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보경 뇌
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1 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1 예 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과 오성욱 신재욱 박상언 양선 박신실 이진영 민용기 =Abstract= A case of pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcemia Sung-Ook Oh, M.D., Jae Uk Shin, M.D., Sang Un Park, M.D., Sun Yang, M.D., Sin Sil Park, M.D., Jin Young Lee, M.D. and Yong-Ki Min, M.D. Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Osteoporosis is the most common metabolic bone disease in the world, yet osteoporosis associated with pregnancy is an uncommon and potentially serious condition that can lead to back pain and fracture. A 30-year-old female presented with back pain of 1 month after delivering her baby. She was hypercalcemic and the urinary excretions of calcium and deoxypyridinoline were elevated. There was a suppressed serum level of parathyroid hormone. The radiographic images showed multiple compression fractures in her spines. Her symptoms and signs resolved with anti-resorptive medicines. To the best of our knowledge, no case of pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcemia has been reported in Korea. We report here on such a case along with a review of the related literatures.(korean J Med 71:S1025-S1029, 2006) Key Words : Osteoporosis, Pregnancy, Hypercalcemia 서론 증 례 임신과관련된골다공증은드문질환으로, 1955년 Nordin 과 Roper에의해처음보고된이후수십예의증례들이있었으나아직까지정확한병인은규명되지않고있다 1). 환자는대개임신후기나출산수개월내에심한요통을호소하며외상이없더라도압박골절이일어나심한병적장애가일어날수있다. 국내에서임신과관련된골다공증은 4예가보고되었지만 2-5), 고칼슘혈증을동반한경우는보고되지않았다. 이에저자들은특별한병력이없는여성에서초산후에발생한고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1예를경험하였기에보고하는바이다. 환자 : 고, 여자 30세주소 : 요통현병력 : 내원 2달전출산 (40주정상분만, 초산 ) 한후모유수유하던중 1달전부터요통이발생하였고 3주전부터증상이심해져타병원에서물리치료등보존적치료를하였으나호전없어본원응급실을경유하여입원하였다. 오심, 구토, 변비, 복통, 다뇨와의식변화등고칼슘혈증의증상은없었으며특기할만한식사습관은없었다. 스테로이드, 헤파린, 항경련제등골다공증을일으킬만한약물이나티아지드이뇨제, 칼슘제, 리 Received : Accepted : Correspondence to : Yong-Ki Min, M.D., Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea ykmin@smc.samsung.co.kr

2 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 튬등고칼슘혈증을일으킬만한약물복용력도없었다. 과거력 : 임신전영양상태는양호하였으며외상이나골절등의병력이나수술력도없었다. 가족력 : 어머니가 40대초반에자궁근종으로자궁적출술을시행받았고, 약 5년전부터골다공증으로치료받고있었다. 그외어머니는다른질환이없었으며, 다른가족들의갑상선, 부갑상선질환도없었다. 개인력 : 16세에초경이있었고, 이후월경은규칙적이었다. 사회력 : 흡연이나음주는하지않았다. 이학적소견 : 생체활력징후는정상이었고, 평상시키는 158 cm, 몸무게는 56 kg으로체질량지수 (BMI) 는 22.4 kg/m 2 였다. 내원시환자는통증이심하여키를잴수없었으나 1달후외래에서측정한환자의키는 150 cm였다. 급성병색을보였으나두경부, 흉부, 복부진찰에서는특이사항없었고, 하부흉추와흉요추사이에압통이있었다. 신경학적검사는정상이었다. 검사실소견 : 일반혈액검사에서백혈구 8460 /µl, 혈색소 14.7 g/dl, 혈소판 382,000/µL이었고일반화학검사에서 AST 23 U/L, ALT 50 U/L, 혈액뇨소질소 16.1 mg/dl, 크레아티닌 0.76 mg/dl, 공복혈당 89 mg/dl, 총단백 8.4 g/dl, 알부민 4.8 g/dl, 혈청칼슘 13.8 mg/dl ( 정상범위 : ), 혈청인 3.4 mg/dl, 이 온화칼슘 1.60 mmol/l ( 정상범위 : ) 이었다. 24 시간요중칼슘배설량은 mg/day ( 정상범위 : ) 으로증가되어있었고, 24시간요중인배설량은 937 mg/day ( 정상범위 : ) 로정상이었다. 혈청 25(OH) Vit D 23.9 ng/ml ( 정상범위 : 11-70), 1,25-(OH) 2 Vit D 45.7 pg/ml ( 정상범위 : ), intact PTH 7.0 pg/ml ( 정상범위 :10-65) 이었다. 입원 4 일후측정한 FSH 5.3 miu/ml, LH 1.6 miu/ml, estradiol 42 pg/ml이었고, TSH 1.26 uiu/ml ( 정상범위 : ), free T ng/dl ( 정상범위 : ) 이었다. 골표지자검사에서혈청알칼리인산분해효소 (alkaline phosphatase) 는 306 U/L ( 정상범위 : 42-98), 혈청오스테오칼신 (osteocalcin) 39.9 ng/ml ( 정상범위 : 6-28), 요중 deoxypyridinoline 21.5 nm/mm Cr ( 정상범위 : ), 혈청 N-Telopeptides 69.2 /nm BCE ( 정상범위 : ) 로골형성표지자와골흡수표지자가증가된소견을보였다 ( 표 1). 방사선학적소견 : 응급실에서시행한요추 X-선검사에서경미한미만성의골소실과 L2-3 요추사이의추간판이좁아진것외에특이소견이없었으나 ( 그림 1A) 같은날시행한자기공명촬영에서는 T9-T12, L3-L5 척추체에양성압박골절의소견이보였다 ( 그림 2A, 2B). Table 1. Changes of the biochemical data after treatment Time after diagnosis (months) BMI (kg/m 2 ) Serum calcium (mg/dl) NC Serum phosphate (mg/dl) NC Seum ALP (U/L) NC Serum ipth (pg/ml) NC Serum 25 Hydroxyvitamin D (ng/ml) NC Serum osteocalcin (ng/ml) NC Serum N telopeptides (/nm BCE) NC 24h urinary calcium excretion (mg/day) NC BMD (g/cm 2 ) (T score) Lumbar spine (-3.7) (-3.0) (-2.7) (-2.6) Left femur total (-2.0) (-1.8) (-1.9) (-1.5) NC, Not checked

- 오성욱외 6 인 : 고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1 예 - 이중에너지 X-선흡수계측법 (Delphi, Hologic, USA) 으로골밀도를측정하였고, European Spinal Phantom (ESP-126) 을이용하여측정한 spine의변이계수 (coefficient of variation) 는 1.0% 였다.

치료및경과 : 고칼슘혈증에대해수액요법과이뇨제치료를시작하였으며 salcatonin 200 U 비강분무와 alendronate 10 mg를사용하였다. 입원후부터모유수유를중단하기위해 bromocriptine 2.5 mg을하루 2회투여하였고, 통증에대해비스테로이드성진통소염제등보존적치료를하였다.

648 g/cm 2 ) 이었고, 14개월째추적검사한골밀도검사상 L2-4의 T-score 는 -2.6 (0.725 g/cm 2 ), 좌측대퇴골의 T-score 는 -1.5 (0.680 g/cm 2 ) 로호전된소견을보였다 ( 표 1).

3 - 오성욱외 6 인 : 고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1 예 - 이중에너지 X-선흡수계측법 (Delphi, Hologic, USA) 으로골밀도를측정하였고, European Spinal Phantom (ESP-126) 을이용하여측정한 spine의변이계수 (coefficient of variation) 는 1.0% 였다. 그결과요추체부 (L2-L4) 의 T-score 는 -3.7 (0.606 g/cm 2 ), 좌측대퇴골 (Left femur total) 의 T-score 는 -2.0 (0.626 g/cm 2 ) 로요추에서더심한골밀도의감소를보였다 ( 표 1). 치료및경과 : 고칼슘혈증에대해수액요법과이뇨제치료를시작하였으며 salcatonin 200 U 비강분무와 alendronate 10 mg를사용하였다. 입원후부터모유수유를중단하기위해 bromocriptine 2.5 mg을하루 2회투여하였고, 통증에대해비스테로이드성진통소염제등보존적치료를하였다. 16일후칼슘수치가정상화되고나서환자는퇴원하였고약 1년간탄산칼슘 1,500 mg, 콜레칼시페롤 400 IU를하루에 2번복용하고 salcatonin 를비강분무하면서골표지자는정상화되었고, 요통은많이호전된상태이다 ( 표 1). 3개월째추적검사한골밀도검사상 L2-4의 T-score 는 3.0 (0.686 g/cm 2 ), 좌측대퇴골의 T-score 는 1.8 (0.648 g/cm 2 ) 이었고, 14개월째추적검사한골밀도검사상 L2-4의 T-score 는 -2.6 (0.725 g/cm 2 ), 좌측대퇴골의 T-score 는 -1.5 (0.680 g/cm 2 ) 로호전된소견을보였다 ( 표 1). 3개월째요추 X-선사진에서는 L1에압박골절의소견이보였으나 ( 그림 1B), 14개 월째요추 X-선검사에서는큰변화가없었고, 압박골절도더진행하지않았다 ( 그림 1C). 1년이후에는탄산칼슘 1500 mg과콜레칼시페롤 400 IU만하루에 2번복용하면서관찰중이다. 고찰 1948년 Albright와 Reifenstein이젊은성인에서발생한특발성골다공증 4예를보고하였는데그중 2예는임신에의해악화되었던것으로기술하였지만임신과의관련성에대해서는정확히확립되지않았다 6). 그러다가 1955년 Nordin과 Roper가특별한기저질환이없는건강한여성에서분만수개월내에척추골절을동반한골다공증을처음으로임신후골다공증 (post-pregnancy osteoporosis) 이라고기술하였고, 이후수십예의증례들이보고되었다 1). 그러나이질환은흔치않으며아직까지그원인을정확히모르는상태이다. 가장흔한임상증상은요통, 척추압박골절과신장의감소이다. Khovidhunkit 등에의하면증상의발현은분만후가가장많았고 (56%) 다음으로임신후기 (41%), 분만시 (3%) 순이었다. 약 70% 가첫임신에서발생하며두번째, 세번째임신때도각각 23%, 7% 의빈도로발생하였다 7, 8). 대부분증상은저절로호전되지만드물게재발이보고된예도있다 9, 10). Figure 1. Lateral X-ray films of the L spine. (A) At the ER, there were mild, diffuse osteopenia and narrowing of the L2-3 intervertebral disc space. (B) 3 months later, note the decreased height of the L1 vertebral body; this is compatible with L1 compression fracture. (C) 14 months later, there was no evidence of fresh compression fracture.

$There are band-like low signal intensities at the upper endplates of those spines on both the T1 and T2 weighted images; this is compatible with benign compression fractures.$

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 Figure 2. Sagittal MR images of the T-L spine at the ER. Note the decreased heights of T9-12 and L3-5. There are band-like low signal intensities at the upper endplates of those spines on both the T1 and T2 weighted images; this is compatible with benign compression fractures. (A) T1 weighted image (B) T2 weighted image 임신성골다공증환자에서혈청칼슘과인의농도는대부분정상이다. 그러나지금까지의문헌고찰에따르면매우드물게고칼슘혈증이보고되기도하였다 1, 11-14). 본증례에서도칼슘수치가높고혈청알칼리인산분해효소, 혈청오스테오칼신, 요중 deoxypyridinoline과혈청 N-Telopeptides 등여러가지생화학적골표지자가증가되어있으면서골밀도가감소되어있어급격히증가된골흡수가임신성골다공증및고칼슘혈증의병인에서중요한역할을한것이라고생각할수있다. 방사선학적소견은척추의광범위한골소실과압박골절이다. 가장잘침범하는부위는하부흉추와상부요추이다 7). 본증례에서는 3개월째외래에서측정한요추 X-선사진에서 L1 압박골절의소견이보였으나초기요추 X-선사진과자기공명촬영에서는 L1 압박골절의소견이보이지않았다. 이는초기골밀도검사상종축골격의심한골다공증소견을보인점으로보아환자가인지하지못하는과정에서첫 3개월동안에 L1 압박골절이생긴것으로생각된다. 분만후에특징적인임상양상과방사선학적소견으로진단할수있지만, 다른이차적인골다공증의원인을배제하는것이중요하다. 본증례에서는 25(OH) Vit D농도는 23.9 ng/ml로써검사실참고치로는정상이었으나, 최근임상에서통용되는 30 ng/ml 보다는낮았다. 그러 나혈청칼슘농도는낮지않았고, 혈청인농도가정상인데다가 intact PTH 농도도낮았기때문에비타민 D 결핍과연관된골다공증은배제할수있었다. 또한갑상선호르몬, 총단백, 알부민, AST, ALT가정상이어서이차적인골다공증을배제할수있었다. Peris 등에의하면, 흥미롭게도임신과연관된골다공증환자의 53% 에서골다공증가족력이있었던반면, 대조군에서는 15% 만이골다공증가족력이있었다 15). 또한 Dunne 등은임신과연관된골다공증환자의어머니에서골절의유병률이더높고 16) Carbone 등은임신과관련된골다공증을가진환자 2명의자녀에서골감소증이있었다고보고하였다 17). 이러한사실로임신과관련된골다공증에유전적요인이연관되었을것으로생각할수있다. 본증례에서도환자의어머니가골다공증으로치료받고있어골다공증의가족력이있었다. 최근임신성골다공증의발생원인으로 PTHrP (PTH related protein) 의역할이강조되고있다. Reid 등은 PTHrP의증가와함께골흡수가증가되었던산모가수유중단후 PTHrP가정상화되면서골밀도가회복되는것을관찰하고, PTHrP가뼈로부터혈중으로칼슘을이동시키는물질 (Calcium-mobilizing factor) 의하나라고제시하였다 11). PTHrP는태반, 임신중자궁그리고수유중인유선조직에서생산되어모유에충분한칼슘분비가일어나게하는데이를통해태아의골화가효과적으로일어난다 18). 수유중에 PTHrP는모체의순환혈액중에서검출될정도로농도가증가하며이물질이임신과관련된골다공증에서고칼슘혈증의원인중의하나라고간주되기도한다. 본증례에서는 PTHrP를측정하지않았지만만약 PTHrP가증가하였다면혈청인농도가감소하였을것이다. 하지만본증례에서혈청인농도는정상이었다. 임신성골다공의치료를위해다양한방법이사용되어왔는데대부분은저절로회복된다. 통상적으로비타민 D와칼슘제제를함께처방하고칼시토닌과골흡수억제제를사용하여증상과골밀도가호전되었다는보고가있다. 통증이심할때는침상안정, 진통제그리고정형외과보조물이도움이될수도있다. 수유중에는임신중과비교하여상대적으로에스트로겐농도가낮고프로락틴수치가증가되어모체의뼈에서칼슘이계속소실되어골밀도가감소하기때문에모유수유는중단해야한다 19).

5 - 오성욱외 6 인 : 고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1 예 - 임신과연관된골다공증은비교적드물게보고되고있으나골절이동반되는등심한임상상을보일수있다. 따라서임신후기나분만후에요통이갑자기생기면서키가줄었다면이질환을의심해보아야한다. 요약 골다공증은전세계적인문제로주로폐경기후의여성들을침범하지만, 임신성골다공증은임신과출산과연관되어발생하는드문질환이다. 이를인지하지못하면심한통증과골절을야기할수도있다. 저자들은특별한병력이없는초산의산모에서발생한고칼슘혈증을동반한임신성골다공증 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 골다공증, 임신, 고칼슘혈증 REFERENCES 1) Nordin BE, Roper A. Post-pregnancy osteoporosis: a syndrome? Lancet 268: , ) Chung HC, Lim SK, Lee MK, Lee MH, Huh KB. Pregnancy-associated osteoporosis. Yonsei Med J 29: , ) 김기수, 최용수, 윤선용. 임신에동반된고관절일과성골다공증. 대한고관절학회지 7: , ) 서지영, 김현규, 최철수, 김두만, 임성희, 유재명, 최문기, 유형준, 박성우, 이진영. 임신후척추골다공증 1 예. 대한내분비학회지 16: , ) 이관협, 김여주, 김상진. 임신후척추골다공증 1 예. 대한내과학회지 65(Suppl):S810-S814, ) Albright F, Reifenstein EC. The parathyroid glands and metabolic bone disease. p , Baltimore, Williams and Wilkins, ) Khovidhunkit W, Epstein S. Osteoporosis in pregnancy. Osteoporos Int 6: , ) Smith R, Athanasou NA, Ostlere SJ, Vipond SE. Pregnancy-associated osteoporosis. QJM 88: , ) Jackson WP. Osteoporosis of unknown cause in younger people: idiopathic osteoporosis. J Bone Joint Surg Br 40: , ) Gruber HE, Gutteridge DH, Baylink DJ. Osteoporosis associated with pregnancy and lactation: bone biopsy and skeletal features in three patients. Metab Bone Dis Relat Res 5: , ) Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, Budayr AA. Post-pregnancy osteoporosis associated with hypercalcaemia. Clin Endocrinol 37: , ) Anai T, Tomiyasu T, Arima K, Miyakawa I. Pregnancy-associated osteoporosis with elevated levels of circulating parathyroid hormone-related protein: a report of two cases. J Obstet Gynaecol Res 25:63-67, ) Dent CE, Friedman M. Pregnancy and idiopathic osteoporosis. Q J Med 34: , ) Tran HA, Petrovsky N. Pregnancy-associated osteoporosis with hypercalcaemia. Intern Med J 32: , ) Peris P, Guanabens N, Monegal A, Pons F, Martinez de Osaba MJ, Ros I, Munoz-Gomez J. Pregnancy associated osteoporosis: the familial effect. Clin Exp Rheumatol 20: , ) Dunne F, Walters B, Marshall T, Heath DA. Pregnancy associated osteoporosis. Clin Endocrinol 39: , ) Carbone LD, Palmieri GM, Graves SC, Smull K. Osteoporosis of pregnancy: long-term follow-up of patients and their offspring. Obstet Gynecol 86: , ) Strewler GJ. The physiology of parathyroid hormonerelated protein. N Engl J Med 342: , ) Karlsson C, Obrant KJ, Karlsson M. Pregnancy and lactation confer reversible bone loss in humans. Osteoporos Int 12: , 2001

05.Kaes001.hwp

05.Kaes001.hwp 혈액투석환자에서삼차성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술후발생한 Hungry Bone Syndrome 1 예 A Case of Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patient with Tertiary Hyperparathyroidism and Hemodialysis Patient Myoung Won Son, M.D.,