신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험회사, 손해보험협회, 보험개발원, 은행연합회, 업무위탁회사및기타신용정보제공 이용자, 신용정보집중기, 신용정보업자등 ( 이하 제 3 자 ) 에대한정보의제공 활용동의

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2 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험회사, 손해보험협회, 보험개발원, 은행연합회, 업무위탁회사및기타신용정보제공 이용자, 신용정보집중기, 신용정보업자등 ( 이하 제 3 자 ) 에대한정보의제공 활용동의여부와계없이금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 제 3 자에대한정보의제공활용에동의하지않으시는경우제휴 부가서비스, 신상품서비스등은제공받지못할수도있습니다. 2. 고객신용정보의제공 활용중단신청가. 고객은가입신청시동의한본인정보의제 3 자에대한제공또는당사의보험 금융상품 ( 서비스 ) 안내등마케팅목적사용에대하여전체또는사안로제공 활용을중단시킬수있습니다. 다만, 신용정보인프라를해하고, 금융회사의업무효율성을저해할우려가있는신용정보집중기, 신용정보업자, 업무위탁회사등에대한동의철회는중단합니다. 본인정보의활용제한중단을원하시는고객은아래의매체를통하여신청하여주시기바랍니다. 신청방법 전화번호 : 또는 홈페이지 : 제한 : 신규거래고객은계체결일로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 나. 위의신청과련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우당사의개인신용정보리보호인또는협회 금융감독원정보보호담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 연락처 당사개인신용정보리 보호인 : 또는 / 서울특시중구소월로 3 롯데손해보험빌딩 손해보험협회정보보호담당자 : (02) / 서울특시종로구종로 5 길 68 코리안리빌딩 6 층 금융감독원정보보호담당자 : ( 국번없이 ) 1332 / 서울특시영등포구여의대로 38 금감원 3. 신용정보제공사실통보요구및오류정보정정요구가. 고객은 신용정보의이용및보호에한법률 및 신용정보업감독규정 등에따라아래의권리가부여되어있습니다. 동권리의세부내용에대해서는당사인터넷홈페이지또는금융감독원홈페이지에게시되어있으며, 동권리를행사하고자하는고객은당사개인신용정보리 보호인에게신청하여주시기바랍니다. - 신용정보제공사실통보요구권 ( 신용정보의이용및보호에한법률제35조 ) 고객이본인의신용정보를신용정보업자등에게제공한주요정보내용등을통보요구할수있는권리 - 신용정보열람및정정요구권 ( 신용정보의이용및보호에한법률제38조 ) 고객은신용정보업자등이보유하는본인정보의열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우이의정정요구및정정처리결과에이의가있는경우금융위에시정요청가능나. 고객은본인신용정보를신용정보업자 ( 한국신용정보, 한국신용평가정보, 서울신용평가정보, 한국개인신용등 ) 를통하여연간일정범위내에서무료로확인할수있습니다. 자세한사항은각신용정보업자에문의하시기바랍니다.

3 목차 가입자유의사항 8 주요내용요서 11 보험용어해설 13 보험금등지급시적립이율안내 15 보험금지급절차안내 17 보험금청구구비서류안내 19 오인하기쉬운주요분쟁사례 25 보통 제 1 절일반조항 제 1 목적및용어의정의제 1 조 ( 목적 ) 31 제 2 조 ( 용어의정의 ) 31 제 2 보험금의지급제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 33 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 33 제 5 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 33 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 33 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 33 제 8 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 34 제 9 조 ( 주소변경통지 ) 34 제 10 조 ( 보험수익자의지정 ) 35 제 11 조 ( 대표자의지정 ) 35 제 3 계자의계전알릴의무등제 12 조 ( 계전알릴의무 ) 35 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 35 제 14 조 ( 사기에의한계 ) 36 제 4 보험계의성립과유지제 15 조 ( 보험계의성립 ) 37 제 16 조 ( 청의철회 ) 37 제 17 조 ( 교부및설명의무등 ) 38 2 무배당롯데더알찬건강보험

4 제 18 조 ( 계의무효 ) 39 제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 39 제 20 조 ( 보험나이등 ) 40 제 21 조 ( 계의소멸 ) 41 제 5 보험료의납입제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 41 제 23 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 41 제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 41 제 25 조 ( 보험료의납입면제에한세부규정 ) 42 제 26 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 42 제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 43 제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 43 제 29 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 44 제 6 계의해지및해지환급금등제 30 조 ( 계자의임의해지 ) 45 제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 45 제 32 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 45 제 33 조 ( 해지환급금 ) 45 제 34 조 ( 보험계대출 ) 46 제 35 조 ( 배당금의지급 ) 46 제 7 분쟁의조정등제 36 조 ( 분쟁의조정 ) 47 제 37 조 ( 할법원 ) 47 제 38 조 ( 소멸시효 ) 47 제 39 조 ( 의해석 ) 47 제 40 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 47 제 41 조 ( 회사의손해배상책임 ) 47 제 42 조 ( 개인정보보호 ) 47 제 43 조 ( 준거법 ) 48 제 44 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 48 제 2 절보장조항 일반암진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 49 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 49 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 49 제 4 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 50 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 50 무배당롯데더알찬건강보험 3

5 뇌졸중진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 52 제 2 조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 52 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 52 급성심근경색증진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 54 제 2 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 54 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 54 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 56 제 2 조 ( 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 56 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 56 특 Ⅰ. 상해련특 상해사망특 59 상해후유장해 (3~100%) 특 64 상해 80% 이상후유장해특 68 상해 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 72 상해 50% 이상후유장해특 76 상해입원비 (1 일이상 ) 특 80 상급종합병원상해입원비 (1 일이상 ) 특 84 상해중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 90 상해수술비특 94 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특 98 화상진단비특 101 Ⅱ. 질병련특 질병사망특 105 질병후유장해 (3~100%) 특 107 질병 80% 이상후유장해특 109 질병 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 111 질병 50% 이상후유장해특 113 질병입원비 (1 일이상 ) 특 115 상급종합병원질병입원비 (1 일이상 ) 특 117 질병중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 121 질병수술비특 무배당롯데더알찬건강보험

6 암사망특 127 일반암진단생활자금 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 130 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 133 고액치료비암진단비특 136 암직접치료입원비 (1 일이상 ) 특 138 암직접치료입원비 (4 일이상 ) 특 142 암수술비 ( 매회 ) 특 146 일반암수술비 (1 회한 ) 특 150 암수술비특 153 항암방사선 물치료비특 157 뇌혈질환진단비특 160 뇌출혈진단비특 162 허혈심장질환진단비특 164 뇌혈질환수술비특 166 허혈심장질환수술비특 대질병입원비 (4 일이상 ) 특 대질병수술비 Ⅱ 특 대질병수술비특 175 남성특정비뇨기계질환입원비 (4 일이상 ) 특 178 남성특정비뇨기계질환수술비특 180 말기신부전증신장투석비용 Ⅰ(10 년간매월지급 ) 특 182 말기간경화진단비특 184 말기폐질환진단비특 186 상동맥우회수술비특 188 심장판막수술비특 190 대동맥류인조혈치환수술비특 192 치매입원비 (1 일이상 ) 특 194 Ⅲ. 상해및질병련특 깁스치료비특 197 응급실내원비 ( 응급 ) 특 201 응급실내원비 ( 비응급 ) 특 206 중증치매진단비특 212 Ⅳ. 제도성특 특정신체부위 질병보장제한부인수특 216 이륜자동차운전중상해부담보특 218 특조건부 ( 보험료할증 ) 특 219 선지급서비스특 220 보험료자동납입특 223 지정대리청구서비스특 224 피보험자추가특 226 무배당롯데더알찬건강보험 5

7 표 < 표 1> 보험금을지급할때의적립이율계산 227 < 표 2> 장해분류표 228 < 표 3> 악성신생물분류표 253 < 표 4> 제자리신생물분류표 254 < 표 5> 행동양식불명또는미상의신생물분류표 255 < 표 6> 뇌졸중분류표 256 < 표 7> 급성심근경색증분류표 257 < 표 8> 골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 258 < 표 9> 화상분류표 259 < 표 10> 소액암분류표 260 < 표 11> 고액치료비암분류표 261 < 표 12> 뇌혈질환분류표 262 < 표 13> 뇌출혈분류표 263 < 표 14> 허혈심장질환분류표 264 < 표 15> 14 대질병분류표 265 < 표 16> 20 대질병분류표 268 < 표 17> 남성특정비뇨기계질환분류표 271 < 표 18> 말기신부전증 273 < 표 19> 말기간경화 274 < 표 20> 말기폐질환 275 < 표 21> 상동맥우회술 276 < 표 22> 심장판막수술 277 < 표 23> 대동맥류인조혈치환수술 278 < 표 24> 치매분류표 279 < 표 25> 특정신체부위분류표 280 < 표 26> 특정질병분류표 282 < 표 27> 34 대질병분류표 283 [ 참고 : 련법규 ] 무배당롯데더알찬건강보험

8 꼭! 알아두세요 1. 이내용중특은보험증권에명기된것에한하여적용합니다. 2. 청서상의주소, 성명, 생년월일등기재사항을본인이직접정확하게기재하셔야하며, 내용을충분히확인하신후반드시서명날인하여야합니다. 3. 건강상태나직업에대하여회사가질문한사항에대하여반드시사실대로상세히알려야합니다. 4. 청서를기재하기전에보험금을지급받을수있는경우와보험금을지급받을수없는경우를꼭확인하십시오. 5. 보험료를내실때에는반드시저희회사가발행한보험료영수증을받으시길바랍니다. 6. 주소또는연락처가변경된경우에는즉시저희회사에알려주시기바랍니다.

9 가입자유의사항 보험계련특히유의할사항 1. 보험계련유의사항 보험계전알릴의무위반 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청서에서면으로알리시기바랍니다. 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) 부활 ( 효력회복 ) 계의보장개시일은계의부활 ( 효력회복 ) 을청한날로하며, 암보장등해당특에서도로정한경우에는해당부활 ( 효력회복 ) 일을따릅니다. 건강보험 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. 특히, 치매보장의경우보장범위가한정적인경우가많으므로계조건을반드시설명듣고확인하신후에가입하시기바랍니다. 2. 해지환급금련유의사항 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서보험계자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계유지리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ), 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 및 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 은보험료납입기간중계이해지될경우 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금보다적은해지환급금을지급하거나해지환급금을지급하지않는대신 4 형 ( 일반형 ) 보다일반적으로저렴하게보험을가입할수있도록한상품입니다. 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 및 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 의해지환급금을계산할때기준이되는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한방법에따라산출된금액으로해지율을적용하지않고계산합니다. 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우의해지환급금은 4 형 ( 일반형 ) 해지환급금의 50% 에해당하는금액으로합니다. 다만, 보험료납입기간이완 8 무배당롯데더알찬건강보험

10 료된이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다. 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우의해지환급금은 4 형 ( 일반형 ) 해지환급금의 30% 에해당하는금액으로합니다. 다만, 보험료납입기간이완료된이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다. 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우해지환급금은지급하지않습니다. 다만, 보험료납입기간이완료된이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다. 회사는 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 또는 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 또는 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 가입시 4 형 ( 일반형 ) 의보험료및해지환급금 ( 환급률포함 ) 수준을비교 안내합니다. 꼭! 알아두기 보험금지급련특히유의할사항 암련보장 피보험자가에서정한보장개시일 ( 계일로부터 90 일 ) 이전에암 ( 기타피부암, 갑상선암은제외 ) 으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 특정질병련보장암, CI 보험등특정질병을보장하는보험은이나표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. 수술련보장상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 입원련보장의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 상해련보장질병이나체질적인요인이있는자로써경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는상해련보험금이지급되지않습니다. 간병련보장중증치매상태란의 ' 치매분류표 ' 에서정한치매로진단확정되고, 이로인하여 ' 인지기능의장애 '( 한국형간이인지기능검사 (MMSE-K, 1989 년 ) 의결과가 19 점이하이고, 동시에 CDR 척도 (Clinical dementia rating scale, 2001 년 ) 의검사결과가 3 점이상 ( 단, 국내의학계에서인정되는검사방법으로이와동등한정도로판정되는경우를포함합니다 ) 에해당되는상태로서그상태가발생시점으로부터 90 일이상계속되어더이상의호전을기대할수없는상태 ) 가발생한상태를말합니다. 보통특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 9

11 이가입자유의사항은의주요내용을요발췌한것이므로기타자세한사항은해당 ( 보통, 특 ) 의내용을따릅니다. 10 무배당롯데더알찬건강보험

12 주요내용요서 자필서명보험계자와피보험자가자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있습니다. 청철회계자는보험증권을받은날로부터 15 일이내 ( 단, 청을한날로부터 30 일이내 ) 에그계의청을철회할수있습니다. 다만, 진단계, 보험기간이 1 년미만인계또는전문보험계자가체결한계은청을철회할수없습니다. 계취소계체결시회사가및계자보용청서를계자에게전달하지않거나의중요한내용을설명하지않은때또는청서에자필서명을하지않은때에는계자는계이성립한날부터 3 개월이내에취소할수있습니다. 이경우에회사는이미납입한보험료를계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 계의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 계을체결할때보험목적에이미손해가발생하였거나, 사고의원인이생긴것을알면서도이를회사에알리지않았을경우 타인의사망을보험금지급사유로하는보험계에서보험계체결시까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 ( 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계을체결하는경우는제외 ) 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자의사망을보험금지급사유로한경우. 단, 심신박자가계을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계유효 계체결시계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 계의소멸피보험자의사망, 보험물건의소실등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터해당계은효력을가지지않습니다. 보험료의납입연체및계의해지에한사항보험계자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계자에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용등을 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 11

13 알려드리며, 이납입최고 ( 독촉 ) 기간안에보험료가납입되지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날보험계은해지됩니다. 해지계의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계의부활 ( 효력회복 ) 을청할수있습니다. 회사는보험계자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 계전 후알릴의무 1) 계전알릴의무 : 보험계자, 피보험자는보험에가입할때청서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다 ( 단, 전화를이용하여계을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). 2) 계후알릴의무 : 보험계자또는피보험자는보험계을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 피보험자에게아래의변경이발생한경우 보험증권에기재된직업또는직무의변경 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 보험목적물을양도하거나, 다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가도로정한방법에따라계을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 보험금의지급회사는청구서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일초과가명백히예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일 ( 소송제기, 분쟁조정신청등에서정한특한경우를제외하고는청구서류를접수한날로부터 30 일이내에서정합니다 ), 예정보험금액및보험금가지급제도에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드리며, 이경우피보험자또는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 이주요내용요서는의주요내용을요발췌한것이므로기타자세한사항은해당 ( 보통, 특 ) 의내용을따릅니다. 12 무배당롯데더알찬건강보험

14 보험용어해설 보험 보험증권 보험계당사자 보험계에하여보험계자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험계의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계자에게교부하는증서 보험회사 : 보험사고발생시보험금지급의무를부담하는자로서, 보험사업을영위하는회사 보험계자 : 보험회사와계을체결하고보험료납입의무를지는사람 보험계계자 < 신체 비용손해보장 > 피보험자 : 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 : 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 대리인 : 다른사람을대신하여의사표시를하고또의사표시를받을권한을가진사람 꼭! 알아두기 보 통 보험료 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험자 : 보험사고가발생함으로써손해를입을수있는사람, 즉피보험이익을지니고있는사람을말하며, 해당보험금을청구할수있는사람 대리인 : 다른사람을대신하여의사표시를하고또의사표시를받을권한을가진사람 보험료 : 계자가매납입기일에납입하기로한금액으로, 보통의보장보험료와특이부가된경우특보험료의합계액 보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료 보장부분순보험료 : 보험사고발생시보험금지급을위한보험료 부가보험료 : 회사운영에필요한사업경비 ( 계체결비용, 계리비용, 보험금지급조사를위한손해조사비등 ) 를위한보험료 특표 보험목적 < 재물 배상책임손해보장 > 보험사고의발생의객체가되는경제상의재화 보험가액 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험이익의경제적가치이며, 보험사고가발생하였을경우에피보험자가입게되는손해액의최고견적액 보험금 < 신체 비용손해보장 > 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 13

15 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험자의재물손해, 배상책임손해등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가피보험자에게지급하는금액 보험기간보장개시일보험계일보험가입금액보험년도책임준비금해지환급금평균공시이율 보험계에따라보장을받는기간 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 계자와회사와의보험계체결일, 철회산정기간의기준일 보험사고발생시보험회사가지급하여야할보험금의기준이되는금액으로보험증권에기재된금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고, 보험계자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 보험계일로부터매 1 년단위의연도 ( 당해연도보험계해당일부터다음년도보험계해당일전일까지의기간 ) 를말함 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 계의효력상실또는해지시보험계자에게돌려주는금액 회사공시이율의평균을의미하며, 보험업감독업무시행세칙에서정한방법에따라매년산출함. 단, 계이체결되는연도의평균공시이율을전보험기간에걸쳐적용 14 무배당롯데더알찬건강보험

16 보험금등지급시적립이율안내 승낙거절로제1회보험료반환적립기간보험료를받은기간 청철회로기납입보험료반환적립기간반환기일주 ) 다음날부터반환일까지의기간주 ) 반환기일 : 청철회접수날부터 3일 적립이율 계체결시점의평균공시이율 + 1% ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 적립이율 보험계대출이율 ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 꼭! 알아두기 보 통 계취소로기납입보험료반환 적립기간 보험료를받은기간 적립이율 보험계대출이율 계무효로기납입보험료반환 ( 회사의고의 과실로계무효또는회사가승낙전에무효를알았으나보험료를반환하지않은경우 ) 특 적립기간 보험료납입다음날부터반환일까지의기간 적립이율 보험계대출이율 보통및특보장보험금 ( 지급기일주 ) 이내에보험금을지급하지않은경우 ) 표 적립기간 적립이율 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계대출이율 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (4%) 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (6%) 지급기일의 91 일이후기간보험계대출이율 + 가산이율 (8%) 주 ) 지급기일 신체 / 비용손해보험금 : 보험금청구서류접수일부터 3 영업일 재물 / 배상책임손해보험금 : 지급보험금결정일부터 7 일 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 15

17 해지환급금 적립기간 지급사유가발생한날의다음날부터환급금청구일까지의기간 환급금을청구한날의다음날부터지급일까지의기간 적립이율 1년이내평균공시이율의 50% 1년초과 1% 보험계대출이율 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 주 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 계자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 16 무배당롯데더알찬건강보험

18 보험금지급절차안내 제출 ( 발송 ) 하여주신서류가보험회사에접수되는경우보험금지급심사업무가진행됩니다. 1. 사고접수 고객서비스팀방문접수 고객센터접수 : / 인터넷접수 ( 홈페이지 ( 접속통합보상센터보험금청구 ) 2. 접수내용및진행사항안내 3. 보험금지급여부결정및부책 / 면책여부통보 부책의경우 : 보험금지급안내 면책의경우 : 부지급사유안내 4. 보험금지급 보험금지급시피보험자본인명의통장으로이체 ( 단, 미성년자는친권자계좌가능 ) 보험금청구소멸시효 n 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 보험금지급심사위탁 n [ 금융기의업무위탁등에한규정 ] 에의하면 금융기은인가등을받은업무를영위함에있어제 3 자에게업무를위탁하거나제 3 자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 손해사정사선임및조사 n 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가를받은업체 n 보험회사가손해사정법인을선임하는경우비용은보험회사가부담하며가입자가도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 n 장해진단서제출의경우에는가능한 3 차의료기에서의진단을요청드리며, 진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3 차의료기 : 500 병상이상의대학병원, 종합병원 n 장해상태에대하여의료재심사가이루어질수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 17

19 의료심사 n 상해, 질병보험등에서는에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료련기록등제출하여주신서류를기초로해당과전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 손해 / 생명보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) n 상해, 질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. n 타보험사의가입사항은보험협회를통하여확인가능합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 n 보험금이지급되는경우보험금지급안내 ( 서면, 전자우편, 휴대전화문자메시지 ) 가이루어집니다. n 보험금지급심사결과보험금이지급거절될수있으며, 이때에는부지급사유및근거를제시합니다. n 보험금지급이지연되는경우에는에서정한규정에따라이자를가산하여지급합니다. n 롯데손해보험 ( 주 ) 홈페이지에접속하시면계내용및사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있으며, 보험금부지급결정및산정내역에이의사항이있는경우아래로연락주시면상담하여드립니다. 대표전화 : 무배당롯데더알찬건강보험

20 보험금청구구비서류안내 공통서류 보험금청구서 통장및신분증사본 1. 사망 후유장해보험금구비서류 필요서류 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 보험금종류추가서류 발급처 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 꼭! 알아두기 보 통 구분구비서류발급처 사망보험금 후유장해보험금 사망진단서또는사체검안서 초진기록지 사고증명서류 1 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원 2 교통상해이외사고시 : 사건사고사실확인원 ( 사건경위서 ) 가족계증명서 기본증명서 ( 피보험자기준 ) 호적또는제적등본 위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) ( 법정상속인이다수인경우대표자에게위임시 ) 후유장해진단서 초진기록지 ( 질병인경우진단확정일또는발병일이기재된진단서 ) X-Ray, CT, MRI 필름및판독서 병원 경찰서 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 병원 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 19

21 2. 진단 / 입원 / 수술보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 보험금종류추가서류 구분구비서류발급처 진단보험금 암 특정질병 확정진단진단서 조직병리검사보고서 초진기록지 발생암기타기록지 확정진단진단서 검사결과지 ( 특정질병종류에따라다르므로담당자와상의필요 ) 입원련보험금 수술련보험금 신생아련 골절 / 화상 특정질병련입원비 입원비 확정진단진단서 진단서그리고수술기록지 ( 진단명 / 수술명기재 ) 확정진단진단서 입퇴원확인서 입퇴원확인서 출생증명서 ( 신생아몸무게기재 ) 간호정보조사지 입원확인서 ( 인큐베이터사용시해당기간기재 ) 병원 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 20 무배당롯데더알찬건강보험

22 3. 실손의료비보험금구비서류 공통서류 보험금청구서 초진기록지 통장및신분증사본 필요서류 발급처 당사양식 병원 꼭! 알아두기 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 보험금종류추가서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류발급처 자동차보험처리 산재처리 의료보험미처리 자동차보험지급결의서 ( 치료비개인납부시진료비영수증 ) 산재보험최초요양급여신청서및보험급여지급확인원 산재급여원부 사고증명서류 교통사고시 : 교통사고사실확인원 폭행사고시 : 사건사고사실확인원 구분 구비서류 발급처 입원 진단서 진료비세부내역서 초음파, MRI, CT 등비급여검사가포함된경우검사결과지추가 퇴원영수증 ( 치료비영수증 ) 재직증명서 ( 해당병원의직원복리후생제도에의해의료비를감면받은 병원 의료보험처리 경우 ) 통원 진단서또는진단명이기재된 통원확인서 / 진료확인서 / 소견서 / 진료 차트중택 1 ( 진단명 / 치료기간 기재 ) 초음파, MRI, CT 등비급여검사가포함된경우검사결과지추가 보험사 / 병원 근로복지공단 / 병원 경찰서 병원 / 국 보통특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 21

23 구분 구비서류 발급처 의료보험처리 통원 통원일지병원영수증및국영수증 ( 처방전포함 )( 카드영수증제외 ) 재직증명서 ( 해당병원의직원복리후생제도에의해의료비를감면받은경우 ) 병원 / 국 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 4. 비용손해보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 운전자비용 구분구비서류발급처 운전자교통사고벌금 자동차사고변호사선임비용 교통사고처리지원금 면허정지 / 취소 ( 영업용 ) 벌금납부영수증 식명령서및법원판결문 교통사고사실확인원 교통사고사실확인원 소장 ( 공소사실확인원으로대체가능 ) 선임한변호사가발행한세금계산서 구속영장또는사건처분증명원 재소또는출소증명원 교통사고사실확인원 금액이기재된형사합의서또는공탁서 피해자진단서또는사망진단서 교통사고사실확인원 면허정지 / 취소확인원 운전경력증명서 법원법원경찰서 경찰서법원변호사법원구치소 경찰서 병원 경찰서 22 무배당롯데더알찬건강보험

24 자동차사고성형치료비 ( 자가용 ) 소견서또는진단서 ( 성형수술부위와크기, 수술내용을확인할수있어야함 ) 병원 기타 자동차사고치아보철비용 ( 자가용 ) 소견서또는진단서 병원 구분구비서류발급처 강력범죄피해 가족일상생활배상책임 홀인원 / 알바트로스 사건사고사실확인원 진단서, 치료비명세서 합의서 사고경위서 사진등사고증명서류 견적서또는치료확인서류 피해자신분증, 피보험자주민등록등본 ( 필요시가족계증명서요함 ) 홀인원 / 알바트로스증명서 ( 스코어카드 ) ( 동반경기자, 동반한캐디, 해당골프장책임자등의공동성명, 날인이있어야함 ) 기념품구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드등비용지출명세서 신분증 경찰서병원 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 5. 재물손해보험금구비서류 꼭! 알아두기 보 통 특 표 공통서류 보험금청구서 통장및신분증사본 필요서류 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 발급처 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 련법규 재물손해는보험목적물에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에 무배당롯데더알찬건강보험 23

25 는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다. ( / ) 6. 배상책임보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 배상책임손해는사고내용에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다. ( / ) 사고추가서류 구분구비서류발급처 대인배상사고 대물배상사고 진단서 ( 진료확인서 ) 초진진료기록지 치료비영수증 입퇴원확인서 ( 입원시 ) 피해물품의사진 사고피해품의구입영수증 수리견적서 수리비영수증 수리불가확인서 ( 수리불가시 ) 피해물등록증 ( 차량등록증, 건물등기부등본등 ) 병원 구입처 / 수리업자 상기서류이외에도보험금지급을위하여보상담당자가추가서류를요청할수있으며, 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있으니담당자와상담하시기바랍니다. 담당자확인은고객센터 / 로문의하시기바랍니다. 24 무배당롯데더알찬건강보험

26 오인하기쉬운주요분쟁사례 꼭! 보험에한상담및분쟁이있을때에는우리회사고객센터로연락하여주시기바라며, 처리결과에이의가있으시면금융감독원에민원또는분쟁조정을신청하실수있습니다. 롯데손해보험 전화 : 또는 ( 고객센터 ) 주소 : 서울시중구소월로 3( 남창동, 롯데손해보험빌딩 ) 인터넷주소 : 금융감독원금융민원센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷주소 : 손해보험협회보험상담소 전화 : (02) 인터넷주소 : 한국소비자원소비자상담센터 전화 : 국번없이 1372 인터넷주소 : 알아두기 보 통 특 모집질서확립안내 1. 보험계체결과련한특이익제공행위는보험업법에의하여처벌받을수있습니다. 2. 보험모집질서위반행위신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : 3. 금융감독원보험사기신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : insucop.fss.or.kr 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 25

27 < 사례 : 중간직업변경시추징금발생 > A 씨는고등학생 ( 상해급수 1 급 ) 때보험계가입후 5 년이경과한시점에서합기도사범 ( 상해급수 2 급 ) 으로직업이변경되어보험료변경과함께납입해야할추가정산금액 (561,020 원 ) 이발생하였다. 이에 A 씨는해당추징금을납입하는것에대해이의를제기하였다. 1. Q&A Q. 추가정산금액을왜지급해야하는건가요? A. A 씨와동일조건으로가입한다른보험계 ( 단, 상해급수는 2 급 ) 과 A 씨 ( 상해급수 1 급 ) 의계과의보험료변경시점에서의책임준비금차액을추징하는것으로, 해당금액은보험료변경시점이후의보장을하기위해필요한금액입니다. 즉, 매납입주기로납입하는보험료및추가정산금액의합계액이보험료변경시점이후를보장하기위해필요한보험료가됩니다 ( 보험료변경시점이전의보장에대하여소급해서보험료를추징하는것이아닙니다 ). 2. Q&A Q. 직업의변경으로상해급수의상향조정시에는거꾸로추가정산금액을환급받을수있는건가요? A. 네, 맞습니다. 1 의경우와반대되는경우로서, 추가정산금액을계자에게환급하여드립니다. 다만, 보험가입후경과기간이오래되지않은계의경우상해급수의조정 ( 상향또는하향 ) 이있더라도추가정산금액이발생하지않을수도있습니다. 26 무배당롯데더알찬건강보험

28 < 사례 : 암의정의에한사항 > A 씨는지난해 7 월조직검사결과위암으로진단받았다. 그러나종합검사결과암은유방암으로시작돼위로암세포가전이돼위암이발생한것으로나타났다. 이에회사는일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특의보험금지급을거절하였다. 1. Q&A Q. 왜보험금이지급되지않은건가요? A. 종합검사결과최초의암이유방에서시작된것으로밝혀졌다면최초로진단확정된암은유방암이므로해당보험에따라보험금을지급하지않습니다. 2. Q&A Q. 암진단비는최초로발견된암기준으로지급하는것이아닌가요? A. 아닙니다. 최초로진단확정된암기준으로보험금을지급합니다. 따라서최초로발견된암이전이성암인경우에는원발암을최초로진단확정된암으로보기때문에보험금을지급하지않습니다. 3. 유의사항질병종류로보장여부는물론보험금지급금액이달라질수있습니다. 가입후보험사고가났을경우에의해보상이이루어지므로, 내용을꼭확인하시고가입하세요. n [ 보통 ] 일반암진단비보장 [ 보통 ] 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 꼭! 알아두기 보 통 특 표 n 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 27

29 < 사례 : 과거병력고지의무위반 > A 씨는계체결시계전알릴의무사항에본인의과거치료이력을체크하지않아계이해지되고, 보험금도지급받지못하였다. 이에 A 씨는회사의조치는부당하다며이의를제기하였다. 당사는장기보험인수지침상계체결 3 개월이내에치료력이있는자를현증자로분류하여인수를제한하고있습니다. 더욱이조사과정에서민원인이가입전다수진단 ( 진단 : 요추부통증, 경추부통증, 견절통증, 양측수지부통증등 ) 으로장기간 (45 회 ) 치료받은내역및계체결 3 개월이내의치료력 ( 무릎절증 ) 이확인되어, 이는민원인이고의또는중대한과실로고지의무를위반한것으로판단됩니다. 계전알릴의무사항에과거치료이력에대한사실계를기재하지않으면보험금이지급되지않거나보험계이해지될수있으므로, 반드시기재하여야합니다. 28 무배당롯데더알찬건강보험

30 무배당롯데더알찬건강보험 (1804)

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32 보통 제 1 절일반조항 제 1 목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계 ( 이하 ' 계 ' 이라합니다 ) 은보험계자 ( 이하 ' 계자 ' 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 ' 회사 ' 라합니다 ) 사이에피보험자의상해, 질병또는피보험자가입은비용손해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이계에서사용되는용어의정의는, 이계의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계계련용어가. 계자 : 회사와계을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계의성립과그내용을증명하기위하여회사가계자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계 : 계을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유및보상련용어가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합니다. 나. 장해 : < 표 2> ' 장해분류표 ' 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계전알릴의무와련하여회사가그사실을알았더라면계의청을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 라. 보험가입금액 : 회사와계자간에정한금액으로보험사고발생시보험회사가지급하여야할보험금의기준이되는금액을말합니다. 3. 지급금과이자율련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 나. 보장부분적용이율 : 보장보험료를산출할때적용하는이율을말합니다. 다. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계체결시점의평균공시이율 (2.5%) 을말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 31

33 라. 해지환급금 : 계이해지되는때에회사가계자에게돌려주는금액을말합니다. 마. 보험계대출이율 : 보험계대출에적용되는이율로써회사에서도로정한방법에따라결정되며, 보험금의지급또는보험료의환급을지연하는경우등에도적용합니다. 4. 기간과날짜련용어가. 보험기간 : 계에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, ' 공서의공휴일에한규정 ' 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 5. 보험료련용어가. 보험료 : 계자가매납입기일에납입하기로한금액으로, 보통의보장보험료와특이부가된경우특보험료의합계액을말합니다. 나. 보장보험료 : 보험금지급을위해필요한보험료를말합니다. < 보험료의구성 > 계자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금지급을위한 ' 보장부분순보험료 ', 회사의사업경비 ( 계체결비용, 계리비용등 ) 를위한 ' 부가보험료 ' 로구성됩니다. 보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료 32 무배당롯데더알찬건강보험

34 제 2 보험금의지급 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 이계의보험금의지급사유는제 2 절보장조항에서정합니다. 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 질병진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료련법에서정한의료기에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제 1 항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 33

35 3 제 2 항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 4 제 2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 표 1> ' 보험금을지급할때의적립이율계산 ' 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 6 계자, 피보험자또는보험수익자는제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와련하여의료기, 국민건강보험공단, 경찰서등공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제 6 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. < 가지급보험금 > 보험사고가발생한후보험금지급사유의조사및확인에상당한시일이소요되거나장기간치료를받게됨으로인하여보험에서정한기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우경제적어려움에서조속히벗어날수있도록하기위하여추정보험금의 50% 범위내에서미리지급하는보험금을말합니다. 제 8 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 3 제 2 항에도불구하고회사는보험금의지급사유에서정한나누어지급하는보험금에대해서일시에지급하는경우에한해 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 제 9 조 ( 주소변경통지 ) 1 계자 ( 보험수익자가계자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 34 무배당롯데더알찬건강보험

36 제 10 조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자로합니다. 제 11 조 ( 대표자의지정 ) 1 계자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계에하여회사가계자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 꼭! 알아두기 제 3 계자의계전알릴의무등 제 12 조 ( 계전알릴의무 ) 계자또는피보험자는청할때 ( 진단계의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 ' 계전알릴의무 ' 라하며, 상법상 ' 고지의무 ' 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. < 계전알릴의무이행절차 > 보험계자, 피보험자는보험에가입할때청서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을해야합니다 ( 단, 전화를이용하여계을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). < 계전알릴의무위반사례 > 계을청하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청서의계전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도보험회사는계전알릴의무위반을이유로계을해지하고보험금은지급하지않을수있습니다. 보통특표 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 12 조 ( 계전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우에는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 2 제 1 항의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에회사는계을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료등을받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 최초계을체결한날부터 3 년이지났을때 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 35

37 4. 회사가이계을청할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계을해지할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계을해지할수있습니다. 3 제 1 항에따라계을해지하였을때에는제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 1 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계전알릴의무위반사실뿐만아니라계전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 " 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 " 라는문구와함께계자에게서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계전알릴의무위반을이유로계을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 14 조 ( 사기에의한계 ) 계자또는피보험자가대리진단, 물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계이성립되었음을회사가증명하는경우에는계일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계을취소할수있습니다. 36 무배당롯데더알찬건강보험

38 제 4 보험계의성립과유지 제 15 조 ( 보험계의성립 ) 1 계은계자의청과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계의청을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계은청일, 진단계은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 ' 평균공시이율 + 1%'(3.5%) 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 회사가제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청일로부터 5 년이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청일로부터 5 년이지난이후에는이에따라보장합니다. 6 제 5 항의 ' 청일로부터 5 년이지나는동안 ' 이라함은제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 7 제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이이루어진경우부활을청한날을제 5 항의청일로하여적용합니다. 제 16 조 ( 청의철회 ) 1 계자는보험증권을받은날로부터 15 일이내에그청을철회할수있습니다. 다만, 진단계, 보험기간이 1 년미만인계또는전문보험계자가체결한계은청을철회할수없습니다. 2 제 1 항에도불구하고청한날부터 30 일이초과된계은청을철회할수없습니다. 3 계자는청서의청철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청철회를신청할수있습니다. 4 계자가청을철회한때에는회사는청의철회를접수한날로부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계의보험계대출이율 ( 이하 ' 보험계대출이율 ' 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계의청을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청철회의효력은발생하지않습니다. 6 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 37

39 < 전문보험계자 > 보험계에한전문성, 자산규모등에비추어보험계의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계자등의전문보험계자를말합니다. 제 17 조 ( 교부및설명의무등 ) 1 회사는계자가청할때에계자에게의중요한내용을설명하여야하며, 청후에지체없이및계자보용청서를드립니다. 다만, 계자가동의하는경우및계자보용청서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계자또는그대리인이및계자보용청서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계의경우, 회사는계자의동의를얻어다음중한가지방법으로의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서및그설명문 ( 의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청내용, 보험료납입, 보험기간, 계전알릴의무, 의중요한내용등계을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계자의답변과확인내용을음성녹음함으로써의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에따라제공될및계자보용청서를청할때계자에게전달하지않거나의중요한내용을설명하지않은때또는계을체결할때계자가청서에자필서명을하지않은때에는계자는계이성립한날부터 3 개월이내에계을취소할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계자에게드림으로써계자보용청서를전달한것으로봅니다. 1. 계자, 피보험자및보험수익자가동일한계의경우 2. 계자, 피보험자가동일하고보험수익자가계자의법정상속인인계일경우 4 제 2 항에따라계이취소된경우에회사는이미납입한보험료를계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. < 통신판매계 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계을말합니다. < 자필서명 > 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 38 무배당롯데더알찬건강보험

40 < 의중요한내용 > 보험업법시행령제 42 조의 2( 설명의무의중요사항등 ) 및보험업감독규정제 4-35 조의 2( 보험계중요사항의설명의무 ) 에정한다음의내용을말합니다. 청의철회에한사항 지급한도, 면책사항, 감액지급사항등보험금지급제한조건 고지의무위반의효과 계의취소및무효에한사항 해지환급금에한사항 분쟁조정절차에한사항 만기시자동갱신되는보험계의경우자동갱신의조건 저축성보험계의공시이율 유배당보험계의경우계자배당에한사항 그밖에에기재된보험계의중요사항 제 18 조 ( 계의무효 ) 1 계을체결할때계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우에는계을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 2 제 1 항에도불구하고제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 의경우다음중한가지에해당되는경우에는해당보장을무효로하며이미납입한해당보장의보험료를돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 계을체결할때계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 3 제 1 항및제 2 항에도불구하고회사의고의또는과실로보장이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 1 계자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 다만, 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ), 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ), 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 의경우보험종목, 보험기간, 보험료납입기간, 피보험자의변경, 보험가입금액의증액및보장의추가는신청할수없습니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계자, 피보험자 5. 보험가입금액, 보험료등기타계의내용 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 39

41 2 계자는보험수익자를변경할수있으며, 이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 회사는계자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험금지급을거절할수있습니다. 3 회사는계자가제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계자가제 1 항제 5 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 5 계자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 6 회사는제 1 항에따라계자를변경한경우, 변경된계자에게보험증권및을교부하고변경된계자가요청하는경우의중요한내용을설명하여드립니다. < 해지환급금정산 > 보험기간, 납입기간등계내용의변경이있는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. < 보험가입금액등의감액시환급금 > 보험가입금액, 보험료등의감액시에는환급금이없거나최초가입시안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 제 20 조 ( 보험나이등 ) 1 이에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 만 OO 세로규정한경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 제 2 항의계해당일이존재하지않는경우에는해당월의마지막날을계해당일로합니다. 4 피보험자의나이또는성에한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성에해당하는보험금및보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 생년월일 : 1990 년 10 월 2 일, 현재 ( 계일 ) : 2018 년 4 월 13 일 2018 년 4 월 13 일 년 10 월 2 일 = 27 년 6 월 11 일 = 28 세 < 계해당일이존재하지않는경우보험나이계산예시 > 최초계일 : 2016 년 2 월 29 일, 보험나이 40 세 2017 년 2 월 28 일, 보험나이 41 세 2020 년 2 월 29 일, 보험나이 44 세 40 무배당롯데더알찬건강보험

42 제 21 조 ( 계의소멸 ) 이계의소멸사유는제 2 절보장조항에서정합니다. 제 5 보험료의납입 제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계의청을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청과함께제 1 회보험료를받고청을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이이정하는바에따라보장을합니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 12 조 ( 계전알릴의무 ) 에따라계자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계일로봅니다. 제 23 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 납입기일 > 계자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 1 회사는보험료납입기간중피보험자에게다음중어느하나의사유가발생한경우에는보험금지급사유가발생한때부터차회이후의보장보험료납입을면제합니다. 단, 유효하지않은보장의보장보험료는제외합니다. 1. 피보험자가보험료납입기간중제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지급에 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 41

43 한세부규정 ) 에서정한보장개시일이후제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 에서정한 ' 일반암 ' 으로진단확정되었을경우 2. 피보험자가보험료납입기간중제 2 절보장조항 < 뇌졸중진단비보장 > 제 3 조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 에서정한 ' 뇌졸중 ' 으로진단확정되었을경우 3. 피보험자가보험료납입기간중제 2 절보장조항 < 급성심근경색증진단비보장 > 제 3 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 에서정한 ' 급성심근경색증 ' 으로진단확정되었을경우 2 제 1 항에도불구하고보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라해지될수있습니다. 제 25 조 ( 보험료의납입면제에한세부규정 ) 1 회사는제 15 조 ( 보험계의성립 ) 제 2 항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였을경우보장이제외되는질병으로제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항의납입면제사유가발생한경우에는보장보험료납입을면제해주지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청일이전에진단확정된질병이라하더라도청일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진은제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청일부터 5 년이지난이후에제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항의납입면제사유가발생한경우에는보장보험료납입이면제됩니다. 3 제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항제 1 호에도불구하고제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일전일이전에진단확정된 ' 일반암 ' 과동일하거나다른신체기에재발또는전이되어제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항제 1 호에서정한보험료납입면제사유가발생한경우회사는보험료의납입을면제하지않습니다. 다만, 청일로부터보장개시일전일이전에 ' 일반암 ' 으로진단확정받더라도보장개시일이후 5 년이지나는동안그 ' 일반암 ' 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 보장개시일부터 5 년이지난이후에는제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항제 1 호에따라보험료의납입을면제합니다. 4 제 2 항의 ' 청일이후 5 년이지나는동안 ' 및제 3 항의 ' 보장개시일이후 5 년이지나는동안 ' 이라함은제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이이루어진경우부활을청한날을제 2 항및제 3 항의청일로하여적용합니다. 6 계자또는피보험자가회사와제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계자또는피보험자가회사와함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보장보험료납입면제의사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 26 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계자는제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 34 조 ( 보험계대출 ) 제 1 항에따른보험계대출금으로보험료가자동으로납입되어계은유효하게지속됩니다. 다만, 계자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계자에게알려드립니다. 42 무배당롯데더알찬건강보험

44 2 제 1 항의규정에의한대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계대출이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항및제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계자가계의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는보험료의자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 ( 휴대전화문자메시지포함 ) 등으로계자에게안내하여드립니다. 제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 1 계자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계자 ( 보험수익자와계자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계이해지된다는내용 ( 이경우계이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계자에게서면, 전자서명법 제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제 1 항에따라계이해지된경우에는제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. < 납입최고 ( 독촉 ) 기간 > 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다. 제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 1 제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라계이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 43

45 않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계의부활 ( 효력회복 ) 을청할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계자는부활 ( 효력회복 ) 을청한날까지의연체된보험료에 ' 평균공시이율 + 1%'(3.5%) 범위내에서각상품로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품사업방법서에서도로정한이율로계산합니다. 2 제 1 항에따라해지계을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 12 조 ( 계전알릴의무 ), 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 14 조 ( 사기에의한계 ), 제 15 조 ( 보험계의성립 ) 및제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제 1 항에서정한계의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계자또는피보험자가최초계청시제 12 조 ( 계전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 29 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 1 회사는계자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계이해지된경우해지당시의보험수익자가계자의동의를얻어계해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계자명의를보험수익자로변경하여계의특부활 ( 효력회복 ) 을청할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에따른계자명의변경신청및계의특부활 ( 효력회복 ) 청을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계자에게통지된경우에는계자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. < 강제집행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는자에대하여, 국가의강제권력에의하여그의무이행을실현하는작용또는그절차를말합니다. < 담보권실행 > 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않은채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 44 무배당롯데더알찬건강보험

46 제 6 계의해지및해지환급금등 제 30 조 ( 계자의임의해지 ) 계자는계이소멸하기전에는언제든지계을해지할수있으며, 이경우회사는제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계을해지할수있습니다. 1. 계자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 보험금지급사유가발생한경우에는이에대한보험금은지급합니다. 2 회사가제 1 항에따라계을해지한경우회사는그취지를계자에게통지하고제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제 32 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계자는계을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계이해지되거나제 2 항의규정에따라계이효력을잃는경우에회사는제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 33 조 ( 해지환급금 ) 1 이에의해계이해지되는경우에지급하는해지환급금은 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에따라계산합니다. 다만, 보험계대출금이있을경우에는그원리금을빼고지급합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 표 1> ' 보험금을지급할때의적립이율계산 ' 에따릅니다. 3 회사는경과기간해지환급금에한표를계자에게제공합니다. 해지환급금련유의사항 1. 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ), 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 및 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 은보험료납입기간중계이해지될경우 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금보다적은해지환급금을지급하거나해지환급금을지급하지않는대신 4 형 ( 일반형 ) 보다일반적으로저렴하게보험을가입할수있도록한상품입니다 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 및 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 의해지환급금을계산할때기준이되는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한방법에따라산출된금액으로해지율을적용하지않고계산합니다 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우의해지환급금은 4 형 ( 일반형 ) 해지환급금의 50% 에해당하는금액으로합니다. 다만, 보험료납입기간이완료된 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 45

47 이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우의해지환급금은 4 형 ( 일반형 ) 해지환급금의 30% 에해당하는금액으로합니다. 다만, 보험료납입기간이완료된이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다 형 ( 해지환급금미지급형 ) 의계이보험료납입기간중해지될경우해지환급금은지급하지않습니다. 다만, 보험료납입기간이완료된이후계이해지되는경우에는 4 형 ( 일반형 ) 의해지환급금과동일합니다. 6. 회사는 1 형 ( 해지환급금 50% 지급형 ) 또는 2 형 ( 해지환급금 30% 지급형 ) 또는 3 형 ( 해지환급금미지급형 ) 가입시 4 형 ( 일반형 ) 의보험료및해지환급금 ( 환급률포함 ) 수준을비교 안내하여드립니다. 제 34 조 ( 보험계대출 ) 1 계자는이계의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 ' 보험계대출 ' 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계대출이제한될수도있습니다. 2 계자는제 1 항에따른보험계대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고회사는제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라계이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계대출사실을통지할수있습니다. 제 35 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이계에대하여계자에게배당금을지급하지않습니다. 46 무배당롯데더알찬건강보험

48 제 7 분쟁의조정등 제 36 조 ( 분쟁의조정 ) 계에하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 37 조 ( 할법원 ) 이계에한소송및민사조정은계자의주소지를할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계자가합의하여할법원을달리정할수있습니다. 제 38 조 ( 소멸시효 ) 1 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 2 제 1 항의소멸시효는해당청구권을행사할수있는때로부터진행합니다. 제 39 조 ( 의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게을해석하여야하며계자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는의뜻이명백하지않은경우에는계자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 40 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계의청을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 의내용이의내용과다른경우에는계자에게유리한내용으로계이성립된것으로봅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 < 보험안내자료 > 계의청을권유하기위해만든서류등을말합니다. 제 41 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계과련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 표련법규 제 42 조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계과련된개인정보를이계의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정 무배당롯데더알찬건강보험 47

49 보보호법, 신용정보의이용및보호에한법률 등계법령에정한경우를제외하고계자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위계법령에따라계자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계과련된개인정보를안전하게리하여야합니다. 제 43 조 ( 준거법 ) 이계은대한민국법에따라규율되고해석되며, 에서정하지않은사항은 상법, 민법 등계법령을따릅니다. 제 44 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. < 예금자보호제도 > 예금자보호제도란예금보험공사에서금융기등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기을대신하여예금자에게보험금또는환급금을예금자 1 인당최고 5,000 만원까지지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다. 48 무배당롯데더알찬건강보험

50 제 2 절보장조항 일반암진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이보장의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일이후에일반암으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을일반암진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 보험금보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양은이보장에서보상하지않습니다. 제자리암, 경계성종양에대한정의는 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 참조 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이보장에있어서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 계일 < 15 세이상가입자의보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 표 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이보장에있어서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 49

51 해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항의일반암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 4 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 50 무배당롯데더알찬건강보험

52 < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 51

53 뇌졸중진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이보장의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에뇌졸중으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을뇌졸중진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 보험금보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 뇌졸중 ' 이라함은 < 표 6> ' 뇌졸중분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌졸중의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌컴퓨터단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈조영검사, 양전자방출단층촬영 (PET), 단일광자단층촬영 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 3 피보험자가사망하여제 2 항의검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정의기초로할수있습니다. 1. 보험기간중뇌졸중으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이뇌졸중으로확정되거나추정되는경우 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다 52 무배당롯데더알찬건강보험

54 음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 53

55 급성심근경색증진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이보장의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에급성심근경색증으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을급성심근경색증진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 보험금보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 급성심근경색증 ' 이라함은 < 표 7> ' 급성심근경색증분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의급성심근경색증의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 3 피보험자가사망하여제 2 항의검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정의기초로할수있습니다. 1. 보험기간중급성심근경색증으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이급성심근경색증으로확정되거나추정되는경우 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일 54 무배당롯데더알찬건강보험

56 의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 55

57 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이보장의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을보험금으로각각최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 갑상선암 기타피부암 제자리암 경계성종양 보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이보장에있어서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 4. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 3 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양에대한 56 무배당롯데더알찬건강보험

58 보험금을각 1 회씩모두지급한때에는최종보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 꼭! 알아두기 보 통 < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 57

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60 특 Ⅰ. 상해련특 상해사망특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써사망한경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해사망보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 2 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 사망 ' 의원인및 ' 보험금 ' 지급에영향을미치지않습니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 59

61 장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 보험수익자의지정 ) 이특의보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 60 무배당롯데더알찬건강보험

62 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 61

63 지급합니다. 제 7 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는이특에서이특을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는이특을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박자가이특을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는이특이유효합니다. 3. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에한예외가인정되는것은아닙니다. < 심신상실자및심신박자 > 심신상실자또는심신박자라함은정신병, 정신박, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 9 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 제 1 항이외에피보험자가이특에서보험금을지급하지않는사유로사망한경우에도이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여 62 무배당롯데더알찬건강보험

64 야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 10 조 ( 피보험자의서면동의철회 ) 제 7 조 ( 계의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계에서서면으로동의를한피보험자는계의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계이해지되어회사가지급하여야할이특의해지환급금이있을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 11 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 63

65 상해후유장해 (3~100%) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 3~100% 장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는장해분류표에서정한지급률을보험증권에기재된이특의보험가입금액에곱하여산출한금액을상해후유장해 (3~100%) 보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의장해지급률이상해발생일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는상해발생일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 4 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 7 회사가지급하여야할하나의상해로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 64 무배당롯데더알찬건강보험

66 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 65

67 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 66 무배당롯데더알찬건강보험

68 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 67

69 상해 80% 이상후유장해특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 80% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해 80% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이상해발생일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는상해발생일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 68 무배당롯데더알찬건강보험

70 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 69

71 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 70 무배당롯데더알찬건강보험

72 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 71

73 상해 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 80% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을보험금지급사유발생일부터 5 년간매월보험금지급사유발생해당일에상해 80% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 단, 보험금의지급은 60 회로확정합니다. 총지급금액 지급기준 보험가입금액 ( 가입금액 20 만원가입시예시 ) 보험가입금액등표기 1 회지급액 1,200 만원 20 만원 60 회 20 만원 20 만원 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이상해발생일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는상해발생일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 7 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에는보험금에대하여 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 8 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유발생일이존재하지않는경우에는해당월의마 72 무배당롯데더알찬건강보험

74 지막날을보험금지급사유발생해당일로봅니다. < 보험금지급사유발생해당일이존재하지않는경우예시 > 피보험자가 7 월 31 일에보험금지급사유가발생한경우 31 일이없는 9 월에는 9 월 30 일을보험금지급사유발생해당일로간주합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 73

75 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효 74 무배당롯데더알찬건강보험

76 과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 75

77 상해 50% 이상후유장해특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 50% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해 50% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의장해지급률이상해발생일로부터 180 일이내에확정되지않은경우에는상해발생일로부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 76 무배당롯데더알찬건강보험

78 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 77

79 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 78 무배당롯데더알찬건강보험

80 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 79

81 상해입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 피보험자가동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 2 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는보험금을계속보상합니다. 3 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보 80 무배당롯데더알찬건강보험

82 장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 꼭! 알아두기 보 통 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 특표련법규 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라 무배당롯데더알찬건강보험 81

83 합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여 82 무배당롯데더알찬건강보험

84 야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 83

85 상급종합병원상해입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써상급종합병원에계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을상급종합병원상해입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 상급종합병원 ' 이라함은 의료법 제 3 조의 4( 상급종합병원지정 ) 에의하여보건복지부장이지정하는의료기을말합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 피보험자가보장개시일이후상급종합병원에입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 5 피보험자가 ' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원하여치료를받던중상급종합병원에해당하는병원으로이전하여입원한경우이전하여입원한날부터제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 6 피보험자가상급종합병원에해당하는병원에입원하여치료를받던중 ' 상급종합병원이외의병원 ' 으로이전하여입원한경우이전하여입원시작한날의전일까지제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 7 피보험자가 ' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원하여치료를받던중해당병원이상급종합병원으로지정되는경우상급종합병원적용일부터제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 8 피보험자가상급종합병원에해당하는병원에입원하여치료를받던중해당병원의상급종합병원지정이취소된경우최초로퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 84 무배당롯데더알찬건강보험

86 <' 상급종합병원이외의병원 '( 병원 A) 에서상급종합병원 ( 병원 B) 으로이전한경우 > 퇴원없이계속입원보장제외보장 병원 A 최초입원일 병원 B 로이전퇴원일 < 상급종합병원 ( 병원 B) 에서 ' 상급종합병원이외의병원 '( 병원 A) 으로이전한경우 > 퇴원없이계속입원보장보장제외 병원 B 최초입원일 병원 A 로이전퇴원일 꼭! 알아두기 보 통 <' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원중에상급종합병원으로지정된경우 > 퇴원없이계속입원 보장제외 보장 ' 상급종합병원이외의병원 ' 최초입원일 상급종합병원지정 상급종합병원적용일 퇴원일 특 < 상급종합병원에입원중에상급종합병원의지정이취소된경우 > 퇴원없이계속입원 보장 보장 상급종합병원최초입원일 상급종합병원지정취소 상급종합병원취소적용일 퇴원일 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 85

87 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 5 조 ( 법령등의개정에따른계내용의변경 ) 1 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 1 항의 ' 상급종합병원 ' 지정이 의료법 및련법령 ( 이하 ' 법령 ' 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는상급종합병원에입원하는시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제 1 항에도불구하고다음각호중어느한가지에해당되는경우에회사는객적이고합리적인범위내에서기존계내용에상응하는상급종합병원입원과련된새로운보장내용으로변경하여드리며, 보장내용및보험료등의변경사항을제 3 항에따라계자에게안내합니다. 1. 법령의개정에따라상급종합병원지정제도가폐지되는경우 2. 제 1 호이외의법령의개정에따라보험회사의건전한경영을크게해칠수가있거나보험계자에게불리한내용이있는등의사유로금융위원회의명령이있는경우 3 회사는제 2 항에따라안내할때에는계내용변경일의 15 일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로보장내용, 가입금액변경내역, 보험료수준및계내용변경절차등을계자에게 2 회이상알립니다. 4 제 2 항에도불구하고계자가계내용변경을원하지않는경우회사는계자에게이계의 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라계내용변경시점의책임준비금을지급하고, 이계은더이상효력을가지지않습니다. 5 제 2 항에따라계내용을변경하는경우보장내용및가입금액등이변경될수있습니다. 6 제 2 항에따라계내용을변경하는경우에는납입보험료가변경될수있으며, 계내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 7 제 4 항에따라책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보 86 무배당롯데더알찬건강보험

88 험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제 6 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 87

89 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 7 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 6 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 6 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 88 무배당롯데더알찬건강보험

90 제 8 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 9 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 89

91 상해중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써중환자실에계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해중환자실입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 중환자실 ' 이라함은 의료법시행규칙 [ 표 4] 에서정한중환자실을말합니다. 2 피보험자가동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 피보험자가보장개시일이후중환자실에입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는보험금을계속보상합니다. 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. [ 의료법시행규칙 ] [ 표 4] 의료기의시설규격 2. 중환자실가. 병상이 300 개이상인종합병원은입원실병상수의 100 분의 5 이상을중환자실병상으로만들어야한다. 나. 중환자실은출입을통제할수있는도의단위로독립되어야하며, 무정전 ( 無停電 ) 시스템을갖추어야한다. 다. 중환자실의의사당직실은중환자실내또는중환자실과가까운곳에있어야한다. 라. 병상 1 개당면적은 15 제곱미터이상으로하되, 신생아만을전담하는중환자실 ( 이하 " 신생아중환자실 " 이라한다 ) 의병상 1 개당면적은 5 제곱미터이상으로한다. 이경우 " 병상 1 개당면적 " 은중환자실내간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보실을제외한환자점유공간 [ 중환자실내에있는간호사스테이션 (station) 과복도는병상면적에포함한다 ] 을병상수로나눈면적을말한다. 마. 병상마다중앙공급식의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를갖추고, 병상수의 10 퍼센트이상개수의침습적동맥혈압모니터, 병상수의 30 퍼센트이상개수의인공호흡기, 병상수의 70 퍼센트이상개수의보육기 ( 신생아중환자실에만해당한다 ) 를갖추어야한다. 바. 중환자실 1 개단위 (Unit) 당후두경, 앰부백 ( 마스크포함 ), 심전도기록기, 제세동기를갖추어야한다. 다만, 신생아중환자실의경우에는제세동기대신광선기와집중치료기를갖추 90 무배당롯데더알찬건강보험

92 어야한다. 사. 중환자실에는전담의사를둘수있다. 다만, 신생아중환자실에는전담전문의를두어야한다. 아. 전담간호사를두되, 간호사 1 명당연평균 1 일입원환자수는 1.2 명 ( 신생아중환자실의경우에는 1.5 명 ) 을초과하여서는아니된다. 자. 중환자실에설치하는병상은벽으로부터최소 1.2 미터이상, 다른병상으로부터최소 2 미터이상이격하여설치하여야한다. 차. 중환자실에는병상 3 개당 1 개이상의손씻기시설을설치하여야한다. 카. 중환자실에는보건복지부장이정하는기준에따라병상 10 개당 1 개이상의격리병실또는음압격리병실을설치하여야한다. 이경우음압격리병실은최소 1 개이상설치하여야한다. 꼭! 알아두기 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여상해의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 보통특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 91

93 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 92 무배당롯데더알찬건강보험

94 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 무배당롯데더알찬건강보험 93

95 상해수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써수술을받은경우수술 1 회당보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보험금은매수술시마다지급합니다. 다만, 피보험자가하나의상해로두종류이상의수술을받은경우에는하나의보험금만지급합니다. 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익 94 무배당롯데더알찬건강보험

96 자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 3 회사는아래목적의치료에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강검진, 예방접종, 인공유산 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과련된수술 3. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 4. 위생리, 미모를위한성형수술 ( 다만, 사고전상태로의회복을위한수술을포함합니다 ) 5. 선천적기형및이에근거한병상 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 95

97 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 96 무배당롯데더알찬건강보험

98 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 97

99 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써골절 [< 표 8> ' 골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 ' 에서정하는골절을말하며, 이하 ' 골절 ' 이라합니다 ] 로진단확정된경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을골절진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보험금은매상해시마다지급합니다. 다만, 동일한상해를직접적인원인으로복합골절이발생한경우에는 1 회에한하여보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 98 무배당롯데더알찬건강보험

100 예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 99

101 로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 100 무배당롯데더알찬건강보험

102 화상진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써화상 [< 표 9> ' 화상분류표 ' 에서정하는화상 ( 열상을포함합니다 ) 에해당되고심재성 2 도이상의화상을말합니다. 이하 ' 화상 ' 이라합니다 ] 으로진단확정된경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을화상진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보험금은매상해시마다지급합니다. 다만, 피보험자가동일한상해로인하여 2 가지이상의화상상태인경우에도 1 회에한하여보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 101

103 예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이 102 무배당롯데더알찬건강보험

104 로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 103

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106 Ⅱ. 질병련특 질병사망특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로인하여보험기간중에사망한경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병사망보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 사망 ' 의원인및 ' 보험금 ' 지급에영향을미치지않습니다. 제 3 조 ( 보험수익자의지정 ) 이특의보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 4 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는이특에서이특을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는이특을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박자가이특을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는이특이유효합니다. 3. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에한예외가인정되는것은아닙니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 105

107 < 심신상실자및심신박자 > 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 제 1 항이외에피보험자가이특에서보험금을지급하지않는사유로사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 한경우에도이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 피보험자의서면동의철회 ) 제 4 조 ( 계의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계에서서면으로동의를한피보험자는계의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계이해지되어회사가지급하여야할이특의해지환급금이있을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 106 무배당롯데더알찬건강보험

108 질병후유장해 (3~100%) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 3~100% 장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는장해분류표에서정한지급률을보험증권에기재된이특의보험가입금액에곱하여산출한금액을질병후유장해 (3~100%) 보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의장해지급률이질병의진단확정일로부터 180 일이내에확정되지않은경우에는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 4 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 7 회사가지급하여야할하나의질병으로인한후유장해보험금은보험가입금액을한도로합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 107

109 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 108 무배당롯데더알찬건강보험

110 질병 80% 이상후유장해특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 80% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병 80% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 109

111 경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 110 무배당롯데더알찬건강보험

112 질병 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 80% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을보험금지급사유발생일부터 5 년간매월보험금지급사유발생해당일에질병 80% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 단, 보험금의지급은 60 회로확정합니다. 총지급금액 지급기준 보험가입금액 ( 가입금액 20 만원가입시예시 ) 보험가입금액등표기 1 회지급액 1,200 만원 20 만원 60 회 20 만원 20 만원 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 7 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에는보험금에대하여 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 8 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유발생일이존재하지않는경우에는해당월의마 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 111

113 지막날을보험금지급사유발생해당일로봅니다. < 보험금지급사유발생해당일이존재하지않는경우예시 > 피보험자가 7 월 31 일에보험금지급사유가발생한경우 31 일이없는 9 월에는 9 월 30 일을보험금지급사유발생해당일로간주합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 112 무배당롯데더알찬건강보험

114 질병 50% 이상후유장해특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병으로장해분류표 (< 표 2> 참조 ) 에서정한 50% 이상장해지급률에해당하는장해상태가되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병 50% 이상후유장해보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표에장해판정시기를도로정한경우에는그에따릅니다. 2 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 3 장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 나이, 신분또는성등에계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급률을결정합니다. 4 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 다른질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해가발생한동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 이미이계에서보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 5 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이전에발생한후유장해의장해상태에해당하는장해지급률을차감하여적용합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 113

115 경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 114 무배당롯데더알찬건강보험

116 질병입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병의직접적인치료를목적으로계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 피보험자가동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 2 제 1 항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 꼭! 알아두기 보 통 최초입원일 보장 (180 일 ) 보장제외 (180일) 퇴원없이계속입원 보장재개 보험금이지급된최종입원일 < 보장기간예시 > 보장 (180 일 ) 특 3 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정에따라보험금을지급합니다. 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 2. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 115

117 3. 성병 4. 알코올중독, 습성품또는환각제의복용및사용 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 7. 피로, 권태, 심신허등을치료하기위한안정치료 8. 위생리, 미모를위한성형수술 9. 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 116 무배당롯데더알찬건강보험

118 상급종합병원질병입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병의직접적인치료를목적으로상급종합병원에계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을상급종합병원질병입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 상급종합병원 ' 이라함은 의료법 제 3 조의 4 에의하여보건복지부장이지정하는의료기을말합니다. 2 피보험자가동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 1 항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 보장 (180 일 ) 보장제외 (180일) 퇴원없이계속입원 보장재개 보험금이지급된최종입원일 < 보장기간예시 > 보장 (180 일 ) 4 피보험자가보장개시일이후상급종합병원에입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 6 피보험자가 ' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원하여치료를받던중상급종합병원에해당하는병원으로이전하여입원한경우이전하여입원한날부터제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 7 피보험자가상급종합병원에해당하는병원에입원하여치료를받던중 ' 상급종합병원이외의병원 ' 으로이전하여입원한경우이전하여입원시작한날의전일까지제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 8 피보험자가 ' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원하여치료를받던중해당병원이상급종합병원으로지정되는경우상급종합병원적용일부터제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 9 피보험자가상급종합병원에해당하는병원에입원하여치료를받던중해당병원의상급종합병 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 117

119 원지정이취소된경우최초로퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. <' 상급종합병원이외의병원 '( 병원 A) 에서상급종합병원 ( 병원 B) 으로이전한경우 > 퇴원없이계속입원보장제외보장 병원 A 최초입원일 병원 B 로이전퇴원일 < 상급종합병원 ( 병원 B) 에서 ' 상급종합병원이외의병원 '( 병원 A) 으로이전한경우 > 퇴원없이계속입원보장보장제외 병원 B 최초입원일 병원 A 로이전퇴원일 <' 상급종합병원이외의병원 ' 에입원중에상급종합병원으로지정된경우 > 퇴원없이계속입원 보장제외 보장 ' 상급종합병원이외의병원 ' 최초입원일 상급종합병원지정 상급종합병원적용일 퇴원일 < 상급종합병원에입원중에상급종합병원의지정이취소된경우 > 퇴원없이계속입원 보장 보장 상급종합병원최초입원일 상급종합병원지정취소 상급종합병원취소적용일 퇴원일 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실 118 무배당롯데더알찬건강보험

120 하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 2. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 3. 성병 4. 알코올중독, 습성품또는환각제의복용및사용 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 7. 피로, 권태, 심신허등을치료하기위한안정치료 8. 위생리, 미모를위한성형수술 9. 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 법령등의개정에따른계내용의변경 ) 1 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 1 항의 ' 상급종합병원 ' 지정이 의료법 및련법령 ( 이하 ' 법령 ' 이라합니다 ) 의개정에따라변경된경우에는상급종합병원에입원하는시점의법령에따른기준을적용합니다. 2 제 1 항에도불구하고다음각호중어느한가지에해당되는경우에회사는객적이고합리적인범위내에서기존계내용에상응하는상급종합병원입원과련된새로운보장내용으로변경하여드리며, 보장내용및보험료등의변경사항을제 3 항에따라계자에게안내합니다. 1. 법령의개정에따라상급종합병원지정제도가폐지되는경우 2. 제 1 호이외의법령의개정에따라보험회사의건전한경영을크게해칠수가있거나보험계자에게불리한내용이있는등의사유로금융위원회의명령이있는경우 3 회사는제 2 항에따라안내할때에는계내용변경일의 15 일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로보장내용, 가입금액변경내역, 보험료수준및계내용변경절차등을계자에게 2 회이상알립니다. 4 제 2 항에도불구하고계자가계내용변경을원하지않는경우회사는계자에게이계의 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라계내용변경시점의책임준비금을지급하고, 이계은더이상효력을가지지않습니다. 5 제 2 항에따라계내용을변경하는경우보장내용및가입금액등이변경될수있습니다. 6 제 2 항에따라계내용을변경하는경우에는납입보험료가변경될수있으며, 계내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 7 제 4 항에따라책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 119

121 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 120 무배당롯데더알찬건강보험

122 질병중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에질병으로진단확정되고, 그질병의직접적인치료를목적으로중환자실에계속입원하여치료를받은경우에는입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병중환자실입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 중환자실 ' 이라함은 의료법시행규칙 [ 표 4] 에서정한중환자실을말합니다. 2 피보험자가동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 2 항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 보장 (180 일 ) [ 의료법시행규칙 ] [ 표 4] 의료기의시설규격 보장제외 (180일) 퇴원없이계속입원 보장재개 보험금이지급된최종입원일 < 보장기간예시 > 보장 (180 일 ) 4 피보험자가보장개시일이후중환자실에입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 2. 중환자실가. 병상이 300 개이상인종합병원은입원실병상수의 100 분의 5 이상을중환자실병상으로만들어야한다. 나. 중환자실은출입을통제할수있는도의단위로독립되어야하며, 무정전 ( 無停電 ) 시스 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 121

123 템을갖추어야한다. 다. 중환자실의의사당직실은중환자실내또는중환자실과가까운곳에있어야한다. 라. 병상 1 개당면적은 15 제곱미터이상으로하되, 신생아만을전담하는중환자실 ( 이하 " 신생아중환자실 " 이라한다 ) 의병상 1 개당면적은 5 제곱미터이상으로한다. 이경우 " 병상 1 개당면적 " 은중환자실내간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보실을제외한환자점유공간 [ 중환자실내에있는간호사스테이션 (station) 과복도는병상면적에포함한다 ] 을병상수로나눈면적을말한다. 마. 병상마다중앙공급식의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를갖추고, 병상수의 10 퍼센트이상개수의침습적동맥혈압모니터, 병상수의 30 퍼센트이상개수의인공호흡기, 병상수의 70 퍼센트이상개수의보육기 ( 신생아중환자실에만해당한다 ) 를갖추어야한다. 바. 중환자실 1 개단위 (Unit) 당후두경, 앰부백 ( 마스크포함 ), 심전도기록기, 제세동기를갖추어야한다. 다만, 신생아중환자실의경우에는제세동기대신광선기와집중치료기를갖추어야한다. 사. 중환자실에는전담의사를둘수있다. 다만, 신생아중환자실에는전담전문의를두어야한다. 아. 전담간호사를두되, 간호사 1 명당연평균 1 일입원환자수는 1.2 명 ( 신생아중환자실의경우에는 1.5 명 ) 을초과하여서는아니된다. 자. 중환자실에설치하는병상은벽으로부터최소 1.2 미터이상, 다른병상으로부터최소 2 미터이상이격하여설치하여야한다. 차. 중환자실에는병상 3 개당 1 개이상의손씻기시설을설치하여야한다. 카. 중환자실에는보건복지부장이정하는기준에따라병상 10 개당 1 개이상의격리병실또는음압격리병실을설치하여야한다. 이경우음압격리병실은최소 1 개이상설치하여야한다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 2. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 3. 성병 4. 알코올중독, 습성품또는환각제의복용및사용 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 7. 피로, 권태, 심신허등을치료하기위한안정치료 8. 위생리, 미모를위한성형수술 122 무배당롯데더알찬건강보험

124 9. 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 ` 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 123

125 질병수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에진단확정된질병의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는수술 1 회당보험증권에기재된이특의보험가입금액을질병수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보험금은매수술시마다지급합니다. 단, 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 제 2 항의레이저 (Laser) 수술의경우수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의보험금을지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 레이저수술 ( ) < 2 회이상레이저 (Laser) 수술시보험금지급예시 > 레이저수술 60 일 레이저수술 ( ) 60 일이내 2 회이상 ( 총 3 회 ) 의레이저 (Laser) 수술을받았으므로 1 회의수술로보아한번의보험금만지급됩니다. 2 제 1 항에도불구하고같은질병으로두종류이상의질병수술을받은경우에는하나의보험금만지급합니다. 그러나질병수술을받고 365 일이경과한후같은질병으로새로운수술을받은경우에는다른질병으로간주하고제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는눈련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한수술, 선천성질병으로인한수술, 국민건강보험요양급여의기준에한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 표 2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환수술인경우는제외합니다. 3 제 1 항및제 2 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 4 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 124 무배당롯데더알찬건강보험

126 < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는한국표준질병 사인분류에따른다음의질병으로분류되는질병에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습성유산, 불임및인공수정련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로수술한경우 (O00~O99) 4. 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00-Q99) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 치핵및직장또는항문련질환 (I84, K60~K62,K64) 8. 치아우식증, 치아및치주질환등의치과질환 (K00~K08) 3 회사는아래목적의치료에따라보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강검진예방접종, 인공유산. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과련된수술 3. 단순한피로또는권태 4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 [ 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ], 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 125

127 5. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 [ 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ], 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 126 무배당롯데더알찬건강보험

128 암사망특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 2 항에서정한보장개시일이후에일반암, 갑상선암또는기타피부암 ( 이하 ' 암 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암을직접적인원인으로이특의보험기간중에사망한경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을암사망보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 사망 ' 의원인및 ' 보험금 ' 지급에영향을미치지않습니다. 2 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 2. 갑상선암및기타피부암에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. 계일 < 일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 꼭! 알아두기 보 통 특 제 3 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ' 및 ' 기타피부암 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 127

129 다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 4 조 ( 보험수익자의지정 ) 이특의보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 2 항제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 타인의사망을보험금지급사유로하는이특에서이특을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는이특을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 3. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박자가이특을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는이특이유효합니다. 4. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로보나, 제 3 호의만 15 세미만자에한예외가인정되는것은아닙니다. < 심신상실자및심신박자 > 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보 128 무배당롯데더알찬건강보험

130 험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 제 1 항이외에피보험자가이특에서보험금을지급하지않는사유로사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 한경우에도이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 피보험자의서면동의철회 ) 제 5 조 ( 계의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계에서서면으로동의를한피보험자는계의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계이해지되어회사가지급하여야할이특의해지환급금이있을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 129

131 일반암진단생활자금 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 1 항에서정한보장개시일이후에일반암으로진단확정되었을경우 ( 이하 ' 보험금지급사유 ' 라합니다 ) 에는최초 1 회에한하여아래에서정한금액을보험금지급사유발생일로부터 5 년간매월보험금지급사유발생해당일에일반암진단생활자금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 단, 보험금의지급은 60 회로확정합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 가입금액 50 만원가입시예시 ) 구분총지급금액지급기준 보험가입금액등표기 보험가입금액 1 회지급액 1 년미만 1,500 만원 25 만원 60 회 50 만원 25 만원 1 년이상 3,000 만원 50 만원 60 회 50 만원 50 만원 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양은이특에서보상하지않습니다. 제자리암, 경계성종양에대한정의는보통제 2 절보장조항 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 참조 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 계일 < 15 세이상가입자의보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 2 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우 130 무배당롯데더알찬건강보험

132 에는보험금에대하여 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 3 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유발생해당일이존재하지않는경우에는해당월의마지막날을보험금지급사유발생해당일로봅니다. < 보험금지급사유발생해당일이존재하지않는경우예시 > 피보험자가 7 월 31 일에보험금지급사유가발생한경우 31 일이없는 9 월에는 9 월 30 일을보험금지급사유발생해당일로간주합니다. 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항제 1 호의 ' 일반암 ' 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 제 4 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 131

133 제 5 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 132 무배당롯데더알찬건강보험

134 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일이후에일반암 ( 소액암제외 ) 으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을일반암 ( 소액암제외 ) 진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양은이특에서보상하지않습니다. 제자리암, 경계성종양에대한정의는보통제 2 절보장조항 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 참조 꼭! 알아두기 보 통 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 계일 < 15 세이상가입자의보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 [ 암, 일반암, 일반암 ( 소액암제외 ) 의정의및진단확정 ] 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 133

135 4. ' 일반암 ( 소액암제외 )' 이라함은제 1 호에서정한 ' 일반암 ' 에서제 5 호의 ' 소액암 ' 을제외한암을말합니다. 5. ' 소액암 ' 이라함은 < 표 10> ' 소액암분류표 ' 에서정한 1. 유방의악성신생물, 2. 자궁경부의악성신생물, 3. 자궁체부의악성신생물, 4. 전립선의악성신생물, 5. 방광의악성신생물에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항제 4 호의 ' 일반암 ( 소액암제외 )' 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 4 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터보장개시일의전일이전에일반암 ( 소액암제외 ) 로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 5 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 134 무배당롯데더알찬건강보험

136 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 135

137 고액치료비암진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일이후에고액치료비암으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을고액치료비암진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 계일 < 15 세이상가입자의보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 고액치료비암의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 고액치료비암 ' 이라함은 < 표 11> ' 고액치료비암분류표 ' 에서정한 1. 식도의악성신생물, 2. 췌장의악성신생물, 3. 뼈및절연골의악성신생물, 4. 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 5. 림프, 조혈및련조직의악성신생물을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 제 1 항의 ' 고액치료비암 ' 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 ' 고액치료비암 ' 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출 136 무배당롯데더알찬건강보험

138 이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터보장개시일의전일이전에고액치료비암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 5 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 137

139 암직접치료입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 6 항에서정한보장개시일이후에일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양 ( 이하 ' 암련질병 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암련질병의직접적인치료를목적으로계속입원하여치료를받은경우입원 1 일당아래에정한금액을암직접치료입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분지급금액 일반암보험금보험증권에기재된이특의보험가입금액의 100% 갑상선암보험금 기타피부암보험금 제자리암보험금 경계성종양보험금 보험증권에기재된이특의보험가입금액의 20% 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보험금지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 2 피보험자가동일한암련질병의직접적인치료를목적으로보험기간중에 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를합산하여제 1 항을적용합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한암련질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 2 항에도불구하고동일한암련질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 < 보장기간예시 > 보장 (120일) 보장제외 (180일) 퇴원없이계속입원 보험금이지급된최종입원일 보장재개 보장 (120 일 ) 4 피보험자가제 6 항에서정한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 6 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 138 무배당롯데더알찬건강보험

140 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 2. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. < 15 세이상가입자의일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 계일 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여암련질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특에서 ' 암련질병의직접적인치료를목적 ' 으로한입원이라함은의사에의하여암련질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 암련질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라암련질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만암련질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후암련질병으로진단된경우에는이는암련질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 3 이특에서 ' 계속입원 ' 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한암련질병으로계속하여입원하는것을말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 5. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 139

141 직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 6 항제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여 140 무배당롯데더알찬건강보험

142 야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 141

143 암직접치료입원비 (4 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 6 항에서정한보장개시일이후에일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양 ( 이하 ' 암련질병 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암련질병의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속입원하여치료를받은경우에는아래에정한금액을암직접치료입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 일반암으로 갑상선암으로 기타피부암으로 제자리암으로 경계성종양으로 구분지급금액 4 일이상계속입원시 4 일이상계속입원시 3 일초과 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액의 100% 3 일초과 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액의 20% 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보험금지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 2 피보험자가동일한암련질병의직접적인치료를목적으로보험기간중에 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를합산하여제 1 항을적용합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한암련질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 2 항에도불구하고동일한암련질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 보장제외 (3일) 최초입원일 보장 (120 일 ) < 보장기간예시 > 보장제외 (180 일 ) 보장제외 (3일) 퇴원없이계속입원 보험금이지급된최종입원일보장재개 보장 (120 일 ) 4 피보험자가제 6 항에서정한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 6 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에 142 무배당롯데더알찬건강보험

144 도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 2. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. < 15 세이상가입자의일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 계일 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여암련질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특에서 ' 암련질병의직접적인치료를목적 ' 으로한입원이라함은의사에의하여암련질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 암련질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라암련질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만암련질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후암련질병으로진단된경우에는이는암련질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 3 이특에서 ' 계속입원 ' 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한암련질병으로계속하여입원하는것을말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 5. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 143

145 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 6 항제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 144 무배당롯데더알찬건강보험

146 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 145

147 암수술비 ( 매회 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 2 항에서정한보장개시일이후에일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양 ( 이하 ' 암련질병 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암련질병의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당암수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 항암방사선및항암물치료는보험금이지급되지않습니다. 2 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 2. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. < 15세이상가입자의일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 계일보장개시일 90일 2018년 4월 10일 2018년 7월 9일 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 146 무배당롯데더알찬건강보험

148 4 제 1 항의 ' 수술 ' 은 ' 항암방사선치료 ' 와 ' 항암물치료 ' 는제외합니다. 5 제 4 항의 ' 항암방사선치료 ' 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암련질병의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여방사선으로치료하는것을말합니다. 6 제 4 항의 ' 항암물치료 ' 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의암련질병의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암물을투여하여치료하는것을말합니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 5. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 147

149 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 2 항제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 148 무배당롯데더알찬건강보험

150 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 149

151 일반암수술비 (1 회한 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 2 항에서정한보장개시일이후에일반암으로진단확정되고그일반암의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을일반암수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 항암방사선및항암물치료는보험금이지급되지않습니다. 2 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 계일 < 15 세이상가입자의보장개시일 [ 예시 ] > 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 4 제 1 항의 ' 수술 ' 은 ' 항암방사선치료 ' 와 ' 항암물치료 ' 는제외합니다. 5 제 4 항의 ' 항암방사선치료 ' 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의일반암의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여방사선으로치료하는것을말합니다. 150 무배당롯데더알찬건강보험

152 6 제 4 항의 ' 항암물치료 ' 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의일반암의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암물을투여하여치료하는것을말합니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항제 1 호의 ' 일반암 ' 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보 무배당롯데더알찬건강보험 151

153 험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 152 무배당롯데더알찬건강보험

154 암수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특의보험기간중에피보험자가제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 2 항에서정한보장개시일이후에일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양 ( 이하 ' 암련질병 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암련질병의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당암수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 일반암보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 갑상선암 기타피부암 제자리암 경계성종양 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 항암방사선및항암물치료는보험금이지급되지않습니다. 2 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 2. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 15 세이상가입자의일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 계일 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 153

155 니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 4 제 1 항의 ' 수술 ' 은 ' 항암방사선치료 ' 와 ' 항암물치료 ' 는제외합니다. 5 제 4 항의 ' 항암방사선치료 ' 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암련질병의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여방사선으로치료하는것을말합니다. 6 제 4 항의 ' 항암물치료 ' 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의암련질병의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암물을투여하여치료하는것을말합니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 5. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은 154 무배당롯데더알찬건강보험

156 병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 2 항제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 155

157 의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 156 무배당롯데더알찬건강보험

158 항암방사선 물치료비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 1 회사는피보험자가이특의보험기간중에제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일 ( 이하 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ) 이후에일반암, 갑상선암또는기타피부암 ( 이하 ' 암 ' 이라합니다 ) 으로진단확정되고그암의직접적인치료를목적으로항암방사선치료또는항암물치료 ( 이하 ' 항암치료 ' 라합니다 ) 를받은경우에는최초 1 회에한하여아래에정한금액을항암방사선 물치료비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 일반암 갑상선암 구분 1 년미만 1 년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 기타피부암보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내항암치료시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후항암치료시를의미합니다. 2 제 1 항에도불구하고기타피부암으로항암치료를받은후에도이후일반암또는갑상선암으로항암치료를받게되는경우이특에따라일반암또는갑상선암에대한보험금을지급합니다. 그러나일반암또는갑상선암으로항암치료를받은후에는일반암, 갑상선암또는기타피부암으로항암치료를받게되더라도그암에대한보험금을지급하지않습니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보통제 1 절일반조항제 22 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이특에서회사의보장개시일은다음각호와같이적용합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). 1. 일반암에대한회사의보장은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다. 단, 보험계가입당시나이가 15 세미만의피보험자인경우계일의첫날에시작합니다. 2. 갑상선암및기타피부암에대한회사의보장은계일의첫날에시작합니다. < 15 세이상가입자의일반암에대한보장개시일 [ 예시 ] > 계일 90 일 보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 항암방사선치료및항암물치료의정의 ) 1 ' 항암방사선치료 ' 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여방사선으로치료하는것을말합니다. 2 ' 항암물치료 ' 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의암의직접적인치료를목적 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 157

159 으로화학요법또는면역요법에의해항암물을투여하여치료하는것을말합니다. 제 4 조 ( 암, 일반암, 갑상선암, 기타피부암의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이특에서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 일반암 ', ' 갑상선암 ' 및 ' 기타피부암 ') 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는이특을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 조제 1 호에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 이특을체결할때이특에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 제 6 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시일반암에대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 일당시나이가 15 세미만의피보험자인경우부활 ( 효력회복 ) 일의첫날에시작합니다. 158 무배당롯데더알찬건강보험

160 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서정한일반암에대한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서정한갑상선암에대한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 3 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 일반암또는갑상선암에대한보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 3 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 3 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 159

161 뇌혈질환진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에뇌혈질환으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여뇌혈질환진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 뇌혈질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 뇌혈질환 ' 이라함은 < 표 12> ' 뇌혈질환분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌혈질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌컴퓨터단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈조영검사, 양전자방출단층촬영 (PET), 단일광자단층촬영 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 3 피보험자가사망하여제 2 항의검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정의기초로할수있습니다. 1. 보험기간중뇌혈질환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이뇌혈질환으로확정되거나추정되는경우 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는 160 무배당롯데더알찬건강보험

162 보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 161

163 뇌출혈진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에뇌출혈로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여뇌출혈진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 뇌출혈 ' 이라함은 < 표 13> ' 뇌출혈분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌출혈의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌컴퓨터단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈조영검사, 양전자방출단층촬영 (PET), 단일광자단층촬영 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 3 피보험자가사망하여제 2 항의검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정의기초로할수있습니다. 1. 보험기간중뇌출혈로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이뇌출혈로확정되거나추정되는경우 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴그때부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금 162 무배당롯데더알찬건강보험

164 의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 163

165 허혈심장질환진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에허혈심장질환으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여허혈심장질환진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 허혈심장질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 허혈심장질환 ' 이라함은 < 표 14> ' 허혈심장질환분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의허혈심장질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 3 피보험자가사망하여제 2 항의검사방법을진단의기초로할수없는경우에는다음각호의어느하나에해당하는경우진단확정의기초로할수있습니다. 1. 보험기간중허혈심장질환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거가있는경우 2. 부검감정서상사인이허혈심장질환으로확정되거나추정되는경우 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴그때부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 164 무배당롯데더알찬건강보험

166 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 165

167 뇌혈질환수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에뇌혈질환으로진단확정되고그뇌혈질환의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당뇌혈질환수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 뇌혈질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 뇌혈질환 ' 이라함은 < 표 12> ' 뇌혈질환분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌혈질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는 166 무배당롯데더알찬건강보험

168 이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌컴퓨터단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈조영검사, 양전자방출단층촬영 (PET), 단일광자단층촬영 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여뇌혈질환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 4 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입이면제됩니다. 제 5 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 167

169 허혈심장질환수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에허혈심장질환으로진단확정되고그허혈심장질환의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당허혈심장질환수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 허혈심장질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 허혈심장질환 ' 이라함은 < 표 14> ' 허혈심장질환분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 2 제 1 항의허혈심장질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또 168 무배당롯데더알찬건강보험

170 는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여허혈심장질환으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 4 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입이면제됩니다. 제 5 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 169

171 14 대질병입원비 (4 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에 14 대질병으로진단확정되고, 그 14 대질병의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속입원하여치료를받은경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을 3 일초과 1 일당 14 대질병입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보험금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 2 피보험자가동일한 14 대질병의직접적인치료를목적으로보험기간중에 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를합산하여제 1 항을적용합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 14 대질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 2 항에도불구하고동일한 14 대질병에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 보장제외 (3일) 최초입원일 보장 (120 일 ) < 보장기간예시 > 보장제외 (180 일 ) 보장제외 (3일) 퇴원없이계속입원 보험금이지급된최종입원일보장재개 보장 (120 일 ) 4 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여 14 대질병의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특에서 '14 대질병의치료를직접적인목적으로한입원 ' 이라함은의사에의하여 14 대질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 14 대질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 14 대질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만 14 대질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후 14 대질병으로진단된경우에는이는 14 대질병의치료 170 무배당롯데더알찬건강보험

172 를목적으로한동일한입원으로봅니다. 3 이특에서 ' 계속입원 ' 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한 14 대질병으로계속하여입원하는것을말합니다. 제 4 조 (14 대질병의정의및진단확정 ) 1 이특에서 '14 대질병 ' 이라함은 < 표 15> '14 대질병분류표 ' 에정한 1. 당뇨병, 2. 심장질환, 3. 고혈압, 4. 뇌혈질환, 5. 간질환, 6. 위 십이지장궤양, 7. 갑상선질환, 8. 동맥경화증, 9. 만성하부호흡기질환, 10. 폐렴, 11. 백내장, 12. 녹내장, 13. 결핵, 14. 신부전으로분류되는질병을말합니다. 2 제 1 항의 14 대질병의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은유효한각종검사를기초로하여야합니다. 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 171

173 20 대질병수술비 Ⅱ 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에제 4 조 (20 대질병의정의및진단확정 ) 에서정한 20 대질병으로진단확정되고그 20 대질병의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당 20 대질병수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈질환, 간질환, 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 폐렴, 녹내장, 결핵, 신부전 절염, 백내장, 생식기질환, 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 5% 보험가입금액의 10% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 제 2 항의레이저 (Laser) 수술의경우수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술로간주하여 1 회의보험금을지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 레이저수술 ( ) < 2 회이상레이저 (Laser) 수술시보험금지급예시 > 레이저수술 60 일 레이저수술 ( ) 60 일이내 2 회이상 ( 총 3 회 ) 의레이저 (Laser) 수술을받았으므로 1 회의수술로보아한번의보험금만지급됩니다. 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는녹내장및당뇨병성망막병증등눈련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 3 제 1 항및제 2 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한 172 무배당롯데더알찬건강보험

174 합니다. 4 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 (20 대질병의정의및진단확정 ) 1 이특에서 '20 대질병 ' 이라함은 < 표 16> '20 대질병분류표 ' 에정한 1. 당뇨병, 2. 심장질환, 3. 고혈압, 4. 뇌혈질환, 5. 간질환, 6. 위 십이지장궤양, 7. 갑상선질환, 8. 동맥경화증, 9. 만성하부호흡기질환, 10. 폐렴, 11. 절염, 12. 백내장, 13. 녹내장, 14. 결핵, 15. 신부전, 16. 생식기질환, 17. 담석증, 18. 사타구니탈장, 19. 편도염, 20. 축농증으로분류되는질병을말합니다. 2 제 1 항의 20 대질병의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은유효한각종검사를기초로하여야합니다. 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 173

175 야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 174 무배당롯데더알찬건강보험

176 34 대질병수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에제 4 조 (34 대질병의정의및진단확정 ) 에서정한 34 대질병으로진단확정되고그 34 대질병의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당 34 대질병수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈질환, 간질환, 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 폐렴, 녹내장, 결핵, 신부전 절염, 백내장, 생식기질환, 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 황반변성, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의진주종, 귀경화증, 소화기계통의양성신생물, 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 골및절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물, 유방의양성신생물, 골다공증 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 5% 보험가입금액의 10% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 제 2 항의레이저 (Laser) 수술의경우수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술로간주하여 1 회의보험금을지급하며, 이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 레이저수술 ( ) < 2 회이상레이저 (Laser) 수술시보험금지급예시 > 레이저수술 60 일 레이저수술 ( ) 60 일이내 2 회이상 ( 총 3 회 ) 의레이저 (Laser) 수술을받았으므로 1 회의수술로보아한번의보험금만지급됩니다. 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 175

177 제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는녹내장및당뇨병성망막병증등눈련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 3 제 1 항및제 2 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 4 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 (34 대질병의정의및진단확정 ) 1 이특에서 '34 대질병 ' 이라함은 < 표 27> '34 대질병분류표 ' 에정한 1. 당뇨병, 2. 심장질환, 3. 고혈압, 4. 뇌혈질환, 5. 간질환, 6. 위 십이지장궤양, 7. 갑상선질환, 8. 동맥경화증, 9. 만성하부호흡기질환, 10. 폐렴, 11. 절염, 12. 백내장, 13. 녹내장, 14. 결핵, 15. 신부전, 16. 생식기질환, 17. 담석증, 18. 사타구니탈장, 19. 편도염, 20. 축농증, 21. 황반변성, 22. 급성상기도감염, 23. 담낭담도질환, 24. 중이의진주종, 25. 귀경화증, 26. 소화기계통의양성신생물, 27. 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 28. 골및절연골의양성신생물, 29. 조직의양성신생물, 30. 수막의양성신생물, 31. 뇌및중추신경계통의양성신생물, 32. 갑상선및내분비선의양성신생물, 33. 유방의양성신생물, 34. 골다공증으로분류되는질병을말합니다. 2 제 1 항의 34 대질병의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은유효한각종검사를기초로하여야합니다. 176 무배당롯데더알찬건강보험

178 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 177

179 남성특정비뇨기계질환입원비 (4 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에남성특정비뇨기계질환으로진단확정되고, 그남성특정비뇨기계질환의직접적인치료를목적으로 4 일이상계속입원하여치료를받은경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을 3 일초과 1 일당남성특정비뇨기계질환입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 보험금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 2 피보험자가동일한남성특정비뇨기계질환의직접적인치료를목적으로보험기간중에 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를합산하여제 1 항을적용합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한남성특정비뇨기계질환의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 3 제 2 항에도불구하고동일한남성특정비뇨기계질환에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 보장제외 (3일) 최초입원일 보장 (120 일 ) < 보장기간예시 > 보장제외 (180 일 ) 보장제외 (3일) 퇴원없이계속입원 보험금이지급된최종입원일보장재개 보장 (120 일 ) 4 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라보험금을지급합니다. 5 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여남성특정비뇨기계질환의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특에서 ' 남성특정비뇨기계질환의직접적인치료를목적 ' 으로한입원이라함은의사에의하여남성특정비뇨기계질환으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 남성특정비뇨기계질환의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라남성특정비뇨기계질환을입원치료의주된목적으로하는경우에만남성특정비뇨기계질환의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으 178 무배당롯데더알찬건강보험

180 로서입원후남성특정비뇨기계질환으로진단된경우에는이는남성특정비뇨기계질환의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 3 이특에서 ' 계속입원 ' 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한남성특정비뇨기계질환으로계속하여입원하는것을말합니다. 제 4 조 ( 남성특정비뇨기계질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 남성특정비뇨기계질환 ' 이라함은 < 표 17> ' 남성특정비뇨기계질환분류표 ' 에서정한 1. 사구체질환, 2. 세뇨 - 간질질환, 3. 신부전, 4. 신장및요의기타장애, 5. 비뇨계통의기타질환, 6. 남성생식기의질환으로분류되는질병을말합니다. 2 제 1 항의남성특정비뇨기계질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은유효한각종검사를기초로하여야합니다. 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 6 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 179

181 남성특정비뇨기계질환수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에남성특정비뇨기계질환으로진단확정되고그남성특정비뇨기계질환의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는아래에정한금액을수술 1 회당남성특정비뇨기계질환수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정된경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷 ), 절제 ( 切除 ) 등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인 ( 吸引 ), 천자 ( 穿刺 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK) 은제외합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 3 제 1 항의 ' 조작 ' 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. < 절단 ( 切斷 ) > 특정부위를잘라내는것 < 절제 ( 切除 ) > 특정부위를잘라없애는것 < 흡인 ( 吸引 ) > 주사기등으로빨아들이는것 < 천자 ( 穿刺 ) > 바늘또는을꽂아체액 조직을뽑아내거나물을주입하는것 < 신의료기술평가위원회 > 의료법 제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 남성특정비뇨기계질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 남성특정비뇨기계질환 ' 이라함은 < 표 17> ' 남성특정비뇨기계질환분류표 ' 에서정한 1. 사구체질환, 2. 세뇨 - 간질질환, 3. 신부전, 4. 신장및요의기타장애, 5. 비뇨계통의기타질환, 6. 남성생식기의질환으로분류되는질병을말합니다. 180 무배당롯데더알찬건강보험

182 2 제 1 항의남성특정비뇨기계질환의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기의의사면허를가진자에의하여내려져야하며, 이진단은유효한각종검사를기초로하여야합니다. 제 4 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 5 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 181

183 말기신부전증신장투석비용 Ⅰ(10 년간매월지급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에말기신부전증으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여말기신부전증진단확정일로부터 10 년간매월말기신부전증진단확정해당일에말기신부전증신장투석비용 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 단, 보험금의지급은 120 회로확정합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 총지급금액 ( 가입금액 10 만원가입, 가입후경과기간 1 년미만진단확정시예시 ) 지급기준 보험가입금액 보험가입금액등표기 1 회지급액 600 만원 5 만원 120 회 10 만원 5 만원 총지급금액 ( 가입금액 10 만원가입, 가입후경과기간 1 년이후진단확정시예시 ) 지급기준 보험가입금액 보험가입금액등표기 1 회지급액 1,200 만원 10 만원 120 회 10 만원 10 만원 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에는보험금에대하여 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 2 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유발생일이존재하지않는경우에는해당월의마지막날을보험금지급사유발생해당일로봅니다. < 보험금지급사유발생해당일이존재하지않는경우예시 > 피보험자가 7 월 31 일에보험금지급사유가발생한경우 31 일이없는 9 월에는 9 월 30 일을보험금지급사유발생해당일로간주합니다. 제 3 조 ( 말기신부전증의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 말기신부전증 ' 이라함은 < 표 18> 에서정한 ' 말기신부전증 ' 을말합니다. 2 제 1 항의말기신부전증의진단확정은 의료법 제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기의의사 ( 한의사, 치과의사는제외합니다 ) 자격증을가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라고합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 또한회사가말기폐질환의조사나확인을위하여필요하다고인정하는경 182 무배당롯데더알찬건강보험

184 우에는계자또는피보험자에게검사결과, 진료기록부의사본제출을요청할수있습니다. 제 4 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 5 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 183

185 말기간경화진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에말기간경화로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여말기간경화진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 말기간경화의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 말기간경화 ' 라함은 < 표 19> 에서정한 ' 말기간경화 ' 을말합니다. 2 제 1 항의말기간경화의진단확정은 의료법 제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기의의사 ( 한의사, 치과의사는제외합니다 ) 자격증을가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라고합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 또한회사가말기간경화의조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우에는계자또는피보험자에게검사결과, 진료기록부의사본제출을요청할수있습니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 184 무배당롯데더알찬건강보험

186 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 185

187 말기폐질환진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에말기폐질환으로진단확정되었을경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여말기폐질환진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 말기폐질환의정의및진단확정 ) 1 이특에서 ' 말기폐질환 ' 이라함은 < 표 20> 에서정한 ' 말기폐질환 ' 을말합니다. 2 제 1 항의말기폐질환의진단확정은 의료법 제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기의의사 ( 한의사, 치과의사는제외합니다 ) 자격증을가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라고합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 또한회사가말기폐질환의조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우에는계자또는피보험자에게검사결과, 진료기록부의사본제출을요청할수있습니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 186 무배당롯데더알찬건강보험

188 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 187

189 상동맥우회수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에상동맥질환의치료를직접적인목적으로 ' 상동맥우회술 ' 을받은경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여상동맥우회수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 상동맥우회술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 상동맥우회술 ' 이라함은 < 표 21> 에서정한 ' 상동맥우회술 ' 을말합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로이루어져야합니다. 3 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 188 무배당롯데더알찬건강보험

190 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 189

191 심장판막수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에심장판막질환의치료를직접적인목적으로 ' 심장판막수술 ' 을받은경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여심장판막수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 심장판막수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 심장판막수술 ' 이라함은 < 표 22> 에서정한 ' 심장판막수술 ' 을말합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로이루어져야합니다. 3 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 190 무배당롯데더알찬건강보험

192 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 191

193 대동맥류인조혈치환수술비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에대동맥류질환의치료를직접적인목적으로 ' 대동맥류인조혈치환수술 ' 을받은경우에는아래에정한금액을최초 1 회에한하여대동맥류인조혈치환수술비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만 1 년이상 보험금보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이특의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내수술시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후수술시를의미합니다. 제 2 조 ( 대동맥류인조혈치환수술의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 대동맥류인조혈치환수술 ' 이라함은 < 표 23> 에서정한 ' 대동맥류인조혈치환수술 ' 을말합니다. 2 제 1 항의 ' 수술 ' 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치료가필요하다고인정한경우로서의사의리하에치료를직접적인목적으로이루어져야합니다. 3 제 1 항의 ' 수술 ' 에는자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한병원이나의원등또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에서행한것에한합니다. 제 3 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 4 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출 192 무배당롯데더알찬건강보험

194 이율을연단위복리로계산합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 193

195 치매입원비 (1 일이상 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에제 4 조 ( 치매의정의및진단확정 ) 에서정한 ' 치매 ' 로진단확정되고그 ' 치매 ' 의직접적인치료를목적으로계속입원하여치료를받은경우입원 1 일당보험증권에기재된이특의보험가입금액을치매입원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험금의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 피보험자가동일한치매의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를합산합니다. 피보험자가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한치매의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를합산합니다. 2 제 1 항에도불구하고동일한치매에대한입원이라도보험금이지급된최종입원의퇴원일로부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이보험금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는보험금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원일 보장 (180 일 ) 보장제외 (180일) 퇴원없이계속입원 보장재개 보험금이지급된최종입원일 < 보장기간예시 > 보장 (180 일 ) 3 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 4 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에는회사는보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 1 이특에서 ' 입원 ' 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 ' 의사 ' 라합니다 ) 에의하여치매의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특에있어서 ' 치매의직접적인치료를목적으로한입원 ' 이라함은의사에의하여치매로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 치매의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라치매를입원치료의주된목적으로하는경우에만치매의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후치매로진단된경우에는이는치매의치료를목적으로한동일한입 194 무배당롯데더알찬건강보험

196 원으로봅니다. 3 이특에있어서 ' 계속입원 ' 이라함은입원치료의목적으로진단확정되었던동일한치매로계속하여입원하는것을말합니다. 제 4 조 ( 치매의정의및진단확정 ) 1 이특에있어서 ' 치매 ' 라함은 < 표 24> ' 치매분류표 ' 에서정한질병으로서질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 2 제 1 항의 ' 치매 ' 의진단확정은 의료법 제 3 조에서정한병원또는이와동등하다고인정되는의료기의정신건강의학과또는신경과전문의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 알코올중독, 습성품또는환각제의복용및사용 2. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입이면제됩니다. 제 7 조 ( 지정대리청구서비스에한사항 ) 1 이특의계자, 피보험자및보험수익자가모두동일한경우에한하여적용됩니다. 2 계자는계체결시또는계체결이후보험기간중다음각호의 1 에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, ' 지정대리청구인 ' 이라합니다 ) 으로지정할수있습니다. 또한, 지정대리청구인은제 4 항에의한변경지정또는보험금청구시에도다음각호의 1 에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 3 제 2 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에이특의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 4 계자는계체결이후보험기간중다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재합니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족계등록부 ( 기본증명서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 5 지정대리청구인은제 7 항에서정한구비서류를제출하고회사의승낙을얻어이특의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 6 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 7 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 195

197 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증 ) 4. 피보험자및지정대리청구인의가족계등록부 ( 가족계증명서 ) 및주민등록등본 5. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 8 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 196 무배당롯데더알찬건강보험

198 Ⅲ. 상해및질병련특 깁스치료비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에진단확정된질병또는발생한상해로인하여깁스 (Cast) 치료를받은경우보험증권에기재된이특의보험가입금액을깁스치료비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. < 깁스 (Cast) 치료 > 석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를병변이있는뼈, 절부위의둘레모두에착용시켜 (Circular Cast) 감은다음굳어지게하여치료효과를가져오는치료법을의미합니다. 단, 부목 (Splint cast) 치료는제외합니다.' 부목 (Splint cast) 치료 ' 란석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를고정할부분의일측면또는양측면에착용시키고대주는치료법을말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 보험금은매진단확정시또는매상해시마다지급합니다. 다만, 동일한질병또는상해로인하여깁스치료를 2 회이상받은경우, 또는동시에서로다른신체부위에깁스치료를받은경우에는 1 회에한하여보험수익자에게보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 197

199 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추 198 무배당롯데더알찬건강보험

200 가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한이특의사망당시책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 199

201 정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 200 무배당롯데더알찬건강보험

202 응급실내원비 ( 응급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에 ' 응급환자 ' 에해당되어 ' 응급실 ' 에내원하여진료받은경우, 보험증권에기재된이특의보험가입금액을응급실내원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 이때응급실도착전사망하였거나외부에서전원하여응급실에내원한환자도보상합니다. 제 2 조 ( 응급실, 응급환자의정의및진단확정 ) 1 ' 응급실 ' 이라함은 응급의료에한법률 제 2 조 ( 정의 ) 제 5 호에서정하는응급의료기 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기 ) 또는 응급의료에한법률 제 35 조의 2( 응급의료기외의의료기 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다. 2 ' 응급환자 ' 라함은응급실에내원하여진료를받은자중 응급의료에한법률시행규칙 제 2 조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로 ' 응급증상및이에준하는증상 ' 또는 ' 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 ' 이있는자를말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 [ 응급의료에한법률 ] 제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 5. " 응급의료기 " 이란 의료법 제 3 조에따른의료기중에서이법에따라지정된중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기을말한다. 제 35 조의 2( 응급의료기외의의료기 ) 이법에따른응급의료기으로지정받지아니한의료기이응급의료시설을설치 운영하려면보건복지부령으로정하는시설 인력등을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 다만, 종합병원의경우에는그러하지아니하다. [ 응급의료에한법률시행규칙 ] 제 2 조 ( 응급환자 ) 응급의료에한법률 제 2 조제 1 호에서 " 보건복지부령이정하는자 " 란다음각호의어느하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. 표 1 의응급증상및이에준하는증상 2. 제 1 호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 [ 표 1] 응급증상및이에준하는증상 ( 제 2 조제 1 호련 ) 1. 응급증상가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 201

203 두부손상나. 심혈계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 물 알코올또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등 ) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함 ), 광범위한화상 ( 외부신체표면적의 18% 이상 ), 통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈손상, 전신마취하에응급수술을요하는중상, 다발성외상마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장출혈바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력손실사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈나. 심혈계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응급수술을요하는증상, 배뇨장애라. 출혈 : 혈손상마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 이상인소아고열 ( 공휴일 야간등의료서비스가제공되기어려운때에 8 세이하의소아에게나타나는증상을말한다 ) 바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가제거술이필요한환자 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 202 무배당롯데더알찬건강보험

204 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 꼭! 알아두기 보 통 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 203

205 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 204 무배당롯데더알찬건강보험

206 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 205

207 응급실내원비 ( 비응급 ) 특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간중에 ' 응급환자 ' 에해당되지는않으나질병또는상해로인하여 ' 응급실 ' 에내원하여진료받은경우, 보험증권에기재된이특의보험가입금액을응급실내원비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급하여드립니다. 이때응급실도착전사망하였거나외부에서전원하여응급실에내원한환자도보상합니다. 제 2 조 ( 응급실, 응급환자의정의및진단확정 ) 1 ' 응급실 ' 이라함은 응급의료에한법률 제 2 조 ( 정의 ) 제 5 호에서정하는응급의료기 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기 ) 또는 응급의료에한법률 제 35 조의 2( 응급의료기외의의료기 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다. 2 ' 응급환자 ' 라함은응급실에내원하여진료를받은자중 응급의료에한법률시행규칙 제 2 조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로 ' 응급증상및이에준하는증상 ' 또는 ' 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 ' 이있는자를말합니다. [ 응급의료에한법률 ] 제 2 조 ( 정의 ) 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 5. " 응급의료기 " 이란 의료법 제 3 조에따른의료기중에서이법에따라지정된중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기을말한다. 제 35 조의 2( 응급의료기외의의료기 ) 이법에따른응급의료기으로지정받지아니한의료기이응급의료시설을설치 운영하려면보건복지부령으로정하는시설 인력등을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 다만, 종합병원의경우에는그러하지아니하다. [ 응급의료에한법률시행규칙 ] 제 2 조 ( 응급환자 ) 응급의료에한법률 제 2 조제 1 호에서 " 보건복지부령이정하는자 " 란다음각호의어느하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. 표 1 의응급증상및이에준하는증상 2. 제 1 호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 [ 표 1] 응급증상및이에준하는증상 ( 제 2 조제 1 호련 ) 1. 응급증상가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는 206 무배당롯데더알찬건강보험

208 두부손상나. 심혈계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 물 알코올또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등 ) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함 ), 광범위한화상 ( 외부신체표면적의 18% 이상 ), 통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈손상, 전신마취하에응급수술을요하는중상, 다발성외상마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장출혈바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력손실사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈나. 심혈계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응급수술을요하는증상, 배뇨장애라. 출혈 : 혈손상마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 이상인소아고열 ( 공휴일 야간등의료서비스가제공되기어려운때에 8 세이하의소아에게나타나는증상을말한다 ) 바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가제거술이필요한환자 꼭! 알아두기 보 통 특 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 207

209 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 3 회사는 ' 응급환자 ' 에해당하지않으며, 다음중어느한가지의경우에의하여 ' 응급실 ' 에내원하여진료받은경우에는보험금을드리지않습니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습성유산, 불임및인공수정련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 치핵및직장또는항문련질환 (I84, K60~K62,K64) 4 회사는 ' 응급환자 ' 에해당하지않으며, 아래의응급실내원비에대하여는보상하지않습니다. 1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과련된치료. 다만, 회사가보상하는상해또는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 3. 아래에열거된치료가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 [ 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ], 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 [ 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ], 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 4. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는치료 5. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객적으로확인되는경우는 208 무배당롯데더알찬건강보험

210 제외합니다 ) 제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 209

211 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 5 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 4 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 6 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 7 조 ( 계의소멸 ) 1 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 3 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출 210 무배당롯데더알찬건강보험

212 이율을연단위복리로계산합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 211

213 중증치매진단비특 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에제 3 조 ( 중증치매상태의정의및진단확정 ) 에서정한중증 ( 重症 ) 치매상태로진단확정되었을때에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을최초 1 회에한하여중증치매진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 회사는제 3 조 ( 중증치매상태의정의및진단확정 ) 에따라보험기간중치매로진단확정되고보험기간이만료되더라도보험기간중진단확정된치매로인한 ' 인지기능의장애 ' 가발생한경우에는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 중증치매상태의정의및진단확정 ) 1 이특에있어서 ' 중증치매상태 ' 라함은피보험자가계일이후에진단확정된질병또는상해로인하여 < 표 24> ' 치매분류표 ' 에서정한치매로진단확정되고, 이로인하여 ' 인지기능의장애 ' 가발생한상태를말합니다. 2 제 1 항에서정한 ' 인지기능의장애 ' 라함은다음각호모두에해당되고, 그상태가발생시점으로부터 90 일이상계속되어더이상의호전을기대할수없는상태를말합니다. 1. 한국형간이인지기능검사 (MMSE-K, 1989 년 ) 의결과가 19 점이하 2. CDR 척도 (Clinical dementia rating scale, 2001 년 ) 의검사결과가 3 점이상 ( 단, 국내의학계에서인정되는검사방법으로이와동등한정도로판정되는경우를포함합니다 ) < 한국형간이인지기능검사 (MMSE-K, 1989 년 ) > 인지기능선검사로서점수의범위는 0~30 점까지이며, 점수가낮을수록중증을의미합니다. < CDR 척도 (Clinical dementia rating scale, 2001 년 ) > 치매련전문의가실시하는전반적인인지기능및사회기능정도를측정하는검사로서전체점수구성은 0, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5 로되어있으며, 점수가높을수록중증을의미합니다. 3 ' 중증치매상태 ' 의발생시의진단은피보험자를진료하고있는해당분야전문의자격증을가진의사에의해객적인소견을기초로합니다. 4 제 1 항의 ' 중증치매상태 ' 의진단확정은 의료법 제 3 조에서정한병원또는이와동등하다고인정되는의료기의정신건강의학과또는신경과전문의사자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 알코올중독, 습성품또는환각제의복용및사용 2. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 212 무배당롯데더알찬건강보험

214 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경가. 현재의직업또는직무가변경된경우나. 직업이없는자가취직한경우다. 현재의직업을그만둔경우 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 < 직업 > 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) '1)' 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함 ( 예 : 학생, 미취학아동, 무직등 ) < 직무 > 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는보통제 1 절일반조항제 19 조 ( 계내용의변경등 ) 에따라계내용을변경할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 < 위험변경에따른계변경절차 > 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계자, 피보험자의계변경사항확인후청 계변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계변경완료 3 회사는제 2 항에따라계내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 ' 정산금액 ' 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계자는이를납입하여야합니다. 4 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후 표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 213

215 요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 5 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 6 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 33 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 24 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 제 8 조 ( 지정대리청구서비스에한사항 ) 1 이특의계자, 피보험자및보험수익자가모두동일한경우에한하여적용됩니다. 2 계자는계체결시또는계체결이후보험기간중다음각호의 1 에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, ' 지정대리청구인 ' 이라합니다 ) 으로지정할수있습니다. 또한, 지정대리청구인은제 4 항에의한변경지정또는보험금청구시에도다음각호의 1 에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 3 제 2 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에이특의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 4 계자는계체결이후보험기간중다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재합니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족계등록부 ( 기본증명서등 ) 214 무배당롯데더알찬건강보험

216 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 5 지정대리청구인은제 7 항에서정한구비서류를제출하고회사의승낙을얻어이특의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 6 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 7 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증 ) 4. 피보험자및지정대리청구인의가족계등록부 ( 가족계증명서 ) 및주민등록등본 5. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 9 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 피보험자의사망 [ 보통제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 제 3 항의경우를포함합니다 ] 으로이특에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다 ( 단, 보험금을지급한경우에는지급하지않습니다 ). 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 31 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 4 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는보통제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통제 1 절일반조항 [ 단, 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의규정은제외합니다 ] 을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 215

217 Ⅳ. 제도성특 특정신체부위 질병보장제한부인수특 제 1 조 ( 특의체결및효력 ) 1 이특은계 ( 특이부가된경우에는특을포함합니다. 이하같습니다 ) 을체결할때또는보험기간중에피보험자의건강상태가회사가정한기준에적합하지않거나해당계을체결한후계전알릴의무위반의효과등으로보장이제한될경우계자의청과회사의승낙으로계에부가하여이루어집니다. 2 제 1 항에따라이특을부가할때피보험자의과거병력과회사가정한기준 ( 의학적으로또는경험통계적으로인과계가유의성있게확인된경우등 ) 에따라직접련이있는특정신체부위또는특정질병으로제한하며, 보장제한설정범위및사유를계자에게설명하여드립니다. 3 이특의효력발생일은보통및해당특에서정한보장개시일과동일합니다. 4 계이해지, 기타사유에의하여효력이없는경우에는이특도더이상효력이없습니다. 5 계에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계을무효로하지않습니다. 1. 이특제 2 조 ( 특면책조건의내용 ) 제 1 항제 1 호에서정한특정신체부위에발생한질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정신체부위에질병이발생한경우 2. 이특제 2 조 ( 특면책조건의내용 ) 제 1 항제 2 호에서정한특정질병에대하여면책을조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 제 2 조 ( 특면책조건의내용 ) 1 이특에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로계에정한보험금지급사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지않으며, 보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험료납입을면제하지않습니다. 다만, 질병으로인한사망또는그질병이치유된후직접결과로써신체의일부를잃었거나그기능이영구히상실 ( 이하 ' 후유장해 ' 라합니다 ) 되어 < 표 2> ' 장해분류표 ' 에서정한지급률이 80% 이상에해당하는후유장해가남았을경우에는이를적용하지않습니다. 1. < 표 25> ' 특정신체부위분류표 ' 중에서회사가지정한부위 ( 이하 ' 특정신체부위 ' 라합니다 ) 에발생한질병또는특정신체부위에발생한질병의전이로인하여특정신체부위이외의부위에발생한질병 ( 단, 전이는합병증으로보지않습니다 ) 2. < 표 26> ' 특정질병분류표 ' 중에서회사가지정한질병 ( 이하 ' 특정질병 ' 이라합니다 ) 2 제 1 항의면책기간은특정신체부위또는특정질병의상태에따라 '1 년부터 5 년 ' 또는 ' 계의보험기간 ' 으로하며그판단기준은회사에서정한계사정기준을따릅니다. 다만, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라다르게적용할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고 ' 보험계청일이후 5 년을경과하는동안 ' 특정신체부위또는특정질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 보험계청일로부터 5 년이경과한이후에계에정한보험금지급사유가발생한경우에회사는보험금을 216 무배당롯데더알찬건강보험

218 지급합니다. 4 제 3 항의 ' 보험계청일이후 5 년을경과하는동안 ' 이라함은보통제 1 절일반조항제 27 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이발생한경우부활일을제 3 항의보험계청일로하여제 3 항및제 4 항을적용합니다. 6 제 1 항의규정에도불구하고다음사항중어느한가지의경우에해당하는사유로계에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는보험금을지급하며, 보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료납입을면제합니다. 1. 제 1 항제 1 호에서지정한특정신체부위에발생한질병의합병증으로인하여특정신체부위이외의부위에발생한질병으로계에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 2. 제 1 항제 2 호에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로계에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 3. 상해를직접적인원인으로하여보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 7 피보험자가회사에서정한면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는면책기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 8 피보험자에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정신체부위또는특정질병을직접적인원인으로발생한사고인지아닌지는의사의진단서와의견을주된판단자료로하여결정합니다. 9 제 1 항의특정신체부위와특정질병은 4 개이내에서선택하여부가할수있습니다. 제 3 조 ( 해지된특의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특의부활 ( 효력회복 ) 청을받은경우에는계의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 및제 29 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 에따라이특의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 217

219 이륜자동차운전중상해부담보특 제 1 조 ( 계의체결및효력 ) 1 이특은계 ( 다른특이부가된경우에는그특도포함합니다. 이하같습니다 ) 을체결할때계자의청과회사의승낙으로계에부가하여이루어집니다. 2 이특의효력발생일은보통및해당특에서정한보장개시일과동일합니다. 3 이특은피보험자가이륜자동차를소유, 사용 ( 직업, 직무또는동호회활동등으로주기적으로운전하는경우에한하며일회적인사용은제외합니다 ), 리하는경우에한하여부가하여이루어집니다. 4 계이해지, 기타사유에의하여효력을가지지않게된경우에는이특도더이상효력을가지지않습니다. 제 2 조 ( 보상하지않는손해 ) 1 회사는계의내용에도불구하고피보험자가보험기간중에이륜자동차를운전 ( 탑승을포함합니다. 이하같습니다 ) 하는중발생한급격하고도우연한외래의상해사고를직접적인원인으로계에서정한보험금지급사유가발생한경우에보험금을지급하지않습니다. 다만, 피보험자가이륜자동차를직업, 직무또는동호회활동등주기적으로운전 ( 탑승을포함합니다 ) 하는사실을회사가입증하지못한때에는보험금을지급합니다. 2 이특에서 ' 이륜자동차 ' 라함은 자동차리법시행규칙 제 2 조에서정한이륜자동차 ( 총배기량또는정격출력의크기와계없이 1 인또는 2 인의사람을운송하기에적합하게제작된자동차및그와유사한구조로되어있는자동차 ) 를말합니다. 3 제 2 항에서 ' 그와유사한구조로되어있는자동차 ' 는다음각호에해당하는자동차를포함합니다. 1. 이륜인자동차에측차를붙인자동차 2. 조향장치의조작방식, 동력전달방식또는원동기냉각방식등이이륜의자동차와유사한구조로되어있는삼륜또는사륜의자동차로서승용자동차에해당하지않는자동차 4 피보험자에게보험사고가발생했을경우그사고가이륜자동차를운전하는도중에발생한사고인가아닌가는계자또는피보험자가거주하는할경찰서에서발행한교통사고사실확인원등을주된판단자료로하여결정합니다. 제 3 조 [ 해지된특의부활 ( 효력회복 )] 회사는이특의부활 ( 효력회복 ) 청을받은경우에는계의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통제 1 절일반조항제 28 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 및제 29 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 에따라이특의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 218 무배당롯데더알찬건강보험

220 특조건부 ( 보험료할증 ) 특 제 1 조 ( 특의체결및효력 ) 1 이특은계을체결할때피보험자의건강상태가회사가정한표준체보험에가입할수없다고인정되는경우계자의청과회사의승낙으로계에부가하여이루어집니다.( 이하이특의적용을받는보통또는특은 ' 해당계 ' 이라합니다.) 2 이특의보장개시일은해당계의보장개시일과동일합니다. 3 해당계이해지또는기타사유에의하여효력을가지지않게된경우에는이특도더이상효력을가지지않습니다. 꼭! 알아두기 < 표준체 > 건강상태에따라위험률할인, 할증하지않은일반위험률을적용하는피보험자 제 2 조 ( 특의내용 ) 이특은피보험자의위험도가높아계이불가능한경우이특이정하는바에따라가입할수있도록하여보험기간중위험에대한보장을받을수있는것을주된내용으로합니다. 제 3 조 ( 특의부가조건 ) 1 이특에의하여회사가부가하는계조건은다음과같습니다. 1. 회사는계체결시 ' 표준체보험료 ' 에피보험자의건강상태, 위험의종류및정도에따라회사에서정한 ' 특보험료 ' 를더하여해당계의납입보험료로결정합니다. 2. 제 1 호의 ' 표준체보험료 ' 라함은할증위험률을적용하지않고산출한보험료를말합니다. 3. 제 1 호의 ' 특보험료 ' 라함은할증위험률을적용해산출한보험료와표준체보험료와의차액을말합니다. 2 회사는제 1 항에따른계체결시해당계에부가된조건을보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 제 4 조 ( 특의보험기간및보험료의납입 ) 1 이특의보험기간은해당계의보험기간과동일합니다. 2 이특의보험료는해당계의납입기간중에해당계의보험료와함께납입하여야하며, 해당계의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항은보통및해당특의규정을따릅니다. 보통특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 219

221 선지급서비스특 제 1 조 ( 적용대상 ) 1 이선지급서비스특 ( 이하 ' 특 ' 이라합니다 ) 을부가하는보통은계자와피보험자가동일한계이어야합니다. 2 이특의보험기간은보통의보험기간이끝나는날의 12 개월이전까지로합니다. 3 사망보험금을지급하는특 ( 이하 ' 사망보장특 ' 이라합니다 ) 이부가되어있는경우에이특을적용합니다. 제 2 조 ( 지급사유 ) 1 회사는특의보험기간중 의료법 제 3 조에정한국내의종합병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기에서전문의자격을가진자가실시한진단결과피보험자의남은생존기간 ( 이하 ' 여명 ' 이라합니다 ) 이 6 개월이내라고판단한경우에회사의신청서에정한바에따라사망보험금의 50% 를선지급사망보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로피보험자에게지급합니다. 2 이특의보험금을지급하였을때에는지급한보험금액에해당하는계의보험가입금액이지급일에감액된것으로봅니다. 다만, 그감액부분에해당하는해지환급금이있어도이를지급하지않습니다. 이경우이특의보험금지급일이후사망보장특에정한사망보험금의청구를받아도이특에의하여지급된보험금액에해당하는사망보험금은지급하지않습니다. 3 이특의보험금이지급되기전에사망보장특에정한사망보험금의청구를받았을경우이특의보험금청구가있어도이를없었던것으로보아이특의보험금을지급하지않습니다. 4 사망보장특에정한사망보험금이지급된때에는그이후이특의보험금을지급하지않습니다. 5 이특의보험금지급에있어서는회사가정하는바에따라여명기간상당분의이자및보험료를, 또보통에보험계대출금이있는경우에는그원리금합계를뺀금액을지급합니다. 6 이특의보험금을지급할때보험금액의계산은보험금을지급하는날의사망보장특의사망보험금액을기준으로합니다. 제 3 조 ( 보험금의지정대리청구인 ) 1 계자가이특의보험금을청구할수없는특한사정이있을때에는계체결시또는계체결이후보험기간중계자가미리지정하거나또는제 4 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 의규정에따라변경지정한다음의자 ( 이하 ' 지정대리청구인 ' 이라합니다 ) 가제 7 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및특한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어이특의보험금보험수익자의대리인으로서이특의보험금을청구할수있습니다. 1. 보험금청구시피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족계등록상또는주민등록상의배우자 2. 보험금청구시피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 220 무배당롯데더알찬건강보험

222 2 제 1 항의규정에의하여회사가이특의보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후이특의보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제 4 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계자는계체결이후보험기간중다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권에그뜻을기재하여드립니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 지정대리청구인의주민등록등본 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기발생신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서를포함합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는보험사고 ) 계자또는지정대리청구인의고의에의하여피보험자가제 2 조 ( 지급사유 ) 제 1 항에해당된경우에는이특의보험금을지급하지않습니다. 제 6 조 ( 특의보험료 ) 이특의보험료는없습니다. 제 7 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 1 피보험자또는지정대리청구인은제 1 조 ( 적용대상 ) 에정한특의보험기간중에회사가정하는바에따라다음의서류를제출하고이특의보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 병원또는의원등에서발급한진단서 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기발생신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서를포함합니다 ) 4. 피보험자및지정대리청구인의가족계등록부및주민등록등본 ( 지정대리청구인이청구할경우 ) 5. 기타, 피보험자또는지정대리청구인이보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원등에서제 1 항제 2 호의사고증명서를발급받을경우, 그병원또는의원등은 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 제 2 항에서정한국내의병원이나의원등또는이와동등하다고인정되는국외의의료기을말합니다. 제 8 조 ( 보험금의지급 ) 1 회사는제 7 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 의보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날부터 3 영업일이내에이특의보험금을드립니다. 다만, 지급사유의조사나확인이필요한경우접수후 10 영업일이내에드립니다. 2 회사는제 1 항의지급사유의조사나확인이필요하다고인정하는경우피보험자의동의를얻어제 3 의의사를정하고그제 3 의의사의의견에따를수있습니다. 이특에서 ' 제 3 의의사 ' 는 의료법 에서정하는종합병원에소속된의사중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 3 회사는제 1 항의규정에의한지급기일내에이특의보험금을지급하지않았을때에는그지급기일의다음날로부터지급일까지의기간에대하여이계의보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 221

223 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 222 무배당롯데더알찬건강보험

224 보험료자동납입특 제 1 조 ( 보험료의납입 ) 1 계자는이특에따라계자의거래은행 ( 우체국을포함합니다. 이하같습니다 ) 지정계좌를이용하여보험료를자동납입합니다. 2 제 1 항에의하여제 1 회보험료의납입방법을계자의거래은행지정계좌를통한자동납입으로가입하고자하는경우에, 회사는청서를접수하고자동이체신청에필요한정보를제공한때 ( 다만, 계자의귀책사유로보험료납입이불가능한경우에는거래은행의지정계좌로부터제 1 회보험료가이체된날을기준으로합니다 ) 를청일및제 1 회보험료납입일로하여보통제 1 절일반조항제 15 조 ( 보험계의성립 ) 의규정을적용합니다. 제 2 조 ( 보험료의영수 ) 자동납입일자는이보험계청서에기재된보험료납입해당일에도불구하고회사와계자가도로정한일자로합니다. 제 3 조 ( 계후알릴의무 ) 계자는지정계좌의번호가변경또는거래정지된경우에는그사실을즉시회사에알려야합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 223

225 지정대리청구서비스특 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특은계자, 피보험자및보험수익자가모두동일한보통및특에적용됩니다. 제 2 조 ( 특의체결및소멸 ) 1 이특은계자의청과회사의승낙으로부가되어집니다. 2 제 1 조 ( 적용대상 ) 의계이해지또는기타사유에의하여효력을가지지않게되는경우에는이특은더이상효력을가지지않습니다. 제 3 조 ( 지정대리청구인의지정 ) 1 계자는보통또는특에서정한보험금을직접청구할수없는특한사정이있을경우를대비하여계체결시또는계체결이후보험기간중다음각호의 1 에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하 ' 지정대리청구인 ' 이라합니다 ) 으로지정 [ 제 4 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 에의한변경지정을포함합니다 ] 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의 1 에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3 촌이내의친족 2 제 1 항에도불구하고지정대리청구인이지정된이후에제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제 4 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계자는계체결이후보험기간중다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족계등록부 ( 기본증명서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서를포함합니다 ) 제 5 조 ( 보험금지급등의절차 ) 1 지정대리청구인은제 6 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금은제외합니다 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제 6 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 224 무배당롯데더알찬건강보험

226 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기발행신분증 ) 4. 피보험자및지정대리청구인의가족계등록부 ( 가족계증명서 ) 및주민등록등본 5. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 225

227 피보험자추가특 제 1 조 ( 피보험자의범위 ) 이특에서의피보험자는보통에서정한피보험자외에추가되는자로보험증권에기재된자로합니다. 제 2 조 ( 준용규정 ) 이특에서정하지않은사항에대하여는보통및해당특의규정을따릅니다. 226 무배당롯데더알찬건강보험

228 표 < 표 1> 보험금을지급할때의적립이율계산 구분기간지급이자 보험금 해지환급금 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 보험계대출이율 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (4%) 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (6%) 지급기일의 91 일이후기간보험계대출이율 + 가산이율 (8%) 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 1 년이내 : 평균공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 금리연동형보험은일자계산합니다. 2. 계자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 3. 가산이율적용시보통제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 227

229 < 표 2> 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) ' 장해 ' 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) ' 영구적 ' 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) ' 치유된후 ' 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해지급률로정한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 ' 신체부위 ' 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위판정기준에서도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과계및사고의여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 228 무배당롯데더알찬건강보험

230 장해분류판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 꼭! 알아두기 보 통 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3 회이상측정한다. 2) ' 교정시력 ' 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) ' 한눈이멀었을때 ' 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 (' 광각무 ') 겨우가 릴수있는경우 (' 광각유 ') 를말한다. 4) ' 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 ' 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주 2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식할수있을정도의시력상태주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1 년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) ' 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 ' 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 1 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우 2 중심 20 도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) ' 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 ' 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50 세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) ' 뚜렷한시야장해 ' 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경 특표련법규 무배당롯데더알찬건강보험 229

231 우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8 방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) ' 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 ' 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) ' 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 ' 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 ' 뚜렷한추상 ( 추한모습 )' 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 ' 간의추상 ( 추한모습 )' 으로지급률을가산한다. 12) ' 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 ' 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 ( db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객적인장해상태를재평가하여야한다. 2) ' 한귀의청력을완전히잃었을때 ' 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90 db이상인경우를말한다. 3) ' 심한장해를남긴때 ' 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80 db이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) ' 간의장해를남긴때 ' 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70 db이상인경우에해당되어, 50 cm이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 ' 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 ' 등을추가실시후장해를평가한다. 230 무배당롯데더알찬건강보험

232 다. 귓바퀴의결손 1) ' 귓바퀴의대부분이결손된때 ' 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한 다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) ' 평형기능에장해를남긴때 ' 라함은전정기이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목내용점수 검사소견 치료병력 기능장해소견 양측전정기능소실양측전정기능감소일측전정기능소실 장기통원치료 (1 년간 12 회이상 ) 장기통원치료 (1 년간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회이상 ) 단기통원치료 (6 개월간 6 회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 1 뇌영상검사 (CT, MRI) 2 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 3. 코의장해 꼭! 알아두기 보 통 특 표 가. 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 장해의분류지급률 (%) 나. 장해판정기준 1) ' 코의호흡기능을완전히잃었을때 ' 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) ' 코의후각기능을완전히잃었을때 ' 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을 15 5 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 231

233 완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에간의장해를남긴때 8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) ' 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 ' 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) ' 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우 2 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우 3 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우 4 1 개이하의치아만교합되는상태 5 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) ' 씹어먹는기능에간의장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 간의개구운동제한또는간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우 2 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우 3 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우 4 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태 232 무배당롯데더알찬건강보험

234 5 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) ' 말하는기능에심한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우 2 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) ' 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우 2 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) ' 말하는기능에간의장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 1 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우 2 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) ' 치아의결손 ' 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 무배당롯데더알찬건강보험 233

235 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 15 5 나. 장해판정기준 1) ' 외모 ' 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) ' 추상 ( 추한모습 ) 장해 ' 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) ' 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 ' 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이 없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2 을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10 cm이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 5 cm이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5 cm이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 지름 2 cm이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 ' 손바닥크기 ' 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6~11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 234 무배당롯데더알찬건강보험

236 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한간의신경장해 장해의분류지급률 (%) 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제 1 천추까지를동일한부위로한다. 제 2 천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 2 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 3 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에계 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 235

237 없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 2 머리뼈 ( 두개골 ), 제 1 경추, 제 2 경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 2 머리뼈 ( 두개골 ) 와제 1 경추또는제 1 경추와제 2 경추를유합또는고정한상태 3 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 4 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의 전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 1 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 2 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 1 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 2 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 1 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 2 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) ' 추간판탈출증으로인한심한신경장해 ' 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) ' 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 ' 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가 236 무배당롯데더알찬건강보험

238 인정되는경우 14) ' 추간판탈출증으로인한간의신경장해 ' 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 나. 장해판정기준 1) ' 체간골 ' 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) ' 골반뼈의뚜렷한기형 ' 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 천장절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부 정유합상태 2 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우 3 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) ' 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 ' 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 237

239 가슴뼈 골반뼈 238 무배당롯데더알찬건강보험

240 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대절중절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대절중절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대절중절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대절중절하나의기능에간의장해를남긴때 7) 한팔에가절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가절이남아간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) ' 팔 ' 이라함은어깨절 ( 견절 ) 부터손목절 ( 완절 ) 까지를말한다. 4) ' 팔의 3 대절 ' 이라함은어깨절 ( 견절 ), 팔꿈치절 ( 주절 ), 손목절 ( 완절 ) 을말한다. 5) ' 한팔의손목이상을잃었을때 ' 라함은손목절 ( 완절 ) 부터 ( 손목절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치절 ( 주절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의절기능장해평가는팔의 3 대절의절운동범위제한등으로평가한다. 1 각절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 2 절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) ' 절하나의기능을완전히잃었을때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 1 완전강직 ( 절굳음 ) 2 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 '0 등급 (zero)' 인경우 8) ' 절하나의기능에심한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 인공절이나인공골두를삽입한경우 3 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 239

241 력이 '1 등급 (trace)' 인경우 9) ' 절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) ' 절하나의기능에간의장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) ' 가절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은상완골에가절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가절이남은경우를말한다. 주 ) 가절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 ' 불유합 ' 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) ' 가절이남아간의장해를남긴때 ' 라함은요골과척골중어느한뼈에가절이남은경우를말한다. 13) ' 뼈에기형을남긴때 ' 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3 대절중절하나에기능장해가생기고다른절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대절중절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대절중절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대절중절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대절중절하나의기능에간의장해를남긴때 7) 한다리에가절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가절이남아간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 무배당롯데더알찬건강보험

242 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) ' 다리 ' 라함은엉덩이절 ( 고절 ) 부터발목절 ( 족절 ) 까지를말한다. 4) ' 다리의 3 대절 ' 이라함은엉덩이절 ( 고절 ), 무릎절 ( 슬절 ), 발목절 ( 족절 ) 을말한다. 5) ' 한다리의발목이상을잃었을때 ' 라함은발목절 ( 족절 ) 부터 ( 발목절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎절 ( 슬절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의절기능장해평가는다리의 3 대절의절운동범위제한및무릎절 ( 슬절 ) 의동요성등으로평가한다. 1 각절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 2 절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) ' 절하나의기능을완전히잃었을때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 완전강직 ( 절굳음 ) 2 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 '0 등급 (zero)' 인경우 8) ' 절하나의기능에심한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 인공절이나인공골두를삽입한경우 3 객적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요절 ( 절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 4 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 '1 등급 (trace)' 인경우 9) ' 절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요절 ( 절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) ' 절하나의기능에간의장해를남긴때 ' 라함은아래의경우중하나에해당하는때 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 241

243 를말한다. 1 해당절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요절 ( 절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) ' 가절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은대퇴골에가절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가절이남은경우를말한다. 주 ) 가절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 ' 불유합 ' 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) ' 가절이남아간의장해를남긴때 ' 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가절이남은경우를말한다. 14) ' 뼈에기형을남긴때 ' 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3 대절중절하나에기능장해가생기고다른절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 242 무배당롯데더알찬건강보험

244 2) 절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지절, 지절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지절, 제 1 지절 ( 근위지절 ) 및제 2 지절 ( 원위지절 ) 이라부른다. 5) ' 손가락을잃었을때 ' 라함은첫째손가락에서는지절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지절 ( 근위지절 ) 부터 ( 제 1 지절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) ' 손가락뼈일부를잃었을때 ' 라함은첫째손가락의지절, 다른네손가락의제 1 지절 ( 근위지절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) ' 손가락에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은첫째손가락의경우중수지절또는지절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의절기능장해평가는손가락절의절운동범위제한등으로평가한다. 각절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데더알찬건강보험 243

245 손가락 244 무배당롯데더알찬건강보험

246 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 (%) 1) 한발의리스프랑절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) ' 발가락을잃었을때 ' 라함은첫째발가락에서는지절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지절 ( 근위지절 ) 부터 ( 제 1 지절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간절이상에서절단된경우를말한다. 5) ' 발가락뼈일부를잃었을때 ' 라함은첫째발가락의지절, 다른네발가락의제 1 지절 ( 근위지절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) ' 발가락에뚜렷한장해를남긴때 ' 라함은첫째발가락의경우에중족지절과지절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데더알찬건강보험 245

247 발가락 246 무배당롯데더알찬건강보험