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1 308 nm 엑시머레이저를이용한백반증치료에서나타나는색소재침착양상 연세대학교대학원 의학과 김도영

2 308 nm 엑시머레이저를이용한백반증치료에서나타나는색소재침착양상 지도박윤기교수 이논문을의학과석사학위논문으로제출함 2007 년 6 월일 연세대학교대학원 의학과 김도영

3 김도영의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2007 년 6 월일

4 감사의글 논문이완성되기까지모든방면에끊임없는격려와따뜻한배려로지도해주시고학문의길과방향에깨우침을주신은사박윤기교수님께깊은감사를드립니다. 또한, 귀중한시간을내주시어부족한논문을꼼꼼히살펴주시고격려해주신이광길교수님과한승경선생님께깊이감사드립니다. 논문이나오기까지격려해주고조언해주었던동기구본철, 이희정, 오세웅선생, 그리고논문준비에많은도움을주었던의국후배들에게도감사의마음을전합니다. 마지막으로언제나변함없이사랑으로지켜봐주시고격려하여주시는부모님과제게가장중요한사람이며, 제삶의반려자인사랑하는아내에게감사와이기쁨을드립니다 년 6 월저자씀

5 차 례 국문요약... 1 Ⅰ. 서론... 3 Ⅱ. 재료및방법 연구대상 엑시머레이저의치료방법 치료효과와색소재침착양상의평가 임상소견과치료반응에따른변수의평가 통계분석 Ⅲ. 결과 환자및백반증병변의특징 백반증병변의전반적인색소재침착양상 임상변수에따른색소재침착양상 가. 환자의연령및이환기간에따른색소재침착양상 나. 백반증유형에따른색소재침착의양상 다. 해부학적부위에따른색소재침착의양상 라. 과거치료력에따른색소재침착의양상 마. 백모증유무에따른색소재침착의양상 색소재침착양상에따른치료경과의차이 I

6 가. 색소재침착양상에따른치료반응출현시기 나. 색소재침착양상에따른호전속도의차이 다. 색소재침착양상에따른치료누적광량의차이 Ⅳ. 고찰 Ⅴ. 결론 참고문헌 영문요약 II

7 그림차례그림 1. 경계형의색소재침착 그림 2. 모낭형의색소재침착 그림 3. 미만형의색소재침착 그림 4. 색소재침착양상에따른 2등급이상의호전에필요한치료횟수의차이 그림 5. 색소재침착양상에따른 3등급이상의호전에필요한치료횟수의차이 그림 6. 색소재침착양상에따른 2등급이상의호전에소요된누적광량 표차례표 1. 엑시머레이저의초기광량... 8 표 2. 환자군의특성 표 3. 백반증병변의부위별분포와백모증유무 표 4. 백반증이환기간에따른색소재침착양상 III

8 표 5. 백반증유형에따른색소재침착양상 표 6. 해부학적부위에따른색소재침착양상 표 7. 과거치료력에따른색소재침착양상 표 8. 백모증유무에따른색소재침착양상 IV

9 국문요약 308 nm 엑시머레이저를이용한백반증치료에서나타나는색소재침착양상백반증은표피나점막의멜라닌세포가소실되어다양한크기와모양의탈색반들이피부에나타나는후천성탈색소질환으로, 광화학 PUVA요법이나 UVB 광선요법이중요한치료법으로이용된다. 광선치료후에나타나는색소재침착의양상은가장흔한모낭형이외에도미만형, 경계형또는복합형으로나타날수있다. 본연구에서는엑시머레이저를이용하여백반증을치료할때나타나는색소재침착의양상과이에영향을주는요인을알아보고자하였다. 308 nm 엑시머레이저치료후, 임상적으로유의한정도의호전을보인 92명의백반증환자를대상으로색소재침착의양상을분석한결과, 경계형색소재침착이전체의 34.8% 로가장흔하였고모낭형색소재침착은 31.5% 에서관찰되었고, 미만형은 21.7%, 복합형은 12.0% 에서관찰되었다. 색소재침착양상은해부학적부위에따라통계적으로유의한차이가있었으며, 얼굴에서는경계형과미만형색소재침착이흔하게관찰되었고, 목에서는모낭형색소재침착이흔하게관찰되었다. 그러나환자의연령및이환기간, 백반증유형, 과거치료력, 그리고백모증의유무에따른색소재침착양상의차이는없었다. 색소재침착양상에따른색소재침착의출현시기와호전속도, 그리고호전에필요한누적광량의차이를비교하였으나각군간의통계적차이는없었다. 이상의결과로엑시머레이저치료후 - 1 -

10 색소재침착양상은기존광선치료요법에비해경계형의빈도가높았고, 병변의해부학적위치가색소재침착양상과밀접한관련이있음을알수있었다. 핵심되는말 : 백반증, 색소재침착, 엑시머레이저 - 2 -

11 308 nm 엑시머레이저를이용한백반증치료에서나타나는색소재침착양상 < 지도박윤기교수 > 연세대학교대학원의학과 김도영 Ⅰ. 서론 백반증은표피나점막의멜라닌세포가소실되어다양한크기와모양의탈색반들이피부에나타나는후천성탈색소질환으로, 인종이나성별의차이없이전세계적으로인구의 0.5-4% 정도에서발생한다 1,2. 백반증은심각한질환은아니지만아직까지확실한치료법이정립되어있지않으며, 오랜치료기간과경제적부담및특히, 유색인에서미용상의문제점을야기하여환자에게큰정신적인부담이되며, 사회활동에장애를줄수있다 3. 백반증의원인은아직확실히알려지지는않았으나, 유전학적, 생화학적, 면역학적가설등이논의되고있다 1,4. 백반증의치료에는여러가지방법이사용되고있다. 비수술적인방법으로는스테로이드의국소도포나경구복용및트리암시놀론병변내주사요법, 그리고 - 3 -

12 광선요법이나광화학요법 (PUVA) 등이있으며, 수술적방법으로는피부이식술과자가멜라닌세포이식술 (autologous melanocyte transplantation) 등이있다 1,2,5-7. 광화학요법은지난수십년간백반증의효과적인치료법으로사용되어왔으나, 광과민제의복용으로인한부작용, 소아나임산부에서는적용하기어려움, 장기간치료시피부암발생위험의증가등의단점이있었다 7,8. 이러한문제점을보완한단파장자외선 B(NBUVB) 요법은현재가장안전하고효과적인백반증의치료법으로인정되고있지만, 백반증이없는정상피부의색소침착을유발하고신체부위에따른광량의조절이어려운한계점을가지고있다 9. 이러한기존광선요법의제한점을극복하기위해제안된치료법으로표적광선치료 (targeted phototherapy) 의개념이도입되었다. 특히최근에는 308 nm 엑시머레이저 (308 nm xenon chloride excimer laser) 치료법이소개되었는데, 이는정상피부에는색소침착을유발하지않고, 치료효과가기존광선요법과비슷하거나더높고, 치료기간이더짧으며, 이전광선요법에반응이없는경우에효과가있기도하며, 소아및임산부에서도안전하게사용할수있다고보고되고있다 백반증치료후나타나는색소재침착의기전은아직확립되어있지않다. Ortonne 등 13,14 은경구광화학요법이후에나타난색소재침착반에서모낭의중부및하부에서활성화된큰멜라닌세포를관찰하고, 이러한 DOPA 염색양성멜라닌세포가백반증의색소재침착을유도한다는가설을제시하 - 4 -

13 였다. 이후다양한정도로색소재침착이된조직들을이용한연구에서탈색반내존재하는 DOPA 염색음성멜라닌세포들이모낭의외모근초 (outer root sheath) 에존재하며, 백반증의치료가이러한비활성화된멜라닌세포의분화, 증식및근위부표피로의이동을통해색소재침착이일어날것으로추정하였다 15,16. 그러나임상적으로백반증의색소재침착양상은다양하게나타나며모낭주위로나타나는형태이외에도미만형, 경계형및복합형으로나타날수있다 최근보고에따르면백반증의색소재침착양상은백반증의치료방법에따라달라지며 PUVA 치료후에는모낭형이흔하고스테로이드를사용하였을경우에는미만형으로나타나는경우가많은것으로보고하였다 17. NBUVB를이용한저자의이전연구에의하면모낭형뿐만아니라경계형이나미만형도흔하게관찰되었으며임상적으로병변이분포한해부학적위치와백반증의이환기간에따라색소재침착양상이차이가나는것을확인하였다 nm 엑시머레이저치료의임상적인경과가기존의광선치료와는다르게나타나므로, 엑시머레이저치료후에나타나는색소재침착의양상도차이가있을것으로예상할수있다. 이러한색소재침착의양상을평가하는것은임상적으로는엑시머레이저의치료반응과예후를예측할수있는지표로사용할수있고, 또한색소재침착의기전을설명하는토대를마련할수있을것으로기대할수있다. 따라서저자는백반증병변을엑시머레이저로치료한후에나타난색소재침착의양상을파악하고, 이러한색소 - 5 -

14 재침착의양상에영향을미치는임상적요인과색소재침착의양상에따른 치료경과차이의유무를알아보고자하였다

15 II. 재료및방법 1. 연구대상 2004년 3월부터 2006년 7월까지연세대학교의과대학세브란스병원피부과외래에탈색소질환을주소로내원하여 308 nm 엑시머레이저치료를시행받은총 310명의환자중임상적혹은조직학적으로백반증으로진단되어엑시머레이저를통해임상적으로유의한정도의색소재침착을얻은환자 92명을연구대상으로하였다. 연구는후향적으로진행되었으며, 대상환자군중탈색소모반, 운륜모반등백반증이외의탈색소질환과감별이어려운경우는제외하였고, 치료시작이전부터다른치료로혹은저절로색소재침착을보였던환자들은분석대상에서제외하였다. 사진을통한병변의판단을객관화하기위해직경 2cm 이하의작은백반증병변과임상사진으로병변의경계를정확히파악하기어려운경우는제외하였다. 색소재침착의정도를 5 등급으로나누어, 색소재침착이없는경우에는 0등급, 25% 미만인경우는 1등급, 25% 에서 49% 사이는 2등급, 50% 에서 74% 사이는 3등급, 75% 이상인경우에는 4등급으로하였다. 25% 이상의색소재침착을보인군을임상적으로유의한정도의색소재침착을얻은환자로정의하여분석대상에포함하였다. 총 92명중남자가 29명, 여자가 63명이었으며, 이들의평균유병기간은약 29.0개월이었고평균연령은 28.3세였다

16 2. 엑시머레이저의치료방법 환자들은 308 nm xenon chloride 엑시머레이저 (XTRAC, Photomedex, Montgomeryville, Pennsylvania, USA) 로치료를받았으며, 치료는최소 2 일 이상의간격을두고주 1~2 회씩받았다. 초기광량은치료부위에따라 100 ~ 600 mj/cm 2 로시작하였으며 ( 표 1), 치료후홍반의지속시간이 24 시간이 하인경우광량을 50 mj/cm 2 씩증량하였고, 24 ~ 48 시간지속된경우광량을 유지하였으며, 48 시간이상지속된경우광량을 50 mj/cm 2 씩감량하였다. 심 한통증이나화상등의부작용이있는경우증상이호전될때까지치료를 잠시중단한후광량을줄여서치료하였다. 병변의형태가불규칙한경우, 주변의정상피부에조사되는광량을최소화하기위해자외선불투과판을 이용하였다. 표 1. 엑시머레이저의초기광량 부위 초기광량 (mj/cm 2 ) 얼굴 150 목 150 체간 200 사지 300 손, 발 치료효과와색소재침착양상의평가 - 8 -

17 모든환자에서치료시작전및매 5회치료시마다병변부위를사진촬영하였다. 색소재침착양상은임상사진의판독을통해평가하였다. 2등급이상의색소재침착이일어난병변을대상으로색소재침착이모낭을주위로번져나가는양상인경우모낭형, 병변의경계에서부터색소가재침착되어탈색반이좁아지면서호전되는경우경계형, 병변내에서뚜렷한색소반없이미만성으로색소가재침착되는경우미만형으로하였고이러한양상중두가지이상이함께일어나는경우복합형으로평가하였다. 4. 임상소견과치료반응에따른변수의평가환자의나이및성별, 질병의이환기간을병력청취를통해확인하였다. 해부학적위치는얼굴, 목, 체간, 사지로구분하였고백반증유형은국소형, 전신형및분절형으로구분하였다. 병변내육안적으로확인이가능한탈색된모발이있는경우백모증이있는병변으로평가하였다. 과거치료력에따라서는엑시머레이저치료이외의광선치료를받은경우, 광선치료를제외하고다른방법의전신및국소치료를시행받은경우와엑시머레이저로처음백반증을치료한환자로구분하였다. 또한치료경과중 25% 이상의색소재침착이육안적으로확인된시기까지의최소치료횟수를평가하고그시기까지의레이저치료누적광량을계산하였다. 3등급이상의호전을보인환자 66명을대상으로 50% 이상의색소재침착이육안적으로확인된시기까지의최소치료횟수를평가하였다

18 5. 통계분석통계는 SAS (statistical analysis system) version 8.2 프로그램을이용하였다. 환자의연령및이환기간, 백반증유형, 해부학적부위, 과거치료력, 그리고백모증유무와같은임상변수에따른색소재침착의차이가있는지를보기위해 Chi-square 검정을사용하였고, 색소재침착의유형에따른색소재침착이나타난시기와치료광량, 호전속도의비교는 ANOVA를사용하여통계학적유의성을알아보았으며유의수준은 0.05 미만으로설정하였다

19 III. 결 과 1. 환자및백반증병변의특징이번연구에포함된환자는총 92명으로남자 29명 (31.5%), 여자 63명 (68.5%) 이었으며평균나이는 28.3세 ( 남자 : 22.6세, 여자 : 30.9세 ) 였다. 백반증의이환기간은최소 1개월부터최대 30년으로다양하였으며, 평균 29.0개월이었다. 이환기간이 1년이내인경우가 56명 (60.9%) 으로더많았으며 1년이상이 36명 (39.1%) 이었다. 백반증의유형은전신형이 49명 (53.3%) 으로가장많았으며, 국소형이 37명 (40.2%) 이었고분절형이 6명 (6.5%) 으로가장적었다. 백반증에대한치료력유무는, NBUVB 혹은 PUVA 치료등의광선치료를 1개월이상시행받은경험이있는환자가 26명 (28.3%) 이었고, 광선치료를제외하고다른방법의전신및국소치료를시행받은환자가 27명 (29.3%) 이었으며, 치료력없이엑시머레이저로백반증을처음치료받은환자가 39명 (42.4%) 이었다 ( 표 2). 백반증병변의부위별분포는얼굴이 52곳 (56.5%) 으로가장많았고, 목이 21곳 (22.8%), 손발을포함한사지가 10곳 (10.9%) 이었고, 체간이 9곳 (9.8%) 이었다. 병변내백모증은 20곳 (21.7%) 에서관찰되었고, 나머지 72곳 (78.3%) 에서는백모증이관찰되지않았다 ( 표 3)

20 표 2. 환자군의특성 ` 연령 ( 평균, 범위 ) 28.3세, 2~73세 성별 남자 29명 (31.5%) 여자 63명 (68.5%) 이환기간 1년이하 56명 (60.9%) 1년초과 36명 (39.1%) 과거치료력 광선치료 26명 (28.3%) 비광선치료 27명 (29.3%) 없음 39명 (42.4%) 백반증유형 전신형 49명 (53.3%) 국소형 37명 (40.2%) 분절형 6명 (6.5%) 총환자수 92명

21 표 3. 백반증병변의부위별분포와백모증유무 부위 얼굴 52곳 (56.5%) 목 21곳 (22.8%) 사지 10곳 (10.9%) 체간 9곳 (9.8%) 병변내백모증유무 있음 20곳 (21.7%) 없음 72곳 (78.3%) 2. 백반증병변의전반적인색소재침착양상 92예의병변중경계형색소재침착이 32예 (34.8%) 로가장흔하였다 ( 그림 1). 모낭형색소재침착은 29예 (31.5%) 에서관찰되었고, 미만형은 20예 (21.7%), 복합형은 11예 (12.0%) 에서관찰되었다 ( 그림 2,3)

22 그림 1. 경계형의색소재침착. 탈색반내에모낭주위색소침착반이 나타나지않고병변의경계부의과색소침착에의해병변이좁아지는 양상을보인다. 그림 2. 모낭형의색소재침착. 탈색반내에모낭주위로나타나는작은 색소반들이융합되어병변이호전되는양상을보인다

23 그림 3. 미만형의색소재침착. 모낭형이나경계형의양상은보이지 않고전체적인병변의색소재침착이단계적으로나타나는양상을 보인다. 3. 임상소견에따른색소재침착양상 가. 환자의연령및이환기간에따른색소재침착양상연령에따른색소재침착양상의차이를보기위해 20세를기준으로두군의색소재침착양상을비교하였다. 20세미만의환자는 41명이었으며, 경계형색소침착이 18예 (43.9%) 으로가장많았으며미만형은 11예 (26.8%) 였다. 20세이상은 51명이었으며, 이중모낭형이 22예 (43.1%) 으로가장많았고경계형이 14예 (27.5%) 이었다. 연령에따른색소재침착양상의차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.06). 병변의이환기간을 1 년을기준으로두군으로구분하였다. 두군 모두에서경계형색소재침착이가장흔하였으나, 1 년미만의병변에서는

24 경계형이나모낭형의비율이높았고, 1 년이상의병변에서는상대적으로 미만형색소재침착의비율이높았다 ( 표 4). 그러나이러한차이는 통계적으로유의하지않았다 (p=0.38). 표 4. 백반증이환기간에따른색소재침착양상 이환기간총병변수경계형모낭형미만형복합형 1 년미만 56 (60.9%) 20 (35.7%) 19 (33.9%) 9 (16.1%) 8 (14.3%) 1 년이상 총계 36 (39.1%) 92 (100.0%) 12 (33.3%) 32 (34.8%) 10 (27.8%) 29 (31.5%) 11 (30.6%) 20 (21.7%) 3 (8.3%) 11 (12.0%) 나. 백반증유형에따른색소재침착의양상전신형은총 49예로 18예 (36.7%) 에서경계형색소재침착을보였으며, 모낭형은 16예 (32.7%), 미만형은 9예 (18.4%), 혼합형은 6예 (12.2%) 로나타났다. 국소형은총 37예로모낭형색소재침착이 13예 (35.1%) 로가장많았으며, 경계형이 11(29.7%) 예, 미만형이 10예 (27.0%), 혼합형이 3예 (8.1%) 였다. 분절형은 6예로가장적었으며경계형이 3예로가장많았으나모낭형색소재침착은관찰되지않았다 ( 표 5). 이러한백반증유형에따른색소재침착양상의통계학적차이는없었다 (p=0.36)

25 표 5. 백반증유형에따른색소재침착양상 백반증유형총병변수경계형모낭형미만형복합형 전신형 49 (53.3%) 18 (36.7%) 16 (32.7%) 9 (18.4%) 6 (12.2%) 국소형 분절형 37 (40.2%) 6 (6.5%) 11 (29.7%) 3 (50.0%) 13 (35.1%) 0 (0%) 10 (27.0%) 1 (16.7%) 3 (8.1%) 2 (33.3%) 다. 해부학적부위에따른색소재침착의양상얼굴에발생한병변이총 52예로가장많았으며, 이중경계형색소재침착이 22예 (42.3%) 로가장많았으며, 미만형색소재침착도 14예 (26.9%) 로비교적흔하였다. 목에발생한경우는총 21예로이중모낭형색소재침착이 12예 (57.1%) 로가장많았으며경계형과미만형은각각 5예 (23.8%) 와 1예 (4.8%) 에서나타났다. 사지에발생한 10예에서는경계형이 5예, 모낭형이 4예였고, 체간에발생한병변 9예중에서는모낭형과미만형색소침착이각각 4예였으나경계형색소침착은나타나지않았다 ( 표 6). 부위에따른이러한차이는통계학적으로유의하였다 (p=0.006)

26 표 6. 해부학적부위에따른색소재침착양상 부위총병변수경계형모낭형미만형복합형 얼굴 52 (56.5%) 22 (42.3%) 9 (17.3%) 14 (26.9%) 7 (13.5%) 목사지체간 21 (22.8%) 10 (10.9%) 9 (9.8%) 5 (23.8%) 5 (50.0%) 0 (0%) 12 (57.1%) 4 (40.0%) 4 (44.4%) 1 (4.8%) 1 (10.0%) 4 (44.4%) 3 (14.3%) 0 (0%) 1 (11.1%) 라. 과거치료력에따른색소재침착의양상 NBUVB나국소혹은전신 PUVA 광화학요법을 1달이상치료한병력이있는환자 26명중경계형색소재침착을보인경우가 10예 (38.5%) 로가장많았으며, 모낭형이 8예 (30.8%), 미만형이 6예 (23.1%) 였다. 광선요법의기왕력이없고, 1개월이상국소혹은전신스테로이드, 국소면역조절제로치료하였던환자 27명에서는미만형색소재침착이 9예 (33.3%) 로가장많았고경계형이나모낭형은각각 7예 (25.9%) 에서나타났다. 다른치료력없이엑시머레이저로처음백반증을치료한 39명의환자들가운데 15예 (38.5%) 에서경계형색소재침착을보였으며, 모낭형은 14예 (35.9%), 미만형은 5예 (12.8%) 로나타났다 ( 표 7). 이러한각군의차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.54)

27 표 7. 과거치료력에따른색소재침착양상 치료력총병변수경계형모낭형미만형복합형 광선치료 26 (28.3%) 10 (38.5%) 8 (30.8%) 6 (23.1%) 2 (7.7%) 비광선치료 최초치료 27 (29.3%) 39 (42.4%) 7 (25.9%) 15 (38.5%) 7 (25.9%) 14 (35.9%) 9 (33.3%) 5 (12.8%) 4 (14.8%) 5 (12.8%) 마. 백모증유무에따른색소재침착의양상병변내성모나연모의백모증유무에따른치료반응을관찰한결과, 백모증이없는 72예중에서는모낭형색소재침착이 25예 (34.7%) 로가장많았으며경계형도 24예 (33.3%) 로유사하였다. 백모증이있었던 20예에서는모낭형색소재침착보다경계형이나미만형의색소재침착이더우세하였다 ( 표 8). 그러나이러한차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.63). 표 8. 백모증유무에따른색소재침착양상 백모증유무총병변수경계형모낭형미만형복합형 있음 20 (21.7%) 8 (40.0%) 4 (20.0%) 5 (25.0%) 3 (15.0%) 없음 72 (78.3%) 24 (33.3%) 25 (34.7%) 15 (20.8%) 8 (11.1%)

28 4. 색소재침착양상에따른치료경과의차이 가. 색소재침착양상에따른치료반응출현시기육안적으로판단하여 25% 이상의색소재침착을보인경우를임상적으로유의한정도의호전으로정의하였으며, 이들에있어색소재침착의양상에따른 2등급출현시기까지의평균치료횟수를조사하였다. 미만형의경우평균 12회로가장빨리 25% 이상의색소재침착이나타났으며, 경계형이 17.0회, 모낭형이 15.3회, 복합형이 14.6회로나타났다 ( 그림 4). 그러나이러한차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.15) 치료횟수 ( 회 ) 경계형모낭형미만형복합형 그림 4. 색소재침착양상에따른 2등급이상의호전에필요한치료횟수의차이. 임상적으로유의한정도의색소재침착을얻는데미만형의경우평균 12회가필요하여모낭형이나경계형에비해가장빨리색소재침착이나타났으나각군간에유의한차이는없었다

29 나. 색소재침착양상에따른호전속도의차이총 92예가운데 50% 이상의색소재침착을보인경우는총 66예였다. 색소재침착의양상에따라치료효과가나타나는속도의차이를알아보기위해 66예의환자에서 3등급이상의호전을보이는데필요한최소치료횟수를조사하였다. 미만형에서평균 11.8회치료후 3등급정도의호전을보였으나, 경계형에서는 18.7회, 모낭형에서는 18.0회, 복합형에서는 19.4회가필요하여 ( 그림 5), 미만형의색소재침착을보이는경우가가장빠른호전속도를보였으나이러한각군의차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.10). 치료횟수 ( 회 ) 경계형모낭형미만형복합형 그림 5. 색소재침착양상에따른 3등급이상의호전에필요한치료횟수의차이. 엑시머치료후치료반응이좋았던 66예의환자군을분석대상으로한경우, 50% 이상의색소재침착을얻는데미만형의경우평균 11.8회가필요하여모낭형 ( 평균 18.0회 ) 이나경계형 ( 평균 18.7회 ) 에비해병변의호전속도가빠르게나타났으나각군간에유의한차이는없었다

30 다. 색소재침착양상에따른치료누적광량의차이색소재침착의양상에따라임상적으로유의한정도의색소재침착을유발하는데필요한누적광량을조사하였다. 미만형의경우평균 2,965 mj/cm 2 이소요되었으며, 모낭형은 5,559 mj/cm 2 이, 경계형은 4,760 mj/cm 2 이소요되었다. 그러나각군의누적광량차이는통계적으로유의하지않았다 (p=0.14). 누적광량 (mj/ cm2 ) 경계형모낭형미만형복합형 그림 6. 색소재침착양상에따른 2등급이상의호전에소요된누적광량. 50% 이상의색소재침착을얻는데미만형의경우평균 2965 mj/cm 2 이소요되어가장적었고, 경계형 ( 평균 5559 mj/cm 2 ), 모낭형 ( 평균 4760 mj/cm 2 ) 은더많은누적광량이필요하였다. 그러나각군간에통계적으로유의한차이는없었다

31 Ⅳ. 고찰 백반증발생의초기모델에서는멜라닌을형성하는표피의멜라닌세포와모발의하부와누두부의멜라닌세포가모두소실되는것으로생각하였다 19,20. 특히백반증과연관된항원을주로표현하는것이표피의멜라닌세포이므로백반증에서멜라닌세포의파괴는표피에서주로발생하는것으로알려져있다 21. 따라서백반증에서의색소재침착양상은주로모낭의개구부를중심으로색소가재침착되는모낭형색소재침착을주로기술하였다. 그러나 Parsad 등 17 은모낭형이외에도미만형이나경계형도흔히관찰되는양상으로소개하였고, 352예의백반증병변중 27.8% 에서미만형, 4.3% 에서경계형의색소재침착을보였다고보고하였다. NBUVB를이용한저자의이전연구에서는 109예의백반증병변을치료한결과, 모낭형, 미만형, 경계형색소재침착이각각 33.9%, 30.3% 및 23.9% 로나와실제미만형이나경계형의색소재침착도흔하게일어남을알수있었다 18. 특히이러한결과가 NBUVB 단일요법에의한결과임을감안하면, 주로 PUVA 치료를이용한이전보고와는상당한차이를보였다. 308 nm 엑시머레이저를이용한본연구에서는오히려경계형이모낭형에비해더흔하게관찰되었고미만형도 21.7% 에서관찰되었다. 이러한연구들에서나타나는결과의차이는몇가지요인에서기인할수있다. 첫째로, PUVA에의한색소재침착의기전이 NBUVB나엑시머레이저에의한

32 색소재침착의기전과차이가있을것이라는가정이다. PUVA에의한색소재침착기전의초기가설은형태학적관찰을통해추정되었다 탈색반내존재하는외모근초의 DOPA 염색음성멜라닌세포들이비활성화된상태로존재하다가광선치료등의자극에의해분화, 증식하고근위부표피로이동하여색소재침착이일어날것으로가정하였다 15. 비활성화된멜라닌세포가활성화되는기전에대해서는잘알려져있지않다. Kao 등 22 은 8-methoxypsoraren을이용한 PUVA 치료후에백반증연관멜라닌세포항원이소실되고 tyrosinase 활성이증가된다고보고하였다. 또한 PUVA 치료후표피내랑게르한스세포가감소되는것으로알려져있다 23. 이러한변화로인해항멜라닌세포자가항체가멜라닌세포와결합하는것을억제하여항체의존성세포독성반응을저지하고, 결과적으로멜라닌합성이증가되다는보고도있다 20. 그러나, 아직까지 NBUVB에의한색소재침착의기전을독립적으로연구한보고는드물며, 관찰자들은대부분 PUVA와유사한색소재침착의기전이관여할것으로추측하고있다 20. Imokawa 등 24 에의하면 UVB 조사후각질형성세포에서 endothelin-1, interleukin-1 α 및 tyrosinase의발현이증가한다는보고가있으며, Schallreuter 등 25 은 NBUVB에의해과산화수소 (hydrogen peroxide) 를분해하는가성카탈라제 (pseudocatalase) 의광활성화가일어난다고보고한바가있다. Wu 등 26,27 은 PUVA와 NBUVB를비교한연구에서두광선요법에따라각질형성세포에서멜라닌세포분열촉진인자 (mitogen) 나성장인자를생산하는양상에차이가있다고보고하였다. 일반적으로멜라닌세포의

33 증식에관여하는분열촉진인자로 leukotriene C4나 D4, endothelin-1, 그리고 basic fibroblast growth factor(bfgf), stem cell factor(scf), hepatocyte growth factor(hgf), melanotropin, epidermal growth factor(egf) 및 platelet-derived growth factor(pdgf) 등의성장인자들이알려져있다 특히이러한멜라닌세포의증식에는표피내의각질형성세포, 섬유모세포등의파라크린네크워크 (paracrine network) 가중요하게작용하는것으로알려져있다 환자를대상으로한연구에서 PUVA 치료후혈중 bfgf, SCF 및 HGF 등의분열촉진인자들이증가한다는결과들은장기적인 PUVA 조사에의한색소재침착의기전에이들멜라닌세포분열촉진인자들이중요한역할을함을시사한다 27,34. 그러나 Wu 등 27 이보고한바와같이, 배양된각질형성세포에 NBUVB를조사하면 bfgf, endothelin-1이분비되어멜라닌세포의분열촉진인자로작용하지만 PUVA에의해서는각질형성세포의분열촉진인자의생성이나타나지않았다는결과는두광원에의한작용기전에차이가있음을시사하는것이다. 둘째로, 연구에포함된백반증병변의특성이이전연구와다르다는점을들수있다. 저자들의연구에서는후향적인평가로치료반응이좋았던환자들을대상으로색소재침착양상을평가하였다. 이러한연구방법에의해상대적으로치료반응이낮은것으로알려져있는두경부이외의치료부위나분절형의백반증병변은제한적인수만포함되었다. 본연구에서경계형색소재침착을보인총 32예의병변중 68.8% 에해당하는 22예가얼굴나타났기때문에다수의다른부위를포함하는연구가추가적으로

34 필요할것으로생각된다. 또한백반증유형에있어서도대상환자군의제한점이있었다. 분절형백반증의경우백모증이함께동반되는경우가많고, 이는색소재침착의중요한기전중의하나로생각되는모낭기원의비활성화된멜라닌세포의조기소실과관련이있을것으로생각된다 14,15. 본연구에서도 6예의분절형에서모낭형색소재침착은관찰되지않았으며병변주위에서부터호전이시작된경계형의색소재침착이 3예로가장많이포함되었다. 백반증병변의임상적인특성이외에도기존보고와는다른피부형의차이도추가적으로고려되어야할것으로생각된다. 셋째로, 색소재침착의양상을평가할때관찰자에따른주관적인판단과병변의크기가영향을줄수있다. 실제모낭형과경계형의구분은모호한경우가많았고 11예의복합형색소재침착의경우에도모낭형과경계형이같이나타난경우가 10예로대부분을차지하였다. 또한연구자에따른대상병변의크기도색소재침착양상에영향을줄수있다. PUVA등전신치료를시행한환자들이많이포함된이전연구에서는병변의직경이 10cm 이상인병변들이주로포함되었으나 17, 본연구에서는이보다작은병변들도모두평가에포함되었다. 따라서넓은병변의내부에서관찰되는모낭형의색소재침착양상이일부에서는간과되었을가능성도생각할수있다. 향후직경이큰병변을대상으로하여추가적인연구가필요할것으로생각된다. 지금까지색소재침착양상에영향을주는요인에대한체계적인분석연구는없었다. Parsad 등 17 의연구에서는주로치료방법에따라색소

35 재침착의양상이결정된다고보았고, 국소형이나분절형의경우모낭형색소재침착에비해미만형이더많을것으로보고하였으나통계적인분석에의한결과는아니었다. 또한이연구에서해부학적부위는구분되지않았다. 본연구에서대상병변의수가제한되어있어유의한통계결과를얻기는어려웠다. 다만얼굴과목의비교에서는얼굴에서는경계형과미만형이우세한반면목의경우주로모낭형의색소재침착양상을보여차이가있는것으로생각된다. NBUVB를이용한저자의이전연구에서도유사한결과를보였다 18. 이를이해하기위해서는미만형색소재침착의기전을파악하는것이중요할것으로생각된다. Parsad 등 17 은미만형색소재침착의가장중요한요인으로백반증병변내존재하는멜라닌세포로추정하였다. Husain 등 35 은백반증병변내에도멜라닌소체가계속존재하고 tyrosinase 활성이있다고보고하였고, 최근연구들에의하면백반증병변내에모든멜라닌세포들이소실되는것이아니라멜라닌색소의함량은적으나기능이남아있는일부의멜라닌세포가모낭사이의피부병변에존재하는것으로알려져있다 이들은백반증병변의배양된멜라닌세포에서형태학적으로공포화변성이있거나수상돌기 (dendrite) 의위축과같은손상의증거가관찰되지만배지조건의변화에따라정상적인형태로회복되는것을관찰하였다 38. 또한, 성모와달리육안적으로잘관찰되지않는연모 (vellus hair) 에존재하는멜라닌세포의역할도고려해볼수있다. 이전연구들에의하면연모는체간에비해안면부에는약 7배이상높은밀도로존재한다고알려져있다

36 또한얼굴내에서도코, 이마의가운데와턱이상대적으로높은모공밀도를보이고귀의앞쪽과이마의양쪽가장자리의모공의밀도가가장낮은것으로알려져있다 40. 그러나이러한얼굴내연모의밀도와미만형색소재침착발생과의인과관계는본연구에서뚜렷하게나타나지않았다. 본연구에서, 색소재침착의양상에따른치료경과의차이가통계학적으로유의하지는않았으나, 미만형에서는그차이가비교적두드러지게관찰되었다. 이에반해경계형이나모낭형의색소재침착은유사한치료경과를보이는것을알수있었다. 이전보고에서도미만형은모낭형에비해더빨리색소재침착이일어나나치료종료후에는탈색이더쉽게일어나본연구와유사한결과를보였다 17. 모낭형과경계형의색소재침착에서는병변이호전됨에따라색소반이진행함을육안적으로잘관찰할수있고, 이는멜라닌세포나멜라닌모세포 (melanoblast) 의표피내이동이치료반응속도를결정하는데중요한역할을할것임을시사한다. 일반적으로세포와세포외세포간질 (extracellular matrix) 과의결합에는세포간질단백의특정영역과세포표면의 integrin 수용체와의상호작용이관여한다 41,42. 휴지기의정상멜라닌세포는 ανβ1 과 α3β1 integrin 수용체를높게발현하나, IV형콜라겐상에서빠른이동을보이는배양멜라닌세포의경우 α2β1, α3β1 및 α5β1 integrin 수용체를높게발현하는것으로보고되었다 43,44. 실험적으로자외선이 integrin을매개한세포간질특히 fibronectin과멜라닌세포의결합에도직접적인영향을주는것으로알려져있다 45. PUVA에의한멜라닌세포의이동에는이러한

37 세포부착인자발현의조절과 SCF등의세포분열인자들이중요하게관여할것으로생각되며, PUVA에의해비만세포나내피세포에서유도된염증성매개인자도일부관여할것으로생각된다 4. 그러나색소재침착의양상혹은기원된멜라닌세포의종류에따른세포이동의차이는더많은연구가필요할것으로생각된다. 본연구에서경계형과모낭형의구분은전술한대로용이하지않았다. 또한임상적경과에도뚜렷한차이를보이지않았다. 경계형색소재침착의경우에도호전되는백반증병변의가장자리에나타나는형태는모낭형의색소재침착의형태와유사하다. 여러연구들에서색소재침착양상에는차이가크게있으나미만형색소재침착은 21.7~30.3% 로비교적일정한결과를얻었다. 따라서저자는백반증병변의색소재침착은크게병변내부혹은가장자리에서시작되는모낭중심성 (folliculocentric) 색소재침착과모낭사이의표피 (interfollicular epidermis) 에서나타나는미만형색소재침착으로구분하는것이임상적으로는더욱용이할것으로생각된다. 따라서향후에는미만형색소재침착의기원과기전에대한추가적인연구가필요할것으로생각된다

38 Ⅴ. 결론 본연구에서는엑시머레이저를이용하여백반증을치료할때나타나는색소재침착의양상과이에영향을주는요인을알아보고자세브란스병원피부과에서 2004년 3월부터 2006년 7월까지 92명의백반증환자를대상으로 308 nm 엑시머레이저로치료한결과를분석하여다음과같은결론을얻었다. 1. 엑시머레이저치료후병변이호전되는양상을분석한결과, 경계형색소재침착이 32예 (34.8%) 로가장흔하였고모낭형색소재침착은 29예 (31.5%) 에서관찰되었고, 미만형은 20예 (21.7%), 복합형은 11예 (12.0%) 에서관찰되었다. 2. 해부학적부위에따라색소재침착양상의차이를보였고, 얼굴에서는경계형과미만형색소재침착이우세하였으며, 목에서는상대적으로모낭형색소재침착이흔하게관찰되었다. 3. 환자의연령및이환기간, 백반증의유형, 과거치료력, 그리고백모증의유무에따른색소재침착양상의차이는없었다. 4. 색소재침착양상에따라색소재침착이나타나는시기나호전되는속도, 그리고호전에필요한누적광량의차이는없었다

39 이상의결과로백반증을 308 nm 엑시머레이저로치료시, 다른치료방법에비해경계형색소재침착이더흔하게관찰되며, 치료부위에따라이러한색소재침착양상의차이가있음을알수있었다. 따라서엑시머레이저에의한색소재침착의기전은기존광화학요법에의한색소재침착의기전과차이가있을것으로예상되며, 향후이러한색소재침착의기전에대한추가적인연구가필요할것으로생각된다

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47 Abstract Patterns of repigmentation after 308 nm excimer laser therapy in patients with vitiligo Do Young Kim Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Yoon Kee Park) The mechanisms of repigmentation in vitiligo have not been elucidated. Many investigators postulated that there was a melanocyte reservoir in the human hair follicles. The mechanism of perifollicular repigmentation pattern has been researched extensively. However, there are clinically other repigmentation patterns, such as diffuse and marginal forms, which frequently are observed in phototherapy. Recently 308 nm excimer laser has been introduced as a modality, it has several characteristics in the course of treatment. Because excimer laser targets on localized lesions with high intensity of radiation, it needs lesser times of treatment session; it is comparably more effective than conventional phototherapy. Therefore, the

48 patterns of repigmentation after excimer laser therapy are expected to be different compared with conventional phototherapy. This study was designed to observe the patterns of repigmentation after excimer laser therapy and to analyze determining factors on the patterns in various aspects of clinical parameters. Ninety-two patients enrolled in this study had been treated from March 2004 to June Excimer laser therapy was given as monotherapy once or twice a week. We observed the patterns of repigmentation, and analyzed the patterns in various clinical parameters to discover determinant factors, and surveyed differences in therapeutic outcomes according to the patterns. Ninety-two patients who achieved clinically meaningful improvement were evaluated in this study. Of 92 vitiligo patches selected, 32(34.8%) exhibited predominantly marginal pattern of repigmentation, 29(31.5%) developed perifollicular repigmentation, 20(21.7%) developed diffuse repigmentation, and 11(12.0%) showed a combined repigmentation pattern. In terms of the involved sites, among 52 patches on patients faces, the most common involved sites, 22(42.3%) exhibited predominantly marginal repigmentation and 14(26.9%) showed diffuse patterns, but among 21 patches on necks, perifollicular types were predominant patterns. However, no relationship could be established between patterns of repigmentation and following variables: patients age, duration of disease, types of vitiligo, past history of

49 other treatment modalities, and poliosis. Number of sessions or cumulative radiation dose to achieve clinically meaningful improvement, or speed of repigmentation were not different among the patterns of repigmentation. In conclusion, marginal pattern of repigmentation is relatively common form in the treatment of excimer laser compared with conventional phototherapy. Also involved anatomical site of vitiligo is an important determining factor in the manifestation of repigmentation patterns in vitiliginous patches. Key Words : excimer laser, repigmentation, vitiligo