신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험회사, 손해보험협회, 보험개발원, 은행연합회, 업무위탁회사및기타신용정보제공 이용자, 신용정보집중기, 신용정보업자등 ( 이하 제 3 자 ) 에대한정보의제공 활용동의

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2 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험회사, 손해보험협회, 보험개발원, 은행연합회, 업무위탁회사및기타신용정보제공 이용자, 신용정보집중기, 신용정보업자등 ( 이하 제 3 자 ) 에대한정보의제공 활용동의여부와계없이금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 제 3 자에대한정보의제공활용에동의하지않으시는경우제휴 부가서비스, 신상품서비스등은제공받지못할수도있습니다. 2. 고객신용정보의제공 활용중단신청가. 고객은가입신청시동의한본인정보의제 3 자에대한제공또는당사의보험 금융상품 ( 서비스 ) 안내등마케팅목적사용에대하여전체또는사안로제공 활용을중단시킬수있습니다. 다만, 신용정보인프라를해하고, 금융회사의업무효율성을저해할우려가있는신용정보집중기, 신용정보업자, 업무위탁회사등에대한동의철회는중단합니다. 본인정보의활용제한중단을원하시는고객은아래의매체를통하여신청하여주시기바랍니다. 신청방법 전화번호 : 또는 홈페이지 : 제한 : 신규거래고객은계체결일로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 나. 위의신청과련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우당사의개인신용정보리보호인또는협회 금융감독원정보보호담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 연락처 당사개인신용정보리 보호인 : 또는 / 서울특시중구소월로 3 롯데손해보험빌딩 손해보험협회정보보호담당자 : (02) / 서울특시종로구종로 5 길 68 코리안리빌딩 6 층정보리팀 금융감독원정보보호담당자 : ( 국번없이 ) 1332 / 서울특시영등포구여의대로 38 금감원신용정보업팀 3. 신용정보제공사실통보요구및오류정보정정요구가. 고객은 신용정보의이용및보호에한법률 및 신용정보업감독규정 등에따라아래의권리가부여되어있습니다. 동권리의세부내용에대해서는당사인터넷홈페이지또는금융감독원홈페이지에게시되어있으며, 동권리를행사하고자하는고객은당사개인신용정보리 보호인에게신청하여주시기바랍니다. - 신용정보제공사실통보요구권 ( 신용정보의이용및보호에한법률제35조 ) 고객이본인의신용정보를신용정보업자등에게제공한주요정보내용등을통보요구할수있는권리 - 신용정보열람및정정요구권 ( 신용정보의이용및보호에한법률제38조 ) 고객은신용정보업자등이보유하는본인정보의열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우이의정정요구및정정처리결과에이의가있는경우금감위에시정요청가능나. 고객은본인신용정보를신용정보업자 ( 한국신용정보, 한국신용평가정보, 서울신용평가정보, 한국개인신용등 ) 를통하여연간일정범위내에서무료로확인할수있습니다. 자세한사항은각신용정보업자에문의하시기바랍니다.

3 목차 가입자유의사항 10 주요내용요서 13 보험용어해설 16 보험금등지급시적립이율안내 18 보험금지급절차안내 20 보험금청구구비서류안내 22 오인하기쉬운주요분쟁사례 28 보통 제 1 절일반조항 제 1 목적및용어의정의제 1 조 ( 목적 ) 35 제 2 조 ( 용어의정의 ) 35 제 2 보험금의지급제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 36 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 36 제 5 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 36 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 36 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 37 제 8 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 38 제 9 조 ( 중도인출금 ) 38 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 39 제 11 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 39 제 12 조 ( 주소변경통지 ) 40 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 40 제 14 조 ( 대표자의지정 ) 40 제 3 계자의계전알릴의무등제 15 조 ( 계전알릴의무 ) 40 제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 41 제 17 조 ( 사기에의한계 ) 41 2 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

4 제 4 보험계의성립과유지제 18 조 ( 보험계의성립 ) 42 제 19 조 ( 청의철회 ) 42 제 20 조 ( 교부및설명의무등 ) 42 제 21 조 ( 계의무효 ) 44 제 22 조 ( 계내용의변경등 ) 44 제 23 조 ( 보험나이등 ) 45 제 24 조 ( 계의소멸 ) 45 제 5 보험료의납입제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 46 제 26 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 46 제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 46 제 28 조 ( 보험료의납입면제에한세부규정 ) 47 제 29 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 47 제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 48 제 31 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 48 제 32 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 49 제 6 계의해지및해지환급금등제 33 조 ( 계자의임의해지 ) 50 제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 50 제 35 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 50 제 36 조 ( 해지환급금 ) 50 제 37 조 ( 보험계대출 ) 50 제 38 조 ( 배당금의지급 ) 51 제 7 분쟁의조정등제 39 조 ( 분쟁의조정 ) 51 제 40 조 ( 할법원 ) 51 제 41 조 ( 소멸시효 ) 51 제 42 조 ( 의해석 ) 51 제 43 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 51 제 44 조 ( 회사의손해배상책임 ) 51 제 45 조 ( 개인정보보호 ) 52 제 46 조 ( 준거법 ) 52 제 47 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 52 제 2 절보장조항 일반암진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 53 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 53 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 3

5 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 54 제 4 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 54 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 54 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 56 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 56 제 3 조 ( 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 56 제 4 조 ( 보장의소멸 ) 57 특 Ⅰ. 상해련특 상해사망특 59 상해사망특 ( 갱신형 ) 59 상해후유장해특 63 상해 80% 이상후유장해특 66 상해 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 69 상해 50% 이상후유장해특 73 상해입원비 (1 일이상 ) 특 76 상해입원비 (1 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 76 상급종합병원상해입원비 (1 일이상 ) 특 79 상급종합병원상해입원비 (1 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 79 상해중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 84 Ⅱ. 질병련특 질병사망특 88 질병사망특 ( 갱신형 ) 88 질병후유장해특 91 질병 80% 이상후유장해특 93 질병 80% 이상후유장해 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 95 질병 50% 이상후유장해특 98 질병입원비 (1 일이상 ) 특 100 질병입원비 (1 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 100 상급종합병원질병입원비 (1 일이상 ) 특 103 상급종합병원질병입원비 (1 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 103 질병중환자실입원비 (1 일이상 ) 특 108 질병수술비특 111 질병수술비특 ( 갱신형 ) 111 암사망특 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

6 일반암진단비특 ( 갱신형 ) 118 일반암진단생활자금 Ⅰ(5 년간매월지급 ) 특 121 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 124 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 ( 갱신형 ) 기암 특정암진단비특 ( 갱신형 ) 127 두번째암진단비특 132 두번째암진단비특 ( 갱신형 ) 132 고액치료비암진단비특 137 고액치료비암진단비특 ( 갱신형 ) 137 암직접치료입원비 (4 일이상 ) 특 140 암직접치료입원비 (4 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 140 암수술비 ( 매회 ) 특 144 암수술비 ( 매회 ) 특 ( 갱신형 ) 144 일반암수술비 (1 회한 ) 특 148 일반암수술비 (1 회한 ) 특 ( 갱신형 ) 148 암수술비특 152 유방암으로인한유방수술비특 156 항암방사선 물치료비특 159 뇌혈질환진단비특 162 뇌혈질환진단비특 ( 갱신형 ) 162 뇌졸중진단비특 164 뇌졸중진단비특 ( 갱신형 ) 164 뇌출혈진단비특 166 뇌출혈진단비특 ( 갱신형 ) 166 중증뇌출혈진단비특 168 중증뇌출혈진단비특 ( 갱신형 ) 168 허혈심장질환진단비특 171 허혈심장질환진단비특 ( 갱신형 ) 171 급성심근경색증진단비특 173 급성심근경색증진단비특 ( 갱신형 ) 173 중증급성심근경색증진단비특 175 중증급성심근경색증진단비특 ( 갱신형 ) 175 뇌혈질환수술비특 177 뇌혈질환수술비특 ( 갱신형 ) 177 허혈심장질환수술비특 180 허혈심장질환수술비특 ( 갱신형 ) 대질병입원비 (4 일이상 ) 특 대질병입원비 (4 일이상 ) 특 ( 갱신형 ) 대질병수술비 Ⅱ 특 대질병수술비 Ⅱ 특 ( 갱신형 ) 186 남성특정비뇨기계질환입원비 (4 일이상 ) 특 190 남성특정비뇨기계질환수술비특 193 말기신부전증신장투석비용 Ⅰ(10 년간매월지급 ) 특 195 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 5

7 말기간경화진단비특 197 말기폐질환진단비특 199 상동맥우회수술비특 201 심장판막수술비특 203 대동맥류인조혈치환수술비특 205 Ⅲ. 상해및질병련특 응급실내원비 ( 응급 ) 특 207 응급실내원비 ( 비응급 ) 특 211 치매입원비 (1 일이상 ) 특 215 보험료보장 ( 뇌졸중진단 급성심근경색증진단 80% 이상후유장해 ) 특 218 Ⅳ. 실손의료비련특 1. 기본형실손의료보험특 기본형실손의료보험특 ( 갱신형 ) 특형실손의료보험특 비급여도수치료 체외충격파치료 증식치료실손의료보험특 ( 갱신형 ) 258 비급여주사료실손의료보험특 ( 갱신형 ) 263 비급여자기공명영상진단 (MRI/MRA) 실손의료보험특 ( 갱신형 ) 268 Ⅴ. 제도성특 갱신형특의자동갱신운영 ( 보험료추가납입 ) 특 276 특정신체부위 질병보장제한부인수특 278 이륜자동차운전중상해부담보특 280 선지급서비스특 281 보험료자동납입특 284 지정대리청구서비스특 285 피보험자추가특 287 표 < 표 1> 보험금을지급할때의적립이율계산 289 < 표 2> 장해분류표 290 < 표 3> 악성신생물분류표 305 < 표 4> 제자리신생물분류표 306 < 표 5> 행동양식불명또는미상의신생물분류표 307 < 표 6> 소액암분류표 308 < 표 7> 병기구분불가암분류표 309 < 표 8> 특정암분류표 312 < 표 9> 기 (Organ) 분류표 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

8 < 표 10> 고액치료비암분류표 315 < 표 11> 유방암으로인한유방수술분류표 316 < 표 12> 뇌혈질환분류표 317 < 표 13> 뇌졸중분류표 318 < 표 14> 뇌출혈분류표 319 < 표 15> 허혈심장질환분류표 320 < 표 16> 급성심근경색증분류표 321 < 표 17> 14 대질병분류표 322 < 표 18> 20 대질병분류표 325 < 표 19> 남성특정비뇨기계질환분류표 328 < 표 20> 말기신부전증 330 < 표 21> 말기간경화 331 < 표 22> 말기폐질환 332 < 표 23> 상동맥우회술 333 < 표 24> 심장판막수술 334 < 표 25> 대동맥류인조혈치환수술 335 < 표 26> 치매분류표 336 < 표 27> 특정신체부위분류표 337 < 표 28> 특정질병분류표 339 [ 참고 : 련법규 ] 341 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 7

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10 꼭! 알아두세요 1. 이내용중특은보험증권에명기된것에한하여적용합니다. 2. 청서상의주소, 성명, 생년월일등기재사항을본인이직접정확하게기재하셔야하며, 내용을충분히확인하신후반드시서명날인하여야합니다. 3. 건강상태나직업에대하여회사가질문한사항에대하여반드시사실대로상세히알려야합니다. 4. 청서를기재하기전에보험금을지급받을수있는경우와보험금을지급받을수없는경우를꼭확인하십시오. 5. 보험료를내실때에는반드시저희회사가발행한보험료영수증을받으시길바랍니다. 6. 주소또는연락처가변경된경우에는즉시저희회사에알려주시기바랍니다. 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 9

11 가입자유의사항 보험계련특히유의할사항 1. 보험계련유의사항 보험계전알릴의무위반 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청서에서면으로알리시기바랍니다. 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) 부활 ( 효력회복 ) 계의보장개시일은계의부활 ( 효력회복 ) 을청한날로하며, 암보장등해당특에서도로정한경우에는해당부활 ( 효력회복 ) 일을따릅니다. 건강보험 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. 특히, 치매보장의경우보장범위가한정적인경우가많으므로계조건을반드시설명듣고확인하신후에가입하시기바랍니다. 갱신형특 회사는갱신형특의보험기간이종료되기 15 일이전까지보험계자에게갱신될계의보험료및계의연장여부를묻는통지를계자에게서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 ( 휴대전화문자메시지포함 ) 등으로안내하여드립니다. 갱신형특의보험기간종료일의전일까지도의의사표시가없을때에는가입시과동일한내용으로해당계을자동으로갱신합니다. 갱신형특의은최초계시의을계속하여적용합니다. 다만, 법령의제 개정, 금융위원회의명령, 금융감독원장이정한시행세칙의개정등제도적인변경에따라이변경된경우갱신일현재의변경된을적용합니다. 갱신일현재의보험요율에한제도를반영하여계산된보험료를적용하며, 그보험료는나이의증가, 보험료산출에한기초율의변동등의사유로인하여큰폭으로인상될수있습니다. 보험료는적립보험료또는적립부분책임준비금에서대체납입되지않으며, 해당보험료를반드시추가납입하셔야계이정상유지됩니다. [ 갱신형 ] 실손의료비련특 10 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

12 : 보험기간은 1 년만기로, 최초가입후 1 년마다갱신을통해회사가정한재가입일까지보장받을수있습니다. [ 갱신형 ] 실손의료비이외의특 : 갱신형특의보험기간은 3 년만기로, 최초가입후 3 년마다갱신을통해만기시까지보장받을수있습니다. 2. 해지환급금련유의사항보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서보험계자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계유지리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 한편, 적립이율이변동하는경우환급금에차이가발생할수있습니다. 보험금지급련특히유의할사항 암련보장 피보험자가에서정한보장개시일 ( 계일로부터 90 일 ) 이전에암 ( 기타피부암, 갑상선암은제외 ) 으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 특정질병련보장암, CI 보험등특정질병을보장하는보험은이나표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. 수술련보장상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 입원련보장의료기에입실하여의사의리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 상해련보장질병이나체질적인요인이있는자로써경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는상해련보험금이지급되지않습니다. 실손의료보험 실손의료보험은발생의료비중국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를보장해주는보험이며, 상보장제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 11

13 상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 보험금을지급할다수의보험계이체결되어있는경우에는각각의계에대하여다른계이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계의의료비를초과했을때, 회사는이계에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급합니다. < 실손의료비범위 > 총진료비중에서국민건강보험에서부담한금액을제외하고환자본인이부담한금액 [ 국민건강보험급여항목 ] [ 비급여항목 ] 국민건강보험부담 환자본인부담 환자본인부담 단, 치과치료및한방치료에서발생한비급여항목은실손의료비의범위에해당하지않습니다. 이가입자유의사항은의주요내용을요발췌한것이므로기타자세한사항은해당 ( 보통, 특 ) 의내용을따릅니다. 12 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

14 주요내용요서 자필서명보험계자와피보험자가자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있습니다. 청철회계자는보험증권을받은날로부터 15 일이내 ( 단, 청을한날로부터 30 일이내 ) 에그계의청을철회할수있습니다. 다만, 진단계, 보험기간이 1 년미만인계또는전문보험계자가체결한계은청을철회할수없습니다. 계취소계체결시회사가및계자보용청서를계자에게전달하지않거나의중요한내용을설명하지않은때또는청서에자필서명을하지않은때에는계자는계이성립한날부터 3 개월이내에취소할수있습니다. 이경우에회사는이미납입한보험료를계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 계의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 계을체결할때보험목적에이미손해가발생하였거나, 사고의원인이생긴것을알면서도이를회사에알리지않았을경우 타인의사망을보험금지급사유로하는보험계에서보험계체결시까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 ( 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계을체결하는경우는제외 ) 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자의사망을보험금지급사유로한경우. 단, 심신박자가계을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계유효 계체결시계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우 계의소멸피보험자의사망, 보험물건의소실등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터해당계은효력을가지지않습니다. 보험료의납입연체및계의해지에한사항보험계자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계자에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용등을 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 13

15 알려드리며, 이납입최고 ( 독촉 ) 기간안에보험료가납입되지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날보험계은해지됩니다. 해지계의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라보험계의부활 ( 효력회복 ) 을청할수있습니다. 회사는보험계자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 중도인출계체결일부터만 1 년이상지난계으로서계자의요청이있는경우에한하여계자가요청한시점의보통의해지환급금과적립부분해지환급금중적은금액 ( 보험계대출금이있는경우그원리금합계액을공제한후의잔액기준 ) 의 80% 한도내에서중도인출금을지급합니다. 단, 중도인출금의요청은계일기준으로매보험년도마다 1 회에한합니다. 계전 후알릴의무 1) 계전알릴의무 : 보험계자, 피보험자는보험에가입할때청서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다 ( 단, 전화를이용하여계을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). 2) 계후알릴의무 : 보험계자또는피보험자는보험계을맺은후아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 피보험자가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를직접사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 보험목적물을양도하거나, 다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가도로정한방법에따라계을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 보험금의지급회사는청구서류를접수한때에는접수증을교부하고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일초과가명백히예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일 ( 소송제기, 분쟁조정신청등에서정한특한경우를제외하고는청구서류를접수한날로부터 30 일이내에서정합니다 ), 예정보험금액및보험금가지급제도에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드리며, 이경우피보험자또는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 14 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

16 이주요내용요서는의주요내용을요발췌한것이므로기타자세한사항은해당 ( 보통, 특 ) 의내용을따릅니다. 꼭! 알아두기 보통 특 표 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 15

17 보험용어해설 보험 보험증권 보험계당사자 보험계에하여보험계자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험계의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계자에게교부하는증서 보험회사 : 보험사고발생시보험금지급의무를부담하는자로서, 보험사업을영위하는회사 보험계자 : 보험회사와계을체결하고보험료납입의무를지는사람 보험계계자 < 신체 비용손해보장 > 피보험자 : 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 : 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 대리인 : 다른사람을대신하여의사표시를하고또의사표시를받을권한을가진사람 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험자 : 보험사고가발생함으로써손해를입을수있는사람, 즉피보험이익을지니고있는사람을말하며, 해당보험금을청구할수있는사람 대리인 : 다른사람을대신하여의사표시를하고또의사표시를받을권한을가진사람 보험료 보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료 적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료 보장부분순보험료 : 보험사고발생시보험금지급을위한보험료 적립부분순보험료 : 만기시환급금을지급하기위한보험료 부가보험료 : 회사운영에필요한사업경비 ( 계체결비용, 계리비용, 보험금지급조사를위한손해조사비등 ) 를위한보험료 < 보장성상품 > 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료 < 저축성상품 > 보험료 = 기본보험료 + 추가적립보험료 = 보장보험료 + 적립보험료 + 추가적립보험료 기본보험료 : 보험계에의거하여지급하여야할보험료로, 보장보험료와적립보험료로구성됨 추가적립보험료 : 적립보험료만납입할수있음 16 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

18 보험목적 < 재물 배상책임손해보장 > 보험사고의발생의객체가되는경제상의재화 보험가액 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험이익의경제적가치이며, 보험사고가발생하였을경우에피보험자가입게되는손해액의최고견적액 보험금 < 신체 비용손해보장 > 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간 보장개시일 보험계일 < 재물 배상책임손해보장 > 피보험자의재물손해, 배상책임손해등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가피보험자에게지급하는금액 보험계에따라보장을받는기간 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 계자와회사와의보험계체결일, 철회산정기간의기준일 꼭! 알아두기 보 통 보험가입금액보험년도책임준비금해지환급금평균공시이율 보험사고발생시보험회사가지급하여야할보험금의기준이되는금액으로보험증권에기재된금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고, 보험계자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 보험계일로부터매 1 년단위의연도 ( 당해연도보험계해당일부터다음년도보험계해당일전일까지의기간 ) 를말함 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 계의효력상실또는해지시보험계자에게돌려주는금액으로, 책임준비금에서해지공제액을차감한금액 해지공제액 : 신계을청하고승낙하는과정에서소요되는비용을계체결비용이라하며, 일정기간공제를함. 다만, 계을중도에해지하게될경우, 공제하지못한계체결비용을한번에공제하게되는데이를해지공제액이라함 회사공시이율의평균을의미하며, 보험업감독업무시행세칙에서정한방법에따라매년산출함. 단, 계이체결되는연도의평균공시이율을전보험기간에걸쳐적용 특표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 17

19 보험금등지급시적립이율안내 승낙거절로제 1 회보험료반환 적립기간 보험료를받은기간 적립이율 계체결시점의평균공시이율 + 1% ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 청철회로기납입보험료반환 적립기간 반환기일주 ) 다음날부터반환일까지의기간 적립이율 보험계대출이율 ( 단, 신용카드매출은이자없음 ) 주 ) 반환기일 : 청철회접수날부터 3 일 계취소로기납입보험료반환 적립기간 보험료를받은기간 적립이율 보험계대출이율 계무효로기납입보험료반환 ( 회사의고의 과실로계무효또는회사가승낙전에무효를알았으나보험료를반환하지않은경우 ) 적립기간 보험료납입다음날부터반환일까지의기간 적립이율 보험계대출이율 보통및특보장보험금 ( 지급기일주 ) 이내에보험금을지급하지않은경우 ) 적립기간 지급기일의다음날부터 30 일이내기간 적립이율 보험계대출이율 지급기일의 31 일이후부터 60 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (4%) 지급기일의 61 일이후부터 90 일이내기간보험계대출이율 + 가산이율 (6%) 지급기일의 91 일이후기간보험계대출이율 + 가산이율 (8%) 주 ) 지급기일 신체 / 비용손해보험금 : 보험금청구서류접수일부터 3 영업일 재물 / 배상책임손해보험금 : 지급보험금결정일부터 7 일 18 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

20 만기환급금 적립기간 지급사유가발생한날의다음날부터환급금청구일까지의기간 환급금을청구한날의다음날부터지급일까지의기간 회사가환급금의지급시기 7 일이전에지급사유와지급금액을알린경우 회사가환급금의지급시기 7 일이전에지급사유와지급금액을알리지않은경우 적립이율 1 년이내공시이율의 50% 1 년초과 1% 보험계대출이율 공시이율 꼭! 알아두기 보 통 해지환급금 적립기간 지급사유가발생한날의다음날부터환급금청구일까지의기간 적립이율 1 년이내공시이율의 50% 1 년초과 1% 특 환급금을청구한날의다음날부터지급일까지의기간 순수보장형상품의경우상기공시이율은평균공시이율을말합니다. 보험계대출이율 지급이자는연단위복리로계산하며, 소멸시효가완성된이후에는지급하지않습니다. 주 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 계자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 19

21 보험금지급절차안내 제출 ( 발송 ) 하여주신서류가보험회사에접수되는경우보험금지급심사업무가진행됩니다. 1. 사고접수 고객서비스팀방문접수 고객센터접수 : / 인터넷접수 ( 홈페이지 ( 접속통합보상센터보험금청구 ) 2. 접수내용및진행사항안내 3. 보험금지급여부결정및부책 / 면책여부통보 부책의경우 : 보험금지급안내 면책의경우 : 부지급사유안내 4. 보험금지급 보험금지급시피보험자본인명의통장으로이체 ( 단, 미성년자는친권자계좌가능 ) 보험금청구소멸시효 n 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다.( 상법제 662 조 ) 보험금지급심사위탁 n [ 금융기의업무위탁등에한규정 ] 에의하면 금융기은인가등을받은업무를영위함에있어제 3 자에게업무를위탁하거나제 3 자의업무를수탁할수있다 라고명시하고있습니다. 손해사정사선임및조사 n 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대한인가를받은업체 n 보험회사가손해사정법인을선임하는경우비용은보험회사가부담하며가입자가도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 n 장해진단서제출의경우에는가능한 3 차의료기에서의진단을요청드리며, 진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. 3 차의료기 : 500 병상이상의대학병원, 종합병원 n 장해상태에대하여의료재심사가이루어질수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 20 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

22 의료심사 n 상해, 질병보험등에서는에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료련기록등제출하여주신서류를기초로해당과전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은보험회사가부담합니다. 손해 / 생명보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) n 상해, 질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. n 타보험사의가입사항은보험협회를통하여확인가능합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 n 보험금이지급되는경우보험금지급안내 ( 서면, 전자우편, 휴대전화문자메시지 ) 가이루어집니다. n 보험금지급심사결과보험금이지급거절될수있으며, 이때에는부지급사유및근거를제시합니다. n 보험금지급이지연되는경우에는에서정한규정에따라이자를가산하여지급합니다. n 롯데손해보험 ( 주 ) 홈페이지에접속하시면계내용및사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있으며, 보험금부지급결정및산정내역에이의사항이있는경우아래로연락주시면상담하여드립니다. 대표전화 : 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 21

23 보험금청구구비서류안내 1. 사망 후유장해보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 보험금종류추가서류 구분구비서류발급처 사망보험금 사망진단서또는사체검안서 초진기록지 사고증명서류 1 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원 2 교통상해이외사고시 : 사건사고사실확인원 ( 사건경위서 ) 가족계증명서 기본증명서 ( 피보험자기준 ) 호적또는제적등본 위임장및인감증명서 ( 법정상속인이다수인경우대표자에게위임시 ) 병원 경찰서 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 후유장해보험금 후유장해진단서 초진기록지 ( 질병인경우진단확정일또는발병일이기재된진단서 ) X-Ray, CT, MRI 필름및판독서 병원 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 22 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

24 2. 진단 / 입원 / 수술보험금구비서류 공통서류 보험금청구서 통장및신분증사본 필요서류 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 발급처 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 꼭! 알아두기 보험금종류추가서류 구분구비서류발급처 진단보험금 입원련보험금 수술련보험금 신생아련 암 특정질병 골절 / 화상 특정질병련입원비 입원비 확정진단진단서 조직병리검사보고서 초진기록지 발생암기타기록지 확정진단진단서 검사결과지 ( 특정질병종류에따라다르므로담당자와상의필요 ) 확정진단진단서 진단서그리고수술기록지 ( 진단명 / 수술명기재 ) 확정진단진단서 입퇴원확인서 입퇴원확인서 출생증명서 ( 신생아몸무게기재 ) 간호정보조사지 입원확인서 ( 인큐베이터사용시해당기간기재 ) 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 병원 보통특표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 23

25 3. 실손의료비보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 초진기록지 당사양식 병원 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 보험금종류추가서류 구분구비서류발급처 자동차보험처리 산재처리 의료보험미처리 자동차보험지급결의서 ( 치료비개인납부시진료비영수증 ) 산재보험최초요양급여신청서및보험급여지급확인원 산재급여원부 사고증명서류 교통사고시 : 교통사고사실확인원 폭행사고시 : 사건사고사실확인원 보험사 / 병원 근로복지공단 / 병원 경찰서 구분 구비서류 발급처 입원 진단서 진료비세부내역서 초음파, MRI, CT 등비급여검사가포함된경우검사결과지추가 퇴원영수증 ( 치료비영수증 ) 재직증명서 ( 해당병원의직원복리후생제도에의해의료비를감면받은 병원 의료보험처리 경우 ) 통원 진단서또는진단명이기재된 통원확인서 / 진료확인서 / 소견서 / 진료 차트중택 1 ( 진단명 / 치료기간 기재 ) 초음파, MRI, CT 등비급여검사가포함된경우검사결과지추가 병원 / 국 24 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

26 구분 구비서류 발급처 통원일지병원영수증및국 영수증 ( 처방전포함 )( 카드영수증 의료보험처리 통원 제외 ) 재직증명서 ( 해당병원의 병원 / 국 직원복리후생제도에의해의료비를 감면받은경우 ) 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 꼭! 알아두기 4. 비용손해보험금구비서류 보 공통서류 통 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 운전자비용 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류발급처 특 운전자교통사고벌금 벌금납부영수증 식명령서및법원판결문 교통사고사실확인원 법원법원경찰서 자동차사고변호사선임비용 교통사고사실확인원 소장 ( 공소사실확인원으로대체가능 ) 선임한변호사가발행한세금계산서 구속영장또는사건처분증명원 재소또는출소증명원 경찰서법원변호사법원구치소 표 교통사고처리지원금 면허정지 / 취소 ( 영업용 ) 교통사고사실확인원 금액이기재된형사합의서또는공탁서 피해자진단서또는사망진단서 교통사고사실확인원 면허정지 / 취소확인원 운전경력증명서 경찰서 병원 경찰서 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 25

27 자동차사고성형치료비 ( 자가용 ) 자동차사고치아보철비용 ( 자가용 ) 소견서또는진단서 ( 성형수술부위와크기, 수술내용을확인할수있어야함 ) 소견서또는진단서 병원 병원 기타 구분구비서류발급처 강력범죄피해 가족일상생활배상책임 홀인원 / 알바트로스 사건사고사실확인원 진단서, 치료비명세서 합의서 사고경위서 사진등사고증명서류 견적서또는치료확인서류 피해자신분증, 피보험자주민등록등본 ( 필요시가족계증명서요함 ) 홀인원 / 알바트로스증명서 ( 스코어카드 ) ( 동반경기자, 동반한캐디, 해당골프장책임자등의공동성명, 날인이있어야함 ) 기념품구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드등비용지출명세서 신분증 경찰서병원 상기의보험금청구서류외에도추가 / 대체서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 5. 재물손해보험금구비서류 공통서류 필요서류 발급처 보험금청구서 당사양식 통장및신분증사본 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 재물손해는보험목적물에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에 26 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

28 는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다. ( / ) 공통서류 보험금청구서 통장및신분증사본 6. 배상책임보험금구비서류 배상책임손해는사고내용에따라보험금수령을위한구비서류가매우상이하오니사고발생시에는보상담당자와먼저상담하시기바랍니다. ( / ) 사고추가서류 필요서류 피보험자가미성년자인경우 : 주민등록등본또는친권자임을확인할수있는서류 발급처 당사양식 시 / 군 / 구청및읍 / 면 / 동주민센터 구분구비서류발급처 대인배상사고 대물배상사고 진단서 ( 진료확인서 ) 초진진료기록지 치료비영수증 입퇴원확인서 ( 입원시 ) 피해물품의사진 사고피해품의구입영수증 수리견적서 수리비영수증 수리불가확인서 ( 수리불가시 ) 피해물등록증 ( 차량등록증, 건물등기부등본등 ) 병원 구입처 / 수리업자 꼭! 알아두기 보 통 특 표 상기서류이외에도보험금지급을위하여보상담당자가추가서류를요청할수있으며, 경우에따라위서류들은다른서류로대체될수있으니담당자와상담하시기바랍니다. 담당자확인은고객센터 / 로문의하시기바랍니다. 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 27

29 오인하기쉬운주요분쟁사례 보험에한상담및분쟁이있을때에는우리회사고객센터로연락하여주시기바라며, 처리결과에이의가있으시면금융감독원에민원또는분쟁조정을신청하실수있습니다. 롯데손해보험 전화 : 또는 ( 고객센터 ) 주소 : 서울시중구소월로 3( 남창동, 롯데손해보험빌딩 ) 인터넷주소 : 금융감독원금융민원센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷주소 : 손해보험협회보험상담소 전화 : (02) 인터넷주소 : 한국소비자원소비자상담센터 전화 : 국번없이 1372 인터넷주소 : 모집질서확립안내 1. 보험계체결과련한특이익제공행위는보험업법에의하여처벌받을수있습니다. 2. 보험모집질서위반행위신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : 3. 금융감독원보험사기신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : insucop.fss.or.kr 28 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

30 < 사례 : 중간직업변경시추징금발생 > A 씨는고등학생 ( 상해급수 1 급 ) 때보험계가입후 5 년이경과한시점에서합기도사범 ( 상해급수 2 급 ) 으로직업이변경되어보험료변경과함께납입해야할추가정산금액 (561,020 원 ) 이발생하였다. 이에 A 씨는해당추징금을납입하는것에대해이의를제기하였다. 꼭! 알아두기 보통 1. Q&A Q. 추가정산금액을왜지급해야하는건가요? A. A 씨와동일조건으로가입한다른보험계 ( 단, 상해급수는 2 급 ) 과 A 씨 ( 상해급수 1 급 ) 의계과의보험료변경시점에서의책임준비금차액을추징하는것으로, 해당금액은보험료변경시점이후의보장을하기위해필요한금액입니다. 즉, 매납입주기로납입하는보험료및추가정산금액의합계액이보험료변경시점이후를보장하기위해필요한보험료가됩니다 ( 보험료변경시점이전의보장에대하여소급해서보험료를추징하는것이아닙니다 ). 2. Q&A Q. 직업의변경으로상해급수의상향조정시에는거꾸로추가정산금액을환급받을수있는건가요? A. 네, 맞습니다. 1 의경우와반대되는경우로서, 추가정산금액을계자에게환급하여드립니다. 다만, 보험가입후경과기간이오래되지않은계의경우상해급수의조정 ( 상향또는하향 ) 이있더라도추가정산금액이발생하지않을수도있습니다. 특표 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 29

31 < 사례 : 암의정의에한사항 > A 씨는지난해 7 월조직검사결과위암으로진단받았다. 그러나종합검사결과암은유방암으로시작돼위로암세포가전이돼위암이발생한것으로나타났다. 이에회사는일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특의보험금지급을거절하였다. 1. Q&A Q. 왜보험금이지급되지않은건가요? A. 종합검사결과최초의암이유방에서시작된것으로밝혀졌다면최초로진단확정된암은유방암이므로해당보험에따라보험금을지급하지않습니다. 2. Q&A Q. 암진단비는최초로발견된암기준으로지급하는것이아닌가요? A. 아닙니다. 최초로진단확정된암기준으로보험금을지급합니다. 따라서최초로발견된암이전이성암인경우에는원발암을최초로진단확정된암으로보기때문에보험금을지급하지않습니다. 3. 유의사항질병종류로보장여부는물론보험금지급금액이달라질수있습니다. 가입후보험사고가났을경우에의해보상이이루어지므로, 내용을꼭확인하시고가입하세요. n [ 보통 ] 일반암진단비보장 [ 보통 ] 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 n 일반암 ( 소액암제외 ) 진단비특 30 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

32 < 사례 : 과거병력고지의무위반 > A 씨는계체결시계전알릴의무사항에본인의과거치료이력을체크하지않아계이해지되고, 보험금도지급받지못하였다. 이에 A 씨는회사의조치는부당하다며이의를제기하였다. 당사는장기보험인수지침상계체결 3 개월이내에치료력이있는자를현증자로분류하여인수를제한하고있습니다. 더욱이조사과정에서민원인이가입전다수진단 ( 진단 : 요추부통증, 경추부통증, 견절통증, 양측수지부통증등 ) 으로장기간 (45 회 ) 치료받은내역및계체결 3 개월이내의치료력 ( 무릎절증 ) 이확인되어, 이는민원인이고의또는중대한과실로고지의무를위반한것으로판단됩니다. 계전알릴의무사항에과거치료이력에대한사실계를기재하지않으면보험금이지급되지않거나보험계이해지될수있으므로, 반드시기재하여야합니다. 꼭! 알아두기 보 통 < 사례 : 실손의료비갱신시보험료인상 > A 씨는최근보험료갱신안내를받던중보험료가기존 30,000 원에서 50,000 원으로큰폭으로상승된것을보고, 이는본계체결시예측할수없었던사항이라며이의를제기하였다. 회사는계체결시갱신시보험료가달라질수있음을설명하고있고, 상품설명서및에도보험료가변경될수있다는내용을명백하게기재하고있습니다. 회사도계체결시 1 년후변동할보험료에대해예측하기어려워가입자에게구체적인갱신보험료인상금액을안내하기어렵습니다. 보험료산출기준에따라갱신보험료를산출하였고, 해당보험료는외부보험요율검증기이나감독당국에확인받았음을민원인에게안내하였으나갱신보험료인상이부당하다고주장하는민원인과협의점을찾기쉽지않았던사례입니다. 특표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 31

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34 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 (1708)

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36 보통 제 1 절일반조항 제 1 목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계 ( 이하 ' 계 ' 이라합니다 ) 은보험계자 ( 이하 ' 계자 ' 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 ' 회사 ' 라합니다 ) 사이에피보험자의상해, 질병또는피보험자가입은비용손해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이계에서사용되는용어의정의는, 이계의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1. 계계련용어가. 계자 : 회사와계을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 나. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람또는만기환급금지급시기에회사에만기환급금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 다. 보험증권 : 계의성립과그내용을증명하기위하여회사가계자에게드리는증서를말합니다. 라. 진단계 : 계을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계을말합니다. 마. 피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2. 지급사유및보상련용어가. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합니다. 나. 장해 : < 표 2> ' 장해분류표 ' 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 다. 중요한사항 : 계전알릴의무와련하여회사가그사실을알았더라면계의청을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 라. 보험가입금액 1) 상해 질병련보장 : 회사와계자간에정한금액으로보험사고발생시보험회사가지급하여야할보험금의기준이되는금액을말합니다. 2) 실손의료비련보장 : 회사와계자간에정한금액으로보험사고가발생할때회사가지급할최대보험금을말합니다. 3. 지급금과이자율련용어가. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 35

37 나. 보장부분적용이율 : 보장보험료를산출할때적용하는이율을말합니다. 다. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계체결시점의평균공시이율 (3.0%) 을말합니다. 라. 해지환급금 : 계이해지되는때에회사가계자에게돌려주는금액을말합니다. 마. 보험계대출이율 : 보험계대출에적용되는이율로써회사에서도로정한방법에따라결정되며, 보험금의지급또는보험료의환급을지연하는경우등에도적용합니다. 4. 기간과날짜련용어가. 보험기간 : 계에따라보장을받는기간을말합니다. 나. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, ' 공서의공휴일에한규정 ' 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 5. 보험료련용어가. 보장보험료 : 보험금지급을위해필요한보험료를말합니다. 나. 적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료를말합니다. 다. 보험료 : 보장보험료와적립보험료를합한것을말합니다. < 보험료의구성 > 계자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금지급을위한 ' 보장부분순보험료 ', 만기시환급금을지급하기위한 ' 적립부분순보험료 ', 회사의사업경비 ( 계체결비용, 계리비용등 ) 를위한 ' 부가보험료 ' 로구성됩니다. 보험료 = 보장보험료 * + 적립보험료 ** * 보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료 ** 적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료 제 2 보험금의지급 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 이의보험금의지급사유는제 2 절보장조항에서정합니다. 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 5 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 36 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

38 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 질병진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기발행신분증, 본인이아니면본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료련법에서정한의료기에서발급한것이어야합니다. 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 1 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 2 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제 1 항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제 4 조 ( 보험금지급사유미합의시분쟁해결 ) 에따라보험금지급사유에대해제 3 자의의견에따르기로한경우 3 제 2 항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과련하여확정된장해지급률에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이늦어지는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을먼저가지급합니다. 4 제 2 항에의하여추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 5 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 < 표 1> ' 보험금을지급할때의적립이율계산 ' 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 6 계자, 피보험자또는보험수익자는제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와련하여의료기, 국민건강보험공단, 경찰서등공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 7 회사는제 6 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 37

39 < 가지급보험금 > 보험사고가발생한후보험금지급사유의조사및확인에상당한시일이소요되거나장기간치료를받게됨으로인하여보험에서정한기일내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우경제적어려움에서조속히벗어날수있도록하기위하여추정보험금의 50% 범위내에서미리지급하는보험금을말합니다. 제 8 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 1 이계의적립부분책임준비금계산시적용되는이율은매월 1 일회사가정한보장공시이율 Ⅴ( 이하 ' 공시이율 ' 이라합니다 ) 로하며, 당월말일까지 1 개월간확정적용합니다. 보험기간중에공시이율이변경되는경우에는변경된시점이후부터변경된이율을적용하며, 최저보증이율은연단위복리 0.5% 로합니다. 2 제 1 항의공시이율은이보험의사업방법서에서정하는바에따라운용자산이익률과외부지표금리를가중평균하여산출된공시기준이율에서향후예상수익등을고려하여정합니다. 3 회사는제 1 항및제 2 항에서정한공시이율및산출방법등을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. < 공시이율 > 전통적인보험상품에적용되는이율이장기 고정금리이기때문에시중금리가급격하게변동할경우이에대응하지못하는점을고려하여, 시중의지표금리등에연동하여일정기간마다변동되는이율을말합니다. 공시이율은적립부분순보험료적립시적용하는이율로써만기환급금에영향을주게됩니다. 공시이율이높아지면만기환급금은많아지고, 공시이율이낮아지면만기환급금은적어집니다. < 최저보증이율 > 공시이율이낮아지더라도회사가보증하는최저한도의이율입니다. 예를들어, 최저보증이율이 0.5% 인경우공시이율이 0.25% 일지라도적립금은공시이율 (0.25%) 이아닌최저보증이율 (0.5%) 로적립됩니다. 제 9 조 ( 중도인출금 ) 계자는아래와같이보험기간중에이계의적립부분책임준비금에서중도인출금을인출할수있습니다. 조 건 인출일현재계자가보험료를정상적으로납입하고계이계체결일부터만 1 년이상유효하게유지된경우 인출한도 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에따라계산된, 계자가요청한시점의보통의해지환급금과이계의적립부분해지환급금중적은금액 ( 보험계대출금이있는경우그원리금합계액을공제한후의잔액을기준으로합니다 ) 의 80% 한도 인출가능횟수매보험년도마다 1 회에한함 38 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

40 < 보험년도 > 계일부터매 1 년단위의연도 ( 당해년도계해당일부터다음년도계해당일전일까지의기간 ) 를말합니다. 예를들어, 계일이 2017 년 4 월 15 일인경우보험년도는 4 월 15 일부터다음년도 4 월 14 일까지 1 년입니다. < 중도인출금의한도예시 > 중도인출시점에 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에의해산출된이계의해지환급금이 90 만원, 적립부분해지환급금이 100 만원인경우 à 중도인출한도 = Min(90 만원, 100 만원 ) 80% = 72 만원 중도인출시점에 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에의해산출된이계의해지환급금이 90 만원, 적립부분해지환급금이 100 만원, 기신청한보험계대출금 ( 원리금합계액 ) 30 만원이있는경우 à 중도인출한도 = { Min(90 만원, 100 만원 ) - 30 만원 } 80% = 48 만원 < 중도인출시환급금 > 중도인출시에는만기환급금또는해지환급금에서인출금액과함께인출금액에붙었을이자만큼차감되므로순수인출금액이상으로환급금이감소합니다. 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 1 회사는보험기간이끝난때에는적립부분순보험료에대하여보험료납입일 ( 회사에입금된날을말합니다 ) 부터제 8 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 에따라공시이율로 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에따라적립한금액 [ 제 9 조 ( 중도인출금 ) 에따라중도인출금이있는경우에는중도인출한금액을차감하고적립한금액을말합니다 ] 을만기환급금으로보험수익자에게지급합니다. 다만, 보험계대출금이있는경우에는그원리금을빼고지급합니다. 2 회사는계자및보험수익자의청구에의하여제 1 항에의한만기환급금을지급하는경우청구일부터 3 영업일이내에지급합니다. 3 회사는제 1 항에의한만기환급금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와지급할금액을계자또는보험수익자에게알려드리며, 만기환급금을지급함에있어지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 표 1> ' 보험금을지급할때의적립이율계산 ' 에따릅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 만기환급금계산에한사항 > 보험기간중에지급된중도인출금등이있는경우에는해당금액을해당금액의지급시기에차감한후의잔여금액에대하여공시이율로만기시까지이자를붙여적립한금액을만기환급금으로합니다. 제 11 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 1 계자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 39

41 대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 3 제 2 항에도불구하고회사는보험금의지급사유에서정한나누어지급하는보험금에대해서일시에지급하는경우에한해 ' 평균공시이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 과 ' 보장부분적용이율을반영하여연단위복리로할인한금액 ' 중큰금액을지급합니다. 제 12 조 ( 주소변경통지 ) 1 계자 ( 보험수익자가계자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 제 1 항의경우는계자로하고, 보험금의경우는피보험자로합니다. 제 14 조 ( 대표자의지정 ) 1 계자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 지정된계자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계에하여회사가계자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 계자의계전알릴의무등 제 15 조 ( 계전알릴의무 ) 계자또는피보험자는청할때 ( 진단계의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 ' 계전알릴의무 ' 라하며, 상법상 ' 고지의무 ' 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계의경우 의료법 제 3 조 ( 의료기 ) 의규정에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. < 계전알릴의무이행절차 > 보험계자, 피보험자는보험에가입할때청서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을해야합니다 ( 단, 전화를이용하여계을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ). 40 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

42 < 계전알릴의무위반사례 > 계을청하면서보험설계사에게고혈압이있다고만이야기하였을뿐, 청서의계전알릴사항에아무런기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을이야기하였다고하더라도보험회사는계전알릴의무위반을이유로계을해지하고보험금은지급하지않을수있습니다. 제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 회사는계자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 15 조 ( 계전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우에는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 2 제 1 항의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에회사는계을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료등을받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 최초계을체결한날부터 3 년이지났을때 4. 회사가이계을청할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계을해지할수있습니다 ) 5. 보험설계사등이계자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계을해지할수있습니다. 3 제 1 항에따라계을해지하였을때에는제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 1 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계전알릴의무위반사실뿐만아니라계전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 " 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 " 라는문구와함께계자에게서면등으로알려드립니다. 5 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계전알릴의무위반을이유로계을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 17 조 ( 사기에의한계 ) 계자또는피보험자가대리진단, 물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계이성립되었음을회사가증명하는경우에는계일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계을취소할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 41

43 제 4 보험계의성립과유지 제 18 조 ( 보험계의성립 ) 1 계은계자의청과회사의승낙으로이루어집니다. 2 회사는피보험자가계에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 회사는계의청을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계은청일, 진단계은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여 ' 평균공시이율 + 1%'(4.0%) 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제 19 조 ( 청의철회 ) 1 계자는보험증권을받은날로부터 15 일이내에그청을철회할수있습니다. 다만, 진단계, 보험기간이 1 년미만인계또는전문보험계자가체결한계은청을철회할수없습니다. 2 제 1 항에도불구하고청한날부터 30 일이초과된계은청을철회할수없습니다. 3 계자는청서의청철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청철회를신청할수있습니다. 4 계자가청을철회한때에는회사는청의철회를접수한날로부터 3 일이내에납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계의보험계대출이율 ( 이하 ' 보험계대출이율 ' 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계의청을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 5 청을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청철회의효력은발생하지않습니다. 6 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. < 전문보험계자 > 보험계에한전문성, 자산규모등에비추어보험계의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계자등의전문보험계자를말합니다. 제 20 조 ( 교부및설명의무등 ) 1 회사는계자가청할때에계자에게의중요한내용을설명하여야하며, 청후에 42 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

44 지체없이및계자보용청서를드립니다. 다만, 계자가동의하는경우및계자보용청서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계자또는그대리인이및계자보용청서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계의경우, 회사는계자의동의를얻어다음중한가지방법으로의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서및그설명문 ( 의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청내용, 보험료납입, 보험기간, 계전알릴의무, 의중요한내용등계을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계자의답변과확인내용을음성녹음함으로써의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에따라제공될및계자보용청서를청할때계자에게전달하지않거나의중요한내용을설명하지않은때또는계을체결할때계자가청서에자필서명을하지않은때에는계자는계이성립한날부터 3 개월이내에계을취소할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계을체결하는경우다음의각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계자에게드림으로써계자보용청서를전달한것으로봅니다. 1. 계자, 피보험자및보험수익자가동일한계의경우 2. 계자, 피보험자가동일하고보험수익자가계자의법정상속인인계일경우 4 제 2 항에따라계이취소된경우에회사는이미납입한보험료를계자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. < 통신판매계 > 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계을말합니다. < 자필서명 > 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 의중요한내용 > 보험업법시행령제 42 조의 2( 설명의무의중요사항등 ) 및보험업감독규정제 4-35 조의 2( 보험계중요사항의설명의무 ) 에정한다음의내용을말합니다. 청의철회에한사항 지급한도, 면책사항, 감액지급사항등보험금지급제한조건 고지의무위반의효과 계의취소및무효에한사항 해지환급금에한사항 분쟁조정절차에한사항 만기시자동갱신되는보험계의경우자동갱신의조건 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 43

45 저축성보험계의공시이율 유배당보험계의경우계자배당에한사항 그밖에에기재된보험계의중요사항 제 21 조 ( 계의무효 ) 1 제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 의경우다음중한가지에해당되는경우에는해당보장을무효로하며이미납입한해당보장의보험료를돌려드립니다. 1. 피보험자가계일로부터제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 5 항에서정한보장개시일의전일이전에일반암으로진단확정되어있는경우 2. 계을체결할때계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 2 제 2 절보장조항 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 의경우계을체결할때계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우에는해당보장은무효로하며이미납입한해당보장의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로봅니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라모든보장이무효가된경우에는이미납입한적립보험료를돌려드립니다. 4 제 1 항내지제 3 항에도불구하고회사의고의또는과실로보장이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 22 조 ( 계내용의변경등 ) 1 계자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계자, 피보험자 5. 보험가입금액, 보험료등기타계의내용 2 계자는보험수익자를변경할수있으며, 이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 회사는계자가보험수익자변경사실을회사에알리지않아이를모르고변경전의보험수익자에게보험금을지급하는등보험금지급에한항변이있는경우변경된보험수익자에게보험금지급을거절할수있습니다. 3 회사는계자가제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계자가제 1 항제 5 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 5 계자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 44 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

46 6 회사는제 1 항에따라계자를변경한경우, 변경된계자에게보험증권및을교부하고변경된계자가요청하는경우의중요한내용을설명하여드립니다. < 해지환급금정산 > 보험기간, 납입기간등계내용의변경이있는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. < 보험가입금액등의감액시환급금 > 보험가입금액, 보험료등의감액시에는환급금이없거나최초가입시안내한해지환급금보다적어질수있습니다. 꼭! 알아두기 제 23 조 ( 보험나이등 ) 1 이에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 만 OO 세로규정한경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 제 2 항의계해당일이존재하지않는경우에는해당월의마지막날을계해당일로합니다. 4 피보험자의나이또는성에한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성에해당하는보험금및보험료로변경합니다. < 보험나이계산예시 > 생년월일 : 1989 년 10 월 2 일, 현재 ( 계일 ) : 2017 년 4 월 13 일 2017 년 4 월 13 일 년 10 월 2 일 = 27 년 6 월 11 일 = 28 세 < 계해당일이존재하지않는경우보험나이계산예시 > 최초계일 : 2016 년 2 월 29 일, 보험나이 40 세 2017 년 2 월 28 일, 보험나이 41 세 2020 년 2 월 29 일, 보험나이 44 세 제 24 조 ( 계의소멸 ) 1 제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 및 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 제 4 조 ( 보장의소멸 ) 에따라제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 및 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 이모두소멸한경우에그때부터이계은소멸됩니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라그때까지회사가적립한적립부분책임준비금을계자에게지급합니다. 2 제 1 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 보통특표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 45

47 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제 5 보험료의납입 제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계의청을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 회사가청과함께제 1 회보험료를받고청을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이이정하는바에따라보장을합니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제 15 조 ( 계전알릴의무 ) 에따라계자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. < 보장개시일 > 회사가보장을개시하는날로서계이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계일로봅니다. 제 26 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. < 납입기일 > 계자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 1 회사는보험료납입기간중피보험자가제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지 46 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

48 급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일이후제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 에서정한 ' 일반암 ' 으로진단확정되었을경우에는보험금지급사유가발생한때부터차회이후의보장보험료납입을면제합니다. 단, 유효하지않은보장의보장보험료는제외합니다. 2 제 1 항에따라보장보험료의납입면제가된경우에는차회이후의이계의적립보험료납입은중지됩니다. 3 제 1 항및제 2 항에도불구하고보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라해지될수있습니다. 제 28 조 ( 보험료의납입면제에한세부규정 ) 1 회사는청서상 ' 계전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 )' 에해당하는질병으로과거 ( 청서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은질병으로제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항의납입면제사유가발생한경우에는보장보험료납입을면제해주지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청일이전에진단확정된질병이라하더라도청일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진은제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청일부터 5 년이지난이후에제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항의납입면제사유가발생한경우에는보장보험료납입이면제됩니다. 3 제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항에도불구하고제 2 절보장조항 < 일반암진단비보장 > 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 에서정한보장개시일전일이전에진단확정된 ' 일반암 ' 과동일하거나다른신체기에재발또는전이되어제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항에서정한보험료납입면제사유가발생한경우회사는보험료의납입을면제하지않습니다. 다만, 청일로부터보장개시일전일이전에 ' 일반암 ' 으로진단확정받더라도보장개시일이후 5 년이지나는동안그 ' 일반암 ' 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 보장개시일부터 5 년이지난이후에는제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항에따라보험료의납입을면제합니다. 4 제 2 항의 ' 청일이후 5 년이지나는동안 ' 및제 3 항의 ' 보장개시일이후 5 년이지나는동안 ' 이라함은제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 31 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이이루어진경우부활을청한날을제 2 항및제 3 항의청일로하여적용합니다. 6 계자또는피보험자가회사와제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 의보험료납입면제사유에대해합의하지못할때는계자또는피보험자가회사와함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보장보험료납입면제의사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 29 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계자는제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 37 조 ( 보험계대출 ) 제 1 항에따른보험계대출금으로보험료가자동으로납입되어계은유효하게지속됩니다. 다만, 계자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계자에게알려드립니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 47

49 2 제 1 항의규정에의한대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계대출이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 3 제 1 항및제 2 항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1 개월이내에계자가계의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 5 회사는보험료의자동대출납입이종료된날부터 15 일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 ( 휴대전화문자메시지포함 ) 등으로계자에게안내하여드립니다. 제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 1 계자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1. 계자 ( 보험수익자와계자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계이해지된다는내용 ( 이경우계이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 2 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계자에게서면, 전자서명법 제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제 1 항에따라계이해지된경우에는제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. < 납입최고 ( 독촉 ) 기간 > 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다. 제 31 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 1 제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라계이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지 48 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

50 않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계의부활 ( 효력회복 ) 을청할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계자는부활 ( 효력회복 ) 을청한날까지의연체된보험료에 ' 평균공시이율 + 1%'(4.0%) 범위내에서각상품로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만금리연동형보험은각상품사업방법서에서도로정한이율로계산합니다. 2 제 1 항에따라해지계을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 15 조 ( 계전알릴의무 ), 제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 17 조 ( 사기에의한계 ), 제 18 조 ( 보험계의성립 ) 및제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 3 제 1 항에서정한계의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계자또는피보험자가최초계청시제 15 조 ( 계전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 32 조 [ 강제집행등으로인하여해지된계의특부활 ( 효력회복 )] 1 회사는계자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계이해지된경우해지당시의보험수익자가계자의동의를얻어계해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 22 조 ( 계내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계자명의를보험수익자로변경하여계의특부활 ( 효력회복 ) 을청할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에따른계자명의변경신청및계의특부활 ( 효력회복 ) 청을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계자에게통지된경우에는계자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 < 강제집행 > 강제집행이란사법상또는행정법상의의무를이행하지않는자에대하여, 국가의강제권력에의하여그의무이행을실현하는작용또는그절차를말합니다. < 담보권실행 > 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않은채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. < 국세및지방세체납처분절차 > 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 49

51 제 6 계의해지및해지환급금등 제 33 조 ( 계자의임의해지 ) 계자는계이소멸하기전에는언제든지계을해지할수있으며, 이경우회사는제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1 개월이내에계을해지할수있습니다. 1. 계자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 보험금지급사유가발생한경우에는이에대한보험금은지급합니다. 2 회사가제 1 항에따라계을해지한경우회사는그취지를계자에게통지하고제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제 35 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 1 회사가파산의선고를받은때에는계자는계을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에따라해지하지않은계은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에따라계이해지되거나제 2 항의규정에따라계이효력을잃는경우에회사는제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 제 36 조 ( 해지환급금 ) 1 이에의해계이해지되는경우에지급하는해지환급금은 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에따라계산합니다. 다만, 보험계대출금이있을경우에는그원리금을빼고지급합니다. 2 해지환급금의지급사유가발생한경우계자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 < 표 1> ' 보험금을지급할때의적립이율계산 ' 에따릅니다. 3 회사는경과기간해지환급금에한표를계자에게제공합니다. 제 37 조 ( 보험계대출 ) 1 계자는이계의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 ' 보험계대출 ' 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계대출이제한될수도있습니다. 2 계자는제 1 항에따른보험계대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계대출의원금과이자를차감할수있습니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고회사는제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에따라계이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계대출의원금과이자를차감합니다. 4 회사는보험수익자에게보험계대출사실을통지할수있습니다. 50 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

52 제 38 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이계에대하여계자에게배당금을지급하지않습니다. 제 7 분쟁의조정등 제 39 조 ( 분쟁의조정 ) 계에하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 40 조 ( 할법원 ) 이계에한소송및민사조정은계자의주소지를할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계자가합의하여할법원을달리정할수있습니다. 제 41 조 ( 소멸시효 ) 1 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 2 제 1 항의소멸시효는해당청구권을행사할수있는때로부터진행합니다. 제 42 조 ( 의해석 ) 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게을해석하여야하며계자에따라다르게해석하지않습니다. 2 회사는의뜻이명백하지않은경우에는계자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보험금을지급하지않는사유등계자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제 43 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계의청을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 의내용이의내용과다른경우에는계자에게유리한내용으로계이성립된것으로봅니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 보험안내자료 > 계의청을권유하기위해만든서류등을말합니다. 제 44 조 ( 회사의손해배상책임 ) 1 회사는계과련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 51

53 3 회사가보험금지급여부및지급금액에하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 45 조 ( 개인정보보호 ) 1 회사는이계과련된개인정보를이계의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에한법률 등계법령에정한경우를제외하고계자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위계법령에따라계자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 회사는계과련된개인정보를안전하게리하여야합니다. 제 46 조 ( 준거법 ) 이계은대한민국법에따라규율되고해석되며, 에서정하지않은사항은 상법, 민법 등계법령을따릅니다. 제 47 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. < 예금자보호제도 > 예금자보호제도란예금보험공사에서금융기등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기을대신하여예금자에게보험금또는환급금을예금자 1 인당최고 5,000 만원까지지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다. 52 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

54 제 2 절보장조항 일반암진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 5 항에서정한보장개시일이후에일반암으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을일반암진단비 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 로최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 보험금보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1 년미만 ' 은가입후경과기간 1 년미만내진단확정시를, '1 년이상 ' 은가입후경과기간 1 년이후진단확정시를의미합니다. 갑상선암, 기타피부암, 제자리암및경계성종양은이보장에서보상하지않습니다. 제자리암, 경계성종양에대한정의는 < 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 > 참조 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 청서상 ' 계전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 )' 에해당하는질병으로과거 ( 청서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과련한보험금을지급하지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청일이전에진단확정된질병이라하더라도청일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진은제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청일부터 5 년이지난이후에는이보장에따라보장합니다. 3 제 2 항의 ' 청일이후 5 년이지나는동안 ' 이라함은제 1 절일반조항제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 4 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이이루어진경우부활을청한날을제 2 항의청일로하여적용합니다. 5 제 1 절일반조항제 25 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항및제 2 항의규정에도불구하고이보장에있어서회사의보장개시일은계일의첫날로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날에시작합니다 ( 이하회사의보장이시작되는날을 ' 보장개시일 ' 이라합니다 ). < 보장개시일 [ 예시 ] > 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 53

55 계일 90 일 보장개시일 2017 년 4 월 10 일 2017 년 7 월 9 일 제 3 조 ( 암, 일반암의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이보장에있어서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 일반암 ' 이라함은제 1 항에서정한 ' 암 ' 에서제 2 호의 ' 갑상선암 ' 과제 3 호의 ' 기타피부암 ' 을제외한암을말합니다. 2. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 제 2 항의일반암의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 4 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 부활 ( 효력회복 ) 되는계의보장개시는제 1 절일반조항제 31 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 를따릅니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 시보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 제 5 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계 54 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

56 등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 55

57 갑상선암 기타피부암 유사암진단비보장 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는경계성종양으로진단확정되었을때에는아래에정한금액을보험금으로각각최초 1 회에한하여보험수익자에게지급합니다. 구분 1 년미만주 2) 1 년이상주 2) 갑상선암 기타피부암 제자리암 보험가입금액주 1) 의 50% 보험가입금액주 1) 의 100% 경계성종양주 ) 1. ' 보험가입금액 ' 은보험증권에기재된이보장의보험가입금액을의미합니다. 2. '1년미만 ' 은가입후경과기간 1년미만내진단확정시를, '1년이상 ' 은가입후경과기간 1년이후진단확정시를의미합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 1 청서상 ' 계전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 )' 에해당하는질병으로과거 ( 청서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과련한보험금을지급하지않습니다. 2 제 1 항에도불구하고청일이전에진단확정된질병이라하더라도청일이후 5 년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진은제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청일부터 5 년이지난이후에는이보장에따라보장합니다. 3 제 2 항의 ' 청일이후 5 년이지나는동안 ' 이라함은제 1 절일반조항제 30 조 [ 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계의해지 ] 에서정한계의해지가발생하지않은경우를말합니다. 4 제 1 절일반조항제 31 조 [ 보험료의납입연체로인하여해지된계의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계의부활이이루어진경우부활을청한날을제 2 항의청일로하여적용합니다. 제 3 조 ( 암, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의정의및진단확정 ) 1 이보장에있어서 ' 암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태 )(Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 2 이보장에있어서암련질병에대한정의는아래와같습니다. 1. ' 갑상선암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 2. ' 기타피부암 ' 이라함은 < 표 3> ' 악성신생물분류표 ' 의분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3. ' 제자리암 ' 이라함은 < 표 4> ' 제자리신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 4. ' 경계성종양 ' 이라함은 < 표 5> ' 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ' 에서정한질병을말합니다. 3 제 2 항의암련질병 (' 갑상선암 ', ' 기타피부암 ', ' 제자리암 ' 및 ' 경계성종양 ') 의진단확정은병리또 56 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

58 는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가해당질병으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 유의사항 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 4 조 ( 보장의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양에대한보험금을각 1 회씩모두지급한때에는최종보험금지급사유가생긴때로부터이보장은소멸됩니다. 이경우회사는이보장의해지환급금을지급하지않으며, 계자가차회이후납입해야할이보장의보장보험료는더이상납입하지않습니다. 2 피보험자의사망으로이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이보장의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 4 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는제 1 절일반조항제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 5 제 2 항의책임준비금지급사유가발생한경우계자는제 1 절일반조항제 6 조 ( 보험금의청구 ) 제 1 항의서류중책임준비금지급과련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제 1 절일반조항제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 의규정을따르며, 지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은보험계대출이율을연단위복리로계산합니다. 꼭! 알아두기 보 통 특 표 < 실종선고 > 어떤사람의생사불명의상태가일정기간이상계속될때이해계가있는사람의청구에의해사망한것으로간주하는법원의결정 < 책임준비금 > 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 57

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60 특 Ⅰ. 상해련특 상해사망특상해사망특 ( 갱신형 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특의보험기간 ( 이하 ' 보험기간 ' 이라합니다 ) 중에상해의직접결과로써사망한경우에는보험증권에기재된이특의보험가입금액을상해사망보험금 ( 이하 ' 보험금 ' 이라합니다 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 ' 사망 ' 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 1 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 2 회사는다른정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에 꼭! 알아두기 보 통 특 표 련 법 규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 59

61 탑승하고있는동안 제 4 조 ( 보험수익자의지정 ) 이특의보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를피보험자의법정상속인으로합니다. 제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 1 계자또는피보험자는보험기간중에피보험자가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는지체없이회사에알려야합니다. 2 회사는제 1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계자또는피보험자의고의또는중대한과실로위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나계을해지할수있습니다. 3 제 1 항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계자가그납입을게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험요율 ( 이하 ' 변경전요율 ' 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험요율 ( 이하 ' 변경후요율 ' 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와계없이발생한보험금지급사유에해서는원래대로지급합니다. 4 계자또는피보험자가고의또는중대한과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날부터 1 개월이내에계자또는피보험자에게제 3 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. < 위험변경시해지환급금정산 > 제 1 항에따라위험이증가 감소되는경우이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로계자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 6 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 1 이특의알릴의무위반의효과는보통제 1 절일반조항제 16 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를따릅니다. 2 제 1 항이외에도뚜렷한위험의증가와련된제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계후알릴의무를계자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을경우에회사는손해의발생여부에계없이이계을해지할수있습니다. 3 제 2 항에따라계을해지하였을때에는보통제 1 절일반조항제 36 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계자에게지급합니다. 4 제 2 항에의한계의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 5 조 ( 상해보험계후알릴의무 ) 제 3 항또는제 4 항에따라보험금을지급합니다. 5 제 2 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에계없이정한보험금을지급합니다. 60 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험

62 제 7 조 ( 계의무효 ) 다음중한가지에해당되는경우에는계을무효로하며이미납입한이특의보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이미납입한각각의보험료에보험계대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계에서계을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박자가계을체결하거나소속단체의규에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계이유효합니다. 3. 계을체결할때계에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계나이에도달한경우에는유효한계으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에한예외가인정되는것은아닙니다. 꼭! 알아두기 보 통 < 심신상실자및심신박자 > 심신상실자또는심신박자라함은정신병, 정신박, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중보통제 1 절일반조항제 27 조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한보장보험료납입면제사유가발생하고이특이유효한경우에는이특의차회이후의보험료납입을면제합니다. 단, 갱신형특의경우에는보험료납입이면제되지않습니다. 제 9 조 ( 계의자동갱신, 보험료납입방법및자동갱신의적용 ) 이조항은갱신형특에만적용합니다. ' 갱신형특의자동갱신운영 ( 보험료추가납입 ) 특 ' 을따릅니다. 제 10 조 ( 계의소멸 ) 1 회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급한때에는보험금지급사유가생긴때로부터이특은소멸됩니다. 이경우회사는이특의해지환급금을지급하지않습니다. 2 제 1 항이외에피보험자가이특에서보험금을지급하지않는사유로사망한경우에도이특은그때부터효력이없습니다. 이경우에는 ' 보험료및책임준비금산출방법서 ' 에서정하는바에따라회사가적립한사망당시의이특의책임준비금을계자에게지급합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고계자, 피보험자또는보험수익자의고의로인한사망의경우에는보통제 1 절일반조항제 34 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 특표련법규 무배당롯데 3 대성인병에강한건강보험 61