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3 목 차 목차 [2008 년재가암환자지원사업지침주요변경내용 ] Ⅰ. 사업개요 1. 암관리사업개념 7 2. 재가암환자지원사업개요 8 가. 사업근거 8 나. 사업목적 9 다. 배경및필요성 9 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 1. 추진방향 사업의운영체계 14 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 1. 대상자 지원사업개요 등록및관리 서비스제공 마약성진통제관리 재가암환자통증관리사례 38 Ⅳ. 행정사항 1. 사업추진실적결과보고 문서관리 사업비예산집행 재가암환자정보시스템공인인증서이용안내 53

4 [ 서식 ] 서식 1. 재가암환자등록신청서 61 서식 2. 재가암환자등록카드 62 서식 3. 재가암환자지원사업실적보고서 64 서식 4. 재가암환자용통증평가지 ( 환자용 ) 65 서식 5. 재가암환자평가지 ( 의사용 ) 67 서식 6. 서비스요구도및충족도 68 서식 7. 마약처방지 69 서식 8. 잔존마약류폐기대장 70 [ 부록 ] 직종별업무지침 - 의사 75 - 간호사 168 암성통증관리지침권고안 - 의료인용 환자용 261

5 2008 년재가암환자지원사업지침주요변경내용 2008 년재가암환자지원사업지침주요변경내용 제목 2007 년도 2008 년도비고 2. 가. 사업근거 (P8) Ⅱ.1 추진방향 (P13) 나. 전문기관에위탁하여수행하는운영체계 (P17) 다. 지역사회자원과의협력체계 (P19~20) 재가암환자관리사업을보건소에서직접수행또는전문기관에위탁하여수행함 암관리법제2조 ( 국가등의의무 ) 1국가와지방자치단체는암의예방 진료및연구등에관한사업을실시하고이를지원함으로써암을예방하고암환자에대한적정한의료가제공될수있도록적극노력하여야한다. 재가암환자지원사업을지역사회자원과협력체계를구축하여수행하며, 보건소에서직접수행하거나전문기관위탁운영함 위탁모델 전문기관에위탁수행시보건소자체적으로위탁기관에대한서비스질관리등감독및평가기준을갖추도록함 지역사회자원간협력컨소시엄구성및사례관리운영 - 재가암환자에대한통합적사례관리운영을위해보건의료서비스분야는물론사회 복지분야의관계기관과협력체계를구축함으로써지원대상자에게효율적이고포괄적인서비스를제공할수있는방안마련 보건의료, 사회복지분야등각지역사회자원이협력함으로써환자중심의통합적인서비스제공이가능하나보건소담당자및이들관계 근거규정 추가 위탁관리 기준신설 신설 1

6 2008 년도재가암환자지원사업안내 제목 2007 년도 2008 년도비고 기관들과의네트워크구축을위한 사업에대한공감대형성과동기 부여가마련되어야함. 모든재가암환자 ( 치료중인암환자, 말기암환자, 암완치자 ) 가지원대상이 되는것을목표로하여, 취약계층 Ⅲ. 1. 대상자 (P23) 1) 건강보험가입자하위 50% 에속하는자라함은국민건강보험공단의보험료부과액을기준으로함 ( 직장가입자 : 52,500원이하, 지역가입자 : 63,000원이하 ) 암환자부터우선지원대상으로함 우선순위는맞춤형방문건강관리사업대상자순위참조 지역사회의요구, 담당인력, 업무량등을고려하여지역여건에맞게사업대상자범위를확대설정할수있음 대상자기준변경에도불구하고기등록사업대상자는지속적으로서비스제공 대상자기준변경 사업대상자등록후원칙적으로 지역사회내모든재가암환자를 대상으로하나자원의제한성및 효율성, 환자의소득수준등처한 3. 등록및관리 (P24) - 환경을감안하여서비스제공대상자의범위를정하고제공할서비스내용결정 맞춤형방문건강관리사업을통해발굴되지않은환자의경우, 맞춤형건강관리사업담당자에게기초조사를의뢰하도록함 신설 퇴록 바. 대상자관리종료 (P28) - 위의사유로서비스가종료된대상자는 재가암환자정보시스템 에재가암환자종료관련정보일체를전산입력처리한후퇴록하도록함. 퇴록기준신설 2

7 2008 년재가암환자지원사업지침주요변경내용 제목 2007 년도 2008 년도비고 서비스제공대상자등록시대상 4. 가. 서비스유형결정 (P29~30) 자의초기평가및필요도조사에근거한군분류및서비스제공시기등에대해검토및계획한다. 그림 : 사업대상자서비스군알고리즘 신설 가정에있는말기암환자에대한 4. 바. 자원봉사자서비스 (P33) 자원봉사서비스제공을위해서는 호스피스자원봉사자교육 을이수한자를우선으로하여방문활동을하도록함 신설 참고자료 (P41~42) 참고자료1. 지역암센터현황참고자료 년도말기암환자호스피스지원사업대상기관현황 신설 Ⅳ. 행정사항 1. 사업추진실적결과보고 (P51) 사업추진실적보고는 재가암환자관리사업정보시스템 상에서전산처리함 전산처리를원칙으로하되상반기 (1.15), 하반기 (7.15) 별로실적서식 ( 붙임 3) 에따라문서보고함 실적보고변경 재가암환자지원사업비는 맞춤형 3. 사업비예산집행 (P52) - 방문건강관리사업 과함께집행하도록함 - 지급기준 : 최대 1만원 ( 다만, 호스피스교육을이수한자 ) 집행범위추가 4. 재가암환자정보시스템공인인증서이용안내 (P53) 공인인증서발급안내 공인인증서등록및로그인절차 유의사항 2008년 3월 31일부터는공인인증서로인증서등록한경우에한해서로그인이가능함 신설 3

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9 Ⅰ 사업개요 1. 암관리사업개념 2. 재가암환자지원사업개요

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11 Ⅰ. 사업개요 Ⅰ. 사업개요 1. 암관리사업개념 암관리사업이라함은암에대한포괄적인관리를통해암을예방하고조기에발견 치료하며, 나아가암환자의삶의질을높이기위한국가단위의사업을말함 국가암관리체계및서비스내용 구분암예방암진단진행암말기암완치자 관리목적 예방 / 교육조기검진 / 치료완치 / 생명연장안위도모건강증진 식이습관 암조기검진 암치료시발생 환자상태평가 암추구관리 금연 치료기관등에 하는증상조절 통증 / 증상조절 2 차암위험인자 암관리 절주 운동 대한정보제공 환자상담, 교육 영양지도 합병증예방을위한간호 중재 암환자재활 서비스 간염백신등 가족교육 정서적간호 2 차암조기검진 7

12 2008 년도재가암환자지원사업안내 2. 재가암환자지원사업개요 가. 사업근거 암관리법제 2 조 ( 국가등의의무 ) 1 국가와지방자치단체는암의예방 진료및연구등에관한사업을실시하고 이를지원함으로써암을예방하고암환자에대한적정한의료가제공될수 있도록적극노력하여야한다. 암관리법제 11 조 ( 암환자관리사업 ) : 법률제 8066 호 일공포 1보건복지부장관은말기암환자에대하여다음각호의말기암환자관리사업을실시하여야한다. 1. 말기암환자의적정한통증관리등삶의질향상을위한지침개발및보급 2. 말기암환자전문기관의육성 3. 말기암환자에대한가정방문보건의료사업 4. 말기암환자와그가족을위한교육프로그램의개발및보급 5. 그밖에보건복지부장관이필요하다고인정하는사업 3보건복지부장관은가정에서치료또는요양중인암환자 ( 이하 재가암환자 라한다 ) 에대하여다음각호의재가암환자관리사업을실시하여야한다. 1. 재가암환자에대한통증치료 상담및간호서비스등을위한가정방문사업 2. 재가암환자와그가족을위한교육프로그램의개발및보급 3. 그밖에보건복지부장관이필요하다고인정하는사업 4제1항내지제3항의규정에따른말기암환자및재가암환자관리사업의세부내용등에관하여필요한사항은보건복지부령으로정한다. 8

13 Ⅰ. 사업개요 나. 사업목적 본사업은재가암환자를대상으로지역사회에서제공가능한보건의료서비스를통합적, 지속적으로제공하여지역사회의암환자의삶의질을증대시키고, 가족구성원의환자보호및간호등에따른부담을감소시키는것을목적으로함 다. 배경및필요성 암환자의발생이지속적으로증가하고있으나핵가족화및여성의사회진출로인하여환자를돌볼가족구성원이부족하여입원치료를받지못하는재가환자가적절히보호되지못하는사례발생지역사회내에있는재가암환자의수가지속적으로증가하고, 이들의서비스요구가높아지면서재가암환자에대한방문보건서비스의필요성대두재가암환자들의서비스요구에기초하여제공가능한서비스를국가및지역사회차원에서보건소가중심이되어통합적이고도지속적인서비스를제공하기위한재가암환자지원사업추진이필요각시도별인구 10만명당암사망자수 ( 통계청, 2006) 충남 (131.8) 경기 (129.1) 서울 (122.3) 대전 (127.6) 강원 (135.9) 충북 (140.8) 경북 (142.2) 전북 (134.6) 대구 (136.6) 전국평균사망률 ( 인구 10 만명당 ) 전남 (139.0) 경남 (149.6) 부산 (146.6) 암 뇌혈관질관 64.3 제주 (125.1) 9

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15 Ⅱ 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 1. 추진방향 2. 사업의운영체계

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17 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 1. 추진방향 재가암환자지원사업을지역사회자원과협력체계를구축하여수행하며, 보건소에서직접수행하거나전문기관에위탁운영함재가암환자지원사업은진행암환자및말기암환자와완치자에게필요한보건의료서비스를제공하는사업임재가암환자지원사업은기존의방문보건사업을확대강화하여모든재가암환자에게서비스를제공하는것으로설정재가암환자에대한서비스내용과수준을단계적, 점진적으로확대재가암환자에대한양질의서비스제공을위하여팀제로운영재가암환자에대한서비스수준을향상하기위해지역사회내에서제공되는보건 의료 복지서비스의통합을지향 - 가정방문을통하여보건의료서비스를제공하도록하며, 보다전문적인보건의료서비스및복지서비스등이필요할경우에는관할지역내보건의료기관, 사회복지기관, 행정기관등과연계하여서비스를제공하거나의뢰보건소의여건에따라재가암환자지원사업의위탁운영을통하여보다전문적인의료서비스제공 13

18 2008 년도재가암환자지원사업안내 2. 사업의운영체계 가. 보건소에서직접수행하는운영체계 (1) 사업운영체계도 < 맞춤형방문건강관리사업부서 > 1) 국립암센터, 지역암센터 재가암환자지원과정교육지원 진료실 재가암환자지원팀 협조 국가암관리사업담당부서 2) 관리의사 / 공보의지원지원팀장진료 실무담당자 협조 협조 담당계 ( 팀 ) 장 실무담당자 보건소 방문보건서비스제공자 ( 간호사, 사회복지사, 자원봉사자등 ) 협조 실무담당자 통합보건요원 보건지소 보건진료원 보건진료소 1) 맞춤형방문건강관리부서에서재가암환자지원팀을구성하여운영 2) 국가암조기검진사업및암환자의료비지원사업업무담당부서 14

19 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 (2) 재가암환자지원팀의구성및운영구성재가암환자지원사업은기존방문보건부서에서수행하도록하되, 보건소재가암환자지원팀을구성하여운영재가암환자지원팀은의사, 간호사, 물리치료사, 사회복지사, 자원봉사자등으로하되, 의사및간호사인력은필수인력으로구성팀의역할지역사회내재가암환자의발견및등록주기적인환자상태평가및방문서비스제공재가암환자를위한자원봉사조직구성 운영지역내보건 복지관계기관및단체등과의연계망구축팀원별담당업무지원팀장 - 재가암환자지원업무를총괄 - 재가암환자지원팀의업무를조정하고배치 - 사업의질관리및평가, 팀회의및보고체계관장의사 : 관리의사, 공중보건의사등 - 재가암환자지원서비스를의학적으로지원 - 환자와가족, 재가암환자지원팀원들에게임상적소견과의학적정보를제공 15

20 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 재가암환자의진료와통증및증상관리에대한처방제공방문보건서비스제공자 : 방문간호사등 - 환자의발견및등록, 상담, 관리를담당 - 환자에대한간호서비스제공 - 환자와가족및환자를돌보는사람들에게환자간호에대해상담하고교육 - 환자상태변화에대해의사및다른팀원과정보를교환기타팀원 - 사회복지사 : 환자와가족의복지욕구를파악하여상담또는가정방문등을통한사회복지서비스제공 - 자원봉사자활용및지역사회자원과연계를통한사회복지서비스를제공 - 그외필요한경우환자의종교에맞는성직자의영적상담등종교적서비스제공되도록연계자원봉사조직구성 운영재가암환자지원을위한자원봉사조직을구성운영 - 재가암환자지원관련협회나, 학교, 복지관, 병 의원, 종교단체, 봉사단체등과협조하여자원봉사조직을구성 운영 - 기관또는단체의유선방송, 안내문, 팜플렛, 회지, 시 군 구청및보건소홈페이지등을통해재가암환자지원사업소개및자원봉사자모집에대한홍보 - 특히휴직간호사, 간호조무사, 간호학생, 물리치료학과학생등지역내민간자원을재가암환자지원자원봉사자로발굴하여적극적활용 16

21 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 자원봉사자서비스의질관리를위해자체교육프로그램을운영 - 중앙또는시 도의재가암환자지원교육과정을이수한관리팀원이자원봉사자교육을실시관리팀담당인력교육 훈련암환자의건강문제및가족문제를효과적으로관리, 교육하고필요한서비스를제공할수있는역량강화를위해사업담당인력의직능별 ( 의사, 간호사, 기타인력 ) 전문위탁교육및보수교육실시 - 중앙 ( 국립암센터 ), 또는시 도및지역암센터의재가암환자지원교육, 통증완화교육, 호스피스교육과정을활용 지역암센터는시 도와협의하여공무원교육기관으로지정받을수있도록추진 암성통증및완화의료교육을받은공보의및간호사는교육이수후반드시보건소또는보건지소, 진료소의재가암환자사업담당인력에게전달교육을실시함 나. 전문기관에위탁하여수행하는운영체계 보건소의여건이가능한경우재가암환자통증관리등보다질높은서비스제공을위하여지역보건법제24조제2항에근거하여지역보건법시행령제22조업무의위탁및대행에따라의료기관, 대학등전문위탁기관을선정하여사업을수행할수있음 17

22 2008 년도재가암환자지원사업안내 지역보건법제24조제2항 ( 권한의위임등 )2시 도지사또는시장 군수 구청장은이법에의한보건소및보건지소의업무중보건복지부장관으로부터위임또는재위임받은업무에대하여대통령령이정하는바에의하여그일부를의료기관기타보건의료관련기관 단체에게위탁하거나, 의료법제2조의규정에의한의료인에게그업무의일부를대행하게할수있다. 지역보건법시행령 22조 ( 업무의위탁및대행 ) 3. 법제9조제12호의규정에의한가정 사회복지시설등을방문하여행하는보건의료사업 5. 법제9조제16호의규정에의한기타지역주민의보건의료의향상 증진을위하여특히필요하다고인정되는업무 - 위탁기관은말기암환자의암성통증조절서비스를위한의료진을필수인력으로갖추도록함. 다만위탁기관이대학으로위탁기관에서의약품처방등이곤란한경우에는보건소또는타의료기관의사와연계하여처방이가능하도록조치를강구하여야함 < 외부기관위탁모델체계도 > 지역의료기관 - 지역암센터 - 종합병원 - 대학병원 - 지역병의원 ( 보건소재가암환자사업에대한실태분석및효율적관리방안개발, 조현, 인제대, 2006) 18

23 Ⅱ. 재가암환자지원사업의추진방향및운영체계 전문기관위탁수행시보건소자체적으로위탁기관에대한서비스질관리등 감독및평가기준을갖추도록함 다. 지역사회자원과의협력체계 재가암환자에게포괄적이고양질의서비스제공을위해서는다양한지역사회자원을활용하는것이필요시 도에서는보건소의관리의사및공중보건의사가통증관리를위한마약처방시관내지역암센터또는종합병원의통증완화전문가인내과, 마취통증의학과등의료진과상시연결이가능하도록체계를구축하도록함지역사회자원간협력컨소시엄구성및사례관리운영 - 재가암환자에대한통합적사례관리운영을위해보건의료서비스분야는물론사회 복지분야의관계기관과협력체계를구축함으로써지원대상자에게효율적이고포괄적인서비스를제공할수있는방안마련 19

24 2008 년도재가암환자지원사업안내 < 지역사회와의협력모델체계도 > - 서비스구분 - 재가암환자지원서비스제공 - 환자등록및현황파악 - 서비스의뢰에대한예산지원 - 사업홍보 - 서비스에대한평가실시 지역의료기관 - 지역암센터 - 종합병원 - 대학병원 - 기타의료기관 ( 보건소재가암환자사업에대한실태분석및효율적관리방안개발, 조현, 인제대, 2006) 보건의료, 사회복지분야등각지역사회자원이협력함으로써환자중심의 통합적인서비스제공이가능하도록보건소담당자및이들관계기관들과의 네트워크구축을위한사업에대한공감대형성과동기부여가마련되어야함. 20

25 Ⅲ 재가암환자지원사업의대상자및내용 1. 대상자 2. 지원사업개요 3. 등록및관리 4. 서비스제공 5. 마약성진통제관리 6. 재가암환자통증관리사례

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27 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 1. 대상자 모든재가암환자 ( 치료중인암환자, 말기암환자, 암완치자 ) 가지원대상이되는 것을목표로하여, 취약계층암환자부터우선지원대상으로함 우선순위는맞춤형방문건강관리사업대상자순위참조 - 차상위계층 : 실제소득이최저생계비 120% 미만인자 - 취약계층 : 기초생활보장수급자 + 실제소득이최저생계비 120% 미만인자 ( 혹은건강보험부과하위 20% 인자 ) 지역사회의요구, 담당인력, 업무량등을고려하여지역여건에맞게사업대상자범위를확대설정할수있음 대상자기준변경에도불구하고기등록사업대상자는지속적으로서비스제공 - 치료중인암환자 : 수술, 방사선치료, 항암치료등을받고있는환자 - 말기암환자 : 적극적인항암치료의시행이환자의경과에더이상도움을줄수없다고판단되거나치료효과를기대하기어렵고, 환자의상태가점차악화되어수개월내에사망할것으로예견되는자 23

28 2008 년도재가암환자지원사업안내 2. 지원사업개요 < 지역사회재가암환자지원사업단계 > - 재가암환자관리지원 - 암환자의료비지원사업 : 의료비지급대상자 - 국가암조기검진사업 : 발견된암환자 정보제공 사업대상자발굴, 파악 - 암환자또는환자가족의직접신청 - 지역사회기관 : 동사무소, 사회복지단체등 환자기초조사및정보수집 보건소재가암환자관리등록 - 공공의료기관및민간의료기관 - 일차의료가정호스피스 서비스의뢰 서비스실시 평가 - 보건의료서비스 : 의사진료및처방, 방문간호, 정보제공, 상담및교육, 임종간호등 - 복지및기타서비스 : 일상생활지원, 이동목욕등 - 지역사회활용및연계 재가암환자지원은사업대상자를파악하여환자기초조사및정보수집, 보건소 재가암환자지원등록, 서비스실시, 평가등의절차를거쳐시행 3. 등록및관리 재가암환자지원대상자등록은재가암환자보건의료서비스를받고자하는 환자나환자가족으로부터요청이있거나, 지원팀의권유에동의하는경우 대상자로등록 사업대상자등록후원칙적으로지역사회내모든재가암환자를대상으로하나자원의제한성및효율성, 환자의소득수준등처한환경을감안하여 서비스제공대상자의범위를정하고제공할서비스내용결정 24

29 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 가. 환자 ( 또는환자가족 ) 의신청에의한등록 재가암환자지원서비스를원하는환자나환자가족이직접신청 ( 직접내방, 서신, 전화등 ) 을하는경우의등록절차는아래와같음 - 상담및접수 : 재가암환자지원팀담당자는방문한환자또는환자의가족에게재가암환자지원사업의취지및제공되는서비스지원내용에대해설명하고, 재가암환자지원서비스를받고자할경우에는정보시스템상에재가암환자등록을함 대상여부확인 : 방문한환자또는환자가족과상담을통해대상자여부를파악하되필요한경우행정기관및국민건강보험공단에의뢰등을통해확인 - 재가암환자등록 : 환자가직접방문하여신청한경우, 재가암환자지원팀담당자는환자의기본정보및초기평가정보를전산입력하고, 환자가족이서비스를신청할때는재가암환자지원팀이환자가구를방문하여기본정보및초기평가정보를파악한후전산입력함 - 서비스유형결정 : 재가암환자지원팀에서재가암환자기본정보내용을토대로제공될서비스의유형을결정 나. 암환자의료비지원사업을통한대상자등록 암환자의료비지원사업지원대상자가재가암환자지원서비스를원하는경우의등록절차는아래와같음 - 신청및접수 : 재가암환자지원팀은의료비지원사업담당자에게의뢰하여의료비지원사업대상자현황을파악해서환자에게서비스신청여부를확인할수있음 25

30 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 재가암환자등록 : 환자가직접방문하여신청한경우, 재가암환자지원팀담당자는환자의기본정보및초기평가정보를전산입력하고, 환자가족이서비스를신청할때는재가암환자지원팀이환자가구를방문하여기본정보및초기평가정보를파악한후전산입력함 - 서비스유형결정 : 재가암환자지원팀에서재가암환자기본정보내용을토대로제공될서비스의유형을결정 다. 국가암조기검진사업을통한대상자등록 국가암조기검진사업을통해확진된환자또는환자가족이재가암환자지원서비스를요청할경우의등록절차는아래와같음 - 신청및접수 : 재가암환자지원팀은국가암조기검진사업담당자에게의뢰하여국가암조기검진사업결과암환자로확진된자현황을파악하여환자에게서비스신청여부를확인 - 재가암환자등록 : 재가암환자지원팀은국가암조기검진사업결과에따라암으로확진된환자또는환자가족을방문하여환자의기본정보및초기평가정보를파악한후전산입력함 - 서비스유형결정 : 재가암환자지원팀에서재가암환자기본정보내용을토대로제공될서비스의유형을결정 2002년도~2007년도국가암조기검진사업결과암환자로확진된자 ( 암환자의료비지원사업대상자범위에서벗어난경우에도포함하여등록 ) 26

31 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 라. 지역사회내지원요청을받은대상자등록 읍 면 동사무소등지역내행정기관, 사회복지기관등복지관련기관또는단체, 지역주민등으로부터암환자관리서비스지원이필요하다고요청받은경우등록절차는아래와같음 - 상담및접수 : 재가암환자지원팀담당자는필요한경우행정기관이나국민건강보험공단에의뢰등을통해지원대상여부를확인하며, 지원대상으로확인된경우해당가구를방문하여, 환자또는환자가족에게사업취지및제공되는서비스지원내용에대해설명함 - 재가암환자등록 : 환자나환자가족이재가암환자지원서비스에대하여동의한경우, 재가암환자지원팀담당자는환자의기본정보및초기평가정보를전산입력함 - 서비스유형결정 : 재가암환자지원팀에서재가암환자기본정보내용을토대로제공될서비스의유형을결정 마. 의료기관의의뢰를통한대상자등록 호스피스 의료기관이나다른의료기관등으로부터암환자관리서비스의뢰를받은경우등록절차는아래와같음 - 상담및접수 : 재가암환자지원팀담당자는필요한경우의뢰한의료기관에문의하여지원대상여부를확인하며, 지원대상으로확인된경우환자또는환자가족에게사업취지및제공되는서비스지원내용에대해설명함 27

32 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 재가암환자등록신청서작성 : 환자나환자가족이재가암환자지원서비스에대한동의한경우, 재가암환자지원팀담당자는환자의기본정보및초기평가정보를전산입력함 - 서비스유형결정 : 재가암환자지원팀에서재가암환자기본정보내용을토대로제공될서비스의유형을결정 맞춤형방문건강관리사업을통해발굴되지않은환자의경우, 맞춤형건강관리 사업담당자에게기초조사를의뢰하도록함 바. 대상자관리종료 재가암환자지원대상자에게다음과같은사유가발생하는경우에는대상자관리를종료 - 환자또는환자가족이서비스지원을원하지않을경우 - 환자가다른지역으로이주한경우 - 환자가사망한경우퇴록 - 위의사유로서비스가종료된대상자는 재가암환자정보시스템 에재가암환자종료관련정보일체를전산입력처리한후퇴록하도록함. - 다만, 다른지역으로이주한경우이주지역보건소에통보하도록함. 28

33 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 4. 서비스제공 재가암환자지원사업을통해대상자에게제공되는주요서비스내용은재가 암환자정보시스템에있는 < 재가암환자치료경과기록 > 에전산입력함 가. 서비스유형결정 서비스제공대상자등록시대상자의초기평가및필요도조사에근거한 군분류및서비스제공시기등에대해검토및계획한다. 대상자의필요도및통증은환자의상태및제공되는서비스수준을감안하여 주기적으로측정하여그변화추이에따라서비스를재조정 주기적측정결과는환자만족도평가결과와함께서비스질평가의항목으로 활용할수있다. 방문요구도판정기준방문시기 1 군 ( 집중관리군 ) 2 군 ( 정기관리군 ) 3 군 ( 자가관리군 ) 건강문제있음 &(ADL 6 점이상혹은간호처치요구 2 점이상 ) & 가족지지체계있음 : 재가치료 만약가족지지체계없음, 본인이원할때시설연계가능 건강문제있음 &(ADL 5 점이하혹은간호처치요구 1 점이하 ) & ( 건강문제조절안됨혹은건강문제조절됨 & 관리수준 3~4 점 ) 건강문제있음 &(ADL 5 점이하혹은간호처치요구 1 점이하 ) & ( 건강문제조절됨 & 관리수준 0~1 점 ) 1 일 / 월 2 회이상 < 년 13~25 회 > 1 일 /2 주이내 /3~4 주째 /5~8 주째 / 3 개월 1 회이상 < 년 7 회 > 1 일 /2 주이내 /5~8 주째 / 4 개월 1 회이상 < 년 5 회 > 3-1 건강문제없음 & 건강위험요인있음 1일 / 2주이내안내문 + 6개월맞춤식정보지 3-2 건강문제없음 & 건강위험요인없음 1일 /2주안내문 3 군 ( 자가관리군 ) 판단은재가암환자지원팀회의를통해결정하도록함 29

34 2008 년도재가암환자지원사업안내 서비스제공내용에대한검토절차는다음과같다. - 우선암환자의질병상태를파악하여치료중인암환자인지, 말기암환자인지, 완치자인지를판단 - 환자의일반적인증상을포함한필요도측정 - 환자및의사용재가암환자통증평가지를이용한통증에대한구체적사정 - 환자의일반적인증상즉, 통증, 호흡곤란, 식욕부진 악액질, 소화기증상, 피로 쇠약 무력증, 불면, 진정, 섬망, 우울 불안등을파악 - 환자용재가암환자평가지와의사, 간호사의문진및진찰을통해환자의상태를파악하고의사용재가암환자평가지를작성하여서비스의유형을결정 < 사업대상자의군분류알고리즘 > 30

35 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 나. 기본서비스 기본서비스내용은보건소재가암환자지원팀이주로담당하며, 공공병원의가정방문전문간호사혹은재가암환자지원관련교육 훈련과정을이수한자원봉사자를통해서도제공될수있음재가암환자에게제공하는기본서비스영역은아래와같음 - 환자평가 : 활력징후측정, 통증점수평가, 의식정도사정등 - 체위및안위간호 : 구강간호, 안전간호, 체위변경, 운동지도등 - 투약지도 : 연고도포, 내복약복용 - 비약물적통증완화요법 : 냉온요법, 이완요법등 - 의사의진료및처방 다. 증상및통증조절 증상및통증조절서비스는대부분의경우처방전을필요로하기때문에관리의사혹은공중보건의사가진료및처방을담당 - 통증의평가는 재가암환자용통증평가지 ( 서식 5) 와 재가암환자평가지-의사용 ( 서식 6) 를참고하여사용함응급처치및급성치료를위한입원이나가정간호전문간호사에의한전문간호를필요로하는경우에는병원으로의뢰필요재가암환자에게제공하는증상및통증조절서비스내용은아래와같음 - 환자가호소하는증상조절 : 약물치료 ( 마약류관리부분참조 ) 31

36 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 통증조절 ( 마약류관리부분참조 ) - 물리치료 - 정맥주사및근육주사 라. 특수간호서비스 특수간호영역중가능한서비스는보건소재가암환자지원팀에서제공하되, 보건소내에특수간호에필요한기구및장치가구비되어있지않는경우가많기때문에, 대상환자에게보건소내에서제공불가능한서비스가요구될경우에는공공병원의가정간호사업과에의뢰재가암환자에게제공하는특수간호서비스내용은아래와같음 - 특수장치소독및관리 - 관장 - 관절운동 - 산소요법 - 욕창관리등 마. 정서적, 영적지지 정서적, 영적지지는재가암환자지원팀의전구성원이담당할수있으며, 필요시자원봉사자나종교단체와연계할수있음 - 정서적지지 : 불안, 우울, 두려움등 - 영적지지 32

37 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 바. 자원봉사자서비스 자원봉사자가제공할수있는서비스내용은아래와같음 - 신체간호 : 개인위생 ( 세수, 머리감기, 구강간호등 ), 마사지요법 ( 등및발마사지 ), 배뇨및배변관리 ( 기저귀교환, 관장등 ), 운동및산책, 기타 - 심리간호 : 환자및가족대화, 위로, 격려 - 영적간호 : 기도및영적지지 - 가사일보조 : 청소, 설거지, 식사준비 - 사별간호 : 사별가족지지 - 차량봉사 - 지역사회암환자발굴, 의뢰 - 기타 : 물리치료보조등가정에있는말기암환자에대한자원봉사서비스제공을위해서는 호스피스자원봉사자교육 을이수한자를우선으로하여방문활동을하도록함 사. 임종지지 ( 말기암환자 ) 말기암환자에게필요한것은영적지지서비스이며, 이는임종간호에서특히중요함재가암환자에게제공하는임종간호영역의서비스는아래와같음 - 종교단체연결 - 사별가족에대한지지, 사별가족모임알선 33

38 2008 년도재가암환자지원사업안내 아. 환자 가족에대한상담, 교육, 정보제공 재가암환자지원사업에서는지역내암환자및가족에게암치료및간호에필요한정보및교육자료를제공재가암환자및가족에게제공하는상담 교육영역의서비스는아래와같음 - 암치료및간호에필요한정보제공및교육자료제공 - 암환자와가족의심리정서적상태및대응방법에대한교육및상담 자. 기타서비스 재가암환자지원사업에서는상담, 재활, 지역사회자원활용등의사회복지서비스가간호서비스와병행하여제공되어야하며, 추가적으로필요한서비스는지역사회의사회복지사에게의뢰하는것이필요그외, 재가암환자지원팀에서는기초생활수급자로의전환등사회경제적측면에서환자를지원하기위하여동사무소등공공기관, 복지관, 종교단체등지역사회기관과긴밀한협조관계유지 5. 마약성진통제관리 가. 관리자 의사또는시 도지사로부터마약류관리자로지정을받은약사가마약성 진통제관리에대한책임을짐 마약류관리에관한법률제33조에의하여 4인이상마약류취급의료업자가의료에종사하는의료기관의대표자는그의료기관에마약류관리자를두어야함 34

39 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 - 약사, 관리의사, 의사인보건소장또는공중보건의사순으로지정함관리자의수행업무는다음과같음 - 마약성진통제의구매및입 출고관리 - 각종관리대장작성및보관장소에대한수시점검 - 종사자에대한교육및지도감독 - 마약성진통제의폐기기타관리전반에관한사항을수행함 나. 구입 / 운반 원칙적으로의사, 마약류관리자가직접구입및운반하되, 이들의지정을 받은관리팀담당자도가능함 다. 구입절차 보건소마약취급담당자마약류구입요구 보건소를마약취급기관으로등록, 확인증발급 ( 단, 재구입시는등록절차생략함 ) 경기도의경우경기도보건위생정책과의약무팀에마약취급기관으로등록, 확인증발급 관내마약취급도매약품회사에서직접구입 라. 처방 의사의처방에의해서만마약성진통제지급이가능하며 ( 마약처방지 - 서식 7), 의사는처방시직종별업무처리안내를참조함 35

40 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 관리의사, 공중보건의사, 의사인보건소장순으로처방실시 - 지속적인통증관리교육과함께각시 도는보건소의의사들이마약처방과관련하여암환자에대한통증관리가적극적으로이루어질수있도록시 군 구의적극적인행정적 법률적지원이이루어질수있도록조치함 마. 보관방법 마약성진통제는다른일반의약품과구분하여보관하며, 의사또는마약류관리자가근무하는업소또는사무소안이중의잠금장치가된철제금고에보관함 - 저장시설은일반인이쉽게발견할수없는장소에설치하고이동할수없도록견고하게설치하여야함 마약류관리에관한법률제15조와마약류관리에관한법률시행규칙제26조를근거로함 바. 회수 의사, 마약류관리자, 관리팀담당자등은환자가사망하거나마약복용이중단된사실을인지한경우즉시잔존마약에대해회수조치를해야함회수된마약에대해서는보관, 폐기, 반납등의적절한조치를취해야하며변질, 부패, 파손등의경우에마약류관리에관한법률제12조에따라반드시폐기토록함 < 폐기절차참고 > 사유발생 20일이내에 사고마약류발생보고서식 에의한보고서에그사실을증명하는서류를첨부하여해당허가관청에제출함 사실을증명하는서류는시 도지사또는수사기관에서발급하는서류에한함 36

41 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 사. 잔존마약에대한관리 의사또는마약류관리자의책임하에잔량을수거유출되지않도록안전하게보관하였다가상급자의입회하에의사또는마약류관리자가자체폐기함 - 이경우의사또는마약류관리자는잔존마약류폐기대장 ( 서식 8) 에증빙자료 ( 사진등 ) 를첨부하여 2년간보관함 폐기방법 : 마약류관리에관한법률시행령제 21 조참조 아. 대상자에대한교육및정보제공 의사, 간호사, 방문보건담당자등은처방대상자에대해다음의사항을교육시켜야함 - 마약성진통제의종류와용량및용법 - 마약성진통제의부작용증상및처치법 - 통증조절대체요법 ( 기분전환, 마사지, 지압, 냉찜질및온찜질, 심호흡법등 ) - 기타통증완화와관련된정보 37

42 2008 년도재가암환자지원사업안내 6. 재가암환자통증관리사례 가. 군보건소재가암환자지원사업 추진체계 등록의뢰 암환자 보건의료원등록ㆍ관리 보건지소, 보건진료소 읍ㆍ면사무소사회복지담당자 사회복지과사례관리팀 ( 의보 ) 의료보험관리공단 ( 건보 ) 암검진의료기관 지역주민및이 / 동장 의뢰 의뢰 자원봉사파견센타 의뢰 보건복지통합사례관리연계서비스 지역암센터호스피스기관 관리방법 - 맞춤형지역담당제를기반으로환자상태에따라방문서비스를 월 1 회에서주 1~3 회방문서비스제공 완치자 추적관리자 진행암말기암 내원서비스월 1 회이상 방문서비스주 1~3 회 38

43 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 통증조절서비스관련인력및현황 구 분 2004년 2005년 2006년 2007년 마약처방의사수 2명 2명 2명 2명 전담가정간호사 2명 2명 2명 2명 마약처방환자수 11명 9명 6명 6명 마약류이중철제 보유 보유 보유 보유 마약진통제 엠에스콘틴정 듀로제식팻취 서비스내용 - 관내모든자원을활용하여연계할수있는보건복지통합사례관리를통해환자별필요서비스를결정하고연계시스템을구축함으로써환자중심의서비스체계마련자원봉사자연계활용 - 민관학유관기관서비스네트워크구축으로자원봉사단체와협력하여가정봉사원파견을지원받아가사, 도시락, 이 미용, 목욕서비스, 진료송영서비스등을지원함지역암센터및의료기관연계 - 지역내정부지원대상호스피스기관과지역암센터를적극연계하여환자에게시의적절한서비스를제공하도록함재가암환자원스톱서비스제공 - 재가암환자의삶의질향상을목표로가장빠르고적절한서비스제공시스템을구축하는데보건복지통합사례를적극활용하고있음 39

44 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 환자들의만족도가높은 전문진료과연계 ( 특수시책, 65 세이상본인부담금 면제 ) 향후계획 - 재가암환자뿐만아니라향후환자사망후가족들의아픔과고통을함께 하도록하는사별가족프로그램을강화 40

45 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 < 참고자료 1> 지역암센터현황 지역암센터 소장연락처주소 전북조백환 F) 전남김영진 F) 경남정진명 F) 부산조군제 F) 대전박종우 F) 전북전주시덕진구금암동 전북대학교병원전북지역암센터운영지원실전남화순군일심리 160 화순전남대학교병원전남지역암센터경남진주시칠암동 90 경상대학교병원경남지역암센터운영지원실부산광역시서구아미동 1가 10 부산대학교병원부산지역암센터건립추진단대전시중구대사동 640 충남대학교병원대전지역암센터운영지원팀 대구경북 조영래 F) 대구시중구삼덕2가 50 경북대학교병원대구 경북지역암센터 강원남우동 ~9 F) 충북박우윤 F) 제주강성하 F) 강원도춘천시효자3동 17-1 강원대학교병원강원지역암센터운영지원팀충북청주시개신동 62 충북대학교병원충북지역암센터운영지원팀제주도제주시삼도2동 154 제주대학교병원공공의료팀 41

46 2008 년도재가암환자지원사업안내 < 참고자료 2> 2008 년도말기암환자호스피스지원사업대상기관현황 기 관 주 소 연락처 가톨릭대강남성모병원 서울서초구반포동 가톨릭대대전성모병원 대전중구대흥동 갈바리의원 강원강릉시홍제동 계명대동산병원 대구중구동산동 고려대학교구로병원 서울구로구구로동 건보공단일산병원 경기고양시일산동구백석동 광주기독병원 광주남구양림동 남원의료원 전북남원시고죽동 대구파티마병원 대구동구신암동 모현의료센터 경기포천시신읍동 샘물의원 경기용인시처인구백암면 샘안양병원 경기안양시만안구안양5동 서울대학교병원 서울종로구연건동 성가롤로병원 전남순천시조례동 성빈센트병원 경기수원시팔달구지동 성이시돌복지의원 제주특별자치도제주한림읍대림리 전진상의원 서울금천구시흥동 천주의성요한병원 광주북구유동 청주참사랑병원 충북청주시흥덕구미평동 한동대선린병원 경북포항시북구대신동 가톨릭대성가병원 (ʼ08년신규 ) 경기도부천시원미구소사동 경남지역암센터 (ʼ08년신규 ) 경남진주시칠암동 보바스기념병원 (ʼ08년신규 ) 경기도성남시분당구금곡동 성바오로병원 (ʼ08년신규 ) 서울시동대문구전농2동 세브란스병원 (ʼ08년신규 ) 서울서대문구성산로 엠마오사랑병원 (ʼ08년신규 ) 전북전주시완산구중화산동 1가 영남대학교병원 (ʼ08년신규 ) 대구남구대명5동 전북대학교병원 (ʼ08년신규 ) 전북전주시덕진구금암동 충남대학교병원 (ʼ08년신규 ) 대전중구문화로 화순전남대병원 (ʼ08년신규 ) 전남화순군화순읍일심리

47 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 나. 의료기관재가암환자지원사업위탁운영 Ⅰ. 사업원칙세계보건기구권고 - 호스피스완화의료의보건전략의원칙통증완화의료프로그램에대한국가차원의정책과프로그램을수립하되이는개별국가가발전시켜온고유한보건의료체계에연계하여발전시킬것가정호스피스완화의료에있어서도형평에맞게서비스를제공할것가정에서환자를돌보고자하는가족들의재정적, 정서적, 신체적, 사회적부담을경감시키기위해정부는보상체계의수립을고려할것위탁기관의사업철학및원칙진료연구교육을통한의학연구, 전문가양성, 사회봉사등을실천하는병원의철학을기본으로말기 / 임종환자의가족을대상으로환자의신체적, 사회 심리적, 영적고통을경감시켜남은삶의질을높여주고편안한임종을맞이하도록돌보아주는것가용한병원자원의효율적이용 - 환자의의료중재에대한윤리적의사결정을돕는전문적인정보제공 - 1일 24시간, 1주 7일의지속적이고포괄적인호스피스서비스의제공 - 종교, 인종, 질병, 경제적사정에차별을두지않는서비스의제공 - 지역사회의의료자원을적극개발, 다양하고지속적인서비스제공 43

48 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅱ. 사업운영 위탁기관의호스피스팀구성병원내총 14병상의호스피스병동을운영호스피스팀은재가암환자담당, 자원봉사자관리, 원목실로구성호스피스회를구성하여기관내 130명의후원자와회장단, 자문위원단을둠사업연계흐름도 호스피스호스피스의뢰의뢰 환자파악환자파악후면담면담 호스피스팀호스피스팀 (( 가정의학과가정의학과 )) 대상자선정대상자선정 && 동의서수령동의서수령 환자정보공유 팀중심의중심의호스피스호스피스서비스서비스제공 퇴원계획수립 보건소재가암환자관리팀 보 건 소 지역사회병원 가정호스피스 저소득저소득재가암재가암환자 1. 관내재가암등록환자의전문간호요구발생시가정호스피스팀에의뢰하여호스피스팀의사와가정방문전문간호사방문서비스제공 2. 관내재가암등록환자의상태악화에따른입원요구발생시우선입원및호스피스지정기관입원중재제공 3. 마약성진통제투여및증상관리등에대한자문제공 4. 24시간전화상담가능연락처를수록한 공동명함 ' 을제작및배포하여상시상담제공 5. 지역사회호스피스자원봉사수요개발및전문교육을목적으로무료강좌를공동으로진행 44

49 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 사업현황 환경의변화 사업방향 기대효과 암환자의지속적인증가삶의질향상에대한기대와수요증가 2007년 12월전용병동개관 병원내호스피스병동설치의공감대확산지역사회자원 ( 보건소등 ) 과의연계필요성증가호스피스병동개관에따른준비말기암환자편익증대장비확충전문인력확보 ( 전문간호사및전담복지사 ) 호스피스질향상노력강화 ( 교육및 QA진행 ) 지역사회연계 ( 보건소연계강화및봉사자발굴 ) 암센터확대및신설시호스피스병동설치의모델제시말기암환자의지역사회연계서비스경험보건소중심재가암환자지원사업의내실화 45

50 2008 년도재가암환자지원사업안내 다. 시호스피스센터모형 협약기관 - 시 구등 3 개보건소 - 대학교 - 시호스피스센터 호스피스조직구성 - 센터장 / 팀장 / 구호스피스담당간호사 / 사회복지사 자원봉사자관리대상자관리회의및기타 - 자원봉사자모집및홍보 - 자원봉사자교육 - 자원봉사자수료증수여 - 호스피스자원봉사활동서약서받기 - 자원봉사팀조직 - 자원봉사자환자배치 - 자원봉사자팀모임 ( 월 1 회 : 환자상태및자원봉사시애로사항파악 ) - 자원봉사자심화, 보수교육 ( 자원봉사자의질향상 ) - 자원봉사자워크샵 - 대상자발굴및등록 : 지역사회기관 ( 동사무소, 사회복지단체, 병원, 종교기관등 ) : 암환자또는환자가족의직접신청 : 지역주민의요청 - 대상자의중증도파악 - 대상자의중증도에따른서비스제공 ( 호스피스팀접근케어제공 ) - 기타완화요법 - 환자나들이를통한기분전환프로그램운영 - 사별가족모임 - 사례모임을통한대상자의요구도파악및서비스종류변경 - 운영회의 : 1~2 회 / 년 ( 시 3 개구보건소장, 지역보건팀장, 재가및호스피스담당자와호스피스센터팀 ) - 자문회의 : 1~2 회 / 년 - 홍보 : 3~4 회 / 년 ( 지역신문, 지역방송, 반상회보, 시또는보건소홈페이지, 환자프로그램시전국일간지및주간지이용 ) - 지역호스피스기관, 병 의원, 종교단체등협조공문발송 - 지역사회호스피스간담회 - 민 관지역호스피스환자협약체결 평가및결과보고 46

51 Ⅲ. 재가암환자지원사업의대상자및내용 직종별업무 - 의사방문진료 ( 진료, 상담및교육, 통증및증상조절 ) - 간호사호스피스가정방문간호 ( 신체적 정신적 사회적 영적간호, 기본간호및특수간호제공, 임종간호 ) - 사회복지사 ( 사회 경제적지원을위한사회복지연계, 사별관리, 환자및가족의교육및상담 ) - 자원봉사자 ( 개인위생, 마사지요법, 배뇨및배변관리, 운동및산책, 기타, 심리간호, 영적간호, 가사일보조, 사별간호, 차량봉사 ) - 성직자 ( 영적케어제공, 지역의종교기관연계 ) 47

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53 Ⅳ 행정사항 1. 사업추진실적결과보고 2. 문서관리 3. 사업비예산집행

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55 Ⅳ. 행정사항 Ⅳ. 행정사항 1. 사업추진실적결과보고 사업추진실적보고는 재가암환자정보시스템 상에서전산처리를원칙으로하되상반기 (1.15), 하반기 (7.15) 별로실적서식 ( 붙임 3) 에따라문서보고함관련예산에관한정산보고는익년도 2월 15일까지보건복지부에보고 재가암환자지원사업통합평가지표 암환자의료비지원사업지원자대비재가암환자연계등록비율 재가암환자지원사업만족도 재가암환자등록자수 재가암환자신규등록자수비율 등록재가암환자 1 인당월평균방문횟수 국가암환자의료비지원시스템재가암환자정보시스템 재가암환자정보시스템 ( 맞춤형방문건강관리사업평가표에추가 ) 재가암환자정보시스템 재가암환자정보시스템 재가암환자정보시스템 2. 문서관리 대상자관리를위한문서 ( 재가암환자등록신청서, 회의록등 ) 에대한모든정보는개인정보를포함하고있으므로보관및관리에철저환자의등록시재가암환자지원사업담당자는환자의기본정보및초기평가정보를정보시스템상에전산입력하도록함 51

56 2008 년도재가암환자지원사업안내 대상자가다른지역으로이주할경우, 환자와관련된제반정보는이주지역재가암환자지원담당자가열람가능토록조치재가암환자서비스종료시에보건소는 < 재가암환자정보시스템 > 에전산입력하도록함재가암환자지원문서는 5년간보관문서의안전과비밀유지를보장하기위하여문서의대출을금함재가암환자지원사업과관련된모든문서는관리팀만열람이가능보건지소및보건진료소를관리하는재가암환자정보시스템보건소담당자 ( 인증서소유자 ) 는환자개인정보가노출되는일이없도록각별한주의를촉구함민간위탁시환자개인정보가노출되는일이없도록철저한관리 감독촉구함 개인정보유출시공공기관의개인정보보호에관한법률제23조에따라처벌함 3. 사업비예산집행 재가암환자지원사업비는 맞춤형방문건강관리사업 과함께집행하도록함재가암환자지원사업비는예산집행부분에있어 방문보건담당자는환자의수요및환자간형평성, 지역특성등을고려하여집행 할수있음에따라재가암환자물품비등으로맞춤형방문건강관리사업예산에편성하여사용함재가암환자지원사업자원봉사자활동비및교육지원 - 대상 : 재가암환자지원사업수행을위한자원봉사자 - 지급기준 : 예산의범위내에서 1인 1일최대1 만원 ( 다만, 호스피스교육을이수한자 ) 52

57 Ⅳ. 행정사항 장비 ( 마약류보관용이중철제금고 ) 및물품구입치료약품등지원 - 대상 : 재가암환자 - 지원내용 : 예산의범위내에서암환자에게필요한의약품, 소독제품, 기타간병용품등소모품구입지원 방문보건담당자는환자의수요및환자간형평성, 지역특성등을고려하여집행 - 집행방법 : 의약품 ( 마약성진통제 ) 등을보건소에서직접구입하되, 지원내역등보관호스피스교육지원 - 대상 : 재가암환자지원팀원재가암환자지원사업홍보 4. 재가암환자정보시스템공인인증서이용안내 공인인증서도입배경최근인터넷의발달과함께정보화의역기능및온라인사기가빈번해짐에따라보건복지분야서비스에도개인정보등보안이필요한중요한정보에 ID/PW 로그인방식에서보다강력한보안수단인공인인증서기반의로그인방식을적용하기로함에따라국가암관리사업정보시스템에도공인인증서를도입하기로함 53

58 2008 년도재가암환자지원사업안내 국가암관리사업정보시스템사용공인인증서 발급인증서활용분야요금 보건복지분야용개인인증서보건복지분야용법인 ( 사업자 ) 용공인인증서은행 / 신용카드 / 보험용개인인증서 보건복지분야전용온라인서비스 보건복지분야전용온라인서비스 금융기관온라인서비스 무료 무료 무료 공인인증서발급안내 1. 보건복지분야용보건복지분야서비스기관들이공동으로이용할수있는공인인증서비스로, 본인신분증을지참하여가까운국민건강보험공단지사또는국민연금공단지사를직접방문하여발급가능 2. 은행 / 신용카드 / 보험용인터넷뱅킹, 인터넷보험, 신용카드인증등에한하여사용할수있는용도제한용인증서로본인신분증을지참한후가까운우체국, SC제일은행, 외환은행, 우리은행, 기업은행, 대구은행등에직접방문하여발급가능 대리인방문시접수및발급불가 54

59 Ⅳ. 행정사항 공인인증서발급절차 신분증지참 은행, 공단등직접방문 인증서신청후발급인가 / 접수증교부 공인인증서발급기관홈페이지에서인증서발급 국가암관리사업정보시스템에서공인인증서등록 공인인증서등록및로그인절차 1. [ 인증서등록 ] 을클릭한다. 55

60 2008 년도재가암환자지원사업안내 재가암환자정보시스템 2. 정보시스템사용을위해발급받은 ID/PW 를입력한후 [ 인증서등록 ] 을클릭한다. 3. 인증서저장위치와해당인증서를선택, 인증서암호를입력한후선택 ( 확인 ) 을 클릭하면인증서등록이완료된다. 재가암환자정보시스템 4. 정보시스템로그인을하려면, [ 인증서로그인 ] 을클릭한후인증서저장위치와 해당인증서선택, 인증서암호를입력한후 [ 선택 ( 확인 )] 을클릭한다. 56

61 Ⅳ. 행정사항 유의사항 정보시스템이용을위해개인용 ID/PW를발급받으신경우는기존의 ID/PW로인증서등록이가능함 개인용 ID/PW를발급받지않은경우는 보건소명, 보건소기호, 성명, 아이디, 비밀번호, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 해당정보시스템명 ( 조기검진, 의료비지원, 재가암등 ) 을정보시스템담당자에게메일 ( 로그인화면의 [ 안내 ] 클릭으로확인 ) 로송부한후등록을요청하여개인용 ID/PW로인증서등록을해야함 2008년 1월 7일부터 2008년 3월 30일까지는공인인증서로그인과기존의 ID/PW 로그인모두가능함 2008년 3월 31일부터는공인인증서로인증서등록을한경우에한해서인증서로그인이가능함 57

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63 서 식 1. 재가암환자등록신청서 재가암환자등록카드 재가암환자지원사업실적보고서 재가암환자통증평가지 ( 환자용 ) 재가암환자평가지 ( 의사용 ) 서비스요구도및충족도 마약처방지 잔존마약류폐기대장 70

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65 서 식 [ 서식 1] 성명 재가암환자지원등록신청서 주민번호 주소연락처본인은다음과같은서비스를제공하는재가암환자관리사업등록하는것에동의합니다. 년월일동의인 : ( 서명또는인 ) ( ) 시장 군수 구청장 ( 보건소장 ) 귀하 의사의진료및처방, 환자평가, 체위및안위간호, 투약지도, 비약물적통증완화요법 증상및통증조절 : 환자가호소하는증상조절, 통증조절, 물리치료, 정맥주사및근육주사 특수간호 : 특수장치소독및관리, 관장, 관절운동, 산소요법, 욕창관리 정서적, 영적지지 : 정서적지지, 영적지지 자원봉사자서비스 : 신체간호, 심리간호, 영적간호, 가사일보조, 사별간호, 차량봉사등 임종지지 : 종교단체연결, 사별가족의지지및모임알선 환자가족에대한상담, 교육, 정보제공재가암환자지원등록개인정보제공동의서본인은재가암환자지원사업대상자로선정, 등록된자로, 공공기관의개인정보보호에관한법률제 4조및제 5조의규정에의거하여본인의개인정보를제공할것을동의합니다. 년월일동의인 : ( 서명또는인 ) ( ) 시장 군수 구청장 ( 보건소장 ) 귀하 < 개인정보화일수집의목적및이용방법 > 개인정보화일 (DB) 수집의목적 - 재가암환자지원사업을위하여사용하고자하며, 동사업과관련되어국민건강보험공단으로부터자료를제공받아야하는경우활용 이용방법 - 재가암환자지원사업대상자의정보를정보시스템에입력 ( 성명, 주민번호, 계좌번호, 질병코드등 ) 하여사업평가, 사업계획수립등의업무처리시사용 타기관과의공동이용 - DB는보건복지부에서관리하며필요시국민건강보험공단, 국립암센터에제공 동의하지않을경우의처리 : 재가암환자지원사업대상에서제외 재가암환자지원사업에등록된개인의정보화일 (DB) 은재가암환자지원사업이외의다른목적으로는사용되지않습니다. 61

66 2008 년도재가암환자지원사업안내 [ 서식 2] 재가암환자등록카드 보건 ( 지 ) 소명 : 코드 : 작성일 : 년월일작성자 : 1. 기본정보 환자의인적사항 성 명 연령 / 성별남 여 / 만 ( ) 세주민등록번호 - ( - ) 주소연락처 ( ) - ( ) - 의료보장 의료급여 1종 의료급여 2종 건강보험 기타 ( ) 종교 기독교 불교 가톨릭 기타 ( ) 없음결혼상태 결혼 사별 이혼 / 별거 미혼생활수준 월소득 : 원 ( 월가구소득 : 원 ) 교육수준 무학 국졸 중졸 고졸 대졸 대졸이상 주간호자인적사항 : 동거가족수 ( ) 명성명연령 / 성별남 여 / 만 ( ) 세환자와의관계성명연령 / 성별남 여 / 만 ( ) 세환자와의관계 의뢰정보 신청경로 현재치료력 의뢰장소 연락처 ( ) - 연락처 ( ) - 환자가직접방문신청 암환자의료비지원사업 국가암조기검진사업 지역사회내요청 치료기관치료내용 병원 ( 병원명 : ) 가정 기타 ( ) 의뢰사유 의뢰날짜년월일 귀하께서는보건복지부로부터전화를통해암에대한정보를제공받고재가암환자사업에대한만족도조사에참여하는것에동의하십니까? 예, 아니오 62

67 서 식 2. 초기평가 신체적평가 활력증후혈압 ( / ) 맥박 ( / 분 ) 호흡 ( / 분 ) 체온 ( ) 체중 ( ) kg 신장 ( ) cm 진단명진단기관진단일년월일 암상태 말기암판정근거 암병식유무 과거치료 ( 복수응답가능 ) 암진단 암치료종 암치료중 말기암 말기암판정일 년월일 항암요법에반응하지않아서 환자의활동도저하 항암요법의부작용 환자의항암요법거부 기타 ( ) 환자 없음 있음 말기상태 환자 없음 있음 가족 없음 있음 인식 가족 없음 있음 신체적, 심리적 / 정신적증상평가 수술요법 항암약물요법 방사선요법 기타 ( ) 지난 24 시간동안가장심했을때의증상평가 1. 통증 2. 피로 3. 메스꺼움 4. 수면장애 5. 괴로움 ( 당혹감 ) 6. 숨가쁨 7. 건망증 8. 식욕부진 9. 졸음 10. 입이마른느낌 11. 슬픔 12. 슬픔 (0: 증상없음 ~ 10: 상상할수없을정도로심한증상 ) 13. 무감각이나저린느낌 17. 두려움 14. 불안 15. 우울 16. 외로움 18. 기타 ( ) 19. 기타 ( ) 20. 기타 ( ) 사회 / 경제적평가 가능한돌봄제공자 ( 가족 / 친구 ) 이름성별 / 나이질병여부가능한지원 / 자원 환자와가족의서비스요구도 63

68 년도재가암환자지원사업안내

69 서 식 [ 서식 4] 재가암환자통증평가지 ( 환자용 ) 다음은통증에대한질문입니다. 통증이있으신분만응답해주시기바랍니다. 다음그림에귀하께서통증을느끼는부위에빗금을칠해주십시오. 그중에서가장아픈부위에 표를하십시오. 1. 귀하의통증이지난 24 시간동안가장심했을때그정도를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 2. 귀하의통증이지난 24 시간동안가장약했을때그정도를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 3. 귀하의느끼는통증의평균정도를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 4. 귀하의바로지금느끼는통증정도를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 65

70 2008 년도재가암환자지원사업안내 5. 귀하께서는진통제를복용하고계십니까? 드시고계신다면, 그동안어떤진통제를드셨습니까? 먹지않고있다 타이레놀 아스피린 탈윈 코데인 몰핀 ( 엠에스콘틴 ) 펜타닐패취 모른다 기타 ( ) 6. 귀하가받고있는통증치료나투약이얼마나통증을줄여주었습니까? 통증이줄어든 정도를가장잘나타내는퍼센트에동그라미를하십시오. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 전혀줄어들지않음 환전히줄어듬 7. 귀하께서희망하시는통증의목표를가장잘나타내는숫자에동그라미를하십시오 통증이없음 상상할수없을정도의심한통증 8. 귀하의통증은어떤느낌이십니까? 해당되는말에모두표시하십시오. 뻐근하다 저리다 화끈화끈하다 칼로베인듯하다 기타 ( ) 9. 귀하는얼마동안아프셨습니까? ( ) 개월 ( ) 주 10. 귀하는위의증상을얼마나자주느끼십니까? ( 일 / 일주일에 ) 11. 귀하의통증은어떤양상으로나타나십니까? 해당되는말에모두표시하십시오. 지속적으로 간헐적으로 발작적으로갑자기 기타 ( ) 12. 귀하의통증은어떤경우에더심해집니까? 식사후 공복시 움직일때 누울때 앉을때 서있을때 걸을때 기침재채기 기타 ( ) 13. 귀하의통증은어떤경우에완화되십니까? ( ) 14. 상기증상이외에귀하가느끼는증상이있으시면, 아래에적아주십시오. 66

71 서 식 [ 서식 5] 재가암환자평가지 ( 의사용 ) 평가일시 : 년월일 활동도 (ECOG) : 혈압 : / 맥박 : / 분호흡수 : / 분체중 : Kg 진단명 : 진단일시 : 년월일말기판정일 : 년월일환자의암상태 : 암진단 ( ) 암치료중 ( ) 암치료종료 ( ) 말기암 ( ) 말기암판정이유 : 1. 항암요법에반응하지않아서 2. 환자의활동도저하 3. 항암요법의부작용 4. 환자의항암요법거부 5. 기타 ( ) 진료내용 : 항암화학요법 방사선치료 수술 ( 수술명 : ) 동반증상 : 통증 피로 메스꺼움 수면장애 괴로움 숨가쁨 건망증 식욕부진 졸음 입마름 슬픔 구토 무감각하거나저린느낌 기타 : Mode: 불안 초조 우울 기타 : Alertness/Orientation: Alert Drowsy Semi-coma Coma Other: 통증평가 ( 동반증상에통증있을때평가함 ) 통증부위 : 통증성격 : 표재성 내장통 근골격통 신경병성 기타통증의양상 : 지속성 간헐적 발작적 파괴성 (Breakthrough) 기타악화요인 : 식사후 공복시 움직일때 누울때 앉을때 서있을때 걸을때 기침재채기 기타 : 완화요인 : 휴식수면 약제 맛사지 기타 : 통증강도 (Numeric rating scale): 복용력 : 진통소염제 : 마약진통제 : 보조진통제 : 기타 : 문제목록 #1. #2. #3. 향후계획 ( 진단 / 치료 / 교육 ) 67

72 2008 년도재가암환자지원사업안내 [ 서식 6] 서비스요구도및충족도 많이필요함 어느정도필요함 요구도 별로필요하지않음 전혀필요하지않음 많이충족됨 어느정도충족됨 충족도 별로충족되지않음 전혀충족되지않음 치료계획에대한상담 통증조절 피로관리 불안및우울에대한상담및치료 물리치료및재활치료 영양및체중관리 간병보조 종교상담 가족및대인관계상담 질병에대한정보 암이외의다른질병관리 지역사회자원 보험상담 직업상담 경제적지원 68

73 서 식 [ 서식 7] 마약처방지 등록번호성명주민등록번호발행일자환자주소 약품명투여방법 1 일사용량 1 일횟수처방일수 주사약품명투여방법 1 일사용량 1 일횟수처방일수 상병명및병명기호 의사서명 보건소 마약관리현황 약품명 입고량 비고 ( 잔량수거및구입 ) 사용량잔량비고 69

74 년도재가암환자지원사업안내

75 부 록 직종별업무지침 - 의사 - 간호사 암성통증관리지침권고안 - 의료인용 - 환자용

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77 부 록 목 차 의사 Ⅰ. 증상관리 75 Ⅱ. 응급상황관리 117 Ⅲ. 심리정신적증상관리 124 Ⅳ. 감염관리 131 Ⅴ. 통증관리 132 Ⅵ. Social Care 154 Ⅶ. Spiritual Care 155 Ⅷ. 사망및사별관리 156 Ⅸ. 암완치자의관리 164 간호사 Ⅰ. 암환자의간호사정 168 Ⅱ. 호흡장애간호술 179 Ⅲ. 배설장애간호술 184 Ⅳ. 영양장애 구강간호술 200 Ⅴ. 순환장애 피부 상처간호술 205 Ⅵ. 정맥주사관관리술 212 Ⅶ. 암환자의심리 사회적이해와간호 224 Ⅷ. 암환자 가족과의의사소통

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79 부 록 의사 Ⅰ. 증상관리 1. 소화기계증상관리 (1) 식욕부진 진행암환자의 식욕부진 항암치료의효과가기대되는가? 아니오 환자및가족의기대수준파악및교육 : -진행암환자가배고픔이나갈증을느끼지못하는것은정상임 -영양, 수액공급은수액과다, 감염, 수명단축등의위험을동반함 -입마름등의증상은입에물을머금게하는등의국소치료로호전가능 식욕촉진제사용에적합 예 기대여명 기대여명 1) 완화의료목적의항암치료시행 수개월 수주 2) 골수이식, 수술전후, 두경부암환자등일부경우를제외하고는영양공급고려하지않음 심부정맥혈전증의병력비용부담문제없음 Megestrol acetate 있음 Dexamethasone 효과및부작용여부관찰 1) 진단 1 음식에대한관심이없고, 음식에의하여구역까지도유발되는상태 75

80 2008 년도재가암환자지원사업안내 2 종종입맛의변화와연관 3 시간이감에따라식욕부진이더욱심해지는경향 4 구강내문제, 연하통, 조기포만감과감별필요 - 조기포만감은식욕은있으나음식을조금만먹어도포만감을느끼는 경우 예 ) 위의크기가작거나 ( 부분위절제술후 ) 위가눌릴때 ( 암성복수, 거대간 ) 2) 원인 / 위험인자 상황에관계된원인 질환 ( 암 ) 에관계된원인 치료에관계된원인 기타 음식에서악취가날때음식이너무많을때음식이입에맞지않을때의치가잘안맞을때 오심위장관운동감소구강이나인후두의통증패혈증통증피로탈수변비생화학적요소 : 고칼슘혈증, 저나트륨혈증장기부전 : 간부전, 신부전 약물 : digoxin 방사선치료항암화학요법 불안우울 3) 치료 1 구역, 통증등다른증상의조절 2 정신적고통을지지및상담으로완화 3 우울증의치료 4 투약중인약제를검토 76

81 부 록 5 비약물요법 정신적고통을지지나상담으로완화한다 즐겁고유쾌한분위기를조성한다 음식을강요하지않는다 환자의기호에맞는음식을선택한다 영양보다음식을즐기는것이중요하다 음식을먹음직스럽게소량으로준비한다 식전의알코올섭취도도움이될수있다 조금씩자주먹도록한다 환자는주로아침에식욕느낄때가많다 음식을보호자와같이먹도록한다 6 약물요법 약물 용법 부작용및주의사항 800mg qd - 혈전색전증, 부종, adrenal suppression Megestrol acetate ( mg (Cushing effect) *susp:40mg/ml is clinically - 갑자기약을중단하면 Addisonian 증상유발될수 *tablet:40mg/t effective) 있으므로주의 Medroxyprogesterone 100 mg tid - 심각한손상, 감염, 계획된수술등의학적위기상황시에는반드시 corticosteroid 처방 Dexamethasone 2-4 mg qd - 근육소실, 피부약화, 골다공증, 당뇨악화, 감염 Prednisone - 효과가있는최소한의용량을주의깊게사용 일사용하여효과없으면중지 mg qd-tid - 수면장애예방위해아침에투여 77

82 2008 년도재가암환자지원사업안내 (2) 구강건조증 1) 원인 / 위험인자 1 병자체와관련된것 : 탈수, 구토, 입으로숨쉬기, 캔디다성구내염 2 치료와관련된것 : 두경부의방사선치료, 진통제, 항우울제, 항경련제 2) 치료약제등원인을제거할수있으면제거하는것이필요 1 구강을 2시간마다식염수 (1000 ml의온수에소금 1티스푼 ) 또는중탄산염용액 (500 ml의물에중탄산염 1 티스푼 ) 로헹군다. 상품화되어나오는가글액은알콜을포함하고있어서점막을건조시키고자극시키는경우가있으므로피한다. 구강내의통증이있는경우는 Lidocaine을소량타서이용하고, 지저분한경우는 Chlorhexidine을희석하여가글한다. 2 부드러운칫솔로치아관리 3 설탕이들어있지않은파인애플조각, 얼린레몬조각, 얼린토닉워터, 껌등을이용하여침이나오도록유도 4 물분무기이용하여필요시마다입속에분무하거나인공타액을넣어준다. 5 마른입술에바셀린, 라놀린, 또는올리브오일을얇게발라준다. 6 일시적으로말을해야하거나음식을먹어야할상황이면 1% pilocarpine 점안액몇방울을 5 ml의중탄산염용액에탄것을물게하는것도도움이된다. 7 틀니가있는경우잘맞는지를확인하고, 정기적으로 5% hypochlorite 용액에 4-5시간담아소독하도록한다. 78

83 부 록 8 인공타액 : carboxymethylcellulose가들어있는제제가국내에시판중 ( 탈리바액 ). 구강에분무하는방식. 9 pilocarpine 5-10 mg tid 경구복용 ( 국내 : 살라겐정 ) 콜린작용을증가시키므로심혈관질환, 녹내장, 천식을악화시킬수있어주의가필요하며, 콧물과땀이많이나올수있다. (3) 구내염 1) 진단 1 구내염이있으면먹는데장애가있고경구약제에대한순응도가떨어진다. 2 입이아픈것을호소하기보다는식욕이떨어지거나입맛이변했다는것을처음에호소하기도한다. 2) 원인 / 위험인자 1 구강건조증 2 방사선치료 3 항암화학요법 4 기타약제 5 감염 - 진균성, 바이러스성, 세균성 6 영양결핍 - 비타민결핍증 3) 치료구강건조증의치료에추가하여원인에따른치료를시행하고, 증상완화를위한치료를병행한다. 79

84 2008 년도재가암환자지원사업안내 1 증상완화를위한치료 Aspirin 및 Paracetamol Lidocaine viscous 2% Benzydamine 및 chlorhexidine 매 4 시간마다가글 매 4 시간마다 ml 로가글 2 원인에따른치료 캔디다증아프타성구내염단순포진비특이적감염 Nystatine oral drops 1 ml q 4-6h ( 구강내에넓게 ) Fluconazole 50 mg 또는 Ketoconazole 200 mg po qd (10일간) Triamcinolone 0.1% 구강연고하루에 1-3회바름입술물집 : Acyclovir 5% 연고 q 4hrs 구내염동반 : Acyclovir 200 mg PO q 5hrs Povidone-iodine 7.5% 액을 20:1로희석해하루 4회가글시행 (4) 구역 / 구토 1) 원인및치료 원인치료위지체 ( 약물, 간종대 ) Metochlorpramide 10mg tid, steroids (Delayed emptying due to drugs or Domperidone 10mg tid hepatomegaly) Cisapride 5-10mg tid Ranitidine 150mg bid 위식도역류 Omeprazile 20mg qd 변비, 분변막힘하제및관장 ( 다음내용참조 ) 장폐색하부폐색 - low residue diet mechanical&paralytic 상부폐색 - 경구약제금기 Haloperidol mg PO Hyoscine 20 mg tid PO Dexamethasone 8 mg IV Octreotide 100 mcg by IV Percutaneous endoscopic gastrostomy 80

85 부 록 원인불안 NSAIDS Opioids Chemotherapy& Radiation 전정기능장애 ( 움직임, 자세 ) 뇌압상승고칼슘혈증요독증원인불명 치료지지, 이완요법 Diazepam: 2-10mg p.o, h.s-q 8hrs Lorazepam: mg p.o q 6hrs Alprazolam: mg p.o q 6hrs Midazolam10-30mg/day 피하지속주사 Misoprostol 200 mcg bid PO Haloperidol mg hs PO, SC Metochlopramide 10mg tid Ondansetron 8mg bid-tid PO, SC, IV 예기성구토 Lorazepam Dexamethasone 5일간용량을줄여가며투여필요시종양내과의사와상의 Hyoscine (scopolamine) N-butylbromide mg을 3-5회 /day ( 최대 200 mg) Dexamethasone 4-8mg bid-tid Haloperidol mg hs PO, SC 수액요법 : IV saline + Furosemide, Bisphodphonate) Chlorpromazine 25-50mg tid Dexamethasone 4-8 mg qd 2) 항구토약제처방의원칙 구역 / 구토가심한경우위지체에의하여경구투약의흡수가저하되므로 다른경로를사용하는것이좋다. 경구투여는예방을위하여사용한다. 적절한비약물적치료를병용하며원인이있는경우원인에대한치료를시행한다. 만약구역 / 구토가약제에의하여유발되는경우중지하거나용량변경, 약제변경등을고려한다. 또한대부분의진토제는진정작용이있다는것을염두에둔다. 81

86 2008 년도재가암환자지원사업안내 3) 약제별용법및부작용 Group Examples Dose Route Adverse effects 0.5-2mg q8-12hrs Haloperidol PO, SC Neuroleptic (a) 5-12 mg Dry mouth, drowsiness, Prochlorperazine (a) PO, IV, IM drugs q8-12hrs extrapyramidal effects (b) PR (b) 25 mg q12hrs Gastric irritation, Corticosteroid Dexamethasone mg qd PO,SC,IV poor control of blood glucose(dm) depression euphoria, anxiety Antihistamines Hydroxyzine Dimenhydrinate Cyclizine mg q6-8hrs mg q6-8hrs mg q6-8hrs PO, IV, IM PO, IV, IM PO, SC, IV, IM Anticholinergic effects Prokinetic mg q6-8hrs PO, SC,.IV Metoclopramide drugs 60mg qd SC Extrapyramidal effects 5HT3 antagonists Ondansetron 8mg q8-12hrs PO, IV Headache, constipation Anticholinergic Hyoscine drugs hydrobromide 0.3mg q6-8hrs SC Anticholinergic effects SCI : continuous subcutaneous infusion PR : rectal uppository Extrapyramidal effects : dystonia( 즉시발생가능 ), parkinsonism( 치료시작 15-30일후 ), tardive dyskinesia( 수주에서 3달 ) Anticholinergic effects : blurred vision, dry mouth, palpitations, costipation, urinary retension 82

87 부 록 Drugs to control nausea and vomiting in bowel obstruction Antisecretory drugs Anticholinergic drugs Hyoscine butylbromide 40~120mg/day SC, IV or Hyoscine hydrobromide 0.8~2.0 mg/day SC or Glycopyrrolate 0.1~0.2mg t.i.d SC or IV Prokinetic drug Metoclopramide 60~240mg/day SC in patients with partial occlusion and no colic and/or Somatostatin analogue Octreotide 0.2~0.9mg/day SC Neuroleptic drug Haloperidol 5~15mg/day SC or Methotrimeprazine 6.25~50mg/day SC or Prochloperazine 25mg 8hourly PR or Chlorpromazine 50~100mg 8hourly PR or IM or Antihistamine drug Cyclizine 100~150mg/day SC or 50mg 8hourly rectally or Dimenhydrinate 50~100mg SC prn (5) 연하곤란 1) 진단 1 연하과정의어느부분의문제인지에대한검토 2 내시경이나 CT를이용하여식도의압박여부를확인 83

88 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 원인및치료 원인구내건조증구내염 ( 진균성, 헤르페스성 ) 국소통증잘맞지않는틀니식도염 ( 진균성, 헤르페스성 ) 위산역류방사선치료에의한식도염종격동종괴, 식도종괴 치료구내건조증의치료참고구내염의치료참고 Lidocaine viscous 틀니교정반드시전신적치료구내염의치료참고 Ranitidine 150 mg bid Omeprazole 20 mg qd 진균이나바이러스감염병발되지않도록주의방사선치료, 항암화학요법, 식도스텐트, 레이저소작술다른방법을사용하기어려운경우 steroids 사용 ( 치료초기일시적위축이올수있다 ) Prednisolone mg/day Dexamethasone 8-16mg/day 비고 ) gastrostomy는장폐색의감압에는효과적이나식이를위해말기암환자에시행하는것은부적절하다. (6) 변비 : 말기암환자에서변비조절은매우중요하다. 식욕부진으로식사를못하는 환자라도장에서의분비물, 세균등을배출해낼필요가있다. 변비가심할때 까지기다려서치료하는것보다미리예방하는것이좋다. 1) 진단 1 딱딱한변을보거나변을보는횟수의감소 2 직장내수지검사 : 비어있는지변이차서막혀있는지를감별 3 장관폐쇄가능성을배제함 84

89 부 록 2) 원인 / 위험인자 1 약제 - 마약성진통제, 삼환계항우울제, 철분, 진경제 2 거동제한, 프라이버시가보호되기힘든환경 3 수분섭취불충분으로인한탈수, 구토, 다뇨, 발한 4 섬유질이부족한식이 5 고칼슘혈증 6 병발상태 : 항문의통증, 갑상선기능저하증 3) 치료비약물요법 1. 활동양증가, 고섬유소식이, 수분섭취 ( 장폐색이있는경우식이섬유는줄여야 ) 2. 가능하면배변시사생활이보호되어야 ( 예 : 실내용변기 ) 3. 변비에따르는통증과구토를조절 85

90 2008 년도재가암환자지원사업안내 변비의 5 단계치료 ( 단순변비환자에게만적용됨. 장폐색이나분변막힘이아닌지먼저감별 ) 자극성하제를첫번째로사용 ( 아락실 4-8g qd-bid) 증상지속 효과가없으면용량을증가 ( 아락실 4-8g q 4-12hrs) 증상지속 삼투성하제를추가 (lactulose 15-30ml q-bid PO) 증상지속 MgO 로삼투성하제를대체 증상지속 bisacodyl 좌약 (10-20mg) 를추가반응이없으면 2 시간뒤 saline enema ( 필요하면 3 일간매일반복 ) 하제처방의원칙 경구투여 규 칙 적 불규칙하게가끔쓰는것이아니라정해진시간에규칙적으로 개 별 화 부작용없이변비를개선시키도록개개인에맞게용량조절 단 순 화 사용약물을최대용량으로사용했는데도효과가없을때만추가 변이딱딱하면완화제, 변의배출을못하면자극성하제 마약성진통제를처방할때는반드시하제를같이처방 86

91 부 록 분류 Bulk laxatives Lubricants Mineral salts Surfactants Contact stimulants Osmotic laxatives 예 시작용량 변비치료약물 작용기전 작용시작 무타실산 3.5g 변부피증가 2-4d Glycerin Magnesium hydroxide Sodium ducosate ( 듈코락스에스 ) Senna ( 아락실 ) Bisacodyl ( 듈코락스에스 ) Lactulose Sorbitol(30%) 15g (30ml) 1.5g 200mg hs mg hs (4-8g) 10mg (1T) 30ml hs 장표면의윤활화 1-3d 장점막으로부터수분과전해질을분비시킴 변의수분흡수를증가시키고고농도에서자극제로작용 장운동을직접자극, 장점막으로부터수분과전해질을능동분비. 삼투작용에의해잠에수분을계류시킴시킴 2-6hr 12-48hr 6-12hr 12-24hr 참고물을잘마실수없다면사용금기액화상태로사용, 단독사용시위험경구로만사용 Sena또는 bisacodyl과병합하여사용단순변비에서일차치료제. 특히 opooid에의해장운동이저하되었을경우처방단순변비의이차치료제 자극성및완화성하제복합사용 - Bisacodyl mg po hs + Docusate sodium 200 mg qd~tid 자극성하제 - Bisacodyl mg po hs - Senna 2-4 T hs 완화성하제 - Docusate sodium 200 mg hs (600 mg/day 까지 ) 87

92 2008 년도재가암환자지원사업안내 삼투성하제 - Lactulose ml bid - MgO(Magnesium oxide) mg tid( 마약성진통제와같이처방 ) Cisaprirde - 10mg q6hrs or 20mg q12hrs PO - 소장과대장의운동을촉진하여하제와병용투여하면장운동이떨어진환자에서효과적일수있다. 3 이미변비가심한경우 : 직장투여 ( 좌제및관장이용 ) (7) 분변막힘 직장수지검사 부드러운분변막힘 bisacodyl 좌약 mg 2 시간뒤 saline enema 단단한분변막힘 저녁늦게 glycerin retained enema 아침에 bisacodyl 좌약 10-20mg 2 시간뒤 saline enema 해결 수지관장법 전처치 : Demerol 50 mg 과 Midazolam 2 mg IV ( 진정정도를보아가며 2 분후 1 mg 씩추가가능, 노인에서는감량필요 ) 환자가편안해하는쪽으로측와위를취한다. 양손에고무장갑을착용하고, 더운물을담은대야를준비한다음항문과고무장갑에윤활용젤리를충분히바른다. 검지또는중지를항문에부드럽게넣어막혀있는변을파내더운물이들어있는대야에넣는다 ( 냄새를방지 ). 직장이빌때까지반복. 대장전체에변이차있는경우조금있으면내려올수도있으므로여유있게시간을가지고시행 상기의수지관장법을마친후당일또는다음날부드럽게관장을시행 해결 88

93 부 록 (8) 위장관폐쇄 진행된암환자에서발생한위장관폐쇄는다루기힘들고급적빨리완화의료 팀의협진이필요하다. 암세포의침윤에의하여유발되는위장관폐쇄가대부 분이다. 따라서여기에는기계적및기능적요소가모두작용한다. 1) 진단 구역은심하지않다. 구토상부위장관폐쇄 : 구토가심하고식사후바로나옴하부위장관폐쇄 : 구토가변의양상이고복부팽만이동반변비방귀는계속나올수도있다. 복부팽만및불편감장음증가또는거의안들림급성통증드믈다. 급통증발생시는막힌곳이한곳일가능성시사수술기록이나단순복부촬영이막힌곳을찾는데도움단순변비감별위해서직장내수지검사시행 Features of intestinal obstruction at different levels level vomiting constipation abdominal colic High +++ +/- +/- small intestine Large intestine abdominal distension Absent or limited to upper bowel sound Usually normal Variable Variable Variable Variable 89

94 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 원인 / 위험인자 위암, 대장암, 난소암 ( 흔한원인암 ) 및모든암 1 장관내에암의종괴가있는경우 2 장관밖에서종양이누르거나유착을유발하는경우 3 근육내로침윤하여정상적인장연동운동이안되는경우 ( 가성폐쇄 ) 4 장간막으로침윤하여장운동을방해하는경우췌장암은잘밝혀지지않은원인으로 gastric stasis를유발기타 : 유착, 방사선섬유화, 변비, 대사이상, 패혈증 3) 치료 수술또는방사선치료비위관삽입약물치료 다음조건이모두성립하면고려 1 막힌위치가한군데, 대장이막힌경우, 현저한팽창이있을경우 2 환자의상태와의견이수술에적합한경우 막힌부위가내시경적으로접근이가능하고비교적짧은경우스텐트 (stent) 삽입이도움이될수있다. 소화기내과전문의에게의뢰 2008 년 3 월 31 일 1 구역반응을유발하므로수술이불가능하더라도될수있는대로피한다. 2 위장관분비물이많아구토가심한경우분비억제제로조절 3 분비억제제로조절이되지않고다른방법으로도구토가억제되지않는경우비위관을 5일이내거치하고효과가있는경우내시경을이용한경피적위조루술을시행하여위장관분비액을배출해낼수있다. 1 항암치료 : 환자의전신상태가좋고대장암, 난소암인경우 2 덱사메타손 : 종양주변의부종을줄여막힌상태를덜어준다. 특히위문부가막힌경우도움이된다. 매일 4-8mg을처방하며, 처음에는비경구적방법을이용한다. 3 급통증 : 자극성및팽창성하제와장운동촉진제 (Metoclopramide, Domperidone 등 ) 는사용하지않는다. Hyoscine N-butylbromide, Mebeverine, Loperamide 등이도움이될수있다. 4 지속성통증 : 강한마약성진통제의지속주입 ( 피하또는정맥주사 ) 5 구역 / 구토 : Haloperidol 장운동촉진제 - 위지체, 가성폐쇄가있는경우는도움이되나급통증이있는경우, 위공장연결술을시행한상태또는완전폐색인경우금기 6 하제 : 변이좁아진부위를잘통과하도록한다. Docusate sodium, MgO 7 분비억제제 : H2 차단제 (ranitidine, nizatidine): 상부위장관폐쇄 Hyoscine N-butylbromide: 약한분비억제작용 Octreotide: 강력한분비억제작용을보인다. 90

95 부 록 변비에의한장폐쇄를배제 침습적치료 내과적치료 외과적절제애의한감압내시경을이용한위루스텐트삽입 항구토제진경제진통제분비억제제스테로이드 (9) 설사 1) 원인 / 위험요인 1 과다한하제사용 2 감염 (Clostridium difficile, Candida spp) 3 변으로막힌곳을넘쳐서흘러나오는양상의설사 4 아급성장폐쇄 5 이전의치료 - 골반방사선치료, 광범위장절제 6 췌장부전 - 양이많고, 냄새가심하며, 둥둥뜨는양상의변 2) 치료 1 원인에대한치료하제를과다사용하지않도록한다. 91

96 2008 년도재가암환자지원사업안내 원인치료 증상치료 과다한하제사용을중지 Octreotide: 누공성, 아급성폐괘, 카시노이드스테로이드관장 : 방사선에의한설사췌장효소 : 지방변 Loperamide 2~4mg q 6h Codein 30~60mg tid ~qid (10) 복수 1) 진단 1 신체검진 - 이동둔탁음 2 복부초음파 3 진단적천자 4 요잔류, 복부장기비대, 종양, 위장관팽창등을배제 2) 원인 / 위험인자 1 복강내종양 2 정맥압박또는혈전증 3 저알부민혈증 92

97 부 록 3) 치료 증상이없는경우증상이있고장관팽창이아닌경우심한불응성복수부종이동반약물 치료하지않는다복수천자 : 한번에 5~6L 1 복수가구획이져잘나오지않을때는초음파를이용 2 갑자기복강내압이떨어져정맥의울혈이생기고복수가다시차면서저혈압에빠질수있으므로주의깊게관찰 3 천자바늘을뽑고나서계속복수가새는경우는우선거즈압박을하고그래도새면장루용주머니를천자위치에부착복강-정맥우회술, 복강내도관거치를이용한지속배액을고려스타킹이나마사지 1 항암화학요법 ( 복강내또는전신 ) 2 이뇨제 : 체위부종의경우 Furosemide 40~80mg qs 3 저알부민혈증의경우 Spinolactone 100mg qd~bid 4 스테로이드 Dexamethasone 2~4mg qd 5 항구토제 : 위의지체가동반되는경우 Domperidone이나 Metocloprimide 6 진통제 : 복수로인해복벽이늘어나통증이유발되는경우 93

98 2008 년도재가암환자지원사업안내 2. 호흡기계증상관리 (1) 호흡곤란 호흡곤란 기대여명 수주에서수개월수일에서수주 ( 죽어가는환자 ) 통증및증상의강도를평가 조절가능한상태를치료 - 방사선치료 - 흉막유착술 / 천자 - 스텐트삽입 - 약 / 항생제 - 기관지확장제 증상에대한치료 - 기계호흡 : 가역적상황이며적응이될경우에한함 - 산소투여 - 불안조절 : benzodiazepine - 기침조절 : opioid - 비약물적치료 : 질식하여죽지않는다는것을이해시켜안심시키고, 호흡곤란의발생기전을이해시킴. 시원한바람, 냉방장치, 스트레스조절, 향기요법등 증상강도평가 환자의편안함에초점 증상에대한치료 - 수주에서수개월지속되는호흡곤란에는 opioid - 공기에대한갈망 : benzodiazepine - 통증조절 - 비약물적치료조절 - 과도한기도분비물줄임 (scopolamine, glycopyrrolate) 주관적효과있다면산소공급 기계호흡은시행하지않음 호흡곤란의원인이수액과다라면수액중지 호흡곤란의경과에대해가족을교육 호흡곤란이심해질경우를예측하고가족들을준비시킴 1) 진단 1 호흡곤란은여러요소가관여한다. 2 흉부단순촬영이나동맥혈가스분석등의검사를하더라도원인을알기는어려운경우가많다 약제를시험사용하여환자에게도움이되는지를확인한다. 94

99 부 록 3 호흡곤란은공포를유발하므로심리적요소가있다는것을염두에두고 치료 2) 원인 / 위험인자 기도폐쇄폐용적감소폐경직증가폐포내가스교환감소통증신경기타 - 기도종양의압박, 후두마비, 방사선에의한협착 - 만성폐쇄성폐질환, 림프관염성암종증삼출액, 기흉, 종양, 폐허탈, 감염, 복수폐부종, 림프관염성암종증, 폐섬유증폐색전증, 심낭삼출, 종양에의한혈점흉막염, 종양의흉벽침윤, 늑골 / 척추골절근이상하지마비, 횡격막신경마비, 악액질, 부종양증후군불안, 빈혈, 대사성산증 3) 치료 일반적치료 : 원인을알기위한검사시행과정에서시행하며, 원인을안 경우에는원인에적합한치료를병행한다. 비약물적치료 약물치료 질식하여죽지않는다는것을알려주고안심시킴호흡곤란의기전을설명얼굴에시원한바람을쐬도록하면도움이됨숨쉬기쉬운자세를취하도록함환자에게있어숨찬것의의미를알도록함호흡기재활- 호흡운동, 이완훈련, 상담, 재적응침, 향기요법 1 항암치료 : 환자의전신상태가좋고대장암, 난소암인경우 2 덱사메타손 : 종양주변의부종을줄여막힌상태를덜어준다. 특히위문부가막힌경우도움이된다. 매일 4-8mg을처방하며, 처음에는비경구적방법을이용한다. 3 급통증 : 자극성및팽창성하제와장운동촉진제 (Metoclopramide, Domperidone 등 ) 는사용하지않는다. Hyoscine N-butylbromide, Mebeverine, Loperamide 등이도움이될수있다.l 95

100 2008 년도재가암환자지원사업안내 4 지속성통증 : 강한마약성진통제의지속주입 ( 피하또는정맥주사 ) 5 구역 / 구토 : Haloperidol 장운동촉진제 - 위지체, 가성폐쇄가있는경우는도움이되나급통증이있는경우, 위공장연결술을시행한상태또는완전폐색인경우금기 6 하제 : 변이좁아진부위를잘통과하도록한다. Docusate sodium, MgO 7 분비억제제 : H2 차단제 (ranitidine, nizatidine): 상부위장관폐쇄 Hyoscine N-butylbromide: 약한분비억제작용 Octreotide: 강력한분비억제작용을보인다. 원인에따른치료 1 종양에의한기도폐쇄 2 방사선에의한협착이나섬유화스테로이드 3 기관지수축 4 림프관염성암종증 -> dexamethasone 8~10mg qd 방사선치료 / 근접치료내시경레이저치료 / 열치료큰기도의내부나외부의압박에의한폐괘기관지스텐트항생제감염이있는경우흉수배액흉막유착술을같이시행할수도있다. 흉관삽입기흉이있을경우이뇨제폐부종이있을경우복수천자및이뇨제흡입형꽌지확장제 Hyosine(Scopolamine) 항응고제 기관지분비가많은경우 (IV, IM,, SC mg, may be repeated every 4-6hr) 폐색전증이있을경우 Warfarin 은암환자에게해가될수있고약물반응이있을수있으므로피하주사로투여하는저분자량헤파린이동등한효과를보이며더안전할수있다. 96

101 부 록 심낭삼출의천자심낭개창술 진통제 Teflon 성대주입수혈체위를이용한기관지분비물배액및물리치료 호흡시의통증으로숨쉬기가어려운경우마약성진통제, NSAIDS, 신경차단, 방사선치료, 척수시상로절단술 후두마비시이비인후과의의견을들어시행빈혈이호흡곤란의원인으로생각되는경우 (2) 기침 1) 진단 1 객담양상확인 - 양, 점도, 색 2 자세에의해영향을받는가? 3 흉부검진시행 2) 원인 / 위험인자 비인두후비루, 캔디다증, 종양후두종양, 염증, 감염기관지염증, 종양, 감염, ACE 억제제, 기관-식도루폐폐렴, 폐포염, 농양, 기관지확장증, 폐부종, 섬유화위역류및흡입 97

102 2008 년도재가암환자지원사업안내 3) 치료 비약물치료약물치료기타 가습기, nebulized saline chest physiotherapy - 호흡운동, 체위배액 suction 상체를높인자세 Opioids dextromethophan (cough syrup) mg q4-8hrs codeine mg q4-6hrs morphine 5-10mg q4-6hrs Local anaesthetics 2% lidocaine 5ml nebulizer 0.25% bupivacaine 5ml nebulizer Bronchodilators salbutamol ipratropium bromide theophylline Corticosteroids 감염치료 ( 감염에의한기침 ) 방사선치료 ( 종양에의한기침 ) - chest physiotherapy 에서가슴을두드리거나진동시키는것은 atelectasis 유발 할수있으므로피할것 - suction 시 reflex bronchoconstriction 생길수있으므로주의 - local aneaesthetics nebulizer 는 gag reflex 를억제하여사래들릴위험이높아지 므로 nebulizer 를한지 1 시간이내에는 sips of water 를제외한음식은먹지 않도록한다. 4) 원인에따른치료 원인비인강 ( 후비루 ) 후두기관지위역류 치료 항생제, 스테로이드분무 스테로이드흡입, 분무국소마취제분무 기관지확장제스테로이드 : 경구, 흡입, 분무국소마취제제산제, 장운동촉진제 98

103 부 록 (3) 호흡시의잡음과분비물 1) 원인 감염, 연하곤란, 전신쇠약 인두및기도에분비물고임 호흡시잡음 임종에임박한상태에서는환자는불편을인식하지못하는경우가대부분이지만보호자들에게불안감을주게됨 2) 치료 1 흡인기구를이용하면환자에게불편을초래하므로가급적피한다 2 상기도의양이많고진한분비물제거에는도움이되므로주의깊게사용 항콜린제의사용 1 HyoscineN-butylbromide 10~20mg PO or 20mg SQ q 4h 2 Atropine 0.6~1.2mg SQ q 4~6h(BBB를쉽게통과하므로섬망을유발시킬수있다.) 3 Glycopyrrolate 0.2~0.4mg SQ 1회-> 0.6~1.2mg/d 지속주입 4 TCA 사용가능 ---> 1 약제는환자가도움을느낄때만사용 2 반응이없으면바로끊어야한다 99

104 2008 년도재가암환자지원사업안내 3. 기타증상관리 (1) 욕창 1) 원인 / 위험인자 1 외부인자 - 압력, 비틀림, 마찰, 요실금 / 변실금 2 침상안정, 영양실조, 탈수, 고령 3 의학적상태및치료 ( 스테로이드등 ) 4 악액질 2) 치료 - 일반 1 적절한위험인자척도 (Waterlow 등 ) 를이용하여정기적으로측정 : 고위험이면매일, 저위험군인경우매주 2 압력감소방법의이용 : 에어매트리스등, 돌출부위의압력을베개등을이용하여감소시킴.( 도넛모양의쿠션이나고무환은접촉부위에과도한압력을받아오히려욕창을늘일수있으므로권장되지않음.) 3 환자가조금이라도움직일수있는환경조성 : 끈, 침대사이드등이용 4 누워있는환자 : 최소한 2시간마다체위를바꿔줌앉아있는환자 : 2시간마다서도록. ( 체위변경시무거워서끌기쉬운데, 그럴경우피부손상에의한욕창을악화시키므로들어서옮기도록함 ) 5 영양상태향상 : 식이에대한조언, 식이보충, 약제이용, 영양사상담 100

105 부 록 6 피부관리 - 압력을받는모든부위는깨끗하게유지, 자극을피하며공기유통도원활 하게 - 붉어진곳은문지르지말고두드림. - 요실금이있는경우도뇨관설치고려 7 드레싱 ( 드레싱갈때마다통증을평가 ) - 욕창세척 : Betadine, H2O2 는세포손상을유발하므로권장하지않음, 생리식염수로세척하는것이가장바람직. - 욕창드레싱 : 괴사된조직은수분유지, 주변조직은건조하게유지 습기를보유하는드레싱 Hydrocollid 투명드레싱친수성겔 (Hydrogel) 흡수드레싱거즈드레싱 Duoderm, Tegasorb, Granuflex Tegaderm, Opsite Aquasorb, Clearsite, Intrasite, Granugel Bard Absorption Dressing Vaseline gauze, Xeroform 상처부위의수분유지. 삼출이많은상처에는적합하지않음. 상처부위의가스교환이가능. 흡수력이없어삼출물이있을경우상처주위피부에손상위험. 감염된상처에는사용금지. 상피세포화를증진시키는친수성콜로이드의겔형태로상처수분유지파우더, 페이스트등으로되어있고친수성흡수분자의연고와가루형태로삼출물을흡수상처의수분유지 101

106 2008 년도재가암환자지원사업안내 8 약물치료 Ascorbic acid, Zinc 항생제 Metronidazole ( 국소또는전신 ) Silver sulfadiazine ( 국내 : 실마진 1% 크림, 실번크림등 ) 진통제 욕창예방에도움감염이된경우사용. 전신투여는혈액순환이좋지않아도움이되지않는다. 필요시국소도포. 썩은냄새가나는상처통증이있는벗겨진피부통증경감 ( 드레싱을갈때의통증이심하면 속효성모르핀또는 lidocaine gel 등의국소마취제를도포 ) 욕창단계에따른치료 1단계 피부색이적색으로변화된단계. 2단계 일부의피부가벗겨지고손상된상태. 3단계 피하지방층까지확산. 4단계 깊은근막또는뼈까지침범. 가해지는압력경감물집 : 터뜨리지말고그대로유지, Opsite나 Duoderm을붙임. Alginate(Sorbsan) 또는 Hydrocolloid로드레싱피부가벗겨지면 Hydrogel ± Hydrocolloid 사용. 괴사 : Hydrogel 사용하고, Hydrocolloid로덮음. 상처가녹색 : 면봉을이용하여배양검사를시행하고 Alginate(Sorbsan) 사용. 악취 : Metronidazole gel과 Hydrogel을섞어서사용, 활성탄을이용한 Clinisorb 을사용. 적색, 육아종형성 : Hydrogel 사용, Hydrocolloid로덮음. (2) 부종 1) 원인 / 위험인자 1 단순체위부종 : 영양실조에의한알부민감소, 간기능저하 102

107 부 록 2 림프관이나정맥의폐쇄에의한부종 : 체위부종과는다르게체위에따라빠지지않으며한쪽만심한경우가많음 2) 치료 1 단순체위부종 : 부종이생긴부위를심장높이보다올려놓는다. 압박스타킹착용. 이뇨제 ( 일시적효과, 가급적사용을피함 ) 2 림프관또는정맥의폐쇄에의한부종 : 이뇨제 ( 도움이되지않음 ), 스테로이드 ( 종양에의한압박을일부줄일수있음 ), 사지를올리고, 탄력압박스타킹착용. 마사지 ( 거의매일시행 ) - 근위부에서체부로수액을보낸후조금더원위부에서근위부로수액을밀어보내는방식으로. 감염방지 ( 매우중요 ) - 부은쪽에는주사를맞거나모기에물리지않도록. 조그만상처나염증도즉시치료규칙적인오일마사지로피부를촉촉하게유지가능한경우항상올려놓도록. 103

108 2008 년도재가암환자지원사업안내 [ 그림 ] 림프부종의사지순서 : 1, 2, 3, 4 순으로시행 (3) 허약감 1) 원인 / 위험인자 1 악액질 - 암과연관, 영양부족 2 대사성 - 저나트륨혈증, 저카륨혈증, 요독증, 고칼슘혈증, 빈혈, 당뇨병, 부신기능부전, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 간부전 3 신경근이상 - 뇌, 척수, 말초신경등에대한손상, 운동신경세포병, 근육병, 말초신경병, 중증근무력증, Lambert-Eaton 근육무력증후군 4 약제 - 스테로이드, 진정제, 이뇨제, 고열압약 ( 저혈압유발에의해 ) 5 감정 - 불안, 우울, 공포, 고립, 무관심 6 장기간의병상안정 7 감염 2) 치료 1 철저한병력확인및검진으로가역성있는원인을찾아치료 104

109 부 록 2 치료약제를점검하고, 원인이될수있는약제는제거 3 가능한대사성 / 생화학적이상소견을교정 4 적절한영양공급 5 부분적인쇠약 : 재활치료시행. 받아들이고적응하도록도움을줌 6 무리가되지않는한도의규칙적인운동을할수있도록격려 7 약물요법 - Megetrol mg qd - Dexamethasone 2-4 mg qd ( 효과가 5일이내없으면중지 ) (4) 가려움증 1) 원인 / 위험인자 1 알레르기 2 간질환 - 담도폐쇄 3 만성신부전 4 림프종 5 기생충 - 옴, 벼룩 6 피부병 - 습진, 건선 7 철결핍 2) 치료 1 가급적원인을제거 105

110 2008 년도재가암환자지원사업안내 2 자극이되는거친의복, 혈관확장제, 지나친난방을피함 3 가려워서긁고, 긁어서상처나더가려워지는악순환방지 : 손톱을짧게깎고, 면장갑착용, 붕대 4 비누로씻거나거품목욕하는것을피함. 시원한물에 sodium bicarbonate 한수저를넣고목욕. 피부를밀지말고톡톡두드리도록함. 5 비누대신유화연고 (Oilatum, Balneum) 사용, 목욕후피부연화제 (Aqueous cream, Diprobase cream) 바름. ( 피부표면을시원하게하는 0.25% - 1% Menthol, Calamin lotion BP 등도도움 ) 6 약물요법 - 진정작용이있는항히스타민제 : Chlorpheniramine 4 mg qid, Hydroxyzine 25 mg hs - 진정작용이없는항히스타민제 : Loratadine 10 mg qd - 담도폐쇄에의한황달 : 스텐트시행고려 Cholestyramine 6-8 g/ 일, Ondansetron 8 mg - 기타 : Cimetidine 400 mg bid, Diazepam 2 mg tid, 심한불응성가려움증 Chlorpromazine 경구복용또는지속피하주사 7 피부과전문의및완화의학전문의에대한의뢰시행 <Cholestatic pruritus> 1 Androgens - stanozolol 5-10mg qd PO methyltestosterone 25mg bid sublingual) 106

111 부 록 - 5-7후효과나타남 2 Rifampicin 150mg q12hrs PO 3 Ondansetron - 처음에 8mg IV : 효과가빠름 (30분이면증상해소 ) - 4mg q12hrs PO 유지비고 ) colestyramine은일반적으로효과가없으며더이상 cholestatic pruritis에추천되지않음 (5) 두통 1) 원인 / 위험인자 1 종양에의한중추신경계침범 2 상대정맥증후군 3 약제부작용 : 마약성진통제, NSAIDs, Nitrates 4 마약성진통제의급작스런중지 5 세균성감염 6 헤르페스바이러스감염 7 탈수 8 변비 2) 치료 1 뇌의종양및뇌압상승에의한통증, 중추신경내의통증경로자극에의한통증 - 방사선치료, 항암화학요법, 수술 : 환자의상태에따라결정 107

112 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 스테로이드 (Dexamethasone) 하루에 1회투여간헐적사용이계속사용보다부작용을줄일수있음 - 비마약성진통제 (Acetaminophen) - 마약성진통제 : 두통은마약성진통제에잘반응하지않는경향 Acetazolamide : CSF 생산을줄여두개내압을감소시킴경련의적절한조절 2 연수막전이 - 다발성부위의통증및신경학적으로잘연관이되지않는이상소견이있을경우의심 - CT나 MRI는정상소견을보이는경우가많음 - 뇌척수액검사를시행하여진단 - 뇌척수강내항암제투여 - 스테로이드 3 두경부암에의한통증 - 진행된두경부암 : 심한통증, 영양장애, 기도폐쇄, 분비물, 밖으로자라나면서괴사및출혈을보이는종양등의문제점을유발 - 체성통증및신경병증성통증동반 : 모두에대한처방필요 (6) 딸꾹질 1) 원인 / 위험인자 원인이불분명한경우많음. Gastric distension 이진행암환자에서가장흔함 108

113 부 록 Irritation of vagus nerve Irritation of phrenic nerve Central nervous system Abdominal branches diaphragmatic intracranial tumor gastric distension subphrenic abscess brain stem lesion gastritis tumor basilar artery insufficiency hepatomegaly mediastinal tumor head injury gall bladder distension cervical tumor encephalitis pancreatitis meningitis intestinal obstruction alcohol peritonitis uraemia intra-abdominal haemorrhage psychogenic thoracic branches esophageal reflux esophageal obstruction pneumonia myocardial infarction 2) 진단 1 일시적인지지속적인지확인 2 딸꾹질에의한수면장애나일상생활의장애유발, 통증유발여부확인 3) 치료 1 비약물요법 Pharyngeal stimulation 방법 - 찬물마시기 - 설탕가루를 5ml 스푼에가득 2 번먹기 - 면봉으로연구개마사지 - 코골이유도 109

114 2008 년도재가암환자지원사업안내 혈중이산화탄소농도를증가시키는방법 - 숨참기 - 종이봉지에대고숨쉬기 2 약물요법위의비약물요법으로딸꾹질이멈추지않으면약물요법을시행한다. Simethicone ( 또는 dimethicone) 을포함한제산제를 4~6 시간마다투여 증상지속 Metochlopramide 10-20mg q4-6hrs PO 혹은 cisapride 20mg q12hrs PO 추가 증상지속 Baclofen 5-10mg q6-12hrs PO 로 2 를대체 ( 신장애시용량조절필요 ) 증상지속 Chlorpromazine mg q6hrs PO or IM (metochlopramide 와함께쓰면안됨 ) Haloperidol 1-5 mg q12hrs PO or SC * 기타약제 - Anticonvulsant : Phenytoin, Valproate, Carbamazepine (phrenic nerve irritation이나 brain stem tumor에서유용 ) - Nifedipine : 10-20mg q8hrs (7) 요폐쇄 1) 원인 / 위험인자 1 환자의상태와관련된원인 - 변비 - 쇠약 - 통증에의한교감신경항진 110

115 부 록 2 암과연관된원인 - 암에의한직접적인폐쇄 - 암의신경침범 - 부종양성신경병증 3 치료와관련 - 항콜린제제 - 마약성진통제 4 기타 - 양성전립선비대증 - 요로협착 - 요로결석 - 의식혼란 2) 진단 1 병력청취 - 소변의양, 농도, 요류속도 - 복통, 변비유무 - 요관삽입이나요로감염병력 - 혈뇨 - 요량이갑자기줄었는지의여부 111

116 2008 년도재가암환자지원사업안내 2 신체검진 - 신경학적검사 : 의식수준 ( 참고 : 요폐쇄는섬망의원인이되는경우가많고, 섬망이요폐쇄의원인이되는경우는드물다 ) - 복부검진 : 방광팽창여부확인 - 요로외부폐쇄여부확인 - 직장내수지검사 : 분변막힘및전립선비대증여부확인 - 소변검사 : 누공이있는경우나올수있는개스나이물질유무관찰 3 방사선학적및내시경적검사 : 방광에소변이없는경우시행 3) 치료 1 카테터삽입 - 카테터에의한도뇨를 8시간마다규칙적으로시행 - 요관거치에의한도뇨 : 소변모으는주머니는반드시방광아래에위치하여중력에의하여소변이내려올수있도록한다. ( 생리식염수를이용한세척은도뇨관이막히거나혈뇨, 방광경련이있는경우외에는불필요 ) 2 약물적치료 - 항콜린제제는가능하면끊거나용량감소 - 배뇨촉진제 : 범람요실금 (overflow incontinence) 나요로폐쇄에는금기 ( 콜린성제제 : bethanechol mg po q12h 또는 5 mg SC q8h 알파차단제 : prazocin 0.5 mg po hs로시작, 최대 1 mg q8h, 기립성저혈압에유의 ) 112

117 부 록 (8) 요실금 1) 원인 / 위험인자 1 환자의상태와관련된원인 - 쇠약 2 암과연관된원인 - 통증 - 고칼슘혈증 ( 다뇨를유발하므로 ) - 기계적자극 ( 암에의한직접적인방광자극 ) - 방광경련 - 부종양성신경병증 3 치료와관련 - 방사선방광염 - 항암제 (cyclophosphamide 등 ) 에의한방광염 - 이뇨제 ( 다뇨유발에의해 ) 4 기타 - 감염 ( 방광염 ) - 우울 - 특발성방광근육불안정및방광괄약근의부전 - 다뇨 : 당뇨병, 요붕증, 신장질환 113

118 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 진단과치료 복압요실금절박요실금범람요실금완전요실금 진단 - 기침, 재채기등복압이높아지는 상황에서요실금이발생 방광근육과방광경괄약근이조화를이루지못하여발생. 방광염, 부분적괄약근부전과관련되며, 다뇨도원인이될수있다 요저류가된상태에서넘쳐서요실금이발생 괄약근기능이완전히없어져서계속오줌을흘리는상태. 신경의종양침범, 수술등에의하여발생 치료 - 골반저부운동, 수술 - 말기암환자에서는대개적용이불가능하다 - 방광이차기전에규칙적으로배뇨. 환자가배뇨를원할때바로처리할수있도록함. - 항콜린제 (oxybutynin mg q6-8h, propanthelin 15 mg q8h) - 요폐쇄와동일한치료 - 기저귀, 기스모 ( 음경피부궤양피하기위해밤에만사용 ), 요카테터, 요로전환술 ( 말기암환자에서대개적용하지않음 ) (9) 방광경련 1) 원인 / 위험인자 1 방광삼각 (bladder trigone) 의자극 : 방광염, 방광결석, 피딱지, 거치도뇨관, 종양의침윤 2 척수손상에의한방광근육강직도의증가 3 방사선섬유화 2) 진단 1 소변검사및배양으로감염배제 3) 치료 1 비약물치료 : 원인제거. 거치도뇨관이있는경우도뇨관에달려있는풍선의용적을 줄임. 이것이도움이안되는경우시험삼아도뇨관을제거하고반응을봄. 114

119 부 록 2 약물치료 - 감염이있는경우 : Bactrim 등항생제 - 감염이없는경우 : 항콜린제가선택약제 (oxybutynin mg q6-12h amitriptyline mg hs propantheline 15 mg q8-12h) - NSAIDs : 프로스타글란딘생성을억제하여도움이될수있으나대개효과는크지않음. - 모르핀 : 부분적효과뿐이지만심한경우의통증및괴로움을덜수있음 - Bupivacaine 0.25% 20 ml을 8-12 시간마다방광내투여 : 일부경우에도움 (10) 혈뇨 1) 원인요로감염종양요석혈액응고이상 2) 진단 1 요로감염이있지않은지감별 2 항응고제나 NSAIDS를사용하고있지않은지확인 3 혈뇨가지속되면방광경고려 : 종양으로부터출혈이있는경우전기소작술이나방사선치료로지혈가능 115

120 2008 년도재가암환자지원사업안내 3) 치료 1 감염과같이교정가능한원인먼저치료. ( 대개의혈뇨는경미하며치료가필요하지않음 ) 2 중등도혈뇨 : 1% alum을이용하여방광세척. 효과가없으면찬 (4 ) 식염수로 3L/24hrs의속도로방광세척. 3 심한혈뇨 : 굵은 (24F) 도뇨관을거치하여식염수세척으로 blood clot을씻어냄. Blood clot이없어지고배출액이깨끗해지면 three way를가진좀더얇은 (20F) 도뇨관으로바꾸어거치하고다시출혈이없는지추적세척한다. 116

121 부 록 Ⅱ. 응급상황관리 1. 응급상황에대한판단기준 응급상황 이라고함은환자의생명과삶의질에영향을줄정도의상태변화가예상치못하게갑자기발생한경우로정의한다. 응급상황의판단에도움이되기위하여다음사항을고려해야한다. 1) 현재환자가받고있는치료의목적이어떤것인지생각한다. 2) 상황에대해검사하고치료하는과정이얼마나환자를편안하게해줄수있는지생각한다. 3) 원발질환의자연경과에대해판단하고이상황이말기의상황은아닌지판단한다. 4) 현재발생한상황이어느정도회복될수있는상황인지판단한다. 2. 응급상황의종류 환자에서다음과같은증상이발생하였을때응급상황이아닌지고려해야한다. 1) 갑자기의식의변화가있다. 2) 진통제에도반응하지않는심한두통이있으면서구토증세가동반되어있다. 3) 한쪽상지혹은하지의근력이떨어지면서감각이나운동에지장이있다. 4) 말이어눌해지면서대화가힘들어진다. 5) 심한허리통증이있으면서하지의감각이상혹은마비증세가있다. 117

122 2008 년도재가암환자지원사업안내 6) 숨쉴때그르렁거리거나쌕쌕거리는소리가들리는증상이심해졌다. 7) 얼굴과상지가많이부었고목이나가슴전면의정맥이확장되어있다. 8) 갑자기많은양의토혈, 혹은객혈을했다. 9) 변색깔이검정색으로변했다. 10) 뚜렷한이유없이심한구토증세, 복통, 변비가발생하였다. 호스피스분야에서접할수있는응급상황중조절이가능하면서도환자의삶의질에영향을미칠수있는상황은다음과같다. 1) 뇌전이 2) 척수압박증후군 3) 상대정맥증후군 4) 고칼슘혈증 5) 출혈 (1) 뇌전이 1) 진단심한두통이있거나구토, 의식상태변화, 경련, 이중시야등의신경학적증상이나타날때의심할수있다. 방사선학적검사로 CT나 MRI를시행한다. 안저검사상 papilledema가관찰된다 118

123 부 록 2) 치료 dexamethsone 16mg 을사용하고증상의호전에따라 tapering 한다. 뇌전이에대해방사선치료가도움이된다. 뇌압상승으로인한두통과구토에대해 mannitol 이나 cerol을처방한다. 경련이있는경우항경련제를투약한다. < 뇌전이이에의한경련발작발생시의치료 > 1 항경련제의시작 valproate 900mg 경구투여 (oral loading) valproate 300mg bid 유지 5일후 valproate 혈중농도검사 prn) 경련발작시에는 ativan 4mg IVS 2 뇌부종 control Dexa 4mg IVS q 8hrs for 3days Dexa 4mg IVS q 12hrs (2) 척수압박증후군 1) 진단등쪽의통증이있거나통증과함께하지의근력약화, 감각변화가있거나배뇨기능의변화, 장기능의변화와같은자율신경계이상의증상을보이면의심할수있다. 진단을위해 MRI 를촬영한다. 척수압박증후군의증상이의심이되면빨리진단하여치료해야환자의삶의질의개선에도움이될수있다. 119

124 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 치료 의심이되면초기부터 dexamethasone 16mg 을시작한다 진단이되면바로방사선치료를시작한다. (3) 상대정맥증후군 1) 진단호흡곤란, 안면부종, 경정맥확장등의소견이보이면서흉부청진에서는폐부종을의심할수있는잡음이들리지않는다. 흉부 CT를찍으면진단에도움이될수있다. 2) 치료저용량의산소호흡이증상완화에도움이된다. 호흡곤란의해소에이뇨제가도움이될수있다. 압박부위에방사선치료를한다. dexamethasone을 16mg 투여하고 6시간마다 4mg 씩주다가증상의호전이있으면 tapering 한다. (4) 고칼슘혈증 1) 진단진행암의말기상태에서흔히볼수있는상태로주로유방암, 폐암의경우에서많이나타날수있고다발성골수종의경우약 30% 의빈도까지보고된다. 120

125 부 록 골전이를동반한경우, 편평상피세포폐암, 심한탈수상태, 신장기능이상소견이있는환자에게서잘나타날수있다. 뚜렷한원인이없이갈증. 다뇨, 심한변비, 오심, 복부통증,. 식욕부진, 피로감, 정신착란. 정서장애등의증상이보이면혈청전해질검사를시행해야한다. 혈청내교정칼슘수치를측정함으로써진단이가능하다. 치료결정전고칼슘혈증이 terminal event 인지아닌지에대해고려한다. 2) 원인 / 위험인자암의골전이부종양증후군으로 PTHrP를분비하는비소세포폐암탈수, 신기능장애 3) 치료하루 2-3L 의생리식염수를이뇨제와함께공급한다. bisphosphonate 제제로 zoledronic acid나 pamidronate 와같은약제를주사한다. 생명을위협할정도의고칼슘혈증으로빠른교정이필요할때는 calcitonin 주사를고려할수있다. (5) 출혈 1) 원인 / 위험인자종양의침범, 동반된혈소판혹은응고인자의장애, DIC, 감염, 헤파린이나아스피린, NSAIDs 와같은약물복용, 위궤양등에의해서발생할수있다. 출혈이 terminal event 인지먼저고려한다. 121

126 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 치료출혈을일으킬수있는약제를중단한다. 혈소판, 응고인자, 적혈구수혈을한다. 출혈을악화시킬수있는감염인자가있을경우이에대한치료를병행한다. 원발병소에서의출혈에는방사선치료가도움이될수있다. 위장관출혈의경우내시경을통한응고술, 레이저소작술, 알콜주입술과같은시술을시행하면서 H2 차단제나 PPI 제제, octreotide 와같은약물이도움이될수있다. 간암의파열로인한출혈의경우색전술이도움이될수있다. 특수한경우의출혈조절 - 비강내출혈-packing and cautery - 구강출혈-sucralfate suspension, oxycellulose - 피부출혈-dressing 3. 기타 이외에조절이가능하여환자의삶의질에영향을미칠수있는급성상황에대해서도치료전환자의상태와경과를고려하여검사와치료가도움이될수있는상황이라면필요한조치를취한다. 이를위한적절한검사나치료에관한시설이되어있지않는경우인근시설이가능한병원으로전원하여이에대한 management를받도록한다. 122

127 부 록 4. 응급방사선요법이증상완화에도움이되는경우 1) 뇌전이 2) 상대정맥증후군 3) 척수압박증후군 4) 위장관출혈 5) 폐출혈 123

128 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅲ. 심리정신적증상관리 심리정신적인변화는마지막시기에흔히발생할수있는심각한증상으로심한정신적, 정서적, 신체적고통을유발할수있다. 이러한증상에대해서과소진단되어과소치료되는경향이있으나이에대한조기발견과적절한치료로환자와가족이함께성장하고남은생을편안히준비할수있도록한다. 초기평가에서우울증이나불안에대한증상이있다고생각되면이에대한정신, 심리학적도구를사용하여환자의상태를평가한다. (1) 섬망 인지기능과의식의급성변화로가역적인변화가많다. 흔히착란이라고도 불리우며환각, 환청등의증상과함께의식의변화가있다는점이치매와의 차이점이다. Delirium Demetia Onset Acute or Subacute Chronic Course fluctuating (often worse at night) Progressive Speech Incoherent Limited content Awareness Aware an anxious Unaware an unconcerned (in late disease) Hallucinations Common May be present (in late disease) 124

129 부 록 기대여명 중재 수개월에서수년수주에서수개월 DMS-Ⅳ 기준에맞춰선별검사 교정가능한요인을치료 - 간기능부전 - 호흡기감염 -CNS drug - 방광출구폐색 - 갑작스런약물중단 심각한섬망경미한섬망 Haloperidol 0.5~1mg p.o q1hr prn, 이후 6~8hr 으로감량 Risperidone, olanzapine 등대체약제고려 고용량의신경이완제를주어도흥분이조절되지않으면 lorazepem 0.5~2mg 을 q4~6hr 으로추가 일차치료의평가 Haloperidol 0.5~1mg bid 불만족스러움 - 정신과협진 - 완화의료적중재강화 가능한원인교정 의인성 흥분이통증으로오인되어 opioid 가증량되면섬망이더심해질수있음 수일에서수주 ( 죽어가는환자 ) 의인성원인을평가 질병의진행 Opioid 의교체 증상조절과가족지지에초점을맞춤 Haloperidol 과 lorazepam 의용량을적절하게조절 진정작용이강한신경이완제사용고려 1) 원인 / 위험인자약물-아편양제제, 삼환계항우울제, 항콜린성약물등호흡기혹은비뇨기계감염, 패혈증저산소혈증대사장애-고칼슘혈증, 요독증, 간기능부전환경의변화부적절한증상조절-통증, 변비, 요정체, 불안, 우울등 125

130 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 치료치료가능한원인에대해교정한다. 과도한자극을최소화한다친숙한환경을조성한다. 뇌전이에의한경우 dexamethasone 투약저산소증에의한경우산소공급약물치료 - haloperidol mg을 prn으로주사하다가안정될때까지적정하다가유지 - risperidone mg q 12hr - olanzepine mg p.o q 12hr 임종시기에약물치료가효과없다고판단될때는 benzodiazepine 이나 midazolam을사용할필요가있다. 위와같은조치에도반응이없고조절이되지않을때정신과전문의에게의뢰하여자문을구한다. (2) 불안장래에대한두려움과불확실성때문에흔히경험되는증상으로신체적, 심리적, 사회적, 영적, 실제적문제등과관련될수있다. 1) 원인 / 위험인자불안증의과거력현재동반된다른증상조절이잘안될때 126

131 부 록 병에대한정보의부족친숙하지않은환경에노출되었을때가족과경제문제등에대한염려가심할때 2) 치료가족과환자에대한상담과지지요법이중요하다. 환자의상태에대한적절한정보와대화필요한경우실제적인문제의해결을돕기위하여성직자, 사회사업가등전문가의도움을요청한다. 약물요법 - benzodiazepine 계열의약제를사용하며낮은용량부터시작하여효과및부작용에따라적정한다. - diazepam: 2-10mg p.o, h.s-q 8hrs lorazepam: mg p.o q 6hrs alprazolam: mg p.o q 6hrs - 비정형적인경우이거나증세가호전이없을때는정신과전문의에게의뢰하여자문을구한다. (3) 우울증우울증은심한고통의원인이될수있으며말기환자에게서불가피한증상으로인식되어서는안된다. 대부분의경우에치료가가능하기때문에환자와가족에대한교육을통해빨리진단하는것이더효과적이다. 127

132 2008 년도재가암환자지원사업안내 1) 원인 / 위험인자통증과같은증상조절이잘되지않을때사회적지지의결핍질병자체의진행 steroid 나 benzodiazepin 과같은약물의부작용영적고통, 죄책감, 두려움과관련된갈등약물남용, 가족력, 과거병력등이있는환자 2) 치료우울증의치료를위해서는지지적정신치료, 인지치료, 행동요법, 약물요법이병행되어야한다. 가족을포함한지지적상담을통해예후, 치료의결과등에대해알려준다. 심한증세가있는경우정신과전문의에게의뢰하여정신심리치료를받을수있도록한다. 필요한경우이완치료, 보완치료와같은행동요법치료도고려한다. 짧은시간내에치료해야할경우에는 psychostimulator를사용한다. SSRI나비정형적항우울제는 2-3주가경과해야증상의호전을보일수있다. psychostimulator: methyphenidate 5mg p.o SSRI: fluxetin, paroxetin, sertraline 등 atypical antidepressant: trazodone, mirtazapine tricyclic antidepressant: amitriptylline, nortriptylline 등 128

133 부 록 암환자에서의항우울제용량과부작용 성분명 시작용량일일용량 Sedative Anticholinergic effect (mg) (mg) effect Orthostasis Amitryptyline Imipramine Doxepin Desipramine Nortriptyline Protriptyline Fluoxetine Sertraline Paroxetine Trazodone (4) 수면장애수면장애는환자가주관적으로호소하는증상으로충분히수면을취하지못하거나수면의형태가바뀐경우가모두해당이될수있다. 1) 원인 / 위험인자증상조절이잘안될때야뇨증환경적변화악몽이나수면에대한불안감약물 2) 치료조절가능한원인에대해서는원인을조절해야한다. 129

134 2008 년도재가암환자지원사업안내 management - 규칙적인수면습관에대해교육한다. - 깨어있을때는침대에있지않도록한다. - 잠자기전따뜻한우유를마시는것이도움이될수있다. - 카페인섭취에대해주의한다. - 잠자기전과도한자극을피하고밤동안통증조절을위해약물을투여한다. 약물요법 - antihistamine limited effect use only in Pt with history of dependency - benzodiazepine alprazolam 0.75mg-4.0mg/24hr in 3doses triazolam mg qhs lorazepam 1-10mg/24hr in 1-4doses diazepam 6-40mg/24hr in 1-4doses - imidazopyridine zolpidem 5mg qd hs (titrated upto 20mg) 130

135 부 록 Ⅳ. 감염관리 병원협회와의료법에서권하는일반적인감염관리의지침을따른다. 환자를돌보는의료인뿐아니라환자를방문하는자원봉사자들또한지침에대해알고있어야한다. 임종후사후관리시에도감염의위험이있으므로다음과같은사항을유의해야한다. - 장갑착용전후반드시손을씻는다. - 장갑과가운을착용한다. - 오염된혈액과체액에노출되었을때노출부위손과피부를씻는다. - 모든쓰레기와오염물질은비닐백에넣는다. - 체액이나혈액과같이오염된표면은염소계소독액에넣는다. - 멸균이나재소독을해야하는재사용기구들은물과비누로닦고소독및멸균을실시한다. 환자를돌보는의료인, 가족, 자원봉사자는국립보건원에서권고하는예방접종안지침을따른다.( 독감, 간염, 그해의유행혹은권장하는백신등 ) 131

136 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅴ. 통증관리 1. 포괄적인통증평가 암환자는암에의한신체적통증으로고통받기도하지만암으로인해유발되는 정신적, 사회적, 영적문제까지포함된고통을받게된다. (1) 통증조사통증평가는통증치료를시작할때시행하고, 이후주기적으로재평가를하여야한다. 통증은제5의활력징후로혈압, 맥박, 체온, 호흡수와더불어정기적으로평가하여의무기록에잘보이게표시하도록한다. 1 통증부위 (Position) 2 특성 (Quality) 체성통 ( 피부, 근육, 뼈의통증으로찌른듯한, 박동성, 압박감으로표현 ) 내장통 ( 내부장기의통증으로위치가애매하며경련성, 혹은체성통과유사 ) 신경병증성 ( 신경의손상에의한통증으로화끈거리거나, 저린듯한, 쑤시는통증 ) 3 관련요인 (Relieving or aggravating factor) : 완화인자, 악화인자 4 강도 (Severity) : 숫자통증등급 (0: 통증없음, 1~4: 경한통증, 5~6: 중등도통증, 7~10: 중증통증 ) 5 시간적양상 (Timing) : 지속적, 간헐적, 발작적, 돌발성 (breakthrough) 132

137 부 록 (2) 질병력조사 : 암이나다른질병에대한조사 (3) 정신사회적문제조사 : 우울증, 불안, 가족력 (4) 통증및통증조절에대한잘못된믿음여부를확인 (5) 신체검진 ( 신경학적평가포함 ) (6) 합당한검사 : 원인을찾기위한혈액및방사선검사등 (7) 통증관리병력 : 약물복용병력, 약물의반응등을평가 (8) 통증의영향 : 통증및통증치료가삶의질과기능에미치는영향을파악 2. 암성통증의약물요법 (1) 사용원칙 1) 약물을이용한통증조절의가장중요한원칙은환자개개인에게적합한진통제의종류, 용량및투여방법을선택하는것이다. 2) 환자의상황이허락하는한먹는진통제를우선투여한다. 3) WHO 3단계진통제사다리에따라진통제를선택또는추가한다 ( 그림참고 ). 1 경한통증에는비마약성진통제를우선처방하고, 통증이계속될때는약한마약성진통제를추가한다. 2 중등도통증에는처음부터약한마약성진통제를처방하고, 통증이계속될때에는강한마약성진통제를추가한다. 3 심한통증에는처음부터강한마약성진통제를투여한다. 133

138 2008 년도재가암환자지원사업안내 4 통증의종류에따라통증정도와상관없이진통보조제를병용하여진통효과를증대시키도록한다. 4) 진통제를일정한시간간격으로투여하여혈중농도를항상일정하게유지하면암성통증의재발을예방할수있다. 통증이잘조절되던중에급작스럽게발생하는돌발성통증에대비하여속효성진통제를미리처방하여돌발성통증발생시환자가사용할수있도록한다. 5) 진통제투여후통증조절이잘되고있는지자주관찰하여효과를평가하고, 통증조절이부족하면진통제처방을변경해야한다. 암성통증응급상황통증의평가단계에서신체검진및필요한검사를통해서환자의통증이다음원인에의한것으로판단되면통증의조절과함께응급상황을해결하는것이필요하다. (1) 장폐쇄, 장천공 (2) 뇌전이 (3) 경막전이 / 척수압박 134

139 부 록 (4) 체중을지탱하는뼈의골절또는골절임박 (5) 뇌수막전이 (6) 감염에의한통증 [ 그림 ] 포괄적통증평가를시행한이후의통증조절흐름도경한통증의조절통증이숫자통증척도로 1~4인경우, 비마약성진통제를사용하여통증조절을시작하고 24~72시간내에재평가하여통증조절흐름도에따라조절한다. 135

140 2008 년도재가암환자지원사업안내 중등도통증의조절경구속효성모르핀을 5~10mg으로시작하여 4시간후통증을재평가한다. 만약통증이처음의 50% 이상감소하였으면진통제의용량을현재용량으로결정하고, 50% 미만으로감소한경우용량을 25~50% 증량하여다시 4시간후재평가한다. 이런방식으로용량이결정되면앞의흐름도에따라재평가하여숫자통증척도가 1~4이면진통제를지속형제제로바꾸어투약하게된다. 심한통증의조절심한통증의경우에는경구용제제를사용하는경우 60분이내에재평가를하고, 주사용제제를사용하는경우에는 15분이내에재평가를시행하여통증이처음의 50% 이상감소하였으면진통제의용량을현재용량으로결정하고, 50% 미만으로감소한경우같은용량을반복하며, 통증의정도가변화없이아프다면용량을 2배증량하여다시경구는 60분이내, 주사는 15분이내에재평가를시행한다. 이런방식으로정해진용량을이용하여하루에총투여되는용량을계산한후일정간격으로나누어투약하게된다. 136

141 부 록 (2) 비마약성진통제비마약성진통제는크게 acetaminophen과비스테로이드성소염제 ( 이하 NSAIDs) 로구분된다. NSAIDs와비교해서 acetaminophen은소염작용및혈소판억제작용이없다는특징이있다. 비마약성진통제의종류는많지만진통효과는많은차이가없고, 부작용만이차이가날뿐이므로환자의상태를고려하여문제가될만한부작용이적은약제를선택하여야한다. 137

142 2008 년도재가암환자지원사업안내 환자의상태혈소판감소증또는출혈경향이있는경우위궤양, 위출혈등소화관장애가우려되는경우간기능장애의우려가있는경우신장장애가있는경우천식및과민증이있는경우뼈전이에의한통증, 염증을동반하는통증피부전이통증, 관절통이있는경우설사가있는경우두통이있거나뇌전이가의심되는경우 권장약제 acetaminophen acetaminophen 필요한경우 NASIDs 위점막보호를위한 proton pump inhibitor, H 차단제, misoprostol 등을같이사용 COX-2 선택억제제 acetaminophen보다는 NSAIDs 고려 (acetaminophen은장기간사용시는간기능장애를유발함 ) acetaminophen, sulindac acetaminophen 고려 aspirin은천식에서는금기 NSAIDs acetaminophen은소염작용이없어효과가덜하다 metenamic acid를피함 indemethacin 사용을피함 (3) 마약성진통제 1) 마약성진통제를장기간사용하게되면내성 (tolerance) 과신체적의존성 (physical dependence) 이올수있다. 그러나내성이나신체적의존성을마약중독 (addiction) 과혼돈해서는안되며, 통증이있는환자에서마약중독은아주드물다. 2) 마약성진통제는천정효과 (ceiling effect) 가없기때문에통증조절을위해서 용량의제한없이증량할수있으며, 용량의증량이마약중독을의미하지는 않는다. 3) 작동제를사용하고있는환자는 pentazocine, nalbuphine 같은혼합형작동 - 길항제를같이사용해서는안된다. 왜냐하면혼합형작동 - 길항제가길항제로 작용하여금단증상을초래하고통증을악화시키게된다. 138

143 부 록 4) Meperidine(Demerolr) 은암성통증같은만성통증에는사용하지않는다. 반복적인사용으로대사산물에의한중추신경계부작용을초래하게된다. 5) 경구투여가간편하기때문에가장많이사용된다. 주사제는피하지속주입이 많이사용되며, 근육주사는환자에게통증을유발하고흡수가불확실하기 때문에사용하지않는것이좋다. 6) 마약성진통제에의한부작용은환자개인간에차이가많기때문에항상 자세히관찰하여야하며, 피할수없는부작용에대해서는예방적으로치료 하여야한다. 동등진통용량표 (1) 새약제의초회용량은불완전한교차내성을고려하여동등진통용량의 50~75% 를투여한다. (2) 전에사용하던진통제로통증조절이불충분하였던경우에는새약제의 초회용량은동등진통용량의 75~100% 를투여한다. (3) 돌발성통증 (breakthrough pain) 에대비하여새로결정된약제 1 일용량의 10~15% 를필요한경우 (prn) 복용할수있도록처방한다. Drug Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine IV/SC PO IV/SC:PO ratio Half-life (hr) Duration of action (hr) Morphine : 1 2~3.5 3~6 codeine ~3 2~4 Oxycodone ~4 2~4 Tramadol : 1 4~6 139

144 2008 년도재가암환자지원사업안내 경피용펜타닐용량표 IV/SC Morphine Oral Morphine Transdermal Fentanyl 20mg 60mg 25μg /h 40mg 120mg 50μg /h 60mg 180mg 75μg /h 80mg 240mg 100μg /h 마약성진통제의부작용관리 마약성진통제에의한부작용은환자개인간에차이가많기때문에항상 자세히관찰하여야하며, 피할수없는부작용에대해서는예방적으로치료 하여야한다. (1) 변비 : 자극성이나삼투성완화제 ( 아락실, dulcolax, MGO, lactulose) 를예방 적으로투여 (2) 진정 / 졸림 : methylphenidate(5~10mg bid, 경구 ) (3) 구역 / 구토 : metoclopramide, haloperidol 등 (4) 호흡억제 : 호흡수가1분에 10회이하면마약성진통제를중단하고, 8회이하면 Naloxone 투여 : 0.02mg을정맥주사하고효과가불충분하면 2~3분간격으로반복투여할수있음. 회복후에도 1시간정도는집중관찰을해야함. 예 ) Naloxone 0.4mg(1ml ) + N/S 9ml 0.5ml투여/ 회 (5) 기타 : 배뇨장애, 구강건조, 발한, 가려움증, 어지러움, 간대성근경련 140

145 부 록 (4) 보조진통제 1) 신경병증성통증마약진통제를상당한용량을복용하였지만효과가없는경우신경병성통증을의심해야함. 1 Amitriptyline: 상용시작용량 : 10~25mg, 최대용량 : 150mg 2 Gabapentin: 상용시작용량 : 300mg QD x 1일, 300mg BID x 1일, 300mg TID x 2~3일, 최대용량 : 3600mg 3 Diphenylhydantoin: 상용용량 : 5~6mg/kg, 최대용량 : 300mg 4 Carbamazepine: 상용용량 : 200~400mg, 최대용량 : 1200mg 2) 골성통증 NSAIDs를추가한다. - 국소적골성통증 ( 예, 늑골통증 ) : 국소적방사선치료를고려한다. - 산재성골성통증 : 각종양에맞는 bisphosphonate, 호르몬요법또는화학요법, 일부환자들은 glucocorticoids 나 radioisotopes의치료를고려한다. 141

146 2008 년도재가암환자지원사업안내 1 Dexamethasone: 상용시작용량 : 16~24mg /day 2 Prednisolone: 상용용량 : 40~100mg/day 3 Pamidronate: 상용용량 : 1회 90mg씩 4주마다정주, 1일 300~600mg 경구투여최대용량 : 경구1200mg/day 4 Etidronate: 상용시작용량 : 5~10mg/kg/day로시작, 상용용량 : 20mg/kg /day 최대용량 : 경구1200mg/day 3. 마취통증의학과, 신경외과자문기준 (1) 신경블록에의해완화될수있는통증 ( 예 : 췌장암에의한통증에대한 celiac plexus block, 기타 hypogastric plexus, intercostal nerve, peripheral nerve 등에대한 block) (2) 부작용이심해적정량의진통제를쓸수없을때 - 척수강내약제, 신경블록또는신경외과적절제술 4. 암성통증응급상황 통증의평가단계에서신체검진및필요한검사를통해서환자의통증이다음원인에의한것으로판단되면통증의조절과함께응급상황을해결하는것이필요하다. - 장폐쇄, 장천공 - 뇌전이 - 경막전이 / 척수압박 142

147 부 록 - 체중을지탱하는뼈의골절또는골절임박 - 뇌수막전이 - 감염에의한통증 5. 소아암성통증관리 다양한소아암통증의평가방법소아통증의평가는생리적인지표 (physiologic indices), 자기보고 (self- report), 행동관찰 (behavioral observations) 등을종합해서분석해야한다. 1) 자기보고를통한소아암통증의평가방법 1 얼굴통증등급 (Pain Affect Faces Scale) 2 7세이상의소아는숫자통증등급 (Numerical Rating Scale, N R S ) 이나언어통증등급 (Verbal Rating Scale, VRS) 등을이용할수있다. 2) 행동관찰을통한소아암환자의통증평가방법 1 행동관찰은말하기전연령소아의 1차적인평가에특히중요하다. 2 발성, 언어소통, 얼굴표정, 근육긴장도, 강직, 분노, 행동양상등을관찰한다. 143

148 2008 년도재가암환자지원사업안내 3 DEGR scale (Douleur Enfant Gustave Roussy scale, The Gustave Roussy Child Pain Scale) 이소아암성통증을평가하는유일한객관적인행동관찰지표 이다. 통증에관련된행동 (Pain Behavior), 6문항, 점수 0~24 문항 2 부자연스러운동작 (Unnatural postures) 문항 4 통증부위를보호하려는행동 (Protection of painful areas) 문항 6 통증을표현 (Expressing pain) 문항 8 통증부위를지적 (indicating painful areas) 문항 10 움직일때통증회피 (Pain avoidance when moving) 문항 14 통증부위검사에대한반응 (Reaction to examination of the painful area) 정신운동무기력에대한행동 (Psychomotor Interia), 5문항, 점수 0~20 문항 3 체념 (Resignation) 문항 5 위축 (Withdrawal) 문항 7 표현부족 (Lack of expression) 문항 11 주위환경에무관심 (Lack of interest in surroundings) 문항 13 행동의느림과정지 (Slowness and paucity of movement) 걱정에대한행동 (Anxiety Behaviors), 4문항, 점수 0~16 문항 1 긴장 (Tenseness) 문항 9 적개심 (Hostility) 문항 12 조심 (Wariness at being moved) 문항 15 쉽게울음 (Crying easily) DEGR scale (15개항목) 3) 소아암환자의통증평가의생리적인지표 1 심박동수, 피하산소포화도, 발한등이영아기의통증에대한생리학적인 반응지표이다. 2 이지표들은나이든소아나만성적인통증환자를평가하는데는적절하지 않다. 144

149 부 록 (2) 소아암성통증치료 1) 소아암환자의통증치료를위한접근방법 145

150 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 소아암환자의통증치료를위한진통제의시작용량 약물명 용량 (mg/kg) 투여경로 투여방법 비마약성진통제 Acetaminophen 10~20 경구 q 4h (Tylenol) 15~20 항문내 q 4h Choline-magnesium salicylate(trilisate) 10~15 경구 q 6~8h Ibuprofen(Mortin) 5~10 경구 q 6h Ketorolac(Toradol) 0.5 정맥내 q 6h 마약성진통제 Codeine 0.5~1 경구 q 4h Fentanyl 0.001~0.002 (1~2μg/kg) 정맥내 q 1~2h 0.002~0.004 (2~4μg/kg) 정맥내 qh, 지속주입 Hydromorphone 0.02 정맥내 q 3~4h (Dilaudid) 0.1 경구 q 4h q 6h X 2~3회 0.1 정맥내 Methadone 그후 q 8~12h 0.2 경구 q 6~8h 0.08~0.1 정맥내 q 2~3h Morphine 0.03~0.05 정맥내 qh, 지속주입 0.2~0.4 경구 q 4h Morphine q 12h 장기지속형 0.3~0.6 경구 (MS Contin) 알약 ( 부수지말고사용 ) Oxycodone 0.15 경구 q 4h 진통보조제 Amitriptyline (Elavil) 0.1~0.2 경구 취침시 : 0.5~2.0mg/kg/day로증량 Nortriptyline 0.1~0.2 경구 취침시 : 1.0~3.0mg/kg/day로증량 Methylphenidate 하루 2회 : 견딜수있는만큼 0.1~0.2 경구 (Ritalin) 천천히증량 Dextroamphetamine 한번용량 : 견딜수있는만큼 0.1~0.2 경구 (Dexadrine) 천천히증량 146

151 부 록 3) Morphine 을이용한소아암환자의통증의조절 6개월미만소아 6개월이상소아 시작용량 30분동안 0.03mg/kg 30분동안 0.08~0.1mg/kg 지속주입 0.01~0.02mg/kg/h 0.04~0.05mg/kg/h Bolus 재주입 30분동안 0.02mg/kg 30분동안 0.05mg/kg 지속주입시증량 10~15% 만큼속도증가 10~15% 만큼속도증가 정맥내주입을 50% 만큼줄이고 정맥내주입을 50% 만큼줄이고 acetaminophen과 codeine 0.5~1.0mg/kg acetaminophen과 4시간 간격으로 주입중단 을추가 codeine 0.5~1.0mg/kg 경구복용또는 morphine 4시간마다 0.2mg/kg 경구복용 1. 주사기와바늘과함께 naloxone을침대옆에준비호흡저하나정지시 사용용량 0.1mg/kg 2. 첫 2시간동안은 30분마다활력증후를측정하고그후에는 12시간마다 기타주의사항 호흡수와진정지수평가 3. bolus로주거나속도를증가시키면 30분마다활력증후를 4회측정 4. 항상정맥로확보 5. 특히 6개월미만의환자에서맥밥산소포화도측정기권유 6. bag, 마스크를준비해놓고 tube를쉽게사용할수있도록준비 5. 암성통증의방사선치료 (1) 증상완화방사선치료개요 암성통증에서방사선치료는약물치료나물리치료, 그리고행동치료등의치료에서통증이조절되지않을때통증완화목적으로혹은신경압박이나골절의예방목적으로시행된다. 통증완화를위한방사선치료는환자의전신상태및잔여생존기간을고려 1 ~ 3 주간짧은기간내 20 ~ 30 Gy의방사선을조사하여통증을조절하는데목적이있다. 방사선치료도중과치료후에환자의편안함을고려, 적정방사선량을선택하여가장적은횟수로치료함이바람직하다. 147

152 2008 년도재가암환자지원사업안내 (2) 암성통증의방사선치료 1) 골전이방사선치료는종양을직접적으로치료하면서통증을제거함과동시에비교적비침습적이고통증완화효과가높은장점이있다. 약물치료로는진통제의단계가높아지거나양을늘여야하나방사선치료로는통증이완전소실되거나혹은진통제의양을줄일수있다. 환자의상태와급성혹은만성부작용을고려하여치료계획을세워야하며경제적인측면도고려되어야한다. (1) 국소방사선치료를이용한통증조절흔히국소적인골전이의경우에시행하며치료의결과는 80~90% 의환자에서통증이조절되며, 통증이조절된환자의약 50% 에서는통증이완전히없어질수있다. 환자의상태와종양의특성을고려하여 1~3주간 20~37.5Gy의방사선을조사한다. 경우에따라 8Gy를 1회치료하기도한다. (2) 광역조사면방사선치료 (Wide-Field Radiotherapy) 뼈로전이된부위가전신적이고통증이전체적일때방사선반신조사가효과적이며또한골전이이외의많은장기의전이로인한암성통증에도적응이된다. 통증을동반한전이가몸여러곳에산재되어있는경우국소적방사선치료를수차례번거롭게하는것보다통증완화효과면에서떨어지지않으면서 1회치료라는편의성이장점이다. (3) 방사성동위원소치료전신적인통증을수반한골모세포성 (osteoblastic) 골전이의경우 Strontium-89, Rhenium-186, Samarium-153 phosphonate chelates 등의방사성동위원소는효과적인치료법으로이용된다. 이러한방사성동위원소 148

153 부 록 약제들은 1회의주사만으로도편리하게광범위한골전이의통증조절에사용되나고가의재료비를고려해야하며통증의재발도약 50% 이상에서나타난다. 2) 신경압박에의한통증척수신경압박, 뇌전이, 악성뇌수막염, 뇌신경마비의경우방사선치료는종양의크기를줄여압박을풀어줌으로써통증을줄일수있다. 6. 암성통증에대한신경블록요법 신경블록은세계보건기구 (WHO) 의 3단계진통제사다리에의해통증조절이잘안될때고려하며, 통증치료의제 4단계치료로여겨진다. 신경블록은진단적방법과치료적방법이있으며, 각각교감신경블록과체성신경블록이있다. 또한경막외강이나지주막하강으로마약성진통제등의약물을투여하는척수강내약물주입법이있다. (1) 교감신경절 ( 총 ) 블록교감신경블록의적응이되는암성통증은신경파괴제를사용하여도지각탈실이나운동기능의상실없이제통효과를얻을수있으므로적극적으로시행하는것이바람직하고, 적절한시기에시행된다면유효성이대단히크다. 1) 복강신경총블록 (Celiac plexus block) 또는내장신경블록 (Splanchnic nerve block) 상복부암성통증에가장효과적인제통방법이며, 블록직후 80~98% 에서만족할만한효과를얻을수있다. 복부내장장기의암에의한복부 배부통에는제일먼저선택되어야할방법이며, 적응증은하부식도부터상행결장까지의상복부내장통증, 췌장암이나대동맥주위림파절종창에의한복강 149

154 2008 년도재가암환자지원사업안내 신경총의자극상태, 간암또는전이성간종양에의한간피막의긴장에의한통증, 콩팥, 상부뇨관의통증, 내장측복막의병변등이좋은적응이다. 병변이체성신경까지파급되어지각저하나근력저하가초래된경우, 또한복벽까지퍼져있거나복수가많이찬경우등은효과를얻을수없다. 특히림프절등이팽대되어복강신경총주위에약물이원활히퍼지지않는경우내장신경에직접고주파열응고술등을가함으로써비슷한효과를얻을수있다. 2) 하장간막신경총블록 (inferior mescentric plexus block) 하장간막신경총블록은자주시행되지는않지만복강신경총블록과상하복신경총블록이미치지못하는부위즉하복부의통증조절에효과적이다. 요추 3번위치에서주로시행된다. 3) 요부교감신경절블록 (lumbar sympathetic plexus block) 암성통증뿐만아니라하지의만성통증조절에자주사용되는시술이다. 특히좌골신경등에종양이침윤되어하지의신경병증성통증을유발하는경우유효할때가있다. 4) 상하복신경총블록 (superior hypogastric plexus block) 하복부및골반내장기에서유래한암성통증이적응이된다. 주로자궁암, 난소암, 고환암등이많으며방사선성직장염, 항문염등에서유래한통증에도외톨이신경절블록등과함께효과를보이기도한다. 심한합병증은없으나골반내장기의손상이나혈종등이발생할수있다. 5) 외톨이신경절블록 (ganglion impar block) 외톨이신경절은좌우의교감신경절이하나로합쳐지는최종신경절이며, 천미추접합부위 (sacrococcygeal junction) 주위에위치한다. 상하복신경총 150

155 부 록 블록이주로골반강내의통증조절에사용되는반면외톨이신경절블록은 주로직장암등의수술후지속되는항문주위의암성통증조절에많이 사용된다. (2) 체성신경블록체성신경블록은지각신경과운동신경을포함하므로및하복부신경을지배하는신경을블록하면근력저하나운동마비, 배뇨장애등을초래할수있으므로신경파괴제에블록은신중히적응여부를결정해야한다. 개흉술후지속되는통증에늑간신경블록등이자주시행된다. (3) 척수진통법 (spinal analgesia) 경막외강이나지주막하강에약물을투여하는방법으로척수진통법 (spinal analgesia) 이라고하며얼굴과머리를경부에서요천부까지어떤분절의통증에도적응이된다. 핀의전신투여로는제통이되지않으면서신경파괴제에의한블록의적응이되지않는환자에게적용된다. 1) 경막외강진통법또는지속적경막외블록법경막외강모르핀주입법은 WHO 3단계진통제사다리에의한진통제투여로제통이잘되지않는경우에사용하며척수후각의오피오이드수용체에직접작용하므로소량으로강력한진통효과를얻을수있다. 통상비경구적으로사용하는모르핀의 1/10 용량으로같은정도의진통효과를나타낸다. 경막외카테터는잔여생존기간이 1개월이상될때는피하터널법을, 3개월이상될때는경막외카테터매몰법 ( 카테터와약물주입부까지매몰하는 epidural port system : Port-A-Catheter) 을사용하면감염의위험성을줄이고, 장기간사용이가능하다. 151

156 2008 년도재가암환자지원사업안내 2) 지주막하진통법지주막하강에모르핀과국소마취제를주입하면대단히강력한진통효과가있고, 난치성암성통증에대한유효한진통방법으로보고되고있다. 국소마취제의농도와양을조절하면보행도가능하고, 경막외진통법을포함한다른진통법으로관리가되지않는증례에도기대되는방법이다. 피하매몰하는방법으로장기관리도가능하다. (4) 환자자가진통법 (Patient Control Analgesic:PCA) 약물의양을미리결정하여약물주입기 (infusion pump) 나일회용주입기를장치하고환자가스스로자신의통증을조절할수있도록고안한것으로특수한펌프를이용하여진통제를경막외강, 정맥내, 피하등에주입하는방법이다. 환자가통증을느끼면의사나간호사의처치를기다리지않고자신의통증을스스로관리할수있도록함으로써환자가안심을느낄수있도록하는장점이있다. 그러나특수한장치나기구가필요하고행동이제한되며, 정상적인판단력이없거나전신상태가극도로나쁜경우등은적응이안된다. 7. 암성통증에대한신경외과적치료 신경외과적치료에는파괴적방법인절제수기법과비절제수기법인신경강화기법 (neuroaugmentation) 으로나눌수있으며절제수기법에는말초또는중추통증경로차단술이있고비절제수기법에는마약성진통제를공급하기위한펌프삽입술과신경자극술을들수있다. 침해수용성통증은마약성진통제에잘반응하고절제수기법에대부분효과가있으며, 암이진전됨에따라주위신경을침범하게되어나타나는신경병증성통증은침해수용성통증에서보다마약성진통제에반응이나쁘고말초신경이나신경로의절개술보다는신경자극술에효과를나타낸다. 152

157 부 록 암성침해수용성통증의치료에는모르핀주입술, 척수절개술, 뇌하수체적출술, 중뇌절개술, 시상하부파괴술, 대상회전절제술, 시상베개절개술, 삼차신경로전달술, 척수신경로전달술등이이용되고암성신경병증성통증은시상파괴술, 척수후근신경근진입부절제술, 신경자극술등으로치료할수있다. 암성통증환자에서통증의위치와기능적인면을근거로한치료방법 153

158 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅵ. Social Care (1) 가족관계및가족내에서환자의역할을파악하고, 필요한경우가족을지지하고교육하도록한다. (2) 안전한주거환경, 편리한교통수단, 적절한보호자 (care giver) 의확보가이루어졌는지를평가한다. (3) 경제적자원을평가하고필요한경우사회복지기관과연결하도록자문을구한다. 154

159 부 록 Ⅶ. Spiritual Care (1) 질병이나죽음과관련된정신적, 사회적, 문화적문제가있는지를확인한다. (2) 종교및영적요구를파악하여사목자와연계하도록한다. 155

160 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅷ. 사망및사별관리 1. 인생의마지막시간을준비하기 (1) 프라이버시를확보해주도록노력하되가능하면 1인실을쓸수있도록한다. (2) 환자와가족들이방해받지않고함께있을수있도록허락한다. (3) 가족들이죽음의과정과곧닥칠일에대해이해하도록도와준다. (4) 가족들이바란다면어린이들도병문안을하도록격려한다. (5) 24시간내내가족들이함께있도록한다. (6) 사망과정중가족들이경의를표할수있는공간을제공하며, 죽음의과정은신속하게이루어지도록한다. (7) 진단적검사는중지한다. (8) 가능한편안한자세를유지시켜주어야한다. (9) 불필요하게바늘로찌르는일은피해야한다. 2. 임종과정의생리적변화및증상관리 (1) 쇠약 / 피로움직일수있는힘이현저하게감소함관절의피로감과욕창의위험이증가함환자의자세를번갈아돌려눕히며, 움직이기전과후에마사지를시행함 156

161 부 록 임종이다가올때는욕창의위험이덜중요해지므로자세를바꿔줄필요가 감소함 (2) 식욕감퇴 / 음식섭취의감소가족들은환자가먹기를중단하는것을포기하는것으로생각하며, 굶어죽게될것이라고생각하게됨임종의과정에서환자는정상적으로먹지않으려고하며, 환자는배고픔을느끼지않는다는것을설명함음식의섭취는오심을유발시킬수있으며흡인의위험이있음을알려줌식욕부진은환자에게보호효과가있으며가족들이다른방법으로환자를돌볼수있도록유도함 (3) 수분섭취의감소, 탈수증가족들은환자가구갈과탈수로고통을겪게될것이라고생각하게됨수분섭취의감소는이시기에예측된일이며, 탈수는환자에게고통을일으키지않게됨을설명함정맥으로수액을공급하게되면오히려말초부종, 폐부종, 호흡곤란, 기관지분비물의증가등을초래하게됨구강점막과결막을청결하게하고수분을공급함 (baking soda mouth wash, saliva preparation, petroleum jelly, topical nystatin, lubricant gel) (4) 혈류의감소및신부전증 심박출량및혈류량이감소하므로빈맥, 저혈압, 말초부위의냉각, 청색증 등이나타남 157

162 2008 년도재가암환자지원사업안내 소변량이감소함 수액을공급하더라도순환계의장애를회복시킬수없음 (5) 호흡의변화호흡양상의변화 - tidal volume이감소함 - 무호흡 - 불안정한호흡 (Cheyne-Stokes respirations) - 호흡보조근의사용가족들은질식이나호흡곤란으로고통을겪게될것이라고걱정하게됨의식이없는환자는질식이나호흡곤란을느끼지못하며, 무호흡은임종직전의상태를암시함호흡곤란이있는환자들은 opioids나 benzodiazepine을사용하며, 산소의투여는호흡곤란을호전시키지못하고임종과정을연장시키게됨 (6) 삼키는능력의상실 gag reflex의상실타액및구강인두부분비물이축적되어가래끓는소리 (death rattle) 발생함경구섭취를중단하고가족에게흡인의위험에대하여경고함 scopolamine이나 glycopyrrolate를사용하여분비물을감소시킴옆으로눕히거나엎드린자세에서침대의머리를낮추어서가래가배출되도록유도함 158

163 부 록 suctioning 은권장되지않으며거즈로구강내분비물을제거함 (7) 괄약근기능상실요실금과배변실금이생기므로환자와가족에게불쾌감과고통스러움이생기게됨청결하게하고피부관리를하는것에주의를기울임설사나소변량이많을때는도뇨관, 직장관을삽입하며양이적을때는 absorbent pads를사용 (8) 통증임종을맞을때통증이심해질것이라고생각하며두려워하지만실제로그렇다는증거는없음의식이없는환자의평가 - 지속적인통증인경우찡그린얼굴, 일과성빈맥과같은생리적증상을동반함 - 통증과안절부절못함, 동요, 신음소리를동반한섬망을구별해야함마약성진통제사용에대한주의사항 - 소변량이감소하게되면morphin의지속주입을중단하고 prn만유지함 - fentanyl이나 hydromorphone 같은불활성대사물질을갖는진통제의사용은중단함 (9) 약물사용 꼭필요한약물만투여함 ( 통증, 호흡곤란, 과도한분비물, 섬망, 경련조절 ) 159

164 2008 년도재가암환자지원사업안내 가장덜침습적인투여경로를선택함 ( 구강점막 / 경구투여, 필요한경우에만 피하 / 정맥투여, 근육주사는사용하지않도록함 ) 3. 신경학적기능장애 두가지사망의길 혼돈 어려운길 안절부절 떨리는상태 환각 정상상태 섬망 ( 중얼거림 ) 졸음 근육과관절의불수의적움직임 일반적인길 기면 둔마 반혼수 경련 혼수 사망 (1) 의식수준의저하대부분의환자는임종시에일반적인길 (The usual road to death) 를경험하게됨점차적으로의식이저하되어마지막에는눈썹반사 (eyelash reflex) 가소실되는혼수상태로진행함 160

165 부 록 (2) 의식이없는환자와의사소통의식이없는환자도항상들을수있다고추정해야함친밀하고쾌적한환경을만들도록가족을격려하며모든대화에환자를포함시키도록함가족들이환자로하여금붙들고있던것을놓고평안하게죽을수있도록허락하도록격려함환자와신체적으로접촉함으로써감정을표현하도록함 (3) 섬망 (Terminal delirium) 드물게임종시에어려운길 (The difficult road to death) 을겪는환자들에서나타남 benzodiazepines (lorazepam, midazolam) 이나 neuroleptics (haloperidol, chlorpromazine) 을안정될때까지투여함경련이나타나면고용량의 benzodiazepine이나 antiepileptics를사용함가족들을지지하고교육함 4. 예상된임종의관리 (1) 임종이다가올때환자의상태를재평가함가족들에게반복해서부드럽고명확하게환자의상태를설명하며, 환자가경험하는것과가족이나보호자들이보는것이다르다는것을설명함개인적, 문화적, 종교적으로장례계획을확인함 161

166 2008 년도재가암환자지원사업안내 입원시설에있는경우에는가능한집과같은분위기를만들어줌 다른시설로전원하지않도록하며치료의일관성이유지되도록함 (2) 임종의징후심장박동및호흡이정지됨동공이고정됨피부가창백하게변화됨체온이저하됨근육및괄약근이이완되어대변과소변이유출되고턱관절이벌어짐 (3) 임종시에해야할일집에서사망했을때가족들에게응급차량을부를필요가없음을알려줌재가암환자관리사업팀에연결되어있을경우팀에연락함가족이괴로워하고급성애도반응에대한지지가필요한경우의료진이함께있도록도와줌사별의현실을받아들이고작별인사를하는데필요한시간을주며, 서두르지않도록함평안하고접근하기쉬운환경을만들어줌 (4) 사별관리 장례식후에가족이방문하도록격려함 슬픔반응을평가하고필요한경우도움을제공하도록함 162

167 부 록 163

168 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅸ. 암완치자의관리 1. 암완치자의이차암발생과조기검진 (1) 암완치자들의이차암발생위험암에서완치된환자들은일반인에비하여이차암발생위험도가높은것으로알려져있음 1 유방암 : 유방암환자의경우에는유방암이다시발생하는위험도뿐만아니라대장암이나자궁내막암, 난소암등이생길위험도일반인에비해높음. 유방암생존자중비만한경우에는대장암이발생할위험도가정상체중을가진경우보다 2배이상높음. 2 대장암 : 대장암환자의경우에도대장암이외에도유방암이나자궁내막암, 전립선암, 위암등이발생할위험이높음. 3 자궁경부암 : 자궁경부암환자에서도방광암이나폐암등이생길위험이일반인에비해 2~3배정도높음. (2) 암완치자들의이차암조기검진 - 암에서완치한환자들도다른암이발생할가능성이일반인에비해서같거나높으므로, 최소한일반인에서적용되는암조기검진권고안대로검진을받는것이중요함. - 암완치자들에게는이차암발생위험에대해서충분히설명한후 5대암검진권고안이나국가암조기검진사업에서활용되고있는 5대암검진프로그램에적극적으로참여하도록교육함. 164

169 부 록 2. 암완치자의암발생위험인자 암완치자에서이차암이발생위험인자는아래와같음 - 유전적소인 - 환경요인 : 흡연, 음주, 비만등 - 치료관련요인 : 방사선치료나항암제, 호르몬치료 이러한원인중교정이가능한부분인환경요인은중재방법을통해암이발생 할위험도를낮출수있기때문에중요함 5 대암검진권고안 검진대상검진주기검진방법 위암 40 세이상남녀 2 년 간 암 30세이상남성, 40세이상여성으로간경변증이나 B형간염바이러스항원또는 C형간염바이러스항체양성으로확인된자 6 개월 대장암 50 세이상남녀 5-10 년 유방암 자궁경부암 위장조영촬영또는위내시경검사 간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 30 세이상여성매월유방자가검진 35 세이상여성 2 년유방임상진찰 대장내시경검사또는이중조영바륨검사 + 에스결장경검사 40 세이상여성 2 년유방촬영술 + 유방임상진찰 20세이상여성또는성경험이있는여성 1 년자궁경부질세포검사 165

170 2008 년도재가암환자지원사업안내 국가암조기검진사업에서시행하는 5 대암검진프로그램 검진대상검진주기검진방법 위암 40 세이상남녀 2 년 간 암 40세이상남녀로간경변증이나 B형간염바이러스항원또는 C형간염바이러스항체양성으로확인된자 위장조영촬영또는위내시경검사 6 개월간초음파검사 + 혈청알파태아단백검사 대장암 50세이상남녀 1년 분변잠혈반응검사 ( 대변검사 ): 이상소견시대장내시경검사또는이중조영바륨관장검사 30세이상여성 매월 유방자가검진 유방암유방촬영술 40세이상여성 2년 + 유방임상진찰권장 자궁경부암 30 세이상여성 2 년자궁경부질세포검사 (1) 흡연의위험성 - 폐암환자에서의다른폐암이발생할위험도는현재흡연자에서과거흡연자 보다 2 배이상높았음 - 위암환자에서도흡연을하는경우에이차암이발생할위험이비흡연자에 비하여 1.8 배나높음 - 현재폐암치료를받은환자들에게금연은강력하게권고되고있는데금연은 폐암뿐만아니라모든암환자에게도적용이되어야하며, 암완치자들은 반드시금연을권고해야함 (2) 비만및신체활동부족 - 비만과암사망률 : 비만도가높을수록남성의경우에는대장암, 위암, 간암의 암사망률이높았으며, 여성의경우에는유방암, 난소암, 자궁경부암의암사망 률이높음 166

171 부 록 - 비만과암재발률 : 대장암과유방암, 전립선암에서비만도가심할수록암의재발률이높음 - 비만과이차암발생 : 유방암환자중비만할수록대장암에걸릴위험도가높음 - 암진단후신체활동부족과체중증가 : 유방암환자들에서신체활동량이감소하며, 체중증가는매우흔함 - 암완치자에서비만및신체활동에대해서다음과같이권고할수있음 a. 추가적인체중증가를피한다. b. 신체활동량을늘린다. 거의매일 30분이상중등도의신체활동을한다. c. 야채와과일섭취를늘리고지방섭취를줄이는건강한식이습관을유지한다. 167

172 2008 년도재가암환자지원사업안내 간호사 Ⅰ. 암환자의간호사정 암환자는암진단과함께여러치료과정을경험하면서다양한신체적, 심리사회적, 정신적, 영적측면에서의어려움과불편함을경험한다. 환자상태평가할때환자의교육수준, 생활수준, 종교, 간호제공자등일반적인정보는물론이거니와암관련정보, 과거병력및생활습관, 신체적, 심리사회적, 영적측면및환자와가족간의사소통을포괄적으로사정하여암환자와가족을지지할수있어야한다. 1. 신체증상 (1) 식욕부진사정 - 환자와가족이먹지못하는것에대한의미를확인한다. - 먹는것을악화시키는요인을찾는다. - 환자의식사력을얻는다. 계획과수행 - 간호제공자와환자에게느낌을말하도록한다. - 간호제공자는준비한음식을환자가먹지못할때갈등을느낀다. - 환자는간호제공자의기대만큼살지못한다는것을느낀다. 168

173 부 록 - 식욕부진의가능한요인을찾는다. - 간호제공자에게환자는더이상먹을수없고먹을의지가없는것에대해교육을한다. - 적은양의음식물과유동식을권해본다. - 식욕촉진제나스테로이드사용 ( 예, megestrol) 에대해의사에게자문을구한다. (2) 탈수 (dehydration) 말기환자에서탈수는발생가능하며이를교정하기위한시도는불필요하다. 탈수로인해구강건조 (dry mouth) 가발생한다. 사정 - 환자의섭취량과배설량을측정한다. - 탈수치료에대해환자와가족이원하는것을파악한다. - 환자의구강상태를자주확인한다. 계획과수행 - 탈수의긍정적인영향을설명한다. - 수액공급의단점에대해알려준다 ( 침습적인절차, 호흡기계와심장에대한부담증가, 도뇨가능성, 환자의편안감감소 ). - 가족이수액공급을선택하였다면가족의요구를인정한다. - 최소한 2시간마다구강을촉촉하게하고점막이손상되지않도록교육을한다. 169

174 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 편안감을위해소량의수액을공급한다. - 수액공급여부에대해담당의사와상의한다. (3) 임종증상만성질환으로인한임종과정은급작스럽게일어나는것은흔하지않고대부분몇시간또는몇일동안지속된다. 임종과정은신체가저산소증, 영양불량, 전해질불균형, 종양덩어리, 간기능부전이나신장기능부전으로생기는독소 (toxin) 로인해발생한다. 정서, 인지, 사고기능및자율성기능등모든것이서서히황폐화되고대부분은임종직전에혼수상태가일어난다. 사정 - 죽음에임박한증상을확인한다. - 정신상태변화 (mental change) 를확인한다 : 사회적상호작용의위축, 이미죽은사람에대해꿈을꾸거나눈에보이는것, 어딘가여행을떠나거나집으로돌아오는것에대해얘기하는것 수액과음식섭취량감소, 연하곤란, 수면량증가, 소변양감소, 안절부절과초조, 호흡양상변화, noisy and moist breathing, 순환저하로피부가얼룩덜룩해짐, 혼수 - 간호제공자가죽음에임박한증상에대해알고있는지확인한다. 계획과수행 - 모든편안하게할수있는방법을제공한다. - 통증약물을계속투여한다. - 구강간호를제공한다. 170

175 부 록 예방적인피부간호를제공한다. 환자에게적절한체위를취해준다. - 임종시가래끓는소리에대한항콜린성약물과안절부절에대한진정제 (diazepam) 투여에대해의사와상의한다. - 임박한죽음에대한증상에대해가족을교육한다. - 죽음이발생했을때를위해가족과함께계획을세운다. 집에적절한간호제공자가있을수있는지? 가족은환자임종시간호사, 성직자또는사회복지사가방문하는것을원하는가? 장례준비가잘되고있는가? 가족은임종시보건소간호사나담당간호사에게연락할필요성을느끼는가? - 가족이환자에게마지막인사와헤어질수있도록격려한다. 2. 심리적증상 (1) 정서적고통 (emotional distress) 사정 - 위험요인과사고, 감정및행동문제를확인한다. 신경질적반응, 걱정, 눈물흘림, 희망없음, 집중안됨, 사회적관계위축 학교와직장에서의어려움 171

176 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 정서적고통의형태파악 : 시작, 빈도, 강도, 관련된증상, 유발요인, 악화요인, 완화요인 - 환자와가족기능에미치는영향확인한다. 계획과수행 - 정서적고통의위험요인과심각성을최소화하는중재를한다. 정서적고통을악화시키는것에대해얘기한다. 질병과치료의의미 (meaning) 에대해환자와얘기한다. 암진단, 치료와관련된정보를제공한다. 이전의스트레스상황에서어떻게대처하였는지또한어떠한지지체계를활용하였는지확인한다. - 정서적고통이있는동안안위를최대화하는중재를한다. 안정적이고지지적인환경을제공한다. 환자가생각, 느낌, 공포를밖으로표출할수있도록제공한다. 환자의말에솔직하고공감을갖고집중하여경청한다. 환자가스스로적용할수있는이완술, 관심전환, 운동을사용하도록격려한다. - 정서적고통과관련된합병증을모니터한다. 신체증상, 정신적증상, 약물사용시부작용 - 적응과재활을증강시키는중재를한다. 환자의치료계획과예상되는반응에대해지속적으로교육한다. 172

177 부 록 지속적으로진단과치료에대한환자의생각, 느낌, 공포에대해토론한다. 효과적인대처방법사용에대해긍정적인피드백을제공한다. - 환자와가족이케어에참여하는기회가많아지도록한다. 가족구성원이정서적고통과관련된경험과생각을확인하도록지지한다. 환자케어시환자와가족의역할에대한교육을제공한다. 환자와가족의정서적에너지를발산할수있는창조적인그리고전환적인출구를찾도록격려한다. 암과관련된정보와교육을하는기관에서발행되는교육책자나지역사회자원을제공한다. (2) 우울사정 - 우울의증상이 5개이상있는지확인한다. 우울한감정 ( 슬픈느낌이나마음이아픔 ) 활동에대한흥미나즐거움이감소함 체중감소나증가, 식욕증가나부진 불면증이나잠만자는것 초조나퇴행 피로, 에너지상실 무가치한느낌이나심한죄책감 173

178 2008 년도재가암환자지원사업안내 집중이안됨 죽음에대한생각만자주하는지 - 증상과증후를확인한다. 외모와행동 : 감정없음, 자발성없음, 눈맞춤피함, 언어가어눌함, 초조 감정과인지 : 울음, 감정이자주변함, 의사결정못하고죄책감있음 - 임상검사를확인한다. 코티졸수치변화 - 계획과수행 우울증상발현이나심각성에대해위험을최소화하도록중재한다. 환자의안전과안위를최대화하는중재를한다. 환자와가족이케어계획또는수행에가능한한많이참여하도록한다. (3) 불안사정 - 불안의위험요인, 불안의특징적인증상을확인한다. 위에서설명한불안을발생시키는위험요인확인한다. 신체적증상 : 얼굴홍조, 땀이남, 긴장감, 경련, 불안정, 수면양상변화, 호흡곤란, 구토, 설사, 근육통, 구강건조, 두통, 심계항진, 혈압상승, 과호흡 감정 : 안절부절, 흥분이고조됨, 쉽게운다, 자책함 외모와행동 : 얼굴홍조, 걱정스런표정, 손톱을깨물고, 땀이많이남 174

179 부 록 감정과인지 : 문제해결과의사결정어려움, 분노, 위축 - 임상검사를확인한다. 혈당증가 (blood sugar level), 에피네프린증가계획과수행 - 불안의위험과심각성을최소화하는중재를제공한다. 대인관계기술적용 : 조용하고확신을주는접근, 집중해서듣기, 스트레스상황에서환자의관점을이해하기 불안을관리하는방법을증가 : 진단, 치료, 예후에대한충분한정보제공, 모든절차에대한설명, 이완이나기분전환활동사용, 약물투여 - 불안과치료와관련된합병증모니터한다. 중증불안반응을관찰 : 환각, 공포, 분노에대한투쟁-대피반응 불안제의부작용관찰 : 구강건조, 어지러움 (4) 안절부절과초조 (restlessness and agitation) 사정 - 초조를일으키는원인을찾는다. - 초조를일으키는약물이투여되고있는지약물을검토한다 ( 예, 스테로이드, neuroleptics). - 초조의정도를사정하고가족에게주는영향을평가한다. 간호제공자는밤에잘수가없다. 환자의요구때문에가정살림이나여러가지가정리가되지않는다. 175

180 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 환자가안전한지확인한다. 환자를혼자두지않는다. 침대인경우 side rail을항상적용한다. 계획과수행 - 제거할수있는원인을교정한다. - 약물중단이나용량교정시담당의사와협조한다. - 환자의환경을새롭게변화시키지않고익숙한환경을유지한다. - 환자에게불편을일으키는요인을최소화하고가능한한조용한환경을조성한다. - 집에있는경우가족에게적절한지지를제공한다. - 가족이스트레스에서잠시벗어나도록적절한지역사회기관에서환자를돌볼수있는프로그램을활용한다 (respite care). - 증상조절을위해 haloperidol(haldol) 이나 chlorpromazine(thorazine) 이필요하면담당의사와상의한다. 3. 사회적사정 사정 - 가족체계를확인한다. - 가족사정을완성하기위해사회복지사와협력한다. - 일차적인간호제공자를확인한다. 176

181 부 록 - 간호제공자의학습요구와능력을확인한다. 계획과수행 - 가족을강화시킬수있는중재를한다. 가족구성원간의사소통을촉진한다 : 환자와가족의얘기듣기, 환자와가족그들의얘기 를하도록격려한다. 가족의프라이버시를존중하고가족의대처형태를수용한다. 더필요한사회적지지를제공하기위해외부의자원-호스피스로부터의자원봉사자, 지역사회단체, 집살림을도와줄수있는사람, 지역사회기관에서의 respite care-을연결한다. 일차간호제공자에게환자케어기술을가르치고시범을보인다. 4. 영적사정 사정 - 영적고통을사정하고영적요구를확인한다. 이런상태가나에게주는의미는무엇인가? 당신의삶에서당신이특별히자랑스럽게여기는것들이있는가? 후회하는것이있는가? 당신의삶에서하지못한무엇이남아있는가? 당신자신을위한당신의희망은무엇인가? 당신의영적요구는무엇인가? 177

182 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 환자에게의미를주는종교적인예식을확인한다. 종교적인연결, 교회나성당, 절등에의참여정도, 환자에게의미있는종교의식이나절차계획과수행 - 일차적인중재는간호사가환자옆에적극적으로함께있는것이다. 환자와가족의영적이슈에대한질문을듣는다. 환자의질문 / 대답에무비판적으로응한다. 가족이환자와함께있도록격려한다. - 정보를함께나눈다. 공포, 죄의식, 의심, 믿음에대한좌절등은일반적이지않다. - 환자의영적자원을활성화한다. 목사, 신부또는호스피스성직자에게환자에대한자문을얻는다. 자료를갖고환자와함께읽는다. 178

183 부 록 Ⅱ. 호흡장애간호술 1. 산소요법 (1) 산소전달장치저유량장치 (Low Flow System) : 장치내의가스류량이총흡식요구량을충족시키지못하므로호흡용적의일부가대기 (room air) 로보충되어야하는것이다. - 장점 : 사용이편리하고경제적이며환자가편안하게느끼고쉽게구할수있어많이이용된다. - 단점 : 산소농도가정확하지못하다. - 비강캐뉼라, 비강카테터, 단순안면마스크, Partial rebreathing, Non-rebreathing mask, T-tube, 산소후드 - 적용기준 일환기량이 300~700cc 호흡수 25/ 분이하 환기양식이규칙적일때가습및분무요법 : 흡입가스는일반적으로상기도를지나면서 100% 가습및가온 (37 ) 된다. 그러나입으로숨을쉬어흡입가스가잘가온가습이안되거나기관지삽관이나기관절개술시는흡입가스가상기도를지나지않고흡입되므로심한합병증을일으키게된다. 179

184 2008 년도재가암환자지원사업안내 부표 3 산소요법시간호 간 호 수 행 근 거 1 산소치료의효과에대하여설명한다. 1 환자의요구를만족시켜주어야한다. 2 기구를선택하고기능이제대로되는지확인한다. 2 기구가막혔는지, 꼬였는지, 분비물이있는지확인하여정확한 O₂flow로투여한다. 3 때에따라알맞은기구를선택한다. ( 마스크 비강캐뉼라 ) 3 마스크는먹고, 마시고, 의사전달의방해를받으므로환자의활동에따라다른기구로바꾸어준다. 4 습기를제공한다. 4 건조된흡입가스는기도점막과점액을건조시킴 5 가습기의물은자구교환한다 (1회/ 일 ). 5 물은감염의원인이된다. 6 기구의접촉부위에거즈를대어준다. 6 기구와피부사이에상처가생길수있다 7 마스크를닦고건조시킨다 (3회/ 일 ). 7 정확한 O₂투여와환자의불편감을감소시킨다. 8 구강간호를제공한다. 8 건조로인하여불편감을느낀다. 9 적당한수분공급을한다. 9 건조한산소로인해환자는건조함을느낀다. 2. 흡인간호 (suction) (1) 구강및비강흡인 (Oral and Nasopharyngeal Suction) 준비물 : 흡인기, 멸균흡인세트, 흡인카테터 ( 성인 #12-14Fr, 소아 #8-12Fr), 일회용장갑, 멸균생리식염수또는증류수, 타올또는방수지소독거즈 방법 - 손을씻는다. - 필요한물품을준비한다. - 환자를확인한후흡인에대해설명한다 ( 흡인은기도내의분비물을제거하여 호흡곤란을완화시키고흡인자체에는통증이없으나, 기침, 연하, 재치기 등이일어날수있음을알려준다 ). 180

185 부 록 - 의식있는환자는반좌위에서구강인두흡인시에는목을옆으로돌리고, 비강인두흡인에서는목을과신전시킨다. - 무의식환자는측위에서간호사와얼굴을마주보도록한다 ( 근거 : 이체위는환자의혀를앞으로내밀수있으며, 인두로부터분비물의배출을도모하며분비물이폐로흡인되는것을방지한다 ). - 베개위나환자의턱밑에타올을놓는다. - 흡인기를작동시켜정상기능을확인한다. - 멸균흡인세트를열어컵에증류수나생리식염수를붓는다. - 장갑을끼고흡인카테터를집어서흡인기에연결한다. - 카테터의조절구멍을막은상태에서흡인기의압력을맞춘다 ( 성인 : 100~ 120mmHg, 소아 : 50~75mmHg). - 삽입할길이를정하여장갑낀손으로위치를표시한다. - 카테터의끝을컵속의용액에적신다 ( 근거 : 마찰을감소시키고삽입을용이하게한다 ). - 흡인카테터의조절구멍에서손가락을떼고부드럽게구강또는비강에삽입한다. - 흡인조절구멍에손가락을대고부드럽게카테터를돌려빼면서분비물을제거한다. - 카테터의진한분비물이묻어있으면거즈로닦아내고증류수로통과시킨다. - 기도의분비물이제거될때까지 12~15를반복하며, 흡인시간이 5분을넘기지않도록한다 ( 흡인사이에환자에게심호흡과기침을권장한다 ). - 구강이나비강간호를해준다. 181

186 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 카테터, 장갑, 흡인세트속의물은카테터팁으로전부흡인시킨다음흡인이용이하도록준비해둔다 ( 홉인세트는매일끓여서소독한다 ). 카테터는매회교환하는것을원칙으로한다. - 환자의호흡상태, 분비물의양, 색깔, 냄새, 양상을기록한다. (2) 기관흡인 (Tracheal suction) 준비물 : 흡인기, 멸균흡인세트, 흡인카테터 ( 성인 #12~14Fr, 소아 #8~ 12Fr), 멸균장갑, 멸균생리식염수또는증류수, 타올또는방수지소독거즈, Ambu-bag, 주사기, 주사용생리식염수, O₂line 방법 - 손을씻는다. - 필요한물품을환자에게준비하여간다. - 기도흡인이필요한지확인후환자에게흡인에대하여설명한다. - 금기가아니면반좌위를취해주어심호흡을도모하고, 폐의확장을도와기침을효과적으로하도록한다. 무의식환자는앙와위를취해준다. - 흡인기를작동시켜정상기능을확인한다. - 멸균흡인세트를열어컵에증류수나생리식염수를붓는다. - 멸균장갑을끼고카테터를흡인기에연결한다. - 카테터의조절구멍을막은상태에서흡인기의압력을맞춘다. 성인 : 100~120mmHg / 소아 : 50~75mmHg - 흡인전에 Ambu-bag으로과호흡을시킨다. 장갑을안낀손으로산소를 12~15L/min로틀어 Ambu-bag과연결한다. 182

187 부 록 Ambu-bag과기관튜브를연결한다. 환자가숨을들이쉴때 Ambu-bag을누르며몇차례과호흡을시킨다 ( 이것은다른간호사가두손을사용하여누르는것이효과적이다 ). 환자의가슴의움직임을보고환기가잘되고있는지관찰한다. 분비물이진한경우 Ambu-bagging을하지말고, 대신흡인전몇분동안산소주입량만을증가시킨다. - 산소공급기구를제거한다. - 멸균포셉으로카테터끝을컵속의용액에적신다. - 카테터의조절구멍을열고기관속으로카테터를부드럽게넣는다. 이때저항이느껴지면억지로밀어넣지않으며, 환자가기침할때까지삽입한다. - 흡인조절구멍을막고카테터를포셉또는장갑낀손의엄지와검지로잡아부드럽게돌려빼면서분비물을제거한다. 1회흡인시간은 15초를초과하지않도록한다. - 경우에따라분비물이진하면카테터에멸균용액을통과시키고기관내에 3~5ml의멸균생리식염수를주입하고, Ambu-bagging을한후흡인을한다. - 기도의분비물이제거될때까지 11~13을반복하며, 총흡인시간은 3~5 분을넘지않도록한다. 흡인사이에환자에게심호흡과기침을권장한다. - 구강간호를해준다. - 카테터, 장갑, 흡인세트속의물을버리고다음흡인이용이하도록준비해둔다 ( 흡인세트는매일, 흡인카테터는매회교환한다 ). - 환자의호흡상태, 분비물의양, 색깔, 냄새, 양상을관찰하여기록한다. - 환자에게편안한체위를취해준다. 183

188 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅲ. 배설장애간호술 1. 배뇨 (1) 단순도뇨 (Straight Catheterization) 준비물품 : 멸균된도뇨세트 ( 소독액담을용기, 소공방포, 소독솜또는거즈, 설압자, 멸균장갑, 소독액, 수용성윤활제, 단순도뇨관 #14~16Fr, 곡반, 검사물용기, 손전등또는램프, 방수포, 목욕담요 ) 방법 - 준비물품을모아놓고손을씻고대상자에게목적과절차를설명한다. 그리고도뇨시술은정상적으로통증이없으나압박감이있다고설명할수있다. - 밝은빛을제공한다. - 문이나커튼을닫아프라이버시를존중한다. - 무릎을구부리고다리를 60cm 정도벌린배횡와위를취하게하고, 방수포를깐다. 목욕담요로회음부를노출시키고다른부분은가려준다. - 따뜻한물과비누로회음부를깨끗이씻고말린다. - 대상자의벌린다리사이에도뇨세트를놓고멸균술을사용하여멸균도뇨세트를연다. 만일검사가있으면검사물용기를열어놓는다. - 멸균장갑을끼고곡반을회음부에놓은후, 도뇨관끝에서약 5cm 정도윤활제를충분히바른다. 이때윤활제로도뇨관의구멍이막히지않도록유의한다 ( 남성은도뇨관끝에서약15cm 정도윤활제를바른다 ). - 구멍이있는멸균된소공방포를회음부위에놓고음순만노출시킨다. 184

189 부 록 - 잘사용하지않는쪽손의엄지와검지를사용하여소음순을벌린다. - 다른손으로설압자를잡고소독솜을사용하여양편대음순, 소음순, 요도순으로요도구위쪽에서항문쪽을향하여깨끗이닦는다. 특히요도부위는두번이상닦는다. 소독솜은한번만사용하고버린다 ( 남성은음경을고환에서 45각도로올리고표피를내린후요도구부위를둥글게닦아낸다 ). - 오른손으로도뇨관끝에서 5~8cm 뒤쪽부분을감아쥐고도뇨관의배역구끝을곡반에놓는다. - 대상자에게천천히깊게숨쉬라고말하면서요도구내로도뇨관끝을 5~ 8cm 정도부드럽게삽입한다. 소변이흘러나오기시작하면 1~2cm 더삽입한다. 소변이흐르면도뇨관이방광의수축에의해요도구에서빠지지않도록소음순을벌리고있던손가락으로도뇨관을잡고고정한다 ( 남성은 18~20cm정도삽입한다 ). - 방광이비워질때까지배액을계속한다. 검사물이필요하다면수집한다. 요정체가있는경우한번에 750~1000ml 이상소변을제거하지않는다. 대량의소변을한꺼번에제거하면골반저부혈관의울혈과갑작스런압력의저하로저혈압성쇼크를일으킬수있다. - 도뇨관을부드럽게천천히제거한후회음부위를깨끗하게하고말려준다. 물품을정리하고대상자를편안하게해준다. 기관에따라물품을관리하고소변검사물은라벨을붙여검사실에즉시보내거나냉장고에보관한다. - 손을씻는다. - 도뇨시간과이유, 도뇨관의크기, 소변양, 소변의특징, 대상자의반응, 간호사의이름을기록한다. 185

190 2008 년도재가암환자지원사업안내 (2) 유치도뇨 (Indwelling catherization) 준비물품 : 멸균도뇨세트 ( 단순도뇨시같은세트와 foley catheter, 주사기, 증류수내지는식염수 ), 멸균장갑, 소변bag, 방수포, 반창고, 목욕담요, 램프방법 - 준비물품을모아놓고단순도뇨 1~5와같이한다. - 대상자의벌린다리사이에도뇨세트를놓고멸균술을사용하여세트를연다. - 소변백은회음부앞에놓는다. 도뇨관에명시되어져있는양의식염수를주사기로주입하여풍선을팽창시켜본다. 주사기를도뇨관에서떼고새는지확인한다. 용액을주사기로뺀후그대로주사기를도뇨관에꽂아준다. - 도뇨관끝에약 5~8cm정도윤활제를바른다. - 소공방포를회음부위에소독적으로편후잘사용하지않는쪽의손으로소음순을벌리고도뇨시술이끝날때까지고정하고있는다. - 오른손으로설압자를잡고단순도뇨때와같은방법으로소독한다. - 오른손으로도뇨관끝약 10cm뒤쪽을감아쥐고도뇨관의배액구끝을곡반에놓는다. - 대상자에게천천히깊게숨쉬라고말하면서요도구내로도뇨관끝을 5~ 8cm 정도부드럽게삽입한다. 소변이흘러나오기시작하면 2.5cm 삽입하고소음순을벌리고있던손으로도뇨관을잡아고정한후, 켈리로소변의흐름을차단한다. - 주사기를단단히잡고용액을주입하여풍선을팽창시킨다. 도뇨관을조심스럽게당겨본다. 만일풍선을부풀릴때불편감이나동통을호소하면용액을빼고도뇨관을약간더삽입한후다시풍선을부풀린다. 186

191 부 록 - 소공포를치우고도뇨관을소변백과연결한후켈리를제거한다. - 장갑을벗고도뇨관이당겨지지않도록대퇴부위에고정한다 ( 남자는하복부나대퇴부위쪽에고정한다 ). - 소변백은침상보다낮게위치하게하고배출관이꺽이지않도록한다. - 물품을치우고환자를편안하게해준다. - 손을씻는다. - 챠트에도뇨시행날짜와시간, 이유, 도뇨관의크기, 풍선팽창에사용한용액과양, 채취된소변의양, 색깔, 냄새, 대상자의반응등을기록한다. 유치도뇨관제거법 - 장기간유치도뇨관을사용한환자는도뇨관관제거전에도뇨관을 3시간동안잠궈두었다가 5분정도배액시키기를 3회정도실시한후제거한다. - 대상자에게목적과절차를설명한후회음부를노출시킨다. - 대퇴에붙인반창고를제거한후주사기로풍선의용액을모두뽑아낸다. - 도뇨관을엄지와시지로꼭눌러잡고환자에게천천히깊게숨쉬라고말하면서조심스럽게뺀후곡반에담는다. - 소변백의소변양, 색깔, 냄새등을사정하고치운다. - 환자의회음부간호를해준다. - 도뇨관을제거한시간, 소변량, 색깔등을기록한다. - 제거후환자의배뇨양상을살펴충분히배뇨하는지, 실금증상이있는지, 방광염증상이있는지확인한다. 187

192 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 금기가아니면하루에 3000ml 이상수액을섭취시키고골반저부근육운동을 하도록한다. (3) 방광세척 (Bladder Irrigation) 1 개방체계 (open system) 를이용한방광세척준비물품 : 멸균된세척세트 ( 멸균용기, 곡반, 멸균된 Asepto 주사기, 소독솜 ), 알코올솜, 멸균세척용액 ( 실온또는체온과비슷한온도 ), 1회용장갑, 목욕담요, 방수포, 배액관끝을위한멸균덮개, 방수포방법 - 물품을준비하고손을씻는다. 커튼이나문을닫아프라이버시를유지하고목욕담요로환자를덮어준다. - 환자를편안한자세로도와주고도뇨관과배액관사이의연결부위를노출시킨다. 도뇨관밑에방수포를깐다. - 멸균된물품을열고장갑을낀다. 멸균된용기에멸균용액을붓는다. Asepto 주사기끝을제거하고주사기에세척용액 (30~50cc) 을준비한다. 소독솜으로도뇨관연결부위를소독한다. 도뇨관과배액관을분리한다. 도뇨관은열려진끝부분에서 2.5cm정도잡는다. 배액관끝은멸균뚜껑으로씌어놓는다. 도뇨관아래에멸균된곡반을놓는다. 도뇨관에 Asepto 주사기의끝을삽입하고용액으로조심스럽게세척한다. 주사기를제거하고압력을유지하면서중력에의해곡반안에배액이돌아나오게한다. 만약돌아나오지않는다면도뇨관으로부터용액을조심스럽게흡인한다. 의사의처방에따라세척을계속한다. 188

193 부 록 오염이되지않도록조심스럽게도뇨관과배액관을다시연결한다. 장갑을벗는다. 반창고로안전하게고정한다. 물품을치우고환자를편안하게해준다. 손을씻는다. 챠트에절차와배설된양환자의반응을기록한다 - 소변백의배출물로부터세척용액의양을빼면정확한배뇨량을알수있다. 2 밀폐식 (Closed system) 방광세척준비물품 : 멸균된세척용액 ( 실온이나체온정도의온도 )-처방에따름, 세척용액을연결하기위해조절기와 drip chamber가있는멸균된관, IV걸대, 3-way foley catheter, 배액관과소변백, 목욕담요, 1회용장갑방법 - 환자에게목적과절차를설명한다. - 물품을준비한다. - 손을씻는다. - 커튼이나문을닫아프라이버시를제공한다. - 제조회사의방법에따라멸균돤세척주머니를준비한다. 용기에 drip chamber가있는멸균된관을연결하고조절기를잠근다. 환자의방광보다 75~90Cm 위로 IV걸대에주머니를건다. 오염되지않도록하면서관끝에보호마개를제거하고조절기를연다. 용액으로관을씻어내고공기를제거한다. 다시잠근다. - 무균술을사용하면서 3-way foley 도뇨관의세척배출구에세척관을연결한다. 만약폐쇄체계를사용했다면관은이미도뇨관의세척배출구에연결되어있을수있다. 189

194 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 세척관의조절기를열고의사의지시에따라일정하게흐르도록한다 ( 대개분당 40~60방울 ). - 세척이끝나면관을잠근다. Drip chamber 가비지않도록한다. 빈주머니는빼고가득채워진세척주머니를연결한다. 의사의처방대로계속한다. - 손을씻는다. - 절차와배설된양과환자의반응을사정하고챠트에기록한다. - 세척에사용한용액의양을기록하고배설량을기록한다. 장갑을끼고새로운용기를걸며, 이때소변백을비우고기록한다. - 손을씻는다. 2. 장배설 (1) 관장 (Enema) 1 청결관장 (Cleancing Enema) 준비물품 : 관장통, 직장 tube( 어른은 22~30Fr), 처방에의한용액 750~ 1,000ml( 비눗물, 물, 식염수 ), 수용성윤활제, 배액관, 연결관, 조절기, 방수포변기, IV걸대, 화장지, 일회용장갑, 곡반, 목욕담요, 종이수건방법 - 필요한물품을모으고처방된만큼의용액을덥힌다.- 관장용액의온도는손목내부에용액을떨어뜨려따뜻하면된다. 너무뜨거우면장점막에손상을입히고통증을유발하며, 너무찬용액은괄약근의경련을일으킨다. - 환자에게설명하고어디에서배변할것인가를계획한다. 190

195 부 록 - 손을씻는다. - 관장용액을관장통에넣는다. 조절기를풀어용액을흐르게하여튜브내의공기를뺀후다시잠근다. - 환자밑에방수포를깐다. - 대상자밑에프라이버시를존중한다. 왼쪽측위로항문을노출시키고목욕담요를덮어준다. - 일회용장갑을낀다. - 환자의항문위 45cm 정도로용액을들어올린다. - 관장통은 IV걸대에건다. - 직장tube의 5~7cm에윤활제를바른다. - 한손으로는항문을노출시키고다른손으로직장튜브를천천히부드럽게배꼽을향하여각도로삽입한다. 항문관의길이는약 2.5~5cm 정도이다. 더깊이삽입하면장점막에손상을줄수있다. - 튜브를삽입하는동안저항이있으면약간의용액을집어넣고튜브를조금뺏다가다시집어넣는다. 환자에게숨을몇번크게쉬라고한다. - 용액을 5~10분동안천천히주입한다. 용액이주입되는동안계속해서튜브를잡고있는다. - 환자가배변욕구를표현하거나경련이일어나면튜브를막거나용기를낮춘다. - 액이다주입이되면튜브를잠근뒤화장지로항문을누르면서튜브를뺀다. 튜브를꺼낼때튜브를받을수있도록종이수건을준비한다. 배변욕구가강해질때까지용액을보유하도록지도한다. 일정한시간동안 191

196 2008 년도재가암환자지원사업안내 관장액을보유하기위해항문을화장지로누른후누워있도록한다. 보통약10~15분이면된다. - 일회용장갑을벗고버린다. - 환자가강한배변욕구를지니게되면환자를변기나이동식좌변기에앉히거나화장실로가는것을돕는다. - 항문주위를닦는데도움이필요한환자를돕는다. - 환자를깨끗하고편안하게해준다. 물품을다시사용할수있게씻은후소독한다. - 손을씻는다. - 대변의특징과관장의결과, 환자의반응을기록한다. 2 정체관장 (retention enema) 준비물품 : 관장용액, 직장튜브, 수용성윤활제, 깔대기또는주사기의외관, 곡반, 화장지, 방수포, 조절기, 일회용장갑, 목욕담요, 종이수건, 방수포방법 - 청결관장시와같다. - 직장튜브에깔대기를연결하고물을조금부어서관을통해내려감으로써공기가빠지게하고깔대기용액이조금남은채로조절기를잠근다. - 직장튜브의 5~7cm에윤활제를바른다. - 청결관장시와같다 : j~l 참조 - 90~120ml의기름을천천히주입한다. 192

197 부 록 - 청결관장시와같다 : m~n 참조 - 최소한한시간은누워있어야한다. - 청결관장시와같다 : o~t 3 직장튜브삽입준비물품 : 직장튜브 ( 성인 : #22~30Fr, 소아 : #14~18Fr), 배출관또는연결관, 곡반또는배출병, 수용성윤활제, 반창고방법 - 환자를왼쪽측위로눕히고직장튜브에윤활제를바른뒤약 7~10cm 정도삽입한다. - 튜브삽입을확인하기위해튜브끝을물에담가본다. 공기가나오는지확인한다. - 연결관을배출병에꽂아가스와함께배출되는변이흐르도록한다. - 직장튜브가빠져나오지않도록반창고를대퇴에부착시킨뒤 15~20분간둔다. 30분이경과하지않도록한다.- 장시간삽입하면괄약근의반사기능을감소시킨다. - 사용한물품을정리한다. - 기록 4 직장좌약삽입방법 - 좌약을약카드와대조하고침상가로가지고간다. 193

198 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 환자확인하고설명한다. - 환자를옆으로눕히고위쪽에위치한다리는최대한굴곡시킨다. - 장갑을낀다. - 손의검지손가락에윤활유를바른다. - 성인의경우 10cm, 소아의경우 5cm 정도들어가게한다. 가능한직장벽쪽으로삽입하여좌약이녹아배변을자극토록한다. - 손가락을뺀후장갑을뒤집으면서벗으면서벗어종이수건위에놓는다. - 화장지로항문을눌러약 20~30분간누워있는다. - 강한변의가있으면화장실에가도록한다. - 사용한물품을정리한다. - 기록 5 분변을손가락으로제거하는법준비물품 : 방수포, 변기, 일회용장갑, 수용성윤활제, 화장지방법 - 환자는왼쪽측위를취하게한다. - 분변을담을수있는변기를침대위에놓는다. - 방수포를침대위에깐다. - 일회용장갑을낀다. - 집게손가락에윤활제를바른다. 194

199 부 록 - 항문속으로부드럽게삽입한다. - 손가락으로딱딱해진변을부수고조각을제거하여변기에버린다. - 변을제거후직장부위를청결히하고편안하게해준다. - 기록 3. 장루 장루는외과수술에의해생긴장출구 ( 인공항문 ) 로이는대장, 직장또는장관없이도고형의노폐물이나액상노폐물을내보내기위해고안된우회로이다. 장루는신체의일부분인테이것은대장의일부를복벽밖으로빼내어피부와함께봉합한것이다. 장루 (Ostomy) 의유형 : 환자가받은장루의유형이일시적이냐영구적이냐는질병의종류와병변의위치, 범위에따라달라진다. - 단일장루 : 대부분의기존항문을완전히봉합함에따라영구적으로형성되는경우가많으며가장보편적인장루이다. - 환형장루 : 복벽에고리를이용하여걸어올려절반정도만절개해주므로써한쪽누공에서는변이다른쪽에서는점액이배출되어지는데이는일시적일수도, 영구적일수도있다. 장루주머니의종류와사용법 - 한조각 (one-piece) 일회용주머니 비눗물적신거즈 물적신거즈 마른거즈의순으로피부를청결히한다. 주머니개구부의정확한크기를알기위해서개구부를재본다. 195

200 2008 년도재가암환자지원사업안내 주머니개구부가이미벌어져있다면주머니속의종이를빼내고복부에주머니를부착시킨후잘붙인다. 끝이닫히게하는물질을붙인다. 만일, 주머니를이미잘랐다면정확한크기로출구를자른후안의종이를제거하고, 위와같은방법으로부착한다. - 두조각 (two-piece) 일회용주머니 주머니개구부의크기를정확히알기위해개구부를재본다. 정확한크기로입구를자른후종이를제거하고복벽의개구부에붙인다. 입구에주머니를붙이고끝이닫히게하는물질을붙인다. 피부자극의원인 - 배설물 : 회장루의경우에는소화효소가포함된배설물이계속되므로피부자극이심하여손상이쉽다. 일단손상된피부는치유하기가어려우므로피부청결은무엇보다중요하다. 그러나불필요하게자주닦으면피부의정상적인방어벽을제거하는것이되므로세균침입이가능하게되므로피부건조시에도두드려말려야한다. - 접착테이프 : 일반접착테이프는장기사용시피부자극을유발할수있으므로반투막의미세공이있는접착테이프를사용하므로써습기를쉽게증발시키고얇으며유연성이있기때문에피부에접착시나제거시피부자극이나불쾌감이없다. - 화학요법 : 피부소독을위한알콜, 접착테이프제거를위한벤젠이나메니큐어제거제, 피부자극을예방하기위한메니큐어도포등은피부의정상방어벽을제거하므로피부손상과아울러세균감염율을높이게되므로사용해서는안된다. 196

201 부 록 일상생활주의점 - 수술전식이와같으며장루식이란없다. 그러나규칙적인식사, 천천히씹는것, 식사를거르지않는것등은매우중요하다. - 냄새와가스 : 올바른장루관리와청결로써냄새를예방할수있으며가스조절은음식섭취와관련이있다. 식사시, 음료수를마실때, 흡연시등의일상생활속에서공기를마시게되나소화기를통과하는중흡수되거나배변시항문관약근의조절이없으므로가스가수시로배출되므로음식섭취후트림을자주하게되는음식등을외출전에섭취하는것은피한다. - 변비와설사 : 홍시, 감, 곶감, 바나나, 밤 ( 삶은것 ), 부족한식사, 고물무친인절미, 옥수수와고구마등은변비를일으키며땅콩등은설사를일으킨다. 식이는경험이가장중요하므로냄새, 가스, 변비와설사등을야기시키는식이에대하여파악할수있도록식사와변의형태에대한일기를쓰도록한다. - 여가활동 : 여가활동은장루보유자의신체적상태와여가활동에대한동기에의하여좌우된다. 장루때문에제한을받는일은매우적으나복압을상승시키는일을피해야한다. 목욕, 샤워와수영시에물이장루를통해체내로주입이불가능하므로통목욕도자유로이할수있다. 여행시에는여분의부착물을준비하며수돗물을바꾸면설사의위험이있으므로익숙한물을미리준비하거나시판되는병에든물을마시도록한다. 운동은몸싸움이심하여장루에상처를주는경우를제외하고는수술전에즐겼던운동을거의다할수있으나골프의경우에는회음부수술부위가완전히치유된후에실시함이필요하다. - 사회활동 : 수술전직업에복귀할수있으나많은장루보유자들은수술후초기에직장생활을포함한사회생활참여에대하여포기할생각을하게된다. 그러나회복된장루보유자들은수술후공백기간이짧을수록신체적, 정신적회복에도움이된다는것과장루보유자가사회활동에제한을주는것은 197

202 2008 년도재가암환자지원사업안내 신체적제한보다는정신적두려움이더큰원인이라는것을강조한다. 그러므로, 간호사는제한없이사회활동을잘하는장루보유자를만나게해주는것이필요하다. 직업이신체적인무리 ( 무거운물건을들거나아랫배에힘이주어지는 ) 를주는경우에는탈장이될가능성이있으므로주의하여야한다. - 부부생활 : 퇴원후시간이경과하면부부생활에대한궁금증및문제가생기게된다. 이는연령, 신체상태, 수술내용과추가되는치료 ( 방사선치료등 ) 에따라개인차가있게된다. 이때간호사는장루보유자가자신의문제를편안히상담할수있는, 즉문제를경청할수있는태도를지녀야하며, 상담내용등에따라서는문제해결을위해비뇨기과 ( 남성학전문의 ) 와부인과의사에게의뢰하는것이필요하다. 장루보유자에따라서는부부생활에있어장루의손상이나배설물의배출, 부착물로인한불편감등이부정적영향을주어문제를야기시킬수있으므로이때는배우자의긍정적태도가또한준비되어야한다. - 요실금 : 결장루보유자나고령의장루보유자에게서흔히나타난다. - 회음부불편감 ( 단단함 ): 수술직후환자의회음부불편감은좌욕을실시함으로써상처치유촉진과불편감이경감됨을볼수있다. 수술직후부터시작된불편감이 4~5년이상계속되는장루보유자의경우에는장시간앉은자세를피하여불편감이있을때마다좌욕을실시할것을권한다. - 수분섭취 : 수분섭취는충분히하여탈수로인한변비를예방해야하며여행시물을마실때에는설사에유의한다. 장루세척법 - 변기에앉거나변기옆에의자를가까이당겨앉는다. 장루주머니를제거한다. 배출주머니와가스켓을벨트의한쪽끝에붙인다. 한손으로가스켓을잡고다른손으로벨트를허리에두른다. 그리고는벨트의다른쪽끝과가스켓을연결시킨다. 조심스럽게가스켓으로개구부를싸고벨트를고정시킨후배출관의끝을변기에갖다댄다. 198

203 부 록 - 개구부관을이용할때세척주머니에이어진관의끝과관의연결된부위의끝을맞추어딱소리가날때까지단단히조인다. - 세척주머니에미온수나세척액 1L를채운다. 변기옆에서채운후주머니를걸어둔다. 세척하는동안주머니를어깨높이로올려서항상주머니가개구부보다높게위치하도록한다. - 변기통에세척관끝을둔다. 조절나사를열고세척액이관을통과하도록한다. 이것은관에있던공기를배출시키기위한방법으로그후에조절나사를잠근다. - 거즈패드에소량의수용성윤활제를짜고이것으로관의끝부분 3인치정도를발라준다. 그런다음배출관으로부터조심스럽게천천히관을개구부안으로집어넣는다. 잘안들어가면관을무리하게집어넣으려고하지말고, 긴장을풀면서관을살살잡아당긴다. 조절나사를잠그지않고소량의세척액이장으로흘러들어가게한다. 5분정도기다린후에다시한번관을재삽입해본다. 계속해서관이들어가지않을때는의사에게알린다. - 세척주머니의조절나사를열과천천히용액을장으로내보낸다. 여기에는 10~15분이소요될것이다. 만약, 복통이일어나면가라앉을때까지일단중지하고나배출양을줄인다. 액체가장안으로들어간후에는개구부에서관과관을천천히제거한다. - 세척액이뒤로밀려나는듯한첫파동이느껴지면배출주머니를잠가둔다. 대변이나오기전까지는하고싶은일을해도된다. 장이완전히비워지기까지는양 30분가량이소요된다. 장이비워진후에는화장실로다시간다. 벨트를풀고배출주머니를제거한다. 따뜻한물로개구부부위를깨끗이씻고말린후깨끗한장루용주머니를단다. 마지막으로사용했던세척장비를재사용을위해깨끗이씻고헹군후보관한다. 199

204 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅳ. 영양장애 구강간호술 1. 비위관 (nasogastrostony tube) 관리 비위관삽입의목적 - 위장내의가스와분비물제거 - 검사에필요한검체확보 - 상부위장관세척 - 음식물및약물투여준비물 - 비위관 (levin tube) 12번~18번, 수용성윤활제, 20~50cc주사기, 반창고, 청진기방법 - 비위관삽입목적과방법을설명한다. - 환자를좌위혹은반좌위를취해준다. - 의치가있는경우제거한다. - 비강조직의손상여부를확인한다. - 삽입할비위관의길이를잰다. - 튜브끝에서 15~20cm 까지수용성윤활제를바른다. - 튜브가인두에도달했을때환자에게꿀꺽삼키는동작을하게하고삼킬때마다튜브를밀어넣는다. 200

205 부 록 - 억지로밀어넣지않는다. - 기침이나거나청색증이나타나면즉시제거한다. 표시된부분까지삽입한다. - 관이빠지지않도록시야가가려지지않으면서편한위치에고정한다. - 비위관간호를제공하기위한계획을세운다. 비위관영양액주입 - 비위관영양의목적및방법을설명한다. - 자세는좌위또는반좌위를취해준다. - 주사기를관끝에연결하고관의위치가정확한지확인한다. - 음식물의온도는체온보다약간높은 37~38 C로준비한다. - 주사기로 30~50cc의물을주입하고영양액을주사기에연결하여중력에의해주입되도록한다. - 영양액이다주입되면 30~50cc의물을주입하여위관을깨끗이한다. - 주입이끝난후 30분~1 시간정도앉아있도록한다. - 1일필요량을 4~6회나누어주입한다. 비위관영양액주입시주의점 - 영양액주입시공기가들어가지않도록한다. - 주입중복부팽만감, 오심, 구토가있으면중지한다. - 설사, 갈증, 변비, 열, 기침등이있으면처방을받도록한다. - 구강점막건조와균열을예방하기위해구강간호를실시한다. 201

206 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 삽입되어있는피부주위손상을주의깊게관찰한다. 비위관제거 - 관을제거하기하루전간헐적으로관을잠가서오심, 구토복부팽만을확인한다. - 생리식염수 10cc를주입하여찌꺼기를제거하고관이점막에붙어있지않도록한다. - 환자에게서서히심호흡을하도록하고적당한속도로부드럽게관을뽑아낸다. - 제거후구강과비강간호를하고주의를정돈한후편안히쉬도록한다. 2. 구강간호 과정 - 손을씻는다 ( 필요하면장갑을착용한다 ). - 구강간호의목적과절차를설명한다. - 무의식환자는베개를베고, 고개를옆으로돌린다. - 배액을받아낼수있도록곡반을대준다. - 면봉이나거즈에식염수나과산화수소수를묻혀서이와잇몸, 혀를골고루닦아준다. - 무의식환자의경우에는입안에소독솜이남아있는지 pen light로확인한다. 202

207 부 록 구강건조증 (Xerostomia) 예방 - 구강간호는매식사후취침전에실시한다. - 가능한하다면부드러운칫솔과치실로양치질한다. 필요시 2시간마다식염수로헹구면구강조직에수분을공급하는데도움이된다. 식사중충분한수분을섭취하도록한다. - 흡연이나음주를하지않는다. 구강점막염 (Mucositis) 예방 - 음식섭취후 30분이내와취침전양치를한다. - 불소가함유된중조치약을사용한다. - 잇몸과혀, 입천장을양치질한다. - 틀니를위생적으로관리한다. - 신맛이나는음식 ( 레몬등 ) - 흡연, 음주를하지않는다. - 6% 이상의알코올이함유된구강청정제는사용하지않는다. - 금기가아니면 3L 정도의물을섭취하도록한다. 203

208 2008 년도재가암환자지원사업안내 부표 4 기본적인구강위생 사용되는약물 생리식염수 중탄산나트륨용액 3% 과산화수소 클로르헥시딘액 칫솔 Toothette 작 용 사용방법 참고사항 입안의찌꺼기를제거 1일 4회 무자극성 하고점막의습기를유지 : 식후와취침시 불쾌한맛이없음 백혈구감소나궤양이 있는경우멸균식염수 사용 입안의가피와찌꺼기 1일 4회 구강내악취제거효과 제거 : 식후와취침시 점액용해입안의산도를 감소시킴 입안의가피와찌꺼기 1일 4회 장기간사용시구강내 제거 : 식후와취침시 정상균변화로 candida 감염가능 3% 용액을 4배로희석 해서사용가능 광범위항균제제 항암치료로인한구내 1일 3회 30초간헹굼 구강내미세균억제염의고위험군에서 삼키지말것 구강내박테리아운집예방적사용 사용후 1시간동안음식감소 전신독성은없으나섭취피할것 구강내 candida 예방치아착색 bass technique으로 기계적으로입안의 1일 4회 : 필요시교육찌꺼기제거 혈소판 20,000/m시 점막의순환자극사용 204

209 부 록 Ⅴ. 순환장애 피부 상처간호술 1. 림프부종장애 (1) 유발인자림프부종의이동능력감소 - 혈압을잴때 - 무거운가방이나핸드백을어깨에착용하거나 - 너무무거운유방보조기착용 - 꼭끼는보석류나탄력성밴드, 브래지어, 양말, 스타킹등속옷의착용림프액의생산증가 - 무거운짐을든경우 - 극도의기온변화 - 극도의수온변화 - 태양에노출된경우 - 항공여행을한경우 - 과도하게운동을한경우 (2) 임상증상 체지의부종 205

210 2008 년도재가암환자지원사업안내 함요또는말기단계에서의비함요부종정상또는창백한피부양성스테머증상 ( 발가락의배측피부를꼬집기가어렵다 ) 발또는손의배측의부종의융기말기단계에서시작하는소시지같이발가락이붓는다. 발목과아킬레스건이움푹패임과깊은피부주름손목의피부주름이깊어짐피부유두종미생물성습진, 진균증, 농피증, 임파관루, 각화증, 혈관종등 (3) 진단환자의병력, 문진, 임상증상을통한진단 - 수술, 손상, 감염, 방사선치료 - 전구증상으로통증, 무거운느낌등을확인한다. - 붓기시작한때 - Stemer s sign 확인 : 두번째발가락을집었을때의부종정도를보는것혈액검사 - Optoelectronic Method, Tonometry - 방사선검사 ( 림프계조영술, MRI, 컴퓨터단층촬영 ) - 과거에는조영술을많이했으나침습적방법이므로현재는잘사용하지않음 206

211 부 록 (4) 복합적인림프부종치료와간호림프마사지 - Stational 마사지 : 손가락이용. 림프절, 전흉부, 배에사용 - Pump 마사지 : 가장중요함. 손바닥을이용함. 주로사지부종에쓰임 - Scope 마사지 : 사지의뒤쪽 ( 배부 ) 부종을한번에쓸어올림. 손바닥이용함 - Rotation 마사지 : 등쪽의부종에쓰임. 엄지와검지를사용한다. 소요시간 - 사지의치료시간 :30~90분 - 몸전체의치료시간 :90분~2 시간 - 기간 : 최소 4주시행압박치료 - 1단계 붕대이용 / 저탄력붕대를사용한다. 운동시에는조직의압력을증가시키기위해높은압력이휴식시는너무조이지않게낮은압력이필요하다. 밤과낮동안저탄력붕대를작용한다. - 2단계 : 낮에는슬립이나스타킹을착용하고밤에는붕대를착용한다. - 압력은환자가견딜수있는것보다조금높은것이좋다. - 최대의효과를얻기위해서는매일착용하고 6개월후에교체한다. 207

212 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 붕대사용시주의사항 상단부보다말단부의압력이강해야한다 ( 여러겹을감으면된다 ). 피부와뼈가튀어나온부분은패드등으로보호한다. 부위의모양을유지하기위해솜이나패드를특히섬유화가많이생긴부위에대준다. 상태에맞는압박용슬립을착용한다. 슬립은붕대를하거나압박용공기펌프를사용할때도착용하면효과가좋다. 손가락과발가락은각각분리하여거즈붕대를감는다. 슬립, 탄력스타킹 - 부위별로차이가있으며가장알맞은압력은 20~40mmHg - 환자가 24시간착용하려면압력이이보다낮아야한다. - 림프부종이심하면 40~50mmHg 이상의것을사용할수있다. - 밤에도지속적으로압력을주게되면 ( 슬립이나붕대 ) 2개월정도면호전된다. - 슬립은 6개월에한번씩교체해야한다. 압박공기펌프 - 섬유화나상단부에높은농도의림프액이축적될수있으므로주의한다. - 전문가와상의하고 - 말단부부터시작하여상단부로올라가야한다. - 낮은압력을유지한다 (35~60mmHg). - 사용전후로마사지를해야한다. 208

213 부 록 - 일차성림프부종이나가슴이나복부에부종이있으면사용하지않는다. - 감염이있는경우사용하지않는다. - 통증이유발되면사용하지않는다. 운동 - 림프배출운동 : 가장중요한운동. 림프계의흐름에따라운동한다. - 스트레칭운동 : 근육과관절에힘과유연성을준다. - 강화운동 : 근육의강화 - 유산소운동 : 체중과체지방을감소시킨다. 2. 욕창 (1) 욕창의단계 1단계 - 피부는분홍색혹은푸른색이며, 누르면색깔이일시적으로없어지며딱딱하고열감이있다. 마사지를함으로써진행을예방할수있다. 압력이가지않으면회복된다. - 치료기간 : 3일이내없어진다. 2단계 - 표피를침번한경우로피부가갈라지고물집이생기고조직이많이상한다. - 이때는생리식염수로세척후소독약을바른다. - 치료기간 : 3일 ~ 3주간의치료기간 209

214 2008 년도재가암환자지원사업안내 3단계 - 피하지방층까지조직을침범한깊은욕창이생기고조직이많이상한다. - 외과적으로괴사조직을제거할필요가있다. 생리식염수세척후소독약을바른다. - 치료기간 : 1개월이상 4단계 - 뼈와근육까지괴사가미친경우이다. 이때에도 3단계와같은치료를한다. (2) 욕창의단계에따른관리방법 1단계 - 욕창부분이눌리지않도록한다. 청결히한다. - 순한비누와물로씻고, 잘헹군후조심스럽게두드려서 ( 부드럽게 ) 말린다. - 상처위를직접거칠게문지르지않는다. - 설사를하는경우섭취하는음식을점검해본다. - 문제를일으킬만한매트리스, 휠체어방석, 옮기는기구, 압력이완기와자세를바꾸는방법등을재검토한다. - 마찰에의해욕창이생기면, Op-Site와테가덤과같은보호드레싱을이용해피부를쉽게미끄러지도록해주어서피부를보호할수도있다. 2단계 - 1~4단계의절차를밟는다. - 셀라인으로세척하고조심스럽게말린다. 210

215 부 록 - Op-Site나 Tegaderm같은 transparent dressing이나, DuoDERM 같은 hydrocolloid dressing을하거나생리식염수적신거즈를붙인다. - 2가지방법은구겨지거나느슨해질때까지사용할수있다 ( 최대 5일 ). - 거즈사용시하루두번갈아주고바꾸기전까지마르지않도록해야한다. - 드레싱을할때마다상처의낫는정도를점검하라. - 감염징후가보이면다른치료법 ( 상처배양, 항생제 ) 을고려하고가능한방법을검토한다. 3단계 - 1도에서의조치와 2도에서의추가조치를따르라. - 필요하다면의사와상의하라. - 이단계상처들은종종아래의추가절차를필요로한다. - 특수소독제 (half-strength hydrogen peroxide나 dilute Hibiclens), 괴사조직제거제 (Elase), irrigations ( 상처부위의강제소독 ) and/or 상처부위의패킹 (DuoDERM granules, 축축한거즈 ), 때때로항생제 ( 먹는알약이나 Silvadene 크림 ) 이사용된다. - 환자의상태에따라의사에게적절한처방을처치해야할것이다. 4단계 - 이때에도 3단계와같은치료를한다. - 이런경우주로외과적처치가필요하다. - 외과적인처치를받을수있도록보호자에게상태를설명해야한다. 211

216 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅵ. 정맥주사관관리술 1. 말초정맥주사관 말초정맥주사에적합한혈관 - 지정맥 (Digital vein): 수액주입시최후에선택하는혈관으로손가락의외측을따라있다. 고정을잘해야하며작은카테터가적당하다. - 중수정맥 (Metacarpal vein) : 지정맥이합쳐져서혈관을형성함. 정맥주사시에흔히사용되며첫수액주입시이곳부터사용한다. 노인은부적절한조직과피부로인해일혈발생이쉽기때문에금기이다. - 요측피정맥 (Cephalic vein): 중수정맥에의해형성된손등쪽의요골을따라있다. 크기와위치때문에수혈에가장좋은혈관이며, 큰카테터사용에적합하다. 부요측피정맥 (Accessory cephalic vein): 전박뒤의정맥총이나배정맥네트워크에서기원한다. 팔꿈치밑에서요측피정맥과합쳐지는전완의안쪽에위치한혈관. 큰카테터사용할수있고수혈에적합하다. 척측피정맥 (Basilic vein): 손등에서시작하여전완안쪽의척골을따라올라간다. 눈에잘띄지않기때문에정맥주사시자주놓치는혈관이다. 팔을굽히고팔목을안쪽으로오므리면잘보인다. - 정중정맥 (Median vein) 정중전완정맥 (Median antebrachial vein) : 손바닥에있는정맥총으로부터시작하여전박앞쪽의척측을따라상행하여척측피정맥이나정중주피정맥으로흘러들어간다. 잘보일경우에만수액주입에적당하며자주변하기때문에항상좋은혈관은아니다. 212

217 부 록 정중요측피정맥 (Median cephalic vein) 과정중척측피정맥 (median basilic vei n): 전주와에있어채혈에주로사용한다. 크고표면에위치하기때문에쉽게정맥천자에사용하며큰카테터사용이가능하다. 정중요측피정맥은상완동맥 (brachial artery) 과교차하기때문에동맥천자하지않도록주의해야한다. 수액의특성 - 많은양의수액, 340mOm 이상의고농도수액, 항생제와 potassium chloride 같이혈관자극이심한약물주입시는전완에있는커다랗고굵은정맥을선택한다. 장기간사용시가장좋은, 제일말초부위의혈관을선택한다. 정맥주사치료기간 - 말초부터사용한다. 다음주입시는이전보다근위부를사용하거나다른팔을사용한다. 최소한 72시간동안 IV 치료를할수있는혈관을선택한다. 혈관밖으로새어도자극을주지않는수액일경우에만손등에서시작한다. 장기간의주입이필요할경우혈관유지는필수적이다. - 금기 : 카테터크기에비해너무작은혈관정맥의상태 - 부드러우면서직선의혈관이가장좋은혈관이다. 손가락끝으로혈관을위아래로살피면서촉진한다. 노인환자들은손동의혈관사용시혈종이쉽게생김으로좋지않다. Hypovolemic peripheral vein collapse가큰혈관보다훨씬빨리일어난다. - 금기 : 멍든혈관, 빨갛게부은혈관, 감염된근처의혈관, 직전까지사용하던혈관, 작고얇은정맥, 정맥주변지지조직이적은곳, 딱딱하게경화된혈관 213

218 2008 년도재가암환자지원사업안내 카테터선택 - 카테터의굵기 : 혈관보다가늘어야한다. - 주입약물 : 고장액과콜로이드용액은작은캐뉼라를막으므로커다란카테터를선택한다. - 환자의나이 : 노인과어린이는가는바늘로침윤을최소화 - 주입목적 : 손상과수술환자 (16G), 외과환자와수혈환자 (18G) - Over the needle 카테터나나비바늘을다음의장단점을고려하여선택한다. 말초정맥카테터삽입 - 준비물 : 소독제 ( 알콜이나베타딘 ), 캐뉼라, 드레싱재료 ( 테이프와거즈또는투명테이프 ), 지혈대, 수액과주입세트혹은헤파린캡, 지지대 - 절차 손을씻는다. 편안한자세를취하게한후적당한곳에수액병을건다. 삽입할정맥을선택하고노출시킨다. 신체의원위부부터찾는다. 심장보다낮게팔을놓는다. 근거 : 중력에의하여정맥귀환이느려지며혈관이확장된다. 토니켓을적용한다 : 주사할부위보다 10~15cm 위에정맥이차단될정도로토니켓으로묶는다. 정맥혈행을막을정도로매고동맥혈행은차단시키지않도록한다. 214

219 부 록 피부를소독한다 : 알콜이나베타딘으로소독하며카테터삽입부위에서바깥으로원을그리면서소독한다. 소독된부위를더러워진소독솜으로다시닿지않게한다. 정맥을고정한다 : 표재정맥은자주움직이기때문에움직이지않게고정하는것이중요하다. 손등의혈관을고정하기위해서삽입자의 nondominant 손으로고정한다. 요측피정맥을사용할경우에는환자에게주먹을쥐고비껴서아랫방향으로하게하면혈관이잘보인다. 정맥천자하는방법 : 삽입방법은다양하며캐뉼라길이, 혈관위치, 삽입자의선호도에따라다르므로익숙한것을선택하는것이좋다. (ⅰ) 혈관위에서정맥천자하는방법 : 혈관깊이에따라 15~25 각도로삽입한다. (ⅱ) 혈관의측면에서삽입하는방법 : 캐뉼라팁을정맥근처에놓고정맥을향해삽입한다. 만약정맥주사전에국소마취제를사용한다면이방법을사용하는것이좋다. (ⅲ) 혈관의갈라진부위에서삽입하는방법 : 갈라진정맥의갈라진부위에주사를하게되면혈관이움직이지않아삽입이쉽다. 갈라진부위보다 1cm 아래서한다. 이방법은혈관의반대편혈관벽을손상시키거나혈관벽에손상주는것을감소시킬수있다. (ⅳ) 촉진되거나보이는부위가짧은혈관에삽입하는방법 : 보이는혈관보다아래에서미리삽입하여캐뉼라팁이혈관에위치하게하는방법으로혈관의손상이적다. 215

220 2008 년도재가암환자지원사업안내 캐뉼라를진행시키는방법 (ⅰ) 캐뉼라를정맥에띄우는방법 캐뉼라를완전히진행시키기전에스타일렛을제거한다. 경험이없는사람들이쉽게사용할수있는방법으로혈액역류가확인된경우에만진행시키기때문에뒤쪽혈관벽을관통할염려가적다. 또한수액을주입하며진행시카테터가정맥내에잘삽입된다. 정맥천자후캐뉼라길이의 1/3~1/2정도를혈액이보일때까지진행시킨다. 카테터허브밑에스폰지를대어스타일렛제거시피가흘러내리지않도록한다. 지혈대를풀고스타일렛을제거한다. 수액세트를연결하고서서히주입을시작한다. 또는헤파린캡을적용한다. 한손으로캐뉼라를진행시키는동안한손은계속정맥을팽창상태로유지한다. 캐뉼라가완전히진행되면주입속도를조절한다. (ⅱ) 두손을이용하는방법 캐뉼라를진행시키는동안스타일렛이부분적으로캐뉼라를막고있기때문에혈액누출을예방할수있다. 캐뉼라를약 1/2정도혹은혈액이보일때까지정맥내로진행시킨다. 한손으로캐뉼라허브를잡은상태에서다른손으로스타일렛을반정도제거한다. 216

221 부 록 정맥을충분히당겨준상태에서캐뉼라가완전히삽입될때까지진행시킨후에지혈대를제거한다. 카테터허브의밑부분에소독솜을댄후혈액이흐르는것을막기위해삽입된카테터끝부분을손가락으로누른후에스타일렛을제거한다. 카테터에수액세트를연결한다 ( 혹은생리식염수 1cc를주입하고헤파린캡연결 ). 삽입이익숙해짐에따라한손은정맥을고정하고다른한손으로스타일렛을제거하고진행시킬수있다. 정맥이작다면캐뉼라를진행시키는동안정맥크기를크게유지하기위하여토니켓을묶은상태에서진행시킨다. 카테터를수액세트와연결시킨다음주입속도를조절, 관찰하며침윤유무를확인한다. 드레싱적용방법 (ⅰ) 투명드레싱 ( 테가덤, Op-site) 면역이저하된환자들에게필수적으로사용한다. 정맥염, 침윤및기타감염증상을쉽게관찰할수있다. 방수이며피부를당기지말고부착하고카테터허브의일부까지덮는다. 수액세트와헤파린캡은한조각의테이프로고정하고투명드레싱위에수액세트를고정하기위해테이프로고정한다. 테이프위에삽입날짜와시간, 카테터크기를기록한다. (ⅱ) 테이프드레싱 캐뉼라가움직이지않도록캐뉼라를 V자형으로고정한다. 너무많은테이프를사용하면수액세트교환시많은조작을하게되어캐뉼라가이동할수있기때문에주의한다. 217

222 2008 년도재가암환자지원사업안내 드레싱과캐뉼라제거법 - 수액을중단하고모든테이프를제거후장갑을낀다 ( 특히전염성질환을가진환자의경우본인을보호하기위해하는것이좋다 ). - 삽입부에알콜솜이나거즈를적용하고엄지손가락으로누르면서허브를잡고부드럽게제거한다. - 삽입부에 1~2분간압박을가하며상승시킨다. - 또한반드시카테터길이를확인하여카테터색전증의위험을예방한다. 2. 중심정맥관관리 (1) 중심정맥관관리원칙삽입부드레싱 - 형태 : 거즈 / 테이프또는투명드레싱 - 피부소독제 보통 70% 알코올이나클로르헥시딘을사용후에적용한다. 베타딘 : 미생물의수를적절히감소하기위해최소한 2분은피부와접촉하도록닦아내지않고기다린다. 베타딘에서분리되는유리아이오다인 (free iodine) 은항세균효과를유지한다. 70% 알코올 : 최소한피부에 60초정도있어야효과가있다. 피부의지방, 상피세포를제거하고, 밑의피부층을노출시켜소독을한다. 잔존효과는없다. 218

223 부 록 클로르헥시딘 : 70% 알코올에포함된 0.5% 클로르헥시딘은 10% 베타딘, 70% 알코올및 2% 클로르헥시딘과효과가같다. - 연고사용 : 카데터삽입부위에정상균 (normal flora) 을변형시킴으로적당하지않다. - 드레싱재료 드레싱의조건 미생물 (microflora) 의형성을최소화하는것 외부미생물에의해오염되는것예방하고삽입부를건조하게유지할수있을것 자극이없을것 쉽게적용하고제거되며, 편안하고, 미관상보기좋을것 삽입부관찰이쉬운것 - 드레싱의종류 투명드레싱 (transparent semipermeable plastic dressing) 은삽입부관찰이쉬워최근에흔히사용된다. 거즈드레싱은삽입부관찰은어렵지만피부자극이덜하고삼출물이있을경우흡수가잘된다. 연결부위관리와수액세트교환 - 허브소독 : 수액세트와연결되는중심정맥관의끝부분은세균의침입경로가되므로알코올또는베타딘으로소독을한다. - 수액세트교환빈도 : 감염관리의방법으로수액세트는각병원또는기관지침대로 24~72시간마다교환해야한다. 가정에서도동일하다. 219

224 2008 년도재가암환자지원사업안내 헤파린캡교환 : 항상소독된것을사용한다. 헤파린관류 - 관류용액 : 헤파린희석용액 ( 생리식염수 50cc+ 헤파린 5,000U) 을사용하며, 생리식염수만중심정맥관에사용하는것은아직은논쟁거리이다 (Groshong 카테터는생리식염수만사용한다 ). - 관류빈도 : 매일~일주마다각기관방침대로시행한다. 양이나빈도에상관없이양압을적용하면혈액역류를예방함으로혈액응고를예방한다. 작은주사기일수록압력이커짐으로막혔을때외에는 1mL 주사기는가능하면사용하지않는다. - 사용중수액주입이안될때 : 원인은카테터끝을피브린막이감싸고있거나카테터내에혈액이나약물침전물이생겼거나카테터끝이혈관벽에닿았거나외부에서주사주입경로에문제가생긴경우이다. 우선전체주사주입경로에문제가있는지확인한다. 이후 10mL 주사기에생리식염수를채워 push and pull해보고심호흡이나양팔을들어올려본다. 이런방법으로해결이되지않을때는혈전용해제인유로키나제를사용하고이후에도잘안될때는관조영검사 (tubogram) 을적용한다. (2) 중심정맥관합병증모니터막힘 (Occlusion) - 중심정맥관과관련된일반적인합병증이다. 대략 5%~25% 정도발생한다고보고되고있으며, 대부분혈전용해제인유로키나제 (Urokinase) 를사용하면 80% 정도해결이된다. 220

225 부 록 - 원인 흡인성막힘 : 카데터팁에피브린막 (fibrine sheath) 이형성되었거나혈전이생겨서혈액역류를차단한다. 내강내막힘 : 카데터내강에혈액응고나지방침착이나침전물이형성된것이다. - 막힘형태 부분막힘 : 수액주입은가능하나역류는불가능하다. 완전막힘 : 수액주입과혈액역류모두불가능하다. - 유로키나제사용 유로키나제사용여부에대해담당의사와상의한다. 작용기전 : 혈관내에서혈액응고과정이일어나면정상적으로는활성화된플라스미노젠을형성하여혈액응고물을용해하고피브니노젠이더이상피브린을형성하지못하도록한다 (=fibrinolysis). 하지만이런반응은카테터내에서일어나지않기때문에유로키나제를사용한다. 유로키나제사용방법 : 유로키나제 5000u/ml를막힌주사관주입구에주입후 30분에서 1시간기다린다. 2회까지시행후에도채혈이안되면다음날까지기다린다. 또한의사에게알리고이후대처방법을상의한다. - 예방법 정규적인헤파린관류를시행한다. 아주낮은용량의구강항응고제인쿠마딘 2mg을경구로하루일회복용한다. 221

226 2008 년도재가암환자지원사업안내 감염합병증 - 빈도 : 중심정맥관패혈증발생범위는 3%~10% 이고카데터에따라다양하다. - 중심정맥관관련감염의형태와증상 삽입부감염 : 농, 발적, 삽입부압통 터널감염 : 농, 발적및삽입부와터널을따라압통이있음 카테터관련패혈증 : 열, 오한, 혈액배양시균이자람. 다른원인은없음 - 원인균 : 가장자주배양되는미생물은피부에존재하는균들로환자의면역력이떨어졌을때감염을일으킨다. 원인균은 Coagulase-negative Staphylococci(S.epidermidis), Staphylococcus aureus, & 캔디다균등이다. - 위험요인 환자자신의원인 : 중심정맥관이외의다른부위감염이있을때, 과립구감소증 (<500) 일때, 피부손상이있을때, 기존질환이중증일때등이다. 관리상의원인 : 손씻기가잘안되었을때, 삽입시오염되었을때, 내강의수가많을때, 카데터삽입부위피부미생물의변화가있을때위험이된다. - 관리법 중심정맥관을만지고다룰때철저한무균법과손씻기를시행한다. 삽입부위의적절한소독, 헤파린관류와캡교환시무균법을지킨다. 확인된균에따라중심정맥관을제거하거나제거하지않고항생제치료를한다. 222

227 부 록 - 카데터제거방법 환자를반듯하게눕힌다. 카데터제거시공기색전증을예방하기위해대변을보듯이힘을주도록설명한다 (=Valsalva maneuver). 환자가호기 (expiration) 시제거한다. 출혈이멈출때까지멸균거즈를대고 10-15분정도압력을가한다. 출혈이멈추면공기가들어가지않도록폐쇄드레싱을최소한 24~72시간적용한다. 223

228 2008 년도재가암환자지원사업안내 목표 : 암환자및가족의심리 사회적상태를이해할수있다. - 암환자의심리 사회적이해와간호 - 암환자 가족과의의사소통 Ⅶ. 암환자의심리 사회적이해와간호 1. 말기암에대한태도와심리 첫째, 환자의내면적정신세계에따라반응이일어나고죽음에대한신조에따라변화한다. 둘째, 신체변화가내적으로나외형적으로나타난다. 이러한변화를알아차리는환자는정신적인반응을일으킨다. 그것은자존심유지와신체상에대한생각을끊임없이하면서심리 사회적으로압박한다. 셋째, 가족이다. 가족은둘또는그이상의사람들로구성되어있다. 그들은가족간의역동적관계에서자신의역할을하도록되어있고이로써정상적인가족공동체를구성하고있는것이다. 그러한가족중의하나가말기암에이르면가족기능변화가일어나심각한가족문제에이르게된다. 넷째, 말기암환자간호와관리를위한여러가지협조체제이다. 누가어떤기술로도와줄수있는지에대한협조망이영향을미친다. 다섯째, 능력있는가정간호사나가족이실제적으로도움을줄수있기때문에영향을받는다. 즉임종과정에서병원이나호스피스센터의이념과철학이환자의죽음을가치있게맞이하는데중요한요소가된다. 이러한철학은 224

229 부 록 축약된것이지만그기관의사무직원이나의료인의믿음이환자나그가족을 도와주는정책을증진시키거나퇴색시킬수있다. 2. 말기암환자의죽음인식 죽음이라는문제가환자에게어떤의미를줄까? - 먼저환자의연령이중요하다. 아동과청소년의죽음에대한기억은 9살이상부터이해가가능하다. 성인은죽음이란어떻게죽느냐를크게고려하지않는다. 오히려임종과병행되는공포가문제가된다. 통증, 자제력상실, 인생포기, 미지의세계에대한것과관련이있다. - 노년시기가되면젊은이에게는없는고요하고조용한자세로불가피한죽음을맞이한다. 이는오랫동안고통스럽고점차적으로무기력한신체조건을피하고자하는노인들의바람때문일수있다. 오히려사회에서소용없고바라지않는존재로써의대안으로죽음을환영할수도있다. 상실에대한정상적정서반응 - 말기암환자는자신의생명은물론사랑하는가족, 친구, 사회적지위, 재산등을상실할것이라는슬픔에빠질것이다. 상실에대한반응은사람마다다르다. 일반적인상실반응은믿지못하기때문에나타나는것이다. 자동차사고로소생이어려운자녀소식을부모가들었을때, 대개의반응은 안돼, 믿을수없어요, 정말이에요 등이고또한부류의반응은의식을잃는것이다. 이러한소식은자아에로침투되지않는다. 가족이나환자가잘참을때는소식을부정하거나억압시키는것이다. 가족이나친구가보통은이완되어진다. 용기에의한것이다. 몇주가지나면억압된감정이사라지고현실을깨닫기시작하면서실제적인감정이나타난다. 이때쯤반응적우울의증상으로불면증, 식욕상실, 에너지상실과함께신경반응적증상이나타난다. 가족은주체할수없는불안을느끼고더나아가자제력상실, 미칠것같은느낌을 225

230 2008 년도재가암환자지원사업안내 갖게될수도있다. 환자는자기가앓고있는병에대해심하게화가날수도있다. 무기력감, 절망감은가족이나돌봐주는간호인에게투사될수도있다. 또하나의가족의정서적반응은잃어버리게될가족에대한분노와원망이다. 이분노는자신들을버렸다고느끼기때문에생길수도있다. 가족이사망한후남아있는가족의슬픔은차차약해져서 1년뒤에는많은자제력이생기고이것이정상이다. 그렇지않은경우는전문인의도움이필요하다. 암환자의단계별심리특성 - 첫단계는거부감과고립감이다. 현실감이없고모든사고가질병에대해지나치게부담스러워지면완충역할을하기위해덜부정적인기전을이용한다. 거부감은대부분의경우부분수용에의한일시적기전을이용한다. 이로써인간은현실상황에대하여능력과무능력사이에서망설이게된다. 가족이나전문가들도임종환자를보면서거부기전을이용한다. 보통거부감의대화표시는아니다. 내가아니다. 그것은사실일수없다. 같은말이된다. 위독하다는의학적증거가수없이나와도환자는이를믿으려들지않고병원을전전하며만류를뿌리치고직장에나가아무일없는듯근무한다. 그러나이때의사또는가족누구하나라도이환자를진실로대해주는사람이있다면이같은부정은오래가지못한다. 그까닭은부정이남들이나를저버릴지모른다는두려움에서오는것이기때문이다. 이시기에환자는보통환자답지않게행동한다. 즉웃고떠들고즐겁게지내며먹고싶은대로먹으며즐거운말과희망찬말만하고꺼져가는것같은힘없는상태는이야기하지않는다. 그리고혼자고민하는상태로외로워한다. 더이상외로움을유지하지못하고다음단계인분노로넘어가게된다. - 둘째단계는분노이다. 분노로서더이상거부할수없는현실에대하여격분하고복수심이생기는격노한감정으로대치되게된다. 죽음에이르는환자는왜하필내가죽나 226

231 부 록 라는의문과함께거부감과는다르게매우어려운시기를만난다. 환자, 가족, 의료인모두가분노때문에불편하고때로는비합리적인태도로환경에투사시키고대치시키는언동을한다. 간호현장에있는사람이분노의직접적인표적물이된다. 죽음이임박하다는것은인생의계획과인생을계획있게사는사람에게향하는것이다. 간호사는활동과인생의즐거움으로상징되기때문에자연히간호사가분노의표적이된다. 환자는불평이많아지고이불평은때로는관심과위로를받고자하는것이고이로써생활의의미와중요성을지각한다. 불행히도불평은가족이나친지, 간호하는사람이받기때문에도와주는사람은환자의심리적요구를이해하지못하므로환자를쉽게떠나게된다. 분노는자신의상황을어떻게조절해달라는표시로해석할수도있다. 이러한분노의감정은슬픔과죄의식그리고수치심을증가시킨다. 이시기의환자의행동은방문객을피하고목소리는커지며불평이많아지며여러사람의관심을요구하고때로는인간과신모두를원망하게된다. - 셋째단계는타협이다. 이것도참을수없는현실에대하여연기작전을세우는것이다. 고통과슬픔을면하고생명의연장을요구한다. 그대신에자신이좀더인생을충실히살것이고개인의다른계획에대한확실하며명분있는업적을남길것이라고은밀한가운데신과거래를맺는것이다. 이러한약속은죄의식을형성하기도한다. - 넷째단계는우울이다. 더이상타협할수없음을알며커다란상실감을느끼며우울해한다. 보통이우울을반응우울이라고한다. 개인은피로, 직업상실, 치료연장, 계속되는입원으로자존심을상실하고자제력마저잃게한다. 그리고가족과친지, 친구들로부터이별이라는슬픔을갖게한다. 환자는이제모든것을잃는다는슬픔에빠지게된다. 환자는자기직장, 자기능력같은이미자기가상실한것에대해애도하고또한죽게될자신을애도한다. 온종일천장만보고멍하니 227

232 2008 년도재가암환자지원사업안내 누워서방문객도사절하니이때자칫 자, 힘내라. 별것아니다. 는식으로격려한다면오히려역효과만낸다. 인간은사랑하는어느한사람을주위에서잃어도애통의정에벅차는데하물며자기주위수천명을동시에잃게되는임종의마당에서그애통의감정은건강한사람의수천배가될것이다. 당분간그대로슬퍼하도록놓아두면이윽고얼마후마음을다시가다듬어가족, 친지를한번더보자고불러들일것이다. 이시기의환자의행동은퍽어리고때로는눈물과한숨을보이기도한다. 충분히슬퍼한후에신체나정신적으로너무약해져서더이상감정을나타낼수가없고신체적기력도없어지며마치고통이지나간시기처럼조용한시간을갖게된다. 이때가수용시기이다. - 다섯째단계는수용단계이다. 이제더무슨소용이있으리. 싸우기도이제는지쳤다는패배를자인하는체념의시기이다. 이수용은어떻게보면승리이며내적평화이기도하다. 이시기가되면환자들은아픔에도불구하고대다수는진통제를놓아달라고보채지않으며, 비록의식은맑지만대화를통한인간관계를그리애타하지않는다. 그저편안히기대앉아죽을때가되었네라면서상대의손을가만히잡아줄뿐이니그어떤느낌, 감정이라고표현할단계를이미초월했다하겠다. 이수용단계는죽음을받아들이고인정한다는뜻이다. 어떤평화와평안을느끼고모든사회관계와는인연을끊게된다. 이시기에가족은몹시고통스러워진다. 환자가대화할힘도없으므로손을잡는다든지하는피부접촉으로상호위로를주며의사소통하게된다. 침묵은하나의의사소통수단이된다. 모든감정은배제되고상실에대한눈물과분노의표시는수용의과제이다. 수용시기를지나서환자에따라서는희망의단계까지가게된다. 환자에따라내세를믿는다면죽은후의세계를희망적으로기다리게된다. 자신의죽음에직면한환자가죽어가는과정에서겪는두려움이란어떤것일까? 그두려움을패티손 (Pattison) 은 8가지로나누었다. 228

233 부 록 - 첫째, 죽음이라는미지에대한두려움 - 둘째, 고독에대한두려움 - 셋째, 가족과친지를잃는다는두려움 - 넷째, 신체상실에대한두려움 - 다섯째, 자기통제상실에대한두려움 - 여섯째, 동통에대한두려움 - 일곱째, 주체성상실에대한두려움 - 여덟째, 퇴행에대한두려움암환자에대한가족의반응 - 퀴블러로스가밝힌말기환자와가족의정서적반응은동시에같은단계를밟지않는다. 이것이자주환자가가족또는두사람모두에게죽음에대한주제가불안을일으킬때불안을감소시키는죽음에대한이야기를꺼리게되는이유가된다. 대화회피는또한각배우자가서로상대방을보호하려고노력하는데서나주제회피때에나타난다. 부정이환자에서보다가족사이에더길게지연될수도있냐하면가족의죽음에대한양가감정때문이다. 양가감정은같은주제에대해갈등감정을갖고있기때문이다. 이는예상되는슬픔속에서도있는희망의요소로써일부나타나기도한다. - 관습적인슬픔은가족은이미죽었고그뒤에나타나는슬픔과비관이다. 양가감정은임종하는가족이아직살아있기때문에나타난다. 환자가살아있으면가족은도와주려는활동을안할수가없다. 시간을함께보내고, 기적을찾아의료진을바꾸어보고, 환자를보호하게된다. 죄의식은특히기대되는슬픔이나관습적인슬픔과비애속에서양가감정의원인이될수도있다. 임종하는가족을구하려고모든노력을하지않는가족은죄의식을 229

234 2008 년도재가암환자지원사업안내 느낀다. 사랑하는가족이죽는다는사실을인정하는것은잘못된것처럼보여지기때문에죄의식을느낀다. 또는임종가족에게참을수없는분노때문에죄의식을느낄수도있다. 또가족이자신은살아남았는데다른가족이죽는것에대한죄의식이있다. 왜그사람은죽고나는안죽나? 등이다. - 양가감정은왜가족이부정단계에그냥머물수밖에없느냐를이해하는데해답이된다. 이결과가족의죽음이다가오는데대한수용과준비를하지못하게된다. 이비극은환자는수용이되었는데가족이안되어있을때더욱처참하게된다. 이상적인상태는가족이나환자가동시에같은수용의단계에도달하는것이다. 환자나가족의이같은죽음에대한수용을증진시키기위해서는비애단계에서나타나는정상적인정서적반응을이해해야한다. 그러면의료인이나도와주는봉사자는더욱용기를갖고환자에게잘접근할수있다. 3. 암환자의심리 사회간호과정 심리 사회간호과정의목표 - 질병의진행및예측할수없는생명에대한환자나가족의두려움을감소시킨다. - 환자의심리 정서간호에가족을포함시킨다. - 가족행사또는소식에환자를제외시키지않는다 ( 예 : 가족의생일, 결혼, 입학등 ) - 환자나가족이질병에대해부정하고거부하는심리가있다는것을이해하고적절한희망감각을키워준다. - 예견되는가족이나환자의슬픔과정에자녀도포함시킨다. 230

235 부 록 - 죄의식을감소시킨다. - 가까운사람과서로함께있고싶어하는욕구를만족시킨다. - 만약어린이의임종인경우부모로서의태도와기능을기술적으로돕는다. - 만약부모의임종인경우자녀를위로하고정서적으로지지해준다. - 환자주변에있는가능한지지그룹을동원한다. - 죽음이임박한사실에대해실감하고인정하여준비하도록환자나가족을도와준다. - 가족의신체적 부담감감소를도와준다. - 환자임종순간을도와준다. - 임종의슬픔극복을도와준다. - 유가족의슬픔을정신적으로극복하도록실질적이고자존심이강화되는도움을준다. 환자심리 사회적상태사정 : 우선면접과관찰을통해심리 사회적상태를사정한다. - 이때환자곁에가까이앉는다. - 눈을마주친다. - 라포를형성한다 ( 심리적으로가깝게되었다고믿을때까지 ). - 기록지에체크해가면서질문하지말아야한다. 가벼운질문으로환자의경험을묻는다 ( 예 ; 어느때가장불안한가?). - 환자앞에서기록하지않는다. ( 환자의대답을 ) 면접후에자세히기록한 231

236 2008 년도재가암환자지원사업안내 - 자주환자를방문하여정보를수집한다. - 한번에너무오랜시간묻지않는다. - 20분정도물어서환자의심리상태를파악한다. 심리 사회적증상사정정리 - 심리 사회적증상에서문제가심각한것부터항목을결정한다. - 증상의정도를확인한다. - 먼저신체적고통을조정하고그로인한심리적반응을확인한다. - 환자가무엇을걱정하고있는지를확인한다. 다음에무엇을걱정하고있지않은지도확인한다. - 기분 정서는자주바뀌므로정상적슬픔과비정상적우울을구별해야한다. - 의식상태를확인한다 ( 혼돈, 집중력곤란, 무의식등. 예 ; 뇌장애, 대사장애등유무확인 ). 말기암환자심리 사회적증상간호계획및중재 - 간호계획 환자및가족과의심리적관계수립 환자및가족과의원만한의사소통확립 문제증상조절의우선순위결정 - 간호중재 232

237 부 록 심리적관계수립 자주방문한다. 1회방문은 20분을넘지않는다. 적절한신체접촉을한다 ( 예 ; 손, 이마등 ). 의사소통확립 환자가묻지않는사실을자진해서설명하지않는다. 환자가궁금해하는문제를주제로대화한다. 대화시는서서히조금씩정보를제공한다. 환자가심리적으로감당할수있을만큼만정보를준다. 우선순위중재 질병진행에대한환자나가족의대처능력을생산적으로활용한다. 환자나가족이말하고싶어하는것을경청한다. 가장급한불편사항부터조정한다 ( 예 ; 신체불편, 가족연락, 등 ). 희망적인감각을유지시킨다 ( 환자가불치의방법으로믿을때, 또다른치료방법이있다 는것강조 ). 심리적긴장감감소는두려움제거가우선이다. 두려움감소는환자에대한공감적태도와희망적감각증진으로가능하다. 곧임종할환자도자신의느낌을이야기하고싶어함, 따라서말할기회를만들어준다. 보고싶어하는친구, 친척들을연결시켜준다. 먹고싶은음식을제공한다. 233

238 2008 년도재가암환자지원사업안내 Ⅷ. 암환자 가족과의의사소통 1. 상담 상담이라고하면상대방에게충고를해주는것과해결방안을제시해주는것이라고생각하는경우가많다. 그러나재활및만성병의대상자와의관계에있어서봉사자는고통스럽고삶의의미가없는환자를다루는것이다. 인간이체험하는일들중에서죽음을제외하고긴재활기간이나만성병에걸리는것은큰충격중에하나일것이다. 그런환자는남에게완전히의지하게되어자신을지배할 ( 다스릴 ) 수없으며치료과정에관한어떠한결정권도가질수없다. 완치가가능한질병을가진환자도신체적, 정서적, 영적, 사회적으로고통을받을수있는데, 하물며앞으로도정상적이고건강한생활을할가망이없는환자의경우에는고통의정도가휠씬심할것이다. 왜냐하면, 그런환자의경우에회복에대한희망이희박하기때문이다. 나는불구자다 나는일생동안남들처럼자유롭게살지못한다, 죽는그순간까지지속적인치료를받아야한다. 나는왜이렇게되었는가, 하느님이계시다면..., 나때문에가족들이모두고생한다, 죽는것이더낫지 이런환자들의심리를이해해야봉사자가환자와대화를나누면서환자의마음을편안하게해주어이어려운시기를잘극복하도록도와주어야한다. 2. 상담자의자격 우선의미있는삶을가져야하고대인관계에있어서소외감이나거리감이없이 원만하게지내야한다. 뚜렷한종교의식을가지고있어야한다. 234

239 부 록 생애와죽음에대한분명한신학이있어야한다. 환자에대해감수성과동정심과인내심을가져야한다. 성숙된관념을가진사람이어야한다 ( 심성계발훈련필요 ). 자기의역할에대한의식이분명해야한다. 대화기법훈련이필요하다. 3. 상담 ( 대화 ) 의기법 대화는일방적이거나주입시키는것이아니고나눔이다. 대화는말하기보다는들어주는것이고뜻있는안건을이끌어주는것이다. 대화는상대방 ( 환자 ) 의입장을부정하거나덮어놓는것이아니다. 대화는상대방 ( 환자 ) 의위기와갈등을함께느끼며동반자로여행하는것이다. 대화는상대방 ( 환자 ) 을긍정적인자세를갖도록인도해주는것이다. 대화는언제나상대방 ( 환자 ) 의존엄성을인정하고지키는것이다. 대화는마음의아픔을함께나누고치유하는것이다. 대화는설교가아니고상대방 ( 환자 ) 의고민을강제로해소시키는것도아니다. 긴장이나조급한인상을주지않고부드러운마음 ( 음성 ) 으로유도해야한다. 자기의호기심을잘관리해야한다. 친구 가되지않으면서친절하게들어주어야한다. 주인공 이봉사자가아니라상대방 ( 환자 ) 이다. 235

240 2008 년도재가암환자지원사업안내 4. 상담 ( 대화 ) 의어려움 재활및만성병환자는자기의마음의아픔때문에봉사자에대해신뢰감을갖는것에시간이필요하다. 때에따라서환자와그보호자들이봉사의범위를막아버린다 ( 예 : 핵심적인문제는다루지않도록한다 ). 정상인을만나는것이아님을생각해두어야한다. 들어주는자세와대화를이끌어주는기술을익히는데는시간이필요하다. 봉사자마음대로대화를나누는것이아니고환자가말하는화제를중심으로해서대화를해나가야한다. 봉사자는대화중생기는환자마음의갑작스런변화를재빨리인식하고받아들여야한다. 봉사자는환자의주관적인반응 ( 실망, 좌절, 슬픔, 공포, 분노등 ) 을의식해야한다. 봉사자는이런환자와계속적인관심을보여주면서돌봐주어야한다. 환자와비슷한어려움을느끼는보호자나가족을위하여대화의벗이되어야하지만지나친정서적인관계를조심해야한다. 환자가회복이되지않는경우에봉사자가자기의갈등을치유해야한다 ( 슬픔, 죄의식, 실패의식등 ). Caregiver와 상담 방법이위와같지만특수성때문에주의해야할것이아래와같다. - 의학전문가의목적은병을치료하여생명을연장시키는것이다. 236

241 부 록 - 전문가의자존심은강하다 ( 비평하는것을거부 ). - 정력소모 (burn-out) 가전문가의 직업병 이다. - 환자와의 비인간적인자세 가 방어기제 (deffense mexhanism) 이다. - 환자에대한지나친관심 / 보살핌이 CAREGIVER 의갈등의증상이다 ( 상처입은치유자 ). - 사망후의갈등 ( 죄의식, 분노, 실망, 자격지심, 죽음으로오는실패감 ) 의해소필요 - STRESS 해소의작업필요 - 전인치료 의식강조 - 환자와의대화방법훈련 - 종교의식중요성강조 ( 환자와 CAREGIVER) - 재활및만성병환자를만나대화를하기란쉬운일이아니다. 상담하는봉사자에게는뚜렷한기구나기술이없다. 의료인이구체적인역할이있지만봉사자들은환자의정서적 / 영적인부분을다루므로객관적인역할보다는가지고있는것이신앙심과따뜻한마음뿐이다. 하지만환자가다시한번자기의마음의중심이나균형을잡을때봉사자는동반자로써환자가존엄성을가지고몸과마음의고통을덜수있도록도와주어야한다. 237

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