제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Emerging regional anesthesia techniques:

Size: px

Start display at page:

Download "제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Emerging regional anesthesia techniques:"

영은 국
5 years ago
Views:

1 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Emerging regional anesthesia techniques: Pec1/Pec2 block, costoclavicular block, serratus anterior block, quadratus lumborum block, ipack 대전성모병원 방승욱 Regional anesthesia for laparoscopic surgery 대전성모병원 권우진 의정부성모병원 한상우 Regional anesthesia for below-knee surgery

3 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Emerging regional anesthesia techniques 방승욱 가톨릭대학교대전성모병원마취통증의학과 1. PECS block and serratus anterior plane block Pectoralis (PECS) block은최근에 breast surgery의 analgesia 조명받고있는 fascial plane block이다. PECS I과 PECS II block로나뉘어지며, 관여하는 peripheral nerve는 lateral and medial pectoral nerve, T2-6 spinal nerve, Long thoracic nerve, Thoracodorsal nerve이다. 먼저 Lateral pectoral nerve 은 C5-7에서기시하여 pectoralis major 와 minor 사이를주행하여 pectoralis major muscle 을지배하며, medial pectoral nerve는 C8-T1에서기시하여 pectoralis minor muscle 아래로주행하여 pectoralis major, minor muscle 을지배한다. 또한 T2-6 spinal nerves는 intercostal muscles 사이를주행하면서 lateral and anterior branches 나뉘어진다. Lateral branch는 anterior and posterior cutaneous terminal branches로나뉘어져서각각흉부의 skin을지배한다. 또한 Anterior branch는 breast의안쪽을담당한다. Long thoracic nerve, Thoracodorsal nerve는각각 C5-7, C6-8에서기시하여, serratus anterior muscle 과 latissimus dorsi muscle 을지배한다. PECS I은 Pectoralis major 와 pectoralis minor 사이를주행하는 Lateral pectoral nerve와 medial pectoral nerve를 target 으로하는신경차단이다. 3rd rib level 에서 pectoralis major muscle 과 minor muscle 사이에국소마취제 10 ml를주입한다. Breast expander, pace maker insertion 또는 pectoralis major muscle 주위수술등에유용한것으로보고되고있다. PECS II block은 modified PECS block으로불리우기도하며, PECS I에추가적으로 pectoralis minor muscle 과 serratus anterior muscle 사이에국소마취제 20 ml를주입하는신경차단법이다. PECS I block의지배영역에추가적으로 T2-4 spinal nerves를 target으로하고 long thoracic nerve가차단되기도한다. 일반적으로 tumor resection, mastectomy, axillary lymph node dissection 등에유용하다. Serratus anterior plane block은 latissimus dorsi와 serratus anterior muscle 사이에국소마취제를주입하는신경차단법이다. 통상적으로 5번째 Rib 부위에서주로시행하며, T2-T9 intercostal nerve와 thoracodorsal nerve가 target 이다. Latissimus dorsi flap reconstruction, Rib fracture 등에서유용하다. 2. Quadratus lumborum Block Quadratus lumborum block (QLB) 를이해하기위해복벽의 anatomy와 TAP block의이해가필요하다. 복벽은 midline의 linea alba를기준으로 rectus abdominis muscle 길게놓여져있다. Rectus abdominis muscle은 sheath로둘러싸져있으며, 그 sheath의앞쪽을 anterior rectus sheath, 뒤쪽을 posterior rectus sheath라부른다. Rectus abdominis muscle 의 lateral side에는 linea semilunaris라는 fibrotic tissue가있고, 그이후에는표층에서부터 external oblique muscle, internal oblique muscle, transversus abdominis muscle 이차례로놓여져있다 transversus abdominis muscle 아래로는 transversailis fascia와 peritoneum이놓여져있다. 또한복벽의신경지배는 T7-L2의 spinal nerve에서기시한신경가지들이다. Spinal cord에서기시한 dorsal root와 ventral root가합쳐져 spinal nerve 이루고 spinal nerve는다시 dorsal ramus와 ventral ramus로나누어진다. Dorsal ramus는 medial과 lateral branch를내어등의 posterior part의감각을지배하고, ventral ramus는주행하면서 lateral Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 41

4 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 cutaneous branch를 내고 그것은 dorsal, ventral branch가 되어 lateral abdomen의 피부감각을 지배한다. Ventral ramus 의 terminal branch는 anterior cutaneous branch 이며 그것은 medial, lateral branch를 내어 arcuate line 위의 복벽 중 앙 감각을 담당한다. 앞쪽 복벽(skin, muscle, parietal peritoneum)을 지배하는 감각 신경은 T7-L1의 anterior rami로부터 기시한 intercostal nerves (T7-T11), subcostal nerve (T12) and iliohypogastric/ilioinguinal nerves (L1)이다. 해부학적 다양성이 존재하지만 대부분 세 가지의 종말 가지들은 모두 IOM과 TAM 사이의 층으로 지난다. 이 층을 transversus abdominis plane (TAP)이 라 부른다. TAP block은 이 층에 국소마취제를 주입하는 신경 차단방법이다. Petit triangle 부위에서 pop을 느끼고 국소 마취제를 주입하는 blind technique으로 시작되었고, T4-L2 (T6-L1) 의 wide range의 sensory block을 보고하였다. 그러 나 추후 초음파를 이용한 차단에서는 넓은 범위의 차단을 얻어내지 못하다가, Blanco 등에 의해 재현되었고, 이것은 TAP plane 에서 국소마취제가 spreading 되는 것이 아닌 quadratus lumborum (QL) muscle 주위에 spreading으로 인해 신경 차단이 일어난다는 것을 발견 하였다. 이에 이것은 TAP block과는 다른 신경 차단이라고 하여, QL block라 불리우게 된다. 현재까지 4가지 정도의 approach가 소개되고 있다. Type 1은 QL muscle의 antero-lateral side, type 2는 QL muscle의 posterior part, transmuscular approach는 psoas muscle과 quadratus lumborum muscle 사이, intramuscular는 QL muscle안에 intramuscular injection을 하는 것이다. 문헌에 의하면 T4-L2까지의 wide range sensory 차단을 일으킬 수 있다고 보고되나, 통상적으로 T8-L2 정도의 차단을 보여준다. 또한 diaphragm 주위의 medial, lateral arcuate ligament 주위를 통해서 국소마취제가 thoracic paravertebral space 내로 spreading 되어 sympathetic fiber를 차단시킬 수 있다 고 보고되고 있다. 현재까지는 Abdominal wall block에서는 유일하게 visceral pain을 조절할 수 있다고 보고되고 있으나, 아직까지 evidence가 부족한 상태이다. 3. Costoclavicular block Infraclavicular block은 hand, forearm 수술에서 anesthesia 또는 analgesia로서 axillary approach만큼 널리 이용되고 있다. 여러가지 infraclavicular approach 중에서 sagittal scanning을 통해 lateral infraclavicular fossa (LICF)에서 pectoralis muscle 아래와 axillary artery의 2nd portion 에서 국소마취제를 주입하는 approach가 가장 널리 이용된다. 그러 나 LICF 에서 brachial plexus는 3-6 cm 정도로 깊이 존재하고, axillary artery 주위에서의 위치 또한 다양하다. 게다가, 초음파 한 화면에서 3개 cord를 모두 visualization하기는 어렵다. 이에 large volume의 local anesthetic이 필요하고 성공 적 차단을 위해서는 multiple injection이 필요한 경우가 많다. 이에 반해 costoclavicular block 은 clavicle의 mid-point 의 deep and posterior part에 존재하는 costoclavicular space 내에 국소마취제를 주입하는 방법으로서 기존의 approach 에 비해 장점이 있다고 보고되었다. 3개의 cord가 모두 axillary artery의 lateral side에 모여서 cluster를 이루고 있고, compact space 내에 모여 있다. 또한 cord가 위치하는 깊이가 2-3 cm로 초음파상 기존의 LICF보다 superficial하여 needle의 visualization이 좋고, technically 쉽다. 또한 현재까지의 data가 많이 부족하여 확실히 언급할 수는 없지만, surgical anesthesia를 위한 performance time 이나 onset time이 기존의 infraclavicular approach보다 빠른 것으로 보고되고 있다. 4. IPACK block The interspace between popliteal artery and capsule of knee (IPACK) block을 살펴보기 위해서는 먼저 knee joint innervation과 현재까지의 수술 후 통증조절을 위한 신경 차단법을 대략적으로 이해할 필요가 있다. Knee joint의 sensory innervation은 큰 가지에서 보면 femoral nerve, obturator nerve, sciatic nerve로 이루어진다. 조 금 더 자세히 살펴보면, medial, lateral, posterior aspect 부분으로 나뉘어 설명이 된다. 먼저 medial aspect는 크게 4개 의 branch들에 의해 지배를 받는다. Saphenous nerve의 infrapatellar branch, Nerve to the vastus medialis의 sensory 42 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄

5 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia distal branch나 medial retinacular nerve, obturator nerve의 anterior branch, tibial nerve의 sensory branch이다. Lateral aspect는 vastus lateralis, vastus intermedius를지배하는가지와 peroneal nerve의가지 (lateral retinacular and recurrent peroneal nerves) 로이루어진다. Posterior aspect는 tibial nerve의 articular branches와 obturator nerve 의 posterior branch이다. 유럽부위마취학회 (ESRA) 의 PROSPECT (procedure specific postoperative pain management) recommendation에서는 TKRA 후에 first line analgesia로 femoral nerve block을제시되고있다. 그러나 femoral nerve block은관절후방쪽의통증을적절히조절하지못하고, 운동신경차단으로인한낙상이발생할수있으며 quadriceps muscle 의차단으로인해 early ambulation에대한문제가제기되고있다. 따라서낙상과 early rehabilitation 측면에서조금더나은 adductor canal block에대한연구가많이이루어지고있다. 그렇지만두가지모두무릎후방쪽의통증을효과적으로제어하지못하기때문에이에대한추가적신경차단이나 multimodal analgesia protocol의변화를주고있다. 수술후 femoral nerve 이외의신경들로인한통증을조절하기위해 sciatic nerve, obturator nerve block 등을추가로차단하는방법들이시도되고있다. 그렇지만, 이러한시도들이 analgesia 측면에서는의미있지만, 작용시간이짧고, 다른발생가능한합병증에대한위험요인을생각해보았을때큰의미가있는지에대해서는부정적인의견이많다. 또한 analgesic requirement 와통증점수는줄일수있으나 rehabilitation 면에서충분치않다. 이에따라 motor function은 sparing 하면서 articular branch 들을차단할수있는것이바로 ipack block이다. IPACK block은 popliteal artery와 femoral condyle 사이에 local anesthetic을주입하는신경차단법으로서 acute pain management 의 early rehabilitation 면에서이점을주고있는차단법이다. 초음파를이용하여 popliteal vessel과 femoral condyle 을확인후그사이에국소마취제를 ml를 infiltration하는방법이다. 아직은연구들이진행되고있어어떠한결론도얻기는불분명하지만임상적으로시도해볼만한신경차단법이되겠다. References 1. Abrahams M, Derby R, Horn JL. Update on Ultrasound for Truncal Blocks: A Review of the Evidence. Regional anesthesia and pain medicine. 2016;41(2): Chakraborty A, Khemka R, Datta T. Ultrasound-guided truncal blocks: A new frontier in regional anaesthesia. Indian journal of anaesthesia. 2016;60(10): Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011;66(9): Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion. 2012;59(9): Tran DQ, Elgueta MF, Aliste J, Finlayson RJ. Diaphragm-Sparing Nerve Blocks for Shoulder Surgery. Regional anesthesia and pain medicine 2017; 42: Renes SH, Spoormans HH, Gielen MJ, Rettig HC, van Geffen GJ. Hemidiaphragmatic paresis can be avoided in ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Regional anesthesia and pain medicine 2009; 34: Karmakar MK, Sala-Blanch X, Songthamwat B, Tsui BC. Benefits of the costoclavicular space for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: description of a costoclavicular approach. Regional anesthesia and pain medicine 2015; 40: Li JW, Songthamwat B, Samy W, Sala-Blanch X, Karmakar MK. Ultrasound-Guided Costoclavicular Brachial Plexus Block: Sonoanatomy, Technique, and Block Dynamics. Regional anesthesia and pain medicine 2017; 42: Kessler J, Schafhalter-Zoppoth I, Gray AT. An ultrasound study of the phrenic nerve in the posterior cervical triangle: implications for the interscalene brachial plexus block. Regional anesthesia and pain medicine 2008; 33: Elsharkawy H. Quadratus Lumborum Blocks. Advances in anesthesia. 2017;35(1): Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 43

6 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 11. Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Kolli S, et al. Injectate spread following anterior sub-costal and posterior approaches to the quadratus lumborum block: A comparative cadaveric study. European journal of anaesthesiology. 2017;34(9): Krohg A, Ullensvang K, Rosseland LA, Langesaeter E, Sauter AR. The Analgesic Effect of Ultrasound-Guided Quadratus Lumborum Block After Cesarean Delivery: A Randomized Clinical Trial. Anesthesia and analgesia Oksuz G, Bilal B, Gurkan Y, et al. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block in Children Undergoing Low Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Regional anesthesia and pain medicine. 2017;42(5): Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: A randomised controlled trial. European journal of anaesthesiology. 2015;32(11): Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Regional anesthesia and pain medicine. 2016;41(6): Adhikary SD, El-Boghdadly K, Nasralah Z, Sarwani N, Nixon AM, Chin KJ. A radiologic and anatomic assessment of injectate spread following transmuscular quadratus lumborum block in cadavers. Anaesthesia. 2017;72(1): Dam M, Hansen CK, Borglum J, Chan V, Bendtsen TF. A transverse oblique approach to the transmuscular Quadratus Lumborum block. Anaesthesia. 2016;71(5): Dam M, Moriggl B, Hansen CK, Hoermann R, Bendtsen TF, Borglum J. The Pathway of Injectate Spread With the Transmuscular Quadratus Lumborum Block: A Cadaver Study. Anesthesia and analgesia. 2017;125(1): 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄

7 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia 복강경수술을위한말초신경차단 (peripheral nerve block) 권우진 대전성모병원요즘복부수술은오히려복강경수술보다개복수술을찾기힘들다. 수술후통증또한개복수술인경우보다많이감소하였다. 재미있는사실은 3개의포트를뚫는복강경수술에비해단일공복강경수술인경우통증의정도가감소하지않는점이다. 그이유는단일공수술인경우에절개범위나견인이나스트레치가증가하여통증이더욱증가할수있다. 복부말초신경의차단의장점은 1. 수술후통증감소로인한삶의질향상, 2. 경막외마취에비해교감신경차단의작용이없으므로혈압의 fluctuation이없고, 경막외마취가금기인 coagulopathy 환자에서도시술할수있다. 3. 모르핀소모량을감소시켜, 마약류부작용 ( 구역구토감, over sedation) 을감소시킬수있다 4. 초음파시술의발달로시술의성공률이높고, 습득시간이짧으며, 시술후신경차단범위의재현성이훌륭하다. 복부수술에서가장많이쓰이는신경차단법은 RSB (rectus sheath block), TAP (transversus abdominis plane) block, Ilioinguinal Iliohypogastric nerve block, QL (quadratus lumborum) block 방법이다. 그외여러가지신경차단방법이있으나, 거의대부분위방법의아형이거나비슷한해부학적구조물을이용하기때문에앞의세가지방법을집중적으로보기로한다. 그리고이러한신경차단방법은직접신경을차 QL block 방법은전시간에다루었으므로여기에서는넘어가기로하자. 1. RSB RSB은 1899년 Schleich 근이완제없던시대에복부의근이완을위해서시작하게되었다. LOR 이나 clear pop을이용해 rectus muscle 의 posterior sheath를찾았다. 그러나항상바늘끝이정확한위치에있는지, 주위해부학적구조물 (epigastric vessels이나바늘이 peritoneum을넘어 visceral organ) 에손상은없는지에대해서는의문시되었다. 2000년에처음초음파를이용한 RSB 시술이문헌에보고되었고, 단일공복강경의수술의확대와더불어수술부위와관련된 somatic pain을완전히커버할수있고, 시술이간단하고, 합병증이거의없어활발히사용하게되었다. a. Rectus muscle의 Anatomy Rectus muscle 은크게배꼽아래 5cm에있는 arcuate line을기준으로두가지형태로나뉘게된다. Arcuate line 위에는복벽의옆에서오는 external oblique muscle(eom) 의양쪽 lamina와 Internal Oblique Muscle(IOM) 의 anterior lamina가합쳐서 Rectus muscle 의 anterior sheath를형성하고 IOM 의 Post. lamina와 transversus abdominis muscle(tam) 의양쪽 lamina가합쳐져 rectus muscle 의 posterior sheath를형성한다. Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 45

제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 ASRA 2014 nov 따라서 arcuate line 아래에서는 rectus muscle을 강하게 지지해주는 posterior rectus sheath가 없고, 약한 connective

1) 피부와 layer of subcutaneous tissue와 adipose tissue 2) anterior rectus sheath 3) rectus muscle 4) posterior rectus sheath 5) inferior

Rectus muscle 주위의 신경주행 경로 복벽의 감각을 담당하는 신경은 T7-L1에서 나오고 대부분 intercostal nerve의 주행방향을 그대로 이어 받게 된 다.

8 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 ASRA 2014 nov 따라서 arcuate line 아래에서는 rectus muscle을 강하게 지지해주는 posterior rectus sheath가 없고, 약한 connective tissue인 transveralis fascia가 존재하기 때문에 RSB는 시행하지 않는다. 초음파 가이드 하에 Rectus sheath block을 하려면 7개의 구조물을 파악해야 한다. 1) 피부와 layer of subcutaneous tissue와 adipose tissue 2) anterior rectus sheath 3) rectus muscle 4) posterior rectus sheath 5) inferior epigastric artery 6) transveralis fascia 7) bowel b. Rectus muscle 주위의 신경주행 경로 복벽의 감각을 담당하는 신경은 T7-L1에서 나오고 대부분 intercostal nerve의 주행방향을 그대로 이어 받게 된 다. Intercostal nerve들은 복부로 와서 IOM과 TAM사이로 주행하게 되고 rectus muscle에서 posterior sheath 앞쪽으로 주행하다가 muscle을 뚫고 위로 나오는 것으로 되어 있다. 하지만 1/3의 환자에서는 rectus muscle 의 바깥쪽 벽인 linea of semilunaris에서 바로 위쪽으로 솟구치는 것으로 되어있다. 따라서 이런 환자에서 뒤 쪽 벽만 국소마취제에 적셨을 때에는 신경차단이 불충분할 수 있다. 46 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 Pediatric Anesthesia 2007 심포지엄

9 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia c. 시술방법시술위치는수술하는위치에맞춰서 in-plane technique 을이용하여바늘끝을확인하면서진입 target site는 rectus muscle 과 posterior rectus sheath 사이이다. 하지만해부학적 variation이있기때문에 rectus muscle의 lateral site 부터시작해서국소마취제로 hydro dissection 하면서 posterior aspect로천천히들어간다. 용량은수술후통증조절목적일때는 0.2% ropivacaine 각각 20ml씩 ( 총 40ml) injection 하고수술목적의신경차단일때는더높은농도를이용한다. d. Duration 약의용량이나첨가되는 epi나 dexmedetomidine으로작용시간은다양할수있으나단순히 epi를첨가했을때에는 6-10시간정도이다. 따라서그시간이지나면다른통증조절방법 (multimodal approach) 을생각해야한다. e. Clinical TIPs - 보통전신마취후수술전이나수술후에시행하는것이좋다. 자발호흡시에는호흡운동때문에초음파 probe 의위치가흔들려바늘을놓칠수있다. - 복강경수술후에 emphysema가생기는경우에는공기때문에초음파상이굉장히좋지않을수있기때문에수술전에시행하는것이좋다. - obese 환자들은복벽이깊기때문에 in-plane technique 이어렵고 bowel perforation 위험이증가하므로주의해야한다. - 시술중에 epigastric artery에손상을줄수있으므로 color doppler 를이용하여 epigastric artery 위치를확인한다. - 소아환자에서는한쪽당 0.5 ml/kg (either bupivacaine 0.25% or ropivacaine 0.25% with epinephrine 1:400,000) 이용한다. - continuous catheter 를이용할때에는시간당 2ml씩지속정주할수있고주기적으로 bolus를줄때에는 6-10시간마다 ml씩줄수있다. - RSB는환자의 somatic sensory만차단하므로수술후적절한진통을위해서는 visceral pain을감소시켜줄다각도의진통방법 (multimodal approach) 을생각해야한다. 2. TAP block TAP block은 2001년에 Rafi가 Petit triangle에 blind LOR technique을이용하여실시하였다.anaesthesia 2001). 초음파를이용한 TAP block은 Hebbar P. 가 2007년도에처음문헌에보고하였고그후에다양한 TAP block이개발되었다. a. Abdominal wall의 anatomy와분포하는신경. 종류복부에감각을담당하는신경은 T6-L1까지이다. 그래서 T1에서 T6까지를 thoracic intercostal nerve라고불리고, T7-T11까지를 thoracoabdominal intercostal nerve라고한다. 또한 T12 nerve에서 subcostal nerve, L1 nerve에서는 ilio-inguinal & ilio-hypogastric nerve가나오게된다. Intercostal nerve들은 dorsal ramus와 ventral ramus로나뉘는데복벽의감각은대부분 ventral ramus에서나온신경들이담당하고있다. Ventral ramus 신경들의주행경로는 transversalis fascia와 quadratus lumborum의앞쪽을타고가다가 transversus abdominis muscle(tam) 과 Internal oblique muscle(iom) 의사이로주행한다. 이 thoraco-abdominal nerve 들은 midaxillary line 에서 branch를내는데이를 lateral cutaneous branch of intercostal nerve라고하고복벽의옆구리와뒤쪽그리고 anterolateral area까지광범위하게퍼져있다. Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 47

제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 하지만 T6-T10은 rib과 costal cage에 의해 앞쪽을 제외한 부분은 덮여 있기 때문에 lateral TAP block은 할 수도 없고, lateral br.도 잡을 수 없다.

방법이 개발되었다. Anesthesiol Res Pract. 2012; 2012: 731645. b.

Anaesthesia Volume 70, Issue 1, pages 112-113, 9 DEC 2014 (USC: upper subcostal block, LSC: lower subcostal block, POST: posterior TAP

10 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 하지만 T6-T10은 rib과 costal cage에 의해 앞쪽을 제외한 부분은 덮여 있기 때문에 lateral TAP block은 할 수도 없고, lateral br.도 잡을 수 없다. 다행히 이 부위에 rib을 자르거나 transverse 하게 dissection이 들어가 는 수술은 거의 없기 때문에 lateral br가 분지된 후에 나오는 thoraco-abdominal nerve를 차단하는 subcostal TAP block 방법이 개발되었다. Anesthesiol Res Pract. 2012; 2012: b. 다양한 TAP block들 TAP block의 장점이자 단점은 바로 다양한 TAP block들이 존재한다는 것이고 이것은 하나의 TAP block으로 모든 수술을 다 커버할 수 없다는 뜻이다. Anaesthesia Volume 70, Issue 1, pages , 9 DEC 2014 (USC: upper subcostal block, LSC: lower subcostal block, POST: posterior TAP block, LAT: lateral TAP block, II: ilio-inguinal & ilio-hypogastric nerve block) c. 시술 방법 복벽의 mid axillary line을 기준으로 수술이 probe를 위치시킨다. 세개의 복벽 층을 확인한다. (EOM, IOM, TAM) In-plane technique을 이용하여, IOM과 TAM 사이에 바늘을 위치시키고, 국소마취제를 주입한다. 48 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄

11 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia d. 다양한 case 들제왕절개를 II block와 TAP block으로성공한예. 제왕절개환자에서 femoral block이일어난경우. TAP block과 RSB로 laparoscopic hernia 수술성공. 3. Ilioinguinal (II), Iliohypogastric (IH) nerve block II, IH 신경차단은 100년전부터탈장수술시 regional block의방법으로사용해왔다. 초음파의발달로신경차단의정확도가늘어나고. 더적은양을이용하여신경차단이가능해졌다. II, IH 신경은 L1에서나오는신경분지로서 iliac crest area나 inguinal area, genital area, lower abdomen area를담당하고있다. 이신경들은 thoraco-abdominal nerve 와는다르게 iliac crest의 1/3 지점까지는 TAM 과 transversalis fascia 사이를주행하였다가 TAM 을뚫고 IOM 과 TAM 사이 (TAP) 를주행하는점이다. 또한이신경들이 inguinal canal 쪽으로진행하기위해 ASIS(anterior superior iliac spine) 의앞쪽에서 IOM 을뚫고위로진행하는점이다. lateral br. 가분지되기전에신경차단시많은범위를차단할수있지만 (iliac crest 위 ), 시술의용이성과신경차단의범위를고려하여 umbilicus와 ASIS사이에신경차단하는경우도있다. II와 IH 신경차단을하는목적은 TAP block과비슷하나, TAP block만으로는 L1 신경차단이잘안일어나기때문이다 (50%). 따라서 herniorrhaphy 나제왕절개와같은하복부수술시고려해볼수있다. 4. 수술별로추천하는신경차단방법. a. Single port laparoscopic surgery (TLH, colectomy) RSB + PCA b. Multi pore laparoscopic surgery (LADG, hepatectomy, 상복부수술 ) TAP block (subcostal TAP + lateral TAP) + PCA c. Multi pore laparoscopic surgery (LAR, AR 하복부수술 ) TAP block (lateral TAP + II block) + PCA d. Laparoscopic herniorrhaphy RSB + ipsilateral TAP block + II block Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 49

12 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Regional anesthesia for below-knee surgery 한상우 의정부성모병원원 50 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄

13 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 51

14 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 52 제6회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄

15 >> Session 4 Updates on Regional Anesthesia Program 2 PAIN MEDICINE Program 3 ANESTHESIA-NURSE 53

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원