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1 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 Korean J UTII Vol.1, No.1, October 2006 종설 2006 미국질병관리본부성전파성질환치료지침 8) 이화대학교의과대학비뇨기과학교실 심봉석 [Abstract] 2006 CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Bong Suk Shim From the Department of Urology, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Center for Disease Control and Prevention (CDC) updated the sexually transmitted diseases (STDs) Treatment Guidelines, 2002 after consultation meeting Atlanta, Georgia, during April, 2005, and then developed the new guidelines for the treatments of STDs, Included in these updated guidelines are an expanded diagnostic evaluation for cervicitis and trichomoniasis; new antimicrobial recommendations for trichomoniasis; additional data on the clinical efficacy of azithromycin for chlamydial infections in pregnancy; discussion of the role of Mycoplasma genitalium and trichomoniasis in urethritis/cervicitis and treatment related implications; emergence of lymphogranuloma venereum protocolitis among men who have sex with men; expanded discussion of the criteria for spinal fluid examination to evaluate for neurosyphilis; the emergence of azithromycin resistant Treponema pallidum; increasing prevalence of quinolone resistant Neisseria gonorrhoeae in MSM; revised discussion concerning the sexual transmission of hepatitis C; postexposure prophylaxis after sexual assault; and an expanded discussion of STD prevention approaches. These summaries rearranged 2006 CDC guidelines for the treatments of STDs around the urogenital STDs. Although these guidelines emphasize treatment, prevention strategies and diagnostic recommendations also are included. (Korean J UTII 2006;1:54-67) 서 성전파성질환 (Sexually Transmitted Diseases; STD) 에대한 2006년도치료지침은 2005년 4월 19-21일, 미국애틀란타에서 STD 분야전문가들이논의한보고서를미국질병관리센터 (Center for Disease Control and Prevention; CDC) 에의해발표한것이다. 이보고서는 론 교신저자 : 심봉석이화대학교의과대학비뇨기과학교실서울시종로구종로 6 가 70 Tel: Fax: bonstone@ewha.ac.kr 2002년도치료지침을최신의것으로개정한것이다. 이번에포함된내용으로는 cervicitis와 trichomoniasis를위한확장된진단법, trichomoniasis를위한새로운항생제추천, 임신중 chlamydia 감염시 azithromycin의임상유효성에관한추가자료, 요도염 / 자궁경부염에서 mycoplasma genitalium과 trichomoniasis의치료, 남성동성애자 (men who have sex with men; MSM) 에서 lymphogranuloma venereum protocolitis의출현, 신경매독을진단하기위한척수액검사의기준, azithromycin 저항성 Treponema pallidum의출현, MSM에서 quinolonone 저항성 Neisseria gonorrhoeae의출현, hepatitis C의성적전파, 성폭행후 54

2 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 의예방, 그리고 STD 방지에대한광범위한최신지견이포함되었다. 본글에서는비뇨생식기계성전파성질환을중심으로 2006년도 CDC 치료지침을정리하고자한다. 주로치료부분을다루겠지만 STD를막고다루는데있어중요한역할을하는예방법과진단법이함께포함될것이다. 본론 Ⅰ. 임균감염 (Gonococcal infections) Gonococcal infections in adolescents and adults 미국에서는매년약 60만명이임질에감염되며세균성성병에서 2위로보고된다. 남성에서임질성요도염은증상을동반해서치료를하게끔하지만여성에서는증상이없는경우가많아서 PID 등합병증이생기기전까지는치료를하지않는경우가많다. Diagnostic considerations 증상이있는남성에서요도분비물검체에서 Gram 염색을하면세포내그람음성쌍구균을관찰할수있는데이는높은특이도 (>99%) 와민감도 (>95%) 를보인다. 무증상의남성에서 Gram 염색이음성이라고해서임질을배제해서는안된다. 자궁경부, 후두, 직장에서검체의 Gram 염색은감염을검출하는데충분치않으므로추천하지않고배양, nucleic acid hybridization, NAATs 등이이용되어질수있다. NAATs는 FDA 승인이있는남성요도도말, 여성자궁경부및질도말, 남성과여성의소변에서검체를이용할수있는방법이다. 항문과인두등비뇨생식기이외에서임질의진단은배양으로한다. 임질로진단된환자는클라미디아, 매독, HIV 등다른성병에대한검사를시행해야한다. Quinolone-resistant N. gonorrhoea (QRNG) 퀴롤론계열항생제에저항하는임질은유럽, 중동, 아시아, 태평양지역에서흔하게볼수있다. 미국에서는증가하고있는추세며 CDC는캘리포니아와하와이에서 는퀴롤론을사용하지말것을충고하기도했다. 2004년 6,322명을조사한바 3.6% 에서 ciprofloxacin에저항성이있었는데, 하와이와캘리포니아에서는 6.8% 에서 QRNG 가관찰되었다. 특히남성동성애자에게흔히관찰된다. Treatment Uncomplicated Gonococcal Infections of the Cervix, Urethra, and Rectum - Ceftriaxone 125mg IM in a single dose or - Cefixime 400mg orally in a single dose or - Ciprofloxacin 500mg orally in a single dose* - Ofloxacin 400mg orally in a single dose* or - Levofloxacin 250mg orally in a single dose* PLUS Treatment for chlamydia if chlamydial infection is not ruled out. * MSM 혹은본인이나파트너의최근외국여행, 캘리포니아나하와이지역, QRNG 비율이증가하는지역에서는퀴롤론을사용하지말아야한다. Alternative Regimens - Spectinomycin 2g in a single IM dose or - Single-dose cephalosporin regimens or - Single-dose quinolone regimens Single-dose cephalosporin 사용 (ceftizoxime 500mg IM, cefoxitin 2g IM with probenecid 1g orally, cefotaxime 500mg IM) 은 uncomplicated urogenital and anorectal 임질인경우사용할수있다. 하지만어떠한 cephalosporin 의주사로도 ceftriaxone보다이점은없다. 퀴롤론 1회요법으로 gatifloxacin 400mg orally, norfloxacin 800mg orally, lomefloxacin 400mg을사용하지만결과는제한적이다. Azithromycin 2g 경구복용법은단순임질에효과적인데비용면이나위장관문제로인해임질치료에서는추천되지않는다. Special considerations Allergy, intolerance, and adverse reactions: 세파계열과퀴롤론계열을사용할수없는경우에는 spectinomycin을사용한다. 하지만 spectinomycin은인두임질에대해서는효과가확실치않기때문에치료후 3-5일경에인두배양검사를반드시해야한다.

3 56 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 Pregnancy: 임산부는반드시세파계열의항생제로치료해야한다. Cephalosporin을사용할수없는경우에는 spectinomycin 2g IM을 single-dose로사용해야한다. 클라미디아감염이의심되면 azithromycin 또는 amoxicillin이사용되어질수있다. 이원인인경우가있다. 환자가다시질환에노출되었다고추정되면아래와같은치료를고려할수있다. - Metronidazole 2g orally in a single dose or, - Tinidazole 2g orally in a single dose PLUS Azithromycin 1g orally in a single dose (if not used for initial episode) Ⅱ. 비임균성요도염 (Non-gonococcal urethritis) Diagnosis 모든종류의요도염환자는임질과클라미디아에대한검사를해야한다. 특히클라미디아에대한검사는강력히추천된다. Treatment Recommended Regimens - Azithromycin 1g orally in a single dose or, - Doxycycline 100mg orally twice a day for 7 days Alternative Regimens - Erythromycin base 500mg orally four times a day for 7 days or, - Erythromycin ethylsuccinate 800mg orally four times a day for 7 days or, - Ofloxacin 300mg orally twice a day for 7 days or, - Levofloxacin 500mg orally once daily for 7 days 치료후에도증상이지속되거나재발하면다시검사를해야한다. 성접촉은치료후 7일간해서는안된다. 3개월이상동통, 불쾌감, 배뇨시자극증상이있는경우에는만성전립선염을의심해야한다. Recurrent and persistent urethritis 환자가치료를잘받지않았거나치료하지않은성배우자와접촉을했다면지속적인요도염은초기에시행한치료방법을다시시도해볼수있다. 또는 T. vaginalis 에대해서요도면봉묻힘검사나첫소변검체로검사를시행한다. Doxycycline 치료후재발하는요도염이간혹있는데이런경우에는 tetracycline 저항성 U. urealyticum Ⅲ. 클라미디아감염 (Chlamydial infections) Chlamydial infections in adolescents and adults 클라미디아감염은미국에서 25세이하의사람들에게높은유병률을보이며특히 C. trachomatis에의한여성감염자에서는골반염, 자궁외임신, 불임등심각한후유증을남기기도한다. 남성과여성모두에서무증상감염이흔하므로활발한성생활을하는 25세이하의여성은매년선별검사가추천되며, 여러명의섹스파트너가있거나새로운섹스파트너가생긴고위험여성도마찬가지이다. 이러한여성에서의 C. trachomatis 선별검사는클라미디아감염과 PID의유병률을감소시킨다. 남성에서의 C. trachomatis에대한정형화된선별검사에대해서는효율성과비용-효과적인관점에서자료가부족한편이다. Diagnostic considerations 여성에서의 C. trachomatis의검출은소변혹은 endocervix 또는질로부터의면봉검사로검체를얻어서검사한다. 남성에서는소변검체나요도면봉검사로검체를얻는다. 배양검사, 직접면역형광법, EIA, nucleic acid hybridization 검사, NAATs 등의검사가이용될수도있다. NAATs 검사는가장민감한검사이다. Treatments C. trachomatis 감염은주로임균성감염과같이동반감염이많으므로임균과클라미디아두감염에대한치료가필요할수도있다. 최근 12개기관에서시행한 azithromycin과 doxycycline의효과에대한무작위임상

4 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 실험의대량분석결과는치료율에서 97% 와 98% 정도로거의유사하게나왔다. Azithromycin 1회요법은비용-효과면에서 doxycycline보다는좀더나을수있지만 doxycycline은 azithromycin보다는저렴하며부작용이높지않은장점이있다. Recommended Regimens - Azithromycin 1g orally in a single dose or, - Doxycycline 100mg orally twice a day for 7 days Alternative Regimens - Erythromycin base 500mg orally four times a day for 7 days or - Erythromycin ethylsuccinate 800mg orally four times a day for 7 days or, - Ofloxacin 300mg orally twice a day for 7 days or, - Levofloxacin 500mg orally once daily for 7 days 임산부를제외하고약물복용을못한경우, 증상이지속되는경우, 재감염의의심이있는경우가아니라면치료후검사는필요없다. 치료종결후 3주이내에클라미디아검사를시행하는것에대한타당성은없다. 치료후감염은주로재감염인경우가많다. 왜냐하면성배우자가치료를하지않았거나감염된새로운성배우자와접촉을한경우가많기때문이다. 재발성감염은초기감염보다는골반염과다른합병증의위험을높인다. 클라미디아감염된여성은치료뒤 3 개월경에재검사를고려할수있다. 여성과는달리남성에서는치료후 3개월경에재검사를고려할수있다고한다. Special Considerations Pregnancy: Doxycycline, ofloxacin, levofloxacin은임신시금기약물이다. 임상적경험과연구에서 azithromycin 은안전하다고생각된다. 임산부는치료후에 3주경에 NAATs 등클라미디아재검사를해야한다. Erythromycin estolate는간독성으로인해임신중금기다. 위장관문제가있으면저용량으로 14일간 erythromycin을사용할수있다. Ⅳ. 성기궤양성질환 (Diseases Characterized by Genital Ulcers) 활발한성생활을하는많은젊은이는음부헤르페스, 매독, 연성하감인경우성기궤양을가지고있다. 각질환의빈도는지리적인지역과환자군에의해차이가있지만음부헤르페스가가장흔하다. 성기궤양을가진환자에서한가지이상의다른질환이있는경우도있다. 이러한질환들은모두 HIV 감염의위험성을높이는인자로알려져있다. 모든성기궤양이성전파성으로감염되지는않는다. 환자의병력과이학적검사만으로는진단이불충분할수있다. 그러므로성기궤양을가진모든환자는매독에대한혈청학적검사와음부헤르페스에대한검사를해야한다. 연성하감이많은지역에서는 Haemophilus ducreyi에대한검사를해야한다. 성기궤양을평가하기위해시행하는검사는다음과같다. 1 T. pallidum균을검출하기위해매독균의혈청학적검사, 그리고암시야검사나직접면역형광검사, 2 HSV를위해배양검사또는항원테스트 3 H. ducreyi를위한배양검사. 성기궤양에대한조직검사는초기약물에반응하지않거나궤양의모습이일반적이지않은경우에도움이될수있다. HIV 테스트는성기궤양이 T. pallidum 또는 H. ducreyi에의해초래된모든환자에서시행되어야하고, HSV에의해초래된성기궤양인경우에서도강력하게고려되어진다. 하지만적어도 25% 의성기궤양환자는검사실에서확인이되지않는경우도있다. 1. 연성하감 (Chancroid) 연성하감은음부헤르페스와매독처럼 HIV 전파의공통인자이다. 연성하감환자사이의높은 HIV 감염의비율은미국을비롯한여러나라에서관찰된다. 미국내에서연성하감에감염된경우라면, 감염자의 10% 는 T. pallidum 또는 HSV와동반감염되어있다. 이러한비율은미국외에서연성하감에감염된환자보다는높다. 확정적인진단법은특별한배지에서 H. ducreyi 균을배양하는배양검사인데, 민감도는 80% 이하이다. 이학적검사로동통을동반한생식기의궤양과부드러운화농성

5 58 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 의서혜부임파선종대는연성하감의감염을추정할수있은데, 만일임상적으로또는추적관찰시아래와같은증상들이있다면연성하감을의심할수있다. 1 환자는하나이상의동통성생식기궤양을가지고있는경우 2 궤양이발생한후적어도 7일경에시행한암시야검사또는매독에대한혈청학적검사에의해 T. pallidum 감염을배제한경우 3 성기궤양에대한임상적양상과국소적인임파선종대가있는경우 4 궤양에대한 HSV에대한검사에서음성인경우 Treatments - Azithromycin 1g orally in a single dose or, - Ceftriaxone 250mg IM in a single dose or, - Ciprofloxacin 500mg orally twice a day for 3 days or, - Erythromycin base 500mg orally three times a day for 7 days 환자는치료후 3-7일경에다시검사를해야한다. 만일초기치료가효과적이라면, 성기궤양은임상적으로 3일이내에그리고객관적으로치료 7일이내에보통좋아진다. 만약임상적으로호전을보이지않으면, 1 정확한진단, 2 다른 STD의동반감염, 3 HIV의감염, 4 제대로된처치, 5 사용한항생제에저항성이있는 H. ducreyi의확인등의여부가고려되어야한다. 궤양이없어지는시간은궤양의크기와연관이있으며큰궤양인경우는 2주이상시간이걸리기도한다. 임상적으로임파선종대는궤양보다치료가늦게되며침흡입술또는절개배농술이필요할수도있다. Management of sex partners 환자의임상적증상이있기전 10일내에성접촉을하였다면임상적인증상의유무와관계없이성접촉자도검사와치료를받아야한다. Special considerations 임신 : 임신또는수유중인여성에서 azithromycin 사용의안전과유효성은확립되지있지않고 ciprofloxacin 은임신과수유시에는사용해서는안된다. 연성하감이임신에미치는영향에대해서는보고된바없다. HIV Infection: 연성하감을동반한 HIV 양성환자는좀더면밀한관찰이필요한데, 이는치료가잘안될수있으며궤양의치유도느리기때문이다. 이들은 HIV 음성환자보다는치료시간이많이필요하며다양한치료법도실패할경우가있다. HIV 감염환자에게 ceftriaxone와 azithromycin 치료유효성은제한적이기때문에, 추적관찰이가능한환자에서사용되어야만한다. 일부에서는 erythromycin의 7일요법을 HIV 감염환자에게추천한다. 2. 음부헤르페스 (Genital HSV Infections) 음부헤르페스는만성적이며일생동안유지되는바이러스성질환이다. HSV에는 HSV-1 과 HSV-2의두가지타입이있는데, 반복적인음부헤르페스의대부분은 HSV-2에의해발생하고음부헤르페스의최초감염은주로 HSV-1인경우가대부분이다. 미국에서는적어도 5천만명가량이음부헤르페스에감염이되어있다고알려져있다. 대부분의음부헤르페스는감염된사람또는무증상의사람에의해전파된다. Diagnosis of HSV infection 음부헤르페스의임상적진단은민감도와특이도가낮다. 특징적인동통성이며다수의수포성또는궤양성병변은많은환자에서관찰되지않는다. 최초로감염된사람의약 50% 가량은 HSV-1에의하지만반복적이고무증상인경우에는 HSV-2 감염인경우가좀더흔하다. 그러므로음부헤르페스의종류에따라예후가달라질수있다. 음부헤르페스는반드시검사실검사에의해진단해야한다. STD가있는환자나 STD의위험성이있는사람에서 HSV에대한 type-specific 혈청학적검사가필요하다. Virologic tests: 세포배양검사에서 HSV를동정하는

6 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 것이가장바람직한바이러스검사다. 하지만이검사는민감도가낮으며 ( 특히반복적병변인경우 ), 치유가시작되는시점에서는급속도로민감도가감소한다. 좀더민감도가높은방법으로는 HSV DNA의 PCR방법이있다. 하지만중추신경계에대한 HSV 감염여부확인을위해서는척수액의 PCR방법이추천되는진단법이다. HSV 감염에의한세포변화를발견하기위해시행하는세포학적검사는진단적의미에서는비특이적이며민감도가없다. Principles of management of genital Herpes 항바이러스성약제사용이치료의핵심이며증상이있는환자에서사용하면임상적으로호전을볼수있다. 이런약제는최초감염, 반복성감염에서사용시부분적으로임상적인증상과양상을조절할수있다. 하지만약제가잠재된바이러스를박멸할수는없고약물중단후질병의재발의위험성, 빈도, 정도에영향을미치지는않는다. 주로 acyclovir, valacyclovir, famciclovir 등의항바이러스성약제를사용한다. Valacyclovir는경구복용시흡수가잘되며 famciclovir 도경구복용시높은생물학적이용성이있다. 항바이러스약제의국소치료는임상적으로미미한이점이있고추천되지않는다. Recommended regimens for first clinical episode of genital Herpes - Acyclovir 400mg orally three times a day for 7 10 days or, - Acyclovir 200mg orally five times a day for 7 10 days or, - Famciclovir 250mg orally three times a day for 7 10 days or, - Valacyclovir 1g orally twice a day for 7-10 days Established HSV-2 infection 반복적인음부헤르페스를위해항바이러스약제의사용은병변의기간을짧게하거나개선시키며재발의빈도를낮추기위해지속적인억제요법으로사용하기도한다. 일부에서는감수성있는배우자의 HSV-2 전염을 줄이기위해지속적인억제요법을선호하기도한다. Suppressive therapy for recurrent genital Herpes 1년에 6회이상의재발성음부헤르페스환자에서억제요법은재발률을 70-80% 정도감소시킨다. 6년간 acyclovir를매일복용한환자와 1년간 valacyclovir 또는 famciclovir를복용한경우라도약물의효과와더불어안정성역시입증이되었다. 억제요법을받은환자들에서는음부헤르페스의재발이감소하여삶의질이향상되었다. Valacyclovir 500mg의매일복용은이성간성접촉자에게 HSV-2 전염을감소시킨다. 성접촉시는콘돔을사용하도록교육하며재발시에는성접촉을피할것을알려줘야한다. 매일 valacyclovir 500mg 복용법은 1년에 10회이상의매우재발이빈번한환자에서는효과가떨어진다. 각약제는복용의편리성과비용적인면을고려해서처방한다. - Acyclovir 400mg orally twice a day or, - Famiciclovir 250mg orally twice a day or, - Valacyclovir 500mg orally once a day or, - Valacyclovir 1.0g orally once a day Episodic therapy for recurrent genital Herpes 재발성음부헤르페스의일시적인치료법은병변이발생한후 1일이내에약제를사용해야한다. - Acyclovir 400mg orally three times a day for 5 days or, - Acyclovir 800mg orally twice a day for 5 days or, - Acyclovir 800mg orally three times a day for 2 days or, - Famciclovir 125mg orally twice daily for 5 days or, - Famciclovir 1,000mg orally twice daily for 1 day or, - Valacyclovir 500mg orally twice a day for 3 days or, - Valacyclovir 1.0g orally once a day for 5 days Severe disease Acyclovir의정맥주사요법은심한 HSV 감염이있거나전신감염, 폐렴, 간염, 뇌막염, 뇌염등합병증이있는경우에시행해야한다. 이때 acyclovir 5-10mg/kg을매 8시간마다 2-7일간정맥주사하거나임상적호전이있을때까지주사한다. 그후경구복용으로바꾸어서치

7 60 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 료하며적어도총치료기간이 10일가량되도록한다. Special consideration Genital Herpes in pregnancy: 분만할시기가가까워졌을때산모가감염이되면수직감염율은 30-50% 정도로높다. 하지만임신초기에감염이되거나분만시반복성음부헤르페스의병력이있을시는수직감염율은 1% 이하로낮다. 신생아헤르페스를예방하기위해서는임신말기때산모가감염이안되도록주의해야하며분만시신생아가병변에노출이되지않도록해야한다. 만약남성배우가가음부헤르페스가의심된다면임신 3기동안에는성접촉을피해야한다. 임신여성으로의 HSV 전염을감소시키기위해사용하는항바이러스약제의효용에대해서는연구된바없다. 어떤전문가는재발성음부헤르페스병변이있는여성에서는분만시자연분만보다는제왕절개술이유아헤르페스를막아줄수있다고하였다. 그러나제왕절개분만으로유아로의 HSV 전염을완전히막아줄수는없다. 임신여성에서전신적인항바이러스약제의안정성에대해서는알려진바없다. 하지만임신 1기에 acyclovir 를사용한여성과비교했을때출산시중요한기형의위험이증가한다는볼수없다. Valacyclovir 와 famciclovir 의임신시사용에대한임상경험은제한적이다. 임신시처음으로감염이되었거나심한재발성음부헤르페스가있는경우 acyclovir를경구로복용할수도있다. 정맥주사는심한감염이있을때사용할수있다. 임신말기에 acyclovir의사용은제왕절개분만의빈도를감소시키므로많은전문가들이추천한다. 임신말기음부 HSV에감염된산모의유아는헤르페스의감염이높으므로반드시전문가의진료가필요하며 acyclovir 투여나제왕절개분만을추천하며일부에서는둘다를추천한다. Neonatal Herpes: 출생시 HSV에노출된유아는반드시전문가의진료를받아야한다. 이런유아에서임상증상이발생하기전에 HSV 감염을확인하기위해점막의표면을배양하기도한다. 또한신생아가유아보다는헤르페스의위험이높기때문에분만할시기경에 HSV에감염된산모의유아에게는 acyclovir 를처방한다. 신생아 헤르페스인모든유아는반드시즉각적으로검사와함께전신적인 acyclorvir 치료를받아야한다. 약제는전신적이거나중추신경계에문제가있는경우는 acyclovir 20mg/kg를매 8시간씩 21일간투여하며피부나점막부분에국한된병변인경우에는 14일간사용한다. 3. 서혜부육아종 (Granuloma inguinale, Donovanosis) 서혜부육아종은세포내그람음성균인 K. granulomatis 에의해발생하며생식기궤양을유발한다. 주로인도, 파푸아뉴기니, 중앙호주, 남아프리카에발생하는것으로알려져있다. 임상적으로무통성의진행성궤양성병변을특징으로하며국소임파선종대는관찰되지않는다. 병변은혈관증식이많으며자극시쉽게출혈하는경향이있다. 원인균의배양이쉽지않고진단은조직검사에서 Donovan body를확인하면된다. Treatment 궤양의치유되기시작하면궤양의주변부에서중심으로치유된다. 재발은치료후 6-18개월경에나타난다. 치료는적어도 3주간계속해야하며완전히병변이치유될때까지유지한다. 일부전문가들은치료후며칠이내증상호전이없는경우에추가로 gentamicin 1mg/kg을매 8시간마다정맥주사를하기도한다. Recommended Regimen - Doxycycline 100mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed Alternative Regimens - Azithromycin 1g orally once per week for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed or, - Ciprofloxacin 750mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed or, - Erythromycin base 500mg orally four times a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed or, - Trimethoprim-sulfamethoxazole one double-strength (160mg/800mg) tablet orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed

8 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 환자는증상이나징후가없어질때까지임상적으로추적관찰해야한다. Management of sex partners 환자의임상증상이발현되기 60일이내에성접촉을한사람은반드시검사를하여치료를받아야한다. 하지만임상적증상이없는경우에일반적인치료를하는것이좋을것인지에대해서는알려져있지않다. Special Considerations Pregnancy: 임신시 sulfonamides 계열약물은상대적금기다. 임신이나수유중일경우는 erythromycin을사용해야한다. Azithromycin 은임신시사용할수는있지만여러가지확립된결과의자료가부족하다. Doxycycline과 ciprofloxacin은임신시사용을해서는안된다. titer가 1:64 이상인경우에는진단적가치가있다. 하지만혈청학적검사의표준화가되어있지않고아직까지광범위하게이용되고있지않다. 특이적인 LGV 진단검사법이없기때문에직장항문염이나임파선종대를동반한성기궤양을보이는환자는 LGV를고려하여야하며이에준해치료하여야한다. Treatment Recommended Regimen - Doxycycline 100mg orally twice a day for 21 days Alternative Regimen - Erythromycin base 500mg orally four times a day for 21 days 환자는증상이나징후가없어질때까지임상적으로추적관찰해야한다. 4. 성병성림프육아종 (Lymphogranuloma Venereum; LGV) 성병성림프육아종은 C. trachomatis serovar L1, L2, L3에의해발생한다. 가장흔한임상양상은전형적으로일측성의말랑말랑한서혜부혹은 / 그리고대퇴부임파선종대를보인다. 자연치유되는성기궤양또는구진이종종나타나지만환자가치료를하기위해병원방문시에는병변은사라진상태가많다. 직장에감염되면항문직장염을야기한다. LGV는전신적인감염이며항문직장염을조기에치료하지않으면만성화, 대장항문누공, 협착등을유발할수있다. 성기나항문직장부위의 LGV 병변은이차적인세균감염이나다른 STD가동시에감염되기도한다. 진단은임상적양상에기초를두며항문직장염, 서혜부임파선종대, 성기혹은직장궤양을야기할수있는다른비슷한질환을배제함으로써이루어지며원인균에대한검사도유용하다. 성기의병변부위와임파선조직을면봉으로바르거나흡입하여배양, 직접면역형광방법, 핵산검출등으로원인균을규명할수있다. 핵산증폭법은 complement fixation Management of sex partners 환자의임상증상이발현되기 60일이내에성접촉을한사람은반드시검사를하여치료를받아야한다. 요도나자궁경부에서클라미디아감염에대해검사를시행한다. 치료는일반적으로 azithromycin 1.0g 하루 1번또는 doxycycline 100mg 하루 2번 7일간경구복용한다. Special Considerations Pregnancy: 임신이나수유중일경우는 erythromycin 을사용한다. Azithromycin 은임신시사용할수는있지만확립된자료가부족하다. Doxycycline은임신시사용해서는안된다. Ⅴ. 매독 (Syphilis) 매독은 T. pallidum에의한전신성질환이다. 1차감염일때는궤양이나경성하감으로치료를하거나 2차감염시는피부질환, 피부점막병변, 임파선종대로, 3차감염시는심장또는안병변, 청각이상, 고무종병변

9 62 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 으로치료한다. 잠복감염시는임상적인증상이없으므로혈청학적검사로진단한다. 시간에따라조기잠복매독, 후기잠복매독으로분류된다. 후기잠복매독과 3 차매독은이론적으로장기간치료를해야한다. Diagnostic considerations and use of serologic tests 초기매독은병변부위에서조직이나삼출물을이용하여암시야검사와직접형광항체로진단한다. 추정진단에사용하는혈청학적검사는 nontreponemal 검사 (VDRL, RPR) 와 treponemal 검사 (FTA-ABS, TPHA) 등이있다. 이러한혈청학적검사는한종류만으로는매독을진단하는데불충분한데그이유는매독과관련없는경우에서도 nontreponemal 검사에종종위양성으로나오기때문이다. Nontreponemal 검사의항체의역가는병의활동성과연관이있으므로반드시정량화한다. 역가가 4배의변화 (1:16-1:4 또는 1:8-1:32) 는임상적으로의미가있다. 계속된혈청학적검사는같은검사실에서같은방법으로수행해야한다. VDRL과 RPR의정성검사는동일한결과가나오지만정량검사에서는 RPR이 VDRL보다는약간높게결과가나온다. Nontreponemal 검사는치료후에일생동안낮은역가로관찰되기도하는데이런경우를 serofast 반응 이라한다. Treponemal 검사에양성인경우는치료와매독의활동성과관계없이일생동안양성으로나타나는경우가있다. 그러나 15-25% 정도는초기매독일때치료후 2-3년이지나서음성이되는경우도있다. Treponemal 검사의항체역가는매독의활동성과연관이없고치료에대한반응을평가하는데도사용할수없다. 일부검사실에서는 treponemal EIA 검사를시행하는데이는과거에치료받은사람과치료하지않았거나불충분한치료를받은사람을확인하는데유용하다. 위양성반응은특히매독유병률이낮은지역에서나타날수있다. Treponemal 검사에서양성인사람은반드시 nontreponemal 정량검사를받아야한다. 만약 nontreponemal 검사가음성이라면다른 treponemal 검사를시행해야한다. 만약두번째 treponemal 검사가양성이면전문의와상담이필요하다. 일부 HIV 감염자에서혈청학적인결과가역가가비정상적으로높거나 낮거나혹은변동하는등비정형적형태를보이기도한다. 이러한환자의혈청학적검사가초기매독을의심하는임상적징후와관련이없을때는조직검사와 direct microscopy를고려해야한다. 하지만대부분의 HIV 감염자에대한혈청학적검사는정확하고신뢰할수있으므로진단과치료에이용되어질수있다. 신경매독은하나의검사로진단할수는없다. VDRL-CSF 는매우특이적이지만민감도가없다. 민감도가없거나비특이적인대부분의검사는다른검사의결과를고려해서평가되어야한다. 그러므로신경매독의진단은양성을보이는혈청학적검사, CSF 세포수나단백질, 양성의 VDRL-CSF 등의다양한검사방법의조합에의존한다. 신경매독이있는경우 CSF 백혈구수가일반적으로높게나온다.(>5 WBC/mm 3 ) 이수치는치료의효과를알수있는민감한측도이다. 혈액에의한 CSF의오염이없다면 VDRL-CSF에서양성이나오면신경매독으로진단할수있다. 하지만이미신경매독인존재하는경우에는 VDRL-CSF가반응이없을수도있다. CSF의 FTA-ABS 검사를추천하기도하는데, 이는특이도는낮지만민감도가높은검사방법이기때문인데 CSF의 FTA-ABS 검사가음성이면신경매독을배제하는경우도있다. Treatment 페니실린 G 주사는모든매독의치료에고려되어진다. Benzathine, aqueous procaine, aqueous crystalline으로조제된것은매독의병기나임상적양상에따라용량이나사용기간이달라진다. 그러나 benzathine 페니실린과 procaine 페니실린의조합과경구용페니실린은매독의치료에는적당하지않다. 주사용페니실린 G는임산부매독에대한유일한치료제이다. 만약임산부가페니실린에알레르기가있다면탈감작후에페니실린으로치료해야한다. 그리고피부반응검사는임산부나일반환자에서도유용하다. Jarisch-Herxheimer 반응은페니실린주사후첫 24시간이내에주로발생하는급성열성반응으로두통, 근육통등이흔히동반된다. 환자에게는이러한반응이있을수있다고알려야하고이는주로초기매독인경우에흔하다. 해열제가도움이되지만예방적효과여부는증명되지않았다. 이

10 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 반응으로임산부에서는조기진통을유발하거나태아 distress를유발할수도있다. Recommended Regimen for Adults - Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose Recommended regimen for children 1개월이상의신생아나소아는무증상매독을진단하기위해 CSF 검사를해야한다. - Benzathine penicillin G 50,000 units/kg IM, up to the adult dose of 2.4 million units in a single dose Other management considerations 매독환자모두는반드시 HIV 감염에대해조사를받아야한다. 특히 HIV 감염이많은지역, 1차매독인환자는첫 HIV 검사후 3개월후다시 HIV 검사를받아야한다. 뇌수막염같은신경질환이나포도막염, 홍채염, 신경망막염, 시신경염등의안질환증상들이동반되면반드시 CSF 검사와안과 slit-lamp 검사를받아야한다. 환자는치료후 6개월, 12개월에혈청학적검사를해야한다. 환자의증상과징후가계속있거나다시재발, nontreponemal 검사의 titer가 4배이상감소되어있지않으면치료가실패했거나재감염을의심할수있다. 이런경우는다시치료를시작해야하며 HIV 감염에대해다시검사를해야한다. 특히 CSF에대한검사가필요하다. 초기매독으로적절한치료를받은환자라도약 15% 정도에서는치료후 1년경에검사한 nontreponemal 검사의 titer가감소하지않는경우도있다. 1차혹은 2차매독으로치료후 6개월에검사한 nontreponemal 정량검사에서역가가 4배이상감소하지않으면치료의실패를의미한다. serofast 상태인경우에는 HIV에대한재검사가필요하다. HIV 감염자는 3개월마다검사를해야하며필요하면재치료를해야한다. 치료가실패하면결국중추신경계감염을야기하기때문에많은전문가들은뇌척수액검사를권유하고있다. 재치료시많은전문가들은신경매독이아닌경우 benzathine 페니실린 G 240만 units를매주 1회근육주사를 3주간시행할것을추천한다. 드문경우로 뇌척수액검사상음성이면서혈청학적 titer가감소하지않는경우에는재치료를고려할수있다. Special considerations 페니실린 allergy: 1차혹은 2차매독치료시페니실린에알레르기가있으면 doxycycline (100mg orally twice daily for 14 days), tetracycline (500mg four times daily for 14 days) 을사용한다. 환자의순응도는 tetracycline의위장관부작용때문에 doxycycline이좀더좋다고알려져있다. 임상적으로제한된연구에서는 ceftriaxonem 도효과가있다고한다. 또는 ceftriaxone 1g daily IM or IV로 8-10일간투여하기도하며, ceftriaxone에알레르기반응을보이는경우 azithromycin 2g 1회복용이효과가있을수있다. 하지만많은경우에서 azithromycin 치료는실패하였고약제에저항성이있는경우도보고되었다. Latent syphilis 잠복매독은질환의증거는없이혈청학적활동성이있는경우로정의되며초기잠복매독은다음과같은특징이있다. 1 혈청학적정량검사에서 4배이상의 titer증가가있는경우, 2 1차혹은 2차매독과일치하지않은증상이있는경우, 3 1차, 2차초기잠복매독을가진성접촉자가있는경우, 4 12개월내에노출된환자의 nontreponemal 혹은 treponemal 검사에서양성인경우. 보통 nontreponemal 정량검사는후기잠복매독때보다는초기잠복매독인경우 titer가높게나온다. 잠복매독인환자는주의깊게구강, 여성의회음부, 항문주위, 포경수술을하지않은사람은귀두표피아래등의점막표면을검사해야한다. 모든환자는 HIV 감염에대해검사를시행한다. Recommended Regimens for Adults Early Latent Syphilis - Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose Late Latent Syphilis or Latent Syphilis of Unknown Duration - Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as 3 doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals 치료후의추적관찰은 nontreponemal 정량검사를 6,

11 64 대한요로생식기감염학회지 : 제 1 호제 1 권 2006 년 10 월 12, 24개월에시행해야한다. 뇌척수액검사상정상인경우라도다음과같은경우에는재검사를해야한다. 1 titer가 4배이상증가, 2 치료전 1:32 이상의 titer 가치료후 12-24개월내에서도적어도 4배이상감소하지않은경우, 3 증상과징후가있는경우. Tertiary syphilis 3차매독은고무종과심혈관계증상이있는경우이다 - Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as 3 doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals Neurosyphilis 모든경우에매독은중추신경계를침범할수있다. 이러한경우인식장애, 운동혹은감각소실, 시각혹은청각증상, 뇌신경마비, 뇌척수막염등의신경학적이상을동반하면반드시뇌척수액검사를해야한다. Recommended Regimen - Aqueous crystalline penicillin G million units per day, administered as 3-4 million units IV every 4 hours or continuous infusion, for days Alternative Regimen - Procaine penicillin 2.4 million units IM once daily PLUS Probenecid 500 mg orally four times a day, both for days 추적관찰은뇌척수액검사가정상이될때까지 6개월마다시행한다. 치료후 VDRL-CSF나 CSF 단백질의변화를이용할수도있다. 6개월후나 2년후에도 CSF 가정상화되지않으면재치료를해야한다. HIV감염자에서의신경매독인경우에는 CSF 이상소견이오래유지되므로지속적인관찰이필요하다. 고환염의가장흔한원인균은 C. trachomatis 또는 N. gonorrhoea이다. 항문성교를하는경우에는 E.coli 등장내세균에의해발병하기도한다. 35세이상의남성에서는성교전파성부고환염은드물다. 대부분치료는외래에서가능하지만고환염전이나농양등이의심되거나발열이있는경우에서는입원을고려해야한다. Diagnostic considerations 급성부고환은일측성고환동통과팽창, 음낭수종과부고환의팽대가관찰된다. 일반적으로는부고환고리에서염증과팽창이시작되지만시간이경과하면부고환전체와고환까지염증이파급된다. 보통정삭역시팽대되어진다. 고환염전은반드시감별진단하여야한다. 핵의학검사는가장정확한방사선학적검사방법이지만정규적으로는사용되어질수없으므로컬러도플러초음파점사를시행한다. 이검사는민감도가 70%, 특이도가 88% 정도된다. Treatment gonococcal or chlamydial acute epididymitis - Ceftriaxone 250mg IM in a single dose PLUS Doxycycline 100mg orally twice a day for 10 days enteric organisms acute epididymitis patients allergic to cephalosporins and/or tetracyclines - Ofloxacin 300mg orally twice a day for 10 days or - Levofloxacin 500mg orally once daily for 10 days 치료후 3일이내에증상의호전이없다면다시평가를해야한다. 이때감별진단해야할것으로는고환종양, 농양, 고환경색, 결핵, 진균증등이다. Ⅵ. 부고환염 (Epididymitis) 급성부고환염은 6주이내에부고환동통, 팽창, 염증을동반하는임상적증후군이다. 만성부고환염은 3개월이상불쾌감을동반하며고환, 음낭, 부고환에통증을동반하는경우이다. 35세이하의남성에서급성부 Ⅶ. 성기사마귀 (Genital warts) Human papilloma virus (HPV) types 6 또는 11이흔히발견되어진다. 일반적으로성기의점막에서평편상, 구진상, 유경성성장을한다. 진단은육안적으로가능

12 심봉석 : Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 하며조직검사로확진한다. 3-5% 의아세틱산을감염된성기점막에도포하면점막이흰색으로변한다. 하지만이검사는민감도와특이도가성기사마귀를진단할정도는아니다. 성기사마귀는일반적으로무증상이지만크기와위치에다라통증과소양감등이발생할수도있다. HPV types 16, 18, 31, 33, 35가종종성기사마귀에서관찰되며이는외성기의 squamous intraepithelial neoplasia (squamous cell carcinoma in situ, bowenoid papulosis, Erythroplasia of Queyrat, or Bowen's disease of genitalia) 와연관이있다. Treatment Recommended Regimens for External Genital Warts Patient-Applied: - Podofilox 0.5% solution or gel apply twice a day for 3 days, followed by 4 days of no therapy the cycle may be repeated, as necessary for up to four cycles - Imiquimod 5% cream apply cream once daily at bedtime, three times a week for up to 16 weeks Provider-Administered: - Cryotherapy with liquid nitrogen or cryoprobe. repeat every 1-2 weeks - Podophyllin resin 10% 25% in a compound tincture of benzoin repeat weekly, if necessary - Trichloroacetic acid (TCA) or Bichloroacetic acid (BCA) 80% 90% repeat weekly, if necessary - Surgical removal by tangential scissor excision, tangential shave excision, curettage, or electrosurgery Alternative Regimens - Intralesional interferon - Laser surgery 치료후첫 3개월이내재발이잘된다고환자에게 알려야한다. 외성기사마귀는알기가어렵기때문에치료후 3개월경에추적관찰을위한검사가필요할수도있다. 여성인경우는반드시 Pap screening을해야한다. REFERENCES 1. Aoki FY, Tyring S, Diaz-Mitman F, Gross G, Gao J, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2006 Jan 1;42(1): Benedetti JK, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med 1994;121: Bodsworth NJ, Crooks RJ, Borelli S, et al. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomised, double blind clinical trial. International Valaciclovir HSV Study Group. Genitourin Med 1997 Apr;73(2): CDC. Increases in fluoroquinolone-resistant Neisseria gonorrhea among men who have sex with men. MMWR 2004;53: CDC. Screening tests to detect chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhea infections,2002. MMWR 2002;51(No. RR-15) 6. CDC. STD surveillance 2004 supplement 7. Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriae F, et al. Famciclovir vs. aciclovir in immunofamciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial. Br J Dermatol 2001 Apr;144(4): Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004 Jan 1;350(1): Diaz-Mitoma F, Sibbald RG, Shafran SD, Saltzman RL. Oral famciclovir for the suppression of recurrent genital herpes: a randomized controlled trial. Collaborative Famciclovir Genital Herpes Research Group. JAMA 1998 Sep 9;280(10): Engelberg R, Carrell D, Krantz E, Corey L, Wald A. Natural history of genital herpes simplex virus 1 infection. Sex Trasmit Dis 2002;78: Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregoria B, Roth R. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode

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