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4 11 NOVEMBER 2012 Vol. 50 CLINICAL TRAINING COURSE Special Issue - 요실금의 모든것 12 요실금의 원인과 분류 유은희 교수 (경희의대 산부인과) 16 요실금의 진단 김용만 교수 (서울아산병원 산부인과) 21 요역동학 검사 선우재근 교수 (순천향의대 산부인과) 25 요실금의 비수술적 치료 김현철 교수 (차의과대학 산부인과) 30 요실금의 수술적 치료 박선희 교수 (강서미즈메디병원 산부인과) 38 골반장기 탈출증의 진단과 치료 채희동 교수 (서울아산병원 산부인과학교실) INTERVIEW 43 요실금은 창피한 병 아니다. 아이를 낳고 잘 키운, 역전의 노장으로서 받는 훈장 치료받으면 호전 가능성 높아 유희석 교수 (아주대학병원 산부인과) 48 탈모, 정확한 진단과 꾸준한 치료가 가장 중요 비의학적 자가치료, 자칫 치료시기를 놓칠수도 있어 최광성 교수 (인하대병원 피부과) REPORT 54 암병원 탐방 삼성서울병원 암센터 세계최고의 암전문치료 센터를 지향

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6 11 NOVEMBER 2012 Vol. 50 CASE REVIEW 62 남성 갱년기 김제종 교수 (고대의과대학 비뇨기과학 교실) 66 처방정보 제피드 / JW중외 DERMARTOLOGY 68 피부예술학 항일 운동가 최익현의 얼굴 피부병은? 안성구 교수 (연세원주의대 피부과) CLINICAL ISSUE 72 의료계이슈 통합의료- 의료인과 정부에 바란다 75 보건정책 83 학술대회소식 병원협회 주최 2012 KHC 87 Focus 최소 침습 인공관절 치환술 임수재 진료부장 (순천향대 부천병원 정형외과) CLINICAL INFO 90 의사들이 알아야 할 法 이야기 - 변호사 이승우 낙상 위험 높은 환자 보호자 귀가 허락해선 안 돼 환자 떨어져 사망... 병원에 배상책임 92 안전성정보 멀미약 93 질병정보 임신 중 당뇨병 / 변비 / 어지러움(현기증) 103 해외의료정보 111 건강정보 관절염 예방 관리 위한 생활 수칙 113 금융 돈이 되는 세금 이야기 115 국내학회일정 CLINICAL LIFE 118 MOUNTAIN & HEALTH - 일본 규슈 올레 이미종 순천향대병원 홍보팀장 글로발산악회총무 122 ART & CULTURE 124 골프 130 신간안내 132 보건의료자료

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9 의료계이슈 병원, 제약, 소식 해외의료 국내외 학회일정 신간안내 CLINICAL TRAINING COURSE - 요실금의 모든것 요실금의 원인과 분류 유은희 교수 (경희의대 산부인과) 요실금의 진단 김용만 교수 (서울아산병원 산부인과) 요역동학 검사 선우재근 교수 (순천향의대 산부인과) 요실금의 비수술적 치료 김현철 교수 (차의과대학 산부인과) 요실금의 수술적 치료 박선희 교수 (강서미즈메디병원 산부인과) 골반장기 탈출증의 진단과 치료 채희동 교수 (서울아산병원 산부인과학교실)

10 Clinical Training Course 요실금의 원인과 분류 유은희 교수 경희의대 산부인과 요실금이란 ICS(international Continence Society)에 의하면 자신의 의지와는 상관 없이 불수의적으로 소변을 흘려 이로 인해 사회적 또는 위생적인 문제가 되며 요누출 을 객관적으로 증명할 수 있는 경우로 정의하고 있다. 즉 요실금은 환자가 호소하는 증 상이면서, 임상적으로 요실금을 객관적으로 확인하는 징후이며, 또 요역동학검사에 의 해 요실금을 확진하는 진단명이기도 하다. 요실금은 직접적으로 생명을 위협하는 질병 은 아니지만, 삶의 질과 밀접하게 연관되어 있는 문제로서 환자 자신에게 고통과 경제 적 부담을 줄 뿐 아니라 가족에게도 정신적으로 큰 부담을 초래한다. 최근 경제적인 능 력의 향상과 함께 삶의 질에 대한 관심이 높아지고 평균 수명의 연장으로 노령층이 크 게 증가함으로써 높은 유병률을 보이는 요실금의 중요성이 크게 부각되고 있다. 여성의 요실금은 여러 요인에 의해 초래되는 데, 크게 복압성요실금, 절박성요실금, 혼합성요실금, 범람성요실금, 기능성요실금, 일과성요실금으로 나눌 수 있다. 즉 요실 금은 크게 요도의 과운동성과 내인성 요도괄약근 부전증에 의한 복압성 요실금, 방광 근의 불수의적인 수축에 의한 절박성요실금, 복압성요실금과 절박성요실금이 혼합되어 있는 혼합성요실금으로 분류된다. 방광의 과팽창으로 인해 불수의적으로 요배출이 일 어나는 것을 범람성 요실금이라고 하며, 이외에도 생리적 배뇨기능은 정상이나 다른 신 체능력이 저하된 고령노인 여성에서 나타날 수 있는 기능성요실금은 오줌이 나오려고 하는데 미처 화장실을 찾지 못하거나 도착을 못하든지, 속옷을 많이 껴입어서 빨리 내 리지 못하는 경우에 요실금이 발생할 수 있으나 환경이 개선되거나 옷을 편하게 입으면 해소된다. 일과성요실금은 다른 신체적 요인에 의해 일시적으로 나타나는 요실금으로 그 요인으로 DIAPPERS (Delirium, Infection, Atrophic urethritis and vaginitis, Pharmacologic causes, Psychological cause, Excessive urine production, Restricted mobilitiy, Stool impaction) 을 들 수 있다. 12

11 임상연수강좌 요실금의 원인과 분류 1. 복압성 요실금 방광은 콩팥에서 생성되는 소변이 방광으로 모여 짐에 따라 방광내 압력이 거의 상승하지 않으면서 소 변을 저장하는 기관으로, 요저장기 동안에 복압이 상승하여도 요도괄약근과 골반저 지지조직에 의해 소변을 흘리지 않고 저장하였다가 허용된 장소에 가 서 배뇨가 일어나게 된다. 그러므로 요저장기 동안 에는 요도폐쇄압이 방광압보다 더 높게 유지되어 요 실금이 일어나지 않는 것이다. 이러한 높은 요도 폐 쇄압을 유지하기 위해서는 요도점막, 점막하조직, 내 인성 요도 괄약근, 음부신경에 의해 통제되는 요도 의 횡문근, 이들을 둘러싸는 내골반근막과 골반저 부 근육조직에 의한 해먹지지구조들이 온전하게 기 능을 하고 있어야 한다(그림 1). 특히 여성의 내인성 요도 괄약근은 방광경부로부터 요도 중위부에 걸쳐 요도의 긴장도를 유지하는 조직들과 함께 요로상피 주름이 서로 밀착되고 점막하 정맥총의 쿠션효과에 의해 서로 밀착되어 소변이 새지 않는다. 이러한 지 지구조물 중 어느 것이라도 약해져서 제대로 지지역 할을 못하게 되면 복압이 상승할 때 요도를 압박할 수 없어 복압성요실금이 발생한다는 것이다. 그림 1. Hammock theory: 복강내 압력이 방광경부와 요 도에 전해짐에 따라 아래쪽에서 내골반근막과 전질벽이 지지구조를 형성하여 방광출구가 닫히게 되어 요누출이 일어나지 않게 된다. 복압성 요실금의 원인은 크게 요도의 과운동성과 내인성 요도 괄약근 부전증으로 설명된다. 요도의 과 운동성이란, 내골반근막과 골반저 근육의 지지하는 힘이 약해짐에 따라, 방광경부와 요도 근위부가 치골 결합아래쪽으로 처지게 되어, 증가하는 복압에 적절 하게 요도압력을 증가시킬 수 없어 요실금이 발생하 게 되며, 장기간 지속되면 복압 상승 때마다 근위요 도부의 회전하강이 일어나 요실금이 발생한다는 것이 다. 내인성 요도괄약근 부전증의 전형적인 예로 음부 신경 손상과 내인성 요도 괄약근을 이루고 있는 해부 학적 구조물이 손상으로 인해 낮은 요도압을 보이는 가느다란 파이프의 요도로 설명하였다. 이전에는 이 러한 두 요인을 이분법적으로 생각하여 내인성 요도 괄약근 부전증은 매우 드믈기 때문에 내인성 요도괄 약근 부전증 없이, 요도의 과운동성이 주된 요인으로 복압성요실금이 발생한다고 생각하였으나, 이에 대한 이해가 넓어짐에 따라, 복압성 요실금은 요도의 과운 동성, 내인성 요도 괄약근 부전증의 복합적인 손상에 의해 발생하는 것으로 여겨지고 있다. 또 여기에 음부 신경 손상에 의해 요도의 부전증(요도 저항도 감소) 을 가져오는 것이 밝혀짐에 따라, 복압성 요실금은 요 도의 과운동성, 내인성 요도 괄약근 부전증, 음부 신 경 손상에 의한 다발성이며 복합적인 요인으로 인해 발생하는 것으로 여겨지고 있다. 2. 절박성요실금 소변저장기에 소변을 참을 수 없는 절박요 증상 이 있으면서 참을 수 없어 소변이 새는 경우를 절박 성 요실금으로 정의한다. 요저장기 동안, 방광은 배 뇨근, 요로상피세포, 혈관공급, 간질세포, 신경분포 등이 균형을 이루어 제대로 기능을 할 때 정상적인 방광기능이 이루어지는데, 외부적인 요인으로 감염, Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

12 Clinical Training Course 손상, 폐색, 감정에 의해 이러한 균형이 깨질 때 방광 근의 과활동성을 가져와 임상적으로 절박요, 빈뇨, 야간뇨를 가져오는 것이다. 즉, 요로감염, 간질성 방 광염, 전립선비대증, 척수손상, 방광암, 불안장애등 에 의해서도 방광근의 과활동성을 가져온다. 본 원 고에서 살펴보는 절박성요실금은 고령여성에서 가장 흔한 형태의 요실금으로 이러한 기질적인 질환 없이 특발성으로 증상만으로 진단되는 경우로, 절박뇨가 주된 증상으로 이로 인해 빈뇨, 야간뇨, 절박성 요 실금이 같이 있는 경우를 과민성 방광으로 칭한다. 이러한 방광근의 과활동성을 가져오는 병인에 대해 서는 여러 요인으로 설명되나 명확하게 밝혀지지 않 았다. 즉 배뇨근의 자발성 전기활동과 KCl 감응도가 증가되어 있었으나 전기자극에 대한 반응도는 감소 되어 있었으며, 무스카린제재에 대한 반응도는 정상 이었다. 배뇨근의 형태학적인 변화도 관찰되었는데 교원질조직의 침윤과 평활근의 비대, 부분적인 신경 제거가 관찰되었으나 신경질환에 의한 배뇨근의 과 활동성과 특발성 배뇨근 과활동성간에 신경활동 및 조직변화의 차이점을 보였다. 최근에는 요로상피세 포(urothelium)가 신호를 보내고 받아들일 수 있는 생물학적으로 활성을 보이는 것으로 보이는 여러 논 문이 발표됨에 따라 이에 대한 연관성이 대두되고 있 다. 또한 나이가 듦에 따라 방광의 유순도가 감소하 고 배뇨근의 조직학적 변화, 허혈성 변화가 초래되는 혈류공급의 변화 가설, 방광근의 과활동성을 가져오 는 구심성 신경섬유의 이상 가설등 여러 요인이 설명 되고 있으나 명확하게 밝혀진 바는 없으며, 앞으로 이에 대한 많은 연구가 필요한 것으로 보인다. 3.혼합성 요실금 혼합성 요실금이란 환자일인이 절박뇨 증상과 함 께 소변이 새는 절박성요실금과 기침과 같은 복압이 올라가는 경우에 소변이 새는 복압성요실금을 동시 에 가지고 있는 경우이다. 혼합성 요실금의 병인론을 살펴보면, 여러 임상 및 역학연구에 의해 복압성요실금과 절박성요실금은 각 각의 독립적인 질환이 아니라 상호 연관되어 있어 다 양한 임상형태로 나타나는 것이 혼합성 요실금이라 는 의견도 제기되었다. 연령이 증가함에 따라 복압성 또는 절박성요실금을 가지고 있는 경우, 다른 형태 의 요실금에 취약해져 이환율이 증가하여 동시에 두 가지 형태의 요실금을 보이는 것으로 설명되기도 하 고, 또는 한가지 요실금의 중등도가 심해져서 다른 형태의 요실금이 동시에 발생되는 것으로 설명되기 도 한다. 즉 혼합성 요실금은 요실금의 유형에서 가 장 중증인 상태를 나타내는 만성질환임을 나타낸다 는 것이다. 해부학적 연구에 의하면, 골반저를 지지 하는 구조물의 약화, 요도의 과운동성, 골반신경의 견인, 신장 손상 또는 방광근의 과활동성은 상호 연 결되어 있음을 제시하고 있다. 또한, 요도배뇨근반사 (urethrodetrusor reflex)가 있어 소변이 요도 근 위부로 들어가게 되면 요도의 구심성 신경섬유가 자 극되어 배뇨반사를 작동하게 되어 방광근의 수축을 가져오는 실험이 여러 동물모델에서 입증됨에 따라 인간에서도 복압성 요실금 또는 골반저 근육의 이완 으로 인해 골반신경이 당겨짐에 따라 소변이 요도 근 위부로 누출됨에 따라 배뇨반사가 작동되어 방광근 의 수축이 일어나 절박뇨 및 절박성 요실금을 가져 온다는 의견도 제시되고 있다. 이 외에도 요도 불안 전성으로 인한 요도압의 저하로 인한 방광근의 수축 을 유발한다는 이론, 음부신경, 또는 배뇨근 반사의 불안정성이론도 거론되고 있다. 혼합성 요실금의 병인론적인 측면에서 여러 이론 이 제기되고 있으나, 한가지 이론만으로 설명하기에 14

13 임상연수강좌 요실금의 원인과 분류 는 부족하며, 앞으로 이에 관한 많은 연구가 필요할 것으로 보인다. 4. 범람성 요실금 방광의 과팽창으로 인해 범람성 요실금이 생기는 것으로, 원인으로는 배뇨근의 저활동성, 요도배출 구의 폐쇄에 기인한다. 여성에서 요도배출구의 폐색 은 드문 일로써 골반장기탈출증, 자궁근종, 난소종 양에 의해 발생하기도 한다. 배뇨근의 기능이 척추 손상, 추간판 탈출증, 중추 신경계병변은 신경성 또 는 근육성 인자에 의해 저긴장성 또는 무수축성 방 광을 가져와 범람성 요실금을 초래할 수 있다. 이 외 에도 이뇨제, 칼슘통로차단제, 알파와 베타 아드레 날린성 작용제 등에 의해서도 범람성 요실금이 초래 될 수 있다. 범랑성요실금의 특징은 시시 때때로 무 의식적인 요누출을 호소하는 것으로 잔류 소변으로 인해 요로 감염에 취약한 상태가 된다. 5.기능성 요실금 요로계의 기능이 정상인 여성에서 환경적인 요인 으로 인해 화장실을 찾지 못해, 또는 화장실에 도착 을 못하거나, 또는 속옷을 빨리 내릴 수 없어 요누출 이 일어나는 경우로 이러한 외부적 요인이 개선되는 경우 요실금이 발생하지 않는다. 6. 일과성 요실금 일과성요실금은 다른 신체적 요인에 의해 일시적 으로 나타나는 요실금으로 그 요인으로 DIAPPERS (Delirium, Infection, Atrophic urethritis and vaginitis, Pharmacologic causes, Psychological cause, Excessive urine production, Restricted mobilitiy, Stool impaction) 을 들 수 있 다. 섬망과 더불어 요실금이 자제되지 않는 경우로 원인이 치료될 때 호전될 수 있다. 세균뇨는 요도점 막을 자극하여 억제가 되지 않는 배뇨근의 수축과 절박성 요실금을 일으킬 수 있으며, 균주의 내독소는 요도이완과 복압성 요실금을 일으킬 수 있다. 그러 므로 최근 요실금이 악화되거나 생긴 환자에서 가장 먼저 요로감염을 감별진단 해주어야 한다. 요로감염 항생제 치료만으로도 요실금이 호전될 수 있다. 폐경 이후의 여성에서 에스트로겐 결핍은 비뇨생식기계의 위축성 변화를 가져와 요도작열감, 배뇨통, 성교통, 절박뇨, 절박성요실금을 가져 온다. 여성호르몬치료 는 임상적으로 이러한 비뇨생식기계의 증상을 호전 시켜 많이 처방되고 있으나, 무작위 대조군 연구에 서 호르몬치료는 요실금을 악화시키는 것으로 보고 되어 요실금 치료목적만으로 호르몬치료를 처방하 는 것을 권하고 있지 않다. 자율신경계에 영향을 끼 칠 수 있는 항고혈압제, 항우울제, 수면제, 이뇨제, 감기약등은 요실금을 악화시킬 수 있으므로 복용전 에 상담이 필요하다. 내과적 질환 중 당뇨와 고칼슘 혈증은 삼투성 이뇨를 유발하여 요실금을 악화시킬 수 있으며, 환자의 심리적 요인에 의해 퇴행기전으로 요실금이 발생하기도 한다. 노령여성에서 거동이 힘 들어 오래 누워 있는 경우 요실금과 함께 변막힘 현 상이 흔하게 발생할 수 있다. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

14 Clinical Training Course 요실금의 진단 요실금의 진단은 산부인과의사, 비뇨기과의사 및 비뇨부인과 지식을 가진 의사라면 적 절한 문진과 신체검사만으로 알 수도 있다. 또한 단순한 해부학적인 원인인지 내인성 요 도 괄약근 기능부전인지 단순한 기능성 장애인지 원인을 파악하는데 자세한 검사가 필요 할 수 있다. 일반적으로 다음과 같은 진단 절차를 시행할 수 있는데 이러한 과정들은 모두 필요하기도 하고 때로는 일부분만 시행하기도 한다. 김용만 교수 서울아산병원 산부인과 1. 문진 1) 과거력 청취 1 다음과 같은 과거력을 환자로부터 확인하는 것만으로도 요실금진단에 많은 도움을 얻을 수 있다. - 하부요로에 영향을 주는 약물들(고혈압약, 정신과약 등) 복용력 - 전신질환 (다발성 경화증, 척수손상, 척추디스크, 말초신경염, 파킨슨병, 당뇨 등) 확인 - 과거 요실금이나 방광루, 직장루, 자궁 탈출증의 과거력 - 신경 혹은 근육손상을 일으킬수 있는 골반수술의 병력 - 자궁암이나 직장암 수술력 - 골반에 조사한 방사선 치료의 병력 - 임신 분만력 - 폐경 여부 및 호르몬 치료 유무 - 키 몸무게 확인을 통한 비만도 측정 및 최근 체중 증가여부 - 정신심리적 상태, 불안증, 섬망이나, 정신과적인 질환, 인지능력 장애 - 가족력 - 장기능 이상 만성변비, 과민성 대장증후군 병력 - 요로감염, 방광염 등의 병력 - 폐기능 상태, 만성 폐질환, 수면 무호흡증 병력 - 활동성 정도가 과격한 운동력 조사 16

15 임상연수강좌 요실금의 진단 2) 배뇨와 관련된 상태 조사 2 1 요실금이 발생할 때의 상황에 대한 자세한 청취 - 최근에 요로감염과 관련되어 갑자기 발병하였 는지 확인 - 경도의 소변이 새는 증상을 인지한 이후, 내원 을 결정할 때까지 악화된 기간 또는 동반병력 2 요실금의 누출 횟수, 양, 타이밍, 관련 증상 청취 - 찬물에 손을 담그거나 물 흐르는 소리를 들을 때, 추운 겨울에 실금이 발생했는지 유무 - 소변을 누어도 시원하지 않거나 소변을 볼 때 아 랫배에 통증이 있거나 항상 하복부가 불편한 배 뇨통이 있는지 확인 - 소변이 마려우면 참지 못하고 실금하는 지 확인 - 재채기나 기침을 하거나, 운동 중에 소변이 새 는 경우 - 소변을 보는 도중 요속이 느려지거나 배뇨에 장 애가 있는 증상이 동반되는지 확인 - 야간에 소변을 보는 증상이 있으면서 소변이 새 는 증상이 동반 유무 3 커피, 홍차, 탄산음료, 식초, 초콜렛 등 카페인 이 함유된 식품, 음주력, 흡연력등 생활 습관 확인 4 이전 요실금의 치료 병력을 확인하여 분류 및 치 료법 확인 2. 삶의 질 평가 요실금은 삶의 질에 많은 부분에 있어서 영향을 주게 된다. 따라서 증상이 업무 장애에 미치는 영향 및 일상 생활, 수면, 성적 활동, 여가 활동, 사회적 상호 활동, 대인 관계, 정서적 대처, 일반적인 건강인 식 등에 대해 조사한다. 또한 환자가 치료 전 주관적 으로 가장 불편을 느끼는 증상과 치료 후 예측되는 호전되는 증상을 주지하여 설명함으로써, 환자 스스 로 치료실패로 단정하고 자가 치료에 비협조적이 되 지 않도록 교정해야 한다. 3. 배뇨일기 3,4 24시간 동안 소변을 본 횟수와 배뇨량, 야간뇨의 시간 및 양, 요실금이 있었으면 그 상황과 횟수와 양 을 1시간 간격으로 구분된 시간표를 이용하여 환자 스스로 체크하도록 한다. 이를 통하여 요역동학 검 사에서는 알 수 없는 자료들을 얻을 수 있다. 배뇨일 기는 대부분의 전문가들이 모든 환자에게 작성하도 록 하는데, 그 유용성은 일차진료에 있어서 완전히 입증되지는 않았으나, 배뇨일기는 임상적으로 다음 과 같은 상황에서 도움이 될 수 있다. 1) 야간뇨: 노년 여성은 때로 하루 소변량의 반 이 상이 자는 동안에 발생할 수 있다. 배뇨 일기는 야간뇨가 배뇨근 과다활동과 같은 내적인 원인 인지 단지 야간성 다뇨 여부를 확인하는데 도움 을 줄 수 있다. 다뇨 및 요실금의 빈도 확인하여 요붕증 등에서 드물게 보고되는 많은 양의 수분 의 복용 등을 통한 많은 소변량과 관계되어 소 변의 횟수가 증가한 것인지 판단하게 된다. 2) 불분명한 증상의 호소: 환자가 기술하는 요실금 의 양과 빈도를 정량화 하여 요실금의 심한 정 도를 평가하는데 도움을 주게 된다. 3) 요실금의 치료 전후로 요실금의 빈도를 재현가 능하고 신뢰할 수 있도록 정보를 제공하게 된 다. 환자는 최소한 48-72시간 동안 모든 소변 과 자제할 수 없었던 요실금의 시간과 양을 기 록하고, 또한 요실금이 발생하였을 때 관련된 기타정보 및 신체활동(커피를 마시고, 운동하거 나, 수면시간 등)들을 같이 기입하도록 한다. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

16 Clinical Training Course 4. 신체검사 5 병원에서는 우선 자세한 병력을 알아본 다음 1주 일간 배뇨를 한 기록을 작성한다. 이어서 신체검사 를 시행하면 상당수에서 요실금의 정확한 진단이 가 능하다. 요실금이 있는 모든 환자는 반드시 골반내 진을 통해 신체검사를 확인해야 한다. 그렇지만, 단 순히 허리 아래의 골반 쪽만 확인하는 것이 아니라 하부요로의 기능에 영향을 미치거나 요실금을 유발 할 수 있는 심혈관 부전이나 호흡기 질환 및 신경계 질환(다발성 경화증 등)이 있는지 체계적인 접근을 통해서 확인한다. 신체검사의 주요한 사항은 다음과 같다. 1 먼저 환자의 비만도를 측정한다. 2 비록 방광 팽창에 대한 검사로는 감수성이 떨어 지지만, 복부 검사를 통해 만져지는 혹이나 압 통은 없는지 확인한다. 3 신경학적으로 정신 상태나 회음부 감각, 반사작 용, 슬개와 반사 등을 확인한다. 4 환자의 걸음걸이 등을 평가하여 활동성, 운동 성을 평가한다. 5 내진을 통하여 자궁 탈출증, 방광류, 직장류, 위 축성 질염을 확인하고, 골반저 거근의 대칭성과 쥐어 짤 때 운동성을 확인한다. 항문 괄약근의 기능을 평가한다. 6 면봉실험(Q-tip test)으로 요도의 운동성을 평 가한다. 요도에 국소마취제를 묻힌 면봉을 넣 고, 평상시에 비해 기침을 유도 할 때, 면봉 이 몇 도 정도 움직이는 지를 확인하는 방법으 로, 20도 이상 움직이게 되면 과운동성을 의 미한다. 7 보니 검사 질내에 두 손가락을 넣고 요도방광 이행부에서 상 방으로 압력을 가한 상태에서 기침을 시켜서 소변 의 누출이 있는지 확인하는 방법으로, 만약 압력 을 가하지 않은 상태에서는 소변의 누출이 있으나, 압력을 가한 후에는 소변의 누출이 없어지게 되면, 요도 지지조직의 손상을 의미한다. 5. 전문검사 1-5 1) 소변 검사 요시험지 검사법(Dipstick test)와 현미경 검사로 감염, 혈뇨, 대사이상을 배제한다. 혈뇨의 경우 요 시험지 검사만으로는 진단할 수 없고 현미경적 확진 이 필요하다. 요로 감염이 의심되면 배양 검사를 같 이 시행하고 세균뇨의 제거로 증상이 호전되는지 확 인해야 한다. 특히 요실금의 직접적인 원인은 아니지 만, 노년 여성환자에서 무증상 세균뇨의 발생빈도가 높은데, 긴급뇨, 배뇨통, 빈뇨 등의 감염증상이 전혀 없는 경우에 이를 치료했을 때 요실금이 개선되지 않 는다면 더 이상 항생제 치료는 필요 없다. 혈뇨와 세 균뇨가 같이 있는 경우에는 세균뇨를 없앤 후 다시 소변검사를 해야 한다. 세균뇨 없이 발견되는 혈뇨의 경우는 신장 및 방광의 종양을 배제하기 위해서 추 가적인 검사를 시행하여야 한다. 모든 환자에서 소 변 세포검사를 시행할 필요는 없고, 50세 이상의 자 극성 요로증상을 가지는 경우, 특히나 증상이 갑자 기 발생한 경우에는 세포검사를 시행할 수 있으며 이 때에는 의미가 있을 수 있다. 배뇨 일기에서 소변 횟 수와 양이 많은 환자에서는 혈청 칼슘, 당수치 검사 를 함께 시행한다. 18

17 임상연수강좌 요실금의 진단 2) 잔뇨 검사 불완전한 배뇨는 요실금을 유발할 수 있다. 잔뇨가 많은 경우는 기능성 방광 용적이 적은 것을 의미한 다. 이러한 남아있는 소변은 요로 감염의 원인이 되 고, 방광이 과확장 되면 복압의 증가로 긴장성 요실 금이 발생할 수 있다. 때로는 방광의 과확장시 방광 근육의 수축을 유발할 수도 있다. 잔뇨 검사는 요실 금 검사의 표준 검사로 권고된다. 그러나 대규모 무 작위 검사에서 효용성이 입증되지는 않았다. 6 그렇지 만 다음의 경우에는 요실금 환자에서 잔뇨량이 증가 할 수 있으므로 반드시 권고된다. 1 심각한 골반장기 탈중증이 있거나 이전 요실금 수술 후, 새롭게 재발한 다른 타입의 요실금 환자 2 척수 손상이나 파킨슨 병과 같은 특별한 신경학 적 질환이 있는 환자 3 경험적 항 무스카린 약물치료에 실패한 경우 4 이전 요역동학 검사에서 배뇨근 과다활동이나 방광출구 폐쇄가 있는 경우 5 이전에 방광 저류의 병력이 있는 경우 6 심한 변비가 있는 경우 7 배뇨근에 수숙력을 억제하거나 괄약근의 톤을 증 가시키는 약물을 복용하는 경우 8 당뇨성 말초신경병증이 있는 경우 배뇨 후 잔뇨는 도뇨관의 삽입 및 초음파로 알 수 있다. 잔뇨의 초음파 측정시 15-20%의 표준오차를 지니므로 도뇨관의 삽입에 의한 방법이 선호된다. 잔뇨 측정은 배뇨 후 10분 이내에 시행되어야 하 며, 일반적으로 50cc 이하이면 정상, 200cc 이상이 면 비정상으로 판단한다. 대부분의 여성이 첫 방문 시엔 불안감으로 배뇨를 잘 하지 못하는 경우가 있 으므로, 정밀한 검사를 시행하기에 앞서 다음 방문 시 재검사를 하는 것이 도움이 된다. 3) 유발 검사 특히 증상이 있는 긴장성 요실금이 의심된다면 방 광을 채운 상태에서 검사해야 한다. 그러나 요실금 의 초기 치료에 있어서 유발검사의 유용성은 불확실 하다. 경험적인 요실금 치료에 실패한 경우나, 골반저 강화운동의 시작 전에 평가일 때 기침유발 검사는 도움이 될 수 있다. 편안하게 이완된 상태에서 방광 을 채우고, 일어서서 한번의 큰 기침을 시켜보아 소변 이 새는지 환자 스스로 확인하고, 누운 자세에서 의 사가 요도 구 주위의 유출을 확인하여 평가한다. 4) 패드 검사 패드를 채운 후 일정 시간이 지난 뒤 무게를 측정 하는 검사법으로, 선택적으로 시행할 수 있으며 대 개 방광을 채운 상태에서 특별한 활동 전후로 패드 의 무게를 측정함으로써 유출된 소변의 양을 알 수 있다. 짧은 검사로는 대개 검사실에서 시행하고, 24 시간-48시간의 장시간 검사는 집에서 시행하게 된 다. 24시간 검사에서 4g, 1시간 검사에서 1g이상 패 드의 무게가 증가되었을 때 요실금이 있다고 평가한 다. 일반적으로 24시간 검사가 추천된다. 5) 요역동학 검사 요역동학 검사는 방광기능을 확인을 위한 유일한 검사도 가장 중요한 검사도 아니다. 일반적인 초기 치료시 시행하지는 않으나, 기본적인 검사 후 다음 의 경우에 시행할 것을 권고한다. 1 치료를 어렵게 만드는 신경학적 이상이 있는 경우 2 전에 수술을 받았었거나, 보존적인 치료에 반응 하지 않아서 수술을 고려할 때 3 치료 실패 후 치료 방법을 바꾸기 위해 정보가 필요할 때 Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

18 Clinical Training Course 4 복합성 요실금의 경우 요실금의 진단에 있어서 요역동학 검사의 목적은 다음과 같다. 1 환자의 증상 재현과 요역동학 검사 결과의 연관 성을 통해 설명 2 방광의 감각을 평가 3 배뇨근 과다활동을 측정 4 소변 충전중 배뇨근의 기능을 결정 5 배뇨시 출구의 기능을 평가 6) 영상의학 검사 요실금에서 영상의학적 검사의 역할에 대해서는 특별히 정립된 것이 없다. 다만, 초기 평가 시 환자가 호소하는 증상이 동반되는 하부요로 이상이나 골반 질환이 의심될 때, 단순 복부촬영이나 초음파 검사 를 시행할 수 있다. 기타 컴퓨터 단층촬영이나 자기 공명영상의 경우는 반복되는 질 후벽의 탈출이나 수 술의 실패한 기왕력 등이 있거나 골반저 기능부전등 이 의심될 때 시행할 수 있다. 7) 신경생리학 검사 이 검사들 역시 대부분의 요실금 환자에서 일상적 으로 행하여지는 검사는 아니다. 신경계의 이상으로 요실금이 의심될 때, 정상적인 골반저부 및 골반 장 기의 기능은 결국 중추신경계의 영향을 받으므로 골 격근과 뇌사이의 신호전달 속도를 측정하거나, 근전 도를 측정하거나, 음부신경의 자극검사를 통하여 신 경손상의 경우를 평가할 수 있다. 8) 방광경 검사 혈뇨가 있어서 다른 병리학적인 이상이 의심되거 나, 방광질루가 의심되거나, 요도외 요실금이 의심되 거나, 합병증이 발생하거나 반복적으로 요로감염이 발생하는 경우 선택적으로 시행할 수 있다. 이상 기술한 바와 같이 다양한 검사들을 통하여 요실금의 종류별로 정확히 진단하여, 이를 통하여 각각의 종류에 따라서 환자 스스로가 시행할 수 있 는 음식물 제한, 체중 감량, 방광 훈련, 골반 근육강 화운동 등과 의료진의 도움을 통한 약물 치료, 질콘 기구나, 전기자극 치료 및 바이오 피드백과 수술적 치료 등을 통해서 요실금은 치료할 수 있다. 참고문헌 1. Care seeking and treatment for urinary incontinence in a diverse population. Harris SS, Link CL, Tennstedt SL, Kusek JW, McKinlay JB. J Urol. 2007;177(2): Reproducibility and validity of simple questions to identify urinary incontinence in elderly women. Rohr G, Christensen K, Ulstrup K, Kragstrup J. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(10): The urinary diary in evaluation of incontinent women: a test-retest analysis. Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, Wilson MS, Fantl JA. Obstet Gynecol. 1988;71(6 Pt 1): Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, Assassa RP, Shaw C, Cheater F. Health Technol Assess. 2006;10(6):1. 5. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Abrams P et al., Fourth International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Urinary incontinence in women. Washington, DC. ACOG; Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 63, June

19 선우재근 교수 순천향의대 산부인과 Clinical Training Course 요역동학 검사 (URODYNAMIC STUDY) 요역동학 검사는 하부와 상부 요로의 기능이상 또는 객관적인 병태생리학적 설 명을 제공하기 위해 하부 요로를 기능적으로 평가하는 것이다. 요역동학 검사의 목적은 요 기능이상으로 고통받는 여성의 삶의 질을 향상시 키는 최적의 치료법을 밝혀내고자 함이다. 요역동학검사는 실제적인 임상정보를 제공하며, 요 기능이상의 병태생리 및 자제 수술이 작용하는 기전을 알아내는 데 에 사용될 수 있다. 다른 진단학적 검사와 마찬가지로, 임상적인 요역동학 검사는 단지 그 결과가 치료방향을 바꿀 때에만 시행되어야 할 것이다. 만약 여성의 요 실금이 경험적인 치료 시도에도 향상되지 않는다면, 특정 진단과 치료 선택을 위 해 요역동학 검사를 시행하는 것이 합리적이다. 광범위한 요역동학 검사의 배열 (array)이 존재하나, 대부분은 방광저장, 요도 저항 또는 배뇨기능을 평가하는 것 으로 분류될 수 있다. 검사 기법의 선택은 임상적인 상황, 사용 가능한 수단 및 임상수련에 달려있다. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

20 Clinical Training Course 요도 과운동성 및 골반저 근육 운동에 반응하지 않는 복압성 요실금 증상만을 보이는, 건강하고 젊은 경산부 여성이 배뇨근 불안정성 또는 배뇨 기능부전을 가지고 있을 가능성은 매우 낮으며, 단순 외래 요역동학 검사를 하는 것이 수술 전 평가에 적절할 것이다. 비정상적인 배뇨근 기능의 유병율이 더 높은 여성 집단에서는 다중 채널 검사가 더 정확하고 비용 효율적일 것이다. 1. 방광 충만 검사(bladder filling test) 임상 자원이 한정되어 있는 상황에서, 단일-채널 방광내압측정은 더 복잡한 다중-채널 설비보다 더 쉽게 이용가능할 것이다. 단일-채널 방광내압측정에 는 한 개의 도관이 방광을 채우고 방광내압을 기록 하는데 사용된다. 단일-채널 장비들은 요도 도관이 있는 요역동학 감시기와 자궁내 압력 도관이 있는 태 아 감시기를 포함한다. 단일채널을 이용하여 방광 압 력을 감시하는 데 따른 단점은 복압과 방광 압력의 증가를 구별할 수 없다는 것인데, 숙련된 관찰자는 둘을 구별할 수도 있다. 비록 어떤 저자들은 배뇨근 불안정성의 높은 유병율을 보이는 인구 집단에서는 민감도가 감소되어 있는 것을 지적하였지만, 두 개의 무작위 교차 연구들에서 다중채널 방광내압 측정과 단일-채널 방광내압측정을 비교하였을 때 높은 민 감도와 특이도를 보여주었다. 방 법 1. 배뇨시키고 배뇨량을 측정 2. 10F ~ 12F 고무 도뇨관을 이용하여 잔뇨 배출 3. 무균수 혹은 생리 식염수를 도뇨관을 통하여 방광을 분당 60~75ml로 채운다. 판 정 운동성 요급성 요실금 (motor urgency incontinence) 긴장성 요실금(stress incontinence) 복합 요실금(mixed incontinence) 2. 다면적 요역동학 검사 (multichannel urodynamic study) 종 류 요류측정(uroflowmetry) 충만 방광내압 측정(filling cystometry) 압력-요류 배뇨 측정 (pressure-flow voiding study) 요도 내압 측정 (urethral pressure profilometry) 요누출 - 점 압력 결정 (determination of leakpoint pressure) 다중 채널 방광내압측정에서, 두 번째 도관은 방광 충만과 유발 검사 동안 복압을 기록하며, 세 번째 압력 을 기록하는 채널이 요도 조임근 반응을 기록하기 위 해 경요도 도관에 사용할 수도 있다. 요실금의 영향과 치료 선택에 대한 수요자와 개원의의 인식증가에 따라 많은 상업적인 다중 채널 요역동학 시스템이 개발되었 으며, 점점 더 용이하며 저렴해지고 있다. 시스템들에 는 정맥 내 막대에 장치될 수 있는 이동성 두-채널 시 스템에서부터 여섯 개 또는 그 이상의 채널, 요도 외 22

21 임상연수강좌 요역동학 검사(URODYNAMIC STUDY) 형분석기, 근전도 또는 투시기(fluoroscopy)를 갖추고 있는 컴퓨터 통합 시스템까지 존재한다. 방광 내압과 복압을 동시에 기록함으로써 배뇨근 압력 증가가 복압 증가로부터 구분될 수 있다. 복압은 질 또는 직장에 도 관을 위치함으로써 간접적으로 기록된다. 질, 직장 및 방광내압은 배에 힘을 주는 동안에 높은 상관관계를 지니는 것으로 보인다. 직장 보다는 질 내에 복압 도관 을 위치시키는 것이 더 편안하며 연동문제를 피할 수 있다. 중증 질원개 탈출이 있는 여성에서는 도관 위치 를 질내에 유지하는 것이 어려울 수 있으므로 직장 내 위치가 필요할 수 있다. 3. 방광내압 측정법(cystometry) 단 계 충만 방광 내압 측정 배뇨 방광 내압 측정 4. 감쇄 방광내압 측정법 (subtracted cystometry) 시스템이 자동으로 방광내압에서 복압을 감산하 여 분리된 채널로서 배뇨근 압력에 대한 기록을 산 출해낸다. 비록 어떤 개업의들은 충만 방광내압측정 동안 일상적으로 가로무늬 요도 근육조직에 바늘을 위치하는데, 신경학적으로 온전한 여성에서 얻을 수 여성 방광 기능의 정상 근사치 있는 수확은 적으며, 추가된 불편함에 대한 장점이 없다. 배뇨근-조임근 협동장애가 의심되는 여성에 서, 동시에 요도 근육 근전도를 시행했을 때는 배뇨 시도시 부적절한 요도 활동을 드러낼 수 있으며 뇌 혈관사고, 척수손상, 또는 다발성 경화증과 같은 중 추신경계 병리를 암시한다. P det = P ves - P abd P det : 참 배뇨근압(true detrusor pressure) P ves : 총 방광내압 (total intravesical pressure) P abd : 복강내압(intraabdominal pressure) 5. 요도 내압 프로파일 (urethral pressure profile) 요도 폐쇄압 측정을 위해 고안 P close = P ure - P ves P close : 요도 폐쇄압(urethral closure pressure) P ure : 전체 요도 내압(total urethral pressure) P ves : 방광 내압(bladder pressure) # 요누출-점 압력 검사(leak-point pressure test) 이상적인 요역동학 검사는 재현성 있고 비용-효과 적인 방법으로 특정 진단이 있는 여성을 식별해낼 것 이다. 임상적인 요역동학 검사는 특정한 치료법의 선 Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

22 Clinical Training Course 택을 도와야 하고, 합병증 또는 실패의 위험이 높은 여성을 식별해 낼 수 있어야 한다. 비록 광범위한 요 역동할 설비들에는 하부 요로계 기능부전의 병태생 리에 대한 이해와 치료적 중재에 도움을 주고 있는, 사려깊고 열정적인 지지자들이 각각 있지만, 이들 검 사 중에 매우 소수만이 임상적으로 유효성을 인정받 았다. 검사 세부내역에 있어서의 다양성과 전향적 자 료의 부재가 많은 출판된 관찰들의 유용성에 한계 를 짓고 있다. 의사들은 폐쇄 또는 누출점 압과 같은 필수적인 요역동학 검사 수치가 건강한 회의론과 함께 특정 자제 시술의 효능성을 감소시킬 수 있다 는 의미를 해석해야 한다. 다른 어떠한 임상 검사와 마찬가지로, 의사는 환자의 호소의 견지내에서 그리 고 임상적 경험에 근거하여 요역동학 검사 결과를 해 석해야 한다. 요역동학 검사 연구자들의 과제는 유 용성이 불확실한 비표준화된 검사를 더 보급하기보 다는 요역동학 검사 결과의 재현성과 임상적 유효성 을 확립하는 것이다. 24

23 김현철 교수 차의과대학교 산부인과 Clinical Training Course 요실금의 비수술적 치료 Ⅰ. 서론 요실금이란 불수의적으로 소변이 새는것을 이야기하며 주로 중년 이후의 여 성에서 발생한다. 소변을 보는것은 일상생활과 매우 밀접한 관계가 있으며 요실 금은 심할 경우 여성에게 수치심을 일으키게 되고 삶의 질에 많은 영향을 미치 게 되는데 최근 평균수명이 늘어나면서 중년 및 노년이후의 삶의 질 관리라는 측면에서 요실금에 대한 치료가 문제가 중요한 이슈로 부각되어 지고 있다. 요 실금의 치료는 크게 수술적 치료와 비수술적 치료로 나뉠수 있는데 복압성요실 금에 있어서는 수술적 치료가 더 효과적이고 절박성요실금에서는 비수술적 치 료가 우선적인 치료로 알려져 있다. 여기에서는 요실금의 비수술적 치료에 대해서 주로 다루고자 한다. Ⅱ. 본론 요실금에 대한 비수술적 치료는 크게 5가지로 나눌수 있으며(표 1) 각각에 대 해서 알아보기로 한다. 표 1. 복압성요실금의 비수술적 치료 방법 1. 행동양식변화 (1) 체중 감소 (2) 자세 변화 (3) 카페인 및 수분 섭취 감소 (4) 금연 2. 물리치료 (1) 골반저근육훈련 (2) 바이오피드백 (3) 전기자극치료 (4) 체외자기장치료 3. 행동치료와 방광훈련 4. 질 및 요도 삽입기구 사용 5. 약물치료 1. 행동양식 변화 행동양식 변화에는 다섯가지 치 료 방법이 있다. 1) 체중 감소 비만여성에서 체중감소는 복압 성요실금 및 절박성요실금 모두 에서 효과가 있다 (1). 2) 자세 변화(복압증가시 다리를 꼬아 교차시키는 것) 복압성요 실금에 효과 있다. 3) 카페인 섭취 줄이기 4) 수분 섭취 줄이기 5) 금연 Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

24 Clinical Training Course 2. 물리치료 물리치료란 물리적인 방법으로 골반저근육의 수축 력을 향상시켜 요실금치료에 도움을 주는 치료를 말 하는데 가장 기본적인 것은 골반저근육훈련(케겔운 동)이고 이외에 바이오피드백, 전기자극치료, 체외 자기장치료등이 있다. 바이오피드백이나 전기자극치 료, 체외자기장치료등도 모두 주된 치료기전은 골반 저근육의 강화에 의한 요실금치료이다. (1) 골반저근육훈련 골반저근중에서 주로 강화시키고자하는 근육은 항문거근인데 이 근육은 수축시 요도를 닫히게 하는 역할을 하므로 이 근육의 수축력이 회복되면 복압성 요실금 치료에 효과를 나타내게 된다. 골반저근운동 치료는 효과를 나타내기까지 시간이 오래 걸리고 운 동을 정확하게 꾸준히 하는것이 중요하며 보조자가 잘 감시할 경우 더 나은 치료 성적을 나타낼 수 있 다. 운동을 시작하기 전에 반드시 환자 스스로 골반 근육을 인지 할 수 있도록 해야하며 환자의 골반근 육의 강도를 환자나 의사가 알아야 한다. 골반저근 육이 어떤것인지 인지시키고 골반근육의 강도를 알 기 위해 환자로 하여금 직접 근육을 수축하면서 질 강내를 만져보게 하는데 이렇게 해서 본인의 근육을 인지시키면 이후 골반저근육운동을 정확하게 수행 하는데 도움이 될 수 있다. 근육운동의 빈도나 시간 을 어떻게 하는것이 가장 적당한지에 대해서는 아직 정설이 없으며 다양한 방법으로 시행되고 있다. 일 반적으로 6-8초간의 수축 및 이완을 8-10회 하면 1세트로 하여 3세트 운동하되 훈련빈도는 주 3-4 회, 가능한 15-20주 지속하여 운동하도록 권장되고 있다. 잘 감시된 골반저근육훈련(케겔운동)은 복압성 요실금에 효과적인 것으로 보고되고 있다. 코크란요 실금그룹은 골반저근육훈련이 복압성요실금치료에 있어서 치료를 하지 않은군 또는 placebo 군에 비 해 효과적이라고 결론내렸고 따라서 복압성요실금여 성에게 1차적인 보존적치료로 권장되어야한다고 주 장하였다 (2). 골반근육훈련의 효과를 높이기 위해서 는 운동을 정확하게, 규칙적으로, 적절한 기간동안 시행하는것이 중요하다. (2) 바이오피드백 이것은 일반적으로 사람이 인지하지 못하는 여러 가지 몸속의 생리적 현상이나 상태를 모니터 할 수 있는 기기를 이용하여 찾아내고 증폭시켜 환자가 기 기를 보면서 인지하여 의식적인 조절을 할 수 있게 하는것이다. 복압성요실금과 절박성요실금 모두에서 사용되는데 이 치료의 목적은 환자 스스로가 배뇨 생리를 자각하도록 하고, 시각적 효과로 요도괄약근 을 수축하고 이완하는 정확한 근육운동을 반복할 수 있도록 하여 성취동기를 강화시켜 치료 효과를 높이고자 하는것이다. International Consultation on Incontinence에 따르면 복압성요실금의 치 료에서 바이오피드백과 골반저근육운동의 복합치료 가 골반저근육운동 단독치료에 비해 더 우월하다는 증거는 없으며, 단지 골반저근육운동에 적용하지 못 하는 환자에게 선별적으로 바이오피드백 치료를 하 도록 권장하고 있다. (3) 전기자극치료 복압성요실금과 절박성요실금 모두에 효과적인 치 료법으로 골반저근에 전기자극을 가하여 음부신경과 천골신경을 자극하여 복압성요실금에서는 요도괄약 근을 강화하고 절박성요실금에서는 배뇨근과수축을 억제하여 치료효과를 나타낸다. 전기자극치료의 복압 성요실금 치료기전은 여러 가지로 설명되고 있으나 가 장 중요한 것은 근육강화효과로 생각된다. 복압성요 26

25 임상연수강좌 요실금의 비수술적 치료 실금의 치료에서 전기자극 단독 치료가 효과적이기는 하나 골반저근의 강화 및 수의적 수축은 주로 골반저 근운동에 의해 달성되므로 이 치료법은 단독으로 사 용되기보다 골반저근운동이나 바이오피드백과 병행 해서 시행하는 것이 권장된다. 특히 수의적 골반근육 수축을 할 수 없거나 골반저근육운동을 하기 힘든 고 령여성의 경우에는 매우 유용한 치료 방법이다. (4) 체외자기장 신경치료 (Extracorporeal magnetic innervation) 1999년 FDA 인가받은 치료법으로 골반저근을 강 화시키는 치료법이다. 환자가 치료의자에 앉으면 의 자밑에서 자기장이 나와 골반저근이 분포된 부위에 조사되어 효과를 나타낸다. 골반저근에 대한 체외자 기장 효과는 반복적인 운동신경섬유 자극으로 근육 수축이 지속되어 근육의 강도와 지속력이 향상된다 는 것이다. 체외자기장 치료는 전기자극이 아닌 자기 장이므로 전극이 필요하지 않아 환자가 의복을 벗지 않고 치료를 받을 수 있다는 장점이 있다. 3. 행동치료와 방광훈련 (Behavioral therapy and bladder training) 방광훈련은 배뇨습관을 변화시켜 방광기능을 변 화시키는 것에 중점을 두고 있고 행동치료는 방광기 능보다 수의적 조절기능을 개선시키는데 중점을 두 고 있다 (3). 방광훈련의 핵심구성요소는 일정한 시간 마다 화장실에 가도록 하는것인데(scheduled toilet program) 초기의 배뇨간격은 환자가 작성한 배뇨 일지에 근거하여 환자가 감당할 수 있는 가장 긴 배 뇨간격으로 정하게 되며 구체적인 시행방법은 다음 과 같다.아침에 일어나서 소변을 비운 후 정해진 간격 (30~60분)마다 소변을 보게 하는데 만일 정해진 간 격 도중에 절박뇨 증상이 나타날 경우 distraction 또는 relaxation 방법으로 소변을 참게 하는데 즉, 다른 생각을 하게 하거나 심호흡을 하게 하는 방법이 며 골반근육을 수축시켜서 참게 하는 방법도 있다. 이후 2-3시간이 될 때까지 점차 배뇨간격을 늘려간 다. 이 방광훈련 방법은 약 6주간 시행하며 절박성요 실금 환자를 대상으로 한 연구에서 73%가 완치되었 다는 보고가 있다. 행동훈련(behavioral training) 의 주된 기술은 골반근육 훈련이며 주로 절박뇨 억 제에 주안점을 두고 있다. 골반저근육 수축을 수의 적으로 잘 조절할 수 있게 되면 골반강출구를 강화 시킬수 있게 되고(요실금감소) 방광근육의 수축도 억 제할 수 있게 된다. 그러나 신경인성 방광근 과수축 (neurogenic detrusor overactivity)은 행동치료 에 잘 반응하지 않는다. 4. 질 및 요도에 사용하는 기구 (Vaginal and urethral devices) 질내에 삽입하는 기구(페사리)와 요도삽입기구 (urethral inserts)는 복압성요실금 치료에 사용될 수 있다. 미국에서의 보고에 따르면 복압성요실금 환 자의 약 2/3에서 페사리착용을 시도했고 그중 대부 분이 성공적으로 착용하였는데 반수 이상이 6개월 이상 착용하였다. Donnelly 등은 복압성요실금 환 자를 대상으로 무작위로 페사리군과 행동치료군으 로 나누어 치료효과를 비교하였는데 3개월후 페사 리군의 40%, 행동치료군의 49%에서 치료효과가 있 었으며 12개월후에는 각군 모두 50%이상에서 치료 에 대해 만족하였고 양군간의 치료효과의 차이는 없 었다고 보고하였다. 요도삽입기구는 무균상태의 기 구를 환자가 본인의 요도내에 삽입하며 배뇨전에 제 거하고 이후 다시 새로운 기구를 삽입하는 방법이 다. 이 방법은 비교적 순수한 복압성요실금 환자, 재 발성요로감염의 경력이 없는 환자, 세균뇨에 대한 금 Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

26 Clinical Training Course 기증이 없는 환자에게 사용할 수 있으며 1997년에 FDA 승인 받은 Fem soft 라는 기구가 미국에서 사 용되고 있다. 5. 약물치료 A. 복압성요실금 요도와 방광경부의 긴장도는 교감신경계로부터 나 오는 α-아드레날린성 활성도에 의해 유지되는데 따 라서 이런 계통으로 작용하는 약물들이 복압성요 실금의 치료에 사용된다. 여기에 해당되는 약물들 로 imipramine, ephedrine, pseudoephedrine, norepinephrine 등이 있는데 이런 약제들은 혈관 의 긴장도도 높이기 때문에 고혈압을 유발시킬 위험 이 있다. 복압성요실금에 대한 치료로 여러 약제가 시도되어왔으나 현재 복압성요실금에 대한 약물요법 은 매우 제한적이며 아직 FDA 승인을 받은 약제는 없다. 방광과 요도, 골반저근육에 에스트로겐 수용 체가 존재하므로 이론적으로 볼 때 에스트로겐을 투 여하면 요실금에 효과가 있을것으로 기대되어 이에 대한 여러 연구가 시도되었다. 그러나 WHI 연구를 비롯한 여러 대규모 연구에서 에스트로겐 투여는 요 실금에 대한 치료효과가 없는 것으로 나타났고 따라 서 요실금에 대한 치료 및 예방목적으로 에스트로겐 투여는 권장되지 않는다 (6-7). B. 절박성요실금 및 과민성방광 여러 종류의 약제가 각각의 약물학적 특성에 따라 배뇨근 과활동성 환자의 치료에 사용되고 있다(표 2). 이러한 약제들은 항콜린제재이며 방광에 있는 무 스카리닉 수용체를 차단하여 효과를 나타낸다. 이런 약제들은 모두 부작용이 있는데 가장 흔하게 나타나 는 것은 침샘분비 감소에 따른 구갈증세이고 빈맥, 변비등의 증세도 나타날 수 있는데 이러한 부작용 들은 무스카리닉 수용체가 방광이외에도 존재하고 있고 방광이외의 무스카리닉 수용체의 차단에 의해 서 나타나는 것으로 알려져 있다. 2009년 Agency for Healthcare Research and Quality에서 문헌 고찰후 발표한 바에 따르면 일중 요실금 및 배뇨횟 수 감소에 있어서 immediate release 형태의 약 제(oxybutinin, short acting tolterodine)는 각 각 1.46, 2.16 그리고 extended release 형태의 약 제(tolterodine, solifenacin, oxybutinin)는 각각 1.78, 2.24로 효과를 나타내었는데 plecebo도 1.08, 1.48의 효과를 나타내는 것으로 나타났다 (8). 약제가 임상적으로 유의한 효과를 나타낼수 있는지의 여부 는 환자의 느낌과 치료시작시의 중등도에 달려있는 것으로 보인다. 일반적으로 약물치료 시작시 저용량 에서 시작하여 증세의 반응에 따라 용량과 투여횟 수를 늘려가야하며 항콜린제 투여시 나타날 수 있는 부작용에 대해 반드시 미리 설명하여야 한다. 표 2. 절박성요실금 및 과민성방광 치료에 사용되는 약제 성분명 및 상품명 Oxybutynin 경구투여용량 디트로판정 2.5-5mg 3-4회/일 Tolterodine 토비아즈정 4-8mg 1회/일 Trospium chloride 스파스몰리트정 20mg 2회/일 Solifenacin succinate 디트로판정 2.5-5mg 3-4회/일 Tolterodine 토비아즈정 4-8mg 1회/일 Trospium chloride 스파스몰리트정 20mg 2회/일 Solifenacin succinate 28

27 임상연수강좌 요실금의 비수술적 치료 Ⅲ. 결론 복압성요실금은 수술적치료, 절박성요실금은 행동 치료 및 약물치료가 가장 효과적인 치료로 알려져 있다. 복압성요실금의 경우 수술적치료가 가장 효과 적인 치료이나 비수술적 치료법도 치료 효과가 있으 므로 증상이 심하지 않거나 수술을 원치 않는 환자, 그리고 수술 및 마취의 위험성이 큰 신체적으로 취 약한 환자의 경우 수술전의 일차치료법으로 충분히 고려해 볼 수 있다. 그리고 비수술적 치료에도 앞에 참고문헌 서 기술한 것처럼 다양한 종류의 치료법이 있고 각 치료법마다 장단점이 있으므로 환자 개개인의 증상, 신체적 특성, 환자의 선호도등에 대해 충분히 상담 한 후 개별화하여 치료하는 것이 중요하다. 절박성요실금의 경우에는 임상에서 약물치료가 가 장 일차적으로 시도되고 있고 실제 상당한 효과를 보이는 약제들이 많이 개발되어 있다. 그러나 약제 대부분이 항콜린제로 약물에 따른 부작용이 있으 므로 투약전에 이에 대해 환자에게 충분히 설명하 여야 한다. 1. Subak LL, Wing R, Smith West D. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med 2009; 360: Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatment, for urinary incontinence in women for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD Burgio K. Current perspectives on management of urgency using bladder and behavioral training. J Am Acad Nurse Pract 2004;16: Burgio KL, Locher JL, Goode PS, et al. Effect of behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280: Richter HE, Burgio KL, Brubaker L, et al. Continence pessary compared with behavioral therapy or combined therapy for stress incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115: Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. The HERS Reaserch Group. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement study. Obstet Gynecol 2001;97: Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, et al. Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA 2005;293: Hartmann KE, McPheeters ML, Biller DH, et al. Treatment of overactive bladder in women. Evid Rep Technol Assess 2009:1-120 Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

28 Clinical Training Course 요실금의 수술적 치료 (Surgical treatment for urinary incontinence in women) 박선희 교수 강서미즈메디병원 산부인과 근거중심의학 (evidence based medicine)의 시대가 도래한 이래로 모든 의료행위에 는 그 행위를 뒷바침할 수 있는 의학적 근거가 강하게 요구되고 있으나 불행히도 아직 까지는 많은 분야들에서 의료행위의 근거가 미약하거나 그 신뢰도가 떨어지는 것이 현 실이다. 요실금의 치료분야에서도 고대 이집트시대 이래, 200여종이 넘는 다양한 치 료 술기들이 문헌상 기술되어 있으나 대부분이 낮은 치료성공률로 사장( 死 藏 )되었으 며, 현재 널리 시술되고 있는 술기들도 무작위 통제 연구(Randomized controlled trial, RCT)를 통해 치료효과가 인정된 경우는 10% 이하로, 50% 이상의 치료효과를 보이는 약물치료와 비교하여 1 실망스러운 현실이나 다행히 미 국립 보건원 (National Institutes of Health, NIH)의 주도하에 각 수술방법들간의 치료성적을 비교하는 다기관, 무작위 통 제연구가 현재 진행중이다. 따라서 이 연구의 결과가 나오기 전까지는 기존의 임상 연 구문헌상의 치료성적, 수술자의 경험과 판단에 근거하여 환자별 수술방법의 선택 및 상 담이 이뤄져야 할 것이다. 단, 제 임상연구의 신뢰도는 유사 연구문헌들 간의 메타분석 (meta-analysis)를 한 Cochrane 근거 평가기준에 따라 판단하는 것이 바람직하다. 2 Table 1. Criteria for quality of evidence assessment and classification of recommendations Level of evidence* 1. Evidence obtained from at least one properly designed randomized controlled trial. 2. Evidence from well-designed controlled trials without randomization. 3. Evidence from well-designed cohort (prospective or retrospective) or case-control studies, preferably from more than one centre or research group. 4. Evidence from comparisons between times or places with or without the intervention. Dramatic results from uncontrolled experiments (such as the results of treatment with penicillin in the 1940s) could also be included in this category. 5. Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expertcommittees. Grade of recommendations A. There is good evidence to support the recommendation for use of a diagnostic test, treatment, or intervention. B. There is fair evidence to support the recommendation for use of a diagnostic test, treatment, or intervention. C. There is insufficient evidence to support the recommendation for use of a diagnostic test, treatment, or intervention. D. There is fair evidence not to support the recommendation for a diagnostic test, treatment, or intervention. E. There is good evidence not to support the recommendation for use of a diagnostic test, treatment, or intervention. 30

29 임상연수강좌 요실금의 수술적 치료 복압성 요실금 (Stress urinary incontinence, SUI)의 수술적 치료로 흔히 사용되는 술기로는 중 부요도 슬링술 (Mid-urethral sling)을 포함하는 요도하 슬링술 (Sub-urethral sling), 치골후 방광 경 고정술 (Retropubic colposuspension), 전질벽 성형술 (Anterior colporrhaphy), 방광경 침 현수 술 (Bladder neck needle suspension), 요도주위 주사술 (Periurethral injection) 등이 있으며 미국 비뇨기과 학회 (American Urologic Association, AUA)에서는 중증의 복압성 요실금 환자나 보전적 치료에 실패한 환자에서는 수술적 치료를 우선적으 로 권하고 있다. 복압성 요실금 환자에서 어떤 수술 방법을 선택하느냐 하는 문제는 명확히 합의된 바 는 없으나, 고식적으로 요도의 과운동성 (Urethral hypermobility)이 원인인 경우에는 방광경 고정 술 (Bladder neck suspension including Burch colposuspension and Needle suspension)을, 내인성 괄약근 부전 (Intrinsic sphincter deficiency, ISD)이 있거나 일차 수술후 재발이 된 경 우에는 치골-질 슬링술 (Pubovaginal sling)을 선 택해 왔다. 그러나 치골-질 슬링술 (Pubovaginal sling)과 Burch식 방광경 고정술의 높은 치료성공 률에도 불구하고 빈번한 합병증 발생과 수술의 침 습성으로 인한 이환률 (morbidity)과 재원기간의 증 가, 일상생활로의 복귀가 지연되는 문제점들로 인해 1980년대부터는 복압성 요실금의 해부학적 병리기전 에 대한 이해를 바탕으로 하여 최소 침습성을 특징 으로 하는 여러 수술기법들이 대두되어 오고 있다. Tension-free mid-urethral sling procedures, Periurethral bulking agent injection 등의 대두 는 치료의 간편성(Simplicity), 안전성(Safety), 효 용성 (Efficacy)을 추구하는 현재의 추세를 반영하 고 있으며, 인구의 급격한 고령화와 맞물려 다양한 내과적 문제를 가지고 있는 고령의 복압성 요실금환 자들에서도 수술적 치료를 가능하게 하였다. I. Review of Procedures A. 전질벽 성형술 (Anterior Colporrhaphy) 전질벽성형술은 질강을 통해 질점막을 열어 방광 과 요도를 노출시킨 뒤 요도주위에 Kelly placation stitches를 만들어 요도아래에 묶어주는 방법 으로 복압성 요실금의 치료목적으로 시행시 장기 치 료성적이 현저히 떨어져 (65%이상에서 수술후 5년 이내에 요실금 증상 재발 3 ), 첫번째 International Consultation on Incontinence 회의에서 전질벽 성형술은 복압성요실금의 수술로 일차적으로 시행되 어서는 안되며, 오직 요실금 수술을 하기 힘든 경우 에 최소한의 요실금 증상 완화의 목적으로만 시술되 어야 한다 고 결론지었다(Level 1) 4. Fig 1. Anterior Colporrhaphy B. 치골후 방광경 고정술 (Retropubic colposuspension, Burch colposuspension) 치골후 방광경 고정술은 사용하는 봉합사의 종류 나 땀을 몇번 뜨느냐에 따라 다양한 변형술기들이 있으나, 고식적인 Burch식 방광경 고정술은 Pfan- Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

30 Clinical Training Course nenstiel식 복부절개 하에 방광 요도 접합부 (urethrovesical junction)에서 중부요도까지 요도옆의 내측 질벽을 떠서(보통 네번) Cooper씨 인대에 고 정시키는 방법으로서 (fig. 2), 1990년대에 와서 중 부요도 슬링술이 소개되기 전까지 지난 50년간 높은 성공율로 복압성 요실금 환자들에서 일차적으로 시 행되어온 표준수술이다. 현재에도 Burch수술은 다 른 이유로 복부수술을 동시에 해야하는 복압성 요 실금 환자들에서는 일차적으로 선택할 수 있는 수술 이라 할 수 있다. Fig. 2 Burch Colposuspension 2003년 Cochrane review에서 시행한 메타분석 연구 결과를 보면, 33명의 저자들이 2403명의 복압 성요실금 환자들에서 Burch식 방광경 고정술을 시 행하여 얻은 결과는 다음과 같다 여섯개의 연구결과에서 Burch수술과 전질벽 성형술을 비교한 결과 술후5년후 주관적인 치 료결과 평가상 Burch수술이 전질벽 성형술에 비해 낮은 재발율을 보였다 (RR 0.49; 95% CI, ). 2. Burch수술은 방광경 침 현수술 (Bladder neck needle suspension)에 비해서도 5년이 후 장기 추적 결과 더 낮은 재발율을 보였다 (RR 0.32;95% CI, ). 3. 세개의 연구결과에서 요도하 슬링술과 Burch 수술간의 치료성적에는 큰 차이가 없었다. 4. 두개의 연구결과에서 Burch식 방광경 고정술이 Marshall-Marchetti-Krantz 식 방광고정술에 비해 낮은 실패율을 보였다 (RR0.38; 95% CI, ). 복강경하 방광경 고정술은 1990년대 초반에 소개 되어, 개복술에 비해 수술후 통증이 적고 입원기간 이 단축되며 조기에 일상 생활로 복귀할 수 있는 장점을 바탕으로 많은 술자들에 의해 시행되었으나 술기가 어렵고 수술시간이 길어진다는 단점이 있다. 2002년에 발표된 복강경하 방광경 고정술과 개복 하 방광경 고정술을 비교한 Cochrane연구결과를 보면 6,487명의 요실금환자들을 대상으로 수술후 6~18개월간을 추적한 결과 두군간에 주관적인 치료 성적은 유사하나 객관적인 치료성적은 복강경하 방 광경 고정술에서 더 낮음을 알 수 있었다 (Relative risk (RR) 0.89 Confidence interval (CI) 0.82 to 0.98)(Level 1/2). 또 복강경하 방광경 고정술을 시 행받은 환자들이 개복술을 시행받은 환자들에 비해 술후 통증정도가 경미하여 진통제 복용양이 더 적고 재원기간이 더 짧아 일찍 일상생활로 복귀할 수 있 었으나, 수술중 방광손상, 폐쇄공 정맥 열상, 치골후 혈종, 상처감염, 배뇨장애, 요로감염 등의 합병증 발 생 빈도가 더 높게 나타났고 수술시간도 더 길었다. 현재까지 복강경하 방광경 고정술의 치료결과에 대 한 연구는 소수의 환자군을 대상으로 한 단기 치료 결과만 있어 결론을 짓기는 어려우나 복강경하 방광 경 고정술이 개복하 방광경 고정술에 비해 치료성적 이 우수하다고 보기는 어렵다 (Level 1-A). C. 치골요도 슬링술 (Pubovaginal sling procedures) 고식적인 치골요도 슬링술은 재발된 복압성 요실 32

31 임상연수강좌 요실금의 수술적 치료 금 환자나 중증의 복압성 요실금에서 시도되어 왔으 나 근래에는 복압성 요실금의 일차적 수술로도 시행 되고 있다. 치골요도 슬링술은 여러 종류의 슬링 물 질 즉, 합성 (synthetic)물질이나 자가 (Autograft), 동종 (Allograft) 또는 동물 (xenograft) 에서 얻 은 조직을 요도하부에 대고 이를 복벽이나 치골후부 에 고정시키는 방법이다 (fig. 3). 흔히 슬링으로 사 용되는 물질들로는 복직근 근막 (rectus fascia)이 나 대퇴근막 (fascia lata), 질벽조직 등의 자가조직 슬링과, 사체조직의 대퇴근막을 이용하는 동종조직 Fig 3. Pubovaginal sling 슬링, 돼지의 진 피(dermis)나, 소 장의 점막하조직 (Small intestine submucosa, SIS), 소의 심막 (pericardium) 을 이용하는 이종 조직 슬링, polyprophylene을 이 용한 합성 슬링 등 이 있다. 2001년에 발표된 요도하 슬 링술에 대한 메타 분석을 한 Cochrane review7 에서는 682명의 복 압성 요실금 환자를 대상으로 4건의 요도하 슬링술 과 Burch식 방광경 고정술의 비교, 1건의방광경 침 현수술 (needle suspension)과의 비교, 2건 의 두 가지 슬링술간의 비교 결과를 종합하여, 저자들은 요도하 슬링술은 단기 성공율은 Burch식 방광경 고 정술과 차이가 없었고 방광경 침 현수술에 비해서는 높은 단기 치료성공률을 보였으며, 자가조직 슬링술 은 가장 긴 추적관찰 결과를 통해 복압성 요실금 환 자들에서 주관적 또는 객관적 결과평가에 따라 평균 87%의 장기간의 치료성공률을 보이고 있다 (Grade B). 그러나 자가조직 이외의 다른 생체물질을 이용 한 슬링 (allograft and xenograft)은 치료결과에 대한 장기간의 추적결과가 없어 그 효용성은 단기 치 료결과에만 근거하고 있다 (level 3,4). Fig. 4 Bladder neck needle suspension D. 방광경 침 현수술 (Bladder neck needle Suspension) 방광경 침 현수술은 요도주위 조직을 바늘로 떠 서 버팀목 (buttress)을 만들고 그것을 복부 근막에 고정시키는 방법으로서 (fig. 4) Pereyra, Stamey, Raz 등의 여러가지 변형술들이 있다. 2004년에 갱 신된 방광경 침 현수술에 대한 Cochrane review 자료에서 저자들은 방광경 침 현수술을 복압성 요실 금의 일차수술 또는 술후 재발된 복압성 요실금 환자 에서 시행한 결과, 1년후 재발율이 Burch식 방광경 고정술에 비해 현저히 높고 (29% vs. 16%; RR, 2.1; 95% CI, ) 합병증 발생율은 두 수술간에 큰 차이가 없었다고 결론지었다 (23% versus 16%; RR, 1.44; 95% CI, ). 또한 방광경 침 현 수술은 장기 치료성공율이 현저히 떨어져 (55% five year failure rate) 현재에는 사용되지 않고 있다. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

32 Clinical Training Course E. 중부요도 슬링술 (Mid-urethral slings) 1993년 Petros등은 여성의 뇨자제 (urinary continence)는 후 치골요도인대 (posterior pubourethral ligament)가 부착되는 중부요도의 지지 물들에 의해 유지되며, 요실금은 이러한 지지물들 즉, 치골요도 인대 (pubourethral ligament), 치골 미골근 (pubococcygeus muscle)의 질부착부, 요 도주위 결체조직 및 요도하부 질벽조직 등의 손상으 로 인해 발생한다는, 요도폐쇄기전에 대한 통합 이론 설 (Integral theory)을 제시하였다9. 이에 근거하 여 1996년 Petros와 Ulmsten은 중부요도에 합성 테입을 tension-free 방식으로 부착하여 치골요도 인대의 기능을 대신하게 함으로써 복압이 증가하는 상황에서 요도의 기능적 꼬임 (kinking)을 일으켜 요실금을 막는 Tension-free vaginal tape (TVT) 술을 소개하였다 (fig. 5) 10. Fig. 5 The Tension-free vaginal tape (TVT) 쇄공 슬링술은 10~15년간에 걸친 임상결과에서 안 정적인 중단기 성공률을 보여 현재에는 복압성 요실 금 환자들에서 일차 표준 수술로 인정받고 있다. Tension-free vaginal tape (TVT) procedure TVT 수술의 성공률은 여러 관찰연구와 몇몇 무 작위 통제 연구결과에서 보고된 바에 의하면 요도의 과운동성 (urethral hypermobility)으로 인한 복 압성 요실금에서는 일차 또는 재발된 환자들을 대상 으로도 74 ~ 84%에 이르는 중장기 성공율을 보여 Burch식 방광경 견인술의 치료성적에 준한다고 할 수 있다 (Level 1/2) 11,12,13. 그러나 내인성 괄약근 부 전 (intrinsic sphincter deficiency, ISD)으로 인 한 제 3형의 복압성 요실금에서는 그 보다 낮은 치료 성공율을 보이고 있으며, Rezapour 등14에 의하면 복합성 요실금 (mixed urinary incontinence) 증 상을 호소하는 80명의 환자들을 대상으로 한 관찰 연구에서 4년간 추적한 결과 85%에서 복압성 요실 금 뿐 아니라 절박성 요실금 증상도 완치 또는 호전 되는 것을 볼 수 있었다. 또 일부의 관찰연구결과에 서 과거에 요실금 수술기왕력이 있는 재발성 요실금 환자나 내인성 괄약근 부전이 있는 환자들에서도 높 은 치료성공률을 보이고 있으나 70세 이상의 고령환 자나 최대요도 폐쇄압이 10mmHg이하인 경우, 그 리고 운동성이 없는 요도 (immobile urethra)에서 는 실패율이 높은 것으로 나타났다. 근래에 와서는 원래의 TVT와 같은 치골후 중부요 도 슬링술 (retropubic mid-urethral sling) 이외 에도 경폐쇄공 중부요도 슬링술 (trans-obturator mid-urethral sling, TOT), mini-sling술 등 다 양한 중부요도 슬링술이 개발되어 임상에서 널리 쓰 이고 있으며, 특히 치골후 중부요도 슬링술이나 경폐 Trans-obturator sling (TOT) procedure TVT 수술과 같은 U형의 중부요도 슬링술은 간편 성과 높은 치료성공률 등의 장점이 있으나 치골후 공 간으로 tunneller를 보이지 않는 상태에서 통과시킴 으로써 수술중 방광천공의 빈도가 11.6 ~ 24.7%에 이르고 이외에도 장천공, 혈관손상 등의 여러 합병 34

33 임상연수강좌 요실금의 수술적 치료 증과 수술후 배뇨장애가 5 ~17%에서 발생하는 단 점이 있다 년 Delorme 은 U자형의 중부요도 슬링술의 합병증을 피하기 위해 tape을 양측 폐쇄공 으로 통과시키는 횡축 통과방식 (trans-obturator passage)을 이용하여 수평하게 위치시킴으로써 수 술중 방광천공의 위험을 막고 술후 배뇨곤란 및 de novo urge incontinence의 발생률을 낮출 수 있는 TOT 슬링술을 소개하였다 17 (fig.6). Fig. 6 Trans-obturator (TOT) sling Delorme18 등에 따르면 89명의 복압성 요실금 환 자들을 대상으로 TOT 슬링술을 시행후 1년간 추적 한 결과 85%의 완치율과 15%의 현저한 증상 개선 율을 얻었으며 특히 내인성 괄약근 손상 환자군에서 도 80%에 이르는 높은 완치율과 수술중 방광천공의 합병증은 없었다고 보고하였다. De Tayrac 19등은 TVT 슬링술과 TOT 슬링술을 비교한 무작위 통 제 연구결과 수술후 6개월째에 두 군간에 유사한 성공 률을 보인다고 보고하였다 (84% vs 90%). The mini-sling Mini-sling은 가장 최근에 도입된 중부요도 슬링 술로서 질부에 단일 절개를 통해 경폐쇄공 접근 방 식(transobturator approach)으로 tape을 중부요 도에 거치하고 tape이 폐쇄근 (obturator muscle) 을 통과하지 않고 폐쇄근에 고정만 됨으로써 기존의 TOT 슬링술에서 술후 흔히 나타나는 서혜부 통증 을 막을 수 있다. 그러나 복압성 요실금의 일차 수술 적치료로서 TOT 슬링에 준하는 효용성을 인정받기 까지는 충분한 추적기간과 많은 수의 전향적 비교연 구가 필요하다. F. 요도주위 주사술 (Periurethral injection) 요도주위 주사술은 1964년 Lopez등이 요실금 환자들의 치료로 처음 시도한 이후 70년대에 와서 Politano 등에 의해 본격적으로 임상에 사용되기 시 작하였다 (fig.7). 요도주위 주사술의 작용기전은 아 직 명확히 밝혀져 있지는 않으나 bulking agent를 Fig. 7 Periurethral bulking agent injection 요도점막하에 주사하여 방광경의 길이와 요도점막 접합정도 (urethral mucosal coaptation)를 증가 시켜 요도괄약근의 폐쇄효과를 높이는 데 있다20. 요도주위 주사술의 고식적 적응증으로는 요도의 운 동성이 없으면서 내인성 요도괄약근 부전이 있는 복 압성 요실금이나 근위요도 불안정 (proximal ure- Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

34 Clinical Training Course thral instability)으로 인한 과민성 방광 등이 있 다. 그러나 치료되지 않은 배뇨근 불안정 (detrusor instability)이나 방광의 순응도 (low compliance) 가 낮은 경우, 치료되지 않은 요로 감염, 주입물질에 대한 과민반응이 있는 경우에서는 절대적 금기가 되 고, 이전의 수술이나 방사선 치료로 인해 주변조직 에 광범위하게 반흔이 있는 상태에서는 조직내에서 주입물질의 유지가 어려워 치료실패의 가능성이 높 다고 할 수 있다. 주입 물질은 생체조직과 부합하고 (biocompatible), 면역반응을 유발하지 않으며 (nonimmunogenic), 생체내에서 대사되지 않고 (non-biodegradable), 이동하지 않으며 (non-migratory, > 80 μm), 조직을 부식시키지 않고 (non-erosive), 발암성이 없으며 (non-carcinogenic), allergy반 응이 최소인 것이 바람직하며 임상에서 사용되고 있 는 물질들로는 지방, 연골세포, 근육 등의 자가조 직들이나 collagen (Contigen R ), hyaluronic acid (Zuidex R ) 등의 이종조직들, silicone (Macroplastique R ), carbon-coated zirconium beads (Durasphere R ) 등의 합성 물질들로 다양하다. 그중 collagen이 임상에서 가장 널리 사용되고 있으며 4%의 환자들에서 allergy반응을 보고되었다 21. 요도주위 주사술의 성공률은 몇몇 증례연구를 통 해 7%~83%로 다양하게 보고되고 있으며, 대개 장 기 성공율이 낮아 반복적인 시술을 필요로 한다. 또한 요도주위 주사술은 다른 수술적 방법과 비교 한 연구결과나 100명 이상의 환자들을 대상으로 한 관찰연구결과가 없고, 상대적으로 짧은 추적기간과 복압성 요실금의 일차 수술로 시행된 경우가 없어 그 치료성적을 기존의 수술방법들과 비교하기 어려 워 요실금의 일차적 치료로는 권유되지 않고 있다 (Level 3-C). 20,21 II. Complications of procedures for the treatment of SUI in women 여러 수술들 간의 이질성과 낮은 합병증 보고율로 인해, 수술들간 합병증의 발생 빈도를 비교하기는 대 단히 어려우나 이하에 열거된 합병증들은 상당한 임 상연구 결과에 의거한 근거를 가지고 있다. 1. 복압성 요실금 환자에서 치골후 방광경 고정술 (Retropubic colposuspension)을 시행한 후 22.1%에서 술후 골반장기 탈출증 (Pelvic organ prolapsed)이 발생하였다. 따라서 수술전 진찰상에 골반저 지지조직이 약화가 진단된 경 우에는 요실금 수술과 골반저 재건술을 동시에 시행하는 것을 고려하여야 한다 (level 1/2) 복강경하 방광경 고정술이 수술후 회복기간이 짧은 것은 사실이나 배뇨근 불안정 (detrusor instability), 배뇨장애 (voiding dysfunction), 혈종 (hematoma) 등과 같은 합병증의 빈도를 줄여주는 것은 아니다 (level 1/2) 요도하 슬링술 (Sub-urethral sling)들은 Burch식 방광경 고정술이나 방광경 침 현수 술에 비해 배뇨장애, 배뇨근 불안정, 절박성 요 실금 등과 같은 합병증 발생 빈도가 높다고 할 수는 없으나 방광천공의 빈도는 TVT 수술에서 더 높게 보고되고 있다. 그러나 방광천공이 환 자의 장기적 회복과정에는 큰 영향을 미치지 않 는 것으로 나타났다 (level 1/2) 전질벽 성형술 (Anterior colporrhaphy)은 Burch 식 방광경 고정술에 비해 재원기간, 배 뇨근 불안정, 절박성 요실금의 발생 빈도는 유 사하나 높은 재발율로 인해 재수술의 위험성이 높았다(level 1/2)

35 임상연수강좌 요실금의 수술적 치료 CONCLUSION 복압성 요실금의 수술적 치료에 대해 기술한 본 종 설의 목적은 술자들이 복압성 요실금 환자들의 수술 적 치료를 선택할 수 있는 임상적 지침과 권고를 제 시하는 데 있으나 이 분야에 대한 신뢰도 높은 문 헌의 부족과 제 연구들 간의 이질성으로 인하여 명 참고문헌 확한 결론을 도출하기 어려운 것이 현실이다. 따라 서 이 분야에 대한 향후 연구과제는 각 수술별 또는 수술간의 장기간의 추적기간을 가지는 전향적 무작 위 통제연구를 통해 치료결과를 비교할 수 있는 신 뢰도 높은 근거를 제시하는 것이 최우선의 과제라 할 수 있다. 1. Buchwald, H., Surgical procedures and devices should be evaluated in the same way as medical therapy. Control Clinical Trials, (6): he Cochrane Library. Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3. Colombo M., et al., Randomized comparision of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapsed. BJO 2000, 107(4): Jarvis G J., Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1994, 101(5): Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd. 6. Mochrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley and Sons Ltd. 7. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women. In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. 8. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM, et al. Female stress incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 1997;158: Petros PE, Ulmsten UJ., An Integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993;153: Petros PE, Ulmsten UJ., Intravaginal slingplasty. An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29: Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 (Suppl)2:S9-S Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J PelvicFloor Dysfunct 2001;12 )(Suppl 2):S5-S Ward KL, Hilton P. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: a two year follow-up. Am J Obstet Gynecol 2004:190; Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence - a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 (Suppl 2):S15?S Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD) - a longterm follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12(Suppl 2):S12-S Boustead GB., The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. BJU Int 2002;89: Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a new minimally invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45;203? Delorme E, Droupy S, de Tayrac R. Transobturator urethral support for female genuine stress incontinence: A new surgical proceure with one-year outcome. IUGA detayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape forsurgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004:190; Appell RA. Collagen injection therapy for urinary incontinence. Urol Clin North Am 1994;21(1): Monga AK, Robinson D, Stanton DL. Periurethral collagen injections for genuine stress incontinence: a 2-year follow-up. Br J Urol 1995;76: Ward KL, Hilton P. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: a two year follow-up. Am J Obstet Gynecol2004:190; Mochrer B, Ellis G, Carey M, Wilson PD. Laparoscopic colposuspension for urinary incontinence in women(cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley and Sons Ltd. 24. Bezerra CA, Bruschini H. Suburethral sling operations for urinary incontinence in women. In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford:Update Software. 25. Glazener CMA, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

36 Clinical Training Course 골반장기탈출의 진단 및 치료 1. 정의 채희동 교수 서울아산병원 산부인과학교실 여성의 골반 안에는 자궁과 난소, 방광, 직장 등이 있고 이러한 기관들이 여러 인대와 근육들로 지탱되고 있다. 골반장기탈출증 (pelvic organ prolapse)은 골반장기를 지 지해 주는 이러한 구조물들이 약해져서 발생하는 것으로, 골반장기를 지지하는 근육, 근막, 인대 등의 손상이 그 원인이 된다. 흔히 자궁이 내려왔다, 방광이 쳐졌다 혹은 빠 졌다라고 하는 것은 골반장기들이 원래 있어야 하는 해부학적 위치에서 밑으로 내려오 면서 나타나는 증상 또는 현상으로, 실제로 환자는 뒤집힌 질벽이 만져지는 경우가 대 부분이나, 자궁 경부가 밖으로 돌출되는 경우도 있게 되며, 심한 경우 질벽이 완전히 뒤 집혀 돌출되어 다리를 오무릴 수 없는 상황이 벌어질 수도 있게 된다. 이러한 골반장기 탈출증은 자궁을 기준으로 앞 쪽 구조가 탈출되는 전방구조탈출 (방광류, cystocele), 질첨부탈출 (apical prolapse), 자궁의 뒤쪽 구조가 탈출되는 후방구조탈출 (직장류, rectocele)로 분류할 수 있으나, 이들은 서로 복합되어 발생하는 경우가 대부분이다. 또, 이러한 탈출증의 심한 정도를 나타내는 기준이 최근에는 조금 정량화되어 부위별 로 세분화된 평가 체계 (pelvic organ prolapse quantification system, POP-Q system)를 사용하고 있으며, 이는 International Continence Society, American Urogynecologic Society 등에 의해 승인되었다 그림 1. Pelvic organ prolapse quantification system, POP-Q system (그림 1). 50세 이상의 여 성 중 약 15-18% 정도에 서 수술을 요하는 골반장 기탈출증이 있다는 보고 도 있고, 고령화 사회가 진행됨에 따라 이러한 빈 도는 더욱 증가할 전망이 다. 수술 후 15-30%에서 재수술이 필요하다. 38

37 임상연수강좌 골반장기탈출의 진단 및 치료 2. 증상 개인에 따라, 그리고 탈출된 형태와 정도에 따라 다양할 수 있다. 국소적인 불편감만 있는 경우도 있 지만 질의 충만감, 질 밖으로 돌출된 종괴, 뒤나 아 래로 잡아 끄는 느낌이나 가벼운 요통, 하복부 압박 감, 보행 시 불편감 등을 호소하게 되며, 아침보다 저 녁에 불편을 더 느끼고, 대개 누워 있으면 증상이 감 소한다. 장시간 서 있거나 무거운 것을 들면 증상이 심해진다. 그러나 탈출된 정도가 증상의 심한 정도 와 반드시 비례하는 것은 아니다. 방광이 빠진 부위 에 소변이 고여 있음으로 인하여 배뇨가 쉽지 않고 빈뇨가 생기며, 소변을 보고난 후의 잔뇨감을 호소 하게 된다. 마찬가지의 증상이 직장류로 인한 배변 장애로 나타나게 된다. 이러한 일상적인 증상 이외에 도 빠져 나온 부위에 염증이 생기고 미란이 발생하 여 궤양성 출혈이생길 수도 있게 된다. 3. 진단 골반장기탈출증이 심한 경우에는 밖에서 탈출된 부위가 보이므로 쉽게 진단할 수 있다. 경미한 탈출 증의 경우 질경을 이용하여 질과 자궁경부의 위치 및 상태를 살펴보면 알 수 있으며, 기침이나 복압을 증 가시켜 봄으로써 최대로 골반장기탈출이 되어 있는 위치를 추정할 수 있다. 4. 치료 증상이 동반되지 않은 경미한 골반장기탈출증은 치료가 필요하지 않다. 생활 습관 교정과 골반장기 탈출증으로 야기하는 만성 질환의 치료 등을 시도하 게 된다. 골반장기탈출증이 건강에 위험을 주는 증 상이나 질환은 아니지만 증상에 따라 심한 경우에는 치료가 필요할 수 있는데, 고려되어야 할 사항은 환 자의 연령, 결혼 상태 및 성생활 유무, 임신과 출산 을 바라는지, 전신 건강상태, 탈출의 정도, 다른 병 변과 동반되어 있는지 등이며 이에 따라 보존적 치 료 또는 수술적 치료를 결정하게 된다. 1) 보존적 치료 1 케겔 운동 (Kegel excersize) : 이완된 골반저 근을 다시 수축시키고 강화시키기 위한 골반저 근 강화운동으로 요실금 치료에도 보존적으로 시도되고 있는 방법이나, 골반장기탈출증 치료 의 효과에 대해서는 확실한 증거는 없으며 이에 대한 전향적 연구 등이 보강되어야 하겠다. 2 페사리 (pessary) : 탈출된 골반장기를 지지해 주기 위해 고무나 그 밖의 물질로 된 일종의 지 지대인 페사리를 질 내에 삽입 시키는 방법이며 (그림 2), 대개 나이 든 여성에서 수술이 위험하 거나 수술을 원하지 않을 때 시도해 볼 수 있으 나 회음이나 질이 페사리를 지탱할 수 있는 상 태일 때 가능하다. 페사리를 사용할 때는 관리 가 중요하게 되는데, 장기간 사용하게 되면 페 사리에 의해 질벽에 압박이 가해지므로 질에 미 란이 생길 수 있고, 이물질에 의한 출혈과 감염 이 생길 수 있다. 심한 경우 질-방광, 질-직장 누공 (fistula)이 발생할 수 있다. 따라서 적어 도 3개월 간격으로 페사리의 상태와 질의 염증, 미란 등의 여부에 대해 병원에 내원하며 체크하 여야 하며, 주기적으로 페사리를 빼고 휴식 기 간을 가졌다가 다시 재삽입하는 것이 추천되고 있으나 정확한 주기와 방법에 대해서는 아직 정 립되어 있지 않다. Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol

38 Clinical Training Course 그림 2. 페사리 2) 수술적 치료 대부분의 환자들은 그냥 간단하게 튀어나온 부분 만 잘라버리면 되지 않을까 하는 생각으로 병원을 방문하는 경우가 많으나, 골반장기, 즉 자궁, 방광, 직장은 서로 인접하여 있고, 빠져 나온 부분은 자궁 뿐 아니라 앞쪽의 방광, 뒤쪽의 직장도 같이 딸려 나 와 있으며, 실제로 빠져 나온 부분은 질 벽이기 때문 에 간단한 수술로 해결될 수는 없다. 이러한 이유로 자궁이 없는 환자들도 얼마든지 방광과 직장이 내려 오면서 질이 또 뒤집어질 수 있기 때문에 이미 자궁 절제술을 받은 환자에서도 골반장기탈출증이 생길 수 있다. 이 경우를 가리켜 질원개 탈출증 (vaginal vault prolapse)이라고 한다. 1 자궁절제술 (hysterectomy) : 자궁을 절제하 는 방법은 보통 질을 통해 하게 되며 전후질 별협축술 (anterior and posterior colporrhaphy)이나 회음부가 약해져 있는 경우 회음 성형술 (perineorrhaphy)을 동시에 시행하는 경우가 대부분이다. 2 전질벽협축술, 후질별협축술 : 방광류를 교정하 기 위해 전질벽협축술, 직장류를 교정하기 위해 심한 경우 후질벽협축술을 할 수 있으나 자궁 이 없는 경우라든가, 자궁을 보전해야 하는 경 우가아니라면 자궁을 절제하지 않고 질벽협축 술만을 하는 경우 재발률이 높아 단독으로 시 행하는 경우는 많지 않다. 3 자궁고정술 (colpopexy) : 자궁을 절제하고 난 자리, 즉 질의 맨 꼭대기 쪽을 단단한 골반 조 직에 고정해 두는 방법이다. 고정을 하는 부분 은 천골가시 인대 (sacrospinous ligament)와 천골 앞 인대 조직이 된다. 보통 봉합사로 연결 하여 고정하나, 속칭 합성 인대 (mesh)를 이용 하기도 한다. 그러나 이 부위에는 천골 주위로 지나가는 혈관과 신경에 각별히 신경을 써야 한 다. 최근에는 내시경이나 로봇 수술이 이러한 수술에 많이 도입되고 있다. 4 경폐쇄공 질식 메쉬 수술법 (transobturator vaginal mesh surgery) : 질 쪽으로 접근하 여 메쉬를 삽입함으로써 약해진 근막을 보강하 여 골반저 구조를 지지하는 방법이다 (그림 3). 수술이 복식이나 내시경 접근 방법보다 용이하 고 효과도 우수한 것으로 보고되고 있으나, 최 근 메쉬가 질벽으로 노출되거나 이로 인한 감 염, 출혈 등의 보고로 인해 질식 메쉬의 이용에 대한 논란이 있어 추후 장기간의 연구 결과가 더욱 필요한 실정이다. 5 질 폐쇄술 (colpocleisis) : 성생활을 전혀 안 하 는 고령 여성에게 고려해 볼 수 있다. 자궁 을 절제하지 않는 방법이므로 자궁이 있는 경 우 자궁내막과 자궁경부에 대한 이상이 없는 경우에만 시행하여야 하며, 수술시간이 짧고 출혈이 적으므로 여러 가지 내과적 질환이 동반된 경우에도 시도할 수 있는 방법이라는 장점이 있다. 5. 예방 및 재발 방지 골반장기탈출증에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 40

39 임상연수강좌 골반장기탈출의 진단 및 치료 그림 3 경폐쇄공 질식 메쉬 수술법 (transobturator vaginal mesh surgery) 분만으로 인한 골반저 근육이나 구조의 손상, 노화, 그리고 폐경 등이 된다. 또 복압 상승을 유발하는 요인, 즉, 비만, 천식, 만성 기관지염, 기관지 확장증, 만성 변비 등도 원인으로 알려져 있다. 우리나라 여성들이 일 상 생활에서 흔히 취하는 자세나 습관도 골반장기탈출증을 유발할 수 있는데, 쪼그려 앉은 자세로 청소나 빨 래를 한다거나, 무거운 물건을 양손으로 그냥 드는 경우처럼 무의식적으로 복압을 증가시키는 상황 등이 좋지 않다. 이런 일상 생활에서의 습관을 고치고, 복압을 증가 시킬 수 있는 질환 등을 치료하는 것이 예방이나 병 의 진행, 치료 후 재발 등에 매우 중요하다 하겠다. 참고문헌 1. Abrams P, Andersson KE, Birder L, Cardozo C, Khoury S, et al., Incontinence.4th ed., France: Health Publications Ltd.; Carey M, Higgs P, Goh J, Lim J, Leong A, Krause H, et al. Vaginal repair with mesh versus colporrhaphy for prolapse: a randomized controlled trial. BJOG 2009;116: Cheret A, von Theobald P, Lucas J, Dreyfus M, Herlicoviez M. Faisabilite de la promontofixation par voie coelioscopique: serie prospective de 44 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30: Cosson M, Rajabally R, Bogaert E, Querleu D, Crepin G. Laparoscopic sacrocolpopexy, hysterectomy, and Burch colposuspension: feasibility and short-termcomplications of 77 procedures. J Soc Laparendosc Surg 2002; 6: Gaddoneix P, Ercoli A, Salet-Lizee D, Cotelle O, Bolner B, Van Den Akker M, et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with two separatemeshes along the anteriorand posterior vaginal walls for multicompartmentpelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11: Jelovsek JE, Barber MD. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: Kesharvarz H, Hillis SD, Kieke BA, Marchbanks PA. Hysterectomy surveillance-united States MMWR Surveill Summ 2002; 51: MacLennan Ah, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D.The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: McIntyre M, Goudelocke C, Rovner ES. An update on surgery for pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 2010; 20: Subak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, Thom DH, Vittinghoff E, Brown JS. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol 2001; 98: Swift SE, Pound T, Dias JK. Case- control study of the etiologic factors in the development of severe pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: Wattiez A, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA. Promontofixation for the treatment of prolapse. Urol Clin North Am 2001; 1: Woodruff A, Roth C, Winters JC. Abdominal sacral colpopexy:surgical pearls and outcomes. Curr Urol Rep 2007; 8: Wu JM, Hundley AF, Fulton RG, Myers ER. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to Obstet Gynecol 2009; 114: Clinical Training Course INTERVIEW REPORT CASE REVIEW DERMARTOLOGY NOVEMBER 2012 Vol