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1 2008 청소년상담연구 141 청소년자살예방프로그램및개입방안개발 책임연구자 : 지승희공동연구자 : 김명식오승근김은영이상석

2 청소년상담연구 141 청소년자살예방프로그램및개입방안개발 인발 쇄 : 2008년 12월행 : 2008년 12월 저자 : 한국청소년상담원발행인 : 차정섭발행처 : 한국청소년상담원 ( ) 서울시중구신당6동 T. (02) / F. (02) 인쇄처 : ( 사 ) 한국장애인e-Work협회 비매품 ISBN ISBN ( 세트 ) 본간행물은보건복지가족부의지원을받아제작되었습니다. 본기관의사전승인없이내용의일부혹은전부를전재할수없습니다. 국립중앙도서관출판시도서목록 (CIP) 청소년자살예방프로그램및개입방안개발 / 저자 : 한국청소년상담원편. -- 서울 : 한국청소년상담원, 2008 p. 283 ; cm. -- ( 청소년상담연구 ; 141) 참고문헌수록 ISBN : 비매품 ISBN ( 세트 ) 청소년문제 [ 靑少年問題 ] KDC DDC21

3 간행사 올해하반기에들어와서자살문제는크게주목을받았습니다. 2008년 8월 27일자살예방관련제2차국가시책이발표되었고공교롭게도뒤이은연예인들의잇단자살은우리사회에큰충격을안겨주었습니다. 특히연예인과같은유명인의자살은자살전염성이높은청소년들에게매우큰영향을미칠수있습니다. 청소년의자살은어른들과사회의관심으로충분히막을수있는문제이기에우리사회모두가관심을가지고더욱적극적으로대책을마련해나가는것이필요합니다. 청소년의자살사망자수는장 노년층에비해상대적으로적은수이기는하지만, 자살이청소년사망의두번째로높은원인이며그수가감소되지않는다는것에주목할필요가있습니다. 청소년자살의원인과대책에관한많은연구들에의하면, 다양한심리사회적특성들이청소년의자살에복합적으로영향을미치고있는것으로나타나고있습니다. 따라서청소년의자살생각이나자살시도, 나아가자살사망율을감소시키기위해서는복합적이고포괄적, 체계적접근이필요함을알수있습니다. 자살문제가심각한외국의경우, 청소년의자살예방을위해학교와지역사회를중심으로적극적이고도체계적인노력을통해자살사망률감소에노력하고있음을알수있습니다. 한국청소년상담원은청소년자살예방에대해막중한부담과책임을느끼고 2007 년청소년자살예방체제구축방안연구를통해청소년자살예방을위한포괄적, 체계적개입시스템모형및대책을제안하였습니다. 올해에는그후속작업으로자살예방부터사후개입까지지역사회에서활용할수있는프로그램개발과제를수행하고자하였습니다. 본연구는청소년자살예방프로그램, 자살위기청소년에대한개입방안, 그리고사후개입지침까지마련하는광범위한연구가되었습니다. 내외문헌과프로그램조사, 대규모의시범운영시도등좋은프로그램을만들기위한연구진의땀과노력이있었고, 오늘그결실인연구보고서가발간되었습니다. 올해개발된프로그램들은이후유관부처와의협력을통해전국적으로보급될것입니다. 모쪼록현장에서자살문제를다루어야하는청소년상담관련자들에게도움이되기를바랍니다.

4 본연구를위해수고를아끼지않은본원의지승희박사, 전주대학교김명식교수, 명지전문대학오승근교수, 그리고본원의김은영선생님, 이상석선생님께깊은감사를드립니다. 더불어성실하게연구업무를도와준이아람님, 김희현님과현장에서청소년자살예방프로그램과상담의시범운영에참여해주신청소년을사랑하시는많은선생님들께도심심한감사를드립니다 년 12 월 한국청소년상담원원장

5 초록 2007 년청소년자살예방체제구축방안연구를통해마련된청소년자살예방종합대책의일환으로 2008년도에는청소년자살예방프로그램과상담모형이개발되었고, 사후개입전략개발을위한기초연구가실시되었다. 청소년자살예방프로그램은문헌연구및요구조사를바탕으로학급단위의단기교육프로그램형태로구성되었다. 프로그램의효과를알아보기위해실험집단과통제집단을대상으로자살위험성과자살태도, 프로그램만족도에관한사전-사후설문자료가수집되었다. 시범운영참여자중고생 777 명의설문자료가최종분석되었고, 자살위험성의하위요인중 부정적자기평가, 자살태도의하위요인중 개인적권리로서의자살 에서집단간유의미한차이가나타났다. 또한학급단위로운영한실험집단의프로그램만족도를알아본결과 94.8% 가긍정적으로응답하였고 84.9% 의학생이주변친구들에게본프로그램의참여를추천하겠다고하였다. 이러한결과를바탕으로최종개발된청소년자살예방프로그램은동영상및토론등을활용하여청소년자살에대한이해, 자살위험에처할때합리적으로판단하며외부의도움을구하는법을학습하는심리교육프로그램이라는것이특징이다. 자살위기청소년상담모형의개발과정은기본적으로청소년자살예방프로그램과동일한절차를따르되자살위기청소년및상담자대상심층면접, 자살위기청소년상담사례수집이추가되었다. 개발된상담모형의특징은자살위험의긴급성, 위급성을고려하여평가와개입을동시에시행하며체계적으로자살위험성을관리한다는것이다. 또한자살위기청소년이호소하는정서적고통과스트레스상황에우선적으로개입하여개인상담과심리교육을구분하여진행하며, 자살위기청소년개인과환경에대한포괄적인개입을통해상담이종결된후에도자살문제가반복되지않도록돕는것이특징이다. 본모형의시범운영을통해자살위기로의뢰된중고생 6사례가분석되었고, 그실제운영결과를바탕으로수정보완된자살위기청소년상담매뉴얼이개발되었다. 청소년자살사후개입방안마련을위하여국외의문헌을고찰하고청소년과상담자를대상으로요구분석을하였다. 최근들어청소년자살문제의심각성으로인해청소년자

6 살사망자주변생존자들에대한사후개입이시급히요구되고있는실정이다. 그러나우리나라에서는아직자살사후개입이익숙하지않은개념이고사후개입과관련된연구도거의이루어지지않은실정이다. 따라서우선국외의사후개입관련문헌고찰을통해사후개입프로그램및지침들의공통적구성요소를확인하였다. 미국을포함한외국의청소년자살사후개입은주로학교를기반으로하며, 청소년자살사망이후신속한개입을통해자살의전염성을최소화하면서자살생존자들을지지하는과정으로구성되어있었다. 체계적인청소년자살예방프로그램의일부로사후개입과정이중요한부분으로인식되고는있으나, 외국의사례에서도사후개입프로그램들의효과를검증한예는찾기어려웠다. 따라서이러한사후개입프로그램이우리나라실정에맞게구조화되기위해서는전문가들로부터검증을받은외국프로그램과지침을근거로국내실정에맞추어지침을개발하고이를현장에적용하면서동시에피드백을받아보완해가는과정이시스템화되어야할것이다.

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8 C o n t e n t s 목 차 Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성및목적 1 2. 연구과제 3 Ⅱ. 청소년자살의이해 5 1. 청소년자살의특성 5 가. 청소년자살행동의정의 5 나. 청소년자살의특성 5 2. 청소년자살의실태 7 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발 청소년자살예방프로그램의개발배경 11 가. 프로그램의필요성및목적 11 나. 프로그램개발과정 12 다. 국내외청소년자살예방프로그램현황 15 라. 청소년자살예방관련인식정도및요구조사 37 마. 문헌고찰및요구분석에따른시사점 청소년자살예방프로그램의구성 40 가. 프로그램의목표 40 나. 프로그램의특징 41 다. 프로그램의구성 청소년자살예방프로그램시범운영의개요 34

9 가. 시범운영대상 43 나. 운영방법및기간 청소년자살예방프로그램효과성평가 45 가. 평가의목적및설계 45 나. 조사의내용 45 다. 측정도구 47 라. 참여자의특성 48 마. 프로그램시범운영평가 49 바. 프로그램시범운영평가결과요약및수정방향 56 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발 자살위기청소년상담모형개발과정 59 가. 문헌연구및전문가자문 60 나. 요구분석 60 다. 자살위기청소년상담모형의개발 60 라. 자살위기청소년상담시범운영 61 마. 자살위기청소년상담모형의수정 보완 61 바. 자살위기청소년상담매뉴얼개발 문헌연구 61 가. 청소년자살에영향을주는요인 61 나. 자살위기청소년의기존개입방안 자살위기청소년상담요구분석 83 가. 상담전문가면접조사 84 나. 상담자인식및요구조사 86 다. 자살위기청소년면접조사 88

10 C o n t e n t s 라. 문헌연구및요구조사결과의시사점 자살위기청소년상담모형구성 93 가. 초기관리 94 나. 중기관리 100 다. 후기관리 자살위기청소년상담시범운영 102 가. 시범운영대상 102 나. 운영방법및기간 102 다. 평가도구 102 라. 시범운영결과 자살위기청소년상담모형수정방향및제한점 112 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발 청소년자살사후개입매뉴얼개발 115 가. 사후개입매뉴얼개발배경 115 나. 상실에따른애도과정에대한이해 116 다. 자살의전염성 124 라. 사후개입의효과 요구조사 국외사후개입프로그램 131 가. 미국 Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침 131 나. 미국뉴햄프셔주 Frameworks 청소년자살예방프로젝트 136 다. 미국샌디에고주자살예방, 개입및사후개입 141 라. 뉴질랜드의자살사후개입 144 마. 호주의자살사후개입지침 147

11 4. 청소년자살사후개입매뉴얼의구성을위한시사점 청소년자살사후개입요약및논의 157 Ⅵ. 요약및논의 159 참고문헌 165 ABSTRACT 284

12 C o n t e n t s 표 표 1. 연령별 3대사망원인구성비및사망률 (2007) 7 표 2. 국제손상외인대분류에따른자살이유 8 표 3. 국제손상외인세부분류에따른연령대별자살이유 9 표 4. 청소년자살예방교육프로그램의유형별교육대상과내용 15 표 5. 제2세대자살예방교육모델 28 표 6. 중등도덕 윤리교과서의생명존중교육내용 31 표 7. 웰다잉전문과정의주요내용 33 표 8. 청소년자살예방프로그램의비교 ( 청소년용 ) 34 표 9. 청소년자살예방프로그램의비교 ( 자살예방전문가교육 ) 35 표 10. 청소년자살예방프로그램의개괄및주요활동내용 42 표 11. 실험및통제집단의성별, 소속별분포 44 표 12. 연구설계 45 표 13. 사전조사세부내용 46 표 14. 사후조사세부내용 46 표 15. 프로그램에따른자살위험성점수의공변량분석결과 49 표 16. 척도별집단별하위요인별평균과표준편차, 조정평균과표준오차 50 표 17. 프로그램에따른부정적자기평가점수의공변량분석결과 51 표 18. 프로그램에따른자살태도점수의공변량분석결과 51 표 19. 프로그램에따른개인의권리로서자살점수의공변량분석결과 52 표 20. 프로그램에따른예방가능한자살점수의공변량분석결과 52 표 21. 시범운영지도자의프로그램운영소감및의견요약 54 표 22. 자살의위험요인과보호요인 68 표 23. 자살행동의정신역동적치료효과연구요약 71 표 24. 자살위험수준과대응 77 표 25. 청소년내담자의자살위험인식시상담전략별사용정도 87

13 표 26. 면접조사대상의특성 89 표 27. 청소년면접조사내용및시사점 91 표 28. 자살위기청소년상담의흐름도 ( 초안 ) 96 표 29. 자살위기청소년상담내용요약 106 표 30. 자살위기청소년상담과정에대한소감 110 표 31. 자살위기청소년상담진행과정에서의어려움 111 표 32. 자살위기청소년상담진행과정에서의개선사항 111 표 33. 자살생존자의압도적감정들 124 표 34. 생존자들이찾은도움과치료 128 표 35. 생존자의치유를방해하는것 128 표 36. 청소년자살사후개입전략의구성요소별필요정도 130 표 37. Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침의내용 133 표 38. 뉴햄프셔주의 Frameworks 청소년자살예방프로젝트사후개입내용 138 표 39. 샌디에고주의자살예방, 개입및사후개입의내용 142 표 40. 뉴질랜드의자살사후개입의내용 145 표 41. 호주의자살사후개입지침의내용 147 표 42. 자살사후개입프로그램들의내용 153 표 43. 학교기반사후개입의대상별역할 156

14 C o n t e n t s 그림 [ 그림 1] 청소년자살예방프로그램개발과정 13 [ 그림 2] 자살위기청소년상담모형개발과정 59 [ 그림 3] 상실로인한애도과정 117 [ 그림 4] 효과적사후개입전략 130 [ 그림 5] 사후개입의과정 156

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16 1. 연구의필요성및목적 Ⅰ. 서론 Ⅰ 청소년자살의경우장 노년층에비해상대적으로적은자살사망자수를나타내고있으나, 청소년자살은지난 10 년간사망원인중 2, 3위를차지하고있는등청소년사망의주요원인이 자살 이라는점에주목할필요가있다. 청소년기의자살생각이나시도가사망으로바로이어지는비율이낮다해도그가능성은높은편이다 ( 김형수, 2006). 즉청소년기의자살생각이자살시도나자살행위로이어지지않더라도무의식중에잠복되어성장과정을통해언제든지표출될수있다 ( 김현순, 김병석, 2008). 특히청소년의자살이심각한사회문제인까닭은청소년들은가정과사회, 국가의미래요희망이기때문이다. 그한생명을잃는것은개인, 가족뿐아니라우리사회모두에엄청난충격과손실로다가온다 ( 오승근, 2006). 더구나청소년은아직미성숙하지만그만큼잠재력이큰발달기에있으므로향후살아가면서전환점을맞이할수도있다. 또한정말죽고자하는의지가없더라도충동적으로혹은도움을요청하려는목적으로자살을시도하는경우가많고 ( 신민섭, 박광배, 오경자, 1991; 최병목, 2002), 실제사망으로이어지기도한다. 따라서청소년들이일시적인자살충동이나위기상황을극복할수있도록돕기위한적극적인예방과개입이강력하게요구된다. 그러면자살예방은어떻게해야하는가? 전세계적으로자살문제가급증한이래자살율이상대적으로높았던서구를중심으로자살예방을위한많은노력이있어왔다. 장기간의노력을통해자살율감소의성과를보이는나라들은하나같이자살문제의사전예방, 자살위험군에대한개입및치료, 자살생존자대상사후개입과치료를포함하는 1 차예방에서 3차예방에이르기까지포괄적, 종합적접근방식의필요성을강조한다 ( 하상훈, 2003; 한국자살예방협회, 2007; 한국청소년상담원, 2007). 그까닭은자살의원인이개인내적유전적성향이나심리사회적특징들, 가족이나학교, 지역사회의환경적인특성들을포함하는복합적요인들에의한것이므로 ( 김현실, 2005; 박병금, 2007; 오승근, 2006; Botvin et al, 1990), 청소년의자살예방을위한노력 Ⅰ. 서론

17 역시다원화될필요가있기때문이다. 그러나다각적이고복합적인접근방식을채택한다고해서청소년의자살율이저절로감소되는것은아니다. 일례로우리나라의경우이미 2005 년부터생애주기별, 환경별, 대상별로포괄적인자살예방종합대책이수립되어시행되고있으나 청소년자살예방 을효과적으로도모하기에는여전히역부족이다. 생명존중문화조성을위한홍보사업위주의예산편성문제라든가, 일반청소년의접근성이낮은정신보건센터의확충계획, 그리고저예산과인프라의부족은단기간에해결될과제가아닌것이다 ( 한국청소년상담원, 2007). 이러한문제의해결책을찾기위하여한국청소년상담원에서는 2007년도에청소년자살예방체제구축방안연구를시행하면서청소년의자살위험과관련된대부분의국면을포괄하여관리할수있는 전체청소년대상청소년자살예방대책, 자살위험청소년대상위기개입대책, 자살시도청소년대상긴급구조대책, 자살자주변청소년및자살시도청소년대상청소년자살사후개입대책 및청소년자살예방시스템모형을마련하여국가청소년위원회에제출하였다. 이에국가청소년위원회에서는청소년자살예방종합대책 5개년계획을 2007 년 9월에수립하였으며, 2007년하반기에는 자살위기청소년긴급구조및위기개입매뉴얼 을개발하는용역연구 ( 육성필외, 2008) 를수행하여, 보건복지가족부에서자살시도청소년대상긴급구조대책사업을추진하고있다 ( 아울러한국청소년상담원에서도청소년자살예방종합대책 5개년계획의기초를마련하기위한첫단계에합류하여청소년자살예방프로그램과자살위기청소년상담모형을개발하고, 청소년자살사후개입전략에대해서는기초연구를수행하고자한다. 이를위해첫째, 청소년자살예방프로그램을개발하기위하여, 국내외에서시행되고있는프로그램및효과연구들을검토, 분석함으로써보다효과적인프로그램구성요소를추출하고자한다. 또한청소년들을대상으로기초요구조사를실시하여자살예방교육에대한청소년들의실제요구를반영할것이다. 둘째, 우리나라자살위기청소년을이해하고적절한상담모형을개발하기위해국내외여러개입적접근들을검토하고그결과를바탕으로구성요소를추출하고자한다. 또한자살위기청소년들과의심층적인터뷰를실시한결과를분석하고, 이들을상담한사례를집중 검토하며, 현재자살위험청소년을접하고있는상담자들을대상으로심층적인터뷰와기초요구조사를수행한결과를바탕으로자살위험청소년및상담자들의실제요구가반영된상담모형을개발하고자한다.

18 셋째, 사후개입전략개발을위한기초자료를수집하고자한다. 현재우리나라의경우사회적으로자살사후중재프로그램에대한인식이나준비도가낮아현재사후개입프로그램이개발된다해도바로현실화하는데어려움이산적해있다. 그러나사후개입전략관련문헌연구를통해관련기초자료를수집하고, 청소년및상담자를대상으로기초요구조사를수행한결과를바탕으로청소년자살사후개입안에대한시사점을얻고자한다. 2. 연구과제 첫째, 청소년대상자살예방프로그램을개발한다. 둘째, 자살위험청소년대상상담모형을개발한다. 셋째, 청소년자살사후개입안을구성한다. Ⅰ. 서론

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20 1. 청소년자살의특성 Ⅱ. 청소년자살의이해 Ⅱ 가. 청소년자살행동의정의 청소년의자살행동 (suicidal behavior) 은 아동에서성인으로변화하는과정에서작용하는생물학적, 심리적, 사회적그리고문화적힘의상호작용에서일어나는어려움의결과로서, 자살생각, 자살계획 ( 자살의도 ), 자살시도, 자살사망 4가지차원에서구분하고자한다 ( 홍영수, 2005; Reynolds, 1988). 자살생각 (suicidal ideation) 은죽음에대한일반적인생각으로부터자살을하는수단에대한생각까지를포함한다. 그리고자살계획 (suicidal plan) 혹은자살의도 (intent) 는자살생각을넘어서는행동적차원을포함하지만자해적행동에는이르지않은유서작성, 소지품정리, 인터넷등을통한자살관련정보수집등을포함한다. 또한자살시도 (suicidal attempt) 는고의적이고실제적인자해등을포함하며, 자살사망 (suicidal completion) 은자살실행으로죽음에이르는실제적자살을의미한다. 따라서자살행동상의측정에있어서, 자살사망은흔히자살사망자에대한심리적부검 (psychological autopsy) 이실시되어야가능하므로 ( 홍영수, 2005), 본연구에서말하는자살행동은자살생각, 자살계획, 자살시도로제한하고자한다. 한편, 자살위험성 (suicidality) 역시자살생각 (suicidal thinking) 이나행동 (behavior) 을가리키는말로이해되고있으므로본연구에서는자살행동과동일한개념으로적용하고자한다 (FDA Public Health Advisory, 2007). 나. 청소년자살의특성 성인기로갈수록자살시도에따른치명적자살률이점점증가되지만실질적으로자살시도율이가장높은시기는청소년기이다 (Fremouw, Perczel, and Ellis, 1990). 청소년기 Ⅱ. 청소년자살의이해

21 는신체적, 정신적발달이급격이이루어지는동시에성인기를준비하는데부모와사회의기대를처음으로접하는시기이도하므로, 내외적스트레스가많아지고정서적불안정하다고볼수있다. 따라서이러한발달기적독특한특징이청소년의자살위험에기여하는바에대해정리하자면다음과같다. 첫째, 청소년자살은충동적으로일어나는경우가많다는점이다. 이는청소년들이보인자살시도의대다수가사전에계획된것이아니라는연구결과 (Brent, 1987; Range, 1993) 에의해뒷받침될수있다. 즉, 청소년들이보이는자살시도는현실도피적인문제를해결하는충동적방식임을반영하는것이라고할수있다. 둘째, 청소년자살은장노년층에비해우울증과정신분열증과같은정신과적질환에의해자살이시도되는경우가많지않다는것이다 (Sheiman, 1987). Kashani와 Simonds(1979) 의연구에서 103명의아동을조사한결과우울증상을보이는경우가 18% 나되었으나임상적진단에따른우울증의결과는 1.9% 인것으로나타났다. 이러한현상은청소년기우울증의특성이성인의우울증과달리발달단계상나타나는가변적우울증인경우가많다는것으로설명할수있다 ( 우선유, 1999 재인용 ). 셋째, 청소년의자살은정말죽고자하는의지를나타내는것이아니라자신의심리적고통을극단적인방법으로표현하는경우가많다는점이다. 한연구에따르면자살기도자의수와자살자의비율을약 100 대 1로추정하기도한다 ( 육성필, 2002 재인용 ). 청소년의자살시도는삶에대한완전한포기보다는가정, 사회에대한감춰진호소, 즉도움을청하는울음 (cry for help) 이라는것이다 ( 하상훈, 2000 재인용 ). 넷째, 청소년기자살은평상시유대관계를깊게갖고있었던대상, 또래와동반자살을시도한다는특징이있다 ( 남민, 1997). 즉청소년들은다른연령층에비해자신의내적자살동기보다외적요인의영향을많이받는다. 그래서모방자살이나동반자살을감행하는경우가성인들보다더많다 ( 오승근, 2006). 다섯째, 청소년들은환타지소설류나인터넷게임등의영향으로죽음에대한환상을가진경우가많다. 청소년들은현실세계에서강한압력을받을때죽음을일종의도피수단으로보고, 자살을선택함으로써문제를해결하려는의존성을지닌다 ( 안황권, 1999 재인용 ).

22 2. 청소년자살의실태 통계청자료 (2008) 에의하면 2007 년도인구십만명당 24.8 명이자살하여, 전체사망인원중 4위를차지하고있으며, 5세이상인구자살사망자수가 12,174명에달하였다. 또한성별자살사망자수를보면남성이십만명당 31.5 명으로사망원인중 3위, 여성이 18.1 명으로사망원인중 4위로나타나남성의자살사망율이여성보다높게나타났다. 이러한결과는그동안많은선행연구에서밝혀진결과와같다고하겠다 ( 김현실, 2002; 임명원, 2000; 임영식외, 2004; 전영주외, 2000; 조현진, 1990; Hallfors, 2004). 표 1에서보여주듯이 2007년도청소년자살은 10대에서교통사고에이어 2위의높은사망순위를차지하고있는데, 이러한현상은외국에서도마찬가지이다. 세계보건기구 (2002) 에서청소년자살률을국가별로보고하고있는데 2000년전체자살률중 15~24세청소년자살이차지하는비율이캐나다의경우남자 20.2%, 여자 5.5%, 미국은남자 17.0%, 여자 3.0%, 일본은남자 15.5%, 여자 6.9% 로나타났다 (Bridge, Goldstein and Brent, 2006). 자살이일어나는이유에대해경찰청자료를분석한보건복지가족부연구조사에의하면, 경찰청의 04~06 년자살사건기록 31,771 건의자살이유를분석한결과육체적질병 (25.5%), 정신과적문제 (14.9%), 가정문제 (9.5%) 순으로나타났다 ( 표 2). 그런데연령대별로자살이유를살펴본결과 10 대는학교문제 (11.7%), 부모와의갈등 (7.0%), 우울증 (6.0%) 순으로나타나, 육체적 정신과적질병보다는가족및또래관계혹은학업문제가자살의주요이유임을보여주고있다 ( 표 3). 표 1. 연령별 3 대사망원인구성비및사망률 (2007) 연령대 사망원인 1-9 세운수사고 세운수사고 세 고의적자해 ( 자살 ) 1 위 2 위 3 위 ( 단위 : %, 십만명당 ) 구성비사망률사망원인구성비사망률사망원인구성비사망률 악성신생물 ( 암 ) 고의적자해 ( 자살 ) 운수사고 선천기형, 변형및염색체이상악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) Ⅱ. 청소년자살의이해

23 표 1. 계속 연령대 1 위 2 위 3 위 사망원인구성비사망률사망원인구성비사망률사망원인구성비사망률 세고의적자해 ( 자살 ) 세악성신생물 ( 암 ) 세악성신생물 ( 암 ) 세악성신생물 ( 암 ) 세악성신생물 ( 암 ) 80 세이상악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 고의적자해 ( 자살 ) 운수사고 간질환 뇌혈관질환 간질환 뇌혈관질환 심장질환 뇌혈관질환 심장질환 뇌혈관질환 심장질환 통계청 (2008) 자료참조. 표 2. 국제손상외인대분류에따른자살이유 ( 단위 : 명 ) 분류 남 여 불명 계 가정문제 1,983 ( 9.2%) 1,022 (10.1%) 10 ( 4.7%) 3,015 ( 9.5%) 남녀문제 731 ( 3.4%) 469 ( 4.6%) 3 ( 1.4%) 1,203 ( 3.8%) 육체적질병 5,210 (24.3%) 2,827 (28.0%) 16 ( 7.6%) 8,053 (25.3%) 정신 ( 과 ) 적 2,510 (11.7%) 2,209 (21.9%) 18 ( 8.5%) 4,739 (14.9%) 경제생활 2,248 (10.5%) 572 ( 5.7%) 11 ( 5.2%) 2,831 ( 8.9%) 직업 / 업무 1,073 ( 5.0%) 122 ( 1.2%) 2 ( 0.9%) 1,197 ( 3.8%) 사별문제 151 ( 0.7%) 99 ( 1.0%) ( 0.8%) 학대 / 폭력 3 ( 0.0%) 4 ( 0.0%) - 7 ( 0.0%) 기 타 4,986 (23.2%) 1,782 (17.6%) 136 (64.5%) 6,904 (21.7%) 미 상 2,557 (11.9%) 1,002 ( 9.9%) 15 ( 7.1%) 3,574 (11.2%) 계 21,452 (100%) 10,108 (100%) 211 (100%) 31,771 (100%) 보건복지가족부 (2008) 통계자료참조.

24 표 3. 국제손상외인세부분류에따른연령대별자살이유 ( 단위 : %) 순위 10 대 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 학교문제 (11.7) 부모와의갈등 (7.0) 우울증 (6.0) 우울증 (10.9) 이성교제 (4.2) 배우자와의갈등 (3..6) 우울증 (11.2) 부채 (7.5) 배우자와의갈등 (7.3) 육체적질병 (10.9) 우울증 (8.9) 배우자와의갈등 (8.7) 육체적질병 (18.8) 우울증 (8.9) 부채 (7.0) 육체적질병 (34.4) 우울증 (9.1) 배우자와의갈등 (5.0) 보건복지가족부 (2008) 통계자료참조 Ⅱ. 청소년자살의이해

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26 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발 Ⅲ 1. 청소년자살예방프로그램의개발배경 가. 프로그램의필요성및목적 2007 년도청소년십대사망관련통계자료를보면, 여자청소년은자살이암, 운수사고를제치고사망원인중 1위를차지하고있고, 그밖에도청소년자살의심각성을보여주는조사들이연이어제시되고있다 ( 전국교직원노동조합, 2007, 청소년건강행태온라인조사통계, 2006, 통계청, 2008; 한국청소년상담원, 2007). 더욱심각한사실은자살생각을해보았다는청소년이조사대상자의 58.8% 를차지한다는연구보고도제시되고있어 ( 한국청소년상담원, 2007), 청소년자살은일부청소년의문제가아닌많은청소년들이경험하였고, 앞으로겪게될문제행동이라고할수있다. 청소년자살은개인적차원의문제라기보다는사회적이고, 각종상황적인스트레스가청소년들에게크게작용하고있다는주장도설득력있게제시되고있다 ( 유수현, 2003). 이는청소년자살이사회적인환경과밀접한관련이있다는것을뒷받침한다. 이와관련하여청소년들은자살에대해심각하게생각하지않으며, 자살을일종의권리로서주장하고있다는점은향후청소년자살문제가더큰사회문제가될것이라는추측을가능하게한다 ( 오승근, 2006). 청소년자살은성인에비해서많은부분충동적인상태에서진행된다. 그래서치밀한계획하에실행하는성인의자살률보다청소년자살은훨씬낮은비율을보이기도한다. 다시말하면, 이것은청소년자살이사전예방과교육을통해충분히예방가능하다는것을시사한다. 청소년기는인지적인판단능력이미숙하여자신이해결하기어렵다고판단되는상황에서는인지적인협착이일어나고, 이성적인판단을하지못하는경향이크다. 그러므로이러한상황에서사실적이고, 합리적판단을할수있도록대처능력을향상시켜주고, Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

27 외부도움을받을수있는방법을평소에알게하는것이필요하다. 이를통해서청소년들이자살에대한올바른이해와정보를가질수있을것이다. 지금까지청소년자살예방프로그램은일회성교육행사로치러지는경우가많았다. 전교생이나한학년전체를대상으로특강을실시한다거나방송강의를진행하는수준에그쳤다. 따라서청소년들에게자살문제에대한생각의전환이나대처능력을향상시켜주기에는대단히미흡한실정이었다. 내용적인측면에서도생명존중강조위주의프로그램으로진행되는경향이컸다 ( 삼성생명공익재단사회정신건강연구소, 2006). 몇몇개발된청소년자살예방프로그램조차도현장에서적용하기에는프로그램보급비용, 지도인력투입등의장애요인이있었다. 한편청소년자살예방프로그램개발과정에서시행된현장요구조사결과에서가장필요하다고응답한교육형태가집단활동형태의단기적인프로그램이었다. 이렇게단기적인집단활동을현장에서요청하는근본이유는현실적인측면때문이라고사료된다. 왜냐하면아무리좋은프로그램이라도현장에서보급가능성이라는현실을무시하면생명력을갖지못하기때문이다. 이러한연유로이번청소년자살예방을위한교육프로그램은그동안현장에서제기된불만사항을해소하고실제적용가능성을높일수있도록프로그램을구성하였다. 그래서이프로그램을통해청소년들이자살문제에대해서인식과사고의폭을넓히고, 올바르게판단할수있도록능력을키워줌으로써자살예방에도움을주고자하였다. 나. 프로그램개발과정 일반적으로프로그램이란 특정목표를달성하기위해체계적으로조직화된활동 을의미한다 (Rpyse, Thyer, Padgett & Logan, 2001). 좋은프로그램을개발하기위해서는목적에합당한계획을수립하고, 그목적을달성하기위해필요한활동을구체적이고체계적으로조직하고편성하는것이중요하다 ( 이숙영등, 2001). 본연구에서는김창대 (2003) 의프로그램개발및평가모형을바탕으로, 프로그램개발의범위를프로그램을계획하고, 구성하며, 시범운영을통해실행후평가하여프로그램을수정 보완하는등을포함하여규정하고자한다. 프로그램의구체적인개발과정은아래의순서와같고, 그흐름도가그림 1에제시되어있다.

28 문헌연구 자문회의 청소년, 상담자대상현황및요구조사 개발방향설정 프로그램초안마련 시범학급운영 프로그램수정, 보완 최종프로그램개발및매뉴얼제작 그림 1. 청소년자살예방프로그램개발과정 3) 청소년자살예방관련인식및요구조사 국내외청소년자살관련행동에관한문헌연구를통해연구의목적에부합되는문항 을추출하여부분적으로변형한것과연구진이직접작성한문항들로구성하였고, 응답 률을높이기위해대상자가신속하고간편하게대답할수있도록개발하였다. 4) 프로그램초안개발 문헌연구, 전문가의자문, 요구조사결과를바탕으로자살이라는주제를직접적으로다 루면서 2 시간분량의심리교육프로그램으로구성하였다. 이에대한지도자매뉴얼과학 생용학습자료를개발하고보조자료로서애니매이션동영상을개발하였다. Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

29 5) 시범운영 전국청소년 ( 상담 ) 지원센터및청소년관련기관의상담자, 중고교전문상담교사를대상으로시범운영지도자를선정하여, 2008년 9월 17일시범운영지도자교육을실시하였다. 본격적인시범운영은 9월 22 일이후시작되어 10 월 17 일까지이루어졌다. 지도자중교사들은재직학교의교장과협의하여재량시간등을활용하여프로그램을시행하고, 청소년상담지원센터및청소년관련기관에서는관할지역내학교와협의하여프로그램을운영하였다. 서울, 경기, 충남, 전남북지역의중고 13개교 22개학급약 992명을대상으로프로그램이실시되었다. 자살예방프로그램을실시하기약 1~2 주전에사전검사가시행되었고사후검사는프로그램운영직후에실시되었다. 비교집단도약 10학급 316명이표집되어동일한기간에사전, 사후검사가실시되었다. 6) 프로그램의수정보완 현장시범학급및비교학급의사전, 사후검사결과프로그램지도자의피드백의내용을검토 하여초안프로그램에대하여수정 보완하였다. 7) 프로그램매뉴얼최종개발 프로그램의수정이완료된후지도자용매뉴얼과학생용학습자료를별도의매뉴얼로 최종적으로개발하였다.

30 다. 국내외청소년자살예방프로그램현황 1) 국외청소년자살예방프로그램 자살의경우그원인이매우복잡한체계를가지고있으며예방을위해서는개인은물론사회적인접근방식이요구된다. 따라서사회적으로자살예방을위한체계적이고단계적인사회적노력이필요하다. 미국, 영국, 호주를비롯한외국의경우자살예방을위해이미오래전부터자살예방전략을수립하여꾸준한노력을기울여왔고, 특히미국은 1992년국가차원의체계적인전략을수립하여자살예방을위해다각적인노력을기울여왔다. 청소년의자살예방에있어서도다양한접근방식을통해프로그램을개발하여실제현장에서운영하였다. 여기에서는미국을중심으로미국의질병통제센터 (CDC) 에서제시한자살예방교육프로그램 8가지유형에기초하여구체적인자살예방프로그램사례를소개하고자한다. 주요교육대상및내용은다음의표 4와같다. 표 4. 청소년자살예방 1) 교육프로그램의유형별교육대상과내용 프로그램대상교육내용및주요활동 학교지킴이훈련 (School gatekeeper training) 학교교사, 상담교사등 위험학생파악하여전문기관에의뢰하는절차를중심으로소개 지역사회지킴이훈련 (Community gatekeeper training) 경찰, 종교인, 상인, 지역사회교육기관및상담기관직원, 사회복지사, 의사, 간호사 지역사회주민들과전문가들에게자살위험청소년을발견하는방법과전문기관에의뢰하는과정을소개 일반적자살교육 (general suicide education) 학생일반, 청소년 자살경고신호와도움을받을수있는정보, 이용가능한지역사회자원, 도움찾기와문제해결기술, 스트레스관리기술, 의사소통, 사회적대처 1) 외국의자살예방프로그램은미국의질병통제센터 (CDC) 에서제시한 1 차자실예방유형구분에의거하여프로그램별로최근교육내용과오승근 (2006) 의자료를참조하여작성하였음. Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

31 표 4. 계속 프로그램대상교육내용및주요활동 선별프로그램 (screening programs) 전체학생대상으로자살고위험집단확인 고위험집단선별도구를활용하여잠재적인자살행동에대한조기경고신호발견, 도움을제공함. 높은위험을기록한학생을학교나외부전문가에게의뢰 또래지지프로그램 (peer support program) 위기센터와긴급전화 (crisis centers and hot-lines) 자살수단통제 (means restriction) 사후예방과집단예방 (postvention and cluster prevention) 상담자질이있는학생이나친구를돕는일에관심이있는청소년 청소년일반및사회전체 사회전체 자살에실패한생존자나자살후남아있는생존가족및친구 학교나주변친구들중자살위험이있는청소년들과친밀한관계를유지하는방법, 위기에처한친구를도와주는방법 자살생각청소년들이쉽게접근가능한상담전화설치, 언제든지상담을받게함. 신속하게익명으로도움을받을수있음. 자살방지센터는긴급전화를포함한다양한프로그램제공, 정신보건전문가배치 주변에이용가능한자살수단통제, 정책적으로약물이나독극물의구입통제, 교량이나고층건물에대한안전장치마련 유가족들은자살위험이높은집단이기때문에그들의상실감과정신적공황문제를도와줌. 자살사건발생후모방자살이발생하지않도록학교와지역사회가공동대처함 가 ) 학교지킴이훈련 (School Gatekeeper Training) (1) 목적학교지킴이훈련프로그램은자살위험이높은학생을다룰수있는능력을키워주려는목적으로실시되는것이다. 즉, 학교지도자교사또는상담선생님들에게정서적또는다른문제를지닌학생들을확인하는방법을알려줌으로써해당학생을전문기관이나자원인사에게의뢰하도록조력하는것을주목적으로한다. 더불어자살위험이높은학생들에게대인관계를향상시켜주고, 새로운일터나진로에적응하도록돕는등의활동을통해학교스트레스를줄이는것을목적으로한다. (2) 중점적인달성목표 - 얼마나많은학생들이위험한상태에놓여있는지확인되는가?

32 - 위험상태를확인하는작업이얼마나정확한가? - 얼마나많은학생들이개입또는치료프로그램에의뢰되는가? - 외부자원에의뢰하여학생의자살생각과자살행동이얼마나줄어들었는가? (3) 프로그램사례 : 메인주청소년자살예방프로그램 (MYSP: Maine Youth Suicide Prevention) 미국메인주에서실시하는청소년자살예방을위한학교지킴이프로그램을소개하면다음과같다 ( - 개요 : 메인주에서는 1998년이래로주정부와메인주질병통제센터를중심으로청소년자살예방을위한기초적인교육내용을통해지킴이양성프로그램을실시한다. - 목표 : 자살에대한정보제공 기초적인자살예방개인훈련교육 자살행동에효과적으로반응할수있는능력향상 도움이되는자원확인 - 참가자 : 자살행동을인식하고반응하는방법을배워서자살예방을위한지킴이가되는것을배우고자하는성인 ( 학교나지역사회 ) - 훈련기간 : 1일 ( 총 6시간 30분간 - 오전 3시간 30분 / 오후 3시간 ) - 주요내용 : 자살의본질 자살의신화, 사실, 태도 위험요인, 경고신호 자살행동에대한반응 자살개입기술의연습 부모와지킴이와의협력 자살사건후의영향 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

33 자살유가족 자기돌봄의중요성 (4) 프로그램효과지킴이훈련프로그램이참가자에게효과적으로잘전달되었다고일반적으로평가된다. 훈련프로그램에참가한학교나지역사회인사들이자살관련경고신호와관련지식을잘알게되었고, 자살위험이높은학생을분별하여전문가에게의뢰할수있다는의지를표시한다. 그러나간접적인자살예방방법이므로그효과가분명하지않다. 나 ) 지역사회지킴이훈련 (Community Gatekeeper Training) (1) 목적지역사회지킴이훈련은지역사회구성원예컨대, 코치, 성직자, 경찰관등자살위험에처해있는청소년들이누구인지확인시켜주고, 자살위험이높은청소년들에게적절한도움처를의뢰해주도록훈련시켜주는것을말한다. 자살경고신호에대한지식과지역사회에의뢰할수있는기관을알고, 의뢰하는일을할수있도록훈련시킨다. 몇몇프로그램은지역사회주민들의스트레스원을줄여주는행동을훈련시키는것을목적으로한다. (2) 중점적인달성목표 - 지킴이들이자살위험이높은청소년을얼마나확인할수있는가? - 자살위험이높다고의뢰한사례가실제로자살위험이높은청소년인가? - 자살위험프로그램을받은후일정기간동안그내용을숙지할수있는가? (3) 프로그램사례 : Living Works Education( - 알버타주, 캘거리에서시작된지역사회인사들을위한자살예방프로그램

34 - 개요 : Living Works는 1983년이래로지역사회수준에서자살안전지킴이가되도록도움을준다. 현재이프로그램은캐나다, 미국, 뉴질랜드, 영국등세계적으로자살예방전략을제공하고있으며, 몇가지유형의자살예방프로그램을활발하게보급한다. - 목표 : 자살생각을가진사람들을확인하기 자신의믿음과태도가자살개입에영향을받을수있는방식을이해하기 자살생각과삶의이유에대해공유된이해를구하기 현위기를검토하고자살행동으로부터안전을확보하기위한계획을개발하기 - 참가자 : 자살생각을가진사람들을돕는방법을알고자하는전문가, 자원봉사자, 비형식적도움자 ( 지역사회지킴이, 경찰, 교사등 ) - 훈련기간 : 2일 (ASIST 프로그램기준이며, 훈련자양성자과정 T4T는 5일 ) - 주요내용 : 일반적인자살에대한태도와지식 개입기술모델과실천 유족들에대한관심과지원 자살위험환자를위한계속적인치료 (4) 프로그램효과자살위험에처해있는사람들을확인하고, 의뢰하는정도를파악한결과훈련에참여한사람들이 6개월후에도그학습결과를잘유지하고있었다. 그러나지역사회지킴이가자살이전에 50% 정도에게도움을주지못했다. 다 ) 일반적자살교육 (General Suicide Education) (1) 목적 일반적인자살교육은전형적인학교 - 형태의교육프로그램을의미한다. 즉, 이프로그 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

35 램은청소년들에게직접자살에대한교육을실시하는것을의미한다. 이를통해자살에대한올바른정보를제공하고, 자살생각이나느낌을나누는등의대처기술을개발하도록유도하는것을목적으로한다. (2) 중점적인달성목표 - 자살에대한오해를없애고올바른지식을알려주었는가? - 자살에대한경고신호를알려주고주변친구에게도움을줄수있는가? - 학생들에게정신건강자원에대한정보를제공하였는가? - 학생들의대인관계나사회성기술이향상되었는가? (3) 프로그램사례 : CAST(Coping and Support Training) ( - 개요 : CAST 프로그램은워싱턴대학교간호학부에서 NIH 로부터기금을받아서개발하였다. 이프로그램은다각적인위험을갖고있지만자살과우울에대한보호요인이거의없는 9-12 학년의젊은이들을대상으로한학교중심의선택적인예방프로그램이다. - 목표 : 자살위험과정서적인슬픔을감소시키기 약물사용감소하기 학교문제를감소시키기이러한목표를달성하기위해자아존중감의구축, 의사결정, 모니터링, 목표설정, 개인통제등의 4가지주요기술영역을설정함 - 참가자 : 고등학교중퇴자와자살위험행동이있는것으로알려진고등학생 (14-18 세 ). 예컨대, 자살위험군으로선별되었거나평균적으로자살위험이높은집단으로확인된청소년 - 훈련기간 : 총 12시간 (6회, 주 2회 ) - 주요내용 :

36 집단지지와자아존중감 목표설정과모니터링 자아존중감구축, 우울감깨기 의사결정 분노관리 약물사용통제 (4) 프로그램효과 학교중심자살예방프로그램은지식측면에서단기간에효과가있었고, 자살위험행동과우울, 약물사용등이줄어들었다. 또한상대적으로문제해결과개인통제, 가족지원등은향상됨. 그러나참가자의태도에서변화가거의없는것으로나타나며, 참가청소년의반응에주의를기울여야한다. 라 ) 선별프로그램 (screening programs) (1) 목적 선별프로그램을실시하는목적은자살위험이높은집단을확인하는것이다. 선별도구인질문지를사용하여자살위험이높은집단을구분해서별도예방교육이나훈련을통해자살위험을낮추거나외부전문가에게의뢰하여치료받게하려는목적이있다. (2) 중점적인달성목표 - 어느정도의비율이자살위험군으로선별되었는가? - 선별된인원중에서어느정도나상담, 치료등이필요하다고결정되었는가? - 선별된인원이어느정도나종료시점까지프로그램을끝냈는가? (3) 프로그램사례 : Columbia University Teenscreen Program ( - 개요 : 콜롬비아대학십대선별프로그램은청소년들을선별하는국가적인정신건 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

37 강프로그램으로자살, 우울등위기에처해있는청소년들에게효과적인것으로나타난다. - 목표 : 자살위험이높은청소년들을선별하기부모동의나참석허락을받고관리하기 - 참가자 : 자살위험이높다고판단되는중, 고등학생 - 주요내용 ( 선별과정 ): 부모동의 ( 중학교또는고등학교청소년 ): 선별과정을통해위험이있음을확인하고먼저부모의동의를받음 참가자허락 : 선별은전적으로자발적. 어떤문제에도답변을거부할수있음 선별질문지 : 참가학생에게간단한과학적테스트를하거나선별질문지제시 인터뷰선별질문지에긍정적으로답한참가자들을현장에서정신건강전문가와인터뷰를하게하여추가적평가가필요한지를결정함 부모확인과사례관리 - 선별에참가했던직원이평가를완료한부모와접촉함. 부모와자격있는지원자에게선별결과를알림 (4) 프로그램효과아무리좋은선별프로그램을적용한다고하더라도프로그램담당자들이높은감수성을갖고있어야한다. 자살예측에서가장좋은선별은이전자살시도경험이며, 반사회적행동, 약물남용, 가족의자살이력등이다. 적절한선별시기와자살위험이있는대상을선정해서의뢰하는것이효과를발생하는데결정적인요소이다. 마 ) 또래지지프로그램 (Peer Support Programs) (1) 목적자살위험에처해있는사람들이또래나동료로부터지원을받고, 대인관계와대처기술을개발할수있는환경을제공받는것을목적으로한다. 더불어사회적지지네트워크를향상시키고, 조직과직무수행능력을향상시켜줌으로써자살률을감

38 소시키고자한다. (2) 중점적인달성목표 - 학교활동에서변화가있었는가? - 대인관계또는심리적인정서에서의변화가있었는가? - 약물이나알코올사용에서변화가있었는가? (3) 프로그램사례 : Link-Up Program( - 개요 : 미네소타주세인트폴지역에서실시된또래지원프로그램으로또래의우정을통해자살위기에처한청소년들을도움을줌으로써자살을예방하고자한다. - 목표 : 또래중심지원집단형성자살위기상황에서대처기술향상자살위험자에게자존감을향상시켜줌 - 참가자 : 중, 고등학교학생 - 훈련기간 : 총 5회기 - 주요교육내용 : 경청, 돌봄, 우정제공으로서로를지원하는방법 건강한자기-개념개발 긍정적인또래지지를통해자존감향상 대처기술개발, 또래가족과효과적으로의사소통하는방법 또래, 가족, 교사, 다른사람들로지원을필요로하고도움을요청하는방법 (4) 프로그램효과또래지지프로그램이자살예방효과가있는지체계적인평가가되지는않았지만 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

39 Link-Up 프로그램등을통해서유추해보면, 프로그램결과학교성적, 출석률, 자존감등에서향상이이루어졌다. 바 ) 위기센터와긴급전화 (Crisis Center and Hotlines) (1) 목적자살사건은긴급성이요구된다. 특히, 위기센터와긴급전화는위기상황을지나칠때까지내담자가자해행동을하지않도록막아내는일을주요목적으로한다. 위기센터와긴급전화는즉각적으로이용가능한지원책을제공하고, 전화내담자가안전하다고느끼는상황에서말할수있는기회를제공한다. 이를통해궁극적으로자살예방의역할을수행한다. (2) 중점적인달성목표 - 위기센터를이용하는사람들이자살위험이높은가? - 위기센터와긴급전화를이용하는사람들이이용하지않는유사집단에비해자살률이낮은가? - 위기에처한청소년들이긴급전화를사용하게하는것은무엇인가? - 만약위기센터와긴급전화를이용하지못하면자살위험자들이자살할것인가? (3) 프로그램사례 : Suicide Prevention and Crisis Call Center ( - 개요 : 네바다주는미국에서자살이가장많이발생하는지역으로자살예방과 24 시간위기긴급센터를운영함으로써청소년자살은물론자살생존자, 학대아동등을대상으로예방프로그램과면대면위기개입프로그램등을제공한다. 또한학교교직원, 학생, 부모에게십대자살과예방에관한교육을제공한다. - 목표 : 긴급전화를통한자살예방

40 - 참가자 : 청소년, 학교교직원, 부모등 - 훈련기간 : 수시 - 주요교육내용 : 긴급전화를통해자살행동유보및자살예방유도 (4) 프로그램효과자살예방긴급센터가효과적이라는증거자체는드물거나일관된결과를제시하지않는다. 다만자살예방프로그램과 24 시간전화상담기관을운영하는지역에서자살률이감소한것을통해자살예방효과가있음을보고하였다. 사 ) 자살수단통제 (Means Restriction) (1) 목적자살수단을통제하는것은자살을시도할위험이있는도구즉, 총기, 약물, 고층장소등을통제함으로써자살을예방하려는전략이다. 자살자들은자살직전까지도양가감정을지니고있다. 따라서자살수단을제한함으로써자살시도를늦추거나자살하려는결심을돌이킬수있다. 특히, 미국의경우에는총기에의한자살이많기때문에총기사용이나접근을규제하려고노력한다. (2) 중점적인달성목표 - 자살수단에접근하는것을막기위해서어떤행동을취했는가? - 자살수단에접근하는것은어떤결과를낳는가? - 자살수단을통제하는것은자살시도, 자살, 심각한부상률에어떠한영향을미치는가? (3) 프로그램사례 : 자살수단통제 ( Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

41 연구사례 1) 시애틀킹카운티, 워싱턴에서자살률과밴쿠버, 브리티시콜롬비아등의대도시지역과자살률을비교해보았다. 다른수단으로부터자살률은양지역에서유사하였다. 그러나 세중권총에의한자살률은시애틀지역이약 10 배이상많았다. 밴쿠버와시애틀모두총기에대한접근을제한하지않았다. 그결과두지역모두에서총기에의한자살률이비슷하였다. 연구사례 2) 브렌트외 (1998) 는자살을시도한청소년과심각하게자살을고려했거나시도했던자살환자를비교했다. 두그룹모두정서적장애율과가족적인정서적장애율, 반사회적성향, 자살이매우높았다. 하지만집에서총기의이용가능성이자살을시도한사람들중에의미있는수치만큼더많았다. 이것은가정에서총기에접근을제한하는것은자살에중요한결정요인이된다는것을보여준다. 특히, 청소년들에게총기접근은결정적으로중요한위험요인이다. (4) 프로그램효과위의연구사례처럼자살도구의제한을통해그수단에의한자살이줄었다는보고가많이나타난다. 즉, 자살수단을제한함으로써자살예방의효과가있다는의미이다. 예컨대, 워싱턴 D. C 지역에서총기에대한제한적인면허가필요하다는법이 1976 년에통과되었다. 그결과이법이통과된뒤자살률과유사자살모두가급격하게감소하였다. 한가지유의할사항은그수단에의한자살률은줄어든다는것은분명하지만한가지자살수단을제한함으로써자살률전체가감소하는지는명확하지않다. 다른방법으로자살을시도할우려가높기때문이다. 아 ) 청소년자살사후예방과집단예방 (Postvention and Cluster Prevention) (1) 목적 청소년자살사건이후에보다중요한것은집단적인연쇄자살사건이발생하지

42 않도록또다른자원이나인력을투여하는것이다. 연쇄자살은시공간적으로근접한경우에발생하는일련의자살을말하는데특히, 청소년에게두드러지는특징이다. 가족이나친구등주변에서절친한사람이자살하게되면그사람이자살할확률이높아진다. 따라서학교나지역사회에서자살확산을막고자사후예방과집단예방프로그램을하게된다. (2) 중점적인달성목표 - 사후예방을위해접촉하는것이궁극적으로자살예방에효과적이었는가? - 전문가에의한선별또는인터뷰로자살위험이높은집단이확인되었는가? (3) 프로그램사례 : 자살집단의생존자 (Survivors of Suicide Group) ( - 개요 : 자살생존자 (SOS) 집단모임은가족구성원이나죽은사람의친한사람들이매월모임을갖는다. - 참가자 : 자살로죽은사람이가족중에있거나유의미한사람 - 주요교육내용 : 참석자간에자조와상호지원 정서적인문제교육 가까운사람의자살에서생존하는전략 (4) 프로그램효과참여집단의성향이다양하고, 참여율도다르다. 자조집단이잘형성되어운영된다면서로에게도움이될수있지만모임이계속적으로유지되기는힘든실정이다. 위의 8가지유형의자살예방교육프로그램들을제 1세대자살예방모델이라고부른다. 이러한프로그램들을개별적으로실시하게될때, 전문가들은그예방효과가충분하 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

43 지않다고지적하며, 2세대자살예방교육프로그램모델을제시하고있다. 다음의표 5에서보는바와같이, 2세대자살예방교육프로그램모델은자살예방을위해 1차예방, 2차예방 ( 개입 ), 3차예방 ( 치료 ) 프로그램으로나누고개인, 사회, 관계자들이모두자살예방에참여하는종합적인접근방식을일컫는다. 이경우에자살예방효과가더클것으로기대할수있다. 표 5. 제 2 세대자살예방교육모델 2) 예방개인적소인사회적환경자살예방관계자 1 차 우울증관리기술훈련 분노, 공격성관리훈련 고독예방 대인관계문제해결훈련 유능감향상기술 비판적관점갖기기술 도움찾기행동기술 학교낙오자예방및학교향상프로그램 부모의정신병리에대한조기탐지와의뢰 대리인의역할모델 자살보도에대한미디어의보도지침 부모총기안전훈련 소아과의사총기교육 모든건강을돌보는관계자의자살 인지교육 장기적연방총기예방교육 2 차 고위험자살집단선별프로그램 자원봉사훈련프로그램 자살시도청소년에대한외래환자치료 지킴이의뢰훈련 또래상담훈련 / 긴급전화 부모의정신병리사례찾기 정신건강돌보기훈련 약물질구토제사용 환경적안정성확보 총기에접근가능성제한 3 차 정신의학적치료 물질남용치료 지역사회정신건강치료 재판중인고위험 청소년의치료프로그램 적극적인사례관리와접촉 추수지도 SSRI 치료 ( 우울증치료법 ) 우울증의정신치료 정신병의정신치료 이와같이자살예방을교육적방법으로만접근하는것이아니라개입, 치료, 의뢰등을포함하는종합적차원에서풀어가는체계는현재자살예방계획을수립하여진행하고있는나라들대부분에서선택하고있다 ( 한국청소년상담원, 2007). 예를들어, 뉴질랜드는 1996년에는 OECD 국가들중높은청소년의자살률을보이는 2) 출처 : 하상훈 (2003). 청소년자살예방프로그램. 한국생명의전화 (2003). 청소년자살, 어떻게예방할것인가?; 제 1 회청소년자살예방세미나자료집. p. 89.

44 나라였다 ( 한국청소년상담원, 2007 재인용 ). 1998년 New Zealand Youth Suicide Prevention Strategy(Ministry of Youth Affairs, Ministry of Health, Ministry of Maori Development) 를처음으로수립하고, 2006년에는전연령을대상으로자살예방활동을확대하기위한 New Zealand Suicide Prevention Strategy (Ministry of Health) 을활발하게시행하고있다. 그중청소년자살예방전략만을간략히소개하자면, 청소년복지증진활동, 초기개입과도움활동, 위기지원과치료활동, 자살후의지원활동, 정보와연구활동으로크게나누어볼수있다. 특히학교내청소년자살문제를다루기위한예방, 인식, 관리지침이출간되어 (1998), 청소년의자살예방을위해건강교육실시와건강한환경을유지하는것, 학교내자살에따른결과들을관리하기위한사전준비를개발하는것, 상담자에의한개입과평가를실시하는것, 자살위험이있는청소년들을관리하는것등에관한상세한지침을마련하고있다. 특이할만한사항은전체인구를대상으로하는정책과마오리족의특수성에초점을둔전략을구분하는등뉴질랜드만의독특한환경적특성을고려하여자살예방정책을펼치고있다. 한편홍콩은 15~24 세연령대의자살사망률이 1997년이래로 70% 이상증가하면서세계평균보다 28% 를초과하는자살사망률을보였던지역으로서구사회와는다른배경을지니고있다는점에서관심을두고살펴볼필요가있는데 ( 한국청소년상담원, 2007 재인용 ), 현재홍콩에서는자살예방을위한전문단체들의적극적인활동이보고되고있고, 학교장면에서청소년의자살문제를다루기위한지침이마련되어쓰이고있다 (Hong Kong Education & Manpower Bureau, 2006). 그주된내용으로청소년자살과학교장면에서의위기사건을다루기위해모든학교내위기관리팀 (crisis management team) 을구성하여상황을평가, 위기관리계획을세우고, 적절한방법을취하며, 자살의경우학교심리학자로부터전문적도움을받도록되어있고, 위기가끝나면위기관리계획의효율성을평가하고재발을막기위한예방조치를취하는일련의과정에관한지침이제시된다. 또한가까운일본에서도자살예방에대한관심을국가차원에서 2006년부터본격화하기시작하여 2006년 6월 21일, 자살대책기본법을제정하여공표하였다. 이법은총 6가지의기본적이념을바탕으로 2016 년까지자살률 20% 이상감소를목표로하며, 전연령을총 3세대즉, 청소년 (30 세미만 ), 중고령층 (30 세 ~64 세 ), 고령자 (65 세이상 ) 로구분하였고각세대별자살특징과대응할자살대책의방향을수립하고있다. 특히청소년을중심으로하는자살예방활동의예를들자면문부과학성이학교의체 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

45 험활동을활용하여생명의소중함을교육하고, 학교카운슬링이나학부모상담원의배치를통해상담체제를구축하고, 아동의자살특징이나경향등을분석하면서자살예방대처에관한조사연구를추진하고있다. 이는 2007 년 3월아동, 학생의자살예방을위한대처관련토론회에서보고된아동자살예방을위한대처방안에보다자세하게언급되어있다. 교사, 부모, 아동대상자살예방교육내용이제시되어있으며, 자살예방관련학교현장의상담체제를충실하게갖추기위한학교및교직원의역할, 따돌림대책과의연계, 학교와의료의연계, 자살사망발생후의대응원칙을구체적인사례를들어가며설명하고있다. 2) 국내의청소년자살예방프로그램우리나라는 2005 년 9월에자살예방 5개년종합대책이수립되었다. 이대책에는생명존중문화의조성등과같은환경적접근과자살위험자조기발견및치료등과같은대상자적접근을포괄하는추진체계를구축하는것, 아동 청소년등생애주기별사업추진체계를구축하는것, 공공부문과민간부문의역할분담과협력체계구축을통해사업을추진하는것등이포함하고있으나, 아직예산부족, 관여전문인력부족등으로인해그체계가활성화되지는못하고있다. 비록산발적이고비체계적이지만민간기관및지역자살예방센터를중심으로자살예방활동이그이전부터이루어져왔다. 그중에서청소년대상자살예방프로그램을살펴보자면, 자살예방교육은크게 3가지접근방법으로진행되어왔다. 첫째는생명존중과관련된전반적인내용을다루는방법이있고, 둘째는죽음준비교육을통해생명존중과자살예방을목표로하는방식이며, 셋째는생명존중의식의변화를유도하는동시에자살과관련된내용을중심으로다루는접근방식이다. 이상의 3가지접근방식에따른특징과교육내용을살펴보면다음과같다. 가 ) 생명존중전반에대한총론적인성격의접근방식총론적성격의생명존중교육형태는주로초, 중등학교교육과정속에일부내용이포함되어초 중 고학생들에게교육되고있다. 자살예방교육프로그램이라고하기에는생명의소중함이나필요성등의포괄적인내용을다루고있다. 특히, 생명을동식물

46 과자연을포함한폭넓은의미로보기때문에종교적인측면에서생명존중사상을다루 고있다. 주로다루어지는내용은표 6에서보는바와같이, 생명경시풍조, 낙태, 안락사, 장기이식, 사형제도, 자살, 인간복제, 환경문제의심각성등이다. 주로고 2~3 학년에이르러서야생명과관련된다양한주제를다루게편성되어있다. 그중에서자살도고 2~3 학년때교과서내용에서다루어지는데사회적생명위기상황중에서한가지로다루어질뿐이다. 표 6. 중등도덕 윤리교과서의생명존중교육내용 3) 영역 생명의개념 생명위기현상 생명존중사상 내용 생명의정의 학년 중 1 중 2 중 3 고 1 고 2-3 생명경시풍조 낙태 안락사 장기이식 사형제도자살 인간복제환경문제의심각성 동물보호 자연보호 인간존중 홍익인간정신 생명존중정신 전통윤리 시민윤리 생명경외사상 불교의자비사상 도교의무위자연 기독교의인간애 3) 출처 : 장정훈 (2002). 중등교육과정에서의생명존중교육에관한연구 : 도덕 윤리교과를중심으로. 성신여대교육대학원석사학위논문. Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

47 이는교육내용으로서청소년자살문제를다루게되면자살생각이나충동을가지고있는청소년들에게자칫자살행동을불러일으킬수있고, 해로움을줄수있다는우려내지편견이작용한탓이다. 특히그밑바탕에는자살문제를숨기거나금기시하는태도가잠재되어있어자살문제를교육내용으로구체화하기가어려웠을것으로판단된다. 프로그램진행방법도교사주도형태의이론강의가주를이룬다. 학급단위로진행되기도하지만학년또는학교단위집합교육이나방송강의로진행되기때문에그효과는미미하다고할수있다. 단지자살예방프로그램을형식적으로실시하는정도에그친다. 나 ) 죽음 ( 준비 ) 교육형태로서의접근방식이접근방식의대표적인교육이죽음교육, 호스피스교육과정이다. 죽음 ( 준비 ) 교육의목적은생명의탄생을축하하듯이죽음도명예롭게맞이할수있는권리를갖게하자는취지이다. 죽음준비교육을학교교육이나평생교육형태로실시해자살에대한의식의변화가이루어지도록유도하면결국은자살로인한사망률이떨어질것이라고주장한다. 죽음 ( 준비 ) 교육은죽음과관련된내용들을다룬다. 예컨대, 죽음의방식, 죽음이후, 삶과죽음의무지등이다. 건강한죽음문화가형성되면자살을예방할수있다고하는데실제로그렇게될수있는지, 죽음과자살을동일선상에서볼수있는것인지는심층연구가필요하다. 왜냐하면자살은죽음의한형태이기는하지만죽음이곧자살은아니며, 자살은일반적인죽음과는다르기때문에죽음준비교육이자살예방효과를발휘할수있을지는앞으로풀어야할과제이다. 대표적인죽음준비교육사례로서제시할수있는것은한림대생사학연구소에서운영하는교육전문가를위한웰다잉 ( 자살예방 ) 전문가사이버과정이다. 사이버과정은 1년 2 학기과정으로운영되고있다. 이과정은죽음즉, 생사학을통해서자살을막는간접

48 적인교육방식을제시한다. 주목적은죽음에대한바른이해를통해서자살을예방한다 는것이다. 그래서각종사회적인죽음과그현상을이해할수있도록교육과정이구성 되어있다. 이교육과정은다음과같다. 표 7. 웰다잉전문가사이버과정의주요내용 학기 1 학기 2 학기 강의주제성숙한죽음문화사회병리현상 ( 자살 ) 자살하면안되는이유죽음, 끝이아니다죽음체험과명상우리는어떻게죽는가우리사회낙태문제죽음을알면자살하지않는다죽음체험과웰다잉을위한명상죽음치유죽음준비 주요교육내용 4) 강의내용죽음문화없는사회, 소극적안락사, 웰다잉교육, 호스피스등사회병리현상, 각종폭력과자살현상자살하면안되는 6가지이유, 죽음의방식등죽음끝이아닌 5가지이유, 임사체험등죽음체험 6단계, 죽음준비죽음의유형낙태해서는안되는 4가지이유자살에대한오해 5가지죽음체험의 6단계과정자살과죽음의식변화죽음준비 8가지원칙 - 제목 : 웰다잉 ( 자살예방 ) 전문과정사이버강좌안내 - 수강대상 : 사회복지사, 심리상담가, 종교인, 의료인, 교사, 군관계자등 - 수강인원 : 선착순 60명 - 교육기간 : 1년 2학기과정 ( 학기별 14회 ) 다 ) 자살예방교육형태로서의접근방식 - 일반적인청소년자살예방프로그램 청소년들에게직접적인자살예방프로그램을실시하는형태는주로평생교육차원에 4) 출처 : 한림대학교생사학연구소. ( Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

49 서운영되는교육프로그램을말한다. 주로외부의생명존중, 자살예방과관련된기관들에서교육프로그램을운영하고있다. 현재체계적으로청소년들에게자살예방프로그램을운영하는대표적인교육기관은다음의 3개기관이다. 첫째, 한국자살예방협회, 둘째, 한국생명의전화 & 삼성생명공익재단사회정신건강연구소, 셋째, 수원시자살예방센터이다. 이기관들이외에도정신보건센터나상담실등에서도부분적으로자살예방교육을실시하는경우가있는데아직자체적인프로그램진행에불과하고위의 3개전문교육기관처럼대내외개방된, 조직적인형태의교육프로그램을제공하지는않는다. 다음의표 8은청소년에게직접적인형태로자살예방프로그램을실시하는것을비교한것이다. 표 8. 청소년자살예방프로그램의비교 ( 청소년용 )

50 기관명구분 한국자살예방협회 한국생명의전화 & 사회정신건강연구소 수원시자살예방센터 대상청소년중학생중고청소년 시간 4 회기 8 회기 1 단계, 2 단계 (6 회기 ) 프로그램명생명사랑나누미프로그램 내생명소중하게가꾸기 청소년자살예방교육 교육내용 -1회기 : 생명에대해존중하는마음갖기 ( 내가사는이유알기, 나와남의생명존중하기, 생명을존중하는방법 ) -2회기 : 생명존중에반하는행동이해 ( 생명을존중하지않은결과는어떠한가, 자살에대한진실혹은거짓등 ) -3회기 : 대처방안을배워봅시다 ( 문제나갈등상황에서의관점차이이해, 나도좋고너도좋은해결방법 (Win-Win)) -4회기 : 위기상황에서대처해봅시다 ( 위기상황에서스스로대처하는방법배우기, 실제적용하기, 자살위기에있는친구를돕는방법배우기 ) -세상과의특별한만남 -사랑으로자라다 -우리는소중해 -건강한마음만들기 -그건아니야 ( 자살태도 ) -생명지킴이 ( 자살신호 ) -도움찾기 -생명존중서약 교육방법강의, 집단활동시청각, 집단활동시청각, 활동 친구사이 (1단계) -스트레스탈출기 -빙고게임 -친구돕기등의학년별집단활동프로그램위주 Pain club(2단계 ) -나는어떤사람일까? -솔직한이야기속으로 -그들도우리처럼 ( 영화 ) -나의미래를찾아서 -세상에서가장맛있는케이크 ( 자원봉사활동 ) -프로그램평가산행 Peer Supporter(3단계 ) -다양한의사소통훈련 -체험활동중심 ( 건강한자기이미지 ) 평가 - 회기는길지않으나, 이론위주의반구조화된프로그램으로인식개선과활동에는미흡한측면이있음 - 생명존중과자살을동시에다루고있음. 인식개선과집단활동에용이하나회기가길어서현장활용에어려움있음 -2 단계에걸친다양한활동프로그램진행과재미추구. 직접적인자살예방프로그램과는다소차이가있음 이상의청소년자살예방프로그램을살펴본결과현장의요구와내용적인측면에서미흡함이발견된다. 예컨대, 현장에서는학교단위에서많은시간을할애하여자살예방프로그램을진행하기에는어려움이많다. 따라서학교단위로자살예방교육이진행되는 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

51 경우전교생이나학년단위로생명의소중함이나생명의가치에대해강의하거나관련 동영상을보여주는정도에그치고있는경우가더많다. 또한내용적인측면에서도자살예방과거리가있는프로그램이많이포함되어있다. 물론자살예방이라는심각한주제를다룰때주의를가져야하는것은좋지만다른활 동이나우회적인내용으로접근하다보면본래자살예방을위한인식과태도변화에효 과를가져오기어려울수있다. - 간접적인청소년자살예방프로그램 ( 자살예방전문가교육 ) 간접적인청소년자살예방프로그램은여러가지형태가있으나자살예방을위한지킴 이교육즉, 자살예방전문가교육과정을실시하는프로그램을살펴보면다음과같다. 대 표적인전문가양성프로그램으로한국생명의전화에서실시하는 AIR 프로그램과수원시 자살예방상담학교, QPR Korea 에서운영하는청소년자살예방전문가교육 ( 기본, 전문 ) 과 정이다. 프로그램별로주요구분사항은다음의표 9 와같다. 표 9. 청소년자살예방프로그램의비교 ( 자살예방전문가교육 ) 기관명구분프로그램명 대상 한국생명의전화수원시자살예방센터 QPR KOREA AIR(Awareness, Intervention, Referal) 자살예방에관심있는상담원또는일반 청소년자살예방상담학교 자살예방에관심있는학교교사 청소년자살예방전문가교육 자살위기평가및교육을받고자하는자 ( 상담자, 위기관리자, 정신건강관련자 ) 시간 10 회기 1 회 4 시간 1 회 3 시간 ( 기본 )/8 시간 ( 전문 ) 교육내용 1회 : 자살현상의이해와원인 2회 : 멘탈휘트니스와자살예방 3회 : 자살의위험요인평가방법 4회 : 스트레스관리와자살예방 -청소년자살사회적고찰 -위기상담기법 -지역사회네트워킹 -청소년자살성향분석 -자살예방기본교육 (QPR Gatekeeper Training) 자살의역학, 위험신호, 돕는방법, 도움받기및인도, 자살위기평가등 표 9. 계속

52 기관명구분 교육내용 교육방법 평가 한국생명의전화수원시자살예방센터 QPR KOREA 6-7회 : 자살사후예방방법 8회 : 전화상담과자살예방 9회 : 사이버상담과자살예방 10회 : 자살상담역할실습 - 청소년자살예방프로그램 ( 외국대한국 ) - 자살예방기본교육 (QPR Gatekeeper Training) 자살의역학, 위험신호, 돕는방법, 도움받기및인도, 자살위기평가등 - 자살예방전문교육 (QPR Suicide Rriage Training) 자살의역학, 정신병리와자살 ( 진단척도 ), 자살위기평가, 자살심리치료기법, 평가등 강의, 시청각, 집단활동강의중심강의, 평가, 역할극, 동영상 - 강의위주교육내용으로 - 1회단기프로그램실제상담및지킴이훈련으로교육효과미흡이부족함 - 교육후병원종사자의자살이해및도움주기행동의변화보고 ( 와이만등, 2008) -Gatekeeper 교육후청소년자살행동의감소효과등이보고되고있음 ( 미국질병통제센터, 2002) 간접적인자살예방교육은학교교사나상담자등청소년자살예방에관심있는대상자를중심으로자살현상의이해, 자살경고신호, 위험평가, 의뢰등의방법을교육시키는것이다. 외국에서는 QPR 자살예방교육등교육효과를알아보는연구가보고되고있지만간접적인자살예방은직접적으로청소년들에게교육하는방식이아니기때문에그예방효과를직접알아내기는쉽지않다. 단지청소년을평소접하게되는교사, 지도자들을잘교육시킴으로써자살위기청소년들을발견하고전문상담기관이나치료기관에의뢰할수있다. 청소년자살예방지킴이를양성한다는주목적이있으나현재까지는실제훈련내용이나훈련기간등에서그효과를발견하기에는부족함이많다. 라. 청소년자살예방관련인식정도및요구조사 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

53 1) 청소년의자살예방프로그램에관한인식및요구조사결과요약 본조사는효과적인청소년자살예방프로그램의구성요소들이무엇인지를파악하기위하여실질적수요자인청소년들과자살예방교육을지도할상담자들을대상으로자살예방관련인식정도및요구를알아보기위해실시되었다. 조사대상으로일반중고교및비인가대안학교에재학중인청소년 380 명과전국청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자 93 명이표집되었고, 최종조사대상자의분포는청소년의경우남자가 172명 (46.2%), 여자가 200명 (53.8%) 이었으며, 상담자의경우남자가 15명 (16.1%) 여자가 78 명 (83.9%) 이었다. 조사대상자의인구통계학적분포및자세한조사결과는 [ 부록 2] 에제시되었다. 조사결과를요약하여보면다음과같다. 첫째, 청소년및청소년상담자의자살태도를알아본결과, 공통적으로 자살은예방될수있다 에대해각각찬성이 78.2%, 96.7% 로자살의예방가능성에대해상당한의견일치를보이고있다. 또한청소년상담자들은자살을금기시하는데반대하며 ( 반대 91.3%), 자살이결코해결책이될수없다는데확고한입장을취하고있다. 반면, 청소년들의경우자살의권리인정여부혹은자살의금기여부 ( 찬성 25.1%- 반대 38.0%), 자살의정당성 ( 미결정 40.2%) 에대해자기확신이없거나아직최종적의견을결정하지못한것으로나타났다. 따라서청소년들은자살이예방될수있다는믿음에비해아직자살관이불명확하므로, 올바른자살태도를확립할수있도록교육적지도가필요하다고생각된다. 둘째, 청소년및상담자의자살예방교육프로그램에관한요구를파악하기위해, 자살예방교육수강경험, 자살예방내용에대한인식수준, 자살예방교육의필요정도, 가장적절한교육시간, 청소년자살예방교육프로그램의구성요소별필요정도, 자살예방교육참여의향에대해조사하였다. 청소년의 95.8%, 상담자의 58.7% 가자살예방교육을수강한경험이없는것으로나타났

54 고, 청소년의 13.3%, 상담자의 28.3% 가청소년자살예방관련내용을알고있다고응답하였고, 청소년의 69%, 상담자의 92.4% 가청소년자살예방교육프로그램이필요하다고하였다. 즉청소년의경우자살예방교육대부분수강경험이없지만어느정도자살예방교육의필요성을인식하고있고, 상담자의경우반수이상이수강경험이있었는데자살예방교육프로그램의필요성을절실하게느끼고있음을알수있다. 또한자살예방교육시간으로는청소년은 2~3 회기 (57.3%) 를, 상담자는 6회기이상 (34.8%) 이가장적절하다고하였다. 이러한결과에비추어볼때청소년이단기적자살예방교육 (2~3 회기, 1회기 45 분기준 ) 을선호하고있음을알수있다. 물론청소년들대부분이자살예방교육을수강해본경험이없으므로이러한결과를신중하게검토해야겠지만정규교과시간이아닌교육에사용되는통념적시간개념을고려할필요가있다고하겠다. 청소년자살예방프로그램의구성요소별필요정도를살펴본결과청소년과상담자모두 자살위험을극복하는방법, 자살생각시도움을요청하는방법 을매우필요하다고하였다. 덧붙여청소년상담자의경우에는 자살위험징후인식방법 에대해서도매우필요하다고보고하였다. 청소년과상담자모두각자의입장에서자살위험과관련된실질적인대처법을자살예방교육에서다루어주기를바라고있음을알수있다. 여자청소년의경우 64.4%, 상담자의 94.6% 가자살예방교육에참가할의향이있다고응답하여여자청소년및상담자가자살예방교육의참여동기가높은것으로나타났다. 마. 문헌고찰및요구분석에따른시사점 문헌고찰과요구분석결과를토대로청소년자살예방프로그램에관한시사점을정리하자면다음과같다. 첫째, 자살문제를직접다루는것이필요하다. 이제까지의프로그램은내용적인측면에서도 생명존중 이라는주제를중심에두고자살예방을우회적으로다루는방식으로진행되는경향이컸다 ( 삼성생명공익재단사회정신건강연구소, 2006). 그렇지만요구 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

55 조사에서도드러나듯이상담자들은자살예방교육의필요성을절실히느끼고있고, 청소년은특히여학생들의요구가큰것으로나타났다. 제한된시간에자살예방에관한주제를충분히다루기위해서는직접적으로자살주제를다루는것이필요하다. 둘째, 청소년들은자살이예방될수있다는믿음은있지만자살문제에대해확실하게자기의견을결정하지못한것으로나타났다. 이에올바른자살태도를확립하는데기여할수있도록자살예방프로그램에서는자살에관한지식을탐색하고정리하는활동을포함한다. 셋째, 청소년기는인지적인판단능력이미숙하여자신이해결하기어렵다고판단되는상황에서는인지적인협착이일어나고, 이성적인판단을하지못하는경향이크다. 그러므로이러한상황에서사실적이고, 합리적판단을할수있는대처능력을향상시키는내용을포함한다. 그래서청소년들이자살문제에대해서만은인식과사고의폭을넓히고, 올바르게판단할수있는능력을키울수있도록유도함으로써궁극적으로자살예방에도움을주고자한다. 넷째, 요구조사에서청소년과상담자모두공통적으로 자살위험을극복하는방법, 자살생각시도움을요청하는방법 이매우필요하다고하였다. 따라서평소어려움을느낄때외부에쉽게도움을요청할수있고, 자기자신을긍정적으로바라볼수있는방법을습득함으로써자살위험을극복할수있도록이와관련된내용을포함하고자한다. 다섯째, 현장의요구및프로그램의실효성을고려하여학급단위의단기프로그램으로구성한다. 지금까지의청소년자살예방프로그램은일회성교육행사로전교생대상특강이나방송강의를진행하는수준에그치는경우가많았다. 따라서청소년들에게자살문제에대한생각의전환이나대처능력을향상시켜주기에는어려움이많았다. 내용적인측면에서도생명존중강조위주의프로그램으로진행되는경향이컸다 ( 삼성생명공익재단사회정신건강연구소, 2006). 몇몇개발된프로그램조차도현장에서적용하기에는프로그램보급비용, 지도인력투입등의장애요인이있었다. 한편청소년들이요구조사에서가장필요하다고응답한교육형태가집단활동형태

56 의단기적인프로그램이다. 1~3 시간분량의단기적프로그램은자살예방에필수적인학습요소를모두담기에는시간이부족하고또한주어진학습량을학생들이충분히습득하기어려울수있으며프로그램의효과성을측정하기쉽지않은등의한계를안고있다. 그럼에도불구하고이렇게단기적인집단활동을현장에서요청하는근본이유는현실적인측면때문이라고사료된다. 왜냐하면아무리좋은프로그램이라도현장보급가능성을무시하면생명력을갖지못하기때문이다. 그러므로단기라는제한내에서청소년개인의자살관련인식개선과자살유혹에대한일상적대처방법을우선적으로습득하고이를바탕으로추후다른사람의자살징후, 자살경고사인을알아차리고자살을예방하도록도울수있도록준비시키는방향이보다효율적인교육과정으로보여진다. 이러한연유로이번청소년자살예방을위한교육프로그램은그동안현장에서지적해온불만사항을해소하고적용가능성을높일수있는형태로구성하는데중점을두고자한다. 2. 청소년자살예방프로그램의구성 선행국내외청소년자살예방프로그램을살펴본후, 현장에서청소년과상담자들의 요구분석결과를토대로다음과같이청소년자살예방프로그램을구성하였다. 가. 프로그램의목표 이청소년자살예방프로그램을통해달성하고자하는구체적인목표는다음과같다. 첫째, 청소년자살문제의심각성을알고올바른자살태도를갖는다. 둘째, 청소년들이힘든상황에직면하여자살생각이들때, 내적대처능력을갖고합리적인판단을할수있다. Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

57 셋째, 청소년들이자살생각이들때주변사람이나외부전문기관을떠올리고, 도움 을요청할수있다. 나. 프로그램의특징 이프로그램은기존청소년자살예방프로그램과는다음과같은점에서차별화된특징을갖는다. 첫째, 자살예방프로그램을학급단위로진행함으로써프로그램예방교육의효과를높이고자하였다. 많은프로그램들이집합교육방식의강의식교육으로진행되고있다. 그래서형식적인자살예방교육에그치는경우가많으므로학급에서토의과정을통해자살에대한인식과태도의변화가이루어질수있는교육방식을취하였다. 둘째, 회기를단축하여진행함으로써현장에서프로그램의적용가능성을높이도록하였다. 기존프로그램은 8회기또는 4회기이상으로구성되어교육현장에서보급가능성이낮았다. 이에한번에 2회기형태로현장보급을염두에두고프로그램회기를단축하였다. 셋째, 청소년들에게직접적으로자살문제를접근할수있도록내용을구성했다. 대부분의프로그램이자살문제에대한심각성을우려하여우회적인방식으로내용에접근하였다. 그러나자살프로그램이청소년에게부정적인영향을끼칠것이라는과도한우려보다는청소년들이올바른정보를알게하고, 선택할능력을키우는것이중요하다고판단하여사실적인자살문제를다루도록하였다. 넷째, 청소년들이현실적으로공감하면서수업에대한동기부여가높아질수있도록영상자료를제작하고, 내용이해도쉽게구성하였다. 이론적인내용이나현실과괴리된내용은자칫형식적인예방교육에그칠우려가크다. 현실에터한프로그램이생명력이크다는것을적극고려하였다.

58 다. 프로그램의구성 - 제 목 : 높이날아올라새롭게 ( 노나새 ) - 대 상 : 남 녀중고생 ( 중1~ 고2) - 소요시간 : 2교시 ( 총 100분 ) - 방 법 : 학급별집단활동프로그램 ( 소그룹진행 ), 시청각, 강의, 토의등 표 10. 청소년자살예방프로그램 ( 초안 ) 의개괄및주요활동내용 단계 ( 소요시간 ) 도입 (15 분 ) 문제제기 (30 분 ) 주요활동내용 강사및프로그램내용소개 ( 학습자와의레포형성 ) - 강사소개 - 프로그램의목적과활동내용소개 - 영상자료 1 시청 - 느낌나누기 청소년들의자살행동, 유일한해결책인가? - 청소년자살문제에대한토론 토론 1: 대인관계 로자살을생각하는청소년의사례 토론 2: 성적과입시 로자살을생각하는청소년의사례 - 토론내용발표 - 자살행동에대한올바른태도 준비사항 영상물 1 & ppt ppt 휴식 (10 분 ) 문제대처 (30 분 ) 문제종결 (15 분 ) 마음을평안하게해주는음악들려주기 자살생각, 이젠어림없다 ( 자살위기를극복하는방법 ) - 내면강화 : 합리적, 비합리적선택 < 사례연습 > 시험성적 < 사례적용 > 대인관계 - 외적지원 : 효과적으로주변에도움요청하기 가족, 친구, 선생님께도움요청하는방법 도움을받을수있는외부기관소개 자살, 예방할수있다. - 자살생각을물리치는나의힘!! - 영상자료 2 시청 - 정리활동 ppt 영상물 2 & ppt Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

59 3. 청소년자살예방프로그램시범운영의개요가. 시범운영대상 시범운영에참여하는지도자는한국청소년상담원의홈페이지회원메일로전송한 청소년자살예방프로그램및상담시범운영지도자교육 공고를보고자발적으로참여한전국청소년상담지원센터및청소년관련기관상담자, 전국중고교의전문상담교사들을대상으로프로그램워크숍을통해지도자훈련을하였다. 선정된지도자는지역청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담직 8명, 상담자원봉사자 7명, 현직교사 3명총 11명으로구성되었다. 시범운영에참여하는청소년들은서울, 경기, 전남 북, 충남지역의중고등학생들로, 중 1~3 학년, 고 1~3 학년총 13 개교 22 학급 992 명의학생들이참여하였다. 그중지역청소년지원센터소속상담자들은관할지역내중고등학교와협의하여시범운영기간내자살예방프로그램교육의사가있는학교의특정학급을시범운영학급으로임의선정하여실험집단에배치하고, 전문상담교사인경우소속되어있는학교의특정학급을임의선정하여실험집단에배치하였다. 통제집단은프로그램에참여하지는않지만실험집단의참여자들과같은학교동학년의학급중약 10 학급 316 명을임의로선정하였다. 실험집단과통제집단은비행이나부적응청소년이아닌일반청소년이라는시범운영조건에따라구성되었다. 학교및지도자의사정으로사전혹은사후검사를실시되지않은학급, 신원을밝히지않거나무응답이많았던학생의자료는제외하였다. 그결과실험집단 992 명중 607 명 (61.2%) 의자료가, 통제집단은 316명중 170명 (53.8%) 의자료가최종분석에쓰였다. 실험및통제집단의성별, 소속별특성은다음과같다.

60 표 11. 실험및통제집단의의성별, 소속별분포 실험집단 통제집단 구분빈도 ( 명 ) 유효백분율 (%) 성별 학년별 성별 학년별 남자 여자 소계 중 중 중 고 고 고 소계 남자 여자 소계 중 중 중 고 고 고 소계 전체 나. 운영방법및기간 본프로그램은 2008년 9월 22일 ~10월 17일까지담당학급학생들을대상으로프로그램을운영한다. 지도교사의원활한프로그램의진행을돕기위해지도자용지침서를시범운영지도자교육시배부하였고, 학생용워크시트를제작하여각학교로배송하였다. 또한전자메일을활용하여파워포인트자료, 동영상애니메이션자료를전송하였다. 각학교의여건에따라토요재량수업, 보건수업, 체육수업시간등에실시되었고, 학교여건에따라교실, 시청각실등에서이루어졌다. 이와같이본연구는실험실의통제된상황이아닌실제학교에서이루어진현장연구이기때문에많은조건들을통제하는데어려움이많았다. 본래 9월 22 일 ~10 월 8일까지모든실험집단에서자살예방프로그램을운영하기로계 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

61 획하였으나다양한하반기학교행사및중간고사등으로인해예정시간내에진행하지못하였을뿐아니라 10월 17일까지교육일정이늦추어졌다. 사전 -사후검사는자살예방프로그램을실시하기약 1~2 주전에사전검사가시행되었고사후검사는프로그램운영한후 2일이내로실시되었다. 통제집단도동일한기간에사전, 사후검사가실시되었다. 4. 청소년자살예방프로그램효과성평가가. 평가의목적및설계 개발된청소년자살예방프로그램의효과와만족도를파악해보고자사전과사후조사를각각실시하였다. 실험집단과통제집단을무선표집하지않고현상태의학급또는학교환경에서두집단으로나누어사전조사에의해집단의특성을검사하고실험집단에는처치를, 통제집단은처지하지않은이질통제집단전후조사설계의방법을사용하였다. 연구설계는표 12와같다. 표 12. 연구설계 연구대상구분사전검사실험처치사후검사 실험집단 O 1 X 1 O 2 통제집단 O 4 O 5 O 1, O 4 : 사전검사, O 2, O 5 : 사후검사 X 1 : 실험처치 ( 청소년자살예방프로그램 ) 나. 조사의내용 사전과사후조사의주영역과세부내용은다음과같다.

62 - 사전조사 : 청소년의자살태도, 청소년의자살위험성, 청소년자살예방교육에대한관심및필요성인식정도 표 13. 사전조사세부내용 구분 인구통계학적특성자살위험성 자살태도 청소년자살예방교육에대한관심및필요정도 문항별세부내용 성별 / 연령 / 학년 / 가족관계 / 학교성적 / 경제수준 / 종교유무 문항번호 청소년의자살위험성청소년의자살태도 8 자살예방교육수강경험, 교육받은곳, 교육받은내용 1 자살문제에대한관심정도 2 자살예방교육에대한필요성인식정도 3 자살예방교육참여여부 4 자살생각시도움을주고받거나주고싶은정도 5 자살예방활동기관 / 단체인지도 6 자살예방활동상담기관연락처 7 - 사후조사 : 실험집단의자살위험성, 자살태도및교육만족도, 청소년자살예방교육 에대한관심및필요정도 표 14. 사후조사세부내용구분 문항별세부내용 문항번호 인구통계학적특성 성별 / 연령 / 학년 / 가족관계 / 학교성적 / 경제수준 / 종교 청소년의자살위험성 11 청소년의자살태도실험집단의자살예방교육에대한전반적인만족도 1 자살위험성, 자살태도, 프로그램내용 / 진행강사수준 / 진행방법 / 진행시간 2 교육만족도유익했던내용 / 좋지않았던내용 / 개선사항혹은건의사항주관식 자살예방교육추천여부 6 자살예방교육에대한필요성인식정도 7 자신또는친구의자살생각시, 도움을받고싶은정도 청소년자살 ( 주변사람들, 전문상담기관 ) 8 예방교육에대한도움을받을수있는사람 ( 인원, 대상자 ) 필요성인식자살예방활동기관명 9 및관심정도 자살예방활동상담기관연락처 10 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

63 다. 측정도구 본연구에서는프로그램시범운영과정에서프로그램의만족도와효과에대한평가를실시하였다. 참여학생들의변화를확인하기위해자기보고용척도를사용하였고, 지도자들에게는시범운영일지를작성하게하였다. 이에본연구에서사용된측정도구및조사내용은다음과같다. 1) 자살위험성척도자살위험성예측척도를사용하여적대감및절망감, 부정적자기평가에대해살펴보았는데, 자살위험성예측척도는 Cull & Gill(1988) 이자살가능성을효과적으로예측할수있도록개발한 Suicide Probability Scale 을고효진, 김대진, 이홍표 (2000) 가우리나라의청소년들에게적용할수있는청소년자살위험성예측척도로개발한것을사용하였다. 본척도는부정적자기평가 (10 문항 ), 적대감 (5 문항 ), 절망감 (11 문항 ), 자살사고 (5 문항 ) 4가지의하위척도로구성된총 31 문항이며총점수가높을수록자살위험성이높다고이해된다. 타당화연구 ( 고요진, 김대진, 이홍표, 2000) 에서만족할만한신뢰도와타당도를보였으며특히우울과관계없이청소년의정신병리및자살가능성을탐지하는척도인것으로나타났다. 2) 자살태도척도자살태도척도 (Suicide Opinion Questionnaire) 는 Domino et al.(1982) 이처음사용한척도이다. 이를수정해서사용한 Salender Renberg(2003) 의척도를번안한오승근 (2006) 의척도를사용하였다. 이척도는 3점리커어트척도 (1. 찬성, 0. 결정못함, -1. 반대 ) 총 25 개문항으로구성되어있다. 이척도는허용가능한자살 (6 문항 ), 금기로서의자살 (8 문항 ), 일반적행동으로서자살 (3 문항 ), 예측불가능한자살 (3 문항 ), 개인의권리로서자살 (3문항 ), 예방가능한자살 (2문항 ) 총 6개의하위요인을이룬다. 3) 자살예방프로그램종합평가 이프로그램의효과를측정하기위해프로그램에서목표로삼은자살예방프로그램에대한관심및필요정도를사전, 사후설문조사내용에포함하였다. 구체적인질문문항으로는자살

64 예방교육에대한필요성인식정도, 자살예방교육참여여부, 자살생각시도움을받고싶은정도 ( 주변사람, 전문상담기관 ), 도움을받을수있는사람 ( 인원, 대상자 ), 자살예방활동기관명, 자살예방활동상담기관연락처등이다. 다음은사후조사내용으로프로그램의만족도를조사하였다. 만족도문항에는프로그램내용, 진행강사수준, 진행방법, 진행시간, 유익했던내용, 좋지않았던내용, 바꾸고싶거나건의사항을포함하였다. 4) 시범운영일지 지도자가프로그램을시행한후운영과정및소감, 제언에대해기록한것을토대로프로그램의효과를살펴보았다. 라. 참여자의특성 사전및사후조사에참여한대상의특성을살펴보면다음과같다. 대상자의인구통계학적특성은전체남자가 371명 (48%), 여자가 402명 (52%) 으로중학생이 605명 (78.1%), 고등학생이 170(21.9%), 연령은만 11세 ~ 만 18세로평균 14.4세이다. 이전자살예방프로그램수강경험이있는지를질문한결과, 전체응답자 (777명) 중에서 9.6%(74 명 ) 가 예 에, 66.2%(512명 ) 가 아니오 에, 24.2%(187명 ) 가 기억안남 에응답하였다. 이전에받은자살예방교육의내용에대해주관식으로질문한결과 생명의소중함, 생명의의미 등과관련생명존중적교육, 자살하는이유, 자살후가족들의어려움등 자살문제와관련된현황, 사후문제등관련자살예방교육경험등이보고되었다 ([ 부록 5] 참조 ) 자살문제에대한평소관심정도는응답자중 22.6%(176명 ) 가많았다고응답하였다. 자살예방교육의필요성에대해질문한결과응답자중 54.6%(424 명 ) 가필요하다고하였고, 자살예방교육에대한참여의향에대해서는응답자중 50.4%(391 명 ) 가하겠다고응답하였다. 또한자신또는다른친구가힘든상황에놓여서자살을생각할때, 자신이힘들고괴로울때친구나선생님에게얼마나도움을받고싶은지질문한결과응답자중 53%(410 명 ) 가도움을요청하고싶다고, 21.8%(169 명 ) 은도움을받고싶지않다고응답 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

65 하였다. 혹은주변에서친구가힘들고괴로울때, 친구에게얼마나도움을주고싶은지물어본결과응답자중 85.6%(659명 ) 가도움을주고싶다고응답하였다. 자살예방활동을하는기관이나단체에대한인식정도를알아본결과, 전혀모르는경우가응답자중 98.8%(759 명 ) 으로자살예방활동기관을모르는학생들이대부분이었다. 마. 프로그램시범운영평가 1) 프로그램효과측정결과우선프로그램에따른학생들의변화를확인하기위해서실험집단과통제집단의자살위험성, 자살태도의사전 사후검사결과를가지고평균과표준편차, 사후검사의조정평균및표준오차를산출하고 ( 표 16 참조 ), 사전검사를공변량으로하는반복측정변량분석을실시하였다. 2) 프로그램실시에따른자살위험성, 자살태도의변화 (1) 프로그램실시에따른자살위험성의변화 프로그램처치후실험집단과통제집단의자살위험성점수차이가어떠한지를알아보기위하여공변량분석을실시하였다. 그결과는표 15에제시되어있다. 표 15. 프로그램에따른자살위험성점수의공변량분석결과 변량원 전체자승화 자유도 평균자승화 F값 자살위험성사전점수 ( 공변량 ) *** 집단 오차 전체 실험집단과통제집단간에자살위험성사후점수차가없는것으로나타났다. 집단간자살위험성척도의하위요인의점수차가어떠한지알아본결과, 부정적자기평가에대해실험집단과통제집단의사후점수간유의한차이를보였다 (F=6.041, p<.05). 그결과는표 17과같다.

66 표 16. 척도별집단별하위요인별사전, 사후검사의평균과표준편차, 조정평균과표준오차 척도집단하위요인 자살위험성 실험 통제 부정적자기평가 사전사후사후조정평균표준편차평균표준편차조정평균표준오차 적대감 절망감 자살사고 전체 부정적자기평가 적대감 절망감 자살사고 전체 허용가능한자살금기로서의자살일반적행동으로서자살 자살태도 실험 통제 예측불가능한자살개인의권리로서자살예방가능한자살 전체 허용가능한자살금기로서의자살일반적행동으로서자살예측불가능한자살개인의권리로서자살예방가능한자살 전체 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

67 나머지하위요인인적대감, 절망감, 자살사고에대해서는실험집단과통제집단간사후점수차가없는것으로나타났다. 표 17. 프로그램에따른부정적자기평가점수의공변량분석결과 변량원전체자승화자유도평균자승화 F 값 부정적자기평가사전점수 ( 공변량 ) *** 집단 * 오차 전체 *P<.05, ***P<.001 (2) 프로그램실시에따른자살태도의변화 프로그램처치후해실험집단과통제집단간자살태도점수의차이가어떠한지알아보기위하여공변량분석을실시하였다. 그결과는표 18에제시되어있다. 표 18. 프로그램에따른자살태도점수의공변량분석결과 변량원 전체자승화 자유도 평균자승화 F값 자살태도사전점수 ( 공변량 ) *** 집단 오차 전체 ***P<.001 실험집단과통제집단간자살태도점수차가없는것으로나타났다. 자살태도의하위요인의집단간사후점수차가어떠한지알아본결과, 개인적권리로서자살에대해실험집단과통제집단간에점수차가유의한것으로나타났다 (F=4.946, p<.05). 나머지하위요인인허용가능한자살, 금기로서의자살, 일반적행동으로서자살, 예측불가능한자살점수에대해서는실험집단과통제집단간사후점수차가없었고, 자살예방가능성에대해서는통제집단에비해실험집단의사후점수가보다긍정적인방향으로나타났다. 그결과는표 19, 표 20과같다.

68 표 19. 프로그램에따른개인의권리로서자살점수의공변량분석결과 변량원 전체자승화 자유도 평균자승화 F값 개인의권리로서자살 사전점수 *** ( 공변량 ) 집단 * 오차 전체 *P<.05, ***P<.001 표 20. 프로그램에따른예방가능한자살점수의공변량분석결과 변량원 전체자승화 자유도 평균자승화 F값 예방가능한자살사전점수 ( 공변량 ) *** 집단 오차 전체 P<.06, ***P<.001 3) 프로그램에대한만족도평가 ( 학생용 ) 자살예방교육에대한전반적만족이어떠한지질문한결과실험집단 613명중 44.7%(274 명 ) 가대체로만족한다고, 41.9%(257 명 ) 가보통이라고응답하였다. 본프로그램에대하여주변친구들에게자살예방교육에참여하도록추천할것인지에대해전체응답자 612 명중추천하겠다는의견이 70.1%(429 명 ), 추천하지않겠다가 29.9%(183 명 ) 로나타났다. 그러나전체실험집단중학교사정에의해학년단위로진행한경우를제외한결과학생들의프로그램만족도는 53.9% 가대체로만족, 40.9% 가보통이라하였고, 참여학생중 84.5% 가주변친구들에게프로그램참여를추천하겠다는의견을밝혔다. 또한이번프로그램의유익했던내용, 좋지않았던내용, 개선및건의사항에대해서는주관식으로응답하게하여학생들의생생한의견을듣고자하였다 ([ 부록 5] 참고 ). 우선프로그램중유익했던내용이무엇인지질문한결과 동영상 을지적한학생들이 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

69 가장많았는데, 주된의견으로는전반부의영상과다르게희망찬후반부의영상물의메시지가유익했다는내용이었고, 청소년들의자살행동, 유일한해결책인가? 에대해서는제시된사례에대한느낌이나이에대한토론이유익했다는의견이주로제시되었고, 자살생각, 이젠어림없다 에대해서는긍정적, 합리적생각에대해배운점, 도움을요청할기관이많다는것을배웠다는의견이제시되었다. 자살, 예방할수있다 에대해서는자신의장점을찾는과정이유익했다고보고되었다. 기타의견으로는평소에못해본교육을받아봐서많은도움이되었다등의의견이제시되었다. 이번프로그램중에서좋지않았던내용은무엇인지질문한결과, 동영상및도입단계 에대해서는동영상상영이원활하지않았다는점을꼽았고, 청소년들의자살행동유일한해결책인가? 는사례수와내용이보완되었으면좋겠다, 사례를읽고마음이안좋았다는의견이제시되었다. 자살생각, 이젠어림없다 에서는합리적-비합리적생각을정리하는것이귀찮았다는의견이제시되었고, 자살, 예방할수있다 는별로도움이안된것같다는의견이있었다. 기타의견으로는내용이너무개념위주라는의견, 쉬는시간의부족, 학생들의소란등이있었다. 이번프로그램에대한개선사항혹은기타건의사항에대해질문한결과, 동영상 에대해서는동영상상영시간의연장, 보다밝은음악으로의변경등이제시되었고, 청소년들의자살행동유일한해결책인가? 에대해서는사례내용의변경등이제시되었고, 자살생각, 이젠어림없다 는생각을적는것을바꾸었으면하는의견이있었으며, 자살, 예방할수있다 는프로그램변경이필요하다는의견이있었다. 마지막으로알고있는자살예방활동기관이나단체명이무엇인지기록하게한결과, 주로자살예방프로그램자료를제공한한국청소년상담원과청소년자살예방프로그램을실시하는지도자의소속기관이보고되었다. 4) 프로그램에대한지도자시범운영일지내용분석프로그램효과에대한보완자료로서시범운영지도자들로하여금운영일지를작성하게하였다. 운영일지를통해프로그램과정에서지도자의운영소감, 의견및제안을요약기술한내용은표 21과같다. 우선도입단계에서지도자의실제경험담이자살이라는주제에대한거부감을약화시켰다는의견이있었고, 동영상에대한운영소감은 학생들이동영상에대해관심과집중하는모습을보였다, 내용이추상적이어서반복해서보여주고

70 설명했다 는내용이주류를이루었고, 실제적인동영상자료추가 가제안되었다. 둘째, 청소년들의자살행동, 유일한해결책인가? 에대한운영소감으로는분임토의방식의유용성문제나학급단위의토론의깊이에대한의구심이제기되었다. 의견으로는보다자살문제에대한올바른개념이형성되도록명료화될필요가있다는것, 사례를좀더현실감있게구성해달라는의견, 분임토의방식의효율성을높이기위한보조리더의필요성, 학생들의흥미를높일수있는게임형식의프로그램구성이요구된다는의견들이제안되었다. 셋째, 자살생각, 이젠어림없다 에대해서는스트레스를다루는과정에서인지치료적접근이다소어렵고학생들이지루해한다는등의소감이제시되었고, 프로그램의내용의명료화및내용축약이필요하다는것, 참여자가자살문제에관심이없을경우타인이자살사인을보일때도움주는방법이추가되어참여동기를높일필요가있다는의견이제시되었다. 기타소감으로는교육장소의불편감이나산만함, 학교사정에따른프로그램진행변경으로인한어려움을꼽았고, 기타의견으로는파워포인트자료의수정등이있었고, 교육후자살위험을자각한학생이상담을청한사례가있었다. 표 21. 시범운영지도자의프로그램운영소감및의견요약 운영소감 항목 동영상및도입단계 청소년들의자살행동유일한해결책인가? - 사례토론 - 자살행동에대한올바른태도 진술예문 - 처음엔자살이라는주제에거부감을보이는학생들이많았지만, 지도자의실제경험담 ( 친구의자살 ) 을통해학생들의참여동기를높임 - 동영상시청등다양한활동위주의구성이어서학생들이흥미롭게참여함 - 동영상이전반부, 후반부로나뉘어제시되어학생들의주의가흐트러지지않고관심있게내용에집중하는모습을보임 - 동영상을보여주며마무리를하자밝은내용으로끝나서좋다며좋아했음 - 동영상내용이추상적이어서, 2번보여주고설명을덧붙임 - 자살에대한개념이해는잘받아들여진것으로보임 - 토의를하라고할때아이들이함께의논하기보다는각자적고발표하는경우가있어함께토의하는부분에대해많이격려해주었음. 토의의경우아이들답이너무짧아적는데오랜시간이걸리지않았고, 토의내용이라고하기에는조금단순한부분이있었다는생각이든다 ( 중 1). - 학급에서분임별로자리배치하기가어려웠지만분임토의방식이교육의이해를높일수있었음 - 다양한사례를짧은시간내다루는부담이있었음 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

71 표 21. 계속 운영소감 의견 및 제언 항목 자살생각, 이젠어림없다. -내면강화 -도움요청하기자살, 예방할수있다 -자살생각을물리치는나의힘!! 프로그램 장소 진행과정 도입및동영상 / 진행과정및마무리 청소년들의자살행동유일한해결책인가? - 사례토론 - 자살행동에대한올바른태도 자살생각, 이젠어림없다. - 내면강화 - 도움요청하기 자살, 예방할수있다 - 자살생각을극복하는나의힘!! 진술예문 - 스트레스를다루는과정에서인지치료적접근은다소어렵다는반응 - 학생들자신의문제를인지치료적으로다루는데다소지루함을보임 - 소감나누기시간이부족하여아쉬움 - 도서관에서진행했는데주의력이분산되었고친한친구끼리몰려앉아산만하였음 - 대규모시청각실에서운영하여소음이많고주의가분산됨 - 학교사정으로강의형식과질의응답식형태로변경, 진행되어학생들이지루해함 - 자살주제에대해학생들의반응은그렇게민감하지않았고객관적으로받아들인다는느낌을받았음 - 교육도입에프로그램목표를명확히인식할수있도록요즘뉴스 ( 고교생투신, 연예인죽음 ) 등을전달하면서시작하는것이더욱집중을높일수있음 - 실질적내용의동영상자료가추가되길바람 - 1교시때자살에대한올바른개념이잡힐수있도록수정보완되길바람 - 제시된사례대신실제유서를참고하였는데실감나게토론하는분위기가형성됨. 보다현실감있는상담사례가요구됨 - 분임토의방식이좋긴하나집단교육에대한한계가있어보조지도자가필요함 - 학생들의참여동기를높이기위해보다게임형식의구성이포함될필요가있음 - 본프로그램은참여자자신에게초점화되어있어, 참여자가자살문제에관심이없을경우참여동기가낮을수있음. 따라서설문조사결과, 학생들이다른사람에게도움을주겠다는의견이많았으므로타인이자살사인을보일때도움을주는방법 ( 상대가자살생각을할때올바르게반응해주기, 적절한대처법소개해주기등 ) 등을포함할필요가있음 - 비합리적신념을합리적신념이무엇인지에대한구체적선행교육이있어야이해가쉽겠음 - 2 교시스트레스 ( 자살위기 ) 대처방법으로정서조절, 생각바꾸기, 도움청하기로구분하고오늘주제에대한생각바꾸기, 도움청하기로명료화할필요가있음 - 2 교시의생각바꾸기와도움청하기둘다시간이많이소요되므로재구성이요구됨

72 표 21. 계속 의견 및 제언 항목 진행방법 기타의견 진술예문 - PPT 파일이잘호환이안되고딱딱하므로수정요함. 자료가더욱흥미로웠으면좋겠음 - 학급교육에맞게좀더축약되고명확한교육목표가제시될필요가있음 - 2 시간내뺄것도더할것도없이매우적절한구성이라고생각됨 - 교육받은학생이 1388 로전화해서상담한결과집단따돌림과폭력을호소, 자살을 5 번정도시도한것으로나타나상담으로의뢰할수있었음 - 1 회교육이라시간적여유가없고, 학생들도진지하지않아프로그램회기를늘리고소그룹단위의지속적인운영이필요할것같다. 바. 프로그램시범운영평가결과요약및수정방향 청소년자살예방프로그램의처치효과에대해알아본결과집단간자살위험성과자살태도의사후점수차가없었다. 그러나자살위험성의하위요인중부정적자기평가, 자살태도의하위요인중개인적권리로서의자살에서집단간사후점수차가유의한것으로나타났고자살태도의하위요인인자살예방가능성에대해서실험집단의사후점수가통제집단에비해보다긍정적인방향으로나타났다. 또한실험집단학생들의프로그램만족도를알아본결과 44.7% 가대체로만족, 41.9% 가보통이라응답하였고, 참여학생중 70.1% 가주변친구들에게본프로그램의참여를추천하겠다고하였다. 그런데학교사정에의해학급단위로프로그램을진행하지못한경우를제외한결과학생들의프로그램만족도는 53.9% 가대체로만족, 40.9% 가보통이라하였고, 참여학생중 84.5% 가주변친구들에게프로그램참여를추천하겠다는의견을밝혔다. 따라서이번청소년자살예방프로그램개발의의의를다음과같이찾을수있다. 첫째, 김창대 (2003) 의프로그램개발및평가모형을바탕으로프로그램개발절차를충실히따르고자하였다. 둘째, 자살예방프로그램을학급단위단기프로그램으로구성함으로서현장에서프로그 Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

73 램적용가능성을충분히고려하였다. 셋째, 청소년의참여동기를높이기위해영상자료등의교구재를개발하고활동적인교육방식을채택하였다. 넷째, 시범운영결과부정적자기평가, 개인의선택으로서의자살, 자살예방가능성측면에서일부프로그램의효과를보여주었다. 또한본프로그램은다음과같은제한점을가지고있다. 우선프로그램효과측정도구선정의문제를들수있다. 본프로그램은올바른자살태도함양, 자살에대해평소예방책으로서판단력의증진, 자기위로및격려강화훈련, 외적자원의활용력증진을주요내용으로담고있다. 그러나자살위험성과자살태도를중심으로프로그램효과를측정함으로서측정변인이프로그램내용을모두포괄하지못하고있다. 둘째, 실험집단, 통제집단실제참여자수에비해분석된자료수가상당히축소되었다. 지도자및학교사정에의해사전, 사후검사에대한구조화가충분히이루어지지않은것으로나타났고, 학생들에게충분히비밀보장에대한신뢰를형성하는데어려움이있었던나타났다. 그래서많은수의학생이신원을밝히지않아분석자료에서탈락되었으므로, 중요한정보가누락되었을가능성이엿보인다. 셋째, 시범운영을하는과정에서프로그램운영단위및시간등이제대로준수되지않았고, 학교의요구, 지도자의특성및역량, 교육장소및운영시간등많은가외변인이통제되지못한상황에서의한계는그대로프로그램처치결과에반영되었으리라예측된다. 넷째, 시기적특수성의문제를들수있다. 본프로그램에대한시범운영연예인의잇따른자살이있었다. 이로인해온갖대중매체에서자살문제를주요사안으로연일다루고있는상황은충분히연구결과에상당한영향을미쳤으리라예견되므로, 본연구결과를바라볼때이러한문제를충분히고려할필요가있다. 이상과같이청소년자살예방프로그램시범운영과정에서드러난문제점과개선요청사항을반영하여다음과같이매뉴얼을수정및보완작업을진행하였다. 첫째, 동영상상영이어려운환경을고려하여, 동영상의내용을대신할수있는자료 ( 뉴스, 실태자료 ) 등을보완하였다. 둘째, 청소년들의자살행동유일한해결책인가? 에서는보다다양한현실감있는사례

74 들을수록하여지도자로하여금교육대상자의특성을고려하여선택하여제시할수있도록하였다. 또한올바른자살태도를확립할수있도록자살태도관련프로그램을포함하되게임형식을통해학생들의참여동기를높이고자하였다. 참여청소년의자살위험에대한자기탐색을돕기위하여자살징후, 자살경고사인에관한내용을포함하고자하였다. 셋째, 자살생각, 이젠어림없 는 자살위기대처방법 으로명칭을바꾸고합리적, 비합리적생각을다루되학생들에게다가가기쉬운명칭으로바꾸고 card writing 기법등게임형식을도입하여보다흥미롭게진행하고자하였다. 또한도움요청하기는역할극을통하여직접간략하게연습해보는방법을선택하였다. 넷째, 자살생각을물리치는나의힘!! 은매우중요한요소이므로이를포함하되막연하게자신의장점을찾는방식이아니라자살위험을느낄때자신을적극적으로위로하고격려하며, 자신뿐아니라주변친구들의도움을통해자신의잠재력을찾아보는형식으로구성하고자하였다. 다섯째, 파워포인트자료를보다매력적으로구성하여학생들의참여동기를높이고자하였다. 여섯째, 단시간에본프로그램이목표로하는내용을잘전달될수있도록지도자지침서의내용을보다상세화하고, 지도자로하여금숙달된상태에서프로그램이진행될수있도록지도자교육과정을짜임새있게구성하고충분한시간을두고운영하고자한다. Ⅲ. 청소년자살예방프로그램개발

75 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발 1. 자살위기청소년상담모형개발과정 Ⅳ 자살위기청소년상담모형은문헌연구, 요구분석 ( 상담전문가면접, 자살고위험청소년면접, 상담자대상자살위험청소년상담에대한인식정도및요구조사 ), 상담모형개발, 사례적용, 평가및보완, 자살위기청소년상담모형수정및매뉴얼제작순으로진행되었다. 개발과정은아래의순서와같고, 그흐름도가그림 2에제시되어있다. 문헌연구 전문가자문 요구분석 개발방향설정 상담모형개발 평가및보완 시범사례적용 상담모형수정및매뉴얼제작 그림 2. 자살위기청소년상담모형개발과정

76 가. 문헌연구및전문가자문 우선자살위기청소년상담모형을구성하기위한효과적요소들을확인하고자문헌연구를실시하였다. 청소년자살에영향을주는요인, 자살관련개입방안을고찰하여효과적인자살위기청소년상담을위한근거를확인하였다. 또한자살위기청소년인지상담및변증법적상담관련국내외현장경험을쌓은전문가들로부터자문을받아국내외자살관련상담동향을파악하고, 상담모형개발을위한아이디어를수집하였다. 나. 요구분석 자살위기청소년상담모형에대한상담자요구를파악하기위해면접및요구조사가시행되었다. 첫째, 청소년상담지원센터중에서 2007 년도 11 월, 본원으로자살위기청소년상담사례실적을가장많이제출한 A청소년상담지원센터를 2008년 2월에방문하여자살위기청소년상담경험자를대상으로집단면접을실시하였다. 자살위험청소년의특징, 상담효율성과관련된요인들을파악하고추후상담자대상자살위기청소년인식현황및요구를조사하기위한문항구성의기초자료를삼았다. 둘째, B청소년지원센터에서 2007 년 11 월, 관할지역중고교학생들을대상으로자살생각척도, MMPI 등을실시하여스크리닝된자살고위험청소년을대상으로 2008 년 4월자살생각및시도현황, 위험요인, 보호요인등에관한면접조사를실시하였고, 축어록을작성하였다. 내용분석을통해상담자대상자살위기청소년인식현황및요구조사문항을도출하였다. 또한이내용은자살위기청소년상담모형구성을뒷받침하기위한질적자료로활용되었다. 셋째, 전국청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자들을대상으로 2008 년 5월자살위기청소년에대한상담및개입전략에관한인식및요구도를조사하였다. 다. 자살위기청소년상담모형의개발 문헌연구, 사전요구조사결과분석, 면접조사및수집한사례내용분석을바탕으로본연구의기본적인취지및목적에부합되는자살위험청소년상담모형의초안을개발한후국외에서자살위기상담수련및경험이있는본원내전문가의감수를받았다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

77 라. 자살위기청소년상담시범운영 자살위기청소년상담시범운영을위해우선지역청소년상담지원센터, 청소년관련기관및전문상담교사중에서시범운영자를선정하고교육을실시하였다. 자살위기청소년상담시범운영자교육이 2008 년 9월 17일에있었으며본교육에참여한상담자및전문상담교사중에서 9월 18 일 ~10 월 7일사이에소속기관에서자살위기청소년상담사례를우선적으로배정받은사람이시범운영에참여하였다. 자살위기청소년상담시범운영은총 6사례가진행되었다. 시범운영시자살위기청소년에대하여자살위험기초평가 ( 우울, 스트레스, 충동성 ) 가이루어졌고, 자살위험관리양식이사용되었다. 마. 자살위기청소년상담모형의수정 보완 자살위기청소년상담모형은초기관리부터종결 ( 후기관리제외 ) 까지약 6개월간의기간이필요하다. 따라서시범운영은자살위험의초기평가및관리부터중기관리의도입까지진행한결과를바탕으로평가되었다. 구체적으로중기까지진행된자살위기청소년사례의기초평가자료, 자살위험관리양식, 시범운영자의운영일지등의자료를검토하고, 시범운영자의중간평가회의에서나온내용을토대로상담모형의수정및보완작업을하였다. 바. 자살위기청소년상담매뉴얼개발 수정보완된상담모형내용을바탕으로자살위기청소년상담매뉴얼을개발하였다. 완성된매뉴얼은 2009 년에우선적으로전국청소년 ( 상담 ) 지원센터의상담자를대상으로청소년자살예방전문가교육과정을통해보급될예정이다. 2. 문헌연구가. 청소년자살에영향을주는요인 청소년자살에관한선행연구들은자살위험을높이거나자살위험을낮추는청소년의심리, 사회, 환경적특성을규명함으로써청소년의자살행동을이해하고, 자살위기에

78 놓인청소년을돕는데유용한정보를제공한다. 이에청소년자살행동에영향을미치는요인을크게위험요인과보호요인으로구분하였고개인, 환경적측면에서선행연구결과를살펴보았다. 1) 위험요인 위험요인이란개인을둘러싸고있는내 외적환경이나개인의특성중발달상에부적인영향을미치는요인을말한다 ( 심미영, 김교현, 2005). 자살행동에영향을미치는위험요인중개인요인으로는우울, 충동성, 무망감등과같은개인특성적 (trait) 변인과과거자살시도경험, 약물사용경험등과같은개인적경험에관한변인들이포함된다. 우울은자살과관련된대표적인개인요인으로자살시도자 (Brent, Perper, Goldstein et al, 1988; Lonnqvist et al, 1995) 와비치명적자살시도자 (Kerfoot, Dyer, Harington, Woodham & Harrington, 1996; Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1994) 모두에서빈번하게보고된다. Shaffer 등 (1996) 은우울등기분장애가있는청소년의자살율이기분장애가없는청소년보다 10 배이상높다는것을발견하였다. 그렇지만청소년의우울과자살의관련성은무망감등의중재요인 (Abela & Payne, 2003; Hankin et al., 2001; Metalsky & Joiner, 1997) 을충분히고려하여이해할필요가있다. 무망감은성인의자살행동과연관이있는것으로보고되고있지만, 청소년에게서는일관된결과를보이지않는다 (Yang & Clum, 1996). 어떤연구에서는우울이무망감보다더예측력이있었고 (Boergers, Spirito, & Donaldson, 1998; Marciano & Kazdin, 1994; Rotheram-Borus & Trautman, 1988), 다른연구에서는무망감이보다중요한요인이었다 (Nock & Kazdin, 2002). 그러나자살시도청소년들은그렇지않은집단에비해무망감이크고, 무망감이클수록우울증청소년의자살시도위험이높았으며 (Dori & Overholser, 1999), 자살시도를반복할위험이더큰것으로보고되고있다 (Esposito, Spirito, Boergers, & Donaldson, 2003; Goldston et al., 2001, Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). 자살위기청소년은우울증의인지와유사한자기, 세상및미래에대한부정적인관점을보이는경향이있다. 자살행동은부정적인자기를파괴하고공격하겠다는소망, 무거운짐을벗어버리는방법, 다른사람의동정을구하는간접적인행동이며고통스러운자각으로부터도피하고싶은소망을나타낸다. Baumeister(1992) 는이러한자살상태를인지적해체 (cognitive deconstruction), 즉감정을견디기가너무고통스러워자각을 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

79 피하는것이라고설명한다. 자기파괴적인상태일때자살자들은미래와자기행동의부정적인결과로부터분리되고자각으로부터의회피로위험한행동을취할수있다. 고통스러운기억은구획화되어자기를보호하게된다. 하지만이렇게함으로써과거, 현재, 미래의의미있는자기이야기를구성하기가더힘들어지고이러한의미부족은더자기파괴적인행동으로이끌어간다 (Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). Reinecke 와 DuBois(2001) 는정신과입원청소년의부적응적, 우울관련인지도식은스트레스사건과사회적지지를통제한후에도높은자살생각과관련이있다고보고하였다 (Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). 충동성은청소년자살시도자에게서자주인용되는특징이다 (Askenazy et al., 2003; Brown, Overholser, Spirito, & Fritiz, 1991). 충동성은청소년으로하여금사회적응과정에서바람직하게대처하지못하게함으로서자살위험에정적으로영향을미치는데, 적개심이나공격성을포함한좌절, 분노와반응하는경향이있다 (Beautrais, Joyce, & Mulder, 1999). 실제로자살을시도한많은아동과청소년들이우울과독립적으로충동적공격성을보이는것으로나타났다 (Apter, Bleich, Plutchik, Mendelsohn, & Tyano, 1988). 청소년자살시도자들은일반고등학생 (Kashden, Fremouw, Callahan, & Centor, 1993) 이나질환이있는청소년들에비해 (Slap, Vorters, Chaudhuri, & Centor, 1989) 더충동적이었다. 자살시도자가모두충동통제가안되는것은아니지만, 충동적인시도자는충동적이지않은시도자보다무망감과우울은적지만 (Brown et al., 1991), 재시도할가능성이높다 (Spirito et al., 1989) 는결과들을통해자살시도자의다양한집단을이해하는데도움이된다 (Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). 자살행동은대처실패, 즉심한스트레스에대한부적응적반응으로간주된다. 비정신과적통제집단에비해자살청소년은문제를정확하게이해하지못하고, 딜레마에대해더감정적적으로반응하고, 회피적으로문제해결과정을시작하며, 문제해결능력에대한확신이부족하였다 (Clum & Febbraro, 1994; Hawton, Kingsbury, Steinhardt, James, & Fagg, 1999). 또한 Piquet와 Wagner(2003) 에의하면, 자살시도자들은생활스트레스에대해회피적인대처와자동적대처반응 ( 부정적인감정과파괴적인행동을드러내는충동적, 공격적행동 ) 을많이사용하는것으로나타났다 (Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). 정서조절은고조된정서에대처하는과정이다 (Kopp, 1989). 어떤상황에서는정서조절패턴이기능을손상시켜자살행동등의다양한정신병리를야기하기도한다 (Zlotnick,

80 Donaldson, Spirito, & Pearlstein, 1997; P.M.Cole, Michel, & Pearlstein, 1994). 자살청소년은불안, 불쾌감, 분노등의강렬한부정적감정을경험하며 (Shaffer, Garland, Could, Fisher, & Trautman, 1988), 자살시도반복청소년은한번시도자보다더많은분노와불쾌감을보고하였다 (Gispert et al., 1987; Kotila & Lonnqvist, 1987; Stein, Apter, Ratzoni, Har-Even, & Avidan, 1998). 자살시도청소년들은부정적인정서, 특히분노와슬픔조절에문제가있었고 (Khan, 1987), 자살행동은일시적으로부정적인감정을감소시키기때문에자살행동이고통을피하는자해행동패턴으로나타나기도한다 (Wagner & Zimmerman, 2006 재인용 ). 과거자살시도경험은자살관련행동에대한예측력이매우높은단일요인으로서 (Diekstra, 1989 등 ), 자살시도에관한 WHO 와 EURO 통합연구에따르면, 자살시도자의 54% 가량이과거자살시도경험이있으며, 최소두번이상시도한사람은약 30% 에해당하였으며, 30% 가일년이내다시자살을시도하는것으로밝혀졌다 (Arensman et al., 1999; Kerkhof et al., 1998). 음주 등약물문제와자살행동과의연관성은청소년들을대상으로한연구에서도유사하게보고된다 (Kashani et al, 1998; Tarter et al., 2004). 약물을사용하게되면감정조절이어려워져부정적감정을극복해낼능력이감소되며이성적판단이결여된다 ( 김성이, 2002; McCabe et al, 2006). Gould 등 (1998) 은자살을생각하고있는청소년의경우음주는자살시도를감행하는데중요한역할을한다고지적하였다. 둘째, 환경요인으로는가족, 학교, 또래, 사회환경적측면에서살펴볼수있다. 가족의경우가족의구조적변화가청소년에게스트레스로작용하며그렇지않은청소년보다자살할가능성이높은것으로나타났다 ( 한기석, 정영조, 1992; 홍나미, 1998; Range, 1993). 또한가족간의역기능적의사소통, 부모와의갈등, 소외감이청소년에게자살생각의위험성을높이는것으로보고되었다 ( 우선유, 1999; 하상훈, 2003;, 하연희, 2001; Lester, 1987; Marcenko et al., 1999; Range, 1993). Wright(1985) 는자살시도를심각하게고려했던청소년이그렇지않은학생보다부모의지지가낮았고, 부부갈등과부모- 자녀간의갈등을경험하였다고하였다. 또한부모의신체적학대및성적학대와자살관련행동과의밀접한관련성이일관되게보고되고있다 ( 박경, 2005; Esposito & Clum, 2002; Gibb, 2001; Wangman Borowsky et al., 1999). 특히가족구성원의상실은청소년의자살위험성과밀접한관계가있으며가족구성원이자살한경우그렇지않은청소년보다자살시도또는자살의위험성이높다고한다 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

81 (Bridge et al., 1997). 이러한가족의심리사회환경적특성외에도사회경제적요인즉, 낮은경제수준에따른스트레스나걱정이청소년의자살생각과관련성이있는것으로지속적으로보고되고있다 (Roberts et al., 1997). 한편, 학교및또래환경요인으로는 Kandel, Raveis & Davies(1991) 은그들의연구에서부족한동료와의상호관계는빈약한부모와의관계와함께우울을유발하며자살생각을일으킨다고하였다. Hawton 등 (1982) 도동료와의어려움은청소년들사이에자살시도와유의한관련이있다고하였고, Negron 등 (1997) 역시일치된결과를보고하였다. 학교생활의적응에중요한영향을미치는요인중하나가교사와의관계라할수있는데, 교사와의지지적인관계를경험한청소년은자살행동의위험이낮은반면 ( 김성이외, 2004; Perkins & Hartless, 2002), 교사와의갈등은자살시도의주요위험요소로제시되었다 (Randy, 1996). Kandel 등 (1991) 은자살생각을하는청소년들이중요한사회적제도인가족과학교와의애착과헌신이부족한것으로보고하였는데, 이러한결과는친구관계외학교의주요요소인교사와의관계도자살생각에중요한영향을미칠수있다는것을시사한다. 특히친구의죽음은자살생각등자살관련행동을경험할가능성을높인다는연구결과들이많이있다 (Buddeberg et al., 1996 등 ). 이는자살의전염성과도관련있는것이며, 특히청소년시기에서또래의영향의중요성을보여준다고하겠다. 또한학교생활과학업으로인한스트레스도청소년들의자살사고와행동에주요한영향을준다 ( 김기환, 전명희, 1999). 마지막으로사회환경측면에서위험요인으로유해환경및대중매체를지적할수있다. 많은연구들에서방송에서의자살보도가청소년자살에부정적인영향을미친다는결과 ( 윤우상외, 1992, 재인용 ; Hawton et al., 1999) 가보고되고있다. 기타위험요인으로는법적문제 ( 벌금, 경찰과의갈등 ), 신체적 성적학대받은경험, 시험중부정행위의심받음, 10 대임신, 취업실패, 가출후돈이떨어짐등이있다 ( 김기환, 전명희, 1999). 2) 보호요인보호요인이란개인의발달에부적영향을미치는요인을감소시켜주고완화시키며개인의위험요인을극복할수있도록도와주는요인을의미한다 ( 심미영, 김교현, 2005). 개인측면에서보호요인으로전반적자기효능감 (Holden, Mendonca & Serin, 1989) 과대처기술 (Evans, Howton & Rodham, 2005) 등을들수있다. Cole(1989) 는문제해

82 결기술훈련과자기효능감증진프로그램이청소년의자살예방노력중가장효과적이라고지적하였다. 전반적자기효능감은다양한스트레스상황에놓여있을때자신의대처자원에대한믿음이높다는것을말하며이는역경에처했을때절망과자살생각을감소시킬것으로예측되고있다 ( 심미영, 김교헌, 2005). 대처기술은스트레스상황에서사용하게되는행동이나인지양식전반을의미하는것이다 (Evans et al., 2005). Evans 등 (2005) 의연구에의하면자살사고나자해행동을경험하는청소년의경우그렇지않은청소년에비해약물사용이나분노등의정서중심주의대처기술을보고하였다. 반면자살행동을경험하지않는청소년들은다른사람에게문제에대하여이야기를하거나문제를정리해보거나하는등의문제중심대처기술을보고하였다. 또다른보호요인으로자존감을지적할수있다. 자존감은개인적특성에대해자신이부여하는가치로, 자신의긍정적혹은부정적평가와관련되며자기를존중하고자신을가치있는사람으로생각하는것을의미한다. 이러한자존감은청소년의심리적적응에영향을주는중요한요인으로높은자존감을가진청소년은스트레스에대해적절하게대처하며문제해결을위해긍정적인대처방법을사용하는것으로나타났다. 반면, 낮은자존감을가진청소년은스스로를가치없다고느끼기때문에문제상황에역기능적으로대처하게되고이는자기학대와무가치감으로이어져자살행동을유발할수있는것으로나타났다 ( 우선유, 1999; 이경진, 2003; Dukes & Lorch, 1989; Marcenko, Fishman, & Friedman, 1999). 또한자존감이자살의위험요인인우울을통제할경우자살과의관련성이줄어든다는연구 (Fergusson & Lynskey, 1995) 에근거해위험요인이없거나낮은상태에서기능하지않는보호요인으로설명할수있을것이다. 둘째, 가족측면에서의보호요인으로부모의지지를들수있다. 가족의지지는청소년의자살행동에영향을미치는것으로꾸준히보고되고있는데 (Groholt et al., 2005; Spann et al., 2006; Toumbourou & Gregg, 2002). 어머니-자녀관계, 아버지-자녀관계는자살시도와밀접한관계가있는것으로연구되고있으며 (Taylor & Stansfield, 1984), 부모와의긍정적관계는자살행동의보호요인이될뿐아니라도움을요청하는능력과관계가있는것으로나타난다 ( 김성이외, 2004; Connor & Ruter, 2006; Kandel et al., 1991; Ponnet et al., 2005; Williams et al., 1997). 셋째, 학교와관련된보호요인으로교사의지지와친구의지지를살펴볼수있다. 가족, 친구, 교사의지지는학교생활적응에중요한영향을미치는요인으로교사로부터충분한지지를받은청소년은학교적응력이뛰어난것으로나타났다 ( 박현선, 1998). 다 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

83 시말하자면, 교사의지지가스트레스에대해완충역할을함으로써청소년자살을낮추는중요한요인으로지적되고있다. 사회환경측면에서보호요인으로지역사회에대한결속력과지각된사회적자원, 자살예방및자살수단제한정책등이포함될수있다. Dureikem(1974) 은자살연구를통해사회적연대의식이높은구성원일수록자살률이낮고개인주의적성향이높고연대의식이낮은구성원일수록자살률이높다고설명하였다. 개인간응집력이강하고상호유대관계가형성된사회는정서적으로안정감을주고치료적효과를유발하기때문에청소년이지역사회에느끼는결속력정도가청소년자살에영향을미칠수있을것이다 ( 송영미, 2000). 특히저소득층자살시도자를대상으로연구한 Kaslow 등 (2005) 은사회적지지가자살행동의보호요인으로작용한다고보고하면서, 저소득층을위한자살예방개입에서사회적지지가주요초점이되어야한다고강조하였다. 또다른보호요인으로지각된사회적자원은공식적, 비공식적자원을포함하여청소년들이이들자원으로부터도움을받을수있다고인식하는것을의미하는데 Husaini(1982) 는청소년에게실제제공받는지지보다도움을받을수있다는지각된지지가더욱중요하다고강조한다. 또한청소년의자살을용이하게할수있는치명적인무기 ( 총, 칼등 ) 나유해화학물질의접근에대한엄격한제한, 그리고높은건축물의옥상과같은장소에대한접근제한등은청소년자살을예방할수있는보호요인이되며, 생명의존엄성가치에대한사회의전반적인분위기조성을통해자살에대한경각심을일깨우고, 청소년대상의자살예방교육강화및정신건강교육은청소년의자살을예방할수있는보호요인으로작용할것이다 ( 김성이등, 2004). 청소년자살의위험요인과보호요인에관한경험적연구결과들을바탕으로본연구의자살위기청소년상담모형에는청소년내담자의개인, 가족, 또래 / 학교및지역사회영역별로내담자의자살위험성을촉발, 유지, 강화시키는위험요인과이러한문제를약화시키는데도움이되는보호요인을파악하는절차를포함하였다. 이러한절차는내담자상태에대한총괄적평가와함께성담성과를확인하는준거로도유용할것이기때문이다. 청소년자살의위험요인과보호요인에관하여김성이, 조학래, 노충래 (2004) 가정리한내용을소개하면다음과같다 ( 표 22 참조 ).

84 표 22. 청소년자살의위험요인과보호요인 5) 구분위험요인보호요인 개인요인 가족요인 또래 / 학교요인 사회요인 자아에대한비난과부정적인평가 개인의비현실적인높은기대 우울증 알코올과약물남용 낮은성취 정서적사회적인고립 친밀한관계의상실및대화단절 무력감 미래에대한희망이없음 이성혹은양육자와의문제 자아위축적인성격 이전의자살시도경력 자기도피적인사고 충동성 반복적생활스트레스및대처기제부족 낮은자아존중감 가족과학교에대한애착과헌신부족 가족성원가운데이전의자살시도경험 가족의응집성결여 부부간또는부모와자녀간의잦은갈등및가족관계의불만족 가정폭력 경제적빈곤과부모의실직 부모로부터의정서적박탈, 의사소통결여 가족의질병 가족구성원의자율적기능을지지하지않음 학교부적응 시험성적부진 친구 ( 이성, 동성 ) 문제 학업, 학교문제 학교에대한공포, 등교거부 빈약한친구관계 학교폭력, 집단따돌림 인터넷사이트나매스미디어를통한왜곡된죽음의이미지나정보 자살을미화하는문화적및종교적신념 총기와같은치명적수단의접근용이성 정신건강치료에대한장애 낮은사회적지지도 원만한대인관계 문제해결기술 효과적인스트레스대처기술 도움요청기술 긍정적인자아존중감 가족과지역사회의지원과지지 가정폭력, 빈곤등의문제에적극개입 높은가족응집력 가족간의원만한의사소통 부모 - 자녀관계가지지적이고친밀함 경제적안정 또래및교사와의원만한관계및지지망 학교에서의예방교육과정신건강서비스제공 멘토가있음 사회지지망구축 정신건강치료기관의접근성용이 청소년우울및자살에대한예방교육 개인의생명과가치를존중하는사회풍토 자살위기센터의설치운영 총기및유해화학물질 ( 독극물 ) 에대한엄격한관리 5) 출처 : 김성이 조학래 노충래 (2004), 청소년복지학, 집문당. p ( 김기환 전명희 (2000): 윤성림 윤진 (1993): 한상철 (1999): Joun et al.(1995): Rice(1998) 를참고로작성된내용임.) Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

85 나. 자살위기청소년의기존개입방안 청소년자살에대한기존의개입방안을알아보기위해문헌을고찰하였다. 자살에대한개념과개입방법에대해정신역동적접근, 인지행동적접근, 지역사회적접근등을살펴보았다. 1) 정신역동적접근정신역동적접근에서의자살은심리성적발달과관계가있다. 불안을유발한무의식적갈등은대개특정발달단계의과제와관련된다. 따라서정신역동치료에서자살치료는아동기의정서적결핍을다룸으로써왜곡된대상관계를교정하는것이다 ( 이홍식외, 2007). Freud가자살을자기에게향한분노로개념화한이후, 전통적인정신역동적치료는발달의중요성 (Erikson, 1968), 성격발달및타인과관계맺는능력에미치는가족관계의영향 (Fairbairn, 1952; Guntrip, 1968), 자기발달 (Kohut & Wolf, 1978), 임상관계의치유역할 (Kohut, 1977) 등을강조하며발전해왔다 (Berman, Jobes, & Silvermna, 2006). 대상관계적인조망에서는회복과정을라포형성, 전이발달과분석, 재성장과성숙의 3 단계로이해한다 (Guntrip, 1968). 공감지향의자기심리학에서는치료적인재양육을통해파편화된자기가응집되고전체로받아들이도록돕는다. Jobes(1995) 에의하면, 이러한정신역동적접근은청소년자살의위기관리보다는청소년자살행동의기저원인을다루고해결하는데더유용하다. 자살환자관리를통해환자가자살충동을행동화하지못하도록막을수는있지만, 미래의어느땐가자살행동에의존하고자하는환자자신의취약성은감소되지않는다. 따라서환자를자살로이끄는내적요인과외적스트레스를다루는정신역동적접근은자살환자의죽고자하는근본적인바람을변화시키기위하여사용된다 (Gabbard, 2005, 이홍식외, 2007 재인용 ) Jacobs(1999) 는정신역동적접근의개념을다음과같이정리하고있다. 자살은대상상실과밀접한관계가있다 ; 자살의주요원인은견딜수없는고통이다 ; 자신과타인의잘못된동일시로인한혼동이자살에공통적으로내재되어있다 ; 자살에취약한청소년은사춘기의변화로인해자신의신체적인경험에서멀어지게되는데, 이러한경험을종종소외와박해로경험한다 ; 새로운삶과부활에대한환상이자살에서는거의일반적으로나타난다 ; 내적인초기관계의파생물을둘러싸고있는조직화

86 되었지만다듬어지지않은공격적인충동은정신적인통합의발달과감정을조절할수있는능력을압도하고방해한다 ; 자살에취약한사람은자기자신을잘조절할수없으며, 이때문에다른사람들과는구별되게자신을함께통합하는자기대상의영향을받는다 ; 타인과결합하기위해타인에게과도하게의존하는것은자살에취약한사람이상실을접할때고통을호소하게하고, 양가적인자살시도에관련되게하며, 자신이희생양으로서위험하다는것을설명하게한다 ( 이홍식외, 2007). Maltsberger 와 Weinberg(2005) 에의하면, 정신역동적치료는인지및신경생물학분야의연구들을통해조망이확대되어왔다. 자살행동은촉발사건, 환자가조정할수없는고통스러운정서고양, 무력감, 2차정서로서의무망감발달, 회피수단으로자살에대한환상증가, 자아퇴행 ( 자기파괴 ) 등의점진적인과정을거치는것으로이해된다. 자살환자는고통, 무력감과무망감을겪다가탈출수단을생각하게되고자아는퇴행한다. 점점기능이떨어지고현실검증이안되며자기대상을구별하지못하고결국자기가붕괴되기시작한다. 이과정에서의치료는환자의신체적인복지를지키는것부터시작된다. 우선정서적고통을감소시켜야하는데대개는우울증보다불안증상이크다. 입원이필요할수도있다. 환자가진정되면면접빈도를늘리고, 치료자가적극적으로관여하여환자의경험을정서적으로타당화해주고자신에게생긴일을이해하도록설명해주며치료동맹을형성한다. 환자는치료자의설명을통해선행사건과그것의심리학적인의미를관련지어자신의상태를이해하게된다. Maltsberger 와 Weinberg(2005) 는정신역동적접근이자살환자의치료에효과적인지살펴보았다. 대부분의연구에서정신역동적접근이자살환자의치료에효과적인것으로나타났다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

87 표 23. 자살행동의정신역동적치료효과연구요약 (Maltsberger & Weinberg, 2005) 연구치료기간결과정신역동적치료의특징 Liberman & Eckman (1981) Stevenson & Meares (1992) Sabo et al., (1995) Bateman & Fonagy (1999, 2001) Guthrie et al., (2001) Clarkin et al., (2001) Kemberg et al., (2004) 역동지향 (n=12) vs. 행동치료 (BT) (n=12) 10 일 Kohut (n=30) 1 년 구체화되지않은정신역동적접근 (n=37) Mentalization Based Treatment (n=22) vs. 일반치료 (n=19) 정신역동적대인관계치료 (n=58) vs. 일반치료 (n=61) 전이중심치료 (TFP) (n=17) TFP(n=30) vs DBT(n=30) vs 지지치료 (n=30) 5 년 1.5 년 4 주 두집단모두자살시도수감소 ; BT 가자살생각, 자살계획, 자살생각의긴급성에더효과적 자해빈도감소 ; 1 년후치료효과유지 자살시도감소 ; 자살생각지속 MBT 자살시도빈도와자살시도환자수감소 ( 매 3 개월에서 36 개월까지 ); MBT 가일반치료보다효과적 6 개월추수시자살시도반복거의없음. 1 년자살시도환자수감소 1 년 세집단모두자살시도감소 ; TFP=DBT > 지지 집중적다중양식통찰지향적치료 환자의경험공감, 타당화, 이해및정교화강조 ; 친밀한, 수용적인 enabling" 관계 적극적, 직면적 적극적, 잘통합된, 다중양식 ; 환자의경험에초점을맞춘, 융통적접근 ; 명료화와타당화, 해석최소화, 특히전이해석최소 치료자적극적 ; 치료동맹강조, 지금여기 작업, 정서경험에집중, 감정에머물기 TFP: 적극적, 훈습접근 ; 환자의경험에집중 ; 특히전이의체계적명료화, 직면, 해석강조. 지지치료 : 동맹구축, 적응적방어강화, 전이분석최소 전통적인정신역동의치료효과는주로통찰과전이의해석과명료화를통해나타났지만, 최근에는정신역동적접근에서무시되었던측면들도관심을받기시작했다. 프로이드정신역동기법인공감적, 교육적, 적극적, 정서지향적, 지지적, 주관적경험 mentalizing, 명료화, 자기파괴적행동직면, 해석, 현실의관계강조, 타당화, 정화중에어떤것들이좀더치유적이었는지구분할만한증거는없지만 (Milbrath et al., 1999; Wallerstein, 1994), Blatt 과 Shahar(2004) 는통찰과관계요인이심각하게혼란된환자의개선을유지시켰다고보았다.

88 애착 (attachment) 은사회적지지와관계있는정신역동적개념이다. 애착은일상을통해아동과보호자사이에확립된지속적인정서적유대로서인간조건의전반적요소에깊이영향을미친다 (Bowlby, 1979). 애착유대는유아기, 아동기를통해발달하면서건강한성장을촉진할뿐아니라전생애에걸쳐중요한역할을한다. 애착은청소년기가되면사회적지지, 친밀감, 사회적영향, 파트너십의자원으로서그중요성이점점커지는친구관계로전환된다. 청소년은대인관계를경험하면서추후관계신념및관계기대의토대를이루는사회관계망을발달시킨다. 가깝고지지적인부모와친구관계는청소년기자살행동에보호요인으로작용하며 (Rubenstein et al., 1989), 부모에대한적은애착과정서적인부모의부재 (de Jong, 1992), 또래거부, 소원한친구관계 (Prinstein et al., 2000), 낮은또래의수용 (Allen et al., 1998) 은청소년기자살행동과관계가있는것으로나타났다. Bostik 과 Everall(2007) 은청소년들이자살위험을극복하는과정에서애착대상과의관계, 애착경험을통한자기지각의변화가중요한역할을한다는것을보여주었다. 요약하면정신역동적접근의개념들은청소년자살위험의원인을파악하는데도움이될뿐만아니라, 파괴적인내재화교정, 자기파괴적힘극복, 정서적자율성수립, 해로운의존에서벗어나게하고자존감을구축하는데도움을줄수있다 (Seinfeld, 1991). 특히지지적이고수용적인애착관계경험은자살예방과치료에중요한요인임을알수있다. 2) 인지행동치료 인지행동치료 (CBT; Cognitive Behavioral Therapy) 는원래우울증치료를위해개발되고그유용성이입증된접근으로청소년의자살행동치료에도많은도움이되는것으로알려져있다 (Alford & Beck, 1997). Rudd(2004) 에의하면자살에대한인지행동적모델은인지적수준, 정서적수준, 행동적 ( 동기적 ) 수준, 생리적수준으로나뉜다. 인지적수준을주로구성하는것은자살행동의기저를이루는핵심신념으로서사랑받지못함 (Unlovability; 나는사랑받을자격이없다. 무가치하다 ), 무기력 (Helplessness; 나는어떤일도할수없다. 나는문제해결을할수없다 ), 고통감에대한저하된내인성 (Poor Distress Tolerance; 더이상나는견딜수없다 ), 지각된부담감 (Perceived Burdensomeness; 내가죽는다면주위사람들이더좋아질것이다 ) 등이있다. 정서적수준은불쾌한기분으로서슬픔, 분노, 불안, 죄책감, 우울, 상처, 의심, 두려움, 긴장감, 외로움, 당황함, 수치감등 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

89 으로구성된다. 행동적수준은자살시도로서준비행동, 계획, 연습행동, 시도등으로구성된다. 생리적수준은각성으로서자율신경계의각성, 운동, 감각체계의활성화등으로구성된다. 또한자살에대한인지행동모델에의하면우울증, 정신분열병, 경계선성격장애등정신질환, 과거의자살경험, 생애초기의외상 ( 신체적 정서적 성적학대 ), 자살행동의가족력등의취약성요인이작용한다. 이런취약성요인을촉발하는촉진자 (trigger) 는자살전의외적인사건, 상황, 그리고주변환경이다. 생활상의스트레스가자살취약성을가진내담자에게영향을줄때촉진자로작용하며, 이어자살관련사고가활성화되며, 분노, 죄책감, 우울등의정서적변화가생기며, 심장박동이증가하는등의생리적변화가나타나게되고, 자살시도를하게된다 (Rudd, 2004, 2006). Wenzel 과 Beck(2008) 에의하면자살환자들을위한인지치료는환자의자살관련사고와도식 (schema) 을변화시키고, 자살위기와관련된인지과정에변화를주며, 최근의자살위기에중요한역할을한취약성요인을변화시키는기술을제공하는능동적이고개입의초점이정확한심리사회적개입이다. 자살환자에대한인지치료과정은다음세단계로이루어진다. 초기단계에서는 (a) 인지치료의구조와절차배우기, (b) 치료에참여하기, (c) 자살위기평가, (d) 안전계획세우기, (e) 자살위기이전의사건들을이야기하기, (f) 희망감주기가주요과제이고, 중간단계에서는자살생각을다루고미래의자살행동을감소시키는인지, 행동전략을개발하도록도우며, 후기단계에서는재발에대한교육 ( 상상적노출등 ) 을통해종결을준비한다. 개입과정에서다루어지는내용은살아야하는이유찾기, 문제해결기술배우기, 충동성감소, 사회적지원개선등이다. 인지치료는내담자로하여금위기시의경고사인을인지하고이러한자살위기에대한인지를다루는인지행동대처전략을활용하게함으로써미래의자살행동을감소시키고자한다. 치료자는자살위험에대한환자의취약성을증가시키는소인, 자살위험을유발하는자살도식, 자살행동동안일어나는인지과정에개입하게된다. Brown 등 (2005) 은이러한인지치료가일반치료에비해자살시도자의재시도율을거의반으로낮추는등효과적이었음을보고하고있다 (Wenzel & Beck, 2008). Rudd 등 (2001) 은최초의자살에대한치료매뉴얼중의하나인 Treating Suicidal Behavior: An Effective Time-Limited Approach" 에서자살에대한 CBT 의초기모델을포괄적이면서구체적으로제시하였다. Rudd 등은이모델에근거한임상적평가시스템을구축하고, 기술훈련과지속적인적응양식발달을통해자살행동을제거하는위기개입과증상관리로이어지는임상적접근을제시하였다.

90 Trautman(1989) 은자살위기청소년에게는적극적, 주장적, 설명적, 반응적인개입이효과적이라고제안했다. 이런특징은단기, 문제해결적치료의공통요소로서자살위기청소년들에게는구조화된심리치료, 특히새로운대처기술과기법을가르치는구조화된방식이효과적인것으로보인다 (Berman et al., 2006). Berman 등 (2006) 은치료구조화, 미래조망, 자해로부터보호하기, 동요감소, 대처카드나이메일등을통한접근성높이기, 치료계약, 치명적인수단접근제한, 외로움치료나사회기술훈련등을통한고립감소, 분노 ( 공격성, 충동성 ) 조절등이자살환자치료에서핵심적으로다루어져야한다고제안하였다. Beck 등은기분장애와우울의인지모델, 무망감과자살행동의관계문헌들을참조하여자살시도청소년용인지치료를개발하였다 (Henriques et al., 2003). 치료는 (1) 무망감및자살행동을다루는구체적인방법개발, (2) 치료에대한환자의참여동기높이기, (3) 다른건강서비스의적절한이용증가, (4) 사회적지지활용증가에초점을두며총 10 회기로구성된다. 치료자는협력적파트너로서적극적이고직접적으로자살행동과관련된개인의지각, 해석, 설명을탐색한다. 치료회기는문제설정, 증상 ( 기분, 자살생각및행동 ) 체크, 약물남용체크, 다른치료준수체크, 자살시도와관련된신념을다루며회기간연결, 요약, 피드백, 과제로구성된다. 인지행동치료중인지치료부분은주로자살사고를다루지만, 다양한행동주의기법들은자살자들의위험한행동을감소시키고사회적으로용납될수있는의사소통과대처를가능하게한다. 이런점에서자살시도경험이있거나자살위험이높은청소년들을위한인지행동치료의구성과실시는긍정적성과를낼것으로기대할수있다 (Wenzel, Brown, & Beck, 2008). 3) 협력적자살위험평가및관리 (CAMS) 협력적자살위험평가및관리 (Collaborative Assessment and Management of Suicidality, 이하 CAMS) 는자살위험이있는외래환자들에대한평가와치료계획을세우고관리하는전반적인절차이며구조화된틀 (structrued framework) 이다 (Jobes, 2006; Bryan, 2007). CAMS는 (1) 초기평가와치료계획, (2) 추적, (3) 성과의세단계로구분되는데, 이모든단계에서사용되는핵심도구가자살상태양식 (Suicide Status Form) 이다. 자살상태양식은치료자와환자를이끌어주는지침이며과정마다의기록을남겨주는유용한도구이다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

91 자살행동을일차적인다른정신질환 ( 예를들어우울 ) 의하나의증상 (symptom) 으로간주하고정신질환의치료를통해자살행동의감소를가정하는전통적인접근과달리 CAMS 접근에서는정신과적진단과는독립적으로자살위험에만초점을두어평가하고관리한다. 자살위험이높은사람들은죽고싶은것이아니라심리적고통을끝내고싶은것이고, 고통을다루는어쩔수없는대안으로자살을생각하고있으며, 심리적문제, 사회적문제, 고통을다루는방법이부족한것이특징이다 (Jobes, 2006). 치료자는환자의눈을통해서세상과자살에대한유혹을보며협력적평가를통해환자가자살위험에직접적으로대처하고삶을보다적응적인방식으로재구조화하도록돕는다. CAMS는융통성이있고, 치료작업을촉진하며이론이나기법에관계없이활용될수있다. 자살위험을평가하고이해하고개입하기위해행동적, 인지적, 정신역동적, 인본주의적, 실존주의적, 대인관계접근등무엇이나활용한다. 모든자살행동은지나치게극단적이지만실은문제를해결하고대처하려는노력인것으로간주된다. 따라서치료자는환자의자살위험에대해공감적, 사실적, 비판단적인태도로접근하게된다. CAMS를활용함으로써자살위험의조기발견, 철저한평가, 자살에초점을맞춘구체적인치료계획수립, 임상적관리, 자살위험이해결될때까지의치료기록이가능하다. 구체적인단계는다음과같다. (1) 자살위험의조기발견, (2) 자살상태양식을이용한협력적평가, (3) 협력적치료계획, (4) 자살상태관리양식 (Suicide Tracking Form) 을이용하여 자살상태 관리, (5) 자살상태해결. CAMS의핵심도구인자살상태양식의구체적인내용은다음과같다. 초기평가에사용되는 Suicide Status Form-III는 A. 환자용 ( 고통, 스트레스, 동요 (agitation), 무망감, 자기혐오 (self-hate), 전반적인자살위험평가등 6개지표, 살고싶은이유와죽고싶은이유, 살고싶은이유한가지등 ) B. 치료자용 ( 자살계획, 자살준비, 자살리허설, 자살시도, 자살생각, 위험요인, 위험의긴급성 ) C. 치료자용치료계획, D. 치료자의회기후평가 ( 정신상태, 진단, 임상적기록들 ) 로구성되어있다. 자살위험을지속적으로모니터링하고관리하는데사용되는 SSF-III Suicide Tracking Form 은 A. 환자용 6개평가지표와 B. 치료자용위험요인과치료계획수정, C. 치료자의회기후평가로구성되어있다. 자살위험관리에대한성과를평가하는단계에서는 SSF-III Suicide Tracking Outcome Form 이사용된다. CAMS에서는자살상태양식을가지고치료자와내담자가함께평가하는과정에서치료동맹이구축되고, 평가과정에서알게된것을바로치료계획에활용하게된다.

92 자살상태양식은자살위험수준을구분해주지는않는다. 상담자가다룰수있는수준인지, 즉각적인입원조치나의뢰를해야하는경우인지객관적으로판단하기위해서는평가척도가필요하다. 그러나 Bryan 과 Rudd(2005) 는다음과같은이유로자살행동측정도구들을임상현장에서사용하는데제한이있다고본다. 첫째, 자기보고식척도는긍정왜곡율이높아이것만가지고는자살위험이있는개인을구분하는데충분치않다. 둘째, 측정도구는고정적인변인을사용하기때문에급성적인악화 (exacerbation) 수준은과소평가할수있다. 셋째, 대부분의자살척도의예언타당도를확인할수없다. 넷째, 자살평가척도가개발되고활용되는현장이특수하기때문에일반화에제한이있다. 대개의연구는연구목적으로짧은스크리닝척도를사용하는반면치료현장에서는표준화된자살평가척도를사용한다. 마지막으로대개의도구가백인청소년과청년집단을대상으로개발되었으므로노인과소수집단에사용하는데신중해야한다. 이러한위험평가척도의한계점때문에환자평가를척도에만의존할수없고, 임상및경험적방법과임상가의전문성이통합되는것이바람직하다. 따라서면대면임상면접이포괄적인자살평가의핵심이되며척도는정보를보완하거나명료화하는데사용된다는것이이들의주장이다. 표 24 는자살행동특징에따라 Mild 에서 Extreme 까지수준을구분해놓은것이다. 성인을대상으로한 CAMS 연구에서는외래환자의자살생각과건강의료사용의감소효과가보고되고있다 (Drozd, Jobes, & Luoma, 2000; Jobes et al, 2003). CAMS를적용한자살위험환자 25 명과일반치료를받은자살위험환자 30 명을비교한연구에서자살생각해결에걸리는시간이 CAMS 집단은평균 7.35 회기, 일반치료집단은평균 11.4 회기로 CAMS 집단이유의미하게짧은것으로나타났다. 대부분의 CAMS 환자는 10 회기에서 12 회기사이에자살생각이사라진반면, 일반치료환자는 20 회기이상이걸렸다 (Jobes et al., 2005). Bryan(2007) 은자살상태양식을활용한자살환자치료과정을보고하면서자살환자치료에서중요한점을다음과같이꼽고있다. 첫째, 평가척도를치료과정의한요소로활용한다. 환자의치료진전사항을볼수있고, 정기적으로위기수준의변화를모니터링할수있으며, 변화하는증상에초점을맞출수있는단서를제공해주기때문이다. 둘째, 환자와함께하는협력적인치료가중요하다. 셋째, 과학적증거가있는치료개입을활용한다. 넷째, 치료실밖의자원 ( 예 : 가족등 ) 을활용한다. 다섯째, 가장중요한것은치료관계이다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

93 표 24. 자살위험수준과대응 (Bryan & Rudd, 2005) 위험수준내용대응 위험없음 자살생각확인되지않음 특별한치료변화없음 Mild 자살생각빈도, 강도, 지속약간있음 계획없음, 의도없음 가벼운불안 (dysphoria)/ 증상 자기통제됨 위험요인없음, 보호요인있음 자살생각의표현을평가하여위험수준의변화모니터링 Moderate 잦은자살생각, 강도와지속약간있음 약간의구체적인계획 의도없음 자기통제됨 약간의불안 / 증상 약간의위험요인있음, 보호요인있음 입원이필요한지정기평가 외래치료빈도나지속증가 가족의적극관여 치료계획목표지속적재평가 24 시간응급또는위기서비스 자살위험수시재평가, 위험감소또는증가시키는특정변화주의 증상악화나지속시약물치료고려 전화로모니터링 상태에대해가족에게자주정보수집 상태에따라전문가자문 Severe 잦은, 강렬한, 지속적인자살생각 구체적계획 주관적인의도는없으나의도에대한객관적인표식있음 ( 치명적방법선택, 가능한방법, 약간의제한적인준비행동등 ) 자기통제력손상의증거 심각한불안 / 증상 여러개의위험요인있음, 보호요인거의없음 즉각적인입원평가 ( 자발적이든비자발적이든, 상황에따라 ) Extreme 잦은, 강렬한, 지속적인자살생각 구체적계획, 분명한주관적그리고객관적인의도, 자기통제손상 심각한불안 / 증상 많은위험요인, 보호요인없음

94 요약하면 CAMS 는치료동맹을통해환자에게자살은어떤의미인지를평가하고이해하며이렇게공유된지식으로위기관리방법을결정하는틀을제공해준다. 자살환자치료의어려움, 의료과오의책임, 입원감소등을고려할때 CAMS는자살위험이있는외래환자에게효과적으로개입할수있는새로운가능성을제공한다 (Jobes & Drozd, 2004). 주로대학생과성인을대상으로시행되고있어청소년에게적용한연구는찾기어려웠지만, 자살문제에초점을맞춰집중적으로평가하고관리한다는점, 체계적으로관리하는도구가있다는점, 급성적인자살문제에특히효과적이라는점에서청소년자살상담에도효과가있을것으로기대할수있다. 4) 변증법적행동치료변증법적행동치료 (Dialectical Behavior Therapy, 이하 DBT; Linehan, 1993a, 1993b) 는복잡하고다루기힘든정신적장애를위한통합적인지행동치료이다. Linehan(1991) 은본래만성적자살환자를치료하기위해이치료방법을개발하였고, 이후경계선성격장애를지닌사람을위한치료법으로발전해왔으며, 약물의존및섭식장애, 기분장애를포함하여널리적용되고있다. 변증법적행동치료는인지행동적문제해결과많은공통점을갖고있다. 이접근은총 5가지기능을수행하는데 (1) 행동능력의증진, (2) 변화동기의진작, (3) 새롭게습득한능력의일반화, (4) 내담자와치료자의지원에필수적치료환경의구조화, (5) 치료자의능력과동기의증진을포함한다. 이러한기능들은개인심리치료, 지지집단, 기술훈련, 전화상담, 치료자자문팀을포함하는서비스전달모델안에서작용한다. 이접근법의기본적인변증법은내담자들의변화를추구하면서도동시에내담자를인정하고수용하는데있다. 변화전략은부적응행동의행동분석과문제해결기법인데, 기술훈련, 보상과처벌을통한관계관리, 인지수정, 노출전략을포함하며, 내담자의심리적고통에대처하기위해특별히고안된기술 (mindfulness 훈련등 ) 을포함하고있다. 초기단계에서주된목적은내담자를안정시키고삶을위협하는자살행동을줄이는것이다. 첫째, 자살행동 ( 자살시도, 자살생각, 자살계획 ) 위험저하시키기, 둘째, 치료를방해하는행동이나반응 ( 상담에늦거나오지않는것, 비상식적인시간에전화하기, 전화받지않기등 ) 줄이기, 셋째, 삶의질을저해하는행동 ( 우울, 약물의존, 노숙, 만성실업등 ) 줄이기, 넷째, 외상후스트레스반응감소시키기, 다섯째, 자아존중감증진, 여섯째, 집단에서배운행동기술습득 ( 감정조절기술, 대인관계효율성기술, 고통감내기술, Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

95 주의집중기술, 자기관리기술 ), 일곱째, 환자가세운부가적목표이다. 이후단계의치료목적은외상적이고고통스러운정서적경험을비외상적인정서적경험으로대체하고일상에서지속적장애와문제를줄이며불완전감을해결하고평범한행복을경험하는데있다. 정신병리및심리치료에대한 DBT 의효과연구들은 DBT 가자살시도를비롯한자살관련행동의감소, 입원환자의입원기간감소, 분노감소에효과적이고, 사회적적응력향상, 치료탈락율의감소에도효과적인것으로검증되고있다 (Linehan et al, 1991; Linehan et al., 1998; Koons et al., 1998). Linehan(1991) 은초기연구에서 1년동안 DBT 치료를받은 BPD 환자들이일반적인치료를받은환자들에비해자살근접행동의빈도와위험이유의미하게감소하고, 정신과입원일수도더적었다고보고하였다. 비록환자의우울, 절망감, 자살사고, 삶의동기등을향상시키는데있어차별화된효과를보여주지는못하였지만, DBT 는비용-효율면에서일반치료에비해더뛰어난것으로나타났다. 1년후의추수면접에서도 DBT 집단은자살근접행동과분노감이유의미하게낮고사회적적응은더좋은것으로나타났다 (Mara, 2005). Evans 등 (1999) 은 DBT 에근거한단기치료도효과적일수있음을확인하였다. 자살행동환자들을대상으로 Linehan의강도높은 DBT 치료를완전히시행하는대신 6개의 DBT 소책자및자조매뉴얼을가지고 6개월간의단기치료를시도한결과, DBT 집단이일반치료집단에비해자살행동비율이낮았고우울증상도호전되었으며평균치료비용도적은것으로나타났다. 연구자들은 Linehan 의강도높은매뉴얼대로진행되지않더라도 DBT 에근거한치료는전형적인임상상황에서자살근접행동을감소시키는데효과적일수있다고결론지었다. DBT 의여러요소들중에서도특히수용과변화사이에균형을맞추고자하는변증법적기법이단순한변화기법이나수용기법에비하여자살행동을감소시키는데있어서더효과적이고, 치료자가환자의문제를비하하는방식으로개념화하지않을때 ( 자살행동을상대방을조종하려는것이나병리적인것으로보기보다환경에영향을미치려는시도로보는것 ) 환자는더적은자살행동을보이는것으로나타났다 (Shearin & Linehan, 1992). 자살위기청소년을대상으로한 DBT 에서는청소년을위한가족환경개선, 청소년의적응적행동강화, 모델링을위해기술훈련에친척들을참여시키고있는것이특징적이

96 다 (Miller, Rathus Linehan, Wetzler & Leigh, 1997). Miller 등 (1996) 은자살시도경험이있는청소년 111 명을증상의심각성에따라 DBT 와일반치료집단에배정하여결과를비교하였다. 청소년에게맞게기간이 1년에서 12 주로단축되고, 유인물이수정되었으며기술모듈의수는줄었다. 개인심리치료에가족치료가추가되었고, 마음모음기술은 12 주심리교육프로그램중 3회기만교육되었다. 결과 DBT 집단은일반치료집단보다치료를종결한사람이유의미하게많았고 (62% 대 40%), 정신과입원율도유의미하게낮았다 (0% 대 13%). DBT 집단은치료전후비교에서자살사고감소, 증상및불편감의전반적심각도의감소, SCL-90-R 에서불안, 우울, 대인관계민감성및강박증상감소등의결과를보였다. 통계적으로유의미하지는않았지만편집증, 자기혼란감, 충동성, 정서조절문제, 대인관계어려움에서도긍정적인변화경향성이관찰되었다. 자살관련행동에있어서는집단간차이가발견되지않았으나, DBT 집단에배정된피험자의증상이더심각했던점을감안한다면집단간차이가나타나지않은것이주목할만하다고보고하고있다 (Dimeff, Koerner, & Linehan, 2001). 위연구들에서 DBT 는자살위험이있는최소한 1년간, 개인심리치료, 기술훈련, 회기간전화등집중적이고강도높은심리치료를제공하도록되어있지만, 임상실제에서는특히청소년의경우치료기간의단축, 기술모듈의수나회기의유연한적용등을통해서도유사한효과를얻을수있음을알수있다. Salkovskis(2001) 는자살행동을다루는심리치료는첫째, 환자가공감, 진솔성, 비소유적인따뜻함, 격려와이해를받고있다는느낌, 둘째, 특정환자군의강하고지속적인스트레스경험과유지요인에초점을맞추며, 셋째, 보편적인유지요인중에서구체적인개인의증후에적용되고, 넷째, 치료를받지않거나일반치료보다더효과적인치료라는것이입증되어야한다고하였다. 이러한네가지기준을문제해결, CBT, DBT, 대인관계치료 (IPT) 에적용한결과, 문제해결적 CBT 와 DBT 는모든기준에부합되는것으로, 우울증의인지치료와대인관계치료는처음세개의기준에부합되는것으로보고하였다. 또한네가지접근법은 지금여기 를강조하는점, 부정적인정서에관심을두는점, 치료계획에문제해결훈련과기술훈련이중요한요소로포함되는점, 환자를격려하는공감적, 적극적, 협력적치료관계에참여시킴으로써현상황을변화시키는점에서공통점을찾을수있었다고하였다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

97 5) 다중체계치료다중체계치료 (Multisystemic Therapy) 는 1970 년대후반에개발된비행및중복문제가있는청소년을대상으로시행되어온프로그램으로가족및지역사회를중심으로하는치료개입프로그램이다 (Henggeler et al., 2002). MST 는청소년의행동문제에영향을미치는다양한요인을평가하여다중체계내혹은체계간요인들에포괄적으로개입하며, 보호요인을강조하는것이특징이다. MST 의시행결과청소년의가출및시설에수용되는비율이 47%~64% 가감소되었고, 다양한정신건강문제가경감되고가족기능이강화되는등의긍정적인효과가나타났고비용절감효과도유의한것으로보고되고있다 (Aos et al., 1999). 다중체계치료는다음과같은 9가지치료원칙을갖고있다. 첫째, 다중체계치료의평가과정은문제와환경의적합성을파악하려는목적으로, 청소년의행동문제에직 간접적으로영향을주는다양한요인을이해하는데초점을둔다. 둘째, 변화를위한개입은보호요인을강조하고체계의강점을이용하는것을중요시한다. 즉, 다양한문제를지닌가족을부정적인관점에서볼때치료자 -가족의협력이매우어려워지므로, 다중체계치료자는다른기관의전문가들과의사소통할때내담자의보호요인에초점을두며치료자-가족상호작용을강화하는데중점을둔다. 셋째, 다중체계치료의개입은가족성원들의책임감있는행동을증진시키고, 무책임한행동을감소시키는것을중시한다. 넷째, 다중체계치료는초점화되고, 행동지향적이며, 구체적이며, 잘정의된문제를개입대상으로한다. 다섯째, 개입은문제행동을지속시키는다중체계내혹은체계간요인들을그개입대상으로한다. 여섯째, 개입은청소년과양육자의발달적욕구에들어맞아야한다. 일곱째, 가족성원과관련된사람들에게매일혹은매주일정한과제를부여한다. 과제부여를통해긍정적강화의기회를늘리고치료에참여한사람들의참여동기를고양시킨다. 여덟째, 다중체계치료는관련된사람들의다양한관점에의해지속적으로개입의효율성이평가된다. 이원칙에따라개입과관련된지속적이고즉각적인피드백을바탕으로신속하게문제를재개념화하고목표를재구조화할수있게된다. 아홉째, 다중체계치료개입은다체계적맥락에서가족성원의욕구를다루고청소년을보살피는사람들의힘을강화시킴으로써치료적일반화와그변화가장기적으로유지될수있게한다. 다중체계치료는치료자가가정을방문하여위기청소년과환경에개입하는가정중심적서비스전달모형을기본으로한다. 이를시행하기위해서는문제의심각성과개입의

98 성공여부에따라 3~5 개월의단기간의개입을원칙으로하며, 3~4 명의치료자를한팀으로구성하되최소한팀의한명은하루 24시간, 일주일에 7일은연락이가능하며, 대상가족과매일대면혹은전화로연락하는것을원칙으로하며, 1명의치료자에게 3~6 가족의낮은사례수가배정되어야한다. 현재지역의청소년상담지원센터들에서는다중체계치료적접근을적용한청소년동반자프로그램이운영되고있으며그성과들이보고되고있다. 이런점에서다중체계치료는현장의상담자들에게익숙한사례관리방식으로, 청소년자살행동에영향을미치는위험요인을낮추고보호요인을강화하는접근을통해청소년자살상담에적용할수있을것이다. 6) 입원치료 내담자가 정신행동양상으로보아치료자와협력관계를맺을수없거나, 신뢰감부족, 또는의논할수없는상태이거나정서나행동이통제되지않으며, 정신병적사고를보이고현재알코올이나마약중독이거나, 다수의자살시도경험등을포함한어려움이예상될때 입원조치가필요하다 (Shaffer & Pfeffer, 2001). 청소년자살환자의입원여부는응급치료의필요성, 중요하고변화가심한정신질환의유무, 매우치명적인방법을사용하거나자살위험임박등도지표가된다. 입원은다음과같은장점이있다. 1) 환경의스트레스에서벗어나게해주고, 체계의역동을즉각적으로바꿔준다. 2) 자기파괴행동가능성을최대한통제할수있다. 3) 관찰과평가를위한다양한출처를갖는다. 4) 24 시간동안도울수있다. 5) 대인고립을감소시키고, 다중적인치료와참여유도를통해신체활동을증가시킨다. 6) 퇴원후외래환자로추수회기를갖는순차적인목표가확보된다. 입원기간동안은자살위험을통제할수있지만, 퇴원후 1주에서 1년까지의기간동안자살위험이증가하는것으로나타나주의가필요하다. 미국자살협회 (AAS, 2003) 는이기간동안자살위험을최소화하기위해다음과같은조치가필요하다고제안한다. 1) 치료자는퇴원을승인하기전에환자의자살위험성을재평가해야한다. 2) 퇴원결정시최소한다음사항을고려한다. 1치료에대한반응, 2 외부의지지, 3 현재의정신상태, 4 현재의자살생각유무, 5 자살수단접근성, 6 환자의치료순응, 7 충동성경험, 8 자살시도경험. 또한입원을촉발시켰던위기를검토하여촉발위기가감소되거나해결되었는지, 입원기간동안새로운촉발위기가있었는지검토한다. 위험을촉발했 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

99 던위기는해결되었더라도다른이유로인한스트레스가발생할수도있다. 3) 자살생각에대한단순한부인을자살위험이없음을판단하는증거로사용하는것은불충분하다. 한연구에서는입원이나퇴원직후일어난 76 건의자살에대한최근연구에서환자들의 78% 가최후평가에서자살생각을부인했다고보고했다 (Busch et al., 2003). 4) 'no-suicide' 계약을믿지말고, 충분한개입을한다. 5) 지지가될수있는가족과타인의유용성, 그들의도움을주려는의지와능력을평가한다. 6) 가족회기를정기적으로갖는다. 7) 환자와가족, 중요한타인에게자살위험성에대해설명해준다. 1 자살의경고사인들, 2 퇴원후자살위험증가, 3 약물이나다른치료의필요성, 4 정신과적증상이어떻게판단을손상시키는지에대한설명, 5 중독성물질금지와어떻게중독이위험을증가시키는지에대한설명, 6 자살수단제거의필요성, 7 총기와관련된특별한위험들. 8) 환자와환자의가족, 중요한타인들이담당의사나치료자와연락할수있는방법을알려준다. 치료자가업무시간이아닐때연락되지않을가능성을이야기해주고응급전화번호를준다. 9) 가족이나중요한타인이외래환자의자살위기모니터링을보조한다면, 자살위기가발생할것같거나발생했을때어떤행동을취해야하는지에대한특별한지시사항을주어야한다. 위기상황에서말로된지시는잘기억나지않기때문에문서로작성해서준다. 10) 법으로허용되고환자의서면동의를받았으면, 환자의가족이나중요한타인에게환자의자살생각, 감정, 행동, 치명적이지않은자살시도경험을경계시켜야한다. 11) 퇴원후환자의치료를담당하는치료자는퇴원기록의사본을받아놓는등모든노력을다해야한다. 12) 환자는퇴원전에외래치료약속을정해야한다. 13) 정신과약은남용가능성을고려하여처방되어야한다. 14) 치료진과직원들은자살위기의평가및관리, 보호요인확인과증진방법을훈련받아야한다 (Rudd et al., 2006). 3. 자살위기청소년상담요구분석 자살고위험청소년이나자살시도를한경험이있는청소년대상상담모형을만들기위해서상담자와청소년의요구및현황을파악할필요가있었다. 자살고위험청소년의특징을파악하기위해청소년대상심층면접조사를실시하였다. 상담자에게필요한내용이무엇인지알아보기위해상담전문가면접조사와요구조사를실시하였다.

100 가. 상담전문가면접조사 1) 조사대상 실제현장에서자살위기청소년을상담한경험이있는상담자를대상으로파일럿형식의면접조사를실시하였다. 면접은 A청소년상담지원센터의상담자와청소년동반자 3명을대상으로자신이상담한자살위험내담자에대해기술하고질문하는비구조화된형식으로진행되었다. 면접조사결과는실제자살상담사례수가많지않아결과를일반화시키는데는한계가있다는제한점을가지고문항구성과상담모형개발의기초자료로활용하였다. 2) 조사결과면접내용을분석한결과자살위험식별과정, 내담자의자살시도방법, 자살위험성평가방법, 위험요인, 보호요인, 내담자의대처방식, 상담자개입방법, 개입시어려웠던점등으로분류되었다. 본조사결과를영역별로요약하면다음과같다. 가 ) 자살위험인식및평가방법상담자들은상담과정중내담자의자기보고나위기스크리닝척도, 문장완성검사의결과, 119 나생명의전화등을통한의뢰, 가족의보고등으로자살위험을알았다고하였다. 한내담자는진로문제로평이하게상담이진행되던중에술을마시고자살하겠다는전화를해상담자를당황하게하였다. 상담자가신속하게위기개입을하였으나이는내담자가드러내지않으면위험수준을파악하기어렵다는것을알려주는한예이다. 나 ) 위험요인과보호요인상담자가파악한내담자의위험요인들로는개인적인특징으로외로움, 고립감, 성적하락, 학업부담, 학업중단, 음주상태, 우울증등정신과적문제, 성격장애, 대인관계기술부족, 환경적인특징으로부모의별거, 가족의정신과적문제, 가족의자살, 부의폭력, 부모와의갈등, 자살경고사인에대한가족의무시등이었다. 자살문제를다루어야하는상담자에게는자살행동의병리적원인및개입에대한이해, 외로움이나고립감과같은감정을다루는법, 음주에대한통제, 대인관계기술훈련 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

101 등의개입과, 가족의정신과적문제에대한개입, 자살위험성에대해가족이어떻게개입하여야하는지에대한교육및상담능력이필요함을알수있다. 다 ) 자살억제요인정신과적문제를가진내담자들에게는약물치료가효과적이었고, 가족에대한염려, 상담자에대한애착과내담자개인의강점 ( 매력, 지적능력, 꿈등 ) 이중요한보호요인으로지적되었다. 라 ) 자살시도후주변의반응청소년이자살을시도한경우에도전문가에게의뢰되는경우는많지않은것으로나타났다. 한내담자의경우는자살시도후가족, 교사, 친구들이적극적으로개입하여도움을주었다. 몇개월이지난후에도재발위험을염려한교사에의해상담자에게의뢰되었으나몇개월전의자살시도를다루기에는적절치않아상담이진행되지않았다. 자살시도를발견하고주위사람들이도와주는것은바람직하지만전문가에게연계하는절차나시스템이마련되어보다적절한개입이이루어져야할것으로보인다. 마 ) 상담자의개입상담자들은갑작스런위기전화에놀라고당황하면서도공감적으로반응, 안정시키고이후상담으로까지연결하였다. 전화로안정시키면서가족의전화번호를알아내어개입하도록조치하기도하고, 경찰에신고하여입원조치하는등위기개입을하였다. 이후상담과정에서는내담자의문제에초점을맞추어스트레스해소방법, 자해행동조절을돕고부모에게개입하는등의상담을진행하였다. 주로개인상담에서스트레스대처나감정조절기술을다루기는하였지만자살위험성과기저의문제들에대해체계적인개입이이루어지지는않았다. 바 ) 개입시어려웠던점상습적인자살시도, 부모가개입을원치않거나, 위기전화중경찰에신고했지만휴대폰추적이안되어적시대응이어려움등의문제가있었다. 청소년자살문제는개인과그를둘러싼환경, 특히가족요인이크게작용하므로부모및가족에대한개입이중요할것으로보인다. 또한지역사회자원의연계망이적시에작동될수있도록구축되어

102 야할것이다. 나. 상담자인식및요구조사 1) 조사대상 조사대상은남자가 15 명 (16.1%) 여자가 78 명 (83.9%), 소속은시도청소년지원센터가 26명 (28.3%), 시군구청소년지원센터 44 명 (47.8%) 이다. 연령은 25 세부터 57 세로평균 34.6세이며, 평균상담기간은 3.95개월이다 ([ 부록 3]). 2) 인식및요구조사결과가 ) 자살위험청소년에대한상담자들의개입현황청소년상담자들에게최근 3년동안자살위험청소년에대한상담경험이있는지를물어보았을때 예 에 48.9%, 아니오 에 51.1% 의응답율을보여주었다. 최근 3년간의상담사례수는평균 1.95 사례, 상담회기수는평균 15.7 회 ( 최빈치 1회 ), 상담기간은 4.15 개월 ( 최빈치 3개월 ) 로나타났다. 자살위험청소년내담자의특성을살펴보면성에따라서는남자는 30.2%, 여자가 69.8% 였고, 학력에따라서는고등학생은 52.4%, 중학생은 27% 순이었다. 또한부모의결혼상태에따라서는양친이함께사는경우가 63.5%, 한분사망이 11.1% 순으로나타났다. 경제수준에따라서는중 37.7%, 하 27.9% 순이었다. 자살위험수준에따라서는중위험군 33.3%, 최고위험군 27.0%, 저위험군이 27.0%, 고위험군 12.7% 로나타났다. 또한자살위험청소년의의뢰문제의유형에따라서는정신건강 37.7%, 가족문제 19.7%, 친구관계 18.0%, 진로문제 9.8%, 비행문제 8.2%, 학업문제 6.6% 로나타났다. 자살위험청소년내담자대상개입형태의경우중복응답을하게한결과, 개인상담이 76.2% 로가장많은응답율을보였고, 전화상담이 27%, 가족상담이 27% 순으로응답하였다. 이들내담자의상담기간은평균 3.4 개월 ( 최빈치 2개월 ), 상담회수는 14.5 회 ( 최빈치 10회 ) 로나타났다. 나 ) 자살위험청소년위기개입전략에대한요구도 자살위험청소년위기개입에대한청소년상담자들의요구도를파악하기위하여자살관 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

103 련문제상담시어려움, 자살위기개입전략개발의필요정도, 청소년내담자자살위험인식시자주사용하는상담전략, 자주사용하는청소년의자살위험성평가방법, 가장효과적으로생각되는청소년자살위기개입전략구성요소에대해알아보았다. 우선자살관련문제상담시어려움이얼마나있는지를물어보았을때, 매우많음 9.1%, 많음 56.8%, 보통 30.7%, 적은편 3.4%, 전혀없음 0.0% 로청소년상담자중 65.9% 가자살관련문제상담시어려움을많이겪는것으로보고하였다. 청소년자살위기개입전략개발의필요정도에대해물어본결과, 매우필요 57.6%, 필요 39.1%, 보통 1.1%, 불필요 2.2%, 매우불필요 0.0% 로청소년상담자중 96.7% 가개발할필요가있다고응답하였다. 또한청소년내담자의자살위험이인식될때자주사용하는상담전략을얼마나자주사용하는지에대해질문한결과, 자살하고싶어하는마음을충분히공감한다 92%, 보호자에게청소년내담자의자살위험성을알린다 77.9%, 내담자의자살위험성수준을파악하는질문을한다 89.6%, 자살에관한내담자의욕구를파악하는질문을한다 92%, 자살하고싶어하는상황에대해구체적으로탐색한다 88.5% 로해당상담전략을사용하는편이라고응답하였다. 상담전략별평균은 4.03~4.43 을보였다. 표 25. 청소년내담자의자살위험인식시상담전략별사용정도 상담전략 매우자주사용 약간사용함 보통 거의사용안함 전혀사용안함 자살하고싶어하는마음을충분히공감한다 보호자에게청소년내담자의자살위험성을알린다 내담자의자살위험성수준을파악하는질문을한다 자살에관한내담자의욕구를파악하는질문을한다 자살하고싶어하는상황에대해구체적으로탐색한다 평균 가장효과적으로생각되는청소년자살위기개입전략구성요소는무엇인지를복수응답하게한결과, 개인상담 에 70.3% 의가장높은응답율을보였고, 가족상담 45.1%, 사례관리 22%, 교육프로그램 22%, 집단상담 20.9%, 위기개입기관연계 18.7% 순으로나타났다.

104 다. 자살위험청소년면접조사 1) 조사대상 2007년도 B시에서는시내 4개중고 1,500명을대상으로 MMPI-A 를실시하였고심리검사전문기관에의뢰하여인지, 행동, 정서면에서고위험군 ( 상위 15%) 에해당되는 134 명을 1차스크리닝하였다. 이들 134 명을대상으로 Beck 의우울척도 (BDI), Beck 의자살생각척도 (BSSI), Beck 의무망감척도 (BHOP) 를실시하여자살고위험군을분류하였다 6) 년 3월본원에서는 B청소년지원센터의협조를얻어, 2007년도에고위험군으로선정된청소년 18명중 7명을면접하였고, 그중면접이제대로이루어지지않은 1명의사례를제외한 6명의특성 ( 모두중 3학년, 남 2명, 여 4명 ) 을분석하였다. 면접은위험요인 ( 개인, 가족, 학교 ), 보호요인, 스트레스대처, 자살행동 ( 자살생각, 자살계획및준비, 자살시도 ), 지지원등에대해반구조화된질문으로진행되었다. 조사대상의자살행동특징은표 26과같다. 2) 청소년면접조사내용및시사점 가 ) 자살행동 우울과자살생각척도의점수가높은학생들이자살생각은물론자살시도경험을많이보고하였다. 남학생에비해여학생에게서우울과자살생각호소가많았고, 옥상이나교실창문에서떨어지려고하거나커터칼을손목에대는등의자살시도경험을보고하였다. 남학생들이여학생에비해검사당시의스트레스에대한반응으로우울과자살생각점수가높았던것으로보인다. 스트레스에대한반응인경우, 자살생각을하기는해도심각하게방법을생각하지는않았고, 자살시도를하면서도무서웠다고보고하고있다. 3 회나자살시도를한여학생의경우집, 친구집, 교실등으로시도장소가다양했고마지막으로시도했을때는뒤에있는친구가잡아주었지만그밖의친구들은알아채지못 6) Beck 우울척도 (BDI) : Cut-off score 는 9 점 (Beck, 1967) 이고, 9 점이하는정상 (normal), 10~15 점은경도의우울 (mild depression), 16~23 점은중등도의우울 (moderate depression), 24~63 점은매우심한우울 (severe depression) 에속함 Beck 의자살생각척도 (BSSI) : 고등학생을기준으로평균 9( 표준편차 7) 로 15 이하정상, 16~19( 연령집단에비해자살생각을많이함 ), 20~23( 연령집단에비해자살생각을상당히많이함 ), 24 이상 ( 연령집단에비해자살생각을매우많이함 ) 임 Beck 의무망감척도 (BHOP) : 10 점이자살위험지표임 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

105 했다고하였으며, 자살시도에대한아무런조치도취해지지않았던것으로나타났다. 표 26. 면접조사대상의특징 번호성별 BDI BHOP BSSI 1 남 여 여 여 남 여 자살행동 죽고싶다는생각은들어도 눈질끈감고하는자살 을생각할만큼은아니다 자살생각 자살방법 ( 농약, 인터넷으로방법검색 ) 자살시도 ( 손목긋기시도중언니에게칼빼앗김 ) 자살생각 ( 다때려치우고죽고싶다 ) 자살방법 ( 차에뛰어든다 ) 자살시도 3 회 ( 집 15 층옥상까지올라감, 친구네빌라 8 층까지올라감, 교실창문에서떨어지려고하는데친구가잡음 ) 자살생각 ( 밤에주로생각. 아무도없는곳에가서죽고싶어요. 친구들이나엄마나저를기억못했으면좋겠어요 ) 자살시도 ( 베란다에서 ) 자살생각 자살시도 ( 옥상에올라감. 부모님이생각나고무서웠고후회함 ) 자살생각 ( 부모님이싸울때, 친구사이안좋을때 ) 자살방법 ( 칼로손목을보면서어떻게하면안아프게죽을까생각 ) 나 ) 위험요인개인적인면에서는정서적으로외로움, 혼자라는느낌, 소외감, 우울감, 부모에대한원망등이나타났고, 사고면에서는비관적이고부정적인사고, 행동면에서는음주, 흡연, 가출이나잦은조퇴경험, 성적하락등의특징이발견되었다. 이들은공통적으로터놓고이야기할사람이없으며, 믿을수있는사람, 위로해주는사람, 의지할수있는사람 을간절히바라고있었다. 환경적인면에서는자살행동이심각한여학생들에게서공통적으로부모의불화, 별거, 이혼, 폭력, 심지어부모중한명의자살까지보고되었다. 상대적으로남학생들에게서는부부의갈등보다는학업성적으로인한부모와의갈등, 학교선배의괴롭힘등이보고되었다.

106 다 ) 보호요인심각한자살행동을보인여학생들은각각 ' 자기에대해서성찰함, 미래에대한꿈이있음, 자존심이강함, 자살하면지옥에간다는신앙 ' ( 사례 2), ' 불우한이웃을돕고살고싶다는소망, 꿋꿋함 ' ( 사례 5), ' 그림을그릴수있다는것, 친구들 ' ( 사례 6) 이있어살수있었다고하였다. 우울증치료를받거나스트레스성복통에시달리면서도자기성찰, 미래에대한꿈과의지, 친구의지지가이들을보호하고있음을알수있다. 라 ) 스트레스대처스트레스대처전략은매우제한적임을알수있다. 심각한자살행동을보인여학생들은노래방, 운다, 목욕한다, 인터넷친구와어울린다, 그림을그린다고하였고, 스트레스성자살행동을보인남학생들은흡연과인터넷게임, 열을식히기위해밖에나가바람을쐰다등의반응이전부였다. 특히자살을생각할정도로학업성적때문에부모와갈등을겪고있는학생의경우에도외로움, 소외감은심하게느끼지만그저열을식히러바람쐬러나간다정도의대처방안을이야기하고있어다양한전략이필요함을시사하였다. 마 ) 상담에대한태도위기전화나상담에대한태도는만성적인우울감과환경적인문제를가지고있는여학생의경우호의적이었다. 스크리닝을통해바로상담으로연결한다면도움을받을수있을것으로보였다. 한여학생은이전의상담경험이부정적이어서교사나상담자에대한불신이있어상담에대해부정적이었다. 교사에게전화했으나연결되지않은경험, 가정이야기를다했지만달라지지않았으며오히려자기를불쌍하게보는시각등이불편하고싫었다고하였다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

107 표 27. 청소년면접조사내용및시사점 영역내용시사점 자살행동 위험요인 보호요인 스트레스대처 BDI 와 BSSI 점수가높은청소년에게서심각한자살행동이보고됨 여학생은가족문제로인한만성적인우울과자살시도, 남학생은스트레스성반응이특징적 자살시도가반복된경우에도심각성에대해주위에서잘모르고있음. 자살시도는반복되면서조금씩강도가심해짐 외로움, 소외감, 혼자라는느낌, 우울감, 원망 비관적이고부정적인사고 음주, 흡연, 가출, 잦은조퇴경험, 성적하락 부모와의갈등 부모의불화, 별거, 이혼 가족의폭력 가족의자살 자신에대한성찰능력 미래에대한꿈, 소망 재능, 할수있는일 자존심이강함 자살하면안된다는신앙의힘 친구 노래방, 운다, 목욕한다, 인터넷채팅 흡연, 게임, 밖에나가바람쐬기 학교나가정에서청소년자살행동의경고사인인식제고필요함 우울뿐만아니라충동성에대한스크리닝이필요함 스크리닝후바로위험수준에따라적절한프로그램으로연결되어야함 스트레스로인해위험수준이높아졌다가이후문제가없다고주장, 스트레스관리훈련등기술훈련연결필요함 게이트키퍼양성필요 특히자살시도에대한개입필요함 ( 반복가능성있음 ) 특히외로움, 고립감을견디기힘들어함. 감정조절훈련필요함 심각한가정사의영향이큼. 가족개입필요함 사후개입에대한지침필요함 내적인힘과함께도움을받을수있는대인관계기술훈련필요함 종교가자살예방에도움이됨 지지원넓히기 스트레스대처전략강화필요함 라. 문헌연구및요구조사결과의시사점 문헌연구과요구조사결과를바탕으로자살위기청소년상담모형개발의시사점을다음과같이도출하였다. 첫째, 청소년내담자의자살위험성을체계적으로평가하고관리하는틀이필요하다. 자살위험인지는주로내담자의직접적인자기보고에의존하게된다. 내담자가다른문제

108 로상담을진행하는중에자살시도를하거나보고하지않으면자살의위험성에대해모르고지나갈수도있다. 상담자실태조사에서최근 3년동안자살문제를상담하지않은상담자가약반이넘고, 사례수도평균 1.95 사례로나타났다. 현재까지는청소년상담지원센터에서자살고위험내담자가흔하지는않은것으로보인다. 이런상황에서자살위기청소년을현장에서만나게되면상담자도당황하기쉽다. 신속하게자살위험성을평가하여개입할수있는구조화된틀이나도구가있다면상담자가체계적이고안정적으로개입하는데도움이될것이다. 둘째, 직접적으로청소년의자살위험성에초점을맞춘개입모형이필요하다. 상담신청시자살위험에대한스크리닝을하는것은물론, 자살위험이있다고판단되는경우자살위험성평가와위기개입, 청소년의안전성확보후지속적인상담개입까지상담자를위한자살문제에대한체계적이고구조화된상담지침이필요하다. CAMS 의자살상태양식과같은도구는자살위험성을직접적으로다루고자살위험해결을확인하는데유용하게활용될수있을것이다. 셋째, 자살위기청소년의정서조절과기술훈련이필요하다. 청소년들은외로움, 고립감, 우울, 분노등의감정을조절하지못하고충동적으로자살행동을하는경우가많다. 따라서자살위기에대한개입을통해안전성을확보하는것이중요하며, 어느정도안전성이확보된뒤에는스트레스상황에서자살행동을유발하는정서를통제하고효과적인대처전략들을사용할수있도록기술을훈련할필요가있다. 상담자들은개인상담에서스트레스대처나감정조절기술을다루고있었으나체계적이지는않았다. 자살위기청소년상담모형에는치료계획안에부정적인정서, 특히우울과충동성을다루는법, 스트레스관리, 문제해결기술등에대한체계적인교육과훈련이필수적으로포함되어야할것으로보인다. 넷째, 자살위기청소년에대한개입은다중체계적접근이필요하다. 현재대부분의자살위기상담은개인상담, 전화상담, 가족상담으로이루어지고있다. 가족은가장큰위험요인이면서보호요인으로서특히가족의정신과적문제에대한개입, 위험요인이되는가족에대한개입, 또는자살에대한인식제고를위한개입전략이필요한것을알수있었다. 또한전화나사이버상담을통한회기와회기사이의개입, 보호자에대한교육과함께특히정신과적문제를가진경우학교, 병원, 정신보건센터등과연계하여관리할필요가있다. 이런점에서자살위기청소년에대해서도개인, 가족, 지역사회를포괄하는다중체계적접근이필요할것으로보인다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

109 다섯째, 자살위기청소년상담자에대한보호장치가필요하다. 자살위기청소년상담은상담자에게도심각한스트레스의원인이된다. 상담자보호차원에서도자살위기청소년에대한적절한개입과효과적인상담진행을안내하는매뉴얼이필요할것이다. 또한자살위기사례에대해서는상담센터내에서함께관리하고, 정신건강보건센터, 학교, 복지기관, 보건소, 의료기관, 경찰, 소방서, 종교단체등의지역사회연계망을활용함으로써내담자뿐만아니라상담자자신도보호할수있을것이다. 4. 자살위기청소년상담모형구성 문헌연구와요구조사결과의시사점을바탕으로다음과같이상담모형구성원리를도출하였다. 첫째, 자살위험성을직접적으로다룬다. 자살위기청소년이발견되면우선적으로자살위험성에초점을맞추어개입한다. 자살위험성의긴급성, 위급성을고려하여평가와개입을동시에시행한다. 자살위험관리양식을활용하여체계적으로자살위험성을평가 관리한다. 둘째, 자살위기청소년이호소하는정서적고통과스트레스상황을최우선적으로고려한다. 자살위험을높이는심리적고통, 불안, 외로움, 고립감등의부정적정서와스트레스에대한빈약한대처방법에우선적으로개입한다. 셋째, 개인상담과심리교육을구분한다. 정서조절과스트레스관리, 대인관계기술습득을위한별도의상담시간 ( 개인또는집단 ) 을마련한다. 기술훈련은개인상담안에서수행될수있다. 그러나좀더효과적으로기술을습득하도록돕기위해개인상담과심리교육시간을분리하여운영할것을제안한다. 심리교육은집단상담이나훈련프로그램으로운영하거나, 개인상담을상담과훈련두개의모듈로운영할수있다. 넷째, 자살위기청소년의가족을비롯한지역사회자원을활용하고연계한다. 자살위험성에영향을주는개인및환경에대한포괄적인개입을통해위험요인을낮추고보호요인을강화한다. 상담이종결된후자살문제가반복되지않도록돕는다. 본자살위기청소년상담모형의흐름을개략적으로기술하면다음과같다. 초기관리과정은초기평가와개입으로이루어진다. 초기평가를통해내담자의현재자살위험성수준을평가하고내담자의안전성을확보하기위한전략을세워즉각적으로개입한다.

110 동시에내담자의환경에대한초기평가를통해주변자원의수준을평가하고이를활용하거나자원화하는전략을수립하여개입한다. 초기개입을통해내담자의안전이확보되고자살행동이감소되면중기관리로들어간다. 중기관리는자살위험관리와모듈식상담이다. 자살위험관리는 2차평가를통해내담자의자살위험성을유지 악화시키는위험요인과자살위험성을감소시키는보호요인을파악한다. 내담자의문제와위험요인, 보호요인에대한평가를바탕으로상담목표와전략을수립한다. 개인상담, 심리교육, 가족개입, 지지망제공등내담자에게적합한모듈을구성하여운영한다. 이와동시에어느시점이건자살위험성이발견되는즉시이를관리하는절차를밟는다는것이특징이다. 자살행동이없어졌다는것이확인되고, 자살행동을촉발하고유지하는위험요인이감소하고보호요인이강화되어스스로자신의안전을지킬수있게되면상담을마무리한다. 종결한후, 약 6개월간정기적인추수활동을통하여자살위험성의재발을방지한다. 자살위기청소년상담의흐름도를제시하면표 28과같다. 가. 초기관리 1) 초기평가 가 ) 자살위험기초평가 : 우울, 스트레스, 충동성자살위기청소년을상담할때제일먼저할일은내담자의자살위험수준과특징을파악하는것이다. 자살위험초기평가를하는과정에서주의할점은평가와동시에신뢰로운관계형성에힘써야한다는것이다. 상담자는내담자의눈으로그의고통을바라보고이해하려고노력할것이며, 이런태도가내담자에게전달될수있도록충분히공감하고지지하는것이필요하다. 자살위험기초평가는 Beck 의우울척도, 충동성척도, 지각된생활스트레스척도로구성되어있다. 선행연구에의하면우울과스트레스는자살행동에영향을주는대표적인위험요인이며, 충동성은청소년기의발달적특성과관계있는자살위험요인임을알수있다. 우울과충동성은개인내적취약성을, 스트레스는외적문제상황을나타내는것으로청소년자살의특성적측면과스트레스로인한반응적측면을개략적으로평가할수있다. 3가지척도를활용한기초평가는짧은시간안에자살위험수준과유형을파악하 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

111 는데유용하다. 내담자의개인적취약성과스트레스요인중현재더크게영향을주는것이무엇인지파악함으로써개입의우선순위를정할수있다. 나 ) 자살위험평가 (1) 자살상태기록양식자살상태기록양식은 1) 내담자의초기자살위험을다면적, 협력적으로평가하고기록하기위해, 2) 내담자를위한자살치료계획을협력적으로세우고기록하기위해, 3) 내담자의자살위험을계속추적하고관리하며새로운치료계획을첨부하기위해, 4) 종결시성과를확인하고기록하기위해사용된다. 자살상태기록양식은내담자용과상담자용으로구분되어있지만, 모든평가에상담자와내담자가함께참여하며내용을공유한다. 내담자용은 1. 5점척도의지표, 2. 자살위험의자신대타인측면, 3. 살고싶은이유와죽고싶은이유, 4. 살고싶은정도와죽고싶은정도, 5. 자살하지않게하는한가지로구성되어있고, 상담자용은자살생각, 자살계획, 자살시도와위험요소를기록하고, 개입계획, 내담자의참여동기와자살위험여부로구성되어있다 (Jobes, 2006).

112 표 28. 자살위기청소년상담흐름도 ( 초안 ) 의뢰및사례배정 자살위기청소년상담과정 초기평가 자살위험초기평가 - 기초평가 : 우울, 스트레스, 충동성 초기관리 - 자살상태기록양식 안전성확보 자살위험에대한대처방법탐색 정신과진단의뢰 2~4 회기 초기개입 자살상태기록양식 / 자살위험관리양식 환경자원평가및개입 - 가족, 친구에대한초기평가 1~2 회기 - 주변환경자원활용및자원화를위한초기개입 자살위험지속평가 2 차평가 위험요인및보호요인평가 1~2 회기 목표및전략수립 : 모듈화 중기관리 자살위험관리 및 모듈식상담 초점화된모듈식상담 - 개인상담 : 자기탐색을통한자살위험과관련된자신의감정, 사고, 행동에대한심층적이해및변화 (12회기) - 기술훈련 : 정서조절및스트레스관리관련프로그램 (5회기) - 가족에대한개입 (2~5회기) 자살위험관리 - 위기관리중자살위험성이높게나타나면초기개입부터다시시작 - 자살위험관리양식에서 3회연속위험상태를보이지않으면자살상태성과관리양식작성 16~20 회기 - 지역사회자원연계 (2~3 회기 ) 후기관리 종결평가및종결 자살위험평가 : - 기초평가, 자살위험성과관리양식 상담성과평가 : 목표달성정도, 위험및보호요인의변화 3~4 회기 추수관리 정기적연락 : 이메일, 서신, 문자메시지등 6~12 개월 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

113 (2) 자살위험관리양식자살상태기록양식을사용한다음회기부터는매회기를시작할때마다자살위험관리양식을가지고내담자에게질문하면서함께점검해나간다. 이역시 Jobes 의협력적자살상태평가관리 (CAMS) 방식을따른다. 자살위험관리양식은자살상태기록양식의내용을간편화한질문지로매회기마다짧은시간을들여확인할수있도록내담자와상담자가작성할사항이간략하게구성되어있다. (3) 자살위험관리성과양식연속 3회기동안자살위험관리양식을함께작성한결과내담자가자살위험을극복한것으로확인이된다면그다음회기에는자살위험관리성과양식을작성한다. 우선 6 가지자살관련정서의심각도평가를기본으로실시하고, 추가로상담을하면서특히도움이되었던부분과상담을받으면서자살하고싶은마음이들때도움이될수있는방법을배웠는지를자세하게기술하게한다. 이를통해내담자가주관적으로느끼는상담의성과가무엇인지를파악한다. 2) 초기개입가 ) 자살위기청소년의안전성확보초기개입에가장중요한부분은청소년의안전을확보하는것이다. 자살위기청소년을 24 시간상담자의보호하에돌보는상황이아니기때문에, 상담실밖을나갔을때부터다음상담시간까지자살위험으로부터내담자를보호할수있도록안정성을확보하기위한작업을해야한다. 첫째, 내담자가자살수단을갖고있는지를파악하고이로부터차단할수있는방법을찾아야한다. 내담자가약을모으거나, 칼을수집하고있다면현재몸에소지하고있는지여부를확인하고이를치우는것이필요하다. 그런데칼과같이자칫잘못다루어서는상담상황에서위험한일이발생될수있는경우센터내다른직원이함께한자리에서상담을진행하면서다른사람의협조를얻어칼을치우도록하는게필요하다. 이때내담자의양해를충분히구한상태에서진행해야할것이다. 한편자살수단이내담자의집에있거나학교등그밖의장소에모아두고있다면이를당장없앨수있도록도와줄수있는사람이누구인지를확인하고상담하는도중에내

114 담자의동의를구하여직접통화하여도움을청하는것이바람직하다. 둘째, 안전을확보하기위해서는청소년내담자주변에어떠한인적자원이있는지를확인해야한다. 이때, 청소년의자살위기에대해가족들이알아야할의무가있음을알리는것이필요하다. 그런데청소년이자살하려는이유에주변의누군가, 예를들어가족이나친구, 교사등을상처입히려는의도가포함될경우특히가족이해당될경우가족에게알리고싶어하지않을수있다. 그러한문제가예상되는경우에는청소년과충분한관계형성을가진이후에 그사람 ( 들 ) 이내담자의자살위기를알게된다면어떻게될것같은지, 이에대해어떻게생각하는지 를탐색하는것이필요하다 ( 육성필, 이혜선역, 2006a). 그사람 ( 들 ) 에대한청소년의감정에충분히정상화하면서도내담자가안전하도록도울의무를밝혀내담자의협조를요청하고청소년의가족혹은청소년이믿을만한가장가까운주변사람과상담자가접촉하는것에대해허락을구해야할것이다. 나 ) 자살위험에대한대처방법탐색자살위기관리계획의중요한요소는자살유혹을예방하기위해평소사용할수있는대처방법을탐색하는것이다. 자살위기를관리하기위해서는적어도 3가지전화번호를알려줄필요가있다. 우선상담자의사무실전화번호, 상담자와연결될수있는다른전화번호를포함한다. 그리고지역센터의청소년위기전화 (1388), 지역병원응급실전화번호등이다. 그런데이러한연락처가실제로사용되기위해서는내담자가직접접촉을한경험이필요하다. 따라서되도록상담회기중에 3가지전화의주요담당자에게전화를걸어내담자와이야기나눌수있도록한다 ( 이것은반드시 1~2 회기내에시행하지않더라도초기개입단계안에실시한다 ). 또한자살유혹을예방하기위해평소에사용할수있는대처방안을탐색할필요가있다. 첫째, 자살생각은반복될수는있지만한번떠오른순간이영원하게지속되지않는다는것을인식하도록돕는다. 둘째, 평소에좋아하는일들이무엇인지찾도록한다. 예를들어, 친구와수다를떨거나영화를보는것, 산책이나운동등을하도록한다. 셋째, 평소자신의느낌을비교적솔직하게말할수있는사람을한사람이라도떠올려보고, 없을경우청소년상담전화, 채팅상담등을활용하도록돕는다. 이러한방안들은마련되면대처방법카드 ( 주민등록증크기 ) 로작성하여청소년내담자가갖고다닐수있도록한다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

115 다 ) 정신과진단의뢰자살위기에놓인청소년들의경우상당수가정신병리학적어려움을경험하고있다고많은선행연구에서밝히고있는만큼우리가접하게되는청소년들이급박한자살상태에놓여있다면심한우울증이나, 불면, 심한분노, 알코올등약물남용, 환각을동반한정신분열등의급성정신장애의하나혹은그이상의증상을수반할수있다. 청소년이정신장애로인해자살을시도할위험을보이리라예측된다면정신과입원의뢰를하는것이가장안전한방법일것이다. 또한즉각적인입원조치가필요한상태가아닐지라도정신병리적증상을보이고있다면정신과진단을의뢰하여약물치료가필요한경우에는약물치료를잘받을수있도록도울필요가있다. 라 ) 내담자환경자원평가및개입내담자가청소년인만큼가족이나주변어른들의도움은매우필요하며중요하다. 자살위험은고립감과매우밀접한관련이있으며, 특히가족과의갈등은주요한자살위험요인으로꼽히는요소이다. 따라서자살위기청소년은가족과의관계가원활하지못할가능성이많다. 심지어방임되거나가정폭력을당하고있는상황에놓여있을수있다. 이러한상황에서아무리청소년내담자의동의를구했다고해도막상가족들이낯선상담자의연락에대해달가워하지않고내담자를돕는데적극적으로도움을주지않을가능성도있다. 더구나청소년이많은어려움을안고있는상태라면부모들은죄책감을느낄수있고, 이러한부분을상담자로부터지적받을까봐경계하고방어할수있다. 이와같이자살위기청소년을돕기위해가족들은매우중요한주변자원임에도불구하고여러가지어려움이예상되므로청소년의주변가족들을만나서청소년에게도움을주도록하는과정은몇가지단계를거쳐진행하는것이안전할수있다. 먼저가족에게도움을구하기에앞서, 상담을의뢰받았음을알리고상담자를소개하는글을먼저보낸다. 바로면담요청을하거나찾아가는것보다편지 ( 포함 ) 나문자메시지와같은간접적인수단이긴장감을줄여줄것이기때문이다. 며칠후편지를받았는지전화로확인하면서대화한다. 이때부모 ( 보호자 ) 와처음통화하는순간부모를적극적으로환영하는분위기를조성하여청소년의자살위기문제에대해부모의책임을추궁하기위해연락한것이아님을깨닫게한다. 또한자녀의성장과발전을위해부모와상담자는함께노력하는협력자임을알린다. 의뢰된청소년에대해문제점보다는장점이나잠재성을먼저다루면서청소년의어려움을해결하기위해부모 ( 보호자 ) 로서협조해야할부

116 분에대해협력해줄것을확고히한다. 나. 중기관리 1) 자살위험관리 자살위기청소년상담에서는지속적인자살위험관리가매우중요한부분이다. 초기개입을통해자살행동이감소되었어도상담중에자살행동이나타나면다시처음부터평가하고관리하는과정을반복한다. 2) 모듈식상담만약청소년의자살위험성이약화되었음이내담자와주변인으로부터확인된다면내담자의내적성장에초점을두어상담목표및개입전략을재조정하는것이필요하다. 물론간과하지말아야할것은내담자의자살위험성을점검 감소시키는작업을반드시병행해야한다는점이다. 가 ) 위험요인및보호요인평가상담목표및개입전략을재조정하기위해서는내담자에대한총괄적평가가필요하다. 이를위해서내담자개인, 가족, 또래 / 학교및지역사회영역 ( 체계 ) 별로내담자의자살위험성을촉발, 유지, 강화시키는위험요인을찾아내고, 이러한문제를약화시키는데도움이되는보호요인을파악하는작업이이루어져야한다. 이를위해초기평가에서이루어진기본척도, 자살상태기록양식및자살상태관리양식결과, 면접자료의내용을분석하고종합하여위험요인과보호요인을작성하고그수준을 5점척도로체크한다. 나 ) 목표설정및개입전략내담자의변화를돕기위한상담은시급히감소시켜야할위험요인의우선순위를정하고, 가장활용도가높은보호요인을정하여이를근거로목표를설정한다. 개인, 가정, 학교및또래, 지역사회영역별로목표를설정하고구체적이고실현가능한개입전략을구체화한다. 상담목표와이를달성하기위한구체적인개입전략이수립되면, 내담자에게필요한개입내용을모듈식으로구성한다. 모듈식상담을실시할때, 모든모듈을동시에진행하 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

117 기는어려울수있다. 따라서우선순위를고려하여진행하게된다. 모듈식상담은일단자살위기가지나가고어느정도안정화된상태에서자살문제의기저가되는요인들을파악하고이에개입하되, 상담과기술훈련을구분하여진행한다는점이특징이다. 다. 후기관리 1) 종결 자살위기청소년상담의경우, 1인당프로그램제공기간을약 16~18 회기 4~5 개월을기본으로하여평가를시행하고종결여부를결정한다. 단, 서비스대상인자살위기청소년의문제의심각성여부에따라다시서비스를제공받을수있도록조정될수있다. 자살위기청소년상담은자살위험성이높은상태에서자살위험을관리하면서기저의심리적, 환경적요인들을집중적으로다루었으므로종결을위해서는 1) 자살위험성평가, 2) 상담성과평가를한다. 2) 추수관리자살문제는소속감, 유대감등이매우중요한요인이므로종결과정이나종결이후의관리가특히중요하다. 따라서종결이후의추수활동을계획하고다른개입이나지원이필요한경우적절한기관에의뢰하여야한다. 상담종결과함께연계감이뚝끊어진느낌이들지않도록아웃리치활동을계획한다. 청소년과가족에게편지나 혹은문자메시지를정기적으로전송함으로써지속적인관심을전달하는것이다. 이는상담경험이내담자에게내재화되어스트레스상황에서활용될수있도록 reminder 의역할을할수있다. 6개월동안은매월꾸준히발송하고 6개월후에는격월이나분기별로발송하면서서서히줄여나갈수있다. 종결후아웃리치는상담자개인이아니라접수실이나사후관리팀에서일괄적으로관리한다. 편지나문자메시지에대해답신여부와상관없이꾸준히정기적으로접촉한다. 내담자의신변에변화가있어즉각개입이필요한상황에서는위기개입을해주어야한다.

118 5. 자살위기청소년상담시범운영 가. 시범운영대상 시범운영에참여하는상담자는청소년자살예방프로그램시범운영지도자와동일한절차를거처, 청소년자살예방프로그램및상담시범운영지도자교육 참여자중에서자살위기청소년상담을의뢰받은상담자 5명이다. 시범운영대상은시범운영지도자교육을받은상담자및상담교사가소속된기관 ( 청소년상담지원센터, 청소년관련기관 ) 에자살행동으로의뢰되거나, 부모가상담센터에직접의뢰하거나, 112 신고를통해자살시도도중에지역청소년기관에연결된사례등총 6사례이다. 참여하는청소년의연령은만 13 세 ~ 만 18 세의남학생 1명, 여학생 5명이다. 나. 운영방법및기간 시범운영은 2008 년 9월부터 11 월말까지진행되었다. 개발된상담모형은자살위기청소년의상담동기, 상담자의여건등에따라초기관리는일주일에 2~3 회기, 중기관리는일주일에 1번정도, 추수관리는매달 1회정도 6개월을지속하게되어있다. 전반적인자살위기청소년상담의성과를알아보기위해서는약 1년의과정이필요하다. 이번시범운영은시간적인제한으로인하여짧게는 1개월, 길어야 2개월정도진행이되었고, 따라서주로자살위험의초기평가및관리의적용성에초점이맞추어졌다. 시범운영진행중에 1회의중간평가를하였다. 시범운영참여상담자중참석이가능한 4명의협조를얻어자살위기청소년상담모형이자살상담에도움이된점과상담과정에서의어려움, 보완되어야할점등에대해논의하였다. 논의내용을정리하여모형및매뉴얼수정에참고하였다. 다. 평가도구 본연구에서사용된평가도구는다음과같다. 1) BDI-Ⅱ(Beck Depression Inventory-Ⅱ) : Beck 등 (1996) 이개발한 BDI-Ⅱ 를김명식, 이임순, 이창선 (2007) 이번안한한국판 BDI-Ⅱ 를사용했다. BDI-Ⅱ 는기존에 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

119 BDI 에서쓰이던체중감소 (weight loss), 신체상변화 (body image change), 작업곤란 (work difficulty), 그리고신체몰입 (somatic preoccupation) 등을제외했다. 대신심한우울로인해흔히나타나는초조 (Agitation), 집중력장애 (Concentration Difficulty), 무가치감 (Worthlessness), 그리고의욕상실 (Loss of Energy) 등 4가지증상을추가했다. 또한 오늘을포함해, 최근 2주간의증상 을질문해 DSM-Ⅳ 의주요우울증의준거와일치시키려했다. 0-3 점으로 4점척도로구성되어있다. 미국의경우 BDI-Ⅱ 21 문항의총점 0-13 은 정상, 는 가벼운우울 (mild depression), 20-28은 중등도의우울 (moderate depression), 29-63은 심한우울 (severe depression) 을의미한다. 김명식등 (2007) 이보고한신뢰도계수 (Cronbach α) 는.80이었다. 2) 충동성척도 (BIS-II, Barratt Impulsiveness Scale-II) : 청소년들의충동성평가를위해 Baratt(1969) 가개발한 BIS-II 를이현수 (1992) 가번안한것을사용하였다. 충동성은만족지연이되지않고, 즉각적인욕구충족을원하는상태라고정의된다. 청소년자살의경우충동적인행동과자살도많이나타나므로충동성에대한평가가중요하다. 총 23 개의문항은무계획충동성 9문항 (1,3,6,9,12,17,19,20,23), 운동충동성 8문항 (2,4,7,10,13,15,18,22), 인지충동성 6문항 (5,8,11,14,16,2) 으로구성된다. 1-4 점으로 4점척도로구성되어있다. 미국의경우, BIS-Ⅱ 23 문항의총점의의미는 점은 충동경향, 는 충동적, 60 점이상은 매우충동적 임을의미한다. 이현수 (1992) 가보고한신뢰도계수 (Cronbach α) 는인지충동성 α=.73, 운동충동성 α=.70, 무계획충동성 α=.50 이었다. 3) 생활스트레스척도 : 박광배등 (1991) 은고등학생이경험하는스트레스를 13 개의항목으로측정하였다. 이척도는생활영역을자신, 가정, 학교, 친구로나누어각영역에서경험하는문제나불만이괴롭게느껴지는정도를표시하게하였다. 총 13 개의문항은하위영역별로자신의영역 5문항 (1, 2, 3, 4, 13), 가정의영역 3문항 (5, 7, 9), 학업의영역 3문항 (6, 8, 2), 친구의영역 2문항 (10, 11) 으로구성되어있으며, 1-5점으로 5점척도로채점된다. 4) 자살상태양식 (Suicide State Form) : 자살상태양식은 Jobes(2006) 가외래환자의

120 자살위험성을평가하고관리하기위해개발한도구이다. 초기평가용, 모니터링용, 성과확인용세종류의내담자용과상담자용서식으로구성되어있다. 내담자용은 5가지자살관련정서 - 1심리적고통, 2스트레스, 3흥분, 4무망감, 5자기혐오- 와 6전반적자살위험의심각성을평가하는문항에대해항목별로 1~5 점까지점수를주고그내용을문장으로완성하도록되어있다. 이번시범운영에서는초기평가점수와이후점수들을비교하여자살관련정서및전반적인자살위험성의변화를확인하는것으로성과를평가하였다. 라. 시범운영결과 1) 자살위기청소년상담내용가 ) 상담자의특성자살위기청소년상담자의특징은다음과같다. 5명중 2명은이번지도자교육이전에청소년자살문제에대한교육경험이있었으나, 5명모두자살위기청소년상담교육수강은처음이었다. 소속은청소년상담지원센터상담자 1명, 중고교전문상담교사 3명, 청소년관련기관상담자가 1명이었다. 상담자들의학력은 5명중 3명이상담관련석사재학및전공자였고, 자격증은 2명이청소년상담사 3급, 1명이사회복지사 2급소지자였다. 상담경력은 2년 ~10년으로나타났다. 나 ) 내담자의특성첫째의뢰경위는전체학생을대상으로우울과충동성검사를실시한결과자살위험이발견된경우, 또는담임교사와의면담혹은수업시간중특이사항이발견되어교내상담교사나지역상담센터로의뢰된경우, 내담자가직접전화상담을통해자살생각을호소하거나부모와함께내방한경우였다. 둘째, 자살생각및자살시도경험으로는 6명모두자살생각을보고하였고, 5명이자살시도경험을보고하였다. 면도칼이나식칼로자해행동을하거나음독, 옷걸이등을이용한목맴등의자살시도행동을보였다. 셋째, 위험요인으로는개인적특징으로는우울, 외로움, 무망감, 대인관계기술부족, 학업부담등이었고, 환경적특징으로는부모의우울, 친척의죽음, 친부나오빠의폭력및성폭력등이었다 ( 표 29). Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

121 다 ) 자살위험초기평가및관리상담자들은내담자의자살위험평가를위해대부분초반에자살상태기록양식을실시하였다. 심리적고통, 스트레스, 흥분, 희망없음, 자기혐오등자살관련정서와전반적인자살위험을 5점척도로평가하였다. 살고싶은이유, 죽고싶은이유등이탐색되었으며, 그과정에서자살행동의구체성, 심각성등이평가되었다. 자살상태기록양식은첫회기에시행되었고, 지도자교육이전에상담이시작된한사례는 4회기때실시되었다. 5개자살관련정서의평균점수는 3.4~4.6 점, 전반적자살위험은 2~4점이었다. 살고싶은이유에대해가족, 여자친구, 친구, 아는언니등이언급되었고, 죽고싶은이유에대해서는성적, 친구나여자친구와의다툼, 불안함, 오빠의폭력, 병, 현재의처지, 미래등이언급되었다. 자살에대한양가감정에대해서는살고싶다와죽고싶다가같은점수인경우가 2사례, 살고싶다가더높은경우가 2사례, 죽고싶다가더높은경우가 1사례였다. 상담자들은자살상태기록양식을가지고면접을하면서자살생각, 자살시도, 자살계획에대한내용과개인및환경적위험요인에대해확인하였다. 마지막으로개입계획을세웠다. 초기개입은안전성확보를위해위기연락처를알려주고, 정서적안정과지지를위해자주만났던것으로나타났다. 대부분바로부모에게연락하여가족의도움을받아안전에대한대책을세웠다. 개인상담을중심으로정신과치료와스트레스대처방법에관한기술훈련이병행되었다. 부의성폭력이문제가된내담자는쉼터로의뢰되어안정기간을가진것으로보고되었다. 자살위험을모니터링하고관리성과를평가하는자살위험관리양식은 6사례중 5사례, 자살위험관리성과양식은 3사례에서시행되었다. 상담자별로상담간격이 2,3 시간 ( 쉼터의경우 )~3 일로 6사례중 4사례는특정기간 ( 초기 ) 동안매일상담이이루어지기도하였다. 3사례에서자살관련정서와전반적인자살위험점수가점점낮아지고자살위기가해결된것으로보고되었다.

122 표 29. 자살위기청소년상담내용요약 사례 1 2 성별나이 남 (18) 여 (15) 3 여 (19) 4 여 (13) 상담기간 10.7 ~ ~ ~ ~ 의뢰경위 전학년대상으로척도평가실시, 우울척도의 9번자살관련항목을체크한학생 1회면접시이미자살행동을자주하였고손목에자해한흔적을발견하여위기상황이라포착되어내담자로선정 내담자가담임과면담요청 면담하면서 2 회의자살시도경험발견되어담임교사에의해교내상담실로의뢰됨 쉼터홍보용리플렛을보고내담자가직접전화상담요청 자신이죽는것을세상에알리고싶어서전화했다면서 세상과인연을끊고싶다, 할수있는게아무것도없어서죽고싶다 고하여긴급구조실시, 상담으로연결함 척도평가 1회기 BDI 29 충동성 55 스트레스 회기 BDI 6 충동성 56 스트레스 2.3 자살위험관리 7) 초기 관리 성과 2 회기 회기 회기 회기 회기 상담방법 개인 (11) 면담 (9) 가족 전화 (2) (2) 기술 (3) 연계 ( ) 미실시개인 9회기 (12) BDI X 가족 4회기 (4) 12 - 충동성 X 기술회기 (1) 연계스트레스 X ( ) BDI 40 충동성 54 스트레스 3.9 정신과입원경험 미술시간에자살나무 라는제목의그림을 BDI 22 그림. 붉은나무에한 사람이목을매달려 충동성 46 는그림. 미술교사가 상담교사에게의뢰함 스트레스 따돌림. 초등학교때 3.4 자살시도경험. 1 회기 회기 회기 회기 회기 회기 회기 - - 개인 (4) 가족 (2) 기술 (1) 연계 (1) 개인 (11) 가족 ( ) 기술 (5) 연계 ( ) 문자 ( ) 서신 ( ) 면담 (14) 전화 (2) 문자 ( ) 서신 ( ) 면담 (2) 전화 (5) 문자 ( ) 서신 ( ) 면담 (11) 전화 ( ) 문자 (1) 서신 ( ) 7) 회기별로자살관련정서및전반적자살위험점수 (5 점척도 ) 값을기록하였음. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

123 표 29. 계속 사성별례나이 5 여 (15) 6 여 (19) 상담기간 ~ ~ 의뢰경위 내담자와모가청소년상담지원센터방문. 최근고모사망. 내담자의오빠가내담자를폭력적으로다룸. 죽이겠다고위협 조퇴후집에서음독자살시도, 담임선생님이학생의태도에서위험성을발견, 1388 청소년지원센터로의뢰 친부성폭행에따른자살행동임이드러나근처여자청소년쉼터에입소조치 척도평가 점수결과 BDI 14 충동성 35 스트레스 2.9 점수결과 BDI 39 충동성 48 자살위험관리 초기 관리 성과 1 회기 미제출미제출미제출 상담방법 개인 (1) 가족 ( ) 기술 ( ) 연계 (1) 개인 (9) 가족 (9) 기술 (9) 학교 (1) 스트레스 2.9 보호 면담 (1) 전화 ( 수시 ) 문자 ( ) 서신 ( ) 면담 ( ) 전화 ( ) 문자 ( ) 서신 ( ) 자살위험관리성과양식에서상담에서특히도움된것으로 이야기하면마음이편해지곤했다. 적어도상담실에서는, 나를위해주는사람이있어서좋았다. 경찰아저씨가와서이야기를하게되어좋았다, 마음이편해지면서새로운정보와통화하여좋았다, 답답한걸다말할수있어서좋다, 상담자가들어주고응원해주어서좋았다 는보고가있었다. 또한자살하고싶은마음이들때상담에서도움될만한것을배운것이무엇인지에관한질문에 선생님한테전화하기, 엄마와같은방쓰기, 친구맺어주기 라는내용이있었다. 라 ) 상담사례예시 시간적제약에도불구하고본상담모형에서제시된자살위험의초기평가및관리절차의큰틀안에서운영된것으로보이는사례를예시하고자한다. 다음은상담자의상

124 담일지를바탕으로정리한것이다. 내담자는자살나무라는제목의그림을그려미술교사에의해교내상담교사에게의뢰된중학생이다. 상담자는첫회기에서기초평가 ( 우울, 충동성, 스트레스 ) 와자살상태기록양식을실시하였다. 기초평가에서는중등도의우울, 충동적, 가벼운스트레스로나타났다. 자살상태기록양식에서는심리적고통 4, 스트레스 5, 흥분 5, 희망없음 4, 자기혐오 5점등평균 4.8 점으로정서적고통이매우큰것으로나타났다. 전반적인자살위험은 3점, 살고싶다 3점, 죽고싶다 2점으로고통이크기는하지만살고싶은마음이더큰것을알수있었다. 살고싶은이유는 부모님, 아는언니들 때문이고, 죽고싶은이유는 친구랑다퉜을때, 성적이안나왔을때, 부모님이랑싸웠을때 라고기록하였다. 상담자가자살행동을탐색한결과초등학교때따돌림으로인한자살시도경험과상담의뢰바로얼마전자살시도가있었던것으로나타났다. 위험요인으로는부모와의갈등, 최근부모의갈등, 학업스트레스, 대인관계의어려움이많다는것이확인되었다. 상담자는자살위험에대한개입목표로자살행동에대한안전성확보, 스트레스대처방법찾기, 자살생각이날때대응방법연습하기, 또래관계기술훈련등의목표를세우고, 개인상담 11 회, 기술훈련 5회, 문자 1회등총 14 회의개입을통해자살위험을해결하였다. 상담자는개인상담을통해정서적인지지, 또래관계와과제부담으로인한스트레스해결을돕고위생상태를점검해주었다. 또한또래상담자훈련을통해대인관계기술을훈련하고집단상담에서해결되지않은부분은개인상담을통해다루어줌으로써기술훈련과개인상담을연결하여진행하였다. 8회기, 12 회기, 14 회기에서자살상태관리양식을시행하면서내담자가스스로 요즘은스트레스가되는것이없다, 자살위험정도가 전에는높았는데지금은 1점이네요 라고하며자신의변화에즐거워하였다고보고하고있다. 14회기의자살관련정서평균은 1.6점으로초기 4.8점에비해현저하게낮아졌다. 자살위험관리성과양식을가지고자살위험에대해최종평가를하였는데, 내담자스스로 많이밝아졌고그런내모습이좋다... 예전에는힘들때학교앞육교에서뛰어내리고싶었는데이제는그런생각이안난다... 한줄기빛이보이는것같다. 저해는지고있는데해는내일또떠오른다 며자신에대한긍정적인메시지를표현하였다. 상담에서좋았던점에대해서는 답답한걸다말할수있어서좋았다. 상담자가들어주고응원해주어좋았다 고표현하였다. 상담자는내담자의자살위기에대한상담은종결하고, Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

125 이후생활계획에대한상담을지속하기로계획하였다. 2) 자살위기청소년상담평가회의총 4명의상담자가참가한평가회의에서는자살위기청소년상담전반에대한느낌, 상담과정중간보고, 진행과정의어려운점, 상담모형개선사항에대한의견을나누었다 ( 표 30, 표 31, 표 32). 자살위기청소년상담에대해자유롭게이야기한결과, 우선상담사례배정시 초조함, 두려움 을느꼈다는의견이있었고, 자살위험기초평가를 전교생대상자살위험스크리닝도구로사용하여자살상담으로연결하는데도움이되었다 는의견이있었다. 자살위험관리양식과관련해서는 자살위험을관리하는틀이있어서안정감이있었다, 자살위험관리절차에대해구조화한결과내담자참여가수월하였다 는긍정적의견이있었던반면, 매번자살행동을확인하는것이겁나고내담자가작성하게하는것이부담스러웠다 는의견이있었다. 또한위험요인, 보호요인을정리하는것이상담목표수립에도움이되었다는의견이있었고, 내담자가상담도중자살시도를했지만바로연락을줘서조치를취할수있었다는내용도있었다. 둘째, 자살상담의어려움에관해서는 자살위험기초평가결과해석의어려움, 자살상태기록양식내용및실시과정에대한이해부족 과관련된내용이주를이루었다. 셋째, 본상담모형에대한제안으로는직접적인 자살위험스크리닝척도 의사용, 자살위험기초평가의기능명료화, 자살위험관리양식사용법의구체화, 지도자교육방법, 기술훈련내용의상세화등이제시되었다.

126 표 30. 자살위기청소년상담과정에대한소감 영역유목내용 사례배정 의뢰및사례배정 자살위기청소년상담은처음시행하기때문에초조함을느낌 겁이났음 초기관리 초기평가 및 개입 자살위험기초평가 : 우울, 스트레스, 충동성 자살상태기록양식 교내전학생을대상으로시행하였는데, 자살위험청소년이발견되어상담으로연결되어평가를하는것이많은도움이되었음 자살위험을관리하는데시작부터종결까지의틀이있으니심리적인안정감이있었음 상담을시작하는첫면접에서사용하는것이약간부담스러웠음 지도자교육을받기전에상담을의뢰받았기때문에처음에 MMPI 를실시하였고, 4 회기이후에시행함. 시작하기전에자살위험관리절차에대해솔직하고상세하게구조화한결과학생이수용적인태도를보여주었고원활하게진행하였음 자살상태관리양식 자살생각을매회기마다청소년에게쓰게한다는게자기점검차원에서는좋은데매회살고싶은지, 죽고싶은지를묻는것이상담자로서겁도나고부담스러웠음 자살상태기록양식에서는내담자가자신의어려움을정확히작성하지않았는데, 관리양식을작성하면서학생의문제 ( 오빠의폭력 ) 가드러났음 자살상태관리성과양식 자살생각이나시도가 3 회기연속없어서관리성과양식을사용했는데, 내담자가상담에서어떤도움을받았다고생각하는지분명하게알수있었음 중기관리 2 차평가 위험요인, 보호요인평가 위험요인과보호요인을정리하는것이내담자의강, 단점을정리하는것보다가시적이고상담목표및개입전략을구체화하는데도움이됨 기타사항 자살위기청소년을상담하는도중자살시도가있어서두려운마음이들었음. 그러나학생이시도직후바로연락이와서조치를취할수있어서안도하였고, 내담자와신뢰관계가형성된점이감사하였음 Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

127 표 31. 자살위기청소년상담진행과정에서의어려움 영역유목내용 초기평가 자살위험기초평가 : 우울, 스트레스, 충동성 자살상태기록양식 스트레스척도에서영역별로평균을내는것인지전체로내는것인지잘이해가안되었음 자살관련정서의심각도를평가하는내용중심리적고통과스트레스의개념차이를설명하기어려웠음 흥분 은흥분직전상황을써야하는지, 바로흥분한상황을써야하는지잘모르겠음 양식의세부내용에대한자세한안내부족 자살상태관리양식 매회기마다학생에게작성해야하는지, 상담자가내용을외워서면접방식으로질문하면안되는것인지의문스러움 표 32. 자살위기청소년상담모형의개선사항 영역유목내용 초기평가 모듈식상담 척도평가의기능명료화 자살위험관리양식사용법에대한자세한안내 기술훈련프로그램 자살위험평가척도가별도로있다면이를사용하는것이오히려선별하기쉬울수있음 자살위험기초평가의역할을분명하게명시할필요 양식을작성하는방법에대해보다구체적제시가요구됨 추후상담자교육과정이개설된다면이양식을직접작성해보는시간이필요하겠음 분노조절훈련내용이보다짧고, 실제수행하기에어려움. 보다상세화된프로그램필요 현장에서바로사용할수있는프로그램들을제시해주기바람 mindfulness 훈련프로그램이제시될필요

128 6. 자살위기청소년상담모형수정방향및제한점 자살위기청소년상담시범운영은지도자교육을받은상담자에게 9월 10 일 ~10 월 10 일사이에의뢰된청소년자살위기사례 6사례를대상으로진행되었다. 시간적인제약으로인해시범운영의전체과정에대한성과를확인하지는못하였고, 자살위험의초기관리내용을살펴본결과를바탕으로모형및매뉴얼의수정 보완사항을정리하였다. 자살위기청소년상담모형시범운영에서드러난문제점과한계를반영하여다음과같이매뉴얼을수정보완하고자한다. 첫째, 자살위험성평가및관리에대한보다상세한지침을제시하고자한다. 본상담모형은자살위험관리양식이라는구조화된도구를가지고자살위기청소년과협력하여직접적으로자살위험을해결한다는것이특징이라할수있다. 상담자는자살위험을안정시키는초기관리, 이후기저의위험요인에개입하는중기관리로진행되는큰틀을가지고내담자의현재상태를가늠하며상담할수있다. 자살위험관리양식기록은자살위험의정도와변화에대해내담자와함께점검할수있게해줄뿐만아니라, 상담과정의세부기록을남겨주어상담자가무엇을하고있는지, 무엇을해야하는지를확인할수있으므로좀더체계적이고안정적으로개입할수있게해줄것이다. 자살상담의세부기록을남기는것은내담자뿐만아니라상담자자신을보호하는데도도움이될것이다. 이와같은본상담모형의의미와장점을좀더잘이해하고적용할수있도록지침을좀더구체화할것이다. 둘째, 자살위험관리양식의형식과사용절차를수정보완할것이다. 본시범운영에서는 Jobes(2006) 의자살상태양식을일부는그대로일부는수정하여구성하고, 사용방식은그대로적용하였다. 시범운영결과, 초기자살상태평가후연속 3회를자살상태관리양식을사용하고마지막에자살상태관리성과양식을사용하는절차그대로진행된경우가한사례도없었던것으로나타났다. 상담자들은자살위기청소년내담자에게매번무언가를기록하게하는것이쉽지않아중간점검처럼활용하였던것같다. 그러나매번실시하지않더라도개입중간중간모니터링을하는것도효과가있는것으로나타난바, 양식사용절차에대한좀더세심한고려가필요할것으로보인다. 동시에자살위험관리양식을좀더간소화하여활용성을높이는방안도고려할것이다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

129 셋째, 자살위험기초평가의의미와절차에대한보완설명을제시하고자한다. 애초에표준화된우울과충동성, 스트레스척도를사용한것은자살위기를스크리닝하고자함이아니라, 이미자살위험을보이는청소년내담자의위험요인평가를보완하기위한것이었다. 첫면접에서자살상태기록양식을활용하여내담자의자살관련정서와자살위험정도에대한구체적인정보를얻을수있지만주관적인자기보고를보완하기위한객관적인척도가필요할수있다. 본모형에서는자살위기청소년내담자의증상이나위험요인평가를보완하기위해, 교차평가를위한표준화척도를사용하고자한다 (Jobes, 2006). 자살위기스크리닝을위한것이아니므로순서는큰문제가되지않을것이다. 현모형에서처럼자살상태기록양식을하기전에실시할수도있고, 면접을통해정보를얻은후에척도평가를보완하여최종평가를할수도있을것이다. 넷째, 모듈식상담과정을좀더체계화하고개인상담, 심리교육, 가족상담에서활용할수있는기법들이보완될필요가있다. 수정매뉴얼에서는심리교육부분의기술훈련프로그램중심으로보완하고, 개인상담과특히가족상담의기법보완은이후연구자의과제로남겨두고자한다. 다섯째, 보완된매뉴얼에대한교육과정을웍샵형식으로체계화하여이번지도자교육과시범운영에서드러난문제점을보완하고자한다. 또한교육을받은상담자들이현장에서자살위기사례를관리할때, 수퍼비전및피드백교환시스템을마련하여지속적으로본모형을타당화하도록할것이다. 본연구에서중점을두어노력하였던부분과제한점은다음과같다. 첫째, 문헌연구에서보다최신의임상적, 경험적근거가있는이론과방법을탐색하여모형에포함시키고자노력하였다. 둘째, 자살위기청소년면접, 청소년및상담자대상인식및요구조사, 전국청소년상담지원센터의자살위기청소년사례발굴및내용분석등가능한현장자료들을모두수합하여이를상담모형에반영하고자노력하였다. 셋째, 자살위기평가및관리를동시에진행하는모형을구성하여자살이라는위기상황에대해상담자가신속하게대처하고체계적으로상담을진행할수있는틀을제시하고자하였다. 넷째, 본상담모형을개발하고이를적용한사례들을제시함으로써구체적으로현장에적용할수있도록실효성을제고하고자노력하였다.

130 이러한노력에도불구하고본모형은다음과같은한계와제한점을갖고있다. 첫째, 자살위기청소년상담모형의전반적인과정이세부화되지못하였다. 국내외자살위기청소년상담개입방안을개괄한결과, 국외에서사용되는상담기법을우리나라청소년에게적용할때효과적일지의문제가있었고, 국내의문헌들은이론중심의개괄적기술에지나지않아구체적으로자살문제를다루는데는한계를지니고있었다. 이에본연구에서는청소년의자살위기를직접적으로관리하고상담하는전체틀과구체적인방법들을포함한자살위기청소년상담모형을제시하고자하였다. 현재까지는모형구성및시범운영을통해자살위기를직접적으로평가하고관리하는초기관리부분까지는비교적세부화하였으나, 자살위기가안정화된이후의상담모형은구체화되지못하였다는한계가있다. 둘째, 자살위기청소년시범운영상에많은한계가있었다. 자살이라는사안의특성상, 청소년내담자및시범운영을할상담자선정에제한이있었다. 이로인해성과를평가할만한충분한사례수를확보하기어려웠다. 특히본모형에서제시한상담기간이 6 개월에서 1년임을고려할때연구기간내에이과정을모두운영할수없다는제한점이있었다. 따라서본자살위기청소년상담모형은현장적용을통해효과를검증하는과제가해결되지않았다는한계를가지고있다. 셋째, 자살위기의긴급성, 위급성을고려할때, 자살위험상담은숙련된상담자에의해모형이충분히숙지된상태에서운영되어야할것이다. 그러나이번시범운영은 1회의짧은교육과상담자의준비도가고려되지않은상태로운영이되었다는한계가있다. 따라서본모형을적용한자살위험초기평가및관리과정에서도구사용의의미와절차, 내담자에게어떻게접근하며운영하는지가상담자개인의준비도나역량에따라달랐다는제한점이있다. Ⅳ. 자살위기청소년상담모형개발

131 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발 1. 청소년자살사후개입매뉴얼개발 V 가. 사후개입매뉴얼개발배경 갑작스런학생의죽음은매우비극적인일이며학생들과교직원모두에게심각한영향을줄가능성이있다. 사후개입이란자살생존자와함께일하는과정으로, 자살생존자들에게혹시라도있을해로운영향들을줄이기위한노력을말한다 (Shneidman, 1971; Baume,1992; Campbell, Cataldie, McIntosh, & Millet, 2004). 본연구에서자살생존자는가까운주변청소년의자살을경험한사람들을의미한다. 죽음에대한학교의위기반응은학생수, 죽음의성질, 종류, 부모가학교에미치는영향력등여러가지요인들에따라다르게나타난다 (Maine Youth Suicide Prevention Program, 2006). 사후개입은자살후에취해지는여러형태의조치들을의미하는것으로, 가족, 친구들, 동료와같은자살생존자들을돕기위한것과넓게는지역사회에서자살이일어난경우, 자살의위험요인을감소시키는동시에보호요인을증가시키는방법들을의미한다 (MacNeil & Topping, 2007; National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 사후개입은청소년들이자살에노출된경우이와관련된위기에대응하기위한전략이다. 사후개입은일반적으로학생의사망에이어일어나는것으로, 자살에수반되는상실감에효과적으로대처할수있도록청소년을돕고, 자살위험군 (suicide cluster) 의추가적인자살을예방하기위해개발되었다 (Poland, 1999; Grossman.1995; 재인용 ). 자살위험군은일반적으로생각할수있는것보다시간과공간적으로자살발생과밀접한집단으로, 특히다른연령에비해청소년들사이에서두드러지게많이발생한다. 따라서청소년의자살과같은사건에서위기중재의목표중하나는청소년들이자살위험군으로발전하는위험을감소시키는것이다. 자살위험군을발생시키는기제 (mechanism) 는잘설명되어지지않으나, 전염 (contagion) 현상의한종류와관련이있는것으로보인다. 이러한이유로학교와지역사회의기관들은청소년자살사건의발생에이어자살의전염성을최소화시키기위하여신속한반응을준비를하고있어야한다 (San Diego

132 County Office of Education). 본원의청소년자살예방체제구축방안을위한연구 ( 청소년상담원, 2007) 에서도자살로사망한청소년의주변인들, 특히가족및보호자, 친구, 그리고자살사망청소년의학급은자살이발생한이후심각한적응의위기를맞게되며, 이들을대상으로한심리적중재의중요성을언급하고있다. 특히, 친구들이나학교및학급의경우, 자살의전염과모방을막고, 학교사회의정상화를위한예방노력이필수적임이제시된바가있다. 사후개입의방법들이자살발생후적용되기는하지만, 이러한방법들은향후자살이나자살사건들의가능성을줄여주기때문에예방의역할도한다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 그러나자살의사후개입과와관련하여자살예방을위한노력이활발하게이루어지고있는미국이나, 캐나다에서도, 자살의사후중재가큰주목을받지못하고있다 ( 이승연, 2007). 본연구를통하여우리나라의상황에적합한사후개입프로그램의개발을위한탐색을하고자한다. 나. 상실에따른애도과정에대한이해 1) 일반적애도과정 상실에대한애도과정은개인이처한상황이다양함에도불구하고높은일관성을가진다. 유족들의 50-85% 가상실후처음몇달동안인지적, 정서적, 신체적또는대인간기능에서약간의손상을경험하는일반적애도과정을겪게된다 (Bonanno & Kaltman, 2001). 그러나대부분의유족들이경험하는애도는길게지속되지않으며, 또한정신병리적과정이아니며유족들은일년내에사별전수준의기능으로회복될수있다 (Beautrais, 2004). 애도과정은선형적경로를따르지않으며, 항상앞으로만움직이지않는다 (San Diego County Office of Education). 또한, 애도기간에대한정해진틀은없다. Elizabath KublerRoss 가저술한 On Death and Dying" 에서, 애도는사람들이사랑하는누군가의죽음에뒤따라겪는것이라고하였으며, 부인, 교섭, 우울, 수용을포함한다. 그녀의애도모델에서사람들은자동적으로한단계에서다른단계로가지않으며, 단계들사이에서수많은후퇴와진보를거듭한다. 애도는과정이라는것을기억하는것이중요하다. 이과정은상당히오랜기간지속되고, 개인마다서로다르다. 그리고이는모든사람 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

133 들에게꼭적용되어지는것은아니다. 미국의 Reverend Howard Gorle 애도교육및상담센터 (The Reverend Howard Gorle of the Bereavement Education and Counseling Center) 는 TEAR 이라는약자로알려진애도모델을만들었다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). T (To accept the reality of the loss.)= 죽음 ( 상실 ) 을받아들이고인정하는것 E (Experience the pain of the loss.)= 상실로인한고통을경험하는것 A (Adjust to the new environment without the lost object.)= 상실대상이없는새로운환경에적응하는것 R (Reinvest in the new reality.)= 새로운현실로나아가는것 애도는고정적이진않지만인지, 정서, 신체적기능손상의상호작용을통하여전형적인상실의유형을형성한다 (Maine Youth Suicide Prevention Program, 2006). 보통처음에는무기력함에따르는심한고통과울부짖음의시기가있다. 그후죽은사람에대한갈망을표현한다. 이때유족들은높은불안, 짜증, 우울, 절망그리고혼란을경험한다. 그들은계속해서죽음을이끈사건을상기하고, 의미를찾고, 죽음을피하거나예방할수있었을것같은기회를찾는것을반복할것이다. 상실을경험한개인들은고통과절망을넘어서상실을이해하고받아들임으로서자신들의삶을재정리하게된다 (Beautrais, 2004). 그림 3은상실로인한애도과정을나타낸다. 그림 3. 상실로인한애도과정

134 2) 자살로인한애도의특징자살로인한사별을경험한대부분의사람들은애도과정의부분으로쇼크와마비를우선느낀다. 자살은감정의범위를확대시키고애도과정의강도를증가시킨다. 대부분의자살생존자들은심각한상실감과관련된일반적인감정을느끼지만 (Baume, 1992), 애도는매우개인적인과정으로, 각자의방법과시기가있다는것을인식하는것이중요하다. 즉, 개인은애도를자신의방식으로그리고자신만의속도로경험할것이다 (San Diego County Office of Education; National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 특히, 자살로인한애도과정의길이는다른원인으로인한죽음에수반되는애도과정보다더느린회복기를가지면서길게이루어진다 (Beautrais, 2004). 또한종교와문화적인믿음도애도과정에영향을미친다. 자살생존자들은자신의삶이이전상태로돌아오리라고예상하지않는다. 자살생존자들은자살로사망한사람없이자신의삶에적응하는것이목표이다 (San Diego County Office of Education). 결국자살의수용경로는 무엇이일어났는지, 혹은왜자살이발생했는지절대로알수가없다는것을점진적으로인식 하는것으로귀착된다 (Fine, 1997). 자살생존자들이체념, 수용, 그리고마음의평화에도달할때까지일어난일들에대해이야기하고, 자신들의이야기를할수있는것은필수적이다. 자살생존자들이자신은결코자살로사망한사람과똑같이되지않을것임을이해하기까지는시간이걸리지만, 자신들의삶안에서의미와목적을가질수있다. 치유는길고느린과정으로자살생존자들은회복하는과정에서많은독특한과제에직면한다. 자살생존자들은다른종류의죽음, 즉교통사고나질병등으로인해애도를경험한사람들보다자살의복잡한여파를이해하기위하여좀더많은시간과에너지를소비할것이다. 가능하다면언제라도다른자살생존자들과상호작용할기회를제공받아야한다. 자살생존자들의애도과정은평균적인애도기간보다 3 5 배더길게걸린다. 따라서자살생존자들을위해서지지적이며인내심을가지는것이중요하다 (Maine Children s Cabinet, 2004). 어떠한형태이든죽음을경험한자살생존자들에게는공식적인애도기간의종료가재적응기간의시작이다. 이시기는현실의재조정으로나타나게된다. 이현실의재조정은결국사망자의부재에대해생존자들의삶을적응시켜나가는것을가능하게한다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

135 이기간은사망을둘러싼환경들, 생존자개인의기질과정서, 그리고사망한사람과의친밀도와같은여러요인에따라서다르게나타날것이다. 적응기간에들어간학교는적응과정에서어려움에대한표시들을지각하기위해학생들에대한모니터링이필요하다. 표면적인것들이일상으로돌아간것같아보이지만, 자살생존자인청소년들은언제다가올지모르는깨지기쉬운단계 (fragile stage) 에있다는사실을기억해야한다 (San Diego County Office of Education). 자살에따른애도과정에영향을주는몇가지특성들은다음과같다 (Beautrais, 2004). 첫째, 죽음과관련된환경이다. 갑작스럽고충격적인죽음, 자살의증거, 사체의발견및손상등의특성은자살을자연적사망보다더충격적인것으로만든다. 둘째, 자살에대한정서적반응과관련된특성이다. 자살로인한죽음은다른원인으로인한죽음들이만들어내는정서적반응과함께, 자살로인한사망에따른독특한정서반응을일으키는특성을가진다. 이러한정서반응은죽음에서의의미찾기, 죽음의원인에대한부정, 비난과낙인에대한두려움, 향후가족구성원의자살에대한두려움, 죄책감, 자기비난그리고책임감등을포함한다. 이러한정서반응의특성은애도반응의정도와기간에영향을준다. 셋째, 죽은사람과관련된특성이다. 자살로인한상실에대한반응은부분적으로죽은사람들의병력과특성들을반영한다. 적응에영향을미치는요인들은연령, 친밀함, 정신장애의정도, 신체장애, 불치병, 이전의자살시도, 역기능적이고어려운가정환경들이포함된다. 일반적으로, 애도반응은사망한사람이어릴수록더욱많이나타나고, 심각한신체적또는정신적문제와장애, 이전의자살시도, 가정환경에좋지않은영향을주었을때는덜나타나는것으로나타났다. 넷째, 자살생존자들의특성은애도과정에영향을준다. 상실에대한적응은어느정도사회적, 인구통계학적, 그리고개인적인특성으로결정되어진다. 연령, 성별, 그리고친족관계와같은사회적, 인구통계학적특성들과, 개인의탄력성, 문제해결기술과적응성, 신념이나종교적믿음과같은개인적인특성과인지적인양식이적응에영향을미친다. 연령이어릴수록, 여성, 또는엄마의경우상실에대한적응의결과가좋지않을수도있다. 그러나믿음, 정서적자원, 탄력성, 그리고적응력이강한사람일수록상실에대한적응의결과가더좋을수있다.

136 다섯째, 자살로사망한사람과자살생존자사이의관계적특성이애도과정에영향을미친다. 애착, 관계의질, 그리고관계에서문제와소원함의정도에영향을받는다. 예를들어자신의배우자가오랜시간동안정신적인문제를가지고있다가자살했다면, 자살생존자는자살에대해양면적인태도를취할수있을것이다. 즉, 자살생존자는자살한사람이겪던고통과, 다루기어려웠던문제들이끝난것에대한안도감과함께그죽음이자살에의한것이라는것에대한죄책감과죽음후에안도감을느꼈다는죄책감을동시에느끼게된다. 여섯째, 심리사회적맥락은애도반응에영향을미친다. 이요인들에는자살로사망한사람과자살생존자의사회적맥락, 자살에대한언론의보도범위와관심, 검시배심과공식적절차들이포함되어진다. 언론의보도가제한되거나없을때, 공식적절차와검시배심이가족을최소한으로침해하고, 세심하게배려할때더좋은애도의결과를가져올수있다. 3) 자살생존자의심리적상태사랑하는사람의자살을경험한생존자들의애도과정은다른어떤형태의죽음보다강렬하고복잡한경향이있다. 자살의의미찾기에대한강한욕구, 높은수준의죄책감, 비난, 책임감, 거부와자포자기, 강한낙인과고립감, 가족기능과의사소통의손상, 그리고자살위험이나시도의증가와같이다른원인으로인한죽음과는다른정서적, 신체적대가를치르게된다 (Baume, 1992; Beautrais, 2004; Maine Children s Cabinet, 2004; National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 상실을경험한대부분의사람들은다음과같은네가지기능에서손상을경험한다 (Beautrais, 2004). 첫째, 자살생존자들은인지적혼란을경험한다. 인지적혼란은사별후처음몇달동안상실자체에대한몰입, 상실을이해하고의미를발견하기위한탐색, 상실을받아들이기위한노력, 죽은사람에대한정체성의상실, 그리고미래에대한불확실성등과같은것을포함한다. 둘째, 대부분의사람들은상실후처음몇달동안정서적고통혹은정신불안을경험한다. 전형적인정서고통들은슬픔, 화, 짜증, 두려움, 죄책감, 외로움, 죽은사람에대한동경혹은한탄을포함한다. 대부분의유족들은몇달후에이러한정서적고통을 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

137 극복하지만, 소수의사람들은극심하거나만성적인정서적고통을경험하기도한다. 셋째, 많은사람들은상실이후초기몇달동안신체적고통을겪는다. 신체적고통은의료적상담을받는횟수의증가, 병의심화또는가슴두근거림, 호흡이짧아짐, 불면증, 식욕부진, 소화불량, 면역체계의단기적손상, 호르몬의변화와병으로인한사망률증가 ( 심장병포함 ), 근육움직임손상, 그리고자살과같은증상으로나타난다. 애도반응의인지적이고정서적인증상과마찬가지로, 신체적증상들또한상실후에처음몇달동안두드러지게나타나며, 소수의사람들은지속적인건강문제로고통을받기도한다. 넷째, 상실의초기단계에서많은사람들은사회적또는직업적역할에서어려움을경험한다. 사회적활동을하지못하거나, 그들의업무나가족역할에서어려움을경험하고, 새로운관계를맺거나기존관계를유지하는데있어서어려움을경험한다. 대부분의사람들은이러한문제를상실을경험한후 1 2년내에극복할수있지만, 소수의사람들은지속적이고심한사회적어려움을경험한다. Barrett 과 Scott(1990) 는자살생존자의상실경험에대한네가지반응 (reaction) 을확인하였다. 첫째, 애도반응이다. 애도반응은가족구성원을잃은것에대한일반적인결과로신체화증상, 무망감, 분노, 죄책감, 사회적지지의상실, 그리고자기파괴적인행동을포함한다. 둘째, 자살로인한사망에대한반응이다. 이반응은낙인찍힌것같은느낌과수치감, 버림받은것같은느낌, 죽음을예방가능한것으로인식하는것을포함한다. 셋째, 자살의원인은간과하고자살에대한받아들일만한이유를찾는것이다. 이는갑작스러운죽음경험의쇼크와고통으로유발되는애도반응을포함한다. 마지막유형은자살의본질과관련된추가적인외상으로유발되는반응이다. 이는자살한사람으로부터거부당한느낌, 자살한방법에대한놀라움, 자살의동기에대한의문등이다 (Baume,1992). 자살생존자들은죄책감을경험할것이다. 몇몇은그들의친구가절망감을느끼고있다는것을인식하지못한것에대한죄책감을느낄것이고, 다른친구들은위험성을느끼고아무런말도해주지못한것에대한죄책감을느낄것이다. 그들은자살한친구에게자신이도움이되지못한것에대해화가날수도있다. 많은연구들에서자살생존자들은사랑했던사람의자살결정에영향을미쳤을지도모르는일에대하여죄책감을경

138 험한다는것에동의한다 (Alexander, 1991; Carlson, 1999; Colt, 1987; Cvinar, 2005; Davis & Hinger, 2005; Doka, 2002, Fielden, 2003; Fine, 1997). 자살생존자들은자살이발생할것을알지못했던이유와자살을예방하기위해그들이할수있었던일에대해궁금해한다. 빈번하게죽음에대해자신을비난하고, 다른사람에의해비난받거나, 혹은다른사람에게책임을떠넘기기를바란다. 자살생존자사이의일반적인경향성은자살에대하여누군가를비난하거나희생양으로삼는것이다. 이러한반응은자살을예방하지못한생존자의무력감이나죄책감의느낌으로부터일어난다. 어떤자살생존자들은자살이절대로일어나지않았다고부인한다. 이것은그들이위기를다룰수있는유일한방법인것처럼보인다. 때로는, 자살이사고였다고고집하는것으로나타나기도한다 (Baume, 1992). 대개의경우자살발생후자살생존자들에게낙인과비밀주의가나타난다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 사후개입의효과에대한 Carmean(2007) 의연구에서 12 명중 10 명의피험자가자살로인해낙인찍히는것을느꼈거나그들의가족이자살로사망해죽었다는것으로비난받는것을느꼈다고한다. Mitchell 등 (2003) 은자살은다른형태의죽음과상이하며생존자를낙인찍는경향이있으며부정적인정신건강결과를이끈다고하였다. 또한 Leenaars와 Wenckstern(1998) 은자살이우리사회에서생존자에게가장높은사회적, 개인적낙인을주는죽음이라고하였다. 자살생존자들은상실감과안도의복합적인감정을느낄것이다. 오랜기간동안정서적으로붕괴된자살동기를가진사람과생활하면서어려움을겪은자살생존자들의경우안도감을느끼기도한다 (Maine Children's Cabinet, 2004). 또한이러한안도감으로인한죄책감을느낄수도있다. 자살생존자들은거부또는자포자기, 그리고어쩌면사별에대한분노의감정을경험할것이다. 자살을받아들이고이해할수있도록해주는것은없을수도있다. 특별히아동혹은청소년의자살이라면, 가족의기능적수준과관계없이가족을힘들게한다는임상적증거가있다. 자살은생존한가족구성원간심각한문제를유발할수있으며, 왜곡된형태의의사소통이이루어지게하는가능성을가지고있다. 또한가족구성원간의거리감의증가가더자주보고되었다. 자살생존자들은상실의의미를만들고자노력한다. 그들은죽음의의미를이해하고자 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

139 애를쓴다. 그들은계속해서 왜 를질문하게되고, 그답을알수없다는것을이해할때까지질문은계속된다. 자살생존자들은사랑했던사람의물리적존재의상실로인해어려움을겪고, 자살한사람을기억하기위한방법을찾기위해고심한다. 자살생존자들은스스로경험했던비극을끝내기위해무엇인가긍정적이고합리적인것을탐색한다 (Maine Children s Cabinet, 2004). 자살생존자의애도의식은단기간에그치지않으며오히려몇달이나몇년처럼장기간으로이루어진다. 자살생존자들을도울수있는몇가지사항은다음과같다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 다른사람들을판단하지말고친절하게대할것, 우리는모두각자다른방식으로슬퍼하고있다. 한개인의죽음으로자신을포함하여누군가를비난하지않는다. 애도과정은몇달, 몇년이걸린다. 깊은애도는때때로우울의원인이된다. 전문가와우울, 슬픔의지속정도를체크해본다. 가족과친지가주는도움과보살핌을받아들이고, 적응하기어려울경우도움을요청한다. 형제의지킴이 (keeper) 가된다. 적응하지못하거나추가적인도움이필요한지주의깊게살핀다. 자살경고사인 ( 농담삼아 난죽고싶어 라고말하는것들도 ) 을심각하게받아들이고그사람을돕는다. 만약당신이자해나자살을생각하고있다면, 다른사람에게이야기하고도움을구한다. 자살사망자를추도할때긍정적인것만이야기하지않는다. 그사람이병들었고, 자신을죽음으로몰아가는나쁜결정을했다는것을간과하지않는다. 생일, 명절, 그리고기념일과같은날에는추가적인도움이필요할것이다.

140 표 33. 자살생존자의압도적감정들 충격 (Shock): 갑자기, 불시에, 예상치못한, 부자연스런상실 낙인 (Stigma): 경찰과보고자들의조사와관련된낙인 수치심 (Shame): 나는사람들에게무엇을말해야하는가? 내가그들에게모든것을말해야하는가? 비난 (Blame): 학교, 배우자, 부모, 고용자, 치료자들에대한비난 불신 (Disbelief): 어떻게그렇게나쁜일들이일어날수있어? 죄책감 (Guilt): 어떻게내가자살에영향을미쳤을까? 내가그걸막을수있었을까? 곤혹 / 거부 / 포기 (Puzzlement/Rejection/Desertion): 그가어떻게나에게이럴수있어? 우리가족에게? 난정말이해할수가없어. 공포 (Fear): 난어떻게? 다른우리가족들은어떻게? 나도그렇게될까? 자살은유전일까? 분노 (Anger): 그런멍청한짓을하다니! 왜그는나에게말을하지않았을까? 그는정말그런짓을하지말았어야해. 출처 : Maine Children 's Cabinet(2004) 어떠한종류의죽음이든죽음후에애도할때, 한사람의광범위한정서를표현할수있는기회를가지게하는것은중요하다. 요약하면, 연구자들은자살에의한죽음후에대인간상호작용과사회적지지가다양하며다른대부분의죽음보다좀더문제가있다는것을나타냈다. 자살로사랑하는사람을잃은것과관련된자살에대한상승적위험이있기때문에, 자살생존자들은그들의애도에대한지지가필요하며자살에대한그들자신의위험을순향적으로관리해야한다 (Maine Children's Cabinet, 2004). 다. 자살의전염성 자살의전염성은자살행동의매우복잡한역동이다. 자살의전염성은자살에뒤따라발생하는추가적인자살시도또는자살로인한사망으로, 직 간접적또는방송을통한자살행동또는자살에대한노출이자살을시도하도록영향을주는과정을의미한다. 자살에대한방송의범위는특히청소년들의자살증가와유의미한관련성이있다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 지역사회에서는단기간에여러건의자살사건이발생할수도있다. 자살위험군은이처럼제한된지역에서단기간에비정상적으로높은수치의자살을보인것을의미한다. 자살이발생할경우, 자살생존자들은자살에대한위험성이증가된다. 자살위험군과모방자살에대한증 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

141 거는 20세기전반에걸쳐오래전부터보고되어왔으며 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006), 특히대부분의위험군이청소년과초기성인기에일어난다고보고하였다. 또한, 미국의질병통제센터 (CDC) 에서청소년은특별히자살의전염성에취약하다고지적하였다. 자살모방 (copycat) 은자살의전염성과유사한개념으로자살한사람과동일한방법을사용하는것과같이자살의방법을모방하는것을의미한다. 최근국내에서유명연예인의자살에대한언론보도에영향을받아청소년부터성인에이르기그방법을모방한자살모방이끊이지않고발생하고있다. 자살로인한사망을대중에게공개하는것은자살의전염성과관련된위험요소들을감소시키는적절하고직접적인활동을가능하게한다. 자살에대해이야기하는것은 사람들의머리속에자살생각을일으키게된다. 는생각으로더많은자살을일으킬수있기때문에나쁜것으로받아들여져왔다. 그러나이것은사실이아니다. 자살에관련된또는자살자체에관한방송보도가언제나자살의전염성에부정적인영향을미치는것은아니다. 너바나 (Nirvanna) 그룹의유명한리드기타리스트였던 Kurt Kobain 의자살은긍정적인예로서기억된다. 그의죽음이과도한방송보도를받았음에도불구하고, 그의부인 Courtney Love 가그의죽음후에바로했던죽음에대한비판은책임감있는보도와맞물렸고, 자살을예방할수있는강한영향력을제공하였다. 그러나자살을밝히는것은문화적가치, 종교, 다른가족구성원때문에힘든결정이될수있다. Brent 와동료들은자살한청소년의친구와주변사람들의후유증에대한체계적, 종단적연구를하였으며, 다음과같은현상을제시하였다 (Grossman et. al., 1995). 먼저, 자살후뒤따르는모방자살의위험성은 3주내에서가장높다. 둘째, 친구의자살을목격한사람은이러한것에노출되지않은사람보다높은불안을나타내는경향이있다. 셋째, 통제집단에비교하여우울증발병율의증가와오랜지속기간을보이며, 우울의병력과정신증적장애의가족력을가진청소년은가장높은위험성이있다. 마지막으로, 노출된또래들에대한위험요인은이미존재하는정신증적취약성, 정신장애의가족력, 그리고외적삶의사건들을포함한다. 사후개입활동은자살생존자들이슬픔을다루는것을도움으로써자살의전염성을억제시키는역할을한다. 즉, 자살발생후개인, 조직, 지역사회에지침을제공해자살전염의가능성을줄여준다는점에서중요하다. 또한언론과학교, 가족과친지들, 그리고종교단체들이자살을다루는방법을제공해자살예방과전염방지에큰효과를줄

142 수있다. 선정적인언론보도범위와부적절한애도서비스는자살전염의위험성을증가시킬수있다. 따라서사후개입프로토콜의중요성은자살전염의위험을감소시키는것이다. 다시말하면, 자살후에일어나는활동들, 사후개입은완벽한순환모형을이루는활동이자예방이된다. 왜냐하면그활동들은자살전염을예방하도록돕기때문이다 (National Alliance on Mental Illness New Hampshire, 2006). 라. 사후개입의효과 자살사후개입의효과를체계적으로검증한프로그램은거의없다. 그러나사별지지프로그램이효과적이었음을지지하는몇가지연구들이있다. Woof 와 Carter 는 11 개의사별지지프로그램을검토하였고, 프로그램에참여한사람들이프로그램으로부터도움을받은것을발견하였다 (Clark, 2001). Jordan 과 McMenamy(2004) 는자살은가족과지지체계에큰영향을일으키기때문에자살의생존자에대한사후개입은중요한임상적영역이라고언급하였다.(The Connecticut Center For Effective Practice of the Child Health and Development Institute, 2006) 자살, 타살, 또는사고로아이를잃은부모들을위한 10주지지집단 (support group) 의효과를연구한 Murphy 는참여한어머니들의정서적고통과슬픔증상이유의미한감소를나타낸다고보고하였다 (Murphy, 1998; Murphy et al., 2000). 그러나연구에참여한아버지들의외상후스트레스장애와관련된증상이증가된결과를볼때사후개입의영향은성에따라다르게나타날것이다. 가까운친구의자살을경험한학생들에게일기개입 (journaling intervention) 은자살과관련된슬픔, 외상증상그리고건강관리기관의이용에대해유의미한감소를보였다 (Kovac & Range, 2000). 이개입방법은타인에게외상적사건을덜노출시키는경향이있는남성에게특별히효과적일것이다 (The Connecticut Center For Effective Practice of the Child Health and Development Institute, 2006). 동료지지는자살생존자를위해실제적이고정서적인지지를제공하는데유용한것으로확인되어지고있다 (Davis & Hinger, 2005; Fielden, 2003). 자살생존자의지지에대한요구를평가한 Davis 와 Hinger(2005) 의연구에서, 자살로인한사망이후의위기기간동안자살생존자에게가장좋은위안을제공하는것은가족, 친구, 이웃과같은비공 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

143 식적지지임을확인하였다. 그들은또한자살생존자였던동료로부터의지지가가장도움이된다고하였다. 연구자들은자살을통한상실의경험을공유하는것은상실과관련된판단이나낙인이없고자신의큰슬픔이적절하다는느낌을받기때문이라고하였다 (Davis & Hinger, 2005; Carmean, 2007). 프로그램에참여하여다른자살생존자를돕기를희망하는생존자를포함한사후개입활동프로그램은특별히유용하다. 왜냐하면새로운자살생존자와준전문가인자살생존자 (para-professional survivor) 사이에즉각적이고가치있는유대가형성된다. 이유대는자살로인한슬픔에대한솔직한대화를가능하게하고, 희망을제공한다 (Campbell, et al., 2004). 자신의아들을자살로잃은한어머니는다음과같이말했다. 친구들은열심히도와주려고노력했고, 많은자료들을제공했어요. 우리는결국자살생존자집단에참여하게되었습니다. 우리는 MIT 에서열리는자살생존자연합에가게되었어요. 이것은매우유용한연계의시작이었습니다. 우리는거기에서현재치료를받고있는정신과의사를알게되었고, 매우기뻤습니다. 나는그연합에서 Littleton 에위치한또다른생존자지지집단을알게되었습니다. 그러나그곳은우리가살고있는지역에서너무멀어서자주참여하지는못합니다 (Carmean, 2007). 사후개입과관련된 Davis 와 Hinger(2005) 의연구에서, 12명의연구참여자중집단치료를받은 4명은지지집단이매우효과적이라고밝혔으며, 그이유는지지집단이자살생존자에의해운영되었고, 모든구성원이자살생존자였기때문에치료과정이잘이루어졌기때문이라고하였다. 또한 12명의참여자들중 10명은자살로인해낙인찍힌느낌을보고하였으며, 자살로인해가족이비난당하는것같이느꼈다고보고하였다. 모든참여자들은이상적인사후개입은특히신뢰할수있고친한지역사회구성원을포함해야한다고하였다. 또한자살생존자가생존자지지집단을이끌어야하며, 특히자녀의자살사망을겪은어머니와같은특정한관계에초점을두어야한다고말했다. 또한모든피험자들은장례진행자나응급구조자들을통해서비스의뢰나자살생존자에대한정보를받을수있어야한다고말했다. 6년전대학기간동안자신의하키팀동료이자룸메이트를잃었던한남성피험자는다음과같이말했다.

144 학교측은제공받을수있는서비스를알리려고노력하지않았습니다. 받을수있다는서비스가있는것은알았지만서비스들은적극적으로제공되지않았고, 도움이필요한학생들을확인하려고노력하지도않았어요. 나와몇몇친구들은그도움이꼭필요하다는것을알았지만우리가할수있는것은어깨를두드리며괜찮냐고묻는것뿐이었습니다. 18살짜리소년들은정신건강상담을받는다는낙인을원치않았으니까요. 12명의피험자들중 11명은그들이사후개입서비스유무와는관계없이자살사건당시가장유용한도움은동료들의도움이었다고이야기했다. 1명의피험자역시자살생존자가느끼는낙인감때문에자살생존자에대한집단리더나개인치료사가제공하는사후개입이필요하다고보고하였다. 표 34. 생존자들이찾은도움과치료 상실에대한인정과그것은자살이었다는것 자살과애도의과정에대한정보 사망자에이름을사용하면서추억의공유 자살생존자로구성된특별한지지집단 정신건강전문가와개인 ( 그리고가족 ) 의치료 심리교육적인발표, 읽을거리, 집단토론 낙인과수치, 기일, 그리고다른특별한일에대한대처기술과대인관계기술에대한토론 자살로사망한개인의삶을존중하기위한공식적장례절차의확립돕기 다른어려운시기에개인의강점과긍정적인대처기술의확인 편안한시간, 장소, 방법으로슬픔에대해읽고, 쓰고, 표현하기 다른사람들의사려깊고때로는생각하지못한지지의제공 어려운시간 ( 휴일, 생일, 기일 ) 에대한민감성 표 35. 생존자의치유를방해하는것 사망의원인이자살이었다는것을감추거나부정하는것 자살에대하여스스로를비난하거나다른사람들을비난하는것 애도를멈추기위한내적또는외적압박 자기파괴적행동, 예를들어, 약물 / 알콜의존, 고립, 우울에대한도움의거절 타인들의경솔한판단적비판 훌륭한경청자, 지지자의부재 출처 : Maine Children s Cabinet(2004) Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

145 2. 요구조사 자살생존자를위한사후개입에대한요구조사를청소년상담자를대상으로실시하였다. 본요구조사는조사대상의사후개입에대한인식이제한적일수있다는점을고려하여상담자의일반적인현황파악을목적으로하였다. 사후개입에대한요구사항을파악하기위해, 자살사후개입관련교육수강경험유무, 청소년자살사후개입전략개발의필요성, 청소년자살사후개입전략의구성요소별필요정도, 가장효과적으로생각되는사후개입전략유형, 청소년자살사후개입전략지도자훈련참여의향에대해조사하였다. 조사대상은자살예방프로그램연구와동일하다. 우선, 자살사후개입관련교육수강경험이있는지를묻는질문에 예 에 5.4%, 아니오 에 94.6% 의응답율을보였다. 청소년자살사후개입전략개발의필요성에관해서는 매우필요 에 41.3%, 필요 54.3%, 보통 3.3%, 불필요 1.1%, 전혀불필요 0.0% 로청소년상담자중 95.6% 가개발할필요가있다고응답하였다. 청소년자살사후개입전략을개발할때구성요소로서의필요정도를묻는질문에대해구성요소별로매우필요 (5점) 에서전혀불필요 (1점) 까지선택하게하였다. 각항목별로필요이상으로응답한비율을보면, 자살에대한전반적인인식탐색에대해 94.6%, 자살자에대한감정, 생각다루기 98.6%, 자살자주변인에대한정서적지지 97.3%, 자살자에대한애도를표현하고다루기 79.7%, 자살자주변인의증상에대한이해및교육 93.3%, 자살자주변인의자살충동경험시대처방법에대한탐색및교육 100.0% 로나타났다. 구성요소별평균은표 36과같이 4.24~4.66을보였다. 가장효과적이라고생각되는청소년자살사후개입전략의유형이무엇인지복수응답을하게한결과, 가족상담 (67.4%) 에가장많이응답하였고, 개인상담 (60.9%), 주기적추후활동 (44.6%), 집단상담 (37.0%), 교육프로그램 (25.0%), 위기관리팀의구성및운영 (19.6%), 자살모방이나미화방지를위한미디어협력활동 (13.2%), 집단단위의위기개입 (9.8%), 행정가와교사에대한자문 (1.1%) 순으로나타났다 ( 그림 4).

146 표 36. 청소년자살사후개입전략의구성요소별필요정도 구성요소 매우필요필요보통불필요 전혀불필요평균 1 자살에대한전반적인인식탐색 자살자에대한감정, 생각다루기 자살자주변인에대한정서적지지 자살자에대한애도를표현하고다루기 자살자주변인의증상에대한이해및교육 자살자주변인의자살충동경험시대처방법에대한탐색및교육 가족상담개인상담주기적추후활동집단상담교육프로그램위기관리팀운영미디어활동집단단위위기개입행정가 ( 교사 ) 자문 그림 4. 효과적사후개입전략 (%) 마지막으로청소년자살사후개입전략이개발된다면, 지도자교육이나훈련에참여할의향이있는지질문한결과, 예 에 88%, 아니오 에 12% 로나타나대부분참여의향이있음을보여주었다. 본요구조사의결과에서보면사후개입의필요성이강하게제시되고있으며, 사후개입을위한프로그램이개발되어자살생존자를위한프로그램보급이요구되고있다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

147 3. 국외사후개입프로그램 가. 미국 Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침 (Maine Youth Suicide Prevention, Intervention & Postvention Guideline - A Resource for School Personnel) Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침은학교관계자들을위해개발되었다. Maine주의학교관리연합 (School Management Association), 학교장연합, 법무관, 그리고학교관련공무원을포함한다양한책임자들에의하여여러연구들이검토되었으며, 이를통하여지침이개발되었다. 지침은 2002 년에첫번째로출판되었고, 2006 년에세번째개정판이출판되었다. 지침은자기측정을포함하고있으며, 사후개입에서즉각적으로사용되어질수있는여러문서들의예시자료들을포함하고있다. 지침은위기상황에있는학생들을돕고자살과관련된위기를중재하기위해현존하는프로토콜내에서학교에서사용되어지도록계획되어졌다. 지침의목적은자살예방, 중재, 사후개입의계획에있어서학교장을지원하기위한것이다. 학생, 학교관계자들모두는자살사건에직면할가능성이있다. 학교는관계자들이언제라도위기를다루기위해소집되어질수있는적응력과자원을가진조직이며, 위기상황이발생하였을때학생들과지역사회구성원들에게지지와안정을제공할수있는원천이될수있다. 이에따라이지침은학교행정적단위에내재되어있는자원들을기초로하여작성되었다. 지침의목적을달성하기위해서는먼저, 청소년자살의본질, 사회적통념과사실, 위험요인과보호요인들, 경고표시들과단서들, 그리고적절한중재단계들을이해하는것이중요하다. 다음으로, 자살의예방과중재, 그리고사후개입을위해학교를기반으로하는실행계획을수립하는것이다. 셋째, 지역사회와지역의지원기관들의연계망을구축하고, 넷째, 학교관계자, 부모, 그리고학생들에게효과적인자살의예방및중재를교육하는것이다. 마지막으로, 돌봄과민감성을전달할수있는지침을제공하는것과동시에자살과연관된전염요인들을막는것이중요하다. 이와관련하여지침에서는애도과정의지원과자살을아름답고, 로맨틱한것으로미화하거나극적으로다루지않는것의중요성을강조하고있다. Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침에서사후개입은계획에필요한요

148 소와사후개입의절차에대한지침으로구성되어있는것이특징이다. 지침의내용중사후중재와관련된부분을살펴보면다음과같다. 먼저사후개입의계획에있어서필요한구성요소에서핵심적으로고려해야하는사항은, 첫째로개입계획 (Advanced Planning) 이다. 사후개입의계획은학생들과교사들, 직원, 부모의애도를지지하고, 학생의감정표현의기회와안전한환경제공, 자살모방의예방, 학교를일상으로되돌리기와같은네개의목표들을충족시키기위해학교관계자들과지역의위기관리서비스와함께고안되었다. 둘째, 명확한메시지 (Clear messages) 이다. 명확한메시지는어려운상황에서안정성을제공한다. 학교에서중요한위치에있는직원들은자살로사망한학생이미화되거나선정적으로다뤄질가능성을줄이기위해노력해야한다. 또한현재상황의처리가잘이루어질것임을알리기위해사건에대한솔직한방법의접근이필요하다. 셋째, 자기를돌보는것 (Self-care) 이다. 이것은자살이라는위기상황을다루는직원에게매우중요하다. 일반적으로교직원들은학생에게필요한것이무엇인지에지나치게집중한나머지자신을돌보기위한에너지는거의남겨놓지않는경우가있다. 이웃에사는동료들, 지역사회의위기서비스센터등은도움이되는자원들이다. 학생뿐만아니라직원들을조력하기위해능숙하고유능한외부기관의협력을얻도록권하고있다. 마지막으로, 관계자의심리적경험보고 (Debriefing) 이다. 이것은학생의자살로인한여파가있을때필수적인것이다. 모든위기는독특한환경을나타내며, 따라서학교는환경에필요한만큼적응해야한다. 정상적인일정으로돌아가기전까지 3-5 일정도의집중적인심리적경험보고작업이있을수있다. 또한위기는다음에다가올위기를위해준비하는기회가될수있으므로, 위기대응팀은사건을다루는것과관련된경험보고, 무엇이잘되고있는지인식할수있는시간을갖기, 팀이다루어야할문제가무엇인지인식하기와같은사항들을중요하게다루어야한다. 사후개입절차에대한부분에서는, 학교를기반으로한사후개입에서중요한역할을하는대상별로지침을제시하고있는것이특징이다. 교장또는그밖의지명된사람, 위기대응팀의책임과해야하는일, 그리고자살의영향을줄이기위한내용을제시하고있다. 먼저교장또는지정된사람은위기대응팀의소집, 자살한학생의가족과연락, 자살을모든직원에게알리는것, 교직원의정서적지지, 정보제공, 언론매체에대응, 자살 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

149 한학생의소지품처리와같은일을다루어야한다. 위기대응팀은경찰과연락, 학생들에게자살에대한공지, 교직원들의감정표현, 교직원과학생, 그리고부모지지를위한절차수립, 학생의출석상황과하교과정을점검, 고위험학생을선별, 지역관련기관연계, 부모및보호자에게자녀지지를위한정보제공, 장례식에관한정보, 고위험학생을위한전략, 교직원들의심리적경험보고를다룬다. 또한지침은자살의영향을관리하기위해학교의운영을유지하고, 애도상담, 자살사건후애도과정, 장례, 부적절한추모활동, 졸업식과관련된내용에대한지침을제시하고있다. Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침중사후개입과관련된부분의내용은표 37과같다. 표 37. Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침의내용 사후개입절차를위한지침 (1) 교장또는지정된사람의책임 a. 학교에기반을둔위기대처팀을소집한다. b. 사망학생의가족과접촉하여애도를표한다. c. 자살로사망한학생의형제가어느학교에있는지확인한다. d. 비상연락망을통해모든교직원이학생의자살에대해알린다. e. 교직원들에게정서적인지지와다음단계를검토하기위한시간과장소를계획한다. f. 다른학생들의부모들에게죽음과장례준비에관한정보를제공한다. 또한자살경고신호와, 학교에서학생들이받을수있는지지적인서비스, 지역사회자원, 위기전화번호, 학생들이자살에대한질문에효과적인반응과대처에관한정보를제공한다. g. 안전을위하여, 학생들로하여금부모의동의서가있을때에만학교를이탈하도록하며학생들의출석에대한강화된시스템을실행한다. h. 대변인처럼행동하라. 매체의요청은교장또는지정된사람이맡는다. 인터뷰에서는즉각적인위기기간동안학생들을돕기위한사후개입에관한긍정적인방향에초점을맞춘다. 자살경고사인과학부모와학생들이의지할수있는자원에대한정보를제공한다. i. 학생의사물함을비우고가족혹은친구들에게물품을전달하기위해서사전에협의된절차를따른다. 부모들이원하는방식으로처리할수있도록충분한시간과지원을제공한다. (2) 자살위기대응팀의책임 학교장에의해위기대응팀이편성되면, 잠재적인자살의모방을줄이기위해지역사회내에서정서적인악영향을다루게된다. a. 사건의진실을증명하기위해경찰과연락을취한다. b. 다음단계에관해논의하기위해가능한빨리교직원과접촉한다. 1 학생과학부모들이소식에대해이야기할수있는계획을확립하고, 학생들의반응에대응하도록준비한다. 2 교직원들에게질문을하고감정을표현할수있는시간을준다. 3 교직원과학생, 부모를지원하기위해앞으로취해질절차를명확히한다. ( 애도상담, 심리적경험보고등 ) 4 학생들이학교를떠나는과정을잘살피고출석을세심하게확인한다. 5 자살의모방가능성을고려하고교직원들로하여금고위험학생을확인하도록하며, 위험에처한학생들을어떻게관찰할지명확하게한다.

150 표 37. 계속 (2) 자살위기대응팀의책임 (3) 자살의영향에대한관리 사후개입절차를위한지침 6 교직원들에게언론과인터뷰를하거나소문을퍼트리지않을것을상기키시고, 모든질문들은곧바로지정된대변인에게전달되도록한다. 7 자살이불러온죄책감, 화, 책임감, 개인적인안전과안녕에대한불안감과같은감정들을고려하고, 교직원들에게감정다루기를도와줄수있는자원들에대해알려준다. 8 교직원들로하여금학생들의휴대폰이나문자메시지를어떻게다룰지에대해준비한다. c. 지역의정신건강기관, 다른학교상담자, 성직자와연락하여위기개입, 경험보고에대한도움을받을수있도록요청한다. d. 사전에조정된체계를통해학생들에게죽음을알린다. 가능하면숨김없이, 직접적으로전달하며학교와공식적으로소통했던정보를포함한다. 아직증거가없는일에대해과장하여말하거나가정해서는안된다. 자살로인한사망은큰집회나모임에서발표되거나교내방송을통해전달되어서는안된다. 모든학생들은선생님을통해동시에같은정보를받게되며, 초기반응과토의를위한시간을갖게한다. e. 부모님또는보호자는가능한빨리서신을통해사건을통보받아야한다. 서신은현재위기에학교가대처하는방법에대한정보를한다. 동시에청소년자살예방에관한자원과정보도제공되어야한다. f. 학생, 교직원, 지역사회구성원들에게장례식과방문시간에대한정보를전달한다. g. 자살위험에처한것으로고려되어지는학생들을관찰하고지지하기위해미리계획된전략을사용한다. 학생들과가족을위한추후개입은필요한만큼지속되어야한다. 학년의변화, 졸업, 기념제등과같은특별한사건들은어려운시기이다. 교직원들은죽음으로인해영향을받은학생들에게민감해야하며, 자살로사망한학생이가입했던또래그룹, 동아리등의학생들이자신의감정에대해이야기할필요가있다. 사후개입동안이러한학생들에대한관심은미래의자살행동을예방하는데도움을줄것이다. h. 위기, 사후개입기간동안교사, 직원들과함께매일심리적경험보고를실시한다. i. 학교실행계획에지시된활동을문서화한다. 각각의위기는다음에올지도모르는위기상황에효과적인대응을할수있는기회가되며, 따라서문서화하는것은매우중요하다. a. 학교의유지가능하다면규칙적인학교일정을따른다. 자살로인해영향을받은학생들을세심하게살피는반면, 동시에직접적으로영향을받지않은학생들까지도신경을써야한다. 과도한불안을피하는방법은모든활동에참여하는것이며, 학생, 부모, 교사로하여금현재상황이처리되고있음을알린다. b. 애도상담학생과직원들은안전하고편안한환경에서, 개인, 혹은작은집단, 교사나상담자들과토론을통해슬픔을표현할수있는기회가필요하다. 감정은표출되어야하며, 확인될필요가있다. 애도 는치료에있어중요한과정이며상실을다루는방법을배우는기회를제공한다. 그러나자살이죽음의원인일경우학생들의감정을표현하도록하는것과죽음에대한지나친관심표현으로인하여취약한학생들로하여금자살을매력적으로보이도록하는것사이의세심한구분이존재해야한다. 사려깊은접근을요구하는미묘한균형점을찾아야한다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

151 표 37. 계속 (3) 자살의영향에대한관리 사후개입절차를위한지침 c. 자살이후애도과정가족구성원, 친한친구를잃은개인들은애도과정을복잡하게만드는독특한도전에직면하게된다. 왜 라는이유를찾는것은일반적이지만, 죽음에대한책임전가나다른사람들에대한비난으로이어질수있다. 애도과정을효과적으로다루는것은정상적인상태로돌아오기위한지역사회의능력과직접적인연관이있다. d. 장례절차학생의자살을경험했던학교는종종장례식이위기관리에있어매우중요하다고한다. 장례식에참석할수있도록가능하면장례식을방과후시간에가질것을부탁할수있다. 불가능하다면, 학생들은부모의허락하에장례식에참가할수있도록한다. 학교를장례식의장소로쓰지않는다. 어떤학생들의경우장례식이거행된공간을영원히죽음과연관시킬수도있기때문이다. e. 부적절한추모행사학교안에서추모행사를하거나조기를다는것, 대규모의학생집회, 스포츠이벤트를비롯한특별행사에헌신하는것, 큰액자나장식판, 영구적인마크, 또는자살을미화할수있는것들은피해야한다. 이러한활동은다른취약한청소년들로하여금자살을생각하게할수있다. 학생의죽음에대처하는사전계획은학교구성원들에게위기동안격한감정에의해지배되지않고학교의실행계획을따를수있도록한다. f. 추모활동추모활동은매우신중하게고려되어야한다. 적절한기념활동을선택하는것은자살후에학교가직면하는가장다루기어려운일중의하나이다. 죽은학생에게경의를표하는것은매우치료적이며유익한일이될것이다. 그러나만약죽음이자살로인한것이고추모활동이죽음을미화하고선정적으로다루는것이라면, 다른취약한청소년들은고통을끝내는방법으로자살을좀더고려하고, 그렇게해야한다는인식을가질것이다. 행사를헌정하는것혹은영구적인추모와같은일들은잠재적으로학생들을자살로유인할가능성이있다. 액자, 나무심기, 대리석의자등과같이영구적으로추도하는활동들은권장하지않는다. 추모하는에너지를삶을사는데도움이될수있는건설적인일로돌려야한다. 예를들어, 유족들을위한기금을장려하거나, 자선활동혹은자살예방노력, 학교에서행해지는청소년자살예방프로그램에호의적으로하거나, 가족들이그들이사랑했던사람을기념하도록지역사회기반차원의노력을지원하는것이있다. 모든학교들은다른원인으로인한죽음과자살을동등하고정당한방법으로기념하기위한활동지침을제공해야한다. 인기있는사람의죽음혹은죽음의어떤종류가다른사람들보다더욱많은관심을얻을가능성을제거해야한다. g. 적절하고일관적인헌정공간죽은학생들에게학교신문이나졸업앨범에서헌정공간을마련하는것은대표적인일이며적절한일이다. 학교는한학생에게주어지는헌정공간의양을결정하기위한지침을정하는것이중요하다. 일반적인지침은모든사람들이같은양의공간이할당되어야하며이공간안에는사진, 사람의이름, 출생일과사망일, 그리고개인이했던일등이포함된다. h. 졸업식졸업과수여식은죽은학생의가족들에게는매우고통스런시간이다. 학교가이러한사건을다루기위한계획을미리세우는것은중요하다. 모두에게일관적이고공평한것을유지하는지침을세우는것은중요하다.

152 나. 미국뉴햄프셔주 Frameworks 청소년자살예방프로젝트 (FRAMEWORKS YOUTH SUICIDE PREVENTION PROJECT POSTVENTION - Community Response to Suicide) Frameworks 청소년자살예방프로젝트 (The Frameworks Youth Suicide Prevention Project) 는미국의자살예방협회 (The Suicide Prevention Partnership), The Irving and Barbara C. Gutin 복지재단 (The Irving and Barbara C. Gutin Charitable Foundation) 과뉴햄프셔의국가정신질병연합 (NAMI NH; National Alliance on Mental illness New Hampshire Chapter) 들과의협력적작업이었다. 자살에대한실제조사에서어떤하나의시스템도청소년자살사건에있어서효과적으로예방또는중재할수없다는것을포함하여몇가지주제들이도출되었다. 시스템제공자들은자살과관련된다중체계사이에서의상호협력적접근을원했으며, 이러한개념으로부터 Frameworks 청소년자살예방프로젝트가시작되었다. 따라서 Frameworks 프로젝트에는청소년자살사건과관련된사람들이자살사건에효과적으로대응할수있는실행계획을포함하고있다. 원래프로젝트는사후개입에초점을두려고하였으나, 예방과중재로확대되었다. Frameworks 프로젝트의목표는지역사회에서취약성이있는청소년들에게영향을미칠수있는자살사건을다루는과정에서청소년자살의수의감소를위하여청소년의유능감을증진시키는것이다. Frameworks 프로젝트의핵심적특징은청소년자살사건에대응하기위한특정영역별실행계획을제시하고있는것이다. 이연구는뉴햄프셔주와관련된주변의 125개의작업그룹이참여하였으며, 실행계획을개발하는데 1200시간이상이소요되었다. 작업그룹은법관, 경찰, 정신건강또는약물치료제공자, 교육, 복지기관등과같은전문영역별로형성되었다. 작업그룹내에는직접적인서비스를제공자, 다른관련자들을감독하고훈련하는책임자, 상위기관의행정책임자, 그리고관련전문가를포함한여러형태의참여자들이포함되었다. 본프로젝트에서는이론적구성개념으로생태학적인접근을사용한다. 자살사건들은일반적으로개인의행동이지만, 대인관계, 지역사회, 넓은범위의사회, 그리고개인이속한문화적맥락속에서발생하며, 개인의자살은가족, 친구들, 동료, 그리고지역사회에심각한영향을미친다. Frameworks 프로젝트는지역사회를기반으로한노력을촉진시키기위해다중체계에서효과적인변화를요구한다. 이러한사후개입의특정실행 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

153 계획은자살생존자들을위한대응을향상시키고, 자살예방과치료를촉진시키려는의도를가지고있다. Frameworks 프로젝트의가장큰특징은실행계획이경찰, 응급의료서비스와소방관과같은첫번째반응자, 검시관, gatekeeper, 가족, 학생 청소년, 성직자, 장의사, 정신건강관련자, 교사, 사회서비스기관의각영역별로제시되어지는것이다. 지역사회전반에걸친활용을촉진하기위하여훈련과기술적지원은기관, 핵심책임자집단또는지역사회연합에제공되어진다. 사후개입실행계획이언제사용되어져야하는가에대해서는두가지기본적계획이있다. 첫째, 실행계획은자살에의한사망이발생할경우즉각적으로사용되어져야한다. 몇개의자료들과일반적인개념들은장기간에걸쳐적용되어질수있다. 만일지역사회가자살을겪게되면, 사후개입은위험요인과경고사인인식을강조하는것과같은방법으로예방으로발전한다. 둘째, 실행계획은자살에대한준비로써지역사회와관련조직들을돕기위한도구로써사용되어야한다. 실행계획은자살사건에따른절차와정책의개발을포함하고있다. 실행계획은개인과단체들을위해다른자살생존자의지지와, 자살에대한반응을인식하고, 애도과정과스스로를지지하기위한자조기술을익히기위하여사용할수있다. 개인은중요한지지자 (advocate) 의역할을수행할수있다. 전문가나서비스제공자들은실행계획에있는방법들을지속적이고일관성있는대응법으로서실행계획을사용할수있다. 실행계획은지침으로사용되어질수도있지만, 본프로젝트는사후개입활동들을위한전문적훈련으로개발되어졌다. 자살에대한반응 체크리스트는자살이발생한직후즉각적인지역사회의대응과정을안내하는것으로사용될수있다. 대상별실행계획은훈련모듈 (module) 로변환되었으며, 청소년과교사를위한모듈을살펴보면표 38 과같다.

154 표 38. 뉴햄프셔주의 Frameworks 청소년자살예방프로젝트사후개입내용 사후개입지침 기억해야할핵심사항 다른사람을비판단적이고, 친절하게대하라. 우리는각자다른방법으로슬퍼하고있다. 한사람의죽음으로다른사람을비난하지말아야한다. 애도과정은몇주나몇년이걸리는과정이다. 가족이나친구로부터의도움과지지를받아들여라. 적응하기힘들다면도움을요청한다. 학교나지역사회에서누군가자살로죽는것은때로는사람들로하여금자신의관계나위치를재평가하게하는계기이다. 동생 ( 남동생 / 여동생 ) 을보호하고, 적응하지못하고추가적인도움이필요한사람을관찰한다. 다음과같은행동이나타나는지관찰한다. o 위험행동의증가 o 자해 o 고립 o 물질사용증가 o 죽음에몰두 자살과관련된위협들 ( 농담으로 내가죽었으면좋았을텐데 라는것을포함해서 ) 을심각하게받아들이고, 도와주어야한다. 만약당신이자해나자살을생각하고있다면다른사람에게이야기하고도움을구해야한다. 자살에대한생각을가진사람을발견했다면도움을제공해야한다. 자살로사망한사람이자신의생명을스스로끊은좋지않은결정을내렸다는것에대한언급없이긍정적인측면만을이야기하지말아야한다. 기념일, 명절, 생일과같은날은고인이특히그립고, 생각이날것이라는것을기억하고추가적인도움이필요할것이라는것을예상한다. 학생 / 청소년 자기관리기술 (self-care skill) 자기관리기술은관련된모든사람 ( 자살생존자와, 자살생존자에게도움과보살핌을제공하는사람모두를포함해서 ) 에게필수적인것이다. 충분한휴식을취할것 적절한음식과영양을유지할것 충분한물을마실것 운동을할것 이완법을사용할것 다른사람과자기자신을친절하게대할것 도움을요청할것 알콜, 카페인다른물질사용을피할것 다른사람을돕는방법자살생존자를도울때가장중요한것은애도과정동안주의깊고무판단적으로말을듣고, 도움을제공하는것이다. 다른사람이자유롭게, 그이야기를반복할수있도록허용한다. 다른사람이느끼는감정과표현의강도를받아들인다. 다른사람이자신의속도로나아갈수있도록한다. 답이없는질문에답을해줘야한다는부담감을가질필요는없다. 시간이모든것을해결해줄꺼야 또는 난니가어떻게느낄지알고있어 와같은진부하고식상한말을사용하는것을피한다. 자살생존자에게기념일이나생일, 명절과같이중요한날이힘들것이라는것을인식할수있도록전한다. 먹지않거나잠을자지않는사람을유심히관찰한다. 위험요인들을살핀다. 자살생존자가자살생존자집단이나다른애도집단에관심이있다면연결시켜준다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

155 표 38. 계속 학생 / 청소년 학교 / 교직원 사후개입지침언어사용적절한언어사용에주의한다. 성공적인 ( 또는성공하지못한시도 ) 과같은단어들은부정적인행동을긍정적으로암시하는좋지못한선택이다. 다음단어들을대안적으로사용하는것이좋다. 자신의생명을앗아갔다 자살했다 스스로목숨을끊었다. 자신의손에의해죽었다. 청소년은유사한장소와특성 ( 나이, 고향 / 지역등 ) 을보이기때문에자살전염이나자살위험군이나타날위험이크다. 감정적이고예기치못한혼동과혼란으로인해잘못된의사결정을하는것을예방하기위해사후개입을마련하는것은매우중요하다, 어떤주제들은법적, 윤리적으로매우복잡하고힘든것이다. 지침을가지고있으면업무나역할, 책임을분명히할수있고, 자살에대처하는결정을빠르고적절하게내릴수있다. 교내에서자살의발견 현장보전 : o 사망의공식적인원인을밝히기위해경찰조사가필요하다. o 시체를옮기거나다른증거들을훼손하는것을막는다. o 구경꾼이나학생들의접근을막는다. o 자살을발견하고목격한모든학생과직원의이름을기록해둔다 목격자들을현장에함께두고다른직원들이나학생들과의접촉을막는다. 경찰이올때까지도움을제공하고그들끼리이야기할기회를갖고, 상담을제공한다. 목격자들에게가능한빨리심리적경험보고를제공한다. 교직원이나학생이목격한사건을자세히기술하는것은목격하지않은사람들에게이차적인심리적외상을불러일으킨다. 심리적경험보고 (debriefing) 가불가능할경우, 다른도움을제공하고사람들에게자세한사실을이야기하는것을막는다. 가족이나친척들에게알린다 : o 학교나학교행사에서자살이벌어졌다면, 가족이나가까운친척에게알려야할법적의무가있다. o 형제가어느학교에있는지확인하고, 자살사실을어떤사람이, 언제, 어떻게알릴것인지결정한다. o 학교대표자를경찰과함께보내가족에게알린다. 학교기반위기대응팀을소집한다. 학교게시판관리자에게알린다. 가족과연락한다. o 학교장은가족에게연락해애도를표하고장례와관련된정보를제공한다. o 가족들은자살을받아들이기힘들어하며, 이러한사실을공개하고싶어하지않는다. 자살사실을숨기고싶은가족의뜻존중과학생들에게정확한사실을알려자살전염을막는것사이에서갈등이생길수있다. 이딜레마를해결하기위한한가지접근법은가족과자살공개에대해개방적으로이야기하는것이다. 가족들이자살에대해공개하는것이지역사회내취약한사람들의자살위험을감소시켜줄것이다. 성직자나장의사와연계하는것이이지침을지키는데유용할것이다.

156 표 38. 계속 학교 / 교직원 사후개입지침 지역경찰서, 정신건강센터, 종교단체, 청소년보호센터나방과후프로그램, 또는다른사회서비스기관에공지하여지역사회와학생들에게추가적인도움을제공할수있다, 학생들과교직원들을위해위기중재인이나도움제공자를요청할수있다. 주변의지역정신건강센터에서전문가를요청하여상담과도움을제공할수있다. 학생과직원들에게정보를개방한다. o 형제나자매에게가장먼저알린다. o 학생들과친분이있는선생님 ( 담임선생님 ) 이나직원들이소규모로학생들에게공지를한다. 소집단이동시에모든학생들과함께정보를나누고, 논의를할수있는시간을주어야한다. o 자살사망자와친했던학생들을모아동시에공지하는것이가장이상적이다 ( 소모임, 동아리, 가장친한친구등 ). 충격을많이받을학생들을함께불러이야기하는것은다음과같은장점이있다. 가장좋은지지를제공할수있다. 서로를도울수있다. 자살사망자를잘알지못했던다른학생들의충격을줄여준다. o 자살이나자살시도와관련된정보를나눌때는큰집회를열지않는다. 교직원들과학생들이대화를나눌수있는소집단이더욱효과적이다. o 상황에대해빨리공지한다. 학생들이도움을받고, 구조화하며말할수있는기회를가지도록한다. 학생들이하교하기직전에공지하지않는다. o 일어난상황에대해정확하고솔직하게말하되지나치게자세한사항은말하지않는다. 학생들에게보다정확한정보를제공하면루머를최소화할수있다. 완곡하게말하거나간접적인형태로공지하지않는다. 학교의최초공지는신뢰를쌓는데매우중요하다. o 공지후에는학생들이부모허가나성인의동행없이학교를이탈하지못하게한다. o 학생과직원들에게상담과도움받을기회를제공한다. 학교위기대응팀을활용한다. 지역정신건강기관에연락해도움을얻는다. 위기대응팀을통해애도상담이나심리적경험보고를받는것을고려한다. o 학교를폐쇄하지않는다. 고인과친했던학생들은구조적이고, 지지적이며, 반복적인학교환경에서많은도움을받을것이다. 위기상황에서는학생이나직원들이반복되는일상에있는것이좋다. o 학생들의부모님에게메모나서신를보내어떤일이일어났는지를알린다. 편지나메모는 부모에게정확하고적절한정보를제공한다 부모는자녀에게추가적인도움을줄수있다. 학교대처방법에대해부모가알게한다. 부정확한정보나루머가떠돌가능성을줄여준다. 자식과관련한염려사항이있다면학교와연락할수있는정보를제공한다. 고인의가족과직원, 학생들을도울수있는커뮤니티와연계시킨다. 부모에게자살전염과경고사인에대해알린다. 사전에관련된서신을만들어두면사건이일어났을때신속하게대처할수있다. o 학생이나학부모에게장례와관련된정보를제공한다. o 위험에처해있거나취약한학생이있을경우확인하고관찰계획을세운다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

157 다. 미국샌디에고주자살예방, 개입및사후개입 (Suicide Prevention, Intervention and Postvention) 자살예방, 개입및사후개입 (Suicide Prevention, Intervention and Postvention) 프로그램은미국의샌디애고주에서자살의예방, 중재, 그리고사후개입을위해개발된것으로, 미국과캐나다의자살예방전문가들에게그들의경험을바탕으로하여아동청소년의자살을예방하는데효과적일것으로생각되는프로그램의이름과설명을요청하였다. 프로그램들의목록이만들어진후, 프로그램에노출된사람의수, 프로그램이사용되어진기간, 개입의강도와특징, 평가를위한자료의사용가능성에대해평가하였다. 프로그램들의특징에따라여덟가지의자살예방의전략적형태인학교지킴이훈련 (School Gatekeeper Training), 지역사회지킴이훈련 (Community Gatekeeper Training), 자살교육 (General Suicide Education), 선별프로그램 (Screening Programs), 또래지지프로그램 (Peer Support Programs), 위기센터와긴급전화 (Crisis Centers and Hotlines), 치명적도구접근제한 (Restriction of Access to Lethal Means), 자살사후개입 (Intervention After a Suicide) 으로범주화되었다. 범주가완성된후, 미국질병통제센터의전문가그룹은서로다른범주에걸쳐중복되는주제들을검토하였고, 앞으로의연구와개입을위한방향을제시하였으며이에따라프로그램이완성되었다. 본프로그램에서사후개입과관련된내용은크게세가지로구성되어있다. 먼저, 학교를위한지침으로사후개입의목적과학교책임자, 교사가해야하는일을다루고있으며, 이부분에서는 Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침의내용이인용되어져있다. 다음으로, 자살로인한사별이후에겪게되는애도반응에대해설명하고있으며, 마지막으로는자살이후지침과실행계획수립을다루고있다. 교사와상담교사를위한제안들과, 학교책임자가자살사건이발생한후즉각적으로해야할일을다루고있다. 본프로그램에서는자살예방프로그램은지역사회의정신건강전문가와밀접한관계를유지하고, 한가지예방전략에의존하는것을피하며, 효과적일것이라고예상되는전략을현프로그램에통합하고, 마지막으로평가를실시하는것을권고하고있다. 자살예방, 개입및사후개입프로그램의내용은표 39와같다.

158 표 39. 샌디에고주의자살예방, 개입및사후개입의내용 사후개입지침 대처단계 학교장 1. 사망직후 - 자살이일어난다음날 2. 단기 일또는 10 일 3. 장기 - 정해지지않은기간으로해결의기간 학교장은학생이등교하기전에교직원에게자살에대해알려야하고, 회의를소집해야한다. 교직원에게유용한정보가제공되어야하고, 감정을표현할수있도록한다. 위기대응팀은사후개입전략논의를위해서소집되어야하며, 교직원에게학생들을위해필요한것을알려야한다. 자살의공지는학생들의반응과감정이효과적으로상호작용할수있는환경에서학교일과가시작될때이루어져야한다. 모든사실과사건에대해알려주는것이필수적이다. 루머와추측, 특히자살사건을돋보이게만들거나낭만적으로만들지않도록해야한다. 학생들이경험하는감정의과정을지속할수있는기회를제공하기위하여정규수업활동을미룸으로써학생들을지지해야한다. 학교는가능한빨리일상적인절차로돌아가야하지만, 대부분의학생들이평소와같이학습할수있을때까지몇일정도의연기를고려할수있다. 학교내에 Safe room 이설치되어져야한다. 학교는지역사회의상담전문가를요청하여도움을받을수있다. 학교로전화를하거나찾아오는부모들을위해상담원을배치한다. 어떤학생이대화가필요한가? 위기에의해즉각적으로영향을받은친구, 자살한학생과가까운관계에있는학생등 정보는위기기간동안강력한도구이다. 교사는학생들에게사실과함께토론을제공한다. 토론은소문과잘못된정보를통제하는가장좋은방법이다. 무엇을말할것인가? 사실을말해야한다. 사실은알지못하는것을다룰수있는기본적인것이다. 사실을통해학생은스스로자신만의의미에대한이해를할수있다. 교사 누가학생들에게말할것인가? 담임교사나첫시간의교사는일과의시작에소문을통제할수있도록정보를줄수있다. 학생과가까운교사가말할수있도록할수있다. 학교위기팀은사용할수있는스크립트를준비한다. 학생에게말하는방법 비공식적장면이좋다. 둥글게앉거나바닥에앉아서하는게좋다. 충분한시간을가진다. 침묵, 질문, 개인적인대화를허용한다. 학생들이세부적인것을궁금해하는것은애도과정의자연스러운부분이다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

159 표 39. 계속 가족의지지 학생 치료를위해해야할것 사후개입지침자살로사망한학생의가족은물리적, 정서적지지가가장필요한사람들이다. 가족들의바램에따라가족에대해학교가관여하는본질과범위가결정될것이다. 결정을하는데있어서특정요인들이고려되어져야한다. 1. 학교는가족에게애도를공유하고이해를받는장소를제공한다. 2. 가족과직접접촉하는것은학생들사이에서죽음을낭만적으로만들거나, 미화하는것을막기위한학교의노력에도움이될수있다. 3. 애도과정에있는가족구성원과학생의만남은각자의감정에초점을맞추고감정표현의다른방법을제공한다. 고위험학생 자살로사망한학생의친구혹은형제 현재위기와는관련이없는학생이나최근가족이나지역사회에서비극이발견된학생 축적된상실들때문에스트레스상황에있는학생 위험에직면한행동의세가지범주 1. 지속적인위축 2. 지속적인충동적행동 3. 지나친순종혹은학업위험에노출된학생의위와같은행동이나타날때교직원은전문적인도움을찾아야만한다. 신체적안정과치료를위해해야할것 가족주치의에게검사를받음으로서신체를돌본다. 애도의초기단계에서원하는것이상을먹지않는다. 식욕은건강하고균형있게먹음으로서돌아온다. 운동을한다. 또는평화롭고조용하게걷는다. 신체적운동은긴장을늦추데도움이된다. 긴장을줄이기위한방법으로카페인을줄인다. 술을경계한다. 감정적인안정과치료를위해서해야하는것 자신에게친절해진다. 가끔압도되는느낌을받아도, 정상적이라는것을상기한다. 다른사람들과이야기한다. 이야기할수있는친구를찾는것은중요하다. 사건현장에있었던사람과함께이야기를나누는것은특히도움이된다. 무슨일이일어났는지말하고또말한다. 사랑하던이에대한것을기억하고죽음의경험에대해기억한다. 좋은기억은매우중요하다. 사람들은각자다른방법으로애도한다. 사람들과다르게애도를다루는것에대하여비교하지않는다. 많이울어도되고울지않아도된다, 울때에는우는것이치료적임을알도록한다. 당신이할수있는최선을다했다는것을깨달음으로서죄책감과맞선다. 애도는시간이걸린다. 그리고애도경험과감정은다시생길수있다. 스스로에게인내심을가지고자신만의속도로치료됨을인정한다. 많은사람이애도하고있다는것을깨닫는다, 도움을청하는일은어렵다. 도움을청하는것은당신의애도에큰차이를가져올수있다. 지금은새로운인생패턴으로어려운시간이다. 과거많은활동으로서애도를다루었으나, 도움이되지않았다면새로운접근을하도록노력한다. 예를들어, 지지그룹에서활동적이되기, 전화친구를찾기, 애도에대해읽고공부하기, 새로운대처기술들을발전시키기, 다른사람을돕기

160 라. 뉴질랜드의자살사후개입 (Suicide Postvention) 자살에의한사별, 그리고자살생존자의지지와서비스에대한증거에근거한지식들을정리하기위하여뉴질랜드의청소년발달부 (Ministry of Youth Development) 에의해자살사후개입연구가이루어졌다. 국가적차원의포괄적인자살예방전략개발의한부분으로시작된이연구는자살로사별한사람들을위한지지서비스의개발과향상을위한것이다. 이를위해, 애도와사별, 자살로인한사별, 그리고가족들을위한지지와서비스, 자살생존자들과관련된여러연구들과증거를기초로하여실시되었다. 그리고자살로사별한사람들에게지지를제공하기위한여러권고사항들을제공하고있다. 본연구는일반적형태의사별이후의전형적인애도반응과그과정에대해설명하고있으며, 애도를표현하는데영향을주는요인들에대해설명하고있다. 다음으로자살로인한사별을다루고있다. 다른형태의사별과자살로인한사별이어떻게다른지를살펴보고, 애도과정에영향을미칠수있는자살로인한사망의특성들을제시하고있다. 뉴질랜드의자살사후개입의특징은자살이발생한후시간의경과에따른지침을제시하는것이다. 자살이발생한직후에필요한즉각적인지원과단기적, 장기적지지와지원과관련된지침을제공하고있다. 단기적으로필요한지지와서비스에서는학교의사후개입프로그램과정신건강기관, 그리고다른관련기관들과심리적경험보고 (critical incident debriefing) 에대해설명하고있다. 장기적으로필요한지지와서비스에서는자살생존자를위한집단과, 관련서비스기관종사자, 상담서비스, 그리고인터넷을활용한서비스에대해설명하고있다. 많은외국의자살의사후개입과관련된프로그램들의고찰을통해, 뉴질랜드에가장적합한사후개입의모델을제시하였다. 모델에서는사후개입에서다루어져야할부분들에대한지침을제공하고있으며, 자살발생후경과된시간에따라그지침을달리하고있다. 자살발생직후, 단기그리고장기적으로관리해야하는지침들을제공한다. 또한학교와같은시설에서고려되어지고, 관리되어져야하는것들, 시골지역, 정책입안자들과관련된부분을다루고있다. 그러나제시된모델은경험적지지를받지않은제한점이있다. 사후개입을위해서자살생존자와관련된사람들에게심리적경험보고를활용하지만, 문제점에대해지적하고있다. 심리적경험보고의체계적인검토결과이것이효과적이라는증거가없으며안전하지않을수도있다는것이다. 그러나현재자살을포함해외 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

161 상적인사건이후심리적경험보고에대한공공적요구가있고, 사람들도이것을선호하기때문에, 다른대안적프로그램의대치없이심리적경험보고의철회는문제가있음을지적하고있다. 자살사후개입에서제시된지침을살펴보면표 40과같다. 표 40. 뉴질랜드의자살사후개입의내용 자살발생직후지침 자살발생후장 단기적지침 사후개입지침 A. 자살사망이일어났을때가족구성원과중요한타인들은다음과같은것들을제공받아야한다. 자살방식, 시간, 그리고환경에대한정보. 시신을볼기회와집에서입관식을치룰기회, 시신의사진을찍을수있는기회, 손바닥자국을가질수있는기회 시체를보는동안정서적지지 공식적인절차, 조사, 사후검시와심리절차에대한정보, 관련된주제에대한문헌정보 유서나유언의원본또는복사본 장례를위한경제적보조를받을수있는도움 현실적인문제에대한도움과조언 가족이나가까운사람에게고인의사망과관련된정보제공 사후검시보고서의이해를도움 슬픔에대처하는방법, 자살, 이용가능한자원들, 권장리스트, 지역애도센터, 자살생존자애도센터, 지지집단에관한연락처와정보, 관련된문제들에관한정보제공 자살생존자아동을도울수있는정보제공 언론매체의요청에대한대처방법모든자살생존자가족이이와같은서비스를필요로하는것은아니지만, 이상적인환경에서서비스가가능해야한다. 자살사망후단기적이고장기적인관점에서, 가족, 그리고중요한타인들은다음과같은것들을제공받아야한다. 배심에관련된정보와조사기간동안사회적, 감정적지지제공 조사는적절한시기에실시되어야한다 ( 예를들어 4개월이내 ). 공식적인절차가가능하다면조사시기가사망시기와멀수록좋다. 가능하다면자살생존자지지집단에서비슷한과정을겪은다른사람들과이야기할기회제공 치료나심리치료가필요할경우, 비용에대한걱정없이전문가의개인상담이나집단상담을받을수있게한다. 성직자나종교지도자의도움을받을수있게한다. 낙인감이느껴지지않도록접근하고, 자살에관한사실적정보와자살과관련된정신병리를이야기해준다. 슬픔에대처하는방법과다른자살생존자가족들이자살발생후어떻게대처하고있는지에대한정보제공 자살이가족의기능에어떻게영향을미치는지, 다른가족들이자살후어떻게대처했는지, 가족의의사소통과기능을증가시키는전략에대한정보제공

162 표 40. 계속 자살발생후장 단기적지침 학교와같은기관을위한지침 사후개입지침 가족구성원의자살에대해아동과이야기하고, 자살의위험에서보호할수있는것에대한정보제공 치료계획을돕기위해평가를받을수있는기회제공 애도서비스와연계 자살사망후첫일년동안지속적인통한사후점검을하고, 도움과지지, 정보제공 자살사망에대응할수있고경험이있는외부전문가를초빙여부에대해고려한다. 교직원들은자살사망에관련된정보를제공받아야하고, 일반적인자살에관한정보도제공받아야한다. 교직원들은지지적인환경에서, 자살이그들에게어떤영향을주었는지그리고도움이필요할경우어떻게얻을수있는지에대해말할기회를제공받아야한다. 관련된지역사회자원과기관들을확인하고, 직원들에게정보를제공하며, 다른자살생존자에게서비스를받는방법에대한정보를제공한다. 위험관리절차가있는경우, 학생들의자살행동을최소화할수있게이용되어야한다. 효과적인평가절차를심각한애도반응을보이는사람과자살위험성이있는사람을확인하는데사용한다. 교직원에게전문적인관찰평가가제공되어져야한다. 개입의후기에는모든직원들에게심리적경험보고 (debriefing) 가실시되어야한다. 이러한서비스들은상담가나다른정신건강전문가에의해제공될수있으며, 자살사망이후사후개입프로그램을촉진할수있는전문적이고숙련된사람에의해제공될수있다. 작은시골은자살사망이발생하는빈도가너무적어서지지서비스들을유지할수없다. 빅토리아건강증진위원회 (The Victorian Health Promotion Commission) 는지방과작은마을에서지지서비스를받을수있는일련의제언들을제공하였다. 이제언들은뉴질랜드에가장잘맞는모델이며, 아래와같다. 시골과같은지역을위한지침 상실과슬픔에관련된대중들의지각을증가시킨다. 경제적, 사회적, 환경적측면을포함시키고신체적, 정서적안녕과사회적영향이지역사회의안녕 (well-being) 에미치는영향을알린다. 이용가능한자원과관련된조항들을마련하고, 지역사회교육과전문적인교육과훈련을위한모금을통해상실과슬픔에대한전문적인지식 ( 지각과이해 ) 을강화한다. 적절한자원을제공하고건강관련전문가를훈련시키며, 지역사회를위한복지와서비스가필요한자살생존자들을확인, 평가, 의뢰한다. 사별한사람들을도와주는프로그램과사회지지구조를강화한다. 상담이적절한시간에이용가능한방식으로이루어질수있도록상담서비스를위한자금을충분히제공한다. 창조적이고협동적인전략을개발하여자살생존자에게도움을제공하는전문가들을관리한다. 서비스제공자들간에네트워크발달을촉진시킨다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

163 마. 호주의자살사후개입지침 (Suicide Postvention Guideline) 호주의자살사후개입지침 (Suicide Postvention Guideline) 의목표는애도상태에있는지역사회를지지하고, 자살전염성의위험을인식하고대응할수있도록학교에지침을제공하는것이다. 학생이속한지역사회내에서자살시도, 자살, 또는자살로의심되는비극적인사건이발생할경우학교의대응을지원하기위해개발되었다. 이목표를달성하기위해중요한것은학교와정신건강관련기관, 가정사이에서정보를공유하는것이다. 지침의특징은자살로인한사망사건이발생할경우시간의경과에따른대응을제시하고있는것이다. 자살사망이발생할경우즉각적인대응, 최초 24 시간, 시간, 1개월, 장기적인관점에서각시기별로자살생존자를지지를위한지침을제공한다. 지침은자살시도, 자살또는자살로의심되는비극적인사건에효과적으로대응하도록각시기별단계에대한체크리스트를제공한다. 체크리스트는자살사건에효과적인대응을위하여각단계들의필요성에대한설명을포함하고있으며, 즉각적인대응, 최초 24 시간, 시간, 1개월, 장기적기간의다섯개의부분으로되어있다. 또한교사, 부모, 학생들에게제공되어지는유인물과편지의예들이포함되어있다. 이지침은부분적으로사용되어져서는안되며, 자살시도나자살이발생할경우책임자와위기대응팀은모든내용에익숙해져야함을강조하고있다. 지침의세부적인내용은표 41과같다. 표 41. 호주의자살사후개입지침의내용 자살발생후즉각적대응 사후개입지침학교현장에서일어난경우, 지역구성원들의안전을보장한다. 다른학생들이나직원이위기에처해있지않은지확인한다. 의학적조언이나구급차, 경찰의지원이필요할경우응급서비스에전화한다. 신속히위기대응팀을조성한다. 목격자들을임시설립된안전장소에옮기고, 경찰증언이나다른조치가있기전까지직원이나상담가의도움이나관리를받을수있도록한다. 학생이나다른직원들로부터현장을격리시킨다. 경찰이방해받지않고조사를할수있도록다른사람들이현장을보는것을막기위한방법들을사용한다. 자살시도자나사망자가사용한수단에따라필요할경우환경을바꾸거나그수단에접촉하는것을고려해야한다. 학교현장에서벌어지지않은경우, 사실들을확인한다

164 표 41. 계속 사후개입지침 학생이나학부모또는직원들사이에서자살과관련된소문을방지한다. 학생들이직원들에게유서나자살 또는메시지를보내는것을간과해서는안된다. 이러한경우즉시사후추적이진행되어야한다. 소문이나유언에관한조사가진행된후, 학교내에서학생이안전하다는것이확인이될경우, 상담자가그들의안녕을평가하고자살과관련된배경을탐색한다. 대부분의경우학생의부모와정보를공유하는것이필수적이며, 학생이서비스를받지않고있을경우정신건강전문가와연계시켜준다. 만약학생이학교에있지않을경우, 그들의가족과즉시연락한다. 학부모가학생의위치와안전에대해알지못한다면경찰과연락한다. 직계가족이아닌다른사람으로부터의자살보고는경찰이나, 병원직원을통해매우세심하게전달되어야한다. 자살발생후즉각적대응 영향을받은학생, 부모, 교직원의보호자살시도나자살사망을경험하게된직원, 학생, 부모들을홀로두어서는안되며, 가족을만날때까지편안함과도움을제공해주어야한다. 직원과학생들을위해안락하고안전한환경에서위기에대한도움이필요하며, 도움이필요한학생들은학교의긴급위기계획으로확인되어져야한다. 위기대응팀의소집 (Emergency Response Team) 자살사망이나자살시도후에는아주짧은시간내에많은조치가취해져야한다. 자살사후개입또한필요하며몇개월간유지되어야한다. 응급대응팀은다음의것들을확인하는것이필수적이다. 학교내모든구성원의안녕이확인되어야하고보호되어야한다. 모든의무들이효과적으로이루어지고있는지확인한다. 학생과직원, 학부모에게올바르고적절한조언이이루어지는지확인한다. 한명의직원이너무많은책임을지지않도록해야한다. 첫 24 시간 위기대응팀은다음과같은학교사후개입계획을세워야한다. 가족과연락하기 취약한학생, 직원을확인하고친한친구들에게연락하여 follow up을제공한다. 학생과직원, 학부모에게문서화된정보를제공한다. 정신건강전문가와연락한다. 고인의유품을보호하고경찰과연락한다. 언론접촉을관리한다. 모든조치들을문서화한다. 자살이나자살시도가일어날만한학교환경을적절하게변화시킨다. ( 예를들어옥상접근을금지하고, 밧줄이나독극물과같은위험한물건들은확실히보관한다.) 학교에서의사후개입업무들을위해사건후바로정신건강전문가의도움을받아야한다. 따라서정신건강전문가들을초빙하여, 적절한환경속에서일시적으로위기대응팀에합류시킨다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

165 표 41. 계속 사후개입지침정신건강전문가를개입시킬경우학교는지역사회의요구를나눌수있고조치를취할때전문적충고를받을수있다. 이것은학교내구성원들에게신체적, 심리적도움을준다. 정신건강전문가들은다음과같은영역에서학교를돕는다. 자살시도를했던학생을돕기위한계획세우기 자살에충격을받은학생들을위한즉각적인상담제공 다른취약한학생들확인 위험에있는학생들스크리닝 가족이나직원들의뢰 부모나학생, 직원들에게상담에대한정보제공 장례나기념일같은중요한행사들의계획관리 병원관계자나관련된언론과연락 정신건강전문가는학교장과고위험환자들의보호를위한논의를하고고위험환자들이상담을중단하였을경우이를알린다. 다른취약한학생들을확인하고돕기 학교는자살이다른학생들에게미치는영향을간과해서는안된다. 첫 24 시간 위험에처한학생을확인하고지지계획을세운다. 사후개입의가장중요한목표는다른사람들의자해를예방하고막는것이다. 학교의가장중요한역할은취약한학생의확인, 지지, 의뢰를하는것이다. 사건후 24 시간내에중요한것 자살시도나자살로사망한학생의친한친구 ( 또한취약하다고확인된학생들 ) 는적절한교직원에게개인적으로정보를제공받아야한다. 또한학교에서제공할수있는서비스에대한정보와도움을주어야한다. 고인에대한민감한정보가유출되지않도록현장에있던학생들의협조를구해야한다. 자살의영향을받은학생의부모에게직접연락을취해가정에서도움을제공할수있도록한다. 고인의형제나친한친구가사실을알고있는지학교장이직접연락, 확인해야한다. 특별상담실 (Support room) 의설치특별상담실은학생들의슬픔과요구가표현되고, 학생들을관찰할수있는장점이있다. 일반적으로, 특별상담실은학생의사망후에설치되지만, 매우공개적인자살시도가일어났을경우에도특별상담실생성근거가된다. 상담가나정신건강제공자와같은적절한직원이항상방을관리해야하며, 방의문을조금열어두는것이좋다. 특별상담실은가능한방음이되고, 밝은빛이제공되어야하며, 학생들이많이다니는곳이좋다. 또한그방에출입하는학생들을기록해야한다. 자살사망의경우학생들에게자살사망이나자살시도의방법에대해자세히말해주지않는다.

166 표 41. 계속 사후개입지침 고인과친했던친구들이상적인것은이학생들에게개인적또는작은집단으로상담자나교직원이사실을통보하는것이다. 그들의반응에따라특별상담실을이용할수있게하거나부모가데려갈수있도록약속을정할수도있다. 사건에영향을받은학생들은부모와직접적인연락이없거나, 동반자없이학교를떠나는것을허가하지않는다. 사망학생의형제와같은반학생들학생들에게반친구가학교로돌아왔을때어떻게도와줘야하는지에대한추가적인정보를제공해야한다. 상담자나정신건강전문가가학생들과선생님에게정보를주는것이적절하다. 첫 24 시간 일반학생들가능한빨리위기대응팀이준비하는공지자료를통해일반학생들에게정보를알리는것이좋다. 학생들에게사실을알리는직원들이스트레스를받는다는사실을인지하고지지해주는것이중요하다. 일반적으로위기상황이나타났을때루머나잘못된정보가불가피하게발생하므로학생들에게정확하고올바른정보를제공해야한다. 첫번째공지는학생들이서로의지지를촉진하는중요한역할을한다. 가정이나동아리, 학급, 같은학년은학생들에게알리기좀더쉬운환경이다. 전체학교집회에서공지하는것은바람직하지않다. 학생들의반응을관리하는것이더어렵고, 개인을돕기어렵기때문이다. 자살이나자살시도방법과수단에대한자세한정보는제공하지않는다. 학부모에게학교의대처방안에대해정확하고즉각적인정보를제공한다. 학부모에게잘못된정보를제한하고퍼지는것을막는다. 관리해야할질문의수를줄인다. 학교의사후개입계획을돕는태도와행동들을고무시킨다. 자녀를보호하고지지할수있도록부모를돕는다 시간 학교가어느정도의정보를제공할지는환경에따라달라진다. 그러나학생들은자살에의해심각하게영향을받을수있기때문에, 학교는학부모에게정보를제공해자녀를보호하고지지할수있게해야할의무를가진다. 학교를일상으로돌아올수있게재정비 시간이경과함에따라학교는특별상담실의사용을줄이고, 언제그것을폐쇄할지와정상적인과정으로돌아올지를결정해야한다. 가능한빨리그리고적절한시간에학교는정상기능으로돌아와야하며, 대개사건발생후 3일정도이후이다. 정상적이고일상적인활동으로돌아오는것은학교내영향을받은모든구성원들이회복하는데중요한공헌을한다. 자살생존자가족과영향을받은가족들과연락응급대응팀은자살생존자가족과영향을받은가족들과연락할때세심하고, 분별있는결정을내려야한다. 이기간동안에는가족들과의접촉, 대화능력과의지에변화가있을것이다. 이것은다음과같은많은요소의영향을받는다. 교직원과가족과의관계 자살과죽음을다루는가족의문화적, 종교적신념 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

167 표 41. 계속 사후개입지침 가족이받을수있는친척과지역사회의지지수준 형제가학교에다니고있는지여부 장례를위한학교개입계획학교는반드시누가장례에참여하는지파악해야한다. 만약장례가학교수업시간내에이루어질경우, 학생들은장례에참여하기위해부모의동의를받아야한다. 친한친구와교직원, 그리고가족들이원한사람들만장례에참여하는것이이상적이다. 특히학생들이운구하는경우장례전후학생들을돕고관리하기위해적절한정렬을하는것이중요하다. 학생이나가족구성원들은학교에서추도식을열기를원할수있다. 많은학생들이참석하는일반적인추도식은피하도록한다. 처음며칠동안학교특별상담실을활용해소규모의집단으로추도할수있도록한다 시간 첫한달 학생들을모니터링하고정신건강기관에평가를의뢰한다. (1) 자살발생후처음 24 시간동안자살로사망한학생과친한친구와자살을목격한학생들은즉각적인지지가제공되어야한다. (2) 위험에노출된학생을확인한다. 자살과관련된학생의형제자매, 자살시도의과거력을가진학생 우울, 자살사고, 자해로인해정신건강기관의서비스를받은학생또는현재관련된학생. 타인의사망, 사고, 대참사, 가족해체또는정서적, 신체적또는성적학대와관련된애도나외상으로어려움에있는학생들. (3) 자살로인해큰영향을받을가능성이있는사람들을확인한다. 다른학교에다니는친구, 이성친구 자살이발생하기전에또는마지막으로연락을한친구나아는사람들 자살에대한메시지를받았으나, 어떤방식으로대처하지않고성인에게알리지않은것으로죄책감을표현하는학생 (4) 교직원, 학생, 부모들로부터위험한것으로의뢰된학생을확인한다. 지속적인공지를통하여부모에게통보한다. 자살로인한학교일상에서의중요한사건이나변화에대해부모에게공지해야한다. 장례절차 계획된활동이나소풍등의변화 학교에서추가적인상담서비스의이용가능성경찰과가족들을위해자살로사망한학생의소지품보호자살로사망한학생의소지품보호는그가족들을존중하고, 경찰수사를위해중요하다. 첫한달동안위기대응팀은다음과같은일들을해야한다. 교직원과학생들의안녕 (well-being) 에대한관찰 학교행사에대한계획기념책자, 졸업식, 시상과같은행사에서학교는자살의선정성에대한걱정이없이일반적인방법으로학생의성취에대해축하해줄수있어야한다. 또한자살생존자가족들의의사는존중되어져야한다.

168 표 41. 계속 첫한달 장기적대응 사후개입지침 부모들을위한정보제공에대한고려부모들의요구나원하는것은자살과관련된환경에따라크게달라진다. 부모들은다양한환경에서아래와같은것들을제공받는다. 자살위험의신호를알아차리는것, 탄력성과관련된연구, 상실과애도에대한이해, 지지적인양육과관련된부모를위한정보회의 동일연령집단의학생들을위하여발생할수있는사건을설명하기위한정보제공회의 - 학교를그만두거나, 스트레스상황 ( 시험기간 ) 에들어간학생 위험학생으로확인된집단의부모를위한정보회의학생과교직원에대한지속적인지지와관찰교직원은정신건강전문가와부모의협력적인관계에서지속적인지지와관찰을받고있는청소년그룹을확인해야한다. 확인된학생들에게는특별한주의가요구된다. 그들의사회적지지망은아래와같은경우변할수있다. 휴일 시험기간 학교를떠남 ( 직업, 진학또는이사 ) 가족지지가변화 ( 이혼, 별거 ) 될수있는학생들은더욱많은주의가필요하다. 교사는사망한친구를애도하거나기억하는것은정해진방법이없으며, 서로에게친절하고, 서로의차이점을존중해야함을적절할시기에강화함으로써학생들을도울수있다. 부모, 학교관계자, 그리고학생들에게정보제공부모, 학교관계자, 학생들사이에서정기적이고적절한의사소통은단기적, 장기적으로중요하다. 위기대응팀은사망한학생, 대중매체의범위, 또는잠재적스트레스와관련된기일에대한조언은학교, 지역사회의안녕을돕고, 지지하기위한조언은지속될것이다. 스트레스를유발할수있는발생가능한사건에대해함구하는것은보호적인것이아니다. 오히려취약성과위험성을증가시킬수있다. 기일과중요한사건들에대한계획고인의기일또는생일은고인의친구와가족들이초기수준의애도로돌아갈수있는경우이다. 이러한가능성에대해준비하고인식하는것은장기적사후개입에서매우중요하다. 앞에서살펴본각프로그램들의내용을요약하면표 42 와같다. 대부분의프로그램들은학교를기반으로하여자살의사후개입이이루어지고있다. 모든프로그램들은자살생존자의심리적인상태에대한이해를돕기위해자살생존자들이겪는감정들과애도의과정에대해설명하고있다. 자살생존자의애도과정과심리적인상태에대한이해는자살생존자의지지와심리적인문제해결을위해교장, 교사, 위기관리팀, 학생, 부모등청소년자살사후개입에관련된모든사람들에게가장기본적으로요구되어지는사항이다. 따라서자살생존자의애도과정과심리적상태의이해는사후개입의절차에있어서핵심적인기반을제공하고, 자살생존자를더욱효과적으로지지할수있도록해준다. Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

169 표 42. 자살사후개입프로그램들의내용 프로그램 특징 내용 미국 Maine 주청소년자살예방, 개입및사후개입지침 학교기반프로그램 대상별지침제공 - 자살사후개입계획의요소가. 핵심적고려사항 진보적계획 명확한메시지 자살예방교육 자기관리 교직원심리적경험보고나. 사후개입지침 교장또는지정된사람의책임 1) 위기대응팀소집 2) 자살생존자가족과연락 3) 자살을모든직원에게알리기 4) 교직원의정서적지지 5) 정보제공 6) 언론매체대응 7) 자살한학생의소지품관리 위기대응팀의책임 1) 경찰과연락 2) 교직원의감정표현허용 3) 교직원, 학생, 부모지지를위한절차수립 4) 출석및하교과정체크 5) 고위험학생선별 6) 지역관련기관연계 7) 학생들에게자살을알림 8) 학생들의지지를위해부모및보호자에게알림 9) 장례식정보전달 10) 고위험학생을위한전략활용 11) 교직원심리적경험보고 자살영향의관리 1) 학교의유지 2) 애도상담 3) 자살사건후애도과정 4) 장례식 5) 부적절한추도활동 6) 추도활동 7) 졸업식 미국뉴햄프셔주 Frameworks 청소년자살예방프로젝트 지역사회기반프로그램 대상별모듈식실행계획 - 기본가정 / 핵심개념 자살은일반적으로예방가능하다 사후개입은예방이다 자살은공중보건의문제 우리는지킴이다 접근의넓은적용가능성 - 대상별실행계획 경찰 응급의료서비스와첫번째응답자 검시관 Gatekeepers 가족 학생 / 청소년 성직자 / 교회 장의사 정신건강제공자 학교 사회서비스기관 / 청소년프로그램 지역사회조정자 뉴질랜드의자살사후개입 학교기반프로그램 시간에따른대응 - 자살로인한애도과정 - 자살생존자들을지지하기위해필요한것 - 자살후지지를위한자원 즉각적서비스 단기적지지와서비스 학교기반사후개입프로그램 정신건강관련기관 심리적경험보고 장기적지지와서비스 자살생존자집단 정신건강전문가상담서비스 인터넷에기반한서비스 자살생존자들지지제공이슈 사후개입평가 연구의필요성 뉴질랜드에적합한모델제시 - 자살직후사별과애도를위한지침 - 자살에따른단기, 장기적사별과애도를위한지침 - 학교에서애도의인식과관리를위한지침 - 시골시역에서애도지지서비스의제공을위한제안 - 정책입안자를위한시사점 미국샌디에고주자살예방, 개입및사후개입 학교기반프로그램 - 미국질병관리센터의위기상황관리에대한권고 - 사후개입학교를위한지침 (Maine 주의프로그램인용 ) 교장또는지정된사람의책임 학교자살위기대응팀의책임 자살의영향에대한관리 - 애도반응에대한이해 - 자살발생후지침과계획 교사와상담자를위한제언 관리자의즉각적인반응 단기적인반응에대한이해 장기적인반응에대한예상 자살로사망한학생의가족에대한지지 호주의자살사후개입지침 학교기반프로그램 시간에따른대응 - 즉각적대응 자살이학교에서발생할경우, 즉각적인안전의보장 사실을확인 영향을받은학생, 부모, 교직원관리 - 첫 24 시간 정신건강전문가연계 자살시도자에대한특별한고려 취약한학생들의확인및지지 위기에처한학생을위한지지계획 학생을위한 support room 제공 학생들에게자살알리기 시간 학교재정비 사별가족과연락 장례를위한학교개입계획 교직원의적절한대응을위한조언 교직원심리적경험보고의일반적주제 의뢰를위한학생관찰 부모에게알림 -첫한달 교직원, 학생의안녕에대한관찰 학교행사에대한계획 결정적사건에대한검토를위한정보수집 -장기적기간 학생과학교관계자에대한지속적인지지와관찰 부모, 학교관계자, 그리고학생들에게정보제공 기일과중요한사건들에대한계획

170 4. 청소년자살사후개입매뉴얼구성을위한시사점 청소년자살사후개입매뉴얼개발을위해해외의자살사후개입프로그램들의내용을문헌을통해살펴보았다. 자살사후개입과관련된프로그램들의내용가운데중요하게다루고있는요소들을바탕으로하여국내의실정을반영하여사후개입매뉴얼개발을위한제안을하고자한다. 청소년들을위한해외의자살사후개입지침에서는사후개입의효과성을높이기위해학교를기반으로개입이이루어지며, 학교장또는학교관리자, 위기관리팀, 교사, 학생, 부모를위한지침을제공하고있다. 사후개입은상실에대한인식과애도반응에대한이해의증가, 위기또는취약한학생들을확인하고필요한지지제공, 자살에효과적인대응, 관련된자원들의연계, 자살의전염성과모방예방을목표로해야한다. 효과적인청소년자살사후개입을위해서학교장또는관리자의자살사건에대한즉각적인대응이매우중요하다. 초기의적절한대처는자살사망이자살생존자들에게미치는영향을최소화할수있으며, 심리적외상을효과적으로줄일수있는방법이다. 초기대처에는자살로인한사망발생시즉각적인위기관리팀구성을위한지침이필요하다. 또한위기상황에서교직원과학생들을조력하고, 위기상황에서학교의운영, 자살의사실을교직원과학생들에게고지, 부정적인소문이나추측이발생하지않도록하기위한방법, 매체의요구에적절하게대응하는방법, 자살고위험집단을지지할수있는방법에대한지침이요구된다. 위기관리팀은자살에의한사망이발생할경우즉각적으로학교장에의해소집되어지며, 사후개입에있어서중요한역할을한다. 위기관리팀은이상적으로학교행정가및교사, 지역사회기관정신건강전문가 ( 상담사, 임상심리사, 사회복지사 ), 전문상담교사 ( 보건교사 ) 등으로구성되어져야한다. 위기관리팀은자살생존자들의정서적안녕을위해가능한모든조치를취해야하며, 자살의전염성과모방을줄이기위해노력해야한다. 이를위해교직원, 학생, 그리고부모를지지하기위한절차를수립하고, 가족및보호자와가까운친구들에대해애도상담과위기개입을제공하며, 학급의경우심리적경험보고와같은위기개입을실시하여청소년들이동료의죽음에대해정서적, 인지적으로충분히처리하고적절한대처전략을마련할수있도록돕는다. 또한교직원들이자신의 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

171 감정을표현하고적절하게다룰수있는방법을제공하고, 고위험학생을선별하고다루는방법제공해야한다. 가족, 친구, 교사를대상으로한중재의과정에서자살의위험도평가가이루어지고, 그결과에따라사후개입프로그램이제공되거나, 위험수준에따라맞춤형개입이이루어지도록한다. 또한학생과학부모에게지역의관련기관에대한정보를제공하고필요한경우관련기관에이들을연계하고, 학생들에게자살에대해알리고지지해주기위한지침, 장례식에관한정보를제공한다. 교사는자살로인한사망발생시즉시취해야할조치, 자살로인해유발되는감정을다루는방법및표현방법, 학생들에게자살에대한사실을전달하고자신의감정을다루는방법, 자살의모방가능성이높은학생과취약성이있는학생들의확인과관찰, 또한고위험학생들을다루는방법, 지역의정신건강관련기관과의연계를위한지침이제공되어야한다. 청소년자살로인한영향을최소화하기위해학교는지역의관련기관과연계가이루어져야한다. 지역의청소년 ( 상담 ) 지원센터, 시도의지방정신보건사업지원단 / 광역정신보건센터, 교육청및산하상담센터가청소년자살의사후개입과관련된주요기관이긴하나아직까지는청소년자살사후개입에대한인식이부족한상태이다. 자살생존자들을위한사후개입이통합적이고효과적으로이루어질수있도록기존에구축되어진지역사회청소년통합지원체제 (CYS-Net) 를활용할수있다.

172 표 43. 학교기반사후개입의대상별역할 책임자취해야할조치책임자취해야할조치 학교장 교사 위기관리팀구성 학사일정조정 매체 ( 언론 ) 요구에대응 교직원, 학생, 부모의정서적안녕을위한조치학생들에게 자살에대한사실전달 자살로인한심리적상태와애도과정에대한정보제공 감정을다루는방법 감정을이야기할수있는특별시간갖기 고위험학생및취약성이있는학생의확인, 관찰및지지 정신건강관련기관연계 부모에게 자살사건에대한정보제공 자살사건에대한정보제공 학생들이겪을심리적상태와애도과정에대한정보제공 위기관리팀 구성 : 학교장및교감, 교사, 전문상담교사, 보건교사, 정신보건센터및지역사회기관종사자로구성 정보의진위파악 교직원, 학생, 부모의정서적안녕을위한절차수립 애도상담과위기개입제공 고위험학생의선별 위험수준에따른맞춤형개입제공 정신건강관련기관연계 그림 5. 사후개입의과정 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

173 5. 요약및논의 자살사후개입은그의미에서부터많은사람들에게새로운개념일것이다. 최근사회적으로영향력있는사람들의잇따른자살로인해, 많은사람들이모방자살로목숨을끊었다. 특히청소년의경우에는다른연령의사람들보다자살을모방하거나자살의전염성에취약하다. 이에따라청소년을위한자살사후개입이그어느시기보다시급히요구되어지고있다. 본연구에서는청소년을위한사후개입매뉴얼을개발하기위하여외국에서사용되고있는사후개입프로그램들을문헌을통하여고찰하였다. 각프로그램들은구성적측면에서는차이를보이고있지만, 내용적측면에서보면대부분유사한내용을제시하고있다. 또한청소년을대상으로한사후개입프로그램은학교를기반으로하고있다는공통점을가지고있다. 그러나자살사후개입을위한프로그램들은경험적증거들이부족한현실이다. 이는연구의주제와대상이가진특수성으로인해경험적결과들이부족한것으로보인다. Murphy 등 (1998) 의사후개입의효과와관련된연구에서어머니들은사후개입을통해도움을받았지만, 아버지들은실제로프로그램후에더나빠진결과를보였다고한다. 이는애도과정과개입의특징에서의성차로설명되어질수있다. 즉의사소통과활동스타일과같은성특수성이있다 (Clark, 2001). 문헌을통해살펴본프로그램들에서는이러한성차에대해서는언급하고있지않지만, 우리청소년들을위한사후개입매뉴얼을개발할때에는이러한성차를고려한접근이필요할것이다. 문헌연구를통해살펴본프로그램들은학교를기반으로하여자살의사후개입을실시하고있다. 학교를기반으로하여사후개입을하는것은효율적인면에서장점을가진다. 그러나학교에속하지않은청소년들은학교를기반으로하는사후개입을통하여적응을위한정서적지지를받을수없다는문제점이있다. 또한사후개입에서사용되어지는심리적경험보고가정신병리나우울, 불안장애, PTSD 와같은위험성을감소시키는것이아니라오히려위험성을증가시킨다는증거들이있다는것을주목해야할것이다 (Beautrais, 2004). 이러한현상을고려하여심리적경험보고의사용에있어서주의를기울이고, 적절하게사용되어질수있는방법에대한연구들이요구되어진다. 마지막으로최근자살을경험한학교관계자, 부모, 학생, 정신건강관련기관종사자, 경찰등자살의사후개입과관련된사람들을직접만나그들이자살이후겪은심리적경험과, 사후개입과정에서도움이되었던점, 그리고문제점과보완사항에대한인터뷰실시하여매뉴얼이개발에적용되어져야할것이다.

174 Ⅴ. 청소년자살사후개입전략개발

175 Ⅵ. 요약및논의 청소년자살은개인적차원의문제라기보다는사회적차원에서다루어야할문제라는것이많은학자들의공통된의견이다. 이에한국청소년상담원에서는 2007 년도에청소년자살예방체제구축방안연구를시행하면서청소년자살종합대책및청소년자살예방시스템모형을마련하였고, 2008 년도에는청소년자살예방종합대책 5개년계획의기초를마련하기위한첫단계로서청소년자살예방프로그램과상담모형을개발하고, 사후개입전략기초연구를수행하였다. Ⅵ 1. 청소년자살예방프로그램은김창대 (2003) 의프로그램개발및평가모형을바탕으로문헌연구, 요구분석, 프로그램의구성, 시범운영및평가, 프로그램의수정 보완절차에따라개발되었다. 첫째, 문헌연구에서는청소년자살의특성, 국내외청소년자살예방프로그램현황과프로그램의효과를고찰하여현행프로그램의문제점을파악하고청소년자살예방프로그램의공통적구성요소가무엇인지정보를얻고자하였다. 둘째, 수요자및지도자의요구를파악하기위해청소년과상담자를대상으로청소년자살예방프로그램에대한인식및요구조사를실시하였다. 그결과를통해자살이라는주제를직접적으로다룰필요성, 청소년의올바른자살태도확립문제, 합리적판단훈련과외부도움요청방법의필요성, 현장보급가능성의확보등에관한시사점을얻을수있었다. 셋째, 문헌고찰및요구분석결과를바탕으로청소년자살예방프로그램이구성되었다. 이프로그램은단기 ( 약 100분 ) 학급단위로운영되며, 직접적으로자살문제를다루되청소년들개인의판단능력과도움요청기술을강화하고, 자신을긍정적으로바라볼수있는힘을키우는데주력하는방향으로구성되었다. 또한영상자료등의교구재제작, 토론및모둠활동방식의구성을통해학생들의흥미를진작하는형태로개발하였다. 프로그램의효과를알아보기위해시범운영이이루어졌고, 이에참여한중고생 777 명의사전- 사후검사자료가분석되었다. 결과는프로그램처치후실험집단의자살위험성과자살태도에유의한변화가없었지만자살위험성의하위요인중 부정적자기평가, 자살태도의하위요인중 개인적권리로서의자살 에서집단간사후점수차가유의하게나

176 타났다. 또한학급단위로운영한실험집단학생들의프로그램만족도를알아본결과 53.9% 가대체로만족, 참여학생중 84.5% 가친구들에게본프로그램을추천하겠다고하였다. 이번청소년자살예방프로그램개발의의의를밝히자면다음과같다. 첫째, 프로그램개발절차를충실히따르고자노력하였고, 둘째, 학급단위단기프로그램을구성, 현장적용가능성을고려하였고, 셋째, 청소년들의참여동기를높이기위한교구재개발및교육방식을채택하였으며, 시범운영을통해부정적자기평가와자살을개인의권리로인식하는면에서의변화를확인하여본프로그램이자살예방측면에서일부효과가있는것으로밝혀졌다. 한편, 본프로그램의제한점을밝히자면첫째, 프로그램효과측정도구가본프로그램내용을포괄하지못하고있고, 둘째, 사전, 사후검사에대한구조화가충분히이루어지지않아많은수의자료가분석되지못함으로써중요한정보의누락이예측되며, 셋째, 시범운영환경적측면에서많은가외변인이통제되지못하여그한계가그대로프로그램처치결과에반영되었으리라예측된다는점을들수있다. 이와같이청소년자살예방프로그램시범운영과정에서드러난문제점과개선요청사항을반영하여다음과같이매뉴얼수정및보완작업을진행하였다. 첫째, 동영상상영이어려운환경을고려하여, 동영상자료를보완하고, 둘째, 교육대상자의특성을고려하여사례를적용할수있도록다양한사례를제시하며, 셋째, 자살에관한지식을강화하고, 참여청소년의자살위험인식을돕기위해자살경고사인에관한내용을추가하였다. 셋째, 합리적판단능력함양과도움요청기술강화를위해게임형식의교육방식을보완하여청소년의참여동기를높이고자하였다. 넷째, 단기 1~2 회로진행되는본프로그램의교육효과를최대화하기위해지도자지침서의내용을보다상세화하였고, 지도자의숙련도를높이기위해실습중심교육으로재구조화할것이다. 2. 자살위기청소년상담모형의개발과정은문헌연구, 요구분석, 상담모형개발, 사례적용, 평가및보완, 최종자살위기청소년상담모형최종개발및매뉴얼제작순으로진행되었다. 첫째, 문헌연구에서는청소년자살에관한선행연구들을자살생각및자살시도청소년의심리, 사회, 환경적특성을규명함으로써청소년자살예방을위한유용한정보를파악하고자했다. 청소년자살행동에영향을미치는요인을크게위험요인과보호요인 Ⅵ. 요약및논의

177 으로구분하였고개인, 환경적측면에서이루어진선행연구들을살펴보고, 주요치료이론들을중심으로청소년자살개입방안들을검토하여참고하였다. 둘째, 요구분석에서는청소년상담자와청소년의현황파악과요구분석을위해면접조사와요구조사를실시하였다. 이를위해상담전문가면접, 자살고위험청소년면접, 상담자대상자살위기청소년상담에대한인식정도및요구조사등포괄적인조사가이루어졌다. 셋째, 문헌연구와요구조사결과를바탕으로자살위기청소년상담모형개발이이루어졌다. 본자살위기청소년상담모형은초기관리, 중기관리, 후기관리의약 6개월의상담기간을상정하였다. 초기관리에서는청소년의자살위험을직접적으로평가하고관리하여자살위험을낮추는것이과제이고, 중기관리는자살위험이안정화된이후의지속적인자살위험관리와모듈식상담, 그리고후기관리는자살위험이해결되고지속적인상담의목표가달성된이후종결과추수관리까지를포함한다. 넷째, 사례적용을위해자살위기청소년상담시범운영을진행하였다. 이번시범운영에서는시간적인제약과적은사례수로인해상담의양적인성과를확인하지는못하고, 주로자살위험초기관리에초점을맞춰실제운영과정을살펴보고매뉴얼을수정보완하는것으로정리하였다. 본자살위기청소년상담모형은다음과같은점에서의의를찾아볼수있는데, 첫째, 문헌연구를통해임상적, 경험적근거가있는이론과방법을본상담모형에포함시키고자하였다. 둘째, 청소년일반과자살위기청소년, 상담자등포함되는모든대상에대한양적, 질적조사를통해현장의요구를최대한상담모형에반영하고자노력하였다. 셋째, 자살이라는특수한문제를다루는상담자에게자살위기평가및관리와상담을병행하는틀을제시함으로써상담자가자살위기상황에신속하게대처하고이후체계적으로상담을진행할수있는방안을제시하고자하였다. 넷째, 상담모형을개발하고현장에의적용사례를제시함으로써현장에서의활용성과실효성에기여하고자노력하였다. 이와같이본모형은자살위기청소년상담의큰틀을제시하고직접적으로자살위기를관리하는절차에대한안을제시하였다는의의에도불구하고, 이후상담의모듈과절차가세부화되지못한점, 실제시범운영상의어려움과효과검증의제한점등의한계를안고있다. 이와같이자살위기청소년상담모형시범운영과정에서드러난문제점과한계를반영하여우선다음과같이매뉴얼을수정보완하였다. 첫째, 자살위험성평가및관리에대

178 한보다상세한지침을제시할것이다. 둘째, 자살위험평가도구의의미와절차에대한보완설명을제시할것이다. 마지막으로모듈식상담과정을좀더체계화하고개인상담, 심리교육, 가족상담에서활용할수있는기법들을보완할것이다. 3. 청소년자살사후개입은국외문헌연구및요구분석과정으로진행되었다. 우리나라에서는자살사후개입이익숙치않은개념이지만최근들어청소년자살문제가심각해지면서청소년자살사망자주변생존자들에대한사후개입이시급히요구되고있는실정이다. 본연구에서는우선국외의문헌고찰을통해사후개입프로그램및지침의공통적구성요소를확인하였다. 대부분의청소년자살사후개입은학교를기반으로하여, 청소년자살사망이후신속한사후개입을통해자살의전염성을최소화하며, 자살생존자들을지지하는과정으로구성되어있었다. 체계적인청소년자살예방프로그램의일부로반드시사후개입과정이포함되기는하였지만, 사후개입프로그램들의효과를검증한예는찾기어려웠다. 따라서이러한사후개입프로그램이우리나라실정에맞게구조화되기위해서는효과성이확인된외국프로그램과지침을근거로국내실정에맞추어지침을개발하고이를현장에적용하면서동시피드백을받아보완해가는과정을시스템화하여야할것이다. 본연구는단기간동안청소년자살예방프로그램의개발, 자살위기청소년상담모형의개발, 청소년자살사후개입을위한기초조사등방대한양의연구가동시에시행된만큼추후로도많은보완및후속연구가필요하다. 이를몇가지지적하자면다음과같다. 첫째, 청소년자살예방프로그램의효과에대한체계적이고지속적인검증과보완이이루어져야한다. 시범운영에서드러난프로그램내용을반영하는측정변인들을발굴하고, 보다체계화된지도자교육프로그램을통해지도자를훈련하여프로그램에투여하는등본연구의시범운영상의한계를보완하여적용함으로서보다정확하게프로그램처치효과를확인하는연구가필요하다. 둘째, 이번청소년자살예방프로그램은청소년자신의자살위험을사전에예방하는데중점을둔심리교육프로그램이다. 그렇지만자살위기에처한청소년이주위에경고사인을나타내는경우가 80~90% 가넘으므로이를알아차리고도움을주는방법을교육하는 Ⅵ. 요약및논의

179 것또한청소년자살예방프로그램이목표로삼아야할측면이기때문에후속연구에서는자살위기청소년조기발견프로그램을보완한버전을개발하거나조기발견에초점을맞춘새로운프로그램을개발하여함께활용하는방법등이고려되어야할것이다. 셋째, 본자살위기청소년상담모형은자살위험성평가및관리를구체화하는데집중되어있고, 자살위기가안정화된이후상담과정이구체화되지못하였다는한계가있다. 자살위기상담모형은연구과적용이환류적으로이루어지며수정보완되는장기간에걸친사례연구를통해완성되어질것이다. 이를위해우선은일차적으로개발된자살위기청소년상담매뉴얼교육과정의체계화가필요하다. 모형구성의근거에대한이해와도구를활용하는방법, 모듈식상담의운영방법등을강의식전달과역할연습과토의등의실습을포함하는웍샵형식으로수정할필요가있다. 다음은교육을받은상담자들이현장에서자살위기사례를관리할때, 지속적인수퍼비전과피드백을교환하는시스템이마련되어지속적으로본모형의적용가능성을검증하고타당화하며수정보완하는과정이이루어져야할것이다. 마지막으로본연구에서제안된청소년자살예방프로그램, 자살위기청소년상담, 청소년자살사후개입전략이그효과를발휘하기위해서는무엇보다도학교및지역사회에청소년자살예방에서사후개입에이르는시스템이선행적으로구축될필요가있다.

180 Ⅵ. 요약및논의

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