대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2016, Volume 7, Number 1 목차 CONTENTS 종설하지수술을위한부위마취의기본강강찬 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술고광표 원저정형외과수

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1 ISSN THE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회지 February 2016, Volume 7, Number 1 THE ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회

2 대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2016, Volume 7, Number 1 목차 CONTENTS 종설하지수술을위한부위마취의기본강강찬 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술고광표 원저정형외과수술후자체적으로시행한 PCA (Patient-controlled analgesia) 의통증조절효과에대한분석염재광 김진혁 부경환 이의종견관절환자의통증조절에서비스테로이드성소염진통제의위장관합병증예방에서 Eupatilin과 Misoprostol의효과비교 - 전향적무작위비교연구정호연 김태인 이정동 최준하 김세훈 오주한 심한늑간신경통을동반한흉추척추체압박골절환자의치료시추체성형술에추가로시행한늑간신경차단술의유효성 ( 예비보고 ) 김채근 허순호 박진영 정보현 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의효과분석김채근 백사무엘 김창수 요추통증환자에서요추내측분지차단술과관절강내주사요법의치료효과비교김태균 허순호 국승환 최영채 증례다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자의견관절통증양상과방사선학적변화 - 증례보고 - 허순호 김채근 박진영 정우철 침치료후합병증으로발생한요근의거대혈종 - 증례보고 - 김채근 허순호 오성균 정우철 견관절불안정성환자에서발생한 1 형복합부위통증후군에대한복수의안정화수술치료경험 - 증례보고 - 최창혁 엄윤식 남준호 Review Articles The Ultrasound-Guided Regional Nerve Block in Lower Extremity Surgery Chan Kang Ultrasound-Guided Regional Nerve Blockades in Upper Extremity Kwang Pyo Ko Original Articles An Analysis on the Effect of PCA Performed by Orthopaedic Surgeons on Postoperative Pain Jae-Kwang Yum, Jin-Hyok Kim, Kyung-Hwan Boo, Oei-Jong Lee Protective Effect of Eupatilin for Non-steroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs)-induced Gastrointestinal Adverse Effects as a Musculoskeletal Pain Killer - A Prospective Randomized Double-blind Comparative Trial with Misoprostol Ho Yun Joung, Tae In Kim, Jeong Dong Lee, Jun Ha Choi, Sae Hoon Kim, Joo Han Oh Study for the Usefulness of Intercostal Nerve Block with Vertebroplasty in Treatment of Patients with Thoracic Compression Fracture Associated with Severe Intercostal Neuralgia (Preliminary Report) Chae Geun Kim, Soon Ho Huh, Jin-Yeong Park, Bo Hyun Jung Evaluation of the Modified Mckenzi Exercise Program for the Cervical Pain Chae Geun Kim, Samuel Baek, Chang Su Kim Comparison of Effectiveness of Lumbar Medial Branch Block vs Facet Joint Injection for Lumbar Back Pain Tae kyun Kim, Soon Ho Huh, Seng Hwan Kook, Young Chae Choi Case Reports Pain Features and Radiologic Changes of Shoulder Pain In Patient with Ankylosing Spondylitis - A Case Report - Soon Ho Huh, Chae Geun Kim, Jin-Yeong Park, Woo Chull Chung Huge Psoas Muscle Hematoma as a Complication of Acupuncture - A Case Report - Chae Geun Kim, Soon Ho Huh, Sung kyun Oh, Woo Chull Chung The Latarjet Procedure in an Incurable Shoulder Instability Patient with Type 1 Complex Regional Pain Syndrome - Case Report - Chang-Hyuk Choi, Yoon-Sik Eom, Jun-Ho Nam

3 종 설 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:1-12 하지수술을위한부위마취의기본 강강찬 충남대학교의과대학정형외과학교실 The Ultrasound-Guided Regional Nerve Block in Lower Extremity Surgery Chan Kang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea To describe the anesthesia by an ultrasound-guided nerve block for patients that undergo lower extremity surgery cases (2597 patients) that underwent surgery of the lower extremity under ultrasound guided nerve block performed by an orthopeadic surgeon from January 2010 to April 2015 were prospectively analyzed. The group consisted of 2043 male and 1269 female and the mean age was 50 (11~95) years old. A single orthopeadic surgeon performed ultrasound guided lateral femoral cutaneous nerve (LFCN, 630 cases), femoral nerve (FN, 2503 cases), obturator nerve (ON, 366 cases), sciatic nerve (SN, 3271 cases), or posterior femoral cutaneous nerve (PFCN, 222 cases) block on a case-by-case basis. 1:1 mixture of 1% lidocaine and 0.75% ropivacaine was used as anesthetics for every case. Average of 16 (10~20) ml was used for femoral nerve block, 18 (15~20) ml for sciatic nerve block, 9 (7~10) ml for obturator nerve block, and 6 (5~7) ml each for lateral and posterior femoral cutaneous nerve block. For antianxiety purpose, average of 2.0 (1.5~2.5) mg of Benzodiazepine (Midazolam ) was intramuscularly injected before surgery to patients who met the criteria. If patient insisted to be sedated, average of 2.4 (2.0~3.0) mg of additional Midazolam was intravenously injected mixed with 100 ml normal saline. Matching between surgical category and nerve block, time required for nerve block, anesthesia induction time, anesthetic duration, analgesic duration, tolerable tourniquet time, VAS satisfaction score, preference of anesthesia method for future surgery, and anesthetic and sedative related complication were analyzed. 12 cases underwent FN block only, 1762 cases underwent FN and SN block, 317 cases underwent FN, SN, LFCN, and ON block, 163 cases underwent FN, SN, LFCN block, 127 cases underwent FN, SN, and PFCN block, 77 cases underwent FN, SN, LFCN< and PFCN block, 18 cases underwent FN, LFN, and ON block, 765 cases underwent SN block, 25 cases underwent SN and PFCN block, 11 cases underwent all 5 nerve block, and 35 cases had different combination of block. 530 cases (16%) underwent ASO and DM foot surgery including amputation, 1350 cases (41%) underwent fixation surgery for fracture of foot and ankle, tibia, knee, and femur or metal removal. 54 cases (1.6%) had ankle arthroscopic surgery and 196 cases (6%) had knee arthroscopic surgery. Other surgery consisted of hallux valgus (172 cases), Achilles tendon (92 cases), lateral ankle instability (110 cases), and other surgery of the foot and ankle or lower leg (742 cases, 22%). Other knee and femur surgery was performed in 66 cases (2%). Average of 2.5 minutes (2~6) was required for FN and SN block (1762 cases), 4.8 minutes (4~12) for FN, SN, LFCN, and ON block, and 1.1 minutes (1~3) for SN block. Total anesthesia induction time was 48 minutes (20~100) on average. The anesthesia duration time until the patient feels pain by pin prick test was 4.5 hours (4~6) for femoral nerve dermatome and 5.6 hours (5~7) for sciatic nerve dermatome. Duration time until the analgesic effect of anesthetic is disappears and patient feels pain even without pin prick was average of 11.5 hours (6~19). 통신저자 : 강강찬대전광역시중구문화로 282 충남대학교의과대학정형외과학교실 Tel: , Fax: faschan@daum.net Address reprint request to Chan Kang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chungnam National University Hospital, 282 Munwha-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea Tel: , Fax: faschan@daum.net 1

4 2/ 강강찬 The tolerable tourniquet time after sciatic nerve block was average of 35 minutes (0~50). When blocking femoral and sciatic nerve, tourniquet on the mid-thigh was tolerable for 51 minutes (0~90) on average and when the FN, SN, LFCN, and ON were blocked, patients were tolerable for 84 minutes (50~120) on average. VAS satisfaction score was 9.3 (5~10) and for preference of anesthesia method assuming that the patient undergo the same surgery in the future, 95% (3149 cases) chose nerve block instead of general, spinal anesthesia, etc cases (556 patients) that had surgery at least 2 time for the lower extremity underwent all surgeries under nerve block. 52 cases (2.9%) among 1762 cases that had FN and SN block suffered from mild pain during incision of the ankle or medial side of the lower leg. For such cases, additional saphenous nerve blockade was performed on the proximal medial lower leg. No complication such as infection, hematoma, paralysis or nerve irritation occurred. However, though not included in this study, there was 2 cases, one case with conversion disorder and the other case of mental retardation underwent surgery under general anesthesia due to failure of controlling anxiety and sedation. 7 cases (0.5%) out of 1324 cases that Benzodiazepine (Midazolam ) were injected intravenously showed paradoxical excitation and received antidote, Flumazenil (Flunil ). Except a case who had a history of dementia suffered from postoperative short term dementia, no other anesthetic and sedative related complication occurred. Regional anesthesia through ultrasound guided nerve block for femur, knee, lower leg, foot and ankle is a safe, easy, and fast procedure that can be done by an orthopedic surgeon. In addition, since the nerves can be selectively blocked and precisely injected, the amount of anesthetics could be minimized and thus the complication could be decreased. It seems that in the future, ultrasound guided nerve block could replace general and spinal anesthesia for lower extremity surgery. Key Words: Nerve block, Femoral nerve, Sciatic nerve, Lateral femoral cutaneous nerve, Obturator nerve, Posterofemoral cutaneous nerve, Orthopaedics, Ultrasound 정형외과영역의하지수술을위한마취에는전신마취, 신경차단술을통한부위마취, 그리고국소마취 ( 침윤마취 ) 가있다. 부위마취는경막외마취 (epidural block), 척추마취 (spinal nerve block), 하지주요신경 ( 대퇴신경, 좌골신경, 폐쇄신경, 외측대퇴피신경, 후방대퇴피신경 ) 차단술, 족관절주위신경 ( 복재신경, 천비골신경, 심비골신경, 비복신경, 경골신경 ) 차단술이있다. 국소침윤마취는주로표재성종양절제술을위한국소침윤마취나족지의수술을위한지간신경차단술을의미한다. 이러한마취방법중에서정형외과의사가안전하게시행할수있는마취로는국소마취 (local block), 족관절주위신경마취 (ankle block), 하지주요신경의부위마취 (regional nerve block in lower exteremity) 가있다. 국소마취 (local block) 로는마취제를침윤시킨부위의작은표재영역의수술을시행하거나족지의지간신경들을차단하여해당족지에대한수술을시행할수있다. 족관절주위신경차단술 (ankle block) 은초음파장치없이이학적검사로표재신경들을촉지하여신경차단을시행함으로써발목이하부위대부분의수술을시행할수있다. 하지주요신경의부위마취는초음파유도하 (ultrasound guided regional nerve block in lower extremity) 에안전하게시행될수있고, 슬관절을포함한 하퇴, 족관절, 족부의모든영역수술에이용될수있다. 족부및족관절수술을위하여많이사용되는부위마취인족지신경차단 (Digital nerve block), 족관절주위신경차단술 (ankle block) 그리고초음파유도하지주요신경차단술 (ultrasound guided regional nerve block in lower extremity) 에대하여서술하고자한다. 족지신경차단술 (Digital nerve block) 내향성발톱, 족지의건절단술, 족지의절제관절성형술등의간단한족지수술시에사용될수있다. 일반적으로해당족지의족배외측, 족배내측, 족저외측, 족저내측에있는 4 개의지간신경을차단한다. 해당족지의외측지간물갈퀴공간 (web space) 의근위부에서피하층에 0.5~1 ml 의마취제를주사한후주사바늘을족저부로전진시켜서주사기를잡지않은손으로족저부를촉지하여주사바늘이족저부의피하층에위치하게한후 2 mm 정도주사바늘을후퇴시킨후 0.5~1 ml 의마취제를주사한다. 같은방법으로해당족지의내측지간물갈퀴공간의근위부에서족배피하층및족저피하층에마취제를주사하여족지주위 4 개의지간신경을차단한다. 족지신경차단술시에는가급적혈관수축제 (epinephrine) 를마취제와섞어서사용하지않는다. 특히, 당뇨성말초혈관병증이나폐

5 하지수술을위한부위마취의기본 / 3 쇄성말초동맥질환 (ASO) 같은혈관병증이있는환자의경우특히주의를요한다. 족관절주위신경차단술을통한부위마취 (Ankle block) 족관절주위신경차단술을통하여족관절원위부위의수술을시행하기위하여는복재신경 (saphenous nerve), 천비골신경 (superficial peroneal nerve), 심비골신경 (deep peroneal nerve), 비복신경 (sural nerve), 경골신경 (tibial nerve) 을차단해야한다 (Fig. 1). 천비골신경 (superficial peroneal nerve) 과비복신경 (sural nerve) 은신경자체가표재에서촉지되고, 복재신경 (saphenous nerve) 은함께주행하는대복재정맥 (Great saphenous vein) 이표재에서쉽게촉지되기때문에초음파없이도신경손상없이쉽게신경차단이가능하다. 이 3 개의신경차단을위하여는 각각 3~5 ml 의마취제가필요하다. 복재신경, 천비골신경, 비복신경마취시에는이세개의신경에서분지하는신경가지들의전체를차단하여야발목원위부를완전하게마취할수있다. 그러기위하여는세개의신경주된줄기만차단하는것이아니라 3 개의신경주위의연부조직전체에마취제를주입해야각각의잔가지신경 (nerve branch) 까지마취가된다. 즉, 넥타이로목을감싸듯발목둘레의피하조직 (superficial fascia or subcutaneous tissue) 전체에마취제가주입되도록주사바늘을발목주위의횡방향으로전진시키면서마취제를주입하여야한다. 심비골신경 (deep peroneal nerve) 은족배동맥 (dorsalis pedis artery) 의맥박을촉지한후족배동맥외측으로함께주행하는심비골신경을향하여주사바늘을삽입한후마취제를주입하여신경차단을한다. 이때마취제주입전에반드시혈액역류 (regurgitation) 여부를확인해야한다. 신경차단을위하여 A B E C D Fig. 1. Nerve pathway around ankle (A) superficial peroneal nerve and its branch. (B) Deep peroneal nerve. (C) Tibial nerve and its branch (D) sural nerve and its branch (E) saphenous nerve and its branch from femoral nerve. (A)-(D) are branchs of sciatic nerve and (E) is a branch of femoral nerve.

6 4/ 강강찬 3~5 ml 의마취제가필요하다. 경골신경 (tibial nerve) 은고식적으로족관절내과말단 (tip of medial malleoli) 의손가락두개굵기근위부 (2 finger breadth) 위치 (level) 의아킬레스건내측경계부위에서경골후방을향하여주사바늘을서서히전진시켜후경골에주사바늘끝이닿게한다음 5 mm 정도주사바늘을다시후진시키고, 혈액역류 (regurgitation) 가되지않는것을확인한후에마취제를 6~7 ml 주입한다. 족관절주위신경차단술은일반적으로맹목적시술 (Blind procedure) 이기때문에주사바늘을서서히삽입할때환자가피부를찌르는통증이아닌마취하고자하는신경을자극하는통증 ( 방사통 ) 을호소할때는주사바늘을위치를바꾼후에마취제를주입해야만마취에서회복된후신경손상에의한자극증상후유증을남기지않을수있다. 초음파의활용도가높아짐에따라발수술을위한족관절마취 (Ankle block) 을할때에도초음파는유용하게사용될수있다. 족관절신경차단술 (Ankle block) 의경험이많지않을경우초음파를이용하면쉽게족관절주위 5 개의신경을관찰할수있고, 초음파유도하에안전하게족관절신경차단술을시행할수있다. 특히, 경골신경마취는술자의경험과감각에의존하는경우가많고, 불완전마취가생기는경우도종종발생한다. 족관절마취의경험이많지않을경우에는초음파유도하에경골신경주위에정확하게마취제를주사하여신경손상이나불완전마취의두려움없이쉽게족관절마취를쉽게할수있다. 족관절신경차단마취하에수술을시행할경우 3~4 인치고무밴드 (Esmarch bandage) 를이용하여족관절내과및외과를 3~4 회감싸면 200~300 mmhg 정도의지혈대압력을유지한채수술을시행할수있다. 다만, 지혈대초기에환자가불편감을호소할수도있으나시간이지남에따라호전되며, 환자가많은불편을호소할경우 Midazolam 같은진정제를정맥투여하면발목지혈대에의한불편감을어느정도해소할수있다. 초음파유도하하지주요신경차단술을통한부위마취 (Ultrasound-guided regional nerve block in lower extremity) 1. 초음파유도신경차단술 하지에서말초신경차단술의목적은크게 3 가지로 분류할수있다. 첫째는수술하기위한마취목적의신경차단술이고, 둘째는수술후통증이나만성통증을조절목적의신경차단술이며, 셋째로신경병증등의질환에대한진단과치료를보조하기위한목적의신경차단술이다. 그중에서마취목적으로시행되는신경차단술은다른경우보다정확성과높은성공률이항상보장되어야만한다. 그동안정형외과의사들이마취목적으로병변주위국소침윤마취 (local block) 나족관절신경차단술 (ankle block) 을많이시행하면서도대퇴신경차단 (femoral nerve block) 이나좌골신경차단 (sciatic nerve block) 같은하지의주요말초신경차단술을마취목적으로쉽게사용하지못하였던것은이러한정확성과높은성공률이보장되지못했기때문이다. 근골격계초음파장비및진단기술이발달함에따라서근래에들어서부터대퇴부, 슬관절, 하퇴부, 족관절및족부의수술을위하여전신마취와척추마취를대체하는방법으로써초음파유도신경차단술이지속적으로발전해가고있다. 초음파를이용하여실시간으로해부학적구조물을관찰하면서외측대퇴피신경 (lateral femoral cutaneous nerve), 대퇴신경 (femoral nerve), 폐쇄신경 (obturator nerve), 좌골신경 (sciatic nerve), 후방대퇴피신경 (posterior femoral cutaneous nerve) 을수술하고자하는병변의위치와수술의종류에따라서선택적으로차단하는부위마취를안전하고빠르게시행할수있게되었다. 해부학적구조물뿐만아니라마취제주입을위한주사바늘과주입되는마취제를실시간으로감시할수있기때문에마취의성공률을높일수있게되었고, 정확성이향상됨으로써국소마취제의용량도줄일수있게되었다. 결국성공률을높이면서도마취제의용량을줄일수있게되어서마취제의안전용량내에서여러개의신경차단술이가능해졌고, 그로인하여하지로가는 5 개의주요말초신경을모두차단할수있게되었다. 그로인하여하퇴및대퇴부지혈대를적용하여슬관절주위수술을포함한하퇴및족부족관절의모든수술을할수있게되었다. 2. 하지에서초음파유도하신경차단술방법 마취혼합액에연결된주사바늘의삽입방향이초음파탐침방향과같은평면상이되도록하고 (In-plane approach, 주사바늘길이전체를보는방법 ), 초음파의진행방향과수직에가깝게되도록움직임이면주사바늘을쉽게확인할수있다 (Fig. 2A). 주사바늘끝을

7 하지수술을위한부위마취의기본 / 5 초음파로확인할수있기때문에바늘이신경을관통하거나마취제가신경내로주사됨으로써발생할수있는신경손상의합병증을예방할수있다. 주사바늘끝을신경바로외측에위치시키고국소마취제혼합액을주입하면신경과신경주위조직사이에마취제가고이기시작하는것을확인할수있다 (Fig. 2B). 마취제를지속적으로주입하면서바늘끝을미세하게움직이면서신경과신경주위조직을박리하듯하면마취제가신경을완전히둘러싸이게만들수있다. 신경주위에는신경과함께주행하는작은혈관 (perineural vessel) 들이있고, 후경골신경, 폐쇄신경및대퇴신경등의경우에는큰혈관들이신경주위에인접해있기때문에마취제주입시에일정간격 (2~4 ml 주입시마다 ) 으로주사기를흡입하여혈액의역류 (regurgitation) 여부를확인해야만한다 (Fig. 2C). 1) 외측대퇴피신경차단술 (Lateral femoral cutaneous nerve block, LFCnb) 외측대퇴피신경은초음파상으로대부분전상장골극 (ASIS) 의내측 1~2 cm 부위에서부터하외측방향 (inferolateral) 으로봉공근 (sartorius muscle) 의건막표층을가로지른다 (Fig. 3A). 표재신경이기때문에초음파유도없이도신경차단술을시행할수도있지만, 마취의목적으로정확한차단술을시행하기위하여는초음파를사용하는것이바람직하다. 대부분의환자에서신경자체가매우가늘기때문에경험이쌓이지않으면정확하게관찰하기어려운경우가많다. 초 음파탐침 (ultrasound probe) 을근위부에서원위부로반복적미세하게이동하면서자세히관찰해야만보이는경우가많으며, 별똥별양상으로근위내측에서원위외측으로이동하는얇고긴구조물을봉공근근막표재부위에서관찰할수있다. 초음파탐침으로신경을관찰하면서초음파탐침약 2~3 cm 외측피부에서주사바늘을삽입하고신경주위에마취제를주사한다 (Fig. 3B, C). 마취제주사후에는보다선명한외측대퇴피신경을관찰할수가있다 (Fig. 3D). 2) 대퇴신경차단술 (Femoral nerve block, Fnb) 앙와위자세에서환자의하의및속옷을착의한채로환측의서혜부만노출시킨다. 하의및속옷을착의한상태로시술을시행하기때문에여성환자에게서생길수있는수치심을예방할수있다. 초음파탐침을서혜인대 (inguinal ligament) 원위부및대퇴삼각 (femoral triangle) 전방에위치시켜해부학적구조물을확인한다. 대퇴삼각내측부터외측방향으로대퇴정맥, 대퇴동맥, 대퇴신경순서로위치한구조물을확인한다. 대퇴신경은장요근막 (iliopsoas fascia) 심부에위치하고, 초음파탐침을근위및원위부로조금씩움직이며관찰하면긴타원형또는긴구점 (comma) 모양의구조물로확인된다. 대퇴동맥이천부동맥과심부동맥으로나뉘기시작하는위치보다근위부에서조금더쉽게관찰할수있다 (Fig. 4A). 초음파탐침의위치가결정되면탐침외측피부를알코올솜으로소독한후준비된마취제주사바늘을초음 A B Fig. 2. (A) In-plan approach for needle advancement can show all needle length and tip. (B) After injection of anesthetics, sciatic nerve is surrounded by anesthetics. (C) Image shows perineural vessel passing near the sciatic nerve. C

8 6/ 강강찬 파탐침외측 2~3 cm 부위의피부에서내측을향해삽입한다. 주사바늘과초음파탐침을미세하게움직이면서주사바늘끝을감시하며바늘을전진시킨다. 장요근막을뚫고들어가게한후주사기를후진시켜혈액이역류되지않는것을확인한후마취제혼합액을천천히주입한다. 마취제를주입할때주사바늘끝이신경외막 (epineurium) 주위에위치하도록미세하게움직이면마취제가신경주위로고이는것을확인할수있다 (Fig. 4B). 주사바늘을움직일때마다혈액역류를확인하여혈관내로마취제가주입되지않도록주의한다. 3) 폐쇄신경차단술 (Obturator nerve block, Onb) 본연구에서는대퇴신경차단술후주사바늘을빼지않고, 폐쇄신경까지초음파유도하에전진시켜서폐쇄신경을차단하는독창적인방법 (one needling femoroobturator nerve block, FOnb) 을사용하였다. 대퇴 A B C Fig. 3. (A) Ultrasound image shows lateral femoral cutaneous nerve (LFCN) on the deep fascia of sartorius and iliacus muscle. Images (B) and (C) shows the injection of anesthetics under ultrasound guidance. (D) Image shows LFCN surrounded by anesthetics after nerve block. D A Fig. 4. (A) Femoral triangle shows femoral nerve, femoral artery and femoral vein. (B) Image shows that the anesthetic surrounds right femoral nerve after injection. B

9 하지수술을위한부위마취의기본 / 7 신경과폐쇄신경을한번의주사바늘삽입으로동시에신경차단술을시행하기위하여는대퇴신경차단을위한주사바늘삽입시에서혜인대와초음파탐침을평행하게위치시킨상태에서해부학적구조물을관찰하여야하고, 주사바늘삽입도서혜인대와평행하게전진시켜서대퇴신경차단술을시행하여야한다. 일반적인대퇴신경차단술처럼초음파탐침을신체의횡단면 (transverse plan or axial plan) 으로위치시키고주사바늘도같은평면으로전진시키면주사바늘이치골상지에가로막히게되기때문에이부분에대하여주의하여야한다. 대퇴신경차단술후에초음파탐침을내측으로이동시켜서치골상지 (superior ramus) 와치골결합 (symphisis pubis) 를관찰하고, 초음파탐침을원위부로서서히이동시키면치골상지원위부의천부에서치골근 (pectineus muscle) 이관찰되고, 내측천부부터심부방향으로순서대로장내전근 (adductor longus muscle), 단내전근 (adductor brevis muscle), 대내전근 (adductor magnus muscle) 이관찰된다. 폐쇄신경은가늘고심부에있기때문에신경자체를관찰하기가어려운경우가있다. 그렇기때문에초음파의칼라도플러 (color Doppler) 기능을이용하여폐쇄신경과같이주행하는폐쇄동맥을찾아서그주위에마취제를주사하면폐쇄신경차단술을시행할수있다 (Fig. 5). 이때폐쇄동맥및폐쇄신경의전방분지는 pectineus, adductor longus, adductor brevis 가만나는부위 에서주로관찰되며, 폐쇄동맥및폐쇄신경의후방분지는 adductor brevis 와 adductor magnus 사이또는 adductor brevis, adductor magnus, pectineus 가만나는부위에서주로관찰된다. 초음파탐침을근위부로이동하면서폐쇄동맥의전방분지와후방분지가하나로합쳐지면서하나의폐쇄동맥이되는것을관찰한다. 대퇴신경차단술을이미시행한상태에서주사바늘끝을초음파로다시찾은후에초음파유도하에대퇴동맥과대퇴정맥의직하방및내측으로주사바늘을전진시키면폐쇄동맥및폐쇄신경까지주사바늘이도달하게된다. 마취제가폐쇄동맥내로주입되지않도록혈액역류를확인한후에마취제를폐쇄신경주위에주사한다. 4) 좌골신경차단술 (Sciatic nerve block, Snb) 좌골신경차단은위치에따라서대퇴근위부에서할수도있고, 원위부에서할수도있다. 그러나근위부로올라갈수록초음파기기의성능에따라서좌골신경의영상을분명하게얻지못하는경우도있다. 그리고, 근위부로올라갈수록연부조직층이두껍기때문에바늘방향을조절하는것에어려움이있을수도있다. 슬관절수술의경우가능하면근위부에서좌골신경차단을시행하는것이유리하고, 하퇴부및족부족관절수술의경우좌골신경이경골신경과총비골신경으로나누어지기시작하는부위의바로근위부에서신경차단술을시행하여도된다. Fig. 5. Obturator nerve and artery are surrounded by pectineus, abductor longus, abductor brevis and abductor magnus muscle at the just distal level of superior ramus of pelvis. After finding obturator artery with color doppler, obturator nerve block can be performed easily under ultrasound guidance.

10 8/ 강강찬 환자의앙와위자세에서환측의환의를대퇴부까지걷어올린후고관절을 45 도, 슬관절은 90 도이상굴곡시켜서슬와부및대퇴후방부위에서초음파탐침 (ultrasound probe) 으로관찰할수있도록슬와부에충분한공간을확보한다. 초음파탐침을슬와부에위치시켜슬와부에서슬와동맥, 슬와정맥, 경골신경및비골신경의해부학적위치를확인한다. 초음파탐침을대퇴근위부천천히이동시키면서경골신경과비골신경이좌골신경으로합쳐지는것을확인한후, 국소마취제주사부위를결정한다. 초음파탐침위치의외측의장경대 (iliotibial band) 와대퇴이두근 (biceps femoris) 사이피부를알코올솜으로소독하고주사바늘을전내측 20~30 도방향으로삽입한다. 초음파탐침으로피부를압박하는힘의강도와주사바늘삽입방향을미세하게조절하면서주사바늘끝이좌골신경외막의전방또는후방에위치하도록한다. 주사기를후진시켜혈액의역류가없는것을확인한후마취제를좌골신경주위에주입한다 (Fig. 6A). 바늘의위치가신경외막바로바깥에위치한경우마취제가신경외막과신경주위조직사이에고이는것을확인할수있다 (Fig. 6B, C). 주사바늘의방향을바꿔가면서신경주위조직과좌골신경박리하듯이마취제를주입한다. 주사바늘의위치를바꿀때마다혈액의역류를확인한다. 5) 후방대퇴피신경차단술 (Posterior femoral cutaneous nerve block (PFCnb) 좌골신경차단술과마찬가지로후방대퇴피신경차단술은대퇴근위부및원위부어디에서나가능하다. 그러나, 외측대퇴피신경과마찬가지로크기가작기때문 에주의깊게관찰해야만초음파영상에서찾을수있다. 일반적으로초음파영상에서대퇴중간부후방의외측슬와부근육 (lateral hamstring muscle) 과내측슬와부근육 (medial hamstring muscle) 경계부위에서관찰된다. 내측슬와부근육근막과외측슬와부근육근막사이고랑의심부 (deep fascia) 에있기도하고, 내측과외측슬와부근육이경계를이루는부위의천근막 (superficial fascia) 에위치하기도한다. 좌골신경차단술을시행한후주사바늘을피부에서완전히빼지않고후진시킨후주사바늘방향을대퇴후방피부쪽으로바꾼다음초음파유도하에후방대퇴피신경을향하여전진시켜마취제를주입하는방법 (one needling sciatic-posterior femoral cutaneous nerve block, SPnb) 을사용할수있다 (Fig. 7). 3. 각수술별신경차단술을이용한부위마취의활용 3000 예이상에서마취목적으로시행한하지의초음파유도신경차단술을분석한저자의연구를바탕으로아래와같이수술종류별신경차단술의선택범위를분류할수있었다. 1) 좌골신경차단술 (Sciatic nerve block, Snb) 적응증은대퇴부지혈대를사용하지않고, 하퇴부지혈대를사용하는전족부, 중족부, 족저부및족관절외측수술이다. - Surgery of DM foot - Hallux valgus operation A B C Fig. 6. (A) Anesthetic needle is advanced to anterior or posterior direct of sciatic nerve. After anesthetic injection, Sciatic nerve is surrounded completely by anesthetics at axial (B) and sagittal (C) image.

11 하지수술을위한부위마취의기본 / 9 - Modified Brostrom operation for lateral ankle instability - Metal removal of calcaneus fracture - Metal removal of lateral malleolar fracture - ORIF of metatarsal fracture - Morton s neuroma operation - Brachymetatarsia operation 2) 대퇴 / 좌골신경차단술 (Femorosciatic nerve block, FSnb) 적응증은하퇴지혈대를사용하거나 50 분이하의대퇴지혈대를사용하는하퇴 1/2 원위부수술이다. - Ankle arthroscopic Surgery (*Tourniquet time < 50 min.) - BK amputation - Hallux valgus operation (* 지혈대를사용하는경우 ) - Modified Brostrom operation for lateral ankle instability (* 지혈대를사용하는경우 ) - ORIF of pilon fracture, ankle fracture, calcaneal fracture - Repair of primary achilles tendon rupture - Surgery of prehallux, tarsal tunnel syndrome 3) 대퇴 / 좌골신경및후방대퇴피신경차단술 (Femorosciatic and posterior femoral cutaneous nerve block, FSPnb) 적응증은 50 분이하의대퇴지혈대를사용하는하퇴부위수술이다. - Repair of neglected achilles tendon rupture - Rrotational flap of soleus muscle 4) 대퇴 / 좌골신경및외측대퇴피신경차단술 (Femorosciatic and lateral femoral cutaneous nerve block, FSLnb) 적응증은 50 분이상의대퇴지혈대를사용하는하퇴 1/2 부위수술중에서경골근위부자가골채취나대퇴부부분층피부이식채취를포함하는수술이다. - Harvest of thigh skin for skin graft - Proximal tibial ostectomy and distal femoral ostectomy for harvest of autogenous cancellous bone 5) 대퇴 / 좌골신경, 외측대퇴피신경및폐쇄신경차단술 (femorosciatic, lateral femoral cutaneous and obturator nerve block, FSLOnb) 적응증은 50 분이상의대퇴지혈대를사용하는슬관 Fig. 7. Posterial femoral cutaneous nerve block can be performed by one-needling after sciatic nerve block, as like as femoro-obturator nerve block by one-needling. Posterial femoral cutaneous nerve always passes a superficial fascia between medial and lateral hamstring muscle.

12 10 / 강강찬 절주위수술이다. - Knee arthroscopic surgery - ORIF of Around-knee fracture 그외에도슬개골골절의관혈적정복및내고정술은대퇴신경및외측대퇴피신경차단술 (FLnb) 의조합만으로도수술을시행할수있고, 슬관절주위골절수술및슬관절경중에서슬와부에서도절개를해야하는수술에서는 FSLOnb 에후방대퇴피신경차단을추가적으로시행하여 5 개신경모두를차단하면수술을시행할수있다. 결과적으로, 수술이필요한해부학적위치의신경지배영역및지혈대의위치와시간에따라상황에맞게적절하게신경차단술의종류를선택하여부위마취를시행할수있다. 4. 수술후통증또는약물로조절되지않는급성통증조절목적의신경차단술 족부족관절수술영역의대부분은좌골신경또는대퇴신경지배영역에포함된다. 일반적으로이두신경지배영역에마취목적으로 0.5% 또는 0.75% ropivacaine 을주사하였는때평균 12 시간이상의 진통지속시간 을갖는다. 이러한신경차단술마취하에수술을받은환자에서 진통지속시간 이경과하기전에 0.2% ropivacaine 20~30 ml 를대퇴신경이나좌골신경주위에 1 차례더주사를하면환자에게서발생하는수술후첫날밤의 수술후통증 을매우효과적으로조절할수있다. 초음파유도대퇴및좌골신경차단술로마취하는경우에마취를시행할때좌골신경이나대퇴신경주위에척추의경막외도관삽입 (epidural catheterization) 에사용되는카테터를유지 (indwelling catheter) 시킨후지속적으로국소마취희석액을투약하여원하는기간만큼좌골신경또는대퇴신경지배부위에서유발되는통증을조절할수있는방법도있다. 모든족부수술과대부분의족관절수술은좌골신경주위카테터를통한국소마취삽입만으로도수술후통증조절에대한만족도가매우높으며, 마약성진통제의사용도낮출수가있다. 5. 초음파유도신경차단술의유의점 Pearce 와 Hampshire 에의하면응고병증 (coagulopathy), 말초신경병증 (peripheral neuropathy), 국소감염 (local infection), 혈종 (hematoma), 국소 신경차단부위의해부학적이상 (distorted anatomy) 등은국소신경차단술의금기증이기때문에이런경우환자의선택에제한이있다고하였다. 그러나저자는초음파를이용한다면신경손상을유발하지않을수있고직접적으로해부학적구조를관찰할수있기때문에당뇨병성말초신경병증이나국소신경차단부위의해부학적이상은이러한금기증에해당되지않는다고생각한다. 저자는오히려마취목적인경우에는신경증 (neurosis) 및정신증 (psychosis), 진정제로조절이어려운일부지적장애 (mental retardation) 및치매 (dementia) 환자를상대적금기증에포함되어야한다고생각한다. 즉, 깊은진정이나수면을필요로하는환자들에게서는주의깊은마취방법의선택이요구된다. 신경차단에주로사용되는국소마취제에는 lidocaine, bupivacaine, mepivacaine, ropivacaine, levobupivacaine 등이있다. 마취제를선택할때는발현시간 (time to onset), 무통지속시간 (duration of action), 안전성 (safety profile) 등이고려되어야한다. Bupivacaine 은좌골신경차단시에 14~18 시간동안무통이지속되며, Mepivacaine 은 bupivacaine 보다조금더발현시간과지속시간이짧다. Ropivacaine 의발현시간은 mepivacaine 과비슷하고, 지속시간은 16~19 시간이다. 그러나 ropivacaine 은감각신경을조금더선택적으로차단하고, 심혈관계안정성도향상된장점이있다. Levobupivacaine 은심혈관및중추신경계독성이 bupivacaine 보다적으며, 발현시간과지속시간은 ropivacaine 과비슷하다. 참고문헌 01. Ahn JH. The cause and sonographic diagnosis of common foot and ankle diseases. J Korean Ortho US Soc, 2009; 1: Ahn JH. The Usefulness of Ultrasonography for foot and ankle diseases. J Korean Ortho US Soc, 2010; 2: Capdevila X, Ponrouch M, Choquet O. Continuous peripheral nerve blocks in clinical practice. Curr Opin Anaesthesiol, 2008; 21: Covino BG, Bush DF. Clinical evaluation of local anaesthetic agents. Br J Anaesth, 1975; 47 suppl: Domingo-Triado V, Selfa S, Martinez F, et al. Ultrasound guidance for lateral midfemoral sciatic nerve block: a prospective; comparative; randomized study. Anesth Analg, 2007; 104: Hamilton PD, Pearce CJ, Pinney SJ, Calder JD. Sciatic nerve blockade: a survey of orthopaedic foot and

13 하지수술을위한부위마취의기본 / 11 ankle specialists in North America and the United Kingdom. Foot Ankle Int, 2009; 30: Hansen E, Eshelman MR, Cracchiolo A 3rd. Popliteal fossa neural blockade as the sole anesthetic technique for outpatient foot and ankle surgery. Foot Ankle Int. 2000; 21: Kang C. Ultrasound-guided regional nerve block in lower extremity. J Korean Ortho US Soc, 2012; 1: Kang C, Hwang DS, Kim YM, et al. Ultrasound-guided Femorosciatic Nerve Block by Orthopaedist for Anke Fracture Operation. J Korean Foot Ankle Soc, 2010; 14: Kang C, Kim YM, Hwang DS, Kim JH, Park JY, Lee WY. Ultrasound-guided femorosciatic nerve block. J Korean Ortho US Soc, 2010; 3: Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth, 2005; 94: McClure JH. Ropivacaine. Br J Anaesth, 1996; 76: McLeod DH, Wong, DH, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth, 1994; 41: Mendicino RW, Statler TK, Catanzariti AR. Popliteal sciatic nerve blocks after foot and ankle surgery: An adjunct to postoperative analgesia. J Foot Ankle Surg, 2002; 41: Myerson MS, Ruland CM, Allon SM. Regional anesthesia for foot and ankle surgery. Foot Ankle, 1992; 13: Pearce CJ, Hamilton PD. Current concepts review: regional anesthesia for foot and ankle surgery. Foot Ankle Int, 2010; 31: Perlas A, brull R, Chan VW, et al. Ultrasound guidance improves the success of sciatic nerve block at the popliteal fossa. Reg Anesth Pain Med, 2008; 33: Rongstad K, Mann RA, Prieskorn D, Nichelson S, Horton G. Popliteal sciatic nerve block for postoperative analgesia. Foot Ankle Int, 1996; 17: Varitimidis SE, Venouziou AI, Dailiana ZH, Christou D, Dimitroulias A, Malizos KN. Triple nerve block at the knee for foot and ankle surgery performed by the surgeon: difficulties and efficiency. Foot Ankle Int, 2009; 30: Yeo ED, Kim HJ. Ultrasonography of the foot and ankle. J Korean Ortho US Soc, 2013; 1: 국문초록 하지수술을받는환자들의마취법으로써초음파유도신경차단술에대하여기술하고자한다. 2010년 1월부터 2015년 4월까지정형외과의사 (orthopaedic surgeon) 에게초음파유도신경차단술 (ultrasound guided nerve block) 을통한부위마취하에하지수술을받은 3,312례 (2,597명) 의환자를대상으로연구를시행하였다. 남자가 2,043례였고, 여자가 1,269 례이었으며, 평균연령은 50 (11~95) 세이었다. 한명의정형외과의사가초음파유도외측대퇴피신경차단 (LFCN block) (630례), 대퇴신경차단 (FN block) (2,503례), 폐쇄신경차단 (ON block) (366례), 좌골신경차단 (SN block) (3,271례), 후방대퇴피신경차단 (PFCN block) (222례) 각각을환자의수술종류에따라서조합하여부위마취를시행하였다. 모든례에서 1% lidocaine과 0.75% ropivacaine의 1:1 혼합액을마취제 (anesthetics) 로사용하였다. 대퇴신경차단에는평균 16 (10~20) ml의혼합액을사용하였고, 좌골신경차단에는평균 18 (15~20) ml를사용하였으며, 폐쇄신경차단에는평균 9 (7~10) ml, 외측대퇴피및후방대퇴피신경차단에는각각평균 6 (5~7) ml의혼합액을사용하였다. 적응증이되는환자들에게서항불안 (antianxiety) 을위하여평균 2.0 mg (1.5~2.5 mg) 의 Bensodiazepine (Midazolam ) 을수술전근육내주사하였고, 수술중수면 (sedation) 을원하는환자에한하여추가적으로평균 2.4 (2.0~3.0) mg Midazolam을 100 ml 생리식염수에희석하여정맥주사하였다. 수술종류에따른신경차단의종류 (matching between surgical category and nerve block), 신경차단술소요시간 (time required for nerve block), 마취도달시간 (anesthetic induction time), 마취지속시간 (anesthetic duration), 진통지속시간 (analgesic duration), 지혈대시간 (tolerable tourniquet time), 환자의만족도 (VAS satisfaction score) 및재수술시환자의마취방법의선호도, 그리고마취및진정제투약관련부작용등을분석하였다. 수술종류에따라서대퇴신경차단 12례, 대퇴좌골신경차단 (FSnb) 1,762례, 대퇴좌골 / 외측대퇴피 / 폐쇄신경차단 (FSLOnb) 317례, 대퇴좌골 / 외측대퇴피신경차단 (FSLnb) 163례, 대퇴좌골 / 후방대퇴피신경 (FSPnb) 127례, 대퇴좌골 / 외측대퇴피 / 후방대퇴피신경차단 (FSLPnb) 77례, 대퇴 / 외측대퇴피 / 폐쇄신경차단 (FLOnb) 18례, 좌골신경차단 (Snb) 765례,

14 12 / 강강찬 좌골 / 후방대퇴피신경차단 (SPnb) 25례, 5개신경모두차단 (FSLOPnb) 이 11례이었고, 기타신경차단조합이 35례이었다. 절단술 (amputation) 을포함한폐쇄성동맥질환및당뇨족수술 (ASO and DM foot surgery) 이 530례 (16%), 족부, 족관절, 경골, 슬개골, 대퇴골골절의고정술및금속제거술이 1,350례 (41%) 이었다. 족관절관절경수술이 54례 (1.6%) 이었고, 슬관절관절경수술이 196례 (6%) 이었다. 무지외반증 (172례), 아킬레스건 (92례), 족부족관절외측측부인대불안정성 (110례) 을제외한기타족부족관절및하퇴수술은 742례 (22%) 이었다. 기타슬관절및대퇴수술은 66례 (2%) 이었다. 대퇴 / 좌골신경차단술 (1,762례) 에소요된시간은평균 2.5 (2~6) 분이었고, 대퇴 / 좌골 / 외측대퇴피 / 폐쇄신경차단술은평균 4.8 (4~12) 분, 좌골신경차단술은평균 1.1 (1~3) 분이었다. 신경차단술후부터완전마취까지도달시간은평균 48 (20~100) 분이었다. 신경차단술후부터수술후에 pin prick test로통증을느끼기시작할때까지소요된마취지속시간은대퇴신경차단영역이평균 4.5 (4~6) 시간이었고, 좌골신경차단영역은평균 5.6 (5~7) 시간이었다. 신경차단술후부터마취제가효과가사라져서자발적통증이시작될때까지소요된진통지속시간은평균 11.5 (6~30) 시간이었다. 좌골신경차단시하퇴부에서의지혈대지속가능시간 (tolerable tourniquet time) 은평균 35 (0~50) 분이었고, 대퇴좌골신경차단시대퇴부에서의 250 mmhg 압력의지혈대지속가능시간은평균 51 (0~90) 분이었으며, 대퇴좌골 / 외측대퇴피 / 폐쇄신경차단시대퇴부에서의지혈대지속가능시간은평균 74 (50~120) 분이었다. 마취에대한환자의만족도 (VAS satisfaction score) 는 9.3 (5~10) 점이었고, 재수술의가정하에마취방법에대한선호도조사에서 95% (3,149례) 에서기존과같은마취방법을선택하였다. 2회이상수술을받은 1,271례 (556명) 는 100% 같은마취방법하에수술을받았다. 신경차단술시바늘삽입부위감염, 혈종또는신경마비나신경자극후유증등의합병증은없었다. Benzodiazepine (Midazolam ) 을추가로정맥주사한환자 (1,324례) 중 7례 (0.5%) 에서 paradoxical excitation 증상이발현되어길항제인 Flumazenil (Flunil ) 을투약하였고, 치매기왕력이있는 1례에서발생한수술후단기섬망을제외한마취제또는진정제에의한다른합병증은없었다. 연구대상에는포함되지않았지만하지신경차단술시행후전환장애 1례, 지적장애 1례는항불안및진정실패로인하여추후에전신마취하에수술을받았다. 대퇴 / 좌골신경차단술후수술받은환자 (1,762례) 중 52례 (2.9%) 에서족관절및하퇴내측피부절개시경도의통증을호소하여근위하퇴내측에서복재신경차단을추가적으로시행하였다. 대퇴, 슬관절, 하퇴, 족관절및족부수술을위하여초음파유도신경차단술을통한하지의부위마취는정형외과의사에의하여도안전하고, 쉽고, 빠르게시행될수있다. 또한수술종류에따라선택적으로정확한신경차단술을시행할수있기때문에사용되는마취제의용량및합병증을최소화할수있다. 앞으로초음파유도신경차단술이하지수술영역에서전신마취와척추마취의많은부분을대체할수있을것으로사료된다. 색인단어 : 신경차단술, 대퇴신경, 좌골신경, 외측대퇴피신경, 폐쇄신경, 후방대퇴피신경, 정형외과, 초음파

15 종 설 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:13-19 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술 고광표 한마음정형외과 Ultrasound-Guided Regional Nerve Blockades in Upper Extremity Kwang Pyo Ko, M.D. Hanmaeum Orthopaedic Clinic, Daejeon, Korea The regional nerve blockades for anesthesia for upper extremity surgery and postoperative pain control have shown good results, but serious complications, such as neurovascular injury, pneumothorax have been reported. Ultrasoundguided nerve blockades can reduce complications and increase the success rate of nerve blockades. There are several kinds of nerve blockades, such as interscalene, supraclavicular, infraclavicular, axillary brachial plexus block and suprascapular, axillary, radial, median, ulnar nerve block. We reviewed the method of ultrasound-guided regional nerve blockades around upper extremity Key Words: Ultrasound-guided regional nerve blockades, Interscalene, Supraclavicular, Infraclavicular, Axillary brachial plexus block, Suprascapular, Axillary, Radial, Median, Ulnar nerve block 서 상지에대한정형외과수술을시행함에있어서전신마취의대안으로국부신경차단술의효과및비중은점점강조되고있다. 뿐만아니라수술후통증조절에있어서도국부신경차단술의효능은더욱커지고있다. 상지의마취및통증조절을위한신경차단술에는여러방법이소개되고있으나신경주위의혈관, 기도, 식도, 폐등의주요구조물과의인접성으로인해구조물의손상뿐아니라신경자체의손상을야기할수있으며, 차단술실패의가능성이높아서많은경험과숙련이필요하다 1-2). 최근에는높은해상력을가진초음파 론 기기를이용하여신경차단술의성공률과안정성이높아졌다. 특히초음파는해부학적구조를정확히파악하고, 약제의투여되는것을확인할수있으며, 특히제 5 경추신경이전방사각근 (anterior scalene muscle) 내에존재하는것과같은해부학적변이를알수있어맹검술식 (blind technique) 으로의신경차단술에비해적은양의국소마취제로효과적으로마취를할수있으며, 마취의질이높아지고, 경막외신경차단술보다마취시통증을적게줄수있으며, 심신위약자수술시전신마취의위험성과두려움에서해방시킴으로서환자의만족도를높일수있다. 통신저자 : 고광표대전광역시서구문정로 32 대전한마음정형외과 Tel: , Fax: borameos@hanmail.net Address reprint request to Kwang Pyo Ko, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Hanmaeum Orthopaedic Clinic, 32 Munjung-ro, Seo-gu, Daejeon 35261, Korea Tel: , Fax: borameos@hanmail.net 13

16 14/ 고광표 본 론 1. 국부마취 (Regional anesthesia) 방법 상지수술을함에있어서시행할수있는국부마취방법은사각근간 (interscalene), 쇄골상부 (supraclavicular), 쇄골하부 (infraclavicular), 액와부 (axillary) 상완신경총 (brachial plexus) 차단술및말초신경차단술 (peripheral nerve block) 등이있으며, 수술을시행하는부위에따라선택할수있다. 최근에는초음파를이용하여바늘끝을보고, 약제가퍼지는 donut sign 을확인함으로써, 효과적이고효율적으로국소마취를시행할수있다. 초음파유도하신경차단술을시행함에있어강조되는세가지원칙이있는데첫째, 시술을하고자하는부위에대한정확한해부학적구조를알고있어야하며, 둘째, 시술을시행하는중에바늘의위치를지속적으로확인하여야하며, 셋째, 혈관의손상및혈관내약제의퍼짐을피하기위하여바늘끝이보인경우에만주사를시행하여야한다는것이다 3). 1) 사각근간상완신경총차단술 (Interscalene brachial plexus block) 1970 년 Winnie 등 2) 에의해처음제시된사각근간신경차단술은, 쇄골하방에서완관절상방의수술에적합한국부마취방법이다. 시술시에이용되는바늘의접근방법은주변신경손상이적고안전하다는장점이있으나바늘끝의확인이어렵다는단점을가진동측접근법 (out of-plane technique) 보다는바늘끝확인이용이한외측접근법 (in-plane approach) 하에후방에서전방으로접근하는방법이선호된다. 국부마취시환자의자세는앙와위, 측와위또는기대앉은자세로시행할수있다. 윤상연골 (cricoid cartilage) 레벨에서탐촉자를횡상으로놓은후, 하방으로탐촉자를이동하여제 5, 6, 7 경추신경이마치신호등처럼일렬로배열되어보이는 traffic light sign 을확인하고전사각근 (anterior scaleneus muscle) 의천층에위치한횡격신경 (phrenic nerve) 과중사각근 (middle scaleneus muscle) 내의견갑배신경 (dorsal scapular nerve), 장흉신경 (long thoracic nerve) 의손상을피하면서외측접근법 (inplane approach) 을이용하여후방에서전방으로바늘을삽입한후국소마취제를투입해야한다. 바늘의끝을사각근간구 (interscalene groove) 에위치시킨뒤, 1~2 ml 간격으로주사기를역류시켜혈관내에 위치하지않았음을확인하면서약제를주입한다. 이때신경주위로주입한약물이퍼지는것을확인할수있다. 신경을둘러싼수초주위로퍼지는것을확인하면서, 총 10~15 ml 정도가주입될수있게한다. 이때많은양의약물투여나삽입되는바늘로인하여횡격신경마비, 기흉및호너증후군 (Horner s syndrome) 등이발생할수있음으로가급적목표로하는신경에바늘을가깝게위치시켜적은양으로마취를하는것이필요하다 4-5). 또한시술하고자하는반대편의폐기능이많이감소된경우에는마취로인한횡격신경마비발생으로호흡부전가능성때문에마취방법으로사각근간신경상완총차단술은적합하지않다 6-8). 2) 쇄골상부상완신경총차단술 (Supraclavicular brachial plexus block) 상완중간부위에서수부사이의수술을할때적합한국부마취방법이며, 쇄골내측말단과외측말단을연결한선의중간지점에탐촉자를놓고그지점에서상방약 1~3 cm 에존재하는쇄골하동맥을찾는다. 탐촉자를조정하여쇄골하동맥이가장원형에가깝게모양을만들면, 쇄골하동맥의외측표재성위치에마치신경들이포도송이처럼군집되어보이는분할부 (division) 위치의상완신경총이관찰된다. 탐촉자의외측약 0.5~1 cm 외측에서외측접근법 (in-plane approach) 으로바늘을삽입하며, 이때바늘을먼저쇄골하동맥하방, 상완신경총하방및흉막직상부지점에위치시킨후국소마취제를약 10 ml 주입한다. 이는상완신경총의하방척골신경영역의마취를원활하게하기위함이다. 약제투입후약간바늘을뒤로빼었다가상완신경총의천층부에다시바늘을위치시킨후약 10 ml 의약제를더주입한다. 이때, 도플러를이용하여바늘이진행되는길에혈관 Fig. 1. Ultrasound image of supra- clavicular area.

17 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술 / 15 의위치를미리확인함으로써, 견갑배동맥 (dorsal scapular artery) 의손상을피하는것이중요하다 (Fig. 1, 2). 초음파를이용한쇄골상부신경차단술은사각근간신경차단술에비하여횡격신경마비가능성이낮으며, 초음파를이용하여바늘의끝을확인하면서시술을시행하기때문에기흉의가능성도매우낮다. 3) 쇄골하부상완신경총차단술 (Infraclavicular brachial plexus block)) 주관절의하방및수지부의수술에적합한마취방법이다. 환자를앙와위로눕히고오구돌기를촉진한후탐촉자를쇄골하방부이며오구돌기의내측부에놓는다. 대흉근과하방의소흉근그리고박동을하는액와동맥을확인한다. 액와동맥이가장원형의모양이되도록탐촉자를조정하면, 그주위로코드 (cord) 위치의상완신경총을관찰할수있다. 환자의우측을기준으로액와동맥에대하여대략하방에내측코드가, 깊은곳에후방코드, 상방에외측코드가위치한다. 탐촉자의상방에서바늘을삽입하여외측접근법 (inplane approach) 으로하방을향해삽입하는데, 이때바늘의끝을확인하여기흉의발생을피한다. 쇄골하부상완신경총은액와부상완신경총차단술에비하여여러번찌르지않고한번의바늘로여러코드를모두마취시킬수있고, 액와신경및근피신경등을모두마취시킬수있는장점이있지만, 투여되는약제의양이 30~35 ml 정도많은양을투여하여야하며바늘의삽입각도가깊고바늘이초음파영상에서잘보이지않는단점으로인하여상지수술에사용되는국부마취방법으로흔히이용되지않는다. Fig. 2. Ultrasound image of supra- clavicular area. The needle is observed as a hyperechoic structure between subclavian artery and pleura. 4) 액와부상완신경총차단술 (Axillary brachial plexus block) 주관절하방의수술에적합한마취방법이며, 흉곽신경의마비나기흉의발생가능성이없어가장안전하게많이사용되는국부마취방법이다. 환자를앙와위로눕히고, 견관절을 90 도외전및 90 도외회전그리고주관절도 90 도굴곡시킨후, 대흉근말단외측경계선의직하방에액와피부주름과평행하게탐촉자를놓는다. 액와동맥으로부터약 8 시방향에오구상완근과상완이두근단두사이에벌집형태의근피신경이관찰되며, 액와동맥에대하여환자의우측을기준으로할때, 대략 10 시에서 12 시방향에정중신경이위치하고그내측에척골신경이대략 2 시방향에있으며 6 시방향에요골신경이관찰된다. 바늘은외측접근법 (in-plane approach) 으로삽입하며, 전방에서후방으로삽입한다. 약제가주입되면서발생할수있는 cavitation 효과로고음영의비등방성효과 (anisotrophic effect) 를피하기위하여, 액와동맥을기준으로가장깊은위치에위치하는요골신경에먼저약제를주입하고, 정중신경, 척골신경주위로각각약제를주입한다. 이때약제는총 10~15 ml 를주입한다. 액와부상완신경총차단술은주관절굴곡에대한운동및전완의감각을담당하는근피신경의마취가부족하므로, 반드시근피신경마취를독립적으로시행하여야한다. 바늘을오구상완근과이두박근단두사이또는이두박근과상완근사이에서근피신경찾아약 3 ml 의약제를주입한다. 2. 수술후통증조절 최근들어수술후통증조절에대한연구가많이이루어지고있다. 수술후통증의중요성은수술후환자만족도를높이고, 수술후결과를호전시키며, 입원기간을감소시킴으로써의료비용을줄이고, 통증조절을위해사용되는마약성진통제의양을줄일수있기때문이다. 만일통증의조절이만족스럽지못할경우, 수술후합병증가능성이높아지고, 만성수술후통증증후군의발생위험성이커진다. 특히견관절수술후시행할수있는선택적상견갑신경차단술및액와신경차단술은견관절의활막, 관절낭, 관절면및골외막과견관절근육의통증을효과적으로감소시킬수있으며, 사각근간차단술에비하여쉽고효과적이고안전하며, 견관절의다른운동신경차단되진않는장점이있다. 1) 상견갑신경차단술 (Suprascapular nerve block) Barber 등은견관절의관절경적수술시전신마취

18 16 / 고광표 와함께상견갑신경차단술을시행했을때, 수술후수일내의삶의질을향상시킬수있으며, 통증의강도및빈도수를줄일수있다고보고하였다 9,10). 상견갑신경은견갑상절흔을통과한후극상와를지나가므로주위골구조를기준으로삼아해부학적지표를이용하여비교적정확한시술이가능하나, 상대적으로깊은위치에있고효과적인신경차단을위해서는약 10 ml 의많은국소마취제투여가필요하다. 이때초음파를이용하면, 더쉽고더정확하게할수있다. 견갑골극상연과쇄골의후연사이공간으로견갑골극과평행하게탐촉자를위치시키면승모근과극상근아래의극상와위치의상견갑동맥의주변에서상견갑신경을확인할수있다 11). 바늘은외측접근법 (in-plane approach) 을이용하여내측에서외측으로삽입하여신경주위에바늘의끝이위치한것을확인한뒤주사기를역류시켜혈관으로주입하지않도록주의를한다. 신경차단술시약물의 신경내주입은신경손상및신경성통증을유발할수있으며, 신경주변으로상견갑동맥 (suprascapular artery) 이지나가기때문에주의를기울여야한다. (Fig. 3, 4) 또한, 드물게상견갑신경차단술의부작용으로기흉이발생할수도있다 12). Price 등은상견갑신경차단술은단독시행으로도수술후상당한통증조절효과를얻을수있지만, 액와신경차단술과병행할경우견관절주위의대부분의감각신경을차단할수있어통증조절에더효과적이라고발표하였다 13). 최근 Siegenthaler 등은전통적인극상와위치에서상견갑신경차단술을시행한경우약 50% 에서신경차단의효과가미미한데, 이는일부에서견갑상절흔의근위부에서관절분지가나오기때문이라하였으며, 상부줄기 (superior trunk) 에서제일먼저분지되어나온상견갑신경이견갑설골근 (omohyoid muscle) 하방을지나므로, 바늘을후방에서전방을향해삽입하여 Fig. 3. Supraclavicular artery is confirmed by Doppler scan on the suprascapular fossa. Fig. 4. The needle is observed as a hyperechoic structure on the suprascapular fossa. Fig. 5. Sonogram shows the supra- scapular nerve beneath the omohyoid muscle. Fig. 6. The needle is observed as a hyperechoic structure beneath the omohyoid muscle.

19 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술 / 17 쇄골의직상부이며견갑설골근하방부위에서바늘을위치시킨후약 1 ml 의약제를투입한다. 이위치에서시행하는방법은전통적극상와위치에서시행하는것보다더욱효과적인차단방법이다 (Fig. 5, 6) 14). 2) 액와신경차단술 (Axillary nerve block) 액와신경차단술은상견갑신경차단술과함께사용하여견관절관절경수술을위한마취로도사용이가능하다 15). 환자가옆으로누운상태에서견봉의후외측모서리와주관절주두 (olecranon) 의끝을잇는선과, 액와주름이수직으로만나는지점의약 2 cm 상방 (cranial) 에서바늘을삽입하여신경자극기의반응을관찰하면서국소마취제를주입하여맹검법으로시행할수있다. 이때, 반복흡인을통해서혈관으로주입되는것에주의하여야한다. 액와신경차단술은많은논문에서해부학적지표을이용하여시행되고있으나, 최근에는초음파를이용하여액와신경차단술을시행하고있다 16-17). 이에대한방법으로견봉의후외측모서리에서내린가상의선에평행하게초음파탐촉자를위치시키고, 소원근의직하방에서관찰되는액와신경을찾은후, 바늘을외측도달법을이용하여상방에서하방으로삽입하여액와신경주위에약제를주입하는방법이다. 견관절관절경수술을위한마취및수술후통증조절을위한방법으로상견갑신경을같이차단할수있다. 3. 말초신경차단술 (peripheral nerve block) 완관절하방부에서수지부까지영역에서수술을시행할때적합한마취방법이다. 이때는감각신경의고유영역을지표로, 수술하자고하는영역의감각을담당하는요골신경, 후골간신경, 정중신경, 전골간신 경, 척골신경의차단을선택적으로시행할수있다. 이때요골신경의심부분지인후골간신경과정중신경의분지인전골간신경이완관절관절면의후면및전면감각에관여함을알고, 필요시마취를시행하여야한다. 1) 요골신경차단술 (radial nerve block) 앙와위자세에서견관절을내전및내회전을시킨후, 삼두박근의외측과상완근사이에탐촉자를놓으면, 상완골에연접되어있는요골신경을관찰할수있다. 이때주변의동맥을피해바늘을전방에서후방으로삽입한후, 약 3 ml 의국소마취제를주입한다. (Fig. 7, 8) 후골간신경을해부학적지표를이용하여마취시는완관절배면에서원위요골관절면으로부터상방약 3 cm 위치에바늘을삽입하여요골의척골면에국소마취제를주입하는방법과초음파을이용하여직접골간막후면에존재하는신경을확인후약제를주입하는방법이있다. 2) 정중신경차단술 (median nerve block) 앙와위자세에서주관절은신전하고전완을회외전상태에서주관절직상부에있는상완동맥의내측부에바늘을내측에서외측으로향하여주사를시행할수있고, 근위전완부에서는상완동맥이요골동맥과척골동맥으로나뉜위치에서바늘을외측에서내측을향해전완근육의심층부와표층부사이에존재하는정중신경에주사를시행할수있다 (Fig. 6) 전골간신경마취시, 해부학적지표를이용하면완관절배면부에서원위요골관절면의약 3 cm 상방위치에서요골의척골면에바늘을찔러원위요척간골간막을뚫고국소마취제를주입하는방법과초음파을이용하여원위전완전면부에서직접골간막전면에존재하는신경을확인후 Fig. 7. Ultrasound image of radial nerve. The needle is observed as a hyperechoic structure. Fig. 8. Ultrasound image of median nerve after injection of local anesthetic. Donut sign.

20 18/ 고광표 약제를주입하는방법이있다. 3) 척골신경차단술 (ulnar nerve block) 앙와위주관절신전및전완회외전상태에서, 주관절터널또는근위전완의척측면에서요수굴곡건의심부에서척골신경을찾을수있으며, 척골동맥의손상을피하기위하여, 바늘을내측에서외측으로삽입하여신경마취를시행할수있다. 결 상지의신경차단술은수술을위한마취나수술후통증조절을위해매우유용한방법이며여러효과가증명되어왔다. 이와더불어신경및혈관의손상, 인대및건의손상, 기흉, 호너증후근등의부작용또한많이보고되어왔지만초음파의발달과사용의증가로부작용은줄고, 성공률은더욱높아지고있다. 보다숙련된신경차단술을위하여상완총신경및상지의말초신경주변의해부학적구조, 약물의효과와부작용및대처방법, 초음파기기에대한충분한이해가선행되어야할것이다. 론 참고문헌 01. Weber SC, Jain R. Scalene regional anesthesia for shoulder surgery in a community setting: an assessment of risk. J Bone Joint Surg Am, 2002; 84: Bishop JY, Sprague M, Gelber J, et al. Interscalene regional anesthesia for shoulder surgery. J Bone Joint Surg Am, 2005; 87: Rowbotham EL, Grainger AJ. Ultrasound guided intervention around the hip joint. AJR AM J Roentgenol, 2011; 197: W Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg, 1970; 49: Pere P. The effect of continuous interscalene brachial plexus block with 0.125% bupivacaine plus fentanyl on diaphragmatic motility and ventilatory function. Reg Anesth, 1993; 18: Renes SH, Rettig HC, Gielen MJ, Wilder Smith OH, van Geffen GJ. Ultrasound-guided low-dose interscalene brachial plexus block reduces the incidence of hemidiaphragmatic paresis. Reg Anesth Pain Med, 2009; 34: Fredrickson MJ, Abeysekera A, Price DJ, Wong AC. Patient-initiated mandatory boluses for ambulatory continuous interscalene analgesia: An effective strategy for optimizing analgesia and minimizing side-effects. Br J Anaesth, 2011; 106: Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE. One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography. Anesth Analg, 1991; 72: Ritchie ED, Tong D, Chung F, Norris AM, Miniaci A, Vairavanathan SD. Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: A new modality? Anesth Analg, 1997; 84: Barber FA. Suprascapular nerve block for shoulder arthroscopy. Arthroscopy, 2005; 21: Harmon D, Hearty C. Ultrasound-guided suprascapular nerve block technique. Pain Physician, 2007; 10: Bishop JY, Sprague M, Gelber J, et al. Interscalene regional anesthesia for shoulder surgery. J Bone Joint Surg Am, 2005; 87: Price DJ. Axillary (circumflex) nerve block used in association with suprascapular nerve block for the control of pain following total shoulder joint replacement. Reg Anesth Pain Med, 2008; 33: Andreas Siegenthaler, Bernhard Moriggl, Sabine Mlekusch, et al. Ultrasound -Guided Suprascapular Nerve Block, Description of a Novel Supraclavicular Approach Reg A and PM, 2012; 37: Checcucci G, Allegra A, Bigazzi P, Gianesello L, Ceruso M, Gritti G. A new technique for regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: An evaluation of the first results. Arthroscopy, 2008; 24: Rothe C, Asghar S, Andersen H, Christensen J, Lange K. Ultrasound-guided block of the axillary nerve: A volunteer study of a new method. Acta Anaesthesiol Scand, 2011; 55: Rothe C, Lund J, Jenstrup M, Lundstrom L, Lange K. Ultrasound-guided block of the axillary nerve: A case series of potential clinical applications. Acta Anaesthesiol Scand, 2012; 56:

21 초음파유도하상지국부신경차단및말초신경차단술 / 19 국문초록 상지의수술을위한마취와수술후통증조절을위해시행할수있는신경차단술은효과가뛰어난것으로보고되고있으나신경및혈관손상, 기흉등의부작용이다수보고되어이를최소화하고성공률을높이기위한노력으로초음파유도하신경차단술이사용되고있다. 상지에서이용할수있는신경차단술종류로는수술하는부위나범위에따라사각근간상완신경총차단술, 쇄골상부상완신경총차단술, 쇄골하부상완신경총차단술, 액와부상완신경총차단술및상견갑신경차단술, 액와신경차단술, 요골신경차단술, 정중신경차단술, 척골신경차단술등이있으며, 이에대한국부신경차단및말초신경차단술기에대해기술하고자한다. 색인단어 : 초음파유도하국부신경차단술, 사각근간, 쇄골상부, 쇄골하부, 액와부상완신경총차단, 상견갑, 액와, 요골, 정중, 척골신경차단

22 원 저 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:20-24 정형외과수술후자체적으로시행한 PCA (Patient-controlled analgesia) 의통증조절효과에대한분석 염재광 김진혁 부경환 이의종 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 An Analysis on the Effect of PCA Performed by Orthopaedic Surgeons on Postoperative Pain Jae-Kwang Yum, M.D, Ph.D., Jin-Hyok Kim, M.D, Ph.D., Kyung-Hwan Boo, M.D., Oei-Jong Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, The Inje University of College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: This study was designed to evaluate the efficacy and side effects complications of postoperative IV PCA (Patient-controlled analgesia) that may contribute to find appropriate strategy to control the postoperative pain. Materials and Methods: From September 2014 to April 2015, prospective evaluations were performed in 118 patients who underwent orthopaedic surgeries. IV PCA was started by orthopaedic surgeon mixing dexketoprofentrametamol 250 mg, oxycodone 70 mg, ramosetron 0.6 mg and normal saline 79 ml. We evaluated VAS scores (immediate postoperation, 24 hours, 72 hours after PCA application and after discontinuation of the PCA) and side effects that was statiscally analyzed. Results: The VAS score is decreased after postoperative 3 days, and after stopping the IV PCA, the meaningful change of VAS score is not shown (mean VAS score immediate postop., 24 h, 72 h, and stopped PCA were 7, 4, 3 and 3 respectively). Total side effects (postoperative nausea and vomiting, etc) were 25 patients (21.2%). IV PCA was temporary stopped in 24 patients (20.4%), while only one patient (0.8%) was not resumed IV PCA. Consequently, 117 among 118 patients maintained IV PCA to the end. Conclusion: After orthopaedic surgeries, IV PCA may accompany side effects. Careful assessment and treatment are key role in successful management of postoperative pain. Although IV PCA leaded to side effects nearly in one-fifth patients after orthopaedic surgeries, orthopaedic surgeons could manage postoperative pain with careful assessment and treatment without assistance of an anaesthetist. Key Words: IV PCA, Dexketoprofen, Oxycodone, Ramosetron, VAS score 통신저자 : 부경환서울특별시노원구동일로 1342 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Tel: , Fax: bkh26@hanmail.net Address reprint request to Kyung-Hwan Boo, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea Tel: , Fax: bkh26@hanmail.net 20

23 정형외과수술후자체적으로시행한 PCA (Patient-controlled analgesia) 의통증조절효과에대한분석 / 21 서 정형외과수술후통증조절을위해 IV PCA (intravenous patient-controlled analgesia) 는효과적인방법중한가지로알려져있으며널리쓰이고있다 1). IV PCA 의진통효과를높이기위하여다양한진통제를사용하고있으나마약성진통제의경우수술후오심과구토의빈도가높은것으로알려져있다 2). 또한정형외과내에서 IV PCA 에대한사용및부작용에대한연구는활발히이루어지고있지않다. 본원정형외과에서자체적으로시행하고있는수술후 PCA 를이용한통증조절효과와부작용을분석하여술후통증조절에적합한약물의종류및적절한환자관리방법을모색해보고자한다. 론 대상및방법 본원정형외과에서 2014 년 9 월부터 2015 년 4 월까지총 8 개월간정형외과수술을시행한 14 세부터 87 세 ( 평균 52.1±17.9 세 ) 환자총 118 명 ( 남자 60 명, 여자 58 명 ) 을대상으로전향적연구를시행하였다 (Table 1). 본연구는저자소속기관의연구윤리심의위원회 (Institutional review board) 의승인을통과하였다. 약물대사에영향을미칠수있는간질환, 신장질환병력및혈액검사에서이상소견을보인환자는연구 대상에서제외하였으며마취시작시 Fentanyl 제재사용이외의술전및수술실내에서의통증조절은시행하지않았다. 수술후환자가병실에도착하면정형외과담당주치의가 Dexketoprofen trometamol 250 mg, Oxycodone 70 mg, Ramosetron 0.6 mg 을생리식염수 79 ml 에혼합하여정맥주사용 PCA (PP- 9800B1, AMPALL corporation, Geumcheongu, Seoul, Korea) 에연결하여 3 일간유지하였다 (Basal rate 1 ml/h, bolus 0.5 ml with lock out 15 minutes). 수술직후, PCA 적용 24 시간, 72 시간후그리고 PCA 중단후의 VAS score 및부작용 (Table 2) 에대한분석을시행하였다 (SPSS 18.0, IBM Corporation, Armonk, NY, USA). 결 전체환자를대상으로수술전후 VAS score 는 PCA 적용이후 24 시간과수술후 72 시간동안감소하였으며 (Repeated measures ANOVA, P<0.05), 3 일째 PCA 중단후 VAS score 의상승은관찰되지않았다 (P>0.05) (Fig. 1). 수술후 25 명 (21.2%) 에서 30 례의부작용이발생하였다 (Table 3). 부작용발생시일시중단후오심, 구 과 Table 1. Demographic data Type of Surgery Ankle Elbow Femur Knee Shoulder Spine Wrist Patient number M:F 7:9 1:3 0:2 8:6 19:9 20:21 5:8 Age 48±17 52±19 74±8 48±17 46±17 60±18 50±15 Values are presented as mean±standard deviation Table 2. Mean VAS score and number of side effects Type of Surgery Ankle Elbow Femur Knee Shoulder Spine Wrist Postop. 6±2 7±3 6±1 7±3 7±2 7±2 6±3 24 h 5±2 4±3 6±4 4±3 4±2 5±2 4±2 72 h 2±2 3±2 3±2 3±2 2±2 4±2 3±1 PCA stop 1±1 3±2 2±1 2±2 2±2 4±2 2±2 Patient No. of Side effects Values are presented as mean±standard deviation

24 22 / 염재광 김진혁 부경환 이의종 토, 어지럼증에대한처치로 metoclopramide 10 mg IV 시행하였다. 타부작용에대하여경과관찰후부작용이없어진것을확인하고환자동의하에 PCA 를재투여하였고 1 명에서는어지럼증으로인한불만족으로영구중단후증상이호전되었다. 부작용이있으나 PCA 를 3 일간계속유지한환자는총 24 명 (20.3%) 이었고수술후통증조절을위한 PCA 사용환자 118 명중 IV PCA 를끝까지유지한경우는 117 명 (99.1%) 이었다. 부작용이발생한경우발생하지않은군에비하여전반적으로높은 VAS score 를보였으나시간에따른두군간의유의한차이는보이지않았다 (P>0.05) (Fig. 2). 고 본연구에서술후 3 일간 IV PCA 를이용한통증조절에서의미있는 VAS score 의감소를보였다. 그러나전체환자의 21.2% 에서부작용이발생함으로써 IV PCA 에따른적지않은부작용을보였다. 본연구에서나타난오심, 구토, 어지러움등은마약성진통제를사용함으로써나타나는대표적인부작용으로진통효과와관련된 opioid receptor 가체내의소화기계통에서발현됨으로써나타난다 3-7). 이에많은저자들이마약 찰 성진통제의사용을줄이고다각적약제사용을강조하였으며항구토제의예방적사용을권유한바있다 2,8-16). 본원에서사용한 Oxycodone 은마약성진통제로서 mu-, and kappa- receptor 에작용하는것으로알려져있으며약리학적작용이모르핀과유사하고진통효과는더크며, 작용발현시간이빠르고 12 시간동안지속되어신경병증성통증, 체성통증및암성통증에이르기까지그작용범위가넓다 5). Silvasti 등 3) 은척추유합술및유방축소수술을시행받은환자들을대상으로 IV PCA 에대한비교연구를시행하였는데 Oxycodone 은 morphine 과유사한통증감소효과를보였으며 oxycodone 농도를 basal infusion 없이 30 μg/kg (3 mg/ml) bolus 주입시 24 명중 18 례의오심구토가발생하였다고보고하였다. 이에본연구에서는모든환자에서 oxycodone 의 basal rate 농도를시간당 0.7 mg/ml, bolus 용량을 0.35 mg 으로적게유지하였다. 본연구에서사용한 Dexketoprofen 은 ketoprofen 라세미화합물의활성이성질체로 Beltran 등 17) 의다기관이중맹검무작위연구에서슬관절퇴행성관절염환자의증상완화에작용이빠르고우수한결과를보고한바있다. Sweetman 등 18) 의연구에서 Dexketoprofen trometamol 은퇴행성관절염및요통등근골격계질 Fig. 1. Postopertive mean VAS scores (0 to 10) using repeated measures ANOVA. Fig. 2. Comparative VAS scores between non-side effect and side effect groups. Table 3. Side effects of IV PCA Side effects Nausea Vomitting Dizziness Itching Diarrhea Hypotension Constipation Headache No

25 정형외과수술후자체적으로시행한 PCA (Patient-controlled analgesia) 의통증조절효과에대한분석 / 23 환환자에서증상완화에우수하다고보고하였으며술후통증조절, 치통, 생리통에이르기까지다양하게쓰일수있다고보고하였다. 또한 Trometamine salt 가체내흡수와작용시간단축에기여한다고보고하였다. Zippel 등 19) 은정형외과수술후통증조절에있어 Dexketoprofen 은 ketoprofen 에비하여효과및부작용면에서우수하다고하였으나부작용이환자 16~21% 에서발생하였고추가진통제사용은두군에서 80% 이상보였다. 추가진통제사용의결과에서저자는다양한진통제사용의필요성을역설하였다. 통증조절에쓰이는진통제들은그종류에따라작용경로가상이하다. 본연구에서와같이최근두가지이상의진통제를사용하여술후통증조절에효과적으로사용한보고가있으며또한술후발생률이높은 PONV 에대하여예방적으로항구토제를진통제와함께투여하는것이도움이된다는보고가있다 8-14). Koh 등 15) 은슬관절인공관절치환술이후본연구에서사용한 Ramosetron 을예방적으로사용한결과전체적인기간동안의 PONV 는차이가없었으나술후첫 24 시간동안은 PONV 가감소하였다고보고한바있다. 이에 PONV 를줄일수있는보다많은연구의필요성을주장하였다. Choi 등 16) 은요추수술후마약성진통제를이용한 PCA 환자군에서 Ramosetron 과 Ondansetron 의무작위이중맹검전향적연구를시행하였다. 두약물모두 Hydroxytryptamine receptor 3 antagonist 로써 Ramosetron 은 receptor 친화력이더높고작용시간이길며 PONV 이 Ondansetron 에비하여 1/3 정도로보고한바있다. Lee 등 14) 은수술 30 분전 ramosetron 의경구투여가전신마취후 PCA 를적용한환자의 PONV 감소에있어대조군에비해도움이된다고하였다. 수술후진통제사용에대하여많은부작용들이보고되고있으며이를줄이고자보다적은용량의마약성진통제투여및서로다른기전의작용을갖는진통제의병행투여등많은연구가이루어지고있다 8-13,20,21). Sinatra 등 22) 은 Cox 2 inhibitor 를사용함으로써마약성진통제의투여용량을줄일수있다고하였다. 본원에서 Oxycodone 및 Ketoprofen 을병행투여한목적도 Ketoprofen 을사용함으로써마약성진통제사용용량을줄이고진통효과가높은 Oxcodone 을저용량으로사용함으로써부작용을최소화하고자하였다. 그리고서로다른기전을가진진통제를이용하여보다우수한진통효과를얻고자하였다. 본논문의제한점으로수술종류및마취방법에따른수술후통증정도가다를수있으며, 연령및몸무 게에따른용량조절이간과되었다는측면을들수있겠다. 다른연구에서사용한약물의용량보다적은농도, 용량을사용하여부작용을최소화하고자하였으나 21.2% 에서부작용이발생하였다. 앞으로부작용을더욱줄일수있는연구가필요하며술후통증조절에있어부작용을완전히차단하는것이불가능하다면이에대한병실에서의즉각적인대처및처치가필요할것으로사료된다. 결 정형외과자체적으로시행한 IV PCA 의통증조절효과는우수하였으나부작용이발생할수있음을주지해야하며이에대한철저한환자관찰및조치가이루어질때성공적인술후통증조절이이루어질수있다. 수술후 IV PCA 사용이지속됨에따라이에대한추가연구가필요할것이다. 론 참고문헌 01. Albert TJ, Cohn JC, Rothman JS, Springstead J, Rothman RH, Booth RE, Jr. Patient-controlled analgesia in a postoperative total joint arthroplasty population. J Arthroplasty, 1991; 6(8 suppl): Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Albert A, Boogaerts JG. Difference in risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology, 2003; 98: Silvasti M, Rosenberg P, Seppälä T, Svartling N, Pitkänen M. Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 1998; 42: Rothwell MP, Pearson D, Hunter JD, Mitchell PA, Graham-Woollard T, Goodwin L, et al. Oral oxycodone offers equivalent analgesia to intravenous patientcontrolled analgesia after total hip replacement: a randomized, single-centre, non-blinded, non-inferiority study. British journal of anaesthesia, 2011; 106: Riley J, Eisenberg E, Müller-Schwefe G, Drewes AM, Arendt-Nielsen L. Oxycodone: a review of its use in the management of pain. Current Medical Research and Opinion, 2008; 24: Ordonez Gallego A, Gonzalez Baron M, Espinosa Arranz E. Oxycodone: a pharmacological and clinical review. Clinical and Translational Oncology, 2007; 9: Liukas A, Kuusniemi K, Aantaa R, Virolainen P, Neuvonen M, Neuvonen PJ, et al. Plasma Concentrations of Oral Oxycodone Are Greatly Increased in the Elderly.

26 24 / 염재광 김진혁 부경환 이의종 Clin Pharmacol Ther, 2008; 84: White PF. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Curr Opin Investig Drugs, 2008; 9: Vendittoli P-A, Makinen P, Drolet P, Lavigne M, Fallaha M, Guertin M-C, et al. A multimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty. A randomized, controlled study. J Bone Joint Surg Am, 2006; 88: Tang R, Evans H, Chaput A, Kim C. Multimodal Analgesia for Hip Arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America, 2009; 40: Skinner HB. Multimodal acute pain management. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2004; 33(5 Suppl): Hartrick CT. Multimodal postoperative pain management. Am J Health Syst Pharm, 2004; 61 Suppl 1: S Dorr LD, Raya J, Long WT, Boutary M, Sirianni LE. Multimodal Analgesia Without Parenteral Narcotics for Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty, 2008; 23: Lee H-J, Shin C-S, Choi B-S, Yoon J-Y, Kwon J-Y, Kim H-K. Effect of Oral Ramosetron for Postoperative Nausea and Vomiting in Surgical Patients using Patient Controlled Analgesia. Korean J Anesthesiol, 2008; 54: Koh I, Chang C, Jeon Y-T, Ryu J-H, Kim T. Does Ramosetron Reduce Postoperative Emesis and Pain after TKA? Clin Orthop Relat Res, 2012; 470: Choi YS, Shim JK, Yoon DH, Jeon DH, Lee JY, Kwak YL. Effect of Ramosetron on Patient-Controlled Analgesia Related Nausea and Vomiting After Spine Surgery in Highly Susceptible Patients: Comparison With Ondansetron. Spine, 2008; 33: E Beltrán J, Martín-Mola E, Figueroa M, Granados J, Sanmartí R, Artigas R, et al. Comparison of dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the treatment of osteoarthritis of the knee. J Clin Pharmacol, 1998; 38(12 Suppl): 74S-80S. 18. Sweetman BJ. Development and use of the quick acting chiral NSAID dexketoprofen trometamol (keral). Acute Pain, 2003; 4: Zippel H, Wagenitz A. Comparison of the Efficacy and Safety of Intravenously Administered Dexketoprofen Trometamol and Ketoprofen in the Management of Pain after Orthopaedic Surgery. Clin Drug Investig, 2006; 26: Kehlet H, Dahl JB. The Value of Multimodal or Balanced Analgesia in Postoperative Pain Treatment. Anesthesia & Analgesia, 1993; 77: Viscusi E. Emerging techniques in the treatment of postoperative pain. American Journal of Health-System Pharmacy, 2004; 61(suppl 1): S11-S Sinatra RS, Torres J, Bustos AM. Pain management after major orthopaedic surgery: current strategies and new concepts. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002; 10: 국문초록 목적 : 정형외과수술후정형외과의료진이시행한 PCA를이용한통증조절효과와부작용을분석하여적절한술후통증조절방법을모색해보고자한다. 대상및방법 : 2014년 9월부터 2015년 4월까지 8개월간정형외과수술총 118명을대상으로전향적연구를시행하였다. 수술후정형외과담당주치의가 Dexketoprofen trometamol 250 mg, Oxycodone 70 mg, Ramosetron 0.6 mg을생리식염수 79 ml에혼합하여정맥주사용 PCA를통해주입하였다. 수술직후, PCA 적용 24시간후, 72시간후그리고 PCA 중단후 VAS score 및부작용에대한통계적분석을시행하였다. 결과 : 수술후 VAS score는 PCA 적용이후 3일간감소하였으며 PCA 중단후 VAS score의의미있는변화는보이지않았다 ( 수술직후, PCA 적용 24시간, 72시간, PCA 중단후평균 VAS score 각각 7, 4, 3, 3). 수술후 25명 (21.2%) 에서부작용이발생하였다. 부작용발생시일시중단및처치후증상이호전되어재투여하였고 (20.4%), 1명 (0.8%) 에서영구중단을시행하였다. 결과적으로 PCA 사용환자 118명중 117명이최종적으로유지하였다. 결론 : 정형외과수술후정형외과의료진이자체시행한정맥주사용 PCA는약 20% 에서부작용이발생할수있으며이에대한환자관찰및조치가이루어질때자체적으로성공적인술후통증조절이이루어질수있다. 색인단어 : 자가통증조절, 덱스케토프로펜, 옥시코돈, 라모세트론, 시각적상사척도

27 원 저 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:25-32 견관절환자의통증조절에서비스테로이드성소염진통제의위장관합병증예방에서 Eupatilin 과 Misoprostol 의효과비교 - 전향적무작위비교연구 정호연 김태인 이정동 1 최준하 2 김세훈 3 오주한 서울대학교의과대학정형외과학교실, 분당서울대학교병원관절센터, 남기세병원 1, 나누리병원 2, 서울대학교병원 3 Protective Effect of Eupatilin for Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)-induced Gastrointestinal Adverse Effects as a Musculoskeletal Pain Killer - A Prospective Randomized Double-blind Comparative Trial with Misoprostol Ho Yun Joung, M.D., Tae In Kim, M.D., Jeong Dong Lee, M.D. 1, Jun Ha Choi, M.D. 2, Sae Hoon Kim, M.D., Ph.D. 3, Joo Han Oh, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, and Namkise Hospital, Seoul 1, Nanoori Hospital, Seoul 2, Seoul National University Hospital, Seoul 3, Korea Purpose: The purpose of this study was to evaluate whether eupatilin was effective to reduce gastrointestinal complication of non-steroid anti- inflammatory drug comparing to misoprostol. Materials and Methods: In this prospective, randomized, double blinded comparative trial, 144 patients with shoulder pain were randomly assigned to groups for coincidental treatment of NSAID (ibuprofen, 385 mg tid) with eupatilin (60 mg tid) or misoprostol (200 mg tid). Authors compared gastrointestinal complication by questionnaire (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) and blood test after 4 weeks of treatment with eupatilin or misoprostol. Results: A total of 58 patients received eupatilin and 59 received misoprostol. Average of total GSRS with eupatilin and misoprostol were 20.9±7, 26.2±12.7 respectively (P=0.06). Eupatilin had lower rates of abdominal pain and indigestion symptoms, which had statistical difference between the two groups (P<0.05). There was no statistical difference between two groups in blood test before and after treatment. Conclusion: Eupatilin is as effective as misoprostol in preventing NSAID induced gastrointestinal complications. Key Words: Eupatilin, Misoprostol, NSAID induced gastrointestinal complication 통신저자 : 오주한경기도성남시분당구구미로 173 번길 82 서울대학교의과대학정형외과학교실, 분당서울대학교병원관절센터 Tel: , Fax: ohjh1@snu.ac.kr Address reprint request to Joo Han Oh, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea Tel: , Fax: ohjh1@snu.ac.kr 25

28 26 / 정호연 김태인 이정동 최준하 김세훈 오주한 서 어깨관절 ( 견관절 ) 질환은정형외과영역에서가장빠르게증가하고있는분야로, 대표적인질환인회전근개질환이나충돌증후군, 오십견 ( 유착성관절낭염 ) 외에도퇴행성관절염, 어깨불안정성, 관절순파열, 석회화건염등다양한질환이존재한다. 노령화사회로접어들면서이러한어깨관절질환의유병율은증가추세에있으며, 이로인해증상조절을위한비스테로이드소염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAIDs) 의사용도지속적으로늘어나고있다. 통증관리에대한비스테로이드소염제의우수한효과에도불구하고그부작용으로약물복용을중지하거나이차적인합병증으로고통을당하게되는경우가빈번하며, 가장흔히발생하는부작용은위장관합병증이다 1). 비스테로이드소염제를복용하는환자의 10~60% 는복통, 가슴쓰림, 팽만감, 소화불량과같은위장관부작용을겪으며, 약물사용 1 년내에 2% 의환자에서위장관출혈, 천공, 협착등의합병증이발생한다. 특히소화성궤양의과거력, 고령 (65 세이상 ), 고용량비스테로이드소염제, 스테로이드사용, 항응고제사용등의위험인자가있는경우는소화성궤양등의빈도가더증가하게된다 1). 이러한비스테로이드소염제투여후발생하는소화기증상이나합병증을치료하기보다는이를예방을하는것이합리적이며, 비스테로이드소염제를복용하는환자에서위장관부작용을예방하기위하여비스테로이드소염제와동시사용을고려할수있는약물로는양성자펌프억제제 (proton pump inhibitor, PPI), misoprostol( 프로스타글란딘 E1 유사물질 ), H2 수용체대항제 (H2-receptor antagonist), 제산제등이있다 2). 양성자펌프억제제는위산분비를억제함으로써궤양예방에우수하다고보고되고있으며 misoprostol 은합성된프로스타글란딘 E1 으로비스테로이드소염제치료시감소된프로스타글란딘을외부에서보충함으로써위장관점막세포를보호하는효과를갖게되며, 위산분비를억제하는역할을수행하게된다 3-5). 라스킨등 6) 은비스테로이드소염제에의한궤양예방에관한 misoprostol 과히스타민 H2 receptor antagonist 인 ranitidine 과의전향적비교연구에서, misoprostol 이비스테로이드성소염제와동반복용시위및소장의궤양발생의예방에 ranitidine 보다효과적이라고하였다. 따라서, 최근에는약물로는양성자펌프억제제 (proton pump inhibitor) 와 misoprostol( 프로스타글란딘 E1 유사물질 ) 이위장관합병증예방에주로쓰이고있는것이현실이다. 론 이러한약물이외에최근에애엽 (A. asiatica) 에서추출한에탄올추출분획물로만들어진 eupatilin 이관심을끌고있는데, 항산화및항염증작용에의한위장관보호작용으로비스테로이드소염제에의한위장관부작용예방에효과가있다고알려져있으나, 다른약물과비교한연구는없는실정이었다. 이에본연구의목적은비스테로이드소염제복용과관련된위장관계부작용에대한 eupatilin 의예방적효과및안정성을, 전향적무작위적이중맹검연구로 misoprostol 과비교평가하고자함에있다. 1. 연구대상 대상및방법 2013 년 5 월에서 2015 년 10 월까지본원에서견관절질환으로진단후증상조절을위해비스테로이드소염제 (NSAIDs) 로보존적치료를시행하기로한 20 세이상 75 세이하의외래환자를대상으로하였다. 소화성궤양이나역류성식도염을가진환자, 위장관계수술을받은병력이있는환자, 알콜중독증, 연구개시전한달내에 NSAIDs, H2 수용체대항제, 양성자펌프억제제 (PPI), misoprostol, eupatilin, corticosteroid 및항응고제등을 5 일이상투여받은적이있는환자, NSAID 의사용에고위험군인환자 ( 말기신장질환, 간부전, 심근경색및울혈성심부전, 뇌혈관질환, 활동성위궤양및출혈, 임산부혹은수유중인환자, NSAIDS 에알러지가있는환자 ) 를제외대상으로하였다. 2. 연구방법 본연구는전향적, 무작위적, 이중맹검법에의하여시행하였으며, 모든군에서동일한비스테로이드소염제인 ibuprofen (Carol-F 385 mg, Ildong Pharmaceutical Co., Seoul, Korea) 을하루세번씩복용하고, 무작위배정표에의해각각 eupatilin (Stillen 60 mg, Dong-A Pharmaceutical Co., Seoul, Korea) 및 misoprostol (Cytotec 200 mg, Pfizer Inc., New York, NY, USA) 복용군으로나누어하루에세번씩비스테로이드소염제와동시에복용하게하여, 각군당 72명씩배분하였다. 피험자는연구참여시기저질환, 약물투여력등에관한설문지를작성하고문진, 신체검진, 혈액검사를시행하였다. 그후투여약물을무작위로배정하였고처방

29 비스테로이드성소염진통제의위장관합병증예방에있어 Eupatilin 과 Misoprostol 의효과비교 / 27 받은해당약제를 4 주간복용하였다. 4 주후외래방문시에혈액검사및위장증상평가 (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) 를시행하였고, 이상반응을확인하였다. 피험자와연구자는연구기간동안피험자에게어떤약이투여될지모르도록이중맹검을시행하였다. 1) Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) 시험약물복용후소화기계부작용의예방효과를평가하기위하여 Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) 을이용하였다 7-9). GSRS 점수는 15 개항목에대해서각각 1 에서부터 7 점까지 (1 점 : 무증상, 7 점 : 매우심각한증상 ) 부여하여총 105 점으로한다. 15 개의 GSRS 항목은복통증후군 ( 복통, 공복시속쓰림, 구역 ), 역류증후군 ( 가슴쓰림, 위산역류 ), 설사증후군 ( 설사, 묽은변, 변을참을수없음 ), 소화불량증후군 ( 복명, 더부룩함, 트림, 방귀의증가 ), 변비증후군 ( 변비, 된변, 잔변감 ) 으로구성된다. 2) 혈액검사혈액검사는복약전과 4 주복약후에시행을하였고 white blood cell count (WBC), hemoglobin (Hb), glucose, cholesterol, bilirubin, aspartic acid transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), creatinine 등의수치를 Eupatilin 군과 Misoprostol 군에서약물복용전과후를비교하였다. 3) 순응도평가복용순응도는시험자가 2 차방문시피험자가지참하고온잔량을확인하거나피험자를통하여구두로확인하였다. 처방받은약을 80% 이내로복용하거나, 120% 이상으로과량복용한경우약물순응도가낮다고평가하였다 10). 4) 안정성평가시험자는피험자등록시에처방될약제에대해서충분히설명하였고, 부작용이발생하는경우투약을중지하고외래로방문하거나연구책임자에게연락하도록하였고, 모든피험자를대상으로 2 차외래방문시부작용여부에대해서확인하였다. 또한, 시험약투여후발생한이상반응및혈액학적이상에대하여평가하였다. 5) 통계학적분석표본수의계산은 GSRS 점수를기준으로하였으며 Revicki 등 11) 은 105 점만점에서 6.8 점의차이가있는경우최소한의임상적차이를보인다고하였다. 표본수는두군간의 GSRS 점수차가 6.8, 표준편차 12.0, 제 1 종오류 0.05, 제 2 종오류 0.2, 탈락율 20% 로하여총 144 명, 각군당 72 명을필요로하였다. 통계적유의성분석을위해 SPSS version 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) 로 Mann Whitney U- test 를이용하여두군의 GSRS 를비교하였으며복약전, 후및두군간의혈액검사상차이를분석하였다. 유의수준은 0.05 이며 P value 가 0.05 미만인경우를통계적유의성을갖는것으로판단하였다. Table 1. Comparison of GSRS between Eupatilin and misoprostol Eupatilin (n=58) Misoprostol (n=59) P value Abdominal pain ( 복통, 공복시속쓰림, 구역 ) 04.2± ± ** Reflux syndrome ( 가슴쓰림, 위산역류 ) 02.4± ± Diarrhoea syndrome ( 설사, 묽은변, 변을참을수없음 ) 03.7± ± Indigestion syndrome ( 복음, 더부룩함, 트림, 방귀의증가 ) 06.1± ± ** Constipation syndrome ( 변비, 된변, 잔변감 ) 04.4± ± 총점 20.9± ± * The Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) reflects overall severity of illness on a 7-point scale (1=normal, 7=among the most severely ill, total 105 point) ** P<0.05

30 28 / 정호연 김태인 이정동 최준하 김세훈 오주한 결 총 144 명의환자가연구에등록이되었으며이중 27 명이추적기간중탈락하여최종 117 명을분석하였다. Eupatilin 군및 Misoprostol 군은각각 58 명, 59 명이였으며연령별로는 Eupatilin 군은 54.1 (23.0~74.0) 세이었고 Misoprostol 군은 52.3 (30.0~70.0) 세이었으며, 두군간에통계적차이는없었다 (P>0.05). 성별로는남성및여성각각 54 명, 63 명이었으며 Eupatilin 군은남성 32 명, 여성 26 명이었고, Misoprostol 군은남성 22 명여성 37 명으로두군간에통계적차이는없었다. 두군의 GSRS 의총점은 Eupatilin 군에서평균 20.9±7.4, Misoprostol 군에서 26.2±12.7 이며통계적으로유의한차이는없었지만 (P=0.06), Eupatilin 군이더낮은경향을보였다. 세부항목별로살펴보면 5 개의증상항목중복통및소화불량증후군의두항목에서두군간의통계학적인유의성이있었는데 (Table 1), Eupatilin 군에서복통증후군과소화불량증후군에서유의하게소화기증상이적은것으로나타났다. 특히두군에서공통적으로복통증상항목에서는공복시속쓰림증상이, 소화불량증상항목에서는배가더부룩한증상이가장많았다. 복용전및 4 주후의혈액검사를모두시행한경우는 Eupatilin 군에서 과 30 명, Misoprostol 군에서 36 명이였으며두군간의복용전, 후혈액검사비교시유의한차이는없었다 (Table 2). 또한, 약물에대한순응도는 Eupatilin 군에서 62.1%, Misoprostol 군에서 61.6% 로두군의유의한차이는없었다. 고 비스테로이드소염제에의한위장관손상의원인은프로스타글란딘의존성기전과비의존성기전으로나뉠수있다 16). 의존성기전은 Cyclo-oxygenase (COX) 의작용을억제하여프로스타글란딘합성을억제하는것이며가장중요한기전이다. COX 는아라키돈산을프로스타사이클린및트롬복산으로분해하는작용을하며, 1 형및 2 형의 2 가지아형을가지게된다. COX- 1 은소장을포함한대부분의조직에분포하며주로위및소장점막의보호에중요한역할을하고, COX-2 는염증조직이나세포에분포하며평상시에소량이존재하고, 주로사이토카인이나성장인자등에의해빠르게반응하여염증반응시에중요한역할을한다고알려져있다 17,18). 하지만, COX-1 이억제가되면보상적으로 COX-2 의발현이상향조정되어 COX-2 에의한프로스타글란딘의생산이일어나게된다고보고되고있다. 따라서, COX-2 도위및소장점막의보호에중 찰 Table 2. Comparison of blood tests between before and after medication in Eupatilin and misoprostol Eupatilin Misoprostol Eupatilin Misoprostol P value (n=30) (n=36) (n=30) (n=36) P value WBC ± ± Bilirubin 0.69± ± (baseline) (baseline) WBC ± ± Bilirubin 0.93± ± (after 4 week) (after 4 week) Hb 14.0± ± AST 23.6± ± (baseline) (baseline) Hb 13.7± ± AST 24.1± ± (after 4 week) (after 4 week) Cholesterol 195.8± ± ALT 24.2± ± (baseline) (baseline) Cholesterol 191.9± ± ALT 28.6± ± (after 4 week) (after 4 week) Glucose 119.0± ± Creatinine 0.73± ± (baseline) (baseline) Glucose 113.0± ± Creatinine 0.71± ± (after 4 week) (after 4 week)

31 비스테로이드성소염진통제의위장관합병증예방에있어 Eupatilin 과 Misoprostol 의효과비교 / 29 요한역할을하게되며비스테로이드소염제에의한위장관손상은주로 COX-1 및 COX-2 의동시억제시에생기게된다 18). 이러한 COX 의억제에의해프로스타글란딘의생성이감소되면위장점막의보호기능이감소하게되어소화기궤양과같은합병증이발생하게되는데, 그기전은장운동의항진과장내세균의증가그리고장점막으로의침투증가로인한염증반응의유발, 호중구의점막침윤으로인한 myeloperoxidase (MPO) 활동성증가, 장점막의혈류량감소및점액의분비감소등이며, 결국위및소장의손상을일으키게된다 18). 비의존성기전에의한위장관손상은비스테로이드성소염제에의한미토콘드리아의산화손상에의하며이때세포내미토콘드리아의반응성산소가증가함으로써점막세포의자멸및손상을일으키게된다 19). 반응성산소가증가된세포에서는 inducible nitric oxide synthase 20), 담즙산 21,22), 장내세균 23), 호중구 24) 등과의상호작용으로인하여세포손상이더악화되어궤양을유발하게된다. 또한비스테로이드소염제사용시에이러한세포내반응성산소를제거하는기능이감소하여손상을가중시킨다 16). 본연구는근골격계통증조절에흔히쓰이는비스테로이드소염제에의한이러한위장관계부작용을감소시키기위한 eupatilin 의효용성이 misoprostol 에비해서충분히효과적이라는것을보여주고있으며, eupatilin 과 misoprostol 의복용전후의혈액학적변화를비교한첫연구이다. 이등 12) 은비스테로이드소염제를복용하는 266 명을대상으로, eupatilin 과 misoprostol 투약군으로나누어복용전및 4 주복용후내시경검사를시행하였고소화기계부작용을설문조사하였다. 그결과, 내시경검사상복용후두군간의유의한차이는없었으나, 소화기계부작용의빈도는 eupatilin 복용군에서더적었으며특히두군에서공통적으로설사가가장많은부작용이었다고보고하였다. 또한, 478 명을대상으로한비스테로이드성소염제에대한 eupatilin 과 misoprostol 의비교시험에서이등 13) 도복용전과복용 4 주후에내시경소견상궤양발생률은유의한차이는없다고보고하면서, 소화기부작용비율은 eupatilin 군에서더적었으며특히설사, 가슴이타는듯한통증, 더부룩함증상등의발생이적었다고하였다. 본연구에서는비록통계적유의성에는도달하지못했지만 (P=0.06), GSRS 총점에서 eupatilin 군이 misoprostol 군보다적었으며이를통해 eupatilin 군이비스테로이드소염제와복용시에위장관부작용에효과적이었음을알수있었다. 그라함등 14) 은 proton pump inhibitor (PPI) 인 lansoprazole과 misoprostol의비교연구에서비스테로이드소염제에의한위궤양발생예방에두군간의유의한차이는없지만 misoprostol의낮은순응도와위장관부작용을고려해야한다고하였다. 특히 misoprostol의경우하루에세번이상복용해야하는불편함과설사및복통등의위장관증상으로인해환자의약에대한순응도감소에문제가있다고보고되고있다 15). 본연구에서도 misoprostol 군에서설사증상이상대적으로더많이나타났고다른위장관증상이더빈번하였으며, 특히공복시속쓰림과더부룩함이 eupatilin 군과비교시유의하게더흔하게발생되었다. 최근의연구에서비스테로이드소염제관련소화성궤양합병증의예방에가장추천되는것은 COX-2 억제제와 PPI 조합이며, PPI와저용량 misoprostol, COX-2 억제제의단독사용, PPI 단독사용, 저용량 misoprostol의순이다 25,26). 하지만 COX-2의경우심혈관계부작용을일으킬가능성이있으며 27) PPI의경우단기복용시에구역및두통, 위장관장애뿐아니라장기복용시에골다공증성골절 28), Clostridium difficile infection 29), Vitamin B12 및 iron 의흡수장애 30) 를일으킬수있다. 또한, 최근에는위신경내분비종양 (gastric neuroendocrine tumor) 뿐만아니라, 위선암 (gastric adenocarcinoma) 과도관련성이있다고보고되고있다 31). 이러한기존의연구결과들과이번결과를통해 eupatilin이비스테로이드소염제관련소화성궤양합병증을예방할수있는또다른효과적인적용가능한방법임을알수있었다. Stillen 의주성분인 eupatilin은비스테로이드소염제와동시복용시에프로스타글란딘의감소를억제하는역할을하며이로인한위장점막보호효과를가진다 32). 또한항산화효소중하나인 heme-oxygenase-1 (HO- 1) 을유도하는기능을한다. HO-1은산화에의한세포손상시에발현되어세포자멸이나손상을억제하는역할을하게되며, eupatilin은비스테로이드소염제에의한위및소장세포의손상시에여러가지기전을통해이를유도하게된다 33-37). 최등 33) 은위상피세포를이용한연구에서과산화수소에의해손상된부위로점막세포의이동이감소하고및액틴으로이루어진세포골격의파괴가일어나지만, eupatilin이이를억제하고황화제일철에의한반응성산소발생또한억제한다고하였다. 송등 34) 은식도세포를이용한실험에서비스테로이드소염제를단독투여할때보다 eupatilin 을동시에투여하면세포의생존력을증가시킨다고하였다. 또한 eupatilin은용량및시간의존적인관계로 HO-1을증가시키고 HO-1을억제하는물질과비스

32 30 / 정호연 김태인 이정동 최준하 김세훈 오주한 테로이드소염제를동시에투여한경우보다 eupatilin 을이에같이첨가한경우에서세포생존력이증가했다고보고하였다 35). 본연구의한계는우선약복용전후에내시경검사를시행하지않았다는점이다. 비스테로이드소염제의가장큰부작용중하나인궤양에대한평가및이에대한약의효능을환자의설문및주관적인증상발생여부로비교를하였다. 궤양의발생여부와증상의발생과는일치하지는않으므로 38) 두약물의효과적인비교에는한계가있다. 두번째는헬리코박터감염의진단을시행하지않았다. 하지만비스테로이드소염제를투약하는경우고위험군에서는헬리코박터감염에대한진단및치료가필요하지만이러한위험군을배제한저위험군에서는헬리코박터감염의진단및치료는권유되지않는다 26). 세번째는위장관증상에관한설문작성이약복용후에만이루어져약투여전과비교하여환자의위장관증상이개별적으로얼마나개선되었는지여부를비교하지못하였다. 네번째로환자들의약물복용의순응도가높지않았다. 환자들의첫외래방문후다음외래방문시추시가되지않는경우가많았고약물복용시앞서기술한부작용이외에도통증의정도가서로다르고심하지않아복용을거르거나하루세번을복용해야하는불편함등이낮은순응도의원인으로분석된다. 다섯번째로약물복용전과후의혈액검사순응도가일치하지않고낮았다는점이다. 약물복용전혈액검사의순응도는높았으나복용후의순응도가높지않았으며약물순응도역시높지않아복용전후비교에한계가있었다. 결 비스테로이드소염제복용시에발생하는임상증상비교를통해 eupatilin 이 misoprostol 과비교하여위장관증상의개선에충분히효과적으로것으로보인다. 론 참고문헌 01. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet, 1994; 343(8900): Lanza FL, Chan FK, Quigley EM. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol, 2009; 104(3): Wilson DE. Antisecretory and mucosal protective actions of misoprostol. Potential role in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Med, 1987; 83(1A): Davis GR, Fordtran JS, Dajani EZ. Dose-response, meal-stimulated gastric antisecretory study of prostaglandin E1 analog, misoprostol, in man. Dig Dis Sci, 1988; 33 (3): Graham DY. Prevention of gastroduodenal injury induced by chronic nonsteroidal antiinflammatory drug therapy. Gastroenterology, 1989; 96(2 Pt 2 Suppl): Raskin JB, White RH, Jaszewski R, Korsten MA, Schubert TT, Fort JG. Misoprostol and ranitidine in the prevention of NSAID-induced ulcers: a prospective, double-blind, multicenter study. Am J Gastroenterol, 1996; 91(2): Dimenas E. Methodological aspects of evaluation of Quality of Life in upper gastrointestinal diseases. Scand J Gastroenterol Suppl, 1993; 199: Dimenas E, Glise H, Hallerback B, Hernqvist H, Svedlund J, Wiklund I. Quality of life in patients with upper gastrointestinal symptoms. An improved evaluation of treatment regimens? Scand J Gastroenterol, 1993; 28(8): Svedlund J, Sjodin I, Dotevall G. GSRS--a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci, 1988; 33(2): Duh MS, Gosselin A, Luo R, Lohoues H, Lewis BE, Crawley JA. Impact of compliance with proton pump inhibitors on NSAID treatment. Am J Manag Care, 2009; 15(10): Revicki DA, Sorensen S, Maton PN, Orlando RC. Health-related quality of life outcomes of omeprazole versus ranitidine in poorly responsive symptomatic gastroesophageal reflux disease. Dig Dis, 1998; 16(5): Lee KN, Lee OY, Choi MG, et al. Prevention of NSAID-associated gastroduodenal injury in healthy volunteers-a randomized, double-blind, multicenter study comparing DA-9601 with misoprostol. J Korean Med Sci, 2011; 26(8): Lee OY, Kang DH, Lee DH, et al. A comparative study of DA-9601 and misoprostol for prevention of NSAID-associated gastroduodenal injury in patients undergoing chronic NSAID treatment. Arch Pharm Res, 2014; 37(10): Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, et al. Ulcer prevention in long-term users of nonsteroidal antiinflammatory drugs: results of a double-blind, randomized, multicenter, active- and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole. Arch Intern Med, 2002; 162(2): Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs.

33 비스테로이드성소염진통제의위장관합병증예방에있어 Eupatilin 과 Misoprostol 의효과비교 / 31 Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group. N Engl J Med, 1998; 338(11): Handa O, Majima A, Onozawa Y, et al. The role of mitochondria-derived reactive oxygen species in the pathogenesis of non-steroidal anti-inflammatory druginduced small intestinal injury. Free Radic Res, 2014; 48(9): Seibert K, Zhang Y, Leahy K, et al. Pharmacological and biochemical demonstration of the role of cyclooxygenase 2 in inflammation and pain. Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91(25): Takeuchi K, Tanaka A, Kato S, Amagase K, Satoh H. Roles of COX inhibition in pathogenesis of NSAIDinduced small intestinal damage. Clin Chim Acta, 2010; 411(7-8): Maity P, Bindu S, Dey S, et al. Indomethacin, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, develops gastropathy by inducing reactive oxygen species-mediated mitochondrial pathology and associated apoptosis in gastric mucosa: a novel role of mitochondrial aconitase oxidation. J Biol Chem, 2009; 284(5): Tanaka A, Kunikata T, Mizoguchi H, Kato S, Takeuchi K. Dual action of nitric oxide in pathogenesis of indomethacin-induced small intestinal ulceration in rats. J Physiol Pharmacol, 1999; 50(3): Zhou Y, Dial EJ, Doyen R, Lichtenberger LM. Effect of indomethacin on bile acid-phospholipid interactions: implication for small intestinal injury induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2010; 298(5): G Petruzzelli M, Moschetta A, Renooij W, et al. Indomethacin enhances bile salt detergent activity: relevance for NSAIDs-induced gastrointestinal mucosal injury. Dig Dis Sci, 2006; 51(4): Robert A, Asano T. Resistance of germfree rats to indomethacin-induced intestinal lesions. Prostaglandins, 1977; 14(2): Wallace JL. Gastric ulceration: critical events at the neutrophil--endothelium interface. Can J Physiol Pharmacol, 1993; 71(1): Targownik LE, Metge CJ, Leung S, Chateau DG. The relative efficacies of gastroprotective strategies in chronic users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology, 2008; 134(4): Lee JH, Lee YC, Jeon SW, Kim JW, Lee SW. [Guidelines of prevention and treatment for NSAIDrelated peptic ulcers]. Korean J Gastroenterol, 2009; 54(5): Funk CD, FitzGerald GA. COX-2 inhibitors and cardiovascular risk. J Cardiovasc Pharmacol, 2007; 50(5): Targownik LE, Lix LM, Metge CJ, Prior HJ, Leung S, Leslie WD. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ, 2008; 179(4): Cunningham R, Dale B, Undy B, Gaunt N. Proton pump inhibitors as a risk factor for Clostridium difficile diarrhoea. J Hosp Infect, 2003; 54(3): Schubert ML, Peura DA. Control of gastric acid secretion in health and disease. Gastroenterology, 2008; 134 (7): Ko Y, Tang J, Sanagapalli S, Kim BS, Leong RW. Safety of proton pump inhibitors and risk of gastric cancers: review of literature and pathophysiological mechanisms. Expert Opin Drug Saf, 2015: Oh TY, Ryu BK, Ko JI, et al. Protective effect of DA- 9601, an extract ofartemisiae Herba, against naproxeninduced gastric damage in arthritic rats. Arch Pharm Res, 1997; 20(5): Choi EJ, Oh HM, Na BR, et al. Eupatilin protects gastric epithelial cells from oxidative damage and downregulates genes responsible for the cellular oxidative stress. Pharm Res, 2008; 25(6): Song HJ, Shin CY, Oh TY, Min YS, Park ES, Sohn UD. Eupatilin with heme oxygenase-1-inducing ability protects cultured feline esophageal epithelial cells from cell damage caused by indomethacin. Biol Pharm Bull, 2009; 32(4): Song HJ, Shin CY, Oh TY, Sohn UD. The protective effect of eupatilin on indomethacin-induced cell damage in cultured feline ileal smooth muscle cells: involvement of HO-1 and ERK. J Ethnopharmacol, 2008; 118(1): Lee S, Lee M, Kim SH. Eupatilin inhibits H(2)O(2)- induced apoptotic cell death through inhibition of mitogen-activated protein kinases and nuclear factor-kappab. Food Chem Toxicol, 2008; 46(8): Bindu S, Mazumder S, Dey S, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug induces proinflammatory damage in gastric mucosa through NF-kappaB activation and neutrophil infiltration: anti-inflammatory role of heme oxygenase-1 against nonsteroidal anti-inflammatory drug. Free Radic Biol Med, 2013; 65: Lu CL, Chang SS, Wang SS, Chang FY, Lee SD. Silent peptic ulcer disease: frequency, factors leading to silence, and implications regarding the pathogenesis of visceral symptoms. Gastrointest Endosc, 2004; 60(1): 34-8.

34 32 / 정호연 김태인 이정동 최준하 김세훈 오주한 국문초록 목적 : 본연구의목적은비스테로이드소염제복용과관련된위장관계부작용에대한 eupatilin의예방적효과및안정성을, 전향적무작위적이중맹검연구로 misoprostol과비교평가하고자한다. 대상및방법 : 본연구는전향적, 무작위적, 이중맹검법에의하여시행되었다. 144명의견관절통증이있는환자를무작위배정표에의해각각 eupatilin (Stillen 60 mg, 동아제약 ) 및 misoprostol (Cytotec 200 mg, 한국화이자제약 ) 복용군으로나누어, 하루에세번씩비스테로이드소염제 (ibuprofen (Carol-F 385 mg, 일동제약 )) 와동시에복용하게하여각군당 72명씩배분하였다. Eupatilin과 misoprostol의치료효과를비교하기위하여소화기계부작용을평가하는 Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) 설문을작성하였고, 복용전과복용후 4주째에혈액검사를실시하였다. 결과 : Eupatilin을복용한군및 misoprostol을복용한군은각각 58명, 59명이었다. 두군의 GSRS의총점은 Stillen 군에서평균 20.9±7.4, Cytotec 군에서 26.2±12.7이었다 (P=0.06). 복통및소화불량증후군의두항목에서 Stillen 군이유의하게증상이더적은것으로나타났다 (P<0.05). 복용전및 4주후의혈액검사를시행한결과두군간의복용전, 후혈액검사비교시유의한차이는없었다. 결론 : Misoprostol과비교하여 Eupatilin은 NSAID 복용시발생하는위장관증상의개선에충분히효과적으로것으로보인다. 색인단어 : Eupatilin, Misoprostol, 비스테로이드소염제, 위장관계부작용

35 원 저 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:33-36 심한늑간신경통을동반한흉추척추체압박골절환자의치료시추체성형술에추가로시행한늑간신경차단술의유효성 ( 예비보고 ) 김채근 허순호 박진영 정보현 순천성가롤로병원정형외과 Study for the Usefulness of Intercostal Nerve Block with Vertebroplasty in Treatment of Patients with Thoracic Compression Fracture Associated with Severe Intercostal Neuralgia (Preliminary Report) Chae Geun Kim, M.D., Soon Ho Huh, M.D., Jin-Yeong Park, M.D., Bo Hyun Jung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon, Korea Purpose: To evaluate the effectiveness of intercostal nerve block with vertebroplasty in treatment of patients with thoracic compression fracture associated with severe intercostal neuralgia Materials and Methods: Seventeen patients who suffered from thoracic compression fracture and intercostals neuralgia and treated with intercostal nerve block and vertebroplasty between march 2012 and February Patients who had another compression fracture during follow up were excluded. We ve checked the decreased pain score from all of the patients according to the fact tha the average VAS and patient s satisfaction after post-injury, 2 weeks after conservative Tx. postop 24 hr, and postop 6 month. Results: The mean VAS of decreased pain score was 7.9 before operation and 2.7 after postop 24 hr (65.8%), After postop 6 month 1.6 (79.7%). The patient s satisfaction showed generally great satisfactions which was 6 cases were excellent, 9 cases were good, and 2 cases were fair. Conclusion: In treatment of patients with thoracic compression fracture with severe intercostal neuralgia, addition of intercostals nerve block to vertebroplasty can lessen pain and patient s satisfaction. Key Words: Vetebroplasty, Intercostal neuralgia, Intercostal nerve block 서 최근평균연령이증가하면서흉추척추체압박골절환자의수가점차증가하고있으며골절된척추체의안 론 정성을부여하고골절부위의통증을경감시켜주는경피적추체성형술이널리시행되고있다. 하지만흉추척추체압박골절에서경피적추체성형술에의한골절부위의통증경감에대해서는여러가지문헌에보고되 통신저자 : 허순호전라남도순천시순광로 221 성가롤로병원정형외과 Tel: , Fax: lacteaa@naver.com Address reprint request to Soon Ho Huh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang-ro, Suncheon 57931, Korea Tel: , Fax: lacteaa@naver.com 33

36 34 / 김채근 허순호 박진영 정보현 어있으나골절부위의통증이외에가장많이발생하는늑간통의경감효과에대해서는결과가다양하며효과또한불확실한상태이다. 따라서저자들은심한늑간통을동반한흉추압박골절환자에서추체성형술과동시에늑간신경차단술을시행하고늑간통의경감효과에대한전향적연구를통해예비보고를하고자한다. 대상및방법 2012 년 3 월부터 2014 년 2 월까지본원에서경피적추체성형술과동시에늑간신경차단술을시행한흉추추체압박골절환자 17 예를대상으로하였다. 수상직후와보존적치료를시행한 2 주후, 시술후 24 시간, 시술후 6 개월째에전향적으로추시하였다. 방사선촬영및컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), 자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 를이용하여급성흉추압박골절이확인되었으며골절부위통증과함께이학적검사상늑골에압통이없고심한늑간통이동반된최소 2 주이상의보존적치료에반응이없는환자를대상으로하였다. 남자가 3 명, 여자 14 명이었으며평균연령은 70.4 세 (65-78) 였다. 압박골절부위는제 10 흉추가 8 예로가장많았고 (52.9%) 이중 2 부위이상의다발성골절환자는 4 명 (23.5%) 이었다. 17 예모두에서국소마취하에경피적추체성형술과늑간신경차단술을시행하였으며수술방법으로는편측척추경접근법을사용하여통상적인방법으로시행하였으며늑간신경차단술은신경공접근법을응용하여 c-arm 전후면영상상에서바늘이척추경의외측, 늑골의두 - 경부접합부의이하부위임을확인하고삽입한후외측 c-arm 외측면영상상에서척추공의바로직후방에바늘끝이위치함을확인하고덱사메타손 (dexamethasone) 2.5 mg+2% 로피바카인 (ropivacain) 1.5 cc 를양측에각각주입하였다. 시술후다음날부터척추보조기를착용한상태로보행을시행하였으며비스테로이드성진통제등약물치료를병행하여시행하였다. 결 시술후결과판정은수상직후, 2 주간의보존적치료후, 술후 24 시간, 6 개월째 Visual Analogue Scale (VAS) 과환자의만족도를이용하여골절부위및늑 과 Table 1. The preoperative, 2 weeks after conservative Tx., postoperative 24 hr, postoperative 6 month VAS* score of the seventeen patients Case Sex/Age (yr) after injury 2 week after Postoperative Postoperative Conservative Tx. 24 hr 6 month 01 F/ F/ F/ M/ F/ F/ F/ M/ F/ F/ M/ F/ F/ F/ F/ F/ F/ Average 8.2 (140) 7.9 (134) 2.7 (46) 1.6 (28) * VAS: visual analogue scale

37 흉추압박골절에서늑간신경차단술의효용 / 35 간통의경감정도를평가하였다. 수상직후 VAS score 는평균 8.2 (7-9) 였으며, 보존적치료 2 주후평균 7.9 (7-9) 점, 시술후 24 시간평균 2.7 (2-4) 점, 시술후 6 개월경과평균 1.6 (1-3) 점으로매우양호한통증경감결과를얻을수있었으며시술전에비해시술 24 시간후에 65.8%, 시술 6 개월후에 79.7% 의호전을보였다. 이는약물치료및오랜재활치료에의한근육강화의효과도포함되었을것으로생각되었다 (Table 1). 환자의만족도는매우만족 (excellent), 만족 (good), 보통 (fair), 불만족 (poor) 으로나누어평가하였으며 6 예에서매우만족, 9 예에서만족, 2 예에서보통으로대체적으로좋은만족도를보였다. 고 골다공증성척추체압박골절의주된치료는보존적치료로침상안정가료, 진통제투여, 칼시토닌투여, 보조기착용등이주로행해져왔다. 그러나보존적치료시만족할만한골절정복이어렵고고령으로인한내과적문제의합병과장기간의침상요양의문제가발생하였다 1), 또한현대사회가고령화되면서골다공증성척추체압박골절환자의수가점차증가하고있어척추체의안정성과골절부위의통증을경감시켜주는경피적추체성형술이널리시행되고있고통증을경감시켜주는효과에대해서는다양한결과가보고되고있다 2,3). 급성척추체압박골절에서비중심성통증의빈도가높으며비중심성통증 (nonmidline pain) 을호소하는흉추압박골절환자들에서경피적추체성형술이효과적이라고많은문헌에보고되고있다 년 Patel 등은 30 명의급성척추체압박골절환자의임상증상을살펴본결과복부와전방흉부로의방사통의빈도가높으며, 16 명의환자가복부와전방흉부의방사통을호소하였고 2 명의환자에서하지방사통의소견이보였다고보고하였다 4) 년 Gaughen 등은 100 명중 10 명의환자가골절부위에압통이없고골절부가아닌곳이나골절부의외측에압통점이있음을보고하였다. 그들은나머지 90 명의환자에서비중심성통증이있는지에대해서는서술하지않았으며그들의결론은이학적검사가 MRI 나골조영술보다민감도와특이도가부족하다는것으로비중심성통증에대한관심이부족했던측면이있다 5). Hirsch 등은흉부와유방부위로발생한방사통을호소하는후방돌출된골편을가지고있는가성 kummell 씨병환자에서경피적추체성형술이효과가있음을 찰 보고하였으며 6), 2003 년보고에서는늑간통증을동반하는흉추압박골절과척수를압박하지않는고관절방사통의원인이될수있는 conus medullaris 부위의골절에척추성형술이효과적이라고보고하였다 7). Gibson 등은단층영상상신경압박이발견되지않는척추골절에서왜방사통이발생하는지에대한의문을제시하였으며사실방사통처럼보이는증상은연관통 (referred pain) 일수있다고보고하였다 8). Jinkins 등의보고에서는척추와연관되어나타나는관련통의기전에대해서자세히설명하고있고연관통은척추골절에서흔히발견되는디스크의전방및중앙돌출에의해자극이되어발생한다고생각하였으며연관통은자율신경의자극에의해발생되고방사통으로인지될수있다고설명하였다. 그러나신경압박은영상으로보여지지않으므로객관적증거를제시하지못했다 9). 방사통은신경압박에의해주로발생하는명확한신경성통증이다. 반면에연관통은통증이척추신경의구심성신경섬유의체간부위에존재하며뿐만아니라함께척수내로들어가는구심성자율신경계신경섬유들이분포하는부분에도존재하기때문에발생된다. 척추골절과동반되는연관통을인식하는것은이런환자들에서의통증패턴을명확하게이해할수있게해준다. O connor 등은흉추압박골절환자에서전흉부나복부에밴드처럼분포를보이는흉부방사통을언급하였으며연관통에대해서는흉추의전지 (ventral ramus) 가늑골사이를전외측으로주행하여흉부와복벽에분포하기때문에발생된다고설명하였다. 이는전지 (ventral ramus) 가각자가속하는신경총으로들어가는경추및요추와는다른부분이며이런해부학적인차이가전흉부나복부에보이는흉부방사통의밴드같은분포를가능하게할수있다고보고하였다 10). Choi 등은늑간통과같은흉부방사통은주로전흉부, 흉부, 복부에발생되고, 발생기전은흉추의압박골절에의해흉추척추신경의압박및견인손상을방어하기위해추간공외측에존재하는외측추간공인대 (Extraforaminal ligament) 의손상및부종으로인한척추신경공을지나는늑간신경의손상으로발생된다고보고하였으며 11), 추체성형술을시행하여척추체의안정성을개선시키고척추체의높이를증가시켜추간공에서의늑간신경압박을줄여줌으로써늑간통을 50% 정도경감시켰다고보고하였으나늑간통의경감정도에대한결과는다양한것으로보고되고있다 10). 이에저자들은추체성형술시행후늑간통의통증경감을증가시키기위해늑간신경차단술을동시에시행하여결과를조사하였다. 조사결과추체성형술과늑

38 36 / 김채근 허순호 박진영 정보현 간신경차단술을동시에시행했을때문헌들이보고하는만족도에비해상당한효과가있음을알수있었다. 향후장기적인추시와추체성형술만시행했던환자군과의비교를통한분석도필요할것으로사료된다. 참고문헌 01. Appel NB, Gilula LA. Percutaneous vertebroplasty in patients with spinal canal compromise. Am J Roentgenol, 2004; 182: Chung SK, Lee SH, Kim DY, Lee HY. Treatment of lower lumbar radiculopathy caused by osteoporotic compression fracture: the role of vertebroplasty. J Spinal Disord Tech, 2002; 15: Kim CH, Choi YJ, Baek SK, Ahn H, Hwang J, Choi S, Cho J, Park K, Ahn H. Vertebroplasty on osteoporotic compression fracture. J Korean Fract Soc, 2003; 15: Patel U, Skingle S, Campbell GA, Crisp AJ, Boyle IT. Clinical profile of acute vertebral compression fractures in osteoporosis. Br J Rheumatol, 1991; 30: Gaughen JR Jr, Jensen ME, Schweickert PA, Kaufmann TJ, Marx WF, Kallmes DF. Lack of preoperative spinous process tenderness does not affect clinical success of percutaneous vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol, 2002; 13: Hirsch J,. Reddy A, Linfante I, Rachlin J. Pseudo- Kummel s disease: a unique application for vertebroplasty. Pain Physician, 2003; 6: Peh WC, Gilula LA. Percutaneous vertebroplasty: indications, contraindications, and technique. Br J Radiol, 2003; 76: Gibson JE, Pilgram TK, Gilula LA. response of nonmidline pain to percutaneous vertebroplasty. Am J Roentgenol. 2006; 187: Jinkins JR, Whittemore AR, Bradley WG. The anatomical basis of vertebrogenic pain and the autonomic syndrome associated with lumbar disk extrusion. Am J Roentgenol, 1989; 152: O Connor RC, Andary MT, Russo RB, Delano M. Thoracic radiculopathy. Pys Med Rehabil Clin N Am, 2002; 13: Choi HJ, Yang HJ, Lee SH, Park SB. The effect of vertebroplasty on costal pain related to osteoporotic thoracic compression fracture in elderly patients. Korean J Spine, 2012; 9: 국문초록 목적 : 심한늑간신경통을호소하는흉추압박골절환자에서추체성형술시행시추가적으로시행할수있는늑간신경차단술의효용을분석하고자한다. 대상과방법 : 2012년 3월부터 2014년 2월사이에본원을내원한흉추압박골절환자중 2주간의보존적치료후에도통증을호소하며늑간신경통이동반되어추체성형술과늑간신경차단술을동시에시행한 17명의환자를대상으로한다. 추시중재골절이발생한환자는제외하였다. 통증의정도는수상직후, 2주간의보존적치료후, 수술후 24시간그리고술후 6 개월의 VAS 지표와환자의만족도로측정하였다. 결과 : 평균 VAS 점수는보존적치료후 7.9점이었고술후 24시간에는 2.7점, 술후 6개월시에는 1.6점으로측정되었고환자의만족도는 6례에서는매우좋음, 9례에서는좋음, 2례에서는보통을나타내었다. 결론 : 보존적치료후에도심한늑간신경통을호소하는흉추압박골절환자를치료할때추체성형술과함께늑간신경차단술을시행하는것은통증을감소시키고환자의만족도를향상시킬수있다. 색인단어 : 추체성형술, 늑간신경통, 늑간신경차단술

39 원 저 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:37-44 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의효과분석 김채근 1 백사무엘 김창수 성가롤로병원정형외과 1, 고신대학교복음병원정형외과 Evaluation of the Modified Mckenzi Exercise Program for the Cervical Pain Chae Geun Kim, M.D. 1, Samuel Baek, M.D., Chang Su Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon 1, Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University Gospel Hospital, Busan, Korea Purpose: The purpose of this study was to analyze the usefulness of modified Mckenzi exercise in cervical patients compared with cervical stretching and low compliance patients. Materials and Methods: From January 2011 to December 2012, 94 patients (male 49, female 45) who suffered with neck pain were evaluated. Thirty eight patients who had treated with modified Mckenzi exercise and cervical stretching were in group A, twenty nine patients treated with cervical stretching alone were in group B, and twenty seven patients who had educated only one time and low compliance after the exercise therapy were in group C. In each group, we measured the subjective visual analog scale (VAS), neck disability index (NDI) and range of motion (3 plane) at initial, 12 weeks and 24 weeks. We also measured the strength of the cervical flexor and extensor muscles (endurance test) and analyzed the efficacy. Results: Comparing the VAS score 24 weeks after the therapy, group A and B were decreased statistically significant (P<0.05). Neck disability index, group A was decreased statistically significant results (P<0.016). Group A significantly improved the range of motion (horizontal). In endurance test, all groups had statistically significant results after 24 weeks (P<0.05). Conclusion: Compare cervical stretching alone or patients with low compliance to modified Mckenzi exercise is more effective for pain relief, function, increasing range of motion and cervical muscle strength. Key Words: Cervical, Mckenzi exercise program, Self cervical exercise 서 최근스마트폰등디지털영상기기의발달과함께경부통증의빈도가증가하고있다. 경부통증의원인은자세나, 스트레스, 만성근육피로등에의해발생하 론 는근육과인대원인이대부분이다 1). 경추디스크나관절의퇴행성변화로인해경부축성통증및견갑부통증을호소하는경우도많다. 이런통증을감소시키기위해대부분약물치료나물리치료등의보존적인치료법이먼저시행된다. 최근물리치료중에서도운동요법 통신저자 : 김창수부산광역시서구감천로 262 고신대복음병원정형외과 Tel: , Fax: mewha98@naver.com Address reprint request to Chang Su Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kosin University Gospel Hospital, 262 Gamcheon-ro, Seo-gu, Busan 49267, Korea Tel: , Fax: mewha98@naver.com 37

40 38 / 김채근 백사무엘 김창수 이중요시되고있는데, 경추운동요법은견인치료에서부터시작하여도수치료와관절가동술 (mobilization) 에이르기까지광범위하게많다. 적은수의전문스포츠클리닉외대부분의진료실에서단순스트레칭정도의교육외경추운동요법치료는시행하기어렵다. 정형화된경추운동치료법이없기때문이다. 그동안경추통증에대한운동요법관련된보고는대부분물리치료분야에한정되었으며, 국내및국외정형외과학분야에서는이와관련된문헌적보고는매우드물다. 이에본연구에서는경부통증을호소하는환자들을대상으로 Mckenzi 운동요법을응용하여자가운동요법을재구성하였으며이에대한효과를알아보고자한다. 1. 연구대상 대상및방법 2011 년 1 월 1 일부터 2012 년 12 월 30 일까지경부통증으로내원한환자중 6 주이상통증이지속된경우, 운동신경의마비가없고, 방사통이아닌단순경부통 혹은견갑부연관통을호소하는환자를대상으로하였다. 후관절증후군환자를제외하기위해, 외상의경력이있는환자는제외하였다. 6 개월이상추시가가능한환자중자가운동요법을최소 3 개월이상시행한총 94 명을대상으로하였고, 이중남자는 49 예, 여자는 45 예이고평균나이는 55.2 세 (26~65) 세로조사되었다. 총 94 명의환자중 Mckenzi 운동치료법을응용한자가경추부운동 7 가지와견관절스트레칭운동 3 가지총 10 가지의운동요법을적용한환자 38 예를그룹 A, 자가경추부운동중스트레칭운동 3 가지만을시행한환자 29 예를그룹 B, 운동요법을재교육하려하였으나초기 1 회의교육만을시행받고추가교육을거부하는순응도가낮았던환자 27 예를그룹 C 로분류하여후향적으로분석하였다. 2. 연구방법 1) 운동요법 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법을시행하였고, 정형외과에상근하는한명의물리치료사가운동요법을시연하고유인물을제공하는방법을통해 A B C D E F G J H I K Fig. 1. The self neck exercise and shoulder exercise. (A) Left lateral flexion. (B) Right lateral flexion. (C) Left rotation. (D) Right rotation. (E) Protraction. (F) Retraction. (G) Self-resisted extension. (H) Self-resisted flexion. (I) Shoulder elevation. (J) Shoulder external rotation. (K) Shoulder internal rotation.

41 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의효과분석 / 39 자가경추부운동 7 가지와견관절스트레칭운동 3 가지총 10 가지의운동요법을적용하였다. 외래방문시마다운동요법의순응도를확인하였으며, 순응도를높이기위하여재교육을실시하였다. 본연구에서 Mckenzi 운동요법을응용한자가운동요법을이용하였다. 앙와위에서스트레칭으로굴곡및신전운동, 좌우측방굴곡운동, 좌우회전운동을, 등척성운동으로는머리뒤로젖히기, 턱을안으로끌어당기기운동을시행하였다. 좌위에서저항운동으로앉아서양손을머리뒤에놓고머리뒤로끌어당기기, 이마끌어당기기의 7 가지를시행하였으며, 추가로견관절전방거상운동, 외회전, 내회전스트레칭의 3 가지를시행하였다 2,3) (Fig. 1). Group A 는앙와위와좌위에서자가경추부운동 7 가지와견관절스트레칭운동 3 가지총 10 가지의운동요법을모두적용하였으며, Group B 는좌위에서자가경추부운동중스트레칭운동 3 가지만을시행하였다. 운동시각각 5 회씩 5 세트를시행하였으며, 각각의세트당 1 분간의휴식시간을가졌으며, 운동범위의끝지점에서 5 초이상의유지기간을갖도록교육하였는데, 통증이허락하는범위에서만운동을시행하였다. 모든환자에서약물치료로 NSAID( 아세클로페낙 ) 처방을하였다. 2) 통증및경부기능지수측정통증의전후강도를측정하기위하여시각통증척도 (VAS) 를이용하였고, 기록방법은환자가스스로느끼는통증의정도를일상생활에전혀지장이없고통증의자각증상이없는상태를 0 으로하고, 일상생활을전혀수행할수없고, 참을수없는정도의심한통증이지속되는상태를 10 으로하여환자가직접기록하게하였다. 기능평가를위해서는경부장애지수 (NDI) 를이용하였는데, 경부장애지수는경부통증환자에대한일상생활의활동정도를평가하는설문지로서, 평가항목은통 증강도, 개인관리, 물건들기, 책읽기, 두통, 집중, 일하기, 운전하기, 수면, 여가활동의 10 개항목으로구성되어있다. 점수는 0 점에서 5 점까지 6 점척도로되어있으며, 대상자가자신에게가장적합하다고생각하는점수에표시하도록되어있다. 경부장애지수의총점은 50 점으로되어있으며, 점수의해석은 0~4 점은없음, 5~14 점은약간, 15~24 점은중등도, 25~34 점은중증, 34 점초과는완전으로분류하여해석하였다 4). 3) 관절가동범위와근력의측정경추의관절가동범위의측정은한명의물리치료사가각도기 (Baseline Absolute-Axis Goniometer, USA) 를이용하였고, 환자의측정자세는앉은자세로하였으며, 측정값은경추의 3 면에대해측정하였다. 경추의굴곡과신전각도를시상면으로, 좌우회전각도의합을수평면으로, 양측외측굴곡각도의합을전두면으로하여측정하였다. 먼저시상면의측정은각도기의축을제 7 경추체에위치하고고정팔은바닥에평행하게위치하며운동축은귓볼과일직선상으로정렬하여측정하며, 수평면의측정시각도기의축은두부의중심에, 고정축은두부의시상봉합에위치시키고, 회전후이동축은환자의비부에위치시키고측정하였다. 전두면의측정은각도기의축을경추 7 번의극돌기에위치시키고, 고정축은바닥과수직으로위치시키고, 운동축은경추의중심선에위치시켜측정하였다 5). 근력평가는경추부근육의지구력을측정하였으며, 운동전후에운동을교육한동일한한명의물리치료사와전공의가 3 회측정하였으며각각의측정사이에 5 분의휴식시간을가졌고, 평균값을구하였다. 측정을하기전환자들에게근력측정의목적과방법에대하여충분한설명과시연을하였고, 굴곡근과신전근의지구력을측정하였으며, 환자가자세를유지할수있는시간까지 A B Fig. 2. The test of neck muscles endurance (Flexor, Extensor). (A) Flexor muscle endurance test. (B) Extensor muscle endurance test.

42 40 / 김채근 백사무엘 김창수 측정자세를유지하여, 경부의통증혹은상지방사통이발생하기전까지의지속시간을초시계로측정하였다. 굴곡근의측정은앙와위로누운다음에양측하지를펴고상지는체부에붙인상태로경추를굴곡한상태로턱을가슴에붙인상태로마치인사를하는모양을유지하게하였고, 신전근의측정은복와위로양측하지를편상태에서상지는체부에붙이고측정하였다. 남자는 4 kg, 여자는 2 kg 의무게의추를양측귀상방의두부에매달고검사테이블상방으로경추를과신전한상태로유지하였다 6) (Fig. 2). 4) 통계처리두그룹 (B, C) 의크기가 30 명이하로작으며, VAS 나 NDI 가정규분포를이루지않아비모수적인방법을이용하여유의성을검정하였다. 각그룹간의유의성을검정하기위해 Kruskal-Willis test 와 Mann- Whitney test, Bonferroni s method 를이용하였으며, 그룹내의변화검정을위해 Wilcoxon signed rank test 를이용하였다. 다변량분석이기에세군간의유의성비교시유의수준을 로설정하였다. 연구의통계수치는평균 ± 표준오차로표기하였고, 연구의검정은 SPSS 23.0 을이용하였다. 결 과 그룹 A 에서환자의나이, 성별, BMI 에서다른군에비 해유의한차이를보였다 (Table 1). 비교적젊은환자와여자에서운동의순응도가높았으며, BMI 는나이를반영하여 B, C 군과유의한차이를보이는것으로사료된다. 1. 운동요법의분석 본연구에서실시한운동요법에대해환자들에게만족여부를조사하였고, 이중만족도를높게평가한이유로는운동방법의간소화, 일상생활중에서도시행할수있는편리성으로대답하였고, 특히운동직후나타나는통증감소및스트레칭후느껴지는시원함등의정신적인효과에대해높이평가하였다. 순응도가낮았던이유로는본인의의지부족, 짧은기간동안의운동요법시행후나타나는통증의감소로인해스스로운동을중지한경우, 운동요법에대한불신으로주사, 침, 견인치료등다른대체요법을찾는경우로조사되었다. 2. 통증및기능평가 경부동통에대한 VAS 는운동시행전그룹간유의한차이는없었으나, 운동에순응도가있는 A 와 B 두집단에서통계학적으로유의하게감소하였다 (P<0.05) (Table 2). 경부기능지수 (NDI) 는그룹 A 는운동시행전과시행후 24 주에유의한차이는나타내었고, 운동시행 24 주후그룹간비교에서그룹 A 와 B 는유의하지않은 Table 1. Patient demographics and baseline characteristics group A group B group C P-value Age (yr) 52.65±10.7* 54.39± ± Female Male BMI (kg/m 2 ) 25.1±3.0* 29.9± ± degenerative changes on X rays (osteophyte, disc space narrowing) Mean pain duration: weeks Values are presented as mean±standard deviation *: P<0.016 Table 2. Group A and B which had compliance in exercise post-exercise pain VAS decreased statistically significantly Pre Post 12 week Post 24 week P-value Group A 7.92± ± ±0.87* Group B 7.71± ± ±1.11* Group C 7.82± ± ± Values are presented as mean±standard deviation, *: P<0.016, : P<0.005

43 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의효과분석 / 41 결과를나타내었고, 그룹 B 와 C, 그룹 A 와 C 는유의한차이가있음을나타내었다 (P<0.016) (Table 3). 3. 관절가동범위와근력의평가 관절가동범위와근력의평가는운동시행전, 운동시행 12 주후, 24 주후에각각측정하였고, 관절가동범위는시상면, 수평면, 전두면에대하여측정하였다. 시상면의측정값은그룹 A 에서운동 24 주후 ± 8.86 으로유의하게증가하였고, 그룹 B, C 도최초에비교해유의한증가를보였다. 수평면은운동전과 24 주후각각그룹 A 와 B 에서유의한증가를보였다. 또한전두면은그룹 A 에서운동전, 24 주후유의한차이를보였다 (P<0.05) (Table 4). 또한근력측정결과굴곡근과신전근의자세유지시간은모든그룹에서운동전, 운동 12 주후에는통계학적으로유의하지않았으나최종추시운동후 24 주후통계학적으로의의가있는결과값을보였다 (P<0.05) (Table 5). Table 3. Neck disability Index in each group (Total: 50points) Pre Post 12 week Post 24 week P-value Group A 40.31± ± ±5.45* Group B 40.85± ± ± Group C 37.88± ± ± Values are presented as mean±standard deviation *: P<0.016, : P<0.005 Table 4. Range of motion of each group and plane Sagittal plane Group A Group B Group C P-value Pre ± ± ± Post 12week ± ± ± Post 24week ± ± ± P-value Horizontal plane Pre ± ± ± Post 12week ± ± ± Post 24week ± ± ± P-value Frontal plane Pre ± ± ± Post 12week ± ± ± Post 24week 75.15± ± ± P-value Values are presented as mean±standard deviation, : P<0.05 Table 5. Neck Muscle Endurance in flexion and extension (Sec) Group A Group B Group C Pre Flexion 33± ± ±9.3 Extension 110± ± ±32.2 Post 12weeks Flexion 40± ± ±8.53 Extension 127± ± ±20.5 Post 24weeks Flexion 044± ± ±7.93 Extension 0142± ± ±19.6 Values are presented as mean±standard deviation, : P< 0.05

44 42 / 김채근 백사무엘 김창수 고 최근컴퓨터관련기기및휴대용미디어기기의이용이늘고있으며, 이와함께잘못된생활습관과반복적인단순작업등으로경부의통증이증가하고있다 7). 반복적인급성경부통증은부분적인경추근육의약화를일으키고, 만성적으로경추근육의부조화를유발한다. 근육의약화는경부근육의높은근피로도를유발하여통증을쉽게야기하며, 이는만성적인경향을보인다 8,9). 경부근육의부조화는비정상적인자세조절을일으키며, 경부및견갑부통증과가동범위에제한을일으킬수있다. 여러요인에의해통증이생기게되고통증으로인한활동이제한되며운동량이줄어드는만큼근력이약해지면서연부조직의경직이경부통의악순환으로이어지며, 경부의조기퇴행성변화를유발한다. 이러한악순환의고리를끊기위해서라도근육의이완과관절가동범위및근력강화기법이반드시필요하다 10). 형등은경추와어깨상부통증환자 26 명에게물리치료와수동적인신장운동, 경추도수치료가통증과관절가동범위증가에효과가있다고보고하고있으며, Lars 등은 48 명의만성경부통증환자들에게경부근육운동과견관절을이완시키는운동을병행하는그룹 A 와일반적인운동을하는그룹 B 를비교하여 A 에서는 80%, B 에서는 5% 의증상호전을보고하여이환근육운동및견부이완운동의효과에대해보고하였다 11,12). 경추부의운동만을적용하는 Mckenzi 운동을경추부운동과견관절의스트레칭을결합하여환자에게시행하였고이결과는스트레칭만을시행한군에비하여그룹 A 에서는운동전에비하여 78% 의통증의감소를보였다. Ylinen 은만성경부통을호소하는환자에게통증을줄이고기능을향상시키기에효과적인운동방법이경부와견부에등척성저항운동이라는결론을보고하였으며, Rattaporn 등은만성경추부질환의환자에게경부와견부의근력강화운동을시행한후통증은감소하였고, 기능부전의향상의유의한효과가있었음을보고하였다 13,14). 본연구에서시행한운동요법은경부와견부의운동을함께시행한군은순응도가낮은군에비하여유의한기능지수의증가를보였으며함께측정한관절가동범위는시상면, 수평면, 전두면에서각각 69%, 67%, 70% 의증가한결과를나타내었고, 지구력의측정결과운동군의굴곡근과신전근의저항에대응하는시간은운동전에비하여각각 25%, 29% 증가했다. 운동요법의적용시낮은강도의저항의반복은척추근의정적기능을유지하는데도움을주며최대수축의 30~40% 이하의근수축은이기능을유지하는데도움 찰 을주나, 25% 이하의근수축은척추분절의강직을야기시킨다고보고하였다 15,16). Bird 등에의하면최대의효과를얻기위해서는운동은가능한한자주반복해야하며특히지구력을증진시키기위해서는 1 회의운동시 4~6 세트의반복을시행하며, 세트당 30~60 초간의휴식시간을제안하였고, 운동의기간은최소 2 개월이상, 일주일에 2~3 번의운동기간을요구하였다. 또한치료의순응도를위하여운동은최대 1 시간이상은시행하지않으며, 홈프로그램의경우조력자를대동한상태로시행하기를권유하였다 10,17,18). 본연구는운동프로그램을하루에 3~4 회, 총 5 세트의운동을교육하였으며, 각세트당 1 분간의휴식시간을제공하고, 최소 3 개월이상시행하였다. Chiu 등은만성경부통을호소하는환자를대상으로가벼운근력강화운동과지구력강화운동, 스트레칭을일주일에 3 번씩시행하였고이후 12 개월동안추시관찰한결과유의한지구력의증가를보였고, 특히낮은강도의저항운동이근력강화에유의하다고보고하였으며특히저항의강도는일상생활에서얻는중력과머리에의해움직여지는부수적인움직임이적당하다고보고한바있다 4). 본연구에서근력강화를위한운동시스스로느낄수있을정도의가벼운저항을적용하였으며경부근육의지구력을측정하였고, 운동을시행한그룹에게서얻은굴곡근 44 초와신전근 142 초의값은 Peolsson 등이보고한 55~64 세정상인에서의평균지구력인 43 초와 150 초의값에비교해비슷한결과를얻을수있었다 6). 그러나많은수의환자들이운동요법에대한중요성을자각하지못하였다. 규칙적인운동을시행하지못한경우가있었으며, 시간이지남에따라통증의감소를자각했을때운동의횟수를조절하던사례가있었다. 운동요법의실시유무를직접적으로확인할수없는거리상의제약과정확한자세로운동요법을실시하였는가에대한조사에제한점이있었다. 그룹 A 와그룹 B, C 군간의성별및나이의차이가유의한결과를보여, 근력및운동범위분석에오류로작용하였다. 요약및결론 경추통증환자들에게 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의순응도가낮은이유로는본인의의지부족과함께짧은기간동안운동요법을시행후나타나는통증변화에의해스스로운동을중지한경우, 운동요법에대한불신으로주사, 침, 견인치료등다른대체요법을찾는경우였다.

45 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법의효과분석 / 43 운동요법을시행한군은결과값에서순응도가낮은군에비하여통증의감소, 경부기능지수의증가를보였으며, 운동전에비하여관절가동범위의증가를보였다. 환자에게운동요법을적용할때에는운동의효과와중요성을강조해야할것이며, 환자가스스로의상태를알아가며통증이없는범위까지운동을시행할수있도록일회성의교육이아닌반복적인재교육을시행해야할것으로사료된다. 참고문헌 01. Grubb SA, Kelly CK. Cervical Discography: Clinical Implications From 12 Years of Experience. Spine, 2000; 25: Häkkinen A, Salo P, Tarvainen U, Wiren K, Ylinen J. Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain. Journal of Rehabilitation Medicine, 2007; 39: Andersen LL, Saervoll CA, Mortensen OS, Poulsen OM, Hannerz H, Zebis MK. Effectiveness of small daily amounts of progressive resistance training for frequent neck/shoulder pain: randomised controlled trial. PAIN, 2011; 152: Chiu TT, Hui-Chan CW, Cheing G. A randomized clinical trial of TENS and exercise for patients with chronic neck pain. Clinical rehabilitation, 2005; 19: Chaves T, Nagamine H, Belli J, de Hannai M, Bevilaqua-Grossi D, De Oliveira A. Reliability of fleximetry and goniometry for assessing cervical range of motion among children. Brazilian Journal of Physical Therapy, 2008; 12: Peolsson A, Almkvist C, Dahlberg C, Lindqvist S, Pettersson S. Age-and sex-specific reference values of a test of neck muscle endurance. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2007; 30: Kim M, Cho W, Kang S, Lee W, Park J, Yu Y, et al. Evaluation of Clinical Availability for Shoulder Forced Traction Method to Minimize the Beam Hardening Artifact in Cervical-spine Computed Tomography (CT). Journal of the Korean Society of Radiology, 2013; 7: Cooper G, Bailey B, Bogduk N. Cervical zygapophysial joint pain maps. Pain Medicine, 2007; 8: Tse MM, Wan VT, Ho SS. Physical exercise: does it help in relieving pain and increasing mobility among older adults with chronic pain? Journal of clinical nursing, 2011; 20: Bird SP, Tarpenning KM, Marino FE. Designing resistance training programmes to enhance muscular fitness. Sports medicine, 2005; 35: Andersen LL, Kjaer M, Sögaard K, Hansen L, Kryger AI, Sjögaard G. Effect of two contrasting types of physical exercise on chronic neck muscle pain. Arthritis Care & Research, 2008; 59: Hyong IH KH, Lee SY. The Effect of Immediate Pain and Cervical ROM of Cervical Pain Patients on Stretching and Manipulation. J Kor Phys Ther, 2009; 21: Ylinen J. Physical exercises and functional rehabilitation for the management of chronic neck pain. Europa medicophysica, 2007; 43: Sihawong R, Janwantanakul P, Sitthipornvorakul E, Pensri P. Exercise therapy for office workers with nonspecific neck pain: a systematic review. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 2011; 34: Jordan A, Ostergaard K. Implementation of neck/ shoulder rehabilitation in primary health care clinics. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 1996; 19: Jull G, Falla D, Treleaven J, Sterling M, O Leary S. A therapeutic exercise approach for cervical disorders, Richardson C, Jull G. Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe? Manual therapy, 1995; 1: Falla D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual therapy, 2004; 9:

46 44 / 김채근 백사무엘 김창수 국문초록 목적 : 경부통증환자에게 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법을시행하고스트레칭군, 순응도가낮은군과비교, 분석해보고자한다. 대상및방법 : 2011년 1월부터 2012년 12월까지경부통증으로내원한환자를대상으로자가운동요법을시행하고 6개월이상추시가가능한 94명의환자중 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법을시행한 38예를그룹 A, 경부스트레칭만을시행한 29예를그룹 B, 운동요법을시행후초기 1회의교육만을시행받고추가교육을거부하는순응도가낮았던환자 27예를그룹 C로분류하였다. 치료시작전, 치료시행후 12주, 24주째통증정도 (VAS) 와경부장애지수 (NDI: neck disability index), 관절가동범위 (Range of motion) 및근력 (Endurance test) 을측정하여분석하였다. 결과 : VAS는운동에순응도가있는 A와 B 두집단에서통계학적으로유의하게감소하였고 (P<0.016), 경부장애지수는그룹 A에서만유의하게감소하였다 (P<0.016). 관절가동범위는그룹 A에서운동전, 24주후유의한차이를보였다 (P<0.05). 근력은각그룹간유의한차이가없었고, 전그룹에서 24주후, 전보다유의한차이를나타내었다 (P<0.05). 결론 : 경부통증환자에서 Mckenzi 운동치료법을응용한자가운동요법은경부스트레칭만을시행하거나운동요법의순응도가낮은집단에비하여기능의개선, 관절가동범위의증가및경추부근력강화에효과적인운동방법인것으로사료된다. 색인단어 : 경추, 맥켄지운동프로그램, 자가경추부운동

47 원 저 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:45-51 요추통증환자에서요추내측분지차단술과관절강내주사요법의치료효과비교 김태균 허순호 1 국승환 최영채 원광대학교의과대학정형외과학교실, 순천성가롤로병원정형외과 1 Comparison of Effectiveness of Lumbar Medial Branch Block vs Facet Joint Injection for Lumbar Back Pain Tae kyun Kim, M.D., Soon Ho Huh, M.D. 1, Seng Hwan Kook, M.D., Young Chae Choi, M.D. Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, Iksan, Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon 1, Korea Purpose: Clinical result of lumbar medial branch block and facet joint injection for patients complaining of lumbar back pain was compared. Materials and Methods: Patients who underwent lumbar medial branch block or facet joint injection in our hospital for chronic low back pain from January, 2011 to January, 2013 and were available for minimum 6 months of follow up were enrolled in this study, total 73 patients. Decrease of radiating leg pain was compared using VAS score and Kim s criteria at before, after the procedure. Results: In patients who have undergone lumbar MBB, average VAS score has improved from 7.8 before the procedure to 2.7 at 1 month after the procedure, and 3.6 at 6 months after the procedure. Kim s criteria also has been improved from 1.7 before the procedure to 3.6 at 6 months after the procedure. In patients who have undergone facet joint injection, average VAS score has improved from 7.4 before the procedure to 2.3 at 1 month after the procedure, and 3.2 at 6 months after the procedure. Kim s criteria also has been improved from 1.8 before the procedure to 3.3 at 6 months after the procedure. However facet joint injection took shorter time, and showed lesser treatment failure rate. Conclusion: As an treatment for facet joint syndrome that could be performed at outpatient, considering ease of performing the procedure and cost-effectiveness, facet joint injection is thought to be an effective procedure for pain control in facet joint syndrome patients. Key Words: Lumbar back pain, Facet joint syndrome, Medial branch block, Facet joint injection 서 최근들어좌식위주생활습관의결과로비교적젊은나이에서도요통을호소하는경우가점차많아지고있다. 요통은모든인간의일생중 50~80% 이상이경험 론 하게되고, 매년적어도 5% 정도가새로발생되고있으며, 감기다음으로많은작업손실율을보이는질환이다 1). 요통은그발생원인이다양해서진단및치료에어려운점이많으나 1933 년 Ghormley 2) 가후관절증후군을보고한이래, 후관절증후군이요통의중요한 통신저자 : 허순호전라남도순천시순광로 221 성가롤로병원정형외과 Tel: , Fax: lacteaa@naver.com * 위논문은 2014 년도원광임상의학연구소의지원으로이루어졌음. Address reprint request to Soon Ho Huh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang-ro, Suncheon 57931, Korea Tel: , Fax: lacteaa@naver.com 45

48 46 / 김태균 허순호 국승환 최영채 원인의하나로여겨지고있으며만성요통의 10~15% 가후관절에서기인하는것으로보고되어지고있다 3). 대부분의후방관절통증은반복적인염좌및미세한외상이쌓여서발생하는것으로알려져있고추간판의퇴행성변화가중요한선행요인으로밝혀지고있다 4). 즉추간판의내부구조의변화로퇴행성추간판이되면체중의하중을덜감당하게되어정상적으로는체중의하중을적게받아야할후방관절에훨씬더많은체중이부하되므로이차적인퇴행성변화가후방관절에발생하게된다. 외래요통환자의원인질환으로추정이되는후관절증후군의치료방법으로 CT 나방사선투시장치를이용한후관절내관절강약물주입술이나내측신경의선택적차단술에대한문헌보고가많다 5-7). 그러나이런시술은상대적으로높은가격과제한된이동성, 시술자와환자모두방사능에노출되는단점을가지고있다. 또한, 이러한시술을하기위해서는환자가투시방사선실, 수술실등으로이동하여야하며대기를해야하는등의불편함이있다. 이런단점을개선하기위해정형외과외래에비치되어있는초음파를이용한척추주사요법이시도되고있다. 초음파를이용한척추후관절주사요법과내측분지차단술에대하여저자의이전의연구를포함한다수의논문들이발표되고있으나 8,9), 이두술기의치료효과에대하여직접적으로비교한연구는발표된바가없어, 이에외래에서비교적쉽고짧은시간에비용대비효과적으로시술하기에적합한술기를알아내고자이연구를시행하였다. 1. 연구대상 대상및방법 2011 년 1 월부터 2013 년 1 월까지 2 년동안본원에서 요추내측분지차단술또는관절강내주사요법을시행받았던만성요통환자중최소 6개월이상추시가가능했던환자 73명을대상으로하였다. 이중수술받은과거력이없고신경근증상을호소하지않으며, 최소 3회이상의외래진료를받았던환자중 Helbig와 Lee가 10) 제시한서혜부나허벅지통증을동반한요통이있는경우를 30점, 척추주위국소적압통이존재하는경우 20점, 신전과회전시통증이유발되는경우 30 점, 이에상응하는방사선학적변화가있는경우를 20 점, 통증이무릎아래로내려가는경우를 -10점으로합산하여 60점이넘는 98명의환자를조사하였다. 치료기간중다른시술을받거나, 타원치료를받은환자는제외하였다. 또한골절, 감염증이나진행하는신경증상을보인경우, 스테로이드과민반응을보이는경우, 척추후만변형증, 환자가원치않은경우, 혈액응고질환, 면역질환자등을배제질환군 (exclusion criteria) 으로하였다. 술기간의치료효과를효과적으로비교하기위해단분절의일측성통증을보이는환자에대해서만대상으로하였다. 여러차례시술을시행할경우 3~7일간의간격을두었으며, 총횟수는 3회이하로제한하였다. 시술과정에서발생할수있는의인성감염을예방하기위하여숙련된전문의료인이철저한무균적시술을시행하였으며, 면역력이약화된고령환자는특히주의하여시술하였고, 의인성감염발생시치료에대하여준비하였다. 이학적검사상후관절증후군의증후및증상으로알려진국소적후척추압통, 신전또는회전에의한통증악화및하지직거상검사상둔부, 고관절부통증악화와대퇴부를포함한하지통증및아침요추부강직의유무에대해조사하고이중주증상에대한분석과치료결과를비교하였다. 요추내측분지차단술을시행받은환자는 29명, 관절강내주사요법을시행받은환자는 34명이었다. 내측분지차단술군의평균나이는 57.3세 (43~69세), 남자 Table 1. Baseline characteristic and demography of patients Medial Branch Block Facet Joint Injection Age (Years) 57.3 (43~69) 61.1 (45~72) Sex (Male : Female) 13:16 15:19 Duration of symptom (Months) 13.3 (8~19) (7~21)0 Level L3 06 L3/4 07 L4 09 L4/5 13 L5 12 L5/S1 14 S1 2

49 요추통증환자에서요추내측분지차단술과관절강내주사요법의치료효과비교 / 명, 여자 16 명이었다. 이환분절별분류로는제 3 요추 6 명, 제 4 요추 9 명, 제 5 요추 12 명, 제 1 천추 2 명이었다. 관절강내주사요법군의평균나이는 61.1 세 (45~72 세 ) 이며, 남자 15 명, 여자 19 명이었다. 이환된분절로제 3, 4 추체간 7 명, 제 4, 5 추체간 13 명, 제 5 요추및제 1 천추체간 14 명이었다. 증상기간은내측분지차단술군에서평균 13.3 개월이었고, 관절강내주사요법군의경우증상기간의평균은 12.8 개월이었다. 이외키, 몸무게등에대하여각군에유의한차이는없었다. 이에대하여임상적통증평가및일생생활수행능력평가를시술전, 1 개월후, 6 개월후외래방문시조사하였다. 2. 시술방법 시술은숙련된한명의술자에의해이루어졌으며, 최대한일정한부위에주사가되도록하였다. 환자를복와위로위치시키고, 고감도초음파 (Aloka Alpha 5, Aloka Co Ltd, Tokyo, Japan) 의방사형프로브 (round porobe) 를사용하여시행하였다. 양군모두 22 게이지바늘을이용하여 2% 리도카인과덱사메타손혼합물을 0.5~1 ml 주입하였다. 술기시행시소요시간 ( 시술탁자에엎드린시간부터탁자에서내려올때까지 ) 을측정하였다. 1) 내측분지차단술내측분지차단술의경우한 level 의후방관절을시술하려면, 해당관절뿐만아니라그관절을기준으로하나더근위부의후방관절을찾아같은술식으로차단술을시행하여야하는데이는해부학적으로하나의후방관절은두개의서로다른척추신경의후방분지에서유래된내측분지에의해이중지배를받기때문이다. 우선요추부에서종축으로정중앙선에탐촉자를대어제 1 천추의극돌기를기준으로근위부로이행하면서다른극돌기의위치를확인하였다. 이위치에서종축을유지하면서탐촉자를외측으로서서히이동하면후방관절의영상을얻을수있는데이지점을기준으로해서근위부로다른후방관절의위치를계산한다. 환자의병변으로생각하는후방관절의위치를종축영상면에서가운데로놓고탐촉자를 90 도회전하여횡축의영상을얻은후미세하게상하로탐촉자의위치를조절하여극돌기와후방관절, 횡돌기가한평면에보이는영상을얻었다. 이위치에서약간외측으로탐촉자를이동하여횡돌기와상관절돌기가화면의중앙에위치하도록탐촉자를고정하고바늘을사면으로삽입 하였는데, 한평면에바늘전장이보이게하는 Inplane 술기를사용하면서상관절돌기와횡돌기의교차점에바늘이놓이도록하였다. 그위치에서뼈에바늘이닿는느낌을확인한후약물을주입하였다. 2) 관절강내주사요법관절강내주사요법을시행하는경우병변의확인은내측분지차단술에서와같은방법으로하였으나, 병변이있는한 level 에만주사요법을시행하였다. 먼저병변이위치한 level 확인후그위치에서프로브를 90 도회전하여후관절을확인하였고, 이후바늘을후관절까지삽입되었다. 바늘은삽입시프로브와평행하게진행하였으며뼈에부딪히는느낌이들때까지진행하였다. 초음파상바늘이후관절에도달한후약물을주입하였다. 3. 결과의평가방법및통계방법 각군에서하지방사통의감소정도에대해 VAS score 와 Kim s criteria 이용하여비교하였고, 각군에서병변부의 level, 병변부의위치및척수압박정도, 증상발현후신경근차단술까지의기간에따른치료효과도비교하여보았다. 일상생활수행능력평가는 ODI score 를이용하여평가하였다. 각각은시행전충분히설명하고, 정확한기입을하도록설명자보조하에시행되었다. 또한시술후발생된합병증및주사에대한부작용에대한내용도조사하였다. 또한각각의시술시행 2~7 일후통증의감소정도를파악하여시술의성공적인시행여부를판단하였으며, 이를근거로시술시행횟수를결정하였다. 통계학적처리및분석은 SPSS (Ver 17.0) 을이용하여 independent T- test 와 pearson 상관분석을통해시행하였다. 결 요추내측분지차단술을시행받은환자의경우시술전 VAS 평균 7.8 점에서추시 1 개월 2.7 점, 6 개월 3.6 점으로호전되었다. 시술전 Kim s criteria 평균 1.7 점에서추시 6 개월 3.6 으로호전되었다. ODI score 의경우시술전 57.2 점, 추시 1 개월 73.5 점, 추시 6 개월 71.7 점이었다. 관절강내주사요법을시행받은환자의경우에는시술전 VAS 평균 7.4 점에서추시 1 개월 2.3 점, 추시 6 개월 3.2 점으로호전되었다. 시술전 Kim s criteria 평균 1.8 점에서추시 6 개월 3.3 점으로호전되었다. ODI score 의경우시술전 56.7 점, 추시 1 개월 72.1 점, 추시 6 개월 70.8 점이었다. 양군모두 과

50 48 / 김태균 허순호 국승환 최영채 유의한통증의호전을보였으나, 양군수치간의통계학적유의성은보이지않았다 (P=0.268). 이환된분절및성별, 나이에따른치료효과의유의한차이는보이지않았다 (Table 2). 시행한술기의횟수는내측분지차단술의경우 1인당평균 2.1회로총 61회시행하였고, 관절강내주사요법의경우평균 1.4회로총 48회시행하였다. 각각의시술별급성기 (7일후 ) 통증감소정도를분석한결과내측분지차단술의경우 70% 이상호전된경우가 50 회 (82%), 30~70% 사이의호전을보이는경우가 9회 (15%), 30% 미만의통증감소를보인경우가 2회 (3%) 였으며, 관절강내주사요법의경우 70% 이상호전된경우가 45회 (94%), 30~70% 사이의호전을보이는경우가 2회 (4%), 30% 미만의통증감소를보인경우가 1회 (2%) 로나타나, 시술 7일후 70% 미만의치료효과를보이는경우를치료의실패로가정할때내측분지차단술에서치료실패울이유의하게높으며 (P<0.05), 이로인해더많은횟수의시술을시행한것으로분석할수있었다 (Table 3). 관절강내주사요법에소요되는시간은내측분지차단술의경우평균 4분 27초 (2분 51초 ~7분 39초 ) 였고, 관절강내주사요법의경우 2분 34초 (1분 42초 ~5분 15 초 ) 로, 관절강내주사요법시술시유의하게적은시간이소요되었다 (P<0.05). 고 요추의후관절은상부척추의후궁판하방부에서유래되는하관절돌기의관절면과하부척추의경 (pedicle), 후관절간부 (pas interarticulare) 및추궁판의상외측에서기시되는상관절돌기관절면에의해서형성되고신경후지의내측분지에의해서신경지배를받으며초자연골에의해덮여있고활액막에쌓여있는가동관절과유사하다. 후관절의통증이발생하는기전은다음과같다. 첫째, 골관절염에서와마찬가지로후방관절의관절연골의손상에의하여발생하거나 11). 둘째, 퇴행성변화가진행함에따라후관절의골관절염이진행되고, 이에따른활액막의비후와연관되어관절이불안정하여지고신경을압박하여발생하거나 12). 셋째, 후방관절내에존재하는관절액 (synovial fluid) 의흐름이막혀서발생하거나활액낭에의하는것으로추정되고있다 10) 년 Mooney 와 Robertson 13) 가후관절증후군을명명한이래후관절이하부요통및좌골신경통의원 찰 Table 2. Comparative table of reduced range of VAS, Kim s criteria and ODI score in medial branch block group & facet joint injection group VAS Before 1 month F/U 6 month F/U P-Value Medial Branch Block Facet Joint Injection Kim s criteria Before 1 month F/U 6 month F/U P-Value Medial Branch Block Facet Joint Injection ODI score Before 1 month F/U 6 month F/U P-Value Medial Branch Block Facet Joint Injection Table 3. Pain relief and Therapeutic procedural characteristics in medial branch block group & facet joint injection group Medial Branch Block Facet Joint Injection P-Value Pain Relief after a Week (%) <0.05 <30% 02 (03%) 01 (02%) 30~70% 09 (15%) 02 (04%) >70% 50 (82%) 45 (94%) Number of Procedure 2.1 (1~3)0 1.4 (1~2)0 <0.05 Time of Procedure (Minutes) 4.27 (2.51~7.39) 2.34 (4.42~5.15) <0.05

51 요추통증환자에서요추내측분지차단술과관절강내주사요법의치료효과비교 / 49 인으로생각되어많은연구가이루어졌으며 1956년 Pedersen 등 14) 이동척추신경에대한보고에서후관절이요통의원인이된다고주장하였다. Helbig 및 Lee 등은 10) 후관절증후군의증상및증후를평점화하여정의하였고, Lippitt 등은 15) 후관절증후군의임상적증상으로 1) 고관절및둔부통증, 2) 슬관절상부의통증, 3) 아침혹은비활동시하요부의강직 4) 이상감각의호소가없음으로정리하였고, 그징후로는 1) 국소적인척추주위압통, 2) 요부의과신전, 또는회전시통증의유발, 3) 신경학적소실이없는경우, 4) 신경근신연증상이없는경우, 5) 직하지검사상둔부혹은배부에통증이있는경우로말하였다. 후관절증후군의치료에있어, 일종의기계적요통군이분절간동요에의한통증으로생각한 Mooney 13) 등이이의확진과치료를위하여관절강내주사법을시행하는것이바람직하다고주장한이후임상에서수십년간널리사용되어왔고, 저자들의이전의연구를통해서도후관절내주사요법의우수한치료효과에대하여보고한바있다 8). 또한후방관절을지배하는척추신경후방분지의내측분지선택적차단술이효과적인진단및치료법으로 Bogduk 등에 16) 의해주장된후, 많은후관절증후군환자에시행되어졌고, 다수의저자들에의해그치료효과가보고되고있다. 이밖에후관절을지배하는신경에대해 Rees 18) 는절단술, Shealy 19) 는전기감작술 (Radio-frequency cautery techniques), Silvers HR 20) 는 10% Phenol을이용한탈감작을각각시도하여치료효과를입증하였으나, 저자들의이번연구에서는이들에대해다루지않았다. 그러나, 기존의투시장치하후관절차단술은외래에서시행하기에몇가지단점을가지고있다. 첫째, 공간을많이차지한다는점이고, 둘째, 방사능조사가있다는점이며, 셋째, 시술장비의가격적인측면, 넷째, 접근성이다. 비록투시장치에서발생하는방사능의양이많지않다고하더라도피폭의가능성을없애는것은바람직한일이다. 초음파를이용한후관절차단술은시술을받는환자뿐만아니라시술자에게도방사능의피폭이없다는것을뜻하며, 그동안금기로분류되어왔던임신환자의경우에서도시술이가능할수있다. 또한고가이었던기존의장비들과비교해서상대적으로중가이며, 외래진료중언제든지쉽게차단술을시행할수있었다. 물론초음파의경우연부조직이나근육보다는뼈에대한저항값 (acoustic impedance) 이높기때문에뼈구조물의조영에유용한수단은아니다. 따라서척추 구조물에관한초음파와관련된연구도비교적최근에시작되었다. Kirchmair 등은 21,22) 초음파유도하요신경총차단에관한두가지연구에서후방척추구조물과차단에관한가능성을보여주었고, 그후본격적인초음파유도하후관절차단을위한내측지차단에대한연구들이이루어졌으며 23,24), 초음파유도하후관절차단을위한후관절강내차단방법에대한연구도전산화단층촬영도움하에연구되었다 25). 저자들도이전연구에서초음파와자기공명영상검사에서해부학적구조물의측정을시도하였으며, 초음파로거리를측정시환자의등에가해졌던음향소식자 (acoustic probe) 자체의압력에의한거리의오차나자기공명영상검사시환자의앙와위자세에의한거리의오차, 관찰자간혹은관찰자내오차등이고려되어져야하나, 초음파로도유의한계측결과를얻었다 26). 본연구는후관절증후군환자에대하여외래에서초음파를통한내측분지차단술과, 관절강내조영술을시행하고각각의치료효과를다방면에서비교하여분석하였다. 또한단기및장기추시를병행하였고, 술기간의용이성과치료효과비교를시도하였다. 내측분지차단술에서높은치료실패율을보인이유로내측분지를초음파로탐지하는데있어술자의경험과숙련도에어느정도의존해야하며, 또한치료효과가나타나기위해서는병변이위치한관절외에추가적으로근위부에도적절한차단술이시행되어야하기때문인것으로저자들은분석하였다. 이번연구는후관절증후군의특성상진단에있어저자의주관적판단이개입될여지가있으며, 술자의숙련도에따라오차가발생할수있다는제한이있음에도불구하고, 외래에서초음파를이용한치료의술기를고르는데있어참고자료가될것으로보인다. 결 후관절증후군환자에대한외래에서시행할수있는치료로써초음파를이용한내측분지차단술과관절강내주사요법모두양호한결과를보였으며, 호전의정도는양군간의유의한차이가없었다. 그러나술기의용이성및비용대비치료효과를고려하였을때관절강내주사요법은후관절증후군의통증조절에효율적인술식으로사료된다. 론 참고문헌 01. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. The rela-

52 50 / 김태균 허순호 국승환 최영채 tive contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976), 1994; 19: Ghormley RK. Low back pain with special reference to the articular facets with presentation of an operative procedure. JAMA, 1993; 101: Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med, 1988; 318: Gotfried Y, Bradford DS, Oegema TR Jr. Facet joint changes after chemonucleolysisinduced disc space narrowing. Spine, 1986; 11: Bogduk N. International Spinal Injection Society Guidelines for the Performance of Spinal Injection Procedures.: Part 1: Zygapophysial Joint Blocks. Clin J Pain, 1997; 13: Gangi A, Dietemann JL, Mortazavi R, Pfleger D, Kauff C, Roy C. CT-guided interventional procedures for pain management in the lumbosacral spine. Radiographics, 1998; 18: Saal JS. General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques. Spine (Phila Pa 1976), 2002; 27: SJ Lee, DM Shim, CS Kim et al. Usefulness of Ultrasound-guided Facet Joint Block in the Out Patient Clinics. J Korean Soc Spine Surg, 2012; 19: SH Moon, S Lee, KH Kim et al. Effect of Ultrasoundguided Lumbar Medial Branch Block in Chronic Low Back Pain. J. of Korean Orthop Res Soc, 2012; 15: Helbig T, Lee CK. The lumbar facet syndrome. Spine (Phila Pa 1976), 1988; 13: Ahn MW. Degenerative Instability of the Lumbar Spine. J Korean Soc Spine Surg, 2007; 14: Jeon CH, Lee WI, Kang SY. Intra and Extraspinal Infected Synovial Cyst of the Lumbar Spine-Case Report. J Korean Soc Spine Surg, 1997; 4: Mooney V. The syndromes of low back disease. Orthop Clin North Am, 1983; 14: Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E. The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinu-vertebral nerves) with an experimental study of their functions. J Bone Joint Surg Am, 1956; 38: Lippitt AB. The facet joint and its role in spine pain. Management with facet joint injections. Spine, 1984; 9: Bogduk N. International spinal injection society guidelines for the performance of spinal injection procedures. Part 1: Zygapophysial joint blocks. Clin J Pain, 1997; 13: Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA et al. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain:a randomized, double-blind, controlled trial with a 2-year follow-up. Int J Med Sci, 2010; 28: Rees WS. Rhysolysis of the nerves of the zygoapophyseal joints. Spine (Phila Pa 1976), 1983; 8: Shealy CN. Facet denervation in the management of back and sciatic pain. Clin Orthop Relat Res. 1976;115: Silvers HR. Lumbar percutaneous facet rhizotomy. Spine (Phila Pa 1976), 1990; 15: Kirchmair L, Entner T, Kapral S et al. Ultrasound guidance for the psoas compartment block: an imaging study. Anesth Analg, 2002; 94: Kirchmair L, Entner T, Wissel J et al. A study of the paravertebral anatomy for ultrasound-guided posterior lumbar plexus block. Anesth Analg, 2001; 93: Greher M, Kirchmair L, Enna B et al. Ultrasoundguided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography. Anesthesiology, 2004; 101: Eisenstein SM, Parry CR. The lumbar facet arthrosis syndrome. Clinical presentation and articular surface changes. J Bone Joint Surg Br, 1987; 69: Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G et al. Ultrasound guidance for facet joint injections in the lumbar spine: a computed tomography-controlled feasibility study. Anesth Analg, 2005; 101: Shim DM, Kim TK, Oh SK et al. Comparison of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in Measurement of Lumbar Spine Anatomic Structures. Journal of the Korean Orthopaedic Association, 2012; 47:

53 요추통증환자에서요추내측분지차단술과관절강내주사요법의치료효과비교 / 51 국문초록 서론 : 요통을호소하는환자에대하여요추내측분지차단술또는관절강내주사요법을시행하고그임상적결과를비교하였다. 대상및방법 : 2011년 1월부터 2013년 1월까지 2년동안본원에서요추내측분지차단술또는관절강내주사요법을시행받았던총 73명의만성요통환자중최소 6개월이상추시가가능했던환자를대상으로하였다. 시술시행전과시행후추시시하지방사통의감소정도에대해 VAS score와 Kim s criteria 이용하여비교하였다. 결과 : 요추내측분지차단술을시행받은환자의경우시술전 VAS 평균 7.8점에서추시 1개월 2.7점, 6개월 3.6점으로호전되었다. 시술전 Kim s criteria 평균 1.7점에서추시 6개월 3.2로호전되었다. 관절강내주사요법을시행받은환자의경우에는시술전 VAS 평균 7.4점에서추시 1개월 2.3점, 추시 6개월 3.2점으로호전되었다. 시술전 Kim s criteria 평균 1.8점에서추시 6개월 3.3점으로호전되었다. 관절강내주사요법시술시더적은시간이소요되었고, 적은시술실패율을보였다. 결론 : 후관절증후군환자에대한외래에서시행할수있는치료로써술기의용이성및비용대비치료효과를고려하였을때관절강내주사요법은후관절증후군의통증조절에효율적인술식으로사료된다. 색인단어 : 요통, 후관절증후군, 내측분지차단술, 관절강내주사요법

54 증 례 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:52-57 다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자의견관절통증양상과방사선학적변화 - 증례보고 - 허순호 김채근 박진영 정우철 순천성가롤로병원정형외과 Pain Features and Radiologic Changes of Shoulder Pain In Patient with Ankylosing Spondylitis - A Case Report - Soon Ho Huh, M.D., Chae Geun Kim, M.D., Jin-Yeong Park, M.D., Woo Chull Chung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon, Korea Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory disease, inflammatory lumbar pain is arisen from lumbosacral junction, that generally affects the axial skeleton. But, it can primarily affect on peripheral joints including shoulder joint in some cases, which made delayed diagnosis, treatment often was too late. We report a case of ankylosing spondylitis which primarily affected shoulder joint with confused diagnosis as other shoulder disease, and clinical features and radiologic findings in literature review. Key Words: Shoulder pain, Ankylosing spondylitis, Radiologic Changes 강직성척추염은대부분염증성요통을첫증상으로시작되어축성관절을침범하여통증과운동장애를유발하는경우가많다. 그러나염증성요통은때때로경미하게나타나기도하고, 악화와호전을반복하는경과를보여이를놓치게되는경우가있으며, 견관절의이환을첫증상으로호소하는경우도있다 1,2). 이런경우, 통증의임상양상이일반적인견관절의통증과구별하기힘들어, 다른질환으로오인되거나진단이늦어져환자에게불필요한불편감을주기도한다. 저자들은견관절운동제한이동반된심한통증으로내원한강직성척추염환자를견관절의다른질환으로오인하여치료 한증례와강직성척추염이견관절침범시보일수있는견관절통증양상과방사선학적특징을문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 35 세남자환자가 3 달전부터발생한좌측견관절에운동제한과심한통증을주소로내원하였다. 내원전환자는개인의원에서진통소염제를복용하여증상의일시적호전을경험하였으나야간에잠을잘수없을정도의심한통증으로악화되고, 휴식시에도통증이지속 통신저자 : 김채근전라남도순천시순광로 221 성가롤로병원정형외과 Tel: , Fax: enjoylife77@hanmail.net Address reprint request to Chae Geun Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang-ro, Suncheon 57931, Korea Tel: , Fax: enjoylife77@hanmail.net 52

55 다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자의견관절통증양상과방사선학적변화 - 증례보고 - / 53 되며, 삼각근부위와가슴부위에도심한통증을호소하였다. 환자는당뇨나갑상선질환력은없었으며, 과거력상 12 년전우측슬관절통증으로타병원에서관절경을이용한수술적치료를받고호전되었으며, 9 년전좌측대퇴골경부에발생한고립성골낭종에대해소파술과함께골이식술시행후활강압박고나사를이용하여고정하는치료를받고 7 년전금속제거술을시행하였다. 이학적검사상능동적관절운동범위가전방굴곡 20 도, 외전 0 도, 외회전 0 도, 내회전천추부하방이었고, 수동적관절운동범위는전방굴곡 100 도, 외전 15, 외회전 0 도, 내회전천추하방으로관절운동범위가 Fig. 1. AP radiographs of both shoulder show erosion around greater tuberosity like suspicious Hill-Sachs lesion. 제한된소견관찰되었다. 이에저자들은유착성관절염을의심하고검사를시행하였다. 단순방사선소견상양측견관절대결절부위에 Hill-sachs 병변의심되는비교적큰골미란성변화소견이관찰되었다 (Fig. 1). 추가로시행한이학적검사상전신적인대과이완성은관찰되지않았으며, 견관절탈구를의심할만한과거력이나외상력은없었다. MR-arthrogram 상에서중등도의삼출액을동반한상완골대결절부위의골미란소견과이를둘러싸고있는골수부종이관찰되며, Hill- Sachs 병변과전하방의관절와순에파열이의심되는소견이관찰되었다 (Fig. 2). 혈액검사상혈청백혈구수치 6000/mm 3 ( 다핵구 60%), 적혈구침강속도 75 mm/hr, C- 반응단백 3.4 mg/dl, 혈청요산농도 4.6 mg/dl 으로정상수치였고, 류마토이드인자및항핵항체는음성이었다. MRI 소견에비해서심한통증을호소하고, 혈액검사상에서감염성병변이의심되어서화농성관절염을감별하기위해관절천자시행하려하였으나바늘공포증이있어검사를시행할수없었다. 이에정확한진단및치료를위해서관절경적처치를시행하였다. 관절경검사상활액막의혈행이증가된유두양증식을보이는심한활액막염소견이보였으며, 관절와순손상소견은보이지않았고관절와순하공 (sublabral hole) 소견이관찰되었고, 견갑하와 (subscapular recess) 에종괴양상의활액막염이보였다. 그리고대결절부위에극상건부착부위내측의골미란소견이관찰되었으며, 견봉하공간에이상소견은관찰되지않았다. 관절경소견상국소형종괴가보이고골과관절막을동시에침하는국소형색소융모결절성활액막염 (Pigmented Vilonodular Synovitis) 이의 A B C Fig. 2. MRI of left shoulder. (A) Coronal image revealed entheseal bone marrow edema involving subcortical bone at a site of tendon. (B) Post-magnetic resonance arthrography revealed cortical defect confused with Hill-Sachs lesion. (C) Suspicious anteroinferior labral detachment from glenoid.

56 54 / 허순호 김채근 박진영 정우철 A B C D E F Fig. 3. Arthroscopic images. (A) Hyperemic synovitis around rotator interval. (B) Labrum was relative intact, sublabral hole was noted. (C) Mass like synovial lesion around subscapularis recess. (D) Variable shape laminated tissue was seen. (E) Cortical erosion around greater tuberosity. (F) Coracoacromial ligament seemed intact. Fig phase bone scan (Tc-99 m hydroxymethane diphosphonate). In delayed phase, there were multiple uptake lesions included both sacroiliac joints, left shoulder joint and left knee joint.

57 다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자의견관절통증양상과방사선학적변화 - 증례보고 - / 55 심되어광범위활액막제거술및세척술을시행하고조직검사시행하였으며관절막유리술은시행하지않았다 (Fig. 3). 술후 2 일째환자는야간에잠을이루지못하도록심한좌측슬관절통증을호소하였다. 휴식시지속적인통증을호소하였고, 슬관절에관절부종이관찰되어시행한혈액검사상혈청백혈구수치 7680/mm 3 ( 다핵구 69%), 적혈구침강속도 65 mm/hr, C- 반응단백 6.5 mg/dl 소견을보였다. 골주사검사상 (3 phase, Tc- 99 m hydroxymethane diphosphonate) 좌측슬관절및견관절과양측천장관절에섭취증가되어있는소견관찰되었다 (Fig. 4). 슬관절 MRI 상에서관절액의증가와활액막에조영증강소견관찰되어, 환자의동의를구하여진정제투여후관절흡인을시행하여맑은노란색의삼출액을얻었으며, 슬관절활액의세포분획검사상백혈구 1580/ml, 호중구 9%, 림프구 91% 소견관찰되었고, 활액배양검사에서균이동정되지않았다. 이후진통소염제복용후환자의슬관절통증은호전되었으나반대측슬관절과좌측고관절에심하지않은통증을일시적으로호소하였다. 골주사검사상양측천장관절흡수증가소견을보이는천장관절염을보여, 강직성척추염을감별하고자시행한면역혈청검사상 ANA (antinuclear antibody) 음성, HLA-B27 양성소견보였다. 환자에게다시문진을한결과만성적인허리통증이있었으나통증은경미하다하여강직성척추염을진단할수있었다. 환자는그후강직성척추염에대하여면역억제제를복용하였으며점차견관절과슬관절의통증과견관절의운동제한증상이호전되어 2 년추시시일상생활에장애가없이지내고있다. 고 강직성척추염은척추와다른여러관절을침범하는전신적만성염증성류마티스질환으로, 류마티스인자 (rheumatoid factor) 는음성소견을보이는반면 HLA-B27 과는높은관련성이있는혈청음성류마티스관절염 (seronegative rheumative arthropathy) 이다. 최근류마티스질환의조기진단및치료에대한관심이높아짐에따라척추관절이유합되어목을제대로가누지못할정도로심한상태로병원을방문하는경우는적어졌다. 강직성척추염은척추관절외에도비대칭성소수성관절염 (oligoarthritis), 부착부염 (enthesitis), 지염 (dactylitis) 등의형태로말초관절을침범할수있다. 특히배등은우리나라의강직 찰 성척추염환자는서양인에비해서견관절이나고관절등의말초관절을많이침범하며, 이런환자에서는척추증상이심하지않으며조기진단이어렵다고보고한바있다 3). 김등은견관절통증을첫번째임상증상으로나타나는경우가 9%, 질병의경과중견관절을침범하는경우는 33% 이며이후하부요통이나타나기까지약 1 년간의간격이있었다고보고하였다. 또한첫증상이말초관절에나타난경우에는하지에서많이나타나며, 특히슬관절에서가장많이나타나고, 질병의경과중에 67% 에서슬관절을침범한다고보고하였다 4). 본증례에서도과거력상슬관절에대한수술적처치경력이있으며양측수술후양측슬관절에통증이존재하였다. Emery 등은강직성척추염환자에서견갑부통증의임상양상을견갑흉곽운동의제한, 흉쇄관절혹은견봉쇄골관절의급성염증성관절병증, 관절와상완관절의운동제한등의 3 가지양상으로분류하여보고하였다. 견갑흉쇄관절에운동제한이가장많았으나대부분관절장애가심하지않고보존적처치에빠른반응을보였으나, 소수에서관절와상완관절을침범하였을경우심한통증과운동장애가급속히진행하여기능제한과심한통증을유발한다고보고하였다 5). 그러나 Will 등은강직성척추염환자중약 20% 에서견관절에심한통증을보이나장애를유발하는경우는드물다고보고하였다 6). 강직성척추염에서의부착부염은주로아킬레스건, 거위발건, 대퇴골대전자부, 좌골결절, 슬관절에잘발생하는것으로알려져있으나 7), 견관절부위의부착부염에대해서는잘알려져있지않다. 견관절에서의부착부염은삼각근의기시부인견봉과쇄골, 극상건의부착부인대결절부위에서많은이환률을보인다 8). Emery 등은견관절을침범한강직성척추염환자에서특징적인방사선소견을상완골골두상외측에골미란 (erosion) 과건, 근육, 관절막과인대가부착하는부위에발생하는골극인부착부골극 (enthesophytes) 이있다 5). Lambert 등은강칙성척추염의특징적인 MRI 소견은상완골골두상외측에골미란이발생하고골미란주변부의골수부종을가장중요한소견이라고하여건, 인대, 근부착부골수부종 (Entheseal bone marrow edema) 라고정의하였다. 특히부착부골미란과동반된골수부종이견관절전체에서약 70% 로나타나고대결절부위에서약 60% 로가장높게나타나며그외에회전근개파열혹은건증, 결절부위낭종및미란, 관절내부의활액막염이나관절증이관찰된다고보고하였다 8). 아직까지강직성척추염을확진할수있는혈액검사는없으며, HLA-B27 유전자검사는척추관절염이

58 56 / 허순호 김채근 박진영 정우철 의심되지만영상소견이이에합당하지않은경우에만도움이될뿐, 단독으로진단을내릴수없다. 적혈구침강지수 (erythrocyte sedimentation rate) 와 C- 반응단백 (C-reactive protein, CRP) 는질환의활성도와는관련성은없으나각각평균 25 mg/l, 21 mm/h 의상승이강직성척추염환자에서발견된다고보고되었다 9). 본증례에서도 ESR, CRP 의증가소견이관찰되어화농성관절염과감별이필요하였다. 국내에서는최근고관절의강직성척추염관절염급성기에는수술중시행한동결생검에서호중구의침착만관찰될수있어서화농성관절염으로오인되어잘못된치료를시행하는경우가발생할수있다고보고하면서, 병력청취의중요성에대해서강조하였다 10). 본증례에서보다세밀한병력청취를하였다면조기진단에도움이되었으리라생각된다. 고관절을침범한강직성척추염을가진젊은성인에서관절경을이용한활액막제거술및골극제거술은통증의완화에있어서유용한치료법으로보고하며통증의원인을만성활액막염과골극에의한대퇴비구충돌증후군에기인한다고하였다 11). 본증례에서는활액막제거술을시행하였으나증상의호전을얻을수없는것은통증의다른원인을찾아해결하지못하였거나견관절과고관절의해부학적차이로인한것으로생각된다. 초기진단시견관절의심한운동장애와통증이동반되고방사선검사상의대결절상외측부위에골미란성병변이보이는경우자세한병력청취와더불어조기에강직성척추염을의심해볼필요가있으며, 강직성척추염에서견관절통증의원인에대한연구가필요하리라생각된다. 참고문헌 01. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet, 2007; 369(9570): J Sieper, D van der Heijde, R Landewé, J Brandt, R Burgos-Vagas, E Collantes-Estevez, B Dijkmans, M Dougados, MA Khan, Leirisalo-Repo, van der Linden, WP Maksymowych, H Mielants, I Olivieri, M Rudwaleit. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis, 2009; 68: Baek HJ, Shin KC, Lee YJ, Kang SW, Lee EB, Yoo CD, Song YW. Juvenile onset ankylosing spondylitis (JAS) has less severe spinal disease course than adult onset ankylosing spondylitis (AAS): clinical comparison between JAS and AAS in Korea. J Rheumatol, 2002; 29: Kim TH, Jun JB, Jung SS, Lee IH, Bae SC, Yoo DH, Kim SY. Is Juvenile Onset Ankylosing spondylitis Different from Adult Onest Ankylosing Spondylitis?. J Rheum Dis, 1999; 6: Emery RJ, Ho EK, Leong JC. The shoulder girdle in ankylosing spondylitis. J Bone Joint Surg Am, 1991; 73: Will R, Kennedy G, Elswood J, Edmunds L, Wachjudi R, Evison G, Calin A. Ankylosing spondylitis and the shoulder: commonly involved but infrequently disabling. J Rheumatol, 2000; 27: Paolaggi JB, Goutet MC, Strutz P, Siaud JR, Le Parc JM, Auquier L. Enthesopathy in inflammatory spondyloarthropathy: incidence, clinical, radiological and anatomical descriptions: current status of the question: Apropos of 37 cases. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1984; 51: Robert G. W. Lambert, Sukhvinder S. Dhillon, Gian S. Jhangri, Juliette Sacks, Herbert Sacks, Benjamin Wong, Anthony S. Russell, Walter P. Maksymowych. High Prevalence of Symptomatic Enthesopathy of the Shoulder in Ankylosing Spondylitis: Deltoid Origin Involvement Constitutes a Hallmark of Disease. Arthritis Rheum, 2004; 51: Spoorenberg A, van der Heijde D, de Klerk E, Dougados M, de Vlam K, Mielants H, van der Tempel H, van der Linden S. Relative value of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assessment of disease activity in ankylosing spondylitis. The Journal of Rheumatology, 1999; 26: Park CH, Lee JH, Kim TJ, Hurr Dong, Chun YS, Rhyu KH, Cho YJ. Acute Phase of Sero-negative Rheumatoid Arthritis Misdiagnosed as Pyogenic Arthritis: A Case Report. Hip Pelvis, 2012; 24: Lee JB, Hwang DS, Kang Chan, Kim BG. Arthroscopic Treatment of Painful Hip in Associated with Ankylosing Spondylitis. J Korean Orthop Assoc, 2010; 45:

59 다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자의견관절통증양상과방사선학적변화 - 증례보고 - / 57 국문초록 강직성척추염은염증성요통이요천추부위에서시작되는만성염증성류마티스질환으로통증과관절운동장애를유발하는질환으로주로축성관절을침범하는것으로알려져있다. 그러나견관절을비롯한말초관절을일차적으로침범하는경우도있으며, 이러한경우진단이늦어져치료가늦어지는경우가있다. 이에저자들은견관절을일차적으로침범하여다른견관절질환으로오인될수있는강직성척추염환자를관절경적으로치료한경험과견관절통증양상과방사선학적변화를문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 견관절통증, 강직성척추염, 방사선학적변화

60 증 례 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:58-61 침치료후합병증으로발생한요근의거대혈종 - 증례보고 - 김채근 1 허순호 1 오성균 정우철 1 원광대학교의과대학정형외과학교실, 순천성가롤로병원정형외과 1 Huge Psoas Muscle Hematoma as a Complication of Acupuncture - A Case Report - Chae Geun Kim, M.D. 1, Soon Ho Huh, M.D. 1, Sung kyun Oh, M.D., Woo Chull Chung, M.D. 1 Department of Orthopedic Surgery, Wonkwang University, Gunpo, Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, Suncheon, Korea 1 A 40-year-old man with lumbar disc herniation developed severe left flank pain and lower limb weakness after acupuncture. Abdominal computed tomography and magnetic resonance imaging of his spine and pelvis revealed a huge psoas muscle hematoma. The patient developed femoral nerve palsy secondary to iliopsoas muscle hematoma. However, symptoms related to hematoma resolved spontaneously after 6 months. Complications associated with acupuncture are rare and mild. Patients may develop retroperitoneal hematomas caused by segmental vessel injury during acupuncture; therefore, therapists performing acupuncture should have a thorough knowledge of regional anatomy. Key Words: Psoas, Hematoma, Acupuncture 침치료와관련된합병증은여러문헌에서보고되어왔으나정도가심하지않고일시적인경우가대부분이며, 특히심각한합병증은매우드물다고알려져있다 1-3). 하지만침은의사나한의사들사이에서점점더높은빈도로사용되고있어서이에따라더많은수의합병증도보고되고있다. 기흉, 경막외혈종및침의척수강내삽입으로인한합병증등이대표적으로보고되고있다. 본연구에서저자들은침습적인형태의침치료의일종인도침치료후발생한요근내의급성거대혈종의증례를보고하는바이다. 침시술후요근의혈종에대한보고는최초로생각된다. 증 2 년전부터간헐적인허리통증이있었던 40 세남성환자가내원하였다. 그는한방병원에서도침치료를받고 1 시간경과한후극심한좌측옆구리및둔부의통증을느낀후응급센터로내원하였다. 그는등부위에길이는 7 cm, 직경 1 mm 의침 (Fig. 1) 을다수맞았음이확인되었다. 2 시간경과시환자는좌측둔부와대퇴부의통증과함께사타구니와고환으로방사되는통증을호소하였고점차좌측대퇴부의근력이떨어지는것이관찰되었다. 응급으로복부전산화단층촬영 례 통신저자 : 허순호전라남도순천시순광로 221 성가롤로병원정형외과 Tel: , Fax: lacteaa@naver.com Address reprint request to Soon Ho Huh, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Carollo Hospital, 221 Sungwang-ro, Suncheon 57931, Korea Tel: , Fax: lacteaa@naver.com 58

61 침치료후합병증으로발생한요근의거대혈종 - 증례보고 - / 59 (abdomen CT) 을시행하였으며후복막강출혈및대요근혈종소견이관찰되었다 (Fig. 2). 환자의혈압은 Fig. 1. A small needle scalpel similar to a spinal needle is used to perform acupotomy. 200/130 으로상승소견을보였고맥박은 88/ 분이었으며혈액응고검사는모두정상이었다. 환자는후복막강출혈및비뇨기능이상으로인해본원비뇨기과로전원되었으며의료진은보존적인치료를결정하였다. 하루후시행된척추부자기공명영상 (MRI) 에서요추부상방에서골반부에이르는상당한크기의혈종이관찰되었다 (Fig. 3). 한달후환자는좌측고관절신전및하지직거상시심한통증을호소하였고, 대퇴부전측및외측에감각저하와파행소견을보였다. 이학적검사상대퇴신경마비소견관찰되었다. 환자의대퇴사두근근력은점점약화되어결국좌측슬관절신전력은중력을이기지못하였다. 환자는좌측대퇴부전측및내측에지속적인이상감각과가벼운촉각저하를나타내었다. 6 주째에환자의대퇴신경기능은다소호전되었으나여전히지팡이보행을하였다. 3 달째, 약간의도움을받으며보행이가능하였고대퇴사두근의근력은다소호전되었으며감각이상증상도일정부분호전 A Fig. 2. (A-B) Abdominopelvic computed tomography (CT) shows left-sided retroperitoneal hemorrhage and psoas muscle hematoma. B A B Fig. 3. (A-B) Magnetic resonance imaging of the lumbar region. T1 (A) and T2 (B) axial images show heterogeneous signal intensity within the psoas muscle; this finding is compatible with that of a hematoma.

62 60 / 김채근 허순호 오성균 정우철 되었다. 6 달째환자는혼자걸을수있었으며슬관절신전력은저항을이길수있었다. 고 침술의기전은잘알려지지않았지만일반적으로안전하게여겨지고있다 4,6). 그러나 1965 년부터몇몇논문은심각하게생명을위협하는침술의합병증을보고하였다 3,4). 이런저술은침술가보다는합병증을치료하는전문가들사이에서보고되었다. 침치료는단단한침 ( 길이, 15~70 mm) 을피부를통해삽입하는방식으로이루어지며그깊이는몇밀리미터에서수십센티미터까지다양하다 1,3,4) 년대부터중국에서는도침치료를다양한통증을치료하는데사용하였으며특히추간판탈출증, 관절염및근막동통증후군등에흔히사용되었다 7). 도침치료의목적은유착된염증조직을재생시키는것으로도침을삽입하여팽팽한근육띄가느슨해질때까지조직을약 1~2 cm 정도절개하는방식으로이루어진다. 저자들은본증례에서는요추부추간판주위에서분절혈관의손상이발생한것으로생각한다. 동맥조영술은동맥손상이강하게의심되고, 동맥색전술로치료가가능한환자에게서추천되는검사이나본례에서는조영제를사용한역동적컴퓨터단층촬영을이용하여요추분절동맥손상과추간판외측공간의출혈부위에조영제가누출됨을확인하였다. 요근의혈종을치료하는일반적인방법은보존적치료이고수술적감압은병변이악화되어혈역학적불안정성이보이는경우에시행된다 8,9). 장요근의혈종은혈우병환자, 외상환자그리고헤파린으로항혈전치료를받는환자에게서보고되었다 8,9). 대퇴신경마비는이런환자들에게서관찰되며요추신경근전측에위치하는장근이팽창하여신경근을직접압박하여발생하는것으로생각된다 8-10). 과거부터혈종과그에따른이차적인신경손상은보존적인방법이사용되었으며대부분의환자에게서신경기능은완전히회복되는결과를보였다 8-10). 하지만영구적인신경결손역시흔한편이며특히감각신경이취약하다. Katz 등은혈종으로인한대퇴신경병증을나타낸 31 명의혈우병환자에서, 9 명은완전한회복을보였고 17 명은운동신경은완전히회복되었으나감각신경증상은남았고, 5 명은운동신경과감각신경모두에서불완전한회복을얻었으며운동신경회복의평균기간은 12 개월이었음을보고하였다 11). 침치료후발생하는합병증의대부분은일시적이고 찰 경한정도이며본증례에보여지는정도의심각한합병증은흔하지않다. 다만본증례가침치료후갑자기허리통증과대퇴신경부전증상을보이는환자에서후복막강혈종을상기시켜줄수있는계기가될수있을것으로생각된다. 즉각적인진단과치료가필요하며시술자들은관련된해부학에대한전반적인지식을가지고있어야할것이다. 참고문헌 01. Zhao L, Zhang FW, Li Y, Wu X, Zheng H, Cheng LH, Liang FR. Adverse events associated with acupuncture: three multicentre randomized controlled trials of 1968 cases in China. Trials, 2011; 12: Yamashita H, Tsukayama H, Tanno Y, Nishijo K. Adverse events in acupuncture and moxibustion treatment: a six-year survey at a national clinic in Japan. J Altern Complement Med, 1999; 5: Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic complications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch Fam Med, 1999; 8: Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, Willich SN. Safety of acupuncture: results of a prospective observational study with 229,230 patients and introduction of a medical information and consent form. Forsch Komplementmed, 2009; 16: Lee JH, Lee H, Jo DJ. An acute cervical epidural hematoma as a complication of dry needling. Spine (Phila Pa 1976), 2011; 36: E Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe? A systematic review of case reports. Altern Ther Health Med, 2003; 9: Shin HD, Yoon KB, Yoon DM, Kim WO, Lee YK, Kim WJ, Kim SH. The Effect of Acupotomy in Trapezius Myofascial Pain Syndrome. J Korean Pain Soc, 2004; 17: Tokarz VA, McGrory JE, Stewart JD, Croslin AR. Femoral neuropathy and iliopsoas hematoma as a result of postpartum factor-viii inhibitor syndrome. A case report. J Bone Joint Surg Am, 2003; 85-A: Fealy S, Paletta GA, Jr. Femoral nerve palsy secondary to traumatic iliacus muscle hematoma: course after nonoperative management. J Trauma, 1999; 47: Rochman AS, Vitarbo E, Levi AD. Femoral nerve palsy secondary to traumatic pseudoaneurysm and iliacus hematoma. J Neurosurg, 2005; 102:

63 침치료후합병증으로발생한요근의거대혈종 - 증례보고 - / 61 국문초록 요추추간판탈출증이있는 40세남자환자가침시술을받은후심한좌측옆구리통증과하지의쇠약감을호소하였다. 복부컴퓨터단층촬영 (CT) 및자기공명영상 (MRI) 상에서좌측요근에거대혈종이발견되었다. 환자는혈종에의한대퇴신경마비증상을보였으나 6개월후자연적으로호전되었다. 침술과동반되는합병증은정도가심하지않고빈도가낮으나시술중분절혈관의손상으로인한후복강의혈종의가능성이있다. 그러므로시술자는시술부위에대한전반적인해부학적지식을가지고있어야한다. 색인단어 : 요근, 혈종, 침시술

64 증 례 대한정형통증의학회지제 7 권제 1 호 2016 J Orthop Pain Society 2016;7:62-65 견관절불안정성환자에서발생한 1 형복합부위통증후군에대한복수의안정화수술치료경험 - 증례보고 - 최창혁 엄윤식 남준호 대구가톨릭대학교의과대학정형외과학교실 The Latarjet Procedure in an Incurable Shoulder Instability Patient with Type 1 Complex Regional Pain Syndrome - Case Report - Chang-Hyuk Choi, M.D., Yoon-Sik Eom, M.D., Jun-Ho Nam, M.D. Shoulder and Elbow Joint Service, Department of Orthopaedic Surgery, Daegu Catholic University Medical Center Surgery on an extremity affected with CRPS is generally avoided because of the risk that the symptoms will recur or worsen. Where CRPS is caused by surgically correctable painful lesion, operation may be necessary inevitably. We tried to treat the patient who had CRPS on his right shoulder which developed after the surgery for instability by trauma. He had undergone several arthroscopic surgeries for shoulder stabilization for more than ten years. However the instability and the symptoms of CRPS worsened and persisted. We performed the Latarjet procedure for the permanent stability. We report a case of incurable chronic shoulder instability in a CRPS patient who achieved active ROM exercise and pain relief through the Latarjet procedure. Key Words: Complex regional pain syndrome, Shoulder instability, Arthroscopic bankart repair, Latarjet procedure 복합부위통증증후군 (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS) 은자율신경증상을동반하는난치성통증질환으로골절, 타박, 염좌, 화상등의외상이나수술후에발생하는경우가많으며 1 형복합부위통증증후군 (Type 1 Complex Regional Pain Syndrome, Type 1 CRPS) 은신경손상없이나타나는것을말한다. 통증은유발요인에상응하지않는정도의심한통증을보이며자발적또는기계적자극에의해유발되고이질통과과민통, 피부온도와색변화, 부종, 발한, 운동장 애와연관되어진다 1). CRPS 의정확한기전은밝혀지지않았으며환자교육과약물치료, 물리치료, 중재적치료등집중적인치료에도불구하고통증이조절되지않는경우가많다. CRPS 가이환된것으로진단된사지부위에서의수술은술후 CRPS 증상악화의우려때문에일반적으로권장되지않았으나 2,3) CRPS 진단환자중 6~10% 에서해당사지의수술적치료를불가피하게요하는것으로보고되기도하였다 4). 통신저자 : 엄윤식대구광역시남구두류공원로 17 길 33 대구가톨릭대학병원정형외과 Tel: , Fax: hermozo@naver.com Address reprint request to Yoon-Sik Eom, M.D. Department of Orthropaedic Surgery, School of Medicine, Catholic University of Daegu, 17 gil 33, Duryugongwon-ro, Nam-gu, Daegu 42472, Korea Tel: , Fax: hermozo@naver.com 62

65 견관절불안정성환자에서발생한 1 형복합부위통증후군에대한복수의안정화수술치료경험 - 증례보고 - / 63 저자들은외상후견관절불안정성환자에게안정화수술을시행한후동측어깨의 CRPS 로진단된환자를장기추시하면서복수의추가적인안정화수술을시행한치료경험을보고하고자한다. 증 상기환자는불안정성에대한수술적치료후 CRPS 가유발된경우로서 2003 년 5 월당시 22 세인남자였다. 작업중 1.5 m 높이에서낙상하며우측어깨탈구발생하였고이후불안정성과함께 shoulder MR 및신체검사상관절와순파열소견보여산재등록후본원에서관절경하관절와순봉합술시행하였다 (Fig. 1A). 술후 6 개월째운동후통증지속되어 2004 년 8 월본원에서두번째관절경수술시행하였으며수술소견상방카트병변은치유된상태로견봉하공간의점액낭염소견보여변연절제술시행하였다 (Fig. 1B). 당시통증은시각통증등급 (visual analogue scale, VAS) 2-3 으로심하지않았고운동범위또한양호한상태였다 년 12 월보행자교통사고로타병원에서좌측무릎의전방십자인대재건술을시행하였으며이후우측어깨의새로운탈구는없었으나지속적인통증및불안감과능동거상의제한을호소하였다. Shoulder MR 상관절와순은이상소견을보이지않았고신경전도검사와근전도검사상우측상완신경총의이상도보이지않았다. 이후지속적인운동치료에도불안감이악화되어 2010 년 4 월본원에서세번째관절경수술을시행하였으며수술소견상관절와순은재파열되어있지않았지만내측전위된소견보여불안정성의원인으로판단되었다. 당시시행한 CT 스캔상 10% 의관절와결손을보였으나 latarjet 술식은고려하지않았다. 이전의봉합나사못 Fastak anchor (FASTak, Arthrex, Naples, Florida, USA) 제거하고 Biosuture tak (SutureTak Suture Anchors, Arthrex, Naples, Florida, USA) 3 개이용하여재봉합하였다 (Fig. 1C). 례 술후불안감은호전되었으나통증은호전되지않았으며점차악화되어 어깨관절은불로지지는듯화끈거리고, 팔꿈치에서손목까지칼로도려내는듯한통증, 손바닥은끓는물에담근듯한느낌 을호소하였다. 통증이악화되면서수면장애및우울감이동반되었으며분명한신경손상없이우측팔의부종과비대칭적감각이상, 비대칭적온도변화, 이질통과과민통등특이적인통증양상을동반하여 2011년 3월과 7월에본원및타대학병원에서 Type 1 CRPS로진단받았다. 이때부터마약성진통제와항우울제를복용하였으며통증이악화되면입원하여저용량케타민점적치료 (ketamine 10 mg) 를시행하였다. 좌측발목에도비슷한양상의증상및징후를보여타대학병원에서신경차단술시행한후호전되었으며우측팔의증상은호전되지않아 2011년 12월본원에서 C2 레벨에척수신경자극기 (spinal cord stimulator) 영구적인삽입술시행하였다. 중재술이후통증발작시 VAS 8-9에서 VAS 6-7로부분적인통증조절효과를보였으나일상생활및활동제한은지속되는상태였다. 2013년 5월경부터일상생활도중수차례아탈구및탈구발생하였다. 당시 VAS는휴식시 4-5로술후지속되는통증으로충분한재활운동을시행하지못해능동적전방거상 30도미만으로운동범위의제한을보였으며어깨의아탈구발생시에 VAS 8-9의통증발작이유발되었으며환자의우울장애도악화되어정신과적인입원및통원치료를병행하였다. 2013년 9월본원에서네번째관절경수술시행하였으며관절와순이재파열된것을확인하고이전봉합나사못제거후 bio suturetak (SutureTak Suture Anchors, Arthrex, Naples, Florida, USA) 2개, Y-knot (Y-Knot Flex All-suture Anchors, CONMED, Utica, NY, USA) 1개이용하여견고하게재봉합하였다 (Fig. 1D). 이후재탈구는되지않았으나운동시통증과관절운동범위의제한은지속되었으며 2014년 2월부터통증의강도가심해지면서통증발작이하루한두차례빈도로 A B C D Fig. 1. (A) 1 st operation, (B) 2 nd operation, (C) 3 rd operation, (D) 4 th operation.

66 64 / 최창혁 엄윤식 남준호 나타나는양상보였다. 재봉합술이후에도하루에한두차례 VAS 9-10 의극심한통증이지속되어재활운동을제대로할수없었으며 2015 년 4 월운전중우측어깨가재탈구되었고이후반복적인불안감과 VAS 9-10 의극심한통증이하루 3-5 차례빈도로늘어나물건도들기힘든정도의일상생활제한을보였다. 이전 3 차례의관절경적봉합술과집중적인통증치료에도우측어깨의불안감과 CPRS 통증모두지속되었으며술전 CT 스캔상관절와의결손이 30% 로측정되었으며추가적인연부조직술식의효과는기대할수없을것으로판단되어라타젯술식을통한안정화수술을결정하였다 (Fig. 2). 수술후 Fentanyl 자가통증조절장치 (PCA) 를사용하였고, 술전복용하던경구마약성진통제는바로복용하였다. 수술후척수신경자극기 (spinal cord stimulator) 는차단후통증의학과와협진하에저용량의케타민점적치료 (ketamine 10 mg) 를매일한차례시행하며통증조절하고있다. 수술다음날부터주관절및완관절의수동적운동을시행하였으며, 수술후 1 주에 continuous passive motion (CPM) 을이용한수동적전방거상운동과시계추운동을시작하였다. 수술후환자는능동적운동시에도관절안정감과함께불안감이상당히해소되었으며재활운동시에도적극적으로참여하는모습보였다. 어깨관절의불안정과동반되어나타나던 CRPS 통증발작은 VAS 9-10 으로여전히심한강도를보이나술전하루 3~4 회에서하루 1~2 회로빈도가감소하였다. 고 찰 CRPS 의병태생리학적기전은정확히밝혀져있지 Fig. 2. Post the latarjet procedure. 않지만교감신경조절장애, 미세혈관운동성장애, 조직저산소증, 말초신경병증, 중추신경계에서의과민화등이주로거론되며그외적은빈도로자가면역질환, 염증성질환, 작은직경의신경손상, 신경염증성질환등이연관된것으로언급되곤한다. 발생원인은외상이나수술등기계적자극이후에나타나는경우가많으나외상의중증도와 CRPS의중증도는관계가없으며 5) 유발기전도알려져있지않다. 외상이나수술후중증의만성 CRPS의유병률은 2% 이하로드물게보고되었으나 6-8), 경증의 CRPS 는 30~40% 까지보고되었으며 9-11) 경증 CRPS의경우일년내호전되는경우가많았다 12). Bickerstaff 등은경증 CRPS로진단된환자에서관절강직과부족한재활등의원인이만성 CRPS로의이행에연관이있을것으로기술하였으나명확하게밝혀진바는없다 13). 관절불안정과 CRPS의연관성에관한연구는많지않으나 Dursun 등은뇌졸중으로인한어깨불안정환자를대상으로한연구에서지속적인견관절아탈구와 CRPS 발생간의유의미한연관성을보고하였고외상후근위경비관절의불안정이원인이되어복합부위통증증후군이발생한환자에서관절고정수술후증상의호전을보인증례보고가있었다 14). 엘러스-단로스증후군 (Ehlers-Danlos syndrome) 환자에서발목관절의반복적인탈구로인해발생한 CRPS가발목관절고정수술후완전히호전된보고도있다 15). 앞서언급한바와같이 CRPS가이환된사지에서의수술이증상의재발또는악화를초래할수있으나수술전후신경차단술등의적극적인중재치료와약물치료로증상을경감한후수술을시행한경우재발이나악화가크게감소한것으로보고되었다 16-17). CRPS의치료는더이상약물이나중재적치료에의한교감신경계통증발생완화에만국한되지않으며, 기능적재활을통해이환된사지의기능을높이고관절강직을줄임으로써, 만성지속성 CRPS의악순환을막는것에중점을두고있다 18). 본증례의경우반복적인안정화술식에도불구하고재손상의병력및통증으로인한재활운동의부전등이재탈구를유발하는결과를보였다. 또한산재와연관된이차성보상심리및장기간의 CRPS 치료과정중정신과적문제가동반된되어추가적수술적치료를시행하는데있어서부담이될수있었으나통증치료의효과를증진시키기위해보다견고한관절안정화술식을시행하는것이필요할것으로생각되었다. 또한만성적어깨불안정성이중증의만성 CRPS의원인이될수있다는점을고려하여보다적극적인안