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1 목차 Ⅰ 년도사업계획추진지침 1 Ⅱ. 업무수행가이드 직업병예방등건강상담실운영 작업관련성뇌 심혈관질환예방 작업관련성근골격계질환예방 작업관련성직무스트레스예방 직업환경 ( 작업관리 ) 상담 건강생활실천프로그램 직업병발생중재시스템흐름도 기술자료 65 Ⅲ. 우수사례 작업관련성뇌 심혈관질환예방분야 작업관련성근골격계질환예방분야 작업관련성직무스트레스예방분야 직업환경 ( 작업관리 ) 상담분야 건강생활실천프로그램분야 202 Ⅳ. 관련법령및지침 근로자건강센터운영지침 근로자건강증진활동지침 ( 고용노동부고시 ) 직장에서의뇌 심혈관질환예방을위한발병위험도평가및사후관리지침 직무스트레스요인측정지침 근로자건강센터 ( 표준문안 ) 232

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3 Ⅰ 년도사업계획추진지침 - 1 -

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5 2012 년도근로자건강센터설치 운영계획 1. 목적 근로자건강관리가상대적으로취약한 50 인미만사업장근로자에대하여 직업병예방상담등최소한의공공기초직업건강서비스제공을통하여 근로자의업무상질병예방과건강유지 증진에기여하기위함 2. 목표 전국 : 5 개소 3. 추진방침 사업운영방식은공모를통하여운영기관과계약을체결하여위탁운영 건강센터에종사하는인력채용및운영등은운영기관에서책임운영 50인미만소규모사업장의모든근로자대상 위탁기간은 3년을원칙으로하되, 매년말사업수행결과를평가하여계속위탁여부를결정하고, 부적격시위탁기관을변경하여운영 점진적으로근로자건강센터를확대설치 운영 4. 성과지표 근로자건강센터이용연인원 ( 건수 ) 및실인원 : 80,000 건 (19,000 명 ) 고객만족도 : 93 점 실인원중 50 인미만근로자수 : 85% 이상 - 3 -

6 5. 세부추진내용 가. 사업추진개요 사업대상은 50 인미만소규모사업장의모든근로자및사업주 사업운영방식 - 공모를통해운영기관과계약을체결하여위탁운영 - 건강센터에종사하는인력채용및운영등은운영기관에서책임운영 운영기관선정방식 - 응모기관에서제출한사업제안서심의를통하여운영기관선정 나. 시설및인력기준 시설기준 총 계 직업병예방상담실 뇌심질환예방실 근골격계질환예방실 직업환경상담실 심리상담실 5 실 1 실 1 실 1 실 1 실 1 실 필수인력기준 총 계 직업환경의학전문의 산업전문간호사 ( 보건교육 ) 산업위생전문가 근골격계질환전문가 상담심리사 7 명 1 명 2 명 1 명 2 명 1 명 필수인력분야별인원은지역특성에따라조정가능하며, 필수인력이외인력은운영기관에서예산의범위내에서자율적으로운영 - 운영기관의필수전문인력은전임형태로두는것을원칙으로하되, 직업환경의학전문의경우위탁기관의기존인력을겸직형태로활용하거나전공의를활용하는방안강구 - 운영기관필수인력은반드시있어야하며, 사업수행을위하여필요한경우예산의범위내에서추가인력투입가능 - 4 -

7 필수인력자격요건 - 운영책임자 : 보건분야, 직업환경의학, 예방의학관련분야의전공자로서직업건강분야 5년이상실무경력자 - 직업환경의학전문의 : 직업환경의학전문의자격증소지자 - 산업간호전문가 : 산업전문간호사또는간호사면허소지자로서 2년이상직업건강분야 2년이상실무경력자 - 산업위생전문가 : 산업위생관리기사자격증소지자로서 2년이상직업건강분야실무경력자 - 근골격계질환전문가 : 물리치료사, 작업치료사면허소지자또는생활체육지도자또는인간공학기사자격증소지자로서 2년이상직업건강분야실무경력자 - 상담심리전문가 : 상담심리사자격증 (2급이상 ) 소지자로 2년이상실무경력자 다. 근로자건강센터수행업무 근로자직업병등건강에관한모든상담 근로자건강진단결과사후관리소견에따른상담 근무환경및작업관리상담 직무스트레스상담 요통등근골격계질환예방 ( 초기증상호소자처치및재발방지훈련 ) 업무상뇌 심혈관질환예방 ( 기초질환관리, 생활습관, 운동, 영양관리등 ) 이동및집단건강상담 ( 상담후필요시 ) 공단사업과연계하여사업장지원 지자체, 유관기관등지역사회네트워크구축하여센터이용근로자수향상도모, 협력또는연계사업추진을통하여지역내근로자건강인식향상을위한캠페인 홍보실시등 기타업무상질병예방을위한활동 - 5 -

8 라. 근로자건강센터운영 : 5 개소 ( 신규 3 개소 ) 운영기관현황 구분운영기관비고 경기서부근로자건강센터고려대학교산학협력단경기도시흥시 인천근로자건강센터연세대학교산학협력단인천광역시 광주근로자건강센터조선대학교산학협력단광주광역시 대구근로자건강센터계명대학교동산의료원대구광역시 경남근로자건강센터 ( 주 ) 터직업환경의학센터경남창원시 계약체결 - 계약기간은계약일부터 까지로하되, 매년말평가결과에따라사업의계속여부를평가하여 ( 최초로부터 3년간 ) 까지연장할수있음 - 3년간운영후계속운영을희망하는경우공모에참여할수있음 마. 사업내실화를위한관리 근로자건강센터운영위원회 구성 운영 - 구성 : 공단본부에중앙운영위원회, 각센터별로지역운영위원회구성 운영 - 주요업무 : 사업방향검토및사업의효율적추진방안 건강센터모니터링및만족도조사실시 ( 용역 ) - 건강센터모니터링실시 - 고객만족도조사실시 - 6 -

9 건강센터운영결과평가 [1차평가 ] - 고객만족도조사결과 (10%) - 모니터링결과 (30%) - 사업수행결과보고서평가결과 (60%) [2차평가 ] - 운영결과에대한종합평가실시 (12월중) - 근로자건강센터평가단 구성 운영 - 고객만족도조사결과, 모니터링결과, 사업수행결과보고서평가결과등을검토 확정하여종합점수로평가 [ 평가결과활용 ] - 종합평가결과점수가 85 점이상인경우차기년도사업계속 - 종합평가결과우수기관포상 바. 업무분장내용 공단본부 - 근로자건강센터설치 운영업무총괄 - 운영기관공모및계약체결 - 사업예산집행및관리 - 장비등자산구입배포 일선기관 - 장소임차및비용지급 - 건강센터운영에따른홍보등전반적인지원 - 운영실태모니터링 - 7 -

10 사. 운영비용청구및지급 운영비용청구및지급 - 운영비용은운영기관의청구에의하여지급하되, 부득이한경우를제외하고는그청구를받은날로부터 5일 ( 공휴일및토요일은제외 ) 이내에지급 - 운영비용은매달 15일을기준으로운영비용을정산하여청구할수있음 사업추진부실기관에대한수수료지급제한 고의로계약내용을위반하였거나관련규정을준수하지않은경우에는당해수수료를삭감할수있음 수탁기관의명백한귀책사유로인하여사업목표에미달되었을경우, 해당부분계약금액에서미실시율범위내에서수수료삭감할수있음 선금의지급 - 운영기관이사업을효과적으로수행하기위하여계약초기에사업수행에필요한인건비, 운영비등의확보를위한선금지급을요청할경우에는그청구를받은날로부터 14일 ( 공휴일및토요일은제외 ) 이내에지급 - 선금급은당해연도사업실시분에상당하는운영비용을대상으로공단 선금지급지침 의제2조에해당하는비율지급 선금채권확보시에는선금과그금액에대한보증또는보험기간에해당하는약정이자상당액을가산한금액이상확보 선금지급시공단회계규정에따라채권을확보하고, 이자는지방은행을제외한일반은행의어음대출금리수준에의하여산출한금액적용 - 선금급사용은당해용역계약목적달성을위한용도이외의타목적에사용되지않도록하고노임지급및자재확보에우선사용 선금을정산하기전에는계약에의하여발생한권리, 의무를제 3자에게양도금지 - 운영비용지급시에는선금급을우선공제한나머지잔액만지급 - 다음의경우에는지급한선금급을현금으로즉시회수 계약을해제또는해지하는경우 선금지급조건을위배한경우 기타이사장이선금급회수가필요하다고인정하는경우 선금의반환등과관련된세부사항은공단지침 선금지급지침 에준하여실시 - 8 -

11 6. 행정사항 건물임차료, 관리비 ( 월세 ), 장비구입은공단에서일괄집행 기타센터운영에필요한운영비용은운영기관에서집행하고정산 7. 업무추진흐름도 1 사업설명회개최 ( 본부 ) 근로자건강센터 사업설명회개최 - 방법 : 공단홈페이지및일간지안내 - 대상 : 사업참여희망기관 2 사업안내공고 ( 본부 ) 사업안내공고 - 공단홈페이지및일간지안내 3 신청서접수및평가 ( 본부 ) 사업참여희망기관신청서접수 제안서평가 : 제안서심사위원회구성평가 4 운영기관계약체결및예산집행 ( 본부 ) 심사위원회에서선정된운영기관과계약체결 운영비용지급및관리 5 장소임차계약 ( 본부 / 일선기관 / 운영기관 ) 장소선정및임차계약체결 - 운영기관과협의추진 6 센터개소및사업수행 ( 일선기관 / 운영기관 ) 센터개소및사업수행 7 운영위원회운영및운영실태모니터링 ( 본부 / 일선기관 ) 운영위원회구성운영 건강센터운영실태모니터링 8 고객만족도조사 ( 본부 / 용역 ) 센터이용고객만족도설문조사 - 전문기관용역사업으로수행 9 사업결과평가 ( 본부 / 일선기관 ) 모니터링결과및사업결과보고서평가실시 사업평가단에서최종평가실시 10 우수기관포상및계속사업여부결정통보 ( 본부 ) 최종평가결과우수기관포상 평가결과를바탕으로차기년도계속사업여부결정통보 - 9 -

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13 Ⅱ. 업무수행가이드

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15 [ 근로자건강센터업무흐름도 ] 근로자건강센터내방 근로자건강센터등록카드작성 ( 기존이용자 WHMS 조회 ) 기초검사및검진결과확인 혈압, 혈당, 복부둘레, 체성분등기초검사 직업환경의학전문의상담 건강관리프로그램등록 ( 질환자는병원 ) 직업병및기초질환상담 뇌심혈관질환예방상담 근골격계질환예방상담 직무스트레스상담 직업환경 ( 작업관리 ) 상담 소음성난청등작업관련성질환검사및상담 건강진단결과상담 기초질환상담 청력검사 기타검사 뇌심혈관질환발병위험도평가및관리 혈압측정 생활습관개선 - 금연및절주 - 운동지도실 - 영양 신체기능평가 작업유해요인분석 작업자세교육 운동지도 화학물질 직무스트레스 (MSDS,GHS) 평가관련상담 자율신경균형 적정보호구 / 말초혈액순환및착용방법검사상담 심리상담 작업관리 스트레스방법관리법교육 건강관리상태정기적평가 ( 회차별건강관리프로그램적용 ) 효과평가

16 1. 직업병예방등건강상담실운영 가. 사업대상 근로자건강센터내방근로자 외국인근로자 나. 건강문제에따른건강증진프로그램이용기준 건강관리시스템의효율적적용을위하여각분야별연계기준설정적용 건강증진프로그램연계기준 [ 붙임 1.1] 다. 세부추진내용 1) 뇌심혈관질환예방을위한기초질환관리 가 ) 관리대상 - 혈압 130/85 mmhg이상 ( 수은혈압기측정기준 ) - 총콜레스테롤이 240 mg/dl보다높거나, LDL 콜레스테롤치가 160mg/dL보다높거나, HDL-콜레스테롤치가 40mg/dL보다낮을때중 1개이상 - 고혈압, 당뇨병을진단받은경우 LDL콜레스테롤이 100mg / dl보다높을때 - 혈당식전 100 mg/dl 이상, 식후 140mg/dL 이상 - 체질량지수 (BMI) 30kg / m2이상 - 기타 KOSHA-GUIDE에의한뇌심혈관질환위험군분류기준에의함 나 ) 관리방법 - 정기적혈압측정 - 동일조건 3회이상혈압측정을통한평균혈압에의한관리 - 절주, 영양, 운동, 금연등생활습관개선프로그램등록관리 - 운동이필요한경우운동바우처또는인근의운동시설연계안내 - 정기적방문이어려운근로자를위한전화상담및 SMS 지도 - 포터블혈액검사기사용하여당일검사결과확인또는정밀혈액검사의뢰후및개선사항평가

17 - 1~3 개월단위종합평가후관리의지속또는자율적관리여부평가 - 약물치료대상자에대하여외부전문의료기관연계치료권유 다 ) 혈액정밀검사의실시 - KOSHA-GUIDE 에의한뇌심혈관질환고위험군에한함 - 혈액정밀검사항목 [ 붙임 1.2] 2) 직업병예방상담 작업관련성질환과구별하여직업환경의학전문의상담및업무적합성평가 유기화합물중독, 금속, 분진, 소음및진동등물리적유해인자등과관련된상담 기타물리적인자, 이상기압등관련상담 3) 특수및일반건강진단결과에따른사후관리 사업주또는근로자의건강진단실시결과를참조하여업무적합성평가및근무상의조치를취함 작업배치, 작업전환, 근로시간의단축등근로자의건강보호조치상담 작업관리및작업환경관리 4) 생활습관개선상담 가 ) 금연프로그램 - 금연상담및교육금연보조제지급 - 정기적상담을통한 4 주및 3, 6 개월성공자관리 나 ) 운동프로그램 - 유산소, 근력, 유연성등을높일수있는기구의설치및개인별운동지도를통 하여건강기능향상후 3 개월단위의건강평가실시

18 다 ) 영양프로그램 - 음식모형, 칼로리표, Nutri-Advanced 를이용한개인별식생활습관평가 및질환별영양식이요법지도 라 ) 절주프로그램 - AUDIT-K 를이용한음주문제파악후심리상담을통한음주행동교정 5) 근골격계질환예방상담 경제적, 시간적제약으로병원을이용하지못하는근로자 근골격계질환초기증상호소근로자의경우근골격계질환예방관리프로그램및운동지도실등록하여관리하고, 치료가필요한경우관내의료기관과연계 작업관련성근, 골격계질환예방을위하여운영 6) 직무스트레스로인한건강장해예방상담 직무관련스트레스, 불안, 우울등정신건강문제호소근로자의경우스트레스 상담실에등록하여관리 7) 사업의연계추진 지역사회의료기관연계 : 정밀검사및전문진료분야치료대상환자발견시지역사회의료기관연계치료 사업장보건담당자에센터역할홍보및질환의심자, 부적절생활습관대상자발견시의뢰하도록안내 전문상담기관연계 - 고혈압 당뇨병등록관리센터 - 정신보건증진센터 - 알코올상담센터 - 보건소

19 라. 이동건강상담이가능한장소예시 도금단지, 염색단지, 아파트형공장등소규모사업장밀집장소 외국인근로자집합장소 교대근무자밀집장소 항만하역근로자밀집장소 여성근로자밀집장소 건설현장일용직밀집장소 기타취약계층근로자밀집장소 개별사업장단위의방문은지양

20 2. 작업관련성뇌 심혈관질환예방 가. 사업대상 근로자건강센터내방근로자 건강검진및상담결과뇌심혈관질환관리가필요한근로자 자발적으로건강관리를희망하는근로자 나. 업무흐름도 접수및등록카드작성 건강검진결과확인또는기초검사실시 - 생활습관, 가족력등문진실시및건강검진결과확인 - 간이검사실시및상담 ( 신장, 체중, 복부둘레, 혈압, 혈당, 체성분검사등 ) 직업환경의학전문의 ( 전공의 ) 상담실시 대상자선정및분류 건강군 건강위험군 질환관리군 건강검진결과또는기초검사 에서 건강위험요인이 없는 경우 상담회차 : 1 2 회차선택사항 ( 별도회차적용 ) - 생활습관개선프로그램금연, 운동, 영양, 절주 건강검진결과또는기초검사에서건강위험요인이 1 개이상인경우 상담회차 : 3 5 회차선택사항 ( 별도회차적용 ) - 생활습관개선프로그램금연, 운동, 영양, 절주 질환관리군뇌심혈관질환발병위험도평가 - KOSHA GUIDE H 이용하여평가 ( 협력기관에혈액검사의뢰 ) - 1 차평가이후 1~3 개월관리후 2 차평가실시 - 1, 2 차평가결과비교 건강검진결과또는기초검사에서질환위험요인이 1 개이상인경우의사의확진을받거나치료제를복용중인경우 상담회차 : 10 회차선택사항 ( 별도회차적용 ) - 생활습관개선프로그램금연, 운동, 영양, 절주 저위험군중등도위험군고위험군 - 고혈압의경우 6-12 개월관찰하며수축기혈압이 150 mm Hg 이상이거나확장기혈압이 95 mm Hg 이상이면약물치료 ( 필요시비약물치료병행 ) 그이하이면필요시비약물치료하면서계속관찰 - LDL 콜레스테롤의경우 160 mg / dl미만이될때까지약물요법실시및비약물요법병행 - 고혈압의경우 3-6개월관찰하며수축기혈압이 140mm Hg이상이거나확장기혈압이 90mmHg이상이면약물치료 ( 필요시비약물치료병행 ) 그이하이면필요시비약물치료하면서계속관찰 - LDL콜레스테롤의경우 130 mg / dl미만이될때까지약물요법실시및비약물요법병행 위험도개선 위험도미개선 주기적관찰 - 기초질환의경우즉시약물치료착수및필요시비약물치료병행 - LDL 콜레스테롤의경우 100 mg / dl미만이될때까지약물요법실시및비약물요법병행 - 치료및관리연계 ( 인근병원및지역의료기관연계 ) - 인근운동시설연계운영 위험군재등록관리

21 다. 세부추진내용 1) 직업성뇌심혈관질환예방지도및상담 가 ) 대상자선정및분류 건강검진결과확인또는기초검사결과토대로대상자분류 - 기초검사 ( 신장, 체중, 복부둘레, 혈압, 혈당, 체성분검사등 ) 실시후건강군, 건강위험군, 질환관리군으로분류 - 대상자별상담회차적용최대 10회차상담실시 - 생활습관개선프로그램별상담실시 ( 프로그램별회차적용 ) 나 ) 질환관리군뇌심혈관질환발병위험도평가관리 (1) 질환관리군혈액검사의뢰및혈액검사시행 ( 혈액검사기이용 ) 대상 : 질환관리군중직업환경의학전문의상담후검사가필요한자 검사항목 : 혈중지질검사 ( 총콜레스테롤, 고밀도콜레스테롤, 중성지방, 저밀도콜레스테롤 ), 간기능검사 (SGOT, SGPT, γ-gtp) 등 발병위험도평가는 KOSHA GUIDE H 를이용하여저위험군, 중등도위험군, 고위험군판정 (2) 발병위험도판정후위험군의증상치료연계 고위험군 ( 중등도위험군이상 ) 으로분류된근로자중고혈압, 당뇨, 고지혈증등만성질환의증상치료가필요한대상자는직업환경의학전문의가진료의뢰서를작성하여지역의료기관과협력을통하여효율적으로관리 (3) 뇌심혈관질환발병위험도 2차평가및개선여부파악 1차평가 3개월후 2차평가실시하여위험도판정 사후관리를통한발병위험도개선확인을위하여 2차평가를실시하고평가결과에따라지속적인관리가필요한근로자파악하여재관리

22 다 ) 소규모사업장근로자의편리한이용및자발적참여유도 대중교통노선및자가용이용시오시는길안내와주차공간의확보 근로자건강센터시설의무료운영을통한경제적부담절감 자주방문하지못하는근로자를위한자가관리매뉴얼및교육자료제공 개별신상정보및건강정보의철저한비밀보장 사업장단위의직업건강관리에서근로자개별관리로의접근 근로자건강문제진단에따라현여건에서실행가능한건강증진 근로자만족도조사를통한개선의견을반영하여근로자스스로참여의식을높이고만족도향상 라 ) 효율적인운영시스템수립 장소 : 건강상담실, 뇌심질환예방실, 근골질환예방실, 심리상담실등 건강상담자료의 DB구축을통한효율적사후관리시스템구축 유관기관과협조체계를통한유기적관계형성 - 지역의료기관과업무협약기관과협력체계를통한질병자관리 - 지역내전문기관과협력체계를통한생활습관개선프로그램운영 라. 검사및상담 1) 기초검사가 ) 신장및체중측정 신장및체중측정시가벼운옷차림으로측정 신장체중계를영점보정하고, 측정자세 ( 발뒤꿈치, 엉덩이, 등, 머리의뒷부분이수직판에접촉 ) 를확인한후측정 신장은아침과저녁이차이가날수있으므로가급적오전시간에측정 비만의진단기준 : 체질량지수 (BMI) 18.5이상 23kg / m2이하의범위정상으로하고, 18.5kg / m2미만을저체중, 23초과 25kg / m2미만을과체중, 25kg / m2이상 30kg / m2미만을비만, 30kg / m2이상을고도비만으로평가 체질량지수 (Body Mass Index) = 몸무게 ( kg ) / 키제곱 ( m2 )

23 나 ) 혈압측정 최소 10분이상의안정을취한후자동혈압계를이용하여우측상완에서측정 혈압측정 30분전부터금연및커피, 홍차등카페인이많은음료를마시지않도록함 두꺼운상의는벗고소매끝이팔을조이지않도록하여측정 팔높이는커프의중심부가심장의높이와같도록하고, 엉거주춤서서있거나다리를꼬지않도록함 혈압이높게측정될경우수동혈압계로좌측및우측상완에서측정하고높은쪽을기준으로시간을두고한번더측정함 다 ) 혈당및혈중지질측정 ( 간이검사 ) 검사시 12시간이상공복상태로측정함을원칙으로함 ( 생수이외의음식물은섭취하지않음, 단, 고혈압약은복용해도상관없음 ) 혈당은브리즈2 혈당측정기를이용하여측정함 혈중지질은리피드프로콜레스테롤측정기를이용하여측정함 ( 총콜레스테롤, 중성지방, HDL콜레스테롤측정및 LDL콜레스테롤은계산식으로구함 ) LDL 콜레스테롤 = 총콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤 - ( 트리글리세라이드 )/5 당뇨병진단기준 [ 붙임2.1] 이상지질혈증진단기준 [ 붙임2.2] 이상지질혈증은혈액내총콜레스테롤, 중성지방, LDL콜레스테롤농도가높거나 HDL콜레스테롤농도가낮은상태를말함 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 중성지방의혈중농도가높을수록뇌심혈관질환이잘발생하며그중에서가장관련성이큰것은 LDL콜레스테롤이며 HDL콜레스테롤은반대로혈중농도가낮을수록뇌심혈관질환의위험이증가함 이상지질혈증은증상이거의없지만, 동맥경화증을일으켜뇌졸중, 심근경색증과같은심각한뇌심혈관질환의원인이됨

24 2) KOSHA GUIDE H 를이용하여뇌심혈관질환발병위험도평가 가 ) 제 1 단계 : 혈압측정결과에따른고혈압분류 고혈압분류 (WHO 분류기준에따름 ) [ 붙임 2.3] 수축기혈압과확장기혈압이각기다른수준에속할때보다높은수준적용 나 ) 제2단계 : 뇌 심혈관질환발병위험인자개수셈하기 (WHO 정의에따름 ) 발병위험인자 (+) - 1도-3도고혈압 ( 수축기 140mmHg 이상또는이완기 90mmHg 이상일때 ) - 연령 ( 남 55세이상, 여 65세이상 )-단, 자궁절제술을받았거나폐경기이후의여성은제외 - 흡연 - 총콜레스테롤치가 240mg / dl보다높거나, LDL콜레스테롤치가 160mg / dl보다높을때 - HDL콜레스테롤치가남 40mg / dl, 여 45mg / dl보다낮을때 - 직계가족의심혈관질환조기발병 (50세이전 ) - 비만 (BMI 30이상 ) - 더욱적극적인관리를위해서는 과체중 (BMI 25-29) 초과상태 를발병위험인자로간주해도무방함 / 신체활동부족 (1주일에최소한 3일이상, 1회 30분이상의운동 ) - 심방세동 : 뇌졸중에한해위험인자가됨 발병위험완화인자 (-) - HDL콜레스테롤치가높을때 (60mg/ dl이상 ) 다 ) 제 3 단계 : 치료전략수립을위한발병위험도판정 발병위험도판정 (WHO 분류기준에따름 ) [ 붙임 2.4] 라 ) 고혈압이없는이상지질혈증의치료원칙 치료목표는 LDL콜레스테롤치를 100이하로유지하는것이며, 최저 6개월이상식사, 운동요법을하여도 LDL콜레스테롤이내려가지않는경우약물요법실시

25 고혈압이없는이상지질혈증의치료원칙 [ 붙임 2.5] 작업관련성뇌심혈관질환발병위험요인파악 개인병력및가족력등파악 흡연, 음주, 영양, 운동등개인행태파악 체지방측정으로비만평가 직업환경의학전문의상담실시를통한직업환경의학적평가로직업성질환의조기발견 ( 발병위험도, 업무적합성평가및사후관리상담후개선계획수립 ) 마. 평가및결과보고 1) 평가 근로자건강센터내방, 분소, 이동시뇌심혈관질환예방상담자수 대상자분류및뇌심혈관질환발병위험도평가에따른생활습관개선프로그램이용근로자수 ( 금연, 운동, 영양, 절주등 ) 질환관리군중뇌심혈관질환발병위험도평가실시후위험도감소평가하여개선율 10% 평가 (1,2 차평가비교 ) - 위험도감소는발병위험도판정결과가한단계라도감소되었을때를감소된것으로본다 ( 예 : 고위험군 중등도위험군 ) 발병위험도평가는 KOSHA GUIDE H 를이용 2) 결과보고 일기준으로집계되어평가함 1, 2차의뇌심혈관질환발병위험도평가를바탕으로개선정도를평가하여보고 뇌심혈관질환관리우수사례발굴

26 3. 작업관련성근골격계질환예방 가. 사업대상 근로자건강센터내방근로자및상담시증상호소자 근골격계질환으로산재요양후작업복귀근로자중참여희망자 협력기관에서요청하는사업장의근로자 직업환경의학전문의상담시치료가필요하다고판단되는근로자 이동건강상담운영시근골격계초기증상호소자 나. 업무흐름도 건강상담실등록 건강상담및근골격계질환통증유무조사실시 직업환경의학전문의상담 의료기관의뢰대상, 건강군, 근골격계증상호소자관리대상, 근골격계증상질환자관리대상구분및전반적인상담 근골격계질환상담실방문하여등록 - 근골격계증상조사표, 1 차시각적통증척도작성및근골격계질환상담 초기검사및분석 - 신체기능평가 ( 자세평가, Special test, MMT, ROM, MFT, 통각지수, 요부장애지수, 경부장애지수 ) - 작업유해요인분석 ( 작업자세, 단순반복작업, 중량물취급등 ) 건강군관리 - 올바른작업자세교육및근무환경개선상담 - 작업자세별스트레칭교육 자가관리 - 홈프로그램교육및자료제공 평가에따른사후관리 근골격계증상호소자관리 - 개인별맞춤운동지도및체력측정 - 올바른작업자세및질환별운동교육 - 홈프로그램교육 증상재평가 근골격계증상질환자관리 - 의료기관연계치료 - 업무복귀프로그램제공 - 질환별맟춤운동치료및운동지도 - 2차시각적통증척도설문지작성및신체기능재평가 호전 비호전 지속적운동지도실이용권유 재계획및비호전원인분석 - 재발방지를위한스트레칭 - 참여부족 : 홈프로그램교육상담 및근력강화 - 센터관리불가 : 의료기관연계 - 작업자세교육 - 평가후재처방

27 다. 세부추진내용 1) 작업관련성근골격계질환예방관리 ( 내방 ) 가 ) 작업관련성근골격계증상조사 [ 붙임 3.1~2] 근로자건강센터이용근로자를대상으로근골격계질환통증유무설문 전문의와상담하여작업관련성근골격계질환위험도그룹화 근골격계질환상담실방문하여작업관련성근골격계증상조사실시 근로자의자세평가및이학적검사 (physical examination) 등을통한통증원인분석 작업유해요인분석 ( 작업자세, 단순반복작업, 중량물취급등 ) 신체기능평가 ( 통각지수, 요부장애지수, 경부장애지수등 ) 나 ) 작업관련성근골격계증상호소자관리 개인별운동프로그램적용 - 개인별맞춤운동치료및운동지도 : 짐볼, 슬링운동기구, 반구형밸런스볼, Theraband, 운동치료용매트, MFT, ATM, 척추안정화운동장비활용 - 지속적인성과관리를위해대상자가프로그램에적극적으로참여할수있도록 SMS, 전화등을이용하여독려 근골격계질환부위테이핑적용 ( 키네지오테이핑활용 ) 올바른작업자세및질환별운동교육 - 통증원인평가결과에맞는개인별올바른작업자세및맞춤형홈프로그램을교육하여근로자스스로증상을관리하고재발을방지할수있는방법을제시 중량물운반취급의올바른방법지도및배포 [ 붙임 3.3] 요통예방을위한중량물운반지도및배포 [ 붙임 3.4] 가정및직장에서할수있는홈프로그램교육 ( 교육시스트레칭줄넘기활용 ) 근골격계질환부위별운동자료 [ 붙임 ] 배포

28 작업자세별통증예방을위한스트레칭동영상 CD 배포 운동지도실과연계하여호전자관리 - 호전자는운동지도실에연계하여대상자들이작업에조기적응할수있도록지속적인운동지도 다 ) 작업관련성근골격계증상질환자관리 직업환경의학전문의와상담후근골격계질환상담실방문하여초기검사및평가후관리 의료기관연계치료 : 정밀치료대상자는지역의료기관연계하여치료 업무복귀프로그램제공 - 통증유발원인에따른질환별맟춤운동치료및운동지도 - 올바른작업자세및중량물취급지도 - 근골격계질환질환별운동자료배포 질환별맞춤스트레칭및근력강화프로그램제공 근골격계질환부위테이핑적용 ( 키네지오테이핑활용 ) 가정및직장에서할수있는홈프로그램안내 ( 스트레칭줄넘기활용 ) 라 ) 건강군관리 근골격계질환예방을위해올바른작업자세교육및근무환경개선상담 작업자세별스트레칭교육 마 ) 근골격계질환상담실이용자 DB 구축 등록카드및증상정도평가표, WHMS 등을활용한 DB 구축 2) 작업관련성근골격계질환예방관리 ( 이동 ) 가 ) 작업관련성근골격계증상조사및상담 이동건강상담시근로자를전체를대상으로근골격계질환통증유무설문 증상호소자및질환자에대하여증상조사및상담실시

29 상담내용을바탕으로올바른작업자세및질환별운동교육 - 스트레칭및근력강화지도 ( 스트레칭줄넘기, 짐볼, 운동매트활용 ) - 근골격계질환부위테이핑적용 ( 키네지오테이핑활용 ) 중량물취급지도 들기지도 근골격계질환별, 부위별운동자료배포 나 ) 근로자를위한작업전체조 작업전체조시행전근로자를대상으로근골격계질환통증유무설문 사업장별로근로자를위한작업전체조 ( 상지, 하지 ) 를적용 근골격계질환별, 부위별운동자료배포 작업전체조시행후근로자를대상으로근골격계질환통증변화재설문 라. 검사및상담 1) 시각적통증척도검사 가 ) 측정방법 시각적통증척도설문지 [ 붙임 3.2] 활용 나 ) 측정시기 관리전첫방문때실시, 확인평가는증상관리시점에서 3 개월후또는 증상호전시점에서실시함 다 ) 결과해석 물리치료사에의한관리전 후의평가결과를비교하여 1 점이상하락은 통증호전, 1 점이상상승은통증악화, 점수가같다면동일로봄 2) 균형감각테스트 가 ) 제조사 : MFT 등

30 나 ) 측정방법 MFT balance tester에양발을양쪽파란선에대고선다. 양측다리에힘을줘서좌우, 앞뒤균형을각각 30초동안잡는다. 다 ) 결과해석 Body- stability 1 - Excellent stability ( 매우좋은균형감 ) Body- stability 2 - Good stability ( 좋은균형감 ) Body- stability 3 - Improvable stability( 중간정도균형감 ) Body- stability 4 - Disappointing stability( 나쁜균형감 ) Body- stability 5- Bad stabiltiy( 매우나쁜균형감 ) - 평균적으로 Body- stability 3.5 정도를평균적으로보고있다. - 좌 / 우, 전 / 후에대한불균형의퍼센트는평균 40:60, 60:40까지를평균적으로간주한다. 3) 요부장애지수및경부장애지수가 ) 측정방법 요부장애지수및경부장애지수설문지활용나 ) 측정시기 관리전첫방문때실시, 확인평가는증상관리시점에서 3개월후또는증상호전시점에서실시함다 ) 결과해석 물리치료사에의한관리전 후의평가결과를비교하여 1점이상하락은통증호전, 1점이상상승은통증악화, 점수가같다면동일로봄 4) 통각지수가 ) 제조사 : JTECH medical등나 ) 측정방법 통증부위및신체좌우측을통각계를이용하여측정 3회반복측정하여좌우측비교

31 다 ) 결과해석 통증부위의통증이나타나는압력과반대측부위의압력을비교 증상개선시점에서재측정하여비교변화분석 압력수치의상승은통증부위의근육의개선을의미 마. 평가및결과보고 1) 평가 시각적통증척도설문지 - Visual Analogue Scale활용 [ 붙임 3.2] - 요부장애지수및경부장애지수설문지활용 대상자에게 10cm 길이의선분양끝을 통증이없음 (0) 과 이제까지경험한가장심한통증 (10) 으로놓고현재느끼는통증의정도를환자스스로점수화하여표기하도록함 물리치료사에의한치료전 후의평가결과를비교하여 1단계이상하락을 호전 이라봄 확인평가는증상관리시점에서 3개월후또는증상호전시점에서실시함 2) 결과보고 일기준으로집계되어평가함. 시각적통증척도설문지를바탕으로호전정도를평가하며, 근로자의성별, 연령대, 직무종류, 통증호소부위, 부담작업을통계하여보고 근골격계질환관리우수사례발굴

32 4. 작업관련성직무스트레스예방 가. 사업대상 뇌심혈관및근골격계질환예방상담자중직무스트레스관리요구자 생활습관개선 ( 금연, 절주, 운동, 영양 ) 상담자중직무스트레스관리요구자 심리적불편감을호소하는모든근로자 나. 업무흐름도 건강상담실등록 기초검사및직무스트레스여부확인 직업환경의학전문의상담 전반적인건강상담을통해직무스트레스예방관리필요성평가 심리상담실등록및평가 자기보고식설문지 ( 건강, 신체증상, 감정스트레스척도, 직무스트레스 ) 를통한스트레스수준평가 자율신경균형검사및말초혈액순환검사를이용하여스트레스에대한신체반응상태평가 평가결과해석상담 평가결과에대한해석상담및호소문제평가후사후관리연계 관리필요군 심리평가필요군 심리상담필요군 외부기관연계 호소문제탐색, 스트레스자가관리법전수 (1~2 회 ) 종합심리평가실시 심리상담진행 서비스만족도및스트레스수준재평가 추구관리 심리적문제가심각하거나지속적인관리가필요한경우안산시정신보건센터연계 SMS 발송및전화상담을통한직무스트레스추구관리 직무스트레스관리프로그램종료

33 다. 세부추진내용 1) 홍보방법 직무스트레스상담홍보리플렛배포 센터홈페이지를통한직무스트레스관리프로그램홍보 전화, SMS를통한직무스트레스관리프로그램홍보 작업관련성질환예방상담시중직무스트레스관리필요성안내홍보 2) 사업전략 스트레스수준평가후 1회해석상담실시 근로자가설문지를읽고답하기어려운경우, 자율신경균형검사및말초혈액순환검사를통해신체의스트레스대처능력을평가함. 자신의성격및심리상태에대한객관적인심리검사를해보고싶은근로자와보다종합적인심리평가가필요한근로자를대상으로심리검사실시. 근로자가추가적인상담을원할경우, 개별예약후심리상담진행 비합리적신념탐색, 성격유형검사 (MBTI, 표준화성격진단검사 ) 를통한성격이해, 표현되지못한감정다루기등의기법활용 미술치료를통한자기이해와감정표출연습 시간관리, 의사소통기술, 자기주장훈련실시 정신건강 10계명, 간단한명상기법, 호흡법과같은 OPS 자료배포 스트레칭, 요가, 단전호흡, 명상등의이완요법을실시 취미생활, 오락, 운동등건전한생활리듬을유지 문제유형과정도에따라관련기관 ( 알코올상담센터, 정신보건센터등 ) 연계 작업환경이스트레스의원인인경우, 직업환경관리상담실로연계 스트레스로인해근육통증호소자의경우, 근골격계상담실로연계 운동, 음주, 금연프로그램과연계하여전반적인생활습관개선 라. 검사및상담 1) 측정방법 근로자가희망할경우건강설문지 (PHQ-9), 신체증상설문지 (PHQ-15), 감정스트레스척도 (PTED scale, 한국형직무스트레스측정도구설문지를작성하도록함 [ 붙임 4.4]

34 자신의성격및심리상태에대한객관적인심리검사를해보고싶은근로자와보다종합적인심리평가가필요한근로자를대상으로심리검사실시 총 18종의심리검사중근로자의요구와전문가의판단에따라실시 설문지작성이끝나면채점및평가후해석상담을실시함 2) 측정순서 건강설문지 (PHQ-9), 신체증상설문지 (PHQ-15), 감정스트레스척도 (PTED scale), 한국형직무스트레스단축형을순서대로측정함 근로자가글자를읽고쓰기어렵거나설문지작성을희망하지않을경우, 건강설문지 (PHQ-9) 만응답하도록하거나자율신경균형검사를통해스트레스수준을평가한다음, 면담을통해스트레스수준을구체적으로살펴봄 건강설문지 (PHQ-9), 신체증상설문지 (PHQ-15), 감정스트레스척도 (PTED scale), 한국형직무스트레스단축형외필요에따라다양한심리평가도구를활용함 3) 결과해석 건강설문지 (PHQ-9) 는우울과관련된문항으로구성되어있으며, 해석기준과사후관리조치내용은다음과같음 건강설문지 (PHQ-9) 해석기준표 [ 붙임 4.1] 신체증상설문지 (PHQ-15) 는스트레스로인한발생할수있는신체증상들로구성되어있으며, 해석기준과사후관리조치내용은다음과같음 신체증상설문지 (PHQ-15) 의해석기준표 [ 붙임 4.2] 감정스트레스척도 (PTED scale) 는오랜기간동안감정적인스트레스에시달려온정도를나타내며, 해석기준과사후관리조치내용은다음과같음 감정스트레스척도 (PTED scale) 의해석기준표 [ 붙임 4.3] 한국형직무스트레스측정도구는직무요구, 직무자율, 관계갈등, 직무불안정, 조직체계, 보상부적절, 직장문화로인한스트레스수준을평가하며해석기준과사후관리조치내용은중한국형직무스트레스단축형평가지침서의내용과같음

35 4) 평가후관리 가 ) 해석상담 (1회) 스트레스평가결과건강설문지 5점이상, 또는신체증상설문지 11점이상, 또는감정스트레스척도 31점이상, 또는한국인직무스트레스평가도구는높은점수이상인경우약간의스트레스를호소하는것으로보이므로 1회해석면담 (30~50분) 을통해스트레스주제탐색및스트레스관리법을전수함 설문지를실시하지않고자율신경균형검사, 혈관노화검사만실시한경우, 검사결과와면담을통해스트레스수준을평가한뒤, 1회해석상담을실시하거나심리상담을연계함 스트레스관리가필요한경우, 스트레스관리법자료를제공하여실제적인스트레스관리기술을교육함. 스트레스일지작성방법을제공하여스스로스트레스상황을평가하고당시의감정, 생각, 행동을알아차림으로서행동수정과내면의성찰을자극함 나 ) 심리상담 ( 최대 6회 ) 건강설문지 10점이상, 또는신체증상설문지 15점이상, 또는감정스트레스척도 48점이상또는한국인직무스트레스평가도구남자 54.8이상, 여자 56.0이상일경우, 심리상담을권유함 심리상담에들어가면 [ 붙임 4.5] 상담내용기록지를활용하여상담내용을기록, 보관, 변화과정을점검하고, [ 붙임 4.7], [ 붙임 4.8] 을통해문장완성검사를한뒤상담의주제를탐색함 심리상담예약확인증을작성하여근로자가다음상담에지속적으로참여하도록함 [ 붙임 4.9] 다 ) 유관기관연계 거리상의이유, 교통의불편함, 문제의심각성등의이유로필요에따라정신보건센터로연계함

36 라 ) 집단상담 집단상담이필요한경우, 신청을받아집단상담실시 외국인근로자의경우, 언어적소통의한계로인해미술집단상담실시 마. 평가및결과보고 1) 평가 사업목표 측정방법 직무스트레스평가및해석대상근로자직무스트레스평가및해석건수 직무스트레스심리상담대상근로자직무스트레스심리상담건수 2) 결과보고 직무스트레스수준을평가및심리상담을받은근로자의수 심리상담을받은경우, 스트레스점수가낮아진정도

37 5. 직업환경 ( 작업관리 ) 상담 가. 사업대상 근로자건강센터내방근로자 협력기관에서요청하는사업장의근로자 이동건강상담운영시제조업및서비스업종근로자 나. 업무흐름도근로자건강센터등록카드작성인적사항, 작업내용등 기초검사혈압, 혈당, 체성분분석등 직업환경의학전문의상담직업환경 ( 작업관리 ) 상담대상구분, 직업병예방상담 직업환경 ( 작업관리 ) 상담 - 전반적인보건업무상담 - 취급물질관리및 MSDS/GHS 상담 - 보호구착용상담 - 직업환경개선상담 - 작업자세, 작업조건등근골격계질환예방상담 - 안전보건공단프로그램안내 - 기타직업건강관련상담 - 자료배포 ( 안전보건자료 OPS, 중량물바르게들기포스터, 외국인근로자를위한안전작업길잡이등 ) - PAOT ( 참여형근무환경개선활동 ) 안내및 Action Checklist 활용상담 작업환경측정및특수건강진단안내안전보건공단연계의료기관연계 - 작업환경측정미실시측정기관안내및비용지원사업안내 - 특수건강진단미실시특검기관안내및비용지원사업안내 - 직업환경개선여부가필요한사업장안전보건공단연계 - 의사상담후직업병증상발견시지역의료기관과연계하여검사및치료

38 다. 세부추진내용 1) 직업환경 ( 작업관리 ) 상담가 ) 전반적인보건업무상담 산업안전보건법안내 업종별안전보건자료배포나 ) 취급물질관리및 MSDS/GHS 상담 취급물질사용에따른관련법규준수여부확인및지도 MSDS/GHS 제도관련이행여부확인및지도 취급물질유해성주지지도 취급물질관리방안지도다 ) 보호구착용상담 적합한보호구착용여부지도 올바른보호구착용방법지도 보호구구비시주의사항지도라 ) 작업자세, 작업조건등근골격계질환예방 입 좌식작업시올바른작업자세지도 중량물취급관리지도 근골격계부담작업유해요인조사대상여부확인및실시할수있도록지도마 ) 안전보건공단지원프로그램안내 작업환경측정비용지원안내 특수건강검진비용지원안내 클린사업지원안내등바 ) 직업환경개선상담 올바른전체환기및전체환기종류 ( 자연환기 / 강제환기 ) 안내 물질 ( 가스 / 입자 ) 별적합한국소배기설비및제어풍속안내

39 사 ) PAOT ( 참여형근무환경개선활동 ) 안내및 Action Checklist 활용상담 PAOT Action checklist 활용법안내및참여형근무환경개선사례아 ) 기타직업건강관련상담 소음성난청, 분진으로인한호흡기질환, 알레르기성피부염등자 ) 직업환경개선이필요한사업장은안전보건공단연계차 ) 직업환경의학전문의직업병상담후증상이심하거나추가검사가필요한근로자는의료기관에연계함 2) 안전보건담당자및근로자건강기법전수가 ) 대상 50인미만사업장중기법전수희망사업장 센터내방한단체사업장나 ) 장소 : 센터교육장또는사업장내교육장다 ) 기법전수내용 : 유해요인조사방법, 소음성난청예방등 3) 직업환경 ( 작업관리 ) 상담실이용자 DB 구축 가 ) 상담기록지를통한업종, 근무환경상태등을활용한 DB 구축 나 ) 참여근로자의개별상담기록표작성 라. 검사및상담 상담기록표 [ 붙임 6.2.1] 를작성하여직업환경에따른 ( 유해인자유무등 ) 상담과교육용자료배포

40 마. 평가및결과보고 1) 평가 연간목표상담건수 만족도 : 90% 이상 근무환경근로자유해위험요인인지상태 30% 향상 2) 결과보고 일기준으로집계되어평가됨 상담기록표를통하여업종, 근무환경상태, 근로자의성별, 연령대등을통하여통계처리하여보고함

41 6. 건강생활실천프로그램 6.1 금연 가. 사업대상 작업관련성뇌심혈관질환사후관리상담자중흡연자대상 화학물질취급작업장등유해작업근로자중흡연자대상 나. 업무흐름도 접수및등록카드작성 - 인적사항, 직업력, 건강요구도등 기초검사및의사상담 - 뇌심발병위험도평가 - 뇌심발병위험도평가에직업환경의학전문의상담 - 흡연, 음주, 운동에따른생활습관개선을위한직업환경의학전문의상담 금연프로그램등록및개별금연교육실시 - 의사상담처방에따른금연프로그램등록 - 금연등록카드작성및금연수첩발부 ( 필요시 ) - 니코틴의존도평가및호기일산화탄소측정 - 니코틴의존도평가에따른니코틴보조제지급 ( 필요시 ) - 니코틴보조제사용법설명 1 주 1 회내방상담프로그램운영 (4 주간 ) - 혈압및신체계측 ( 복부둘레, 신장, 체중 ), 호기일산화탄소측정 - 니코틴보조제사용자 1 주분량니코틴보조제지급 ( 필요시 ) 금연 4 주성공자축하 - 호기일산화탄소측정 - 니코틴보조제사용자외소변중니코틴검사 - 금연 4 주성공기념품증정 ( 필요시 ) 2 주 1 회내방상담프로그램운영 (8 주간 ) - 혈압및신체계측 ( 복부둘레, 신장, 체중 ), 호기일산화탄소측정 - 니코틴보조제사용자 2 주분량니코틴보조제지급 금연 100 일성공자축하 - 호기일산화탄소측정, 니코틴보조제사용자외소변중니코틴검사 - 금연 100 일성공기념품증정 ( 텀블러컵 ) 4 주 1 회내방상담프로그램운영 (2 개월 ) - 혈압및신체계측 ( 복부둘레, 신장, 체중 ), 호기일산화탄소측정 - 금연유지를위한행동요법상담 금연 6 개월성공자인증및축하 - 호기일산화탄소측정및소변중니코틴검사 - 금연 6 개월인증서및성공기념품증정 ( 종합비타민제 ) 금연프로그램종료 - 금연프로그램내방방문종료 - 금연유지를위한문자 SMS 서비스제공 - 전화상담을통한금연 1 년, 2 년추후확인

42 다. 세부추진내용 1) 프로그램기간 금연프로그램흡연대상자등록시 6개월간서비스제공을원칙으로함 2) 프로그램내용 측정내용 - 호기중일산화탄소 ( 매회 ) 측정, 니코틴소변검사 (3~4회차시측정 ) - 체중 ( 체중계가없을경우본인이수치기입하도록함 ) - 복부둘레측정 (2회, 5회차 ) - 필요물품 : 혈압계, 청진기, 호기중일산화탄소기, 일회용마우스피스, 줄자, 요중코티닌측정스틱사용 상담내용 - 금연시도자가경험한금단증상과대처방법을얘기하도록하고필요한정보를제공 - 니코틴패치사용상문제점이나부작용금단증상표현및대처법설명 - 음주과흡연여부확인 - 운동이나식사조절등체중조절및건강증진활동을평가, 상담 - 스트레스정도평가 ( 필요시직무스트레스평가 ) 대처법설명 - 금연상담전화연계하여지속적인관리함 상담및행동치료 - 강도 : 한번 10~15분, 최소 3회이상상담및교육 - 교육 : 개별상담 방법 - 금연등록카드를이용한평가및상담 - 파워포인트를이용한프리젠테이션교육 - 금연관련소책자, 리플렛, 실험기구등을활용한교육 니코틴요법 - 니코틴의존도평가상점수 7점이상자에한하여니코틴요법사용 - 니코틴패치나껌, 사탕지급

43 - 니코틴패치는하루 10개피이상흡연하는사람이금연할때금연일시작하여지급, 협심증, 부정맥. 최근시작된심근경색증, 최근시작된중풍, 장기적인피부염 ( 건선등 ) 니코틴알레르기, 임신, 수유부는처방하지않음 니코틴패치사용법 - 금연보조제 ( 니코레트 ) 용량및종류, 사용기간 1단계니코틴 15mg - (2-4주) 2단계니코틴 10mg - (2-3주) 3단계니코틴 5mg - (2~3주) 1Box 7일분 (16 시간지속효과형임 ), 10 개피이상흡연시 1단계로 10 개피이하시 2 단계로시작 - 사용법 : 뒷면셀로판지제거후 16시간동안붙임, 취침전제거 - 부착부위 : 팔과허벅지, 엉덩이등털이없는곳에부착 ( 심장부위제외 ) 털은패치가접착하는부위에영향을미치므로면도나왁스도포등이필요하며, 피부과민증을최소화하기위해접착부위변화가필요, 적어도 1주일의간격을두고재부착 - 금기증 : 심장질환 - 주의점 : 만약패치부착하면서흡연시혈중의니코틴양의상승으로부작용인오심, 구토, 설사, 어지러움등의부작용이증등을호소할수있으며, 임의적으로절단시의 16시간지속적인막의파괴로패치의효과가떨어짐. 피부과민증발생시국소스테로이드제나경구용항히스타민제가효과 니코틴껌 - 사용법 : 2mg 하루 25개피미만흡연시, 12주간사용가능, 1/2 ~1/4 개를 5~10번저작후입안에물고있은후흡연욕구시반복, 30분후버림 침은가급적으로밷는것이좋음 커피, 쥬스등의산성음료수는니코틴흡수를방해하므로껌을씹기 15분전과껌을씹는동안은마시지않도록함 흡연욕구시씹는것보다일정시간마다규칙적으로씹는것이효과적

44 위장질환이나소화기계질환시는가급적으로피함 씹는속도와관련성있음 - 부작용 : 너무빨리씹을경우많은양의니코틴을삼키게되어오심, 딸꾹질등의위장관계부작용이일어날수있으며효과가감소, 가벼운 인후염, 턱의통증, 의치손상, 두통, 현기증등 - 금기 : 불안정한협심증, 심근경색직후, 임상적으로관련이있는심부정맥등 심장병관련환자, 어린이, 임산부및수유부, 비흡연가또는일시적 흡연가 - 주의 : 위염및급성위장궤양환자, 의치를한흡연자 호기중일산화탄소측정 - 호기중일산화탄소측정기는호기일산화탄소를직접 ppm 단위로측정하고, 혈중 carboxyhemoglobin 농도를측정해줌. 흡연자가몸속에있는 일산화탄소농도를직접눈으로확인함으로써흡연할때와흡연 하지않을때의차이를실감하도록해주는효과가있음 - 측정법 1 회용마우스피스를끼고, 측정기를한칸위로올림 " 삐 소리가나면숨을들이쉬고 20 초동안숨을참음 ( 화면의 20 에서 0 까지 나타난다 ) 마우스피스를입에물고천천히그리고충분히숨을뱉음 - 판정법 : 7ppm 이상이면흡연자로간주할수있음 - 측정결과판독 종결처리 CO(ppm) %COHb 흡연량 지시기 비흡연자 녹색 약간흡연자 노란색 많이피는흡연자 빨강 >20 >12 중독성 빨강 + 알람 - 정상종결 : 금연결심일이후 6 개월동안한개비의흡연없이금연에 성공한경우 - 중간종결 : 서비스도중연락두절, 타지역으로이사, 질병사망으로 탈락한경우

45 - 실패종결 : 금연결심일이후금연을실천하다가재흡연하여금연에실패한경우, 금연결심일자를다시정하여처음부터시작 - 내방 3회이상상담후금연프로그램자체적판단에의한전화상담및 SMS 서비스제공으로진행 라. 검사및상담 1) 초회상담 혈압, 체중, 복부둘레, 호기일산화탄소측정 과거병력을파악 - 협심증, 부정맥, 최근시작된심근경색증, 최근시작된중풍, 장기적인피부염, ( 건선등 ), 니코틴알레르기, 임신, 수유부는니코틴패치나니코틴껌사용안됨 흡연력조사 : 흡연기간, 하루평균흡연량 니코틴의존도평가 : 니코틴의존도평가설문지이용 금연상담을통한구체적인금연방법결정 - 담배끊으려고결심했다면금연시작일정함 - 시작일은 3회차까지정할수있으나, 4회이상시도시상담및보조제지급제한 - 정확한시작일을정함 - 금연일은스트레스적은날, 특별한날 ( 기념일, 생일 ), 월초나, 주초등으로확실히구분되는날 - 시작일정한후에주위사람들, 가족과친구와직장동료들에게널리알리도록해야하며, 특히자녀와약속이효과좋음 심리상담실연계 : HRV. 간편심리검사 2) 2회차상담 ~ 5회차상담 호기일산화탄소측정, 필요의경우혈압, 복부둘레측정 첫날금연일정하지않은경우금연일정함 금연상담을통한금연실천에필요한행동요법실시 필요경우니코틴패치등약물요법지원

46 3) 3 회차상담 ~ 5 회차상담 방문종료시점만족도조사실시 4 주, 6 개월금연에성공한경우금연인증인증서및기념품제공 금연의 5 단계 (1) 1단계 ( 고려전 ) : " 금연할생각이전혀없다." 아직담배를끊고싶은생각이전혀없는상태. 이런단계에서는담배가나쁘다고하면화를내거나, 오래살겠다고담배를끊는인간들을비웃으면서자기는짧고굵게살겠노라고호언하기도한다. 어떤이들은담배가자기체질에잘맞는다는정교한이론을펴기도하고, 담배끊으려고스트레스받느니그냥피는것이건강에이롭다는논리를만들기도하고, 아예구체적으로담배를피고도오래산사람들을거론하기도한다. 고려전단계의사람은당장금연을하지않는다하더라도, 금연을고려하는수준으로올라가기만해도일단커다란성공이다. 강력한금연권고보다는자연스러운상담으로금연에관심을갖고금연동기가생길수있도록유도 (2) 2단계 ( 고려 ) : " 앞으로언젠가는담배를끊어야겠다. 그러나..." 이단계에서는담배가해롭다는것을인정하고, 담배를피우는것에대해서부정적으로생각하고있다. 그러나아직당장끊겠다는것은아니다. 굳이기간을따진다면대체적으로 2달에서 6달이내에금연할것을고려하고있다고보아야한다. 금연의이로움, 담배의해로움설명, 재방문유도 (3) 3단계 ( 준비 ) : " 앞으로한달이내에금연할것을고려하고있다." 이단계에서는매우구체적으로금연을준비하고있는상태이다. 구체적인날짜를검토하고있으며, 금연예정일을한달이내로생각하고있다. 금연시작일정할수있는의지를가질수있도록상담. 가족, 환경, 직장에대해상담. 금연시작일정하기

47 (4) 4 단계 ( 금연실천 ) : " 이제금연하고있다." 이단계는금연으로돌입하는과정이다. (5) 5 단계 ( 유지 ) : " 지난 6 개월이내에이미금연하였다." 이미금연에성공하였으며, 앞으로금연상태를유지하는길만이남았다. 마. 평가및결과보고 1) 평가 - 상담자 : 금연클리닉을통해상담한흡연자 - 등록자 : 금연일을정하고 2회이상상담자 - 성공자 : 금연유지가 6개월이상지속된상담자 2) 결과보고 사업목표 평가방법 4주성공률 40% 달성 4주성공률 =(4주성공자수 / 등록자수 )*100 6개월성공률 20% 달성 6개월성공률 =(6개월성공자수 / 등록자수 )*100 (11월 말 실적 기준 )

48 6.2 영양 가. 사업대상 뇌심혈관질환발병도평가결과중등도위험군이상 만성질환자, 유소견자, 이환이우려되는자 과체중및비만근로자 영양상담을희망하는근로자 직업환경의학전문의상담시영양상담이필요하다고판단되는근로자 나. 업무흐름도 근로자건강센터내방 기초검사 ( 혈압, 혈당, 체성분 ) 측정 직업환경의학전문의 ( 전공의 ) 상담건강군, 건강위험군, 질환관리군대상자분류 식습관조사표작성및 1차평가 (Nutri 2.0 활용 ) 양호 (1 회상담종료 ) - 영양정보제공 - 생활습관교정 ( 금연, 절주, 운동, 스트레스관리등 ) 보통이상 (2~4 회상담 ) - 식사기록지작성및영양평가 ( 영양상담설문조사지활용 ) - 식생활지침안내 - 1 일에너지필요량및식단작성상담 - 질환별식사요법상담 - 식품교환단위상담 - 영양정보제공 3 개월후 2 차평가 ( 영양상담설문조사지활용 ) 개선 상담종료 - 건강생활습관유지독려 비개선 재계획및원인분석 - 참여부족 : 전화및 SMS 정보제공 - 생활습관재평가후재처방 - 관리불가 : 전문기관연계

49 다. 세부추진내용 1) 사업추진방법 내방영양상담 : 운동클리닉과연계하여대상자선정 참여근로자의영양상태판정 - 운동클리닉 : 체성분분석자료제공 - 기초검사 : 혈압, 혈당, 콜레스테롤수치등자료확인 - NUTRI Advanced 프로그램 을활용한영양소별섭취량측정및영양분석 - 영양진단을위한기본설문및식습관조사실시 개인별영양관련문제분석및문제해결을위한구체적실천방안제시 - 체성분분석및건강진단결과를통한영양상태평가 - 설문지를통한영양섭취상태평가 - 개인별영양관련문제분석 - 칼로리처방 - 칼로리계산기사용및식사일기작성지도 - 리플릿을활용한질환별식사요법지도 영양정보및교육자료제공 추적관리 ( 내방및운동클리닉이용시면담, 전화, SMS 등 ) 실시가 ) 영양프로그램 (1회차)

50 나 ) 영양프로그램 (2 3 4 회차 ) Nutri Advanced 사용매뉴얼 체중조절 - 현재체중 : 내담자의현재체중 - 표준체중 : 표준체중공식에대입한값 ( 표준체중공식 ) 19세이상남 : 키 (m) x 키 (m) x 22 여 : 키 (m) x 키 (m) x 21 조정체중 : 조정체중공식에대입한값 ( 조정체중공식 ) 표준체중 x {( 실제체중-표준체중 )x0.25 } 비만도 - 비만도 : 비만도공식에대입한값 (%) - 비만정도 : 비만도에따른비만정도표기 BMI : BMI공식에대입한값

51 비만도 (%) 나이 공식 수치 19세이상 실제체중 / 표준체중x100 80% 이하 : 체중부족 81~89% : 저체중 90~110% : 정상 111~119% : 과체중 120~129% : 경도비만 130~149% : 중도비만 150% 이상 : 고도비만 BMI(kg/ m2 ) 나이공식수치 19 세이상체중 / 신장 x 신장 18.5 이하 : 저체중 18.6~22.9 : 정상 23~24.9 : 과체중 25~29.9 : 비만 30 이상 : 고도비만 칼로리섭취정보근로자의음식섭취정보와신장, 연령, 체중, 활동계수를기초로칼로리섭취정보가표시 1일칼로리섭취량이 1일에너지필요추정량과비슷할때올바른칼로리섭취라할수있지만어떤영양소에치중되어칼로리를섭취하였다면영양불균형의문제가생길수있다. 이런부분은 3대영양소섭취비율을확인하여상담을하면된다. 3대영양소섭취비율총열량에대한 3대영양소의섭취비율 ( 탄수화물 1g당 4kcal, 단백질 1g당 4kcal, 지방 1g당 9kcal) 기본적으로열량영양소라고하면탄수화물, 단백질, 지방이있으나해당하는에너지는평균값이기때문에 3대영양소의섭취비율의합이 100% 가아닐수도있다. 영양소 20세이상 비고 탄수화물 55~70% 단백질 7~20% 지방 15~25%

52 끼니별섭취비율 : 근로자의음식섭취정보를기준으로끼니별섭취비율표시 - 총섭취비율 : 1일에너지필요추정량대비섭취비율 - 각끼니별올바른섭취비율 : 각끼니별올바른섭취비율대비실제섭취비율 ( 아침 25%, 점심 33%, 저녁 33%, 간식 9%) - 총섭취비율보다는각끼니별섭취기준을위주로상담한다. 총섭취비율이어느정도맞다하더라도끼니별섭취가불균형하다면영양상태가좋지않을수있다. 담당자소견 - 근로자의기본식이요법, 운동요법, 담당자소견을입력한다. - 프로그램상에서영양사소견에기입한내용이출력 일일영양섭취기준 - 음식섭취정보를기준으로영양소실제섭취량과영양섭취기준 (DRIs) 이표시 - 영양소마다다른영양섭취기준이표시 식사평가 - 12가지영양소별내담자의섭취량을확인하고개인의영양섭취상태평가 - 평균필요량이설정되지않은영양소의경우는충분섭취량을기준으로하여개인의영양소섭취상태를평가 - 개인의일상적인영양소섭취가상한섭취량수준미만이면과잉섭취로인한부작용의위험성이거의없거나없는것으로평가할수있다. 식사계획 - 영양이부족되거나과잉되지않으면서적절하게영양을공급할수있는식사를하도록하는것이중요 - 식사계획의목적을권장섭취량이나충분섭취량에가까운평상시의섭취를할수있게해야한다

53 개인의식사섭취평가에대한영양섭취기준의사용 영양섭취기준평균필요량권장섭취량충분섭취량상한섭취량 개인 일상섭취량이부적절한확률을조사하는데사용 일상섭취량이권장섭취량을넘거나그정도면부적절의확률은낮음 일상섭취량이충분섭취량을넘거나그정도면부적절의확률은낮음 일상섭취량이상한섭취량보다높으면과잉섭취로인한건강위해증상이일어날수있음 개인의식사계획을위한영양섭취기준의사용 영양섭취기준개인 평균필요량권장섭취량충분섭취량상한섭취량 개인의영양섭취목표로사용하지않음평소섭취량이평균필요량이하의사람은권장섭취량을목표로함평소섭취량을충분섭취량에가깝게하는것을목표로함평소섭취량을상한섭취량미만으로함 라. 검사및상담 대상자가 [ 붙임 ] 을직접수기작성 상담내용 - 검사결과설명 - 영양과건강과의관련성설명 - 영양정보제공 추적관리 - 월 1회이상영양 SMS 발송 - 방문이어려울경우전화상담 심리상담실연계 : 필요시심리상담실과연계하여진행 - 1차시 : HRV. 간편심리검사 ( 폭식증검사, 섭식장애검사, 우울증체크리스트 )

54 - 2차시 : 교육 ( 이상식이습관의원인파악 ) - 3차시 : 교육 ( 건강한식이생활 ) - 4차시 : HRV. 간편심리검사 ( 폭식증검사, 섭식장애검사, 우울증체크리스트 ) 자료제공 ( 폭식행동이다시나타났을때대처방안 ) 마. 평가및결과보고 1) 평가 영양상담평가 - 설문지 10문항에대한총점을산출하여식생활습관을평가구분평가기준비고좋음 25 ~ 30점절대기준은보통 19 ~ 24점될수없음나쁨 19점미만 영양상담후 3개월이내 2차상담실시 식습관개선율평가 2) 결과보고 일기준으로집계되어평가됨 영양상담체크리스트를바탕으로식생활습관을평가하며참여자의성별및연령분포, 질환별상담현황, 식습관개선율, 만족도조사결과를통계하여보고함

55 6.3. 절주 가. 사업대상 작업관련성뇌심혈관질환사후관리상담자중고위험음주군 ( 주 3 회이상, 소주 1 병또는맥주 2000cc 이상 ) 나. 업무흐름도건강상담실등록기초검사및음주횟수, 음주량확인 직업환경의학전문의상담전반적인건강상담을통해절주필요성평가 알코올사용장애선별겸사평가자기보고식설문지 (AUDIT-K) 를통한알코올사용장애수준평가 평가결과해석상담평가결과에대한해석상담및수준별, 유형별사후관리연계 절주동기부여절주방법전수외부기관연계 절주동기가없는경우, 절주필요성안내및교육 음주습관분석후음주원인별대처법, 절주법전수 서비스만족도평가 추구관리 알코올상담센터, 보건소등연계 SMS 발송및전화상담을통한절주추구관리 절주프로그램종료

56 다. 세부추진내용 1) 자료수집및평가 설문지를활용한기초상담자료조사 정기적상담및과정평가를위한상담기록지활용 AUDIT-K, 3단계음주자평가등음주의존도평가를위한평가도구활용 2) 유형별관리 음주유형을 4가지 ( 업무상음주자, 스트레스해소형음주자, 여가시간활용형음주자, 습관적음주자 ) 로구분하여유형별로절주상담및관리 알코올의존정도, 생활습관개선필요수준에따라개별적인프로그램실시 3) 절주교육및정보제공을통한건강한음주문화확산 절주에대한일반적지침, 안전기술을요하는작업이나활동을하는사람, 개인적또는공적으로술을제공하는입장등다양한대상별절주지침을교육함 스스로절주상태를점검하고과음이신체에미치는영향, 절주의유익성, 절주수칙등의정보를제공 음주로인한건강영향, 절주를위한 10계명, 음주권유를받았을때거절방법, 적정음주량에대한정보를제공 절주동기를유지할수있도록절주등록증, 절주카드, 금주카드제공 4) 생활습관개선프로그램연계 스트레스관리및심리상담 : 알코올의존음주자및스트레스해소형음주자연계, 안산시알코올상담센터, 보건소등연계 운동 : 음주자중주 3회미만운동자, 여가시간활용형음주자 영양상담 : 음주자중비만관리대상자 (BMI 25 이상 ) 금연클리닉 : 음주자중흡연자

57 5) 사업장집단상담및캠페인추진 원청, 하청사업장집단상담을통한절주의식확산, 절주법집단전수 알코올상담센터, 보건소등과연계하여추진 6) 홍보방법 내방상담, 전화, SMS 등을활용 리플릿, 전단지, 배너등을통한홍보 라. 검사및상담 1) 검사및결과해석 알코올사용장애선별검사 (AUDIT-K) 를실시하여평가후해석상담실시 [ 붙임 6.3.3~4] 검사결과 12점이상이나온경우, 절주관리가필요함. AUDIT-K 평가기준은다음 [ 붙임 6.3.1] 에제시되어있으며상세한해석은 [ 붙임 6.3.2] 알코올사용장애선별검사 (AUDIT-K) 점수해석참고 기초검사및면담과정에서음주정도를평가할경우, [ 붙임 6.3.2] 의 3단계음주자평가기준을적용함 2) 절주교육및정보제공 대상별절주지침가이드를제공하여절주에대한일반적지침, 안전기술을요하는작업이나활동을하는사람, 개인적또는공적으로술을제공하는입장등다양한대상별절주지침을교육함 절주교육자료를활용하여스스로절주상태를점검하고과음이신체에미치는영향, 절주의유익성, 절주수칙등의정보를제공하고, 음주자가진단이가능하도록함 절주는이렇게자료를활용하여음주로인한건강영향, 절주를위한 10계명, 음주권유를받았을때거절방법, 적정음주량에대한정보를제공함 음주일지작성법을활용하여자신의음주량을점검하고어떤상황에서얼마나마시는지확인함으로써자기행동수정기법을활용함. 특정장소, 상황, 사람들과있을때의음주상태를파악하여각상황별대처행동, 대안행동모색

58 3) 심리상담실연계 : 필요시심리상담실과연계 1차시 : HRV, 간편심리검사 ( 알코올중독선별검사, 자기효능감, 사회심리적스트레스 ) 2차시 : MBSR( 스트레스감소명상 ) - 호흡명상 3차시 : MBSR( 스트레스감소명상 ) - 바디스캔 4차시 : HRV, 간편심리검사 ( 알코올중독선별검사, 자기효능감, 사회심리적스트레스 ) 4) 음주유형별절주프로그램 대상별절주지침가이드참고 [ 붙임 ] 가 ) 업무상음주자 ( 접대, 영업업무등 ) - 음주량을줄일수있는핑계제공 ( 약복용중, 질병등 ) - 저녁약속을점심접대로바꾸기 - 소주를맥주로바꾸는등약한술로바꾸어마시기 - 기타개인의특성에맞는요령찾기나 ) 스트레스해소형음주자 - 스트레스관리및심리상담연계 - 음주와질병과의관련성집중강조 - 음주시간을운동클리닉이용으로유도 - 기타환기시킬수있는방법협의및단계적적용다 ) 여가시간활용형음주자 ( 기숙사거주자, 독거자등 ) - 비용효과적접근, 술에소요되는비용산정제시 - 근로자건강센터내운동클리닉이용이나기타취미생활전환권유 - 운동권유를통해여가시간을운동으로대체라 ) 습관적음주자 ( 반주, 수면유도등 ) - 치매등중독성증상강조 - 건강음주의기준제시 - 대체식품, 음료등선정

59 - 의존성에의한알콜중독예방강조 - 음주로인한가족의어려움공감해주기 대상별음주관리프로그램적용가 ) 고도위험음주자절주프로그램운영과정 - 1개월 : 주 1회대면상담 ( 또는전화 ) 및교육, 주 3회 SMS - 2개월 : 월 2회전화상담및교육 - 3개월 : 주 1회 SMS 나 ) 주의음주자절주프로그램운영과정 - 1개월 : 월 2회전화상담및교육, 주 3회 SMS - 2개월 : 주 1회 SMS - 3개월 : 주 1회 SMS 다 ) 생활습관개선프로그램연계 - 운동프로그램 : 음주자중주 3회미만운동자 - 영양프로그램 : 음주자중비만관리대상자 (BMI : 여 30 이상, 남 25 이상 ) 5) 음주자중동기부여를위한기념품제공 ( 필요시 ) 절주에대한효능감및동기부여강화 6) SMS 관리예시 건강음주란주 2회이하의음주입니다. 이번주도건강음주실천하세요! 음주는치매와뇌졸중의원인입니다. 절주로건강관리잊지마세요! 이번주엔몇번술약속있으세요? 줄일수록건강해집니다 ~ 오늘도술자리있으신가요? 당신의자리는가정입니다! 술약속많은금요일입니다. 건강을위해핑계거리찾아보세요 ~ 술은당신도모르게건강과돈과가족을다빼앗아갑니다. 술자리거절하기힘드시죠? 몸이안좋다고핑계대보세요 ~ 주1회술자리줄이기! 건강수명이늘어납니다! 아빠냄새가술냄새? 아빠의향기를찾아주세요 ~

60 마. 평가및결과보고 1) 평가방법 참여자수 - 절주평가및상담건수 사업의성과평가 - 참여근로자수, AUDIT-K 점수, 혈압, 콜레스테롤, 간기능수치, 비만도변화 2) 결과보고 알코올사용장애선별검사로평가받은근로자수 절주상담을받은근로자의수 검사수치개선근로자자의수

61 6.4 운동프로그램 운동지도실운영 ( 가능기관 ) 가. 사업대상 : 센터를방문하는근로자및사업주 나. 업무흐름도 접수및건강상담 - 센터방문및접수, 강상담실기초검사실시 - 작업관련성뇌심혈관질환발병위험도평가및상담 - 근골격계질환증상조사표 직업환경의학전문의상담 - 건강군, 뇌심혈관계질환자 근골격계질환자분류및전반적상담 - 뇌심혈관계질환자 - 운동요법이필요하다고생각되는근로자 근골격계질환상담실 - 근골격계질환상담 - 신체기능평가 ( 자세평가, Specialtest, MMT, ROM) - 작업유해요인분석 ( 작업자세, 단순반복작업, 중량물취급등 ) 설문조사 - 운동및식생활습관, 운동실천율및걷기실천율조사 - 운동에대한태도, 장애요인, 운동목적, 서약서작성 - 과거병력및자각증상등 정밀체력측정 - 신체구성, 허리둘레, 혈압, 말초혈액순환 - 심폐지구력, 유연성, 근력, 근지구력, 민첩성, 순발력 개인별맞춤운동처방 - 개인별운동처방전및운동프로그램제공 - 생활습관개선지도 운동지도 (1-8회) Home & Workplace Training Program(HWT) - 대사증후군, 체력저하자, 근골격계질환 - 정상군및운동클리닉이용이어려운근로자상담후운동요법이필요한자 - 가정및사업장에서할수있는운동프로그램 - 개인별운동프로그램에따른 1:1 지도교육및교육자료제공 - 스트레칭, 근력운동, 유산소운동지도 - 문자메시지및전화상담관리 3개월후재측정및평가 - 체력측정점수향상, 허리둘레감소, 대사증후군개선 - 평가를통한재등록관리및자가관리여부판단 - 운동지도를통한개선자는 Home & Workplace Training Program 프로그램적용

62 다. 세부추진내용 (1) 운동지도실 가. 운영시간 : 월 ~ 금 09:00~21:00 나. 추진내용 의사상담및근로자정밀체력측정후대사증후군, 체력저하근로자, 근골격계질환초기증상호소자중운동요법이필요하는자는운동지도프로그램에등록하여관리 정상군으로판명되거나지속적인내방이어려운근로자는 HWT 프로그램으로적용으로가정및작업장에서스스로운동할수있도록관리 운동지도프로그램에등록한근로자는 3개월후평가하여재측정및등록또는 HWT 프로그램적용 개인별운동처방전을통한맞춤운동프로그램제공및이력관리 개인별맞춤운동프로그램제공 ( 심박수측정기를이용한목표심박수설정 ) 흡연자는금연클리닉으로유도 프로그램종료후만족도평가 다. 운동지도대상선별기준 뇌심혈관계질환위험군 ( 고혈압, 당뇨, 고지혈증등 ) - 기초검사결과및설문검사내용을기준으로의사판단 과체중이상근로자 - 체지방률 25%( 남 ), 30%( 여 ) - 허리둘레 90cm( 남 ), 85cm( 여 ) 체력저하자 : 체력점수 70점이하 근골격계질환초기증상호소자중통증이개선된후운동이필요한근로자 의사상담후운동이필요하다고생각되는근로자

63 라. 홍보방법 근거리사업장리플릿, 전단지, 일간지홍보 이동건강상담 건강지킴이, 이동보건센터운영, 자율통합건강서비스기술지원시홍보 근로자건강센터홍보게시판활용 라. 검사및상담 정밀체력측정검사는아래그림의측정순서로 Helmas3 측정방법 [ 붙임 6.4.4] 을활용하여측정하고체력항목별평가표에의거함. - 정밀체력측정순서 [ 붙임 6.4.2] - 정밀체력검사상담시간 ( 소요시간 ) [ 붙임 6.4.3] 마. 평가및결과보고 1) 평가 사업명운동실천자운동지도운동실천자연 1,500건관리정밀체력측정재측정자점수향상 평가방법운동지도실일일운동지도리스트운동지도실및이용자수 + 정밀체력측정건수 Helmas Ⅲ 장비를이용하여체력점수평가 운동실시율 : 1 회 30 분이상, 주 5 일이상 2) 결과보고 - 11 월 30 일기준으로보고

64 운동바우처운영 ( 가능기관 ) 가. 사업대상 해당지역근로자로서시간및거리상으로인하여이용을못하는근로자 나. 업무흐름도 - 센터방문및접수 - 건강상담실기초검사실시 접수및건강상담 직업환경의학전문의 ( 전공의 ) 상담 - 작업관련성뇌심혈관질환상담, 일반건강상담등 체력측정및운동처방 - 근로자정밀체력측정및개인별운동처방 - 개인별운동프로그램지원 대상선정 - 뇌심혈관질환발병위험도고위험군 - 바우처이용서약서작성 - 센터와업무협약이되어있는체육시설바우처등록 - 개인이희망하는체육시설바우처등록 - 사설체육시설에등록하여운동실시 - 유산소운동, 근력운동, 유연성운동등 - 근로자정밀체력측정, 만족도조사 서비스제공 체력측정및운동처방 (3 개월후 ) 비용청구 - 사설체육시설등록영수증, 이용횟수확인도장확인후비용청구

65 다. 세부사업추진내용 1) 운동지도실운영시간 : 월 ~ 금 2) 사설체육시설운영시간 : 월 ~ 일 체육시설마다운영시간의차이가있으며, 일요일은격주로휴무를하는곳도있음 3) 전략 - 체력측정및운동처방실시 - 고위험군위주로운동바우처이용지원 - 센터업무협약체육시설및근로자희망체육시설이용지원 - 3개월후재측정을통해전 후비교 - 주1회 SMS 운동및건강관련 SMS발송 4) 세부내용 - 신청기간 : 수시 - 신청장소 : 근로자건강센터 - 절차 : 체력측정 대상자선정 사설체육시설이용지원 3개월후재측정 등록영수증첨부 비용지급 - 바우처금액 : 이용횟수 10회이상비용지원, 10회미만지원금없음 5) 홍보방법 - 작업관리및작업환경관리사업시홍보 - 작업관련성뇌심혈관질환및근골격계질환관리사업시적극홍보 - 홈페이지자료게시및 SNS를통해홍보 라. 평가및결과보고 1) 평가 - 운동바우처만족도평가 2) 결과보고 - 11월 30일기준으로보고

66 7. 직업병발생중재시스템흐름도 직업병발생중재시스템에의거직업병감시체계구축

67 8. 기술자료 [ 붙임 1.1] 건강증진프로그램연계기준 [ 붙임 1.2] 혈액정밀검사항목 [ 붙임 1.3] 근로자건강센터등록카드 [ 붙임 1.4] 건강상담관리계획 [ 붙임 1.5] 상담기록지 [ 붙임 1.6] PROGRESS NOTE [ 붙임 1.7] 진료의뢰서 [ 붙임 1.8] 상담신청서 [ 붙임 2.1] 당뇨병진단기준 [ 붙임 2.2] 이상지질혈증진단기준 [ 붙임 2.3] 고혈압분류 (WHO 분류기준에따름 ) [ 붙임 2.4] 발병위험도판정 (WHO 분류기준에따름 ) [ 붙임 2.5] 고혈압이없는이상지질혈증의치료원칙 [ 붙임 2.6] 뇌 심혈관질환발병위험도평가조사표 [ 붙임 3.1] 근골격계증상조사표 [ 붙임 3.2] 시각적통증척도설문지 [ 붙임 3.3] 경부장애지수설문지 [ 붙임 3.4] 요부장애지수설문지 [ 붙임 3.5] 중량물운반취급의올바른방법 [ 붙임 3.6] 요통예방을위한중량물운반법 [ 붙임 3.7] 근골격계질환예방관리 [ 붙임 3.8] 목, 어깨통증예방스트레칭 [ 붙임 3.9] 목과어깨의자세교정운동치료 [ 붙임 3.10] 팔과손목의통증예방운동 [ 붙임 3.11] 요통예방스트레칭 [ 붙임 3.12] 요통예방허리안정화운동치료

68 [ 붙임 3.13] 무픞통증예방운동치료 [ 붙임 3.14] 사무직근로자를위한통증예방운동 [ 붙임 3.15] 근로자를위한작업전체조 ( 상지작업자 ) [ 붙임 4.1] 건강설문지 (PHQ-9) 해석기준표 [ 붙임 4.2] 신체증상설문지 (PHQ-15) 의해석기준표 [ 붙임 4.3] 감정스트레스척도 (PTED scale) 의해석기준표 [ 붙임 4.4] 건강설문지 (PHQ-9), 신체증상설문지 (PHQ-15), 감정스트레스척도 (PTED scale), 한국형직무스트레스측정도구 [ 붙임 4.5] 상담내용기록지 [ 붙임 4.6] 스트레스일지작성법 [ 붙임 4.7] 문장완성검사 [ 붙임 4.8] 문장완성검사해석분류표 [ 붙임 4.9] 심리상담예약확인증 [ 붙임 4.10] 우울증체크리스트 [ 붙임 5.1] 직업환경상담카드 [ 붙임 5.2] 안전보건교육일지 [ 붙임 5.3] 개인보호구지급대장 [ 붙임 5.4] 호흡용보호구종류 OPS [ 붙임 5.5] 호흡용보호구착용 OPS [ 붙임 5.6] 소음성난청예방수칙 OPS [ 붙임 5.7] 귀마개착용방법 OPS [ 붙임 5.8] 방진마스크착용방법 OPS [ 붙임 5.9] PAOT Action checklist [ 붙임 6.1.1] 니코틴의존도평가 [ 붙임 6.1.2] 금연클리닉등록카드 [ 붙임 6.1.3] 금연프로그램설문지 [ 붙임 6.1.4] 흡연유형평가 [ 붙임 6.1.5] 금연일지

69 [ 붙임 6.2.1] 식습관조사표 [ 붙임 6.2.2] 식사조사지 (1) [ 붙임 6.2.3] 식사조사지 (2) [ 붙임 6.2.4] 영양상담설문조사지 [ 붙임 6.2.5] 영양상담만족도조사설문지 [ 붙임 6.2.6] SMS 내용 [ 붙임 6.3.1] AUDIT-K 평가기준표 [ 붙임 6.3.2] 3단계음주자평가 [ 붙임 6.3.3] 알코올사용장애선별검사 (AUDIT-K) [ 붙임 6.3.4] 알코올사용장애선별검사 (AUDIT-K) 점수해석 [ 붙임 6.3.5] 음주일지작성법 [ 붙임 6.3.6] 절주등록증 [ 붙임 6.3.7] 절주카드, 금주카드 [ 붙임 6.3.8] 음주행위변환단계 [ 붙임 6.4.1] 운동지도실관리회차및지도항목 [ 붙임 6.4.2] 정밀체력측정순서 [ 붙임 6.4.3] 정밀체력검사상담시간 [ 붙임 6.4.4] Helmas3 측정방법및측정평가 [ 붙임 6.4.5] 체력측정설문지 [ 붙임 6.4.6] 운동지도실등록전설문지 [ 붙임 6.4.7] 운동지도실신체활동설문지 [ 붙임 6.4.8] 운동바우처설문지

70 [ 붙임 1.1] 건강증진프로그램연계기준 구분 연계기준 건강증진프로그램 체질량지수 (BMI) 25 Kg/m 2 이상 운동프로그램, 영양프로그램, 심리상담 ( 필요시 ) 음주 주의음주자이상 절주프로그램, 심리상담 ( 필요시 ) 흡연 흡연자 금연프로그램, 심리상담 ( 필요시 ) 혈당 식전 100 mg/dl 이상식후 140 mg/dl 이상 총콜레스테롤 LDL 콜레스테롤 혈압 근골격계질환 직무스트레스 기타 240 mg/dl 이상 130 mg/dl 이상 140/90 mmhg 이상 초기증상호소자및질환자 중증도이상스트레스판정자 직업환경의학전문의소견에의함 운동프로그램, 영양프로그램, 금연프로그램 ( 필요시 ) 심리상담 ( 필요시 ), 뇌심혈관질환관리 근골격계질환예방프로그램 심리상담 소견에따른프로그램등록 [ 붙임 1.2] 혈액정밀검사항목 구분 지질관련검사 간기능검사 항목 총콜레스테롤, LDL- 콜레스테롤, HDL- 콜레스테롤, 중성지방 SGOT, SGPT, r-gtp * 삼성혈액기검사항목 : 총콜레스테롤, LDL- 콜레스테롤, HDL- 콜레스테롤, 중성지방, SGOT, SGPT, r-gtp, ALB, BUN/Cr, TP, TB, Glucose

71 [ 붙임 1.3] 근로자건강센터등록카드 근로자건강센터등록카드 등록일 ( : ) 건강단계 건강검진실시여부 실시 미실시건강검진결과확인 건강군 건강위험군 질환관리군 성명 ( 외국인 : ) 주민등록번호 주 소 휴대전화 회사명 제조업 운수업 통신업 서비스업 기타 생산품 회사전화번호 회사주소부서직위회사규모 5인미만 5~9인 10~29인 30~49인 50~99인 100인이상하는일 ( 생산직 사무직 서비스직 판매직 운전원 단순노무종사자 기타 ) 고용형태 정규직 비정규직 ( 상용직 임시직 일용직 ) 기타입사연월일계약기간 정규직 ( 정년보장 ) 2년이상 1년이상 2년미만 1개월이상 1년미만 1개월미만근무형태 정상근무 고정야간근무 2교대근무 ( 12 시간 24 시간 ) 3교대근무 ( 3조 4조 ) 기타근무시간하루평균시간 / 일주일평균시간 유해인자 모름 유기화합물 금속류 산및알칼리류 유해가스 1일 소음 분진 진동 근골격계 기타 해당없음노출시간 시간 직업력 작업 ( 업무 ) 를년개월동안하였음. 작업 ( 업무 ) 를년개월동안하였음. 학 력 초등학교졸업 중학교졸업 고등학교졸업 ( 전문대또는대학중퇴포함 ) 전문대학졸업 대학교졸업 ( 대학원중퇴포함 ) 대학원이상 심장질환 간질환 뇌졸중 질병명 고혈압 당뇨 고지혈증 뇌경색 심근경색 협심증 B형간염 지방간근골격계질환 암 뇌출혈 부정맥 간경화 진단여부 모름 기타 약물복용여부가족력 생활습관 일반상태 등록동기 흡 연 비흡연 과거흡연 ( 하루 개비 * 년 ) 현재흡연 ( 하루 개비 * 년 ) 음 주 평균 1주일에며칠술을마십니까? ( 일 ) 술을마실때종류에상관없이하루에얼마나드십니까? ( 잔 ) 지난 1주일동안평소보다몸이매우힘들거나숨이많이가쁜격렬한신체활동을 운 동 1회 20 분이상, 주3일이상하셨습니까? 예 아니오 최근 1주일동안걷기를 1회 30 분이상, 주5 일이상하셨습니까? 예 아니오 스트레스 평소스트레스를어느정도느끼고있습니까? 많은편이다 조금있다 전혀없다 근골격계질환 목, 어깨, 허리, 등근육및관절부위에통증이있으십니까? 예 아니오 ➀ 센터홍보물 ➁ 인터넷검색 ➂ 대중매체 ( TV, 라디오, 신문 ) ➃ 근로자건강센터이용객 ➄ 지인의권유 ( 사업주, 직장동료, 가족 ) ➅ 교육 ➆ 기타 ( ) 예약사항안내, 주의사항등건강관련안내문자발송에동의하십니까? 예 아니오 수진자건강영향조사를위한건강상담결과정보활용에동의하십니까? 예 아니오

72 [ 붙임 1.4] 건강상담관리계획 근로자건강상담관리계획 성 명 건강군 건강위험군 생년월일 건강단계 질환관리군 ( 저위험군 중등도위험군 고위험군 ) 기 초 검 사 날짜 신장 체중 복부둘체지방혈압혈당레률 비 고 뇌심혈관질환발병위험도평가 ( 평가대상여부 대상 비대상 ) / 검진결과로판정할경우특이사항에 기재요망 혈액검사 발병위험도판정 특이사항 1차 2차 Comment : 금연 1회 ( ) 예약 상담 생활습관개선프로그램 2회 ( 3회 ( 4회 ( 5회 ( ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 금연등록 4주성공 100일성공 6개월성공 운동 1회 ( ) 예약 상담 2회 ( ) 예약 상담 3회 ( ) 예약 상담 4회 ( ) 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 영양 1회 ( ) 예약 상담 2회 ( ) 예약 상담 3회 ( ) 예약 상담 4회 ( ) 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 절주 1회 ( ) 예약 상담 2회 ( ) 예약 상담 3회 ( ) 예약 상담 4회 ( ) 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 근골격계질환직무스트레스 근무환경 기타검사 건강관리프로그램 1회 ( 2회 ( 3회 ( 4회 ( ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 1회 ( 2회 ( 3회 ( 4회 ( ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 1회 ( 2회 ( 3회 ( 4회 ( ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 ) 예약 상담 골밀도검사 예약 상담 청력검사 예약 상담 심전도검사 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 5회 ( ) 예약 상담 ( ) 예약 상담 기타 :

73 [ 붙임 1.5] 상담기록지 상담기록지 성명주민번호 회사명직종 진료일시 : Subject Object Assessment Plan 의사서명 ( 인 )

74 [ 붙임 1.6] PROGRESS NOTE PROGRESS NOTE 등록번호 ( 성명 ) : 2012년일자 상담내용 Sign

75 [ 붙임 1.7] 진료의뢰서 진료의뢰서 진료의뢰일 20 년월일 병, 의원명과명 성명주민등록번호 수진자 이력 진단명 주 소 연락처 회사명 직 종 치료기간 병력및소견 의뢰내용 검사후결과통보요망 진료후환자회송요망 발 행 일 : 20 년 월 일 기 관 명 : 주 소 : 전화번호 : 면허번호 : 전문의번호 : 의사성명 : ( 인 )

76 [ 붙임 1.8] 상담신청서 상담신청서 * 방문일 : 2012년 월 일 ( : ) * 주민번호 ( 앞자리만 ): * 성 명 : * 사업장명 : 구분 선택 (V) 직업병등건강상담 뇌심혈관질환예방 금연상담운동상담영양상담절주상담 근골격계질환예방근무환경상담직무스트레스상담기타 근로자건강센터

77 [ 붙임 2.1] 당뇨병진단기준공복혈당당뇨병 126 공복혈당장애 100 ~ 125 정상 < 100 ( 단위 : mg / dl ) 식후 2시간혈당당뇨병 200 내당능장애 140 ~ 199 정상 < 140 [ 붙임 2.2] 이상지질혈증진단기준 ( 단위 : mg / dl ) 구분 총콜레스테롤 LDL 콜레스테롤 HDL 콜레스테롤 정상 200 미만 100 미만 60 이상 약간높음 200 ~ ~ 159 높음 240 이상 160 이상 40 미만 [ 붙임 2.3] 고혈압분류 (WHO 분류기준에따름 ) 혈압수준 수축기혈압 ( mmhg) 이완기혈압 ( mmhg) 최적 120미만 80미만 정상 130미만 85미만 높은정상 도고혈압 도고혈압 도고혈압 180이상 110이상 [ 붙임 2.4] 발병위험도판정 (WHO 분류기준에따름 ) 분 혈압수준류 1 도 ( 수축기 또는이완기 90-99) ( 단위 : mm Hg) 2도 3도 ( 수축기 ( 수축기 180이상또는이완기 ) 또는이완기 110이상 ) 위험인자없음저위험중등도위험고위험 위험인자 1-2 개중등도위험중등도위험고위험 위험인자 3 개이상또는표적장기손상또는질병동반 고위험고위험고위험 당뇨가있는근로자는 1 도고혈압미만이라도 중등도위험군 이상으로분류

78 [ 붙임 2.5] 고혈압이없는이상지질혈증의치료원칙 ( 단위 : mg / dl ) ( 미국 National cholesteol education program, NCEP 3 차보고서, 2001) 위험인자및질병동반 LDL 콜레스테롤치 발병위험도 치료원칙 위험인자 (0-1개) 위험인자 (2개이상 ) 당뇨, 관상동맥질환이있을때 미만이될 때까지비약물요법 ( 식사, 운동 ) 또는약물요법저위험 190이상 160미만이될때까지약물요법 미만이될때까지비약물요법 ( 식사, 중등도운동 ) 또는약물요법 위험 160이상 130미만이될때까지약물요법 미만이될때까지비약물요법 ( 식사, 운동 ) 또는약물요법고위험 130이상 100미만이될때까지약물요법

79 [ 붙임 2.6] 뇌 심혈관질환발병위험도평가조사표 뇌 심혈관질환발병위험도평가조사표 사업장명 : 성명 : 생년월일 : 구분 1 차 ( 월일 ) 2 차 ( 월일 ) 발병위험인자 문진 측정 및 검사 자료원 건강진단결과 ( ) 년도 ( ) 년도방문시문진, 간이검사 성, 연령 성별 남 여 남 여연령만세만세 흡연 흡연유무 유 무 유 무 신체활동부족 1 규칙적인운동 2 운동부족 가족력 : 직계가족의뇌 심혈관질환조기발병 (50 세이전 ) 직계가족 :( 누가 )/ 연령 :( 만세 ) 에 / 세 / 세 1뇌졸중 2협심증 3심근경색증발병 체중 kg kg 비만도 (BMI) 신장cmcm Body Mass Index BMI kg / m2kg / m2 혈압 SBP/DBP / mmhg / mmhg 총콜레스테롤 mg / dl mg / dl 혈중지질 HDL콜레스테롤 mg / dl mg / dl LDL콜레스테롤주1) mg / dl mg / dl 혈당 공복혈당 mg / dl mg / dl 표적장기 ( 심장, 신장, 망막, 혈관 ) 손상여부 좌심실비대 유 무 유 무 단백뇨 유 무 유 무 죽상동맥경화증 유 무 유 무 고혈압성망막증 유 무 유 무 당뇨 유 무 유 무 동반된질병상태 뇌혈관및심혈관질환 유 무 유 무 신장질환 유 무 유 무 말초혈관질환 유 무 유 무 주 1) LDL 콜레스테롤 = 총콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤 -( 트리글리세라이드 )/5 뇌심혈관질환발병위험도평가 구분 1차 2차발병위험도 건강군 저위험군 중등도위험군 고위험군 건강군 저위험군 중등도위험군 고위험군판정 업무적합성평가 통상근무 조건부근무 병가또는휴직 작업전환 통상근무 조건부근무 병가또는휴직 작업전환 개선의견 ( 조치 ) 및사후관리

80 [ 붙임 3.1] 근골격계증상조사표 I. 아래사항을직접기입해주시기바랍니다. 1. 규칙적인 ( 한번에 30 분이상, 1 주일에적어도 2-3 회이상 ) 여가및취미활동을 하고계시는곳에표시 ( ) 하여주십시오. 컴퓨터관련활동 악기연주 뜨개질자수, 붓글씨 테니스 / 배드맨턴 / 스쿼시 축구 / 족구 / 농구 / 스키 기타 ( ) 하지않음 2. 귀하의하루평균가사노동시간 ( 밥하기, 빨래하기, 청소하기, 2 살미만의아이 돌보기등 ) 은얼마나됩니까? 거의하지않는다 3 시간이상 1 시간미만 1-2 시간미만 2-3 시간미만 3. 귀하는의사로부터다음과같은질병에대해진단을받은적이있습니까? ( 해당질병에체크 ) ( 보기 : 류머티스관절염 당뇨병 루프스병 통풍 알코올 중독 ) 아니오 예 ( 예 인경우현재상태는? 완치 치료나관찰중 ) 4. 과거에운동중혹은사고로 ( 교통사고, 넘어짐, 추락등 ) 인해손 / 손가락 / 손목, 팔 / 팔꿈치, 어깨, 목, 허리, 다리 / 발부위를다친적인있습니까? 아니오 예 ( 예 인경우상해부위는? 손 / 손가락 / 손목 팔 / 팔꿈치 어깨 목 허리 다리 / 발 ) 5. 현재하고계시는일의육체적부담정도는어느정도라고생각합니까? 전혀힘들지않음 견딜만함 약간힘듦 매우힘듦

81 II. 지난 1년동안손 / 손가락 / 손목, 팔 / 팔꿈치, 어깨, 허리, 다리 / 발중어느한부위에서라도귀하의작업과관련하여통증이나불편함 ( 통증, 쑤시는느낌, 뻣뻣함, 화끈거리는느낌, 무감각혹은찌릿찌릿함등 ) 을느끼신적이있습니까? 아니오 ( 수고하셨습니다. 설문을다마치셨습니다.) 예 ( 예 라고답하신분은아래표의통증부위에체크 ( ) 하고, 해당통증부위의세로줄로내려가며해당사항에체크 ( ) 해주십시오 ) 통증부위목 ( ) 어깨 ( ) 팔 / 팔꿈치 ( ) 손 / 손목 / 손가락 ( ) 허리 ( ) 다리 / 발 ( ) 1. 통증의 구체적부위는? 오른쪽 왼쪽 양쪽모두 오른쪽 왼쪽 양쪽모두 오른쪽 왼쪽 양쪽모두 오른쪽 왼쪽 양쪽모두 2. 한번아프기시작하면통증기간은얼마 1일미만 1일-1 주일미만 1주일- 1달미만 1일미만 1일 -1주일미만 1주일-1달미만 1일미만 1일-1 주일미만 1주일- 1달미만 1 일미만 1 일 - 1 주일미만 1주일-1달미만 1일미만 1일-1 주일미만 1주일- 1달미만 1일미만 1일- 1주일미만 1주일 - 1달미만 동안지속됩니까? 1달-6 개월미만 6개월이상 1달 -6개월미만 6개월이상 1달-6 개월미만 6개월이상 1 달 - 6 개월미만 6개월이상 1달- 6개월미만 1달- 6개월미만 6개월이상 6개월이상 3. 그때의아픈정도는어느정도입니까? ( 보기참조 ) 약한통증 중간통증 심한통증 약한통증 약한통증 약한통증 약한통증 중간통증 심한통증 중간통증 심한통증 중간통증 심한통증 중간통증 심한통증 매우심한통증 매우심한통증 매우심한통증 매우심한통증 매우심한통증약한통증 : 약간불편한정도이나작업에열중할때는못느낀다 중간통증 : 작업중통증이있으나귀가후휴식을취하면괜찮다 < 보기 > 심한통증 : 작업중통증이비교적심하고귀가후에도통증이계속된다매우심한통증 : 통증때문에작업은물론일상생활을하기가어렵다 약한통증 중간통증 심한통증 매우심한통증 4. 지난 1년 6개월에 1번동안이러한 2-3 달에 1번증상을얼마나 1달에 1번자주 1주일에 1번경험하셨습니까 매일? 6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 6개월에 1번 2-3 달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 6개월에 1번 2-3달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 6개월에 1번 2-3 달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 6개월에 1번 2-3 달에 1번 1달에 1번 1주일에 1번 매일 5. 지난 1 주일 동안에도 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 아니오 이러한증상이 예 예 예 예 예 예 있었습니까? 6. 지난 1년동안이러한통증으로인해어떤일이있었습니까? 병원 한의원치병원 한의원치병원 한의원치 병원 한의원치료료료료 약국치료약국치료약국치료약국치료 병가, 산재병가, 산재병가, 산재병가, 산재 작업전환작업전환작업전환작업전환 해당사항없음해당사항없음해당사항없음해당사항없음기타 ( ) 기타 ( ) 기타 ( ) 기타 ( ) 병원 한의원치료 병원 한의원치료 약국치료 병가, 산재 작업전환 해당사항없음 약국치료 병가, 산재 작업전환 해당사항없음 기타 ( ) 기타 ( )

82 [ 붙임 3.2] 시각적통증척도설문지 시각적통증척도설문지 (VAS) 날짜 : 이름 : 성별 : 남, 여 주민번호앞자리 : 근무지 : 통증부위 : 목, 어깨, 팔 / 팔꿈치, 손 / 손목 / 손가락, 허리, 무릎, 다리 / 발 통증이없음 (0 점 ) 을왼쪽끝, 가장심한통증 (10 점 ) 을오른쪽끝으로할때 현재느끼는자신의통증정도를아래표에점으로표시하세요. Visual Analog Scale ( 전 ) 통증없음중간통증가장심한통증 증상이완화되어항목에해당사항이없는경우에는 0 점 에체크 통증이없음 (0 점 ) 을왼쪽끝, 가장심한통증 (10 점 ) 을오른쪽끝으로할때 현재느끼는자신의통증정도를아래표에점으로표시하세요. Visual Analog Scale ( 후 ) 통증없음중간통증가장심한통증 증상이완화되어항목에해당사항이없는경우에는 0 점 에체크

83 [ 붙임 3.3] 경부장애지수설문지 경부장애지수 (NDI) 1. 통증강도 지금통증없음 지금경미한통증있음 지금중등도통증있음 약간심하며크게변하지않음. 지금꽤심한통증있음 지금최고심한통증있음 2. 개인일상생활 ( 씻기, 옷입기등 ) 통증없이정상적개인일상생활가능 통증있으나정상적개인일상생활가능 통증때문에정상적개인일상생활불편 정상개인일상생활위해약간의도움이필요 정상개인일상생활대부분남의도움이필요 옷입을수도씻을수도없어누워있음 3. 들기 통증없이무거운것들수있음 통증있으나무거운것들수있음 통증때문에바닥에있는무거운것을들수없지만책상위에있는것은들수있음 통증때문에무거운것은들수없으나책상위에잇는중등도무게는들수있음 아주가벼운것은들수있음 아무것도들거나들고다닐수없음

84 4. 읽기 통증없이마음껏책읽을수있음 미미한통증있으나마음껏책읽을수있음 중등도통증있으나마음껏책읽을수있음 중등도통증때문에마음껏책읽을수없음 심한통증때문에거의책읽을수없음 전혀책읽을수없음 5. 두통 두통없음 가끔미미한두통있음 가끔중등도두통잇음 자주중등도두통잇음 자주심한두통있음 항상두통있음 6. 집중력 집중력문제없음 집중력약간문제있음 집중력꽤문제있음 집중력심히문제있음 집중력아주심각한문제있음 전혀집중이안됨 7. 일 일하고싶은만큼일할수있음 평소하는일만큼만할수잇음 평소하는일거의할수잇음 평소하는일거의할수없음

85 거의일할수없음 전혀일할수없음 8. 운전 통증없이운전할수있음 미미한통증있으나운전가능 중등도통증있으나운전가능 중등도통증때문에운전거의불가능 심한통증때문에운전거의불가능 전혀운전할수없음 9. 수면 수면장애없음 미미한수면장애 ( 1시간이내 ) 경증수면장애 ( 1-2 시간이내 ) 중등도수면장애 ( 2-3 시간이내 ) 중증수면장애 ( 3-5 시간이내 ) 거의잘수없음 ( 5 시간이상 ) 10. 취미생활 취미생활지장없음 미미한통증있으나취미생활가능 통증있으나취미생활거의가능 통증때문에취미생활일부만가능 통증때문에취미생활거의불가능 전혀취미생활불가능

86 [ 붙임 3.4] 요부장애지수설문지 요부장애지수 (ODI) 항목 1 - 통증강도 통증없음 통증매우약함 통증이보통임 통증이상당히심함 통증이매우심함 통증이최악의상태 항목 2 - 개인적관리 ( 씻기, 옷입기등 ) 큰통증없이정상적으로자신을돌볼수있음 자신을정상적으로돌볼수있으나매우고통스럽다 자신을돌보는데고통스럽고느리고조심스럽다 약간의도움이필요하나대부분자신을돌볼수있다 자신을돌보는데대부분매일도움이필요하다 옷을입거나씻을수없고침대에서지내기가힘들다 항목 3 - 들기 통증없이무거운물건을들을수있다 무거운물건을들을수있으나통증이있다 바닥에서무거운물건을들어올릴때는통증으로인해들수없지만만약알맞은자세 ( 예 : 책상 ) 에서물건을들어올릴때는해낼수있다 무거운물건을들수없지만만약알맞은자세에서는가볍거나적당한무게는들수있다. 매우가벼운물건만들수있다 들수도없고전혀물건을운반할수없다 항목 4 - 걷기 걷는데지장이없다

87 1.6km 이상걸을수없다 400m 이상걸을수없다 100m 이상걸을수없다 지팡이나목발을사용해서만걸을수있다 대부분의시간을침대에서보내고화장실을기어서간다 항목 5 - 앉아있기 어떤의자에도앉아있고싶은만큼앉아있을수있다 편안한의자에앉아있고싶은만큼앉아있을수있다 1시간이상은통증으로앉아있을수없다 30분이상은통증으로앉아있을수없다 10분이상은통증으로앉아있을수없다 전혀앉아있을수없다 항목 6 - 서있기 통증없이원하는만큼서있을수있다 원하는만큼서있을수있으나통증이있다 통증으로 1시간이상서있을수없다 통증으로 30분이상서있을수없다 10분이상은통증으로서있을수없다 전혀서있을수없다 항목 7 - 잠자기 통증으로잠을깨는일이없다 통증으로때로잠을깬다 통증으로 6시간이상잘수가없다 통증으로 4시간이상잘수가없다 통증으로 2시간이상잘수가없다 통증으로전혀잘수가없다 항목 8 - 성생활 ( 적용된다면 ) 통증없이정상성생활을한다

88 정상성생활을하나간혹통증이있다 거의정상적성생활을하나매우통증이있다 통증으로성생활에상당한장애가있다 통증으로성생활을거의할수가없다 통증으로성생활을전혀할수가없다 항목 9 - 사회생활 사회생활이정상이고통증도없다 정상적사회생활을하나약간의통증이있다 통증이사회생활에는별문제가없으나스포츠같은좀더활동적인것은제한된다 통증이사회생활을제한하고자주외출을못한다 통증이집안의활동도제한한다 통증이사회생활을전혀하지못하게한다 항목 10 - 여행 통증없이어느곳이든지여행할수있다 어느곳이든지여행할수있으나통증이있다 통증으로 2시간이상의여행은힘들다 통증으로 1시간이상의여행은힘들다 통증으로 30분이상의여행은힘들다 통증으로치료받으러가는것을제외하고는여행이힘들다

89 [ 붙임 3.5] 중량물운반취급의올바른방법 중량물운반 취급의올바른방법 (Ⅰ) 멈추어서생각하라 - 어디로운반할것인가? - 도움을받아야할것인가? - 어디서휴식하고다음장소로이동할것인가? 중량물을장거리운반시휴식하고곧다음운반동작을하기에편리한공간및시설등이있는지를생각하여야한다. 발의자세 - 들기에편리한몸의균형을유지할수있도록발을적절한간격으로놓는다. - 한쪽발을약간앞쪽으로유지하면편리하다. 올바른자세을유지 - 가능한한허리에가깝도록하고무릎을구부려손으로운반물을잡는다. - 허리를바르게유지한다. 견고히잡아라 - 양쪽다리사이내에서운반하고, 운반물을단단히움켜잡는다. 갑자기들고일어나지말아라 - 운반물을들려고할때는부드러운자세를유지하도록한다. 이동자세 - 운반물을들고방향변경시허리를돌리지않는다. 운반물을몸에밀착시켜라 - 운반물의무게중심축과몸의무게중심축이가능한한일치될수있도록운반물을몸에밀착한다. 일단내려놓고정확한위치로바로잡아라 - 정확한위치로이동할필요가있다면일단운반물을내려놓고정확한위치로바로잡아보관하라

90 중량물운반 취급의올바른방법 (Ⅱ) 시야와손잡이를확보하고최대취급하중을지킴 물건을어깨와손높이사이에위치토록올림 물건을자신의키보다높은곳에올리지말고쭉뻗은자세를피함. 물건을들고뒤트는자세는피함 좁은공간에서작업을피함 적당한작업대를확보 신체하부이동을최소화하고, 깊은곳으로굽히지않도록함

91 [ 붙임 3.6] 요통예방을위한중량물운반법 요통예방을위한중량물운반법 중량물들기 중량물을들때는바른자세로 1 중량물을가까이위치 2 손전체로중량물을꽉움켜쥠 3 허리를가능한한곧게펴고다리힘만으 로서서히일어섬 중량물운반하기 혼자서운반할때 1 허리를편채로앞을주시하면서다리만을움직여이동 2 방향전환시는몸을틀지말고먼저이동방향으로발을옮김 2 인이상운반할때 (55kg 이상의운반물 ) 1 운발할때는중량물가까이신체를붙여서허리보다높은위치로올려들어야함 2 지휘자를정하여작업방법, 순서, 기계 기구점검등에대하여지휘를받도록함 중량물밀기 중량물끌기 운반물이무거운것일수록다리를크게벌려허리를낮추고앞다리에체중을실어서밀도록함 무거운물건을한손으로끌면예상치않은방향으로나가거나중심이한쪽으로치우쳐허리를삐는수가있음. 따라서운반물은양손으로끌고또다리를모으지않도록함

92 [ 붙임 3.7] 근골격계질환예방관리 근골격계질환예방관리 근골격계질환이란? - 근육, 건, 신경등에일어나는통증을동반한질환들을총칭하는말입니다. 작업활동이반복적이며지속적이고또는부자연스러운작업자세에서행하여지는경우이러한질환들이발생할확률이높고이러한질환들은작업중또는휴식시에도통증을동반하기도합니다. 이러한질환들은초기에는생활속의나쁜습관을고치거나, 간단한스트레칭과근력운동으로호전되는경우도많으므로, 지금부터라도근골격계질환예방과관리에시간을투자하세요.. < 생활속의나쁜습관 > 나쁜습관 다리를꼬고앉는다. 미니스커트를입는다. 목을꽉조이는넥타이. 쪼그려앉는다. 높은베개를사용한다. 굽이높은하이힐을신는다. 목을구부려컴퓨터화면을본다. 구부정하게선다. 고개를숙인다. 휴대폰, 지갑을바지뒷주머니에넣는다. 손으로턱괴기. 전화받으며자판을친다. 발생질환 요통, 골반뒤틀림 요통, 생리통, 생리불순 거북이목, 기혈의순환장애 관절염, 허리디스크 코골이, 긴장성두통 퇴행성관절염 요통, 어깨통증 폐, 소화기이상, 어깨, 허리통증 목, 어깨의근육통증, 전체적인몸의뒤틀림 골반뒤틀림 목근육통증, 턱관절장애, 두통 어깨, 목부위통증

93 < 묵직한목, 어깨를가뿐하게하는스트레칭 > 머리를최대한오른쪽어깨에가까이가져간다.( 왼쪽어깨근육이당길정도로 ) 이상태에서 5~10 초간멈춘다. 다시처음으로돌아와반대쪽도시행한다. 머리를최대한숙인다. 숙인상태에서 5~10 초간멈춘다.( 목뒤근육이당길정도로 ) 다시처음으로되돌아가거나반복한다. 깎지를끼고어깨를최대한뒤로젖힌다 다음머리를천천히뒤로젖혀목앞과가슴쪽근육이충분히늘어나도록한다. 동작의정지와함께멈추고약 5 초간정지한다. 처음상태로돌아가반복한다 < 묵직해진허리를가볍게하는스트레칭 > 무릎을굽혀세우고, 양무릎을들어가슴에붙이고자세를 5 초간유지한다. 천천히다리를내린다. 10 회반복한다 양팔을벌려바닥에붙이고무릎을굽혀한쪽방향으로완전히넘긴다. 이때머리는무릎의반대방향으로돌린다. 왼쪽다리를곧게펴고오른쪽다리를구부려왼쪽무릎위로넘긴다. 왼쪽팔꿈치를오른쪽무릎에대고머리를오른쪽으로돌린다.( 반대로도실시 ) 무릎을꿇고양손을펴서손바닥을바닥에붙여고정한상태로몸통을뒤로밀어엉덩이를주저앉힌다. 이때허리는둥글게모양을만들어준다. 허리를바닥에붙인상태에서양손으로한다리씩무릎을잡고가슴쪽으로천천히당긴다. 머리는살짝들어준다 편안한양반자세로앉아서서히몸을앞으로숙인다

94 [ 붙임 3.8] 목, 어깨통증예방스트레칭 목, 어깨통증예방스트레칭 편안히선자세에서시선은정면을향하며머리를최대한어깨에가까이한다 (10 초유지 ) 턱을몸쪽으로당긴자세를유지하여턱이들리지않도록유지한다.(10 초유지 ) 턱을당기고양팔을구부려팔꿈치를몸통에붙인자세에서, 손바닥은바깥을향하게하여가슴을내밀고견갑골을조인다 (10 초유지 ) 등뒤로손을깍지껴서가슴을펴며팔꿈치와손바닥을할수있는만큼가깝게한다. (10 초유지 ) 팔꿈치로자연스럽게반대쪽어깨방향으로민다. 이때상체와얼굴은반드시앞으로한다.(10 초유지 ) 두팔을어깨너비로벌려선반을잡고무릎을약간굽히면서상체를아래로내린다. (10 초유지 )

95 [ 붙임 3.9] 목과어깨의자세교정운동치료 목과어깨의자세교정운동치료 의자에앉은자세에서숨을들여마쉬면서배가나오도록하고, 어깨를아래로지그시내린다. 반대로어깨에힘을빼고배를집어넣으면서숨을내쉰다. 턱을몸쪽으로당긴자세를유지하여턱이들리지않도록유지한다 (10 초유지, 평상시에도이자세를유지할수있도록함 ). 턱을당긴자세를유지하면서머리를옆으로천천히기울이고, 다시되돌아오는동작을좌 우로실시한다 (10 회이상실시 ). 바로누운자세에서팔을 90 도로벌리고어깨와윗팔을바닥에붙인자세를유지하면서아래팔을천천히아래 위로돌려준다. ( 어깨관절이절대떨어지면안됨 ) 엎드린자세에서팔을머리뒤로깍지끼고팔꿈치를뒤로당긴다. (10 초유지, 선자세에서도가능 ) 엎드린자세에서팔을천천히펴고, 팔을사선방향으로위로들어올린자세를유지한다. (10 초유지 ) 벽에기대어선자세로턱을당기고등과허리를완전히벽에붙인상태를유지하며, 팔을벽에붙인자세로벽을따라천천히올려준다. 벽을보고선자세에서양쪽아래팔을벽에일직선으로붙이고팔이벽에서떨어지지않도록유지하며천천히벽을따라올려준다

96 [ 붙임 3.10] 팔과손목의통증예방운동 팔과손목의통증예방운동 팔을쭉편채로손바닥이아래쪽으로향하도록한다. 팔의바깥쪽이스트레칭되는것을느낄정도로 15 초동안멈춘다. 손바닥은천장을향하게하여팔을쭉편상태에서반대쪽손을사용하여손목과손가락을밑으로당겨준다. 10 초간유지. 5 번반복 손목을반대쪽손으로잡고손목이늘어나는쪽으로잡아당긴다. 10 초유지. 5 번반복 고무공을꽉쥐고 5초간유지. 10번반복 손에아령또는망치손잡이를쥐고손바닥이아래로향한상태에서손을구부린후부드럽게손목을위로구부린다. 천천히내리 면서시작자세로돌아간다. 10 번반복 3 세트실시한다. 약 0.5kg 무게의아령을들고팔을외회전한상태로탁자나허벅지등에기대고천천히손바닥이바닥을향하도록안으로돌리고, 다시손바닥이위를보도록밖으로돌린다. 1회에 10-20번씩하루 2회실시한다. 주의할점은팔꿈치가고정되어야한다

97 [ 붙임 3.11] 요통예방스트레칭 요통예방스트레칭 스트레칭은좌 우를번갈아가며시행하고, 근육이당겨진상태에서 10 초동안그자세를유지하도록한다. 고정된의자에한발을올리고반대쪽다리는허리는곧은자세를유지하고정면을향한정면을향해무릎을펴고발뒤꿈치를붙인상태상태에서한쪽다리를앞으로쭉뻗어상체를에서몸을지그시앞으로누른다. 이때, 바닥에숙이며허벅지뒤쪽이당기도록한다.( 선자세있는발은정면을향하도록한다. 에서테이블위에다리를올린상태로도가능 ) 팔을머리로올린상태에서하체는움직이지한쪽다리를세우고허리는곧은자세를유않게고정한자세로옆으로굽혀상체를늘려지한상태에서그림과같이발을잡고몸쪽으준다.( 벽에기대어몸이벽에서떨어지지않게로당긴다.( 한쪽다리로선자세에서도가능 ) 시행하면효과적임 ) 앉은자세에서한쪽다리를반대쪽다리무릎의자등받이에허리를붙이고앉거나허리를에걸고가슴쪽으로당겨준다.( 누운자세에서곧게편자세에서허리가굽혀지지않도록유도가능 ) 지하며발목을몸쪽으로당긴상태로무릎을천천히편다.( 신경스트레칭 )

98 [ 붙임 3.12] 요통예방허리안정화운동치료 요통예방허리안정화운동치료 요통예방허리안정화운동치료의시작은항상아랫배를안으로집어넣은자세에서시작하여야하고, 1 회동작이끝날때까지아랫배를넣은상태를유지하고동작이끝나면아랫배에힘을뺀다. 팔꿈치로지지하고엎드린자세에서허리가정상자세가될때까지엉덩이를들어서 5 초동안자세를유지한다. 팔꿈치로지지하고무릎을굽혀옆으로누운자세에서허리가바로되도록엉덩이를들어서 5 초간자세를유지한다. 사진과같은자세에서허리와골반이움직이지않게유지하고, 한쪽다리와반대쪽손을들어서 5 초간자세를유지한다. 무릎을세우고누운자세에서엉덩이를들어올려 5 초간유지한다. 이때반드시허벅지가아닌엉덩이에힘이들어가도록한다. 바로누운자세에서허리를바닥에붙인자세에서무릎을굽히고반대쪽팔을내려서닿게한다. 좌 우번갈아가며실시한다. 몸통을움직이지않고 ( 통나무처럼 ) 앞 뒤로천천히움직인다. 네발기기자세에서머리를숙이고허리를동그랗게말았다가, 반대로허리를펴면서머리들기를 10 회반복한다

99 [ 붙임 3.13] 무픞통증예방운동치료 무릎통증예방운동치료 좌 우를번갈아가며시행하고스트레칭은그자세에서 10 초, 근력강화는 5 초동안유지하도록한다. 서있는상태에서한손으로고정된물건을잡고, 허리는곧은자세를유지하고정면을향한상태에서반대쪽다리는구부려발을손으로잡아허벅지앞한쪽다리를테이블위에올리고허리가아닌고관절쪽이당겨지는느낌이들도록뒤로당겨준다. ( 허리을굽혀허벅지뒤쪽이당기도록한다. 가뒤로젖혀지면안됨 ) 한쪽다리를뒤쪽에두고발은정면을향하벽에등을기댄자세에서벽을따라천천히무게한상태에서발뒤꿈치를바닥에붙이고무릎을굽혔다가다시천천히올라온다. ( 무릎사릎을쭉편자세로앞쪽다리의무릎을굽혀이에공을끼워두고공이떨어지지않게조절하뒤쪽다리의종아리가당기도록한다. 면서시행해도좋음 ) 누운자세에서무릎밑에수건을깔고발목을등받이가있는의자에허리를붙이고앉은자몸쪽으로당기면서무릎으로수건을지그시세에서, 발사이에공을끼우고공이떨어지지눌러무릎내측근육을강화할수있도록한다. 않도록하면서무릎을천천히폈다굽혔다한다. 누운자세에서한쪽다리를들어서손으로무릎을잡고무릎을쭉편다. 무릎관절에직접적인하중을주지않고무릎근육을사용할수있는자전거타기가도움이된다

100 [ 붙임 3..14] 사무직근로자를위한통증예방운동 사무직근로자를위한통증예방운동 검지와중지를눈썹위 2.5cm 위치에대고손가락밑에있는피부를천천히안쪽방향으로돌리고바깥쪽방향으로돌린다. 양손바닥을이마윗부분에두고손가락은두피에가볍게댄상태에서두피의근육조직을앞으로당겼다뒤로밀어준다. 턱을몸쪽으로당긴자세를유지하여턱이들리지않도록유지한다 (10초유지, 컴퓨터작업시에도이자세를유지할수있도록함 ). 턱을당기고양팔을구부려팔꿈치를몸통에붙인자세에서, 손바닥은바깥을향하게하여가슴을내밀고견갑골을조인다 (10초유지 ). 양쪽어깨를견갑골을조이면서뒤로돌렸다가, 반대로앞으로돌렸다가하는동작을앞 뒤로반복한다. 머리뒤로깍지를낀자세에서머리로손을누르면서팔과등을뒤로젖혀준다. 손목을반대쪽손으로잡고손목이늘어나는쪽으로잡아당긴다. 손바닥은천장을향하게하여팔을쭉편상태에서반대쪽손을사용하여손목과손가락을밑으로당겨준다

101 [붙임 3.15] 근로자를 위한 작업 전 체조(상지작업자) 근로자 작업 전 체조(상지 작업자)

102 근로자작업전체조 ( 상지작업자 )

103 [ 붙임 4.1] 건강설문지 (PHQ-9) 해석기준표 점수 판정 사후관리 1 4점 정상 필요없음 5 9점 우울장애 스트레스관리요함 10점이상 주요우울장애 정신과상담권유 [ 붙임 4.2] 신체증상설문지 (PHQ-15) 의해석기준표 점수 판정 사후관리 0 5점 정상 필요없음 6 10점 경도 스트레스관리요함 11 14점 중등도 적극적인스트레스관리 15점이상 심도 정신과상담권유 [ 붙임 4.3] 감정스트레스척도 (PTED scale) 의해석기준표 점수판정사후관리 0 30 점정상필요없음 점오랜기간스트레스받음스트레스관리요함 48 점이상 스트레스에의해건강장해발생가능성높음 정신과상담권유

104 [ 붙임 4.4] 건강설문지 (PHQ-9), 신체증상설문지 (PHQ-15), 감정스트레스척도 (PTED scale) 한국형직무스트레스측정도구생년월일년월일성별 여성 남성이름일시년월일 ( 분간 ) 건강설문지 (PHQ-9) 지난 2 주동안, 아래나열되는증상들에얼마나자주시달렸습니까? 설문내용 전혀아니다 여러날동안 일주일이상 1 일을하는것에대한흥미나재미가거의없음 가라앉은느낌, 우울감혹은절망감 잠들기어렵거나자꾸깨어남, 혹은너무많이잠 피곤감, 기력이저하됨 식욕저하혹은과식 거의매일 6 내자신이나쁜사람이라는느낌혹은내자신을실패자라고느끼거나, 나때문에나자신이나내가족이불행하게되었다는느낌 신문을읽거나 TV 를볼때집중하기어려움 남들이알아챌정도로거동이나말이느림. 또는반대로너무초조하고안절부절못해서평소보다많이돌아다니고서성거림 나는차라리죽는것이낫겠다는등의생각혹은어떤면에서건당신스스로에게상처를주는생각들 ( 총점 = ) 한개증상이라도 1 점이상으로체크를하셨다면해당증상때문에직장이나집안일을하거나주변사람들과의관계에서얼마나어려움을겪으셨습니까? 전혀없었다 조금어려웠다 많이어려웠다 아주어려웠다