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이우 소
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1 대한수혈학회지 : 제 26 권제 1 호, 2015 The Korean Journal of Blood Transfusion Vol. 26, No. 1, 9-17, April pissn eissn Original Article 치료적혈장교환술에사용하는치환용액의선택과주의사항 최계령ㆍ최승준ㆍ신새암ㆍ이경애ㆍ김신영ㆍ김현옥 연세대학교의과대학진단검사의학교실 A Choice and Precautions of Replacement Fluids for Therapeutic Plasma Exchange Gye Ryung Choi, Seung Jun Choi, Sae-Am Shin, Kyongae Lee, Sinyoung Kim, Hyun Ok Kim Department of Laboratory Medicine, Yousei University College of Medicine, Seoul, Korea Background: Therapeutic plasma exchange (TPE) is an effective and practical treatment for separation and removal of harmful antibodies or pathogenic substances from the blood. The volume of plasma removed must be replaced by a replacement fluid such as 4 5% albumin solution or Fresh frozen plasma (FFP). We conducted a study of coagulopathy using albumin solution and checked the chemical composition of fresh frozen plasma. Methods: We measured pre- and post-tpe PT/aPTT for evaluation of the effect of albumin replacement on coagulation from 192 TPE sessions of 19 patients. We also investigated routine chemistry test items including glucose and electrolytes from 10 randomly selected FFP. Results: The post PT and aptt within four hours after TPE were prolonged due to a transient decrease in coagulation factors, but were normalized within 2 days after TPE. All coagulation time was corrected to the level of the pre-tpe status within four hours before the next TPE except the patients who received TPE 6 times or more. FFP showed higher level in glucose, sodium and inorganic phosphate. Conclusion: Albumin exchange produces temporary coagulation factor deficiency. However, this transient factor deficiency rarely causes clinical problems and the factors are rapidly corrected by redistribution and resynthesis. We should be careful about hypocalcemia, hyperglycemia, and hypernatremia when using FFP replacement. (Korean J Blood Transfus 2015;26:9-17) Key words: Replacement fluid, Therapeutic plasma exchange, Adverse reaction Received on December 1, Revised on December 19, Accepted on December 23, 2014 Correspondence to: Sinyoung Kim Department of Laboratory Medicine, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , sykim@yuhs.ac This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright C 2015 The Korean Society of Blood Transfusion - 9 -

2 Korean J Blood Transfus Vol. 26, No. 1, 9-17, Apr 서론치료적혈장교환술 (therapeutic plasma exchange, TPE) 은혈액성분채집기를이용하여특정병적성분만을선택적으로제거하기위해필터를사용하는방법인선택적혈장반출술 (selective plasmapheresis) 과혈장전체를제거하고이를치환용액으로대치하는혈장교환술 (plasma exchange) 이있으며, 현재까지가장많이사용되고있는방법은혈장교환술이다. 치료적혈장교환술의방식에따라특정병적성분을제거하는효과나시술후임상경과에차이가있는가에대해서는아직까지는그결과가불명확하다. 혈장교환술시가장많이사용되는치환용액은 4 5% 알부민용액과신선동결혈장이다. 알부민용액은혼주혈장 (pooled plasma) 에서농축된 8, 9 응고인자를제조한후남은혈장에서만들어지며탈염농축및저온살균처리과정을거치기때문에수혈전파성감염위험성이제거된혈장분획제제이다. 반면신선동결혈장은채혈후 8시간이내전혈로부터분리된혈장을동결한것으로용량은 400 ml 혈액백기준으로평균 170 ml 정도이며, 모든혈액응고인자의활성이유지되지만수혈전 파성감염의가능성을갖고있는성분제제이다. 혈장교환술시사용되는치환용액의장단점은 Table 1에요약하였다. 2013년 ASFA (American Society for Aphesesis 에서는의학적근거중심에입각하여각질환별혈장교환술의치료적효용성과치료성과를모아이를토대로적합한교환법의종류. 치환용액의종류선택, 시행회수와간격등을제시한제6차가이드라인 1) 을발표하였다. 이지침에서는일반적으로알부민용액을주된치환용액으로단독사용하거나, 혈액응고장애유무에따라혈장용액을추가하여사용할것을제시하였다. 그러나실제시행시각환자의임상상태를고려한치환용액의선택이라기보다는응고장애의발생을우려하여신선동결혈장을치환용액으로선택하는경우가더많은것이현실이었다. 혈전성혈소판감소성자반증은논란의여지없이신선동결혈장단독으로혈장교환술이시행되고있으나, 파종성혈관내응고증후군, 중증의간질환, ABO 부적합신장이식또는이식후면역거부반응을보기위한신생검후등출혈위험이높은경우에는치환용액으로알부민용액과함께신선동결혈장을병용하는방법도제시하고있다. Table 1. Advantages and disadvantages of replacement fluids for therapeutic plasma exchange Fluid Advantages Disadvantages 5% Albumin Viral safety Iso-oncotic with plasma Convenience to use Same product for all blood group Less frequent adverse reactions Relatively higher cost Most plasmaproteins not replaced Fresh frozen plasma All proteins replaced Viral transmission risk Inconvenience-advance order & thawing Compatible blood group required More frequent adverse reactions Citrate toxicity & electrolyte imbalance

3 최계령외 : 치료적혈장교환술에사용하는치환용액의선택과주의사항 혈장교환술의부작용발생빈도는외국의경우약 4% 정도이지만국내는 8.8% 2) 로비교적높게보고되고있다. 이는혈장교환술의치환용액으로신선동결혈장을사용하는비율이국내에서상대적으로높은것 2,3) 에기인한다. 특히신선동결혈장을치환용액으로사용시여러연구들 2,3) 에서두드러기, 발진등의알레르기성반응발생이유의하게높음이보고되고있다. 그러나임상의의알부민용액사용시출혈경향이증가할지도모른다는막연한불안감에치환용액선택에있어신선동결혈장이국내에서는더선호되고있다. 따라서본연구에서는알부민용액을치환용액으로단독사용한경우실제환자에서응고장애발생여부를확인하여치환용액의선택에도움을줄수있는자료를제시하고자한다. 또한신선동결혈장에포함된생화학적물질에의한가능한부작용을파악하고자신선동결혈장의생화학적성상을측정하여치환용액선택시저칼슘혈증부작용외에다른주의사항및고려해야할사항은없는지에대해서도동시에평가하였다. 대상및방법 2012년 4월부터 2013년 2월까지세브란스병원진단검사의학과에서 5 14회연속적인혈장교환술과정에서알부민용액만을치환용액으로사용한환자를대상으로하였다. 19명의환자에게총 125회의혈장교환술을시행하였으며혈장교환술은 2일간격또는주3회로시행하였다. 혈액성분채집기는 COBE Spectra와 Spectra optia (Thermo BCT Inc., Lakewood, CO, USA) 를사용하였고, 치환용액은 20% 알부민용액용액 ( 녹십자 ( 주 ) 용인, 한국 ) 100 ml를 400 ml 생리식염수에무균적으로혼합하여제조한최종농도 4% 알부민용액 500 ml을사용하였다. 혈장교환을위한 draw, input line은쇄골하정맥 (subclavian vein) 에 dual catheter를이용하였고, 1회교환량은환자의혈장부피 [(plasma volume: 환자의체중 70 ml/kg (1-hematocrit) 를계산하여이것의 1 1.5배용량으로시행하였다. 항응고제는 ACD-A solution (Baxter, Deerfield, IL, USA) 를사용하였다. 혈장교환술전후의 prothrombin time (PT), activated partial thromboplastic time (aptt) 는시행전, 후 4시간이내에채혈한혈액으로 ACLTOP CTS 700 (Instrumentation Laboratory, USA) 을사용하여측정하였다. 통계는통계프로그램 SPSS 12.0을이용하여 Kruskal-Wallis test로검정하였고, P value 가 0.05 미만인경우유의한차이가있는것으로판정하였다. 신선동결혈장의생화학적성상은 18 o C 이하에보관중인신선동결혈장을혈액형에관계없이무작위로 10단위를선택하여 37 o C 수온조에서해동한후즉시 Hitachi 7600 (Hitachi, Tokyo, Japan) 를이용하여 17종검사를시행하였으며, 검사지연시냉장온도 (1 6 o C) 에서보관한상태에서 3시간이내에검사를완료하였다. 검사의결과치는평균값 ± 표준편차로나타내었다. 결과 19명의환자들에게 4% 알부민용액을치환용액으로사용하여시행한혈장교환술횟수는총 125회였고, 환자 1인당시행횟수는최저 5회부터최고 14회까지다양하게분포하였다. 환자 1인당평균시행횟수는 6.6회였다 (Table 2). 가장많은 14회의혈장교환술을받은경우는 ABO혈액형불일치신장이식수술을받은지 2주차에 1:64 이상의역가상승을보여항체매개성거부반응이확인된환자였다. 19명중 14명 (73.7%) 은신경과환자였고, 4명 (21.0%) 은장기이식과관련되어, 이중 2명은신장이식을받은후항체역가상승에

4 Korean J Blood Transfus Vol. 26, No. 1, 9-17, Apr Table 2. Summary of patients characteristics treated with therapeutic plasma exchanges Characteristics Patients, N (%) No. of procedures per patients Department/Diagnostic category Neurology Optic neuritis Multiple sclerosis Demyelinating disease Guillain-Barre syndrome Myasthenia gravis Organ transplatation Humoral rejection after kidney transplatation End stage renal disease Liver cirrhosis Hematology Autoimmune hemolytic anemia Mean 6.5 (range 5 14) 14 (73.7) (21.0) (5.3) Table 3. Routine chemistry test results of fresh frozen plasma Analyte Average±SD Reference Calcium, total (mg/dl) 7.4± Inorganic phosphorus* (mg/dl) Glucose* (mg/dl) Blood urea nitrogen (mg/dl) Creatinine (mg/dl) Uric acid (mg/dl) 11.3± ± ± ± ± Cholesterol, total (mg/dl) 124± Total protein (g/dl) Albumin (g/dl) Alkaline phosphatase (IU/L) Aspartate aminotransferase (IU/L) Alanine aminotransferase (IU/L) Bilirubin, total (mg/dl) Sodium* (mmol/l) 6.0± ±0.2 42±12 19±9.0 15± Potassium (mmol/l) Chloride (mmol/l) 0.4± ± ±0.3 75± Fig. 1. Changes of coagulation test results before and after TPE using albumin replacement ( : Pre-TPE value, : Post-TPE value). (A) reference range of PT (sec): (B) reference range of PT (INR): (C) Reference range of aptt (sec): Abbreviation: TPE, therapeutic plasma exchange

5 최계령외 : 치료적혈장교환술에사용하는치환용액의선택과주의사항 대한치료로서, 나머지 2명은각각신장, 간이식전탈감작처치로서혈장교환술을시행하였다. 1 명은자가면역용혈성빈혈환자로면역억제제투여와함께시행하였다. 연속적인혈장교환술 125예의시술전후의 PT, aptt는 Fig. 1에제시하였다. 혈장교환술이끝난직후에는모든환자에서응고인자의결핍으로 PT 및 aptt의연장이관찰되었으나, 2일간격으로시행한경우다음혈장교환술이시행되기전까지모든환자에서혈액검사결과가참고범위내로회복되었다. 다만 6회이상시행한환자군에서는연장이교정되지않았다. 1회째와 6회째사이의시행후 aptt값의차이 (P=0.0350) 를제외하고는모든시행횟수그룹간의유의한차이는없었다. 신선동결혈장의생화학적검사결과당, 소디움, 무기인수치는각각 513±31 mg/dl, 171±4 mmol/l, 11.3±0.4 mg/d로정상인의혈장내참고범위보다높게측정되었으며, 염소와총칼슘수치는각각 75±2 mmol/, 7.4±0.7 mg/dl로낮게측정되었다 (Table 3). 그외항목은모두참고범위내에속하였다. 고찰현대화된혈액성분채집기가 1986년에소개된이후, 안전성과이용편의성을갖춘다양한자동화혈장분리기계들이개발, 사용됨에따라신경질환, 혈액질환, 대사성질환, 간및신장질환등각종다양한질환의치료수단으로그적용범위가확대되고있다. 국내에서도 2008년 Song 등 3) 이혈액성분채집술연구회 (Korean Society of Apheresis KSFA) 에등록된혈장교환술시행건수를분석한결과혈액질환이 49.9%, 대사성질환이 21.1%, 신경학적질환이 11.7% 를차지하였다. 최근주목할 만한변화는 ABO 부적합장기이식건수가증가함에따라이식거부반응의예방및치료를위해혈장교환술이매우중요한핵심적처치임이입증되어수술전, 후프로토콜의필수 4,5) 로자리잡았다는것이다. 1989년 Canadian Apheresis Study group 6) 에서는 627명의환자에게시행한 5,235회의혈장교환술중 12.0% 에서이상반응이발생하였고, 빈도상흔한증상으로는발열, 오한, 피부발진, 저혈압, 감각이상순이었다고보고하였다. 2003년 Swedish Apheresis Group 7) 은 1996년부터 2001년까지 31개의료기관에서시행한혈장교환술 11,317예중 7.1% 에서이상반응이발생하였음을보고하였고, 그중 4.6% 는감각이상, 저혈압및가려움증등의증상이주를이루었다고보고하면서처치를하였음에도시술을중단할정도의심한반응을보인경우도 1.4% 에이르렀다고보고하고있다. 국내보고로는 2011년 Min 등 2) 이단일기관에서 581명의환자에게시행된 3,962건의혈장교환술중 8.8% (328건) 에서부작용이발생하였음을보고하였고구연산독성, 오한, 알레르기반응, 저혈압순으로이상반응을보고하였다. 이처럼혈장교환술과연관된부작용및이상반응의발생비율은국내외논문들마다보고치의차이가있었으나대략 % 내외 2,3,6-9) 고, 다행히생명에는지장이없는경미한증상이주를이루고있다. 이상반응의종류및빈도가보고마다큰차이를보인이유는사용하는치환용액의종류가부작용의발생빈도, 종류및중증도에영향을주는주요한요소로작용했기때문인것으로판단된다. 따라서혈장교환술시환자의질환명, 혈액응고상태, 전해질상태등을전반적으로고려한적합한치환용액종류의선택은환자의임상경과및예후에매우중요한변수로작용함을알수있다. ASFA에서는치환용액으로는 1차적으로알부

6 Korean J Blood Transfus Vol. 26, No. 1, 9-17, Apr 민용액용액을권장한다. 그이유는제조과정에서저온살균열처리되어수혈전파성바이러스의감염위험이없어안전하고, ABO혈액형에대한항체가존재하지않으므로적합성검사도필요하지않기때문이다. 또한액체상태로상온보관이가능하고사용전해동처리과정이필요하지않으며, 주입시필터를사용할필요가없는편리성때문이다. 알부민용액투여시홍조, 두드러기, 오한, 발열및두통등의이상반응이발생할수도있으나그빈도는 100만건당 5.28건정도로매우낮으며치명적인부작용이발생한경우는 0.6건에불과할정도로매우드물다 8,10) 는것도시술자가선호하는장점이기도하다. 다만알부민용액은 prekallikrein을 bradykinin으로대사를촉진하는성분을함유하고있어, angiotensin-converting enzyme (ACE) 억제제계통의약을복용하는심혈관계및신장질환환자에게알부민용액을치환용액으로쓰면, ACE억제제가 bradykinin 대사를방해하고, 혈관확장이일어나저혈압및안면홍조 11) 가발생할위험이더커지므로이들환자군에서치환용액선택은주의를요한다. 그러나알부민용액용액이많은장점을갖고있음에도불구하고치환용액으로서갖는결정적인한계점은혈장교환후다른정상혈장단백성분들, 특히응고인자와보체단백질의소실및저하를피할수없다는점이다. 특히매일불가피하게혈장교환술을시행해야할경우발생하는피브리노겐결핍 10) 등은임상적으로심각한혈액응고장애를유발할위험이있다. 실제로본연구대상인혈장교환술 125예모두에서처치가끝난직후에측정한 PT 및 aptt는모두연장된수치를보였다. 그러나 2 일간격으로시행하는방법에서는다음혈장교환술시행전에모두정상으로회복되었음을확인하였다. 혈장단백질들중특히응고인자들은혈관내분포하는비율이 70 80% 로높고, 반감기 (half-life) 는 12시간부터 4일까지다양하나대부분 2일미만 10) 으로짧다. 따라서분해-생산전환주기 (turnover rate) 가빨라신속하게혈관내외로재분포와재합성이일어나고 2일간의휴기기동안혈장교환술이전의정상참고치범위내로회복 10) 하게된다. 혈전성혈소판감소성자반증와같은특정몇몇의경우를제외하고는특정질환에최적의치환용액으로확립된것은없다. 그러나혈장교환술후혈액응고장애발생을우려하여정상적인혈액응고상태를유지하고있는환자에게도치환용액으로알부민용액용액이아닌신선동결혈장을선택하여사용하거나알부민용액과병용투여하는방법을쓰는경우가더많은것이현실이다. 그러나이연구를통해이식수술을예정했거나, 명백한혈액응고인자의결핍상태가아닌환자들은대부분정상혈액응고상태를회복하였므로편의성과안정성측면에서알부민용액용액을이용하여, 혈장교환술을시행하는것이더바람직하다. 이번연구에서 6회이상의다회교환술을받은환자들에서는 PT 및 aptt 연장이교정되지않았으므로출혈과같은특별한임상증상이보이지않았더라도 7회부터는신선동결혈장을병용하여사용하거나신선동결혈장을단독으로사용하는처치로변경하여혈액응고장애의위험을낮추었다. 6회이상을시행할경우, 혈전성혈소판감소성자반증과희석성혈액응고장애가있는경우, 항트롬빈 III가심하게감소된경우, 심한간기능장애등에한하여신선동결혈장단독혹은알부민용액용액에신선동결혈장을병용투여하는방법을선택하는것이바람직한선택이라고판단된다. 알부민용액용액에는항응고제가없으므로구연산 (citrate) 이나헤파린에의한문제가거의발생하지않으나신선동결혈장은항응고제로인한저칼슘혈증을유발하는구연산독성 11) (citrate tox

7 최계령외 : 치료적혈장교환술에사용하는치환용액의선택과주의사항 icity) 이문제가된다. 경미한감각이상뿐만아니라특히말기신장질환자인경우구연산의대사물질인탄산수소염 (bicarbonate) 가배출되지않고체내축적되어심각한대사성알카리증발생시, 교정을위해투석치료 12) 가필요할정도로중한부작용이발생할수도있기때문이다. 이미많은국내외논문들 2,3,6-9) 에서신선동결혈장을치환용액으로사용한경우구연산독성을가장높은빈도를보이는부작용으로보고하였으므로, 혈장교환술시혈중칼슘및마그네슘의변화를최소화 11) 하기위해이들환자군에서는칼슘의보충요법및알부민용액과병용투여하는것이바람직하다. 신선동결혈장은실제혈장에가장유사한생리적치환용액이지만항응고제와각종전해질성분도함께체내로다량주입되는것이므로이번연구에서새롭게주목한점은치환용액으로사용되는신선동결혈장자체의생화학적성상및이상반응발생과의연관성이다. Pathology of Laboratories of Southampton University Hospitals Trust에서측정한신선동결혈장의전해질조성분석결과 13) 와 Kim 등 14) 의보고결과와마찬가지로당, 소디움그리고무기인은정상인의혈장과비교시더높은반면칼슘은낮은것으로측정되었다. 이실험에서무작위로선정한신선동결혈장 10단위에서측정한값에서도역시당, 소디움, 무기인수치는각각 513±31 mg/dl, 171±4 mmol/l, 11.3±0.4 mg/dl 로참고범위보다높게측정되었다. 다만염소와총칼슘수치는각각 75±2 mmol/l, 7.4±0.7 mg/dl 로정상인의혈장내참고범위보다낮게측정되었다. 대량수혈시농축적혈구와함께다량의신선동결혈장주입시발생하는고혈당및전해질불균형에대한보고 15) 는있었으나, 신선동결혈장을혈장교환술의치환용액으로사용할때고혈당및전해질불균형발생가능성은지금까지간과되었 고, 이에대한보고도미흡한실정이다. 신선동결혈장은당과나트륨의농도가높으므로다량의신선동결혈장을사용하는경우당대사장애가있는환자나소아환자의경우고나트륨혈증, 고혈당으로인한부작용발생가능성을배제할수없으므로특히이들환자군에서는치환용액의종류선택과사용에더주의를기울여야한다. 특히말기신장질환자의경우당뇨병성질환에기인한경우가주요원인이되는경우가많으므로대량의신선동결혈장의사용에주의를요한다. 국내외의혈장교환술후부작용사례들도이미예전부터현재까지많이보고되었으나그현황보고에국한되었다. 본논문은시행전정상혈액응고상태이거나수술등으로출혈이예상되는환자가아님에도명확한근거없이일률적으로신선동결혈장을치환용액으로남용되고있는현재의잘못된관례에대해이의를제기하였다. 알부민용액용액을단독으로사용하더라도혈장교환술을매일시행하는것이아니라면휴지기동안충분히시행전정상혈액응고상태를회복하기때문이다. 따라서응고인자결핍상태이거나수술이예정되어있지않은환자군에서는편의성과안정성측면에서더우수한알부민용액용액을치환용액으로사용하는것이바람직하다. 또한혈장교환술을시행하는의료인은시행전, 후발생가능한모든부작용의종류와빈도, 중등도, 영향요인등을인지해야하며부작용발생에대해신속하게대처할수있는능력을갖추어야한다. 이런관점에서신선동결혈장을치환용액으로선택한경우에는신선동결혈장의생화학적성상에대한이해를바탕으로과량의구연산에의한저칼슘혈증을예방하기위해칼슘을보충하고, 신부전환자인경우산염기균형의변화를, 당대사장애가있는환자나소아환자의경우나트륨및혈당수치를주의깊게살펴보는것이필요하다

8 Korean J Blood Transfus Vol. 26, No. 1, 9-17, Apr 요약 References 배경 : 혈장교환술은질병을유발하는유해한물질을제거하거나부족한혈장성분을보충하기위해환자의혈액을제거하고알부민용액이나신선동결혈장으로치환하여치료효과를얻는술식이다. 본연구에서는알부민용액을사용하여연속적으로혈장교환술시행시 PT/aPTT의연장에대한변화를분석하여실제혈액응고장애가발생하는지의여부를확인하였다. 신선동결혈장에대해서는생화학적성상을측정하여치환용액으로사용시예상되는부작용을예측하고자하였다. 방법 : 4% 알부민용액만을치환용액으로사용하여시행한 TPE 125예의시행전과후의 PT (sec), PT (INR), aptt (sec) 를측정하여시행전, 후변화를측정하였다. 또한무작위로선정한신선동결혈장 10 단위에대해서는 17종목의생화학적검사를시행하였다. 결과 : 혈장교환술시 4% 알부민용액을혈장교환술때사용시전, 후 PT, aptt는혈장교환술이끝난직후에는모두연장이관찰되었으나 2일후인다음시행전에모두정상으로회복되었다. 다만 6회이상시행한환자군에서는연장이교정되지않았다. 신선동결혈장은항응고보존제인 CPDA-1 에의해당수치와소디움및무기인이정상인의혈장수치보다높게측정되었다. 결론 : 알부민용액을사용한혈장교환술직후발생한일시적인응고인자결핍은신속한재분포와재합성을통해회복되어임상적으로거의문제를발생시키지않는다. 신선동결혈장을치환용액으로사용할때에는저칼슘혈증및고나트륨혈증, 고혈당으로인한부작용발생가능성에주의해야할것이다. 1. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue. J Clin Apher 2013;28: Min YS, Kwon SW, Choe WH, Kim BJ, Cho KJ, Kim SS. Analysis of the adverse effects associated with therapeutic plasmapheresis. Korean J Blood Transfus 2011;22: Song EY, Yoon JH, Lee JW, Park CW, Kwon SW, Kim DW, et al. Establishment of a national on-line registry for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci 2008;38: Tobian AA, Shirey RS, Montgomery RA, Cai W, Haas M, Ness PM, et al. ABO antibody titer and risk of antibody-mediated rejection in ABO-incompatible renal transplantation. Am J Transplant 2010;10: Tobian AA, Shirey RS, Montgomery RA, Tisch DJ, Ness PM, King KE. Therapeutic plasma exchange reduces ABO titers to permit ABOincompatible renal transplantation. Transfusion 2009;49: Sutton DM, Nair RC, Rock G. Complications of plasma exchange. Transfusion 1989;29: Norda R, Stegmayr BG; Swedish Apheresis Group. Therapeutic apheresis in Sweden: update of epidemiology and adverse events. Transfus Apher Sci 2003;29: Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and management. Am J Kidney Dis 1994;23: Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, Brunetta B, Bubic-Filipi L, Puretic Z. Complications of therapeutic plasma exchange: experience with

9 최계령외 : 치료적혈장교환술에사용하는치환용액의선택과주의사항 4857 treatments. Ther Apher Dial 2005;9: Tek I, Arslan O, Arat M, Ozcan M, Akdağ B, Ilhan O. Effects of replacement fluids on coagulation system used for therapeutic plasma exchange. Transfus Apher Sci 2003;28: Weinstein R. Hypocalcemic toxicity and atypical reactions in therapeutic plasma exchange. J Clin Apher 2001;16: Pearl RG, Rosenthal MH. Metabolic alkalosis due to plasmapheresis. Am J Med 1985;79: O'Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S, et al; British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126: Kim DW, Chi HS, Kim SI, Oh YC. Characteristics of CPDA-1 fresh frozen plasma. Korean J Blood Transfus 1992;3: Nascimento B, Callum J, Rubenfeld G, Neto JB, Lin Y, Rizoli S. Clinical review: Fresh frozen plasma in massive bleedings - more questions than answers. Crit Care 2010;14:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical