초음파검사에서 자궁내막증이 보이지 않았다고 해서 자궁내막증이 없다고 안심해서는 안된다

Transcription

1 초음파검사에서 자궁내막증이 보이지 않았다고 해서 자궁내막증이 없다고 안심해서는 안된 다. 초음파 검사의 한계와 자궁내막증 확진의 어려움. 내막종을 절제할 때에는 반드시 정상난소조직과 난자도 일정부분 같이 절제될 수 밖에 없다. 자궁내막종은 발견되면 바로 수술해야 하나요? 아니면 수술을 미루는 것이 좋은가요? 초음파상에서 내막종이 발견되어도 바로 수술하지 않고 기다려보는 대기요법(wait-and-see option)이 필요한 이유 자궁내막종 크기가 4센치를 넘어가면 수술을 해야 하는 건가요? 자궁내막종의 사이즈, 어 느정도 크기까지 수술을 안하고 지켜볼 수 있을까요? 시험관아기시술 전에 내막종을 먼저 수술해야 한다고 하던데, 사실인가요? 아닙니다 년부터는 수술하지 않고 진행하는 것이 권고사항입니다. - 샘플원고로 6꼭지를 먼저 보내드립니다. 클릭하시면 원본의 링크로 이동합니다. 한글화일로 옮기는 것보다 블로그에서 보는 것이 시인성도 좋고 심미적으로도 더 나은 듯 하 니, 링크의 포스팅을 꼭 확인해주세요.

2 출간기획서 1. 제목(혹은 가제, 번역서일 경우 원제를 함께 기입해주십시오) (1) 자궁내막증 환자를 위한 치료안내서 (2) 자궁내막증, 자궁선근증 치료 가이드(북) (3) 자궁내막증, 자궁선근증의 모든 것 (4) 자궁내막증, 자궁선근증 가이드북 2. 저자 이름과 간략한 소개, 이메일, 전화번호 등의 연락처를 남겨주십시오. 저자 이름: 이효상 이메일주소: 연락처: 자기소개: 대전 올리브한의원 대표원장 / 자궁내막증, 자궁선근증, 생리통, 불임을 전문진료 / 자궁내막증이 있는 아내의 남편 / 대전대학교 한의과대학 수석입학, 수석졸업 / 대한한방부인 과학회 회원 3. 어떤 분야의 책입니까? 건강/의료분야의 책이며, 자궁내막증과 자궁선근증이라는 질환에 대한 환자용 안내서로, 다른 경쟁도서와는 전문성에서 차이가 있습니다. 4. 집필(혹은 번역) 동기는 무엇입니까? 개인적으로는 아내가 자궁내막증 환자입니다. 결혼전에 자궁내막증을 진단받아서 병원마다 수술을 권유하던 상황이였는데요, 부부가 한의사라서 관련 의학지식을 서치해보니 수술을 하지 않고 임신을 하는 것이 더 유리 한 상황이였습니다. 그래서 결혼후에 임신을 했고, 다행히도 운이 좋아 자궁내막증이 수술없이 소실되었습니다. 이를 계기로 한의원을 개원하면서도 자궁내막증을 전문적으로 진료하게 되었습니다. 한의원에 내원하는 대부분의 자궁내막증 환자들은 "수술을 안 받고 치료하고 싶어서"라는 욕 구를 갖고 옵니다. 이 과정에서 "정말로 수술을 안 해도 되느냐?"라는 질문에 정확하고 전문적인 답을 줄 필요가 있어서, 이에 대한 의학정보들을 유인물 형태로 만들어 제공하고 있었습니다. 자궁내막증의 전반적인 모든 주제들에 대한 분량이 확보됨에 따라 출판을 계획하게 되었습니 다. 자궁내막증이 있는 환자 당사자에게게는 현존하는 도서들 중에서는 가장 실질적인 도움이 되 고, 구입하고 싶은 책이 될 것으로 생각합니다.

3 5. 원고의 내용을 요약해주시기 바랍니다. 챕터1 자궁내막증은 무슨 병이며 왜 생기는가? 챕터2 자궁내막증은 어떻게 아픈가? 자궁내막증의 증상 챕터3 자궁내막증은 어떻게 치료해야 하나? 수술을 꼭 해야 하나? 챕터4 자궁내막증 환자의 임신 : 임신은 자궁내막증에 유익한 효과가 있다. 챕터5 자궁내막증 환자의 생활관리 : 환경호르몬 회피와 식단관리 챕터6 자궁내막증과 유착 :유착은 수술을 해도 재발이 잘 된다. 챕터7 자궁내막증과 암 : 예방적 수술은 필요없다는 것이 최신지견 챕터8 자궁내막증과 한방치료 챕터는 위와같이 구성되어 있으며, 그 중에서도 그 중에서도 가장 주목받을 핵심은 챕터3-4가 될 것으로 생각합니다. 이 책은 자궁내막증 환자가 진단을 받고나서 앞으로 치료와 수술계획, 임신계획을 세우는데 있어 가이드라인이나 메뉴얼과 같은 지침이 될 수 있도록 구성했습니다. 6. 대상독자는 누구이며, 그 이유는 무엇입니까? - 자궁내막증과 자궁선근증을 진단받은 여성과 그 가족(부모, 남편) - 환자의 연령대는 16-50세 (가장 집중되는 연령대는 자궁내막증 20-30대 / 자궁선근증 30-40대) - 자궁내막증의 유병율은 가임기 여성의 10명중 1명꼴인 것으로 알려져 있습니다. 그리고 원 인불명의 불임을 앓고 있는 여성의 50%가 자궁내막증을 갖고 있을 것으로 알려져 있습니다. 다만 질환의 성격상 "자궁근종"에 비해서 대중적인 인지도 자체가 떨어지는 면은 있는데요, 그래도 대단히 난치질환인 것으로 알려져 있고 수술후에도 재발되는 경우가 많기 때문에, 자 궁내막증 치료에 대한 정보를 얻으려는 니즈는 상당히 많습니다. 이 책이 출판된다면 이 환자들에게는 매우 유용한 지침서가 될 것이며, 지속적인 판매를 기대 할 수 있다고 생각합니다. (네이버 근종힐링까페 10945명 : / 다음 자궁내막 증 까페 3600명 - 증상으로는 생리통, 만성골반통 / 불임의 두가지에서 니즈가 발생할 것으로 예상합니다. - 하지만 증상에 앞서 환자로서 가장 결정적으로 궁금한 것은 "수술을 꼭 해야 하는가? 보존 치료가 가능한가?"라는 지점일 것으로 예상합니다. 본 책에서는 예상독자들의 이런 의문점들에 대해서 가장 전문적이고 시원한 답을 제시하고 있 다고 자부합니다. 자궁내막증, 자궁선근증 환자가 본인의 질환을 치료하기 위해서 관련도서를 찾아보는 과정에 서 이 책을 검색하였다면, 반드시 구입할 수 밖에 없다는 생각을 가질거라고 생각합니다.

4

5 - 통계청 자료에 따르면 자궁내막증으로 병원진료를 받는 인원이 9만명 정도 되는 것을 알 수 있습니다. 또한 수술질환별 순위에서도 상위권으로 랭크되어 있으며, 자궁절제술을 하는 원인질환으로서 자궁근종에 이어 2위인 것으로 알려져 있습니다. 7. 이미 발행된 비슷한 내용(혹은 같은 분야)의 책(유사도서)을 알고 계십니까? - "자궁내막증" 키워드로는 국내도서1개, 이북2개가 검색되지만(1개는 중복) 사실상 한의원 홍 보차원의 팜플렛 수준. 컨텐츠의 질적인 면에서는 사실상 경쟁이 되지 않는다고 생각합니다. - "자궁선근증" 키워드로는 현재 출간된 국내도서가 없음

6 8. 이 원고(책)의 장점과 차이점은 무엇입니까?(수상여부 등) - 자궁내막증을 전문적으로 진료하는 전문한의원의 한의사 원장이 집필했다는 점으로 전문성 을 어필할 수 있습니다. - 해당질환을 전문적으로 진료하고 있다는 것 외에도, 아내가 자궁내막증 환자로서 해당질환 을 직접 겪어봤다는 점에서 심리적 어필이 가능합니다. - 매 챕터의 디테일이 대단히 전문적이며, 관련된 내용의 의학적 레퍼런스를 상세히 달았다는 점이 이 책이 가장 우수한 점이라고 할 수 있습니다. 한방치료에 대해서 거부감이 있던 환자라고 하더라도 책의 디테일을 살펴보면 수긍하지 않을 수 없도록 레퍼런스를 달았습니다. - 자궁내막증은 수술이 필요할 수 있는 질환이긴 하지만, 수술을 하게 되면 임신력이 저하되 는 문제가 있어 해외에서는 "보존치료"를 더 우선하도록 되어 있으나, 국내 의료진의 성향상 수술치료가 대단히 선호되고 있으며 사실상 수술이 남용되고 있다고 할 수 있는 상황입니다. 하지만 당사인 여성의 입장에서는 가능하면 수술을 피하고 싶어하는데, 이 책에서는 학술적 근거와 최신지견을 소개하면서 "수술하지 않아도 되는 경우"와 "보존치료 를 우선해야 하는 경우"를 소개하고 있습니다. 가급적이면 수술을 피하고 싶은 여성의 입장에 서는 이 책의 내용에 대단히 의지하고 싶은 마음이 들 것이며, 이 책의 구매욕구로 이어질 것 이라 생각합니다. 9. 선생님의 원고를 책으로 만들 때 반영하고 싶은 편집 및 홍보 아이디어를 자유롭게 적어주 십시오. - 제목과 목차에서 구매욕구를 불러일으킬 필요가 있다고 생각합니다. 목차의 제목들이 좀 긴편이지만, 그래도 목차를 읽어내려가는 과정에서 "이 책을 살 수 밖에 없다"는 구매욕구를 불러일으킬 수 있을 것으로 생각합니다. 따라서 목차를 만드는데 있어 제목이 조금 길더라도 부제목 등의 형태로 구매욕구를 불러일으 킬 수 있으면 좋지 않을까 생각합니다. - 현재 저의 개인 한의원을 홍보하는데 있어 모바일검색 상위노출을 외주로 맡겨서 시키고 있 는데요, "자궁내막증", "자궁선근증" 모바일 키워드로 이 책을 상위노출 시킬 계획입니다. - 한의사커뮤니티 내에서도 책의 공동구매를 진행하려고 합니다. 의학전문서적의 공동구매를 여러번 진행한 바가 있으며, 200권 정도는 판매할 수 있을 것으로 생각합니다 월경 전국한의과대학생들의 학술단체인 "나는 한의대생이다"로부터 초청을 받아 강연을 할 예정입니다. 한의사와 한의대생들 사이에서도 기존의 전통적인 한의학에서 벗어나 현대적인 한의학에 대한 요구가 높아지고 있는데요, 제가 블로그에 집필한 글과 진료스타일이 조금 주목을 받은 바가 있습니다. 출판이 되면 그쪽으로도 홍보를 해서 구매를 유발할 수 있을 것으로 생각됩니다.

7

8 꼭지1 : 초음파검사에서 자궁내막증이 보이지 않았다고 해서 자궁내막증이 없다고 안심해서 는 안된다. 초음파 검사의 한계와 자궁내막증 확진의 어려움. [1] 난소에 생기는 자궁내막종은 초음파로 볼 수 있지만, 그 외의 부위에 있는 자궁내막증은 초음파로 잘 보이지 않는다. 간혹 생리통과 골반통이 아주 심한데도 불구하고 초음파 검사에서는 아무런 이상이 없었다며 오시는 환자분들이 있습니다. 통증이 심하니까 분명히 자궁에 이상이 있을 것으로 생각을 해 서 초음파검사를 받아본 것인데, 막상 초음파에서는 아무것도 보이지 않는다고 하고 의사선생 님도 "자궁은 정상입니다"라고 하니 정말 답답한 노릇이죠. 그런데 원래 자궁내막증은 초음파 로 잘 보이지 않는다는 것을 잘 아셔야 합니다. (1) 정확하게 말하자면 "난소에 생기는 자궁내막종은 초음파로 볼 수 있다. 하지만 1.4센치 미 만의 작은 자궁내막종이나 난소 이외의 부위에 있는 자궁내막증은 초음파로 잘 보이지 않을 수도 있다"라고 하는 것이 맞습니다. 난소에 생기는 자궁내막종은 너무 작지만 않다면 초음파 로도 비교적 잘 볼 수 있습니다. 질초음파에서 난소에 내막종이 보이는 것 같다는 소견을 받 았다면, 실제로 배를 열고 들어갔을 때에도 내막종이 확인될 가능성이 높다는 것입니다. 그리 고 난소암과 내막종의 구별도 초음파로 비교적 정확하게 관찰이 가능하기 때문에 "혹시 내막 종이 아니라 난소암인 것 아닐까?"하는 걱정도 별로 안 하셔도 됩니다. 주기적으로 초음파검 사를 해서 변화를 추적해주기만 하면, 난소암으로 변하는 경우에는 캐치가 가능해서 안전한 추적관찰을 할 수 있습니다. 1 2

9 (2) 다만, 난소의 내막종이 아닌 그 외의 장소에 생기는 자궁내막증에 대해서는 초음파로 잡아 내기가 어렵습니다. 난소에 혹처럼 생기는 생기는 것을 자궁내막종(Endometrioma)이라고 하 고 그 이외의 지역에 생기는 자궁내막증을 복막자궁내막증(Peritoneal endometriosis)라고 하는데요, 난소의 내막종은 자궁내막증의 일부를 차지하는 한 유형일 뿐입니다. 실제로는 난 소 외의 자궁/직장/방광/위장관/복막에 광범위하게 자리를 잡는 것이 자궁내막증의 실체입니 다. 실제로 독일의 S2k 자궁내막증 가이드라인에서는 "초음파로는 내막종을 볼 수 있고 MRI 는 심부자궁내막증에 대한 정보를 줄 수 있지만, 초음파와 MRI는 복막자궁내막증을 탐지하지 못한다"라고 명시를 하고 있습니다. 따라서 엄밀하게 말하자면, 자궁내막증에 있어서 초음파 검사는 내막종이라는 형태에 한해서만 진단적 가치가 있다고 할 수 있습니다.(Useful for diagnosis only of ovarian endometriosis.) 3 4 (3) 사이즈가 아주 작은 내막종도 초음파에 보이지 않을 수 있다는 사실을 기억해야 합니다. 2002년에 영국에서 자궁내막증에 시행되는 초음파검사의 정확도에 대한 체계적 문헌고찰 연 구를 발표한 바가 있는데요, 현재까지의 연구로는 1.4센치 미만의 자궁내막종에 대해서는 그 정확도를 알 수 없는 것으로 언급하고 있습니다. 물론 의사의 숙련도에 따라서는 작은 사이즈 의 내막종을 잡아내는 경우도 있겠지만, "작은 크기의 내막종이 초음파에서 보이지 않았을 수 있다"는 가능성이 있다는 것을 의사와 환자 모두가 알고 치료계획을 세워야 합니다. 5 6 (4) 자궁내막증의 초음파검사는 의사의 숙련도에 따라서도 많은 차이를 보입니다. 그리고 건강 검진으로 훑어본 복부초음파로는 자궁내막증을 찾아내기도 어렵고, 초음파에서 보이지 않았다 고 해서 자궁내막증이 없다고 확신할 수도 없습니다. 2015년에 캐나다의 오타와대학에서 자궁 내막증 환자의 일반-질초음파검사(TVUS : routine transvaginal ultrasound)와 전문가-질 초음파(ETVUS : expert-guided transvaginal ultrasound)를 비교연구한 바가 있습니다. 수 술을 통해 최종적으로 자궁내막증을 확진받은 40명의 여성을 대상으로 해서 그 이전에 받았 던 일반-질초음파와 전문가-질초음파의 결과를 비교해본 것인데요, 그 결과 일반-질초음파의 민감도는 25%에 불과해서 실제로 자궁내막증을 찾아낸 것이 40명중 10명에 불과하다는 것을 보였으며, 그나마도 내막종에 한정되는 것으로 나타났습니다. 전문가-질초음파는 자궁내막증 에 숙련된 의사가 시행한 초음파검사를 말하는데요, 전문가초음파에서도 민감도는 77.5% 정 도인 것으로 나타났습니다. 일반초음파보다는 훨씬 잘 잡아내기는 했지만, 그래도 여전히 22-23%의 여성에서는 자궁내막증을 찾아내지 못하고 "정상입니다"라는 소견을 줬다는 것입니 다. 일반-질초음파로는 난소 이외의 부위인 자궁/직장자궁오목/자궁천골인대/방광/직장벽 등 의 부위에 있는 자궁내막증을 찾아내기 어렵다고 보는 것이 통상적입니다. 수술을 통해 자궁 내막증이 있다는 사실이 확진된 40명의 여성중에서 무려 30명의 여성이 "초음파는 깨끗합니다 "라는 소견을 받았다는 것은 조금 충격적일 정도입니다. 자궁내막증에 숙련된 의사가 질초음 파를 자세하게 봐야 기타 부위의 작은 병변이나 유착에 대한 추정을 할 수 있으며, 이마저도 민감도가 77-78%정도에 불과한 것으로 봐야 합니다. 따라서 심한 생리통이나 골반통이 있는 여성에게는 일반-질초음파로는 내막종의 존재여부를 알기 어렵다는 것을 꼭 기억할 필요가 있 으며, 건강검진이나 기타검진에서 복부로만 초음파를 보는 것으로는 충분한 검사가 되지 못한 다는 것을 기억해야 합니다. 자궁내막증이 의심되는 여성이라면 반드시 자궁내막증을 전문적 으로 진료하는 숙련된 전문가에게 진찰과 상담을 받아볼 필요가 있습니다. 7

10

11 (일반-질초음파와 전문가-질초음파의 민감도를 비교한 결과입니다. 일반-질초음파는 민감도가 매우 떨어지고 난소 이외의 부위에 있는 병변은 거의 탐지하지 못했다는 점이 주목할 만합니 다. 전문가-질초음파도 77.5%로 아주 높은 민감도를 보이지는 못했습니다.) [2] 자궁내막증은 결국 수술장에서 조직검사를 하면서 확진이 된다. 수술하기 전에는 추정진단 으로 치료를 할 수 밖에 없는 사정. 자궁내막증이라는 질환은 "확진"을 내리기가 참 쉽지 않습니다. 왜냐하면 최종적인 확진은 조 직검사를 통해서 이루어지기 때문입니다. 그런데 조직검사는 수술과 동시에 이루어지는 것이 보통입니다. 자궁내막증을 먼저 확진하고 수술을 하게 되는 경우는 없다는 것입니다. 수술을 다 하고 난 뒤에 "조직검사상 자궁내막증입니다"라고 해주는 것입니다. 그렇기 때문에 자궁내 막증은 수술을 하기 전까지는 추정진단으로 치료를 할 수 밖에 없다는 사정이 있습니다. 그나 마 난소에 내막종이 있는 경우는 그래도 상황이 낫다고 할 수 있습니다. 난소의 내막종은 초 음파로도 비교적 높은 정확도를 보이기 때문입니다. 내막종이 아닌 복막자궁내막증을 갖고 있 는 여성분들이 정확한 진단을 받지 못해 고생을 하게 되는 경우가 많습니다. 그래도 확진을 해야지 맞는 치료를 할 수 있는 것 아니냐는 의문이 들 수 있습니다. 그런데 2014년에 개정된 유럽의 ESHRE 자궁내막증 가이드라인에서는 "수술과 같은 침습적인 수단으 로 자궁내막증을 진단내리기에 앞서 경험적인 약물치료를 먼저 시행할 수 있다"고 권고하고 있습니다. 자궁내막증을 조직검사해서 확진하겠다는 것은 결국 수술을 해야 한다는 것이기 때 문에, 그 이전에 자궁내막증을 의심할 수 있는 증상들이 충분하다면 자궁내막증으로 보고 약 물치료를 먼저 하라는 것입니다. 수술을 하게 되면 난소기능이 저하될 수 있는 문제가 있고 유착이 더 심해질 수 있는 문제도 있기에, 가급적이면 수술을 자주 하지 않도록 배려를 할 필 요가 있기 때문입니다. 그리고 ESHRE 가이드라인에서는 자궁내막증과 난소암의 관계가 아주 높지 않고 그 빈도가 아주 낮기 때문에 난소암과의 감별이나 암의 예방을 목적으로 수술하지 않도록 권고하고 있습니다. 내막종의 사이즈에 대해서는 다른 챕터에서도 상세하게 다루었으 나 읽어보실 것을 권합니다. 이 챕터를 통해서는 "자궁내막증은 수술하기 전에는 확진을 하기 가 어려워서, 의심이 되면 치료를 먼저 시작한다"라는 사실만 이해하실 수 있다면 되겠습니다. 8 [3] 의사가 "초음파는 정상입니다"라고 해버리면 환자는 7-11년의 시간적 지연을 겪으면서 고 통받는다. 자궁내막증은 증상이 발현되고 나서 진단을 받기까지 시간이 오래걸리는 질환입니다. 연구에 따라서 숫자는 조금씩 달라지는 경우도 있지만, 통상적으로는 7-11년 정도의 시간적 지체가

12 발생하는 것으로 알려져 있고, 이를 "진단상의 지체(diagnostic delay)"라고 표현합니다. 자궁 내막증은 왜 이렇게 진단받기까지 시간이 오래 걸리는 것일까요? 일차적으로는 여성이 스스로 생리통을 참는다는 것이 가장 큰 원인으로 작용합니다. 여성이라면 다 생리통은 조금씩 있는 법이라고 생각하며 참는 과정에서 일차적인 진단상의 지체가 발생하고 병이 진행됩니다. 환자 스스로가 만들어내는 지체를 "Woman-related delay"라고 부릅니다. 그런데 위에서 소개를 한 바와 같이 의사가 "자궁은 깨끗합니다"라고 말을 해서 진단이 지체되는 경우도 있습니다. 이와 같이 의사가 "초음파는 정상입니다"라고 선언해주는 것을 "Normalizing"이라고 하는데 요, 이렇게 되면 당사자인 여성으로서는 또 몇년간의 지체를 겪게 됩니다. 이와 같이 의사로 인해 발생하는 지체를 "Doctor-related delay"라고 부릅니다. 9 의사로서는 여성이 심한 생리통을 호소하면 당연히 초음파를 자세하게 보려고 할 것입니다. 그런데 자궁내막증이라는 질환 자체가 초음파에서 잘 보이지 않는 특징이 있는 것입니다. 이 런 상황을 오진이라고 할 수는 없으며, 초음파라는 진단도구가 갖는 태생적인 한계라고 봐야 할 것입니다. 따라서 환자는 자궁내막증이 의심되는 상황이라면 반드시 숙련된 의사에게 여러 차례 초음파검사를 의뢰할 필요가 있으며, 의사도 초음파 검사에서 내막종이 보이지 않았다고 하더라도 환자의 몸속에서는 자궁내막증이 있을 수 있다는 사실을 잘 기억하고 있어야 할 것 입니다

13 [4] "Killer cramps are not normal!", 심한 생리통이라면 결코 정상 아니다. 증상이 있다면 확진되지 않아도 먼저 치료부터 시작해야. 자궁내막증은 의사들 사이에서도 잘 알려진 질환이 아닙니다. 가임기 여성의 10명 중 한명꼴 로 자궁내막증이 있다고는 하지만, 현실적으로는 관심을 많이 받는 질환이 아닌 것이지요. 그 래서 적절한 진단과 치료의 시기를 놓치게 되는 경우가 아주 많은 것으로도 알려져 있습니다. 외국의 각종 자궁내막증 연구단체나 환자단체에서는 이러한 상황을 극복하기 위한 캠페인을 벌이고 있습니다. 미국의 자궁내막증 재단인 Endometriosis Foundation Of America(EFA) 에서는 2011년에 "Killer cramps are not normal"이라는 구호와 함께 포스터를 만들어 배포 하는 캠페인을 벌인 바가 있습니다. "심한 생리통은 결코 정상이 아닙니다"라는 이 구호에는 " 초음파 검사에서 이상이 없다고 나왔어도 자궁내막증은 잠복해 있을 수 있다"는 내용을 함축 하고 있습니다. 이는 초음파검사를 하는 의사들도 자궁내막증에 대해서 정확하게 알고 진료하 도록 일깨우는 목적이 있으며, 여성에게 "초음파는 정상이다. 자궁은 깨끗하다."라는 말을 쉽 게 하지 말라는 것을 일깨우려는 목적도 있습니다. 생리통이 심한 여성분이라면, 그리고 기타 다른 증상들도 자궁내막증을 의심할 수 있는 수준 이라면 반드시 전문가를 찾아서 진찰과 상담을 받도록 하세요. 자궁내막증에 숙련된 의사는 여러분께 올바른 치료와 조언을 해드릴 수 있습니다. 초음파에서 아무것도 보이지 않는다고 하더라도 자궁내막증이 의심되는 상황이라면 적합한 약물치료를 시작할 수 있도록 하셔야 하 고, 임신력을 보호할 수 있도록 전문가의 도움을 받으셔야 합니다. 초음파 검사에서 자궁내막 증이 보이지 않았다고 해서 자궁내막증이 없다고 안심해서는 안된다는 사실을 꼭 기억해주시 기 바랍니다. 1. Validation study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Eskenazi B1, Warner M, Bonsignore L, Olive D, Samuels S, Vercellini P. Fertil Steril Nov;76(5): Endometriosis and ovarian cancer: potential benefits and harms of screening and risk-reducing surgery. Guo SW1. Fertil Steril Oct;104(4): doi: /j.fertnstert Epub 2015 Aug National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version - AWMF Registry No Ulrich U1, Buchweitz O2, Greb R3, Keckstein J4, von Leffern I5, Oppelt P6, Renner SP7, Sillem M8, Stummvoll W9, De Wilde RL10, Schweppe KW11; German and Austrian Societies for Obstetrics and Gynecology. Geburtshilfe Frauenheilkd Dec;74(12): Delayed diagnosis of endometriosis. Schenken RS1. Fertil Steril Nov;86(5):1305-6; discussion Transvaginal endoscopy and small ovarian endometriomas: unravelling the missing link?

14 Gordts S1, Puttemans P1, Gordts S1, Valkenburg M1, Brosens I1, Campo R1. Gynecol Surg. 2014;11:3-7. Epub 2013 Oct A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Moore J1, Copley S, Morris J, Lindsell D, Golding S, Kennedy S. Ultrasound Obstet Gynecol Dec;20(6): Routine vs. expert-guided transvaginal ultrasound in the diagnosis of endometriosis: a retrospective review. Fraser MA1, Agarwal S, Chen I, Singh SS. Abdom Imaging Mar;40(3): doi: /s ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. Hum Reprod Jan Circuit breaking: pathways of treatment seeking for women with endometriosis in Australia. Manderson L1, Warren N, Markovic M. Qual Health Res Apr;18(4): doi: / Delayed diagnosis of endometriosis. Schenken RS1. Fertil Steril Nov;86(5):1305-6; discussion What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Ballard K, Lowton K, Wright J. Fertil Steril Nov;86(5):

15 꼭지2 : 내막종을 절제할 때에는 반드시 정상난소조직과 난포도 일정부분 같이 절제될 수 밖 에 없다. [1] 내막종을 절제할 때에는 반드시 정상난소조직과 난포도 일정부분 같이 절제될 수 밖에 없 다. 자궁내막증 환자분들을 주로 진료하는 입장에 있다보니, 수술을 하기 전에 보존치료를 원해서 오시는 환자분들도 많이 보지만 수술을 하고 난 뒤에 오시는 환자분들도 많이 보게 됩니다. 그런데 지금도 기억에 남는 환자분이 한분 있습니다. 이분은 양쪽 난소 모두에 내막종이 있는 양측성 자궁내막종 환자분이였는데요, 지방의 한 대학병원에서 수술을 받은 후에 저희 병원에 오셨습니다. 그런데 담당 교수님께서 어찌나 수술이 잘 되었다고 호언장담을 하셨는지, "수술 하고 난소는 깨끗하다. 100% 제 기능을 할 것이니 걱정말라"고 하셨다는군요. 환자분께서 워 낙 희망에 차서 말씀을 하시는 바람에 제가 앞에서는 말씀을 드리지 못하고 블로그에만 소회 를 올렸던 기억이 납니다. 자궁내막증 영역에 몸담고 있는 의사라면, 내막종 수술후에는 난소가 반드시 손상될 수 밖에 없다는 것을 모를리가 없습니다. 자궁내막증 수술후에 임신이 잘 될 수 있는 기간은 짧고, 임 신까지 걸리는 시간이 지체될수록 임신율은 오히려 저하되는 것이 사실입니다. 1 아마 담당교

16 수님께서 환자분께 희망적인 격려를 하시느라고 그렇게 말씀을 하셨던 것이 아닐까 생각은 하 지만, 사실 의학적으로는 "수술을 하면 난소기능이 손상되고 저하될 수 있다"는 사실을 수술하 기 전에 환자에게 사전설명하도록 가이드라인에서 권고를 하고 있습니다. 2 왜 그런 것일까 요? 왜 자궁내막종은 수술하고 나면 난소기능이 손상되고 저하된다고 하는 것일까요? 그 이유는 내막종을 절제할 때에는 인접한 정상난소조직도 반드시 일정부분 같이 절제될 수 밖에 없기 때문입니다. 내막종을 절제할때 인접한 난소조직도 같이 손상된다는 것은 아주 오 래전부터 알려져 있던 사실입니다.3 그리고 수술을 받은 쪽의 난소가 수술후에는 부피가 많이 감소하게 된다는 것도 2000년도 초반부터 이미 잘 알려진 사실이였습니다.4 그래도 "내막종은 역시 수술하는게 맞지"라는 전통적인 관념에서 벗어나게 되기까지는 오랜 시간이 걸렸습니다. 그런데 2010년에 학계에서 주목을 받은 연구가 프랑스에서 발표되었습니다.5 35명의 여성이 갖고 있는 38개의 내막종을 대상으로 해서 내막종을 조심스럽게 수술(ovarian tissue sparing technique)한 뒤에, 수술을 한 자궁내막조직의 조직을 얇게 슬라이스해서 혹시 수술 로 떼어낸 조직에 정상난소조직도 포함되어 있는지를 조사한 것입니다. 놀랍게도 수술을 한 38개의 표본 중에서 37개의 표본에(97%) 모두 정상난소조직이 포함되어 있는 것으로 조사되 었습니다. 최대한 난소를 건드리지 않고 내막종만 절제하려고 했어도, 내막종을 잘라내면서 정상난소조직도 같이 잘라낼 수 밖에 없더라는 것이지요. 이와 비슷한 결과를 보인 연구들이 속속 발표되면서 드디어 학계에는 "난소에 손상을 주지 않고 내막종만 깔끔하게 절제한다는 것은 불가능한 일이구나"하는 인식이 널리 자리를 잡게 됩니다. 6 7 (그림속의 빨낙색 화살표가 일차난포 / 녹색 화살표가 원시난포 / 파란색 화살표가 이차난포)

17 내막종을 절제할때 정상난소조직이 같이 잘려나간다는 것은 단순히 난소의 살(?)만 잘려나가 는 것이 아니라 그 안에 있는 난모세포들도 같이 잘려나간다는 것에 문제가 있습니다. 쉽게 말하면 절제된 자궁내막조직과 정상난소조직에는 난자가 될 세포들이 포함되어 있다는 것입니 다. 지난 10여년간에는 이런 "수술로 인한 난소손상"이 자궁내막증 영역에서 가장 뜨거운 주 제중 하나였습니다. 여러 연구를 통해서 자궁내막증과 함께 절제된 정상난소조직에는 원시난 포(primordial follicles), 일차난포(primary follicles), 이차난포(secondary follicles)가 모두 포함되어 있다는 것이 밝혀지게 되었습니다.8 여성은 태어날때부터 본인이 평생동안 배란할 난자의 갯수가 한정되어 있다고 하지요. 그렇기 때문에 난소와 난자에 손상을 입는 만큼 임신 이 잘 안되고 폐경연령이 앞당겨질 수 밖에 없게 됩니다. AMH나 AFC라고 불리는 수치들이 이런 "난소예비력"을 나타내는 지표들인데요, 일반인들에게는 "난소나이"로 알려져 있기도 합 니다. 자궁내막증 환자는 복강경수술을 받고 난 뒤에는 이런 난소예비력 수치가 즉시 저하되 고 난소나이가 상승하는 것으로 알려져 있습니다.9 양측성 자궁내막종 환자는 양쪽 난소를 동 시에 수술받기 때문에 난소나이가 더 가파르게 상승하고 조기폐경을 겪을 가능성도 더 높은 것으로 알려져 있습니다. 10 [2] 내막종을 수술할때 난소가 손상되는 이유 : 내막종의 뿌리가 난소의 안쪽에 있기 때문. 내막종을 수술할때에 내막종만 깨끗하게 잘라낼 수 있으면 좋으련만, 왜 정상난소조직도 잘려 나갈 수 밖에 없다는 것일까요? 그것은 내막종의 뿌리가 난소의 안쪽에 있기 때문입니다. 다 른 챕터에서도 설명을 하고 있지만, 난소에 생기는 내막종은 "함입(invagination)"과 "외번 (eversion)"을 통해서 만들어집니다. 내막조직이 난소의 표면에 척 달라붙어서 혹이 만들어지 는 것이 아니고, 먼저 난소의 표면에 있는 껍질층이 구멍처럼 안쪽으로 홈을 만든 뒤에, 그 안에 내막조직이 차오르거나 밖으로 까뒤집어지면서 내막종이 만들어지는 것입니다.11 내막종 과 난소가 붙어있는 지점을 Cleavage Plane(벽개면)이라고 하는데요, 이 붙어있는 지점이 난 소의 겉에 있는 것이 아니라 사실은 난소의 안쪽에 있습니다. (Not located between the endometrioma fibrous wall and ovarian parenchyma, but rather within the ovarian tissue itself.) 그러다보니 내막종을 절제할때에는 아무리 조심을 한다고 하더라도 내막종과 난소가 붙어있는 지점에서는 난소를 일정부분 같이 절제할 수 밖에 없다는 것입니다. 12

18 이 책의 다른 챕터에서도 따로 소개를 하고 있지만, 2012년을 기점으로 해서 "자궁내막증을 수술한다고 무조건 좋은게 아니구나, 오히려 난소를 상하게 할 수 있구나"하는 인식이 확고하 게 자리를 잡게 됩니다 그리고 그동안 내막종은 무조건 수술을 해오던 패러다임에서 보존치료를 중시하는 쪽으로 패러다임이 바뀌게 됩니다. 15 실제로 2014년에 개정된 유럽의 ESHRE 가이드라인에서도 "수술로 인해 난소기능이 손상될 가능성과 난소를 절제해야 될지도 모를 가능성에 대해서 담당의사는 환자에게 사전에 설명하도록 하라"고 권고를 하기에 이르렀 습니다.(2) "걱정마세요, 내막종 수술해도 난소기능에는 전혀 이상이 없게 해드리겠습니다!"라 는 호언장담은 실제의 현실과는 상당히 거리가 먼 것입니다. 내막종 수술후에는 난소조직의 손실과 난소기능의 저하가 반드시 수반될 수 밖에 없다는 사실을 정확하게 설명해주는 의사가 좋은 의사라는 사실을 꼭 명심하시길 바라겠습니다. "The GDG recommends that clinicians counsel women with endometrioma regarding the risk of reduced ovarian function after surgery and the possible loss of the ovary." = 수술로 인해서 난소기능이 손상될 가능성과 난소를 절제해야 될지도 모를 가능성에 대해서 담당의사는 환자에게 사전설명을 하도록 하라. 1. Effect of delaying post-operative conception after conservative surgery for endometriosis. Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Giambattista E, Benaglia L, Fedele L. Reprod Biomed Online Mar;20(3): doi: /j.rbmo Epub 2009 Dec ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. Hum Reprod Jan 15.

19 3. Laparoscopic excision of ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Muzii L1, Bianchi A, Crocè C, Manci N, Panici PB. Fertil Steril Mar;77(3): Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Exacoustos C1, Zupi E, Amadio A, Szabolcs B, De Vivo B, Marconi D, Elisabetta Romanini M, Arduini D. Am J Obstet Gynecol Jul;191(1): Direct proportional relationship between endometrioma size and ovarian parenchyma inadvertently removed during cystectomy, and its implication on the management of enlarged endometriomas. Roman H1, Tarta O, Pura I, Opris I, Bourdel N, Marpeau L, Sabourin JC. Hum Reprod Jun;25(6): doi: /humrep/deq069. Epub 2010 Apr The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. Raffi F1, Metwally M, Amer S. J Clin Endocrinol Metab Sep;97(9): doi: /jc Epub 2012 Jun Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Somigliana E1, Berlanda N, Benaglia L, Viganò P, Vercellini P, Fedele L. Fertil Steril Dec;98(6): doi: /j.fertnstert Epub 2012 Sep Retrospective analysis of follicle loss after laparoscopic excision of endometrioma compared with benign nonendometriotic ovarian cysts. Dogan E1, Ulukus EC, Okyay E, Ertugrul C, Saygili U, Koyuncuoglu M. Int J Gynaecol Obstet Aug;114(2): doi: /j.ijgo Epub 2011 Jun Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Somigliana E1, Berlanda N, Benaglia L, Viganò P, Vercellini P, Fedele L. Fertil Steril Dec;98(6): doi: /j.fertnstert Epub 2012 Sep The post-operative decline in serum anti-mullerian hormone correlates with the bilaterality and severity of endometriosis. Hirokawa W1, Iwase A, Goto M, Takikawa S, Nagatomo Y, Nakahara T, Bayasula B, Nakamura T, Manabe S, Kikkawa F. Hum Reprod Apr;26(4): doi: /humrep/der006. Epub 2011 Feb Classification of ovarian endometriotic cysts. Scurry J1, Whitehead J, Healey M. Int J Gynecol Pathol Apr;20(2): Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles.

20 Hachisuga T1, Kawarabayashi T. Hum Reprod Feb;17(2): The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. Raffi F1, Metwally M, Amer S. J Clin Endocrinol Metab Sep;97(9): doi: /jc Epub 2012 Jun Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Somigliana E1, Berlanda N, Benaglia L, Viganò P, Vercellini P, Fedele L. Fertil Steril Dec;98(6): doi: /j.fertnstert Epub 2012 Sep Review of the management of ovarian endometriosis: paradigm shift towards conservative approaches. Psaroudakis D1, Hirsch M, Davis C. Curr Opin Obstet Gynecol Aug;26(4): doi: /GCO

21 꼭지3 : 자궁내막종은 발견되면 바로 수술해야 하나요? 아니면 수술을 미루는 것이 좋은가요? : 임신을 완료하지 않은 여성이라면 최대한 수술을 미루는 것이 권장됩니다. [1] 자궁내막종 - 가능하면 임신시점까지는 수술을 미루고 약물치료를 하는 것이 좋다. 난소에 자궁내막종이 있는 것을 발견하게 되면 대부분의 환자들은 수술을 받아야 한다는 권고 를 듣게 됩니다. 하지만 난소의 자궁내막종은 수술을 했을때 임신력이 저하되는 리스크가 있는데, 이러한 최신지견에 밝지 못한 의사를 만나게 되면 섣부른 수술결정과 그 후유증으로 고생을 하게 되는 경우가 있습니다. 자궁내막종은 어느 시점에서 수술을 하는 것이 가장 좋을까요? 자궁내막종을 정확하게 어느 시점에서 수술을 해야 하는가에 대해서는 정확한 지침이나 가이 드라인이 아직은 없습니다. 하지만 가임기의 여성이라면, 그리고 아직 출산계획을 완료하지 않은 여성이라면 반드시 환자의 임신계획을 고려해서 수술시점을 잡도록 해야 합니다.

22 아주 저명한 의사와 학자들로 이루어진 단체로 Endomteriosis Treatment Italian Club(ETIC)이라는 학술단체가 있는데요, 이 단체에서는 "통증만 관리가 된다면 임신계획을 실행할 수 있는 시점까지 수술을 미룰것을 권장한다"라고 제시하고 있습니다. 이 글에서는 ETIC에서 제시하고 있는 "임신계획이 있는 자궁내막종 여성의 수술시점 선정방 법"에 대해서 소개를 해드리도록 하겠습니다. 1 ETIC의 제안을 요악하면 아주 간단합니다. 내막종 진단을 받았어도 섣부르게 수술부터 하지 말라는 것입니다. 이를 영어로는 "Easy option for surgery"라고 표현하고 있는데요, 수술을 너무 쉽게 결정하 지 말라는 이야기입니다. 그 이유는 다음과 같습니다. (1) 수술을 한다고 해서 반드시 통증에서 벗어나게 되는 것이 아니다. (Does not guarantee effective treatment of pain) (2) 수술에는 임신력 저하의 위험이 있어 불임의 원인이 될 수 있다.(Exposes the patient to substantial reproductive risk or failure) 임신계획이 있는 여성에게 가장 적합한 수술시점(Proper timing of laparoscopic surgery) 은 임신하기 직전입니다. 그렇다고 해서 임신하기 전에 반드시 수술을 해야 한다는 것은 아닙니다. 자연임신이 된다면 가장 좋겠지만, 수술을 해야만 한다면 최대한 임신시점까지는 미루는 것이 좋다는 뜻입니다. (Postpone surgery close to reproductive desire) [2] 수술을 결정하기 전에는 통증관리를 위한 약물치료를 선행해야 한다. ETIC에서는 수술에 앞서 반드시 약물치료를 선행할 것을 권고하고 있습니다. (1) 약물치료를 통해서 대부분은 통증이 호전될 수 있고, (2) 내막종의 사이즈가 커지는 것도 상당부분 억제할 수 있으며, (3) 결과적으로 임신시점까지 수술을 최대한 미룰 수 있기 때문입니다. 자궁내막증으로 환자가 생리통이나 골반통을 호소한다면, 일차치료(First-line treatment)는 수술이 아닌 약물치료가 되어야 합니다. 대부분의 경우에서는 호르몬이나 피임약치료를 통해서 상당한 통증경감효과를 볼 수있고, 내막종의 사이즈가 커지는 것도 억제할 수 있습니다. 한약치료도 danazol이나 dienogest와 같은 호르몬치료와 동등한 수준의 치료효과를 나타내면서 부작용은 적은 것으로 미국생식의학 회(ASRM)의 가이드라인에서 약물치료의 한 옵션으로 권고하고 있습니다. 2 약물치료를 함에 도 불구하고 참을 수 없는 정도의 심한 통증을 나타내는 경우에서만 자궁내막종을 수술하는 것이 권고됩니다.

23 [3] 임신이 안된다면 내막종 외에도 다른 난임요인이 있는지 먼저 검사할 것 만약에 내막종 환자가 실제로 일정기간 임신을 시도했는데도 성공하지 못하는 난임상황에 있 다면, 여성에게 내막종이 있다고 해서 이를 바로 불임의 원인으로 확정하고 수술을 진행해서는 안됩 니다. 내막종 외에도 다른 난임요인이 있을 수 있기 때문에, 남성의 정액이나 정자에 문제가 있는지 를 먼저 확인하고 배제할 필요가 있습니다. 여타 다른 난임요인이 배제된 이후에 내막종의 수술을 고려하는 것이 좋습니다. [4] 수술후에 바로 임신을 하지 않고 시간적 지체가 발생하면 임신력이 저하된다. 요즘은 여성들이 직장생활이나 사회생활을 하는 등의 이유로 임신을 일찍 시도하기 어려운 경 우가 많습니다. 이런 경우에는 자궁내막종을 어느 시점에서 수술을 해야 할지 결정하기가 쉽 지 않은데, 가급적이면 환자의 임신계획에 수술시점을 맞춰주는 것이 좋습니다. 내막종을 수술하고 나서 자연임신율이 향상된다고 하는 것은 수술직후 1-2년 이내에 한정되 는 이야기라는 것을 명심해야 합니다. 수술후 바로 임신을 시도하기 어려운 경우에는 수술후 시간이 지체될수록 임신력이 저하되고 맙니다. 3수술후에 바로 임신을 하지 않고 시간적 지체 가 생기는 경우에는 임신율이 향상되는 것이 아니라 오히려 더 저하되고, 자궁내막종이 재발 되어 재수술을 받게 될 확률만 높아지게 됩니다. 그렇기 때문에 여성이 임신을 할 수 있고, 임신을 하려는 시점까지는 약물치료로 수술을 지연시킬 필요가 있다는 것입니다. [5] "내막종이 몇센치 이상이면 수술해야 하나요?" - "그런 기준 없습니다." 내막종의 사이즈나 부피가 어느정도 이상으로 커지면 수술을 해야 한다는 기준이나 합의는 사 실 존재하지 않습니다. 일부 병원에서는 3-4센치 이상이 되면 수술을 해야 한다거나, 6-7센치 정도를 내부기준으로 설정하는 곳도 있습니다만, "내막종이 몇센치 이상으로 커지면 수술을 해야 한다"라는 기준점 자체는 현재 공식적으로 없습니다. 유럽생식의학회(ESHRE)의 2005년 도와 2008년도 가이드라인에서는 위원회권고사항(GPP)으로 3센치이상 혹은 4센치이상의 내막 종은 수술할 것을 권하기도 했었으나, 이는 이미 과거의 일이 되어버렸습니다. 현재 가장 최 신의 2014년도 판에서는 위 내용이 모두 삭제되어 있으며, 수술후에는 환자의 난소기능이 저 하될 수 있다는 점을 반드시 환자에게 사전고지할것, 그리고 수술결정에 있어서도 내막종의 사이즈보다는 환자의 증상을 더 우선순위로 할 것을 권고하고 있습니다. 4Endometriosis Treatment Italian Club(ETIC)에서도 내막종의 사이즈가 급격하게 증가하는 것이 수술에 결 정적이지, 사이즈 자체는 수술의 기준이 되지 못함을 지적하고 있습니다. [6] 섣부른 수술은 재발과 재수술, 그리고 불임으로 이어질 수 있다. 자궁내막종은 수술후에도 재발될 확률이 매우 높습니다. 수술후 5년 이내에 재발될 확률이 40-50%이기 때문에, 반복적인 재수술로 고통을 받게 되는 경우가 많습니다.

24 문제는 재수술을 받은 경우에는 임신에 성공할 확률이 25%로 급격하게 감소한다는데 있습니 다. 자궁내막종을 급하게 수술하면 재발과 재수술로 인해 임신력이 저하되어 불임으로 고통받을 수 있기 때문에, 적절한 수술시점까지 약물치료를 받는 방법이나 시험관아기시술 등의 보조생식술을 고려하는 것이 임신력보존의 측면에서는 더 이득이 됩니다. [7] 양측성 자궁내막종은 특히 수술을 피하고 보존치료를 먼저 고려해야 한다. 양측성 자궁내막종의 경우에서는 수술로 인한 난소조직의 손상정도가 일측성인 경우보다 월등 하게 큽니다. 양측성 자궁내막종은 수술을 하게 되면 AMH 수치가 큰 폭으로 감소하게 되고, 시험관아기시술을 진행해도 성공율이 매우 떨어지게 되며, 심지어는 조기폐경이 발생할 수 있 는 확률도 높아지는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 양측성 자궁내막종의 경우에서는 가급적 이면 수술을 피할 수 있는 방법을 모색해야 하며, 환자의 임신계획에 따라 수술시점을 미루고 조율하는 것이 필요합니다.

25 [8] 실제 사례를 통한 예시 : 35세 양측성 자궁내막종 여성의 치료계획, 이렇게 세워야 한다. Endometriosis Treatment Italian Club(ETIC)에서는 35세의 여성에게 양측성 자궁내막종이 있는 경우의 사례를 들어서 치료계획을 어떻게 수립해야 하는지에 대한 가이드라인을 제시한 바가 있습니다. 이 사례에서는 35세의 여성이 초음파상에서 좌측 5센치, 우측 2센치의 양측성 자궁내막종이 발견된 상황을 예시로 들고 있는데, 당장 현재로서는 임신계획이 없지만 장래에

26 임신을 할 계획이 있으며, 통증 자체는 심하지 않고 중간 정도인 것으로 예시를 들고 있습니 다. 자궁내막종이 발견된 시점에서 바로 수술을 결정하지 않도록 권고하고 있다는 점에 주목할 필 요가 있습니다. 또한 내막종의 사이즈가 수술을 결정하는 기준이 되지 않는다는 점에도 주목 을 해야 합니다. 만약 초음파상에서 난소종양의 음영이 정확하지 않아 보이고, 급격한 사이즈 성장이 보이며 악성종양이 의심될 경우에는 난소암에 대한 의심으로 지체없이 수술을 진행해 야 하지만, 초음파상에서 자궁내막종인 것으로 보인다면 일차치료(First-line treatment)는 수 술이 아닌 약물치료가 되어야 한다는 것을 강조하고 있습니다. 수술을 하게 되면 난소기능이 저하될 수 밖에 없는데, 이 여성의 경우에는 1. 양측성 자궁내 막종이라 수술후 난소손상이 크다는 문제와 2. 수술후 바로 임신할 계획이 없기 때문에 시간 적 지체로 인해 임신력이 저하될 수 있다는 문제가 있어 바로 수술하지 않을 것이 더 권고됩 니다. 가급적이면 임신계획을 실행할때까지는 수술을 미룰 필요가 있으며 (postponing surgery), 약물치료로 통증을 비롯한 증상이 경감된다면 충분히 보존치료 및 유지가 가능함을 강조하고 있습니다. 수술을 결정하는 것은 내막종의 사이즈가 아니며, 약물치료로 통증이 경감되는지의 여부라는 점에 주목할 필요가 있습니다. 약물치료로 통증이 경감되면 일단 수술은 급하지 않으며, 임신 계획을 실행할때가지는 수술을 미룰 수 있게 됩니다. 그렇다면 수술은 언제 해야 하는 것인 가? 약물치료를 함에도 불구하고 증상이 경감되지 않을때가 바로 수술을 해야 하는 시점입니 다. 내막종을 발견하자마자 빨리 수술을 해야 한다는 의사의 말에 수술을 받고 그 이후의 임 신력 저하로 고통받는 경우를 너무나도 많이 보게 되는데요, 하지만 임신계획을 완료하지 않 은 여성에서는 반드시 약물치료를 선행하고 적당한 시점까지 수술을 미룰 필요가 있다는 것을 명심해야 합니다. 대부분의 자궁내막종에서는 약물치료를 먼저 시행해볼 필요가 있으며, "약물 치료에 실패했을때" 비로소 수술을 고려하는 것이 맞다는 사실이 정확하게 알려질 필요가 있 습니다. 자궁내막종은 수술후에도 재발이 무척 잘되는 질환입니다. 그렇기 때문에 한번의 수술로 끝나 는 경우보다는 2회 이상의 반복적인 재수술을 받게 되는 경우가 더 많습니다. 아직 임신계획 을 완료하지 못한 상황에서 자궁내막종이 재발되었다면 어떻게 하는 것이 맞을까요? 바로 재 수술을 해야 하는 것일까요? 그렇지 않습니다. 자궁내막종은 수술을 하면 할수록 난소가 손상 되기 때문에, 임신력 저하의 문제로 반복적인 재수술을 권장하지 않습니다. 재수술 후에는 임 신성공율이 25% 수준으로 급감하기 때문에, 이 경우에서도 바로 재수술을 하는 것보다는 임 신계획을 실행할때까지 약물치료로 보존적 관리를 하는 것이 더 권장됩니다. 약물치료로 통증 이 관리되지 못하는 경우에만 어쩔 수 없이 재수술을 하는 것이 올바른 선택입니다. 위 도표를 통해서 가임기에 있는 자궁내막증 환자들은 본인의 치료계획을 어떻게 수립해야 하 는지 알 수 있을 것입니다. 수술을 급하게 진행해야 하는 것은 결국 악성종양인 난소암의 의 심되는 경우와 염전/파열이 된 경우에 한정되며, 그 외의 경우에서는 모두 약물치료로 최소한

27 임신을 실행할 수 있는 시점까지는 보존치료로 관리하는 것이 우선적으로 고려됩니다. 자궁내 막증은 발견된 시점에서 바로 수술을 해야 하는 것이 아니며, 특히 임신을 완료하지 않은 여 성이라면 수술을 미룰 수 있는 약물치료를 먼저 받는 것이 권장됩니다. 1. Ovarian endometrioma: what the patient needs. Endometriosis Treatment Italian Club. J Minim Invasive Gynecol Jul-Aug;21(4): doi: /j.jmig Epub 2014 Jan Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril Apr;101(4): doi: /j.fertnstert Epub 2014 Mar Effect of delaying post-operative conception after conservative surgery for endometriosis. Somigliana E1, Vercellini P, Daguati R, Giambattista E, Benaglia L, Fedele L. Reprod Biomed Online Mar;20(3): doi: /j.rbmo Epub 2009 Dec ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. Hum Reprod Jan 15.

28 꼭지4 : 초음파상에서 내막종이 발견되어도 바로 수술하지 않고 기다려보는 대기요법 (wait-and-see option)이 필요한 이유 자궁내막종을 치료하는 데 있어서 섣불리 수술을 해서는 안되는 가장 큰 이유는 난소조직의 손상으로 인한 난소기능의 저하입니다. 그런데 수술을 하지 말고 조금 기다려보는 대기요법 (wait-and-see option)을 고려해볼만한 또 다른 이유가 있습니다. 비율상으로 높지는 못하지 만, 자궁내막종은 저절로 없어지는 경우가 있습니다. 그리고 초음파상에서 자궁내막종인 것으 로 보이던 병변들이 사실은 출혈성낭종인 경우도 있습니다. 자궁내막종은 자연적으로 없어지 는 경우는 흔치 않은 것으로 알려져 있는데,어떻게 없어질 수 있다는 것인지 이제부터 자세히 알아보도록 하겠습니다. 수술을 하지 않고 보존치료를 희망하는 여성분들께는 상당히 도움이 될 내용들입니다. [1] 자궁내막종 중에서 일정비율은 경과관찰을 하면서 기다리면 병변이 줄어들거나 없어지는 경우가 있다. (Spontaneous resolution) 2005년에 스페인의 나바라의대 산부인과학교실에서 자궁내막종을 포함한 난소양성종양의 보 존치료에 대한 연구를 발표했습니다. 1 "딱히 증상이 없는 난소종양 환자라면, 바로 수술하지 말고 대기요법으로 좀 지켜보는 것은 어떨까?"라는 주제로 120명의 여성을 대상으로 해서 평 균 42개월간을 아무런 치료도 하지 않고 지켜보기만 했습니다. (18개월~94개월) 관찰된 난소 종양들은 자궁내막종, 단순난소낭종(물혹), 기형종, 출혈성낭종, 난관수종 등이였고, 사이즈의 한계치는 6센치로 설정하였습니다. (임의적으로 설정한 기준이지만, 6센치 정도까지는 수술을 하지 않고 지켜봐도 되겠다고 판단을 한 것이죠. 2013년의 후속연구에서는 이 한계치가 8센

29 치로 상향조정됩니다.) 평균 42개월을 지속적으로 관찰해본 결과, 난소종양들의 사이즈에 조금씩 변동은 있어도 평균 적으로는 난소종양 사이즈가 뚜렷하게 커지지 않는 것으로 나타났습니다. 그리고 120명의 여 성중에서 10명은 난소의 종양이 자연소실되었습니다. (총 8.3%, 자궁내막종3건 / 출혈성낭종 3건 / 단순난소물혹4건) 8.3%만이 자연소실된 것으로 나타났지만, 소실되기까지 걸렸던 시간 이 평균적으로 34개월이였기 때문에 연구진은 더 오랜기간동안 관찰을 했더라면 소실되는 사 례가 더 늘었을 수도 있겠다고 생각을 하게 되었습니다. 또한 3년이상 관찰을 하면서 난소에 있는 혹이 암으로 변한 사람은 한명도 없었고, 난소의 혹 으로 인한 염전/파열/출혈이 되는 사례도 이 연구에서는 없었습니다. (본래 발생확률이 희박 합니다.)그래서 연구진은 초음파상에서 양성으로 보이는 난소종양이라면 장기간 지켜봐도 사 이즈변동이 없는 경우가 많으니, 증상이 없는 환자라면 바로 수술을 하지 말고 대기요법을 시 행할 수 있겠다는 입장을 지지하게 되었습니다. 같은 연구팀에서 2005년의 연구결과를 바탕으로 해서 규모와 기간을 확대한 후속연구를 2013 년에 발표했습니다. 2 총 166명의 여성에서 총 192개의 난소종양을 대상으로 해서 아무런 치 료없이 장기간 관찰만을 진행했는데요, 관찰기간의 평균값은 48.5개월이였습니다. 평균적으로 4년 이상을 관찰했다는 것이지요. 가장 짧게 관찰한 사례는 6개월이였지만, 가장 긴 기간동안 관찰한 사례는 192개월로 무려 16년이라는 긴 시간동안 별다른 치료없이 관찰이 이루어지기 도 했습니다. 평균값인 4년도 사실 충분히 긴 기간이라고 할 수 있는데요, 자궁내막종도 증상 이 없어나 사이즈변동이 크지 않다면 오랜기간 동안 관찰하면서 안전하게 보존치료를 할 수 있다는 것입니다. 전체 192개의 난소종양에는 단순난소낭종, 자궁내막종, 기형종, 출혈성낭종, 난관수종 등이 포 함되어 있었습니다. 관찰기간이 길어서 이중 29개는 관찰중에 탈락이 되었지만, 무려 38.5% 를 차지하는 74개의 난소종양이 최종적으로 자연소실되었습니다. 49개는 사이즈의 변동없이 그대로 유지되었으며 (25.5%), 40개는 사이즈가 커지거나 증상악화 혹은 환자의 희망에 따라 수술로 제거되었습니다. (20.8%) 상당히 높은 비율로 난소의 양성종양들이 자연소실된다는 것 을 알 수 있었고 (38.5%), 수술을 최대한 미루고 보존적으로 경과관찰을 하면 수술로 이어지 는 확률을 20% 내외로 낮출 수 있다는 것을 알 수 있었습니다.

30 기타 다른 난소종양들은 제외하고 자궁내막종의 사례들만 집중해서 조명을 해볼까요? 이 연구 에서는 총 192개의 난소종양을 관찰했는데요, 그 중에서 자궁내막종은 총 72개였습니다. 이 중에서 경과관찰기간동안에 자연소실된 내막종은 22개(30.6%), 커지지 않고 사이즈가 유지된 내막종은 21개(29.2%)였습니다. 자궁내막종에 전혀 약물치료조차 하지 않았는데도 30.6%의 내막종들이 자연소실되었다는 것은 상당히 놀라운 사실입니다. 이 연구외에도 자궁내막종 환자 중 일정비율에서 혹이 저절로 축소되거나 없어지는 것을 보고 한 연구들이 있는데요, 2000년에 발표된 한 연구에서도 치료없이 관찰된 자궁내막종 환자군 (가짜약인 placebo-tablet만 복용함)의 33%에서 자궁내막종이 자연소실된 것을 보고하였습니 다. 3 자궁내막종이 자연소실될 확률이 높다고 하기는 어렵지만, 그래도 일정비율로 자연호전 되거나 자연소실되는 경우가 있다는 것은 분명하다고 할 수 있습니다. [2] 자궁내막종을 비롯한 난소종양들은 바로 없어지지 않고 아주 오랜기간이 지나고 나서 없 어지는 경우가 많다. 그러니 너무 조급하게 생각하지 말고 충분히 기다려라. 이 연구에서 자연소실이 된 난소종양들은 대부분 단순난소낭종, 출혈성낭종, 자궁내막종이였 습니다. (기형종은 소실되는 경우가 상대적으로 드물었습니다만, 기형종도 증상이 없으면 굳이 수술을 할 필요는 없습니다.) 놀라운 것은 이들 난소종양의 상당수가 긴 관찰기간의 후반부에 서 소실되었다는 사실입니다. 난소종양이 한참동안 없어지지 않고 그대로 있다가, 오랜 기간 이 지난 후에 비로소 없어지는 경우가 많다는 것입니다. 기능성 난소낭종들은 자연소실이 되 는 경우가 많다는 것은 이미 잘 알려진 사실인데요, 이 연구를 통해서 기능성 난소낭종이 생 각보다 오랫동안 없어지지 않고 유지되기도 하고, 오랜 기간이 지나고 나서야 없어지는 경우 도 많다는 것을 알 수 있게 되었습니다. 따라서 이 연구팀에서는 단순난소낭종, 출혈성낭종, 자궁내막종, 기형종 등의 난소종양이 있는 여성들은 섣불리 수술을 하지 말고 한동안 경과관찰 및 보존치료를 해보는 것이 좋다는 것을 제안하고 있습니다. 이 연구에서는 증상이 없는 여성들만을 대상으로 삼았는데요 (asymptomatic), 적당한 약물치료나 섭생을 통해서 통증이 잘 관리되는 여성들도 이런 보존 치료를 할 수 있을 것으로 생각할 수 있겠습니다. 초음파로 주기적인 관찰을 하는 동안에 사 이즈가 급속도로 커지지 않고 잘 유지가 되고, 통증 등의 증상이 없거나 약물치료로 잘 관리 가 된다면 당장 수술을 하지 말라는 것입니다. 크기변화나 증상에 문제가 없다면 장기간 경과 관찰이나 보존치료를 해도 좋고, 이 과정에서 일부는 자연소실이 될 수 있다는 사실을 잘 기 억해야 합니다. [3] 초음파에서 자궁내막종으로 보이는 병변들 중 상당수가 사실은 출혈성낭종일 수도 있다. 출혈성낭종이라면 자연소실될 확률이 높을 수 있다. (그러니 좀 기다려봐라!)

31 이 연구팀에서는 아주 의미있는 주장을 내놓고 있습니다. 초음파에서 자궁내막종일 것으로 생 각을 했던 병변들 중의 상당수가 사실은 출혈성낭종이지 않았겠느냐는 것입니다. 자궁내막종 이 일정비율로 자연축소가 되거나 소실이 되는 경우가 있겠지만, 그래도 전체 자궁내막종 환 자의 30%가 소실이 된다는 것은 사실 선뜻 받아들이기에는 어려운 정도의 수치이기도 합니 다. 출혈성낭종과 자궁내막종은 초음파에서 아주 유사한 모양새를 나타내는데요, 그렇기 때문 에 "초음파로는 출혈성낭종과 자궁내막종이 거의 비슷하게 보이니까, 없어진 내막종에서 상당 수가 사실은 출혈성낭종이지 않았을까?"라는 추정을 하게 된 것입니다. 복강경으로 직접 들어 가서 확인을 하기 전까지는 초음파검사에 의존할 수 밖에 없기 때문에 출혈성낭종과 자궁내막 종을 확실하게 구분할 수 없지만, 만약 자궁내막종이 아닌 출혈성낭종이라면 자연소실될 확률 이 높다고 할 수 있습니다. 그렇기 때문에 자궁내막종이 발견되었다고 해서 급하게 수술을 하 지 말고, 경과관찰을 할 수 있는 여건이 되면 충분한 기간동안 수술하지 말고 지켜보는 기간 을 가지라는 것이 이 연구팀의 주장입니다. 2014년에 이탈리아의 자궁내막증 전문가단체인 ETIC(Endometriosis Treatment Italian Club)에서 발표한 지침에서도 이 연구팀의 연구결과를 인용하여 소개하고 있습니다. 난소의 혹이 초음파상에서 자궁내막종인 것으로 보이고, 사이즈가 크지 않고 증상이 없는 여성이라면 수술을 하지 않고 기다려보는 "wait-and-see option"이 합리적인 치료선택이 될 수 있다고 제시하고 있습니다. 4 [4] 그렇다면 어느정도의 사이즈까지 수술하지 않고 보존치료하는 것이 허용될 수 있을까? (6-8센치까지는 보존치료를 고려할 수 있다.) 이상의 내용을 잘 읽으셨다면 자궁내막종을 반드시 수술해야만 하는 것은 아니라는 것을 이해 할 수 있었을 것입니다. 그렇다면 자궁내막종이 있는 환자 당사자의 입장에서는 "어느 정도의 크기까지 지켜봐도 되는 것일까?"하는 점이 가장 절실하게 궁금할 것입니다. 이에 대해서는 학계에서도 아직 확립된 기준은 없습니다만, 위 연구팀의 연구결과를 통해서 상당히 도움되는 내용을 얻을 수 있습니다. 위에서 소개한 2005년과 2013년의 연구에서는 모두 자궁내막종, 단순난소낭종(물혹), 기형종, 출혈성낭종, 난관수종 등을 연구대상으로 삼았는데요, 2005년의 연구에서는 난소종양 사이즈 의 한계치(cut-off)를 임의적으로 6센치로 설정했었습니다. 수술을 해야 되는 사이즈에 대한 정확한 기준이 있는 것은 아니지만, 그래도 경험적으로 이정도 크기라면 지켜볼만하다는 임의 적인 사이즈가 6센치였다는 것입니다. 6센치를 기준으로 삼아서 장기간 관찰을 해본 결과 상당히 안전하게 보존치료가 가능하다는 것을 알 수 있었는데요, 그래서 2013년의 후속연구에서는 이 한계치를 8센치로 상향조정해서 연구를 진행하였습니다. 그리고 8센치로 상향조정해서 진행한 후속연구에서도 매우 안정적인 보존치료가 가능하다는 결과를 보였습니다.

32 현재 진료현장에서는 내막종 사이즈의 보존치료와 수술치료를 결정짓는 사이즈의 최대치에 대 한 정식지침이 아직 없습니다. 의사에 따라 혹은 병원에 따라 "이정도 크기면 수술을 하셔야 합니다"라는 의견을 주는 경우가 많지만, 모두 근거가 없는 임의적인(arbitrary) 내부방침에 불과합니다. 다른 챕터에서 "4센치 내막종의 수술지침이 없어진 배경"을 따로 소개하도록 할텐 데요,이 챕터에서는 "증상이 없다면 6센치나 8센치 정도까지는 수술을 하지않고 보존치료를 고려해볼 수 있다"라는 것만 언급을 해두도록 하겠습니다. 그동안에는 "자궁내막종을 수술하면 난소기능이 손상될 수 있다"라는 사실을 중심으로 해서 성급하게 수술을 하지 말라는 것을 언급해왔는데요, "자궁내막종이 저절로 없어지는 경우도 있고, 내막종이 아니라 사실 출혈성낭종인 경우도 있으니 너무 성급하게 수술하지 말라"는 내 용을 소개할 수 있어서 한편으로는 마음이 기쁘기도 합니다. 학술적 연구를 위해서 연구진은 아무런 치료적 개입 없이 지켜봐야 했지만, 현실적으로는 아무런 치료없이 기다리는 것보다는 약물치료를 하면서 경과를 보는 것이 좋다고 생각합니다. 자궁내막종이 발견되면 우선은 호르 몬치료나 피임약치료, 한약치료를 하면서 경과를 보세요. 통증이 잘 관리되고 사이즈가 커지 지 않으면 장기간 보존치료가 가능하며, 많지는 않아도 일부에서는 사이즈가 축소되거나 없어 지기도 할 것입니다. 상당수의 자궁내막종 환자분들이 수술을 받게 되지만, 일부에서는 자궁 내막종이 자연적으로 좋아지거나 소실되는 경우도 있으니 보존치료에 대한 희망이 있고 여건 이 되는 분이라면 대기요법(wait-and-see option)을 고려해보셔도 좋다는 것을 꼭 상기시켜 드리고 싶습니다. 1. Is expectant management of sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Alcázar JL1, Castillo G, Jurado M, García GL. Hum Reprod Nov;20(11): Epub 2005 Jul Expectant management of adnexal masses in selected premenopausal women: a prospective observational study. Alcázar JL1, Olartecoechea B, Guerriero S, Jurado M. Ultrasound Obstet Gynecol May;41(5): doi: /uog Epub 2013 Apr Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Harrison RF1, Barry-Kinsella C. Fertil Steril Jul;74(1): Ovarian endometrioma: what the patient needs. Endometriosis Treatment Italian Club. J Minim Invasive Gynecol Jul-Aug;21(4): doi: /j.jmig Epub 2014 Jan 24.

33 꼭지5 : 자궁내막종 크기가 4센치를 넘어가면 수술을 해야 하는 건가요? 자궁내막종의 사이 즈, 어느정도 크기까지 수술을 안하고 지켜볼 수 있을까요? (사진의 좌측이 구판인 2005년의 ESHRE 가이드라인, 우측이 신판인 2014년의 ESHRE 가이 드라인입니다.) "내막종이 3-4센치 넘어가면 수술하셔야 됩니다." 산부인과에서 흔하게 듣고 오는 이야기입니다. 환자의 입장에서는 "수술해야 한다"는 이야기를 듣게 되면 초두효과로 각인이 되어서, 어떤 다른 설명을 해줘도 이성적으로 판단을 하지 못하 게 되기도 합니다. 일부의 산부인과에서는 3센치 혹은 4센치 등의 임의적인 기준을 설정해놓 고 환자에게 수술을 권하는 모습을 보기도 하는데요, 과연 이런 수술기준이 의학적 근거가 있 는 것일까요? 결론부터 말씀드리자면 자내막증의 사이즈에 대한 수술기준은 없으며, 특정 사 이즈를 언급하며 수술권유를 하는 것은 전부 임의적이고 근거가 없는 의료행위입니다. 학계에 서는 이러한 사정에 대해서 명확히 인식을 하고 있으나, 일부 개원가나 대학병원에서조차 이 런 근거없는 기준으로 과잉수술을 권하고 있는 현실은 분명히 문제가 있다고 보겠습니다. 1 [1] 자궁내막종 사이즈가 3-4센치 넘어가면 수술해야 한다? 그런 기준은 없습니다. 2014년 유럽가이드라인에서 3-4센치 기준이 삭제된 이유. 내막종이 4센치 이상으로 커지게 되면 수술을 해야 할까요? 그렇지 않습니다. 그렇다면 왜 3 센치, 4센치 등의 기준이 입에 오르내리게 된 것일까요? 이에 대해서는 오래된 스토리가 있는 데요, 2005년도에 최초로 발간된 유럽의 ESHRE 자궁내막증 치료 가이드라인으로 그 연원이 거슬러 올라갑니다. 유럽의 ESHRE 가이드라인은 2005년도에 처음 발간되었는데요, 9년이 지

34 나 2014년에 신판으로 업데이트되어 재발간되었습니다. 이 과정에서 오래된 지식들은 폐기되 기도 했고 새로운 내용들이 추가되기도 했는데요, 이 과정에서 "내막종의 사이즈"에 대한 의사 들의 인식변화를 엿볼 수 잇습니다. 2 3 (1) 새로운 가이드라인에서는 굳이 조직검사로 확진을 내려 하지 말고 약물치료를 먼저 하도 록 권고하고 있습니다. 2005년의 가이드라인에서는 "3센치 이상의 자궁내막종이나 심부자궁내막증의 경우에는 자궁 내막증의 확진과 드문 악성종양의 사례를 배제하기 위해 조직검사를 해야 한다"라고 권고를 내리고 있었습니다. 그런데 자궁내막증의 조직검사는 수술과 동시에 이루어지는 것입니다. 수 술은 하지 않고 조직검사만 하는 경우는 없습니다. 따라서 조직검사를 한다는 것은 수술을 한 다는 것을 전제로 합니다. 과거에는 이 문장을 "내막종이 3센치보다 크면 꼭 수술을 하고 조 직검사를 해야 한다는 것이구나"라고 해석을 하기도 한 모양이지만, 지금은 이렇게 하지 않습 니다. 2014년에 개정된 가이드라인에서는 "수술과 같은 침습적인 수단으로 자궁내막증을 진단내리기 에 앞서 경험적인 약물치료를 먼저 시행할 수 있다"고 권고하고 있습니다. 그리고 자궁내막증 과 악성종양의 관계가 아주 높지 않다는 것이 지금은 알려져 있기 때문에 환자에게 암과의 감 별이나 예방을 목적으로 수술하지 않도록 권고하고 있습니다. 그리고 수술을 하게 되면 난소 기능이 손상된다는 문제의 중요성이 대두된 이후로는 수술전에 반드시 약물치료와 보존치료를 선행해볼 것을 권장하고 있습니다. 따라서 "3센치 이상이면 조직검사 하셔야 돼요, 암일지도 모르니 수술해야 합니다"라고 하는 병원이 있다면, 아주 오래되어 지금은 폐기된 지침으로 잘 못된 진료를 하고 있는 병원이라고 볼 수 있습니다. (2) 새로운 가이드라인에서는 시험관아기시술을 할 때에도 자궁내막종을 절제하지 않도록 권 고하고 있습니다. 시험관아기시술의 임신성공율과 난자채취에 관련된 관련된 부분에 있어서도 변경된 내용이 있 습니다. 2005년의 가이드라인에서는 4센치 이상의 내막종은 절제할 것을 권고하는 내용이 있 었습니다. 조직학적인 확인, 파열로 인한 감염 리스크의 예방, 시험관아기시술의 난자채취시 접근성의 개선, 그리고 난소자극에 대한 반응을 개선할 수 있다는 것이 그 이유였는데요, 2014년의 가이드라인에서는 이 내용이 모두 삭제되고 오히려 수술을 하지 말라는 것으로 내 용이 바뀌어 업데이트 되었습니다. 내막종을 절제해도 시험관아기시술의 성공율이 더 높아지 는 것이 아니므로 수술을 하지 말고 시험관시술을 진행하라는 것이지요. 만약에 "내막종을 절 제해야 시험관아기시술이 더 잘되고 임신도 더 잘됩니다."라고 권하는 병원이 있다면, 최신지 견에 완전하게 위배되는 진료를 하는 병원이라고 보시면 되겠습니다. 가이드라인 개발자 그룹 (GDG)에서는 임신율 향상의 목적으로는 시험관아기시술 전에 내막종을 절제하는 수술을 해서 는 안된다고 명확하게 권고하고 있습니다. 수술은 통증이 조절이 안되거나, 내막종이 난자채 취에 실제로 방해를 주는 경우에만 하도록 권고되고 있습니다.

35 난자채취시에 내막종이 파열될 수 있다는 내용에 대해서도 새로운 가이드라인에서 수정된 내 용이 있습니다. 2005년의 가이드라인에서는 4센치 이상의 내막종일 경우 난자채취시의 접근 성 향상과 난소자극의 반응 향상, 그리고 내막종의 파열 위험을 줄이기 위해 내막종 절제를 하도록 권하는 내용이 있었습니다. 그런데 2008년에 발표된 Benaglia의 연구를 통해서 난자 채취시 내막종이 파열되는 확률이 아주 희박해서 파열되는 경우가 사실상 거의 없다는 것이 알려지게 되었습니다. 4 이 연구에서는 자궁내막종이 있는 여성 214명의 난자채취 과정에서 단 한명도 (0명) 파열이 나타나지 않는 것을 보고하였습니다. 그래서 2014년의 가이드라인에 서는 난자채취를 용이하게 하기 위해서 시술전에 내막종을 절제하라던 내용을 완전히 삭제해 버렸습니다. 난자채취시 내막종을 찌르거나 파열되는 위험은 실제로 매우 낮습니다. 그리고 설사 난자채취중 내막종을 찔러서 파열이 된다고 하더라도 의료진이 현장에서 즉시 대처를 해 줄 수 있기 때문에 큰 문제가 되지 않는다는 것이 알려지면서, 2014년의 가이드라인에서는 " 절제수술을 하지 말고 예방적 항생제 투여를 고려해볼 수 있다"는 정도로 위험수위에 대한 권 고수준을 대폭 낮춰서 개정하였습니다. "난자채취에 방해가 될 수 있으니 내막종은 원래 수술 하고 시험관아기시술을 하는 겁니다" 라고 하는 병원이 있다면, 아주 오래되고 폐기된 지침으 로 진료를 하는 병원이라고 볼 수 있으며, 오히려 수술로 인한 난소기능저하로 시술의 성공율 을 크게 저하시키는 원인을 제공하고 있다고 볼 수도 있습니다. [2] 자궁내막종의 보존치료가 가능한 사이즈의 한계는 8센치 정도이다. 내막종의 사이즈나 부피가 어느정도 이상으로 커지면 수술을 해야 한다는 기준과 합의는 존재 하지 않습니다. 일부 병원에서는 3-4센치 이상이 되면 수술을 해야 한다거나, 6-7센치 정도를 내부기준으로 설정하는 곳도 있습니다만, 이러한 내부기준은 전부 근거없는 임의적인 설정일 뿐입니다. 그래도 자궁내막종이 있는 여성의 입장에서는 "어느 정도의 크기까지 지켜봐도 되 는 것일까?"하는 것이 가장 절실하게 궁금하실 겁니다. 이 책의 다른 챕터에서도 설명을 하고 있지만, 스페인의 나바라 의과대학 산부인과학교실에서 이에 대한 연구를 각각 2005년과 2013년에 수행한 바가 있습니다. 난소의 양성종양(자궁내막 종, 단순난소낭종, 기형종, 출혈성낭종, 난관수종)이 있을때 어느 정도의 크기까지 연구대상에 포함시킬 것인가 하는 고민이 있었습니다. 그래서 2005년의 연구에서는 난소종양 사이즈의 한 계치(cut-off)를 임의적으로 6센치로 설정했었는데요, 장기간 관찰을 해본 결과 상당히 안전하 게 보존치료가 가능하다는 것으로 나타나 2013년의 후속연구에서는 이 사이즈의 한계치를 8 센치로 상향조정해서 연구를 진행하였습니다. 그리고 8센치로 상향조정해서 진행한 후속연구 에서도 역시 매우 안정적인 보존치료가 가능하다는 결과를 보였습니다. 5 6 "증상이 없거나 약물치료로 통증이 관리되는 자궁내막종이라면 8센치까지는 수술을 하지 않고 보존치료를 진행할 수 있다"라고 정리할 수 있겠습니다. 자궁내막증의 수술/비수술치료는 세 심한 의사결정이 필요한 부분인데요, 보존치료를 하고 싶어하는 여성에게는 위의 내용이 기준 점이 되어드릴 수 있으니 꼭 기억을 해두시면 좋겠습니다.

36 1. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Garcia-Velasco JA1, Somigliana E. Hum Reprod Mar;24(3): doi: /humrep/den398. Epub 2008 Dec ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Kennedy S1, Bergqvist A, Chapron C, D'Hooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A, Saridogan E; ESHRE Special Interest Group for 3. Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. Hum Reprod Oct;20(10): Epub 2005 Jun ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. Hum Reprod Jan 15. Fertil Steril May;89(5): doi: /j.fertnstert Epub 2008 Mar Endometrioma and oocyte retrieval-induced pelvic abscess: a clinical concern or an exceptional complication? Benaglia L1, Somigliana E, Iemmello R, Colpi E, Nicolosi AE, Ragni G. 5. Is expectant management of sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Alcázar JL1, Castillo G, Jurado M, García GL. Hum Reprod Nov;20(11): Epub 2005 Jul Expectant management of adnexal masses in selected premenopausal women: a prospective observational study. Alcázar JL1, Olartecoechea B, Guerriero S, Jurado M. Ultrasound Obstet Gynecol May;41(5): doi: /uog Epub 2013 Apr 7.

37 꼭지6 : 시험관아기시술 전에 내막종을 먼저 수술해야 한다고 하던데, 사실인가요? 아닙니다. 2014년부터는 수술하지 않고 진행하는 것이 권고사항입니다. Q) 제가 난소에 자궁내막종이 있는데요, 임신을 하려고 하는데 잘 안되어서 시험관아기시술을 하려고 합니다. 병원에서는 내막종을 먼저 절제하고 시험관아기시술을 해야 한다고 하는데, 꼭 수술을 해야 하는 건가요? A) 아니요, 그렇지 않습니다. 시험관아기시술을 하실 예정이라면 수술을 하지 않고 내막종을 유지한채로 시술을 진행하는 것이 권고사항입니다. [1] 2014년에 개정된 가이드라인에서는 "수술을 하지 말고 시험관아기시술을 진행할것"으로 권고한다. 이 책의 다른 챕터에서도 소개를 하고 있지만, 과거에는 4센치 이상의 내막종은 시험관아기시 술을 하기 전에 절제하도록 권유를 했었습니다. 내막종의 크기가 4센치를 넘어가면 난자채취 를 하는데 방해가 될 거라고 과거에는 생각을 했었던 것이지요. 그래서 지금은 구판이 된 2005년의 유럽 ESHRE 가이드라인에는 시험관아기시술을 하기 전에 4센치 이상의 내막종은 난자채취시의 접근성을 높이기 위해 절제를 하라는 권고사항이 실제로 있었습니다. 하지만 2014년에 가이드라인이 업데이트되면서 이 내용은 전부 삭제되었고, 오히려 수술을 하지 말고 시험관아기시술을 진행하라는 것으로 내용이 변경되었습니다. 그 이유는 "내막종을 절제해도 시험관아기시술의 성공율이 높아지지 않기 때문"입니다. 새 가이드라인에서는 "수술을 해도 임

38 신율이 향상되지 않기 때문에, 임신율을 향상한다는 목적으로는 시험관아기시술 전에 내막종 을 절제해서는 안된다"고 정확하게 명시하고 있습니다. 오히려 수술로 인해서 난소기능이 저 하되고 임신이 잘 안될 위험이 있기 때문에 지금은 수술하지 않은채로 시험관시술을 진행하는 것이 표준방침입니다.1 만약에 "시험관아기시술 전에는 원래 내막종을 먼저 수술하는 겁니다, 수술해야 임신도 더 잘됩니다"라고 설명을 하는 병원이 있다면, 정말 잘못된 진료방침을 갖고 있는 병원이라고 할 수 있습니다. [2] 양측성 자궁내막종은 수술하면 시험관아기시술의 성공율이 크게 떨어지니 더욱 수술하지 말아야 한다. 양측성 자궁내막종에 대해서는 별도의 챕터에서도 다루고 있지만, 양측성 자궁내막종은 양쪽 난소를 동시에 수술하는 만큼 손상정도가 더 큽니다. 일측성 자궁내막종보다 양측성 자궁내막 종이 수술후에 AMH수치가 큰 폭으로 저하되고, 폐경연령이 앞당겨지고, 조기폐경의 가능성이 높아집니다. 그리고 시험관아기기술의 성공율이 큰 폭으로 저하됩니다. 한쪽 난소에만 내막종 이 있는 경우에는 수술을 통해서 난소가 손상된다 하더라도, 손상되지 않은 정상난소가 한쪽 에 남아있으면 어느정도 보완이 됩니다. 하지만 양쪽 난소가 모두 손상되는 경우에는 이런 보 완이 이루어지지 못한다는 큰 어려움이 있습니다. 그렇기 때문에 양측성 자궁내막종은 어떻게 든 수술을 하지 않는 방향으로 치료방향을 설정하도록 권고되고 있습니다.2 [3] 혹시 난자를 채취하면서 혹이 터지지는 않을지? 임신중에 내막종이 있으면 문제가 되지는 않을지? 위에서 언급한 바와 같이 2005년의 구판 가이드라인에서는 "난자채취중에 내막종이 터질 수 있으니 시험관시술 전에 수술을 하라"고 했었지만, 2008년에 발표된 한 연구를 통해서 난자채 취시 내막종이 파열되는 확률이 거의 제로(0)에 가깝다는 것이 알려지게 되었습니다.3 이 연 구에서는 자궁내막종이 있는 여성 214명의 난자채취 과정에서 단 한명도 (0) 파열사고가 일어 나지 않은 것을 보고하였습니다. 그래서 2014년의 새 가이드라인에서는 난자채취를 용이하게 하기 위해서 시험관시술전에 내막종을 절제하라던 내용을 완전히 삭제해버리게 된 것입니다. 만에 하나 난자채취중 내막종을 찔러서 파열이 된다고 하더라도 의료진이 현장에서 즉시 대처 를 해줄 수 있기 때문에 큰 문제가 되지 않는다는 것이 알려지면서, 2014년의 가이드라인에 서는 "절제를 하지 말고 예방적 항생제 투여를 하라"는 정도로 위험수위에 대한 권고수준을 대폭 낮춰서 개정하였습니다. 내막종의 감염, 내막종의 내용물로 인한 여포액의 오염, 임신중 합병증의 가능성, 내막종이 암으로 변할 가능성 등에 대해서도 이미 조사가 되어 있는데요, 이런 사례가 발생하는 빈도 자체가 극도로 드물기 때문에 이를 이유로 수술하도록 권장하지는 않고 있습니다. 4 "난자채취에 방해가 될 수 있으니 내막종은 원래 수술하고 시험관아기시술 을 하는 겁니다"라고 하는 병원이 있다면, 폐기된 옛날의 지침으로 진료를 하는 병원이라고 할 수 있으며 오히려 수술로 인한 난소기능저하로 임신율저하의 원인을 제공하고 있다고 볼 수 있습니다.

39 [4] 그렇다면 수술을 꼭 해야 하는 경우는 언제인가? 내막종을 절제한다고 해서 임신율이 향상되거나 시험관아기시술의 성공율이 향상되지 않으니 수술해서는 안된다는 것은 이제 충분히 이해하셨을 겁니다. 그렇다면 수술은 언제 필요한 것 이냐? 가이드라인에서는 내막종으로 인한 통증이 심할때 (약물치료로 통증이 관리되지 못하는 경우를 말함), 그리고 진짜로 내막종이 난소를 가려서 난자채취가 곤란할 때에만 수술을 하도 록 권고하고 있습니다. (The GDG recommends clinicians only to consider cystectomy prior to ART to improve endometriosis-associated pain or the accessibility of follicles.) 그래도 굳이 수술을 해야겠다고 한다면 시험관아기시술을 통해서 출산을 한 뒤에 수술을 하거나, 임신-출산계획을 다 완료한 뒤에 수술을 해도 늦지 않은 것으로 권장하고 있 습니다. (3) 내막종에 대한 복강경수술은 난소기능을 저하시켜 장기적으로 임신력을 손상시킬 수 있습니 다. 그리고 내막종을 수술하지 않고 유지한채로 시험관아기시술을 진행하는 것이 안전하다는 것이 밝혀졌기 때문에 표준지침으로 안내를 하고 있습니다. 따라서 임신계획이 있는 내막종 환자분들께서는 불필요한 수술을 받는 일이 없도록 하시고, 자신감을 갖고 임신시도를 하시기 바랍니다. 1. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D'Hooghe T, De Bie B, Heikinheimo O, Horne AW, Kiesel L, Nap A, Prentice A, Saridogan E, Soriano D, Nelen W. Hum Reprod Jan IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas. Somigliana E1, Arnoldi M, Benaglia L, Iemmello R, Nicolosi AE, Ragni G. Hum Reprod Jul;23(7): doi: /humrep/den133. Epub 2008 Apr 26. Fertil Steril May;89(5): doi: /j.fertnstert Epub 2008 Mar Endometrioma and oocyte retrieval-induced pelvic abscess: a clinical concern or an exceptional complication? Benaglia L1, Somigliana E, Iemmello R, Colpi E, Nicolosi AE, Ragni G. 4. Risks of conservative management in women with ovarian endometriomas undergoing IVF. Somigliana E1, Benaglia L2, Paffoni A2, Busnelli A3, Vigano P4, Vercellini P3.Hum Reprod Update Mar 6. pii: dmv012.