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오현 금
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1 Original Article pissn / eissn J Korean Soc Radiol 2015;73(6): Risk Factors Related to Hemorrhage Necessitating Renal Artery Embolization after Percutaneous Nephrostomy Jung Hee Byon, MD 1, Young Min Han, MD 1,2,3 *, Gong Yong Jin, MD 1,2, Ji Soo Song, MD 1 1 Department of Radiology, 2 Research Institute of Clinical Medicine, 3 Institute of Cardiovascular Research, Chonbuk National University Hospital and Medical School, Jeonju, Korea Purpose: To investigate risk factors related to severe bleeding necessitating renal artery embolization (RAE) after percutaneous nephrostomy (PCN). Materials and Methods: 36 patients who underwent RAE from January 2005 to June 2014 were retrospectively reviewed. Among them, 10 patients underwent embolization because of severe bleeding after PCN (bleeding group). From 1762 patients who underwent PCN in the same period, we selected 21 patients who underwent PCN without bleeding after the procedure (non-bleeding group). We investigated possible related risk factors, such as the presence of underlying diseases, activated partial thromboplastin time (aptt), prothrombin time (PT), platelet count, puncture site, procedure time, size of the kidney, distance from skin to renal cortex, maximum caliber of the indwelling catheter, parenchymal thickness, and grade of hydronephrosis. We used Fisher s exact test and independent test for data analyses. Results: We classified hydronephrosis as either mild hydronephrosis, or moderate or severe hydronephrosis. The frequency of mild hydronephrosis was 80.0% (8/10) in the bleeding group and 33.3% (7/21) in the non-bleeding group (p = 0.023). There were no significant differences between the two groups in the incidence of underlying diseases. Similarly, other risk factors (PT, aptt, platelet count, procedure time, distance from skin to renal cortex, maximum caliber of the indwelling catheter, kidney size, and parenhcymal thickness) also did not differ significantly between the two groups. Conclusion: Mild hydronephrosis is a risk factor for severe bleeding necessitating RAE after PCN. Therefore, when performing PCN, careful attention should be paid to patients with mild hydronephrosis. Index terms Percutaneous Nephrostomy Bleeding Renal Artery Embolization, Therapeutic Hydronephrosis Received April 3, 2015 Revised August 15, 2015 Accepted September 19, 2015 *Corresponding author: Young Min Han, MD Department of Diagnostic Radiology, Chonbuk National University Medical School and Hospital, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea. Tel Fax ymhan@jbnu.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 경피적신루술은신병증과요로병증의치료와진단에있어가장많이시행되는시술이다 (1, 2). 이시술은안전하고효과적임에도불구하고합병증들이종종보고되었다 (1, 3, 4). 특히혈관손상으로인한출혈이많으며, 시술중에서언제든생길수있고, 수혈을필요로하는출혈이약 1~11% 로보고되었다 (5). 시술후생긴출혈은대부분좀더직경이큰카테터로압박지혈 을하면조절된다 (6). 하지만이런압박지혈에실패하거나다량의출혈이있는경우혈관조영술로신동정맥루, 가성동맥류, 혈관열상이있는지확인해야하며대부분의혈관손상은혈관색전술로치료될수있다 (6). 기존보고에따르면천자의횟수가많을수록, 천자의위치가잘못된경우 ( 너무내측이거나신우에직접천자한경우 ) 가혈관손상의요인으로알려져있다 (6-8). 신출혈의선행인자로는동맥경화, 고령, 고혈압, 당뇨와함께결절다발동맥염과같은혈 Copyrights 2015 The Korean Society of Radiology 375

관염및혈액질환이있다 (9-11). 그러나이러한보고에서는신 동맥색전술로치료했던출혈의위험인자에대해따로기술하고 있지않다.

이중요할것으로생각된다. 본연구의목적은경피적신루술 A B C Fig. 1.

The grade of hydronephrosis is 0 because there is no forniceal or calyceal

Contrast medium is administered intravenously to visualize the pelvocalyceal

The patient had excessive hematuria 3 days after percutaneous nephrolithotomy.

A. The grade of hydronephrosis is 1 (arrow) because there is mild dilatation of

Successful percutaneous nephrostomy was performed in the mid to low pole.

2 관염및혈액질환이있다 (9-11). 그러나이러한보고에서는신 동맥색전술로치료했던출혈의위험인자에대해따로기술하고 있지않다. 단순히수혈이나압박지혈로치료할수있는출혈보 다는신동맥색전술로치료해야만하는출혈이환자의예후에 직접적인영향을주며이러한출혈의위험인자를예측하는것 이중요할것으로생각된다. 본연구의목적은경피적신루술 A B C Fig. 1. A 47-year-old woman with a left staghorn stone (arrow). A. The grade of hydronephrosis is 0 because there is no forniceal or calyceal dilatation. B. Contrast medium is administered intravenously to visualize the pelvocalyceal system. C. The patient had excessive hematuria 3 days after percutaneous nephrolithotomy. Pseudoaneurysm of interlobar artery (arrow) is detected on a renal arteriography. A B C D E Fig. 2. An 83-year-old man with bladder cancer with invasion of the right distal ureter. A. The grade of hydronephrosis is 1 (arrow) because there is mild dilatation of the pelvis without dilatation of calyces. B. Successful percutaneous nephrostomy was performed in the mid to low pole. Dilated calyces (arrow) are filled with contrast media. C. Renal arteriography is performed because of persistent hematuria. Pseudoaneurysm (arrow) is detected in the low pole on the renal arteriography. D. Arteriovenous fistula (AVF) (arrow) is also discovered at selective angiogarphy. E. Psuedoaneurysm and AVF lesions are devascularized after coil embolization. 376 대한영상의학회지 2015;73(6): jksronline.org

변정희외 이후출혈이생겨서신동맥색전술을받은환자와경피적신루술이후별다른합병증이없었던환자를비교분석하여경피적신루술이후신동맥색전술로치료했던출혈의위험인자에대해알아보고자한다.

그중 18 명이의원성원인이있었고, 10 명은외상으로인한신장손상이있었고, 나머지 8명은별다른외상없이특발성신동맥동맥류에의해출혈이생겨서신동맥색전술을받았다. 18 명의의원성원인중 10 명은경피적신루술이원인이었으며, 그중 4명은경피적신절석술을시행받 았다.

또한, 같은기간동안경피적신루술을받은환자를조사하였을때, 총 1762 명의환자가있었으며, 합병증이없으면서이와비슷한연령과성비를갖는 21 명의환자 ( 비출혈군 : 남자 12 명, 여자 9명 ; 평균연령 70.

위험인자로는당뇨, 고혈압, 혈관염및혈액질환과같은기저질환, 출혈경향을나타내는혈액응고검사의이상소견, 천자의위치, 시술 A B C D E Fig. 3. A 78-year-old man with right distal ureteral stricture.

The grade of hydronephrosis is 2 (arrow) because there is mild dilatation of the pelvis and calyces. B.

3 변정희외 이후출혈이생겨서신동맥색전술을받은환자와경피적신루술이후별다른합병증이없었던환자를비교분석하여경피적신루술이후신동맥색전술로치료했던출혈의위험인자에대해알아보고자한다. 대상과방법 연구대상이연구는환자의의무기록검토에의한후향적분석으로, 동의서면제를신청하여임상시험심사위원회승인을받아연구를진행하였다 년 1월부터 2014 년 6월까지신동맥색전술을받은 36 명의환자들을분석하였다. 그중 18 명이의원성원인이있었고, 10 명은외상으로인한신장손상이있었고, 나머지 8명은별다른외상없이특발성신동맥동맥류에의해출혈이생겨서신동맥색전술을받았다. 18 명의의원성원인중 10 명은경피적신루술이원인이었으며, 그중 4명은경피적신절석술을시행받 았다. 나머지 8명중 5명은부분신절제술, 3명은신장조직검사가원인이었다. 최종적으로경피적신루술로인하여출혈이있었던 10 명 ( 출혈군 : 남자 6명, 여자 4명 ; 평균연령 67 세 ; 범위 47~83 세 ) 을환자군으로선정하였다. 또한, 같은기간동안경피적신루술을받은환자를조사하였을때, 총 1762 명의환자가있었으며, 합병증이없으면서이와비슷한연령과성비를갖는 21 명의환자 ( 비출혈군 : 남자 12 명, 여자 9명 ; 평균연령 70.8 세 ; 범위 : 58~86 세 ) 를대조군으로선정하였다. 1명의인터벤션전문의가출혈군의혈관조영소견과병변의위치를함께분석하였다. 위험인자 2명의전공의와 1명의인터벤션전문의가문헌참고및임상경험을바탕으로가능한위험인자를선정하였다 (6-11). 위험인자로는당뇨, 고혈압, 혈관염및혈액질환과같은기저질환, 출혈경향을나타내는혈액응고검사의이상소견, 천자의위치, 시술 A B C D E Fig. 3. A 78-year-old man with right distal ureteral stricture. The patient exhibited excessive hematuria after the procedure. A. The grade of hydronephrosis is 2 (arrow) because there is mild dilatation of the pelvis and calyces. B. Successful percutaneous nephrostomy was performed in the low pole. C. Hemorrhage in perinephric space of right kidney (arrow) is detected by abdominal CT following the procedure. D. Two arteriovenous fistulae of the interlobar artery (arrows) are present in the low pole of the right kidney. E. The feeding vessels are devascularized after coil embolization (arrows). jksronline.org 대한영상의학회지 2015;73(6):

시간, 신장크기, 피부에서신피질까지의거리, 수신증정도, 유치된도관의최대직경, 신장실질의두께로정하였다. 신장실질의두께를측정하기위해시술전시행한복부전산화단층촬영영상의횡단면에서수신증이있는콩팥의하극을중심으로실질의두께를측정하였다.

양측신장에시술을한경우에는한신장에걸린시간을정확히잴수없었으므로총시술시간을절반으로나누어계산하였다. 신장크기는신장동맥조영술에서병변이확인된신장의길이를측정하였고, 복부전산화단층촬영영상의관상면에서신장의위아래길이를측정하였다.

A 69-year-old woman with cervical cancer given bilateral D-J stents for double-sided ureteral invasion. A.

B. After removal of both D-J stents with snares, percutaneous nephrostomy was performed successfully.

4 시간, 신장크기, 피부에서신피질까지의거리, 수신증정도, 유치된도관의최대직경, 신장실질의두께로정하였다. 신장실질의두께를측정하기위해시술전시행한복부전산화단층촬영영상의횡단면에서수신증이있는콩팥의하극을중심으로실질의두께를측정하였다. 천자횟수가많을수록시술시간이길어지는것에착안하여총걸린시술시간을위험인자로정하였다. 총걸린시술시간은의료기록을참고하거나처음초음파사진이찍힌시각과혈관조영술이미지가올라간시각사이의시 간을계산하여구하였다. 양측신장에시술을한경우에는한신장에걸린시간을정확히잴수없었으므로총시술시간을절반으로나누어계산하였다. 신장크기는신장동맥조영술에서병변이확인된신장의길이를측정하였고, 복부전산화단층촬영영상의관상면에서신장의위아래길이를측정하였다. 신장피질로부터피부까지거리가먼환자일수록초음파의윈도우가좋지않다는것에착안하여피부와신장피질사이의거리를위험인자로정하였다. 복부전산화단층촬영영상의횡단면에서천 A B C D Fig. 4. A 69-year-old woman with cervical cancer given bilateral D-J stents for double-sided ureteral invasion. A. Malfunction of both D-J stents was suggested. The grade of hydronephrois is 3 in the right kidney (arrow) and 4 in the left kidney (arrowhead). B. After removal of both D-J stents with snares, percutaneous nephrostomy was performed successfully. A filling defect caused by hematoma is discovered in the right pelvocalyceal system (arrow). C. Upon renal arteriography, a pseudoaneurym of an interlobar artery (arrow) is discovered in the low pole of the right kidney. D. The feeding vessel is devascularized after coil embolization (arrow). 378 대한영상의학회지 2015;73(6): jksronline.org

5 변정희외 자위치로부터신장피질까지의길이를측정하고비교하였다. 수신증이심할수록초음파의윈도우가좋고천자의위치결정이수월하다는임상적경험에따라수신증의정도를위험인자로정하였다. Society for Fetal Urology 분류법은초음파의신장종단면에서신우와신배의확장정도및신실질의두께에따라태아수신증을평가하는방법으로수신증의정도를비교적객관적으로정확하게구분할수있는장점이있어서근래들어널리사용되고있다 (12). 본연구에서는시술전초음파를시행하지않은환자들이많아복부전산화단층촬영영상의횡단면및관상면영상에서수신증의정도를분석하였다. 수신증정도는요로계의확장이없는경우 0단계, 경증의신우확장은있으나신배의변형이없는경우 1단계, 경도의신우와신배의확장을 2 단계, 중등도의신우와신배의확장 ( 신유두의둔화및신피질의경미한위축 ) 을 3단계, 중증도의신우와신배의확장 ( 신배끝의둔화및신피질의심한위축 ) 을 4단계로구분하였다 (13). 이를분류한후, 1~2단계를경증, 3단계를중등도, 4단계를중증수신증으로분류하였다 (Figs. 1-4). 유치된도관의최대직경은의료기록을확인하여기록하였다. 경피적신루술만받은환자에서사용된도관의최대직경은 8.5 Fr 이었으나경피적신절석술을함께받은환자에서사용된도관의최대직경은 20 Fr 이었다. 통계방법각환자군성비, 고혈압, 당뇨, 혈관염및혈액질환의유병률, 사용된도관의최대직경, 수신증등급을비교할때는 Fisher s exact test 를사용하였으며, 나이, 프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 혈소판수, 시술시간, 피부에서신피질까지의거리, 신장크기, 신장실질의두께를비교할때는 independent t-test 를이용하였다. 모든결과는 p < 0.05 일때유의한것으로간주하였다. 통계분석프로그램은 SPSS (IBM SPSS version 20, Armonk, NY, USA) 를이용하였다. 결과 경피적신루술을받은총 1762 명환자에서출혈로신동맥색전술을받은환자는 10명이었으므로전체빈도는약 0.6% 였다. 출혈군과비출혈군에서당뇨및고혈압의유병률의차이는없었으며, 혈관염이나혈액질환을가진환자는두군에서모두없었다. 혈액응고인자와관련된프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 혈소판은모두두군에서유의한차이를보이지않았다 (Table 1). 대부분환자들은시술을받은후일주일이내에출혈이발생하였다. 4명은시술한지하루가지난후 신동맥색전술을받았으며, 다른 4 명은시술후 4~6 일사이에 신동맥색전술을받았다. 그러나 2 명의환자는시술한지일주일 과 2 주일이지난후출혈이발생하였다. 출혈군에서신동맥색전술을시행한이후사망한환자는없었 다. 혈관조영술의소견은다양하게나타났으며동정맥루 (n = 5), 가성동맥류 (n = 1), 가성동맥류와동정맥루가함께보인경 우 (n = 4) 가있었다. 이러한혈관조영술에서나타난동맥류및 동정맥루가보인위치는하극 (n = 8) 이가장빈도가높았으며 나머지 2 명은중하극에서병변이관찰되었다. 위험인자중평균시술시간은출혈군이 21.8 분 ( 표준편차 8.6 분 ), 비출혈군이 19.1 분 ( 표준편차 7.8 분 ) 으로출혈군이더 길었으나유의한차이는보이지않았다 (p = 0.877). 또한, 피부 에서신피질까지의거리는출혈군이 46.8 mm( 표준편차 10.9 mm), 비출혈군이 52.0 mm( 표준편차 14.5 mm) 로두군에서 유의한차이를보이지않았다 (p = 0.452). 신장실질의두께는 출혈군이 20.7 mm( 표준편차 7.6 mm), 비출혈군이 20.1 mm( 표준편차 11.2 mm) 로두군에서유의한차이를보이지 않았다 (p = 0.878). 유치된도관직경이 20 Fr 인환자수를비 교하였을때출혈군은 40%, 비출혈군은 14.3% 로차이를보였 으나유의한차이를보이지않았다 (p = 0.172). 두군에서신장 크기를비교하였을때, 출혈군의평균신장크기가 9.83 cm( 표 준편차 2.06 cm) 였고, 비출혈군의평균신장크기가 cm( 표준편차 1.16 cm) 로약간작았으나통계적인유의성은없 었다 (p = 0.078). 마지막으로수신증의정도를경증과중등도 Table 1. Clinical Information of Two Groups Bleeding Group (n = 10) Age* 67 (range from 47 to 83 years) Non-Bleeding Group (n = 21) 70.8 (range from 58 to 86 years) p-value Sex 6:4 12: (male:female) Underlying disease HTN 5 (50.0%) 11 (52.4%) DM 2 (20.0%) 4 (19.0%) Vasculitis 0 0 Bleeding tendency* PLT (K) (SD 61.7) (SD 140.1) PT (sec) 12.1 (SD 1.6) 13.1 (SD 3.6) PT (INR) 1.1 (SD 0.1) 1.2 (SD 0.3) aptt (sec) 30.3 (SD 6.0) 33.9 (SD 0.2) *Independent t-test. Fisher s exact test. aptt = activated partial thromboplastin time, DM = diabetes mellitus, HTN = hypertension, INR = international normalized ratio, PLT = platelet count, PT = prothrombin time, SD = standard deviation jksronline.org 대한영상의학회지 2015;73(6):

6 이상으로나누어서두군을비교했을때, 경증의수신증이출혈 군에서 80.0%(8/10), 비출혈군에서 33.3%(7/21) 로나타나 출혈군에서경증의수신증이유의하게더많았다 (p = 0.023) (Table 2). 고찰 경피적신루술의출혈에대한위험인자를분석한연구는많 았지만, 신동맥색전술을받아야할정도로심각한출혈에대해 서만다룬연구는전무하다 (1, 3-6, 9, 10, 14-16). 본연구는 경피적신루술에서신동맥색전술을실시했던환자들만을대상 으로위험인자를연구했다는점에서의의가있겠다 년대이후로투시조영검사, 초음파및전산화단층촬영검 사가발전하면서경피적신루술이많이시행되고있으며, 외래 환자들은시술당일퇴원할정도로안전하게시행되고있다 (17). 그러나많이시행되는만큼합병증들도많이보고되고있 으며, 특히경피적신루술의가장흔한국소적합병증은출혈이 다. 수혈을필요로하는출혈은전체에서약 1~11% 로보고되 고있으며, 경피적신절석술을시행한환자의 0.8% 에서신동 정맥기형이나가성신동맥류로인한지속적인출혈로신동맥색 전술을받았다고보고되었다 (4, 6). 정맥성출혈은보통자연 회복되며, 지속적인정맥성출혈이있을경우압박지혈을위해 큰직경의카테터를삽입하기도한다. 동맥성출혈이더대량출 혈인경우가많고, 보통신동맥분지나늑간동맥에서일어나는 것으로알려져있다. 수혈이환자의상태를안정화시키는데도 움이될수있으나직접적인원인은그대로남게되므로동맥성 출혈의원인을찾기위해동맥조영술의조기시행이권고되고 있다 (18). 시술과정에서혈관손상이일어날수있는과정은다음과같 다. 천자를할때, 도관이들어가는트랙을넓힐때, 경피적신 절석술에서신장경을넣을때신혈관에손상을줄수있고이로 인하여심한출혈이일어날수있다 (14). 그러므로안전한접근 Table 2. Comparison of Hydronephrosis, Kidney Size and Caliber Size of Catheters Used between Two Groups Bleeding Group (n = 10) Non-Bleeding Group (n = 21) p-value Hydronephrosis Grade 3 2 (20%) 14 (66.7%) < Grade 3 8 (80%) 7 (33.3%) Kidney size (cm) 9.83 ± ± Caliber size (Fr) (40%) 3 (14.3%) < 20 6 (60%) 18 (85.7%) 을위해서는신장과주변구조물에대한해부학적및영상의학적이해가중요하다 (19, 20). Dyer 등 (21) 은출혈을적게하기위해 Brodel 의무혈관평면 (Brodel s avascular plane) 을따라천자하도록권고하고있다. 신장의뒤쪽부분은신동맥원위부분지들이만나는부분으로상대적으로혈관이적은것으로알려져있다. 그러므로신장의바깥쪽경계의뒤쪽부분으로천자하는것이상대적으로안전하며, 이평면을 Brodel 의무혈관평면 (Brodel s avascular plane) 이라고부른다 (21). 대부분은도관이들어가는트랙에서출혈이생기므로정확하게신배에천자하고, 확장기구와신장경이너무휘어지지않도록하는것이중요하다 (22). 최근연구에서는투시조영검사로신배를천자할때, 정확한각도와깊이를확인하는방법으로삼각분할기법 (triangulation method) 을소개하기도했다 (23). 수신증이경미한경우, 신배를초음파로확인하기어려우므로시술자는투시조영검사에서사용할수있는삼각분할기법을이용하는것이도움이될것으로보인다. 출혈을줄이기위해서는환자의요인도중요하다. 당뇨또는폐질환및심혈관질환및혈액응고인자이상이예후에영향을줄수있다. 그리고환자가비만인경우, 척추의변형, 말굽콩팥, 신장회전이상이있는경우에는시술에어려움이있을수있다 (22). 비만의경우에는논란이아직있으며최근연구에서비만이시술에영향을주지않는다는보고도있었다 (24, 25). Kukreja 등 (14) 은경피적신절석술환자들을대상으로시술에따른혈액손실에영향을주는인자들을전향적으로분석하였다. 그에따르면수술중생긴합병증유무, 수술시간, 트랙의개수와크기, 초음파사용유무, 이전의경피적신루술기왕력, 당뇨와신장실질의두께가유의한것으로나타났다. 수신증의정도나천자횟수는유의한영향이없는것으로보고하였다 (14). 그러나본연구에서는수신증의정도가유의한차이를보였으며당뇨, 도관직경및시술시간은유의한차이를보이지않았다. 앞선논문에서는 20~32 Fr 의큰도관을사용하였고, 도관직경이 22 Fr 이하일때혈액손실의정도가유의하게더적었다고보고하고있었다 (14). 본연구에서는 20 Fr 이하의도관만사용하였기때문에유의한차이가없었던것으로보인다. 시술도경피적신루술은경피적신절석술보다훨씬짧은시간이걸리므로유의한차이를보이지않았던것으로보인다. 이연구에서는투시조영검사보다초음파를보고시행한경우유의하게출혈량이적은것으로보고하고있다. 그러나수신증의정도가경미한경우초음파로신배를확인하고정확히천자하기어렵고, 여러번천자를시도하는경우가많다. 결국정맥에조영제를주입한후조영제가신배에찼을때, 투시조영검사로확인하고천자하는경우가많으므로출혈위험이높을것이다. 380 대한영상의학회지 2015;73(6): jksronline.org

7 변정희외 Kukreja 등 (14) 은경피적신절석술만받은환자들만대상으로시행하였고혈액손실을수술전과수술후의헤모글로빈과헤마토크릿의감소만을기준으로분석하였기때문에본연구와의결과와차이가있었던것으로보인다. Kukreja 등 (14) 에따르면실질의두께가 1 cm 이상인경우가 Hb나 Hct 의감소가더유의하게많은것으로나타났으며, Smith (26) 도신우신염으로인해상흔이남은얇은신장피질은혈류가감소되어있어출혈이적다고보고하였다. 하지만본연구에서는신장실질의두께가 1 cm 미만으로측정된경우는 3명에불과하였으며모두비출혈군에속했었다. 그러므로두군의신장실질의두께가큰차이를보이지는않았던것으로보인다. 또한초음파유도하에하극의신배가늘어난부위의가장실질이얇은곳을타겟으로천자하기때문에초음파유도영상에서실질을측정해야정확하다. 그러나본연구에서는천자당시초음파유도영상이기록된경우가많지않아전산화단층촬영을대신사용하여천자추정부위의실질을측정하였다. 이런측정의오차가결과에영향을주었을것으로보인다. 이연구의한계점으로는모든분석이후향적으로단일기관에서만이루어졌고, 경피적신루술을시행한환자에경피적신절석술을시행받은환자 4명을모두포함시켰다는점에서선택편향이발생하였을가능성이있다는점이다. 경피적신절석술을받은환자 (n = 4) 중 2명의환자는시술한지일주일과 2주일이지난후출혈이발생하였다. 이런경우는시술이직접적인원인이아닌도관제거과정에서출혈의원인이있었을수있다. 연구의목적은경피적신루술에서시술중출혈의가능성을높이는위험인자를확인하는것이었으므로이러한환자들은순수한시술관련출혈이아닐수있다는점에서제한이있다. 마지막으로, 천자횟수가위험인자로의심되었으나의료기록에잘나와있지않아제한이많이있었다. 대신시술시간을간접적인인자로판단하였으나정확한시술시간을측정하는데어려움이있었다. 특히경피적신루술을양측에시행받은환자 (n = 2) 와이중 J형요관스텐트를삽입한환자 (n = 1) 가영향을주었을것으로보인다. 양측신장에시술을받은환자 2명은모두신동맥조영술에서한쪽신장에만출혈을보였기때문에시술시간을단순히평균하는방법은천자횟수를반영하지않은것으로보인다. 이중 J형요관스텐트를삽입한환자에서도기록된총시술시간은경피적신루술을하는데걸린시간과이중 J형요관스텐트를설치한시간이모두더해졌기때문에천자의횟수를정확하게반영하기는어려웠다. 결론적으로, 경피적신루술시경증의수신증이있는환자들은시술이후동맥색전술이필요한출혈이있을수있으므로시술시에매우신중을기해야한다. 그리고향후대규모및다기 관연구를통해다양한위험인자에대해더구체적이고많은연구가이루어져야할것이다. REFERENCES 1. Cope C, Zeit RM. Pseudoaneurysms after nephrostomy. AJR Am J Roentgenol 1982;139: Potter SR, Chow GK, Jarrett TW. Percutaneous endoscopic management of urothelial tumors of the renal pelvis. Urology 2001;58: Ali SM, Mehmood K, Faiq SM, Ali B, Naqvi SA, Rizvi AU. Frequency of complications in image guided percutaneous nephrostomy. J Pak Med Assoc 2013;63: Lee WJ, Smith AD, Cubelli V, Badlani GH, Lewin B, Vernace F, et al. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol 1987;148: Stoller ML, Wolf JS Jr, St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1994;152(6 Pt 1): Kessaris DN, Bellman GC, Pardalidis NP, Smith AG. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery. J Urol 1995;153(3 Pt 1): Sampaio FJ. Renal anatomy. Endourologic considerations. Urol Clin North Am 2000;27: , vii 8. Patterson DE, Segura JW, LeRoy AJ, Benson RC Jr, May G. The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. J Urol 1985;133: Gallucci M, Fortunato P, Schettini M, Vincenzoni A. Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery. J Endourol 1998;12: Maleux G, Stockx L, Wilms G, Bogaert G, Marchal G. Postoperative retroperitoneal hemorrhage due to a bleeding ureteric artery: treatment by transcatheter embolization. Eur Radiol 2001;11: Zapzalka DM, Thompson HA, Borowsky SS, Coleman- Steenson CC, Mahowald ML, O Connell KJ. Polyarteritis nodosa presenting as spontaneous bilateral perinephric hemorrhage: management with selective arterial embolization. J Urol 2000;164: Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ. Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993;23: jksronline.org 대한영상의학회지 2015;73(6):

8 13. Konda R, Sakai K, Ota S, Abe Y, Hatakeyama T, Orikasa S. Ultrasound grade of hydronephrosis and severity of renal cortical damage on 99m technetium dimercaptosuccinic acid renal scan in infants with unilateral hydronephrosis during followup and after pyeloplasty. J Urol 2002;167: Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S, Desai M. Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol 2004;18: Martin JH, Rosser CJ, Linebach RF, McCullough DL, Assimos DG. Are coagulation studies necessary before percutaneous nephrostomy? Tech Urol 2000;6: Kervancioglu S, Gelebek Yilmaz F, Erturhan S. Endovascular management of vascular complications after percutaneous nephrolithotomy. Vasa 2014;43: Gray RR, So CB, McLoughlin RF, Pugash RA, Saliken JC, Macklin NI. Outpatient percutaneous nephrostomy. Radiology 1996;198: Farrell TA, Hicks ME. A review of radiologically guided percutaneous nephrostomies in 303 patients. J Vasc Interv Radiol 1997;8: Dyer RB, Assimos DG, Regan JD. Update on interventional uroradiology. Urol Clin North Am 1997;24: Zagoria RJ, Dyer RB. Do s and don t s of percutaneous nephrostomy. Acad Radiol 1999;6: Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step. Radiographics 2002;22: Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51: ; discussion Sharma G, Sharma A. Determining the angle and depth of puncture for fluoroscopy-guided percutaneous renal access in the prone position. Indian J Urol 2015;31: Alyami FA, Skinner TA, Norman RW. Impact of body mass index on clinical outcomes associated with percutaneous nephrolithotomy. Can Urol Assoc J 2013;7:E197-E Torrecilla Ortiz C, Meza Martínez AI, Vicens Morton AJ, Vila Reyes H, Colom Feixas S, Suarez Novo JF, et al. Obesity in percutaneous nephrolithotomy. Is body mass index really important? Urology 2014;84: Smith AD. Percutaneous punctures--is this the endourologist s turf? J Urol 1994;152(6 Pt 1): 대한영상의학회지 2015;73(6): jksronline.org

9 변정희외 변정희 1 한영민 1,2,3 * 진공용 1,2 송지수 1 목적 : 경피적신루술에서신동맥색전술이필요한출혈이있었던군과출혈이없었던군을비교하고가능한위험인자를알 아보고자하였다. 대상과방법 : 2005 년 1 월부터 2014 년 6 월까지신동맥색전술로치료받은 36 명의환자중에경피적신절석술이나경피적 신루술의합병증으로생긴심한출혈로인해신동맥색전술을받은환자 10 명을출혈군으로분류하였다. 같은시기에경피 적신루술을받았던총 1762 명의환자중에서합병증이없으면서비슷한연령과성비를갖는 21 명의환자를비출혈군으로 선정하여비교하였다. 두군에서당뇨, 고혈압, 혈관염및혈액질환과같은기저질환, 출혈경향을나타내는혈액응고검사 의이상소견, 천자의위치, 시술시간, 신장크기, 피부에서신피질까지의거리, 유치된도관의최대직경, 수신증정도, 신장 실질의두께를비교분석하였다. 결과 : 출혈군과비출혈군에서당뇨및고혈압의유병률의차이는없었으며, 혈액응고인자와관련된프로트롬빈시간, 활 성화부분트롬보플라스틴시간, 혈소판수는두군에서유의한차이를보이지않았다. 시술시간, 신장크기, 피부에서신 피질까지의거리, 사용된도관의직경, 신장실질의두께는두군에서유의한차이를보이지않았다. 수신증의정도를중등 도이상과미만으로나누어서두군을비교했을때, 경증의수신증이출혈군에서 80.0%(8/10), 비출혈군에서 33.3% (7/21) 로나타나출혈군에서경증의수신증이유의하게더많았다 (p = 0.023). 결론 : 경피적신루술시경증의수신증이있는환자들은시술이후동맥색전술이필요한출혈이있을수있으므로시술시 에매우신중을기해야한다. 전북대학교의학전문대학원전북대학교병원 1 영상의학과, 2 임상의학연구소, 3 심혈관연구소 jksronline.org 대한영상의학회지 2015;73(6):

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding