The Korean Journal of Pathology 2010; 44: DOI: /KoreanJPathol 비강및부비동으로의전이성암종 김은주 이봉재 1 조경자 울산대학교의과대학서울아산병원병리과및 1 이비인후과 접수 :

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연경 한
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1 The Korean Journal of Pathology 2010; 44: DOI: /KoreanJPathol 비강및부비동으로의전이성암종 김은주 이봉재 1 조경자 울산대학교의과대학서울아산병원병리과및 1 이비인후과 접수 : 2009년 12월 16일게재승인 : 2010년 1월 28일 책임저자 : 조경자우 서울시송파구풍납 2 동 울산의대서울아산병원병리과전화 : Fax: kjc@amc.seoul.kr Metastatic Carcinomas to the Sinonasal Tract Eun-Ju Kim Bong-Jae Lee 1 Kyung-Ja Cho Departments of Pathology and 1 Otorhinolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Background : Metastases to the sinonasal tract are rare but occur for many malignancies. The demographics of sinonasal metastases in Korea aren t well known. Methods : Nine cases of metastases to the sinonasal tract identified at Asan Medical Center from January, 1995 to December, 2007 were reviewed. Results : Metastatic carcinomas accounted for 2.4% of sinonasal malignancies and 4.7% of carcinomas. Six kinds of cancer metastasized to the sinonasal tract. They included hepatocellular carcinomas (nasal cavity and maxillary sinus), colonic adenocarcinomas (sphenoid sinus and maxillary sinus), clear cell renal cell carcinoma (nasal cavity), pulmonary small cell carcinoma (nasal cavity), follicular carcinoma of thyroid (sphenoid sinus), and breast ductal carcinoma (maxillary sinus). Primary sites had been known in 7 cases, but follicular carcinoma and one adenocarcinoma were diagnosed after sinus metastases. Histologically, they had ill-defined borders and involved both mucosae and bones. Microscopic findings were not different from those for the primary tumors. Conclusions : The pattern of sinonasal metastases in Korea are different from western data regarding incidence, site, and type, with hepatocellular carcinoma and the nasal cavity being the most common type and site, respectively. Awareness of the possibility of metastases and their pattern is encouraged when examining sinonasal tumors. Key Words : Nasal cavity; Paranasal sinuses; Neoplasm metastasis 비강과부비동에서발생하는악성종양은매우드물어서성인에게나타나는악성종양의 1% 이하, 두경부암종중에서는 3% 이하에서만발생하는것으로알려져있다. 1 이런비강및부비동악성종양의대부분은원발성종양이지만전이성종양도드물게존재한다. 2 또한최근다양한종류의악성종양이비강및부비동으로전이할수있다는것이보고된바있으며, 모든연령층에서전이가가능하다고알려졌다. 2 이전의서구보고에따르면, 신세포암종 (renal cell carcinoma) 이비강및부비동에가장흔하게전이하며, 그외원발성장기로폐, 유방, 비뇨생식기계, 소화기계, 갑상샘등이있다. 2-4 전이의위치는위턱굴 (maxillary sinus), 나비굴 (sphenoid sinus), 벌집굴 (ethmoid sinus), 이마굴 (frontal sinus) 등의순이며, 2 국내에는소수의증례보고들이있을뿐체계적으로분석된결과는보고된바없다. 이에저자들은비강및부비동악성종양중전이성암종의빈도와임상적, 조직학적특징들을조사하였다. 재료및방법 1995년 1월부터 2007년 12월까지서울아산병원에서진단된비강 / 부비동의악성종양을조사하였고그들중조직학적소견및병력을참조하여전이성암종아홉증례를찾을수있었다. 이에그임상적기록과영상의학적소견을검토하였으며, 각증례의원발성암종의표본을재검색하였고필요한경우면역조직화학염색을시행하여확인하였다. 결과통계동일기간중있었던비강 / 부비동의악성종양은암종 193예, 악성림프종 110예, 악성흑색종 26예, 육종 22예그리고, 후각 302

2 Sinonasal Meatstases 303 모세포종 13예로서전이성종양은전체악성종양의 2.4% 를차지하였고암종의 4.7% 를차지하였다. 임상적소견 9명환자의임상적소견은 Table 1에정리하였다. 이들의나이는 47세부터 77세까지로중앙값은 66세였고, 남자가 7명, 여자가 2명이었다. 원발성암종의종류는 6가지였는데, 간세포암종 (hepatocellular carcinoma) 이 3예로가장많았고, 대장샘암종 (adenocarcinoma of colon) 이 2예, 그리고유방의침습성관암종 (invasive ductal carcinoma of breast), 갑상샘소포암종 (follicular carcinoma of thyroid), 폐의소세포암종 (small cell carcinoma of lung), 투명세포신세포암종 (clear cell renal cell carcinoma) 이각각한증례씩있었다. 전이된장소는비강 (nasal cavity) 이 4예로가장많았고, 위턱굴 (maxillary sinus) 이 3예, 나비굴 (sphenoid sinus) 이 2예였다. 증례중 2예-대장및갑상샘-에서원발성암종보다전이성암종이먼저발견되었으며, 원발성암종을먼저진단을받았던 7개의증례에서원발성암종의진단후비강이나부비동으로전이하기까지걸린기간은 2년에서 8년 ( 평균 4년 ) 이었다. 비강및부비동전이당시 3개의증례에서는비강과부비동외에 -간, 폐, 췌장, 십이지장- 다발성전이가생검또는절제술을통해조직학적으로확인되었고, 6개증례에서는영상의학적으로폐, 간, 뇌, 뼈등에전이를충분히의심할만한소견이관찰되었다. 전이되 기전원발성종양에대해수술적치료를한예는다섯증례로대장의샘암종, 유방의침습성관암종, 신세포암종, 간세포암종 2 예이고수술적치료가없었던예는폐의소세포암종과간세포암종 ( 증례 5와증례 8) 2개의증례였다. 전이성종양에대한증상으로는덩이형성, 통증, 부종및비출혈이있었고, 주위구조물로침윤하거나팽창효과로시각적인문제나두통을야기한경우도있었다. 비강또는부비동의전이성종양에대해 7개증례에서방사선요법이시행되었고, 나머지 2개의증례 ( 증례 3과증례 6) 에서는항암화학요법이시행되었다. 현재상태의추적결과, 증례 2의환자는대장샘암종의다발성전이와폐렴으로사망하였다. 증례 3에서는위턱굴에전이된종양이항암화학치료후에호전을보였으나 1년 9개월후주위안구부근에재발하였고재발한병터는현재항암치료와방사선요법으로치료중에있다. 나머지일곱환자들은다른병원으로전원되거나치료포기후에퇴원하여추적관찰할수없었다. 병리학적및면역조직화학적소견모든전이성암종은원발성암종과조직학적으로유사한소견을보였다 (Fig. 1). 전이성암종은주변조직으로침윤하는가장자리를보이며그경계가불명확하였다. 상피하부분에서관찰되는경우가많았고 3예 ( 증례 2, 5와 7) 는상피로침윤하는소견을보였다. 부비동과비강은주위에뼈구조물이매우가깝기때문에쉽게뼈로침윤할수있는데, 2예 ( 증례 1과 3) 에서골조 Table 1. Summary of metastases to the sinonasal tract Age/Sex (yr) Chief complaint Site Primary tumor Interval a Treatment for Another (yr) metastatic tumor metastases Outcome 65/M Headache, Sphenoid Unknown Not Radiation Liver, lung F/U loss visual disturbance sinus Adenocarcinoma of available sigmoid colon 66/M Mass Maxillary Adenocarcinoma of 6 Radiation Liver, lung, Death Sinus sigmoid colon brain, bone 77/F Periorbital pain, Maxillary Invasive ductal 3 Chemotherapy Lung Recur swelling Sinus carcinoma of breast 74/F Nasal mass, Sphenoid Unknown Not Radiation Bone (cranial) Resist to bleeding, diplopia sinus Follicular carcinoma available radiation of thyroid 66/M Nasal bleeding Nasal cavity Small cell carcinoma 2 Radiation Bone F/U loss of lung 67/M Nasal mass Nasal cavity Clear cell renal 8 Immuno- Pancreas, lung, F/U loss cell carcinoma chemotherapy duodenum, scrotum, muscle 62/M Nasal mass Nasal cavity Hepatocellular 3 Radiation Lung, brain, spleen, F/U loss carcinoma adrenal gland 52/M Epistaxis Nasal cavity Hepatocellular 2 Radiation Kidney F/U loss carcinoma 47/M Headache, Maxillary sinus Hepatocellular 3 Radiation Lung, Brain F/U loss gingival swelling carcinoma a Interval between diagnosis of primary tumor and that of metastatic tumor. M, male; F, female; F/U, follow-up.

304 김은주 이봉재 조경자 Immunostaining Primary tumor Case 2 Metastatic tumor CK20 Breast ER Thyroid Thyroglobulin Lunga Chromogranin Kidney CD10 Liver Hepatocyte Case 7 Case 6 Case 5 Case 4 Case 3 Sigmoid

3 304 김은주 이봉재 조경자 Immunostaining Primary tumor Case 2 Metastatic tumor CK20 Breast ER Thyroid Thyroglobulin Lunga Chromogranin Kidney CD10 Liver Hepatocyte Case 7 Case 6 Case 5 Case 4 Case 3 Sigmoid colon Fig. 1. Histological and immunohistochemical features of metastatic and primary carcinomas. a Because the site of the primary tumor is unavailable, the picture is replaced by a metastatic tumor. CK, cytokeratin; ER, estrogen receptor. 직으로의 침윤 소견이 관찰되었다. 림프-혈관 종양색전(lymphovascular tumor emboli)은 3예(증례 1, 3과 4)에서 관찰되었다. 전이성 성격을 확인하기 위한 면역조직화학염색에서 3예의 간 세포암종은 hepatocyte 양성 반응, 2예의 대장 샘암종은 cytokeratin (CK)7 음성 반응, CK20 양성 반응, 침윤성관상피암종 은 estrogen receptor과 progesterone receptor 모두 양성 반응, 갑상선의 여포암은 thyroid transcription factor-1 (TTF-1)과 thyroglobulin에 모두 양성 반응, 소세포암종은 CK에 강 양성 반응, synaptophysin과 chromogranin에 약 양성 반응을 보였고 투명세포 신세포암종은 CD10에 양성 반응을 보였다. 고 찰 비강과 부비동의 전이성 암종은 매우 드물어서 임상적으로 의 심하기는 어려우나 다양한 종류의 원발성 암종이 모든 연령층에 서 전이될 수 있다고 알려져 있다. 그러나 이전의 국내 보고들은 증례보고 중심이었고 비강 및 부비동 전이성 종양에 대한 체계 적 분석은 보고된 바 없다. 이에 본 연구에서는 국내 한 기관의 전이성 비강/부비동 종양을 조사하여 기존의 증례 보고 및 문헌 과 비교해 보았다. Hopkin 등5은 비강/부비동에 생기는 악성 종양 중 전이성 종 양이 4.5%를 차지한다고 보고하였고, Zylka 등6은 비강/부비동 에 생기는 악성 종양 중 4.6%가 전이성 종양이라 하였다. 그러 나 본 연구에서 전이성 비강/부비동 악성 종양은 전체 비강/부 비동 악성 종양 중 2.4%, 암종 중 4.7%로 조사되어, 기존의 통 계에 비해 그 비율이 낮았다. 서구 문헌에서는 비강과 부비동에 전이되는 암 중 신세포암종 이 가장 흔한 것으로 보고하였다.2-4 그러나 본 연구에서는 9개 의 증례 중 간세포암종이 3예로 가장 많았으며, 대장 샘암종이 2예로 그 다음 많은 원발성 암종이었는데, 우리나라와 서구의 호발 암종이 다르기 때문에 이런 차이가 발생한 것으로 본다. 즉 2005년 우리나라에서 발생한 10대 암 중 대장암은 2위였고 간암은 4위인 반면 신장암은 10대 암 안에 없었다.7 또한 신세 포암종의 발생율은 아시아, 아프리카에선 낮은 반면 북아메리카 와 유럽에서는 높고,8 또한 전이성 신세포암종의 경우에도 우리 나라가 남녀 각각 1.2%와 0.5%로 유럽, 호주, 북아메리카에 비 해(신세포암종의 전이율: 남, %; 여, %) 전이율 이 낮았다.9 이런 이유로 본 연구가 기존의 서구의 보고와는 다 른 결과를 보인 것으로 생각된다. 또한 기존 보고에서는 전이가 비강보다 부비동에 더 많이 일어 나는 것으로 기술되었다. World Health Organization (WHO) 은2 전이 빈도를 위턱굴(33%), 나비굴(22%), 벌집굴(14%), 이 마굴(9%), 비강(10-15%)의 순으로 보고하였으며, Bernstein 등4이 보고한 82 증례도 위턱굴(48.8%), 벌집굴(18.3%), 이마 굴 (14.6%), 비강(14.6%), 나비굴(7.3%)의 순이었고, 기타 장 소로 코인두, 입천장 등이었다. 그러나 본 연구에서는 비강이 4 예로 가장 많았고, 위턱굴과 나비굴이 각각 3예와 2예였다. 또 한 비강으로 전이된 암종의 종류는 간세포암종이 2예, 투명세포 신세포암종이 1예, 그리고 폐의 소세포암종으로 특정 암종이 편 중되지는 않았다. 국내의 유사한 증례 보고를 살펴보면 2예가 비강, 3예가 부비동이었고, 암종의 종류는 간세포암종이 2예(비 강, 벌집굴), 신세포암종이 2예(비강, 위턱굴), 폐암종이 1예(위 턱굴)였다 그러나 혈행성 전이를 잘 하는 암종이 혈관이 많 이 분포하는 비강으로 전이하는 것이 이상한 일은 아니나, 서구 의 통계에 반해 부비동보다 더 흔한 전이 장소로 나타난 이유는 현재 잘 설명되지 않는다. 본 연구 및 기존 보고 증례를 볼 때 원발성 암종의 종류와 전 이의 장소는 서로 무관한 것으로 보이지만, 유방암은 안와(orbit) 에 전이하는 경향이 높다.15 안와로 전이한 암종 중 29-60%가 유방암이다 본 연구에 포함된 유방암 1예도 오른쪽 위턱굴

4 Sinonasal Meatstases 305 로전이한약 2년후오른쪽안와로전이병변이재발하였다. 따라서유방암의기왕력이있는환자의경우는두경부로전이가드물기는하지만안과적인증상이있다면전이성병변을의심해봐야할것이다. 간세포암종의경우에는유사한기간에동일기관에서 6예의구강전이증례가보고되어구강이비강 / 부비동보다더흔한전이장소인것으로나타났다. 18 비강 / 부비동으로의전이는어느나이에서나가능하지만주로 50대에서 60대에발생한다. WHO에서는 2 중앙값을 57세로보고하였고 ( 범위, 3개월-76세 ), 다른문헌에서는전이성신세포암종이나유방암의경우평균나이는 50대말에서 65세로보고하였다. 또한전이성폐암이나대장암의경우는평균나이를 60대말에서 75세라하였다. 3,19 대만에서조사한비강 / 부비동전이성종양에대한논문에서는아시아에많이발생하는 B형간염과관련된간세포암종환자의나이가적어이러한점이비강 / 부비동의전이성간세포암종의증가에기여한다고하였다. 20 본연구에서도나이가제일적은 3명이 (47세, 52세, 62세 ) 간세포암종환자였다. 따라서우리나라도대만과마찬가지로 B형간염, 또는 C형간염과관련된간세포암종이많고, 치료의발달로환자들의생존률이높아지면서비교적이른나이에전이되는기회가많을것이다. 또한비강 / 부비동으로전이는여성보다남성에게있어좀더많은경우에발생하는것으로알려져있다. WHO 보고 2 에서는남성이약 60% 를차지하였는데. 본증례에서도 7명이남성, 2 명이여성으로서남성이여성보다비강 / 부비동으로전이가 3.5 배많았다. 한편여성 2명의원발성암은갑상선암과유방암으로모두여성에게서호발하는암종이며, 나머지남자 7명의암종은간세포암종, 대장샘암종, 신세포암종, 폐의소세포암종으로이또한대장암을제외하고는남성에게서호발하는암종이고, 대장암도역시남성에게서약간더많이발생한다. 7 보고된문헌의자료보다본원의증례에서남성이더많은것은전이된암종의종류에서원인의일부를찾을수있을것이다. 원발성암종이먼저진단되지않았던두증례를제외한 7개의증례에서원발성암종진단후비강및부비동으로전이하기까지의기간은 2년에서 8년까지였고평균 4년, 중앙값은 3년이었다. 이전증례보고들및기존논문들에서이기간은 3개월에서 14년까지다양했는데, 주로 3년이내였으며, 암종의종류와전이기간은관계없었다. 11,13,20-24 본증례에서도 5개의증례가 3 년이내로조기전이하였으나 8년까지지연된예도있었으므로암종의기왕력이있는환자에게서비강과부비동에덩이나비특이적인증상이나타난다면시기와무관하게전이의가능성을염두해둘필요가있겠다. 한편본증례에서나타난임상증상들은덩이형성, 비출혈, 두통, 시야장애, 복시, 부종등이었는데, 이는전이암종의종류에관계없는비특이적증상이었다. 이중가장흔한증상은덩이형성으로 9개증례중 4개의증례에서나타났으며, 비강에생긴것이 2예, 위턱굴이 1예, 그리고나비굴이 1예였다. 덩이 형성은위치와관계없는증상이었으나나비굴에전이된경우에는시야장애, 복시등시각 / 시야관련증상이있었고, 비강은비출혈과관련된증상이나타났다. 두통은위턱굴과나비굴에전이된각한예씩에서나타났다. 또한전이암종의종류와임상증상간에특정한관계는없지만혈관이풍부한암종의가장흔한증상은비출혈이었다는보고가있다. Bernstein 등 4 은전이성신세포암종의 70% 이상에서비출혈이가장흔한증상이라고하였으며, 갑상샘암종이비강 / 부비동으로전이한증례보고들과기존논문에서도역시비출혈이가장흔한증상이었다. 25 또한전이성간세포암종의경우는대부분이증례보고들이며, Huang 등 26 이보고된기존증례들과대만의증례들을모아분석한결과, 전이성간세포암종의가장흔한증상을비출혈이라보고하였다. 본연구에서도, 신세포암종, 간세포암종, 갑상샘소포암종 5개증례의전이장소가위턱굴, 비강, 나비굴로다양했으나 3개증례에서비출혈소견을보였다. 그러나혈관증식이많지않은폐의소세포암종의경우에도비출혈이주증상이었는데, 이것은비강자체에많은혈관이분포하는데기인했다고사료된다. 따라서출혈경향은혈관이많이분포하는비강과위턱굴에생긴경우와혈관증식이많은종양자체의성질모두에관여할것으로생각된다. 그러나임상적으로이러한경향만으로는전이를의심하기는어렵다. 또한본연구에포함된 2예처럼전이성암종에의한증상이그암종의첫증상일수있으므로암종의기왕력이없는경우라도가능성을고려하여주의깊은현미경적관찰이요구된다. 전이성암종이원발성암종보다먼저발견된증례보고는주로신세포암종과갑상샘암종중심으로발표되었는데, 본연구에서도갑상샘소포암종 1예와대장샘암종 1예가있었다. 대장샘암종의경우는비강 / 부비동에서발생한원발성장형샘암종 (sinonasal adenocarcinoma, intestinal type) 과감별하기어렵다. 이두암종은형태학이나면역표현형이매우유사한데, 도움이되는점이있다면면역염색에서원발성샘암종은 carcino embryonic antigen (CEA) 에주로음성이거나국소적또는약한반응을보이는반면대장기원샘암종은대부분의예가양성이다. 27 또한원발성샘암종은나무또는가구공장에서발생하는나무먼지, 가죽먼지, 니켈등에오래노출된경우와밀접한관련이있어서환자의직업력을확인하는것이도움이될수있다. 물론대장샘암종의기왕력을조사하는것도필요하다. 28 갑상샘소포암종도원발성비장형샘암종 (sinonasal adenocarcinoma, nonintestinal type) 과의감별을요한다. 이는소포 (follicle) 들이분화가매우좋은원발성비장형샘암종의샘들과유사할수있기때문이다. 갑상샘소포암종이전형적인소포로분화하지않고기둥형태나고형형태로분화정도가나쁘다면원발성샘종의분화나쁜고형형태와감별이힘들것이다. 그러므로갑상샘암종의전이가의심되는상황에서는 TTF-1이나 thyroglobulin 면역염색으로진단에도움을받을수있다.

5 306 김은주 이봉재 조경자 또한투명한세포질을가진투명세포신세포암종은투명세포분화를보이는침샘형투명세포암종, epithelial-myoepithelial carcinoma, myoepithelial carcinoma와같은암종과감별해야한다. 조직학적으로투명세포신세포암종은투명하고풍부한세포질을가진세포들이공모양으로무리짓는 alverolar pattern 을이루며, 얇고가는혈관으로둘러싸여있는반면침샘형암종들은혈관이풍부하지않은편이다. 또한 CD10 면역염색에양성을보인다면전이성투명세포신세포암종으로진단할수있을것이다. 간세포암종은기둥형태의정상간세포를닮은형태학적소견을보이고면역학적으로 hepatocyte나 polyclonal CEA 에양성이며, 혈청검사결과에서 a-fetoprotein이높다면진단하는데도움이될것이다. 본 9개의증례중다른장기로의전이없이두경부의전이병변이먼저발생한경우는갑상샘소포암종한증례뿐이고나머지 8예에서는비강 / 부비동으로전이하기전이나비슷한시기에다른장기에전이가있었다. 비강 / 부비동으로전이되는기전은혈행성경로로생각되는데, 주요경로로는대정맥계통 (cava venous system) 과척추정맥얼기 (vertebral venous plexus) 두경로가있다. 29 원발성폐암인경우와, 쇄골위쪽에위치한장기인갑상샘소포암종을제외하고쇄골아래쪽위치한장기에서기원한 7예중 6예에서폐의전이가두경부전이보다선행하거나비슷한시기에이루어진것을볼때, 대부분의전이는대정맥경로그리고폐순환을통해서이루어지는것을알수있다. 이로서비강 / 부비동으로의전이는대부분원발성암종의후기 (late stage) 에일어나는것으로볼수있으며, 따라서비강 / 부비동전이를발견했을때에는다른장기에대한검사특히폐에대한검사가반드시시행되어야할것이다. 또다른하나의경로인척추앞그리고척추정맥얼기는경막외정맥과척추앞정맥으로구성되어있으며, 늑간정맥, 대정맥, 홈정맥, 골반정맥과연결되어있다. 이혈관들은혈관내압력이낮고판막이없으며두경부의날개얼기 (pterygoid plexus), 해면정맥굴 (carvenous sinus), 인두얼기 (pharyngeal plexus) 등의많은혈관과도연결되어있는데, 암세포들이이런혈관들을통해서두경부로이동을할수있으며, 흉강또는복강의압력이상승하면역방향흐름이형성되어폐순환없이바로비강 / 부비동을포함한두경부로직접전이하게된다. 또한유사한역방향흐름이머리뼈바닥, 목정맥 (jugular vein) 에서도발생하고많은혈관으로연결되어있는비강 / 부비동과뇌로동반전이할가능성도많다. 29,30 본연구에서도 4예에서뇌전이가두경부전이와비슷한시기에발견되었다. 따라서비강 / 부비동전이가발견될경우뇌전이역시염두에두고조사및추적해야할것이다. 비강및부비동전이성암종의치료는완화치료중심으로방사선요법등이적용되나, 그예후는불량하다. 본연구의 9예는모두다발성전이의소견을보였는데, 유방의관상피암종의경우위턱굴에전이한후항암화학요법에호전을보였으나안구주변으로침윤하는병변이재발하였다. 또한환자대부분이고령 의다발성전이로인하여치료를포기하고다른병원으로전원하는등추적관찰이되지않았으며, 추적이된 2예중 1예는사망하였다. 참고문헌 1. Barnes L, Tse LL, Hunt JL, Brandwein-Gensler M, Curtin HC, Boffetta P. Tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. Pathology and genetics of head and neck tumours. 1st ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer Press, 2005; Barnes L, Tse LL, Hunt JL, Brandwein-Gensler M, Curtin HC, Boffetta P. Tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. Pathology and genetics of head and neck tumours. 1st ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer Press, 2005; Mills SE, Gaffey MJ, Frierson HF Jr. Metastatic neoplasms. In: Rosai J, Sobin LH, eds. Atlas of tumor pathology: tumors of the upper aerodigestive tract and ear. 1st ed. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 2000; Bernstein JM, Montgomery WW, Balogh K Jr. Metastatic tumors to the maxilla, nose, and paranasal sinuses. Laryngoscope 1966; 76: Hopkin N, McNicoll W, Dalley VM, Shaw HJ. Cancer of the paranasal sinuses and nasal cavities. Part I. Clinical features. J Laryngol Otol 1984; 98: Zylka S, Bien S, Kaminski B, Postula S, Ziolkowska M. Epidemiology and clinical characteristics of the sinonasal malignancies. Otolaryngol Pol 2008; 62: Ministry for Heath, Welfare and Family Affairs. Annual report of cancer incidence (2005) and survival ( ) in Korea. Seoul: Ministry for Heath, Welfare and Family Affairs, Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in Int J Cancer 1999; 80: Gupta K, Miller JD, Li JZ, Russell MW, Charbonneau C. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mrcc): a literature review. Cancer Treat Rev 2008; 34: Woo HJ, Bai CH, Song SY, Kim YD. Metastatic renal cell carcinoma in the nasal cavity and mouth floor. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2008; 51: Yoo SJ, Cheon JH, Lee SW, et al. Extrahepatic metastasis of hepatocellular carcinoma to the nasal cavity manifested as massive epistaxis: a case report. Korean J Hepatol 2004; 10: Joo HB, Kim SG, Yu TH, Lee BH. A case of metastatic hepatocellular carcinoma of the ethmoid sinus. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2001; 44:

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