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1 Korean J Gastroenterol Vol. 59 No. 2, SPECIAL REVIEW 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 이보인 1, 홍성필 2, 김성은 3, 김세형 4, 김현수 5, 홍성노 6, 양동훈 7, 신성재 8, 이석호 9, 김영호 10, 박동일 10, 김현정 11, 양석균 7, 김효종 12, 전혜정 13 ; 다학회기반대장폴립진료가이드라인개발실무위원회 가톨릭대학교의과대학 1, 연세대학교의과대학 2, 이화여자대학교의학전문대학원 3 내과학교실, 서울대학교의과대학영상의학교실 4, 연세대학교원주의과대학 5, 건국대학교의학전문대학원 6, 울산대학교의과대학 7, 아주대학교의과대학 8, 순천향대학교의과대학 9, 성균관대학교의과대학 10 내과학교실, 고려대학교의과대학예방의학교실 11, 경희대학교의과대학내과학교실 12, 건국대학교의학전문대학원영상의학교실 13 Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection Bo In Lee 1, Sung Pil Hong 2, Seong-Eun Kim 3, Se Hyung Kim 4, Hyun-Soo Kim 5, Sung Noh Hong 6, Dong-Hoon Yang 7, Sung Jae Shin 8, Suck-Ho Lee 9, Young-Ho Kim 10, Dong Il Park 10, Hyun Jung Kim 11, Suk-Kyun Yang 7, Hyo Jong Kim 12, Hae Jeong Jeon 13 ; Multi-Society Task Force for Development of Guidelines for Colorectal Polyp Screening, Surveillance and Management Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine 1, Seoul, Yonsei University College of Medicine 2, Seoul, Ewha Womans University School of Medicine 3, Seoul, Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine 4, Seoul, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine 5, Wonju, Konkuk University School of Medicine 6, Seoul, University of Ulsan College of Medicine 7, Seoul, Ajou University School of Medicine 8, Suwon, Soonchunhyang University College of Medicine 9, Cheonan, Sungkyunkwan University School of Medicine 10, Seoul, Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine 11, Seoul, Department of Internal Medicine, Kyunghee University College of Medicine 12, Seoul, Department of Radiology, Konkuk University School of Medicine 13, Seoul, Korea Colorectal cancer is the second most common cancer in males and the fourth most common in females in Korea. Since the most of colorectal cancer occur through the prolonged transformation of adenomas into carcinomas, early detection and removal of colorectal adenomas are one of the most effective methods to prevent colorectal cancer. Considering the increasing incidence of colorectal cancer and polyps in Korea, it is very important to establish Korean guideline for colorectal cancer screening and polyp detection. Korean Multi-Society Take Force developed the guidelines with evidence-based methods. Parts of the statements drawn by systematic reviews and meta-analyses. Herein we discussed the epidemiology of colorectal cancers and adenomas in Korea, optimal screening methods for colorectal cancer, and detection for adenomas including fecal occult blood tests, radiologic tests, and endoscopic examinations. (Korean J Gastroenterol 2012;59:65-84) Key Words: Early detection of cancer; Colorectal neoplasms; Occult blood; Colonoscopy; Colonography, Computed tomographic 서 론 보건복지가족부통계연보에따르면국내에서대장암의발 생률은 2008년인구 10만명당남자에서 54.7명, 여자에서 36.9명으로, 대장암은남녀에서각각두번째와네번째로호발하는암이되었다 년암사망률 ( 인구 10만명당사망 CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 교신저자 : 김현수, , 강원도원주시일산동 162번지, 연세대학교원주의과대학내과학교실소화기내과 Correspondence to: Hyun-Soo Kim, Division of Gastroenterology & Hepatology, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162 Ilsan-dong, Wonju , Korea. Tel: , Fax: , hyskim@yonsei.ac.kr Financial support: This study was initiated with the support of the Korean Society of Gastroenterology, the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy, and the Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. This study was supported by a grant from the Korean Health Technology R&D Project, Ministry for Health, Welfare & Family Affairs, Republic of Korea (A ). Conflict of interest: None. 이가이드라인은원활한보급을위하여대한소화기학회지, 대한장연구학회지, Clinical Endoscopy 및대한영상의학회지에공동게재됨. These guildelines are being co-published in the Korean Journal of Gastroenterolgy, the Intestinal Research, the Clinical Endoscopy, and the Journal of the Korean Society of Radiology for the faciliated distribution. Korean J Gastroenterol, Vol. 59 No. 2, February

2 66 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 자수 ) 에서도대장암에의한암사망률이남자 15.4%, 여자 12.1% 로남녀각각네번째와두번째를차지하였다. 특히 2000년이후국내다른주요호발암종인폐암, 간암, 위암이지속적으로감소하는양상과달리대장암의연령표준화사망률은점증하고있다. 이러한대장암의발생률증가는무엇보다식생활의서구화가원인이겠지만, 이와더불어 2004년부터국가암검진사업에대장암검진이추가되면서국민의관심과대장암검진참여율이증가한결과로도추정된다. 실제대장암국가암검진사업의대상자참여율은 2004년 10% 전후에서 2008년에는 20% 를넘어 2009년에는 25.9% 로대장암의국가암검진건수가 110만건을초과하였다. 2 대장암의대부분은장기간의샘종-암화과정을거쳐발생하게되므로 2차예방, 즉선별검사를통한대장샘종의적절한발견과제거가최선의대장암예방법이된다. 특히진행샘종 (advanced adenoma) 은대장암의명확한전구병변이자대리표지자 (surrogate marker) 로 2차예방의목표병변이며선별대장내시경검사는이러한진행샘종을발견하여제거함으로써대장암의발생을줄일수있다. 3 대장암검진의보편화와치료법의발전으로국내대장암생존율이 2000년이전 50% 전후에서 년 66.3%, 년 70.1% 로향상되었는데이는무증상평균위험군에서대장암선별검사를통해암을조기에발견하여사망률을감소시킨다는외국의연구결과들 4-6 과일치한다. 따라서대장암과대장폴립의유병률이증가하고있는현시점에서국내사정에맞는대장암선별과대장폴립진단검사의확립이중요하다. 이가이드라인에서는대장암의선별검사와샘종-암화의연속적인이행과정을고려하여임상적으로의미있는진행샘종의진단검사를묶어다루고자하였다. 따라서주로대규모인구집단에서대장암의선별에유용한대변잠혈검사와대장암의예방을목표로대장점막의구조적변화를폴립단계에서발견할수있는내시경검사및영상학적검사를위주로대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인을제시하고자하였다. 1. 목적이가이드라인은대장암의발생위험성이높은과거력이나가족력을가지고있지않고대장암을의심할수있는증상이없는무증상평균위험군을대상으로하였다. 현재까지알려진서구의대장암선별검사가이드라인과국내외문헌을체계적으로고찰하고일부주제에대한메타분석을시행하여대장암선별과대장폴립진단검사시행시기, 방법, 검사법에따른이득과제한점을제안함으로써대장암선별과대장폴립의진단검사를담당하는의료진에게도움이되고자하였다. 대장암이나대장폴립을의심할수있는증상이나징후가있는경우 는이가이드라인의대상에해당하지않으며적절한진단검사를받아야한다. 국내에서도 10여년전부터다기관연구를통한역학자료는있지만선별검사와관련된대규모연구가불충분하여이를극복하고국내의료현실을반영하기위해국내전문가와대장암검진을담당하는내시경의사를대상으로의견을수렴하여동의수준을제시하였다. 2. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인의한계대장암선별과대장폴립진단검사의근거를제시하기위한국내문헌은매우제한적이었다. 따라서이가이드라인의근거문헌들은대부분서구의가이드라인과체계적종설 (systemic review) 을기반으로하였다. 또한 2006년이후의주요연구결과를고찰하였지만대장암의위험도, 환자의인구학적차이, 선별검사의질과양적차이, 그리고표준화된검사방법의부재등유사연구간에도매우이질적인요소들이있어 GRADE 평가법에따른근거의질이전반적으로낮았다. 이러한한계를극복하고서구와다른국내의대장폴립진료행태와의료환경을반영하기위해웹기반의설문조사를시행하였다. 또한델파이방법을이용하여가능한많은국내관련전문가들이참여하여통일된동의수준을도출하고자하였다. 3. 대장폴립임상진료가이드라인의개발과정 2010년 5월대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회의세소화기연관학회가중심이되어각학회를대표하는위원 3명씩총 9명의실무위원과 2명의자문위원으로대장폴립진료가이드라인개발실무위원회가구성되었다. 자문위원은대한소화기내시경학회와대한장연구학회를대표한김효종 ( 경희의대 ) 교수와대한소화기학회를대표한양석균 ( 울산의대 ) 교수였다. 2010년 6월 1차모임을통해실무위원회는위원장김현수 ( 원주의대 ), 간사양동훈 ( 울산의대 ) 을비롯하여대장폴립선별검사팀 ( 김현수팀장외가톨릭의대이보인, 이화의대김성은, 연세의대홍성필 ), 추적검사팀 ( 성균관의대김영호팀장외건국의대홍성노, 울산의대양동훈 ), 치료팀 ( 성균관의대박동일팀장외순천향의대이석호, 아주의대신성재 ) 으로구성되었다. 2010년 6월과 7월에걸쳐 1-2차워크샵을통하여이론측면에서대한의학회임상진료지침자문위원장인안형식교수를비롯한전문가의지도로가이드라인작성을위한방법론을익혔으며실제측면에서는간암, 유방암, 염증성장질환의가이드라인개발을주도한박중원 ( 국립암센터소화기내과 ), 이은숙 ( 국립암센터외과 ), 예병덕 ( 울산의대소화기내과 ) 교수로부터개발과정의경험을공유하였다. 이후대장폴립진료가이드라인의개발방법과범위, 개발일정, 추진방향을논의하였으며선별검사가이드라인은근거에기반하는외국의가이드라인을준용하여수용개정을원칙으 The Korean Journal of Gastroenterology

3 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 67 로하되최신자료를이용한부분적인메타분석을시도하기로하였고, 추적검사및내시경치료의가이드라인은체계적문헌고찰과메타분석을기초로가이드라인을새롭게개발하기로하였다. 2010년 9월이후에는가이드라인작성방법론, 체계적인문헌고찰, 메타분석에대한전문가의견을구하기위해고려의대근거중심의학연구소김현정연구교수의자문을단계별로받았다. 각실무팀별로핵심질문을선정하였고가능한 Patient, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) 형태에기초하여문헌을검색하고근거표를작성하였다. 선별검사팀은영어, 미국-유럽중심, 근거표를포함하는문헌을우선순위로수용개정대상인임상진료지침이나권고안문헌을선정하였으며수용개정대상이되는권고안을 10개선정하여 Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II) 도구로평가하였다. 2010년 12월에는선별검사에서다룰 CT 대장조영술과이중조영바륨관장술에대한전문가로대한복부영상의학회를대표하여김세형 ( 서울의대영상의학과 ) 교수가팀원으로, 전혜정 ( 건국의대영상의학과 ) 교수가자문위원으로합류하였다. 선별및추적검사, 내시경치료에관련된국내의대장폴립진료행태를파악하고향후가이드라인제작보급후가이드라인에대한순응도변화를알아보기위해 2011년 1월과 2월에걸쳐대한장연구학회회원 263명을대상으로설문조사를시행하였으며 4월대한장연구학회춘계학회에서설문결과를분석하여발표하였다. 또한 2011년 4월대한소화기연관학회연수강좌에서는외국의대장폴립진료가이드라인과근거를제시하였을때가이드라인교육과보급을통한개선정도를알기위해키패드보팅을시행하였다. 2011년 7월완성된핵심문구초안에대한외부전문가의의견을듣고초안을완성하였으며 45명의전문가가모여델파이방법을이용한전문가간동의수준에대한합의안을도출하였다. 외부전문가로는대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회세학회의평의원과현직학회위원등을중심으로하였고, 영상의학분야의자문을위하여대한복부영상의학회임원 11명을포함하였다. 각핵심문구에대해서는다섯단계의리커트척도에따라전적으로동의함, 대체적으로동의함, 일부동의함을포함하여 50% 이상이찬성인경우가이드라인핵심문구로선정하였다. 이과정을거쳐작성된가이드라인초안은 2011년 8월공청회를통하여가이드라인개발에참여한다학회및대장폴립진료와관련된학회로부터공식적인이견을접수받았으며핵심문구의근거를대한소화기내시경학회세미나에서발표하였다. 이후공청회에참여한각학회및단체의동의를거친최종안은 2011년 11월추계대한소화기연관학회에서공표되었다. 진료가이드라인개발과정에참여한모든구성원간에이해관계의상충은없었다. 4. 가이드라인의배포와실행활동개발된가이드라인은대한소화기학회지, 대한소화기내시경학회지, 대한장연구학회지, 대한영상의학회지에공동게재될예정이다. 해당학회의홈페이지와의학관련주요신문을통해서도공개할예정이다. 아울러요약본안내책자와홍보용슬라이드를제작하여수련병원에내용을널리알리고보급할예정이다. 5. 가이드라인실행여부의되먹임과정과개정가이드라인의배포와실행활동후에는일정기간경과후에가이드라인의내용에대한순응도를평가하여실제진료행위에미치는영향을평가할예정이다. 또한가이드라인이배포된이후에대장폴립관련주요한진료환경이나최신연구결과를적절히반영하기위하여주기적으로내용을개정할예정이다. 본론 1. 방법 1) 핵심질문 (key question) 의선정이가이드라인에서는국내가이드라인제정의배경및당위성을알아보기위해국내의대장암및대장폴립의역학과위험인자에대한핵심질문을선정하였다. 또한대변잠혈검사, CT 대장조영술, 이중조영바륨관장술및대장내시경검사가대장암선별및대장샘종의진단검사법으로서적합한가를알아보기위한핵심질문을선정하였다. 대장암및대장폴립의위험인자에관한내용은부록에수록하였다. 2) 문헌검색선별검사의문헌검색은두개의검색데이터베이스 (Medline-PubMed와 National Guideline Clearinghouse [NGC]) 와한개의이차문헌검색엔진 (Trip) 을이용하였다. NGC는지침만을모아둔데이터베이스이므로 colorectal cancer, screening, diagnosis의세가지주요개념을교집합으로검색하여미국, 유럽연합의가이드라인을포함한주요가이드라인들을검토하였다. Pubmed에서는 2006년 1월부터 2010년 6월까지영문으로발표된임상연구 (clinical trial) 를중심으로검색하였는데, 검색주제어는 1) colon adenoma or colon neoplasm or colon polyp or colorectal cancer, 2) screening, asymptomatic or average risk, 3) 각선별검사법에따른주제어, 4) 각검사법의비교검사법인 colonoscopy or sigmoidoscopy 로서교집합으로문헌을검색하였다. 역학에사용된주제검색어는 Korean 이었으며, 대변잠혈검사법에는 stool tests or fecal occult blood Vol. 59 No. 2, February 2012

4 68 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 Fig. 1. Study selection. KISS, Korean studies Information System; KMbase, Korean Medical database; RCT, randomized controlled trial; DCBE, double contrast barium enema; CTC, CT colonography; FSG, flexible sigmoidoscopy; CS, colonoscopy. test or FOBT or FIT or fecal immunochemical test, CT 대장조영술에는 CT colonography or CTC or virtual colonoscopy or VC or colonography, computed tomographic, 이중조영바륨관장술에는 double contrast barium enema or barium study or DCBE 의주제검색어가사용되었다. 각문헌의연구디자인고안과간섭, 그리고질에대한정보를수렴하여실무위원간의견을모아질적한계를가진논문은제외하였다. 선별검사의가이드라인개발을위해검색된문헌은국외문헌총 6,304건 ( 역학 1,409건, 대변잠혈검사 833건, CT 대장조영술 201건, 이중조영바륨관장술 45건, 구불창자내시경 2,743건, 대장내시경 1,073건 ), 국내문헌총 31건 ( 역학 10건, 대변잠혈검사 8건, CT 대장조영술 0건, 이중조영바륨관장술 0건, 구불창자내시경 4건, 대장내시경 10건 ) 이었다. 중복검색된문헌을배제하고논문제목이나초록전문으로검토하여선정기준에부합하지않는문헌을배제하였으며, 필요시논문전문을검토하여자료의적합성을판단한후최종적으로총 148건 ( 역학 26건, 대변잠혈검사 24건, CT 대장조영술 32 건, 이중조영바륨관장술 18건, 구불창자내시경 29건, 대장내시경 19건 ) 의논문이선정되었다. 소제목별문헌검색의방법은 Fig. 1과같으며, 최종적으로선정된문헌들로부터각핵심질문에해당되는자료를추출하기위해표준화된근거표를작성하였다. 3) 메타분석대변잠혈검사와 CT 대장조영술을주제로메타분석을시행하였다. 분석에포함된연구들은모두관찰연구였으며, 연구간의임상적이질성 (heterogeneity) 을최소화하고자대상환 자군, 검사방법등이동질적인연구들을선정하였다. 대변잠혈검사에서는대장내시경과비교한대장암및대장진행샘종의민감도와특이도를구하였다. 대장폴립의진단검사로서진단율 (detection rate) 의차이를비교하기위하여기존의 guaiac 검사법과면역화학검사법, 그리고대변잠혈검사를 1회시행한경우와 2회이상시행한경우에대한메타분석을시행하였다. 연구간이질성을최소화하고자무증상평균위험군, 재수분화 (rehydration) 여부, 검사법, 횟수, 양성역치등이동일한연구들로제한하여분석하였다. 이들메타분석을위하여두검사법간그리고시행횟수별대장폴립진단율의교차비 (OR) 를이용하였다. CT 대장조영술에서는 2000년부터현재까지무증상, 평균위험군만을대상으로한 9개의논문을문헌검색을통해선정하고메타분석을시행하였다. 자세한문헌검색방법, 문헌평가, 근거표작성은부록에제시하였다. 민감도및특이도는대장내시경과비교되는각검사법의폴립진단의진양성, 가양성, 진음성, 가음성의수치들이추출가능한논문으로부터계산될수있었으며, 각수치들이제시되지않은문헌들은분석에서배제되었다. I 2 값이 50% 이상이거나, Cochran의 Q-검정결과 p<0.1인경우통계적이질성 (statistical heterogeneity) 이존재하는것으로평가하였다. 각진단검사법의민감도및특이도산출은 Meta-disc 1.4 (Ramóny Cajal hospital, Madrid, Spain) 를이용하였으며그외의메타분석은 Review Manager (version 5.1; the Cochrane Collaboration, Oxford, UK) 를이용하여실시하였다. 4) 근거의질및권고등급최종선정된문헌을체계적으로검토하고메타분석등을 The Korean Journal of Gastroenterology

5 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 69 Table 1. Quality of Evidence and Strength of a Recommendation Quality of evidence High quality Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect Moderate quality Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate Low quality Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate Very low quality Any estimate of effect is very uncertain Strength of a recommendation Strong recommendation Most or all individuals will be best served by the recommended course of action Weak recommendation Not all individuals will be best served by the recommended course of action There is a need to consider more carefully than usual individual patient s circumstances, preferences, and values 통해종합한근거를바탕으로권고안을제시하였다. 권고안이어느정도의과학적근거를가지고있는지를나타내는근거의질 (quality of evidence) 과권고안을어느정도의강도로권고할것인가를나타내는권고의강도 (strength of a recommendation) 는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group에서제안한방법론을따랐다 (Table 1). 7,8 근거의질은근거가무작위대조연구로구성된경우 높음 (high quality) 으로평가하였고, 근거에관찰연구가포함된경우 낮음 (low quality) 으로평가하였다. 하지만, 근거로사용된연구들에설계또는수행의제약 (limitation in study design or execution), 결과의불일치 (inconsistency of results), 중재효과비교의간접성 (indirectness of evidence), 결과의부정확성 (imprecision of results), 또는출판오류 (publication bias) 가존재하는경우에는근거의질을하향조정하였다. 근거의질평가에서근거의질이하향조정되지않은관찰연구에서효과가큰경우 (large effect), 가능한교란변수 (plausible confounding) 에의해보고된효과가감소되었을가능성이있는경우, 또는용량-반응관계 (dose-response gradient) 가존재하는경우에는근거의질을상향조정하였다. 권고의강도는바람직한효과와바람직하지못한효과의균형 (balance of desirable and undesirable consequences), 근거의질, 가치와선호에대한확신 (confidence in values and references), 의료비용및자원의효과적인배분을고려하여 강력히권고함 (strong recommendation) 또는 권고함 (weak recommendation) 으로평가하였다. 즉, 대부분의환자에게권고를따랐을때중요한건강상의이득또는손실이있음이확실하다고판단되는경우 강력히권고함 으로하였고, 권고를따랐을때중요한건강상의이득또는손실이있을것으로판단되나환자에따라차이가존재하여환자개개인의환경과선호, 가치에대한고려가필요한경우 권고함 으로하였다. 7,8 2. 한국에서대장암과대장샘종의역학 1) 한국에서대장암의발생률은증가하고있는가? 한국에서대장암의발생률은증가하고있다. 근거의질 : 낮음 동의수준 : 전적으로동의함 (87%), 대체로동의함 (13%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 대장암은전통적으로서구에서가장흔한암중하나였으나최근아시아일부국가에서발생률이증가하고있고국내에서도대장암의유병률은급격히증가하고있는데생활습관의서구화와비만인구의증가와관련이있을것으로추정된다. 2002년자료에의하면대장암의연령표준화발생률은인구 10만명당북미 44.4명및유럽 42.9명과비교하여일본 49.3명, 한국 24.7명, 싱가폴 35.1명으로동아시아국가에서대장암이전체암발생순위중남녀모두에서 3위에해당하였다. 9 한국중앙암등록사업에의하면 1999년대장암의연령표준화발생률은인구 10만명당 21.2명이었으나 2005년 31.7 명, 2008년 35.1명으로매년 6.3% 씩증가하고있다. 1,10-12 성별로분석하면남성에서는 1999년대장암의연령표준화발생률은인구 10만명당 27.0명에서 2008년 47.0명으로매년 6.9% 씩증가하고있으며여성에서는 17.1명에서 25.6명으로매년 5.2% 씩증가하여 2008년남녀에서각각두번째와네번째로호발하는암이되었다. 암사망률은위암이나간암에서감소하는데반하여대장암에서는증가하여남자에서 4위, 여자에서 3위에해당하였다. 2) 한국에서대장샘종의발생률은증가하고있는가? 한국에서대장샘종의발생률은증가하고있다. 근거의질 : 매우낮음 동의수준 : 전적으로동의함 (53%), 대체로동의함 (35%), 일부동의함 (5.0%), 대체로동의하지않음 (5.0%), 전적으로동의하지않음 (2%). 국내에서대장암의발생률이급격히증가하는것에비례하여대장샘종의발생률도증가하고있다. 기존의후향적연구 Vol. 59 No. 2, February 2012

6 70 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 에의하면 1998년부터 2004년까지선별대장내시경검사를시행받은 50세이상성인 2,435명중 30.2% 에서대장샘종이발견되었으며진행샘종은 4.1% 에서발견되었다. 13 남성에서는샘종이 35.9%, 진행샘종이 5.1%, 여성에서는샘종이 18.7%, 진행샘종이 2.0% 에서발견되어남성에서유병률이높았다. 2003년부터 2004년까지선별대장내시경검사를받은 50세이상성인 2,307명을대상으로한최근의전향적다기관연구에서도대장샘종이 40.5% 에서발견되었으며, 진행샘종은 2.5% 였다. 14 이상의국내연구에의하면샘종유병률은서구의 25-38% 와비교하여비슷한결과를보이나진행샘종은서구의 % 와비교하여낮은결과를보였다. 15,16 그러나연령으로보정하였을경우진행샘종의유병률도서구와비슷한결과를보였다 대장폴립선별검사가이드라인 1) 선별검사시행시기 (1) 선별검사를시행하였을때 50세이하의평균위험군에비해 50세이상에서대장암또는대장샘종의유병률이높은가? 평균위험군에서대장암선별과대장샘종진단검사는 50 세부터시작하는것을권고한다. 단, 대장암증상이나징후가있는경우 50세이전에시행할수있다. 근거의질 : 낮음 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (42%), 대체로동의함 (50%), 일부동의함 (5%), 대체로동의하지않음 (3%), 전적으로동의하지않음 (0%). 대장암및대장샘종의발생률은나이에따라증가한다. 한국중앙암등록사업의 2008년통계에의하면대장암의연령군별발생률은인구 10만명당 40-49세에서 28.8명, 50-59세에서 82.5명, 60-69세에서 174.5명, 70세이상에서 245.7명으로 50세이상에서급격히증가하였다. 1 선별대장내시경검사를시행하여나이에따른진행샘종의발견율을비교해보면 40-49세연령과비교하여 50-54세연령에서진행샘종의위험성이 1.82배 (95% CI ) 로증가하였으며 55-59세및 60-66세연령에서각각 2.38배 (95% CI ) 와 2.91배 (95% CI ) 로증가하여 50세이상에서선별대장내시경검사를하였을때진행샘종의발견율이높았다 개아시아국가에서전향적으로진행된선별대장내시경검사연구에의하면 50세이하에서전체신생물과진행신생물이 11.2%, 2.0% 인데반하여 50세이상에서는 23.9%, 5.8% 로 50세이상에서대장신생물의유병률이증가함을보였다. 국내에서진행된연구에서도 50세이하의무증상평균위험군에서대장샘종및진행샘종이 %, % 인데비하 여 50세이상에서는 %, % 로유의하게증가하였다. 13,14 이상의근거를기반으로평균위험군에서대장암선별과대장폴립진단검사는일반적으로 50세이상에서권고된다. 그러나대장암이나대장폴립을의심할수있는증상이나징후가있는사람의경우에는연령에상관없이대장내시경검사를포함하는적절한진단검사를받아야한다. 2) 대변잠혈검사대변잠혈검사는대장내종괴에서스며나오는출혈을대변에서감지하여진단하는검사법이다. 대변잠혈검사는비교적간단하고저렴하여대부분의외국가이드라인에서대장암의효과적인집단선별검사법으로채택되어시행되어왔다. 과거에는주로 guaiac 검사법을사용하였으나 1970년대에면역화학검사법이개발되어 1980년대에상품화된이후, 4 대변잠혈검사는크게두검사법으로나뉘어진다. 대장암의선별검사로대변잠혈검사의유용성에대해서는많은연구들이진행되어왔지만, 검사전의식이제한여부, 검사횟수및재수분화등의검사법간의이질성으로인해각연구마다다양한진단율이제시되었다. (1) 50세이상의평균위험군에서대장암선별검사로대변잠혈검사를시행한군은시행하지않은군에비하여대장암의발생률및사망률이감소하는가? 50세이상의평균위험군에서대변잠혈검사는대규모인구집단에서대장암의선별검사로권고한다. 이는검사양성일때대장내시경검사가수행되어야함을전제로한다. 근거의질 : 보통 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (50%), 대체로동의함 (33%), 일부동의함 (11%), 대체로동의하지않음 (6%), 전적으로동의하지않음 (0%). 무증상평균위험군에서선별대장내시경검사와비교하여기존검사법인 Hemoccult II 검사를재수분화과정없이 1회시행할경우대장암에대한진단민감도는 % 이지만, 고민감도 guaiac 검사법인 Hemoccult SENSA 검사를시행할경우 79.4% 로증가한다 반면에대장내시경검사와비교한진단특이도는 Hemoccult SENSA의경우기존의 guaiac 대변잠혈검사보다도낮은경향을보였다. 대변잠혈검사결과를구불창자내시경검사와비교한연구에의하면, Hemoccult II의대장암에대한진단특이도는 97.7% 였지만, Hemoccult SENSA의특이도는 86.7% 였다. 21 메타분석으로부터산출한 Hemoccult SENSA의대장암진단의통합민감도는 74.5% ( %) 였으며, 특이도는 88.1% ( %) 였다. 18,21,22 한편, 메타분석에의하면대변면역화학검사의대장암진단의통합민감도는 73.0% ( %) 였고, 특이도는 94.8% ( %) 였다. 18,22-24 The Korean Journal of Gastroenterology

7 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 71 대변잠혈검사를반복함으로써진단민감도를높일수있는데, 면역화학검사에대한 3개의관찰연구로부터메타분석한결과, 검사를 1회시행한경우에비해연속적으로 2회반복한경우대장암과진행샘종을포함한대장진행신생물의진단정확도가유의하게높았다 (OR 1.46, 95% CI , p< 0.01; Fig. 2) 대변잠혈검사는대장내시경검사와비교하여대장암에대한진단민감도와특이도가낮음에도불구하고, 대규모인구집단에서집단선별검사로유용함이대규모연구들을통하여증명되었다. 8년에서 13년간추적관찰한연구들에의하면 guaiac 검사가대장암으로인한사망률을 15-30% 감소시켰고, 년간진행된코호트연구에서도 guaiac 검사로인해대장내시경검사의검사빈도가증가하고대장암전구병변인샘종을제거함에따라대장암의발생률도 20% 까지감소시켰다. 31 비교적작은규모이기는하지만, 42,150명을대상으로시행한 13년간의코호트연구에서대변면역화학검사는대장암사망률을 70% 감소시켰으며, 진행성대장암의발생률도의미있게감소시켰다. 32 이연구들모두대변잠혈검사양성일경우대장내시경을수행했다는중요한전제조건을가지고있었다. 즉, 대변잠혈검사양성일경우대장내시경검사가뒤이어시행되어병변을조기진단및치료를하게됨으로써사망률을감소시킨것이다. 대장샘종에대한대변잠혈검사의진단민감도는대장내시 경검사와비교하였을때매우낮다. 무증상평균위험군에서진행샘종에대한진단민감도는 Hemoccult SENSA의경우 44% ( %) 였으며 18,22 면역화학검사법의경우 24% ( %) 였다. 18,22-24 대장진행샘종에대한진단특이도는각각 90% ( %) 와 95% ( %) 였다. 따라서, 대변잠혈검사는대장샘종의진단검사법으로는적합하지않다. (2) 50세이상의평균위험군에서대장암의선별검사로기존의 guaiac 대변잠혈검사에비해대변면역화학검사가더우월한가? 50세이상의평균위험군에서대장암의선별검사로기존의 guaiac 대변잠혈검사에비해대변면역화학검사를우선적으로권고한다. 근거의질 : 낮음 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (46%), 대체로동의함 (49%), 일부동의함 (3%), 대체로동의하지않음 (2%), 전적으로동의하지않음 (0%). 평균위험군에서대장암의선별검사로기존의 guaiac 대변잠혈검사에비해대변면역화학검사가더우월한지를판단하기위해서검사의진단민감도와편리성및순응도를살펴볼필요가있다. 대장암진단에 guaiac 대변잠혈검사와면역화학검사중어느것이진단정확도가높은지에대해서는많은연구들이진행되어왔지만대부분이관찰연구들이고, 각연구 Fig. 2. Meta-analysis for defection. Detection rate of fecal immunochemical test for advanced colorectal neoplasia according to the number of samples (1 test vs. 2 tests). Fig. 3. Meta-analysis for colorectal cancer defection rate of gfobt and FIT in averase risk group. Comparison between gfobt and FIT in detection of colorectal cancer in average risk group. gfobt, guaiac-based fecal occult blood test; FIT, fecal immunochemical test. Vol. 59 No. 2, February 2012

8 72 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 대상및방법간의이질성으로인해비교분석에많은어려움이있다. 무증상평균위험군에서기존의 guaiac 검사및면역화학검사간의진단율 (detect rate) 을비교한메타분석에서는대장암의진단정확도가면역화학검사에서더우월하였다 (OR 1.88, 95% CI , p=0.04; Fig. 3). 22,24,33 그러나, 무증상의평균위험군에서고민감도 guaiac 대변잠혈검사인 Hemoccult SENSA와면역화학검사의대장암진단율을비교한연구는많지않은데, 2,351명을대상으로한연구에의하면두검사간에유의한차이를보이지는않았다 (OR 1.75, 95% CI , p=0.21). 4,22 고민감도 guaiac 대변잠혈검사와면역화학검사간의진단민감도에대해서는추가의연구가필요하다. 대변잠혈검사중어느검사법이유용한가는검사의편의성및환자의순응도측면에서도고려되어야한다. Guaiac 검사는혈액내 peroxidase를측정하는방법으로, 식이및약물복용, 검체의재수분화여부등에따라검사결과에영향을미치게되고, 검체채취를 2-3회반복해야하는불편이따른다. Guaiac 검사는검사전 7일이내에아스피린, 비스테로이드성진통소염제를복용하거나 3일이내에육류, 생선을섭취한경우가양성결과가나올수있고, 비타민 C를복용한경우에는 peroxidase 반응을방해하여가음성결과가나올수있기때문에검사 3일전부터 250 mg 이상의비타민 C 제제, 과일, 주스등을피해야한다. 재수분화는검사전샘플이담긴슬라이드에물한방울을추가하는것으로민감도를증가시키지만가양성률을높여불필요한추가검사를받게되므로일반적으로권고하지는않는다. 4,34 반면, 대변면역화학검사는사람의헤모글로빈을구성하는글로빈 (globin) 에대한특이항체를측정하는방식으로식이및약제의제한이없다. 또한글로빈성분은상부위장관효소에의해분해되므로상부위장관출혈에의한가양성이적어검사의정확성을높이는요인이된다. 34,35 대변면역화학검사에는다양한제품들이나와있는데검사횟수, 방법, cut off 값등은제조사에서결정한방법및수치를따라야한다. 면역화학검사는기존의 guaiac 검사에비해상대적으로고가이지만, 위에열거한편리성때문에검사순응도가 52.7% 로기존의 guaiac 검사의 43.9% 보다유의하게높다. 36 3) CT 대장조영술 CT 대장조영술은 가상대장내시경 이라고도불리며, CT 및컴퓨터영상그래픽기술의놀라운발전에힘입어가능해진검사이다. CT 대장조영술의검사순서는잔변표지자섭취, 대장전처치, 대장부풀리기, CT 촬영, 영상판독순인데다른 CT 검사와달리 CT 촬영전과정이 CT 촬영만큼중요한비중을차지한다. 즉, 환자는검사전에 CT 대장조영술영상에서대변이희게보이도록잔변표지자를먹고, 깨끗하 게대장을비운후내원해야하며, CT 촬영전에대장을충분히부풀려야좋은질의대장영상을얻을수있다. CT 촬영은앙와위및복와위로자세를바꿔가며두차례시행하고, 검사시간은대략 10분정도이다. 진정제사용은불필요하여검사후바로일상생활로복귀할수있다. 최근장전처치가필요없는 CT 대장조영술기법이소개되고있으나, 그효용성은아직충분히검증되지않아추가연구가필요하다. (1) 50세이상의평균위험군에서 CT 대장조영술은대장암선별과대장폴립진단검사로권고될수있는가? 50세이상의평균위험군에서 CT 대장조영술을대장암선별과대장폴립진단검사중하나로권고한다. 근거의질 : 낮음 권고의강도 : 권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (27%), 대체로동의함 (34%), 일부동의함 (26%), 대체로동의하지않음 (13%), 전적으로동의하지않음 (0%). 최근의많은연구들에서대장암선별검사의일차적목적인대장암및진행샘종의발견에있어최신의영상및판독기법을사용한 CT 대장조영술의진단정확도는대장내시경과거의비슷한수준이라고보고하고있다 ,233명의무증상평균위험군을대상으로한논문에따르면, 10 mm 이상의진행샘종에대한 CT 대장조영술의환자별진단민감도는 94%, 특이도는 96% 로이는대장내시경검사민감도인 88% 보다높았다. 37 그러나, 그후발표된논문에서는 10 mm 이상의샘종에대한 CT 대장조영술의환자별진단민감도가각각 55% 와 59% 로이전논문과는매우상반된결과를보였다. 48,49 후자의연구들은최신 CT 대장조영술기법을사용하지않아많은제한점이있는연구들이다. 각각 33개와 47개의전향적연구들이포함되었던 2005년과 2009년메타분석에따르면, 38,39 대장폴립진단에대한 CT 대장조영술의환자별민감도와특이도는 10 mm 이상의폴립에대해서는각각 83-85% 와 92-97% 였으며, 6-9 mm의폴립에대해서는 60-70% 와 90-93% 였다. 이후대규모무증상평균위험군을대상으로최신 CT 대장조영술기법을이용한 American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 연구는미국 15개유수기관에서 2,531명의환자를대상으로시행되었으며, 거의전예에서잔변표지자, 자동 CO 2 주입기, 16채널이상의다검출기 CT, 3-dimensional (3D) 기법을이용한판독과같은최신기법을이용하였다. 40 그결과 10 mm 이상의샘종에대한환자별검출민감도와특이도는각각 90% 와 86% 였으며, 6 mm 이상의샘종에대해서는각각 78% 와 88% 였다. 이처럼 CT 대장조영술의정확도는사용한기법에크게영향받는데, 절편이얇을수록, 다검출기 CT 스캐너를이용한경우, 3D fly-through 기법을이용하여판독하였을때정확도가증가한다. 38 이에미 The Korean Journal of Gastroenterology

9 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 73 Fig. 4. Meta-analysis of CT colonography. Reported sensitivity and specificity by polyp size. (A) Per-patient sensitivity for CT colonography. (B) Per-patient specificity for CT colonography. (C) Per-polyp sensitivity for CT colonography. Vol. 59 No. 2, February 2012

10 74 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 Fig. 4. Continued. 국방사선학회에서는 CT 대장조영술검사를시행할때적절한대장전처치와최적화된영상및판독기법을사용할것을권고하고있다. 50 우리나라에서도역시 CT 대장조영술의정확도와안정성을확보하기위하여, CT 대장조영술시행시환자는적절한전처치를수행해야하고, 다검출기 CT 스캐너를이용해저선량으로촬영해야하며, CT 대장조영술을판독할수있는특화된소프트웨어가구비되어있어야하며, 판독은대장내시경으로확진된증례를이용하여적절히트레이닝을받은영상의학과의사가시행하는것과같은전제조건을지킬것이권고된다. 2000년부터현재까지무증상평균위험군만을대상으로한 9개의논문을메타분석한결과 37,40-47 에따르면, CT 대장조영술의환자별폴립진단민감도는 % 였고, 폴립의크기가커질수록민감도가향상되었다. 10 mm 이상의폴립에대한통합민감도는 91.3% 이었고, 6 mm 이상크기의폴립에대해서는 82.2% 였다. CT 대장조영술의폴립별진단민감도는 % 였고폴립의크기가커질수록민감도가향상되었다. 즉, 10 mm 이상의폴립에대한폴립별통합민감도는 87.2% 였고, 6 mm 이상의폴립에대해서는 75.4% 였다. CT 대장조영술의환자별폴립진단특이도는 80-99% 였으며, 6 mm 이상의폴립만을대상으로할경우, 폴립의크기와무관하게특이도는일정한결과를보였다 (Fig. 4). CT 대장조영술은대장천공및출혈과같은합병증의빈도가매우낮아안전한검사기법이다. 무증상환자에서 CT 대장조영술을시행할경우대장천공의위험성은극히낮은것으로보고되고있다. CT 대장조영술과관련된대장천공이언급된 8개의논문을분석한결과, 이중각각 11개와 16개기관의데이터가포함된두개의다기관연구에서각각 2예 (0.009%) 와 7예 (0.06%) 의대장천공만이보고되었다. 37,40,44,47,51-54 총 9예의대장천공중선별검사목적의무증상성인에서발생한경우는단한예에불과하여거의발생하지않는다고보아도무방하다. 특히, 대장을팽창시킬때일반공기를손으로주입하는것보다 CO 2 가스를자동주입기를이용하여넣을경우더안전한것으로알려져있다. 55 CT 대장조영술은 CT 영상을기반으로시행하므로대장뿐아니라대장이외상ㆍ하복부장기가스캔되어우연히대장외병변이발견되는경우가종종있다. 대장외병변이언급된 11개의 CT 대장조영술연구를분석한결과, CT 대장조영술에서대장외병변이발견되는빈도는 18-98% 이지만, 이중임상적으로 높은 중요도의의미있는병변의빈도는 2-35% The Korean Journal of Gastroenterology

11 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 75 정도이다. 37,40,44,56-63 무증상평균위험군에서임상적으로의미있는대장외병변이발견될빈도는대략 4.5% 정도로알려져있다. 57 CT 대장조영술에서무증상의 5.5 cm 이상의대동맥류나대장외장기의악성신생물이발견될경우, 조기발견및치료가가능하므로결과적으로환자에게큰유익을주지만, 그렇지않은대부분의경우에서불필요한추가검사를통해비용상승, 방사선피폭의증가, 생검과관련된합병증등의위험및비용부담을증가시킬소지가있다. CT와연관된방사선피폭역시 CT 대장조영술의제한점중하나이다. 최근미국 Health Physics Society에서발표한보고에따르면 msv 이하의저선량방사능에의해유발될문제는거의없거나무시할수있다고한다. 64 그러나, 영상기술의급속한발전과건강에대한관심이증대됨에따라평생노출되는방사선검사빈도가크게증가하게되고일부에서는우려할만한용량이상으로방사선에노출될가능성이많아지는것또한사실이다. 50세환자에서 7-13 msv 용량으로 CT 대장조영술검사를시행받을경우전생애에걸쳐대장암이발생할평생위험도는 0.044%, 몸어느곳에서든지암이발생할위험은 0.14% 이다. 65 최근저선량 CT 대장조영술이보편화됨에따라 50 mas의용량으로 4채널다검출기 CT 를이용하여검사할경우폴립발견율의감소없이방사선량을 5-8 msv까지줄일수있다고보고하고있어, 50 mas 이하의저선량검사가강력히권고된다. 66 이상과같이 CT 대장조영술은높은진단능과안전성을인정받아미국의 American Cancer Society (ACS), US Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer (USMSTF), 그리고 American College of Radiology (ACR) 가공동으로참여하여제시한 2008년가이드라인에서대장암선별검사및대장폴립진단검사중하나로인정되고있다. 4 국내에서는현재 CT 대장조영술을시행하는데필요한여러전제조건들을갖춘기관이제한되어있어, 대규모의선별검사를감당하기에는다소제한점이있다. 그러나 CT 대장조영술은비침습성과대장전체를검사할수있는검사자체의장점과, 도입이후우리나라를비롯한여러국가에서빠른속도로개발및발전되는양상을볼때향후국내에도빠른시일내에도입되고정착될것으로기대된다. (2) CT 대장조영술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사가필요한가? CT 대장조영술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사를권고한다. 근거의질 : 매우낮음 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (78%), 대체로동의함 (22%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). CT 대장조영술에서 10 mm 이상의폴립이나 3개이상의 6-9 mm 폴립이발견된경우진단대장내시경검사및폴립절제술을시행해야한다는데에는이견이없다. 4,67 그러나, CT 대장조영술에서발견된 2개이하의 6-9 mm의폴립을어떻게조치할지에대해서는논란이있다. 6-9 mm의폴립가운데진행샘종의빈도는보고자마다매우다양한데, 최근선별검사를받은성인을대상으로한연구들에따르면그빈도는 % 로기존의고위험군에서보고된 10% 와비교하여낮다 mm 폴립의자연경과에관해서는, 1990년이전에대장내시경검사나이중조영바륨관장술을이용한여러연구들에서 6-9 mm 폴립의일부에서만추적검사에서크기가증가하며대체적으로는변화가없거나오히려줄어드는것이보고되었다 최근 CT 대장조영술을이용한연구에서 128개의 6-9 mm 폴립을평균 1.5년추적관찰하였을때, 12개의폴립 (9.4%) 만크기가증가되고나머지는크기변화가없거나오히려작아지거나사라졌다. 73 그러나, 6-9 mm 폴립에대한대규모자연경과연구가부족한실정이므로이에대한추가연구가필요하다. 결론적으로, 6-9 mm 폴립의자연경과에대한정확한근거가부족한현시점에서는 CT 대장조영술에서발견된 6-9 mm의폴립에대해추가적으로대장내시경검사를시행하는것이바람직하리라생각된다. 그러나, 대장내시경검사를거부하거나시행하기어려운환자들의경우 CT 대장조영술을이용하여추적관찰할것을권고한다. CT 대장조영술에서음성결과를보일경우추적검사주기에대한연구는제한적이다. 또한, CT 대장조영술에서발견된 5 mm 이하의폴립에대해어떻게조치할것인가에대해서도학제간명확한합의가이루어지지않아, 여러기관에서서로상반된가이드라인을발표하고있는실정이다. 67,74,75 5 mm 이하의폴립에서진행샘종이발견될가능성은매우낮아, 선별검사를받은성인을대상으로한최근보고에따르면그빈도는 1.7% 정도이다. 76 이처럼 5 mm 이하폴립의낮은위험도와 6 mm 이상폴립에대한 CT 대장조영술의높고일관된검출민감도 (80% 이상 ) 를고려하면, 11,37, 년주기의 CT 대장조영술혹은대장내시경검사를이용한추적검사를권고할수있다. 4) 이중조영바륨관장술이중조영바륨관장술은직장에가는관을넣고공기와고밀도바륨을주입하여대장벽을바륨으로코팅하여관찰하는영상기법이다. 환자는투시테이블에누운채로자세를바꿔가며여러장의 X-선사진을촬영하여결장및직장전반의내강상태를검사하게된다. 검사시간은대략 10-20분정도이며, 검사중혹은검사후약간의복부불편감은있지만, 진정제사용은불필요하여검사후바로일상생활로복귀할수있다. Vol. 59 No. 2, February 2012

12 76 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 (1) 50세이상의평균위험군에서이중조영바륨관장술은대장암선별검사로권고될수있는가? 50세이상의평균위험군에서이중조영바륨관장술을대장암선별검사중하나로권고한다. 근거의질 : 낮음 권고의강도 : 권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (19%), 대체로동의함 (6%), 일부동의함 (33%), 대체로동의하지않음 (36%), 전적으로동의하지않음 (6%). 이중조영바륨관장술의대장암혹은대장폴립의진단율을보고한많은논문들은대부분후향적연구들이고무증상혹은평균위험군을대상으로이루어지지않았기때문에연구디자인에많은문제점들을안고있다 이중조영바륨관장술의대장암진단율을평가한많은연구들에서는독특한연구방법들을이용하고있는데, 일정기간내에한기관혹은한집단에서이중조영바륨관장술을시행한적이있는전체환자에서대장암진단율을평가함으로써이중조영바륨관장술의암발견율을계산한것이다. 대부분의연구에서이중조영바륨관장술의대장암진단민감도는 85-97% 로보고하고있다 그러나최근의한연구결과에서는대장암의간과율이 22.4% 로비교적높게보고되었는데, 이는이중조영바륨관장술의결과가질관리나인력관리등과같은여러요소에의해좌우될수있음을나타내는연구결과이다. 90 폴립의진단율을보고한논문들은연구설계의이질성이심한데특히, 연구간에목표병변의크기, 형태학적분류, 병리학적소견등이다양하여정확한비교가어렵다. 폴립절제술을시행하고추적관찰하는무증상군을대상으로시행한두개의연구결과에따르면, 10 mm 이상의샘종에대한이중조영바륨관장술의민감도는 48%, 6-9 mm 샘종에대해서는 53% 의민감도를보였다. 91,92 이중한논문에서진행샘종으로진단된 8개의폴립중 6개가이중조영바륨관장술에서발견되어, 진행샘종에대한검사민감도는 75% 였다. 93 대장내시경검사에서폴립이없었던 470명의환자중 83명에서이중조영바륨관장술에서양성소견을보여특이도는 82.3% 였다. 92 이중조영바륨관장술의대장폴립에대한낮은민감도를고려할때대장폴립의선별검사법으로는적합하지않다. 이중조영바륨관장술의대장암및대장폴립진단율은여러요소에영향을받으므로, 적절한질관리가선행되어야한다. 즉, 환자로하여금적절한대장전처치를하도록교육하여야한다. 검사시에는환자가복와위와앙와위모두에서영상검사가가능한지확인하여야하며, 대장전장이바륨과공기로이중조영이잘되어, 저류된바륨이나펴지지않은부분과같은대장전장의검사에제한을주는요소를줄이도록최선을다해야한다. 또한이중조영바륨관장술은숙련된전문의나혹 은그지도하에시행및판독되어야한다. 이중조영바륨관장술시행과관련된대장천공은매우드물다. 이중조영바륨관장술을시행한 1,987명에서대장천공은한예도없었으며, 94 영국에서영상의학과전문의를대상으로시행한대규모설문조사에서대장천공은 25,000명중한명꼴이었고 (0.004%), 모든종류의주요합병증의빈도는 10,000 명중한명 (0.01%) 정도라고보고하였다. 95 이는대장내시경검사에서발생되는천공의빈도 (0.1%) 와비교하여낮은수치이다. 4 따라서, 이중조영바륨관장술은대장내시경검사가금기이거나실패한환자에서도시행될수있다. 이상과같이이중조영바륨관장술은대장암에대한높은민감도와접근성및비침습성을바탕으로 1997년에 ACS에서대규모인구집단의대장암집단선별검사법으로채택된이후, 96 개정된여러가이드라인에서여전히대장암집단선별검사법중하나로채택되고있으나, 최근그검사빈도가감소하고있어향후선별검사법으로서의역할에대해서는재고가필요할것으로보인다. 4,73,97 그러나, 대장내시경검사자원이제한된지역, 대장내시경검사가금기이거나실패한경우에선택적인선별검사로서의가치가있을것으로생각된다. (2) 이중조영바륨관장술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사가필요한가? 이중조영바륨관장술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사를권고한다. 근거의질 : 매우낮음 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (79%), 대체로동의함 (21%), 일부동의함 (0%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 이중조영바륨관장술에서발견된대장내병변의적절한추가조치에관한양질의연구는제한적이다. 미국의 2008년가이드라인에따르면, 이중조영바륨관장술에서한개이상의 6 mm 이상크기의폴립이발견될경우추가적인대장내시경검사를시행할것을권고하고있다. 4 또한, 대장암및폴립선별검사들중대변잠혈검사를제외하고어느정도의기간이다음추적검사에적당한가에대한직접적인근거는없다. 97 다만, 임상적으로의미있는폴립에대한이중조영바륨관장술의낮은민감도를고려하였을때, 대장내병변이없거나 5 mm 이하의폴립만이발견된경우 5년후 CT 대장조영술혹은대장내시경검사를이용한추적검사를권고한다. 5) 대장내시경검사대장내시경을이용한선별검사는한번에전체대장을검사할수있으며검사중발견되는샘종이나일부조기암을제거할수있다는장점이있다. 선별대장내시경검사역시장정결과정이필요하며장정결정도는검사의정확도와질에매우 The Korean Journal of Gastroenterology

13 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 77 중요한영향을미친다. 대장내시경검사는일반적으로검사중발생하는불쾌감을줄이기위해가벼운수준의진정을유도하는경우가많다. 대장내시경검사의합병증으로천공이발생할수도있으나그빈도는약 0.09% 정도로 98 주로폴립절제술과관련되어발생한다. 대장내시경검사는대장폴립을가장효과적으로찾아내고제거까지할수있는검사지만확고한표준검사법이라고말할수는없다. 보고에따르면대장내시경검사의폴립간과율은 1 cm 이상샘종의경우에약 6-12% 에이르며 99,100 대장암의경우에도 5% 에달한다. 99,101 국내연구에서도전체대장샘종의간과율은 17.7% 에이르렀다. 102 따라서대장내시경검사에서폴립의간과율을낮추기위한여러가지노력이필요하다. 대장내시경검사의순수관찰시간은적어도평균 6분이상을유지하는것이바람직하며, 103 대한소화기내시경학회국가암검진내시경질관리평가에서도대장내시경의회수시간을평균 6분이상으로하도록권고하고있다. 104 한연구에서평균관찰시간이 6분이상이었던대장내시경검사자는대장암선별검사대상자의 6.4% 에서 1 cm 이상의샘종을발견한반면 6분이하인검사자는 2.6% 에서만 1 cm 이상의샘종을발견하였으며 105 다른연구에서도약 6분을기준으로샘종을잘발견하는검사자와그렇지못한검사자로나눌수있었다. 106 국내에서전임의를대상으로한연구에서도대장내시경회수시간과폴립발견률이유의한상관관계가있음을확인하였다. 107 하지만피검자마다대장의길이, 구조, 정결도등이다르며검사자마다샘종발견능력에차이가있으므로내시경회수시간만으로각개별내시경검사의질을평가해서는안된다. 가장중요한것은각검사자의샘종발견율이며실제로샘종발견율이낮은대장내시경의사가검사를시행한후에는중간암이발생할확률이더높다는보고가있다. 108 (1) 50세이상의평균위험군에서대장암선별과대장샘종의진단검사로대장내시경검사를시행하면대장암발생률과그로인한사망률을감소시킬수있는가? 50세이상평균위험군에서대장암선별과대장샘종의진단검사로대장내시경검사를우선적으로권고한다. 근거의질 : 낮음 권고의강도 : 강력히권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (74%), 대체로동의함 (20%), 일부동의함 (6%), 대체로동의하지않음 (0%), 전적으로동의하지않음 (0%). 선별구불창자내시경검사의경우와달리아직까지선별대장내시경검사가대장암의발생률과대장암으로인한사망률을낮출수있는가에관한전향적무작위대조군연구는없다. 그러나대변잠혈검사나구불창자내시경검사와같은선별검사 가양성인경우결국대장내시경검사로그결과를확인하고폴립절제술등을통해전암병변이나조기암을제거할수있기때문에대장내시경검사및폴립절제술이대장암발생률이나대장암으로인한사망률을낮추리란것은간접적으로추정해볼수있다. 미국에서시행된 National Polyp Study에따르면대장내시경검사및폴립절제술을받은코호트의경우 3개의다른참조인구에비해대장암발생률이 76-90% 정도감소하였으며또한대장내시경검사를자주받은지역에사는거주자는다른지역에비해대장암으로인한사망률이낮았다. 3 또한여러환자-대조군연구및코호트연구에서대장내시경검사및폴립절제술이대장암으로인한사망률을낮추는것이입증 되었으며 3,109 대조군에비해대장암으로인한사망률을약 65% 정도감소시켰다. 110 하지만이와같은대장암예방효과는좌측결장보다우측결장에서낮을가능성이있다. 우측결장의대장암예방효과가감소하는이유로는우측대장암의발생기전이좌측과다르거나 111 불충분한대장정결, 부적절한관찰등으로인해병변을발견하지못하는것등이다. 112 따라서우측대장의병변을잘발견하기위해서충분한장정결과관찰을시행하는것이매우중요하다. (2) 50세이상의평균위험군을대상으로한대장암선별과대장샘종진단목적의첫대장내시경검사에서대장암이나샘종이발견되지않았을때추적대장내시경검사를 5년이후에한경우와 5년이내에한경우대장암발생률에유의한차이가있는가? 50세이상평균위험군에서첫선별대장내시경검사가일정질수준이상으로이루어졌다면대장암이나대장샘종이발견되지않은경우 5년이후추적대장내시경검사를권고한다. 단, 대장암경고증상이새롭게발생한환자를포함하여추적기간내중간암의우려가있다고의사가판단하는경우 5년이내라도추적검사를시행할수있다. 근거의질 : 매우낮음 권고의강도 : 권고함 동의수준 : 전적으로동의함 (20%), 대체로동의함 (65%), 일부동의함 (9%), 대체로동의하지않음 (6%), 전적으로동의하지않음 (0%). 첫선별대장내시경검사 (index colonoscopy) 가음성인경우추적대장내시경검사를언제하여야하는지에관한연구는아직까지부족하며일부는구불창자내시경검사연구에의한간접적인증거에근거하고있다. 113,114 여러코호트연구및환자-대조군연구에서첫선별대장내시경검사가음성인경우대장암이나진행샘종의발생률은최소 5년이상매우낮은상태로유지되었다 특히독일의 Vol. 59 No. 2, February 2012

14 78 이보인등. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 선별대장내시경검사코호트연구결과에따르면첫대장내시경검사가음성이었던 533명의연구참가자중평균 11.9년의추적검사기간동안대장암이발생한예는하나도없었으며진행샘종의유병률도대장내시경을받지않은사람에비해 10년이상유의하게낮은상태로유지되고있었다. 따라서 50 세이상의평균위험군을대상으로선별대장내시경검사를시행하였을때대장샘종이나대장암이발견되지않은경우에는다음검사시기를최소 5년이상으로하는것이적절하다. 하지만위의대장내시경검사후낮은대장종양위험도는주로소화기내시경전문가들이참여한잘고안된수천명대상의전향적코호트연구결과였다. 이와는달리, 최근캐나다의대장암등록연구결과에서는전체등록된대장암환자중에 2-9% 가과거 6-36개월사이에대장내시경검사를시행받았던과거력이있어대장내시경검사후대장암또는추적간격내대장암으로보고되고있다. 121,122 후자의연구결과가주로일차진료기관의사가대규모의인구모집단을대상으로시행한후향적환자-대조군연구라는점에서대장암검진이주로일차의료기관에서행해지는국내에시사하는바가크다고할수있다. 따라서이러한대장내시경후대장암또는추적간격내대장암의빈도를고려하여추적기간중대장암경고증상이새롭게발생하거나추적기간내중간암의우려가있다고의사가판단하는경우에는 5년이내라도추적대장내시경검사를시행할수있다. 대장내시경검사에서장정결이불충분한경우다음검사시기를언제하여야하는지에대해서는아직확실한근거가될만한연구가없다. 기존연구에따르면대부분의소화기의사들은장정결상태가일정수준이하인경우검사를다시반복하는것보다는추적검사시기를앞당긴다고하였으며 123 한후향적연구에서장정결상태가적절하지않았던검사중 3년내다시대장내시경검사를시행하여장정결상태가적절하였던 216예의경우샘종의간과율이 42%, 진행샘종의간과율이 36% 로다른추적검사에비해비교적높은것으로나타났다. 124 따라서대장내시경검사에서장정결이불충분하다고판단되는경우에는일반적인검진간격보다조기에추적검사를시행하는것을고려해볼수있다. 6) 구불창자내시경검사구불창자내시경은검사범위가대장내시경검사에미치지못한다는점을제외하면기본적인검사방법이대장내시경검사와동일하다. 선별구불창자내시경검사를받는피검자에게는장정결과정이필요하며, 진정내시경을시행하지않으므로약간의불편감을느낄수도있고, 검사를통한대장암예방효과가검사범위내에국한되며구불창자내시경검사에서이상이발견된경우대장내시경검사를추가로받아야할수있음을미리알려주는것이좋다. 125 현재까지연구결과에의하면 126,127 선별구불창자내시경검사를통해대장암의발생률과그로인한사망률을감소시킬수있으며따라서 50세이상의평균위험군에서대장암및대장샘종의선별검사방법중하나로권고할수있다. 선별구불창자내시경검사시적절한장정결방법은아직정해진바가없다. 경구용장정결제가관장보다는정결효과가우수하지만 128,129 일반적으로는 1-2회의 sodium phosphate 관장방법이가장많이사용된다. 125, 내시경의삽입깊이는주관적일수있지만 133 일반적으로비만곡부이상또는내시경을후퇴시항문연에서 40 cm 이상관찰하도록권고하고있다. 125 구불창자내시경검사에서생검을통해샘종이확인된경우에는크기에관계없이대장내시경검사를권고하는것이바람직한데이는원위부에샘종이있는경우미소폴립이라할지라도근위부종양이있을가능성이높기때문이다. 그러나약 2-5% 정도의환자는원위부샘종없이도근위부에진행신생물이있을수있으므로구불창자내시경검사후검사양성소견이있는경우에만대장내시경검사를시행하는것은일부에서근위부대장의진행신생물을놓칠가능성이있으므로주의하여야한다. 134 만약구불창자내시경검사에서 5 mm 이상의폴립이발견되었으나생검을시행하지않은경우에는추가적으로대장내시경검사를시행하는것이좋다 세이상의평균위험군에서처음으로시행한구불창자내시경검사에서대장암이나대장샘종이발견되지않은경우에는 5년이내에추적구불창자내시경검사를시행할필요성은적어보인다. 113,114,136,137 추적구불창자내시경검사시행시기를 5년으로할것인지 5-10년과같이 5년이상으로할것인지에대해서는아직연구결과가제한적이며기존의진료지침에서도약간씩차이를보이고있다. 125,138 구불창자내시경검사를통한대장암예방효과가최소 5년이상지속되는것은분명해보이지만검사범위가제한적이고불충분한장정결등으로인한검사의질문제등이있기때문이다. 결론적으로선별구불창자내시경검사는대장암예방효과가매우길며 113,114 대장내시경검사의경우우측대장암의예방효과가좌측에비해떨어진다는점을고려하면 139,140 비교적효과적인대장암선별검사중하나라고할수있겠다. 그러나전체대장을검사하지못한다는점, 검사소견이양성인경우다시대장내시경검사를받아야한다는점, 내시경의사와피검자의선호도가낮은점, 상대적으로저렴한대장내시경검사수가등의이유로인해국내에서는일차적인대장암선별검사및대장폴립진단검사로는잘사용되고있지않다. The Korean Journal of Gastroenterology

15 Lee BI, et al. Korean Guidelines for Colorectal Cancer Screening and Polyp Detection 79 요약 1. 한국에서대장암과대장샘종의역학 (1) 한국에서대장암의발생률은증가하고있다. (2) 한국에서대장샘종의발생률은증가하고있다. 표합니다. 아울러이가이드라인과관련한공청회후논문수정작업과논문투고에수고해주신울산의대서울아산병원영상의학과김소연교수님께도깊은감사를표합니다. 또한이가이드라인의최종안에동의해주신대한내과학회와대한개원내과의사회에도감사드립니다. 2. 대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인 1) 선별검사시행시기 (1) 평균위험군에서대장암선별과대장샘종진단검사는 50세부터시작하는것을권고한다. 단, 대장암증상이나징후가있는경우 50세이전에시행할수있다. 2) 대변잠혈검사 (1) 50세이상의평균위험군에서대변잠혈검사는대장암으로인한사망률을유의하게감소시키므로대규모인구집단에서대장암의선별검사로권고한다. 이는검사양성일때대장내시경검사가수행되어야함을전제로한다. (2) 50세이상의평균위험군에서대장암의선별검사로기존의 guaiac 대변잠혈검사에비해대변면역화학검사를우선적으로권고한다. 3) CT 대장조영술 (1) 50세이상의평균위험군에서 CT 대장조영술을대장암선별과대장폴립진단검사중하나로권고한다. (2) CT 대장조영술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사를권고한다. 4) 이중조영바륨관장술 (1) 50세이상의평균위험군에서이중조영바륨관장술을대장암선별검사중하나로권고한다. (2) 이중조영바륨관장술에서 6 mm 이상의폴립이발견된경우대장내시경검사를권고한다. 5) 대장내시경검사 (1) 50세이상평균위험군에서대장암선별과대장샘종진단검사로대장내시경검사를우선적으로권고한다. (2) 50세이상평균위험군에서첫선별대장내시경검사가일정질수준이상으로이루어졌다면대장암이나대장샘종이발견되지않은경우 5년이후추적대장내시경검사를권고한다. 단, 대장암경고증상이새롭게발생한환자를포함하여추적기간내중간암의우려가있다고의사가판단하는경우 5년이내라도추적검사를시행할수있다. 감사의글 이번대장암선별과대장폴립진단검사가이드라인논문에아낌없는조언을주신가톨릭의대최황교수님, 이화의대정성애교수님, 그리고고신의대박선자교수님께깊은감사를 REFERENCES 1. Jung KW, Park S, Kong HJ, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in Cancer Res Treat 2011;43: Shim JI, Kim Y, Han MA, et al. Results of colorectal cancer screening of the national cancer screening program in Korea, Cancer Res Treat 2010;42: Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ, et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;328: Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58: U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149: Whitlock EP, Lin JS, Liles E, Beil TL, Fu R. Screening for colorectal cancer: a targeted, updated systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149: Atkins D, Best D, Briss PA, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328: Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336: Sung JJ, Lau JY, Goh KL, Leung WK; Asia Pacific Working Group on Colorectal Cancer. Increasing incidence of colorectal cancer in Asia: implications for screening. Lancet Oncol 2005; 6: Shin HR, Won YJ, Jung KW, et al; Members of the Regional Cancer Registries. Nationwide cancer incidence in Korea, 1999~2001; first result using the national cancer incidence database. Cancer Res Treat 2005;37: Jung KW, Won YJ, Park S, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality and survival in J Korean Med Sci 2009;24: Jung KW, Park S, Kong HJ, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality and survival in Korean Med Sci Vol. 59 No. 2, February 2012

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