보험금청구서류안내 보험금공통구비서류 구비서류 1. 보험금청구서및보험금청구를재해사고시청구서상에사고경위기재 위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 청구서는지점에구비, 홈페이지에서출력가능 ) 2. 청구인 ( 수익자 ) 통장사본수익자통장에서보험료자동이체되는경우또는수익자가지점내

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1 제작 : 클레임서비스팀인쇄일자 : 인쇄코드 : 이제작물에서언급된모든상품및서비스는 MetLife, lnc. 의한국현지법인메트라이프생명보험 ( 주 ) 이제공합니다. 또한, 메트라이프생명보험 ( 주 ) 은 MetLife 브랜드의규정을준수합니다. 메트라이프생명보험 ( 주 ) 서울특별시강남구테헤란로 316, 13층클레임서비스팀 ( 역삼2 동, 메트라이프타워 ) www. met lif e. co. kr 콜센터 :

2 보험금청구서류안내 보험금공통구비서류 구비서류 1. 보험금청구서및보험금청구를재해사고시청구서상에사고경위기재 위한개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 청구서는지점에구비, 홈페이지에서출력가능 ) 2. 청구인 ( 수익자 ) 통장사본수익자통장에서보험료자동이체되는경우또는수익자가지점내방청구시 ( 사망건은제외 ) 생략가능 3. 청구인 ( 수익자 ) 신분증사본신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증 일반재해사고사실확인원, 변사사실확인원 ( 경찰서, 소방서등 ) 교통사고손해보험처리내역서 ( 해당보험사 ) 산업재해 세부사항 4. 재해사고시재해입증서류군복무中사고공무상병인증서 ( 군부대 ) 종피보험자 ( 배우자보장 ) 청구시가족관계증명서포함 보험금유형에따른추가구비서류 산재처리내역서 ( 근로복지공단 ) 또는보험급여지급확인서 의료사고, 분쟁사고법원판결문 ( 법원 ) 이외사고사실확인가능서류 ( 단상기서류의발급이어려울경우청구서상의사고내용기재로대체가능 ) 구분청구권자구비서류발급처세부사항 사망보험금 사망시수익자 ( 사망보험금청구시고객정보변경신청서추가작성 ) 2. 사망진단서또는사체검안서원본 ( 병원원본대조필이있으면사본제출가능 ) 사망원인이미상일경우추가서류를요청드릴수있습니다. 3. 피보험자의기본증명서 ( 병원원본대조필없는사본제출시 ) 4. 사망시수익자확인서류 1 사망시수익자지정시 - 지정수익자인감증명서또는사용용도포함된본인서명사실확인서 ( 내방시생략 ) 2 사망시수익자미지정시 ( 법정상속인인경우 ) - 상속관계확인가능서류사망자기준가족관계증명서 ( 사망신고된피보험자기준가족관계증명서등 ) - 대표수익자지정동의서 ( 수익자법정상속인으로다수인경우 ) - 상속인각각의인감증명서또는사용용도포함된본인서명사실확인서 ( 내방시생략 ) 5. 수익자공통구비서류 ( 해당시 ) - 상속인이미성년일경우미성년기준의기본증명서, 미성년기준의가족관계증명서, 대표친권인지정동의서작성 - 종피보험자사망시주피보험자와의관계확인서류 해당의교기관 해당관공서 해당관공서 - 일반사망의경우사망진단서 ( 사체검안서 ) 입원급여금 입원시수익자 2. 입퇴원확인서 ( 병명포함 ) 또는진단서 ( 입원기간확인 ) 진단명과입퇴원기간필수기재 수술급여금 입원시수익자 2. 진단서또는수술확인서 진단명, 수술일자, 수술명필수기재 통원급여금 입원시수익자 2. 진단명, 통원일자가포함된서류 해당의료기관 진단명, 질병코드, 통원일자필수기재 ( 진단서, 통원확인서, 진료확인서, 처방전, 진료차트등 ) 골절급여금 입원시수익자 2. 진단서, 통원확인서, 진료차트, 소견서, 진단명필수기재 처방전중택1

3 구분청구권자구비서류발급처세부사항 태아보험 ( 깁스치료 ) 태아보험 ( 신생아입원 ) 태아보험 ( 유산 / 사산 ) 장해급여금진단급여금 입원시수익자 2. 진단서, 진료확인서, 소견서 해당의료기관 진료차트중택일 입원시수익자 계약자 장해시수익자 2. 출생증명서또는가족관계증명서 3. 입퇴원확인서 ( 병명포함 ) 또는진단서 ( 입원기간확인 ) 2. 진단서 ( 유산 ), 사산증명서 ( 사산 ) 2. 후유장해진단서 ( 재해의경우재해입증서류 ) 이후계약은영구또는한시장해여부반드시기재 - 신체의운동장해측정은 AMA 방식을따르며운동범위기재 - 추간판장해 이전계약 : 운동범위 (AMA 방식 ) 가기재된후유장해진단서 이후계약 : 수술부위, 횟수, 특수검사결과, 후유증상이기재된후유장해진단서 ( 단 이후가입계약은반드시사고관여도기재 ) 해당의료기관 해당의료기관 해당의료기관전문의 진단명, 통깁스, 진단일자기재필요 진단명과입퇴원기간필수기재 ( 인큐베이터사용시해당기간명시 ) 진단명과유산 / 사산일기재필요 아래사항참조 - 시력장해교정시력으로측정되어야하며, 좌안또는우안을명확히구별하여기재 - 일반진단서로대체가능한장해만성신부전증, 혈액투석 : 진단명, 최초투석일, 환자상태기재사지절단, 손, 발가락절단장해 : 진단명, 절단부위, 절단일자, 현재상태기재인공관절치환술 : 진단명및수술명, 수술일자기재장기이식또는장기적출 : 진단명및수술명, 수술일자기재 상기내용이외에도장해부위및보험가입시기에따라장해판정기준이상이할수있으므로반드시해당보험약관을참조하시고 자세한사항은발급전콜센터 ( ) 에문의하여주시기바랍니다. 입원시수익자 2. 진단서 해당의료기관 진단명필수기재 3. 확진검사결과지 진단명에따른추가서류 - 암진단 ( 상피내암, 경계성종양포함 ) 암진단확진이가능한검사결과지예시 ) 갑상샘암, 유방암등의조직검사결과지, 백혈병의경우는골수검사결과지 - 뇌졸증진단 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, SPECT 등의뇌출혈또는뇌경색으로진단확진된검사결과지 - 급성심근경색진단심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소결과지등의급성심근경색으로진단확진된검사결과지 보험금청구시유의사항 1. 보험금청구서류안내문은기본서류안내이며, 필요시추가서류를요청드릴수있습니다. 2. 모든청구서류는원본이어야하며, 부득이사본인경우발급기관의원본대조필확인이있어야합니다. 3. 보험금심사시현장확인및병원확인이필요한경우추가서류 ( 위임장, 인감증명서 ) 를요청할수있습니다. 4. 보험금 ( 급여금 ) 청구서, 대표수익자지정동의서, 친권자확인서, 위임장등은메트라이프생명홈페이지 ( 에서발급가능합니다. 5. 친권자관계확인을위한미성년자 ( 수익자 ) 기준의가족관계증명서및기본증명서와대표친권자확인서를첨부하셔야하며, 후견인이지정된경우미성년자의기본증명서를첨부하셔야합니다. 6. 표준동의서작성시동의자가미성년인경우법정대리인 2 인의서면동의가필요하며법정대리인 1 인이다른법정대리인과합의하에대표하여행사하는경우 1 인서면동의가능합니다. 7. 필요한서류가구비되지않을경우접수가되지않을수있음을양지해주시기바랍니다. 8. 처방전발급시에는반드시의사에게질병분류기호기재를요청하셔야합니다. ( 의료법시행규칙제 12 조 - 의사는질병분류기호가기재된처방전 2 부를환자에게발급하도록규정 ) 9. 장해급부의경우보험가입시기에따라필요서류가상이할수있습니다. 따라서반드시해당약관을참조하시고, 자세한사항은콜센터 ( ) 에문의하여주시기바랍니다. 10. 보험금청구에대한기타자세한문의는콜센터 ( ) 에문의하여주시기바랍니다. 청구방법안내 지점내방시우편접수시 ( 등기발송 ) 팩스접수시인터넷접수시 가까운고객플라자또는지점콜센터 ( ) 또는메트라이프생명홈페이지 ( 를통하여위치를확인할수있습니다. 보내실주소 : ( ) 서울특별시강남구테헤란로 316, 13층클레임서비스팀 ( 역삼2 동, 메트라이프타워 ) 지점또는콜센터 ( ) 를통해팩스번호안내를받으실수있습니다. ( 단, 지급금액 50만원이하 ) 메트라이프생명홈페이지 ( 고객마당 > 사고보험금 > 인터넷보험금청구를통해접수가능합니다. ( 단, 지급금액 50만원이하 )

4 보험금 ( 급여금 ) 청구및지급절차안내 고객님께서가입하신계약에대하여보험금청구사유발생시보험금 ( 급여금 ) 청구서류안내 ( 뒷면 ) 에따라보험금청구서류를회사에접수하여주시면아래의절차에따라신속히처리하여드리겠습니다. 보험금청구관련안내 고객님께서보험금청구와관련하여안내를받으시고자하는경우에는콜센터 ( ) 에문의하시거나가까운지점을방문하시면친절하게안내하여드리겠습니다. 보험금청구권소멸시효 보험금수익자는보험금지급사유가발생하였을때지체없이이를회사에알려야합니다. 보험금청구권을 3 년이내에행사하지아니하면보험금청구권은소멸됩니다.( 상법제 622 조 ) 보험금지급절차안내 고객님의보험금청구서류가접수되면고객님이신청하신방법에따라담당자와연락처를통보하게되며, 신청하지않은경우 SMS 가기본으로발송됩니다.( 지점및 FSR 을통한접수시 SMS, 안내만선택가능합니다.) 보험금지급과관련한문의사항은접수증에기재된접수자에게문의하여주시기바랍니다. 보험금 ( 급여금 ) 청구, 심사, 지연절차안내 청구서류접수 보험금심사및사고조사 보험금결정및지급 지급안내문발송 미조사 3 영업일 ( 조사 10 영업일 ) 지급기일은해당보험약관을참조하시기바랍니다. 회사는단계별로유선설명, SMS, , 우편등의방법으로내역을설명드립니다. 담당부서 : 클레임서비스팀 ( ) 보험금지급지연시서면통보및지급지연이자지급 회사는보험금 ( 급여금 ) 청구시구비서류에서정한서류를접수한때에는서류를접수한날로부터 3 영업일이내, 지급사유의조사나확인이필요한경우는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하여드립니다. 회사가지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여고객님이신청하신방법에따라통지하게되며, 전화및우편은기본으로안내됩니다. 회사가보험금을지급기일내지급하지못할경우에는지급기일의다음날로부터지급일까지의기간에대하여이보험을보험계약대출이율을연단위복리로계산한이자를더하여드립니다. 고객님께서는생명보험협회를통하여다른보험회사의가입여부를확인할수있습니다. 보험금심사진행조회 보험금이지급되면고객님이선택하신방법에따라지급안내문이발송되며, 신청하지않은경우 SMS 및우편으로지급안내문발송됩니다. 당사인터넷홈페이지 ( 사이버창구에접속하시면보험금심사진행경과및지급내역을확인하실수있습니다. 손해사정사선임및현장확인 회사는보험금심사를위하여현장확인및병원방문확인등이필요한경우보험업법에따라손해사정법인, 손해사정사등제 3 자에게조사업무를위탁할수있으며이경우에는보험대상자의개인정보제공, 활용동의가필요합니다. 고객님께서는필요한경우별도로손해사정법인, 손해사정사를선임하실수있습니다. 회사가손해사정법인, 손해사정사를선임하는경우그비용은회사가부담하며고객님께서별도로손해사정법인, 손해사정사를선임하는경우그비용은고객님께서부담하셔야합니다. 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는가급적 3 차의료기관에서진단을요청드리며, 계약시기별로장해판정기준이상이할수있으므로병원진단서발급전콜센터 ( ) 또는가까운지점에서상담후관련서류를발급받으시기바랍니다. 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 보험금심사과정에서보험금지급여부와지급금액결정을위하여진단서, 치료관련기록등의서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은회사에서부담합니다. 보험금지급심사결과안내 보험금심사결과에따라청구한보험금을지급하고보험금지급안내문이교부되며, 청구한보험금이지급되지아니하는경우에는그처리근거및사유를별도로통보해드립니다. 재심사청구 회사의보험금부지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우심사담당자에게문의하시거나, 회사홈페이지 ( 또는우편으로재심사를요청하실수있습니다. 보험금우편청구주소 ( ) 서울특별시강남구테헤란로 316, 13 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 )

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8 대표친권자확인서 / 청구위임장 / 대표수익자지정동의서 1. [ 필수 ] 계약정보 보험상품명증권번호피보험자보험계약자수익자 2. [ 선택 ] 해당양식작성 ( 대표친권자확인서청구위임장대표수익자지정동의서 ) 아래 3 가지경우중해당하는경우에체크 ( ) 한후작성하여주시기바랍니다. 미성년자가수익자인경우대표친권인지정시 ( 지급액 100 만원초과시 ) 대표친권자 확인서 ( ) 를대표친권자로지정함에원만히합의하였으며, 이후이에대하여이의를제기하지않을 것임을확약합니다. 이후다른친권자가이에대한이의를제기하는경우, 이에대한모든책임을지고본 청구로인하여받은모든금액을즉시변제할것을확약합니다. 친권자1 ( 대표친권자 ) 성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - [ 주의사항 ] 친권자 2 성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 1. 청구권자가미성년자이고, 친권자가 2 인이상인경우에작성하며. 친권확인을위한미성년자의기본증명서, 가족관계증명서 ( 미성년자기준 ) 를첨부하셔야합니다. 2. 서류작성시친권자모두가공동으로작성하여야하나, 친권자중 1 인이회사에직접방문한경우다른친권자의인감증명서및인감도장을지참하셨다면, 방문한친권자가모두작성하셔도무방합니다. ( 단, 사고보험금 500 만원미만 ) 인경우에는다른친권자의인감증명서및인감도장은생략할수있습니다. 수익자의보험금접수를대리인에게위임시 ( 보험금수령 = 수익자 ) 청구 위임장 본인 ( 위임자 ) 은아래위임받는자에게보험금청구서류 접수 를위임합니다. 위임자의인감증명서를첨부하여주시고, 인감도장을날인하여주십시오. 위임하는자 성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 주민등록번호 - ( ) - 위임받는자 성명 ( 인 ) 주 소 법정상속인간에대표수익자지정시 대표수익자 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 대표수익자 지정동의서 故 ( 주민등록번호 : - ) 의모든보험금에대하여하기인들은원만히합의하고상기인을대표수익자로지정하며, 추후이에대하여문제가발생할경우에는그즉시대표수익자및하기인들이연대책임하에지급받은보험금전액을귀사에반환할것을확인각서합니다. 상속인성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 상속인성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 상속인성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - 상속인성명 ( 인 ) 주민등록번호 - ( ) - [ 주의사항 ] 1. 법정상속인이다수인경우에작성하며, 상속관계확인을위한사망자기준가족관계증명서를첨부하셔야합니다. 2. 상속인각각의인감증명서및인감도장을날인하셔야합니다. ( 단, 내방하신경우신분증을지참하시면됩니다.) 년월일 메트라이프생명보험주식회사귀중 제작 : 클레임서비스팀 메트라이프생명보험 인쇄일자 : 이제작물에서언급된모든상품및서비스는 MetLife, Inc. 의메트라이프생명보험 이제공합니다. 또한, 메트라이프생명보험 은 MetLife 브랜드의규정을준수합니다 서울특별시강남구테헤란로 316, 13 층클레임서비스팀 ( 역삼 2 동, 메트라이프타워 ) 콜센터 :

9 < 개인고객용 > 고객정보변경 ( 신규 ) 신청서 고객님의개인정보가변동되었거나수정을원하시는경우알려주시기바랍니다. 소중한고객정보를바탕으로더욱알찬서비스제공과신속한보험정보를안내해드릴것을약속드립니다. 고객명 주민등록번호 주소국자내택전화번호정직주소보장전화번호우편물수령지이메일 ( ) 핸드폰 해외정보 성 (Family Name) 거주주소 (City) 시민권국가 1 해외납세국가 1 고객정보 자산운용보고서 이메일수신 우편수신 수신안함 이름 (First Name) 거주주소거주주소 (State) 해외전화번호해외출생국가 자택 직장 여권번호 거주주소 (Zip) 시민권국가 2 해외납세국가 2 수신여부수신여부수신여부수신여부수신여부여권만료일자거주주소 ( 국가 ) 시민권국가 3 해외납세국가 3 주소국자내택전화번호정직주소보장전화번호우편물수령지이메일 ( ) 핸드폰자산운용보고서및보험계약자료이름 (First Name) 해거주주소외거주주소 (State) 정보해외전화번호해외출생국가 자택 직장 수신거부수신거부수신거부수신거부 이메일수신 우편수신 수신안함 기타 ( 수신방법이다를경우기재 ) 성 (Family Name) 거주주소 (City) 시민권국가 1 해외납세국가 1 변경사항 여권번호 거주주소 (Zip) 시민권국가 2 해외납세국가 2 수신거부 여권만료일자 거주주소 ( 국가 ) 시민권국가 3 해외납세국가 3 없음 수신거부를선택하지않으시면수신에동의하신것으로처리됩니다. 법률적으로발송되는우편물 ( 보험료연체및입금권유 / 부활안내 ) 은수신여부와상관없이발송됨을알려드립니다. 자산운용보고서및보험계약자료는안전하고편리하게이메일 ( ) 로수신할수있으며, 메트라이프생명 홈페이지 ( metlife.co.kr) 의 [ 상품공시실 ] 및 [ 사이버창구 ] 에서확인하실수있습니다. 보험계약자료는보험업법제 7-45조에의한보험계약관리내용등의자료입니다. 신청일자 : 년월일 고객명 : ( 인 ) 접수방법 내방 지점전화접수 FSR 방문접수 FSR 전화접수 [FSR성명 : ( 인 )] 접수인 유선확인 (QC 작성 ) 일시고객명 년 월 일 시 분 접수자 (QC) ( 인 )