05-이두현

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윤선 원
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1 대한응급의학회지제 25 권제 4 호 Volume 25, Number 4, August, 2014 EMS 급성허혈성뇌졸중환자의병원간이송지연에대한도시화수준의영향 원 저 강원대학교병원응급의학과, 서울대학교병원응급의학과 1, 서울대학교병원의생명연구원 2, 삼성서울병원응급의학과 3, 동국대학교일산병원응급의학과 4 이두현 안기옥 신상도 1 박항아 1 노영선 2 차원철 3 이승철 4 Impacts of Urbanization on Delay in Transferred Ischemic Stroke Patients Doohyun Lee, M.D., Ki Ok Ahn, M.D., Sang Do Shin, M.D. 1, Hang A Park, M.D. 1, Young Sun Roa, M.D. 2, Won Chul Cha, M.D. 3, Seung Chul Lee, M.D. 4 Purpose: Inter-hospital transport poses a number of challenging issues, including prolonging the time interval from symptoms to optimal reperfusion therapy after ischemic stroke. It is unclear whether urbanization is associated with outcomes of inter-hospital transfer including length of stay at the referring hospital (D1LOS). Methods: A prospective stroke registry from 23 Emergency Departments (ED) from 2007 to 2012 over the nation was collected. Ischemic stroke patients who arrived at the first ED within 24 hours of onset (S2D1) were enrolled. Patients were excluded if time intervals or address were incorrect or missing. Main exposure was urbanization level; urban 10,000 and rural <10,000 population. Primary outcome was D1LOS. The secondary outcomes were symptoms to door of the first ED (S2D1) and transfer time to the final ED (T2D2). We compared the D1LOS, S2D1, and T2D2 with median and inter-quartile range (IQR) by urbanization level. Results: Of 5,909 patients transferred from other hospitals, 2,289 patients were analyzed; 1,441 (63%) patients in urban areas, 848 (37%) patients in rural areas were included. The D1LOS and S2D1 in urban was longer than those in rural; 100 minutes (IQR 50~208) for urban VS 82.5 minutes (IQR 48~170.5) for rural (p=0.01) and 66 minutes (IQR 30~240) for urban VS 90 minutes (IQR 30~330) for rural (p=0.001). 책임저자 : 안기옥강원도춘천시백령로 156 강원대학교병원응급의학과 Tel: 033) , Fax: 033) arendt75@gmail.com 접수일 : 2014년 4월 15일, 1차교정일 : 2014년 4월 16일게재승인일 : 2014년 6월 26일 392 T2D2 in urban was shorter than that in rural; 54 minutes (IQR 36~78), 40 minutes (IQR 25~65) (p 0.00), respectively. Conclusion: Urban EDs showed longer D1LOS before transferring patients to the hospital for definite care. Strategy for reducing delay due to inter-hospital transport should differ according to urbanization. Key Words: Stroke, Patient transfer, Emergency medical services Department of Emergency Medicine, Kangwon National University Hospital, Chuncheon, Korea, Department of Emergency Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul National University, Seoul, Korea 1, Laboratory of Emergency Medical Services, Seoul National University Hospital Biomedical Research Institute 2, Department of Emergency Medicine, Samsung Medical Center 3, Department of Emergency Medicine, Ilsan Hospital, Dongkuk University 4 Article Summary What is already known in the previous study Among acute ischemic stroke patients, inter-hospital transfer poses a number of challenging issues, including delay of the time interval from symptoms to optimal reperfusion therapy. What is new in the current study Pattern of delay for inter-hospital transfer was different between urban and rural areas. Different intervention strategies should be considered for reducing time intervals according to reasons for delay or time segment for occurrence of delay. 서 Hong 등 1) 은최근한국에서매년대략 105,000명의뇌졸중환자가발생하며 26,000명이상이뇌졸중으로사망 론

2 이두현외 : 급성허혈성뇌졸중환자의병원간이송지연에대한도시화수준의영향 / 393 한다고보고하였다. 이는 5분마다뇌졸중이발생하고 20 분마다뇌졸중으로인한사망자가발생하는셈이다. 허혈성뇌졸중의비율은꾸준히상승하고있어 2009년에는 76% 에이르고있다. 재관류요법은허혈성뇌졸중환자의사망률과장애율을줄이는데결정적인역할을한다. 최근정맥내혈전용해제투여가능시간이증상발생에서병원도착까지 4시간 30 분으로연장되었으며동맥내혈전용해제는중뇌동맥경색환자에게 6시간이내투여가가능하다 2,3-5). 우리나라에서정맥내혈전용해제투여율은 2008년보건복지부의권역심뇌혈관센터지정사업이후상승하여 2005년에 4.6% 에불과하던것이 2010년 7.9% 로보고되고있다 6). 그러나 13~37.5% 등으로보고하고있는외국의정맥내혈전용해제투여율과비교할때아직낮은편이다 5,7). 2010년 Hong 등 6) 이보고한바에따르면혈전용해제가투여되지못한이유의 73.7% 는증상발생후 3시간이후에병원에도착하였기때문이었다. 이러한지연은병원간이송을겪은환자에서두드러진다. 최근한연구는이송받은병원에도착하는시간이 1분지연될때마다환자가동맥내재관류요법을받을수있는확률이 2.5% 씩감소한다고보고하였다 8). 한편병원간이송에따른지연때문에동맥내재관류요법을받더라도더나쁜신경학적결과를보인다는보고도있다 9). 병원간이송에의한지연을최소화하는것은매우도전적인과제이다. 최근 Lim 등 10) 은병원간이송을겪은허혈성뇌졸중환자가전체의 38.3% 를차지하며도시 (28.0%) 에비해농촌 (53.8%) 에서병원간이송이더많이발생한다고보고하였다. 이는도시에비해농촌지역에서허혈성뇌졸중환자에서 3시간이내최종치료가가능한병원에도착하는비율이낮은원인중하나로작용한다. 도시와농촌사이의간극을극복하는것은지연을최소화하는데기여할것이다. 이를위해서는병원간이송의구체적인과정에대한연구가필요하다. 본연구는병원간이송을겪은급성허혈성뇌졸중환자에서최종병원내원까지지연되는시간의양을측정하고거주지의도시화수준에따라병원간이송을겪는환자들의이송보낸병원응급실체류시간을비롯하여최종병원에도착하기까지과정이어떻게다른지살펴보고자한다. 대상과방법 1. 연구방법 위험요인을비롯한역학적특성과병원전단계및병원단계의치료에관한자료를수집하여효율적인지역사회기반의응급의료체계개발및급성심뇌혈관질환의질병부담을낮추기위한중재사업의근거마련을목적으로하였다. 본연구는응급실기반심뇌혈관감시사업에서수집된자료가운데병원간이송을겪은급성허혈성뇌졸중환자를대상으로연구를수행하였다. 뇌졸중환자의정의는조사대상응급의료센터에서시행한임상적평가및뇌영상촬영등을기반으로급성뇌졸중을진단받은환자로, 응급실퇴실이나입원후퇴원하였을때진단명이국제질병분류코드에서 I63.0~I63.9 혹은 I64에해당하는환자로하였다. 급성기환자만을대상으로하기위해증상발생에서조사병원에내원한시간이 24시간이내인환자만포함하였다. 내원경로및이송보낸병원에도착혹은출발한시간, 환자의거주지의도시화수준을알수없는환자를제외하였으며병원간이송전재관류요법을시행받은환자를분석에서제외하였다 (Fig. 1). 환자의증상발생에서조사병원에내원하기까지시간을세부분으로나누었다. 환자의증상이발생하여최초병원에도착하기까지시간 (symptom to door 1: S2D1), 이송보낸병원에서의체류시간 (length of stay at door 1: D1LOS), 이송보낸병원을출발하여최종병원에도착할때까지이송시간 (transport time to door 2: T2D2) 이었다. 주요노출변수는환자가살고있는주거지의도시화수준이었다. 우리나라는인구규모를고려하여행정구역을구, 시, 군으로분류하고있다. 이를기준으로 구 와 시 단위는도시로 군 단위는농촌으로분류하였다. 군 단위의인구는대략 10,000명미만이다. 조사감시체계아래서환자의인구사회학적정보, 의료급여여부, 119 구급대이용여부, 이송보낸병원에서뇌영상의학검사를행하였는지여부및시행시간에대한정보를수집하였다. 환자의거주지의도시화수준에따라주요시간구간즉 D1LOS, S2D1, T2D2의중간값이차이를보이는지분석하였으며정맥내재관류요법이가능한시간즉증상발생 3시간이내에첫번째병원에내원한환자들을대상으로세부분석을시행하였다. 통계는비모수검정인 Wilcoxon ranksum test를사용하였으며유의수준은 p값이 0.05 이하로정의하였다. D1LOS와독립적인상관관계가있는인자가무엇인지살펴보기위하여 D1LOS를로그변환한후다중선형회귀분석을시행하였다. 보정인자로는환자의성별과연령및단변량분석에서의미있는차이를보인주증상과 119 구급차이용여부를포함하였다. 응급실기반심뇌혈관감시사업은질병관리본부가주관하여 2007년 11월부터 2012년 12월까지 72개월동안시행된것으로전국의총 29개응급의료기관이참여하였다. 이사업은우리나라에서발생하는심뇌혈관질환자의발생 2. 연구결과급성허혈성뇌졸중환자는 21,115명이었으며내원경로가병원간이송인환자 5,909명 (28.0%) 을대상으로연구

3 394 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 4 호 2014 를진행하였다. 이송보낸병원에도착, 출발한시간을알수없는환자는 2,468 (41.7%) 명이었으며도시화수준을알수없는환자 1,662 (28.1%) 명이었다. 이를제외하고남은 2,449명 (41.4%) 중병원간이송전에재관류요법을받은환자 160명 (160/2449=6.5%) 을제외하고 2,289명을대상으로분석을수행하였다. 도시화수준에따른환자분포는도시 1,441 (63%) 명, 농촌 848 (37%) 명이었다 (Fig. 1). 남자가 1,304명으로 57% 를차지하고있었으며 65세이상노인이 1,454명으로 63.5% 를차지하고있었다. 도시화수준에따른주요시간구간의결과를 Table 1에서정리하였다. 도시의 D1LOS( 중간값 100분 (IQR 50~208) 가농촌의 D1LOS( 중간값 82.5분 (IQR 48~170.5) 보다유의하게길었다 (p=0.001). S2D1은도시가농촌에비해길었다 (90분(IQR 30~330) VS 66분 (IQR 30~240), p=0.001). T2D2는농촌이도시보다길었다 (54분(IQR 36~78) VS 40분 (IQR 25~65), (p=0.000)) (Table 1). S2D1이 3시간이내인환자 1,482명 (64.7%) 을대상으로세부분석을시행하였으며 D1LOS 등의결과는전체를대상으로한것과유사한경향을보였다 (Table 1). D1LOS는환자의성별과연령군, 의료급여여부와관계가없었으며이송보낸병원에내원한수단이 119인경우중간값이 81분 (IQR 41~170) 으로그렇지않은경우 95 분 (IQR 50~200) 보다짧았다. 환자의주증상에의식저하, 운동마비가포함된경우 D1LOS가짧았으며감각이상및 Fig. 1. Flow chart description of patient selection and exclusion for analyses.

4 이두현외 : 급성허혈성뇌졸중환자의병원간이송지연에대한도시화수준의영향 / 395 Table 1. Differences of Time segments before arrival to referred hospital according to urbanization. Total Rural (n=848) Urban (n=1,441) Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) p-value D1LOS* (Minutes) S2D2 <24 hrs (n=2,197) 90 (50~190) 83 (48~171) 100 (50~208) S2D1 <3 hrs (n=1,482) 90 (50~200) 80 (49~180) 100 (50~210) S2D1 (Minutes) S2D2<24 hrs (n=2,289) 80 (30~300) 66 (30~240) 090 (30~330) S2D1<3 hrs (n=1,482) 43 (25~80)0 45 (29~86)0 040 (20~76) T2D2 (Minutes) S2D2<24 hrs (n=2,289) 45 (28~ 72) 54 (36~78)0 040 (25~65) S2D1<3 hrs (n=1,482) 45 (28~ 69) 54 (35~77)0 038 (25~61) * D1LOS: Length of stay at door 1 S2D2: Symptom to door 2 S2D1: Symptom to door 1 T2D2: transport time to door 2 Table 2. Univariate analysis for length of stay in referring hospital. n D1LOS* (minutes) Median (IQR) Sex Male 1, (50~196)0. Female (50~190) Age group <65 years old (50~210)0 >65 years old 1, (50~182) Medical insurance status Non-medical aid 2, (50~197) Medical aid (50~176) EMS use No 1, (50~200) Yes (41~170) Decreased level of conciousness No 1, (50~205) Yes (47~156) Hemiplegia No (55~210)0 Yes 1, (48~180) Hemiparesis No 1, (50~183.5) Yes (50~210) Ataxia No 1, (50~190) Yes (50~203)0 Dizziness No 1, (50~183) Yes (55~240)0 Brain imaging in referring hospital No 1, (48~180) Yes (55~201)00. * D1LOS: Length of stay at door 1 EMS: Emergency Medical Services p-value

5 396 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 4 호 2014 보행장애여부에따라차이를보이지않았다. 주증상에어지러움이포함된경우 D1LOS가유의하게길었다. 이송보낸병원에서뇌영상의학검사를시행한경우 D1LOS가길었다 (Table 2). 도시화수준에따라뇌영상의학검사시행여부와뇌영상의학검사를시행할때까지시간은차이를보이지않았다 (Table 3). 다변량선형회귀분석결과 119 구급차이용 (p=0.02, 95% CI: -0.28~-0.03) 및환자의주증상에운동마비 (p=0.00, 95% CI: -0.25~-0.06) 가포함된경우 D1LOS 단축과독립적인상관관계를보였다. 환자의성별, 연령, 119 이용여부, 주증상등을보정하고도거주지의높은도시화수준 (p=0.02, 95% CI: 0.02~0.20) 은 D1LOS 의연장과독립적인상관관계가있는것으로나타났다 (Table 4). 고찰본연구를통해병원간이송을겪는환자가이송보낸병원에머무르는시간 ( 중간값 90분 ) 과이송에걸리는시간 ( 중간값 45분 ) 이상당하며도시와농촌에서병원간이송과정중지연이드러나는시간분절이다름을알수있었다. 이와같은결과는급성허혈성뇌졸중환자에서병원간이송으로인한시간지연을줄이는데도시와농촌에서로다른전략을적용해야한다는것을의미한다. 도시와농촌지역의의료기관은허혈성뇌졸중환자의검사및치료역량에서차이를보인다. 외국의여러연구들은이를뒷받침하는연구보고들을내놓고있다. 미국의료질관리협회에서인증한 1차뇌졸중센터 (Joint Commission-certified primary stroke centers) 의분포를지리정보시스템을이용하여살펴보았을때자동차로 30분거리에살고있는인구가도시의경우 70% 인반면농촌은 26% 에불과하여도농의격차가가장두드러진다고하였다 11). 농촌지역이많은알라스카를포함한미국북서부지역에서허혈성뇌졸중관련자원을조사한결과응급센터가설치된병원중 2/3의병원에서는뇌졸중관련인력이부족하고 1/3에서는뇌영상검사장비가없으며 1/4에서는재관류요법관련지침없이운영되고있다고보고하였다 12). 우리나라에서는아직허혈성뇌졸중환자에게정맥내재관류요법이가능한병원이어디에얼마나있는 Table 3. Differences of brain imaging rate and delay to imaging at referring hospitals according to urbanization. Rural (n=769) Urban (n=1,269) n (%) n (%) p-value Brain imaging in referring hospital Yes (n=330) No (n=1,708) , Door to image time in referring hospital (n=330) Median (IQR) 60 (28~127) 82.5 (31~165.5) 0.11 Table 4. Characteristics associated with length of stay in referring hospital after multivariate adjustment. Characteristics Log transformed D1LOS*, Minutes, (95% CI) p-value Sex Mele 1.00 Female (-0.10~0.08) Age group <65 years old years old 0.00 (-0.10~0.09) 0.95 EMS use Non-user 1.00 User (-0.28~-0.03) 0.02 Chief complaints Decreased level of conciousness (-0.21~0.00) Hemiplegia (-0.25~-0.06) 0.00 Dizziness (-0.02~0.23) Urbanization Rural 1.00 Urban (0.02~0.20) * D1LOS: Length of stay at door 1

6 이두현외 : 급성허혈성뇌졸중환자의병원간이송지연에대한도시화수준의영향 / 397 지전국혹은지역적으로조사된것을찾을수없었다. 도시와농촌간의차이를극복하고자하는여러제안과시도들이있다 13,14). 지역의료기관종사자들에대한교육및지침서를마련하고전파하는것뿐아니라기술의발전에힘입어지역의료기관과뇌졸중센터사이의동영상전송을통해환자정보를공유하는등다양한시도들이행해지고있다. 이러한개선방법은병원간이송을의뢰하는병원과받는병원을묶어거점-집중 (hub-spoke) 시스템아래서효과적이다 15). 거점-집중 (hub-spoke) 시스템은지역의자원과지리적여건을조사하고이를바탕으로거점과집중병원을지정하여관리하는형태이다. 최근아리조나에서는원거리지역병원들의자원을조사한결과 24시간연중무휴로신경과진료가가능한병원은단하나였으며연간정맥내재관류요법시행율이 2~4% 에지나지않는다는사실을토대로아리조나를두개의지역으로나누어 1개의거점병원과 3개의집중병원을지정하는방식으로뇌졸중시스템을설계하였다 16). 우리나라에서는지난 2008년권역심뇌혈관센터지정등을통하여심뇌혈관질환의치료의질을향상시키고자하였다. 이는거점병원만을지정한것으로지역병원에대한지원및네트워크구축에는미치고있지못한실정이다. 병원간이송을겪은뇌졸중환자에서발생하는지연에관한여러연구들을찾아볼수있다. Nedeltchev 등 17) 은동맥내재관류를위해병원간이송된환자가이송전뇌영상검사시행받은경우에그렇지않은경우보다증상발생에서최종병원도착까지의시간이길었다고보고하였다 (210분 VS 127분 ). Sun 등 9) 은병원간이송전환자가비조영뇌컴퓨터촬영 (Computed tomography: CT) 을한경우보다관류 CT 등복합영상검사를시행받은경우와 (54분 VS 111분 ) 신경과협진을한경우가응급의학과에서직접이송결정을한경우보다 (76분 VS 47분 ) 이송보낸병원도착에서이송결정까지시간이길었다고하였다. Lim 등 10) 우리나라에서병원간이송을겪은급성허혈성뇌졸중환자의 61.6% 에서첫번째병원에서뇌영상검사시행하였다고보고하면서재관류요법을시행할역량이되지않는의료기관에서의불필요한영상검사시행을지적하였다. 본연구에서도이송보낸병원에서뇌영상촬영을한경우체류시간이길게나타났다 (Table 2). 특히본연구에서 98명의환자에서이송전자기공명영상촬영이시행되었는데이는이송전뇌영상검사를시행한환자 330명의 27% 에해당한다. 이송전불필요한뇌영상촬영이결국재관류요법시행의기회를줄일수있다는점을고려할때국내에서도뇌졸중센터의치료제공수준에따라병원의등급을분류하고이에따른의료기관수준별진료제공지침마련과더불어병원간협력체계구축이무엇보다필요할것이다. 본연구결과도시의 D1LOS가농촌보다길었다. 도시와농촌사이에뇌영상검사시행율은차이를보이지않았으 나이송보낸병원도착에서뇌영상검사시행까지의시간이도시지역에서긴것으로나타났다 (Table 3). 이전연구를살펴보면병원의진료권이인구 20,000명이상으로클수록병원도착에서 CT 검사나입원까지의시간이지연된다는보고가있다 18). 또한수련병원일경우비수련병원에비해병원도착에서 CT 촬영까지시간이지연된다는보고도있다 19). 본연구에서는이송보낸병원의위치및수련기관여부를알수없었으나도시에서발생한환자가농촌지역의병원으로최초이송될확률이낮다는가정아래위연구들과본연구결과는유사한것으로해석할수있다. 위연구에서도이러한현상이나타나는원인을알수없다고하였으며본연구에서도도시의병원에서뇌영상검사시행지연이발생하는원인은밝힐수없었다. 뇌영상검사까지시간은환자의인구학적특성및사회경제적요인, 중증도, 모호한뇌졸중증상등환자요인뿐아니라주임상경로 (critical pathway) 의운영여부, 응급실과밀화등체계적요인에영향을받을것으로여겨지며이에대한구체적인추가연구가있어야할것이다. 이송전검사이외에체류시간지연이발생할수있는여러이유가있다. Miedema 등 20) 은 STEMI 환자에서병원간이송지연이발생하는이유를찾고자전향적인연구를수행하면서병원간이송시발생하는지연의이유를다음과같이범주화하였다. 환자측면에서증상이나심전도결과등이애매하여진단이확정적이지않거나대동맥박리등다른질환을배제해야할필요가있는경우, 치료를위한지연으로심인성쇽이나심정지가발생한경우, 응급실요인으로심전도촬영이나판독이지연된경우, 이송요인으로구급차나헬기등의이송수단을기다리는것등으로나누었다. 급성뇌졸중환자의병원간이송에도유사한범주를대입하여볼수있다. 본연구에서도의식장애나운동마비와같이뇌졸중을좀더시사하는증상이있는경우 D1LOS가짧았으며 (p=0.01, p=0.001) 뇌졸중을진단하는데애매한증상인어지러움을호소하는경우 D1LOS가통계적으로유의하게길었다 (p=0.001). 운동마비의경우다변량선형회귀분석결과에서도 D1LOS의단축과독립적인상관관계를보였다. 환자의증상이어지러움을포함하여다른질환과감별이필요한경우와뇌영상검사의시행이체류시간지연과관련이있었다. 지연의다른원인인응급실지연에해당하는뇌영상검사판독과이송수단도착지연여부는본연구를통해알수없었다. 농촌에서는이송에소요되는시간이 54분으로도시보다길었다. 이는당연히농촌의병원이재관류요법이가능한병원까지더먼거리에위치하기때문일것이다. 이러한거리의한계를극복하기위한방안으로헬기이송이제안되고있다. 그러나야간및기상상황에따른제약및비용효과등여러가지해결해야할문제들이남아있다. 본연구의한계로아래몇가지를들수있다. 병원간이

7 398 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 4 호 2014 송의신속성은재관류요법의추천대상환자에게더욱강조된다. 그러나본연구는자료수집의한계로재관류요법의대상인지선별하는데필수적인항목인 NIHSS 점수를알수없어모든환자를대상으로연구를수행하였다. 그러나신속한이송이요구되는다른요소인발병시간 3시간이내인환자를대상으로하위분석을한결과유사한양상임을확인하였다. 다른한계로는환자의최종결과인사망률혹은장애율에대한분석이이루어지지않은것이다. NIHSS 점수는재관류요법의적응증을판단할뿐아니라환자의중증도를판단하는데중요한요소이다. 본연구에서중증도를보정하지않은환자의장애나사망등의치료결과를시간의지연이나도시화수준에따라제시하는것이큰의미가없다고판단하였다. 다음으로본연구에서는이송보낸병원의수준및도시화수준을가늠할수있는병원의위치를알수없었는데본연구의도시와농촌사이의차이를해석할때이를고려하여야할것이다. 마지막으로본연구대상환자의 41.4% 에해당하는환자가정보부족으로제외되었다. 제외된환자의특성이연구결과에영향을미칠가능성이있다. 이를알아보기위하여환자의성별, 연령, 의료급여여부, 119 이용여부, 주증상, 두부영상검사시행여부가연구에포함된환자와그렇지않은환자사이에차이가있는지단변량분석을시행하였다 ( 부록 A). 환자의성별, 연령군, 의료급여여부및 119 이용여부에서는차이를보이지않으나연구에포함된환자에서의식장애, 편마비, 감각이상, 보행장애, 어지러움의주증상을보이는경우가많았다. 특히연구에포함된환자군에서이송보낸병원에서두부영상검사시행율이 85.8% 로연구에서제외된환자에서의시행율 27.4% 와큰차이를보였다 (p=0.000). 두부영상검사시행이이송보낸병원에서의체류시간 (D1LOS) 의지연과관련있다는것을고려하면본연구에서 D1LOS의지연이과장되었을가능성이있다. 결 병원간이송을겪은허혈성뇌졸중환자에서최종치료까지의지연양상이도시와농촌에서서로다르게나타났다. 도시에서는이송보낸병원의체류시간이, 농촌에서는장거리이송에이문제로지적되었다. 지연을극복하기위한전략수립에도시화수준에따른특성이고려되어야할것이다. 론 참고문헌 01. Hong KS, Bang OY, Kang DW, Yu KH, Bae HJ, Lee JS, et al. Stroke Statistics in Korea: Part I. Epidemiology and Risk Factors: A Report from the Korean Stroke Society and Clinical Research Center for Stroke. J Stroke. 2013;15: Shobha N, Buchan AM, Hill MD. Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES). Cerebrovasc Dis. 2011;31: The National Institute of Neuroloical Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333: Furlan A, Hihashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intraarterial prourokinase for actue ischemic stroke care. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282: Deng YZ, Reeves MJ, Jacobs BS, Birbeck GL, Kothari RU, Hickenbottom SL, et al. Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Michigan Prototype Investigators. IV tissue plasminogen activator use in acute stroke: experience from a statewide registry. Neurology. 2006;14: Hong KS, Bang OY, Kim JS, Heo JH, Yu KH, Bae HJ, et al. Stroke Statistics in Korea: Part II Stroke Awareness and Acute Stroke Care, A Report from the Korean Stroke Society and Clinical Research Center For Stroke. J Stroke. 2013;15: Lichtman JH, Watanabe E, Allen NB, Jones SB, Dostal J, Goldstein LB. Hospital arrival time and intravenous t-pa use in US Academic Medical Centers, Stroke. 2009;40: Prabhakaran S, Ward E, John S, Lopes DK, Chen M, Temes RE, et al. Transfer delay is a major factor limiting the use of intra-arterial treatment in acute ischemic stroke. Stroke. 2011;42: Sun CH, Nogueira RG, Glenn BA, Connelly K, Zimmermann S, Anda K, et al. Picture to puncture : a novel time metric to enhance outcomes in patients transferred for endovascular reperfusion in acute ischemic stroke. Circulation. 2013;127: Lim CD, Ryoo HW, Hwang YH, Lee MJ, Shin SJ, Ahn JY, et al. Urban-Rural Gap in the Prehospital Delay of Acute Stroke Patients. J Korean Soc Emerg Med. 2013; 24: Khan JA, Casper M, Asimos AW, Clarkson L, Enright D, Fehrs LJ, et al. Geographic and sociodemographic disparities in drive times to Joint Commission-certified primary stroke centers in North Carolina, South Carolina, and Georgia. Prev Chronic Dis. 2011;8:A Shultis W, Graff R, Chamie C, Hart C, Louangketh P, McNamara M, et al. Striking rural-urban disparities observed in acute stroke care capacity and services in the pacific northwest: implications and recommendations.

8 이두현외 : 급성허혈성뇌졸중환자의병원간이송지연에대한도시화수준의영향 / 399 Stroke. 2010;41: Ruland S, Gorelick PB, Schneck M, Kim D, Moore CG, Leurgans S. Acute stroke care in Illinois: a statewide assessment of diagnostic and treatment capabilities. Stroke. 2002;33: Camilo O, Goldstein LB. Statewide assessment of hospital-based stroke prevention and treatment services in North Carolina: changes over the last 5 years. Stroke. 2003;34: Leira EC, Hess DC, Torner JC, Adams HP Jr. Rural-urban differences in acute stroke management practices: a modifiable disparity. Arch Neurol. 2008;65: Miley ML, Demaerschalk BM, Olmstead NL, Kiernan TE, Corday DA, Chikani V, et al. The state of emergency stroke resources and care in rural Arizona: a platform for telemedicine. Telemed J E Health. 2009;15: Nedeltchev K, Arnold M, Brekenfeld C, Isenegger J, Remonda L, Schroth G, et al. Pre- and in-hospital delays from stroke onset to intra-arterial thrombolysis. Stroke. 2003;34: Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M. Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Seek-Medical-Attention-in-Time Study Group. Stroke. 1999;30: Rose KM, Rosamond WD, Huston SL, Murphy CV, Tegeler CH. Predictors of time from hospital arrival to initial brain-imaging among suspected stroke patients: the North Carolina Collaborative Stroke Registry. Stroke. 2008;39: Miedema MD, Newell MC, Duval S, Garberich RF, Handran CB, Larson DM, et al. Causes of delay and associated mortality in patients transferred with ST-segmentelevation myocardial infarction. Circulation. 2011;124:

9 400 / 대한응급의학회지 : 제 25 권제 4 호 2014 Appendix Table. Charicteristics of exclusive and inclusive patients. Total Exclusion Inclusion n % n % p-value Sex male 3,360 1, , female 2,547 1, , Age group <65 years old 2,246 1, years old 3,661 2, , Medical insurance status Non-Medical Aid 5,588 3, , Medical Aid Ems use No 5,092 2, , Yes Decreased level of conciousness No 4,619 2, , Yes 1, Hemiplegia No 2,131 1, Yes 3,778 2, , Sensory change No 4,281 2, , Yes 1, Ataxia No 5,002 3, , Yes Dizziness No 5,147 3, , Yes Brain imaging in referring hospital No 2,861 2, Yes 3, ,

1..

1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :