영,2006; 변영순,1994; 서문자등,1999; 전시자등,2000). 뇨비중이란소변의농축정도로 미만인경우는정상, 사이일때는수분부족의위험상태이고,1.029 보다높을때는탈수상태를의미한다 (Mentes, 2000; 대한비뇨기과학회,2014). 또한혈액검사에서 BUN/Creatinine ratio 은탈수의지표로중요하게이용되고있다.BUN (Blood UreaNitrogen) 과 Creatinine 은단백질대사의최종산물로신장의사구체에서여과되어소변으로배설되는데, 신사구체의여과율이감소할경우혹은체내혈액순환량이감소하거나탈수가있는경우에는신장에서요소의재흡수가촉진되어 BUN/Creatinine ratio 가증가하게되고, 그비율이 20:1 이상일때를탈수상태로보게된다 (Mentes,2000). 따라서수분부족으로인한갈증의사정시체중감소, 체온상승, 입술과구강내점막, 혀의건조함, 혀의균열, 안구함몰, 피부의탄력성, 뇨비중, 혈장나트륨,BUN/Creatinineratio 의항목이포함될필요가있다. 2. 수술관련요인 수술관련요인으로는수술중의혈액소실, 수술시사용되는마취약물, 경접형동접근술에따른수술후불편감이포함된다. 수술중의혈액소실은혈량의감소및세포외액의삼투질농도증가로갈증중추를자극하여갈증을느끼게한다 ( 전시자등,2000). 수술중과마취각성시투여되는부교감신경차단제 ( 항콜린성약물 ) 는코, 인두, 세기관지에서의분비물의양을줄여주는효과도동반하지만수술후강력한타액분 - 6 -

19 비억제효과를일으키므로갈증을유발한다 ( 김경자등,2004; 서유헌, 김혜선, 예상규, 유경상,2011;Crenshaw & Winslow,2002). 또한뇌하수체종양, 두개인두종등의터키안부위의종양은일반적으로경접형동접근술의방법으로종양제거수술이진행되는데, 수술후환자는비강패킹으로인해수술후 1 2 일동안지속적인구강호흡을하게되어심한갈증을경험하게된다 (Ausielo,Bruce,& Freda,2008; Prather,Forsyth,Rusel,& Wargner,2003). 따라서수술후혈액소실, 수술시 사용되는마취약물등과관련되어일어날수있는갈증과 경접형동접근술후지속적 구강호흡으로인해발생할수있는갈증을평가하는것은간호중재전중요한사정내 용이다. 3. 수분대사장애 수분대사장애요인으로는요붕증, 항이뇨호르몬과다분비증후군, 대뇌염분허비증후군등이포함된다. 뇌의시상하부에있는갈증중추 (thirstcenter) 는체액삼투질농도 (osmolality) 의변화에매우민감하며, 세포의탈수, 혈량의감소및세포외액의삼투질농도증가가갈증중추를자극하여갈증을느끼게한다. 갈증은매우강력한자극원이어서시상하부의삼투압수용체는항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone,adh) 분비가필요하다는것을지각하고, 뇌하수체후엽에자극을보내어저장된항이뇨호르몬을방출시킨다. 이후신장은상대적으로농축된소변을생산하여수분배설을감소시킨다. 이와같이정상적인갈증기전을갖고있고물에쉽게접근할수있는사람에게는수분손실이나고나트륨혈증과같은수분전해질불균형은잘발생되지않는다 (Thornton,2010; 강석영,2006). 하지만항이뇨호르몬결핍에의해소변의농축장애가생긴요붕증 (diabetesinsipidus,di) 과희석기전에장애가발생한항이뇨호르몬과다분비증후군 (syndrome of - 7 -

20 inappropriateantidiuretichormone,siadh), 대뇌염분허비증후군 (cerebralsalt wasting syndrome) 은수분전해질불균형을유발한다 (Greenberg,2006;Sinha, Bal,Jenkins,Hale,& Cheetham,2011; 강석영,2006; 김동언,2007). 항이뇨호르몬결핍에의한중추성요붕증은다량의희석된소변을배출하게되는데, 그원인으로는뇌종양, 터키안부위의종양제거수술, 지주막하출혈, 전교통동맥류결찰술을시행받은환자, 뇌염이나뇌막염, 두부손상환자등에게서나타난다. 갈증중추인삼투수용체와뇌하수체후엽의항이뇨호르몬의분비를담당하는부위는해부학적으로서로가까이위치하며전대뇌동맥이나전교통동맥에서혈액을공급받게되는데이러한부위에손상이있을경우항이뇨호르몬분비장애가나타날수있다 ( 박종빈등,2009). 중추성요붕증의특징적인임상증상은지속적인다뇨와심한갈증이다. 소변량은 1일 5 10L 이상배설될수있으나보통 4 5L 정도이며, 소변은희석되어 이하의뇨비중과비정상적으로낮은소변삼투압을보인다. 지속적인다뇨와다갈은수면을방해하고전해질불균형을일으켜피로, 무기력, 불안정등의원인이되기도한다. 결국소변으로소실된수분을보충하지않으면심한탈수증과쇼크에빠질수있다 (Greenberg,2006; 강석영,2006; 김동언,2007; 박종빈등, 2009; 전시자등,2000). 항이뇨호르몬과다분비증후군은항이뇨호르몬을조절하는회환기전이적절하게기능하지않아혈장삼투압이낮은상태에서도항이뇨호르몬이계속분비되어나트륨은배설되고물만재흡수되어수분과잉이해결되지않아결국수분전해질불균형이초래되는것이다. 뇌수막염, 뇌출혈, 뇌졸중, 두부외상등의중추신경계질환을앓고있는환자들이수액공급을받고있는상태에서자주일어난다. 수분이축적되어결과적으로희석에의한저나트륨혈증과혈장삼투압감소가오고세포외액량이증가하여체중증가, 혼돈, 무기력이발생하며저나트륨혈 - 8 -

21 증으로인한경련등신경학적증상을보이게된다. 이를치료하기위해서 furosemide 계이뇨제와고장성나트륨용액의투여와하루 1L 이하로수분제한을하게되고, 이러한치료약물과엄격한수분제한으로환자는갈증을느끼게된다 (Greenberg,2006; 강석영,2006; 김동언,2007; 전시자등,2000). 대뇌염분허비증후군은항이뇨호르몬과다분비증후군과임상증상이매우비슷하여혼동되는질환으로서다른점은소변량이증가되어탈수증상이나타나고, 저나트륨혈증을보인다는것이다. 원인으로는뇌종양, 두부외상, 신경외과적수술, 뇌사등중추신경계병변이있을때잘발생되며, 치료를위해고장성나트륨용액을투여한다. 소변량의증가와관련된탈수증상과고장성용액의투여로환자는갈증을호소하게된다 (Greenberg,2006; 김동언,2007). 따라서뇌종양, 터키안부위의종양제거수술, 지주막하출혈, 전교통동맥류결찰술을시행받은환자, 뇌염이나뇌막염, 두부손상환자등을간호할때는요붕증, 항이뇨호르몬과다분비증후군, 대뇌염분허비증후군등의수분대사장애를확인하고, 갈증을사정하는것이중요하다. 4. 처치관련요인 처치관련요인으로는금식, 산소요법, 기관내삽관, 기계적환기, 구강및비강흡인, 비위관배액, 신체적활동범위제한 ( 절대안정 ) 등이포함된다. 수술이예정되어있는환자는수술전부터최소 8시간이상의금식을하게되며, 수술후에도활력징후가안정되고, 의식상태의회복, 오심, 구토증상, 호흡장애, 수술부위의출혈여부, 기관삽관이후 3시간이지나야하는등의이유로수술후에도최소 3시간에서그 이상의시간동안금식을유지하게된다 ( 김경자등,2004).Crenshaw 와 Winslow (2002) 가수술전자정부터금식을하고있는 155 명의환자를대상으로 10cm 시 - 9 -

22 각적상사척도 (VAS :VisualAnalog Scale,0= 목마름이없음,10= 아주심하고참 을수없는목마름 ) 를이용하여갈증을측정한결과 10%(n=16) 의환자가 9 점이 상의심한갈증을호소하였으며,45%(n=69) 의환자가 5 점이상의갈증을호소하 였다. 따라서이러한장시간의금식과기관내 삽관, 기계적환기, 산소요법은입이 마르는등갈증을유발하며 (Crenshaw & Winslow,2002; 김경자등,2004), 구강및 비강흡인, 비위관배액으로인한분비물배출로인한수분소실도갈증의유발요 인이되므로 (Woodtli,1990) 갈증을사정해야할필요가있다. 5. 약물관련요인 약물관련요인으로는스테로이드, 삼투성이뇨제,furosemide 계이뇨제,thiazide 계이뇨제, 향정신성약물, 항히스타민제등이포함된다. 신경계환자에게는두개강내압을낮추기위해삼투성이뇨제인만니톨과고용량의스테로이드가투여되는경우가많다. 삼투성이뇨제의가장흔한부작용은저칼륨혈증이다. 칼륨이부족하여나트륨의농도가증가되면삼투활동의증가로세포내액이세포외로이동하여세포내탈수를초래하고이는삼투수용체를자극하여항이뇨호르몬분비를촉진하고갈증을일으킨다. 또한고용량의스테로이드의사용은고혈당이발생할가능성이더높아진다. 혈당이 200mg/dL 를초과하면포도당이소변으로배설되면서삼투성이뇨가발생되고이로인해갈증을유발하게된다 (Greenberg, 2006;Shawkat,Westwood,& Mortimer,2012; 강석영,2006; 변영순,1994; 서문자등,1999; 손성일,2010; 전시자등,2000). 또한체액저류시투여되는 furosemide 계이뇨제,thiazide 계이뇨제는소변의유량을증가시키고, 수분제한이함께이루어진다는점에서갈증이유발될수있다. 이외에도스트레스상황에있는신경계환자의불안, 긴장, 우울등의완화, 안정을목적으로사용되는

23 향정신정약물과수혈부작용이나약물반응에서나타나는알레르기반응을조절하기위해투여되는항히스타민제는약물의과민반응으로입안건조증등지속적인갈증이유발될수있다 (Mentes,2006;Woodtli,1990; 변영순,1994; 서유헌등,2011). 이와같이스테로이드, 이뇨제, 향정신성약물, 항히스타민제등의약물이투여되는환자에게서도갈증의정도를사정하여야할필요가있다. 6. 특이건강상태 감염이나기타다른이유로발열이있을때에는체온이 1 증가할때마다 10 15% 의수분을추가로공급하여야한다. 따라서이에따른적절한중재가이루지지못할경우수분불균형이나타날수있다. 또한오심으로인한수분섭취의제한, 구토, 설사로인한수분소실은고삼투성불균형을초래하여갈증을유발할수있다 (Aaronson& Seaman,1989;Mentes,2006;Woodtli,1990; 강석영,2006; 김동언,2007; 변영순,1994; 서문자등,1999; 서울대학교의과대학내과학교실, 2005; 전시자등,2000). 당뇨환자의경우혈당상승으로포도당이소변으로배설되면서삼투성이뇨가발생될수있으며, 갑상선항진증이있을경우과도한발한및설사등으로인해갈증을유발하는요인이된다 ( 김금순등,2012). 따라서오심, 구토, 설사, 발열, 당뇨, 갑상선질환, 급성감염 ( 비뇨기계, 상기도, 폐렴, 장염, 기타감염 ) 등의특이건강상태를고려한갈증사정이이루어져야한다. B. 갈증관련선행연구 갈증의정도를측정한문헌에는중환자실입원환자를대상으로한연구들이 상당수를차지하고있다.Magarey 와 McCutcheon(2005) 는 50 명의환자를대상으로

24 갈증과통증정도를조사하였는데 29% 의환자가갈증을호소하였고, 그중 60% 는잦은갈증을,13% 는지속적인갈증을호소하였다. 통증을호소한환자는 20% 였다 (Magarey& McCutcheon,2005).Hweidi(2007) 는 165 명의환자를대상으로스트레스장애요인 42 가지를분석하였는데갈증은 5번째로심한스트레스장애요인이었다.Denise 와 Puntilo(2006) 가 15 명의중환자를인터뷰한결과 9가지의불편한증상을호소하였는데, 그중중등도의갈증이 33%, 심한갈증 40% 로보고되었다. 반면중등도의통증호소가 27%, 심한통증호소가 13% 로갈증호소보다낮은수치를보였다. 갈증은중환자실에서환자들의스트레스를증가시키는주요요인이었으며, 갈증의유발요인으로는기관내삽관, 기계적호흡, 산소공급, 흡인, 각종약물의사용, 전해질불균형등이었다 (Landström,Rehn,& Frisman,2009). 중환자실에서기계적호흡을받았던성인환자 250 명을조사한 Karin 과 Samulelson(2011) 의연구에서갈증은통증과함께가장불쾌한신체적스트레스요인이었다. 특히갈증은환자들의통증을증가시키는요인으로작용한다.Farel 등 (2006) 은갈증이있을때통증반응이함께변화하는지 PET 를통해확인하였다. 그결과갈증이증가할때통증의강도도함께증가한다는것을뇌영상의변화를통해확인하였다. 이러한갈증을측정하기위한도구개발연구로는 8개의항목으로구성된 Pai 등 (2001) 의타액분비기능장애환자의갈증사정도구와 6개항목으로개발된 Welch(2002) 의혈액투석환자의갈증사정도구 (TDS:ThirstDistressScale) 가있다.Pai 등 (2001) 이개발한타액분비기능장애환자의갈증사정도구는입마름으로인한말하는것의어려움, 입마름으로삼키는것의어려움, 입안의침의양, 입안의건조함, 목의건조함, 입술의건조함, 혀의건조함, 갈증정도를평가하는질문으로구성되어있다.Welch(2002) 는증상관리모델을적용하여혈액투석환자를위한갈증사정도구를개발하였다.Welch 는증상관리모델중증상경험영역,

25 즉증상반응과증상평가만개념적기틀로이용하였다.Welch 의도구는혈액투석환자의주관적갈증반응만을측정하는사정도구로도구개발시갈증의지속시간, 갈증주기, 갈증강도를측정하였는데, 갈증지속시간과주기의측정은신뢰도가낮아삭제하였으며갈증의강도측정문항만채택하였다. 그내용으로는갈증으로인한불쾌감, 괴로움, 불편함, 솜과같은느낌의입, 끈끈한침, 수분제한으로인한갈증악화정도를사정하는문항들로구성되었다.Pai 등과 Welch 가개발한도구들은환자의주관적갈증의정도만을측정하는것으로객관적갈증반응이나평가는포함되지않았다. 국내갈증관련연구로는수술후환자를대상으로갈증의정도를측정하고갈증해소에미치는효과를검증하는연구가주를이루었다. 냉수가글링과젖은거즈를이용한구강간호가비강수술환자의갈증및구강상태에미치는효과 ( 이인선등,2006), 생리식염수를이용한냉동거즈와얼음제공이복강경담낭제거술환자의갈증및구강상태에미치는효과 ( 조은아, 김계하, 박진영,2010), 냉수가글링이정형외과수술환자의갈증, 구강상태, 인후통에미치는효과 ( 윤서영, 2011), 레몬얼음과생수얼음을이용한구강간호가비강수술환자의갈증및구강상태에미치는효과비교 ( 정현주등,2012), 냉수가글링이갑상선절제술환자의수술후오심과갈증에미치는효과 ( 김현제,2013) 등의연구가이루어졌다. 논문에사용된갈증사정도구로는 10cm 시각적상사척도 (VAS:VisualAnalog Scale,0= 목마름이없음,10= 아주심하고참을수없는목마름 ) 를이용하여대상자의주관적증상을표시하도록하거나타액분비기능장애환자의갈증을사정하기위해 8개의항목으로구성된 Pai 등 (2001) 이개발한도구가사용되었다

26 C. 갈증사정체크리스트개발관련선행연구 갈증사정을위한체크리스트개발은미비한반면노인의수분섭취관리및탈수예방을목적으로한체크리스트개발은꾸준히이어져오고있다.Aaronson(1989) 은 Roy 의적응이론을적용하여노인의탈수예방체크리스트를개발하였는데생리적기능모드, 자아개념모드, 역할기능모드, 상호의존모드로구성되어있다. 이는요양원에서발생할수있는노인의수분결핍과고나트륨혈증예방을위해개발되었다. 혼돈, 무감각, 기력저하, 무기력한정신상태, 흥분을사정하는생리적기능모드의 1차사정기준으로는건조한구강점막, 건조한혀, 끈끈한침, 오심, 식욕부진, 핍뇨, 혈압저하, 작고단단한변, 부정맥, 깊고느린호흡양상, 기립성저혈압, 건조한피부, 피부탄력성감소, 근육허약이제시되었다.2 차사정기준으로는구토, 감각저하, 과도한발한, 체온상승, 이뇨제와신경안정제사용과 BUN, 헤마토크리트의증가, 혈장나트륨상승등혈액학적인임상적지표가포함되었다. 자기개념모드의 2차사정기준으로는요실금에대한걱정으로스스로수분을제한하는행위여부가제시되었다. 역할기능모드의 2차사정기준으로는자기간호제한이제시되었고, 상호의존모드의 2차사정기준으로는필요에따른수분섭취가가능한환경인지가제시되었다. 그러나이러한사정기준의신뢰도, 타당성검증을위한체계적인연구는이루어지지않은채사정에따른간호목표, 간호중재만제시되었다. Mentes(2000) 는노인건강의필수요소로나이에따른수분장애의조기증상과징후를정확하게계속적으로사정해야한다는수분균형의필요성을주장하였다. 이를위해 85 세이상의노인을위해초기사정및위험확인단계, 수분관리단계, 평가단계로구성된수분섭취관리프로토콜을개발하였다. 초기사정및위험확인단계에서는위험사정체크리스트를이용하여노인의수분부족위험정도를확인하였다. 위험사정체크리스트는개인적특성, 특이건강, 투약, 섭취행위, 진단

27 검사부분으로구성되었다. 개인적특성에는나이 (85 세이상 ), 성별 ( 여성여부 ) 을포함되었고, 특이건강에는치매, 인지기능장애, 우울증, 일상생활의존도, 요실금, 당뇨, 울혈성심부전, 뇌졸중, 뇌혈관질환, 중증정신질환, 신장질환, 영양부족, 감염, 탈수경험, 수분섭취부족 (1,500ml 이하 / 일 ), 발열, 구토, 설사, 금식상태가포함되었다. 투약부분에는 4가지이상의약물투여여부, 대변완하제, 혈압약, 스테로이드, 이뇨제, 향정신성약물이포함되었고, 섭취부분에는연하곤란,BMI< 21 또는 > 27, 부족한음식물섭취 (50% 이하 ), 정맥주사를통한수액주입, 관을통한영양공급, 수분섭취보조, 수분섭취에대한인지부족, 구강섭취제한, 음식물흘림이포함되었다. 진단검사를위한기준으로는뇨비중증가 (1.020 이상 ), 혈장나트륨상승 (150meq/L 이상 ), 소변색, 혈장삼투압 (300mmol/Kg 이상 ),BUN/creatinine ratio (20:1 이상 ), 헤마토크리트 ( 정상범위이상 ) 등이포함되었다. 수분관리단계에서는체중을기준으로하루에필요한수분의양을계산하여일정한시간에 75~80% 는식사와함께섭취하고 20~25% 는식사외시간에섭취하도록하였다. 평가단계에서는소변의색깔, 뇨비중검사,24 시간수분섭취배설량을확인하도록제시하였다. 그러나 Mentes 는노인의수분관리를위해필요한객관적절차만제시하였을뿐단계별판단기준이나노인의주관적반응은고려하지않았고, 단지관련항목이많으면많을수록수분부족또는탈수의위험이크다고하였다.2006 년 Mentes 는위험사정체크리스트 (Mentes,2000) 의항목을조정하여노인의탈수예방체크리스트를제시하였으나체크리스트에대한신뢰도, 타당도검증은이루어지지않았다.Mentes 와 Wang(2011) 은기존에개발된노인탈수예방체크리스트 (Mentes,2006) 를요양원에거주하는 65 세이상의노인 133 명에게적용하는후속연구를진행함으로써체크리스트의신뢰도와타당도를검증하였다. 특히이연구를통해임상적기준으로제시한 이상의뇨비중증가가탈수와특별한관련이있음 (p=0.10) 을확인하였다. 뇨비중이나소변색등의소변검사가혈액검사에비해

28 탈수를평가하는수분균형상태의변화에더민감하며, 탈수에임박하거나탈수진행의위험에있는환자등을예견할수있는지표가된다고하였다 (Mentes, Wakefield,& Culp,2006). 반면갈증사정체크리스트개발은탈수예방체크리스트개발에비해활발하지는않았으나,Woodtli(1990) 가갈증의생리적기전을설명하고이에따른노인들의갈증사정기준을제시하는체크리스트를개발하였다. 노인의갈증위험요소에대한사정기준으로나이 (60 세이상 ), 의식수준 ( 기면, 혼돈, 기억력결핍 ), 투약 ( 항히스타민제, 항콜린제, 이뇨제, 향정신성약물 ), 처치관련요인 ( 금식, 수분제한, 기관절개술, 마스크를통한산소공급, 비위관배액, 섭취배설량, 체중 ), 활동력 ( 의존적활동여부 ), 건강상태 ( 오심, 구토, 설사, 식욕부진, 구강호흡, 허약, 피로, 발열, 피부건조, 건조한구강내점막, 의사소통장애, 감각장애, 출혈, 장루배액, 탈수, 저혈압, 저칼슘혈증, 고나트륨혈증 ) 가제시되었다. 노인은검사전에하는수분제한이나발열, 설사와같은경한스트레스에노출되었을때에도적절한간호중재가되지않을경우쉽게탈수로진행될수있으며, 탈수는망상을유발하고, 심방세동이있는환자에게는혈전위험요인을증가시킬수있다는것이설명되었다. 또한노인은혈장내삼투압이증가되고혈량이감소되었음에도불구하고감각의저하로구강내건조함과갈증을덜느끼고, 수분결핍에대한대처도젊은사람이비해취약하다고하였다. 하지만 Woodtli(1990) 의연구또한사정기준에대한신뢰도, 타당도검증은이루어지지않았다

29 Ⅲ. 연구의이론적기틀 A. 증상관리모델 증상관리모델 (Symptom ManagementModel,SMM) 은샌프란시스코소재캘리포니아간호대학증상관리연구교수진 (UCSF symptom managementfaculty group,1994) 에의해처음개발되었고 2001 년수정된증상관리모델 (Symptom ManagementModel,SMM) 이제시되었다 (Dodd,etal.,2001)< 그림1>. 증상관리모델은사람들의생리, 심리, 사회적기능, 감각또는인지에서의변화를반영하는증상이라는주관적인경험과환자개인또는다른사람들에의해발견될수있는질병의비정상적인지표인징후를인식하고분석할수있는틀을제고한다는점에서유용하다 (Dodd,etal.,2001; 오의금,2002). 증상관리모델에서인간, 건강과질병, 환경의 3가지간호영역은증상경험, 증상관리, 증상결과 3가지차원에영향을끼친다. 인간영역에서는인구학적, 심리적, 사회적, 생리적변수와발달수준또는성숙과같은발달변수등이포함되며, 건강과질병의영역은위험요소, 손상, 장애등이포함된다. 환경영역은신체적, 사회적, 문화적변수를포함하는데이는증상이일어날수있는조건또는상황을의미한다고볼수있다. 신체적환경은가정, 직장, 병원이될수있으며사회적환경은사회적지지체계와대인관계등이포함된다. 문화적변수는신념, 가치그리고그문화의고유한실존체계를의미한다. 증상경험의 3가지주요구성요소는증상에대한개인의인지 (perception), 반응 (response), 평가 (evaluation) 를포함한다. 인지는자신이평소에느끼고경험하는것으로부터의변화를알아차리는것을의미하고, 반응은증상에대한생리적, 심리적, 행동적구성요소들을포함하며, 평가란강도나원인, 치료가능성, 삶에미치

30 는영향에대한판단을의미한다. 생리적인반응들은심계항진, 호흡률의변화등이며, 심리적반응으로는기분의변화, 집중력감소, 자존감변화와같은인지적변화가포함되며, 행동적반응은울거나, 소리지르기, 싸우기, 수면양상의변화, 역할수행변화와같은언어적혹은비언어적의사소통을의미한다. 예를들어급성흉통의증상을가진사람은증가된심박동수, 찌푸린얼굴, 불안등으로반응할것이다. 이 3가지는양방향관계로반응과평가는모두증상인지를변화시킬수있다. 증상관리의목표는생의학적, 전문적, 자가관리적전략을통해부정적인결과가초래되는것을막거나지연시키는데있다. 무엇을, 언제, 어디서, 왜, 얼마나, 누구에게, 그리고어떻게할것인지에대한전략의구체성을포함하고있다. 증상의결과는증상에대한경험및증상관리전략으로부터초래되며, 이는증상상태, 정서적상태, 기능적상태, 비용, 자기간호능력, 삶의질, 이환율과유병률, 사망률과같은차원에대해초점을두고있다. 증상이일단성공적으로해결되면모델은더이상적용되어지지않지만, 증상관리를위하여지속적인치료가요구된다면이는지속적으로적용되어증상관리와결과의측정이지속되게된다 (Dodd,etal.,2001; 오의금,2002). B. 본연구의이론적기틀 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정을위한본연구의이론적기틀은 < 그림2> 와같다.Dodd 등 (2001) 이개발한증상관리모델은병원이라는환경영역과신경계환자의인구학적특징을포함한대상자 ( 인간 ) 영역, 갈증의유발요인인건강과질병영역, 갈증의반응및평가를위한증상경험, 갈증관리, 결과모두를포함한다. 그러나본연구는갈증경험을사정하는체크리스트를개발하는것

31 이목적이므로증상관리및결과영역은제외하였다. 따라서증상관리모델을적 용한본연구의이론적기틀은대상자 ( 인간 ) 영역, 건강과질병영역, 증상경험 ( 인지, 반응, 평가 ) 영역을중심으로구성되었다. < 그림 1> 수정된증상관리의개념적모델 (Dodd,etal.,2001) < 그림 2> 증상관리모델을적용한본연구의이론적기틀

32 Ⅳ. 연구방법 본연구는증상관리모델을기반으로신경계환자의갈증사정체크리스트를개 발하는방법론적연구로그절차는다음과같다 < 그림 3>. 예비갈증사정체크리스트개발 개념적기틀형성및예비문항선정 이론적기틀, 문헌고찰, 초점집단을활용한예비문항수정 예비갈증사정체크리스트타당도검증 내용타당도 임상타당도 내용타당도지수 (CVI) 문항채택및척도선정 관찰자간신뢰도 (Cohen'sKappa) 내적일관성신뢰도 (Cronbach'salpha) 상관관계 (Pearson'sCoeficient) ROC(ReceiverOperatingCharacteristics)Curve 분석 최종갈증사정체크리스트확정 < 그림 3> 갈증사정체크리스트개발과정 A. 예비갈증사정체크리스트개발 1. 개념적기틀및예비문항선정 증상관리모델의대상자, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가영역을중심으로신 경계질환전문의및간호학교수의조언과연구자의임상경험, 국내외문헌고찰, 기존에개발되어진갈증사정체크리스트의구성요소및개념확인을통해예비

33 문항을선정하였다. 선정된체크리스트예비문항은 3차의료기관에소속된신경계환자간호에 10 년이상의경력이있는수간호사 2명과신경외과전담간호사 4명, 신경외과교수 2명, 간호학교수 1명으로구성된초점집단과의논의를거쳤다. 이후반개방형질문지를통하여환자적용시의미가모호하거나정확하지않은문항들은수정하였다. 2. 예비문항측정기준 (A) 대상자 대상자영역은나이, 성별의인구학적특성과뇌혈관질환, 뇌종양, 척추질환의 진단명으로구성되어있으며, 나이는직접기입하고성별과진단명은해당항목 을체크한다. (B) 건강과질병 건강과질병은갈증을유발요인과관련된 6 개세부영역에대해 예 또는 아니 오 를체크한다. 예 라고체크된세부영역은관련세부항목을모두체크한다. (C) 갈증반응 객관적갈증반응의사정은생리적반응과관련된총 11 문항으로 예 또는 아니 오 로측정하며, 주관적갈증반응의사정은크게심리적영역 (2 문항 ), 행동적영 역 (3 문항 ) 의총 5 문항으로 10cm 시각적상사척도 (VAS:VisualAnalog Scale,

34 0= 전혀아니다,10= 매우그렇다 ) 를이용하여측정하였다. 객관적갈증반응의 예 항목이많을수록, 주관적갈증반응의시각적상사척도점수가높을수록갈증정 도가크다는것을의미한다. (D) 갈증평가 임상적갈증평가는갈증과관련된 9 개의임상적지표에대해 예, 아니오 또 는 시행안함 으로측정하였으며, 예 항목이많을수록갈증정도가높음을의미 한다. B. 예비갈증사정체크리스트타당도검증 1. 내용타당도검증 예비문항에대한내용타당도는전문가의의견으로부터내용타당도지수 (ContentValidityIndex,CVI) 를산출하여검증하였다. 조사기간은 2012 년 9월 24 일부터 10 월 5일까지였으며, 내용타당도검증을위한전문가집단의수는 3명이상 10 명이하가바람직하다고하여본연구에서는총 7명의전문가로구성하였다 (Lynn,1986;Polit,Beck,& Owen,2007; 유일영,2005). 간호학교수 1명, 신경외과교수 1명, 신경계병동간호관리자 3명, 신경계전담간호사 2명으로이루어졌다. 각문항의타당성을 4점 Likert 척도 ( 전혀타당하지않다 1 점, 타당하지않다 2 점, 타당하다 3 점, 매우타당하다 4 점 ) 로평점하도록하고, 총전문가들중 3점과 4점을선택한전문가수의비율을구하여내용타당도지수가 0.8 이상인문항을선정하였다 ( 이은옥등,2009)

35 2. 임상타당도검증 (A) 연구대상 연구대상자는경기도 2개의대학병원신경계병동에입원중인환자를대상으로하였다. 구체적인기준은만 19 세이상의환자로, 구두또는서면으로의사소통이가능한자, 의식이명료하여자신의갈증정도를자가평가할수있는 125 명을대상으로하였다. (B) 자료수집및진행절차 본연구의자료수집은내용타당도검증을거친예비갈증사정체크리스트를이용하여 2014 년 8월 22 일부터 2014 년 10 월 15 일까지연구자에의해사전설명과교육을받은 6명의병동간호사와 4명의전담간호사, 본연구자에의해진행되었다. 체크리스트는대상자의일반적인특성을확인하는대상자영역, 갈증관련요인을측정하는건강과질병영역, 객관적갈증반응과주관적갈증반응, 임상적갈증평가를측정하는갈증경험영역으로구성되었다. 건강과질병영역에서갈증관련요인중 1개의세부영역에서라도 예 라고체크가되면갈증인지를의미하며갈증반응과갈증평가를실시하였다. 객관적갈증반응과임상적갈증평가는환자관찰과관찰당시시행된혈액학적진단검사, 뇨검사등의결과를의무기록을통해확인하였고, 주관적갈증반응은환자가직접구두또는서면으로표시하여수집되었다. (C) 자료분석

36 예비갈증사정체크리스트의임상타당도검증을위해수집된자료는 SPSS window version19.0 프로그램을이용하여분석하였다. 1) 인간, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가각영역별일반적특성은빈도, 백분율, 평균과표준편차등기술적통계로분석하였다. 2) 객관적갈증반응의관찰자간신뢰도를 Cohen'sKappa 계수를통해확인하였다. 3) 주관적갈증반응의내적일관성신뢰도를 Cronbach salpha 를통해확인하였다. 4) 객관적갈증반응과주관적갈증반응간상관관계와임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계는 Pearsoncorelationcoeficient 를통해확인하였다. 5) 갈증반응의선별검사로서의유용성은 Receiver Operating Characteristics (ROC)Curve 분석을통해검정하였다. C. 최종갈증사정체크리스트확정 최종갈증사정체크리스트는예비갈증사정체크리스트에대한내용타당도와 임상타당도 ( 신뢰도, 상관관계,ROC Curve 분석 ) 검증결과를토대로수정, 보완 하여확정되었다. D. 윤리적고려 연구대상자의윤리적측면을보호하기위해연구시작전에연구의목적과 방법, 연구에참여하는것에따른이익과위험, 연구대상자의개인정보보호방안 등을설명하였다. 또한본연구는연구대상자의자율적인결정에의한것이므

37 로, 연구참여를원하지않을경우언제라도동의를철회하고중단할수있음을설명하고문서화된연구참여동의서를받았다. 본연구는분당서울대학교병원생명윤리심의위원회의승인 (B-1408/ ) 과아주대학교병원기관연구윤리심의위원회의승인 (AJIRB-MED-SUR ) 을받아시행하였다

38 Ⅴ. 연구결과 A. 예비갈증사정체크리스트개발 신경계환자를위한갈증사정체크리스트는 Dodd 등 (2001) 이개발한증상관리모델을이론적기반으로대상자 ( 인간 ) 영역, 건강과질병영역, 증상경험의갈증반응과갈증평가등 4개영역에초점을맞추어개발되었다. 각영역별갈증사정예비문항을도출하기위해서울대학교의학도서관, 국외 US NationalLibrary of Medicine(NLM) 에서제공하는 Pubmed,Ovidonline,ProQuestNursing andalied HealthSource,EBSCOhostMEDLINE 과한국교육학술정보원이제공하는 RISS 등을활용하였다. 검색시사용한전자문헌데이터베이스, 주요개념 (key word), 원문검토문헌수, 채택문헌수는 < 부록 1> 과같다. 또한전자문헌에포함되지않은구체적인내용을확인하기위해해당분야의국내외전공도서를활용하였다. 이와같이증상관리모델을기반으로개발된신경계환자의예비갈증사정체크리스트는대상자, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가로총 4개의영역,15 개의세부영역,73 개의항목으로구성되었으며 < 표 1> 그에대한추출근거는 < 부록 2> 와같다

39 < 표 1> 예비갈증사정체크리스트개발결과 영역세부영역항목 ( 개 ) 대상자 나이 1 성별 1 진단명 1 건강과질병 신경학적장애 7 수술관련요인 3 갈증경험 수분대사장애 3 처치관련요인 7 약물관련요인 6 특이건강상태 14 갈증반응 생리적반응 13 심리적반응 3 행동적반응 3 갈증평가 임상적지표 9 기간 1 강도 대상자영역은 3개의세부영역과 3항목으로이루어졌으며, 건강과질병영역은 6 개의세부영역과 40 개항목으로이루어졌다. 건강과질병영역은신경학적장애, 수술관련요인, 수분대사장애, 처치관련요인, 약물관련요인, 특이건강상태로구성되었다. 신경학적장애에는기면, 혼돈, 의사소통장애, 인지기능저하, 연하곤란, 감각장애, 운동장애가있으며, 수술관련요인으로는수술중의혈액소실, 수술시사용한마취제, 수술방법으로경접형동접근술이포함되었다. 수분대사장애로는요붕증, 항이뇨호르몬과다분비증후군, 대뇌염분허비증후군이포함되며, 처치관련요인으로는금식, 산소요법, 기관내삽관, 기계적환기, 구강및비강흡인, 비위관배액, 신체적활동범위제한 ( 절대안정 ) 이포함되었다. 약물관련요인으로는

40 스테로이드, 삼투성이뇨제,furosemide 계이뇨제,thiazide 계이뇨제, 향정신성약물, 항히스타민제가포함되었다. 특이건강상태에는오심, 구토, 설사, 발열, 당뇨, 갑상선질환, 알레르기질환, 신장질환, 심장질환, 급성감염 ( 비뇨기계, 상기도, 폐렴, 장염, 기타감염 ) 이포함되었다. 갈증반응은 3개의세부영역으로구성되었으며, 객관적갈증반응을사정하는생리적반응이 13 개항목, 주관적갈증반응을사정하는심리적, 행동적반응이 6개항목이었다. 객관적갈증반응은간호사가객관적으로사정하는생리적반응과환자의주관적호소로측정하는심리적반응과행동적반응으로구분하였다. 생리적반응으로는체중감소, 건조한입술점막, 건조한구강내점막, 끈끈한침, 건조한혀, 혀의균열, 안구함몰, 피부탄력성감소, 약하고빠른맥박, 기립성저혈압, 체온상승, 농축된소변, 희석된소변등이포함되었다. 심리적반응으로는갈증으로인한고통, 불안감및입안의불쾌감등이포함되며, 행동적반응으로는갈증으로인한연하곤란, 발음곤란및수면양상의변화등이포함되었다. 갈증평가는 3개의세부영역으로구성되어있으며, 객관적갈증평가를위한임상적지표가 9개항목이었고, 주관적갈증평가를위한기간, 강도항목이각각 1개항목으로구성되었다. 갈증평가는임상적지표와환자의주관적호소로측정하는갈증의기간및강도로구분된다. 임상적지표로는뇨비중증가또는감소, 소변량증가, 다뇨, 혈장나트륨상승, 혈장삼투압상승,BUN/creatinineratio 상승, 혈당상승, 일일수분섭취량등이포함되었다. B. 예비갈증사정체크리스트타당도검증 1. 내용타당도검증

41 (A) 전문가집단의일반적특성 내용타당도검증을위한전문가집단의일반적특성은 < 표 2> 와같다. 전문가집단의평균나이는 42.9 세였고, 평균임상경력은 12 년 7개월이었다. 최종학력은학사 2명, 석사 4명, 박사 1명이었다. 직위별로는간호과교수 1명, 신경외과임상교수 1명, 수간호사 3명, 신경계전담간호사 2명으로구성되었다. < 표 2> 내용타당도검증을위한전문가집단의일반적특성 구분특성명 (%) 평균 연령 30~39 세 2(28.6) 40~49 세 4(57.2) 50~59 세 1(14.3) 근무지 대학 (3 차 ) 병원 6(85.7) 대학 ( 교 ) 1(14.3) 직위 간호학교수 1(14.3) 신경외과임상교수 1(14.3) 신경계병동수간호사 3(42.9) 신경계전담간호사 2(28.6) 학력 학사 2(28.6) 석사 4(57.2) 박사 1(14.3) 42.9 세 (N=7) 임상경력 1년 ~4년 1(14.3) 5년 ~9년 1(14.3) 10 년 ~14 년 2(28.6) 15 년 ~19 년 1(14.3) 20 년이상 2(28.6) 12.7 년

42 (B) 내용타당도검증결과 대상자, 건강과질병, 객관적갈증반응 ( 생리적반응 ), 주관적갈증반응 ( 심리적, 행동적반응 ), 임상적갈증평가 ( 임상적지표 ), 주관적갈증평가 ( 기간, 강도 ) 의영역별예비항목에대한전문가집단의내용타당도검증결과는다음과같다 < 표 3>< 부록 3>. < 표 3> 예비갈증사정체크리스트의예비항목별내용타당도검증결과 영역세부영역항목 CVI 지수결과 대상자나이 ( ) 세 0.86 건강과 질병 성별 남자 여자 0.86 진단명 ( )( 구체적으로 ) 1.00 신경학적장애기면 0.71 삭제 혼돈 0.43 삭제 의사소통장애 0.43 삭제 인지기능저하 0.71 삭제 연하곤란 0.86 감각장애 0.86 운동장애 0.57 삭제 수술관련요인수술중혈액소실 0.86 마취제 0.71 삭제 경접형동접근술 (TSA) 1.00 수분대사장애요붕증 (DI) 1.00 항이뇨호르몬과다분비증후군 (SIADH) 0.86 대뇌염분허비증후군 (CSW)

43 < 표 3> ( 계속 ) 영역세부영역항목 CVI 지수결과 건강과 질병 처치관련요인 금식 1.00 산소요법 0.86 기관내삽관 0.86 기계적환기 0.86 구강및비강흡인 (suction) 0.71 삭제 비위관 (Levintube) 배액 0.86 신체적활동범위제한 ( 절대안정 ) 0.43 삭제 약물관련요인 스테로이드 0.86 삼투성이뇨제 ( 만니톨 ) 1.00 furosemide 계이뇨제 1.00 thiazide 계이뇨제 1.00 향정신성약물 1.00 항히스타민제 1.00 특이건강상태 오심 0.57 삭제 구토 1.00 설사 1.00 당뇨 1.00 갑상선질환 1.00 알레르기질환 0.71 삭제 신장질환 ( 구체적으로, ) 0.86 심장질환 ( 구체적으로, ) 0.71 삭제 발열 1.00 급성감염 a. 비뇨기계 0.86 b. 상기도 0.86 c. 폐렴 0.86 d. 장염 0.86 e. 기타감염 ( 구체적으로, ) 0.43 삭제

44 < 표 3> ( 계속 ) 영역세부영역항목 CVI 지수결과객관적생리적반응체중감소 0.86 갈증반응 건조한입술점막 1.00 건조한구강내점막 0.86 끈끈한침 0.86 건조한혀 0.86 혀의균열 ( 주름 ) 1.00 안구함몰 0.57 삭제 피부탄력성감소 ( 정상인의경우 1~ 2 초내에피부가원상태로돌아옴 ) 1.00 약하고빠른맥박 0.86 기립성저혈압 ( 수축기혈압이 15mmHg 이상저하혹은평상시혈압보다 20-30mmHg 이상저하 ) 0.71 삭제 체온상승 1.00 농축된소변 (amber, 호박색 ) 1.00 희석된소변 (colorless, 무색 ) 0.86 주관적 갈증반응 심리적반응갈증으로고통스럽다 갈증이있어마음이안정되지않는다 삭제 갈증으로입안의불쾌감이증가한다 행동적반응 갈증이있어삼키기가어렵다 갈증이있어발음하기가어렵다 갈증으로잠에서깨게된다

45 < 표 3> ( 계속 ) 영역세부영역항목 CVI 지수결과 임상적 갈증평가 주관적 임상적지표뇨비중증가 (1.020 이상 ) 1.00 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 0.86 소변량증가 (2~3 시간동안시간당 250cc 이상의소변배출 ) 1.00 다뇨 (polyuria)(5~10l/24hrs) 1.00 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 1.00 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) 1.00 BUN/creatinineratio 상승 (20mg/dL 이상 ) 1.00 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) 1.00 하루총수분섭취량 1500cc 미만 1.00 기간갈증이지속적으로있다 삭제 갈증평가 강도갈증을참을수가없다 삭제 대상자영역은나이, 성별, 진단명등 3개항목으로구성되어있으며,3 개항목모두 CVI0.8 이상의타당한것으로분석되었다. 전문가의견에따라진단명은뇌혈관질환, 뇌종양, 척추질환, 기타질환으로분류하여측정하도록수정하였다. 건강과질병영역은신경학적장애 7개항목, 수술관련요인 3개항목, 수분대사장애 3개항목, 처치관련요인 7개항목, 약물관련요인 6개항목, 특이건강상태 14 개항목등총 40 개항목으로구성되었고,28 개항목이 CVI0.8 이상의타당한것으로분석되었다. 반면신경학적장애에서기면, 혼돈, 의사소통장애, 인지기능저하, 운동장애등 5개항목, 수술관련요인에서마취제 1개항목, 처치관련요인에서구강및비강흡인, 신체적활동범위제한등 2개항목,

46 특이건강상태에서오심, 알레르기질환, 심장질환, 기타감염등 4개항목등모두 12 개예비항목은 CVI0.8 미만으로예비체크리스트에서삭제되었다. 객관적갈증반응영역은 13 개항목중 11 개항목이 CVI0.8 이상의타당한것으로분석되었다. 반면안구함몰, 기립성저혈압 2개항목은 CVI 지수가 0.8 미만으로예비체크리스트에서삭제되었다. 주관적갈증반응영역은심리적반응 3개항목, 행동적반응 3개항목등모두 6개항목으로구성되었다. 이중심리적반응의 갈증이있어마음이안정되지않는다 항목은 CVI 지수가 0.71 로예비체크리스트에서삭제되어 5개항목이채택되었다. 임상적갈증평가영역은 9개항목모두 CVI0.8 이상으로모든항목이채택되었다. 주관적갈증평가영역은갈증의기간과강도를나타내는 2개항목으로구성되었으나 2개항목모두 CVI0.8 미만으로삭제되었다. (C) 예비체크리스트의구성 총 4 개영역,15 개세부영역,73 개항목으로구성된예비갈증사정체크리스트 에대한내용타당도검증결과,CVI0.8 미만인 17 개항목이삭제되어총 4 개영 역,15 개세부영역에서 56 개의항목이선정되었다 < 표 4>

47 < 표 4> 예비갈증사정체크리스트내용타당도검증전후비교 영역 세부영역 검증전검증후항목 ( 개 ) 항목 ( 개 ) 대상자 나이 1 1 성별 1 1 진단명 1 1 건강과질병 신경학적장애 7 2 수술관련요인 3 2 수분대사장애 3 3 처치관련요인 7 5 약물관련요인 6 6 특이건강상태 갈증경험 갈증반응 생리적반응 심리적반응 3 2 행동적반응 3 3 갈증평가 임상적지표 9 9 기간 1 0 강도 임상타당도검증 (A) 대상자의갈증관련특성 임상타당도검증을위해급성기중증환자를제외한의사소통이가능하고의 식이명료하여자신의갈증정도를자가평가할수있는 19 세이상의신경계환

48 자 125 명을조사하였다. 대상자의연령분포는 세가 57 명 (45.6%) 으로가장많았고, 그다음이 50 세이하 53 명 (42.4%),71 세이상은 15 명 (12.0%) 의순으로나타났다. 남자는 74 명 (59.2%), 여자가 51 명 (40.8%) 이었고, 질환별로는척추질환자가 41 명 (32.8%) 으로가장많았고, 뇌종양 39 명 (31.22%), 뇌혈관질환 27 명 (21.6%) 의순이었다 < 표 5>. < 표 5> 대상자의일반적특성 (N=125) 특성 구분 대상자수 (%) 연령 50 세이하 53(42.4) 세 57(45.6) 71 세이상 15(12.0) 성별 남자 74(59.2) 여자 51(40.8) 진단명 뇌혈관질환 27(21.6) 뇌종양 39(31.2) 척추질환 41(32.8) 기타 18(14.4) 건강과질병세부영역의분석결과는 < 부록 4> 와같다. 처치관련요인이 112 명 (89.6%) 으로가장많았고, 수술관련요인 67 명 (53.6%), 약물관련요인이 34 명 (27.2%), 특이건강상태가 23 명 (18.4%) 등의순이었다. 건강과질병세부영역중한가지라도 예 로측정되는환자에대해서는갈증반응과갈증평가에대한측정이이루어졌다

49 갈증경험영역은크게갈증반응과갈증평가로구분되며, 객관적갈증반응 ( 생리적반응 ) 과주관적갈증반응 ( 심리적, 행동적반응 ), 임상적갈증평가로구성되어있다. 객관적갈증반응인생리적반응의결과는건조한입술점막이 93 명 (74.4%) 으로가장많았고, 끈끈한침 83 명 (66.4%), 건조한구강내점막과건조한혀가각각 80 명 (64.0%), 농축된소변 33 명 (26.4%) 의순이었다 < 부록 5>. 주관적갈증반응은환자가 10cm 시각적상사척도 (VAS :VisualAnalog Scale, 0= 전혀아니다,10= 매우그렇다 ) 로직접측정하였다. 심리적반응의 갈증으로고통스럽다 의평균은 5.01(±3.35), 갈증으로입안의불쾌감이증가한다 는 4.73(±3.30) 이었다. 행동적반응의 갈증이있어삼키기가어렵다 의평균은 2.82(±2.99), 갈증이있어발음하기가어렵다 는 2.29(±2.74), 갈증으로잠에서깨게된다 는 2.91 (±3.43) 이었다 < 부록 6>. 임상적갈증평가의경우, 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 는검사를시행한 61 명중에 14 명 (23.0%), 소변량증가는 115 명중에 10 명 (8.7%), 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 는 61 명중에 5명 (8.2%), 하루중수분섭취량 1500cc 미만은 124 명중에 7명 (5.6%), 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) 은 105 명중에 5명 (4.8%) 인반면, 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ), 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ),Bun/Creatinineratio 상승 (20:1 이상 ) 은한명도없었다 < 부록 7>. (B) 임상타당도검증결과 갈증사정체크리스트의임상타당도는 Cohen'sKappa,Cronbach'salpha,Pearson corelationcoeficient,roc Curve 를통해검증되었다. 객관적갈증반응에대한간호사간의측정이일관성있게이루어졌는가를확인하기위해관찰자간신뢰도를 Cohen skappa 계수를통해확인하였다. 객관

50 적갈증반응의 Kappa 계수는 로높은신뢰도를보였다. 주관적갈증반응에대한환자의사정이일관성있게이루어졌는지를확인하기위해내적일관성신뢰도를 Cronbach salpha 를통해확인하였다. 주관적갈증반응의 Cronbach salpha 는 로높은신뢰도를보였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관관계와임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관관계는 Pearsoncorrelationcoeficient 를통해검증하였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관계수값은 r=0.742(p<0.01), 주관적갈증반응과임상적갈증평가간의상관계수값은 r=0.241(p<0.01) 로각각유의한상관관계를나타냈다 < 표 6>. < 표 6> 객관적갈증반응, 임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계 영역 객관적갈증반응 임상적갈증평가 주관적갈증반응상관계수 r(p) 0.742(p<0.01) 0.241(p<0.01) 임상적갈증평가의세부항목과주관적갈증반응간의상관관계를분석한결과 9개의항목중혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ),BUN/Creatinineratio 상승 (20:1 이상 ), 혈당상승 (200mg/dL 이상 )3 개항목의상관계수는 0.3 이상으로다른 6개항목에비해상대적으로강한상관관계를보였다 < 표 7>. 그러나내용타당도지수 1.0 로분석되었던 하루총섭취량 1500cc 미만 항목은주관적갈증반응과의상관계수는 r=0.052(p>0.05) 로상관관계가거의없는것으로분석되어갈증사정체크리스트에서제외하였다

51 < 표 7> 임상적갈증평가세부항목과주관적갈증반응간상관관계 항목 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 소변량증가 (2~3 시간동안시간당 250cc 이상의소변배출 ) 다뇨 (polyuria)(5~10l/24hrs) 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) BUN/Creatinineratio 상승 (20:1 이상 ) 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) 하루총섭취량 1500cc 미만 주관적갈증반응상관계수 r(p) 0.279(p<0.01) 0.179(p<0.05) 0.276(p<0.01) 0.196(p<0.05) 0.349(p<0.01) 0.269(p<0.01) 0.334(p<0.01) 0.308(p<0.01) 0.052(p>0.05) 갈증반응의유용성은 ROC(ReceiverOperating Characteristics)Curve 분석을통해검증하였다. 신경외과전문의자문결과와 Mentes 와 Wang(2011) 의연구결과를토대로신경계환자에게서일반적으로볼수있는갈증의가장신뢰할수있는임상적준거로뇨비중의증가 (1.020 이상 ) 를채택하였다. 뇨비중검사를시행한 61 명의환자중요붕증이있는 5명을제외한 56 명에대해 ROC Curve 분석을하였다. 객관적갈증반응에대한 ROC Curve 의 AUC(Area UnderCurve) 는 (p=0.000,95% CI=0.851~0.990), 주관적갈증반응에대한 ROC 곡선의 AUC 는 0.796(p=0.001,95% CI=0.681~0.911) 으로, 객관적갈증반응과주관적갈증반응모두 95% 신뢰수준에서뇨비중증가여부를정확하게진단할수있는것으로나타났다 < 그림 4>

52 < 그림 4> 뇨비중증가기준갈증반응에대한 ROC Curve 분석 객관적갈증반응의최적진단기준치를결정하기위해민감도 (Sensitivity) 와특이도 (Specificity) 가가장큰값을찾는 Youden Index(= 민감도 + 특이도-1) 와민감도가 1이고특이도가 1인지점과가장가까운거리를구하는 EuclideanDistance (= 민감도 특이도 ) 를이용하였다 < 표 8>. 객관적갈증반응은 Youden Index 와 Euclidean Distance 모두에서 5개가최적진단기준치였으며, 이때의민감도는 100%, 특이도는 74.4% 였다. 주관적갈증반응의경우,Youden Index 에서는 4.50 점이최적진단기준치였으며, 이때의민감도는 100%, 특이도는 59.5% 였다. 반면 EuclideanDistance 에서는 5.25 점이최적진단기준치였으며이때의민감도는 92.3%, 특이도는 61.9% 였다

53 < 표 8> 민감도와특이도에따른객관적갈증반응의최적진단기준치분석 구분진단기준치민감도특이도 객관적 Youden Index Euclidean Distance 갈증반응 (1~11) C. 최종갈증사정체크리스트확정 증상관리모델기반신경계환자를위한예비갈증사정체크리스트는대상자, 건강과질병, 갈증경험 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역, 15 개세부영역,73 개항목으로구성되었다. 예비갈증사정체크리스트는 7명으로구성된전문가집단의내용타당도분석을통해 CVI0.8 미만인 17 개항목이삭제되어 4개영역,15 개세부영역의 56 개항목이선정되었다. 개발된체크리스트를신경계질환을가진 125 명의환자에게적용하여임상타당도검증을통해임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계가낮은임상적갈증평가 1개항목 ( 하루총섭취량 1500cc 미만 ) 을제외하였다. 그결과 4개영역,15 개세부영역의총 55 개항목으로구성된갈증사정체크리스트가최종확정되었다 < 표 9>. 본연구를통해확정된신경계환자의갈증사정체크리스트의구체적사용기준은 < 부록 8> 과같다

54 < 표 9> 최종갈증사정체크리스트확정결과 영역 세부영역 예비문항내용타당도임상타당도수검증후검증후 대상자 나이 성별 진단명 건강과질병 신경학적장애 수술관련요인 수분대사장애 처치관련요인 약물관련요인 특이건강상태 갈증경험 갈증반응 생리적반응 심리적반응 행동적반응 갈증평가 임상적지표 기간 강도

55 Ⅵ. 논의 A. 갈증사정체크리스트개발과검증 본연구는증상관리모델 (Symptom ManagementModel,SMM) 을적용 (Dodd etal,2001) 하여간호사가임상현장에서신경계환자에게갈증을유발하는요인을확인하고갈증반응정도를사정하여갈증간호를용이하게제공할수있는갈증사정체크리스트를개발하기위한목적으로시행되었다. 증상관리모델의인간, 건강과질병, 갈증반응과갈증평가등 4개영역에초점을두고개발된갈증사정체크리스트는내용타당도분석과임상타당도분석을통해간호사가임상현장에서신경계환자의갈증유발요인확인과객관적, 주관적갈증반응및임상적갈증평가정도를사정하여갈증간호시행여부를판단하는기준으로사용될수있다는것이검증되었다. 신경계환자의갈증사정을위해개발된예비체크리스트의내용타당도는전문가집단으로부터내용타당도지수 (ContentValidityIndex,CVI) 를산출하여검증하였다.4 개영역,15 개세부영역,73 개항목으로구성된예비갈증사정체크리스트의 CVI 는평균 0.86 이었다.CVI 가 0.5 이하이면내용타당도가없다고판단하고 0.8 이상이면내용타당도가높다고판단되는 ( 이은옥등,2009) 점을고려하여,0.8 미만의 CVI 를보인 17 개항목은삭제되어,4 개영역,15 개세부영역에서 56 개항목으로구성된체크리스트가개발되었다. 결과적으로갈증평가영역을구성하는임상적갈증평가와주관적갈증평가중갈증의기간과강도를측정하는주관적갈증평가영역의 CVI 가 0.57 로측정되어모두삭제되었다. 이는 Welch(2002) 가증상관리모델을적용하여혈액투석환자를대상으로시행한갈증경험측정시갈증의지속시간과주기의신뢰도가낮아삭제한연구결과를지지하고있다

56 신경계환자의갈증사정을위해개발된체크리스트의임상타당도검증은 Cohen's Kappa,Cronbach's alpha,pearson correlation coeficient 및 ROC Curve 분석순으로이루어졌다. 그결과임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계가낮은임상적갈증평가 1개항목 ( 하루총섭취량 1500cc 미만 ) 을제외하여대상자, 건강과질병, 갈증반응 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역,15 개세부영역의총 55 개항목으로구성된갈증사정체크리스트가최종확정되었다. 신경계환자의갈증사정체크리스트의객관적갈증반응의동등성을확인하기위해관찰자간신뢰도 (Inter-raterreliability) 를 Cohen'sKappa 로검증하였다. 관찰자간신뢰도를계산하기위해서는관찰자들이적어도 10 명의대상자를관찰해야한다고알려져있다 ( 이은옥등,2009). 본연구에서 48 명의신경계환자를대상으로두명의관찰자가사정한객관적갈증반응의 Cohen's Kappa 는 이었다. 동등성을수용할수있는절대적기준은없으나관찰자간신뢰도가 0.8 미만이되는값은자료의신뢰도에심각한우려를초래한다 (Knapp& Brown,1995; 이은옥등,2009) 는점을고려하면, 본연구를통해개발된체크리스트의관찰자간신뢰도는임상에서적용가능한수준이라할수있다. 따라서높은관찰자간신뢰도는객관적갈증사정이일관성있게이루어지는지를확인했다는점에서의미가있다. 신경계환자의갈증사정체크리스트의주관적갈증반응의신뢰도는내적일관성신뢰도 (Cronbach s alpha reliability) 를통해검증하였으며, Cronbach s alpha 이었다.Mentes(2006) 가개발한노인탈수예방체크리스트를요양원에거주하는 65 세이상의노인 133 명을대상으로적용한 Mentes 와 Wang(2011) 의연구에서의내적일관성신뢰도는 Cronbach'salpha0.68 이었다. 새롭게개발되는도구의 Cronbach's alpha 값은 0.6 이상, 엄격하게는최소 0.7 이어야한다 (Knapp &

57 Brown,1995) 는점을고려할때, 본연구를통해개발된체크리스트는높은수준의신뢰도를보여임상에서적용가능한체크리스트라할수있다. 신경계환자의갈증사정체크리스트의객관적갈증반응과주관적갈증반응, 임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관관계는 Pearson 상관계수를통해검증하였다. 객관적갈증반응 ( 생리적반응 ) 과주관적갈증반응 ( 심리적, 행동적반응 ) 간의상관계수는 로높은상관성을보였다. 임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관계수는 로객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관관계에비해상대적으로낮은상관관계를보였다. 갈증이예상되는환자에게는수액요법의실시로수분과전해질균형에는도움이되어임상적지표에특이한변화를일으킬가능성은미미하다. 하지만, 건조한입술점막, 건조한구강내점막, 끈끈한침, 건조한혀, 혀의균열등과같은생리적반응은여전히남아있게된다 (Woodtli,1990). 따라서임상적갈증평가와주관적갈증반응의상관관계는낮은반면, 객관적갈증반응과환자가경험하는주관적갈증반응간의상관관계는상대적으로높게나타난것으로볼수있다. 객관적갈증평가의각각의임상적지표와주관적인갈증반응 ( 심리적, 행동적반응 ) 간의상관계수는혈장나트륨상승이 0.349,BUN/Creatinineratio 상승이 0.334, 혈당상승이 0.308, 뇨비중증가가 0.279, 소변량증가가 0.276, 혈장삼투압상승이 등중간정도의상관관계를보였다. 혈장나트륨상승, 소변량증가, 혈장삼투압상승은항이뇨호르몬결핍에의해소변의농축장애가생긴요붕증에서흔히유발되는것으로신경계환자의갈증현상을대변하기에는제한이있다 ( 강석영,2006; 김동언,2007). 반면 Mentes 와 Wang(2011) 의연구는임상적기준으로뇨비중증가가탈수와특별한관련이있다고보고한바가있다. 이는세포의탈수, 혈량의감소및세포외액의삼투질농도증가가갈증중추를자극하여시상하부의삼투압수용체가항이뇨호르몬분비가필요하다는것을지각하고뇌

58 하수체후엽에자극을보내어저장된항이뇨호르몬을방출시킴으로써신장은상대적으로농축된소변을생산하여수분배설을감소시키고뇨비중증가를가져온다 (Thornton,2010; 강석영,2006) 는점에서갈증사정시에도중요한임상적지표가된다는것을알수있었다. 갈증반응의진단검사로서의유용성은 ReceiverOperating Characteristics(ROC) Curve 분석을통해검증하였다.ROC Curve 는갈증유무에대한정확한정도를민감도 (Sensitivity) 와특이도 (Specificity) 로결정한다. 민감도는갈증이있는사람을갈증이있다고바르게결정할확률이고, 특이도는갈증이없는사람을갈증이없다고판단할확률이다. 이상적으로는민감도와특이도가둘다 1이되는것이겠지만, 현실적으로는그러한방법은존재하지않는다. 가령, 진단기준치를증가시켜민감도가증가한다면반대로특이도는감소하게되고, 민감도가감소한다면특이도는증가하게되는것이다. 즉, 둘은 시소 같은관계에있게된다. ROC Curve 의아래부분의면적을 AUC(AreaUnderCurve) 라고부르고일반적으로 AUC 가 0.7 이상이면정확하게판단할수있고 ( 송상욱,2009),0.9 이상이면아주정확하게판단할수있다 ( 신규성,2014) 환자의주관적갈증반응을측정할수없는경우, 객관적갈증반응과임상적갈증평가를통해환자의갈증경험여부를판단할수있는기준이필요하다. 뇨비중증가를임상적준거로한객관적갈증반응의 ROC Curve 의 AUC 는 으로, 객관적갈증반응이 95% 신뢰수준에서뇨비중증가여부를아주정확하게진단할수있는것으로알수있었다. 객관적갈증반응의최적진단기준치를결정하기위해민감도와특이도가가장큰값을찾는 YoudenIndex 와민감도가 1이고특이도가 1인지점과가장가까운거리를구하는 EuclideanDistance 를이용하였다. 객관적갈증반응의최적진단기준치는 Youden Index 와 Euclidean Distance 모두에서 5개였으며, 이때의민감도는 100%, 특이도는 74.4% 였다. 즉, 객관적갈증반

59 응의 11 개항목중 5개이상이 예 라고측정되면, 뇨비중증가가있다는것을판단할수있고환자가갈증을경험할수있다는것을유추할수있다. 이결과는의식이명료하여자신의의사를정확히표현할수있는환자뿐만아니라의식장애, 지남력상실, 인지기능저하, 실어증등으로환자가자신의갈증을표현할수없는경우에적용하여적극적갈증간호시행여부를판단할수있는근거가될수있다. 환자가스스로갈증정도를사정할수있는경우에도환자가실제갈증을경험하고있는지를판단할필요가있다. 뇨비중증가를임상적준거로한주관적갈증반응에대한 ROC Curve 의 AUC 는 으로, 주관적갈증반응역시 95% 신뢰수준에서뇨비중증가여부를정확하게진단할수있음을알수있었다. 주관적갈증반응의최적진단기준치는 YoudenIndex 에서는 4.50 점이었으며이때의민감도는 100%, 특이도는 59.5% 였다. 반면 Euclidean Distance 에서는 5.25 점이최적진단기준치였으며이때의민감도는 92.3%, 특이도는 61.9% 였다. 이를통해주관적갈증반응의최적진단기준치가 4.50 점 ~5.25 점사이에있다는것을예측할수있었다. 그러나 ROC Curve 의 AUC 가높은수준임에도불구하고 Youden Index 와 Euclidean Distance 에서주관적갈증반응의최적진단기준치가서로다른것은주관적갈증반응이환자의자가보고였고대상자수가충분하지않았기때문으로판단된다. 향후주관적갈증반응의최적진단기준치확인을위해더많은환자를대상으로반복연구가필요하다. 이상논의한바와같이증상관리모델을기반으로개발된갈증사정체크리스트는내용타당도와임상타당도검증을거쳐대상자, 건강과질병, 갈증반응, 갈증평가등총 4개영역,15 개세부영역,55 개항목으로구성되었다. 개발된체크리스트의객관적갈증반응은높은관찰자간신뢰도를보였고주관적갈증반응은높은내적일관성신뢰도를보였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응사이에는

60 유의한수준의상관관계가있었다. 또한객관적갈증반응은 ROC Curve 분석을통해간호사가환자에게갈증간호시행여부를판단하는기준으로사용될수있음이검증되었다. 그러나본연구의결과는 19 세이상의구두또는서면으로의사소통이가능하고의식이명료하여자신의갈증정도를자가평가할수있는신경계환자에게적용한결과라는한계가있다. 따라서향후의식수준이다양한환자를대상으로본연구에서개발된갈증사정체크리스트를적용하여그유용성을확인할필요가있다. B. 연구의의의 1. 간호이론및연구측면 본연구는증상관리모델 (Dodd etal,2001) 을기반으로신경계환자의갈증유발요인부터객관적갈증반응과주관적갈증반응, 임상적갈증평가를포함하는신경계환자의갈증사정체크리스트개발을목적으로하고있다. 지금까지의갈증사정은환자의주관적표현에의하여갈증을측정하는연구가주를이루었으며, 갈증사정체크리스트개발연구도미미한실정이었다. 이에본연구에서는갈증경험을객관적갈증반응과주관적갈증반응, 임상적갈증평가로구분하여예비문항을개발하였고, 내용타당도검증, 임상타당도검증및뇨비중증가를임상적기준으로 ROC 곡선분석을통한객관적갈증반응의유용성검증등체크리스트개발과정을제시하였다. 이에본연구에서제시된체크리스트개발과정과검증방법은향후임상현장에서필요한다양한형태의체크리스트개발에일조할것으로사료된다

61 2. 임상실무측면 본연구는객관적갈증반응과주관적갈증반응과의관계, 임상적갈증평가와주관적갈증반응과의관계를규명하고,ROC 곡선을통해객관적갈증반응의선별기준을제시함에따라정확한자기의사를표현할수있는신경계환자뿐만아니라의식장애, 지남력상실, 인지기능저하, 실어증등으로자신의의사를표현할수없는신경계환자의갈증정도를사정하여갈증간호필요여부를판단하는근거를제시하게되었다. 이는갈증간호실무관점에서큰의미가있다고사료되며, 이렇게개발된갈증사정체크리스트는간호사마다수행하는간호서비스의양과질에서나타나는변이를최소화해줄수있을것으로기대된다

62 Ⅶ. 결론및제언 A. 결론 본연구는 Dodd 등 (2001) 이수정, 개발한증상관리모델의대상자영역, 건강과질병영역, 갈증의반응및평가를위한증상경험영역을바탕으로갈증유발요인확인과객관적, 주관적갈증반응및임상적갈증평가정도를사정하는체크리스트를개발하기위해시도된방법론적연구이다. 체크리스트개발절차및결과는다음과같다. 1. 신경계환자의예비갈증사정체크리스트개발을위해증상관리모델을기반으로전문가조언과연구자의임상경험, 국내외문헌고찰및기존에개발되어진갈증사정체크리스트의구성요소및개념확인을통해예비문항을선정하였다. 선정된예비문항은전문가들에게반개방형질문지를통하여의미가모호하거나정확하지않은문항을수정하여대상자, 건강과질병, 갈증반응 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역,15 개세부영역,73 개예비문항을선정하였다. 2.7 명으로구성된전문가집단의내용타당도분석을통해 CVI0.8 미만의타당성이낮은 17 개항목을삭제하여대상자, 건강과질병, 갈증반응 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역,15 개세부영역,56 개항목으로구성된갈증사정체크리스트를개발하였다. 3. 개발된갈증사정체크리스트를 2014 년 8월 22 일부터 2014 년 10 월 15 일까지경기도소재 S 대학병원과 A 대학병원신경계 125 명의환자를대상으로적용하여임상타당도를분석하였다. 임상타당도분석은 SPSS 19.0 프로그램을이용하여 Cohen's Kappa,Cronbach's alpha,pearson corelation coeficient 및 ROC

63 곡선순으로이루어졌다. 간호사간의측정이일관성있게이루어졌는가를확인하기위해분석한관찰자간신뢰도 Cohen's Kappa 계수는객관적갈증반응 로높은신뢰도를보였다. 환자의주관적갈증반응에대한사정이일관성있게이루어졌는지를확인하기위해분석한내적일관성신뢰도 Cronbach s alpha 는 로높은신뢰도를보였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관관계와임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관관계는 Pearson 상관계수를통해검증하였다. 객관적갈증반응과주관적갈증반응간의상관계수값은 (p<0.01), 임상적갈증평가와주관적갈증반응간의상관계수값은 (p<0.01) 로유의한상관관계를나타냈다. 임상적갈증평가와주관적갈증반응간상관관계가낮은임상적갈증평가 1개항목 ( 하루총섭취량 1500cc 미만 ) 을제외하였다. 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 를임상적기준으로한객관적갈증반응에대한 ROC 곡선의 AUC 는 0.920(p=0.000,95% CI=0.851~0.990) 였다. 객관적갈증반응의최적진단기준치는 Youden Index 와 Euclidean Distance 모두에서 5개였으며, 이때의민감도는 100%, 특이도는 74.4% 였다. 이와같이증상관리모델을기반으로한예비갈증사정체크리스트개발, 개발된갈증사정체크리스트에대한내용타당도및임상타당도분석을통해대상자, 건강과질병, 갈증반응 ( 객관적갈증반응및주관적갈증반응 ), 갈증평가의 4개영역, 15 개세부영역의총 55 개항목으로구성된갈증사정체크리스트가최종확정되었다. 이렇게개발된증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트는간호사가임상현장에서신경계환자에게갈증유발요인확인과객관적, 주관적갈증반응과임상적갈증평가정도를사정하여갈증간호시행여부를판단할수있는기준으로사용되기에적절하다고볼수있다

64 B. 제언 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트개발을통하여아래와같이제언하고자한다. 1. 갈증사정체크리스트의객관적갈증반응의유용성검증을위해치료적접근이다르고의식수준이다양한더많은신경계환자를대상으로반복연구를시행할것을제언하다. 2. 증상관리모델의대상자, 건강과질병, 갈증반응과갈증평가를중심으로개발된갈증사정체크리스트에갈증관리와결과를포함하는반복연구를진행할것을제언한다. 3. 개발된갈증사정체크리스트를통해간호중재전략을제시하는중요한근거자료로활용되기를제언한다

65 참고문헌 강석영 (2006). 산-염기, 수액그리고전해질. 서울 : 대한의학서적. 김경자, 이윤영, 현동수외 (2004). 당일수술후최초경구수분섭취시간단축이소아에서의갈증감소및오심, 구토발생에미치는영향. 대한기초간호자연과학회지,6(1), 김금순, 최경옥, 현경선, 윤은자, 김숙영, 김옥숙, 소향숙, 김혜순외 (2012). 일곱째판성인간호학 I. 서울 : 수문사. 김달수외 (2002). 최신개정 2판신경외과학. 서울 : 대한신경외과학회. 김동언 (2007). 수분대사장애질환의병태생리와치료,Korean Journalof Pediatrics,50(5), 김현제 (2013). 냉수가글링이갑상선절제술환자의수술후오심과갈증에미치는효과. 동의대학교대학원석사학위논문, 부산. 대한비뇨기과학회 (2014). 제5판비뇨기과학. 서울 : 일조각. 박종빈, 진애령, 유태양, 노혜정, 이문영, 박병현, 조정구 (2009), 전교통동맥류결찰술후발생한무갈증을동반한요붕증 1예. 대한내과학회지,77(5), S1217-S1221. 변영순 (1994), 갈증간호에관한문헌고찰. 간호과학,Vol6, 서문자외 (1999). 성인간호학. 서울 : 수문사. 서울대학교의과대학내과학교실 (2005). 최신지견내과학. 서울 : 고려의학. 서울대학교의과대학신경외과학교실 (2013).AnnualReport,Volume43. 서유헌, 김혜선, 예상규, 유경상 (2011). 약리학개론. 서울 : 현문사. 손성일 (2010). 뇌압상승에대한 내과적처치.The AnnualFalMeeting of thekoreanstrokesociety,

66 송상욱 (2009).ReceiverOperating Characteristics(ROC)Curve 를이용한민감도와특이도측정.KoreanJournalofFamilyMedicine,30, 신규성 (2014), 다변수 ROC 곡선분석을통한 Soluble Transferrin Receptor 와 Hepcidin 의철결핍빈혈과만성병빈혈감별진단유용성, 강원대학교대학원박사학위논문, 춘천. 오의금 (2002). 간호학에서의증상관리모델, 간호학탐구,11(2),7-31. 유일영 (2005). 측정도구의선택과개발. 간호학탐구,14(1), 윤서영 (2011). 냉수가글링이정형외과수술환자의갈증, 구강상태, 인후통에미치는효과. 동아대학교대학원석사학위논문, 부산. 양선희, 원종순, 백훈정, 전미양, 조현수, 김미원, 강정희, 이정인, 김영주, 박진희 (2013). 기본간호학, 현문사. 이은옥, 임난영, 박현애, 이인숙, 김종임, 배정이, 이선미 (2009), 간호연구와통계분석. 서울 : 수문사. 이인선, 심명숙, 나은희, 장재연외 (2006). 냉수가글링과젖은거즈를이용한구강간호가비강수술환자의갈증및구강상태에미치는효과비교. 임상간호연구,11(2), 전시자, 김강미자, 박정숙, 이미화, 조경순외 (2000). 제3판성인간호학. 서울 : 현문사. 정현주, 윤지영, 박지은, 심인숙, 김운정, 이주희, 이미란, 이금남 (2012). 임상간호연구,18(2), 조은아, 김계하, 박진영 (2010). 생리식염수를이용한냉동거즈와얼음제공이복강경담낭제거술환자의갈증및구강상태에미치는효과-Pilot study, 대한간호학회지,40(5), Aaronson L., Seaman L.P. (1989). Managing hypernatremia in fluid deficient elderly. Journal of Gerontological Nursing, 15(7),

67 Ausiello J.C., Bruce J.N., Freda P.U. (2008). Postoperative assessment of the patient after transsphenoidal pituitary surgery. Pituitary, 11, Crenshaw J.T., Winslow E.H. (2002). Preoperative fasting: old habits die hard. American Journal of Nursing, 102(5), Denise T., Puntillo K. (2006). A pilot study on coexisting symptoms in intensive care patients. Applied Nursing Research, 19, Dodd M., Janson S., Facione N., Faucett J., et al. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5), Farrell M.J., Egan G.F., Zamarripa F., Shade R,. Blair-West J., Fox P., Denton D.A. (2006). Unique, common, and interacting cortical correlates of thirst and pain. Proceedings of the National Academy of Sciences, 103(7), Greenberg M.S. (2006). Handbook of Neurosurgery, Sixth Edition, Thieme, New York, NY, US. Hweidi I.M. (2007). Jordanian patient s perception of stressors in critical care units: a questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 44(2), Karin A. M., Samuelson (2011). Unpleasant and pleasant memories of intensive care in adult mechanically ventilated patients-findings from 250 interviews, Intensive and Critical Care Nursing, 27, Knapp T.R., Brown J.K. (1995). Ten measurement commandments that

68 often should be broken, Research in Nursing & Health, 18(5), Landström M., Rehn I.M., Frisman G.H. (2009). Perceptions of registered and enrolled nurses on thirst in mechanically ventilated adult patients in intensive care units-a phenomenographic study. Intensive and Critical Care Nursing, 25(3), Lynn, M.R. (1986). Determination and quantification of content validity, Nursing Research, 35(6), Magarey J.M, McCutcheon H.H. (2005). Fishing with the dead-recall of memories from the ICU. Intensive and Critical Care Nursing, 21, Mentes J.C. (2000). Hydration Management Protocol. Journal of Gerontological Nursing, 26(10), Mentes J.C. (2006). Oral hydration in older adults: greater awareness is needed in preventing, recognizing, and treating dehydration. American Journal of Nursing, 106(6), Mentes J.C., Wakefield B., Culp K. (2006). Use of a urine color chart to monitor hydration status in nursing home residents. Biological Research For Nursing, 7(3), Mentes J.C., Wang J. (2011). Measuring risk for dehydration in nursing home residents: evaluation of the dehydration risk appraisal checklist. Research in Gerontological Nursing, 4(2), Pai S., Ghezzi E.M., Ship J.A. (2001). Development of a Visual Analogue Scale questionnaire for subjective assessment of salivary

69 dysfunction. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 91(3), Polit D.F., Beck C.T., Owen S.V. (2007). Is the CVI an acceptable indicator of content validity? Appraisal and recommendations. Research in Nursing & Health, 30(4), Porth C.M., Erickson M. (1992). Physiology of thirst and drinking : Implication for nursing practice. Heart & Lung, 21(3), Prather S.H., Forsyth L.W., Rusell K.D., Wargner V.L. (2003). Caring for the patient undergoing transsphenoidal surgery in the acute care setting: An alternative to critical care, Journal of Neuroscience Nursing, 35(5), Shawkat H., Westwood M.M., Mortimer A. (2012). Mannitol; a review of its clinical uses, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 12(2), Sinha A., Ball S., Jenkins A., Hale J., Cheetham T. (2011), Objective assessment of thirst recovery in patients with adipsic diabetes insipidus. Pituitary, 14(4), Thornton S.N. (2010). Thirst and hydration: physiology and consequences of dysfunction. Physiology & Behavior, 100, Welch J.L. (2002). Development of the thirst distress scale. Nephrology Nursing Journal, 29(4), Woodtli A.O. (1990). Thirst: a critical care nursing challenge. Dimensions of Critical Care Nursing, 9(1),

70 Young-Xu Y., Fore A.M., Metcalf A., Payne K., Neily J., Sculli G.L. (2013). Using crew resource management and a 'read-and-do checklist' to reduce failure-to-rescue events on a step-down unit. American Journal of Nursing, 113(9),

71 < 부록 1> 예비갈증사정체크리스트개발을위한전자문헌검색및채택 전자문헌데이터베이스 주요개념 원문검토 문헌수 채택 문헌수 학술연구정보서비스 htp:/ Pubmed, Ovidonline, ProQuest Nursing and AliedHealthSource, EBSCOhostMEDLINE 갈증, 수술환자갈증, 갈증사정, 탈수, 노인탈수, 탈수예방, 수분섭취, 수분대사장애, 전해질불균형, 고나트륨혈증, 뇨비중, 요붕증, 항이뇨호르몬, 경접형동접근술. 이뇨제, 뇌압상승 thirst,thirst& pain, thirstassessment, thirstmeasurement, thirstdistress, dehydration,oralhydration, Urinecolorchart, Urinespecificgravity, hypernatremia, Mannitol, transsphenoidalpituitarysurgery, diabetesinsipidus, neurosciencenursing,

72 < 부록 2> 예비갈증사정체크리스트항목관련문헌고찰및추출근거 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) Woodtli (1990) 변영순 (1994) 서문자외 (1999) 전시자외 (2000) Dodd etal. (2001) Mentes (2006) 강석영 (2006) 나이 O O O 대상자 성별 O O 진단명 O 기면 O O O O O O 혼돈 O O O O O O 신경학적 장애 의사소통장애 O O O 인지기능저하 O O 연하곤란 O O O O 감각장애 O O 운동장애 O O

73 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 전시자외 (2000) Crenshaw & Winslow (2002) 김달수 Prather 김경자외 etal. 외 (2002) (2003) (2004) Greenberg 강석영 (2006) (2006) Ausielo 김동언 (2007) etal. (2008) Sinha etal. (2011) 서유헌외 (2011) 수술중혈액소실 O 수술관련요인 마취제 O O O 경접형동접근술 O O 요붕증 O O O O O 수분대사장애 항이뇨호르몬과다분비증후군 대뇌염분허비증후군 O O O O O O O

74 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Woodtli (1990) 서문자외 (1999) 전시자외 (2000) Crenshaw & Winslow (2002) 김경자 Magarey& 외 McCutcheon (2004) (2005) Landström etal. (2009) Karin& Samulelson (2011) 금식 O O O 산소요법 O O O 기관내삽관 O O O 처치관련요인 기계적환기 O O O 구강및비강흡인 O O O 비위관배액 O O O 신체적활동범위제한 ( 절대안정 ) O O

75 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) 서문자 Woodtli 변영순 Welch Mentes 강석영외 (1990) (1994) (2002) (2006) (2006) (1999) 서유헌손성일외 (2010) (2011) 김금순외 (2012) Shawkat etal. (2012) 스테로이드 O O O 삼투성이뇨제 ( 만니톨 ) O O O O furosemide 계이뇨제 O O O O 특이건강상태 thiazide 계이뇨제 O O O O 향정신성약물 O O O 항히스타민제 O O 오심 O O O 구토 O O O

76 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) 서문자 Woodtli 변영순 Welch Mentes 강석영외 (1990) (1994) (2002) (2006) (2006) (1999) 서유헌손성일외 (2010) (2011) 김금순외 (2012) Shawkat etal. (2012) 설사 O 당뇨 O 갑상선질환 O O 알레르기질환 O 특이건강상태 신장질환 ( 구체적으로,) O O O 심장질환 ( 구체적으로,) 감염으로인한발열 O O O O 급성감염 O

77 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) Porth& Woodtli Erickson (1990) (1992) 서문자전시자변영순 Mentes 외외 (1994) (2006) (1999) (2000) Greenberg (2006) Sinha 김금순 etal. 외 (2011) (2012) 체중감소 O O O O 건조한입술점막 건조한구강내점막 O O O O O O 객관적갈증반응 ( 생리적반응 ) 끈끈한침 O O 건조한혀 O O O O 혀의균열 ( 주름 ) O O O 안구함몰 O O O 피부탄력성감소 ( 정상인의경우 1~2 초내에피부가원상태로돌아옴 ) O O O O O

78 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) Porth& Woodtli Erickson (1990) (1992) 서문자전시자변영순 Mentes 외외 (1994) (2006) (1999) (2000) Greenberg (2006) Sinha 김금순 etal. 외 (2011) (2012) 약하고빠른맥박 O O O 객관적갈증반응 ( 생리적반응 ) 기립성저혈압 ( 수축기혈압 15mmHg 이상저하혹은평상시혈압보다 20-30mmHg 이상저하 ) O O O 체온상승 O O O 농축된소변 (amber, 호박색 ) 희석된소변 (colorless, 무색 ) O O O O O

79 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 전시자외 (2000) Dodd etal. (2001) Pai etal. (2001) Welch (2002) Magarey& Karin& 강석영 McCutcheon Samulelson (2006) (2005) (2011) 김금순외 (2012) 갈증으로고통스럽다. O 주관적갈증반응 ( 심리적반응 ) 갈증이있어마음이안정되지않는다. 갈증으로입안의불쾌감이증가한다. O O O O O 주관적갈증반응 ( 행동적반응 ) 갈증이있어삼키기가어렵다. 갈증이있어발음하기가어렵다. 갈증으로잠에서깨게된다. O O O O

80 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Aronson etal. (1989) Porth& Erickson (1992) Mentes (2000) Mentes (2006) 강석영 (2006) Greenberg (2006) 뇨비중증가 (1.020 이상 ) O O O 뇨비중감소 (1.005 이하 ) O 소변량증가 (2~3 시간동안시간당 250CC 이상의소변배출 ) O 다뇨 (polyuria)(5-10l/24hrs) O 임상적갈증평가 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) BUN/creatinineratio 상승 (20mg/dL 이상 ) O O O O O O O O O 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) O O 하루총수분섭취량 1,500cc 미만 O

81 ( 세부 ) 영역 항목 연구자 Doddetal. (2001) Welch(2002) 주관적갈증평가 ( 기간, 강도 ) 갈증이지속적으로있다. O O 갈증을참을수가없다. O

82 < 부록 3> 전문가집단내용타당도조사설문지 전문가집단의일반적특성조사 성명 ( 성의이니셜로 표시, 예 B,K,P 등 ) 나이 총임상경력년개월직종간호사, 의사 학력 학사, 석사, 박사 근무지 ( 병원, 학교등 ) 내용타당도 : 전혀타당하지않다 (1 점 ), 타당하지않다 (2 점 ), 타당하다 (3 점 ), 매우타당하다 (4 점 ) 영역 I. 대상자 ( 인간 ) 에대한영역 세부영역 항목 내용타당도 의견또는 제안 1. 나이 ( ) 세 2. 성별 남자 여자 3. 진단명구체적으로

83 영역 I. 건강과질병 ( 신경계환자의갈증유발에영향을미치는요인 ) 세부영역 항목 내용타당도 의견또는 제안 1.1 기면 1.2 혼돈 1. 신경학적 장애 1.3 의사소통장애 1.4 인지기능저하 1.5 연하곤란 1.6 감각장애 1.7 운동장애 2. 수술관련요인 3. 수분대사장애 2.1 수술중혈액소실 2.2. 마취제 2.3 경접형동접근술 (TSA) 3.1 요붕증 (DI) 3.2 항이뇨호르몬과다분비증후군 (SIADH) 3.3 대뇌염분허비증후군 (CSW) 4.1 금식 4.2 산소요법 4. 처치관련 요인 4.3 기관내삽관 4.4 기계적환기 4.5 구강및비강흡인 (suction) 4.6 비위관 (Levintube) 배액 4.7 신체적활동범위제한 ( 절대안정 ) 5.1 스테로이드 5.2 삼투성이뇨제 ( 만니톨 ) 5. 약물관련 요인 5.3furosemide 계이뇨제 5.4thiazide 계이뇨제 5.5 향정신성약물 5.6 항히스타민제

84 세부영역 항목 내용타당도 의견또는 제안 6.1 오심 6.2 구토 6.3 설사 6.4 당뇨 6.5 갑상선질환 6.6 알레르기질환 6. 특이건강 상태 6.7 신장질환 ( 구체적으로, ) 6.8 심장질환 ( 구체적으로, ) 6.9 발열 6.10 급성감염 a. 비뇨기계 b. 상기도 c. 폐렴 d. 장염 e. 기타감염 ( 구체적으로, )

85 영역 I. 갈증경험 : 객관적갈증반응 세부영역 항목 내용타당도 의견또는 제안 1.1 체중감소 1.2 건조한입술점막 1.3 건조한구강내점막 1.4 끈끈한침 1.5 건조한혀 1.6 혀의균열 ( 주름 ) 1.7 안구함몰 1.8 피부탄력성감소 ( 정상인의 경우 1 2 초내에피부가 1. 생리적 원상태로돌아옴 ) 반응 1.9 약하고빠른맥박 1.10 기립성저혈압 ( 수축기혈압이 15mmHg 이상저하 혹은평상시혈압보다 20-30mmHg 이상저하 ) 1.11 체온상승 1.12 농축된소변 (amber, 호박색 ) 1.13 희석된소변 (colorless, 무색 )

86 영역 I. 갈증경험 : 주관적갈증반응 세부 영역 항목 전혀 매우 아니다 그렇다 갈증으로고통스럽다. 1. 심리적반응 2. 행동적반응 1.2 갈증이있어마음이안정되지않는다. 1.3 갈증으로입안의불쾌감이증가한다. 2.1 갈증이있어삼키기가어렵다. 2.2 갈증이있어발음하기가어렵다. 2.3 갈증으로잠에서깨게된다. 내용타당도 의견또는제안 항목 1.1 항목 1.2 항목 1.3 항목 2.1 항목 2.2 항목

87 영역 I. 갈증경험 : 임상적갈증평가 세부영역영역 1.1 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 내용타당도 의견또는 제안 1. 임상적 지표 1.2 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 1.3 소변량증가 (2 3 시간동안 시간당 250cc 이상의소변 배출 ) 1.4 다뇨 (5-10L/24hrs) 1.5 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 1.6 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) 1.7 BUN/creatinineratio 상승 (20mg/dL 이상 ) 1.8 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) 1.9 하루총수분섭취량 1500cc 미만 영역 I. 갈증경험 : 주관적갈증평가 세부영역 1. 기간 2. 강도 항목 1.1 갈증이지속적으로있다. 2.1 갈증을참을수가없다. 전혀 매우 아니다 그렇다 내용타당도 의견또는제안 항목 1.1 항목

88 < 부록 4> 건강과질병영역의세부영역분포 (N=125) 세부영역대상자수 (%) 항목대상자수 (%) 신경학적장애 6(4.8) 수술관련요인 67(53.6) 수분대사장애 * 6(4.8) 연하곤란 3(50.0) 감각장애 3(50.0) 수술중혈액소실 58(73.4) 경접형동접근술 21(26.6) 요붕증 5(83.3) 항이뇨호르몬과다분비증후군 1(16.7) 금식 112(73.7) 처치관련요인 112(89.6) 산소요법 10(6.5) 기관내삽관 15(9.9) 기계적환기 15(9.9) 스테로이드 24(70.6) 약물관련요인 34(27.2) 삼투성이뇨제 9(26.5) thiazide 계이뇨제 1(2.9) 구토 7(23.3) 설사 3(10.0) 특이건강상태 23(18.4) 당뇨 11(36.7) 갑상선질환 1(3.3) 발열 7(23.3) 급성감염 1(3.3) 각세부영역별로해당되는항목은중복체크가능. * 수분대사장애관련항목은중복체크불가

89 < 부록 5> 객관적갈증반응영역의주요기술통계 영 역 항 목 대상자수 (%) 체중감소 16(12.8) 건조한입술점막 93(74.4) 건조한구강내점막 80(64.0) 끈끈한침 83(66.4) 객관적 갈증반응 건조한혀 80(64.0) 혀의균열 ( 주름 ) 26(20.8) 피부탄력성감소 4(3.2) 약하고빠른맥박 7(5.6) 체온상승 11(8.8) 농축된소변 (amber, 호박색 ) 33(26.4) 희석된소변 (colorless, 무색 ) 6(4.8) < 부록 6> 주관적갈증반응영역의주요기술통계 영역세부영역항목 Mean± SD 주관적 갈증반응 심리적반응행동적반응 갈증으로고통스럽다 5.01± 3.35 갈증으로입안의불쾌감이증가한다 4.73± 3.30 갈증이있어삼키기가어렵다 2.82± 2.99 갈증이있어발음하기가어렵다 2.29± 2.74 갈증으로잠에서깨게된다 2.91±

90 < 부록 7> 임상적갈증평가영역의주요기술통계 영역항목구분대상자수 (%) 임상적 갈증평가 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 소변량증가 (2~3 시간동안시간당 250cc 이상의소변배출 ) 다뇨 (5-10L/24hrs) 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) Bun/Creatinineratio 상승 (20:1 이상 ) 혈당상승 (200mg/dL 이상 ) 하루중섭취량 1500cc 미만 예 14(11.2) 아니오 47(37.6) 시행안함 64(51.2) 예 5(4.0) 아니오 56(44.8) 시행안함 64(51.2) 예 10(8.0) 아니오 105(84.0) 시행안함 10(8.0) 예 3(2.4) 아니오 113(90.4) 시행안함 9(7.2) 예 0(0.0) 아니오 107(85.6) 시행안함 18(14.4) 예 0(0.0) 아니오 55(44.0) 시행안함 70(56.0) 예 0(0.0) 아니오 105(84.0) 시행안함 20(16.0) 예 5(4.0) 아니오 100(80.0) 시행안함 20(16.0) 예 7(5.6) 아니오 117(93.6) 시행안함 1(0.8)

91 < 부록 8> 증상관리모델기반신경계환자의최종갈증사정체크리스트 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트사용가이드라인 1. 체크리스트적용대상자는신경계질환으로입원한 19 세이상의급성기중증환자를제외한성인으로, 구두또는서면으로의사소통이가능하고의식이명료한자를대상으로한다. 2. 체크리스트의건강과질병영역은간호사가해당되는세부영역에 예 또는 아니오 로측정한다. 예 라고측정된세부영역이 1개의항목이라도있으면관련항목을모두체크하고, 객관적갈증반응, 주관적갈증반응, 임상적갈증평가에대해사정한다. 3. 체크리스트의객관적갈증반응은간호사가제시된항목을관찰하고 예 또는 아니오 로측정한다. 4. 체크리스트의주관적갈증반응은자가표현이가능한환자는 10cm 시각적상사척도 (VAS:VisualAnalog Scale,0= 전혀아니다,10= 매우그렇다 ) 를이용하여직접기입한다. 직접서면기입이어려운경우에는환자가구두로표현하고간호사가기입한다. 5. 체크리스트의임상적갈증평가는간호사가제시된임상적기준에따라 예 또는 아니오 로측정한다. 6. 객관적갈증반응에서 예 라고체크된항목의수가 5개이상이면, 유용성검사를토대로할때적극적갈증간호중재수행을권장한다. 영역 I. 대상자 (Person) 다음의각영역중해당되는곳에간단히기입하거나 칸에표시 (V ) 하여주십시오. 세부영역 항 목 1. 나이 ( ) 세 2. 성별 남자 여자 3. 진단명 뇌혈관질환 ( 진단명 : ) 뇌종양 ( 진단명 : ) 척추질환 ( 진단명 : ) 기타 ( 진단명 : )

92 영역 I. 건강과질병 (Health& Ilness) 세부영역에 예 라고답하신경우해당되는지표 칸에모두표시 (V ) 하여주십시오. 세부영역항목 1. 신경학적장애 예 아니오 2. 수술관련요인 예 아니오 3. 수분대사장애 예 아니오 4. 처치관련요인 예 아니오 5. 약물관련요인 예 아니오 6. 특이건강상태 예 아니오 1-1 연하곤란 1-2 감각장애 2-1 수술중혈액소실 2-2 경접형동접근술 (Transsphenoidal approach,tsa) 3-1 요붕증 (DI) 3-2 항이뇨호르몬과다분비증후군 (SIADH) 3-3 대뇌염분허비증후군 (Cerebralsaltwastingsyndrome, CSW) 4-1 금식 ( 금식의목적을아래해당되는곳에표시합니다 ) 4-1-a 수술 4-1-b 검사 4-1-c 치료 4-2 산소요법 4-3 기관내삽관 ( 삽관제거후 3시간이내대상자도포함 ) 4-4 기계적환기 ( 기계환기중단후 3시간이내대상자도포함 ) 4-5 비위관 (Levintube) 배액 5-1 스테로이드 5-2 삼투성이뇨제 : 예 ) 만니톨 (Mannitol) 5-3furosemide 계이뇨제 (loopdiuretics): 예 ) 라식스 (Lasix) 5-4thiazide 계이뇨제 : 예 ) 하이드로클로로티아지드 (Dichlozid) 5-5 향정신성약물 (Antipsychotics, Antidepressant) 5-6 항히스타민제 (Antihistamine) 6-1 구토 6-2 설사 6-3 당뇨 6-4 갑상선질환 6-5 신장질환 ( 구체적으로,) 6-6 발열 (38 이상 ) 6-7 급성감염 ( 해당되는곳에표시하여주십시오 ) 6-7-a 비뇨기계 6-7-b 상기도 6-7-c 폐렴 6-7-d 장염

93 영역 I. 갈증경험 : 객관적갈증반응 (ThirstResponse) 대상자검진후 < 예, 아니오 > 란에표시 (V ) 하여주십시오. 영역항목예아니오 1-1 체중감소 1-2 건조한입술점막 1-3 건조한구강내점막 1-4 끈끈한침 1-5 건조한혀 객관적 갈증반응 1-6 혀의균열 ( 주름 ) 1-7 피부탄력성감소 ( 정상인의경우 1~2 초 내에피부가원상태로돌아옴 ) 1-8 약하고빠른맥박 1-9 체온상승 1-10 농축된소변 (amber, 호박색 ) 1-11 희석된소변 (colorless, 무색 ) 영역 I. 갈증경험 : 주관적갈증반응 (ThirstResponse)( 심리적, 행동적 ) 현재귀하가느끼는갈증 ( 목마름 ) 정도가어느정도인지해당되는부분에 V 표시해주시기바랍니다. 항 목 1. 갈증으로고통스럽다 갈증으로입안의불쾌감이증가한다. 3. 갈증이있어삼키기가어렵다. 4. 갈증이있어발음하기가어렵다. 5. 갈증으로잠에서깨게된다

94 영역 I. 갈증경험 : 임상적갈증평가 (ThirstEvaluation) 갈증관련요인이있는시기에시행한검사결과를확인한후 < 예, 아니오 > 란에표시 (V ) 하여주십시오. 영역항목예아니오 1-1 뇨비중증가 (1.020 이상 ) 1-2 뇨비중감소 (1.005 이하 ) 1-3 소변량증가 (2~3 시간동안시간당 250cc 임상적 갈증평가 이상의소변배출 ) 1-4 다뇨 (polyuria)(5~10l/24hrs) 1-5 혈장나트륨상승 (150mEq/L 이상 ) 1-6 혈장삼투압상승 (320mEq/L 이상 ) 1-7BUN/Creatinineratio 상승 (20:1 이상 ) 1-8 혈당상승 (200mg/dL 이상 )

95 < 부록 9> 피험자설명문 연구과제명 : 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트개발 1. 연구의배경과목적 이설명문및동의서는여러분에게이번연구에대한정보를제공하기위하여작성되었습니다. 아래의정보를신중하게읽어보시고, 궁금하신점이있을경우언제라도담당연구자에게문의하시면답변을얻을실수있습니다. 본연구는신경외과병동에입원하여검사및치료중인환자중갈증유발요인이있는대상자에게갈증 ( 목마름 ) 정도를사정하는연구입니다. 객관적갈증요소와연구대상자가느끼는주관적갈증정도를평가하여, 갈증에영향을미치는중요관련인자를밝혀내고가장적절한신경계환자의갈증사정체크리스트를확정하는데그목적이있습니다. 본연구의참여결정은귀하의의사에달려있습니다. 모든사항은귀하의자유의사에따라참여를결정하거나포기를결정할수있습니다. 또한연구진행도중언제라도중단을결정할수있으며, 이로인하여어떠한불이익도받지않을것입니다. 2. 연구방법 1) 연구의절차및방법 본연구에참여시 5문항으로이루어진갈증 ( 목마름 ) 자가평가표에답하셔야합니다. 질문은 0점 ( 전혀아니다 ) 에서 10 점 ( 매우그렇다 ) 사이에서귀하가느끼는갈증정도를있는대로표시또는말씀해주시면됩니다. 문항에답하는시간은 1-2 분정도소요됩니다. 설문지에는귀하의신상정보를알아낼수있는어떠한질문도포함되어있지않으며, 설문전이나중간이라도귀하가원하지않거나동의하지않

96 을경우답변을멈추고연구에참여하지않으셔도됩니다. 객관적갈증요소를평가하기위하여연구담당직원이귀하의입술과혀, 구강내점막의건조함, 소변색깔을확인할것입니다. 귀하의상태가객관적갈증지표를평가하기위하여적당하지않은상황에서는지시에응하거나답하지않으셔도됩니다. 2) 연구참여대상자수및참여기간 본연구에참여하는대상자수는경기도에위치한 2 개의종합병원에서총 134 명 의환자가참여하게될것이며,1 회의설문및관찰조사로진행될것입니다. 3. 연구참여에따른혜택 1) 연구대상자에게예견되는부작용, 위험과불편함 본연구는환자의치료방침과계획에는전혀영향을주지않으므로, 연구에참여 하는것에따른경제적, 신체적부담이나부작용은없습니다. 2) 연구대상자에게예견되는이득 본연구를통하여신경계환자의갈증을평가하기위한체크리스트가확정될것이며, 향후개발된체크리스트를이용하여환자의갈증을사정함으로양질의간호제공을기대할수있을것으로봅니다. 그러나귀하는향후이연구의결과로인하여파생되는각종특허출원과학회및학술지발표등연구에따른결과에대해권리를주장할수없습니다. 3) 연구참여비용및손실에대한보상

97 본연구에참여함으로써귀하가받게되는금전적인보상은없습니다. 연구진행 절차중귀하의안전이나손실이발생되지않도록최선의노력을다할것입니다. 4. 자발적참여및동의철회 본연구의참여여부는완전히귀하의자유결정에의한것입니다. 따라서귀하는본연구에참여하지않을수도있고, 또한언제라도동의를철회하고귀하의참여를중단할수있으며, 그에따른어떠한불이익이나차별도없을것입니다. 귀하가본양식에서명하거나본연구참여에동의함으로써귀하의법적권리를포기하는것이아니라는사실을다시한번알려드립니다. 5. 비밀보장및개인정보보호에관한사항 연구의일부로귀하의개인정보, 의료기록, 검사결과, 건강정보등이수집되게됩니다. 이러한정보는연구책임자및담당연구자가사용하며연구를수행하기위하여본연구를감독하는정부기관과병원내의학연구윤리심의위원회도관계법령에따라대상자의신상에관한비밀이보호되는범위에서대상자의연구기록을열람할수있습니다. 귀하또는귀하의대리인이서명한동의서에의하여이러한자료의열람이허용될수있습니다. 본연구에서귀하의신상을파악할수있는개인정보에관한모든기록은엄격하게비밀로보호될것이며, 연구결과가출판될경우에도귀하의신상은비밀로보호될것입니다. 의무기록열람과관련하여일체의신분비밀이보장될것이며, 조사된자료는모두익명화된상태로코드화하여책임연구자의관리하에보관될것입니다. 본연구를위하여수집하는귀하의개인정보는귀하의연령이며, 개인정보보유 및이용하는기간은정보수집 이용목적달성시까지입니다. 귀하는위정보수집

98 및이용에대한수락여부를자유롭게결정하실수있으며, 언제라도참여를중단 할권리가있음을알려드립니다. 귀하께서정보수집및이용에수락하지않는경우 에도귀하에대한진료와처방에어떠한불이익도발생하지않습니다. 본연구를위하여위와동일한목적으로수집되는귀하의민감정보는다음과같습니다. - 진단명, 체온, 맥박수, 섭취량, 배설량, 몸무게, 갈증유발요인이발생할당시의검체검사결과, 현재치료및약물사용정보가포함되어있습니다. 귀하의민감정보보유및이용하는기간은정보수집 이용목적달성시까지입니다. 귀하는위민감정보수집및이용에대한수락여부를자유롭게결정하실수있습니다. 귀하께서민감정보수집및이용에수락하지않는경우에도귀하에대한진료와처방에어떠한불이익도발생하지않습니다. 6. 연구관련직원및책임자 언제라도본연구에대해문제나우려, 질문이있을때에는본연구의책임자인아주대학교간호대학김춘자교수 ( 전화 : ) 또는연구담당자배소현 ( 전화 : ) 에게연락을주십시오. 연구피험자로서의귀하의권리에대하여질문이있다면, 이연구의일반적인사항들을논의할수있는아주대학병원기관연구윤리심의위원회 ( 전화 : ,5569,4061) 로문의하시기바랍니다

99 < 부록 10> 피험자동의서 피험자동의서 연구과제명 : 증상관리모델기반신경계환자의갈증사정체크리스트개발 아래내용을읽으시고내용을완전히이해하시면네모칸에표시하여주십시오. 본인은이동의서를읽었고, 내용을충분히이해합니다. 본인은본연구담당자로부터자세하게설명을듣고궁금한사항에대해질문을하였고적절한답변을들었습니다. 본인은자발적으로이연구에참여합니다. 본인은이동의서에기술된바에따라본인의건강정보를사용하고공유하는것을허락합니다. 본인은연구기간중언제라도중도에연구참여를거부하거나중단할수있습니다. 또본인은이연구참여를중단하더라도본인에게어떠한불이익도없다는것을알고있습니다. 본인은자유로운의사에따라연구참여를요청하여동의서사본 1부를수령합니다. 나는개인정보의수집및이용에관한설명을이해하고, 이에동의합니다. 나는민감정보의수집및이용에관한설명을이해하고, 이에동의합니다. 성명 서명 서명날짜 대상자 년 월 일 년월일대상자의대리인대상자와의관계 : ( 해당되는경우 ) 구체적인사유 : 시험책임자 ( 또는공동연구자 ) 년 월 일 해당되는경우, 성명 서명 서명날짜 참관인 년 월 일

100 < 부록 11> 분당서울대학교병원 IRB 승인서류

101 - 89 -

102 < 부록 12> 아주대학교병원 IRB 승인서류