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정린 천
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1 Anesth Pain Med 2010; 5: 50~55 임상연구 간이식에서의산 - 염기평형에대한 Stewart 접근 : 뇌사자전체간이식과생체부분간이식비교 가천의과대학교길병원마취통증의학과, * 아주대학교의과대학마취통증의학교실 김용범ㆍ곽현정ㆍ김종엽 * ㆍ김영준 * Acid-base changes during liver transplantation using Stewart s physicochemical approach: living related donor vs. cadaveric donor Yong Beom Kim, Hyun Jeong Kwak, Jong Yeop Kim*, and Young Jun Kim* Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Incheon, *Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Ajou University, Suwon, Korea Background: Intraoperative acid-base imbalance frequently occurs during liver transplantation (LT). The purpose of this study was to compare the acid-base changes between cadaveric whole LT and a LT from a living relative using a strong ion approach. Methods: Twenty-four patients undergoing LT were allocated to a group receiving a LT from a brain dead donor (BD group, n = 12) or a LT from a living, related donor (LD group, n = 12) according to the surgical technique required. Acid-base parameters such as PaCO 2, ph, base excess, and serum concentrations of bicarbonate, albumin, lactate, phosphate, and other electrolytes were measured at 30 min after skin incision (T1), 30 min after reperfusion (T2), and 1 h after the arrival at the intensive care unit (T3). The apparent strong ion difference (SIDa), the effective strong ion difference (SIDe), and the strong ion gap (SIG) were calculated using the Stewart equation. Results: There were no significant differences in ph, PaCO 2, base excess, SIDa, and SIG between the two groups throughout the entire period of investigation. ph was decreased from T1 to T2, and increased significantly from T2 to T3 in both groups. The serum concentration of lactate was significantly increased from T1 to T2 and T3 in both groups without any intergroup differences. The strong ion gap was significantly increased from T1 to T2 only in Received: October 6, Revised: 1st, October 15, 2009; 2nd, October 25, Accepted: October 31, Corresponding author: Hyun Jeong Kwak, M.D., Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Gil Medical Center, Gachon Medical School, Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon , Korea. Tel: , Fax: , hyun615@gilhospital.com the BD group. Conclusions: During LT from both cadaveric and living related donors, there is a biphasic acid-base change that is characterized by an initial metabolic acidosis and then a metabolic alkalosis, with no significant intergroup differences in acid-base variables. (Anesth Pain Med 2010; 5: 50 55) Key Words: Acid-base balance, Liver transplantation, Metabolic acidosis, Strong ion difference, Strong ion gap. 서 간이식환자는수술전부터존재하는말기간질환으로인해과역동성순환을보이면서혈역학이불안정하고신기능부전, 전해질이상, 응고장애등을동반하는경우가많으며, 수술과정중필수적으로무간기 (anhepatic phase) 와신간기 (neohepatic phase) 를거치게되어마취중다양한종류와정도의전해질이상과산-염기불균형이나타나게된다. 특히무간기동안에는특징적으로젖산증 (lactic acidosis) 이많이나타나며, 재관류후에는대사성염기증이나타난다 [1,2]. Story 등은 [3] 간이식후나타나는복잡한산-염기불균형을정량적으로접근하는데 Stewart 접근법, 즉 strong ion 이론이유용하다고보고하였다. Stewart가 [4] 제안한 strong ion 이론의핵심개념은순수한물뿐만아니라혈장내에서도전기중성도 (electroneutrality) 와질량보존 (conservation of mass) 의원칙이지켜져야한다는것이다. 이이론에서 ph를결정하는독립변수는 strong ion difference (SID), 총약산의농도 (weak acid concentration, A TOT), 이산화탄소분압 (PCO 2) 의세가지라고하였고, HCO 3 는독립변수가아닌의존변수로생각해야한다고하였다. 산혈증은 PaCO 2 의증가, albumin이나 phosphate와같은 A TOT 의증가, SID의감소에의해생긴다. 이중 SID 감소에의해생기는대사성산증을 strong ion acidosis이라고하며, 이는 Na + 감소를동반한수분과잉과 Cl 증가나 citrate나 ketoacid 등의측정하지않은음이온 (unmeasured anions) 의증가에의한것으로분류할수있다 [5]. 론 50

2 김용범외 3 인 : 간이식에서의산 - 염기평형 51 한편성인환자의간이식은생체부분간이식과뇌사자전체간이식으로크게구분할수있다. 성인생체부분간이식이전체간이식과구별되는차이점은공여간의크기가대부분수여자표준간용적의 30 60% 정도로작지만허혈과보존시간이짧고, 간동맥재건이현미경적봉합이필요할정도로작으며, 이식간의담도가대부분크지않다는점을들수있다 [6]. 이와같은차이점은수술중임상양상과산-염기평형, 전해질불균형등에영향을줄수있을것으로생각할수있는데, 아직까지생체부분간이식과뇌사자전체간이식의산-염기불균형차이에대한연구는없었다. 이에본연구에서는생체부분간이식과뇌사자전체간이식에서의산-염기불균형의변화를 Stewart 접근법을이용하여비교해보고자하였다. 대상및방법본연구는본원임상연구윤리위원회의허가를얻어시행하였으며, 수술전환자와보호자에게연구의목적을설명한후동의를받았다. 간이식이예정된환자중수술기법에따라생체부분간이식군 (living donor group, LD group) 환자 12명과뇌사자전체간이식군 (brain death group, BD group) 환자 12명, 총 24명의환자를대상으로하였다. 환자의병력상심한빈혈 (<6 g/dl) 이나, 만성신부전, 중등도이상의폐쇄성또는제한성폐질환, 수술전대사성산증 (BE < 10 meq/l) 이있는환자는연구에서제외하기로하였다. BD군에서 1명은수술취소로, 1명은마취유도직전검사결과에서예상치못한심한대사성산증 (BE < 10 meq/l) 이나타나연구에서제외하였다. 마취전투약은하지않았으며, 마취유도는 thiopental sodium 4 5 mg/kg, vecuronium 0.15 mg/kg, fentanyl 2μg/kg로하였으며, 마취유지는산소 / 의료용공기 ( 흡입산소분율 0.6) 와 isoflurane vol% 와 fentanyl 3 5μg/kg/h, vecuronium 0.05 mg/kg/h로하였다. 기계환기는일회호흡량을 8 10 ml/kg으로설정하고, 동맥혈이산화탄소분압 (PaCO 2) 이 mmhg정도로유지되도록분당호흡수를조절하였다. 지속적인동맥압측정과혈액채취를위해우측요골동맥과 대퇴동맥에도관을거치하였고, 하대정맥압의지속적인측정을위해우측대퇴정맥에도관을거치하였다. 우측내경정맥에 7.5 Fr Swan-Ganz 카테터를삽입하여중심정맥압과폐동맥압을축정하였고, 감시장치를연결하여심박출량과혼합정맥혈산소포화도등의혈역학지수를지속적으로감시하였다. 우측쇄골하정맥에 12 Fr 카테터를삽입하여급속혈액주입기를연결하였고대량수혈과수액공급통로로이용하였다. 두군모두에서간이식편을보관하기위한보존액으로 Histidine-tryptophan-ketoglutarate (HTK) 용액을사용하였다. 수술중소변량은 ml/kg/h 이상, 체온은 o C 를유지하도록하였고, 평균동맥압 60 mmhg 이상, 중심정맥압 8 10 mmhg, 심박수 100회 / 분이하로혈역학이유지되도록하였다. 헤마토크리트는 26 30% 가유지되도록농축적혈구를투여하였고, albumin 수치가 2.5 g/dl 이상유지되도록 20% albumin을투여하였다. Ca 2+ 가 1 mmol/l 이하로되면 CaCl 2 을 900 mg/hr로점적주입하였고, ph가 7.25 이하이면서 BE가 10 meq/l 이하로떨어지면, NaHCO 3 로교정하였다. 혈역학변수는피부절개 30분후 (T1) 와재관류후 30분 (T2), 중환자실도착후 1 시간 (T3) 에측정하였고, 같은시간에동맥혈가스분석기 (GEM Premier 300, Instrumentation Laboratory, MA, USA) 를이용해서동맥혈가스검사 (PaO 2, ph, PaCO 2 및 lactate 농도 ) 를시행하였다. 또한같은혈액으로전해질검사 (Na +, K +, Cl ) 와혈장 phosphate, 총단백질및 albumin 농도측정을시행하였다. 동맥혈가스분석기에서 Henderson-Hasselbach 공식과 Van Slyke 공식을이용해 HCO 3 와표준염기과잉 (standard base excess, BE) 을계산하였다. 이를이용하여 A TOT, 표현 SID (apparent SID, SIDa), 효과 SID (effective SID, SIDe), strong ion gap (SIG) 등을계산하였고, 각용어의약어와계산식을 Table 1에정리하였다. 모든변수는평균 ± 표준편차나중간값 [ 최소값-최대값 ], 환자수로표시하였다. 변수의정상분포에대해서는 Kolmogorov-Smirnov test를이용하여평가하였다. 군간비교는 chisquare test나 unpaired t-test를시행하였고, 시간에따른측정치의비교는 repeated measures ANOVA를사용하였고, 사후 Table 1. Abbreviations and Calculations Abbreviation Definition Calculation A TOT (meq/l) Sum of all anion charges of weak plasma acid A TOT = Alb + Pi Alb (meq/l) Negative charges displayed by serum albumin Alb = serum albumin concentration (0.123 ph 0.631) Pi (meq/l) Negative charges displayed by inorganic phosphate Pi = serum phosphate concentration (0.309 ph 0.469) SIDa (meq/l) Apparent strong ion difference SIDa = Na + + K + Cl Lactate SIDe (meq/l) Effective strong ion difference SIDe = Bic + Alb + Pi SIG (meq/l) Strong ion gap SIG = SID a SID e

3 52 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 1, 2010 검정은 Bonferroni test로하였다. P 값이 0.05 미만에서통계적으로의미가있는것으로간주하였다. 결 두군간에나이, 성별, 체중등의차이는없었다 (Table 2). 소변량에유의한차이가있었는데, 수술중소변량은 BD군이유의하게많았다. 수술시간은 LD군이유의하게길었고, 특히무간전기 ( 피부절개에서문맥정맥겸자까지소요시간 ) 와신간기가유의하게길었다 (Table 2). 투여된총수액량과 NaHCO 3, CaCl 2, 수혈량은유의한차이가없었으나, albumin 투여량은 LD 군에서유의하게많았다 (Table 3). 각시점의혈역학변수는두군간유의한차이가없었다. 평균동맥압은두군모두에서피부절개후 ( 기준치, T1) 와비교하여중환자실도착후 (T3) 에유의하게증가하였고, 심장지수는 LD군에서만유의하게증가하였다. 다른혈역학변수는기준치와비교하여유의한변화가없었다 (Table 4). 각시점의산-염기평형변수의변화를 Fig. 1에표시하였고, 각변수는두군간유의한차이가없었다. ph는두군모두에서 T2에감소하였다가, T3에증가하는추세를보였 Table 2. Patient Characteristics BD group (n = 10) LD group (n = 12) Age (yr) 42.3 ± ± 4.0 Sex (M/F) 7/3 10/2 Height (cm) 163 ± ± 5 Weight (kg) 59.3 ± ± 12.4 Child-Pugh score Class A/B/C 0/2/8 0/1/11 Preoperative diagnosis Chronic active hepatitis-b 8 9 Alcoholic liver disease 1 3 Combined 1 Others 2 Anesthesia time (h) 19 ± ± 1.8 EBL (L) 9.5 (2.5 15) 9.75 (4 17) Urine output (ml) 1,871 ± 535 1,365 ± 503* Operation time (h) 15.2 ± ± 1.6* Period 1 (min) 356 ± ± 106* Period 2 (min) 182 ± ± 75 Period 3 (min) 331 ± ± 79* Data are expressed as mean ± SD or number of patients or median [range]. BD group: brain death donor group, LD group: living donor group. Period 1 indicates pre-anhepatic period (from skin incision to portal vein clamping); period 2, anhepatic stage, period 3, neohepatic period (from portal vein unclamping to skin closure). EBL: estimated blood loss. Time to extubation: hours after SICU admission. SICU: surgical intensive care unit. *: P < 0.05, between two groups. 과 다. 또한 BD군의 T1에서 T2를제외하면, 이러변화는모두통계적으로유의하였다. ph 는 BD군에서 T1에서 T2에평균 0.03 감소하였다가 T2에서 T3에 0.09 증가하였고, LD군에서 T1에서 T2에평균 0.07 감소하였다가 T2에서 T3에 0.05 증가하였다. PaCO 2 와 SIDa는유의한변화를보이지않았고, A TOT 는 LD군에서만 T1과비교해서 T3에유의하게증가하였다. BE는 T2에서 T3에 BD군에서평균 3.69 meq/l 증가하였고 (P = 0.211), LD군에서평균 2.0 meq/l 증가하였다 (P = 0.358). SIG는각시기에두군간의유의한차이는없었으나, BD군에서만통계적으로유의한군내변화를보였는데, T1에서 T2에평균 3.45 meq/l 증가하였다가 (P = 0.039), T2에서 T3에평균 4.27 meq/l 감소하였다 (P = 0.105). Table 3. Replacements during Liver Transplantation BD group (n = 10) LD group (n = 12) Crystalloid (L) 6.6 ( ) 8.6 ( ) Colloid (ml) 500 (0 1,500) 650 (0 1,500) NaHCO 3 (meq) 120 (0 240) 40 (0 200) CaCl 2 (g) 2.4 ( ) 4.8 ( ) Albumin (g) 100 (40 140) 160 (20 340)* Transfusion Packed RBC (U) 10 (7 44) 15.5 (10 40) FFP (U) 10 (2 27) 15 (7 24) Platelets (U) 15 (10 20) 17.5 (10 35) Cryoprecipitate (U) 10 (0 30) 15 (0 20) Data are expressed as median (range). BD group: brain death donor group, LD group: living donor group. RBC: red blood cells, FFP: fresh frozen plasma. *: P < 0.05, between two groups. Table 4. Perioperative Hemodynamic Variables T1 T2 T3 MAP (mmhg) BD group 74 ± ± ± 7* LD group 71 ± ± ± 10* HR (beats/min) BD group 75 ± ± ± 10 LD group 73 ± ± 15* 81 ± 13 CI (L/min/m 2 ) BD group 3.9 ± ± ± 1.1 LD group 4.3 ± ± ± 1.2* CVP (mmhg) BD group 10 ± 4 10 ± 3 9 ± 3 LD group 9 ± 4 10 ± 3 9 ± 3 PAP (mmhg) BD group 19 ± 2 17 ± 2 20 ± 4 LD group 22 ± 5 19 ± 6 18 ± 3 Data are expressed as mean ± SD. BD group: brain death donor group, LD group: living donor group. T1: 30 min after skin incision, T2: 30 min after reperfusion, T3: arrival at surgical intensive care unit. MAP: mean arterial pressure, HR: heart rate, CI: cardiac index, CVP: central venous pressure, PAP: mean pulmonary artery pressure. *: P < 0.05, compared with T1 within the group.

4 김용범외 3 인 : 간이식에서의산 - 염기평형 53 Fig. 1. Measured and calculated acid-base variables (mean ± SD) at three time points. There were no significant differences in all acid-base variables between two groups. T1 indicates the values at 30 min after skin incision, T2, 30 min after reperfusion; T3, arrival at surgical intensive care unit. Filled circles indicate BD group (brain death donor group); filled square, LD group (living donor group). SIDa, apparent strong ion difference; A TOT, total weak plasma acid; BE, base excess; SIG, strong ion gap. *: P < 0.05, compared with T1 within the group, : P < 0.05, compared with T2 within the group. 동맥혈 lactate 농도는각시기에두군간차이는없었으며, 두군모두에서마취유도전 (T0) 과 T1과비교해서유의하게증가하였다. 또한 T0에서 T2까지 BD군에서평균 4.61 mm 증가하였고 (P = 0.003), LD군에서평균 3.31 mm 증가하였다 (P = 0.015) (Fig. 2). 고찰본연구에서저자들은간이식중산-염기평형의변화가뇌사자전체간이식과생체부분간이식이라는두가지수술기법에따라어떤영향을받는지알아보고자하였다. 그결과수술기법에관계없이재관류직후까지는 lactate의증

5 54 Anesth Pain Med Vol. 5, No. 1, 2010 Fig. 2. Arterial lactate levels (mean ± SD) at four time points. There were no significant difference in lactate between two groups. T0 indicates the values before anesthesia induction; T1, 30 min after skin incision, T2, 30 min after reperfusion; T3, arrival at surgical intensive care unit. Filled circles indicate BD group (brain death donor group); filled square, LD group (living donor group). *: P < 0.05, compared with T0 within the group, : P < 0.05, compared with T1 within the group. 가와함께 ph의감소가진행되었고, 이후 ph의상승이나타나는진행하는이중성변화 (biphasic disturbance) 가나타남을확인할수있었다. 또한두군간 ph와 SIDa, A TOT, SIG 는통계적차이가없었으며, 뇌사자간이식에서만재관류직후 SIG의유의한군내변화를보였다. 생체간이식은뇌사자간이식과거의유사하지만이식간의크기가뇌사자간의크기보다작아서급격한혈역학변화는좀덜하고, 세밀한수술술기가필요하므로수술시간이더오래걸린다는것이가장큰차이점이라고할수있다. 따라서본연구에서도생체간이식에서의산-염기평형의변화가뇌사자간이식과비교하여더클것으로가정하였으나두군간산-염기평형의변수의차이는없었다. Strong ion 이론에서 SID 감소에의해생기는대사성산증을 strong ion acidosis이라고하는데, 이는 Na + 감소를동반한수분과잉과 Cl 증가에따른 SID의감소나 SIG 증가에의한것으로나누어생각할수있다 [5]. 따라서주술기대사성산증의원인을찾기위해서는 Cl 를포함한전해질농도의측정과측정하지않은음이온 (unmeasured anion) 의증가를확인하기위한 SIG 계산이필수적이다. SIG는 SIDa와 SIDe의차이로계산할수있고, 개념적으로는 anion gap과비슷하고, 이론적인정상수치는 0 meq/l 이다. 이러한 SIG 의증가 (SIG > 0 meq/l) 를동반한대사성산증은 ketoacid, pyruvate, sulfate, citrate 등의축적에의해생길수있다. 본연구결과를살펴보면, 재관류후의 ph 감소가두군모두에서 SIDa 변화때문이라기보다는 SIG의증가에의해나타난대사성산증이라고생각할수있는데 (Fig. 1), 이는이식간의재관류후측정하지않은음이온의증가때문인것으로추측할수있겠다. 이러한 SIG의군내변화는뇌사자간 이식에서만통계적으로유의하게나타났는데, 이는뇌사자간이식과비교하여이식간의크기가작은생체간이식에서재관류증후군의발생빈도가더낮았다는연구결과와도비슷한결과라고생각하며 [7], 또한뇌사자의이식간이상대적으로냉허혈시간 (cold ischemic time) 이길고, 간이식전뇌사자에서뇌사기간동안진행된산-염기불균형도영향을주었을것으로생각할수있겠다. 한편아직까지논란의여지가있으나중환자중일부환자군에서 SIG증가가사망률 (mortality) 을예측하는중요한인자라는연구가있어 [8,9], 간이식환자에서 SIG 변화와환자예후나사망률등에대해좀더많은연구가이루어져야할것으로생각한다. 간이식환자들의수술전 lactate의농도는대체적으로정상범위를유지하지만, 무간전기동안지속적으로증가양상을보이다가재관류 30 60분에최고치를보이며, 이는수술종료까지지속되었다가수술후 1일정도가되면정상화되는것으로알려져있다 [10]. 본연구결과에서도두군모두에서수술전 lactate 농도는정상범위였으나재관류 30분후와중환자실도착시까지유의하게증가한양상을보였다. 이러한 lactate 축적은대부분조직허혈에의한것이라기보다는무간기동안 lactate 대사와배설장애로인한것으로생각하고있다 [11]. 본연구에서두군사이에무간기가비슷했던점으로미루어 lactate의농도변화도비슷할것으로생각할수있었는데, 연구결과각시기의 lactate 농도는두군간에유의한차이가없었으며, 군내변화양상또한차이가없었다 (Fig. 2). 간이식중재관류이후나타나는 ph 상승은이식간이 citrate와 lactate 함께 H + 을배출시키기때문이다 [1,12]. 대부분의환자에서수술종료시에대사성염기증이나타나고이는수일간지속될수있다. 여러원인이있을수있으나, 이식간이혈장으로부터과도하게 citrate와 lactate를제거하기때문이라고생각하는데, citrate 1개를대사하는데 H + 3개가소모되며, lactate 1개를대사하는데 2개의 H + 가소모된다. 이러한수술후대사성염기증의정도는 citrate 부하와연관이있는것으로알려져있다 [13]. 본연구에서수술중농축적혈구의수혈량이두군간에차이가없었는데, 이는 Lee 등의 [14] 연구와도일치하는결과이다. 이처럼수술중두군간에 citrate 부하가비슷했던것도수술후두군간 ph의차이가없었던원인으로생각할수있겠다. Fencl 등은 [5] 중환자에서흔히발생하는산-염기불균형에대해 anion gap과 BE를이용한고식적인접근과 strong ion 이론즉, 물리화학적 (physiochemical) 접근법을비교한바있다. 이연구에서저자들은중환자에서흔히나타나는저알부민혈증이고식적인방법으로산-염기불균형을해석하는데혼란을일으키기때문에중환자의복잡한산-염기장애를해석, 정량화하고이에대한적절한처치를위해서는물리화학적접근이필요하다고하였다 [5]. 중환자에서의흔

6 김용범외 3 인 : 간이식에서의산 - 염기평형 55 히나타나는 albumin 농도의감소는비휘발성약산 (nonvolatile weak acid, A TOT) 을감소시켜 ph를증가시킬수있는데 [15], 이는중환자에서흔히보이는대사성산증을완화하는역할을한다. 흔히수술중 albumin을포함하지않는정질용액 (crystalloid solution) 을다량투여하게되는데, 이러한다량의정질용액주입은 A TOT 를감소시켜, BE에영향을줄수도있다. Scheingraber 등은 [16] 산부인과수술환자에서 30 ml/kg/min의정질용액을 2시간동안투여하면혈장총단백질농도가평균 1.9 g/dl 감소한다고보고하였다. 일반적인수술과달리본연구에서는수술중지속적으로 albumin을투여하기때문에수술중과후에 albumin 수치와 A TOT 가두군모두에서감소하지않았음을알수있다. 특히본연구에서생체간이식군의 albumin 투여량이뇌사자간이식군과비교하여유의하게많아서이에따른 albumin 농도의변화가 ph와 BE 변화에영향을주었을것으로생각한다. 연구기간중 albumin과 A TOT 는두군간차이는없었지만, 생체간이식군에서만 A TOT 가신간기에유의하게증가하였다. 이러한 A TOT 의증가는 ph를감소시키기때문에신간기에나타나는대사성염기증을완화하는효과를나타냈을것으로생각할수있으며, 이로인해신간기중 ph 상승폭이생체간이식에서작게나타난것으로추측할수있겠다. 본연구와같이 Stewart 접근법을이용하여연구하는경우첫째연구결과 (primary outcome) 는 SIDa의두군간차이로설정하는경우가많은데, 이전연구에서간이식환자를대상으로 SIDa를계산한경우가없었고, 예비연구 (pilot study) 도시행되지않아본연구는적절한대상환자수를구하지못하였다는제한점을가진다. 결론적으로간이식에서는수술기법에관계없이 lactate 증가와함께대사성산증이후대사성염기증이나타났으며, 뇌사자간이식에서는 SIG의군내변화가유의하게나타났다. 참고문헌 1. Shangraw RE, Winter R, Hromco J, Robinson ST, Gallaher EJ. Amelioration of lactic acidosis with dichloroacetate during liver transplantation in humans. Anesthesiology 1994; 81: Shangraw RE, Lohan-Mannion D, Hayes A, Moriarty RM, Fu R, Robinson ST. Dichloroacetate stabilizes the intraoperative acidbase balance during liver transplantation. Liver Transpl 2008; 14: Story DA, Vaja R, Poustie SJ, McNicol L. Fencl-Stewart analysis of acid-base changes immediately after liver transplantation. Crit Care Resusc 2008; 10: Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Hwang S, Choi DL, Ahn CS, Park DE, Joo SH, Jeon JY, et al. Perioperative intensive care for liver transplantation. Korean J Crit Care Med 2001; 16: Hwang GS. Anesthesia for living-donor liver transplantation. Korean J Anesthesiol 2006; 50: Kaplan LJ, Kellum JA. Comparison of acid-base models for prediction of hospital mortality after trauma. Shock 2008; 29: Balasubramanyan N, Havens PL, Hoffman GM. Unmeasured anions identified by the Fencl-Stewart method predict mortality better than base excess, anion gap, and lactate in patients in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: Shangraw RE. Metabolic issues in liver transplantation. Int Anesthesiol Clin 2006; 44: Steib A, Freys G, Gohard R, Curzola U, Ravanello J, Lutun P, et al. Tissue oxygenation during liver transplantation. Crit Care Med 1992; 20: Zadrobilek E, Mauritz W, Feil W, Wenzl E, Sporn P. Hemodynamic and metabolic changes during orthotopic liver transplantation. Anaesthesist 1988; 37: Contreras G, Garces G, Reich J, Banerjee D, Young L, Cely C, et al. Predictors of alkalosis after liver transplantation. Am J Kidney Dis 2002; 40: Lee JM, Chang HW, Park CS, Park HJ, Kim JE, Choi JH. Evaluation of mechanical ventilation and its influencing factors between the living related liver transplantation and cadaveric whole liver transplantation. Korean J Anesthesiol 2005; 49: Gilfix BM, Bique M, Magder S. A physical chemical approach to the analysis of acid-base balance in the clinical setting. J Crit Care 1993; 8: Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999; 90:

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012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar