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형진 형
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1 대한내시경복강경외과학회지 Vol. 12. No. 1, 2009 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 ( 복강경루와이위우회술및조절형위밴드삽입술 ) 원저 가톨릭대학교의과대학성모병원외과학교실 박인수ㆍ이홍찬ㆍ이상권ㆍ김응국 Initial Experience with Bariatric Surgery in Korea: 120 Cases (LRYGB and LAGB) In-Soo Park, M.D., Hong-Chan Lee, M.D., Sang-Kuon Lee, M.D., Eung-Kook Kim, M.D. Department of Surgery, St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea Purpose: Obesity has become a global epidemic disease, and bariatric surgery is now being increasingly performed in Korea as well as in western countries. Bariatric surgery has been performed in Korea since However, there is no data on cases of Korean bariatric surgery regarding the weight loss as well as the factors associated with the surgical outcome. Methods: 120 total cases of bariatric surgery [LRYGB=48, LAGB=72] were done at St. Mary s Hospital. We retrospectively reviewed the series of bariatric cases and we analyzed the surgical outcome, the complications and the clinical factors associated with the surgical outcomes. Results: There were no significant differences in age, BMI and pre-existing comorbidities for both procedures. The percentage of excess weight loss () of the LRYGB at 6, 12 and 24 months was 63.8%, 73.7% and 87.5%, respectively, and the of the LAGB was 33.4%, 44.7% and 43.8%, respectively. Factors such age and gender were not associated with the surgical outcome. Yet the initial BMI tended to affect the surgical outcome. Conclusion: The results of our study indicate that LRYGB and LAGB are technically feasible and safe procedures. Both are quite satisfactory and promising procedures for loosing a significant amount of weight. Key words: Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB), Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB), Bariatric surgery, Morbid obesity 중심단어 : 복강경루와이위우회술, 복강경조절형위밴드삽입술, 비만수술, 고도비만 서 비만인구의비율은전세계적으로급증하고있는추세이며국내의경우 2007년도국민건강영양조사중간결과발표에따르면 19세이상의성인에서체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 가 25 (kg/m 2 ) 이상인인구는 31.7% 로 10년간 5.7% 증가하였으며, 체질량지수가 30 (kg/m 2 ) 이상인인구는 4.1% 로 10년간 1.8% 증가하였다. 이중심각한만성질환으로분류되는고도비만 (BMI>35 kg/m 2 ) 의인구는 만정도로추정되며우리나라에서도병적비만으로치료가필요한환자들의수가증가하고있는실정이다. 아시아의경우비만수술 (Bariatric Surgery) 의적응증은 2005 Asia Pacific Bariatric Surgery Group (APBSG) 에서다음과같이발표하였다. (1) 체질량지수>37인경우 (2) 체질량 통신저자 : 김응국, 서울시영등포구여의도동 62 번지우편번호 : 가톨릭대학교의과대학성모병원외과학교실 Tel: , Fax: ekkimgs@catholic.ac.kr 론 5 지수>32이며당뇨또는기타비만과관련된동반질환이 2개이상있는경우 (3) 식이나약물로체중감량또는유지를할수없는경우 (4) 18세초과또는 65세미만인경우. 고도비만의경우단순한생활의장애, 외형적인장애가아닌당뇨, 고혈압, 심혈관계질환, 악성종양을포함한수면무호흡증, 위식도역류질환, 고지혈증, 지방간, 퇴행성관절질환, 정맥울혈성궤양, 통풍등의밀접한원인이된다. 체질량지수>45 kg/m 2 인경우성인백인남녀에게있어서각각 13년, 8년가량수명이감소하며 1 초고도비만환자의경우심혈관계질환으로인한사망률이일반인보다 90% 이상증가한다는보고 2 가있다. 또한비만이흡연에이어 2번째로예방가능한사망의원인이되며미국의경우비만으로연간 400,000명이사망한다는보고 3 가있다. 일단고도비만군에속하게되면식이요법, 행동요법, 운동요법등의비수술적인치료방법으로는일시적인체중감량을이룰수는있지만고도비만환자에서현재까지는수술적치료방법만이장기적으로지속적인체중감량을유지할수있는유일한방법으로알려져있다. 비만환자에게있어서비만수술로인한적절한체중감량은삶의질개선, 4,5 비만과관련된동반질환개선, 6,7 수명

6 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 연장 8,9 을가져다주는것으로이미여러문헌에서발표되었다. ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) 에따르면미국의경우 2007년도한해에약 200,000건가량의고도비만수술이이뤄졌다고발표되었다.

2 6 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 연장 8,9 을가져다주는것으로이미여러문헌에서발표되었다. ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) 에따르면미국의경우 2007년도한해에약 200,000건가량의고도비만수술이이뤄졌다고발표되었다. 국내의경우 APBSG에서 2005년도에발표한통계 10 가있으나아직까지일부병원에서만수술이시행되고있는상황이다. 저자들은 2003년 12월부터 2008년 11월까지시행한총 120 예의비만수술경험을후향적으로분석하여비만수술의초기경험에대한결과및유용성을보고하고자한다. 대상및방법 1) 대상가톨릭대학교의과대학성모병원에서 2003년 12월부터 2008년 11월까지비만수술을시행받은환자중복강경루와이위우회술 48예, 복강경조절형위밴드삽입술 72예, 총 120명의환자를대상으로후향적분석하였다. 저자들은환자들의나이, 성별, 체중, 수술전체질량지수, 수술후체질량지수변화량, 수술후초과체중감소율 (Excess Body Weight Loss, ), 합병증발생률, 사망률, 수술시간등을비교하였다. 모든수술환자는체질량지수가 40 이상이거나 35 이상이면서동반질환을앓고있는환자들로내과적치료에도불구하고체중감소에실패하였거나, 다시체중이증가한경우를대상으로함을원칙으로하였다. 2) 데이터수집및분석데이터는환자들의진료기록을통해후향적으로수집하였다. 환자의키와체중은수술전날입원하여측정한값을사용했으며제2형당뇨와고혈압은이미기왕력으로내과적치료를받고있었거나치료를받은적이없더라도수술전외래에서시행한검사에서새로이진단이된경우를포함시켰다. 환자들은수술이후 1주, 1개월, 3개월, 6개월, 12개월에외래방문을하고이후에는 6개월마다외래방문을하는것을원칙으로하였다. 수술이후체중감량을평가하기위해초과체중 (Excess Body Weight) 을계산하였다. 초과체중은이상체중 (Ideal Body Weight) 과실제체중과의차이로이상체중은 1983 Metropolitan Life Insurance Company Table을토대로산정하였다. 초과체중감소율은초과체중에대한감소한체중의비율로수술전체중과수술후체중과의차이를초과체중으로나누어계산하였다. 데이터분석은 Paired t test, Mann-Whitney 검정, χ 2 검사, Fisher s exact 검사, Pearson 상관관계분석을사용하였다. 기본으로복강경루와이위우회술을시행받은군과조절 형위밴드삽입술을시행받은군간의차이를비교하였으며 p<0.05인경우를통계적유의성으로분석하였다. 통계분석프로그램으로는 SPSS 12.0을사용하였다. 3) 수술방법수술방법의결정은환자의나이, 성별, 체질량지수, 내과적질환과거력, 수술과거력, 영양상태, 정신과적분석그리고개인성향에따라결정하였다. 본원에서는 2003년 12 월국내최초로복강경루와이위우회술을시행하였으며조절형위밴드삽입술의경우 2004년 8월에수술을시작하였다. 4) 복강경루와이위우회술수술방법은수술난이도및장비의변화및합병증발생여부등을고려하여저자들의판단에의하여조금씩변형하였으며기존에저자들이발표한문헌 11 내용과같이진행하였다. 전신마취하에앙와위상태에서먼저 Umbilicus 좌상부에 10 mm 투관침 (Laport R, Sejong Medical Co, Paju, Korea) 을통해복강경을삽입하였으며 15 mmhg의기복을형성한후, 1 2개의 12 mm 투관침과 2 3개의 5 mm 투관침을사용하여복강경수술을시행하였다 (Fig. 1). 횡행결장과대망의지방조직을조금씩빗질하듯상복부쪽으로밀어올리고 Treitz 인대를확인하였다. 인대로부터 cm 하방정도의부위에서공장을내시경용 45 mm Linear Endoscopic Stapler R (Ethicon, Cincinatti, OH, USA) 으로직각절단하였다. 계속하여장간막을어느한쪽으로치우치지않게 1 2개의 Linear Stapler를이용하여분리, 절단하였다. 절단된원위부공장을상부로견인하면서 5 cm 부위에표지가되어있는 Bowel grasper를이용하거나 50 cm 길이의 Umbilical tape을이용하여환자에따라 cm Fig. 1. Trocar sites for LRYGB.

박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 7 하방부위를잡고절단부위의근위부공장옆에위치하게하였다. 이때근위부공장은환자의우측에아래쪽을향하게하고원위부공장은좌측에위치하게하였다.

Stapler구멍은 Linear endoscopic stapler으로절단하거나 2-0 Vicryl으로단층봉합하였다.

그후 Roux limb을상부로올리기위하여결장후방, 위장후방또는결장전방통로를정하였으며, 결장전방은대망전방또는대망후방의통로를택하였다.

결장후방, 위장후방의경로를선택한경우는결장장간막에 Roux limb 공장이통과하기위한구멍을내기위하여 Treitz 인대 2 3 cm 상부약간좌측의결장장간막을 Harmonic Scalpel을이용하여천자절개하였다. Roux limb을이절개부로저항없이밀어넣어위식도이행부위치까지올려놓았다.

3 박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 7 하방부위를잡고절단부위의근위부공장옆에위치하게하였다. 이때근위부공장은환자의우측에아래쪽을향하게하고원위부공장은좌측에위치하게하였다. 양측공장의 Antimesenteric boarder에 Harmonic Scalpel R (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) 로구멍을내고약간씩확장하여 Linear Endoscopic Stapler를사용하여측측문합을시행하였다. Stapler구멍은 Linear endoscopic stapler으로절단하거나 2-0 Vicryl으로단층봉합하였다. 원위부공장의장간막절단면과 Roux Limb의장간막면을 2-0 Ethibond R (Ethicon, USA) 로연속봉합하여탈장발생을방지하였고, 소장절단면까지봉합을연결하여소위 Anti-obstruction suture 를시행하였다 (Fig. 2). 그후 Roux limb을상부로올리기위하여결장후방, 위장후방또는결장전방통로를정하였으며, 결장전방은대망전방또는대망후방의통로를택하였다. 초기학습기간중에는두가지방법을병행하여시도하였으며결장전방방법은수술시간의단축과수술방법이결정후방방법에비하여쉬운반면복부비만특히장간막지방이두꺼운고도비만환자 의경우위공장문합부위의긴장을초래하는경우가있어최근에는유착이심한경우를제외하고는대부분에서결장후방방법을이용하고있다. 결장후방, 위장후방의경로를선택한경우는결장장간막에 Roux limb 공장이통과하기위한구멍을내기위하여 Treitz 인대 2 3 cm 상부약간좌측의결장장간막을 Harmonic Scalpel을이용하여천자절개하였다. Roux limb을이절개부로저항없이밀어넣어위식도이행부위치까지올려놓았다. 이경우에는위공장문합술을마친후대장장간막결손부위와 Roux limb 사이를몇개의비흡수성봉합사를이용하여연속봉합하여탈장이생길수있는구멍의발생을막았다 (Fig. 3). 위공장문합술은 Nathanson 간장견인기를설치하고환자를역 Trendelenberg 자세로바꾼상태에서시작하였다. 위식도이행부아래 3 4 cm부위의위를주위조직으로부터분리하고위후방을박리한다음 Linear endoscopic stapler를이용하여수평으로절단하였다. 그끝으로부터 Angle of His 까지수직방향으로올라가며반복 Stapling하여 20 cc 가량 Fig. 2. Mesentery defect repairing after jeujno-jejunal anastomosis. T = transverse colon; JJ = jejuno-jejunal anastomosis site; RL = roux limb; MD = mesentery defect.

8 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 Fig. 3. Mesocolon defect repairing in retrocolic fashion.

PS = Peterson s space. Fig. 4. Antecolic-antegastric gastro-jejunal anastomosis.

roux limb; T = transverse colon. 크기의위낭 (Gastric pouch) 을만들어나머지위와완벽하게절단분리하였다.

2-0 Ethibond를이용하여위낭의 Stapler선과 Roux limb 공장의 Antimesenteric border의장막근육층을연속봉합하여위공장문합부의후방 Lambert 봉합을시행하였다.

Vicryl으로봉합하여막았다. 이후 2-0 Ethibond 봉합사로전방 Lambert 봉합을시행하였다.

4 8 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 Fig. 3. Mesocolon defect repairing in retrocolic fashion. M = mesocolon of transverse colon; S = stomach (posterior wall); MD = mesocolon defect; RL = roux limb; PS = Peterson s space. Fig. 4. Antecolic-antegastric gastro-jejunal anastomosis. L = liver GJ = gastro-jejunal anastomosis site; R = roux limb; RS = remnant stomach; M = mesentery of roux limb; T = transverse colon. 크기의위낭 (Gastric pouch) 을만들어나머지위와완벽하게절단분리하였다. 이때열린소강에서이미밀어올려진 Roux limb을발견하고잡아당겨위낭밑에위치하게됨을확인하였다. 2-0 Ethibond를이용하여위낭의 Stapler선과 Roux limb 공장의 Antimesenteric border의장막근육층을연속봉합하여위공장문합부의후방 Lambert 봉합을시행하였다. Harmonic Scalpel을이용하여중앙부위의위낭전벽과공장에각각구멍을만들고확장한후 Linear endoscopic stapler를반쯤밀어넣고발사하여문합한후남은구멍은 2-0 Vicryl으로봉합하여막았다. 이후 2-0 Ethibond 봉합사로전방 Lambert 봉합을시행하였다. Roux limb 공장을내시경장감자로막고위 Tube로 Metylene blue 혼합식염수를주사하거나공기누출시험을시행한후누출이없음을항시확인하였다. 누출이없음을확인후 Jackson-Pratt 배액관을삽입하였다. 10 mm, 12 mm 투관침부위는모두내시경용봉합기구를이용하여 2-0 Vicryl 사로폐쇄하고수술을마쳤다. 위공장문합시결장전방통로는두가지방법으로시행하였는데한가지 (8예) 는단순히대망의앞쪽으로올려위공장문합술을시행 (Fig. 4) 하고, 다른한방법 (18예) 은대망과결장사이에충분한구멍을내고그구멍을통하여 Roux

박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 9 limb을위로밀어넣어위공장문합술을시행하였다. 위공장문합술로초창기에 Cicular stapler 사용 (12예) 을하였으며이경우먼저위상부소만부에일반적으로절단할부위에수평으로 Linear stapler를이용하여절단한후 angle of His 쪽으로 1개의 GIA로수직절단하였다.

5 박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 9 limb을위로밀어넣어위공장문합술을시행하였다. 위공장문합술로초창기에 Cicular stapler 사용 (12예) 을하였으며이경우먼저위상부소만부에일반적으로절단할부위에수평으로 Linear stapler를이용하여절단한후 angle of His 쪽으로 1개의 GIA로수직절단하였다. 좌상복부투관침을 cm 가량확장하고 21 mm 외경의 Circular stapler의 Anvil을복강내로삽입하여 Anvil holder로 Spike 를잡고미리내어둔위대만부위전방의위벽천공부위를통하여위내부로넣은후위수평절단부위중앙부위를천자하면서복강내로뽑아 Anvil을설치하였다. Stapler 끝단을 Roux limb을열고집어넣어 Antimesenteric border로 Spike를천자하고 Anvil을본체에접합하여발사하고문합하였다. 초기학습기간중에는 circular stapler와 linear stapler를모두사용하였으며 stapler를이용한경우문합부협착및출혈등의가능성이문헌상보고된바가있어최근에는흡수성봉합사 (2-0, Vicryl) 와비흡수성봉합사 (2-0, Ethibond) 을이용한수기문합을시행하고있다. 루와이위우회술받은환자인경우수술이후철분, 비타민 D, 칼슘, 단백질보충제와종합비타민제를권하며조절형위밴드의경우종합비타민제복용을권하고있다. 또한수술후 1년이내기간동안에는약 3개월마다그이후에는약 6개월마다혈액채취를통하여기본적인혈액검사와빈혈유무, 비타민 A, B1, B3, B12, D 및기타미네랄결핍을확인하고있다. 5) 복강경조절형위밴드삽입술수술방법은장비의변화및술자의경험에따라조금씩변형하였다. 초창기 3년동안 31예는전통적인방법에따라 Port 장착을시행하였으나그이후저자들은 Minimal-Scar 방법 12 을개발하여시행하였다 (Fig. 5). 전신마취하에앙와위상태에서먼저 Umbilicus 상부를절개후 10 mm 투관침을통해 15 mmhg의기복을형성한후복강경을삽입하였으며 3 4개의 5 mm 투관침을사용하여복강경수술을시행하였다. Angle of His 부위에 Esophageal retractor가통과할수있을정도의작은구멍을만들고 O Brien 13 에의해발표된 Pars flaccid 기법을사용하였다. Pars flaccida가열린뒤에하대정맥을피해우측 Crus의외하방경계를확인후 5 mm Esophageal retractor를삽입하여 Angle of His 부위의구멍으로위후방통로를형성하여나오도록하였다. 이후 LAP-BAND R (Allergan, Irvine, CA, USA) 를 10 mm 투관침을제거후투관침구멍을통하여복강내로삽입하였다. Band의 Tubing system을 Esophageal retractor의 Slot에삽입후 Esophageal retractor를당겨서 Band가위식도접합부 (Gastroesophageal junction) 직하방에위치하게하였다. 이후 2-0 Ethibond를이용해 band 주변의위장막간봉합을 3 4곳시행하여 Band 를고정하였다. 이때 Band의 Buckle은덮지않도록하였다. 초기에는전통방법에따라좌하복부에절개를하여 Access Port를장착하였으나이후 Access Port의장착은현재까지 Minimal-Scar Laparoscopic Adjustable Gastric Banding 방법 12 을따라시행하였다. 수술후외래진료및자기관리가조절형위밴드에서는중요한체중감소의인자이며본원에서는위밴드삽입술후약 5 8주후에첫식염수투입 (1.0 cc) 을시작하며그후환자의한끼식사량, 포만감정도등에따라 5 8주마다 cc 의식염수를투입하고있다. 결 두수술군의수술전특성을비교분석하였다 (Table 1). 두군간나이, 수술전체중, 수술전키, 수술전체질량지수는유의한차이가없었으나남성의경우에서위밴드삽입술을더많이시행했던것으로분석됐다. 가장흔한동반 과 Table 1. Characteristics (mean) of Korean 120 bariatric cases LAGB (n=72) LRYGB (n=48) p value Male/Female (%) Age (year) Body weight (kg) Height (m) BMI (kg/m 2 ) T2DM (%) Hypertension (%) 24/48 (33.3/66.6) (26.3) 32 (44.4) 8/40 (16.6/83.3) (35.4) 21 (43.7) NS NS NS NS Fig. 5. Trocar sites for LAGB. NS = not significant; LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; BMI = body mass index.

6 10 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 질환인제2형당뇨, 고혈압의경우두군간유의한차이가없었다. 두군간수술시간은위밴드삽입술이유의하게적었으며합병증발생률과재수술율은차이가없었으며개복전환과 Table 2. Perioperative data (mean) of 120 bariatric cases OP time (min) Recent 20 cases OP time (min) Open conversion (%) Complications (%) Reoperation (%) Death (%) LAGB (n=72) (12.5) 4 (5.5) 0 LRYGB (n=48) (18.7) 4 (8.3) 0 p value NS = not significant; LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. 사망은한예도없었다 (Table 2). 합병증으로인한재수술은위밴드삽입술에서재수술은총 4건이있었으며 2건은포트관련합병증으로포트를재위치 (Reposition) 하여치료하였고 1건은밴드내로지방조직이끼어들어발생한폐쇄증세로수술후 3일째밴드교정술을시행했고 1건은수술이후 1년째발생한밴드이탈로밴드제거및교환술을시행하였다 (Table 3). 루와이위우회술에서재수술은총 4건이있었고이중 3건은개복술이었으며 1건은복강경수술이었다 (Table 4). 이중문합부누출 1건, 문합부출혈 1건, 내부탈장으로인한장괴사 1건, 장유착 1건이각각있었다. 문합부누출은총 3건이있었으며이중 1건은수술다음날개복재수술을시행하였으며 2건은보존적치료끝에호전되었다. 문합부출혈 1건은수술다음날개복재수술을시행하였다. 내부탈장으로인한장괴사 1건은 Petersen s herniaion에의한장괴사였으며수술후 3일에장괴사부위를절제하는개복수술을시행하였다. 장폐색 1건은문합부주변의혈종과더불어발생한장 Table 3. Postoperative complications and management in LAGB (n=72) Complications No (%) Management Esophageal dilatation Access port malposition Port site infection Band induced obstruction Band slippage Wound infection Atelectasis Overall morbidity Mortality 2 (3) 2 (2.7) 9 (12.5) 0 (0) Conservative treatment 1 Access port relocated in left upper quadrant under general anesthesia 1 Access port flipping; conservative treatment Removal and relocated in left subcostal area Lap. band revision on POD #3 day Lap. band replacement on 1 year Conservative treatment Conservative treatment LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding. Table 4. Post-op complications and management in LRYGB (n=48) Complications No (%) Management Anastomosis site leakage Small bowel obstruction Internal herniation Port site herniation Anastomosis site bleeding Pleural effusion Overall morbidity Mortality 3 (6.2) 1 (2.0) 1 (2.0) 1 (2.0) 1 (2.0) 2 (4.1) 9 (18.7) 0 (0) 3 G-J site leakage 1 case; open exploration on POD #1 day 2 cases; spontaneously stopped on 1 & 2 months Roux limb obstruction by J-J bleeding hematoma; Lap. anastomosis revision Petersen s herniation (SB strangulation); massive bowel resection and Gastrogastric anastomosis (restoration of continuity) on POD #3 weeks Conservative treatment J-J bleeding with obstructing hematoma & G-J leak; open exploration and repair POD #1 day Pig-tail drainage & Conservative treatment LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.

7 박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 11 유착으로복강경하문합부재건술을시행하였다. 기타합병증은모두보존적치료하였다. 수술후체중변화는수술후 1 개월이상지난환자들을 Table 5. Weight loss after bariatric surgery in Korean 120 cases 1 months 3 months 6 months 12 months 24 months 36 months LAGB (n=66) (n=62) (n=55) (n=49) (n=34) (n=13) (n=4) LRYGB (n=41) (n=38) (n=32) (n=24) (n=13) (n=5) (n=4) p value LAGB = laparoscopic adjustable gastric banding; LRYGB = laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass; BMI = body mass index; EWL = excess weight loss. 대상으로분석하였다. 수술이후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월까지모든시점에서루와이위우회술이위밴드삽입술보다체질량지수변화량, 초과체중감소율이유의하게높았다 (Table 5). 단, 36개월에서는유의한차이가없는데이는대상환자의수가적었기때문으로생각된다. 성별에따른체중감소정도를비교분석한결과루와이위우회술을받은경우수술후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월째모두에서성별간유의한차이가없었으며위밴드삽입술을받은경우도모든시점에서성별간유의한차이가없었다. 나이에따른수술후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 24개월, 36개월째체중감소정도를상관분석한결과에도두수술군간유의한차이는없었다. 수술전체질량지수와초과체중감소율과의상관관계를분석한결과위밴드삽입술을받은군의경우 1개월과 6개월때에초과체중감소율이수술전체질량지수에따른유의한차이 (Fig. 6) 가있었으며나머지구간에서는모두음의관계 (Inverse correlation) 는있었으나통계적유의성은없었다. 루와이위우회술을받은군에서는 1개월, 3개월, 6개월때마찬가지로초과체중감소율이수술전체질량지수에따른유의한차이 (Fig. 7) 가있었으며나머지구간에서모두음의관계는있었으나통계적유의성은없었다. 고찰서양과비교해보았을때이제까지국내비만수술의규모는걸음마단계라할수있겠다. 그러나비만의유병률증가및소아청소년비만의급격한증가와비만수술에대한홍보및비만에대한인식변화등으로인해국내비만수술규모는앞으로급증하리라생각된다. 루와이위우회술의경우서양문헌 14,15 에서제안하듯이비만관련합병증을치료하는데있어서가장효과적인비 Fig. 6. Inverse correlation between the BMI and at 1, 6 months after LAGB.

8 12 대한내시경복강경외과학회지제 12 권제 1 호 2009 Fig. 7. Inverse correlation between the BMI and at 1, 3, 6 months after LRYGB. 만수술로알려져있다. 위밴드삽입술역시좋은효과를보이고있으며루와이위우회술에비해덜침습적이고조절이가능하며무엇보다가역적이라는장점 16 을가지고있어보다안전한수술이라할수있다. 비만수술과관련하여서양에서발표된대규모문헌 6 을살펴보면수술전평균나이는 38.97세, 성별비 (%) 는남 : 여 = 19.4:72.6, 수술전체질량지수는 46.85, 제2형당뇨 / 고혈압동반율 (%) 은 15.3/35.4으로본연구와평균값을비교하였을때나이, 여성비율, 수술전체질량지수가더높게나타났다. 수술전체질량지수가높은것은서양인에게초고도비만의비율이동양인에서보다월등히높은이유가될것이며일본의연구 17 에서도수술전체질량지수는본연구와비슷하게나타났다. 한편동반질환으로제2형당뇨와고혈압이서양문헌보다훨씬높게 ( 당뇨 / 고혈압동반율 %=30.0/44.1) 나타났다. 이는일본의연구 17 에서도확인이되는데이는동양인에게서는서양인보다상대적으로적은체중에서비만관련질환이발생한다는사실 10 과상통한다고볼수있다. 환자의성향과관련해서는한국의경우유전적차이뿐아니라서양과의식습관차이로인해서도비만환자의성향에차이가있을것으로생각된다. 이에대한좀더큰규모의연구및통계가앞으로필요하리라생각한다. 합병증발생률은일부서양연구 18 보다훨씬적은수준으로나타났다. 여러요인이있겠지만서양연구에서상대적으로흔한창상감염과폐합병증이본연구에서는적었으며치명적인폐색전증이본연구에서는한건도없었던것이요인이되리라생각한다. 이는서양인에비해상대적으로낮은비만도로인해그에따른수술위험성및합병증이적으며수술결과도안전하다고말할수있겠다. 또한사망률은서양연구에서 % 로나타났으며본연구에서는한건도없었다. 수술이후초과체중감소량, 체질량지수변화량은서양문헌 18 과대등한수준이거나오히려높음을알수있다. 또한일본의문헌 17 과비교해도비슷한결과를확인할수있다. 외국문헌과합병증발생률및수술결과등을비교해볼때한국인에서의비만수술역시안전하고유용하다고결론내릴수있겠다. 이러한내용을바탕으로한국인의경우비만관련질환이서양보다적은체중에서보다빨리찾아오는점을고려했을때한국인비만환자의경우서양보다수술과관련된합병증이낮고수술효과도서양이나일본과대등하므로한국인의고도비만환자에게서적절한비만수술을통해조기에안전하고유용한체중감량및그에따른동반질환

9 박인수외 3 인 : 국내고도비만환자에서시행한비만수술 120 예의경험 13 의예방을기대해볼수있다고할수있을것으로저자들은생각한다. 일부서양문헌 에서는수술전체중및체질량지수가큰경우수술후체중감소율이상대적으로적은것으로보고하고있다. 본연구에서도상관분석을시행한결과시점에따른차이는있었지만대부분 (Fig. 6, 7) 에서수술전체질량지수가높았던경우가수술후초과체중감소율이낮았던것으로분석되었다. 이에대한분명한원인은밝혀지지않았지만체중이많을수록수술후초기활동량이적을것이라는것과유전적또는대사적인원인이제시 20 되고있다. 결 저자들은본연구를통해한국인고도비만환자에서의비만수술에대한만족스런결과와안전성을경험하였다. 향후급격하게늘어나리라예상되는한국인고도비만환자에게있어서비만수술의안전하고유용한결과를기대한다. 론 참고문헌 1) Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289: ) McTigue K, Larson JC, Valoski A. Mortality and cardiac and vascular outcomes in extremely obese women. JAMA 2006; 296: ) Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, et al. Actual causes of death in the United States, JAMA 2004;291: ) Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg 2001;234: ) Karlsson J, Taft C, Ryde n A, Sjöström L, Sullivan M. Tenyear trends in healthrelated quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS Intervention Study. Int J Obes (Lond) 2007;31: ) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292: ) Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351: ) Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg 2004;240: ) Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357: ) Lee WJ, Wang W. Bariatric surgery: Asia-Pacific perspective. Obes Surg 2005;15: ) Lee H, Kim D, Lee S, Nam K, Kim E. Initial Evaluation of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and adjustable gastric banding in Korea: A Single Institution Study. Obes Surg 2008 Apr ) Kim E, Kim D, Lee S, Lee H. Minimal-Scar Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg 2009;19: ) O Brien PE, Dixon JB, Laurie C, et al. A prospective randomized trial of placement of the laparoscopic adjustable gastric band:comparison of the perigastric and pars flaccida pathways. Obes Surg 2005;15: ) Rubino F, Cummings DE, Vix M, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg 2006;244: ) Cummings DE, Foster-Schubert KE. Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: ) Spivak H, Onn A, Half EE, et al. Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure. Am J Surg 2005;189: ) Kasama K, Tagaya N, Kanahira E, Umezawa A, Kurosaki T, Oshiro T. Has laparoscopic bariatric surgery been accepted in Japan? The experience of a single surgeon. Obes Surg. 2008; 18: Epub 2008 Apr 9. 18) Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232: ) Ma Y, Pagoto SL, Olendzki BC, et al. Predictors of weight status following laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2006; 16: ) Melton GB, Steele KE, Schweitzer MA, Lidor AO, Magnuson TH. Suboptimal weight loss after gastric bypass surgery: correlation of demographics, comorbidities, and insurance status with outcomes. J Gastrointest Surg 2008;12: ) Lutfi R, Torquati A, Sekhar N, Richards WO. Predictors of success after laparoscopic gastric bypass: a multivariate analysis of socioeconomic factors. Surg Endosc 2006;20:

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic