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이한 손
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1 대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 위장관 소아에서내시경검사의출혈위험예측인자로서혈액응고검사및혈소판검사의의의 서울대학교의과대학소아과학교실 이은혜ㆍ양혜란ㆍ고재성ㆍ서정기 Clinical Significance of Coagulation Screening Tests and Platelet Counts in Children Undergoing Endoscopy Eun Hye Lee, M.D., Hye Ran Yang, M.D., Jae Sung Ko, M.D. and Jeong Kee Seo, M.D. Division of Gastroenterology and Nutrition, Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The aim of this study was to assess the benefits of routine pre-endoscopy coagulation screening tests and platelet counts in Korean children. Methods: Between March 2004 and December 2009, children who underwent gastrointestinal endoscopy for the evaluation of various gastrointestinal symptoms were included. All of the subjects included in the study also underwent routine coagulation screening and platelet count determinations prior to endoscopy and biopsy. The clinical records and laboratory tests were retrospectively reviewed in all patients. Results: One hundred sixty-two of 1,476 (11%) patients who underwent endoscopy had abnormal results on pre-screening coagulation tests. Fourteen patients underwent coagulation factor assays due to abnormal clotting results in consecutive tests or due to clinical evidence of a bleeding tendency. Seven patients were diagnosed with factor iciency, one patient was diagnosed with von Willebrand disease, one patient had von Willebrand disease and factor iciency, and one patient was presumed to have mild hemophilia. The remaining 4 patients had normal results with the factor assays. The results of platelet counts were normal with the exception of 1 patient. No patient had significant bleeding during the endoscopic procedures, despite abnormal pre-endoscopic coagulation tests. Conclusion: Routine coagulation screening tests and platelet counts revealed abnormal results in some patients. Most of the patients with abnormal clotting were shown to have a factor iciency, which had no significant associated bleeding tendencies; the other patients were diagnosed with hemophilia or von Willebrand disease. Therefore, although abnormal pre-endoscopic coagulation is not always related to significant bleeding complications, pre-endoscopic coagulation screening may be useful in some children in predicting the risk of bleeding tendency during endoscopic procedures. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 13: 23 29) Key Words: Gastrointestinal endoscopy, Coagulation test, Platelet count, deficiency, Children 접수 :2010 년 2 월 9 일, 승인 :2010 년 3 월 7 일책임저자 : 양혜란, , 경기도성남시분당구구미동 300 번지, 분당서울대학교병원소아청소년과 Tel: , Fax: , hryang@snubh.org 23

2 24 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 서론위장관내시경검사는시술중에조직검사나보다침습적인시술이포함될수있으므로내시경검사를시행하기전에출혈에대한위험을평가하기위해혈액응고검사및혈소판수치를확인하게된다. 시술전혈액응고검사로는대개프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 과활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, aptt) 을시행하지만, 아직까지출혈을예측할만한판정기준이확립되어있지않은상태이다. 성인의경우출혈성경향이있을것으로생각되는과거력이나가족력이없고, 신체검진상혈액응고이상이동반되었을것을시사하는자반, 점상출혈, 출혈관절증등의특징적인소견이없는환자에서내시경시술전혈소판검사및혈액응고검사가반드시필요한것은아니라는연구가있다 1). 하지만, 성인과는달리소아특히영유아환자의경우혈우병과같은출혈성질환이있다고하여도출혈경향을나타내는임상적특징들이어린나이에아직나타나지않을수있으므로 2 6) 어린소아연령에서는내시경시술전출혈위험성을확인하기위해사전검사가필요하다고하겠다. 그러나소아내시경시술전출혈성소인이있는지를확인하기위한사전검사가필요한지에대해서는연구가거의없으며, 국내의소아를대상으로내시경시술전혈소판확인및혈액응고검사가필요한지에대한연구가전혀없었다. 이에저자들은소아에서위장관내시경시술전에시행되는혈소판검사및혈액응고검사가출혈위험을예측하는데유용한지를평가하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2004년 3월부터 2009년 12월까지분당서울대학교병원소아청소년과외래방문환자및입원환자중에서위장관내시경시술을받은 18세미만의소아청소년환자를대상으로하였다. 이미출혈성질환으로진단되어치료를받고있거나, 혈액응고이상을유발할수있는약제를복용하고있는경우, 항암치료및방사선치료등골수를억제할수있는치료를받고있는경우는연구대상에서제외하였다. 1,476명의소아청소년에서시행한총 1,858건의내시경시술중에서내시경시술전혈액응고검사를시행하지않은 115건과내시경시술전혈소판, 프로트롬빈시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간중하나이상의검사결과가누락된 8건을연구대상에서제외하였고, 내시경을여러차례시행받아서혈액응고검사가중복되는 259건을대상에서제외하여, 최종적으로 1,476건의검사가연구대상에포함되었다. 2. 연구방법 1) 혈소판수치의측정 : 내시경시술전에모든대상환자에서전체혈구계산 (Complete blood count) 검사를통하여혈소판수치를확인하였다. 정규전체혈구계산은 XE-2100 (Sysmex, Kobe, Japan) 기계로자동산출되었고, 응급전체혈구계산은 ADVIA 120 hematology system (Simens, Dublin, Ireland) 기계에의해자동산출되었다. 혈소판수치가 130, ,000/μL 인경우를정상범위로정하고, 혈소판수치가 130,000/μL 미만으로감소한경우를비정상으로판정하였으며, 혈소판수치가 50,000/μL 미만으로감소된경우는시술시출혈의위험성이높은것으로판정하였다 7). 2) 내시경전혈액응고검사 : 내시경전혈액응고검사는프로트롬빈시간 (Prothrombin time international normalized ratio, PT INR) 과활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, aptt) 을측정하였다. 정규혈액응고검사는 STA-R (Diagnostica Stago, Geneuille, France) 로자동분석되었고, 응급혈액응고검사는 STA Compact (Diagnostica Stago, Geneuille, France) 로자동분석되었다. 이들검사의정상범위판정을위해, 1세부터 18세까지의소아청소년에서는 Andrew 등 8) 에의해제시된연령별 PT, aptt의정상기준을따랐으며, 1세미만의영아에서는 Andrew 등 9) 에의해출생후개월수에따라제시된정상범위를따랐다. 이에따라소아청소년에서 PT의비정상범위는 PT INR 1.2 이상, aptt의비정상

3 이은혜외 : 소아내시경전혈액응고및혈소판검사의의의ㆍ 25 범위는 aptt 45초이상으로정하였고, 신생아에서는 aptt 47.8초이상을비정상으로판정하였다. 혈액응고검사결과에서비정상적인결과가지속되거나출혈경향이의심되는환자의경우에는혼합검사 (mixing test) 및혈액응고인자검사 (coagulation factor assay) 를시행하였고일부에서폰빌레블란드 (von Willebrand) 인자검사가시행되었다. 혈액응고인자는 Andrew 등 8) 에의해제시된연령별혈액응고인자정상범위에따라 % 를정상범위로하였고, 60% 미만으로감소한경우에는혈액응고부족상태로판정하였다. 3) 내시경검사 : 위장관내시경검사 (gastrointestinal endoscopy) 는 GIF-XP 260 (Olympus, Tokyo, Japan) 으로시행하였고, 대장내시경및용종제거술은 GIF-PCF (Olympus, Tokyo, Japan) 으로시행하였다. 결과 1. 대상환자의특징 2004년 3월 1일부터 2009년 12월 31일까지분당서울대학교병원소아청소년과외래방문환자및입원환자중에서위장관내시경시술을받은소아환자총 1,476 명 ( 남아 743, 여아 733명 ) 을대상으로하였다. 대상환자의평균연령은 7세였다. 2. 위장관내시경검사총 1,476건의위장관내시경검사중에서, 상부위장관내시경검사 (esophagogastroduodenoscopy) 가 1,202 건, 대장내시경 (colonoscopy) 이 164건, S자결장내시경 (sigmoidoscopy) 이 93건, 경피적내시경적위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy) 이 1건, 용종제거술 (polypectomy) 이 16건이었다. 3. 내시경전혈소판수치와혈액응고검사혈소판이상수치를 130,000/μL 미만으로한정하였을때, 전체 1,476건중 1건 (0.07%) 에서혈소판감소증이관찰되었는데, 120,000/μL 였다. 이환아는출혈의소인이없고, 과거력및가족력에서도별다른소견이없었다. 혈액응고검사에서 PT INR만연장된경우가 25건 Table 1. Abnormal Results of Pre-endoscopic Coagulation Screening Tests Results of coagulation screening Total Only PT INR* prolongation Only aptt prolongation Both PT INR and aptt prolongation PT INR and aptt No. of patients 1, ,314 *PT INR: prothrombin time international normalized ration, aptt: activated partial thromboplastin time. (1.7%) 있었고, aptt만연장된경우가 132건 (9%) 있었으며, PT INR과 aptt가둘다연장된경우가 5건 (0.3%) 있었다 (Table 1). PT INR이비정상범위에속하였던환자들에서 PT INR 값은평균 1.29±0.02 ( 범위 ) 였다. aptt 결과가비정상범위에속하였던환자군에서 aptt 값은평균 49.5±0.45 초 ( 범위 초 ) 였다. 4. 혈액응고인자검사결과 혈액응고검사에서 PT INR 결과가비정상범위에해당된환자들은모두가추적검사로시행한혈액응고검사에서정상범위로회복되거나의미있는 PT INR의연장소견을보이지않았으므로혈액응고인자 III, 혈액응고인자 VII 검사를시행하지않았다. 혈액응고검사결과에서비정상범위의 aptt를보이면서추적검사에서도지속적으로비정상수치를보이거나출혈경향이의심되어혈액응고인자검사가시행된경우는총 14명이었다. 이중에서혈액응고인자 XII 결핍증 (coagulation factor iciency) 으로진단된경우가 7명이었으며, 폰빌레블란드병으로진단된경우가 1명, 폰빌레블란드병과혈액응고인자 XII 결핍증이동반된경우가 1명, 경증 A형혈우병 (Hemophilia A) 이의심된경우가 1명이었다. 나머지 4 명은혈액응고인자검사에서이상소견이관찰되지않았다 (Table 2). 5. 비정상혈액응고검사결과와위장관내시경시술시출혈발생의정도 위장관내시경시술을시행받은모든환자에서출혈과관련된의미있는합병증이발생하지않았다.

4 26 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 Patient No. (sex/age) 1 (M/4 yr) 2 (M/6 yr) 3 (F/4 yr) 4 (M/8 yr) 5 (M/4 yr) 6 (M/12 yr) 7 (M/1.6 yr) 8 (M/1 yr) 9 (M/3 yr) 10 (M/8 yr) 11 (M/9 yr) 12 (M/2 yr) 13 (M/2 yr) 14 (M/12 yr) PT INR* aptt Mixing PT INR Table 2. Results of Assays Mixing aptt VWF rist co VWF rel Ag > VIII IX XI XII Diagnosis VWD r/o mild hemophilia A VWD & *PT INR: prothrombin time international normalized ratio, aptt: activated partial thromboplastin time, def: deficiency, VWD: von Willebrand disease, VWF rist co: von Willebrand factor ristocetin cofactor (normal range: 44% 158%), VWF rel Ag: von Willebrand factor VIII related Ag (normal range: 47% 197%). 혈액응고인자검사에서폰빌레블란드병으로진단된한명과응고인자 XII 결핍증으로진단된한명에서는조직검사가시행되지않았고, 혈액응고질환으로진단된나머지 8명에서는조직검사가시행되었으나출혈의합병증은일어나지않았다. 고찰위장관내시경검사는시술중에조직검사가시행될수있기때문에침습적인검사로간주되어출혈에의한합병증을예방하고자시술전혈소판수치확인및혈액응고검사를시행하는경우가많다. 하지만, 이러한내시경검사는외과적수술에비해출혈의위험률이훨씬낮으므로내시경시술전혈액응고검사결과가정상범위가아닌경우라하더라도내시경시술에서출혈로인한합병증이발생하는경우는상대적으로적을것으로기대된다 1). 하지만아직까지내시경시술전에시행되는혈액응고검사에서출혈을예상할수있는 PT INR과 aptt의기준이확립되어있지않은상태이다. 지금까지혈액응고이상이있을것으로예상되는 증거가없는환자에서 PT INR, aptt 수치는둘다수술중또는수술후출혈을예상하는데적절하지못하다는연구가있었으며 10,11), 출혈경향이없는환자에서도정상범위를벗어난 PT 값이환자의 1% 미만에서관찰된다는보고가있었다 12,13). 또한출혈경향이없는환자에서정상범위를벗어난 aptt값은이보다흔해서 6.5% 에서관찰되었다는보고가있었고 14), 다른연구에서는 16.3% 정도까지높게보고된바있다 11). 소아환자를대상으로하였던 Giles 등 15) 의연구에의하면, 내시경시술전에시행된혈액응고검사에서비정상결과를보이는경우가대상환자의 16.8% 에서나타났지만출혈의합병증을일으킨경우는없었다고하였다. 또한편도선절제술을시행받은소아환자를대상으로한연구에서는혈액응고검사결과가비정상이더라도혈액응고이상질환을가지지않은경우가대부분이었고, 수술전혈액응고검사를통해혈액응고이상질환이발견된경우는매우드물어서편도선절제술전에혈액응고검사가필요한것은아니라고하였다 16). 더구나 aptt 수치가혈우병을찾아내는데민감하지못하며위양성률이약 2.3% 에해당한다는보고도있다 17).

5 이은혜외 : 소아내시경전혈액응고및혈소판검사의의의ㆍ 27 혈소판수치의이상의경우, 기존보고에서수술전혈소판수치를확인하였을때수술받은환자의 1% 미만에서혈소판이부족한상태였고, 이결과가치료에영향을미친경우는 0.3% 이하였다는보고가있었다 12,14,18). 따라서혈액응고검사에서비정상값을나타낸다고하여도비정상결과값만을가지고출혈합병증을예상할수는없기때문에내시경시술전에모든환자들이혈액응고검사를하기보다는출혈경향이있을것으로의심되는과거력이나신체검진상의이상소견이있는경우, 간질환을가지고있는환자, 영양부족이심한환자에서내시경시술전에혈액응고검사및혈소판수치를확인하는것이적절하다고제안하는연구결과가있다 15). 이에따라미국내시경학회 (American society for gastrointestinal endoscopy) 에서는혈액응고이상이있을것으로추정되는증상및과거력이없는성인의경우라면혈액응고검사결과가위험한정도로정상범위를벗어난결과가나오는경우는극히드물기때문에내시경시술전사전검사로혈액응고검사및혈소판수치를확인하는것이추천되지않는다고하였다 1). 본연구의결과에서도, 소아내시경환자에서내시경시술전에시행한혈액응고검사결과에이상이있었던경우대부분의환아에서심각한혈액응고질환이발견되지않았고추후검사에서정상소견을보였으며, 내시경검사와연관된의미있는출혈합병증이발생하지않았기때문에내시경시술전에모든환자를대상으로혈액응고검사및혈소판검사를반드시시행할필요는없다고하겠다. 따라서출혈경향을나타내는과거력과가족력을충분히확인할수있을정도의연장아에서는과거력, 가족력및신체검진에서출혈성향이의심되는환자에서만시술전에혈액응고검사및혈소판검사를시행하는것을고려해볼수있을것이다. 하지만, 너무어린소아특히영유아환자의경우에서는출혈경향의병력이뚜렷이나타나지않을수있으므로 2 6) 내시경시술전에혈액응고검사를시행하고이상소견이발견되면추가검사를고려해볼수있을것으로여겨진다. 본연구에서지속적인 aptt 연장소견을보인환아에서다수진단되었던혈액응고인자 XII 결핍증은임상적으로출혈을일으키는경우는매우드물며우연히혈액응고검사를통하여발견되는경우가많다. 국내 에서도하악골골절수술을위해입원하여시행된혈액응고검사를통해우연히발견된혈액응고인자 XII 결핍증의사례보고가있었다 19). 혈액응고인자 XII 결핍증은출혈보다는오히려혈전형성의위험이있다고보고되어왔으며 20,21), 국내에서도자연유산이반복된산모에서혈액응고인자 XII 결핍증이보고된바있다 22,23). 인종에따라혈액응고인자 XII는정상범위가다르며, 서양에비해동양인에서혈액응고인자 XII의정상범위가낮다 24). 한국인에서혈액응고인자 XII 활성도의정상범위는 % ( 평균 72.9%) 로보고되었다 25). 서양에서의혈액응고인자 XII 결핍증의유병률은 1.5 3% 정도이다 26). Barthels 등 27) 은 A형혈우병, B형혈우병, 폰빌레블란드병환자에서혈액응고인자 XII 결핍증이함께있었던경우와급성및만성간질환으로인해후천적혈액응고인자 XII 결핍증이함께나타난경우를보고한바있는데, 본연구에서도폰빌레블란드병과혈액응고인자 XII 결핍증이함께나타났던환자가 1명있었다. 폰빌레블란드병은유전출혈질환중에서가장흔하며, 유병률이 1% 전후로알려져있으나 28), 실제환자에서출혈증상이나타나는경우는드물어서 0.01% 정도이고 29), 선천질환이지만후천적으로발생하는경우도있다. 출혈증상이나타나는환자에서는내시경시술전 desmopressin이나혈액응고인자 VIII을보충할것을권고하고있다 7). A형혈우병과 B형혈우병은 X 연관열성유전으로발생하며, 5,000명의남아출생당 1명의발생률을보이는데, 이중 80% 가 A형혈우병이다. 국내의혈우병환자는 19년이후한국혈우재단에등록하여왔고, 2002년 12월까지 A형혈우병환자가 1,252명, B형혈우병환자가 220명으로등록되어있고, 1999년혈우재단등록환자의현황분석에의하면중증 67%, 중등도 26%, 경증이 7% 정도이다. 중증의혈우병환자에서는내시경시술로인한출혈의합병증을예방하기위하여혈액응고인자 VIII과 IX를보충할것을권고하고있다 7). 결론적으로, 본연구에서는총 1,476건의내시경전혈액응고검사와혈소판검사를시행한결과일부에서

6 28 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 13 권제 1 호 2010 혈소판수치및혈액응고결과의이상소견을보였지만대부분일시적이상소견에해당하였으며, 지속적인혈액응고이상소견으로인해혈액응고인자검사를시행하여혈액응고질환으로진단된환자들도모두내시경시술전에혈액제제를투여받지않았음에도불구하고내시경시술과관련된출혈의합병증이발생하지않았다. 이에따라내시경시술전에모든환자를대상으로혈액응고검사및혈소판검사를반드시시행할필요는없을것으로여겨지며, 출혈경향을나타내는과거력이나가족력이있는소아및이전에혈액응고검사를한번도시행받지않았던영유아환자에서만내시경시술전에혈액응고검사를시행하는것이바람직할것이다. 요약목적 : 본연구에서는소아의내시경시술전출혈의위험성을예측하는검사로혈소판과혈액응고검사의임상적의의를평가하고자하였다. 방법 : 2004년 3월부터 2009년 12월까지분당서울대학교병원소아청소년과외래및입원환자중에서위장관내시경검사를시행받은소아청소년환자의의무기록과혈소판수치및혈액응고검사결과들을후향적으로분석하였다. 결과 : 총 1,476건의검사결과, 혈소판수치가정상보다낮은경우는 1명이었고, PT INR만이비정상으로연장된경우가 25건 (1.7%) 이었고, aptt만연장된경우가 132건 (9%) 이었고, 둘다연장된경우가 5건 (0.3%) 이었다. aptt 결과가비정상이었던경우에혈액응고인자검사를시행한경우가 14건이었고, 이중혈액응고인자 XII 결핍증으로진단된경우가 7명, 폰빌레블란드병으로진단된경우가 1명, 폰빌레블란드병과혈액응고인자 XII 결핍증이동시에나타난경우가 1명, 경증의 A형혈우병이의심된경우가 1명이었으며, 나머지 4명은정상이었다. 혈액응고질환으로진단된환자를포함하여내시경시술을받은모든소아환자에서의미있는출혈합병증이나타난경우는없었다. 결론 : 소아내시경사전검사로시행하는혈액응고검사에서일부이상소견이확인되더라도실제혈액응고질환으로진단되는경우는드물고, 혈액응고질환 으로진단된환자에서조차내시경시술에의한출혈합병증이나타나지않았다. 따라서내시경시술전에모든환자를대상으로혈액응고검사및혈소판검사를반드시시행할필요는없을것으로여겨지며, 출혈경향을나타내는과거력과가족력이있는소아와이전에혈액응고검사를한번도시행받지않았던영유아환자에서내시경시술전에혈액응고검사를시행하는것이바람직할것이다. 참고문헌 1) Levy MJ, Anderson MA, Baron TH, Banerjee S, Dominitz JA, Gan SI, et al. Position statement on routine laboratory testing before endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;68: ) Ettingshausen CE, Halimeh S, Kurnik K, Schobess R, Wermes C, Junker R, et al. Symptomatic onset of severe hemophilia A in childhood is dependent on the presence of prothrombotic risk factors. Thromb Haemostasis 2001; 85: ) Ljung R, Petrini P, Nilsson IM. Diagnostic symptoms of severe and moderate haemophilia A and B a survey of 140 cases. Acta paediatrica 1990;79: ) Pollmann H, Richter H, Ringkamp H, Jurgens H. When are children diagnosed as having severe haemophilia and when do they start to bleed? A 10-year single-centre PUP study. Eur J Pediatr 1999;158: ) Kitchens CS. Occult hemophilia. Johns Hopkins Med J 1980;146: ) Venkateswaran L, Wilimas JA, Jones DJ, Nuss R. Mild hemophilia in children: prevalence, complications and treatment. J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:32. 7) Van Os EC, Kamath PS, Gostout CJ, Heit JA. Gastroenterological procedures among patients with disorders of hemostasis: evaluation and management recommendations. Gastrointest Endosc 1999;50: ) Andrew M, Vegh P, Johnston M, Bowker J, Ofosu F, Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992;80: ) Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987;70: ) Dzik WH. Predicting hemorrhage using preoperative coagulation screening assays. Curr Hematol Rep 2004;3: ) Suchman AI, Mushlin AI. How well does the activated

7 이은혜외 : 소아내시경전혈액응고및혈소판검사의의의ㆍ 29 partial thromboplastin time predict postoperative hemorrhage? JAMA 1986;256: ) Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988;208: ) Perez A, Planell J, Bacardaz C, Hounie A, Franci J, Brotons C, et al. Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four general hospitals. Br J Anaesth 1995;74: ) Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003;87: ) Giles E, Walton-Salih E, Shah N, Hinds R. Routine coagulation screening in children undergoing gastrointestinal endoscopy does not predict those at risk of bleeding. Endoscopy 2006;38: ) Burk CD, Miller L, Handler SD, Cohen AR. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics 1992;89: ) Lowe GD, Forbes CD. Laboratory diagnosis of congenital coagulation defects. Clin Haematol 1979;8: ) Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, Leung JM. The prevalence and predictive value of abnormal preoperative laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001;93: ) Yong DE, Lew SH, Lee JW, Park QE. A case of severe factror iency. Korean Journal of Hemostasis and Thrombosis 1996;3: )Stavrou E, Schmaier AH. XII: What does it contribute to our understanding of the physiology and pathophysiology of hemostasis & thrombosis. Thrombosis Research 2010;125: ) Mannhalter C, Fischer M, Hopmeier P, Deutsch E. XII activity and antigen concentrations in patients suffering from recurrent thrombosis. Fibrinolysis 1987;1: ) Nam YS, Kim NK, Lee SM, Kang MS, Oh DY, Cha KY. A study of factor iency in recurrent spontaneous abortion. Korean Journal of Fertility and Sterility 2001; 28: ) Nam YS, Kim IH, Yoon TK, Lee CN, Cha KY. A case of factor iency which was found in recurrent spontaneous abrtion. Korean Journal of Fertility and Sterility 1999;26: ) Gordon EM, Donaldson VH, Saito H, Su E, Ratnoff OD. Reduced titers of Hageman factor (factor XII) in Orientals. Ann Intern Med 1981;95: ) Cho YU, ChiHS, Choi SJ, Sim EH, Park CJ. The 46C/T polymorphism of coagulation factor XII in healthy Korean population and in patient with ischemic cerebrovascular disease. 2002;22: ) Halbmayer WM, Haushofer A, Schon R, Mannhalter C, Strohmer E, Baumgarten K, et al. The prevalence of moderate and severe Fxii (Hageman-) deficiency among the normal population - evaluation of the incidence of Fxii deficiency among 300 healthy blooddonors. Thromb Haemostasis 1994;71: ) Barthels M, Edel J, Liese B, Karges HE. Additional factor XII (Hageman factor) deficiency in hemophilia A and in von Willebrand syndrome. J Mol Med 1982;60: ) Rodeghiero F, Castaman G, Dini E. Epidemiological investigation of the prevalence of von Willebrand's disease. Blood 1987;69: ) Sadler JE, Mannucci PM, Berntorp E, Bochkov N, Boulyjenkov V, Ginsburg D, et al. Impact, diagnosis and treatment of von Willebrand disease. Thromb Haemost 2000;84:

노영남

노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding