목 차 의사 Ⅰ. 증상관리 1 Ⅱ. 응급상황관리 33 Ⅲ. 심리정신적증상관리 38 Ⅳ. 감염관리 44 Ⅴ. Social Care 45 Ⅵ. Spiritual Care 46 Ⅶ. 임종및사별관리 47 Ⅷ. 암완치자의관리 54 간호사 Ⅰ. 암환자의간호사정 58 Ⅱ. 호흡장애

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1 재가암환자관리를위한 의료진업무안내

2 목 차 의사 Ⅰ. 증상관리 1 Ⅱ. 응급상황관리 33 Ⅲ. 심리정신적증상관리 38 Ⅳ. 감염관리 44 Ⅴ. Social Care 45 Ⅵ. Spiritual Care 46 Ⅶ. 임종및사별관리 47 Ⅷ. 암완치자의관리 54 간호사 Ⅰ. 암환자의간호사정 58 Ⅱ. 호흡장애간호술 68 Ⅲ. 배설장애간호술 73 Ⅳ. 영양장애 구강간호술 88 Ⅴ. 순환장애 피부 상처간호술 92 Ⅵ. 정맥주사관관리술 98 Ⅶ. 암환자의심리 사회적이해와간호 108 Ⅷ. 암환자 가족과의의사소통 118

3 의사업무

4 의사 Ⅰ. 증상관리 재가암환자통증관리는암성통증관리지침권고암참조 1. 소화기계증상관리 (1) 식욕부진 진행암환자의 식욕부진 항암치료의효과가 기대되는가? 아니오 환자및가족의기대수준파악및교육 : - 진행암환자가배고픔이나갈증을느끼지못하는것은정상임 - 영양, 수액공급은수액과다, 감염, 수명단축등의위험을동반함 - 입마름등의증상은입에물을머금게하는등의국소치료로호전가능 식욕촉진제사용에적합 예 기대여명 기대여명 1) 완화의료목적의항암치료시행 수개월 수주 2) 골수이식, 수술전후, 두경부암환자등일부경우를제외하고는영양공급고려하지않음 심부정맥혈전증의병력 비용부담문제 없음 Megestrol acetate 있음 Dexamethasone 효과및부작용여부관찰 1) 진단 1 음식에대한관심이없고, 음식에의하여구역까지도유발되는상태 2 종종입맛의변화와연관 3 시간이감에따라식욕부진이더욱심해지는경향

5 4 구강내문제, 연하통, 조기포만감과감별필요 - 조기포만감은식욕은있으나음식을조금만먹어도포만감을느끼는경우예 ) 위의크기가작거나 ( 부분위절제술후 ) 위가눌릴때 ( 암성복수, 거대간 ) 2) 원인 / 위험인자 상황에관계된원인 질환 ( 암 ) 에관계된원인 치료에관계된원인기타 음식에서악취가날때음식이너무많을때 오심위장관운동감소 약물 : digoxin 방사선치료 불안우울 음식이입에맞지않을때구강이나인후두의통증 항암화학요법 의치가잘안맞을때 패혈증 통증 피로 탈수 변비 생화학적요소 : 고칼슘혈증, 저나트륨혈증 장기부전 : 간부전, 신부전 3) 치료 1 구역, 통증등다른증상의조절 2 정신적고통을지지및상담으로완화 3 우울증의치료 4 투약중인약제를검토 5 비약물요법 정신적고통을지지나상담으로완화한다 즐겁고유쾌한분위기를조성한다 음식을강요하지않는다 환자의기호에맞는음식을선택한다 영양보다음식을즐기는것이중요하다 음식을먹음직스럽게소량으로준비한다 식전의알코올섭취도도움이될수있다 조금씩자주먹도록한다 환자는주로아침에식욕느낄때가많다 음식을보호자와같이먹도록한다 6 약물요법

6 약물용법부작용및주의사항 Megestrol acetate *susp:40mg/ml *tablet:40mg/t Medroxyprogesterone 100 mg tid 800mg qd -혈전색전증, 부종, adrenal suppression ( mg (Cushing effect) is clinically -갑자기약을중단하면 Addisonian 증상유발 effective) 될수있으므로주의 -심각한손상, 감염, 계획된수술등의학적위기상황시에는반드시 corticosteroid 처방 Dexamethasone 2-4 mg qd -근육소실, 피부약화, 골다공증, 당뇨악화, 감염 Prednisone 효과가있는최소한의용량을주의깊게사용 mg qd-tid -5일사용하여효과없으면중지 -수면장애예방위해아침에투여 (2) 구강건조증 1) 원인 / 위험인자 1 병자체와관련된것 : 탈수, 구토, 입으로숨쉬기, 캔디다성구내염 2 치료와관련된것 : 두경부의방사선치료, 진통제, 항우울제, 항경련제 2) 치료 약제등원인을제거할수있으면제거하는것이필요 1 구강을 2 시간마다식염수 (1000 ml 의온수에소금 1 티스푼 ) 또는중탄산염용액 (500 ml 의물에중탄산염 1 티스푼 ) 로헹군다. 상품화되어나오는가글액은알콜을포함하고있어서점막을건조시키고자극시키는경우가있으므로피한다. 구강내의통증이있는경우는 Lidocaine 을소량타서이용하고, 지저분한경우는 Chlorhexidine 을희석하여가글한다. 2 부드러운칫솔로치아관리 3 설탕이들어있지않은파인애플조각, 얼린레몬조각, 얼린토닉워터, 껌등을이용하여침이나오도록유도 4 물분무기이용하여필요시마다입속에분무하거나인공타액을넣어준다. 5 마른입술에바셀린, 라놀린, 또는올리브오일을얇게발라준다. 6 일시적으로말을해야하거나음식을먹어야할상황이면 1% pilocarpine 점안액몇방울을 5 ml 의중탄산염용액에탄것을물게하는것도도움이된다.

7 7 틀니가있는경우잘맞는지를확인하고, 정기적으로 5% hypochlorite 용액에 4-5 시간담아소독하도록한다. 8 인공타액 : carboxymethylcellulose 가들어있는제제가국내에시판중 ( 탈리바액 ). 구강에분무하는방식. 9 pilocarpine 5-10 mg tid 경구복용 ( 국내 : 살라겐정 ) 콜린작용을증가시키므로심혈관질환, 녹내장, 천식을악화시킬수있어주의가필요하며, 콧물과땀이많이나올수있다. (3) 구내염 1) 진단 1 구내염이있으면먹는데장애가있고경구약제에대한순응도가떨어진다. 2 입이아픈것을호소하기보다는식욕이떨어지거나입맛이변했다는것을처음에호소하기도한다. 2) 원인 / 위험인자 1 구강건조증 2 방사선치료 3 항암화학요법 4 기타약제 5 감염 - 진균성, 바이러스성, 세균성 6 영양결핍 - 비타민결핍증 3) 치료 구강건조증의치료에추가하여원인에따른치료를시행하고, 증상완화를위한치료를병행한다. 1 증상완화를위한치료 Aspirin 및 Paracetamol Lidocaine viscous 2% Benzydamine 및 chlorhexidine 매 4 시간마다가글 매 4 시간마다 ml 로가글 2 원인에따른치료 캔디다증 아프타성구내염 단순포진 Nystatine oral drops 1 ml q 4-6h ( 구강내에넓게 ) Fluconazole 50 mg 또는 Ketoconazole 200 mg po qd (10일간 ) Triamcinolone 0.1% 구강연고하루에 1-3회바름입술물집 : Acyclovir 5% 연고 q 4hrs 구내염동반 : Acyclovir 200 mg PO q 5hrs

8 비특이적감염 Povidone-iodine 7.5% 액을 20:1 로희석해하루 4 회가글시행 (4) 구역 / 구토 1) 원인및치료 원인치료 Metochlorpramide 10mg tid, steroids 위지체 ( 약물, 간종대 ) Domperidone 10mg tid (Delayed emptying due to drugs or hepatomegaly) Cisapride 5-10mg tid 위식도역류 Ranitidine 150mg bid Omeprazile 20mg qd 변비, 분변막힘 하제및관장 ( 다음내용참조 ) 장폐색 mechanical&paralytic 불안 NSAIDS Opioids Chemotherapy& Radiation 전정기능장애 ( 움직임, 자세 ) 뇌압상승 고칼슘혈증 요독증원인불명 하부폐색 - low residue diet 상부폐색 - 경구약제금기 Haloperidol mg PO Hyoscine 20 mg tid PO Dexamethasone 8 mg IV Octreotide 100 mcg by IV Percutaneous endoscopic gastrostomy 지지, 이완요법 Diazepam: 2-10mg p.o, h.s-q 8hrs Lorazepam: mg p.o q 6hrs Alprazolam: mg p.o q 6hrs Midazolam10-30mg/day 피하지속주사 Misoprostol 200 mcg bid PO Haloperidol mg hs PO, SC Metochlopramide 10mg tid Ondansetron 8mg bid-tid PO, SC, IV 예기성구토 Lorazepam Dexamethasone 5일간용량을줄여가며투여필요시종양내과의사와상의 Hyoscine (scopolamine) N-butylbromide mg을 3-5 회 /day ( 최대 200 mg) Dexamethasone 4-8mg bid-tid Haloperidol mg hs PO, SC 수액요법 : IV saline + Furosemide, Bisphodphonate) Chlorpromazine 25-50mg tid Dexamethasone 4-8 mg qd 2) 항구토약제처방의원칙 구역 / 구토가심한경우위지체에의하여경구투약의흡수가저하되므로다른경로를사용하는것이좋다. 경구투여는예방을위하여사용한다.

9 적절한비약물적치료를병용하며원인이있는경우원인에대한치료를시행한다. 만약구역 / 구토가약제에의하여유발되는경우중지하거나용량변경, 약제변경등을고려한다. 또한대부분의진토제는진정작용이있다는것을염두에둔다. 3) 약제별용법및부작용 Group Examples Dose Route Adverse effects Neuroleptic drugs Haloperidol Prochlorperazine 0.5-2mg q8-12hrs (a) 5-12 mg q8-12hrs (b) 25 mg q12hrs PO, SC (a) PO, IV, IM (b) PR Corticosteroid Dexamethasone mg qd PO,SC,IV Antihistamines Prokinetic drugs Hydroxyzine Dimenhydrinate Cyclizine Metoclopramide mg q6-8hrs mg q6-8hrs mg q6-8hrs mg q6-8hrs 60mg qd Dry mouth, drowsiness, extrapyramidal effects Gastric irritation, poor control of blood glucose(dm) depression euphoria, anxiety PO, IV, IM Anticholinergic PO, IV, IM effects PO, SC, IV, IM PO, SC,.IV SC 5HT3 Ondansetron 8mg q8-12hrs PO, IV antagonists Anticholinergic Hyoscine 0.3mg q6-8hrs SC drugs hydrobromide Extrapyramidal effects Headache, constipation Anticholinergic effects SCI : continuous subcutaneous infusion PR : rectal uppository Extrapyramidal effects : dystonia( 즉시발생가능 ), parkinsonism( 치료시작 일후 ), tardive dyskinesia( 수주에서 3 달 ) Anticholinergic effects : blurred vision, dry mouth, palpitations, costipation, urinary retension

10 < Drugs to control nausea and vomiting in bowel obstruction > Antisecretory drugs Anticholinergic drugs Hyoscine butylbromide 40~120mg/day SC, IV or Hyoscine hydrobromide 0.8~2.0 mg/day SC or Glycopyrrolate 0.1~0.2mg t.i.d SC or IV Prokinetic drug Metoclopramide 60~240mg/day SC in patients with partial occlusion and no colic and/or Somatostatin analogue Octreotide 0.2~0.9mg/day SC Neuroleptic drug Haloperidol 5~15mg/day SC or Methotrimeprazine 6.25~50mg/day SC or Prochloperazine 25mg 8hourly PR or Chlorpromazine 50~100mg 8hourly PR or IM or Antihistamine drug Cyclizine 100~150mg/day SC or 50mg 8hourly rectally or Dimenhydrinate 50~100mg SC prn

11 (5) 연하곤란 1) 진단 1 연하과정의어느부분의문제인지에대한검토 2 내시경이나 CT 를이용하여식도의압박여부를확인 2) 원인및치료 원인 치료 구내건조증 구내건조증의치료참고 구내염 ( 진균성, 헤르페스성 ) 구내염의치료참고 국소통증 Lidocaine viscous 잘맞지않는틀니 틀니교정 반드시전신적치료식도염 ( 진균성, 헤르페스성 ) 구내염의치료참고 위산역류 Ranitidine 150 mg bid Omeprazole 20 mg qd 방사선치료에의한식도염 진균이나바이러스감염병발되지않도록주의 종격동종괴, 식도종괴 방사선치료, 항암화학요법, 식도스텐트, 레이저소작술다른방법을사용하기어려운경우 steroids 사용 ( 치료초기일시적위축이올수있다 ) Prednisolone mg/day Dexamethasone 8-16mg/day 비고 ) gastrostomy 는장폐색의감압에는효과적이나식이를위해말기암환자에시행하는것은부적절하다. (6) 변비 : 말기암환자에서변비조절은매우중요하다. 식욕부진으로식사를못하는환자라도장에서의분비물, 세균등을배출해낼필요가있다. 변비가심할때까지기다려서치료하는것보다미리예방하는것이좋다. 1) 진단 1 딱딱한변을보거나변을보는횟수의감소 2 직장내수지검사 : 비어있는지변이차서막혀있는지를감별 3 장관폐쇄가능성을배제함 2) 원인 / 위험인자

12 1 약제 - 마약성진통제, 삼환계항우울제, 철분, 진경제 2 거동제한, 프라이버시가보호되기힘든환경 3 수분섭취불충분으로인한탈수, 구토, 다뇨, 발한 4 섬유질이부족한식이 5 고칼슘혈증 6 병발상태 : 항문의통증, 갑상선기능저하증 3) 치료비약물요법 1. 활동양증가, 고섬유소식이, 수분섭취 ( 장폐색이있는경우식이섬유는줄여야 ) 2. 가능하면배변시사생활이보호되어야 ( 예 : 실내용변기 ) 3. 변비에따르는통증과구토를조절 변비의 5 단계치료 ( 단순변비환자에게만적용됨. 장폐색이나분변막힘이아닌지먼저감별 ) < 하제처방의원칙 > 자극성하제를첫번째로사용 ( 아락실 4-8g qd-bid) 증상지속효과가없으면용량을증가 ( 아락실 4-8g q 4-12hrs) 증상지속삼투성하제를추가 (lactulose 15-30ml q-bid PO) 증상지속 MgO 로삼투성하제를대체 증상지속 bisacodyl 좌약 (10-20mg) 를추가반응이없으면 2 시간뒤 saline enema ( 필요하면 3 일간매일반복 ) 경구투여규칙적불규칙하게가끔쓰는것이아니라정해진시간에규칙적으로개별화부작용없이변비를개선시키도록개개인에맞게용량조절단순화사용약물을최대용량으로사용했는데도효과가없을때만추가변이딱딱하면완화제, 변의배출을못하면자극성하제마약성진통제를처방할때는반드시하제를같이처방

13 변비치료약물 분류 Bulk laxatives Lubricants Mineral salts 예 시작용량 작용기전 작용시작 참고 무타실산 3.5g 변부피증가 2-4d 물을잘마실수없다면사용금기 Glycerin 15g (30ml) 장표면의윤활화 1-3d 액화상태로사용, 단독사용시위험 Magnesium hydroxide 1.5g Surfactants Sodium 200mg ducosate ( 듈코락스에스 ) hs Contact stimulants Osmotic laxatives Senna ( 아락실 ) Bisacodyl ( 듈코락스에스 ) mg hs (4-8g) 10mg (1T) Lactulose Sorbitol(30%) 30ml hs 장점막으로부터수분과전해질을분비시킴 변의수분흡수를증가시키고고농도에서는자극제로작용 장운동을직접자극, 장점막으로부터수분과전해질을능동분비. 삼투작용에의해잠에수분을계류시킴 2-6hr 12-48hr 6-12hr 12-24hr 경구로만사용 Sena 또는 bisacodyl 과병합하여사용 단순변비에서일차치료제. 특히 opooid 에의해장운동이저하되었을경우처방 단순변비의이차치료제 자극성및완화성하제복합사용 - Bisacodyl mg po hs + Docusate sodium 200 mg qd~tid 자극성하제 - Bisacodyl mg po hs - Senna 2-4 T hs 완화성하제 - Docusate sodium 200 mg hs (600 mg/day 까지 ) 삼투성하제 - Lactulose ml bid - MgO(Magnesium oxide) mg tid ( 마약성진통제와같이처방 ) Cisaprirde - 10mg q6hrs or 20mg q12hrs PO - 소장과대장의운동을촉진하여하제와병용투여하면장운동이떨어진

14 환자에서효과적일수있다. 3 이미변비가심한경우 : 직장투여 ( 좌제및관장이용 ) (7) 분변막힘 직장수지검사 부드러운분변막힘 bisacodyl 좌약 mg 2시간뒤 saline enema 단단한분변막힘저녁늦게 glycerin retained enema 아침에 bisacodyl 좌약 10-20mg 2시간뒤 saline enema 해결 수지관장법 전처치 : Demerol 50 mg과 Midazolam 2 mg IV ( 진정정도를보아가며 2분후 1 mg씩추가가능, 노인에서는감량필요 ) 환자가편안해하는쪽으로측와위를취한다. 양손에고무장갑을착용하고, 더운물을담은대야를준비한다음항문과고무장갑에윤활용젤리를충분히바른다. 검지또는중지를항문에부드럽게넣어막혀있는변을파내더운물이들어있는대야에넣는다 ( 냄새를방지 ). 직장이빌때까지반복. 대장전체에변이차있는경우조금있으면내려올수도있으므로여유있게시간을가지고시행 상기의수지관장법을마친후당일또는다음날부드럽게관장을시행 해결

15 (8) 위장관폐쇄진행된암환자에서발생한위장관폐쇄는다루기힘들고급적빨리완화의료팀의협진이필요하다. 암세포의침윤에의하여유발되는위장관폐쇄가대부분이다. 따라서여기에는기계적및기능적요소가모두작용한다. 1) 진단 구토 구역은심하지않다. 상부위장관폐쇄 : 구토가심하고식사후바로나옴하부위장관폐쇄 : 구토가변의양상이고복부팽만이동반 변비방귀는계속나올수도있다. 복부팽만및불편감장음증가또는거의안들림 급성통증 드믈다. 급통증발생시는막힌곳이한곳일가능성시사 수술기록이나단순복부촬영이막힌곳을찾는데도움단순변비감별위해서직장내수지검사시행 <Features of intestinal obstruction at different levels> level vomiting constipation abdominal colic High +++ +/- +/- small intestine Large intestine abdominal distension Absent or limited to upper bowel sound Usually normal Variable Variable Variable Variable 2) 원인 / 위험인자 위암, 대장암, 난소암 ( 흔한원인암 ) 및모든암 1 장관내에암의종괴가있는경우 2 장관밖에서종양이누르거나유착을유발하는경우 3 근육내로침윤하여정상적인장연동운동이안되는경우 ( 가성폐쇄 ) 4 장간막으로침윤하여장운동을방해하는경우췌장암은잘밝혀지지않은원인으로 gastric stasis 를유발기타 : 유착, 방사선섬유화, 변비, 대사이상, 패혈증

16 3) 치료 다음조건이모두성립하면고려 1 막힌위치가한군데, 대장이막힌경우, 현저한팽창이있을경우수술또는방사선치료 2 환자의상태와의견이수술에적합한경우 막힌부위가내시경적으로접근이가능하고비교적짧은경우스텐트 (stent) 삽입이도움이될수있다. 소화기내과전문의에게의뢰2011 년 1월 31일 비위관삽입 약물치료 1 구역반응을유발하므로수술이불가능하더라도될수있는대로피한다. 2 위장관분비물이많아구토가심한경우분비억제제로조절 3 분비억제제로조절이되지않고다른방법으로도구토가억제되지않는경우비위관을 5 일이내거치하고효과가있는경우내시경을이용한경피적위조루술을시행하여위장관분비액을배출해낼수있다. 1 항암치료 : 환자의전신상태가좋고대장암, 난소암인경우 2 덱사메타손 : 종양주변의부종을줄여막힌상태를덜어준다. 특히위문부가막힌경우도움이된다. 매일 4-8mg 을처방하며, 처음에는비경구적방법을이용한다. 3 급통증 : 자극성및팽창성하제와장운동촉진제 (Metoclopramide, Domperidone 등 ) 는사용하지않는다. Hyoscine N-butylbromide, Mebeverine, Loperamide 등이도움이될수있다.l 4 지속성통증 : 강한마약성진통제의지속주입 ( 피하또는정맥주사 ) 5 구역 / 구토 : Haloperidol 장운동촉진제 - 위지체, 가성폐쇄가있는경우는도움이되나급통증이있는경우, 위공장연결술을시행한상태또는완전폐색인경우금기 6 하제 : 변이좁아진부위를잘통과하도록한다. Docusate sodium, MgO 7 분비억제제 : H2 차단제 (ranitidine, nizatidine): 상부위장관폐쇄 Hyoscine N-butylbromide: 약한분비억제작용 Octreotide: 강력한분비억제작용을보인다.

17 변비에의한장폐쇄를배제 침습적치료 내과적치료 외과적절제에의한감압내시경을이용한위루스텐트삽입 항구토제진경제진통제분비억제제스테로이드 (9) 설사 1) 원인 / 위험요인 1 과다한하제사용 2 감염 (Clostridium difficile, Candida spp) 3 변으로막힌곳을넘쳐서흘러나오는양상의설사 4 아급성장폐쇄 5 이전의치료 - 골반방사선치료, 광범위장절제 6 췌장부전 - 양이많고, 냄새가심하며, 둥둥뜨는양상의변 2) 치료 1 원인에대한치료 하제를과다사용하지않도록한다.

18 원인치료 증상치료 과다한하제사용을중지 Octreotide: 누공성, 아급성폐괘, 카시노이드스테로이드관장 : 방사선에의한설사췌장효소 : 지방변 Loperamide 2~4mg q 6h Codein 30~60mg tid ~qid (10) 복수 1) 진단 1 신체검진 - 이동둔탁음 2 복부초음파 3 진단적천자 4 요잔류, 복부장기비대, 종양, 위장관팽창등을배제 2) 원인 / 위험인자 1 복강내종양 2 정맥압박또는혈전증 3 저알부민혈증 3) 치료 증상이없는경우 증상이있고장관팽창이아닌경우 심한불응성복수부종이동반 약물 치료하지않는다 복수천자 : 한번에 5~6L 1 복수가구획이져잘나오지않을때는초음파를이용 2 갑자기복강내압이떨어져정맥의울혈이생기고복수가다시차면서저혈압에빠질수있으므로주의깊게관찰 3 천자바늘을뽑고나서계속복수가새는경우는우선거즈압박을하고그래도새면장루용주머니를천자위치에부착 복강-정맥우회술, 복강내도관거치를이용한지속배액을고려스타킹이나마사지 1 항암화학요법 ( 복강내또는전신 ) 2 이뇨제 : 체위부종의경우 Furosemide 40~80mg qs 3 저알부민혈증의경우 Spinolactone 100mg qd~bid 4 스테로이드 Dexamethasone 2~4mg qd 5 항구토제 : 위의지체가동반되는경우 Domperidone이나 Metocloprimide 6 진통제 : 복수로인해복벽이늘어나통증이유발되는경우

19 2. 호흡기계증상관리 (1) 호흡곤란 호흡곤란 기대여명 수주에서수개월수일에서수주 ( 죽어가는환자 ) 통증및증상의강도를평가 조절가능한상태를치료 - 방사선치료 - 흉막유착술 / 천자 - 스텐트삽입 - 약 / 항생제 - 기관지확장제 증상에대한치료 - 기계호흡 : 가역적상황이며적응이될경우에한함 - 산소투여 - 불안조절 : benzodiazepine - 기침조절 : opioid - 비약물적치료 : 질식하여죽지않는다는것을이해시켜안심시키고, 호흡곤란의발생기전을이해시킴. 시원한바람, 냉방장치, 스트레스조절, 향기요법등 증상강도평가 환자의편안함에초점 증상에대한치료 - 수주에서수개월지속되는호흡곤란에는 opioid - 공기에대한갈망 : benzodiazepine - 통증조절 - 비약물적치료조절 - 과도한기도분비물줄임 (scopolamine, glycopyrrolate) 주관적효과있다면산소공급 기계호흡은시행하지않음 호흡곤란의원인이수액과다라면수액중지 호흡곤란의경과에대해가족을교육 호흡곤란이심해질경우를예측하고가족들을준비시킴 1) 진단 1 호흡곤란은여러요소가관여한다. 2 흉부단순촬영이나동맥혈가스분석등의검사를하더라도원인을알기는어려운경우가많다 약제를시험사용하여환자에게도움이되는지를확인한다. 3 호흡곤란은공포를유발하므로심리적요소가있다는것을염두에두고치료

20 2) 원인 / 위험인자 기도폐쇄 -기도종양의압박, 후두마비, 방사선에의한협착 -만성폐쇄성폐질환, 림프관염성암종증 폐용적감소 삼출액, 기흉, 종양, 폐허탈, 감염, 복수 폐경직증가 폐부종, 림프관염성암종증, 폐섬유증 폐포내가스교환감소폐색전증, 심낭삼출, 종양에의한혈점 통증 흉막염, 종양의흉벽침윤, 늑골 / 척추골절 신경 근이상하지마비, 횡격막신경마비, 악액질, 부종양증후군 기타 불안, 빈혈, 대사성산증 3) 치료 일반적치료 : 원인을알기위한검사시행과정에서시행하며, 원인을안경우에는원인에적합한치료를병행한다. 비약물적치료 약물치료 질식하여죽지않는다는것을알려주고안심시킴호흡곤란의기전을설명얼굴에시원한바람을쐬도록하면도움이됨숨쉬기쉬운자세를취하도록함환자에게있어숨찬것의의미를알도록함호흡기재활 - 호흡운동, 이완훈련, 상담, 재적응침, 향기요법 1 항암치료 : 환자의전신상태가좋고대장암, 난소암인경우 2 덱사메타손 : 종양주변의부종을줄여막힌상태를덜어준다. 특히위문부가막힌경우도움이된다. 매일 4-8mg 을처방하며, 처음에는비경구적방법을이용한다. 3 급통증 : 자극성및팽창성하제와장운동촉진제 (Metoclopramide, Domperidone 등 ) 는사용하지않는다. Hyoscine N-butylbromide, Mebeverine, Loperamide 등이도움이될수있다.l 4 지속성통증 : 강한마약성진통제의지속주입 ( 피하또는정맥주사 ) 5 구역 / 구토 : Haloperidol 장운동촉진제 - 위지체, 가성폐쇄가있는경우는도움이되나급통증이있는경우, 위공장연결술을시행한상태또는완전폐색인경우금기 6 하제 : 변이좁아진부위를잘통과하도록한다. Docusate sodium, MgO 7 분비억제제 : H2 차단제 (ranitidine, nizatidine): 상부위장관폐쇄 Hyoscine N-butylbromide: 약한분비억제작용 Octreotide: 강력한분비억제작용을보인다.

21 원인에따른치료 1종양에의한기도폐쇄 2방사선에의한협착이나섬유화스테로이드 3기관지수축 4림프관염성암종증 -> dexamethasone 8~10mg qd 방사선치료 / 근접치료내시경레이저치료 / 열치큰기도의내부나외부의압박에의한폐괘료기관지스텐트항생제감염이있는경우흉수배액흉막유착술을같이시행할수도있다. 흉관삽입기흉이있을경우이뇨제폐부종이있을경우복수천자및이뇨제흡입형꽌지확장제 Hyosine(Scopolamine) 기관지분비가많은경우 (IV, IM,, SC mg, may be repeated every 4-6hr) 폐색전증이있을경우 Warfarin은암환자에게해가될수있고약물반응이항응고제있을수있으므로피하주사로투여하는저분자량헤파린이동등한효과를보이며더안전할수있다. 심낭삼출의천자심낭개창술호흡시의통증으로숨쉬기가어려운경우진통제마약성진통제, NSAIDS, 신경차단, 방사선치료, 척수시상로절단술 Teflon 성대주입후두마비시이비인후과의의견을들어시행수혈빈혈이호흡곤란의원인으로생각되는경우체위를이용한기관지분비물배액및물리치료 (2) 기침 1) 진단 1 객담양상확인 - 양, 점도, 색 2 자세에의해영향을받는가? 3 흉부검진시행 2) 원인 / 위험인자

22 비인두후비루, 캔디다증, 종양후두종양, 염증, 감염기관지염증, 종양, 감염, ACE 억제제, 기관-식도루폐폐렴, 폐포염, 농양, 기관지확장증, 폐부종, 섬유화위역류및흡입 3) 치료 비약물치료 약물치료 기타 가습기, nebulized saline chest physiotherapy -호흡운동, 체위배액 suction 상체를높인자세 Opioids dextromethophan (cough syrup) mg q4-8hrs codeine mg q4-6hrs morphine 5-10mg q4-6hrs Local anaesthetics 2% lidocaine 5ml nebulizer 0.25% bupivacaine 5ml nebulizer Bronchodilators salbutamol ipratropium bromide theophylline Corticosteroids 감염치료 ( 감염에의한기침 ) 방사선치료 ( 종양에의한기침 ) -chest physiotherapy 에서가슴을두드리거나진동시키는것은 atelectasis 유발할수있으므로피할것 -suction 시 reflex bronchoconstriction 생길수있으므로주의 -local aneaesthetics nebulizer 는 gag reflex 를억제하여사래들릴위험이높아지므로 nebulizer 를한지 1 시간이내에는 sips of water 를제외한음식은먹지않도록한다. 4) 원인에따른치료 원인비인강 ( 후비루 ) 후두기관지위역류 치료 항생제, 스테로이드분무 스테로이드흡입, 분무국소마취제분무기관지확장제스테로이드 : 경구, 흡입, 분무국소마취제 제산제, 장운동촉진제

23 (3) 호흡시의잡음과분비물 1) 원인 감염, 연하곤란, 전신쇠약 인두및기도에분비물고임호흡시잡음 임종에임박한상태에서는환자는불편을인식하지못하는경우가대부분이지만보호자들에게불안감을주게됨 2) 치료 1 흡인기구를이용하면환자에게불편을초래하므로가급적피한다 2 상기도의양이많고진한분비물제거에는도움이되므로주의깊게사용 < 항콜린제의사용 > 1HyoscineN-butylbromide 10~20mg PO or 20mg SQ q 4h 2Atropine 0.6~1.2mg SQ q 4~6h(BBB 를쉽게통과하므로섬망을유발시킬수있다.) 3Glycopyrrolate 0.2~0.4mg SQ 1 회 -> 0.6~1.2mg/d 지속주입 4TCA 사용가능 ---> 1 약제는환자가도움을느낄때만사용 2 반응이없으면바로끊어야한다

24 3. 기타증상관리 (1) 욕창 1) 원인 / 위험인자 1 외부인자 - 압력, 비틀림, 마찰, 요실금 / 변실금 2 침상안정, 영양실조, 탈수, 고령 3 의학적상태및치료 ( 스테로이드등 ) 4 악액질 2) 치료 - 일반 1 적절한위험인자척도 (Waterlow 등 ) 를이용하여정기적으로측정 : 고위험이면매일, 저위험군인경우매주 2 압력감소방법의이용 : 에어매트리스등, 돌출부위의압력을베개등을이용하여감소시킴. ( 도넛모양의쿠션이나고무환은접촉부위에과도한압력을받아오히려욕창을늘일수있으므로권장되지않음.) 3 환자가조금이라도움직일수있는환경조성 : 끈, 침대사이드등이용 4 누워있는환자 : 최소한 2 시간마다체위를바꿔줌 앉아있는환자 : 2 시간마다서도록. ( 체위변경시무거워서끌기쉬운데, 그럴경우피부손상에의한욕창을악화시키므로들어서옮기도록함 ) 5 영양상태향상 : 식이에대한조언, 식이보충, 약제이용, 영양사상담 6 피부관리 - 압력을받는모든부위는깨끗하게유지, 자극을피하며공기유통도원활하게 - 붉어진곳은문지르지말고두드림. - 요실금이있는경우도뇨관설치고려 7 드레싱 ( 드레싱갈때마다통증을평가 ) - 욕창세척 : Betadine, H2O2 는세포손상을유발하므로권장하지않음, 생리식염수로세척하는것이가장바람직. - 욕창드레싱 : 괴사된조직은수분유지, 주변조직은건조하게유지

25 Hydrocollid Duoderm, Tegasorb, Granuflex 상처부위의수분유지. 삼출이많은상처에는적합하지않음. 투명드레싱 Tegaderm, Opsite 있을경우상처주위피부에손상위험. 감염된상처에는사용금지. 상처부위의가스교환이가능. 흡수력이없어삼출물이 친수성겔 (Hydrogel) < 습기를보유하는드레싱 > Aquasorb, Clearsite, Intrasite, Granugel 상피세포화를증진시키는친수성콜로이드의겔형태로상처수분유지 흡수드레싱 거즈드레싱 Bard Absorption Dressing Vaseline gauze, Xeroform 파우더, 페이스트등으로되어있고친수성흡수분자의연고와가루형태로삼출물을흡수 상처의수분유지 8 약물치료 Ascorbic acid, Zinc 욕창예방에도움감염이된경우사용. 전신투여는혈액순환이좋지않아도움이되지않는항생제다. 필요시국소도포. Metronidazole 썩은냄새가나는상처 ( 국소또는전신 ) Silver sulfadiazine ( 국내 : 실마진 1% 통증이있는벗겨진피부크림, 실번크림등 ) 통증경감진통제 ( 드레싱을갈때의통증이심하면 속효성모르핀또는 lidocaine gel 등의국소마취제를도포 ) < 욕창단계에따른치료 > 피부색이적색으로변화된단 1단계가해지는압력경감계. 일부의피부가벗겨지고손상물집 : 터뜨리지말고그대로유지, 2단계된상태. Opsite나 Duoderm 을붙임. Alginate(Sorbsan) 또는 Hydrocolloid 로드레싱 3단계피하지방층까지확산. 피부가벗겨지면 Hydrogel ± Hydrocolloid 사용. 괴사 : Hydrogel 사용하고, Hydrocolloid 로덮음. 상처가녹색 : 면봉을이용하여배양검사를시행하고 Alginate(Sorbsan) 사용. 4단계깊은근막또는뼈까지침범. 악취 : Metronidazole gel과 Hydrogel 을섞어서사용, 활성탄을이용한 Clinisorb 을사용. 적색, 육아종형성 : Hydrogel 사용, Hydrocolloid 로덮음.

26 (2) 부종 1) 원인 / 위험인자 1 단순체위부종 : 영양실조에의한알부민감소, 간기능저하 2 림프관이나정맥의폐쇄에의한부종 : 체위부종과는다르게체위에따라빠지지않으며한쪽만심한경우가많음 2) 치료 1 단순체위부종 : 부종이생긴부위를심장높이보다올려놓는다. 압박스타킹착용. 이뇨제 ( 일시적효과, 가급적사용을피함 ) 2 림프관또는정맥의폐쇄에의한부종 : 이뇨제 ( 도움이되지않음 ), 스테로이드 ( 종양에의한압박을일부줄일수있음 ), 사지를올리고, 탄력압박스타킹착용. 마사지 ( 거의매일시행 ) - 근위부에서체부로수액을보낸후조금더원위부에서근위부로수액을밀어보내는방식으로. 감염방지 ( 매우중요 ) - 부은쪽에는주사를맞거나모기에물리지않도록. 조그만상처나염증도즉시치료규칙적인오일마사지로피부를촉촉하게유지가능한경우항상올려놓도록.

27 [ 그림 ] 림프부종의사지순서 : 1, 2, 3, 4 순으로시행 (3) 허약감 1) 원인 / 위험인자 1 악액질 - 암과연관, 영양부족 2 대사성 - 저나트륨혈증, 저카륨혈증, 요독증, 고칼슘혈증, 빈혈, 당뇨병, 부신기능부전, 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 간부전 3 신경근이상 - 뇌, 척수, 말초신경등에대한손상, 운동신경세포병, 근육병, 말초신경병, 중증근무력증, Lambert-Eaton 근육무력증후군 4 약제 - 스테로이드, 진정제, 이뇨제, 고열압약 ( 저혈압유발에의해 ) 5 감정 - 불안, 우울, 공포, 고립, 무관심 6 장기간의병상안정 7 감염 2) 치료 1 철저한병력확인및검진으로가역성있는원인을찾아치료 2 치료약제를점검하고, 원인이될수있는약제는제거 3 가능한대사성 / 생화학적이상소견을교정 4 적절한영양공급 5 부분적인쇠약 : 재활치료시행. 받아들이고적응하도록도움을줌 6 무리가되지않는한도의규칙적인운동을할수있도록격려

28 7 약물요법 - Megetrol mg qd - Dexamethasone 2-4 mg qd ( 효과가 5 일이내없으면중지 ) (4) 가려움증 1) 원인 / 위험인자 1 알레르기 2 간질환 - 담도폐쇄 3 만성신부전 4 림프종 5 기생충 - 옴, 벼룩 6 피부병 - 습진, 건선 7 철결핍 2) 치료 1 가급적원인을제거 2 자극이되는거친의복, 혈관확장제, 지나친난방을피함 3 가려워서긁고, 긁어서상처나더가려워지는악순환방지 : 손톱을짧게깎고, 면장갑착용, 붕대 4 비누로씻거나거품목욕하는것을피함. 시원한물에 sodium bicarbonate 한수저를넣고목욕. 피부를밀지말고톡톡두드리도록함. 5 비누대신유화연고 (Oilatum, Balneum) 사용, 목욕후피부연화제 (Aqueous cream, Diprobase cream) 바름. ( 피부표면을시원하게하는 0.25% - 1% Menthol, Calamin lotion BP 등도도움 ) 6 약물요법 - 진정작용이있는항히스타민제 : Chlorpheniramine 4 mg qid, Hydroxyzine 25 mg hs - 진정작용이없는항히스타민제 : Loratadine 10 mg qd - 담도폐쇄에의한황달 : 스텐트시행고려 Cholestyramine 6-8 g/ 일, Ondansetron 8 mg - 기타 : Cimetidine 400 mg bid, Diazepam 2 mg tid,

29 심한불응성가려움증 Chlorpromazine 경구복용또는지속피하주사 7 피부과전문의및완화의학전문의에대한의뢰시행 <Cholestatic pruritus> 1 Androgens - stanozolol 5-10mg qd PO methyltestosterone 25mg bid sublingual) 후효과나타남 2 Rifampicin 150mg q12hrs PO 3 Ondansetron - 처음에 8mg IV : 효과가빠름 (30 분이면증상해소 ) - 4mg q12hrs PO 유지비고 ) colestyramine 은일반적으로효과가없으며더이상 cholestatic pruritis 에추천되지않음 (5) 두통 1) 원인 / 위험인자 1 종양에의한중추신경계침범 2 상대정맥증후군 3 약제부작용 : 마약성진통제, NSAIDs, Nitrates 4 마약성진통제의급작스런중지 5 세균성감염 6 헤르페스바이러스감염 7 탈수 8 변비 2) 치료 1 뇌의종양및뇌압상승에의한통증, 중추신경내의통증경로자극에의한통증 - 방사선치료, 항암화학요법, 수술 : 환자의상태에따라결정 - 스테로이드 (Dexamethasone) 하루에 1 회투여간헐적사용이계속사용보다부작용을줄일수있음 - 비마약성진통제 (Acetaminophen)

30 - 마약성진통제 : 두통은마약성진통제에잘반응하지않는경향 Acetazolamide : CSF 생산을줄여두개내압을감소시킴경련의적절한조절 2 연수막전이 - 다발성부위의통증및신경학적으로잘연관이되지않는이상소견이있을경우의심 - CT 나 MRI 는정상소견을보이는경우가많음 - 뇌척수액검사를시행하여진단 - 뇌척수강내항암제투여 - 스테로이드 3 두경부암에의한통증 - 진행된두경부암 : 심한통증, 영양장애, 기도폐쇄, 분비물, 밖으로자라나면서괴사및출혈을보이는종양등의문제점을유발 - 체성통증및신경병증성통증동반 : 모두에대한처방필요 (6) 딸꾹질 1) 원인 / 위험인자 원인이불분명한경우많음. Gastric distension 이진행암환자에서가장흔함 Irritation of vagus nerve Irritation of phrenic nerve Central nervous system Abdominal branches gastric distension gastritis hepatomegaly gall bladder distension pancreatitis intestinal obstruction peritonitis intra-abdominal haemorrhage thoracic branches esophageal reflux esophageal obstruction pneumonia myocardial infarction diaphragmatic subphrenic abscess tumor mediastinal tumor cervical tumor intracranial tumor brain stem lesion basilar artery insufficiency head injury encephalitis meningitis alcohol uraemia psychogenic 2) 진단

31 1 일시적인지지속적인지확인 2 딸꾹질에의한수면장애나일상생활의장애유발, 통증유발여부확인 3) 치료 1 비약물요법 Pharyngeal stimulation 방법 - 찬물마시기 - 설탕가루를 5ml 스푼에가득 2 번먹기 - 면봉으로연구개마사지 - 코골이유도 혈중이산화탄소농도를증가시키는방법 - 숨참기 - 종이봉지에대고숨쉬기 2 약물요법위의비약물요법으로딸꾹질이멈추지않으면약물요법을시행한다. Simethicone ( 또는 dimethicone) 을포함한제산제를 4~6 시간마다투여 증상지속 Metochlopramide 10-20mg q4-6hrs PO 혹은 cisapride 20mg q12hrs PO 추가 증상지속 Baclofen 5-10mg q6-12hrs PO 로 2 를대체 ( 신장애시용량조절필요 ) 증상지속 Chlorpromazine mg q6hrs PO or IM (metochlopramide 와함께쓰면안됨 ) Haloperidol 1-5 mg q12hrs PO or SC * 기타약제 - Anticonvulsant : Phenytoin, Valproate, Carbamazepine (phrenic nerve irritation 이나 brain stem tumor 에서유용 ) - Nifedipine : 10-20mg q8hrs

32 (7) 요폐쇄 1) 원인 / 위험인자 1 환자의상태와관련된원인 - 변비 - 쇠약 - 통증에의한교감신경항진 2 암과연관된원인 - 암에의한직접적인폐쇄 - 암의신경침범 - 부종양성신경병증 3 치료와관련 - 항콜린제제 - 마약성진통제 4 기타 - 양성전립선비대증 - 요로협착 - 요로결석 - 의식혼란 2) 진단 1 병력청취 - 소변의양, 농도, 요류속도 - 복통, 변비유무 - 요관삽입이나요로감염병력 - 혈뇨 - 요량이갑자기줄었는지의여부 2 신체검진 - 신경학적검사 : 의식수준 ( 참고 : 요폐쇄는섬망의원인이되는경우가많고, 섬망이요폐쇄의원인이되는경우는드물다 ) - 복부검진 : 방광팽창여부확인

33 - 요로외부폐쇄여부확인 - 직장내수지검사 : 분변막힘및전립선비대증여부확인 - 소변검사 : 누공이있는경우나올수있는개스나이물질유무관찰 3 방사선학적및내시경적검사 : 방광에소변이없는경우시행 3) 치료 1 카테터삽입 - 카테터에의한도뇨를 8 시간마다규칙적으로시행 - 요관거치에의한도뇨 : 소변모으는주머니는반드시방광아래에위치하여중력에의하여소변이내려올수있도록한다. ( 생리식염수를이용한세척은도뇨관이막히거나혈뇨, 방광경련이있는경우외에는불필요 ) 2 약물적치료 - 항콜린제제는가능하면끊거나용량감소 - 배뇨촉진제 : 범람요실금 (overflow incontinence) 나요로폐쇄에는금기 ( 콜린성제제 : bethanechol mg po q12h 또는 5 mg SC q8h 알파차단제 : prazocin 0.5 mg po hs 로시작, 최대 1 mg q8h, 기립성저혈압에유의 ) (8) 요실금 1) 원인 / 위험인자 1 환자의상태와관련된원인 - 쇠약 2 암과연관된원인 - 통증 - 고칼슘혈증 ( 다뇨를유발하므로 ) - 기계적자극 ( 암에의한직접적인방광자극 ) - 방광경련 - 부종양성신경병증 3 치료와관련 - 방사선방광염 - 항암제 (cyclophosphamide 등 ) 에의한방광염

34 - 이뇨제 ( 다뇨유발에의해 ) 4 기타 - 감염 ( 방광염 ) - 우울 - 특발성방광근육불안정및방광괄약근의부전 - 다뇨 : 당뇨병, 요붕증, 신장질환 2) 진단과치료 진단 치료 복압요실금 - 기침, 재채기등복압이높아지는상황에서요실금이발생 절박요실금 범람요실금 완전요실금 - 골반저부운동, 수술 - 말기암환자에서는대개적용이불가능하다 방광근육과방광경괄약근이조화를 - 방광이차기전에규칙적으로배뇨. 환자가이루지못하여발생. 방광염, 부분적배뇨를원할때바로처리할수있도록함. 괄약근부전과관련되며, 다뇨도원인 - 항콜린제 (oxybutynin mg q6-8h, 이될수있다 propanthelin 15 mg q8h) 요저류가된상태에서넘쳐서요실금 - 요폐쇄와동일한치료이발생괄약근기능이완전히없어져서계속 - 기저귀, 기스모 ( 음경피부궤양피하기오줌을흘리는상태. 신경의종양침위해밤에만사용 ), 요카테터, 요로전환범, 수술등에의하여발생술 ( 말기암환자에서대개적용하지않음 ) (9) 방광경련 1) 원인 / 위험인자 1 방광삼각 (bladder trigone) 의자극 : 방광염, 방광결석, 피딱지, 거치도뇨관, 종양의침윤 2 척수손상에의한방광근육강직도의증가 3 방사선섬유화 2) 진단 1 소변검사및배양으로감염배제 3) 치료 1 비약물치료 : 원인제거. 거치도뇨관이있는경우도뇨관에달려있는풍선의용적을줄임. 이것이도움이안되는경우시험삼아도뇨관을제거하고반응을봄. 2 약물치료

35 - 감염이있는경우 : Bactrim 등항생제 - 감염이없는경우 : 항콜린제가선택약제 (oxybutynin mg q6-12h amitriptyline mg hs propantheline 15 mg q8-12h) - NSAIDs : 프로스타글란딘생성을억제하여도움이될수있으나대개효과는크지않음. - 모르핀 : 부분적효과뿐이지만심한경우의통증및괴로움을덜수있음 - Bupivacaine 0.25% 20 ml 을 8-12 시간마다방광내투여 : 일부경우에도움 (10) 혈뇨 1) 원인 요로감염 종양 요석 혈액응고이상 2) 진단 1 요로감염이있지않은지감별 2 항응고제나 NSAIDS 를사용하고있지않은지확인 3 혈뇨가지속되면방광경고려 : 종양으로부터출혈이있는경우전기소작술이나방사선치료로지혈가능 3) 치료 1 감염과같이교정가능한원인먼저치료. ( 대개의혈뇨는경미하며치료가필요하지않음 ) 2 중등도혈뇨 : 1% alum 을이용하여방광세척. 효과가없으면찬 (4 ) 식염수로 3L/24hrs 의속도로방광세척. 3 심한혈뇨 : 굵은 (24F) 도뇨관을거치하여식염수세척으로 blood clot 을씻어냄. Blood clot 이없어지고배출액이깨끗해지면 three way 를가진좀더얇은 (20F) 도뇨관으로바꾸어거치하고다시출혈이없는지추적세척한다.

36 Ⅱ. 응급상황관리 1. 응급상황에대한판단기준 응급상황 이라고함은환자의생명과삶의질에영향을줄정도의상태변화가예상치못하게갑자기발생한경우로정의한다. 응급상황의판단에도움이되기위하여다음사항을고려해야한다. 1) 현재환자가받고있는치료의목적이어떤것인지생각한다. 2) 상황에대해검사하고치료하는과정이얼마나환자를편안하게해줄수있는지생각한다. 3) 원발질환의자연경과에대해판단하고이상황이말기의상황은아닌지판단한다. 4) 현재발생한상황이어느정도회복될수있는상황인지판단한다. 2. 응급상황의종류 환자에서다음과같은증상이발생하였을때응급상황이아닌지고려해야한다. 1) 갑자기의식의변화가있다. 2) 진통제에도반응하지않는심한두통이있으면서구토증세가동반되어있다. 3) 한쪽상지혹은하지의근력이떨어지면서감각이나운동에지장이있다. 4) 말이어눌해지면서대화가힘들어진다. 5) 심한허리통증이있으면서하지의감각이상혹은마비증세가있다. 6) 숨쉴때그르렁거리거나쌕쌕거리는소리가들리는증상이심해졌다. 7) 얼굴과상지가많이부었고목이나가슴전면의정맥이확장되어있다. 8) 갑자기많은양의토혈, 혹은객혈을했다. 9) 변색깔이검정색으로변했다. 10) 뚜렷한이유없이심한구토증세, 복통, 변비가발생하였다. 호스피스분야에서접할수있는응급상황중조절이가능하면서도환자의삶의질에영향을미칠수있는상황은다음과같다. 1) 뇌전이 2) 척수압박증후군 3) 상대정맥증후군

37 4) 고칼슘혈증 5) 출혈 (1) 뇌전이 1) 진단 심한두통이있거나구토, 의식상태변화, 경련, 이중시야등의신경학적증상이나타날때의심할수있다. 방사선학적검사로 CT 나 MRI 를시행한다. 안저검사상 papilledema 가관찰된다 2) 치료 dexamethsone 16mg 을사용하고증상의호전에따라 tapering 한다. 뇌전이에대해방사선치료가도움이된다. 뇌압상승으로인한두통과구토에대해 mannitol 이나 cerol 을처방한다. 경련이있는경우항경련제를투약한다. < 뇌전이이에의한경련발작발생시의치료 > 항경련제의시작 valproate 900mg 경구투여 (oral loading) à valproate 300mg bid 유지 à 5 일후 valproate 혈중농도검사 prn) 경련발작시에는 ativan 4mg IVS 뇌부종 control Dexa 4mg IVS q 8hrs for 3days àdexa 4mg IVS q 12hrs (2) 척수압박증후군 1) 진단 등쪽의통증이있거나통증과함께하지의근력약화, 감각변화가있거나배뇨기능의변화, 장기능의변화와같은자율신경계이상의증상을보이면의심할수있다. 진단을위해 MRI 를촬영한다.

38 척수압박증후군의증상이의심이되면빨리진단하여치료해야환자의삶의질의개선에도움이될수있다. 2) 치료 의심이되면초기부터 dexamethasone 16mg 을시작한다 진단이되면바로방사선치료를시작한다. (3) 상대정맥증후군 1) 진단 호흡곤란, 안면부종, 경정맥확장등의소견이보이면서흉부청진에서는폐부종을의심할수있는잡음이들리지않는다. 흉부 CT 를찍으면진단에도움이될수있다. 2) 치료 저용량의산소호흡이증상완화에도움이된다. 호흡곤란의해소에이뇨제가도움이될수있다. 압박부위에방사선치료를한다. dexamethasone 을 16mg 투여하고 6 시간마다 4mg 씩주다가증상의호전이있으면 tapering 한다. (4) 고칼슘혈증 1) 진단 진행암의말기상태에서흔히볼수있는상태로주로유방암, 폐암의경우에서많이나타날수있고다발성골수종의경우약 30% 의빈도까지보고된다. 골전이를동반한경우, 편평상피세포폐암, 심한탈수상태, 신장기능이상소견이있는환자에게서잘나타날수있다. 뚜렷한원인이없이갈증. 다뇨, 심한변비, 오심, 복부통증,. 식욕부진, 피로감, 정신착란. 정서장애등의증상이보이면혈청전해질검사를시행해야한다. 혈청내교정칼슘수치를측정함으로써진단이가능하다. 치료결정전고칼슘혈증이 terminal event 인지아닌지에대해고려한다.

39 2) 원인 / 위험인자 암의골전이 부종양증후군으로 PTHrP 를분비하는비소세포폐암 탈수, 신기능장애 3) 치료 하루 2-3L 의생리식염수를이뇨제와함께공급한다. bisphosphonate 제제로 zoledronic acid 나 pamidronate 와같은약제를주사한다. 생명을위협할정도의고칼슘혈증으로빠른교정이필요할때는 calcitonin 주사를고려할수있다. (5) 출혈 1) 원인 / 위험인자 종양의침범, 동반된혈소판혹은응고인자의장애, DIC, 감염, 헤파린이나아스피린, NSAIDs 와같은약물복용, 위궤양등에의해서발생할수있다. 출혈이 terminal event 인지먼저고려한다. 2) 치료 출혈을일으킬수있는약제를중단한다. 혈소판, 응고인자, 적혈구수혈을한다. 출혈을악화시킬수있는감염인자가있을경우이에대한치료를병행한다. 원발병소에서의출혈에는방사선치료가도움이될수있다. 위장관출혈의경우내시경을통한응고술, 레이저소작술, 알콜주입술과같은시술을시행하면서 H2 차단제나 PPI 제제, octreotide 와같은약물이도움이될수있다. 간암의파열로인한출혈의경우색전술이도움이될수있다. 특수한경우의출혈조절 - 비강내출혈 -packing and cautery - 구강출혈 -sucralfate suspension, oxycellulose - 피부출혈 -dressing

40 3. 기타이외에조절이가능하여환자의삶의질에영향을미칠수있는급성상황에대해서도치료전환자의상태와경과를고려하여검사와치료가도움이될수있는상황이라면필요한조치를취한다. 이를위한적절한검사나치료에관한시설이되어있지않는경우인근시설이가능한병원으로전원하여이에대한 management 를받도록한다. 4. 응급방사선요법이증상완화에도움이되는경우 1) 뇌전이 2) 상대정맥증후군 3) 척수압박증후군 4) 위장관출혈 5) 폐출혈

41 Ⅲ. 심리정신적증상관리심리정신적인변화는마지막시기에흔히발생할수있는심각한증상으로심한정신적, 정서적, 신체적고통을유발할수있다. 이러한증상에대해서과소진단되어과소치료되는경향이있으나이에대한조기발견과적절한치료로환자와가족이함께성장하고남은생을편안히준비할수있도록한다. 초기평가에서우울증이나불안에대한증상이있다고생각되면이에대한정신, 심리학적도구를사용하여환자의상태를평가한다. (1) 섬망인지기능과의식의급성변화로가역적인변화가많다. 흔히착란이라고도불리우며환각, 환청등의증상과함께의식의변화가있다는점이치매와의차이점이다. Delirium Demetia Onset Acute or Subacute Chronic Course fluctuating (often worse at night) Progressive Speech Incoherent Limited content Awareness Aware an anxious Unaware an unconcerned (in late disease) Hallucinations Common May be present (in late disease)

42 기대여명 중재 수개월에서수년수주에서수개월 DMS-Ⅳ 기준에맞춰선별검사 교정가능한요인을치료 - 간기능부전 - 호흡기감염 -CNS drug - 방광출구폐색 - 갑작스런약물중단 심각한섬망경미한섬망 Haloperidol 0.5~1mg p.o q1hr prn, 이후 6~8hr 으로감량 Risperidone, olanzapine 등대체약제고려 고용량의신경이완제를주어도흥분이조절되지않으면 lorazepem 0.5~2mg 을 q4~6hr 으로추가 일차치료의평가 Haloperidol 0.5~1mg bid 불만족스러움 - 정신과협진 - 완화의료적중재강화 가능한원인교정 의인성 흥분이통증으로오인되어 opioid 가증량되면섬망이더심해질수있음 수일에서수주 ( 죽어가는환자 ) 의인성원인을평가 질병의진행 Opioid 의교체 증상조절과가족지지에초점을맞춤 Haloperidol 과 lorazepam 의용량을적절하게조절 진정작용이강한신경이완제사용고려 1) 원인 / 위험인자 약물 - 아편양제제, 삼환계항우울제, 항콜린성약물등 호흡기혹은비뇨기계감염, 패혈증 저산소혈증 대사장애 - 고칼슘혈증, 요독증, 간기능부전 환경의변화 부적절한증상조절 - 통증, 변비, 요정체, 불안, 우울등 2) 치료 치료가능한원인에대해교정한다. 과도한자극을최소화한다

43 친숙한환경을조성한다. 뇌전이에의한경우 dexamethasone 투약 저산소증에의한경우산소공급 약물치료 - haloperidol mg 을 prn 으로주사하다가안정될때까지적정하다가유지 - risperidone mg q 12hr - olanzepine mg p.o q 12hr 임종시기에약물치료가효과없다고판단될때는 benzodiazepine 이나 midazolam 을사용할필요가있다. 위와같은조치에도반응이없고조절이되지않을때정신과전문의에게의뢰하여자문을구한다. (2) 불안장래에대한두려움과불확실성때문에흔히경험되는증상으로신체적, 심리적, 사회적, 영적, 실제적문제등과관련될수있다. 1) 원인 / 위험인자 불안증의과거력 현재동반된다른증상조절이잘안될때 병에대한정보의부족 친숙하지않은환경에노출되었을때 가족과경제문제등에대한염려가심할때 2) 치료 가족과환자에대한상담과지지요법이중요하다. 환자의상태에대한적절한정보와대화 필요한경우실제적인문제의해결을돕기위하여성직자, 사회사업가등전문가의도움을요청한다. 약물요법 - benzodiazepine 계열의약제를사용하며낮은용량부터시작하여효과및부작용에따라적정한다. - diazepam: 2-10mg p.o, h.s-q 8hrs lorazepam: mg p.o q 6hrs

44 alprazolam: mg p.o q 6hrs - 비정형적인경우이거나증세가호전이없을때는정신과전문의에게의뢰하여자문을구한다. (3) 우울증우울증은심한고통의원인이될수있으며말기환자에게서불가피한증상으로인식되어서는안된다. 대부분의경우에치료가가능하기때문에환자와가족에대한교육을통해빨리진단하는것이더효과적이다. 1) 원인 / 위험인자 통증과같은증상조절이잘되지않을때 사회적지지의결핍 질병자체의진행 steroid 나 benzodiazepin 과같은약물의부작용 영적고통, 죄책감, 두려움과관련된갈등 약물남용, 가족력, 과거병력등이있는환자 2) 치료 우울증의치료를위해서는지지적정신치료, 인지치료, 행동요법, 약물요법이병행되어야한다. 가족을포함한지지적상담을통해예후, 치료의결과등에대해알려준다. 심한증세가있는경우정신과전문의에게의뢰하여정신심리치료를받을수있도록한다. 필요한경우이완치료, 보완치료와같은행동요법치료도고려한다. 짧은시간내에치료해야할경우에는 psychostimulator 를사용한다. SSRI 나비정형적항우울제는 2-3 주가경과해야증상의호전을보일수있다. psychostimulator: methyphenidate 5mg p.o SSRI: fluxetin, paroxetin, sertraline 등 atypical antidepressant: trazodone, mirtazapine tricyclic antidepressant: amitriptylline, nortriptylline 등

45 < 암환자에서의항우울제용량과부작용 > 성분명 시작용량일일용량 Anticholinergic Sedative (mg) (mg) effect effect Orthostasis Amitryptyline Imipramine Doxepin Desipramine Nortriptyline Protriptyline Fluoxetine Sertraline Paroxetine Trazodone (4) 수면장애수면장애는환자가주관적으로호소하는증상으로충분히수면을취하지못하거나수면의형태가바뀐경우가모두해당이될수있다. 1) 원인 / 위험인자 증상조절이잘안될때 야뇨증 환경적변화 악몽이나수면에대한불안감 약물 2) 치료 조절가능한원인에대해서는원인을조절해야한다. management - 규칙적인수면습관에대해교육한다. - 깨어있을때는침대에있지않도록한다. - 잠자기전따뜻한우유를마시는것이도움이될수있다. - 카페인섭취에대해주의한다. - 잠자기전과도한자극을피하고밤동안통증조절을위해약물을투여한다.

46 약물요법 - antihistamine limited effect use only in Pt with history of dependency - benzodiazepine alprazolam 0.75mg-4.0mg/24hr in 3doses triazolam mg qhs lorazepam 1-10mg/24hr in 1-4doses diazepam 6-40mg/24hr in 1-4doses - imidazopyridine zolpidem 5mg qd hs (titrated upto 20mg)

47 Ⅳ. 감염관리 병원협회와의료법에서권하는일반적인감염관리의지침을따른다. 환자를돌보는의료인뿐아니라환자를방문하는자원봉사자들또한지침에대해알고있어야한다. 임종후사후관리시에도감염의위험이있으므로다음과같은사항을유의해야한다. - 장갑착용전후반드시손을씻는다. - 장갑과가운을착용한다. - 오염된혈액과체액에노출되었을때노출부위손과피부를씻는다. - 모든쓰레기와오염물질은비닐백에넣는다. - 체액이나혈액과같이오염된표면은염소계소독액에넣는다. - 멸균이나재소독을해야하는재사용기구들은물과비누로닦고소독및멸균을실시한다. 환자를돌보는의료인, 가족, 자원봉사자는국립보건원에서권고하는예방접종안지침을따른다. ( 독감, 간염, 그해의유행혹은권장하는백신등 )

48 Ⅴ. Social Care (1) 가족관계및가족내에서환자의역할을파악하고, 필요한경우가족을지지하고교육하도록한다. (2) 안전한주거환경, 편리한교통수단, 적절한보호자 (care giver) 의확보가이루어졌는지를평가한다. (3) 경제적자원을평가하고필요한경우사회복지기관과연결하도록자문을구한다.

49 Ⅵ. Spiritual Care (1) 질병이나죽음과관련된정신적, 사회적, 문화적문제가있는지를확인한다. (2) 종교및영적요구를파악하여사목자와연계하도록한다.

50 Ⅶ. 임종및사별관리 1. 인생의마지막시간을준비하기 (1) 프라이버시를확보해주도록노력하되가능하면 1 인실을쓸수있도록한다. (2) 환자와가족들이방해받지않고함께있을수있도록허락한다. (3) 가족들이죽음의과정과곧닥칠일에대해이해하도록도와준다. (4) 가족들이바란다면어린이들도병문안을하도록격려한다. (5) 24 시간내내가족들이함께있도록한다. (6) 사망과정중가족들이경의를표할수있는공간을제공하며, 죽음의과정은신속하게이루어지도록한다. (7) 진단적검사는중지한다. (8) 가능한편안한자세를유지시켜주어야한다. (9) 불필요하게바늘로찌르는일은피해야한다. 2. 임종과정의생리적변화및증상관리 (1) 쇠약 / 피로 움직일수있는힘이현저하게감소함 관절의피로감과욕창의위험이증가함 환자의자세를번갈아돌려눕히며, 움직이기전과후에마사지를시행함 임종이다가올때는욕창의위험이덜중요해지므로자세를바꿔줄필요가감소함 (2) 식욕감퇴 / 음식섭취의감소 가족들은환자가먹기를중단하는것을포기하는것으로생각하며, 굶어죽게될것이라고생각하게됨 임종의과정에서환자는정상적으로먹지않으려고하며, 환자는배고픔을느끼지않는다는것을설명함 음식의섭취는오심을유발시킬수있으며흡인의위험이있음을알려줌 식욕부진은환자에게보호효과가있으며가족들이다른방법으로환자를돌볼수있도록유도함 (3) 수분섭취의감소, 탈수증 가족들은환자가구갈과탈수로고통을겪게될것이라고생각하게됨

51 수분섭취의감소는이시기에예측된일이며, 탈수는환자에게고통을일으키지않게됨을설명함 정맥으로수액을공급하게되면오히려말초부종, 폐부종, 호흡곤란, 기관지분비물의증가등을초래하게됨 구강점막과결막을청결하게하고수분을공급함 (baking soda mouth wash, saliva preparation, petroleum jelly, topical nystatin, lubricant gel) (4) 혈류의감소및신부전증 심박출량및혈류량이감소하므로빈맥, 저혈압, 말초부위의냉각, 청색증등이나타남 소변량이감소함 수액을공급하더라도순환계의장애를회복시킬수없음 (5) 호흡의변화 호흡양상의변화 - tidal volume 이감소함 - 무호흡 - 불안정한호흡 (Cheyne-Stokes respirations) - 호흡보조근의사용 가족들은질식이나호흡곤란으로고통을겪게될것이라고걱정하게됨 의식이없는환자는질식이나호흡곤란을느끼지못하며, 무호흡은임종직전의상태를암시함 호흡곤란이있는환자들은 opioids 나 benzodiazepine 을사용하며, 산소의투여는호흡곤란을호전시키지못하고임종과정을연장시키게됨 (6) 삼키는능력의상실 gag reflex 의상실 타액및구강인두부분비물이축적되어가래끓는소리 (death rattle) 발생함 경구섭취를중단하고가족에게흡인의위험에대하여경고함 scopolamine 이나 glycopyrrolate 를사용하여분비물을감소시킴

52 옆으로눕히거나엎드린자세에서침대의머리를낮추어서가래가배출되도록유도함 suctioning 은권장되지않으며거즈로구강내분비물을제거함 (7) 괄약근기능상실 요실금과배변실금이생기므로환자와가족에게불쾌감과고통스러움이생기게됨 청결하게하고피부관리를하는것에주의를기울임 설사나소변량이많을때는도뇨관, 직장관을삽입하며양이적을때는 absorbent pads 를사용 (8) 통증 임종을맞을때통증이심해질것이라고생각하며두려워하지만실제로그렇다는증거는없음 의식이없는환자의평가 - 지속적인통증인경우찡그린얼굴, 일과성빈맥과같은생리적증상을동반함 - 통증과안절부절못함, 동요, 신음소리를동반한섬망을구별해야함 마약성진통제사용에대한주의사항 - 소변량이감소하게되면 morphin 의지속주입을중단하고 prn 만유지함 - fentanyl 이나 hydromorphone 같은불활성대사물질을갖는진통제의사용은중단함 (9) 약물사용 꼭필요한약물만투여함 ( 통증, 호흡곤란, 과도한분비물, 섬망, 경련조절 ) 가장덜침습적인투여경로를선택함 ( 구강점막 / 경구투여, 필요한경우에만피하 / 정맥투여, 근육주사는사용하지않도록함 )

53 3. 신경학적기능장애 두가지사망의길 혼돈 어려운길 안절부절 떨리는상태 환각 정상상태 섬망 ( 중얼거림 ) 졸음 근육과관절의불수의적움직임 일반적인길 기면 둔마 반혼수 경련 혼수 사망 (1) 의식수준의저하 대부분의환자는임종시에일반적인길 (The usual road to death) 를경험하게됨 점차적으로의식이저하되어마지막에는눈썹반사 (eyelash reflex) 가소실되는혼수상태로진행함 (2) 의식이없는환자와의사소통 의식이없는환자도항상들을수있다고추정해야함 친밀하고쾌적한환경을만들도록가족을격려하며모든대화에환자를포

54 함시키도록함 가족들이환자로하여금붙들고있던것을놓고평안하게죽을수있도록허락하도록격려함 환자와신체적으로접촉함으로써감정을표현하도록함 (3) 섬망 (Terminal delirium) 드물게임종시에어려운길 (The difficult road to death) 을겪는환자들에서나타남 benzodiazepines (lorazepam, midazolam) 이나 neuroleptics (haloperidol, chlorpromazine) 을안정될때까지투여함 경련이나타나면고용량의 benzodiazepine 이나 antiepileptics 를사용함 가족들을지지하고교육함 4. 예상된임종의관리 (1) 임종이다가올때 환자의상태를재평가함 가족들에게반복해서부드럽고명확하게환자의상태를설명하며, 환자가경험하는것과가족이나보호자들이보는것이다르다는것을설명함 개인적, 문화적, 종교적으로장례계획을확인함 입원시설에있는경우에는가능한집과같은분위기를만들어줌 다른시설로전원하지않도록하며치료의일관성이유지되도록함 (2) 임종의징후 심장박동및호흡이정지됨 동공이고정됨 피부가창백하게변화됨 체온이저하됨 근육및괄약근이이완되어대변과소변이유출되고턱관절이벌어짐

55 (3) 임종시에해야할일 집에서사망했을때가족들에게응급차량을부를필요가없음을알려줌 재가암환자관리사업팀에연결되어있을경우팀에연락함 가족이괴로워하고급성애도반응에대한지지가필요한경우의료진이함께있도록도와줌 사별의현실을받아들이고작별인사를하는데필요한시간을주며, 서두르지않도록함 평안하고접근하기쉬운환경을만들어줌 (4) 사별관리 장례식후에가족이방문하도록격려함 슬픔반응을평가하고필요한경우도움을제공하도록함

56 < 임종환자의증상관리 > 증상의변화합병증가족들의반응진료지침및관리

57 Ⅷ. 암완치자의관리 1. 암완치자의이차암발생과조기검진 (1) 암완치자들의이차암발생위험암에서완치된환자들은일반인에비하여이차암발생위험도가높은것으로알려져있음 1 유방암 : 유방암환자의경우에는유방암이다시발생하는위험도뿐만아니라대장암이나자궁내막암, 난소암등이생길위험도일반인에비해높음. 유방암생존자중비만한경우에는대장암이발생할위험도가정상체중을가진경우보다 2 배이상높음. 2 대장암 : 대장암환자의경우에도대장암이외에도유방암이나자궁내막암, 전립선암, 위암등이발생할위험이높음. 3 자궁경부암 : 자궁경부암환자에서도방광암이나폐암등이생길위험이일반인에비해 2~3 배정도높음. (2) 암완치자들의이차암조기검진 - 암에서완치한환자들도다른암이발생할가능성이일반인에비해서같거나높으므로, 최소한일반인에서적용되는암조기검진권고안대로검진을받는것이중요함. - 암완치자들에게는이차암발생위험에대해서충분히설명한후 5 대암검진권고안이나국가암조기검진사업에서활용되고있는 5 대암검진프로그램에적극적으로참여하도록교육함. 2. 암완치자의암발생위험인자암완치자에서이차암이발생위험인자는아래와같음 - 유전적소인 - 환경요인 : 흡연, 음주, 비만등 - 치료관련요인 : 방사선치료나항암제, 호르몬치료 이러한원인중교정이가능한부분인환경요인은중재방법을통해암이발생할위험도를낮출수있기때문에중요함

58 [5 대암검진권고안 ] 검진대상검진주기검진방법 [ 국가암조기검진사업에서시행하는 5 대암검진프로그램 ] 검진대상검진주기검진방법

59 (1) 흡연의위험성 - 폐암환자에서의다른폐암이발생할위험도는현재흡연자에서과거흡연자보다 2 배이상높았음 - 위암환자에서도흡연을하는경우에이차암이발생할위험이비흡연자에비하여 1.8 배나높음 - 현재폐암치료를받은환자들에게금연은강력하게권고되고있는데금연은폐암뿐만아니라모든암환자에게도적용이되어야하며, 암완치자들은반드시금연을권고해야함 (2) 비만및신체활동부족 - 비만과암사망률 : 비만도가높을수록남성의경우에는대장암, 위암, 간암의암사망률이높았으며, 여성의경우에는유방암, 난소암, 자궁경부암의암사망률이높음 - 비만과암재발률 : 대장암과유방암, 전립선암에서비만도가심할수록암의재발률이높음 - 비만과이차암발생 : 유방암환자중비만할수록대장암에걸릴위험도가높음 - 암진단후신체활동부족과체중증가 : 유방암환자들에서신체활동량이감소하며, 체중증가는매우흔함 - 암완치자에서비만및신체활동에대해서다음과같이권고할수있음 a. 추가적인체중증가를피한다. b. 신체활동량을늘린다. 거의매일 30 분이상중등도의신체활동을한다. c. 야채와과일섭취를늘리고지방섭취를줄이는건강한식이습관을유지한다.

60 간호사업무

61 간호사 Ⅰ. 암환자의간호사정 1. 신체증상

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64 2. 심리적증상

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69 3. 사회적사정 4. 영적사정

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71 Ⅱ. 호흡장애간호술 1. 산소요법

72 < 부표 3> 산소요법시간호 간호수행근거 2. 흡인간호 (suction)

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76 Ⅲ. 배설장애간호술 1. 배뇨

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82 2. 장배설

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86 3. 장루

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91 Ⅳ. 영양장애 구강간호술 1. 비위관 (nasogastrostony tube) 관리

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93 2. 구강간호

94 < 부표 4> 기본적인구강위생 사용되는약물 작용사용방법참고사항

95 Ⅴ. 순환장애 피부 상처간호술 1. 림프부종장애

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98 2. 욕창

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101 Ⅵ. 정맥주사관관리술 1. 말초정맥주사관

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106 2. 중심정맥관관리

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111 목표 : 암환자및가족의심리 사회적상태를이해할수있다. - 암환자의심리 사회적이해와간호 - 암환자 가족과의의사소통 Ⅶ. 암환자의심리 사회적이해와간호 1. 말기암에대한태도와심리

112 2. 말기암환자의죽음인식

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117 3. 암환자의심리 사회간호과정

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121 Ⅷ. 암환자 가족과의의사소통 1. 상담 2. 상담자의자격

122 3. 상담 ( 대화 ) 의기법 4. 상담 ( 대화 ) 의어려움

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