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환규 삼
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1 방광류환자에서전질벽봉합술과 Monofilament Polypropylene Mesh (Gynemesh PS TM ) 를이용한방광류교정술의비교 A Comparison of Traditional Anterior Colporrhaphy and Cystocele Repair with Monofilament Polypropylene Mesh Repair (Gynemesh PS TM ) Jin Kuk Cho, Byung Soo Chung, Sung Tae Cho From the Department of Urology, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Purpose: Traditional anterior colporrhaphy repair can have a high recurrence rate. Therefore, the use of synthetic mesh to reinforce the anterior vaginal wall support has been proposed to prevent recurrence. The objective of our study was to compare the anatomic recurrence rates in patients that underwent the traditional anterior colporrhaphy with patients who add a monofilament polypropylene mesh repair (Gynemesh PS TM ). Materials and Methods: We reviewed the charts of patients who underwent transvaginal cystocele repair between January 2003 and June All patients had a physical examination and staging of the prolapse; the International Continence Society (ICS) system was used for the staging. Mid urethral sling operations were performed when stress incontinences was an associated feature. An anatomic recurrence was defined as an ICS stage 2 or greater anterior prolapse on the last recorded physical examination. The subjective patient satisfaction was also recorded. Results: Seventy-one patients were available for study with a mean followup of 18.4 months. Thirty-eight patients underwent traditional anterior colporrhaphy, while 33 patients underwent cystocele repair using the monofilament polypropylene mesh (Gynemesh PS TM ). Among the 71 patients, 9 (12.7%) had recurrence of the cystocele. Based on the type of repair, 21.1% (8/38) of the patients with traditional repair had a recurrence compared to 3.0% (1/33) of the patients with the polypropylene mesh repair (p=0.03). With regard to satisfaction, 76.3% (29/38) of the patients with anterior colporrhaphy and 97.0% (32/33) with the mesh repair were satisfied with the outcome of the surgery (p=0.02). One patient had erosion of the mesh, at the midline, in front of the vaginal scar, at 12 months after the procedure. Conclusions: Our results suggest that the monofilament polypropylene mesh (Gynemesh PS TM ) repairs improved the outcomes of anterior colporrhaphy with regard to the prevention of recurrent cystoceles. (Korean J Urol 2008;49: ) Key Words: Cystocele, Polypropylene mesh, Surgery 대한비뇨기과학회지제 49 권제 7 호 2008 한림대학교의과대학비뇨기과학교실 조진국ㆍ정병수ㆍ조성태 접수일자 :2008년 3월 7일채택일자 :2008년 5월 21일 교신저자 : 조성태한림대학교의과대학강남성심병원비뇨기과서울시영등포구대림 1 동 TEL: FAX: stcho@hallym.or.kr 서론골반장기탈출증은정상적인골반지지구조물의약화나손상에의해발생하며, 다산, 노령, 호르몬결핍, 비만, 골반 저부의신경성기능부전, 결체조직성분의이상및심한신체활동, 골반장기수술의기왕력등이원인으로알려져있다. 1 최근평균수명연장에의한노인인구의증가는여성에서요실금과함께골반장기탈출증에대한관심을높이며, 치료의필요성역시증가시키고있다. 경한골반장기탈출 616

2 조진국외 : 방광류환자에서전질벽봉합술과 Gynemesh 를이용한교정술의비교 617 증은특별한증상을야기하지않으나, 진행될경우전질벽탈출증인방광류는요실금을비롯한하부요로증상, 하복부불쾌감, 성교통등을야기하여수술적교정이필요하게된다. 수술방법은그동안다양한접근법및술기가개발되어왔지만, 전통적으로시행된전질벽봉합술이재발률이높은문제가있음에도불구하고중앙부결손의방광류환자에서는현재까지도많이시술되는수술법중하나로알려져있다. 2 하지만이는지지구조의외부적보강없이기존의손상된구조물을그대로수술에이용함으로써높은재발률의원인으로알려졌으며, 외부적보강을위한여러방법들이제시되었고그중인공물질을이용한새로운술기가개발되었다. 3 현재는인체조직과동일한이상적인인공물질은존재하지않으며인공 mesh 역시거부반응이나조직미란의가능성이있으나이를최소화한 polypropylene mesh가현재까지가장적합한것으로알려져지지구조의외부적보강방법으로여러술자에의해사용되고있다. 4 이에저자들은전질벽중앙부결손을갖는방광류환자에서기존의구조물을그대로이용하는전질벽봉합술과지지구조의외부적보강을위해 monofilament polypropylene mesh (Gynemesh PS TM ) 를이용한방광류교정술의수술성적을각각비교하였다. 대상및방법 2003년 1월부터 2006년 6월까지한림대학교의과대학의 2개부속병원에서중앙부결손의방광류로전질벽봉합술이나 monofilament polypropylene mesh (Gynemesh PS TM ) 를이용하여방광류교정수술을받은환자중최소 1년이상추적관찰이가능했던 71명을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 수술은 2명의시술자에의해임의로수술방법을정해시행되었으며그중전질벽봉합술을시행받은환자는 38명, polypropylene mesh를이용하여방광류교정술을시행받은환자는 33명이었다. 기관별로는전질벽봉합술이 22명과 16명, polypropylene mesh를이용한방광류교정술이 12명과 21명이었다. 모든환자에서수술전에문진을통한병력조사와신체검사를통해중앙부결손의방광류를확인하였고방광류의정도는 International Continence Society (ICS) 의 Pelveic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) score 5 를이용해분류를하였다. 전질벽봉합술을받은환자군에서 stage II는 3명 (7.9%), stage III는 20명 (52.6%), stage IV는 15명 (39.5%) 이었고, polypropylene mesh를이용하여방광류교정술을시행받은환자군에서 stage II는 8명 (24.2%), stage III는 16명 (48.5%), stage IV는 9명 (27.3%) 이었다. 환자중복압성요실금이동반된경우 tension-free vaginal tape (TVT) 나 transobturator tape (TOT) 술식을동시에시행하였다 (Table 1). 질전벽봉합술은척수또는전신마취하에환자를쇄석위자세로눕히고 18Fr. 요도관을삽입하였다. 생리식염수를 spinal needle을이용하여전질벽의점막하에주입하고, 질천정부위에횡으로질점막절개를가한다음전질벽의중앙선을따라방광경부까지종절개를하여전질벽에 inverted T 모양의절개를하였다. 이후질점막을치골경부근막 (pubocervical fascia) 으로부터박리를하여방광경부까지분리를한다음, 늘어진치골경부근막의결손부위를 Vicryl 2-0를사용하여비연속성봉합으로 plication을하였고남은질점막은절제후에단순봉합하였다. 이후질내에베타딘거즈를삽입하고수술을종료하였다. Polypropylene mesh를이용한방광류교정술은척수또는전신마취하에쇄석위자세에서 18Fr. 요도관을삽입하였고, 생리식염수를질전벽점막하에주입한다음방광경부에서질첨부까지수직의절개를하였다. 양측건궁 (ten- Table 1. Characteristics of the patients Anterior Anterior repair with colporrhaphy propylene p-value (n=38) mesh (n=33) Age (years) 61.7± ± * Parity 3 (1-7) 3 (1-7) 0.92* BMI 24.2± ± * Menopausal status (%) 35/38 (92.1) 28/33 (84.8) 0.46 Hormone replacement (%) 11/38 (28.9) 12/33 (36.4) 0.51 Prolapse stage 0.14 II (%) 3 (7.9) 8 (24.2) III (%) 20 (52.6) 16 (48.5) IV (%) 15 (39.5) 9 (27.3) Previous pelvic surgery (%) 13/38 (34.2) 6/33 (18.2) 0.13 TAH 7 5 Vaginal hysterectomy 6 1 Concomitant surgery (%) 28/38 (73.7) 27/33 (81.8) 0.41 None 10 6 TVT/TOT Vaginal hysterectomy 3 1 Posterior colporrhaphy 6 3 Mean follow-up (months from surgery) 20.2± ± * Mean±SD or Median (range), *: Student's t-test, : Fisher's exact test, : chi-square test, : the International Continence Society (ICS) stage classification, BMI: body mass index, TAH: total abdominal hysterectomy, TVT: tension-free vaginal tape, TOT: transobturator tape

3 618 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 7 호 2008 dinous arc) 방향으로질전벽을박리하였고, 건궁내측에서치골경부근막을천공하고후치골공간으로진입하였다. Polypropylene mesh (Gynemesh PS, Gynecare, Ethicon) 를이중날개모양의 15cm 크기로재단한후중앙부위는치골경부근막과질벽사이에유치하고양쪽끝을봉합하지않은상태로후치골에유치시켜방광을긴장없이지지하게하였다. 중앙부위 4곳에서 mesh와치골경부근막을봉합하여 mesh가평평하게펴지게하였다. 경미하게늘어난질조직은그대로두고봉합을하였고, 과도하게늘어난경우는장력이가해지지않는범위내에서늘어난질조직을절제하였다. 질벽은비연속성으로봉합하였고질내에베타딘거즈를삽입하고수술을종료하였다. 요실금수술을동시에시행하는경우는방광류교정수술이후중부요도에별도의절개를가하고중부요도슬링수술을시행하였고, 기타동반수술로질식자궁적출술을하는경우는방광류수술전에, 후질벽봉합술의경우는가장마지막에하였다. 수술성적에대한평가는수술후 1개월, 3개월, 6개월, 12 개월과 1년이후외래추적검사에서 POP-Q 분류법으로재평가하여 stage 0은완치, stage I은호전, stage II 이상은실패로간주하여판정하였고, mesh에의한조직미란이나창상파열등의술후합병증의발생유무를주의깊게관찰하였다. 수술에대한주관적인만족도는만족, 불만족으로나누어동시에조사하였다. 통계학적분석은 SPSS 13.0 프로그램을이용하여 Student's t-test, chi-square test 및 Fisher's exact test를시행하였으며, p값이 0.05 미만인경우를통계학적으로의미가있다고판정하였다. Table 2. Operative and postoperative outcomes Anterior Anterior repair with colporrhaphy propylene p-value (n=38) mesh (n=33) Operation time (min) 66.8± ± * Estimated blood loss (ml) 182.9± ± * Catheter duration (days) 4.1± ± * Hospital days (days) 6.3± ± * Transfusion 0 0 Postoperative complications (%) 8 (21.1) 7 (21.2) 0.00 Vaginal erosion 0 1(3.0) Wound disruption 2 (5.3) 1 (3.0) De novo urgency 4 (10.5) 3 (9.1) Urinary retention 2 (5.3) 2 (6.1) *: Student's t-test, : Fisher's exact test 결 기간내 1년이상추적관찰이가능했던환자가 74명중 71명으로총추적관찰기간은평균 18.4개월 (12-37) 이었으며전질벽봉합술을받은환자가 20.2개월, mesh를이용하여방광류교정술을받은환자가 16.2개월로전질벽봉합술을받은환자의추적기간이상대적으로길었다 (p=0.002). 나이, 분만력, 체질량지수, 폐경, 과거골반수술력및동반수술여부, 방광류의정도등에서두군간의차이는보이지않았다 (Table 1). 수술시간, 출혈량, 입원기간에서는차이를보이지않았으나, 요도관유치기간은전질벽봉합술을받은환자군에서길게나타났다. 수술후 1개월이내창상파열이전질벽봉합술에서 2례, mesh를이용한방광류교정술에서 1 례있었으나 2차봉합으로모두소실되었다. 요도관제거후에일시적인요폐가각각 2례에서있었으나간헐적도뇨후 24시간이내에호전되었으며, 술후 6-12개월사이새로발생한절박뇨가각각 4례, 3례에서있었으나항콜린제사용으로호전되었다. 추적관찰기간중 12개월째 mesh를이용하여방광류교정술을받은환자에서전질벽에동전크기의질미란이발생되어노출된 mesh 제거후질내에스트로겐크림을도포하자이후호전되었다 (Table 2). 술후 12개월이상추적관찰에서전질벽봉합술을받은 38 명의환자중 24명 (63.2%) 이완치, 6명 (15.8%) 이호전, 8명 (21.1%) 이실패를보였다. 8명중 3명은수술 3개월에, 5명은 1년이후에재발하였다. 재발당시 stage는 stage II가 2명, stage III가 6명으로, stage II로재발한환자중 1명만술전에 stage III였고나머지는모두술전에 stage IV를보였던환자들이었다. 재발당시 stage III의환자에서는탈출증상을호 Table 3. Objective and subjective success rates Anterior Anterior repair with colporrhaphy propylene p-value (n=38) mesh (n=33) Anatomical success* rates (%) Cured 24 (63.2) 28 (84.9) Improved 6 (15.8) 4 (12.1) Failed 8 (21.0) 1 (3.0) Subjective satisfaction (%) Satisfied 29 (76.3) 32 (97.0) Unsatisfied 9 (23.7) 1 (3.0) *: Success was defined as cured and improved, : Fisher's exact test, : chi-square test 과

4 조진국외 : 방광류환자에서전질벽봉합술과 Gynemesh 를이용한교정술의비교 619 소하였고, stage II의환자에서는탈출과관련된증상을보이지는않았다. Mesh를이용하여방광류교정술을받은 33 명의환자중에는 28명 (84.9%) 이완치, 4명 (12.1%) 이호전, 1명 (3.0%) 이실패를보였다. 술전검사에서 stage IV를보였던 1명에서수술 6개월에 stage II로재발하였으며탈출관련증상을보이지는않았다. 재발한환자들모두술전에비해낮은 stage로재발을하였다. 주관적인수술만족도는전질벽봉합술을받은 38명중 29명 (76.3%) 에서, mesh를이용하여방광류교정술을받은 33명의환자중 32명 (97.0%) 에서만족을보였다 (Table 3). 고찰골반장기탈출증의수술방법은다양한접근법및술기가개발되어왔지만아직까지모든조건을만족할만한수술법은없으며, 수술방법을선택함에있어서수술후치료효과, 합병증, 수술후재발등에대한가능성을충분히고려하여적절한치료방법을찾는것이중요하다. 그동안골반장기의해부학적위치, 기능에대한이해가충분히이루어졌고많은수술술기의발전이있었지만장기적인성공률은다양하게보고되고있고, 여전히높은재발률을보이는데대략 30% 를넘는것으로알려져있다. 4,6,7 이와같은높은재발률은적절치못한환자선택, 차선의수술방법, 부적절한수술재료의선택, 변비, 만성폐질환등방광류선행위험요인의지속등이원인인것으로보인다. 8 골반장기탈출증이있는질벽조직에서평활근의감소가두드러지게나타나며이런손상된구조물을이용한수술이수술실패율을높인다는의견이제시되었다. 9 높은재발률을줄이기위하여인공재료를이용한탈출증수술이증가하는추세에있으며특히높은재발률을보이는전질벽탈출증의수술에많이이용되고있다. 10 그중 polypropylene mesh를이용한방광류교정술은 75에서 100% 까지높은수술성공률을보이고있다. 10 Julian 11 은심한재발성방광류환자에서 Marlex mesh를이용하여방광류교정술을시행하였는데 2년추적관찰결과재발은없었으나 25% 에서질미란이발생하였다고하였으며, Flood 등 12 도 Marlex mesh를이용한방광류교정술에서 3.2년추적결과 100% 성공률을보였으나 2% 에서질미란으로 mesh를절제하였다고하였다. Weber 등 2 은 2년간전질벽봉합술 (n=57) 과 polyglactin 910 mesh를사용한방광류교정술 (n=26) 을비교한무작위대조군연구에서 ICS POP-Q stage II 이상을실패로규정하였을때각각 37% 대 42% 의성공률을보여두군간에성적의차이가없음을보고하였고, 심각한부작용은발생하지않았다고하였다. Sand 등 13 은좀더많은환자를대상으로무작위대조군연구를시행 하였는데, 전질벽봉합술 (n=70) 과 polygalactin mesh를이용한방광류교정술 (n=73) 을 1년간비교하였을때 mesh를사용한군에서 75% 의성공률을보여 57% 를보인전질벽봉합술에비해높은성공률을보고하였고 (p=0.02), mesh와관련한심각한합병증역시발생하지않았다고하였다. 이두무작위대조군연구들은 mesh의종류로 absorbable, multifilament type의 mesh를사용하여 polypropylene을사용한다른연구들에비해낮은성공률을보인것으로보인다. 14 Hiltunen 등 15 은전질벽봉합술 (n=97) 과 low-weight monofilament polypropylene mesh를이용한방광류교정술 (n=104) 을비교한무작위대조군연구에서수술 1년후에각각 61.5% 와 93.3% 의성공률을보여 mesh를이용한군에서높은성공률을보였으나 18명 (17.3%) 에서질미란으로 mesh가노출되는합병증이발생했다고보고하였다. 저자들의연구에서는전질벽봉합술이 78.9%, monofilament polypropylene mesh를이용한방광류교정술이 97.0% 의성공률을보여이와비슷한결과를보였고, mesh가노출되는질미란은 1례 (3%) 로다소적게나타났다. 국내에서의 mesh를이용한방광류교정술의연구는많지않은데, Choi 등 16 이 28명의방광류환자를대상으로 monofilament polypropylene mesh를이용한방광류교정술을시행하여 12개월추적관찰에서완치 25명 (89.3%), 호전 2명, 실패 1명으로 96.4% 의성공률을보였고, mesh와관련된심각한합병증은발생하지않았다고하였다. Jung 등 17 은중앙부결손의방광류환자 138명을대상으로질식전질벽봉합술, prolene mesh를이용한질식방광류교정술, 복식방광류교정술을시행하여 1년이상관찰하였을때 mesh를이용한교정술에서의재발은없었으나, 질식전질벽봉합술은 1.4% 에서복식방광류교정술은 18.4% 에서재발하였으며, 질미란은질식전질벽봉합술과 mesh를이용한교정술에서각각 1례씩발생하였다고하였고, 재발이되지않은환자라도수술후시간이경과함에따라 POP-Q stage의 Aa, Ba point의위치가변화하여장기간추적관찰을하였을때실패율이증가할가능성이있음을제시하였다. 저자들의연구에서평균추적관찰기간이전질벽봉합술은 20.2개월, mesh를이용한방광류교정술은 16.2 개월로전질벽봉합술의관찰기간이길게나타났는데이는조사기간중전반기에전질벽봉합술이주로이루어졌기때문이다. 요도관유치기간이전질벽봉합술을받은환자에서평균 4.1일로 mesh를이용한방광류교정술의 2.7일에비해길게나타난것은두술자의초기시술이주로전질벽봉합술로이루어져초기에요도관유치를길게하였던것에비해 mesh 시술을하게된이후에는그기간이짧아진것으로보인다. 질벽봉합술후재발한환자의반이상이 1년이후에나타났고, mesh를이용한방광류교정술을받고재발한

5 620 대한비뇨기과학회지 : 제 49 권제 7 호 명이술후 6개월째에나타난것으로보아향후장기적으로관찰하면각각의성공률은좀더다르게나타날수있겠다. 실제 de Tayrac 등 14 은 polypropylen mesh를사용해서방광류교정술을한환자 63명을 5년까지추적관찰하였을때 16개월에서 97.9% 를보였던성공률이 24개월에 91%, 37개월에 89.1% 그리고 5년후에는 77.8% 까지떨어진다고하였다. 주관적인만족도는단순히만족, 불만족두항목으로하여조사하였고객관적인성공률과비슷한양상을보였다. 한글화된골반탈출증설문도구를이용한다면좀더객관화되고다양한환자의증상과삶의질을평가할수있을것으로생각한다. Mesh와관련된합병증중가장흔한것이질미란이며, 방광류교정술을포함한질식수술에이용시 5-30% 에이른다고한다. 4,18 질미란의위험인자로는자궁적출술과 inverted T 모양의질절개로써수술시자궁을보존하거나질절개를최소화함으로합병증을줄일수있다고한다. 18 그밖에폐경, 탈출증의정도, 질조직의상태, 환자의나이, 술자의경험등도질미란과관련된인자들로알려져있다. 4 Mesh에의한질미란의치료는 mesh 전체를제거하거나, 노출된부분만제거후에스트로겐치료, 에스트로겐과항생제병합치료등다양한방법이제시되었으나, 19 Kim 등 20 은 9례의질미란환자에서노출된 mesh의제거만으로도충분히치료가되었다고하였다. 저자들의연구에서발생한질미란환자는자궁적출술, inverted T 절개없이발생하였는데수술경험이많지않은초기에수술하였던경우로질점막의봉합과정에서과도한장력이가해져생긴것으로생각되며, 노출된 mesh 제거후질내에스트로겐크림도포로치유되었다. 최근에는수술성공률을높이고합병증을줄이기위해 TOT처럼폐쇄공을통해 propylene mesh를통과시켜방광류를교정하는기구가개발되어저침습적방광류교정수술법으로각광을받고있으나이상적인수술로자리잡기에는좀더많은임상연구가필요할것으로보인다. 21 본연구는중앙부결손의방광류환자에서기존의지지조직을그대로이용하는전통적전질벽봉합술과약해진지지조직을 polypropylene mesh와같은외부적인공구조물로보강한수술법을비교한연구로, 손상된구조물을그대로사용하지않고외부적보강함으로기존의전통적수술법에비해높은성공률 (97.0%) 과완치율 (84.9%) 을얻었다. 이로서손상된구조물을그대로이용하는술기가높은재발률의원인이될수있다는이론 3 을뒷받침할수있었다. 비록후향적연구로각 stage 별로비슷한수의환자를선별하여조사하지는않았지만 1년이상추적관찰하여비교한연구로의미있는결과를얻었으며, 향후골반저의외부적보강 목적으로 mesh를이용한수술의시행빈도가늘어남에따라기존의전통적수술법보다높은성공률과낮은이환율을입증하기위해서는전향적무작위대조군연구와좀더장기적인추적관찰이필요할것으로보인다. 결 전질벽중앙부결손을갖는방광류환자에서 monofilament polypropylene mesh (Gynemesh PS TM ) 를이용한방광류교정술이질전벽봉합술에비해높은완치율 (84.9% vs 63.2%) 과성공률 (97.0% vs 79.0%) 을보이지만질미란등의합병증은장기적추적관찰을통해주의깊은관찰이필요할것으로보인다. 론 REFERENCES 1. Norton P, Boyd C, Deak S. Abnormal collagen ratios in women with genitourinary prolapse. Neurourol Urodyn 1992; 11: Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Anterior colporrhaphy: a randomized trial of three surgical techniques. Am J Obstet Gynecol 2001;185: Birch C, Fynes MM. The role of synthetic and biological protheses in reconstructive pelvic floor surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Cervigni M, Natale F, La Penna C, Panei M, Mako A. Transvaginal cystocele repair with polypropylene mesh using a tension-free technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19: Weber AM, Abrams P, Brubaker L, Cundiff G, Davis G, Dmochowski RR, et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12: Paraiso MF, Ballard LA, Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996;175: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: Birch C. The use of prosthetics in pelvic reconstructive surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19: Boreham MK, Wai CY, Miller RT, Schaffer JI, Word RA. Morphometric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002;187: Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:

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GZWOEZVTDLYH.hwp 대한배뇨장애요실금학회지 J. Korean Continence Society 2007;11:119-124 원 저 Tension-free Vaginal Tape Obturator 수술시 Babcock 겸자를이용한테이프장력조절이술후배뇨형태와환자의만족도에미치는영향 고려대학교의과대학비뇨기과학교실 배재현 조대연 장훈아 오미미 이정구 Impact of the Tension