Blood Management & Transfusion Alternatives 대한수혈대체연구회 많은 무작위대조시험과 관찰연구들이 보여준 바에 의하면 적혈구수혈은 환자의 임상결과가 더 나쁜 것과 관련이 될 지 모른다. 여러 임상적 상황 하에서

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1 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives Blood Management & Transfusion Alternatives * Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives Volume 2 Number 1 October 2012 Review Articles 임계 혈색소치와 적혈구수혈 구본성, 서은정, 김상현 주술기 빈혈 유병훈 교질액의 임상적 적용 김태엽 무수혈 간담췌수술 최동호 무수혈 부인과수술의 수술전 처치 및 수술중 기법 김 철 중환자실에서의 무수혈 치료 이장훈 무수혈 환자에서의 항암화학요법 박치영 특집 무수혈 치료 사례 보고 김익수, 배동준 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향 - 환자 혈액관리 박수진 생명을 구하는 사람들 - 피가 부족해도, 피가 없어도 신승구 환자의 자기 결정권, 의사의 진료의무 - 어느 쪽이 우위인가? 물구나무 서기(단편소설) 오종권 혈액관리의 기본 요점 정리 무수혈 센터 치료 사례 투고 규정

2 Blood Management & Transfusion Alternatives 대한수혈대체연구회 많은 무작위대조시험과 관찰연구들이 보여준 바에 의하면 적혈구수혈은 환자의 임상결과가 더 나쁜 것과 관련이 될 지 모른다. 여러 임상적 상황 하에서 행해진 최근 연구들은 수혈의 잠재적인 단기적, 장기적 위해가 과소평가되어 왔음을 보여 주었다. 다른 무작위 연구들은 적혈구수혈이 유익함을 보여주지 못했다. 환자 혈액관리 문제는 WHO 회원국들 간에 많은 흥미와 논의를 불러 일으켰다. 그래서 2010 세계보건총회(WHA)에서 채택된 결의문을 통해 WHO 사무총장에게 요청한 바에 따라 ~ 두바이 WHO Global Forum for Blood Safety (AABB, EC, ISBT, ISH, ISS, NATA, SABM, WFSA 등 참가) 점점 더 많은 환자들이 수혈 없이 치료해 줄 것을 요구하고 있다. 개인적으로만 아니라 정부 차원에서도 솔선하는 일이 시작되었는데, 2011년에 호주 웨스턴 오스트레일리아 주는 최초로 주 전역에서 혈액관리 프로그램을 시작했다. 혈액관리의 기본 (2012), 5면 (특집) 무수혈 수술은 종교가 아니라 의학이다 무수혈 치료 요구는 권리다 한겨레 21 제 847호( ), 48-56면 - 한국에선 광신도의 집착 으로 매도 당하는 무수혈 수술. 미국 유럽에선 값싸고 안전한 치료법으로 인식. - 국내에서도 무수혈 수술 병원 확산 추세. 서구 일본 법원은 수혈 거부할 환자의 자기 결정권 인정. (자가수혈은 - 동종수혈의 여러 가지 부작용을 예방할 수 있을 뿐만 아니라 -) 향후 헌혈인구의 감소와 노인인구 증가에 따라 예상되는 혈액부족 문제를 완화하는 방법의 일환으로도 자가수혈의 활성화가 요구되고 있다. 혈액학 (2011), 709면, 대한혈액학회 자가수혈의 적응이 되는 환자에서는 수술중 혈액희석법이나 수술후 혈액희석법 등의 적용을 고려한다 수혈 가이드라인 (보건복지부, 질병관리본부, 대한수혈학회 제정) 17세기 초 Willium Harvey에 의해 전체 혈액 순환계에 대한 근대적인 개념이 정립되었지만, 지금부터 3천년 전에 살았던 솔로몬 왕은 인체의 혈액 순환에 대해 먼저 알고 있었던 것 같다. 샘에서 항아리(심장)가 깨어지고, 저수조의 물긷는 바퀴(혈액순환)가 부서지기 전에 [너의 창조주를] 기억하여라 성경 전도서 12:6 (늙어 죽기 전에 해야 할 일을 비유적으로 표현) ( ) 소괄호, [ ] 대괄호 안에 들어 있는 말은 문맥에 따른 이 문장의 의미를 온전케 하려고 삽입한 것임.

3 임계 혈색소치와 적혈구수혈 Critical Hemoglobin and red blood cell transfusion Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 순천향대학교 부천병원 마취통증의학과 구본성 서은정 김상현 적혈구 수혈은 산소를 운반할 수 있는 헤모글로빈 을 공급하려는 목적으로 급성 실혈 또는 만성 빈혈을 교 정하기 위해 사용된다. 미국 적십자에 따르면, 매일 평 균 38,000 단위의 농축적혈구가 수혈되고 있으며, 1년 에 350만여 명의 환자들이 수혈을 받을 정도로 수혈이 널리 시행되고 있다 1. 그럼에도 불구하고, 수혈을 시행해 야 하는 시점이 언제이며, 인체가 견딜 수 있는 최저 혈색 소 수치는 어느 정도일까에 대한 문제는 임상에서 수혈 을 시행하는 의사들에게 여전히 논쟁이 되고 있다. 그 이 유는 수혈 자체의 부작용과 합병증이 환자에게 치명적인 위협을 줄 수도 있기 때문이다. 예를 들면, HIV (Human immunodeficiency virus)의 출현은 수혈 정책에 심대한 영향을 미쳤는데, 동종혈액 및 혈액제제의 수혈과 연관되 는 심각한 부작용인 세균성, 진균성, 바이러스성 (B형, C 형 간염, Cytomegalovirus, HIV, HTLV) 감염 질환의 전염, 수혈 반응 (transfusion reaction) 및 이식편대숙주 반응(GVHD), 면역력 저하, 암 재발률 및 수술후 감염성 합병증의 증가와 같은 수혈-관련 합병증은 비록 그 빈도가 감소되고 있다고는 하나 여전히 잠재적인 문제점을 가지고 있기 때문이다 2. 조직으로의 산소전달의 생리 적혈구 수혈의 이론적 근거는 산소 운반을 향상시 켜 궁극적으로는 조직 산소화[섭취]를 향상시키는 것이 교신저자 김상현 순천향대학교 부천병원 마취통증의학과 경기도 부천시 원미구 조마루로 [email protected] 다. 따라서 산소 운반의 생리를 잘 이해해야 적절한 수혈 을 시행할 수 있다 3. 호기성 대사는 세포의 대사 요구량을 충족시키기 위해 세포에 지속적으로 공급되는 산소 운반 (DO 2 )에 의해 결정된다. 부적절한 산소 공급은 조직에 저 산소증을 일으켜서 혐기성 대사를 유발하고 젖산을 생성 한다. 대류(convection) 와 확산(diffusion) 이라는 두 가 지 중요한 과정이 산소 운반에 관련되어 있다. 흡입 가스 의 산소는 대류에 의해 폐포로 전달되고, 다시 폐포-모세 혈관 장벽을 통해 확산되어 적혈구 내 혈색소와 결합하고, 다시 산소를 실은 적혈구들은 대류에 의해 미세 순환계로 전달되고 그곳의 모세 혈관망에서 조직의 세포막을 가로 질러 확산되어, 결국 세포질 내 사립체(mitochondria)로 운반되어 호기성 대사에 이용된다. 전체 산소 운반량(DO 2 )은 심장박출량(CO)과 동맥 내 산소함량(CaO 2 )에 의해 결정된다. DO 2 = CO CaO 2 여기서 DO 2 의 단위는 ml/min이고, CaO 2 의 단위는 ml/l 이다 CaO 2 는 혈색소에 결합된 산소의 형태와 물리적으로 혈장에 녹아 있는 산소의 합이다. CaO 2 = (SaO [Hb]) + (0.003 PaO 2 ), 혈색소에 결합된 산소는 SaO 2 즉 동맥산소 포화도(%), 혈색소의 산소운반능(1.34 ml/g)과 혈색소 농도([Hb] g/l) 의 곱이고, 녹아 있는 산소는 체온에서의 혈장 산, 소해리 계수(0.003 ml/ml)와 동맥혈 산소분압(PaO 2 mmhg)의 곱이다. 3

4 임계 혈색소치와 적혈구수혈 전신에서 소모되는 분당 산소량을 기술하는 전체 산소 소모량(VO 2 )은 정상 성인의 경우 200~300 ml/min이 며, 산소 운반량(DO 2 )은 800~1200 ml/min이다. VO 2 = [1.34 Hb (SaO 2 - SvO 2 ) (PaO 2 - PvO 2 )] CO = (CaO 2 - CvO 2 ) CO 산소 추출률(O 2 ER)은 VO 2 /DO 2 의 비율로 정의되며 20~30%에 달한다. 최초에 산소 소모량은 산소 운반량 의 감소에도 불구하고 여러 가지 보상기전에 의하여 일정 하게 유지되며 산소 운반량에 비의존적이다. 이러한 예는 혈색소 농도가 감소함에 따라 산소 운반량이 감소하게 되 는 급성 동량성 빈혈과 같은 경우에 일어난다. 그러나 산 소 운반량이 임계 산소운반량이라고 불리는 임계점 이하 로 감소하면 산소 소모량은 감소하기 시작하고 산소 운반 량에 의존적이 되며, 조직에는 저산소증이 발생한다 4. 생리적으로 혈장에 녹아 운반되는 산소 운반량은 동 맥혈 산소농도와 총 산소 운반량에 거의 영향을 미치지 않 으며, 동맥혈 산소 분압이 70mmHg 정도의 임계점 이상 일 때, 산소-혈색소 해리 곡선에서 90% 이상의 혈색소 가 이미 산소로 포화되어 있어 추가적인 이득이 거의 없다 는 문제가 있다. 그러나 급성 동량성 빈혈의 경우에는 혈 색소 포화도에 대한 언급은 정확할지라도 혈액 조성이 변 한다는 것을 간과하지 말아야 한다. 급성 동량성 빈혈에서 혈색소가 감소함에 따라, 혈장 성분이 유의하게 증가하고, 따라서 물리적으로 녹아있는 산소는 정량적으로 중요한 산소의 공급원이 된다. 급성 빈혈에 대한 보상 반응 급성 실혈의 일차적인 목표는 정질액과 교질액을 이용 하여 정상 혈량을 회복하는 것이다. 따라서 이제 급성 빈 혈에 대한 생리적인 변화를 논하면서, 일단 혈량이 회복된 동량성 빈혈이라고 가정하겠다. 산소 운반량을 임계점 이상으로 유지하는 여러 보상 기전 중에 가장 주요한 기전은 혈류의 변화이다. 첫째, 심 박출량의 증가로 인해서 중심[대]순환의 수준에서 혈류 가 유지된다. 이것은 한편으로는 혈액 점도의 감소로 인 해 다른 한편으로는 심장의 교감신경 활성 증가로 인해 이 루어진다. 혈액 점도가 감소하는 것은 적혈구 수의 감소와 혈색소의 감소에 의한다. 이것은 두 가지 기전에 의해서 좌심실 수행 능력을 증가시키는데, 하나는 정맥환류를 증 가시켜 전부하를 증가시키는 것이고 (Frank-Starling 기 전), 다른 하나는 전신 혈관저항의 감소로 인한 후부하를 감소시키는 것이다. 마취 중의 인체에서 교감신경의 활성 증가는 심박수의 증가에 의해서가 아니라 심근 수축력의 증가에 의해서 심 박출량을 유의하게 증가시킨다. 각성된 인체에서와는 다르 게, 마취된 빈혈 환자에서 심박수의 상승은 기본적으로 저 혈량증의 징후로 간주되어야 한다. 이런 점에서 만성적인 베타 차단제의 복용이 경미한 동량성 혈액희석에 대한 중 심 혈역학적 적응을 손상시키지 않는다는 점은 중요하다. 두 번째로, 비( 非 )주요 장기들에서 주요 장기들로 혈 류의 재분포가 일어난다. 이러한 재분포는 주로 심장과 뇌 로 혈류를 보낸다. 이것은 특히 생리적인 조건 하에서 최 대한의 산소 추출률을 보이는 심근에 있어 중요하다. 따라 서, 증가된 심근의 산소 요구는 동량성 빈혈에 대한 대순 환 반응을 심장이 유지할 수 있도록 관동맥 혈류를 증가시 켜 산소 운반량을 늘림으로써 충족된다. 그러나, 조직으로 의 혈류가 증가한 것 자체만으로는 충분한 산소 운반량에 도달했다고 할 수 없다. 미세혈관의 혈류는 상당히 다양한 정도의 미세혈관 혈색소와 적혈구 흐름을 보인다. 따라서, 세 번째 보상 기전인 미세 순환에서의 혈류 균질화를 통해 산소 추출율을 증가시키는 것은 적절한 조직 산소화를 유 지하기 위한 중요한 기전이다. 혈류 변화와 더불어, 적혈 구 내 2,3-diphosphogylcerate (2,3-DPG) 수치가 증가 하는 것은 혈색소의 산소 친화도를 감소시켜 산화혈색소 해리 곡선을 오른쪽으로 이동시켜서 혈색소에 결합된 산 소의 방출을 촉진한다. 임계 혈색소치 인체에서 임계 혈색소농도는 명확하지 않으나 임계 산 소운반량 및 임계 혈색소치에 대한 여러 보고가 있다 5-8. 건강한, 의식 상태의, 휴식 중인 인체에서 임계 치는 혈색 소치 5g/dL, 그리고 산소 운반량 10.7 ml of O 2 /kg/min 에 도달될 때까지 결정되지 않았으며 7, 의식 상태의 건강 한 자원자를 대상으로 한 다른 연구에서 혈색소치 4.5 g/ dl 그리고 산소 운반량 9.9 ml of O 2 /kg/min, 더하여 esmolol을 사용한 산소 운반량 7.3 ml of O 2 /kg/min까 지의 감소도 부적절한 전신적 산소화를 의미하는 결과를 나타내지 않았다 5. 그러나 마취 상태의 84세된 한 환자에 서는 임계 산소운반량 4.9 ml of O 2 /kg/min, 임계 혈색소 4

5 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 치 4.0 g/dl가 보고 되었으며 6, 종양수술 중 심한 출혈을 경험한 건강한 마취상태의 56세 된 한 환자에서는 임계 혈색소치가 1.1 g/dl로 보고된 바도 있다 8. 제한적 수혈 전략 1942년 Adams에 의해 제시된 소위 10/30 규칙 은 혈 색소의 수치가 10g/dL 이하이거나 적혈구용적률이 30% 이하일 때를 적혈구 수혈의 기준으로 삼았으며, 이 기준 은 1980년대가 되기 전까지 대부분의 주술기 수혈 규약 으로 널리 적용되어 왔다 9.본래 이 기준은 수술이 예정된 고위험 환자를 위한 것이었으나 급성 또는 만성 빈혈과 는 관계없이 거의 대부분의 수혈 상황에서 적용되어 왔다. 그 후, 많은 수의 무작위 대조 시험과 관찰 연구들에서 동 종 적혈구 수혈 후의 결과가 연구되어 왔는데, 그 중 대표 적인 것이 1999년 발표된 중환자 치료에서의 수혈 요구 (Transfusion Requirements in Critical Care, TRICC) 시험으로, 중환자실 환자 838명을 두 집단으로 나누어 연 구하였다. 첫 번째 집단인 420명은 수혈 유발점을 관행적 인 10g/dL으로 삼아 그 이하가 되면 무조건 자유롭게 수 혈을 해 목표 혈색소치인 10~12 g/dl이 유지 되도록 했 다(자유롭게 수혈하는 전략). 두 번째 집단인 나머지 418 명은 수혈을 제한적으로만 받았다(제한적으로 수혈하는 전략). 즉, 혈색소치가 7g/dL 이하로 떨어질 때만 수혈을 해 목표 혈색소치인 7~9g/dL을 유지하게 했다. 그런 다 음 두 집단에서 30일 사망률을 측정하였다 10. 양 집단 간 의 30일 사망률에 차이는 없었는데, 이는 자유롭게 수혈 하는 전략에 장점이 없다는 것을 증명하며, 흥미롭게도 중 증환자가 아니거나(APACHE II 점수 20 미만), 55세 이 하의 환자에서는 제한적으로 수혈한 집단에서 30일 사망 률이 더 낮았다. 그리고, TRICC 시험에서 기계 호흡을 하 는 환자들과 심혈관 질환을 가진 환자들에 있어서 수혈 유 발점이 어떠한 결과를 가져올 수 있는지를 분석하였다. 기 계 호흡을 시행하는 713명의 환자를 자유로운 전략 집단 (356명)과 제한적인 전략 집단(357명)으로 나누어 분석 한 결과, 기계 호흡을 유지하는 기간, 기계 호흡기를 사용 하지 않는 기간, 기계 호흡에서 성공적으로 이탈하는 시기, 그리고 기관 튜브를 빼는데 필요한 시간에 있어서 의미 있 는 차이를 보이지 않았다. 그러므로, 혈색소 수치와 적혈 구 수혈이 기계 호흡을 유지하는 시간 및 기계 호흡과 관 련된 결과에 영향을 미치지 않는다는 것을 알 수 있다 11. 또한 심혈관계 질환을 가진 357명의 환자를 같은 방식(자 유로운 집단 대 제한적인 집단)으로 나누어 분석한 결과, 제한적인 집단에서 평균 혈색소 농도와 수혈된 양에 있어 의미 있는 감소를 보였으며, 전체 사망률에 있어서는 두 집단이 유사하였다. 급성 심근경색과 불안정 협심증이 있 는 환자를 잠재적인 예외 집단으로 배제하면, 제한적인 수 혈 전략은 심혈관계 질환을 가진 중환자실 환자에서 일반 적으로 안전하다고 볼 수 있다 12. 또 다른 관찰 연구로, 최 근에 Carson 등이 13 발표한 Cochrane 검토 연구에 따르 면, 제한적인 수혈 전략이 적혈구 수혈의 위험도를 39 % 감소시켰으며, 수혈된 양도 평균 1.19 단위 감소했다고 보고하였다. 또한 자유롭게 수혈한 전략과 비교하였을 때, 사망률, 심장 합병증, 심근경색, 뇌졸중, 폐렴, 혈전색전 증과 같은 부작용의 발생 빈도에 영향을 미치지 않았으며, 병원 내 사망률에 있어서는 통계적으로 유의한 감소를 보 였으나 30일 사망률은 유의한 차이를 보이지 않았다. 주술기 적혈구수혈 지침 (guideline) 수혈을 결정하는 데 있어서는 이미 알고 있는 수혈의 위험 요소와, 적절한 조직 산소화를 제공하기 위한 필요 성 간에 균형을 유지하여야 한다. 최소한으로 견딜 수 있 는 혈색소 수치는 확실히 확립되어 있는 것이 아니며, 고 려해야 할 여러 변수들이 존재하고 있다 14. 이러한 수혈의 편익-위험 분석은 현재까지도 매우 복잡한 상태로 남아있 다. 명백한 결과를 제시하는 자료가 없기 때문에, 동물 실 험 및 이론적 배경에 대한 다양한 논쟁이 있어 왔다. 혈색 소 농도를 10g/dL로 유지하기 위한 적혈구 수혈에 찬성 하는 입장에서는, 심혈관 질환을 가진 환자에서의 사망률 의 위험도를 감소시켰으며, 말초 혈액량의 회복 및 결과적 인 위장관 관류의 개선, 응고와 지혈 개선, 기능적인 상태 의 건강과 행복을 개선시키는 장점을 주장하였다. 반대하 는 입장에서는, 새로운 바이러스성 질환 (예: West Nile 바이러스)의 전파 위험성이 나타나고 있으며, 고전적인 합병증의 빈도가 상당히 높다는 점을 이야기하고 있다. 또 한 수혈을 줄여서 면역제어(immunomodulation) 합병 증을 최소화해야 한다고 주장한다. 심혈관 질환이 있는 환 자들에서조차도, 낮은 혈색소 농도에서 잘 견뎌내는 여러 보고를 예로 들고 있으며, 낮은 혈색소 농도에서 혈전 위 험도를 감소시킬 수 있다고 주장한다 2. 적혈구 수혈에 관한 지침이 이전까지 다양하게 발표되 5

6 임계 혈색소치와 적혈구수혈 었다 15. 먼저, 1996년에 발표된 미국 마취과학회 지침에서 는, (1) 혈색소 농도가 10g/dL 이상인 경우는 수혈이 거 의 적응이 되지 않으며, 6g/dL을 넘지 않고, 특히 빈혈 상 태가 급성인 경우에는 거의 항상 적응이 된다. (2) 중간 단 계의 혈색소 수치 (6~10g/dL) 에서는 부적절한 산소화 로 인한 합병증의 위험도를 기준으로 하여 결정한다. (3) 모든 환자에서 단순히 혈색소(Hb) 유발 점 으로만 판단 하거나, 산소화에 영향을 줄 수 있는 생리적, 수술적 요인 을 고려하지 않는 접근은 추천되지 않는다 는 사항을 권 고하고 있다 년에 수정된 미국 마취과학회 지침을 살펴보면, 실무 지침은 표준이나 절대적인 필요 요건이 아니며, 이 지침의 사용이 특별한 결과를 보장하는 것도 아니다. 또한, 이 지침은 최근의 문헌 분석과 전문가 의견, 공개토론 상의 논평, 임상적으로 타당한 자료들을 통합해 만들어진다. (1) 출혈의 감시: 주기적으로 수술 부위를 관 찰해 과도한 미세혈관 출혈 여부를 평가한다. 출혈을 정 량적으로 평가할 수 있는 표준적인 방법을 사용해야 한다. (2) 신체 장기가 적절히 관류되고 산소화 되는지를 평가하 여야 한다. (3) 혈색소 농도가 낮을 때 (젊고, 건강한 환자 에서는 6g/dL 이하), 특히 빈혈이 급성일 경우에는 적혈 구를 수혈하여야 한다. 혈색소 농도가 10g/dL 이상인 경 우에는 적혈구 수혈이 보통 필요하지 않다. 이러한 결론은 예상되는 출혈량에 따라 변화될 수 있다. 중간 정도의 혈 색소 농도(6-10g/dL)에서는 계속 장기 허혈이 있다는 지표, 실제로 계속되는 출혈(빈도와 정도) 또는 출혈 가능 성, 환자의 혈관내 용적 상태, 부적절한 산소화 같은 위험 요인들에 따라서 적혈구 수혈을 결정할 수 있다 고 추천 하고 있다 17. 현재 적혈구 수혈은 이전에 비해 더 낮은 혈색소 수치 에서 행해지고 있으며, 임상에서 이렇게 진료하는 것은 그 렇게 하지 않은 환자의 경우보다 예후를 더 나쁘게 하지 않 음이 증명되었다. 적혈구 수혈은 환자의 나이, 동반질환, 그 리고 수술의 종류 등과 같은 여러 요인에 의해 영향을 받으 므로, 지침에 제시된 혈색소 수치와 같은 단일 지표뿐만 아 니라 환자 개인의 생리적 특성을 고려하여 조직으로의 산 소전달과 산소소모 사이에 균형을 유지할 수 있도록 적혈 구 수혈을 시행하는 것이 바람직하다고 생각된다. 참고문헌 1. Ansari S, Szallasi A. Blood management by transfusion triggers: when less is more. Blood Transfus 2012; 10: Hardy JF. Current status of transfusion triggers for red blood cell concentrates. Transfus Apher Sci 2004; 31: Hebert PC, Van der Linden P, Biro G, Hu LQ. Physiologic aspects of anemia. Crit Care Clin 2004; 20: Jamnicki M, Kocian R, van der Linden P, Zaugg M, Spahn DR. Acute normovolemic hemodilution: physiology, limitations, and clinical use. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, Feiner J, Noorani M, Leung J, et al. Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 ml O2 x kg(- 1) x min(-1). Anesthesiology 2000; 92: van Woerkens EC, Trouwborst A, van Lanschot JJ. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human? Anesth Analg 1992; 75: Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998; 279: Zollinger A, Hager P, Singer T, Friedl HP, Pasch T, Spahn DR. Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery. Anesthesiology 1997; 87: Madjdpour C, Spahn DR. Allogeneic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications. Br J Anaesth 2005; 95: Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: Hebert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G, Marshall J, et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001; 119: Hebert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001; 29: Carless PA, Henry DA, Carson JL, Hebert PP, McClelland B, Ker K. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD Marshall JC. Transfusion trigger: when to transfuse? Crit Care 2004; 8 Suppl 2: S Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med 2009; 37: Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105:

7 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 주술기 빈혈 Perioperative Anemia 인제대학교 상계백병원 마취통증의학과 유병훈 빈혈은 혈액 속 혈색소(hemoglobin) 농도가 감소한 상태를 일컫는다. 거기에 더해 유전적 원인으로 인하여 산 소에 대한 친화도가 떨어진 혈색소가 있는 상태도 포함된 다. 세계보건기구(WHO)는 빈혈의 진단 기준을 15세 이 상의 남성에서는 혈중 혈색소 농도 13g/dL 이하, 여성과 12세에서 15세까지의 청소년에서는 12g/dL 이하, 5세 이하의 소아에서는 11g/dL, 5세 이상 12세 이하의 소아 는 11.5g/dL 이하로 정의하고 있다. 단, 임산부의 경우에 는 체중과 혈장량의 증가를 감안해 11g/dL 이하로 정의 한다 1. 빈혈의 원인으로는 과다한 실혈, 과다한 혈구의 파 괴, 혈구 생성의 감소라는 세 가지 범주로 나눌 수 있고, 이로 인해 생기는 빈혈들로는 (1) 혈색소의 주 재료인 철 분의 부족으로 발생하는 철결핍 빈혈, (2) 혈구세포를 구 성하는 DNA를 만드는데 필수적인 비타민 B 12 나 엽산 의 결핍으로 발생하는 거대적혈모구 빈혈(적혈구 성숙 과정의 장애), (3) 골수에 조혈모 세포가 없어 생기는 무 형성 빈혈, 조혈계통의 이상(골수이형성 증후군, 백혈병 고형종양의 골수 침범)으로 생기는 빈혈, (4) 골수의 보상 능력을 넘어서는 용혈이나 실혈(가장 대표적인 예: 위장 관 출혈 등)로 생기는 빈혈, (5) 만성 질환에 의한 염증물 질 과다로 철분이 충분한데도 조혈이 안 되는 급,만성 염 증에 의한 빈혈, (6) 신장 질환이나 종양 때문에 적혈구 조 혈을 촉진하는 적혈구생성인자가 부족해서 생기는 빈혈 등이 있다. 빈혈은 수술 환자들의 이환율과 사망률에 많은 영향을 교신저자 유병훈 인제대학교 상계백병원 마취통증의학과 서울특별시 노원구 동일로 [email protected] 미치는 요소이다. 이 문제에 대한 최근의 경향은 동종혈액 수혈을 줄이는 방향으로 가고 있다. 주술기 빈혈의 빈도는 질병의 종류와 동반 질환, 수술 방법에 동반된 실혈, 그리고 빈혈의 정의에 따라 5~76% 로 다양하게 보고되고 있다 2. 대부분은 철결핍 빈혈이다. 수술전 빈혈은 연령이 증가하면 더 많아지고, 남자보다 여 자에서 많다 3. 빈혈로 인해 낮아진 혈액내 산소는 결국 조 직내 산소 분압을 떨어뜨리고, 이로 인해 조직 손상이 발 생하는 것으로 생각된다. 주술기 빈혈은 주술기 사망률에 많은 영향을 준다. 빈 혈이 있는 환자의 2년 간 사망률에 대한 비교 위험도는 만 성콩팥병에서 2.05 내지 3.37 배, 심장기능상실[심부전] 환자에서 2.86 내지 3.78 배, 두 가지를 모두 가진 환자에 서는 4.86 내지 6.07 배로 증가한다 4. 종교적 이유로 수혈을 받지 않은 환자들에 대한 연구 에서 수술전 혈색소가 12g/dl 보다 높을 때의 30일 이내 사망률은 1.3%였으나, 6g/dl 보다 낮을 때에는 33%로 증가하였다. 또한, 심장질환을 가지고 있는 환자들에서는 더 높은 사망률을 보였다 5. 다른 연구들에서도 주술기 빈혈은 사망률의 증가, 심장 이상의 발생, 폐렴, 수술후 섬망의 발생과 연관이 있다고 보 고하고 있다 6-9. 빈혈에 대한 치료 - 수혈이 좋은가? 빈혈과 실혈에 대한 치료법으로 동종혈액을 수혈하는 것이 수십 년 동안 기본적인 개념이었으나, 최근 몇 년에 걸쳐서 이러한 개념이 변화 되고 있다. 역사적으로 헌혈은 항상 필요로 하는 양보다 적었 고, 최근 미국 연방정부의 헌혈과 수혈에 대한 보고서 7

8 주술기 빈혈 (National Blood Collection and Utilization Survey Report)에 따르면, 미국내 병원에서 수술 환자에 대해서 는 6.89%에서, 비( 非 )수술환자에 대해서는 13.5%에서 하루 이상 적절한 수혈을 못했다고 보고하였다 10. 헌혈 혈액의 안전성은 매우 높아지고 있는데, 검사의 발달과 사회에서의 요구로 인해 수혈로 인한 HIV, B형 간 염, C형 간염 등의 바이러스질환의 위험은 극적으로 감소 되는 추세이다. 그러나, 수혈관련 급성 폐손상(TRALI)의 발생위험 도는 전혀 줄지 않고 있다. TRALI는 수혈 후 6시간 이내 에 발생되는 급성 비( 非 )심장성 폐부종이 특징인데, 면역 반응으로 인간 백혈구 항원(HLA)에 대한 항체가 생김으 로써 모세혈관유출증후군(capillary leak syndrome)이 발생하는 것으로 생각되고 있다 11. 여러 번 출산을 경험한 여성의 혈장을 수혈 받았을 때 가장 많이 생기는 것으로 알려져 있으며, 2001년부 터 2006년 동안 TRALI로 인한 사망률이 증가하고 있고, 2006년에 발생한 수혈관련 사망의 50%를 차지하고 있는 것으로 미국 FDA는 보고하고 있다. 영국에서는 2003년부터 남성으로부터 채취한 혈장을 주로 쓰도록 함으로써, 1996~2003년까지 수혈관련 부작 용 중 TRALI가 6.8%였던 것을 2006년에 1.9%로 줄였 다 12. 수혈의 안전성과 효능에 대한 검토는 아직 미국 FDA 에서도 이루어지지 않았다. 그러므로, 몇 개의 진행된 연 구만으로는 주술기 수혈의 결과에 대하여 정확한 판단을 내리기 힘들다. 진행된 몇 개의 연구들을 살펴보면, 중환자들에 대한 연구(TRICC)로, 자유로운 수혈군(< 10g/dl 시 수혈)과 제한적 수혈군(< 7g/dl 시 수혈)에서 30일 동안의 사망 률은 비슷한 양상이었다. 그러나, 심근경색 환자와 폐부종 환자들에서는 제한적 수혈군에서 현저히 낮은 사망률을 보였다. 또한, 자세한 통계분석에 의하면 심혈관 질환과 기계환기가 필요한 환자들에게 초기의 많은 수혈은 도움 이 되지 않았다 13. 심혈관 질환을 가진 사람에 대한 연구에서도 수혈을 받은 환자에서 높은 사망률을 보임으로써, 안정된 상태에 있는 심혈관 질환 환자에게 단순히 혈색소 수치를 높이기 위한 수혈은 불필요함을 보여주었다 14. 또한, 비( 非 )심장, 질환 환자에 대한 연구에서도 4 단위 이상 수혈을 한 경우 Red blood cell indices MCV 80 ~ 100 fl MCV < 80 fl MCV > 100 fl Nephrology evaluation Yes Creatinine > 1.3 mg/dl No Ferritin < 12 ng/ml or transferrin saturation < 15% Test serum Vit-B12 Consider hematology evaluation No Yes Adequate reticulocyte count? Give iron supplementation Consider gastrointestinal evaluation Yes No Rule out hemolysis Rule out blood loss Anemia of chronic disease MCV = mean corpuscular volume 그림 1. 예정수술을 받을 환자에서 빈혈이 의심될 때 단계적으로 시행하는 일련의 검사 8

9 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 더 큰 사망률과 더 높은 감염위험, 그리고 더 긴 입원기간 을 보인다는 연구가 있으며 15, 뿐만 아니라 관상동맥우회 로술(CABG) 환자에서 수혈량과 부작용 발생빈도 사이 에 연관관계에 있음을 보여주는 연구도 있다 16. 그 외에도 수혈이 이환율, 입원기간, 수술후 감염의 증 가와 면역력 감소, 바이러스감염 등을 일으킨다는 보고가 많다 최근 연구에 따르면 혈액의 저장기간 또한 환자의 상 태에 영향을 주는 것으로 나타났다. 미국 FDA는 현재 최 장 42일까지 혈액의 보관을 허용하고 있는데, 심장수술 중 에 사용된 혈액을 14일 이상 저장한 군과, 14일 이전만 저 장한 군으로 비교한 결과, 14일 이상 저장된 혈액을 사용 한 군에서 더 많은 빈도의 패혈증 콩팥기능상실[신부전] 발생, 그리고 더 긴 삽관기간, 더 높은 수술후 병원내 사망 률과 1년이내 사망률을 보였다 20. 주술기 빈혈의 관리 수술전 평가 때 빈혈 및 그와 관계된 사항을 평가하는 일은 기본이다. 이때 검사해야 하는 사항은 과거에 출혈경 향을 보였는지, 이전에 수혈받은 적이 있는지, 빈혈 증상 이 있는지 등이다 특히, aspirin, clopidogrel과 같은 항혈 소판제 약물은 주술기에 출혈과 빈혈을 유발할 수 있으므 로 자세히 조사되어야 한다. 진찰 및 병력청취 중에는 창 백해 보이는 얼굴이나 반상출혈 등을 자세히 보아야 하고, 숨이 차거나 쉽게 피로해지는 것 등 빈혈 증상에 유의하여 야 한다. 검사에 의해서 빈혈 (남자<13g/dL, 여자<12g/dL)이 있으면, 그림 1과 같은 단계를 통하여 검사를 하여야 한다 21. 빈혈의 원인을 찾았으면, 그에 따라 적절한 치료를 해야 한다. 그러나, 수술을 해야 한다면 약제 준비와 기 술적 준비를 하여야 한다. 약물로는 조혈제로 철분제 와 erythropoiesis-stimulating agents (ESA) 를 쓸 수 있고, 지혈제로 thrombin, collagen, fibrin glue, transexamic acid, aminocaproic acid 등도 사용할 수 있다. 기술적 방법으로는 수술전 자가혈액 채혈혈구회수 (cell salvage), 급속동량성 혈액희석(ANH) 등이 있다. 참고문헌 1. World Health Organization (2008). Worldwide prevalence of anaemia Geneva: World Health Organization. ISBN publications/2008/ _eng.pdf. Retrieved Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med 2004; 116(suppl 7A):58S 69S. 3. Kulier A, Gombotz H. Perioperative anemia [in German]. Anaesthesist 2001; 50: Herzog CA, Muster HA, Li S, Collins AJ. Impact of congestive heart failure, chronic kidney disease, and anemia on survival in the Medicare population. J Card Fail 2004; 10: Carson JL, Duff A, Poses RM, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348: Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 2002; 16: Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med 1993; 21: Faris PM, Spence RK, Larholt KM, Sampson AR, Frei D. The predictive power of baseline hemoglobin for transfusion risk in surgery patients. Orthopedics 1999; 22(suppl 1):s135 s140. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, Cook EF, Lee TH. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998; 105: US Department of Health and Human Services. The 2007 National Blood Collection and Utilization Survey. Available at: org/documents/programs_and_services/data_ Center/07nbcusrpt.pdf. Accessed March 9, Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005; 105: Taylor C, Cohen H, Stainsby D, et al. Serious Hazards of Transfusion Annual Report Published November 20, Available at: Accessed April 29, Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: Rao SV, Jollis JG, Harrington RA, et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292: Dunne JR, Malone D, Tracy JK, et al. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery. J Surg Res 2002; 102: Koch CG, Li L, Duncan AI, et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med 2006;34: Rady MY, Ryan T, Starr NJ. Perioperative determinants of morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Crit Care Med 1998; 26: Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts blood transfusion. N Engl J Med 1999; 340: Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 2002; 16: Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. 21. N Engl J Med 2008; 358: Goodnough LT, Shander A. Blood management. Arch Pathol Lab Med 2007; 131:

10 교질액의 임상적 이용 교질액의 임상적 이용 Clinical Use of Colloid Solution 건국대학교 의학전문대학원 마취통증의학과 김태엽 체액(혈량) 부족은 수술 중 흔한 상황으로 이로 인해 임상 경과가 복잡해진다. 이를 예방하고 치료하기 위해 다 양한 수액 보충 전략을 선택할 수 있다. 수혈에 의한 부작 용을 최소화하기 위해서는 저장혈액 대신 정질액이나 교 질액을 사용할 필요가 있다. 특히 정질액의 혈관 투과성과 혈관외 이동으로 인한 부작용을 피하기 위해 교질액을 선 택해야 하는 경우에는 종류가 다양한 교질액 각각의 유용 성과 부작용에 관해 숙지할 필요가 있다. 정질액과의 비교 현재 마취 및 중환자 관리 영역에 적용되는 주요 수액 관리 지침에는 천연 및 합성 교질액이나 정질액 투여가 포 함되어 있다. 그러나 정질액은 혈관 벽을 자유로이 이동하 고 교질액보다 분포되는 용적(volume of distribution) 이 훨씬 커서, 투여 즉시 사이질 등 혈관외 공간으로 쉽게 분포된다. 게다가 투여된 정질액 자체는 혈장 단백 농도를 희석시켜서 혈장 교질삼투압(colloid oncotic pressure, COP)이 심각하게 낮아지게 해 사이질 쪽으로 수분 이동 이 많아지게 한다. 예를 들어, 생리식염수 1000ml를 투여 하면 단지 약 25%만 혈관내에 남아있고 나머지 75%는 혈관외로 빠르게 이동해서 사이질로 침투하여 사이질 부 종과 같은 부작용이 쉽게 발생한다. 즉 정질액 단독 투여 의 경우, 충분한 혈류역학적 효과를 얻기 위해서는 교질액 의 4~5배나 되는 정질액을 투여해야만 하므로, 정질액 단 독 투여보다 교질액과의 혼합 투여가 훨씬 더 효과적이다. 교신저자 김태엽 건국대학교 의학전문대학원 마취통증의학과 서울특별시 광진구 능동로 120번지 교질액의 임상 적용 오랜 시간이 소요되는 주요 수술 환자에서 혈관내 용 적을 적정 수준으로 유지시키는 일은 수술 후 장기 기능상 실[부전]을 예방하는데 매우 중요하다. 혈색소와 동맥내 산소함유량이 심각하게 낮아졌음에도 불구하고 여러 보상 기전을 통해 전신으로의 산소 운반과 조직 산소화가 보장 될 수 있다. 심근으로의 산소 공급은 관상동맥 혈류와 혈 액내 산소함량에 의해 거의 결정된다. 특히 심혈관 질환 이 동반된 환자에서 극심한 혈액희석에 의한 혈색소 농도 감소가 일어나 동맥혈 산소함량이 감소되었을 때는 관상 동맥 혈류 증가만으로는 심근으로의 충분한 산소 공급이 보장되지 않는다. 하지만, 과연 얼마까지가 안전한 혈색 소 농도인지에 대한 정의가 내려져 있지 않고 있는 가운데 최근 임상 지침에서 권장하는 임계 혈색소치가 과거보다 상당히 낮아져서 과거의 특정 혈색소 농도(예: 10g/dL) 를 수혈의 지표로 사용하는 것 또한 무리가 있다. 이러한 시기에 저혈량증을 교정할 목적으로, 잠재적인 부작용에 대해 충분히 고려하지 않고, 습관적으로 저장 혈액을 우선 수혈할 생각을 하는 일은 지양되어야 한다. 따라서 최근 개발되어 비교적 안전성이 높아진 합성[인공] 교질액 사 용을 고려해 보도록 권장된다 1-6. 저혈량증과 체내 보상체계 저혈량증이 영양 공급을 저해할 정도로 순환하는 혈 류에 변화를 초래할 수 있으며, 심혈관계 불안정성이 동반 된 환자는 여러 장기들에 허혈이 초래될 가능성이 매우 높 아 다장기부전의 위험성이 높아진다고 보고되었다 7. 위험, 10

11 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 도가 높은 환자의 경우, 적정한 혈량 유지를 통해서 산소 운반 능력을 유지하는 것이 다발성 장기 손상과 전반적인 사망률 감소에 매우 중요하다 8. 저혈량증에 대한 방어 기 전으로 인체는 혈류 재분포(redistribution)에 의해 부족 한 용적을 뇌와 심장 같은 주요 장기 쪽에 집중되도록 하 는데, 이렇게 되면 위장관, 신장, 근육, 피부와 같은 장기 들로 가는 혈류가 상대적으로 감소해 허혈을 초래할 수 있 다. 다양한 염증 매개물질과 혈관활성 물질이 이러한 상황 에서 중요한 역할을 하는데, 레닌-안지오텐신-알도스테론 (RAA)계와 교감신경계의 활성화는 말초조직으로의 혈 류가 잘 유지되게 하는 보상 체계이다. 하지만 이러한 신 경-호르몬 체계의 보상성 활성화가 처음에는 매우 이롭게 작용하지만, 장기간 지속되면 결국 오히려 해롭게 작용하 여 중증 환자의 경우 그 경과를 더욱 악화시킬 수도 있다. 정맥내로 투여된 수액은 혈관내에 남아 있거나 사이질 과 세포내로 이동하여 전체적인 균형 상태를 유지한다. 각 체액공간 구역의 조성과 용적을 조절하는 데는 항이뇨 계, RAA 계 및 교감 신경계가 망라된 복잡한 기전들이 관여 하는데, 수분 및 염분을 섭취하게 하거나, 혈관수축을 통 해 정수 관류압(hydrostatic perfusion pressure)을 높이 는 것이 그 주된 역할이다. 수술이나 외상과 같은 스트레 스 상황에서는 항이뇨호르몬(ADH) RAA계 및 교감신경 계가 항진되는데, ADH 분비의 조절은 혈장 삼투압에 의 해 결정되는 반면, RAA계의 활성화는 혈관내 용적 감소 에 따라 생긴다. 수술과 금식에 대한 정상적인 반응은 대 사 활성의 증가인데, 그 전에 수분이나 혈관내 용적이 감 소된 경우엔 이러한 활성 증가가 더욱 심화된다. 만약 수 분 결핍이나 혈관내 용적 감소로 발생한 자극에다 항이뇨 계, RAA계 및 교감신경계의 스트레스와 관련된 자극이 서로 더해져 작용하는 경우, 제대로 된 수액 관리는 반대 조절(counter regulatory) 기전을 통해 이러한 일련의 과정들을 막거나 방해할 수 있을 것이다. 심한 저혈량증에서 정질액을 제한된(restricted) 용 량만 투여하더라도 이전의 수분 부족은 해결할 수 있겠지 만, ADH와 RAA계가 망라된 전체 호르몬 체계의 활성 을 저해하는 정도로까지 혈관내 용적을 유지하기 위해서 라면 훨씬 더 많은 용량의 정질액과 교질액 투여가 필요하 다. 단지 수분만 보충하는 것은 ADH와 RAA계의 정상적 인 반응을 방해하지 못하겠지만, 반면 정질액과 교질액을 혼합해 투여하면 수분 부족을 보충할 뿐만 아니라, 동시 에 혈관내 용적을 효과적으로 증진시키게 된다. 따라서 사 이질 수분의 부족분만을 보충하는 개념의 수액 치료(fluid therapy)와 혈관내 용적 부족을 보충하는 개념의 용적 치 료(volume therapy)는 구분되어야 한다. 교질액과 수분의 Starling 가설 Starling 가설은 생체 막을 드나드는 수액의 이동을 기 술하였는데, 이때 교질삼투압(COP) 은 혈관내 공간과 사 이질 공간 사이의 모세혈관막을 가로지르는 수액 이동을 결정하는 주요 인자로 작용한다. 혈관내 공간에는 혈관 막 투과가 안 되는 교질(colloids)이 있어 COP가 상대적 으로 높게 유지되고 이로써 혈관내 용적이 유지된다. 사 이질 조직의 부종은 모세혈관막을 가로지르는 Straling force의 총합이 균형을 이루지 못하거나 단백질 투과성 이 증가된 상황과 관련이 있는데, 막 무결성(membrane integrity)의 감소, 정수압의 증가, COP의 감소 등으로 인 해 모세혈관막을 가로지르는 수액 이동이 촉진되는 조건 이 되면 사이질 쪽으로 향하는 수액 이동이 증가하여 사이 질 부종이 생기게 된다. 그러므로 COP를 적절히 잘 조절 하면 혈관내 순환 혈량을 유지할 수 있다. 혈장 용적을 늘 리기 위해 정질액을 너무 많이 투여하는 경우, 오히려 혈 액이 극심하게 희석되어 COP를 감소시키므로 결과적으 로 사이질 부종과 장기 기능상실[부전]의 위험이 따른다. 이러한 이유 때문에 혈장 용적을 더욱 신속히 회복시키고 자 한다면, 특히 사이질 내에 수액이 과도하게 축적되는 것을 방지하고자 한다면, 교질액을 우선 투여한다. 이러한 교질액 투여로 기대되는 용적 효과는 혈관내 교질의 COP 같은 수분 결합능, 투여된 교질의 혈관내 초기효과 및 지 속시간 등, 교질 고유의 다양한 물리화학적 특성에 따라 달라진다. 1) 알부민(Albumin) 교질액의 종류 알부민은 천연 상태로 얻어지는 단백질로 현재 까지 임상에서 광범위하게 사용되고 있다. 분자량이 66,000~69,000 dalton으로 특수 처리를 통해 감염 등 의 위험을 줄여 안전하게 임상에 사용할 수 있다. 알부 민 제제 중 5% 알부민은 등장성(iso-oncotic) 이지만, 20~25% 알부민은 고장성(hypertonic)이라 투여 후 사 이질에서 혈관 안으로 수분을 이동시키므로 결과적으로 혈장 용적이 증가되는 효과를 나타낸다. 5% 알부민을 투 11

12 교질액의 임상적 이용 여해도 혈장량이 증가하는데, 그 효과를 예측하긴 쉽지 않 지만, 보고에 의하면 500ml 투여 후 490~750ml 정도의 혈장량 증가가 생긴다고 한다 21. 혈관내로 투여된 알부민 의 축적 정도와 혈류역학적 효능은 환자 상태에 따라 크게 달라진다. 혈관 막의 무결[온전]성에 결함이 생긴 환자에 서는 알부민이 혈관 속에서 사이질 쪽으로 빠져나가며, 아 울러 혈관 밖으로의 수분 이동도 촉진된다. 알부민의 중요성은 단순히 혈관내 용적 효과뿐이 아 니다. 다양한 약제와 내인성 물질(빌리루빈, 유리 지방 산)의 운반 및 전달 기능과도 깊은 관련이 있으므로 이에 대해 고려해야 한다. 동일한 크기와 중량을 갖는 단량체 (monomer)인 알부민과는 대조적으로 인공 교질액은 다 양한 크기의 분자로 분포되어 있다. 분자가 크면 혈관내 점성(viscosity)과 순환 지속성이 크게 높아지지만, 용적 증가에 미치는 영향은 미미하다. 반면에 분자가 작으면 신 장의 여과 기능에 의해 쉽게 제거되거나 혈관 밖으로 이동 해 사이질 안으로 확산된다. 2) 덱스트란(Dextran) 덱스트란은 다양한 크기의 포도당 중합체 복합물이 다. 주로 두 가지 형태가 이용되어 왔는데, 6% 덱스트란 70 (평균분자량 70,000 dalton)과 10% 덱스트란40 (평 균분자량 40,000 dalton)이다. 이 두 제제는 미세순환에 대한 영향에서 큰 차이를 보인다. 덱스트란40을 주입하면 미세순환 혈류가 증가되는데, 이것은 혈관내 용적을 늘려 혈액희석 효과로 전체 혈액의 점성을 떨어뜨리며 적혈구 와 혈소판 퇴적(sludging)을 감소시키기 때문이다. 하지 만 덱스트란은 과민반응, 응고이상(혈소판부착 방해와 폰 빌레브란트-유사 증후군), 혈액 교차반응 저하 등으로 인 해 다른 인공 교질액으로 이미 대체되어 그 사용이 줄어들 었다 10. 현존하는 인공 교질액 중에서 과민반응 발생 가능 성, 신부전 동반 위험성, 혈액응고장애 발생 측면에서 가 장 열악하고 용적 효과도 미미하다. Product Concentration and Solvent mean MW (kda) MS C2/C6 ratio max.daily dose (ml/ kg) HES 670/ 0.75 HES 600/ 0.7 HES 480/ 0.7 HES 200/ 0.62 HES 200/ 0.5 HES 70/ 0.5 HES 130/ 0.42 HES 130/ %- balanced 6%-saline 6%-saline 6%-saline 6%-saline 10%-saline 6%- balanced 6%-saline and balanced 10%-saline and balanced 6%-saline and balanced 10%-saline and balanced MW: molecular weight, MS: molar substitution 표 1. The different characteristics of hydroxyethyl starch (HES) preparations. bal: solved in balanced, plasma-adapted solution instead of saline solution. 4.5:1 5:1 5:1 9:1 5:1 3:1 6:1 6: Hetastarch Hexastarch Pentastarch Tetrastarch 12

13 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives binding 6 CH 2 CH 2 OH 1 4 CH 2 CH 2 OH CH 2 CH 2 OH CH 2 CH 2 OH 1.4-binding CH 2 CH 2 OH Degradation of the HES molecule dependents on: 1. Molar substitution (MS) 2. Substitution ratio at C 2 /C 6 3. Mean molecular weight (Mw) 그림 1. Enzymatic splitting by α-amylase 3) 젤라틴(Gelatin) 젤라틴은 소의 콜라겐을 변형시킨 물질로 1915년 쇼 크을 치료하는데 도입되어 1차 세계대전 중에 매우 광 범위하게 사용되었다. WHO의 필수 의약품에 등재되 었지만, 1978년에 미국에서 과민반응을 생기게 한다 는 이유로 그 사용이 중지되었다 24,25. 교차결합 젤라틴 (Gelofundilo TM ), 요소결합 젤라틴(Haemaccel TM ), 숙신 산화 젤라틴(Gelofusine TM ) 등 세 가지 변형된 형태가 있 고, 그 전해질 조성에도 각각 차이가 나는데, 칼슘과 칼륨 함유량은 요소결합 젤라틴에서 높고, 숙신산화 젤라틴에 서는 낮다. 젤라틴은 투여량과 동일한 용적 증가를 기대할 수 있 지만, 분자량이 매우 낮아(35,000 dalton) 혈장 반감기 가 매우 짧으므로(최대 2시간), 투여 후 적정 혈량을 유지 하기 위해서는 일정 시간마다 반복해 투여할 필요가 있다. 이러한 제한된 특성 때문에 급성 출혈에 의한 저혈량증을 치료할 목적으로 투여되는 이상적인 혈장증량제로 간주 되기 힘들뿐 아니라, 히스타민 분비에 의한 부작용이 흔히 동반된다. 4) 수산화에틸 녹말(Hydroxyethyl Starch, HES) HES 제제들은 고유의 물리화학적 특성에 의해 완전히 달라진다.(표 1) HES는 녹말의 구성 성분인 아밀로펙틴 (amylopectin)의 유도체로서 인체에서 아밀로펙틴은 알 파-아밀라제에 의해 빠르게 가수분해되어 신장을 통해 배 설된다. HES에서는 대사성 분해를 늦추기 위해 아밀로펙 틴의 무수포도당 잔류 부위가 수산화에틸기로 치환되는데, 무수포도당의 C2,C3와 C6위치에 주로 부착된다.(그림 1) HES가 세대를 달리하여 개량되면서 HES의 조성이 달라지고 그에 따른 효능과 부작용에서 개선이 이뤄지고 있다. 특히 HES 각각의 농도, 분자량, 분자 치환, 치환도 등에 따라 상이한 임상 약동학적 특성과 부작용 빈도의 차 이를 나타낸다.(그림 2) 초기 HES 제제들이 제조사의 투 여 허용량을 초과하여 투여되는 경우 신장 기능과 혈액 응 MS Classification Trade Names 450/0.7 1st generation HES 70/ / /0.62 2nd generation HES 130/ /0.42 3rd generation HES balanced Mw>500 kd, MS>0.7 (Hextend ) 4th generation? balanced 130/ /0.42 improved 3rd HES Hetastarch Hexastarch Pentastarch Tetrastarch Hespan, Plasmasteril Hextend (balanced) Elohes HAES-Steril, Pentaspan Hemohes Voluven, Venofundin Tetraspan (balanced) Volulyte (balanced) Plasma Volume Readybag (balanced) 그림 2. Development of hydroxyethyl starch HES 표 2. Classification of hydroxyethyl starch according to the degree of hydroxyethylation (molar substitution [MS]) 13

14 교질액의 임상적 이용 Concentration Mean MW MS C2/C6 ratio Solvent Origin 3% (hypooncotic) low-mw[lmw]: 70kD low MS:<0.5 9:1 Unbalanced (dissolved in saline solution) Potatoderived HES 6% (hypooncotic) medium- MW[MMW]: ranging from 130 to 270Kd medium MS:0.5 6:1 Balanced (dissolved in plasma-adapted solution) Waxy maizederived HES 10% (hypooncotic) high-mw[hmw]: >450kD high MS:>0.5 4:1 MW: molecular weight; MS: molar substitution 표 3. Modifications of the different hydroxyenthyl starch preparations 고 능력을 저해한다는 반복적인 보고가 있었지만, 최근의 3세대 HES 제제들은 다른 인공 교질액들에 비해 과민반 응 발생 가능성이 낮고 알부민에 비해서도 부작용이 크지 않다는 주장이 증가하고 있다. 또 예측 가능한 약동학적 특성을 보이므로 중환자 치료에 적용할 수 있다는 인식이 높아지고 있으며, 생각보다 많은 양을 투여할 수 있다. IS (1) 분류 농도 (3 %, 6 %, 10 %), 평균분자량 (MW), 평균분 자량 수(Mn), 몰 치환(molar substitutioin, MS, 예: Voluven TM 의 MS 0.4는 매 10개의 포도당마다 4개의 수산화에틸기를 갖는다는 의미) 혹은 치환도(degree of substitution, DS, 총 포도당 분자에 대한 치환된 포도당 단위의 비율)에 따라 구분된다.(표 2) HES 대사에 관여 After administering albumin 5% (A), hydroxyethyl starch 6% (B), and NaCl (C). IS: interstitial space; M: myocardium; VL: vascular lumen. 10 그림 4. Exemplary display of interstitial edema at the end of protocol, magnification. A B C D Electron microscopic view of the endothelial glycocalyx. A: Exemplary picture taken from a heart perfused for 20 min with 2/3 Krebs Hensleit buffer +1/3 hydroxyethyl starch. B: Endothelial glycocalyx at high magnification. C: Extravascular staining of cell glycocalyx in the vicinity of a venule. D: Close-up of a venular capillary depicting glycocalyx-positive cavaeolae and a large pore. IV = intravascular space; IS = interstitial space; M = myocardium; ES = extravascular staining; LP = stain extravasation at a possible large pore. 9 그림 3. Endothelial glycocalyx 14

15 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 하는 알파-아밀라제 활성은 포도당 분자의 어느 위치(C2, C3, C6)에 수산화에틸기가 위치하느냐에 따라 달라지는 데, C2와 C6에 수산화 하는 비율(C2/C6 비율)에 따라 HES의 약동학적 양상이 결정되며(표 3), 이는 혈관내 축 적, 조직내 축적 그리고 출혈과 같은 부작용과도 관련이 깊다. 선택된 HES에 따라 상이한 농도, 분자량 그리고 치환 도를 가지므로, 상이한 혈장증량 효과, 혈역학효과 지속시 간, 유동학[혈류학], 응고에 대한 영향, 교질삼투압, 그리 고 혈관내 반감기를 기대할 수 있다. 현재 HES 제제의 사 용은 미국보다 유럽에서 훨씬 광범위하고 다양하다. (2) 안전성 혈관내와 혈관막 혹은 사이질 간의 수분 이동에 관한 기전을 설명할 때 두 공간의 삼투압 차이가 주요 역할을 한다는 고전적인 Starling 법칙을 이용하였으나, 최근 혈 관 내피세포 층에 근접하여 존재하면서 두 공간 사이 수분 의 투과성을 조절하는데 중요한 역할을 수행하는 내피 당 질층(endothelidal glycocalyx,eg)의 존재가 밝혀졌다 (그림 3) 9. 교질액이 정질액보다 안전도나 효과 측면에서 상대적으로 우월할 뿐만 아니라 교질액 중에서도 알부민 이 HES보다 우월하다는 점이 EG의 손상 여부와 투여 후 사이질세포내 부종 발생 측면에서 규명되었다(그림 4) 9,10. 최적의 시기에 적합한 수액을 선택하여 과도하게 투여되 지 않도록 적정량을 투여하는 것이 매우 중요한데 11, 급성 동량 혈액희석(ANH)을 위해 사혈 후 곧바로 투여된 교 질액은 투여량의 약 90%이상 되는 용적[혈량] 효과가 발 생하지만, 정상 혈량 상태에서 투여된 교질액은 투여량 의 상당 부분이 혈관외나 사이질로 이동하고 투여량의 약 40%만이 상황-민감(context-sensitive) 용적 효과를 나 타낸다고 한다 12. 이러한 연구 결과는 교질액을 올바로 선 택할 뿐만 아니라 교질액 투여 시기를 적절히 선택하는 것 역시 매우 중요함을 시사한다. 투여된 수액이 혈관 밖으로 유출되는 것을 방지하는데 주요한 역할을 하는 내피 당질 층(EG)의 손상 측면에서도 알부민이 HES와 같은 교질 액과 정질액 투여보다도 더 안정적인 것으로 알려져 있는 데 이는 심근 혈관의 투과성 증가가 상대적으로 작기 때문 이다 9,10. 혈관내 용적이 늘어나는 것 자체도 EG의 손상에 영향을 미치는데, 과다 혈량 자체가 ANP를 분비시켜 EG 의 파괴를 가속화한다고 한다. 이러한 EG의 손상은 스테 로이드제 투여로 어느 정도 방지될 수 있다고 한다 13. 교질액의 신기능에 대한 영향 상태가 악화된 환자에서 교질액 사용 후 신부전이 발 생하는지에 관해서는 대규모로 시행된 전향적인 무작위 대조 임상시험을 통해 아직 그 결과가 명확하고 신뢰할 만 하게 정립되지 않았다. 현재 진행되는 다수의 연구 결과가 나온 뒤에야 HES 제제의 안전성과 임상 적용에 대해 보 다 확실한 결론을 내릴 수 있을 것으로 여겨진다. 비교적 소개된 지 오래된 젤라틴은 신기능 장애를 빈 번히 초래하고, 또 사용 빈도가 낮아진 덱스트란 역시 신 장에 대한 그 부정적 효과가 잘 알려져 있다. 3세대 HES 용액의 분자량, 치환도 혹은 C2/C6 비율에 따라 신장에 대한 영향이 달라지지만, 3세대 HES 제제는 이전 HES 제제에 비해 이런 부작용 발생이 상대적으로 낮다. 내인 성 교질인 알부민 또한 과량 사용되지 않는다면 신기능 장 애 발생에 관한 한 비교적 안전역이 넓은 것으로 여겨지 며, 활성산소 독성물질의 제거(scavenging)와 세포자멸 사(apoptosis)를 통한 신장 보호 효과를 나타낸다. 다양한 교질액은 신장에 대해 각각 다양한 효과를 나타내며, 이러 한 효과는 수액을 선택하기 전에 반드시 고려되어야 한다. 교질액의 부작용 모든 인공 교질액이 임상적으로 많은 유용성을 보임에 도 불구하고 다양한 정도의 응고 이상을 동반한다고 알려 져 있다. 하지만 이 점에 관해 확실한 임상적 증거가 존재 하지 않고, 신세대 HES의 경우 그 부작용 발생이 상대적 으로 낮음에도 불구하고, 출혈 위험이 높은 환자에서는 알 부민을 맹목적으로 선호할 수 있다. 특히 덱스트란, 젤라 틴 혹은 초창기 개발된 HES 제제 투여 시 경험하였던 심 각한 응고 이상과 출혈 증가를 최근 개발된 HES 제제의 사용 제한 이유로 거론하는 것은 매우 불합리하다. 특히 고분자량 (450,000 dalton) 그리고 높은 치 환도 (0.7) 의 HES는 출혈 성향을 증가시킨다고 알려 져 있다. 하지만, 최신 HES용액은 분자량이 더 낮고 (70,000~200,000 dalton)치환도 역시 더 낮아(0.5)응고 기능에 미치는 영향이 현저히 줄어서 출혈이 동반되는 수 술 환자에서 안전하게 사용될 수 있다 주요 복부 수술 에서 2000ml 이상의 HES 130/0.4 투여가 안전하게 혈 장 대용액으로 사용되었다는 연구 보고 외에도 20, 이보다 훨씬 많은 양인 일일 최대 50ml/kg/day의 HES 130/0.4 (Voluven TM )의 사용이 미국 식품의약청에 의해 허가된 점을 고려한다면, 그간 임상에서 HES를 세대간 구분 없 15

16 교질액의 임상적 이용 이 제한된 투여량으로 적용해왔던 치료 방침을 재고할 필 요가 있다. 투여 허용량을 더 높여 적용하면 그만큼 위험 과 이점이 있겠지만, 이용 가능한 교질액을 선택함에 있어 더 여유를 가질 수 있게 해 줄 것으로 기대된다. 생리식염수를 과량 투여한 경우에 과염소성 산증 (hyperchloremic acisosis) 이 유발되는 점, 하트만 용 액 투여가 생리식염수 투여시보다 과응고 성향을 보인다 는 점 21, 그리고 Ca 2+ 이 0.4mmol/L 미만으로 감소되면 저칼슘혈증에 의한 응고 저하가 나타난다는 점 22 등이 교 질액 선택에 있어서도 고려되어야 하겠다. 생리식염수를 기본으로 만들어진 HES가 상당량 투여되면 과염소성 산 증이 발생하고, Cl- 과부하에 의한 신장 혈관 수축과 신 장의 사구체 여과율 저하가 유발되고, Na+ 부하에 의해 혈관내 및 세포외 액의 삼투압을 증가시키므로, 자칫하 면 대사성 산증과 신경세포 위축에 의한 심각한 신경 손 상을 초래할 수 있다. 특히 tri-hydroxymethal amino methane(tham, tromethamol)이 국내에 도입되지 않 았으므로, 대사성 산증의 치료 때 NaHCO3에 거의 전적 으로 의존하는 국내의 경우에는 생리식염수를 기본으로 한 HES의 과량 사용 시 고나트륨혈증의 발생에 특히 주 의할 필요가 있다. 특히 저혈량증과 대사성 산증이 동반된 혈류역학적으로 불안정한 환자를 치료하기 위해 다량의 생리식염수-기반 HES와 NaHCO3 투여가 동시에 요구 될 때는 고나트륨혈증에 의한 뇌신경계 손상의 발생에 특 히 주의를 요한다. 이런 경우에는 과염소성 산증과 고나트 륨혈증을 피할 수 있도록 LR를 바탕으로 한 HES의 우선 사용이 고려되어야 한다. 최근에는 3세대 HES 130/0.4 제제 중에서도 나트륨 과 염소 함량이 적은 평형제제(balanced preparation)인 HES(Tetraspan TM, B. Braun; Volulyte TM, Fresenius- Kabi)가 다양하게 도입되고 있다. 한편으로 혈중 Ca mmol/l 미만이 되면 혈액응고 기능에 이상이 생긴다는 보 고를 고려한다면 Ca 2+ 이 소모되는 특정 상황(대량의 저장 혈 수혈)이 동반된 상태라면 Ca 2+ 가 함유된 HES를 선택하 는 것 또한 고려되어야 하겠다. 특히 주술기에는 수액 과다투여에 따른 체중 증가가 흔 히 나타나는데, 수술 후 20% 이상의 체중 증가는 사망률 을 심각하게 높인다는 점을 고려한다면 22 수액을 방만하게 투여하는 일이나 수액제를 부적절하게 선택하는 일에 대해 재고할 필요가 있겠다. 결론적으로, 현재 임상에서 사용할 수 있는 교질액에는 다양한 종류가 있으며, 앞으로도 새로운 종류의 교질액이 계속 소개될 것으로 예상된다. 효과를 극대화하기 위해서 는, 적용 대상이 되는 개별 환자들의 병태생리학적 특성을 고려하는 맞춤식 선택과 적정량 투여가 요구된다. 무엇보 다도 다양한 교질액 각각의 특징과 장단점을 숙지할 필요 가 있다. 체액(혈량) 부족은 수술 중 흔한 상황으로 이로 인 해 임상 경과가 복잡해진다. 이를 예방하고 치료하기 위해 다양한 수액 보충 전략을 선택할 수 있다. 수혈에 의한 부작 용을 최소화하기 위해서는 저장혈액 대신 정질액이나 교질 액을 사용할 필요가 있다. 특히 정질액의 혈관 투과성과 혈 관외 이동으로 인한 부작용을 피하기 위해 교질액을 선택 해야 하는 경우에는 종류가 다양한 교질액 각각의 유용성 과 부작용에 관해 숙지할 필요가 있다. 16

17 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 참고문헌 1. Prough DS, Johnston WE. Fluid resuscitation in septic shock: no solution yet. Anesthesia & Analgesia 1989; 69: Davidson I. Fluid resuscitation of shock: current controversies. Critical Care Medicine 1989; 17: Stockwell MA, Scott A, Day A, Riley B, Soni N. Colloid solutions in the critically ill. Anaesthesia 1992; 47: Beards SC, Watt T, Edwards JD, Nightingale P, Farragher EB. Comparison of the hemodynamic and oxygen transport responses to modified fluid gelatin and hetastarch in critically ill patients: a prospective, randomized trial. Critical Care Medicine 1994; 22: Zornow MH, Prough DS. Fluid management in patients with traumatic brain injury. New Horizons 1995: 3: Edwards JD. A new debate: colloid versus colloid? In: Vincent JL, ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin Heidelberg New York: Sprinegr, 1994; Mythen MG, Webb AR. The role of gut mucosal hypoperfusion in the pathogenesis of postoperative organ dysfunction. Intensive Care Medicine 1994: 20: Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988: 94: Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Stoeckelhuber M, Welsch U, Conzen P, Becker BF. The endothelial glycocalyx affords compatibility of Starling's principle and high cardiac interstitial albumin levels. Cardiovasc Res 2007; 73: Jacob M, Bruegger D, Rehm M, Welsch U, Conzen P, Becker BF. Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability. Anesthesiology 2006; 104: Holte K, Kehlet H. Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: a need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology 2008; 109: Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Bruegger D, Rehm M, Conzen P, Welsch U, Becker BF. Hydrocortisone preserves the vascular barrier by protecting the endothelial glycocalyx. Anesthesiology 2007; 107: Wagner BK, D Amelio LF. Pharmacologic and clinical considerations in selecting crystalloid, colloidal, and oxygen-carrying resuscitation fluids. Part 1. Clinical Pharmacology 1993; 12: de Jonge E, Levi M, Berends F, van der Ende AE, ten cate JW, Stoutenbeek CP. Impaired haemostasis by intravenous administration of a gelatin-based plasma expander in human subjects. Thrombosis Haemostasis 1998; 79: Strauss RG. Review of the effects of hydroxyethyl starch on the blood coagulation system. Transfusion 1981; 21: Treib J, Haass A, Pindur G, Grauer MT, Wenzel E, Schimrigk K. All medium starches are not the same: influence of hydroxyethyl substitution of hydroxyethyl starch on plasma volume, hemorrheologic conditions, and coagulation. Transfusion 1996; 36: Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thrombosis Haemostasis 1997; 78: Boldt J, Müller M, Mentges D, Papsdorf M, Hempelmann G. Volume therapy in the critically ill: is there a difference? Intensive Care Medicine 1998; 24: Haisch G, Boldt J, Krebs C, Kumle B, Suttner S, Schulz A. The influence of intravascular volume therapy with a new hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001; 92: Kiraly LN, Differding JA, Enomoto TM, Sawai RS, Muller PJ, et al. Resuscitation with normal saline (NS) vs. lactated ringers (LR) modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in an uncontrolled hemorrhagic shock swine model. J Trauma 2006; 61: James MF, Roche AM. Dose-response relationship between plasma ionized calcium concentration and thrombelastography. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti PN, Bistrian BR. Postoperative fluid overload: not a benign problem Crit Care Med 1990; 18:

18 무수혈 간담췌수술 무수혈 간담췌수술 Transfusion-free Hepatobiliary Pancreatic Surgery 순천향대학교 의과대학 외과학교실 최동호 Abstract PD (Pancreaticoduodenectomy) is now the standard operative procedure for periampullary lesions. Anatomical liver resection is another standard operative procedure for hepatic tumor or hepatic lesions Even with improvements in surgical techniques and perioperative care, patients undergoing hepatectomies and PDs often require transfusions. Complications from transfusions, decrease of blood donations in Korea encourage us to develop new treatment algorithm for the patients having hepatobiliary-pancreatic lesions. In Soonchunhyang University Hospital, blood transfusion-free HBP surgery can be done successfully in selected patients. Other than Jehovah s Witness patients, every patient who wanted transfusion-free PD was enrolled for our study with informed consent. Most of the transfusion-free group patients underwent preoperative and postoperative blood augmentation and intraoperative acute normovolemic hemodilution (ANH). Transfusion-free surgery is rapidly gaining much needed attention because of the concerns such as human immunodeficiency virus, hepatitis B, C and 교신저자 최동호 순천향대학병원 외과 서울특별시 용산구 한남동 657 대사관길 [email protected] other viral infections. Long-term shortage of blood products and lack of alternatives trigger transfusion-free surgery even in the hepatobiliary surgery including liver transplantation. This method may be widely applied to all patients for several surgical procedures. 서론 수혈은 지난 수십 년간 의료 관행으로 행해져 오면서 수많은 환자를 질병과 죽음으로부터 구해 왔다. 하지만, 최근에 수혈로 인한 여러 가지 합병증들이 확실하게 알려 지면서, 단순히 종교적인 이유가 아닌 실질적인 이유에서 수혈을 기피하는 현상이 많아짐에 따라 1-4 수혈대체 요법 에 대해 국내외적으로 관심이 집중되고 있다. 특히 국내에 서는 헌혈이 급격하게 줄어듦에 따라 혈액수급의 문제가 심각해지면서, 수혈을 줄이는 것이 단순히 개인적인 기호 문제가 아니라 국가적으로도 중요한 쟁점이 되고 있다. 외과 영역에서 수혈은 환자 치료에 있어 아주 중요한 비중을 차지하고 있는데, 이는 많은 수술에서 출혈이 동반 되기 때문이다. 따라서 수혈은 외과 환자를 치료함에 있 어 가장 중요하게 생각해야 하는 문제가 된다. 그 동안 외 과 영역에서도 출혈과 수혈을 줄이는 노력들이 지속되어 왔고, 최근에는 외과의 여러 많은 분야에서 이러한 일들이 광범위하게 논의되고 있다 5-8. 하지만 간과 담도 및 췌장을 수술하는 분야는 다른 외과 분야보다 출혈 경향이 많은 사 18

19 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 람들을 수술해야 하는 경우가 많고, 수술 자체에 많은 출 혈이 동반되므로 사회적 관심에도 불구하고 간-담도 및 췌장의 무수혈수술은 많이 시행되고 있지 않은 상황이다. 또한 국내뿐 아니라 전세계적으로도 그 보고가 많지 않아 서, 이번 기회에 세계적인 동향을 살펴보고 국내에서 발표 된 보고들을 정리해 보고자 한다. 저자들은 먼저 외과 영 역에서 무수혈 간담췌수술에 관한 최신 지견에 대해 간단 히 정리를 하고, 그 다음 본원의 무수혈 간담췌수술에 대 해서 발표하고자 한다. 무수혈 간담췌수술의 수술전 관리 및 준비 일단 무수혈 수술을 계획하게 되면 수술 전에 조직적 인 협동(teamwork) 이 중요한데, 전담간호사가 환자의 전 반적인 문제에 대한 병력청취를 통해서 환자의 상태를 파 악한 후, 수술 전에 철분제나 에리트로포이에틴 등의 여러 가지 약물을 통해 9,10 빈혈이 교정될 수 있게 하고, 응고를 방해하는 약물을 복용하는 경우에는 그 약물 복용을 중단 시키고, 수술 전 진단에 필요한 정맥 채혈을 되도록 줄이 는 방향으로 수술을 준비하고, 환자에게 충분한 설명에 근 거한 선택을 하게 함으로써 (informed consent) 나중에 법적인 문제가 없게 한다. 또 증인 환자가 아닌 일반인이 무수혈수술을 원하는 경우에는 적극적으로 수술전 자가혈 액 예치 (autologous blood predonation) 를 시행해 보 기도 하는데, 환자에서 일정량의 혈액을 미리 채혈해 혈액 은행에 보관해 놓았다가 수술 중 필요할 때 사용할 수 있 게 하는 방법이다. 무수혈 간담췌수술의 수술중 관리 수술중 무수혈 관리에는 수술 중에 생기는 실혈을 최 소로 줄이는 방법과 자가수혈을 위해 본인의 혈액을 얻는 방법이 중요하다. 수술 중에 실혈을 최소로 줄이는 방법은 혈압을 낮게 유지시켜 실제로 실혈이 적게 되게 하는 방 법과 적극적으로 지혈제를 쓰는 방법이 있는데 현재 인체 에 사용되는 약제로는 desmopressin acetate (DDAVP), aprotinin, epsilon-aminocaproic acid (EACA) 와 tranexamic acid (TXA), 그리고 recombinant factor VIIa (rfviia) 등이 있다. 자가수혈을 위해 자기 혈액을 얻는 방법은, 수술 직전에 자가혈액 2-3 단위를 채혈백 속 에 얻어놓은 다음 부족한 혈량을 수액인 정질액이나 교 질액으로 보충하여 혈관내 혈량을 정상으로 유지하는 급 성 동량 혈액 희석 (acute normovolemic hemodilution, ANH),그리고 수술 부위에서 나온 실혈을 장비를 이용해 회수한 뒤 재사용하는 혈구 회수 (cell salvage) 등이 있 다 11. 이 모든 방법은 마취과의사의 적극적인 도움이 없으 면 시행하기가 어렵고, 또 무수혈센터 요원의 지원이 꼭 필요하기도 하다. 하지만 가장 중요한 것은 수술을 하는 외과의사가 실혈을 줄이기 위해 힘써 노력하는 것이다. 정 교하게 수술을 하고, 지혈에 도움이 되는 몇 가지 기구나 국소용 제제를 적절하게 사용함으로써 수술중 출혈을 최 대한 줄이는 것이 무수혈 간담췌수술을 성공적으로 하는 데 있어 가장 기본이라 하겠다. 무수혈 간담췌수술의 수술후 관리 수술 후에도 각종 검사로 인한 실혈을 최소로 줄이기 위해서 정맥 채혈을 꼭 필요한 경우에만 시행하고, 수술 후에 있게 되는 빈혈을 교정하기 위해 적절한 치료를 해야 한다. 그러려면 산소 소모량을 최소로 줄이면서 심장박출 량은 늘려 상대적으로 수혈요구를 줄이면서, 동시에 약물 투여를 시행하여 적극적으로 빈혈을 교정해야 한다. 물론, 가장 중요한 것은 수술로 인한 출혈 합병증을 최대한 줄여 서 수혈이 불가피한 상황으로 진행되지 않게 하는 것이다 12. 무수혈 간담췌수술의 실제 시행 사례 본원은 1998년부터 무수혈수술에 관심을 가져오다 2002년에 정식으로 무수혈센터를 개소한 뒤 꾸준히 무수 혈수술을 시행하고 있다. 현재까지 약 2,000예 이상의 무 수혈 수술을 시행하였고, 2006년부터는 간담췌 외과 분야 에서도 무수혈수술을 도입해 활발히 시행하고 있다. 예를 들면 간절제술, 췌십이장절제술, 담관절제술, 췌장절제술 등에서 안전하게 무수혈수술을 시행하여 좋은 결과를 얻 고 있다. 이에 본원에서 시행한 무수혈수술을 중심으로 전 세계적인 동향에 대해서 논의를 하고자 한다. 췌장수술 췌장은 우리 뱃속 가장 깊은 곳에 위치해 있어, 췌장에 이상이 생길 경우에도 증상이 늦게 나타난다. 따라서 췌장 질환은 비교적 늦게 발견되는 경우가 많아서, 그 치료가 쉽지 않은 장기이다. 그 중에 가장 문제가 되는 것은 췌장 주위의 암( 癌 )으로, 이러한 경우 무수혈로 수술을 시행하 는 것은 쉽게 접근하기 어려운 게 사실이다. 19

20 무수혈 간담췌수술 Whipple이 췌-십이지장절제술을 소개한 이후로 이것 은 췌장주위암 치료의 표준으로 자리 잡았다 이 수술 은 수술 전후 발생할 수 있는 합병증이나 영양 보존을 위 해 혈액제제 사용이 허락되지 않을 경우 성공적으로 시행 하기 어렵다. 그래서 많지 않은 증례 보고가 발표되었을 뿐 16-18, 췌장 수술에서 무수혈로 수술을 적극적으로 시행 하여 발표를 한 경우는 본 저자가 전 세계적으로 유일하지 않을까 생각된다. 저자들은 2006년 11월부터 2007년 9월까지 본원에 서 한 명의 외과의사에 의해서 연속적으로 시행된 14 예의 무수혈 췌십이장절제술을 받은 환자를 대상으로 논문을 저술하였다 19. 수술은 Strasberg 등 20 이 한 혈액 공급에 바 탕을 둔 췌장공장연결술(pancreaticojejunostomy)을 변 형하여 시행하였고, 체외배액을 할 때는 Jackson-Pratt Drain Bag을 이용하여 췌장공장배액관에 음압을 유지 하였다 21. 수술 전에는 무수혈 센터의 담당간호사가 환자 에게 무수혈 수술에 대해서 항상 동의를 구하였다. 수술 을 진행한 결과, 환자 군의 연령은 46세에서 78세까지였 으며, 남자는 10명, 여자는 4명이었다. 진단 별로 분류했 을 때, 원위부 총담관 암 5명, 췌두부 암 1명, 바터 팽대부 암 5명, 관내 유두상 점액 종양이 3명이었다. 수술방 법 으로, 췌십이지장절제술 9예, 유문보존 췌십이지장절제 술 5예를 시행하였다. 수술 전/중/후에 동종혈액의 수혈은 없었다. 수술 받은 14명의 환자 중에는 2명의 여호와의 증 인 환자도 있었다. 수술에 의한 사망은 없었으며, 수술 후 에 1예 (7.1 %) 에서 배액관의 아밀라제 수치만 증가하는 경미한 수준의 췌장루가 발생하였으며, 전체 환자 중 수술 후에 재수술이나 경피적배액술을 필요했던 심각한 췌장 루는 없었다. 이번 결과가 비록 예비적인 결과이긴 하지만, 이번 논문이 췌십이장수술도 무수혈 수술로 가능하다는 사실을 보여준 최초의 논문이라 사료된다 19. 하지만, 추후 에도 지속적인 연구로 유사한 증례를 더 모아서 무수혈 췌 십이장수술의 예후나 연속성 등을 더 분석해야 할 것으로 생각된다. 간 수술 간 수술 분야에서도 체계적으로 연구해 쓴 논문이 거 의 전무하고 간절제술에 대한 논문은 증례 보고 정도가 대 부분이다 22. 오히려 무수혈 간이식 분야에서 상대적으로 연구가 많았고 또 시행되어 왔다 하지만, 거의 모든 연 구가 유럽과 미국에서 이루어져 왔고 실제로 우리 나라와 유럽과 미국의 간이식은 공여자와 수혜자의 상태가 많이 달라서 유럽과 미국에서 적용되어 온 무수혈 간이식 방법 을 우리 나라에 바로 적용하는 데는 무리가 있다고 생각된 다. 하지만, 우리 나라도 서울 삼성의료원과 부천 순천향 병원이 각각 소아, 성인 1예씩 두 환자에서 무수혈 간이식 을 성공적으로 시행할 수 있었기 때문에 앞으로 국내에서 무수혈 간이식이 많이 행해지리라 기대된다. 간절제술의 경우, 국내에서는 만성 B형 간염에 따른 간경화가 보통 동 반된 환자를 수술하기 때문에, 수혈 없이 수술이 잘 진행 되더라도 혈장 성분이나 혈소판 등의 혈액제제를 전혀 투 여하지 않고 수술 전후 전 과정을 무수혈 수술로 진행하는 것은 쉽지 않은 상태이다. 저자들은 조심스럽게 이러한 환 자에서 무수혈 수술을 진행하고 있으나 아직은 초기 단계 라고 할 수 있다. 담낭 및 담도 수술 담낭 및 담도 암의 경우도 증례 보고만 되었을 뿐 29-30, 체계적인 연구 발표는 없었다. 최근에 비교적 어려운 담도 암에서 연속적으로 광범위 간절제술을 시행하여서 결과를 발표하였지만 아직은 초기 단계라고 할 수 있겠다. 저자도 간문부 담도암과 간문을 침범한 담낭암에서 우측 간절제 술을 성공적으로 시행했지만,지속적으로 이러한 수술을 하기 위해서는 좀 더 체계적인 접근이 필요할 것으로 사료 된다. 고찰 무수혈 수술은 이미 많은 나라에서 여러 분야의 수술 에 보편적으로 사용되는 기술로, 국내에서도 10개 이상의 무수혈 센터들이 활발히 임상에 적용을 하고 있는 상태이 다. 하지만, 유독 간담췌 외과 분야에서는 여러 원인으로 인해 적극적으로 시행되지 않는 상황이고, 따라서 그에 관 한 보고도 많지 않다. 하지만 최근 간담췌 질환 환자에서 도 수혈이 예후에 나쁜 영향을 줄 수 있다는 보고가 증가 하면서 무수혈 수술에 대한 관심이 증가하고 있다. 여 호와의 증인은 생명이 위급한 상황에서도 종교적인 이유 로 전혈 및 적혈구, 백혈구, 혈소판, 혈장 (혈액의 1차 성분) 을 받아들이지 않는다. 하지만, 혈장과 같은 1차 성분을 이 용해 생산된 분획제제를 사용하는 것은 각자 개인의 양심 에 따라 결정한다. 따라서, 혈장의 분획제제인 알부민을 20

21 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 개인에 따라 사용할 수 있지만, 신선동결혈장 같은 1차 성 분을 사용하는 것은 거절하기 때문에 다량의 혈장 성분이 필요할 수 있는 간담췌 수술을 무수혈로 한다는 것은 쉽 지 않다. 하지만 최근에는, 여호와의 증인이 아닌 사람들 에서도 본인의 동의 아래 무수혈 수술을 시행하는 경우가 증가하면서, 무수혈 간담췌 수술은 더 이상 실험적인 단계 가 아니라 임상 치료의 한 분야로 자리잡고 있는 실정이다. 가장 큰 문제는 수술 전에 대부분의 환자에게 있을 수 있 는 빈혈 문제인데 재조합 Erythropoietin (Epoetin Beta 12,000unit/day)을 수술 전에 수일 간 연속적으로 피하주 사하는 방법으로 빈혈을 적극적으로 교정한 뒤 수술하는 것이 기본 치료법이 되었고, 이런 치료는 짧은 기간 내 빈 혈을 개선시키는 데 굉장히 효과적이다. 또 여호와의 증인 은 폐쇄된 회로를 통하여 자기 신체 순환계와 연결이 끊어 지지 않는다면 자가수혈이 가능하므로, 우리는 수술을 시 작하기 직전 급성동량 혈액희석을 시작해 본인의 혈액을 2~3단위 확보해 놓고, 수술 동안에 흘러나온 혈액은 Cell- Saver를 이용해 처리한 다음 본인에게 다시 되돌려 주입 해 주는 방법을 씀으로써 안정적으로 많은 수술을 진행하 였다. 이런 방식은 수술이 성공하는데 크게 기여하였고, 본원에서는 간담췌수술을 할 때마다 이러한 방법을 이용 하여 수술 중의 실혈을 줄였다. 각 분야별로 살펴보면 췌장주위부암에서 기본이 되는 수술은 췌십이지장절제술이다. 유문보존췌십이지장절제 술은 위를 보존하는 수술방식으로 광범위한 절제를 줄여 수술후 환자의 삶의 질을 보호하는 술식이다. 비록 수술도 구와 수술기법의 발전이 췌십이지장 절제술에서 수술시 간을 단축시키고, 수술 중 출혈을 줄였지만, 췌십이지장절 제술은 평균 실혈이 1,694 ml가 될 정도로 출혈이 적지 않 은 수술이다 14.최근의 연구 결과를 보더라도 20~30%의 환자에서 입원기간 중에 수혈을 해야 하는 것으로 보고되 고 있다. 일본에서는 근치적 수술과 수술 후 좋은 결과를 얻기 위해 복부대동맥 주위 림프절절제 및 간동맥과 간문 맥 주위 림프절절제 등의 공격적 수술을 진행하는 곳도 있 다. 하지만, 이렇게 하는 것은 수술 중 출혈이 많아지게 하 거나, 혈장 성분의 필요성을 증가시키거나, 저단백혈증 등 수술후 합병증의 발생 가능성을 높인다. 그래서, 전 세계 적으로 췌장주위 암이나 췌장 질환에서의 무수혈 수술은 증례 보고 위주로 발표되어왔지만, 저자 등은 이러한 수술 을 연속적으로 시행한 보고를 함으로써 췌장 질환에서의 무수혈수술 가능성에 대해 기술하였다. 최근에는 내분비 성 췌장암이 간으로 전이된 환자에서도 성공적인 무수혈 수술로 치료할 수 있었다. 간질환은 췌장질환에 비해서 상대적으로 어려운 점이 많으나, Jabbour 등 25 이 16례의 간이식수술을 무수혈로 시행하여 발표하면서, 실제 임상에서 무수혈로 할 수 있는 수술로 여겨지고 있다. 따라서 본원에서도 간문부암, 간세 포암, 담도암 등에 조심스럽게 무수혈 수술을 진행하고 있 는데, 앞으로 지속적인 추적 관찰이 필요하리라 생각된다. 결론 전례 없이 안전한 공혈자선별과 혈액수집 및 관리에 대한 엄격한 기준이 있음에도 불구하고, 혈액은 절대적으 로 안전한 것이 아니다. 혈액 사용은 보건의료 상 중요한 문제로 생각될 수 있다. 그러므로 무수혈 간담췌수술이 쉽 게 시행하기에는 아직은 어려운 수술이긴 해도, 이제는 일 부 종교를 믿는 사람들을 위한 수술이 아니고 일반 사람들 에게도 선택적으로 시행이 되어야 하는 방법이라고 생각 한다. * 감사의 글 본 연구에 많은 도움을 준 본원 무수혈센터의 코디네이터로 일하는 박유진 간호사에게 감사를 드립니다. 21

22 무수혈 간담췌수술 참고문헌 1. Schreiber GB, Busch T, Michael P, et al. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med. 1996; 334: Iwamoto M, Jernigan DB, Guasch A, et al.: Transmission of West Nile virus from an organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2003;348: Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RS, et al.: Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet 2004; 363: Vamvakas EC: Transfusion-associated cancer recurrence and postoperative infection: Metaanalysis of randomized, controlled clinical trials. Transfusion 1996;36 : Hebert PC, Wells G, Blajchman MA. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999;340: Carson JL, Duff A, Poses RM. et al. Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348: Muramoto I, Jehovah s Witnesses and blood transfusions. Lancet. 1998;352: Wilcox P. 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23 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 무수혈 부인과수술의 수술전 처치 및 수술중 기법 Pre-operative treatment and intraoperative techniques in Transfusion-free Gynecologic Operation 춘해병원 산부인과 김 철 자궁에서 기인하는 부인과 질환들은 빈혈을 동반하는 경우가 많다. 흔한 부인과 질환으로는 자궁근종, 자궁선근 증, 기능성 자궁출혈 (Dysfunctional Uterine Bleeding, DUB)을 들 수 있는데, 이 질환들은 빈혈을 흔히 동반한다. 정상 월경 양상은 월경주기가 21일에서 35일, 월경 기 간이 2~7일 사이, 그리고 출혈양은 80 ml 이하인 경우를 말한다. 정상 월경 양상을 벗어난 자궁출혈을 이상 자궁출 혈 (Abnormal Uterine Bleeding) 이라 한다. 이상 자궁출혈은 임신과 관련된 원인에 의해, 혈액응 고장애나 간병증 같은 전신적 원인에 의해, 그리고 감염, 종양, 또는 의인성(iatrogenic) 원인에 의해 유발될 수 있 다. 기능성 자궁출혈은 이상 자궁출혈을 일으키는 다른 원 인이 없을 경우 진단하게 된다. 산부인과는 피범벅(blood business)이라고 불릴 만큼 갑작스런 출혈이나 대량 출혈이 발생할 수 있는 상황이 많 다. 따라서, 이상 자궁출혈에 의해 철결핍성 빈혈이 야기 된 환자에 있어서 수술 전에 헤모글로빈 및 적혈구 용적을 교정하는 것은, 불필요한 수혈 가능성을 줄이고 수술에 대 한 환자의 순응도도 높일 수 있어 매우 중요하다. 특히 산부인과 수술은 수술 과정 중에 많은 실혈이 동 반될 수 있으므로, 가능한 한 수술 전에 빈혈을 교정해 줄 필요가 있다. 교신저자 김철 춘해병원 산부인과 부산 부산진구 범천1동 수술 전에 적정 헤모글로빈 수치를 얼마로 할 것이냐 에 대해서는, 의사에 따라 논란이 있을 수 있지만, 저자의 경험상으로는 헤모글로빈 수치가 7~10 g/dl 정도만 되어 도 환자에게 큰 부담 없이 수술이 가능하다고 본다. 정상 적인 헤모글로빈 수치에 맞추어 수술을 하기 위해서 일부 러 수혈을 통해 헤모글로빈 10 g/dl 이상으로 올릴 필요 까지는 없다고 판단된다. 1. 수술 전에 사용하는 약제 수술 전에 수혈을 제외하고 다른 방법으로 환자의 헤 모글로빈을 올려주는 한편, 더 이상의 출혈을 줄이기 위해 서 다음과 같은 다양한 약제들을 시도해 볼 수 있다. 각 약제 별로 몇 개월에 걸친 효과를 염두에 두고 처치 하는 경우도 있고, 또한 단기간에 출혈을 방지할 목적으로 사용하는 경우도 있다. 어느 것이든지 의사 개개인의 경험에 따라, 그리고 환 자의 증상이나 환자의 요구에 따라 그 쓰임새를 달리하여 처방하는 것이 도움이 되리라 생각한다. (1) GnRH agonist Gonadotropin-Releasing Hormone agonist는 GnRH 수용체를 하향 조절해 약리학적인 폐경 상태를 유발한다. (pseudomenopause). 대개 약물을 투여하고 2~3주 후 임 상적 효과가 나타난다. 23

24 무수혈 부인과수술의 수술전 처치 및 수술기법 GnRH agonist를 투여한 후 LH, FSH가 일시적 증 가되었다가 곧 뇌하수체 내에서 극적으로 분비가 감소 되어 난소에서의 에스트로젠 분비를 감소시킨다. 임상 에서 많이 사용되고 있는 약제로는 buserelin, goserelin, nafarelin, leuprolide, decapeptyl 등이 있다. 특히, 자궁근종 환자에 있어서 GnRH agonist는 근종 을 퇴축시키는 작용을 한다. 자궁근종은 가장 흔한 부인과 양성종양으로, 에스트로겐의 조절에 의해 크기가 커진다. 자궁근종수술 전에 GnRH agonist를 투여함으로 써 자궁근종의 크기를 줄여 덜 침습적인 수술을 할 수 있 으며, 또 논란은 있지만, 수술 도중 출혈을 줄여주는 역 할도 한다. 특히, 심한 과다월경을 동반한 점막하 근종 (submucosal myoma) 환자의 경우 GnRH agonist 투여 만으로 수술전 혈색소 농도를 크게 올릴 수 있다. 그러나, GnRH agonist 투여 시 폐경기 증후군 및 골 밀도감소증과 같은 부작용이 함께 나타나기 때문에, 환 자의 순응도에 따라 투여 횟수에 제한이 있으며, GnRH agonist 투여를 중단하면 자궁근종은 대개 원래의 크기로 되돌아간다. 따라서, 곧 수술을 계획 중인 심한 빈혈 환자의 경우에 빈혈 수치의 교정 및 자궁 근종의 퇴축 목적으로 GnRH agonist를 단기간 사용하는 것이 큰 도움이 되겠다. (2) 철분제제의 정맥 투여 정맥주사용 철분제는 경구용 철분제에 비해 보다 효과 적이면서 경구용 철분제만큼 안전한 것으로 알려져 있다. YH Kim 등에 의하면, 혈색소가 9.0 g/dl 이하로 빈 혈인 수술 예정 환자 76명에 대해 정맥주사용 철분제 사용 그룹과 경구용 철분제 사용 그룹으로 나누어서 투여한 결 과, 혈색소 상승은 주사제에서 3.0 g/dl, 경구제에서 0.8 g/dl 였고, ferritin 상승은 주사제의 경우 170.1μg/L, 경 구제의 경우 4.1μg/L이었으며, 목표 혈색소량 10 g/dl 이 상에 도달한 환자는 주사제 그룹에서 76.7 퍼센트, 경구제 그룹에서 11.5 퍼센트였다. 또한, 경구로 투여할 때와 달 리 위장관계 부작용이 없는 점도 큰 장점으로 꼽힌다. 정맥으로 투여하는 제제이므로, 투여하는 방법에 따라 다르지만, 환자가 대체로 하루 걸러 한번씩 병원을 방문해 야 하는 불편함만 제외한다면, 경구 투여에 비해, 혈색소 수치를 단기간에 빨리 올릴 수 있는 방법이라고 하겠다. 하지만, 환자에 따라 혈관 통증이 심한 사람이 있을 수 있고,드물지만 과민반응이 일어날 수 있으므로 주의해야 한다. 또한 경구용 철분 제제와 같이 투여할 경우 철 과부하 (iron overload)가 될 수 있으므로 그 점을 염두에 두고 처 방해야 한다. 따라서, 환자에게 실제 투여할 때 충분히 희석해서 투 여해야 하고, 첫 투여 시에는 천천히 약 30분에 걸쳐 투여 해야 안전하다. 정맥주사용 철분제도 최근에 여러 종류가 나와 있으므로, 각자 경험에 따라 처방하면 될 것이다. GnRH agoinst 제제 투여와 정맥주사용 철분제 투여 가 동시에 이루어질 경우, 빈혈 환자에 있어 헤모글로빈 수치가 수술 전에 적정한 수준에 도달할 가능성은 더욱 높 아지게 된다. (3) Medroxyprogesterone acetate (MPA) - 프로베라 프로게스테론 제제를 과다월경 환자에게 생리주기 5일 째부터 26일째까지 투여해서 규칙적인 생리를 유발시켜 생리량 과다를 예방할 수 있다. 또한, 그 용량을 달리하여 주기적으로 사용하면 기능성 자궁출혈에서 생리량 과다 증상을 줄이고, 더 이상의 출혈 을 예방하는 효과를 가지기도 한다. 프로게스테론 제제는 여러 가지 종류가 있다. 천연 및 합성 프로레스테론 제제부터 시작하여 그 용량도 조금씩 다르다. 환자의 상태 및 질병 경과, 의사의 약물 선호도나 경험에 따라 그 용법을 달리 해서 투여하게 된다. (4) 기타 조혈에 영향을 주는 적혈구생성인자 (EPO erythropo -ietin),을 수술 전/후에 사용하는 것도 빈혈을 교정하는 데 많은 도움을 줄 수 있다. 2. 수술실에서의 노력들 수술실에서의 여러 가지 노력들도 수술 중 실혈을 줄 이고, 수혈 요구량을 줄이는 방편으로서 제 역할을 할 수 있다. (1) 정상 체온 유지 저체온에서는 혈액 응고인자의 비활성으로 수술 중 더 많은 실혈을 일으킨다. 수술실 온도를 적절히 유지하고, 필요하면 수액도 가 온장치를 거쳐 투여함으로써 정상 체온이 유지되도록 한다 특히, 복강경 수술과 자궁내시경 수술은 수술 특성상 많은 양의 차가운 용액이 환자 몸 속으로 흘러 들어가게 24

25 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 된다. 수술 중에 적절한 체온을 유지하여 저체온에 빠지지. 않게 하는 것이 실혈량을 줄이는 데 도움이 된다. (2) 세심한 지혈 및 수술 조작 직경 1 mm 이하의 모든 혈관까지 소작 또는 결찰하고, 지혈제 등을 적극 활용한다. 최근 복강경 시술 장비는, 해상도 면에서 많은 발전이 있어 출혈 부위를 잘 관찰할 수 있게 되었고, 또한 혈관의 출혈 부위를 응고하고 절단할 수 있는 기술 면에서도 눈부 신 발전이 있어 왔다. 여전히 비용 면에서 고가의 장비라 는 단점은 있으나, 가능하다면, 이런 장비들을 수술에 적 극적으로 활용하는 것도 수술 중 출혈을 줄이는 데 많은 도움이 된다. 또한, 수술 부위의 출혈 중 명확한 출혈 지점 없이 전반 적으로 생기는 삼출성(oozing) 출혈에 대해서도, 필요한 경우 surgicell이나 tiseel등의 국소지혈제를 사용하는 것 도 환자의 수혈 필요성을 낮추는 데 큰 도움이 될 수 있 겠다. (3) 비침습적 수술 기법 가급적 비침습적 수술법을 시행함으로써 수술에 따른 출혈량을 줄일 수 있다. 의사에 따라 의견이 다를 수 있겠지만, 거대 자궁근 종이 아닌 경우에, 빈혈을 수술 전에 교정하고, GnRH agonist의 사용을 통해서 자궁근종의 크기를 충분히 줄일 수 있다면, 복강경하 자궁근종 절제술보다는 자궁내시경 하 근종 절제술을 시행할 경우출혈량을 더 줄일 수도 있다. 자궁내시경하 근종 절제술은 고난도의 수술적 기법을 필요로 하는 술기이기는 하지만, 그 경우 자궁을 둘러싼 장막을 천공시키는 일이 없으므로, 자궁근종을 제거한 후 에 생기는 자궁 수축을 통해 수술 후 출혈량 역시 감소하 게 된다. 또한, 수술한 당일 밤새 자궁강 속에 Foley catheter 를 넣고 유치 풍선을 공기로 부풀려 두는 (overnight intrauterine Foley keep) 방법을 통해, 근종절제 부위의 혈관을 압박함으로써 수술 후 발생하는 출혈량을 줄일 수 도 있다. 이상과 같은 방법을 사용하여, 가능하면 수술 전에 적 합한 약제를 사용해 빈혈을 교정해 주고, 수술할 때에도 출혈을 줄이는 기법을 적절히 사용한다면, 출혈이 많은 부 인과수술의 경우에도 상당한 정도 무수혈 수술이 가능할 것으로 본다. 25

26 중환자실에서의 무수혈 치료 중환자실에서의 무수혈 치료 Blood conservation management in critical care unit 영남대학교 의과대학 흉부외과학교실 이장훈 Abstract Anemia is common problems in ICU. Various factors contribute to development of anemia. Large number of critically ill patients received transfusion. Many recent studies reported that prevention of anemia and reduction in blood transfusion may improve clinical outcomes of ICU patients. Many studies reported that iatrogenic blood loss by doctor plays a major role in development of anemia. Reduction of the iatrogenic blood loss may contribute to decreased RBC transfusion and improve the prognosis of critically ill patients. 서론 중환자실에서 치료를 받고 있는 환자들에서 빈혈은 흔 히 발생하는 문제이다. 중환자실에 입원하는 환자의 약 90%가 정상보다 낮은 혈색소 수치를 보인다. 그리고 중 환자실에 입원한 환자의 50~85%가 입원 기간 중 적어도 1 단위 이상의 수혈을 받고 있다. 중환자실 환자에게 발생 하는 빈혈에는 많은 요인들이 관계되고 또 수혈을 필요로 하게 된다. 수혈은 빈혈 치료에서 전통적인 치료법 중 하 나이지만 수혈의 효과와 부작용에 대해서는 논란이 많다. 빈혈이 중환자실 환자에서 합병증 발생이나 사망률에 직 접적인 영향을 끼치는지에 대해서는 명확히 알려져 있지 않다. 그래서 저자는 중환자실에서 발생하는 빈혈과 수혈 치료에 대해 문헌 고찰과 함께 알아보고자 한다. 교신저자 이장훈 영남대학교 의과대학 흉부외과교실 대구광역시 남구 대명동 [email protected] 중환자실 환자들에서 시간 경과에 따른 혈색소 변화 중환자실 환자들의 혈색소 수치가 시간이 경과함에 따 라 어떻게 변화하는지에 대해 여러 보고들이 있다 1-3. 출혈 이 없는 환자들에서도 혈색소 수치는 시간이 경과함에 따 라 감소하는 것으로 보고되고 있고, 중환자실에 입원한 후 첫 3일 동안 혈색소 감소량이 최대인 것으로 알려져 있다. 그리고 혈색소 감소와 수혈 2 은 중환자실 입원 기간과 관 계가 있다고 알려져 있다. Vincent등은 중환자실 환자들 의 시간에 따른 혈색소 수치의 변화를 보고하였는데, 출혈 이 없는 환자들에서 입원 시 혈색소 수치가 시간이 지남에 따라 의미 있게 감소하여 하루에 평균 0.52±0.69 g/dl 정도 감소한다고 하였고, 첫 3일 동안의 감소량이 0.66± 0.84 g/dl 로 이후의 감소량 0.12±0.29 g/dl 보다 의미 있게 많다고 하였다. Corwin 등 3 은 중환자실 입원 기간이 길수록 수혈을 받는 환자의 수가 많고 중환자실 입원 기간 이 길수록 많은 양의 수혈을 받는다고 하였다. 중환자실 환자들에서 빈혈의 발병기전 (1) 실혈 명백한 외과적 출혈이나 위장관계 출혈 같은 잠재적 출혈이 빈혈을 일으키는 중요한 요인이 된다. 하지만, 진 단을 위해 반복적으로 채혈하는 것도 빈혈을 일으키는 데 중요한 역할을 한다. (2) 적혈구생성인자의 발현 조절 심한 저산소증 상태에서는 erythropoietin 생산 이 1000배 이상 증가하게 된다. erythropoietin의 발 현은 산소 이용도를 증가시키고 조직에서 산소 포화도 를 증가시킨다. 중환자에서는 낮은 혈색소 농도에 대 26

27 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 한 erythropoietin의 반응이 둔화된다. 염증반응촉진 cytokines도 빈혈에 대한 erythropoietin 반응을 둔화시 키는데 중요한 역할을 한다. 있고 염증촉진 cytokines에 의해 erythropoietin 반응이 둔화되어 발생할 수 있으며 철 대사의 이상, 혈중 철 감소 (hypoferremia), 그리고 영양 결핍에 의해 발생할 수 있다. (3) 철 대사 중환자에서는 혈청 철 농도, 전체 철결합능, 혈청 철/전 체 철결합능 비율이 낮고, 혈청 ferritin 농도는 증가되어 있다. 염증반응촉진 cytokines이 철분 대사 이상에 중요 한 역할을 하게 된다. (4) 영양 결핍 중환자실 환자들은 비타민 B12, 엽산, 철분 농도가 낮 으며, 이는 조혈 작용에 나쁜 영향을 미쳐 효과적인 조혈 작용이 일어나지 않게 된다. 영양 결핍은 빈혈을 일으키는 데 중요한 역할을 하지는 않지만 쉽게 교정할 수 있는 요 소이다. (5) 적혈구 수명 적혈구는 체내 순환에서 120일 정도의 수명을 가지며 대식세포에 의해 제거된다. TNF-a, interleukin-1 등과 같 은 염증반응촉진 cytokines이 적혈구 수명을 감소시킨다. (6) 적혈구 기능 및 구조 변화 적혈구는 말초 미세순환계를 통과할 수 있는 특징적인 구조를 가지며 변형 가능한 구조 때문에 자기 크기보다 작 은 모세혈관도 통과할 수 있다. 하지만 적혈구 구조에 변 화가 생기면 미세 순환이 감소하게 되고 말초 조직의 기능 부전을 초래하게 된다. 중환자들에서 빈혈의 원인 중환자실 환자에서 발생하는 빈혈의 원인으로는 출 혈 및 실혈, 적혈구파괴 증가, 적혈구생산 감소 등이 있 다. 수술 전후 외과적 출혈이 빈혈의 중요한 원인이 되며 위장관 출혈이나 반복적인 채혈 등과 같은 비외과적 출 혈도 중환자실 환자에서 빈혈을 일으키는 중요한 원인 이 된다. 또한 급성 감염이나 겸상[낫]적혈구 빈혈 등 적 혈구 자체의 문제로 적혈구 파괴가 증가하여 빈혈을 일으 킬 수 있다. 대동맥내풍선펌핑(IABP), 체외순환, 인공판 막, 비장비대, 저장액의 신속한 주입 등과 같은 외부적인 요인으로 적혈구 파괴가 증가하여 빈혈을 일으키기도 한 다. 골수에서 적혈구 생산이 감소하여 빈혈이 발생할 수 중환자들에서의 수혈 중환자에서의 수혈은 조직으로의 산소 운반을 향상시 켜 조직과 세포의 손상을 막는 효과가 있을 것으로 기대되 어 왔다. 하지만 수혈이 항상 중환자에서 기대되는 효과 를 가져오지는 못하였고, 수혈에 따른 부작용들이 보고되 면서 수혈이 완전히 안전하지는 않은 것으로 보고되고 있 다 4. 수혈되는 혈액의 저장기간과 임상 결과 사이의 상관 관계가 명확히 알려져 있지는 않지만, 수혈되는 혈액의 평 균 저장기간은 3주 정도인 것으로(25% 이상에서 1달 이 상 저장되었던 혈액도 사용) 알려져 있다. Robert 등 5 에 따르면 중환자실에서 발생하는 기회감염 (nosocomial infection) 의 발생빈도는 5.94%정도인데, 수혈을 받은 군 에서는 15.4%가 발생하였고 수혈을 받지 않은 군에서는 2.92%가 발생해, 수혈을 받은 군에서 기회감염의 발생빈 도가 의미 있게 높은 것으로 보고하였다. Vincent 등 6 은 중환자실에서의 사망률과 수혈의 상관관계를 보고하였는 데, 수혈을 받은 군의 사망률이 29%로 수혈을 받지 않은 군의 사망률 14.9%보다 의미 있게 높았고, 수혈량과 사망 률 사이에는 용량 의존 (dose dependent) 관계가 있다고 하였다. 중환자실에서 빈혈을 예방하기 위한 전략 중환자실 환자에서 빈혈을 예방하고 수혈을 줄이는 전 략으로는 1) 출혈의 예방과 신속한 지혈(Prevention and arrest of bleeding), 2) 산소 전달의 최적화 (Optimization of oxygen delivery), 3) 산소 소모의 최소화 (Minimization of oxygen consumption), 4) 의인성 출혈의 최소화 (Minimization of iatrogenic blood loss), 5) 적혈구생 성의 최적화 (Optimization of erythropoiesis), 6) 빈혈을 견딤(Tolerance of anemia) 또는 수혈을 제한함 등을 들 수 있다. 중환자실 환자에서는 출혈 여부를 세심하게 관찰해 야 한다. 정확하고 빠른 진단과 지혈을 해야 하며 중등도 의 저혈압을 유지하고 위장관 출혈을 예방하기 위한 처치 를 해야 한다. 또한 적절한 지혈 및 항응고 치료가 필요하 다. 조직의 관류 정도와 혈중 산소 농도를 인지하고, 적절 27

28 중환자실에서의 무수혈 치료 한 수액의 보충과 세심한 수액 요법으로 조직의 관류를 빨 리 개선시켜, 말초 조직에 충분한 산소가 공급될 수 있게 하는 것이 중요하다. 근이완제, 기계 호흡, 진통제 등을 사 용하여 적절한 진정을 유지하고, 필요하면, 중등도의 저 체온 요법을 시행하여 조직에서 산소 소비를 최소화하는 것도 중요하다. 검사를 위한 채혈 시 작은 용량의 용기를 사용하고 중환자실에서 검사를 할 수 있는 현장진료체계 (point of care system)를 적용하여 반복적인 채혈로 인 한 실혈량을 줄이고, 중환자실에서 시행하는 검사들의 체 계(protocol)와 지침(guideline)을 만들어 불필요한 검사 를 줄이는 것도 중요하다. 그리고 비침습적이고 지속적인 환자 감시장치를 사용하는 것도 채혈량을 줄이는 방법이 다. 수술 중 출혈을 최소화하여야 하고 적혈구회수법(red blood cell salvage technique)을 이용하는 것도 수혈을 줄일 수 있는 좋은 방법이라 할 수 있다. 진단용 검사를 위한 반복적인 채혈로 인해 빈혈이 발 생할 수 있다는 여러 보고들이 있다. Corwin 등 7 에 의하면 수혈을 하지 않았던 환자들의 채혈량이 수혈을 받은 환자 들의 채혈량보다 유의하게 적은 것으로 나타났고, 채혈량 이 많은 환자들에서 수혈량이 유의하게 많았다. Clarence 등 8 의 보고에 의하면 수혈을 경험한 환자들에서 채혈량이 유의하게 많았고, 중환자실 입원 기간도 유의하게 길었다. EPO 치료를 조기에 시행하고 철분을 보충해 주며 영 양 상태를 파악하여 충분한 영양 공급을 하는 것도 중요하 다. Charlotte 등 9 에 의하면 EPO와 철분을 투여한 군에서 내인성 EPO 수준이 10 낮았고, 대조군에 비해 EPO가 의미 있게 증가했고, 망상적혈구 수와 혈청 transferrin 수용체 가 증가하였다. 2002년 Corwin 등에 의하면 EPO를 투 여한 군에서 위약 (placebo)군에 비해 수혈량이 의미 있 게 적었다. Michael 등 11 에 의하면 EPO를 투여 받은 환 자에서는 수혈량을 줄일 수 있었고, 수혈 빈도도 감소하였 고, EPO를 투여하였을 때 위약 군에 비해 혈색소 수치의 상승 속도가 유의하게 빨랐다. 수혈을 제한하고 수혈의 기준점을 낮추는 데 대한 많 은 보고들이 있다. Herbet 등 12 의 연구에 의하면 수혈을 제한한 군 (restrictive group, 수혈 기준점 Hb 7 g/dl, Hb 7~9 g/dl 유지)과 수혈을 제한하지 않은 군 (liberal group, 수혈 기준점 Hb 10 g/dl, Hb 10~12 g/dl 유지) 을 비교했을 때, 사망률에는 의미 있는 차이가 없었지만 다발성장기부전의 점수 변화는 수혈을 제한한 군에서 의 미 있게 낮게 나타나, 수혈을 제한하는 전략이 중환자실 환자에서 안전할 수 있다고 하였다. 수혈을 제한한 군에서 더 높은 생존율을 보였지만 통계적 유의성은 없었다. 하지 만 APACHE score 20 미만, 나이 55세 미만에서는 수혈 을 제한한 군에서 생존율이 의미 있게 높았다. 이상과 같은 전략으로 빈혈을 예방하고 수혈을 최소화 한다면, 수혈에 따른 부작용을 줄이고 중환자실 환자에서 좋은 예후를 기대해 볼 수 있으리라 생각된다. 결론 중환자실 환자의 빈혈 치료에 있어 수혈의 빈도를 줄 이는 치료 방침을 세울 필요가 있을 것으로 생각된다. 출 혈을 최소화하고 적혈구 생산을 증가시키는 것이 중환자 실 환자의 빈혈 치료에 매우 중요하다고 생각된다. 28

29 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 참고문헌 Time course of hemoglobin concentrations in the intensive care unit in nonbleeding patients with acute coronary syndrome. Previsdomini M, Stocker R, Corti R, Cerutti B, Perren A. Am J Cardiol. 2007;100(4): Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Nguyen BV, Bota DP, Mélot C, Vincent JL. Crit Care Med. 2003;31(2): The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot MM, Duh MS, Shapiro MJ. Crit Care Med. 2004;32(1): Controversies in RBC transfusion in the critically ill. Hébert PC, Tinmouth A, Corwin HL. Chest. 2007;131(5): Impact of allogenic packed red blood cell transfusion on nosocomial infection rates in the critically ill patient. Taylor RW, Manganaro L, O Brien J, Trottier SJ, Parkar N, Veremakis C. Crit Care Med. 2002;30(10): Blood transfusion in critically ill patients. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D; ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critical Care) Investigators. JAMA. 2002;288(12): RBC transfusion in the ICU. Is there a reason? Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Chest. 1995;108(3): Anemia, transfusion, and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay: a cohort study. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Crit Care. 2006;10(5):R140. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. van Iperen CE, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJ, van de Wiel A. Crit Care Med. 2000;28(8): Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized controlled trial. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Shapiro MJ, Corwin MJ, Colton T; EPO Critical Care Trials Group. JAMA. 2002;288(22): Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients admitted to a long-term acute care facility: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Silver M, Corwin MJ, Bazan A, Gettinger A, Enny C, Corwin HL. Crit Care Med. 2006;34(9): Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, Tweeddale M, Pagliarello G, Schweitzer I; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. Crit Care Med. 2001;29(2):

30 무수혈 환자에서의 항암화학요법 무수혈 환자에서의 항암화학요법 Anticancer Chemotherapy in Transfusion-Free Patients 조선대학교병원 혈액종양과 박치영 암을 치료하는 방법에는 수술, 방사선치료와 같은 국 소적 치료와 항암화학요법, 면역요법과 같은 전신적 치 료법이 있다. 암의 종류와 진행 정도에 따라 방법이 달라 진다. 실제 임상에서는 이러한 국소적 치료와 전신적 치 료를 병용하는 경우가 많다. 즉 수술 후에 재발을 방지하 기 위해 항암화학요법이나 방사선치료를 하기도 하고, 수 술 대신에 방사선치료와 항암화학요법을 같이 시행하기 도 한다. 먼저 항암화학요법을 시행하고 종양을 줄인 후에 수술하기도 한다. 이렇듯 항암화학요법이 다양하게 사용 되고 있다. 그런데 항암화학요법의 문제는 암세포에만 선 택적으로 작용하지 않고 정상적인 세포에도 작용해서 독 성을 나타내는 데 있다. 오심, 구토, 점막염, 탈모, 신기능 부전, 간기능부전 등과 같은 다양한 독성을 나타낸다. 뿐 만 아니라 대부분의 항암제에서 정도의 차이는 있지만 백 혈구감소, 적혈구감소, 혈소판감소와 같은 골수기능부전 이 동반된다. 이런 부작용을 예방하고 치료하는 것은 환자 의 삶의 질뿐만 아니라 생존율에도 영향을 미치게 된다. 특히 무수혈 환자에서는 수혈을 배제하고 치료를 해야 하 기 때문에 골수기능부전에 따른 부작용의 위험성이 더 높 다. 여기서는 무수혈 환자에게 문제가 될 수 있는 빈혈과 혈소판감소에 대해 살펴보고 그 대처방안을 살펴보고자 한다. 항암화학요법에 의한 골수기능부전 항암화학요법은 암의 종류에 따라 선택되는 항암제의 종류가 다르며, 단독투여보다는 2가지 이상의 약제를 투 교신저자 박치영 조선대학교병원 혈액종양과 광주광역시 동구 필문대로 여하는 경우가 대부분이다. 투여 약제의 종류에 따라서 골 수기능부전의 정도와 시기에 차이가 나타날 수 있다(표 1) 1. 골수기능부전이 나타나는 경우 대부분 항암제 투여 후 7~10일 사이에 발생되며 발생 1주일 내에 호전된다. 백혈구감소가 먼저 나타나고 혈소판감소 적혈구감소 순으 로 나타나고 회복은 백혈구가 먼저 회복되고 적혈구, 혈소 판 순으로 회복된다. 이러한 골수기능부전은 매 치료 때마 다 평가하여 다음 치료 시에 약물의 용량을 감량하기도 하 고 치료시기를 연기하기도 한다(표 2). 일반적으로 혈액학 적 독성으로 인해 항암제의 용량을 조절하는 경우 Grade 2 이하의 독성에서는 다음 주기 항암화학요법의 용량을 변경하지 않고, grade 3 이상의 독성이 발생하는 경우 약 제의 용량을 25% 감량하며, grade 4의 경우에는 50%를 감량할 것을 권고한다. 그러나 용량을 감량하게 되면 부작 용은 줄일 수 있으나 항암효과가 감소되는 것을 고려해야 한다. 빈혈 빈혈은 암환자에서 흔히 볼 수 있는 혈액이상으로 병 기가 진행되었거나 항암화학치료 중인 환자에서 더 잘 발 생할 수 있다. 암과 관련된 빈혈은 출혈, 만성적인 염증, 영 양소 결핍, 암세포의 골수 침범 등 다양한 요인이 관련되 어 있다 2. 빈혈이 발생하게 되면 피로, 두통, 호흡곤란과 빈 맥 등 다양한 증상이 나타날 수 있게 된다. 항암화학치료 중에 발생한 빈혈을 교정하지 않으면 치료효과가 감소하 고 생존율이 더 나쁘다고 알려져 있다. 적혈구수혈이 과 거 빈혈에 대한 가장 고전적인 치료 방법으로 사용되어 왔 으나 수혈에 따른 질병 감염, 용혈성 반응, 면역 억제와 같 은 여러 부작용이 우려되어 의사나 환자들이 수혈을 기 30

31 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 항암제 Grade 1/2 (%) Grade 3/4 (%) 암종 Cisplatin NR 11 두경부암 Docetaxel 73~85 2~10 비소세포폐암 58~60 27~42 난소암 5-FU NR 11 두경부암 50~54 5~8 대장직장암 Paclitaxel 93 7 유방암 Topotecan NR 32 소세포폐암 난소암 Vinorelbine 67~71 5~14 유방암 항암화학요법 Cisplatin-cyclophosphamide 43 9 난소암 Cisplatin-etoposide 59 16~55 소세포폐암 VIP NR 52 소세포폐암 5-FU-carboplatin 두경부암 CHOP 비호지킨림프종 Paclitaxel-doxorubicin 78~84 8~11 유방암 Paclitaxel-carboplatin 10~59 5~34 비소세포폐암 표 1. 항암제 및 항암화학요법과 관련된 빈혈의 빈도 피하기도 한다 3. 따라서 빈혈 교정 방법으로 수혈을 대체 할 수 있는 방법으로 유전자재조합 사람 적혈구생성인자 (recombinant human erythropoietin, 이하 rhuepo) 를 사용함으로써, 수혈로 인한 부작용의 우려 없이 빈혈을 교정하는 면에서 좋은 결과들이 보고되었다. 이로 인해 현 재 암환자를 치료하면서 발생한 빈혈의 경우, rhuepo가 광범위하게 사용되고 있다 4. 항암화학치료를 받고 있는 환자에서 Hb이 11g/dL 이 하이거나 치료전 Hb 수치보다 2g/dL 이상 감소된 경우 에는 가능한 한 그 원인을 알아내서 원인을 치료해야 한 다. 그러나 항암화학요법에 의해서 발생한 경우에는 증 상이 없더라도 빈혈이 더 진행될 가능성이 높은 경우에 는 rhuepo를 사용하게 된다. 사용 중인 rhuepo에는 1 (mild) 10 ~ lower limit of normal 2 (moderate) 8 ~ < 10 3 (severe) 6.5 ~ < 8 4 (life-threatening) life - threatening 5 (death) death 표 2. NCI 빈혈의 척도 (Hb level in g/dl) NR = not reported. VIP = etoposide-ifosfamide-cisplatin CHOP = cyclophosphamide-doxorubicin-vincristine-prednisone Epoetin alfa, darbepoetin alfa가 있다. Epoetin 150 units/kg x 3/wk 또는 40,000 units/wk나, darbepoetin alfa 2.25 mcg/kg/wk 또는 500 mcg/3wk의 용량과 일 정으로 피하주사로 투여한다 1. rhuepo 투여로 Hb이 11g/dL 이상이 되거나, 2주 안에 Hb이 1g/dL 이상으로 빨리 상승하는 경우에는 rhuepo 투여량을 줄여야 한다. 그러나 반응이 없는 경우에는 Epoetin 300 units/kg x 3/ wk 또는 60,000 units/wk나darbepoetin alfa 4.5 mcg/ kg/wk로 증량 투여하고 8~9주 후에도 반응이 없는 경우 는 부작용을 고려해 중단해야 한다. 저장철(ferritin)이 800ng/mL 이하이고 transferrin 포화도가 20% 미만인 기능적 철결핍이 있는 경우는 rhuepo 투여와 함께 정맥 철 보충을 고려해야 한다. 목표 Hb 수치는 12g/dL로 그 이상을 넘지 않도록 해야 한다. rhuepo 투여와 관련된 부작용 rhuepo 투여가 암환자의 생존율에 영향을 미칠 수 있다는 보고들이 있다. 목표 Hb을 12g/dL 이상으로 했을 때 암환자의 생존율이 감소된다는 보고들이 있었으나, 최 근 연구에서는 이러한 보고들이 없다 1,5. 하지만 12g/dL 31

32 무수혈 환자에서의 항암화학요법 미만으로 목표 Hb을 잡았을 때도 그 점을 배제할 수 없으 므로 추가적인 연구가 필요하며 12g/dL 이상으로 상승하 면 rhuepo 투여를 중단해야 한다 이 외에 혈전, 고혈압, 간질, 순수적혈구무형성(pure red cell aplasia)등이 나 타날 수 있다 6. 혈소판감소 항암화학요법에 의해 혈소판감소가 발생하게 되면 출 혈 위험성이 높아지게 된다. 임상 증상에 따라 차이는 있 지만 혈소판 수치가 10,000~20,000/mL 이하로 감소하 게 되면 출혈 위험성이 높아지기 때문에 수혈을 권고하게 된다. 최근 eltrombopag와 같은 thrombopoetin 수용체 작용제(이하, TPO 작용제)가 나오기 전까지는 수혈을 대 체할 수 있는 방법이 없어서 무수혈 환자의 경우 출혈 위 험성에 노출되어 있었다. 하지만 TPO 작용제들이 면역 혈소판감소 자반증(ITP)에 효과적인 약물로 인정받았으 며, ITP 이외에 간경화, 항암화학요법에 의해 발생하는 혈 소판감소증 등에서도 혈소판감소를 호전시킬 수 있다고 보고되었다 7-9. 이에 따라 수혈을 필요로 하는 혈소판감소 증 환자면서 무수혈 치료를 요구하는 암환자의 경우에는 TPO 작용제를 사용해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 다만, 아직 국민건강보험 적용이 인정되지 않기 때문에, 약값이 비싸다는 단점이 있다. 기타 최근에는 세포독성 항암제 외에 표적 항암제들이 많이 개발되어 단독으로 또는 세포독성 항암제와 병합해서 투 여하고 있다 대부분의 표적 항암제는 세포독성 항암제와 는 달리 골수기능부전발생이 적어서 무수혈치료 환자에서 도 효과적으로 사용될 수 있을 것으로 생각된다 10. 또한 암 의 종류에 따라서 사용할 수 있는 항암화학요법이 여러 가 지로 있을 수 있다. 사용되는 항암제의 부작용을 숙지해서 골수기능부전이 적은 항암제들로 구성된 항암화학요법을 시행할 수도 있다. 결론 rhuepo가 만성콩팥병 환자의 빈혈뿐만 아니라 항암 화학요법을 받는 환자의 빈혈에서도 효과가 있다는 사실 이 알려지면서 많은 발전을 가져왔다. 뿐만 아니라 항암화 학요법 후에 발생한 혈소판감소증에 대한 TPO 작용제에 관한 긍정적인 연구 결과가 보고되어, 앞으로 추가적인 연 구가 진행되면 좋은 결과를 기대할 수 있을 것으로 생각된 다. 이러한 발전을 통해서 무수혈 환자의 경우에도 항암화 학요법에 의한 생존율 향상뿐만 아니라 삶의 질도 상당히 높일 수 있을 것으로 생각된다. 이번에 기술된 내용은 수 혈할 가능성도 있는 일반 암환자들에 대한 지침을 중심으 로 서술하였기 때문에 무수혈 치료가 필요한 암환자들의 경우는 좀 다를 수 있겠다. 그리고 대부분 고형 암인 경우 를 중심으로 다루었기 때문에 골수 자체에서 발생한 혈액 암인 경우에는 그 내용이 이와 다를 수 있고, 아직까지도 그 분야의 무수혈 치료에는 많은 어려움이 있다. 참고문헌 1. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancerand Chemotherapy-induced anemia. v Available at url: physician_gls/pdf/anemia.pdf 2. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalence and outcomes of anemia in cancer: a systematic review of the literature. Am J Med Apr 5;116 Suppl 7A:11S-26S. 3. Blajchman MA, Vamvakas EC. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med Sep 28;355(13): Steinbrook R. Erythropoietin, the FDA, and oncology. N Engl J Med Jun 14;356(24): Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C, Schwarzer G, Trelle S, Seidenfeld J, Zwahlen M, Clarke MJ, Weingart O, Kluge S, Piper M, Napoli M, Rades D, Steensma D, Djulbegovic B, Fey MF, Ray-Coquard I, Moebus V, Thomas G, Untch M, Schumacher M, Egger M, Engert A. Erythropoietin or Darbepoetin for patients with cancer--meta-analysis based on individual patient data.cochrane Database Syst Rev Jul 8;(3) McKoy JM, Stonecash RE, Cournoyer D, Rossert J, Nissenson AR, Raisch DW, Casadevall N, Bennett CL.Epoetin-associated pure red cell aplasia: past, present, and future considerations. Transfusion Aug;48(8): Epub 2008 May 14. Kellum A, Jagiello-Gruszfeld A, Bondarenko IN, Patwardhan R, Messam C, Mostafa Kamel Y. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose ranging study to assess the efficacy and safety of eltrombopag in patients receiving carboplatin/ paclitaxel for advanced solid tumors. Curr Med Res Opin Oct;26(10): Corman SL, Mohammad RA.Eltrombopag: a novel oral thrombopoietin receptor agonist. Ann Pharmacother Jun;44(6): Epub 2010 May Cheng G.Eltrombopag for the treatment of immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol Jun;4(3): Grünwald V, Soltau J, Ivanyi P, Rentschler J, Reuter C, Drevs J. Molecular targeted therapies for solid tumors: management of side effects. Onkologie Mar;32(3): Epub 2009 Feb

33 무수혈 치료 사례 보고 혈색소 1.6~3.8g/dL이던 일곱 사례를 중심으로 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 前 충남대학교 마취과 교수 세일 요양병원장 허리사랑병원 영상의학과장 김익수 배동준 17세기 후반 프랑스 루이 14세의 주치의였던 Jean Denis가 15세 된 소년에게 송아지 혈액을 수혈한 것이 인 간에 대한 수혈의 첫 사례로 의료사에 기록되어 있다. 그 러나 이 소년이 사망하자 교황청과 파리 의사회는 수혈 금지령 을 내린 바 있으며, 사실 이때부터 인간에 대한 수 혈 행위가 의학적 관점에서 그리고 종교윤리적 관점에서 올바른 것인지, 다른 대안은 없는 것인지 논쟁은 시작되어 왔다고 볼 수 있다 1. 의학적인 측면에서 볼 때 혈액에 대한 지식이 늘어감 에 따라, 특히 1900년에 Karl Land-steiner에 의해 ABO 혈액형이 규명된 이후 혈액학의 발전에 힘입어, 수혈은 좀 더 안전하게 시행될 수 있게 되었고 환자의 연명치료에 가 시적인 효과를 가져옴으로 수혈은 이제 표준 치료법의 하 나로서 받아들여지고 있는 것이 현실이다. 그러나 이같은 기여에도 불구하고, 그에 못지 않게 치명적인 수혈 부작 용, 예를 들면 용혈성 수혈반응, 아나필락틱 알레르기 반 응, 수혈관련 급성폐손상(TRALI), 수혈관련 이식편 대 숙주반응, 각종 바이러스 감염(HBV, HCV, HIV, CMV 등)을 비롯해, 암수술 환자의 예후 악화 및 인체의 면역체 계에 대한 광범위한 악영향 등 수혈의 바람직하지 않은 의 학적 증거들 역시 쌓여가고 있는 것이 사실이다 2. 이에 더하여, 의사들은 여전히 제기되고 있는 수혈과 관련해 종교윤리적 문제를 외면할 수만은 없는 것 또한 현 실이다. 현재 대부분의 의료 선진국의 경우, 법적으로 의 사의 직업윤리보다 의료상 처치에 대한 환자의 자기결정 권이 더 우선적으로 존중되고 있기 때문에, 이러한 환경 하에서 전인적 치료를 해야 하는 의사들은 종교윤리적 이 유나 개인의 선택으로 수혈을 받아들이지 않으면서 수혈 교신저자 김익수 세일 요양병원 대전광역시 중구 부사동 대체(무수혈) 치료를 요구하는 환자들을 만나게 될 경우, 그 요구에 기꺼이 응하거나 혹은 자신이 무수혈 치료를 할 능력이 없다면 그런 경험과 시설이 구비된 병원으로 환자 를 이송해야 할 법적 도덕적 책임이 부과되고 있다는 사실 또한 유의할 필요가 있는 것이다 3,4. 이렇듯 변화되는 법적/의료적 환경 하에서 무수혈 치 료에 대한 의료계의 관심이 증가하고 있지만, 관심을 가진 의사라도 무수혈 치료 경험이 적거나 전무하다면 실제 그 런 치료를 희망하는 환자를 만났을 때 당황하거나 두려운 마음이 앞설 수 있고, 대개의 경우 매우 긴급한 상황에서 환자 측과의 불필요한 마찰로 인해 시간을 허비한 나머지 환자의 생명을 위험에 빠뜨리거나 잃게 하여 법적인 문제 로 비화하기도 하는 것이다. 이에 본 저자들은 무수혈 치료에 입문하고자 하는 그 리고 이미 치료에 임하고 있는 의사 및 의학자들에게 도움 이 되기를 기대하면서 일찍이 1980년대 초부터 국내에서 무수혈 치료를 선구적으로 시행하여 얻은 고무적인 결과 를 소개하고자 한다. 당시 국내의 의료 관행으로 볼 때 모 두 수혈 없이는 결코 생명을 보존시킬 수 없을 것으로 여 겨졌으나, 수혈 없이 성공적으로 치료되었던 대표적인 중 증 빈혈(혈색소 1.6~3.8g/dL) 환자 일곱 사례를 여기에 보고한다. 본론:사례 소개 사례 1) - 이 O 근 (M/60) - 병명:식도궤양 앞니(incisor)에서 30cm 부위에 노출된 소동맥 혈관에서 active bleeding. - 시술:내시경적 지혈처치 (hemoclipping with endoscopy). - 지혈제:aprotinin 500만 units, mixed with Hartman s sol. i.v. dripping for 5 hrs. 33

34 무수혈 치료 사례 보고 기타 지혈제 vit-k, botrophase 병용. - 조혈제:rHuEPO 8,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 bruthal, actinamide, decadurabolin, vit-b com, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 결과:입원 당시, Hb 3.8g/dL. 상기 약제로 지혈, 사례 2) 조혈 치료 후 재원 14일 째 Hb 8.6g/dL로 회복 되어 퇴원. - 라 O 자 (F/42) - 병명:(교통사고로) 두부 좌상, 다발성 늑골 골절, 하악골 골절, 후복막강 출혈. - 시술: 신장 절제 (nephrectomy) - 지혈제:aprotinin 500만 units, mixed with Hartman s sol. i.v. drip for 5 hrs. 기타 지혈제 vit-k, botrophase, tranexamic acid 병용. - 조혈제:rHuEPO 20,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 venoferrum, actinamide, vit-b com, decadurabolin, amino acid 수액제, 20% albumin, 고단백 식사 병행. - 결과:입원 당일 Hb 4.8g/dL에서 수술 직후 2.9g/dL, 사례 3) 수술 3일째(HD 4) 1.6 g/dl까지 내려감. 이후 지속적인 지혈, 조혈 치료로 HD 30일째 8.3g/ dl으로 회복되어 퇴원함. - 윤 O 현 (M/20) - 병명:(교통사고로) 양측 경비골 개방성 골절, 두개골 기저부 골절 및 출혈, 급성 저혈량 쇼크. - 시술: 양측 경골 Ilijarov 수술 - 지혈제:aprotinin 500만 units, mixed with Hartman s sol. i.v. drip for 5 hrs. 기타 지혈제 vit-k, botrophase, tranexamic acid 병용. - 조혈제:rHuEPO 20,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 bruthal, actinamide, decadurabolin, vit-b com, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 결과:입원 당일 Hb 2.4g/dL이었으나 상기 약제로 지혈, 조혈 치료 후 입원 13일째 Hb 8.0g/dL로 회복되어 환자 상태 안정됨. 사례 4) - 박 O 석 (M/36) - 병명:(고층에서 낙상으로) 우측 혈흉, 11,12th 흉추압박골절, 우측 견갑골골절, 좌측 Colles 골절 및 급성 저혈량 쇼크. - 지혈제:aprotinin 500만 units, mixed with Hartman s sol. i.v. drip for 5 hrs. 기타 지혈제 vit-k, botrophase, tranexamic acid 병용. - 조혈제:rHuEPO 8,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 bruthal, actinamide, decadurabolin, vit-b com, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 혈량증량제:Hartman s sol 1,000cc, 10% Dextrose 1,000cc, Pentaspan 500cc, Gelofusin 500cc, Albumin 100cc; total fluid 3,500~4,000cc daily. - 결과:입원 당일 Hb 2.3g/dL. 상기 치료 후 HD 10일째 8.2g/dL로 회복되어 안정을 찾음. 사례 5) - 임 O 순 (F/43) - 병명:괴사성 자궁근종, 출혈성 중증 만성빈혈 - 시술:자궁절제술 - 지혈제:aprotinin 500만 units, mixed with Hartman s sol. i.v. drip for 5 hrs. 기타 지혈제 vit-k, botrophase, tranexamic acid 병용. - 조혈제:rHuEPO 20,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 bruthal, actinamide, decadurabolin, vit-b com, folic acid, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 결과:입원 당일 Hb 3.3g/dL으로 비교적 많은 실혈 이 예상되는 자궁 절제술을 즉시 시행하기는 어 려운 상태였음. 13일 동안 상기 조혈제로 치료 하여 Hb 7.5g/dL까지 끌어 올린 후 안전하게 수술 마칠 수 있었음. 사례 6) - 정 O 미 (F/30) - 병명:전치 태반, 임신(38주)에 의한 중증 빈혈 - 시술:C-section (1시간 소요). - 지혈제:aprotinin 500만 units, 34

35 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives mixed with Hartman s sol. i.v. drip for 5 hrs. 기타 지혈제 vit-k, botrophase, tranexamic acid 병용. - 조혈제:rHuEPO 20,000 units/day sc daily. 기타 조혈제 bruthal, actinamide, decadurabolin, vit-b com, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 결과:수술 직전 Hb 2.9g/dL에서 수술 직후 1.8g/dL 로 내려감. 수술 후 상기 지혈, 조혈 치료로 HD 15일경 Hb 8.0g/dL이상으로 회복되어 생존함. 사례 7) - 임 O 순 (F/84) - 병명:만성 철결핍성 빈혈, 저혈량 쇼크 - 조혈제:rHuEPO 20,000 units/day sc daily, bruthal (80mg) x 2 amp, mixed with NS 500cc i.v. dripping for 5 hr. 기타 조혈제 actinamide, decadurabolin, vit-b com, amino acid 수액제, 고단백 식사 병행. - 결과:입원 당일 Hb1.6 g/dl에서 상기 조혈제 사용 하여 HD 26일 째 Hb6.0g/dL로 개선되어 건 강 회복함. 고찰 저자들이 무수혈 치료를 처음 시도하기 시작한 1980 년대 초만 하더라도, 소위 10/30 규칙 즉 Hb 수치가 10g/ dl 또는 Hct 수치가 30% 이하이면 의사들이 관행적으로 수혈을 행하고 있었고, 실제 혈색소(Hb) 수치가 2~3g/ dl 가량인 환자를 수혈 없이 치료한다는 것은 거의 불가 능한 것으로 간주되었으며, 당시 국내에는 참조할 만한 임 상 사례나 논문마저 거의 전무한 상태였다. 그럼에도 불구 하고 당시 주로 종교적 이유로 무수혈 치료를 희망하는 환 자들의 요구를 존중하여, 마취과 의사는 급성 동량 혈액희 석법(acute normovolemic hemodilution, ANH)이나 때로는 저혈압 마취기법을 사용하고, 동시에 외과의들은 세심한 수술 및 지혈을 통해 실혈량을 최소화 했다. 또한, 사례들에서 상술한 바와 같이, 수술 전후에는 당시 구해 쓸 수 있었던 조혈제와 지혈제를 병용한 결과, 소개된 일 곱 사례 모두에서 특별한 합병증 없이 생명을 보존시킬 수 있었다. 저자들이 사용한 약제나 그 용량(때로 추천되는 일반 적 용량 이상을 사용) 등이 환자의 생명을 보존시키는 데 각기 얼마나 기여했는지 명확히 알 수는 없다. 그러나, 그 간의 임상 경험을 바탕으로 아래 약술된 내용들은 무수혈 치료를 희망하는 환자들에게 일반적으로 적용해도 무리가 없을 것으로 확신한다. 사례로 소개된 일곱 명은 남자 3명, 여자 4명이었고, 연령은 20세에서 84세까지 분포하였다. 교통사고 등 대량 실혈로 급성 빈혈이 된 환자가 4명이었고 나머지 3명은 만성 빈혈 환자였다 5명은 수술적 중재가 필요하였으나, 2 명은 내과적 약물 치료 및 내시경적 처치만으로 문제를 해 결할 수 있었다. 사용된 지혈제와 조혈제의 종류 및 용량은 각 사례의 연령 및 개별적 상황에 맞게 조절하였다. 먼저, 조혈제로 서 가장 탁월한 효과를 입증한 재조합 사람 적혈구생성 인자(rHuEPO) 는 1일 사용량으로 150~600 단위/kg 범위 내에서 사용하였는데, 개별 사례에 따라 8,000 단 위에서 많게는 20,000 단위까지 피하주사 방식으로 사 용하였다. 이 약제로 인한 특별한 부작용은 관찰되지 않 았다. rhuepo와 병용한 정맥주사용 철분제 (bruthal venoferrum) 는 100~200mg(1~2 앰플) 을 500cc 생리 식염수(NS)에 희석하여 4~5시간에 걸쳐 정맥으로 주입 하였으며 역시 특기할 만한 부작용은 확인되지 않았다. 조 혈제에 대한 반응 속도는 고령인 환자에서보다는 젊은 환 자에서 월등하였다. 예를 들어, 사례 3의 경우 Hb 2.4g/ dl에서 치료 13일째는 Hb 8.0g/dL로 증가한 반면 증례 7의 경우 Hb 1.6g/dL 에서 6.0g/dL로 끌어 올리는 데 26일이 소요되었다. 이는 충분한 조혈제가 공급된다 해도 골수 등 조혈기관이 노화된 상태이면 조혈 속도가 떨어지 고 혈색소 상승폭도 이내 한계에 이르는 일반적 조혈생리 기능을 반영하는 것으로 추정된다. 지혈제로서 aprotinin(천연 serine 단백분해효소 억제 제 C3H7NO3)은 매우 탁월한 효능을 나타내었다. 사용 상의 주의점은 적어도 400~600만 단위를 NS 1,000cc에 희석하여 4~6 시간에 걸쳐 정맥 주입하는 방식으로 사용 할 때 지혈효과가 극대화되면서 부작용이 없다는 점이 관 찰되었다. 소량을 사용할 경우 즉 200만 단위 이하로 사용 할 경우에는 오히려 출혈 경향을 촉진시킨다는 사실이 확 인되었으며, 6개월 이내에 재사용할 경우에는 항원-항체 과 민반응이 발생하게 됨으로 이 점에 특히 유의하여야 한다. 2007년 무렵 FDA가 aprotinin이 혈전증을 유발시 킬 가능성이 높다는 이유로 해당 제품에 경고문을 넣도 35

36 무수혈 치료 사례 보고 록 권고하자 한국 식약청(KFDA)에서 갑자기 aprotinin 의 국내 사용을 중단시킨 이후, 저자들은 대체약제로서 gabexate mesilate(상품명:foy 주사 100 mg)을 사용 하여 aprotinin에 버금가는 지혈 효과를 거둘 수 있었는 데, 이는 저자들의 고유한 경험이었음을 밝히고자 한다. 이 약제를 aprotinin의 대체제로 사용하게 된 배경은 뒤에 서 설명할 것이다. Foy 역시 소량 사용시에는 출혈을 촉진하고 고용량 을 사용할 때만 지혈 효과가 있다는 사실은 aprotinin 과 동일하였다. Aprotinin의 용법처럼 18~20앰플 (1,800~2,000 mg)을 NS 1,000cc에 희석하여 4~6시간 에 걸쳐 서서히 정맥주입하는 방식으로 투여함으로 특이한 부작용 없이 지혈효과를 유도할 수 있었다. 급성 대량 실혈 환자들은 저혈량 쇼크 등으로 활력 징 후(vital signs)가 매우 불안정한 상태를 보였고 내원 시 급성 신부전까지 있었던 환자(사례 2)도 있었으나, 만성 빈혈 환자(사례 5, 6 및 7)의 경우에는 Hb이 1.6g/dL 혹 은 1.8g/dL까지 내려갔음에도 불구하고 어지러움, 허약 감 외에는 대체로 일반 상태가 안정되어 있었으며, 일상적 인 활동에도 큰 어려움이 없다는 사실이 관찰되었다. 무수혈 치료를 위해 특정 약제들을 사용하면서 저자 들에게 유익했던 경험, 향후 연구과제 혹은 재고되어야 할 몇 가지 점에 대해 부언하고자 한다. 먼저, 지혈제로 사 용해 온 aprotinin과 관련하여 가장 중요한 사실은, 앞서 언급했듯이 반드시 고용량 요법을 사용할 때만 (적어도 200만 단위 이상) 즉 통상 표준체중을 가진 환자의 경우 400~600만 단위를 투여할 때만 지혈 효과가 있었으며, 그 이하 용량일 경우에는 오히려 지혈에 도움이 되지 않는 다는 사실을 확인할 수 있었다. 이 약제에 대한 과민반응 이 0.1~0.6%에서 발생하는 것으로 보고되고 있기 때문 에 6개월 이내 반복 사용하는 일은 가능한 한 피해야 하겠 다 5. 흔히 이 약제의 사용 후 혈전증으로 인한 부작용이 발 생할 수 있는 것으로 보고되고 있으나, 저자들의 경우 지 난 약 20여 년 동안 이로 인한 심각한 부작용은 경험한 바 가 없으며 매우 안전하게 사용할 수 있었다 6. 그럼에도 불 구하고, 최근 한 연구가의 주장(심장 수술을 받은 환자들 에게 사용된 aprotinin이 심근경색증, 뇌졸중 신부전증을 유발할 가능성이 있다)이 반영되어 국내에서도 이 탁월한 약제의 사용이 금지된 것은 매우 유감스러운 일이다 7. 저 자들의 경험과 다른 연구자들의 보고에 의하면 현재 지혈 제의 하나로 사용되고 있는 데스모프레신이 aprotinin보 다 혈전증을 더 잘 일으킬 수 있는 약제로 알려져 있으나, 이 역시 메타분석 결과 이 약제 사용 이후 동맥 혈전증의 위험이 유의할 만하게 증가되지 않았다는 점이 확인되어, 여전히 폭넓게 쓰이고 있는 현실을 감안할 때 aprotinin 사용을 금지한 행정처분은 속히 재고할 필요가 있다고 생 각된다 8. Aprotinin이 국내에서 사용 금지된 이후 저자들은 그 대안으로 gabexate mesilate(상품명 Foy 주사 100mg) 을 사용하여 급성 외상 환자들의 대량 출혈 문제를 해결해 온 경험은 독특한 것으로 사료된다. Gabexate mesilate 은 본디 급, 만성 췌장염 환자들을 치료(DIC 예방)하기 위해 처방되어 온 약제이나, 고용량으로 투여할 경우 지혈 효과가 뛰어나다는 사실이 저자들에 의해 확인되었다. 용 량은 20~40mg/kg으로 저자들은 1,800~2,000mg을 NS 1,000cc에 희석하여 4~6 시간에 걸쳐 정맥내로 지 속 주입하였으며 특이한 부작용은 관찰되지 않았다. 저자 들이 이 약품을 aprotinin의 대체제로 사용하게 된 이론적 근거는 그 화학적 구조가 거의 동일하다는 사실에 착안하 였다. 실제 지혈 효과는 탁월하였으나 그에 대한 약리 기 전은 아직 설명이 빈약한 것이 사실이다. 향후 추가적인 연구를 통해 규명되어야 할 과제이다. 조혈제로서 rhuepo는 무수혈 치료에 관여하는 의사 들에게 훌륭한 도구라고 말할 수 있다. 이 약제는 그간 만 성신부전증 환자들을 위해 이미 오랫동안 사용되어 왔기 때문에 의사들에게 비교적 친근한 약제이며, 최근 이 약 품 사용에 따른 잠재적인 다른 이점들이 보고되고 있기 때 문에 향후 다른 질병에도 이 약제가 폭넓게 사용될 것으로 기대되고 있다. 다른 보조 조혈제인 철분제, 비타민, 아미 노산 수액제 등과 rhuepo를 함께 투여한 결과 그 조혈 효과는 매우 놀라웠으며, 신체적으로 조혈 기능에 문제가 없는 환자의 경우, 이 약제들의 복합 처방을 통해 필요한 수준까지 Hb치를 끌어 올려 사실상 수혈을 완전히 대체할 수 있다는 확신을 가질 수 있었다. 비응급 예정수술을 받 아야 하는 빈혈 혹은 출혈 환자는 물론, 응급 수술을 받아 야 하는 급성 외상 환자의 경우에도 이 약제들을 통한 조 혈기능 강화는 매우 효과가 있었으며, 수혈을 피하는데 의 미 있는 기여를 하였다. rhueop의 용법과 관련해서는 조 기에 고용량을 투여할수록 Hb 수치의 회복이 빠르다는 것 을 저자들도 확인할 수 있었다 9. 이 약제의 사용량 및 처방 빈도를 획일화할 수는 없으며, 개개인에 따라 기존의 질병 이나 빈혈의 정도, 빈혈을 회복시켜야 할 긴급성 정도에 36

37 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 따라 조절되어야 한다고 생각된다. 체중 60~70kg인 표준적인 성인이 중증 빈혈이나 실 혈로 Hb 수치가 5 g/dl 이하가 되어 신속한 적혈구용 적 회복이 요구될 경우, 저자들은 평균 20,000 단위의 rhuepo를 첫 주에는 매일 피하 주사하였으며, 이후 둘 째 주부터는 격일로 동일한 용량을 처방하였다. 문헌을 통 해 추천되고 있는 질환별 용량에 대한 지침이 대한수혈대 체연구회에서 번역한 무수혈 치료 교과서 중 하나인 혈 액관리의 기본 책 제 3 장 표 3.2 (28면)에 잘 정리되어 있음으로 참고할 수 있다 10. 일반적으로 rhuepo는 안전 한 약제이나 신부전 등 신장 질환이 있는 환자들의 경우에 는 사용상 주의를 요한다. 보고된 부작용으로는 정맥혈전 증, 혈압 상승 암 진행 촉진, 당뇨성 망막증의 악화 등이 있 으나 저자들의 경우 이 약제의 사용을 통한 심각한 부작 용 사례는 전무하였다. 이어 빈혈 치료를 위해 rhuepo 와 병용되는 철분제의 사용과 관련하여 저자들의 경험 중 몇 가지 사항에 대해 언급하고자 한다. 일반적으로 철분 제는 경구 투여가 바람직한 것으로 추천되고 있으나, 소 개된 사례들의 경우 신속한 혈색소 상승이 요구되는 상황 이었기 때문에 정맥투여 방식을 취하였다. 투여량은 간 편한 철 요구량 계산 공식인 Hb 부족량에 200mg을 곱 한 후 철 저장량을 보충하기 위하여 500mg을 더하여 산 출하였다. 예를 들어 Hb 수치가 5g/dL인 환자에서 수술 을 위해 Hb을 최소 13g/dL까지 끌어올려야 할 경우, 철 요구량은 (13-5) x 의 공식에 따라 2,100mg 가 된다. 첫 주에는 매일 철 200mg씩 생리식염수 500cc 에 희석하여 4~6시간에 걸쳐 정맥주사하고, 이후 격일로 혈청 ferritin 및 TIBC(총철결합능)를 측정하면서 나머 지를 보충하였다. 최근에는 15분 내외의 단 시간에 1,000 mg의 철을 투여할 수 있는 고용량의 철분제가 시판되고 있으나, 과다 투여로 인해 우려되는 부작용에 주의를 기 울여야 할 것으로 사료된다. 적당량의 철분제 투여만으로 도 다양한 부작용이 관찰되었다고 보고되고 있는데, 오 심, 구토, 어지럼증, 불안감, 저혈압, 호흡장애 및 아나필락 시스 반응이 그 예들이다. 철분제의 과다 투여로 조직 내 에 철이 축척되는 혈철소증(hemosiderosis)은 산화작용 에 의해 조직 손상을 가져올 수 있으므로 주의가 요망된 다. 혈청 ferritin 및 TIBC가 일정량 이상이 되면 데스페 리옥사민(desferrioxamine)을 사용하여 철 킬레이트화 (chelation) 해독요법을 시도하면 된다. 저자들의 경우 철 분제 투여로 인해 오심구토와 같은 가벼운 부작용은 경험 했지만, 다른 심각한 부작용은 경험하지 못했다. 서론에서 언급했듯이, 저자들이 무수혈 치료를 시작했 던 1980년대 당시만 해도 의사들이 피와 관련하여 하나 의 고정관념 혹은 불문율처럼 받아들이고 있는 치료 지침 이 있었다. 그것은 수혈 개시점으로 Hb 10g/dL 이하 혹 은 Hct 30% 이하, 즉 소위 10/30 규칙 을 임상에 적용 하고 있었던 것이다. 환자의 Hb치가 10g/dL 이하가 되면 환자에게 어떤 막연한 건강상의 불이익이 초래되지나 않 을까 하는 불안감이 의사들에게 있었고, 동시에 의사들은 수혈이 환자에게 초래할 수 있는 광범위하고도 때로는 심 각한 부작용들에는 주의를 외면한 채 수혈적 처치에 의한 단기적 효과에 과장된 기대를 하면서 Hb 수치가 10g/dL 이하만 되면 쉽게 수혈 처방을 해온 것이 현실이었다 11,12. 그러나 이같은 관행(수혈 개시점으로 10/30 규칙 )에 따 라온 것은 대단히 비과학적이고 의학적/생리학적 근거가 빈약한, 따라서 재고되어야 할 의료계의 관습 중의 하나였 던 것이다. 이같은 관행의 바탕이 된 유일한 문헌적 근거 는 Surgery, Gynecology and Obstetrics 저널(1942) 이며, 이 저널에 실린 기고문에서 R. Charles Adams와 John S. Lundy가 Hb 8~10g/dL이하를 수혈의 기준치 로 할 수 있다는 의견을 제시한 이후, 의사들은 과학적 검증 없이 임상에서 이 기준을 보편적으로 적용해 왔던 것이다 13. 하지만 그 후, 의료계는 앞서 언급된 것처럼 수혈로 인 한 광범위한 부작용 및 사망 사례들로 인해 만만찮은 도전 에 직면하게 되자 자연스럽게 수혈의 이면에 주의를 기울 이게 되었고, 그 결과 수혈은 그 유익 이상으로 많은 위해 (hazards)를 인체에 초래한다는 사실이 탁월한 혈액 생리 학자들 그리고 임상가들에 의해 학문적으로 규명되기에 이르게 된 것이다. 이와 동시에 종교적 이유로 무수혈 치 료를 희망하는 여호와의 증인 환자들이 국내외에서 증가 함에 따라, 그들의 신념과 선택권을 존중하면서 거기에 부 합하는 의료상의 처치를 해주고자 한 저자들과 전 세계의 진취적인 의학자들의 노력이 뒤따른 결과, 현 시점에서 수 혈 기준을 예전처럼 Hb치 10g/dL 이하로 하고 있는 의 사는 거의 없게 되었는데, 국내에서도 보건복지부/질병관 리본부/대한수혈학회가 공동으로 발행한 2011 수혈 가 이드라인 에 따르면 만성출혈성 빈혈이나 급성 실혈, 시 술이나 수술 중의 경우(전신상태가 양호하면)적혈구제제 수혈의 기준은 Hb < 7.0g/dL로 낮춰져 있다 14. 그러나 저자들의 경험으로 볼 때, 즉 심지어 Hb이 1.6 혹은 1.8g/dL 이라는 극단적인 수치까지 내려갔던 환자 37

38 무수혈 치료 사례 보고 가 당시 지혈제와 조혈제 사용, 적절한 마취와 세심한 수 술 기법으로 실혈을 최소화한 결과 심각한 부작용이나 후 유증 없이 건강이 회복되었던 사례로 볼 때, 수혈 기준 혹 은 수혈 개시점을 Hb치를 기준으로 한다면 그 수치를 얼 마로 해야 할 지 향후 좀 더 폭 넓은 연구 및 임상 관찰이 이루어져야 할 것으로 생각된다. 그러한 연구와 관찰을 할 때는 Hb 이외에 조직 산소화(tissue oxygenation)도 함 께 평가하여 향후 수혈 기준을 조정해가는 것이 바람직할 것으로 사료된다 15,16. 결론 앞서 소개한 임상 사례들을 경험한 후 현 시점에서 저 자들이 내릴 수 있는 결론은 다음과 같다. 첫째, 극단적으로 낮은 Hb치(1.6~3.8g/dL)를 보인 급,만성 빈혈과 출혈성 질환 혹은 교통사고 등 응급 외상 환자의 경우에도 현재까지 확립된 무수혈 치료 지침을 적 용하여 신속히 대응한다면, 즉 적절한 지혈, 조혈제의 사 용, 세심한 수술과 적절한 마취 기법 및 영상의학적 중재 술 등 비침습적 치료기법을 환자 개인에 맞추어 조합해 사 용한다면, 수혈 없이도 환자를 치료할 수 있다. 둘째, 임상 의료의 현실적인 면에서 특정 Hb 수치를 수혈 가이드라인으로 설정하는 것은 타당한 것으로 사료 되긴 하나, 인체의 빈혈에 대한 내성 즉, 심각한 합병증 없 이 견딜 수 있는 Hb의 최하 한계치가 어디까지인지 현재 로서는 의학적 규명이 명확하지 않기 때문에, 수혈 기준으 로 권고되는 특정 Hb 수치를 모든 환자들(특히 여호와의 증인과 같이 특수한 입장에 있거나 혹은 다른 이유로 수혈 치료를 받아들일 수 없는 환자들)에게 일률적으로 강요하 는 것은 의료윤리적, 도덕적 관점에서 볼 때 적절한 일이 아니라고 판단된다. 셋째, 법률적인 측면에서도 의사로서 환자의 신념과 가치관에 따른 치료법 선택을 존중하지 않고 획일화된 Hb 수치를 기준으로 더 나아 보이는 수혈 치료만을 받 아들이도록 강요하는 것은 위법적인 요소가 있음으로 피 해야 할 것으로 사료된다. 이는 1970년대 이후 미국과 캐 나다, 독일 등의 유럽 국가 및 일본 등 선진국들에서의 실 제 법적 판결은 물론 일부 항소심과 대법원 판례에서 볼 수 있듯이, 법조계에서도 환자-의사 사이의 의료 계약에 서 의료진의 직업윤리(생명보존)보다 의료상 처치에 대 한 환자의 자기결정권(기본적인 인권)이 우선인 쪽으로 변화되고 있는 추세와 일치한다. 더욱이 의사는 수혈을 하 기 전에 반드시 환자로부터 충분한 설명에 근거한 동의 (informed concent)를 받도록 의무화 하고 있다. 국내에 서도 최근 개정된 2011 수혈 가이드라인에 보면, 의료진 은 수혈의 필요성, 예상되는 수혈의 종류와 양 및 기대 효 과, 예상되는 부작용, 수혈부작용 방지대책과 그 내용, 수 혈을 진행하지 않을 때 예상되는 위험, 기타 선택의 유무 (대체요법의 유무와 그 내용, 자가 수혈의 적응) 등을 설명 하고 환자가 질문을 통해 충분히 이해한 후 자발적인 판단 으로 결정할 수 있도록 해야 한다고 사료된다 14, 참고문헌 1. Barsoum, N. and C. Kleeman. Now and then, the history of parenternal fluid administration. Am J Nephrol, 2002, 22(2-3): p Blumberg, N. Deleterious clinical effects of transfusion immunomodulation: Proven beyond a reasonable doubt. Transfusion, (2, Suppl): p.33s-39s; Discussion 39S-40S. 3. Legally defending Jehovah s Witnesses View of Blood. New York: Patterson, California Physician s Legal Handbook, California Medical Association, Peters, D. C. and S. Noble. Aprotinin: an update of it s pharmacology and therapeutic use in open heart surgery and coronary artery bypass surgery. Drugs, (2): p Engl J Med, (4): p Douglas, J. T. and J. Shaw. High-dose desmopressin in bleeding disorders. Eur Anaesthesiol Suppl, : p. v-vi Atabek, U., et al. Erythropoietin accelerates hematocrit recovery in post-surgical anemia. Am Surg, (1): p KRSTA(대한수혈대체연구회). Anemia therapy I: erythropoiesis-stimulating proteins. Basics of Blood Management by P. Seeber and A. Shander, E*Public, 2010: p.28. KRSTA(대한수혈대체연구회). Transfusions. Part I: cellular components and Plasma. Basics of Blood Management by P. Seeber and A. Shander, E*Public, 2010: p 수혈 가이드라인. 보건복지부/질병관리본부/대한수혈학회, M. Piagnerelli, Ann Dierick and P. Van der Linden. Assessment of Tissue Oxygenation. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Edition. Blackwell Pub Ltd, S. Suttner and J. Boldt. Tissue Oxygenation and Blood Transfusion. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Edition. Blackwell Pub Ltd, Ralph A. Leaf. Legal Considerations for Balancing Patients Rights and The Bloodless Medicine and Surgery Program. Attorney at Law, Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 N. E. 92, 93. NY Rich, J. B. The efficacy and safety of aportinin use in cardiac surgery. Ann Thorac Surg, (5 Suppl): p. S6-S11; discussion S25-S Mangano, D. T., I.C. Tudor, and C. Dietzel. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N 대한혈액학회. Complications of Blood Transfusion. Hematology. E*Public, 2008: p R. Charles Adams and John S. Lundy. Surg Gynecol Obstet, : p Physicians, Surgeons, and Other Healers. 61 Am Jur 2nd. 1981: p 변호사(법무법인 세종) 이하나. 환자의 자기결정권 - 미국 대 법원판례를 중심으로. 법률신문, 호 38

39 특집 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향 - 환자 혈액관리(Patient Blood Management) 수혈대체연구회 해외학술부 간사 박수진 무수혈 치료는 수혈을 거절하는 환자의 자기 결정권과 환자에게 필요한 의료적 요구를 조화시키기 위한 노력에 서 탄생했다. 이렇게 시작된 무수혈 치료는 환자가 받아들 일 수 있는 범위 내에서 의학적으로 유익하다고 인정된 치 료 방법을 가능한 한 모두 동원한다는 면에서 환자를 중심 으로 하는 다면적이고 적극적인 치료 접근 방식이었으며, 태생부터 발전적이고 진보적인 성격을 띠었다고 할 수 있 다. 따라서 무수혈 치료는 본래 성격 상 끊임없이 자기 발 전을 거듭하고, 그 치료의 혜택을 모든 환자에게 나누어 주고자 하는 방식으로 나아갈 수 밖에 없다. 이는 전 세계 적으로 무수혈 치료센터가 설립되고, 무수혈 치료의 대상 을 모든 환자에게 확장시킨 형태의 환자 혈액관리(PBM) 라는 새로운 전략을 탄생하는 계기가 되었다. 세계보건기 구(WHO)는 가입국들에게 환자 혈액관리 프로그램의 도 입을 권장하고 있으며 의료 선진국들에서 무수혈 치료는 더 이상 의료의 지류 ( 支 流 )에 불과한 것이 아니라 새로운 의료의 표준이 되고 있다. 최근 한국에서도 수혈의 위험성에 대한 인식이 증가하 고 무수혈 치료의 장점이 널리 알려지면서 국제적 표준에 따른 무수혈 치료가 널리 시행되고 있으며, 국내에서만도 교신저자 박수진 대전 자생 병원 대전 서구 탄방동 644번지 [email protected] 열다섯 군데의 무수혈 치료센터가 활발히 운영되고 있다. 본 논문에서는 무수혈 치료의 세계적 흐름과 환자 혈 액관리의 개념, 세계 각국의 무수혈 치료센터와 환자 혈액 관리 프로그램의 도입 및 운영 현황에 대해 다룸으로, 제 한된 자원인 혈액을 사용함에 있어 한국 의료계가 나아갈 방향에 대해 모색해 보고자 한다. 세계적인 무수혈 치료의 경향; 무수혈 치료에서 환자 혈액관리로 무수혈 치료는 본래 종교적인 이유로 수혈을 거절하 는 환자들의 자기 결정권을 존중하면서 그들의 의학적 필 요를 만족시키기 위한 방법을 찾기 위해 시작되었다. 환자 의 자기 결정권을 존중하는 헌신적인 의사들에 의하여 동 종 혈액의 사용 없이 환자를 효과적이고 안전하게 치료하 기 위한 다양한 내/외과적 술기 뿐 아니라 약리적, 기술적 수단들이 개발되었고 이들을 통칭하여 무수혈 치료 라고 부르게 되었다. 수혈 없이 환자들을 성공적으로 치료한 결과들이 지 속적으로 보고되면서 무수혈 치료의 가능성과 합리성을 인정받았고, 한편으로는 수혈의 위험성이 속속 알려지면 서 일반 대중들 사이에서도 종교적인 이유가 아니라 단순 히 의학적인 이유로 수혈을 받지 않으려는 환자들이 생겨 39

40 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 났다. 이러한 환자들의 수가 점차 증가하면서 환자가 동종 혈액에 노출되는 일을 줄이고자 가능한 한 모든 수단들을 동원하는 혈액 보존 이라는 포괄적인 개념이 생겨났는데, 혈액 보존 은 동종 혈액의 사용을 완전히 배제하지는 않는 다는 면에서 무수혈 치료와는 개념상 구별된다. 환자 혈액관리 란 단순히 수술 중이나 수술 후에 환자 의 혈액을 보존하는 일을 가리키는 말이 아니라 그것을 넘 어선 보다 더 포괄적인 개념이다. 초기에는 환자 혈액관 리가 혈액과 혈액 분획을 적절히 공급하고 이용하기 위 해 수혈 요구를 줄이거나 피하는 방법 을 촉진시키기 위 한 것이었으나, 그 개념은 점차 수혈을 예방하기 위한 방 법과 환자의 치료 결과 향상 에 초점을 두며 발전해 왔다. 이는 동종 혈액이 아닌 환자의 혈액을 최대한 이용하고 보 존하여 환자의 결과를 향상시키는 데 목표를 둔 접근 방식 으로, 실제 구체적으로 수혈이 고려되기도 전에 수혈 받 을 가능성이 있는 환자를 식별하여 미리 관리 계획을 세운 후, 교정 가능한 위험인자들을 제거함으로써 동종 혈액을 수혈할 필요성을 최소화시킨다. 이러한 면에서 환자 혈액 관리 는 환자 중심적이며, 여러 전문과가, 여러 부면에서 협동하는 성격을 가진 계획된 전략이라 할 수 있다 1. 수술을 받는 환자에서 수혈 위험성을 증가시키는 것 으로 알려진 주요 위험인자는 수술 전 빈혈, 수술 중 실혈, 환자가 더 보존적인 수혈 문턱 값에 적응하는 데 실패하 는 경우이다. 이러한 위험인자를 다루기 위한 방법들을 혈 액관리의 세 가지 기둥 혹은 전략이라고 부르는데, 첫째는 수술 전 빈혈을 식별하고 치료함으로 환자가 가진 적혈구 량을 최적화 하는 것, 둘째는 수술 중 실혈을 최소화 하는 것, 셋째는 빈혈에 대한 환자 자신의 내성(생리적 저항력) 을 이용하고 최적화 하는 것이다. (그림 1) 이 환자 혈액 관 리의 세 가지 기둥은 전 세계적으로 인정되고 있으며, 각 기둥에는 보다 더 세부적인 다양한 방법들이 포함된다 st Pillar 환자 적혈구량 최적화 환자 혈액관리 2 nd Pillar 실혈 최소화 여러 전문과의 팀 접근 그림 1. 환자 혈액관리의 세 기둥 3 rd Pillar 빈혈에 대한 내성 이용 및 최적화 환자 혈액관리의 도입 최근 많은 국가들에서 시행하는 혈액관리의 전반적인 추세는 적합한 혈액의 사용 에서 환자 혈액관리 쪽으로 의 전환이라고 할 수 있다. 이러한 변화가 일어나게 된 배 경에 대해서는 자세히 살펴볼 필요가 있는데, 이는 한국의 의료 상황이 이와 매우 유사해서 시사해 주는 점이 많기 때문이다. 의료계와 보건당국은 수혈과 관련된 심각한 문제들에 직면하고 있다. 그 중에는 혈액 수요의 급증에 따른 공급과 의 격차, 수혈 비용의 증가, 혈액 안전성, 수혈 부작용, 수 혈의 효능에 대한 증거 부족이 있으며, 이러한 문제들은 점점 심각해지고 있다 5. 대부분의 선진국에서 혈액 수요는 매년 최고치를 갱 신하고 있다. 선진국들에서의 인구구조 변화에 대한 역학 적 연구들은 혈액제제 요구량이 과거보다 훨씬 더 빠른 속 도로 계속해서 증가할 것임을 예고한다. 미국의 첫 베이비 부머[출생률급증] 세대가 2011년 65세를 넘어섰으며, 이 노인 인구군은 2031년까지 거의 두 배로 증가하여 인구의 20%를 차지할 것으로 예상되고 있다 6. 또한 호주의 웨스 턴 오스트레일리아의 연구에서는 65세 이상 인구는 1997 년부터 2026년까지 146%가 증가하는데 반해, 65세 이하 인구 전체는 겨우 38% 밖에 증가하지 않을 것이라는 전 망을 하고 있다 7. 최근 한 조사에서 70대 및 80대 노인 인구군의 적혈구 사용량이 20대에서 40대 인구를 모두 합친 군이 사용하는 적혈구량의 8배에 해당한다는 연구 결과를 발표한 바 있었 는데, 이처럼 노인들은 전체 혈액 사용량의 대부분을 소비 하는 인구군이라 할 수 있다 8. 결국 노인 인구의 증가는 필 연적으로 혈액 수요의 증가를 가져온다. 그러나 필요하면 언제나 생산량을 늘릴 수 있는 다른 산업제품들과 달리, 생 물학적 제제인 혈액은 공급에 한계가 있다. 노령화가 진행 되면, 헌혈 가능한 인구는 감소하는 반면, 혈액 사용이 필요 한 노인 인구는 증가하게 된다. 자동적으로 헌혈에 의존하 는 혈액 공급이 감소하여 결과적으로 수요와 공급의 격차 가 더욱 벌어지게 된다. 독일에서 시행한 한 연구에 따르면 앞으로 20년 후에는 혈액 수요에 비해 공급량이 47%까지 부족하게 될 것으로 예상된다 4,9. 이처럼 예상되는 혈액 부 족 상황은, 의료계와 각국의 보건관계자들로 하여금, 더 이 상 늘리기 어려운 혈액공급 면이 아니라 혈액수요를 줄이 는 면을 검토해 보도록 촉구하고 있다. 40

41 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 또한 혈액은 비용이 매우 많이 드는 자원이라는 점을 고려할 필요가 있다. 적혈구 한 단위의 구입비용은 미국에 서는 2007년 기준으로 230~265달러, 영국에서는 2009 년 기준으로 140파운드, 호주에서는 약 330 호주달러로 고가 제제에 속하며. 혈소판과 분획제제는 그보다 더 고가 이다 2. 그러나 수혈의 전체 비용은 단순히 혈액의 구입비 용만이 아니라 검사실 유지비용 및 다수의 검사실검사와 서비스, 수혈전 검사, 수혈 시행과 수혈후 감시, 수혈 부작 용이 있을 경우 그 치료비용이 모두 포함되며, 각 단계 모 두 보건 체계에 엄청난 비용을 발생시킨다. 최근에 발표 된 유럽과 미국의 비용 분석에서는 수혈의 실제 비용이 단 순 혈액 구입비용의 몇 배나 되었는데, 일례로 미국에 있 는 두 개의 병원에서 시행한 평가를 보면, 적혈구 한 단위 당 소요된 비용은 각각 726달러와 1183달러로 단순 혈액 구입비용의 3.2배와 4.8배에 해당했으며, 통상적으로 한 단위 이상이 수혈되었으므로 각 환자 당 평균 2696달러와 3589달러가 소요되었다 10. 호주에서 시행한 연구에서는 적혈구 한 단위의 수혈에 총 700 호주달러가 들며, 수술 때는 그보다 더 많은 비용이 든다고 보고하였다 11,12. 미국에서 적혈구 구입비용은 연간 3백억 달러가 넘으며 호주에서는 연간 혈액사업으로 10억 달러가 소요된다. 이 처럼 혈액사업은 선진국 보건의료 전체 예산의 5%에 해 당하는 막대한 비용을 발생시킨다 13. 혈액의 안전성을 높이고자 새로 도입한 검사들은 이런 비용 증가를 더 부채질하고 있다. 모든 헌혈 혈액에 대해 HIV 및 HCV 핵산증폭 검사를 추가로 도입한 결과 HIV- 1 과 HIV-56 감염을 다섯 배나 낮추는 성과를 올렸다 14. 그러나 이로 인한 비용은 질( 質 ) 보정 생존년수 (QALY) 당 150만 달러에서 430만 달러에 달하여, 다른 보건 평가 들에서 흔히 받아들여지는 질보정 생존년수(QALY)당 비용이 약 5만 달러임을 감안하면, 30~86배나 되는 엄청 난 비용이 발생하게 되었다. 이처럼 혈액을 수집하고, 검 사하고, 관리하는 과정들이 개선될 때마다 소요되는 의료 비용의 증가는 가히 폭발적이라고 할 수 있다. 이렇게 막대한 비용을 들여서 알려진 감염성 질환에 대한 검사들을 시행하고 있음에도 불구하고, 실망스럽게 도, 여전히 혈액은 안전하다고 말하기 어렵다. 프리온, 뎅 기, 바베시아와 같이 새로 출현하거나, 재출현하는 병원균 들은 검사되고 있지 않기 때문이다 15. 또한 현재 위협이 되 지 않는 균들도 환경이 바뀌면 언제든지 문제가 될 수 있 으며, 아직 알려지지 않은 병원균들도 존재할 가능성이 있 다. 최근 서( 西 )나일 바이러스, SARS 바이러스, 샤가스 병, 변종 크로이츠펠트야곱병과 같은 질병들에 대한 혹독 한 경험을 통해 의료계는 수혈로 인한 잠재적 감염 위험을 열거한 목록이 계속 변한다는 것을 다시금 확인했다. 이것 은 결코 끝나지 않고 계속될 도전이며, 수혈을 더 복잡하 게 만들고, 수혈 비용을 증가시킬 것이다. 이에 대해 미국 국립 보건원(NIH)의 수혈의학 책임자는 다음과 같이 표 현한 바 있다. 만약 잠복기가 길고 그 기간 내내 임상 증상 도 없이 혈액을 통해 잘 전파되는 새로운 병원균이 나타난 다면, 이 유행병을 막기 위한 채혈기관들의 준비가 1977 년 AIDS 초창기 때보다도 더 안 되어 있을 것이라고 생각 하면, 머리털이 쭈뼛 선다. -Klein HG. 16 이 외에도, 수혈은 다양한 면역합병증과 비( 非 )면역합 병증 및 수혈관련급성폐손상 (TRALI) 등을 일으킬 수 있 는데, 미국 혈액은행협회 (AABB), 미국 혈액위원회, 미국 적십자사에서도 이러한 위험성을 인정하고 있다 17,18. 게다 가 수혈은 많은 연구들에 의해 사망률, 주요 이환율, 장기 기능부전, 재원일수 증가 등과 독립적인 연관성을 가진다 는 것이 확증되었다. 2009년에 영국에서는 286건의 잘못된 혈액제제 수 혈 이 보고되었는데, 이것은 수혈과 관련된 실수를 줄이 려는 그동안의 다양한 노력에도 불구하고 전년도에 비해 7.6% 증가한 것으로 수혈이 여전히 실수 없는 술기 가 되지 못했음을 보여준다 19. 수혈이 많은 경우 환자의 조직 산소화에 기여하지 못 하며, 결과적으로 환자의 치료 결과를 향상시키지 못한다 는 많은 보고들은 의료계가 그동안 맹신하고 있던 수혈의 효능에 대한 근거를 빈약하게 만들었다 또한 현재 많은 수혈이 대부분 불필요한 상황에서 시 행된다는 국제적 보고가 있었는데, 2009년 수혈과 그 효 능에 대한 국제적 합의를 위한 학술회의 (ICCTO)에서 는 494개의 논문들을 검토하여 450명의 비( 非 )출혈성 입 원환자를 내과질환, 외과질환, 외상질환 시나리오 [정황] 에 의하여 분석하여 수혈의 적합성을 평가하였다. 토론자 들은 동종적혈구 수혈이 53개(11.8%) 시나리오에서만 적합하다고 판단하였으며, 267개 (59.3%)시나리오에서 는 부적합, 130개(28.9%)시나리오에서는 불분명하다고 판단하였다. 이들은 동종적혈구 수혈이 대부분의 시나리오 에서 환자의 경과를 향상시킬 가능성이 적으며 심지어 해를 끼칠 수 있다는 결론을 내렸다 23. 이 연구는 현재 행해지고 있는 것보다 더 신중한 수혈계획이 필요함을 보여주었다. 41

42 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 기존의 국가 혈액관리 프로그램들은 주로 적합한 수 혈과, 안전한 수혈, 혈액 감시에 초점이 맞추어져 있었기 때문에 이러한 수혈관련 문제점들을 해결하는 것이 불가 능하였으며, 이 때문에 각국의 보건관계자들은 환자 혈 액관리 (PBM)를 국가적 의료표준으로 적용시키려고 시 도하게 되었다. 그 결과 역설적이게도 미국 혈액은행협회 (AABB) 같은 기구들은 환자 혈액관리를 주요 의제로 삼 아 그것이 미국의 미래 혈액서비스 사업에서 최선의 선택 이 될 수 있는지 검토하고 있다. 혈액으로 전파되는 질환과 수혈의 위험성에 대해 오래 전부터 관심을 기울여 온 세계보건기구 (WHO)는 2010 년 4월 21일 제 63회 세계보건기구 총회에서 환자 혈액관 리를 수혈의 안전성을 향상시키는 원칙으로 채택하고, 모 든 WHO 가입국들에게 환자 혈액관리의 확립을 촉구하 는 결의문을 채택하였다 (WHA 63.12). 그 결의안에서 는 환자 혈액관리란 수술 전 환자가 가진 적혈구량을 최적 화하고, 실혈을 줄이고, 빈혈에 대한 환자 자신의 내성 (생 리적 저항력) 을 이용하고 최적화하기 위한 모든 합리적인 방법을 취하는 것을 의미한다는 점을 분명히 인식하도록 권고하였다 24. 환자 혈액관리는 또한 그것이 갖는 병참 및 경제적 우 위 때문에 여러 나라 군 당국의 관심사가 되고 있다. 전시 나 국가적 재해 상황에서 수혈은 엄청난 비용이 들며 혈액 공급 및 후송은 많은 어려움이 있지만 (예를 들면 아프가 니스탄 같은 나라에서 적혈구 한 단위는 미화 9000달러까 지 계산된다.), 환자 혈액관리는 이런 상황에서 위력을 발 휘할 수 있다. 따라서 2001년 9.11 테러 이후 미국방부 의 료진은 혈액관리증진협회(SABM)에 와서 혈액관리에 대 한 자문을 구했고, 그 결과 혈액관리 분야의 전문가들이 미국방부 대표자와 만나 전쟁 및 재해 부상자들의 치료를 위한 STORMACT (Strategies To Reduce Military And Civilian Transfusion 군과 민간에서의 수혈을 줄이기 위 한 전략) 계획을 탄생시켰다. 2010년 미국방성은 국내외 의사와 군의관에게 무수혈 술기를 교육하기 위해 잉글우 드 병원 의료센터에 연방기금 약 470만 달러를 후원하는 협약을 맺기도 했다 1. 이처럼 환자 혈액 관리는 점점 더 많 은 정부와 병원들의 관심사가 되고 있으며 미국, 캐나다, 호주, 영국, 네덜란드, 중국에서는 이미 국가적 의료표준 으로 시행되고 있다. 이제, 세계 각국이 무수혈 치료센터나 환자 혈액관리 를 어떻게 도입해 운영하는지 하나씩 살펴보고자 한다. 북미 미국에서는 현재 독립된 환자 혈액관리(PBM) 프로그 램이 200곳 이상에서 보고되고 있으며, 그 수는 계속 증가 하고 있다 미국에서만 매년 2~3만 건의 무수혈 수술이 시 행되는 것으로 추정된다 2,25. 각 병원들은 환자 유치를 위해 그리고 의료의 질을 대중에게 인정받기 위해 무수혈 센터 를 적극적으로 홍보하고 있다. 대표적인 병원으로는 1994년부터 무수혈 치료를 시작 하여 현재는 세계에서 무수혈 치료하면 첫째로 손꼽히는 병원이 된 뉴저지의 잉글우드 병원, 1980년대 초부터 무 수혈 치료를 시행해 온 오렌지카운티의 채프만 의학센터, 1996년 코네티컷에서 처음 무수혈 프로그램을 시작한 하 트포드 병원, 미국 무수혈협회의 승인을 받은 최초의 병원 인 해컨색대학 의학센터, 1999년 세계 최초의 성인 생체 간이식을 무수혈로 성공하였으며 무수혈 술기를 모든 간 질환 환자에 적용하고 있는 남부캘리포니아대학병원의 간 질환 및 간이식 센터, 혈액 종양 부분에서 10년 이상의 무 수혈 치료 경험을 자랑하는 펜실베니아대학병원, 워싱턴 D.C 최초로 무수혈 센터를 설립해 모든 신규 전공의에게 혈액보존술에 대해 교육하는 조지타운대학병원, 10년 이 상 전체 혈액관리 프로그램(Total Blood Management Program)을 시행해 오다가 2010년 무수혈 센터를 설립 한 피츠버그대학병원, 병원의 모든 환자에게 환자 혈액관 리를 우선적인 치료로 추천하는 텍사스 주의 동북침례병 원이 있다. 이 외에도, 브릿지포트 병원, 존스홉킨스대학 병원, 뉴저지의 뉴어크병원 등 수많은 병원들이 활발하게 무수혈 센터를 운영하고 있어 일일이 열거하는 것이 불가 능할 정도이다 각 병원들은 환자 혈액관리 프로그램을 시행한 후 그 것이 병원의 혈액사용에 미친 효과에 대한 연구 결과를 보 고해 오고 있다. 잉글우드 병원의 보고에 의하면 프로그램 시행 첫 4년 동안 혈액사용이 42% 감소하였다 35. 미국 내 여러 기관을 대상으로 연구한 통계 결과와 비교할 때 다 른 병원들에 비해 수혈 비율이 최고 5배까지 낮았으며, 환 자 평균 연령이 더 높은데도 불구하고 실제 사망률은 더 낮았다 년부터 환자 혈액관리 프로그램을 시작한 메인 주 의료센터 (EMMC) 는 전자 차트를 기반으로 수 술 전에 빈혈관리를 하는 해결책을 개발하여 환자 혈액관 리 프로그램의 생산성을 100% 증가시켰다고 2011년 발 표하였다 37. 서북텍사스 의료시스템은 2010년에 내부적 42

43 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 으로 혈액관리 프로그램을 개발하고 시행한 뒤 이를 후향 적으로 평가한 결과, 이 환자 혈액관리 프로그램이 임상적 으로 적합하게 수혈된 경우의 백분율을 증가시키고 (28% 에서 92%로), 수혈 시행의 기준점이 된 혈색소 역치를 떨 어뜨려(8.6 g/dl에서 7.9 g/dl로) 혈액 제제를 적합하게 사용하도록 격려하고, 비용을 절감시키는데 효과적이라는 보고를 하였다 38. 미국과 캐나다에서는 이제 환자 혈액관리를 단순히 시 행하는 차원을 넘어서 이를 통상적인 의료로 만들기 위해 체계적이고 구체화 된 노력을 기울이고 있다. 먼저 2010 년에 버몬트에서 환자 혈액관리의 효과를 수량화하는 데 필요한 체계화된 표준 데이터 모집 방법에 대해 구체적으 로 논의하기 위해 3일간의 회의가 열렸으며, 이 회의에서 여러 나라에서 온 전문가들은 환자 혈액관리 등록의 6가 지 주요점을 합의하였다 39. 이 회의 후, 잉글우드병원 의료 센터(EHMC)는 1996년부터 구축해 온 데이터베이스를 대규모로 확장된 데이터베이스로 재구축하여 현재 8000 명이 넘는 환자의 데이터를 재편집하는 동시에 새로 기록 하고 있다. 이 데이터베이스에는 각 환자의 인구학적 정 보, 진단명, 수술 정보, 사용한 혈액보존 기술, 수혈 기록, 검사 자료, 이환율과 환자 경과가 포함되어, 평가에 필요 한 더욱 정확한 정보를 제공함으로 임상 연구를 제대로 수 행할 수 있도록 돕는다. 이를 통해 환자 혈액관리가 무수 혈 환자만이 아니라 수술을 받는 모든 환자들에게도 효과 적인 표준 치료가 될 수 있다는 점을 입증하고, 의료진에 게 환자 혈액관리의 이점에 대해 교육할 기초 자료를 제작 하는 데 도움이 될 것으로 보고 있다 40. 그 외에도, 잉글우드 병원은 2012년에 실제 환자 사례 를 이용해 혈액관리와 관련된 결정을 내리는 데 초점을 맞 춘 환자 혈액관리를 위한 상호작용형, 몰입형 지시 모의 훈련 도구 를 소개하고, 이 도구의 필요성에 대해 피력하 였다 41. 뿐만 아니라, 잉글우드 병원은 국내외 의료진, 각국 의 보건전문가들, 환자들을 대상으로 환자 혈액관리에 대 한 홍보 및 교육, 상담에도 앞장서고 있다 26. 이에 더해, 2001년 설립된 북미 학회인 혈액관리증진 협회(SABM)는 세계 각국에 환자 혈액관리 프로그램을 시행하도록 권고하고 있으며, 2012년 6월에는 캐나다 토 론토에서 환자 혈액관리 심포지엄을 개최하여 환자 혈액 관리의 기초와 시행 필요성, 환자 혈액관리 프로그램의 요 소, 잠재적 장애물, 질 표지자에 대해 다루었다. 금년 9월 에 펜실베니아 피츠버그에서 열릴 SABM의 2012 연례 모임의 학술 프로그램 역시 최상의 환자 혈액관리 센터를 설립하는 데 주된 초점이 맞춰질 것이다 년에 캐나다 온타리오 주 정부가 정규 무릎 수술, 대동맥류 수술, 정규 관상동맥우회수술에 대해 주 병원들 의 환자 혈액관리 프로그램을 3년간 후원한 결과, 혈액 사 용이 유의하게 감소하고(14-24%) 수술후 감염률, 재원일, 의료비용도 감소하였다 43. 유럽 유럽 국가들은 저마다 고유한 의료체계를 가지고 있으 며, 대체로 환자 개개인의 필요에 맞춘 의료서비스를 제공 하고 있기 때문에 무수혈 센터가 따로 설립된 나라는 많지 않다. 환자 혈액관리 제도를 수립해 시행하는 일 역시 나 라마다 다르다. 환자 혈액관리 프로그램을 10년 이상 시 행해 온 네덜란드나 영국을 제외하고는 이를 체계적으로 시행하는 나라는 많지 않다. 그러나 유럽 내에서도 무수혈 치료와 환자 혈액관리에 대한 관심은 매우 높으며, 이는 1998년에 설립된 유럽 학회인 수혈대체요법증진네트워 크(NATA)가 2012년 4월에 코펜하겐에서 개최한 제 13 회 연례 학술회의에 38개국에서 온 500명의 의료진들이 참석한 것을 보더라도 알 수 있다 44. 최근 유럽 국가들의 정형외과 수술에서 수술전 빈혈과 수혈 비율을 비교 조사한 연구에서는 나라들 간에 수술전 빈혈의 유병률이 2% 미만에서 40%까지 다양했으며, 수 혈 지침의 사용과 그 유용성 사이에도 상당한 차이가 있다 고 보고하였다. 또한 각 나라들의 환자 혈액관리 시행 현 황에 대해서는 혈액관리의 첫째 기둥인 수술전 빈혈의 평 가 및 관리 에 초점을 맞추어 조사를 진행하였는데 나라 들마다 빈혈 평가 방법과 기간, 추가적인 검사 여부 및 치 료 방법에서 다양한 차이를 보였다 3. (그림 2) 영국 영국의 국민건강보험은 병원들에게 수술전 빈혈관리 를 포함한 혈액보존 방식을 시행하도록 지시하고 있는데, 정규 수술을 받기로 예정된 환자는 수술 받기 2~6주 전에 입원전 진료소 를 방문하여 일반적인 신체진찰과 혈액 검사, 심전도, 필요할 경우 마취과적 평가를 받는다 45, 46. 수술전 평가의 목적은 수술 취소율을 낮추고 수술 당일 입 원하기 쉽게 해 재원기간을 단축시키는 것이다. 영국의 센 터병원에서 정규 수술을 받기 위해 입원한 모든 환자들을 43

44 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 4개월간 전향적으로 분석한 결과 1,532명의 환자 중 252 명(16%)의 환자에서 수술전 빈혈이 관찰되었으며수술 전 빈혈과 수혈은 둘 다 재원기간 증가와 관련이 있었다 3. 왕립 콘월 신탁병원에서는 2003년부터 정형외과 수 술에 환자 혈액관리 프로그램을 도입했으며, 그 효과를 평 가한 연구를 통해 수혈 비율이 2002년 58%에서, 2004년 21~30%, 년에서 6~15%, 년까 지 5~6%로 연속적으로 감소하는 고무적인 결과를 발표 했다 47. 영국 요크셔 병원에서는 717건의 정형외과 수술 을 시행한 후 후향적으로 평가하였는데, 일반의를 통해 수 술전 빈혈을 찾아내고 치료하는 단순한 알고리즘[논리체 계]을 사용한 환자 혈액관리 프로그램을 사용해 빈혈 유 병률을 26%에서 10%로, 수술중 실혈을 20%까지 낮췄 으며, 엉덩관절 전체성형술의 수혈률을 23%에서 8%로, 재원기간을 6일에서 5일로, 무릎관절 전체성형술의 수혈 률을 8%에서 0%로, 재원기간을 6일에서 4일로 모두 감 소시킴으로 전체적으로 16만 파운드 이상을 절약할 수 있 었다고 분석 보고했다 48,49. 그림 2. 유럽 내 정형외과 수술에서의 환자 혈액관리 시행, (Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): ; 허가 받아 개재.) Table 2 PBM practices in orthopaedic surgery in selected European countries. COX, cyclo-oxygenase; CRP, C-reactive protein; EPO, recombinant human erythropoietin; ESA, erythropoiesis-stimulating agents; Hb, haemoglobin; MCH, mean corpuscular haemoglobin; MCV, mean cell volume; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs, PBM, patient blood management; SOC, standard of care; TBC, total blood count; TSAT, transferrin saturation Country Assessment procedures, responsible person, and haematological parameters If present, is preoperative anaemia investigated further? Anaemia management Are PBM strategies in place for major elective surgery? Austria France Complete preoperative investigation performed at clinic visit 4 weeks before surgery, with preparation for anaesthesia and implementation of PBM Tests; TBC, followed by MCV, creatinine, ferritin depending on Hb Patient assessed 2 days before operation when no planned indication for ESA, 30 days before operation when ESA planned Tests; Hb concentration only, platelet count Responsible person: anaesthetist Yes Usually not Dependent on algorithm and laboratory testing Iron supplementation if MCV<80 fl, ferritin <100 ng litre -1, transferrin saturation < 20%, Vitamin B12 if MCV>100 fl Responsible person: anaesthetist Usually intra- or post - operative transfusion to address anaemia Preoperative transfusion only when anaemia is profound or if surgery is delayed/cancelled (rare) ESA are used mainly in hip surgery Responsible person: anaesthetist Yes, but only in a few hospitals No Continued 44

45 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives Country Assessment procedures, responsible person, and haematological parameters If present, is preoperative anaemia investigated further? Anaemia management Are PBM strategies in place for major elective surgery? Germany Spain Patients usually assessed the day before surgery Tests: Hb, haematocrit, platelet parameters, electrolytes Responsible person: surgeon Patients assessed 4-6 weeks before surgery (average 30 days) Tests: Hb, reticulocyte count, MCH, MCV, % of hypochromic erythrocytes, vitamin B12, folic acid, iron indices (ferritin, TSAT). Other tests include medical history and bleeding tendency, viral infections, drugs, previous transfusion, body weight and height, ASA status, ECG, X-ray (optional), general lab tests Anaemia part of systematic protocol for all major elective orthopaedic surgery Responsible person: anaesthetist Usually, if Hb level is <8 g dl -1 Usually When transfusion is performed, erythrocyte concentrates are usually given Responsible persons: surgeons (before and after operation), anaesthetist (intraoperatively) Analysis of patient s condition Analysis of transfusion risk Review of laboratory tests Date of surgery considered Responsible person: usually anaesthetist (in some cases, haematologist) No Yes, including the following: Correction with iron and vitamin supplementation, and ESA before elective surgery Discontinuation of anticoagulants and antiplatelet agents before elective surgery, when this measure is safe Autologous blood predonation in complex surgery Use of better anaesthetic and surgical techniques to minimize blood loss during surgery Switzerland Lab tests (including Hb, MCV, ferritin, TSAT, and Yes g iron carboxymaltose for pure Use of pharmacological strategies with proven efficacy Optimal control of coagulation Minimize blood sample extractions for laboratory use Intraoperation blood collection and reinfusion of blood loss during surgery Yes, in limited number of hospitals Continued 45

46 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 Country Assessment procedures, responsible person, and haematological parameters If present, is preoperative anaemia investigated further? Anaemia management Are PBM strategies in place for major elective surgery? CRP) performed by primary care physician/surgeons days/week before surgery Hb measured on the day before surgery iron deficiency anaemia units EPO added to i.v. iron for combined forms of anaemia University Hospital of Zurich: introduction of PBM in orthopaedic surgery has been agreed, including change in logistics to see all patients (surgeons and anaesthesiologist) 4 weeks before surgery. Coagulation management and perioperative thromboembolic prophylaxis in discussion, with a governmental grant recived The Netherlands Blood volume calculation: takes account of patient s blood volume, Hb transfusion trigger, and expected blood loss based on each centre s data Responsible person: anaesthetist and surgeon Complete preoperative assessment (3-4 weeks before surgery): medical history, physical exam, drug history, laboratory tests (Hb and MCV) Hb level of <10 g dl -1 and/or MCV <80 fl: futher investigation and referral to internal medicine All: 1 mg vitamin B12 i.m. (once); 3 x 5 mg folic acid (oral) Patients re-evaluated after 2 weeks, redoes i.v. iron and EPO: CAVE Hb should not become >15 g dl -1 Responsible person: in the future anaesthetist (and surgeon) with GP By law, a preoperative assessment must be performed (3-4 weeks before surgery) Yes (over last 10 yr) Responsible person: anaesthetist, nurse anaesthetist, resident surgeon, pharmacy assistant Surgery cancelled until outcome known Inspected by Health Authority every year NEN-EN-ISO 9001:2000 certified Expected blood loss for surgery calculated ( Preoperative: ESA, COX-2- selective NSAIDs Perioperative: surgery technique, temperature, transfusion trigger Postoperative: cell-saving (Bellovac TM ABT), Continued 46

47 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives Country Assessment procedures, responsible person, and haematological parameters If present, is preoperative anaemia investigated further? Anaemia management Are PBM strategies in place for major elective surgery? litre total loss in hip/knee surgery) Patients with Hb of g dl -1 received ESA plus iron Responsible person: anaesthetist transfusion trigger UK Preoperative clinic scheduled 2-6 weeks before all elective surgery Usually not. If unexpected anaemia identified, patient referred back to general practitioner for investigation Patient cross-matched for anticipated blood transfusion requirement Some centres now developing pilot studies on PBM in the UK Tests: Hb electrolytes, ECG, or per departmental/ procedural protocol. Complex patients identified from clinic are seen in pre-assessment by anaesthetists. Protocols established to with hold anticoagulation and antiplatelet therapy before operation Investigation of anaemia not part of current SOC Intraoperative cell salvage used in major non-oncological surgery Tranexamic acid increasingly used in significant haemorrhage 영국은 2007년 보건계획 중 하나로 더 나은 수혈: 혈 액의 안전하고 적절한 사용 이라는 주제를 선정해 혈액보 전을 주요 문제 중 하나로 다루었고, 이를 통해 영국의 각 지역 병원과 수혈의원회의 많은 관심을 불러일으켰다 년부터 영국 국민건강보험(NHS) 산하의 혈액/ 이식(BT) 부서에서는 왕립 외과학회의 임상표준 부서와 함께 국가적인 수혈 비교 평가를 실시해 왔다. 이 평가는 영국과 뉴 웨일즈의 국민건강보험 산하 병원과 독립 병원 들에서의 혈액 및 혈액성분 사용에 대한 임상 평가 프로 그램으로, 혈액이 적합하게 처방되고 안전하게 수혈되는 지 정보를 제공하고, 지침에서 벗어나 환자에게 해를 끼 칠 수도 있는 수혈 관행을 드러내어 강조하려는 목적으로 시행되고 있다. 2003년부터 영국에서 시행되는 국가적인 수혈 비교 평가와 평가 계획 중인 주제들은 다음과 같다. (표 1) 가장 최근에는 2011년 내과 환자에서의 적혈구 수혈 평가가 2012년 4월 발표되었다. 평가 결과 영국에서 시행 된 수혈의 3.5%에서는 수혈전 혈색소 치가 10 g/dl 이 상이었으며, 5%에서는 수혈후 혈색소 치가 12g/dL이상, 9%에서는 저장철인 ferritin 치가 30 ug/l 이하였다. 많 은 경우, 기저질환이 없는 환자들에서 수혈전 혈색소가 허 용 가능한 범위 내에 있는데도 내과적으로 부적절한 수혈 47

48 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 표 1. 영국의 국가적인 수혈 비교 평가 National Comparative Audit of Blood Transfusion 2005 Re-audit of bedside transfusion practice Audit of the use of platelets Audit of the use of blood in primary elective unilateral hip 2007 surgery UK comparative audit of upper gastrointestinal bleeding and the use of blood Bedside transfusion re-audit Audit of overnight blood transfusion 2008 Comparative audit of red cell use in the South West & West Midlands regions 이 이루어지고 있다는 결과를 보여주자, 감사 팀은 영국 왕립 외과학회와 함께 빈혈관리 알고리즘과 교육수단들 을 개발해서 더 나은 임상 진료를 하도록 돕기로 결정했 다. 52 영국의 국가적인 수혈 비교 평가에서는 홈페이지를 통해 임상 의사들이 현장에서 빠르게 수혈 처방에 대한 임 상적 평가를 할 수 있게 해주는 마련도 하고 있다(www. nhsbtaudits.co.uk) 53. 국민건강보험 혈액 및 장기 이식(NHSBT) 부서는 1960년부터 지금까지 발행된 수혈 관련 평가 논문 및 무 작위 대조 실험에 관한 논문들과 같은 2200개 이상의 유 용한 증거중심 데이터베이스를 온-라인을 통해 제공할 예 정이다. Audit of the use of fresh frozen plasma National Comparative Audit of blood collection Audit of the use of red cells in neonates and children Audit of the use of O RhD-negative blood Audit of the use of platelets in haematology patients Audit of the use of blood in adult cardiac surgery re-audit of Bedside Transfusion Practice Audit of the medical use of red cells Audit of blood sampling and labelling Audit of the use of Anti-D Audit of patient information and consent 2012년 6월 영국 보건부와 국가수혈위원회, 국민건강 보험 혈액/이식 부서는 환자 혈액관리 - 수혈의 미래 라는 주제로 국가적인 학술회의를 공동 주최함으로써 국제적 으로 최상의 방법으로 평가받는 환자 혈액관리(PBM) 프 로그램을 잉글랜드와 웨일스 전역에 시행하는 것과 관련 된 점들을 다루었다. 이 중요한 학술회의에 뒤이어, 환자 혈액관리에 대한 다수의 지역적인 학술모임들이 영국 전 역에서 추가로 시행될 예정이다 54. 네덜란드 네덜란드는 10여 년 전부터 환자 혈액관리를 시작했 으며 특히 주요 정형외과 수술에서 이를 시행해 왔다. 모 든 정규 수술의 경우, 수술 3~4주 전에 완벽한 수술전 평 가를 시행하도록 법적으로 요구되며, 빈혈 치료 결과가 확 실하지 않을 경우 마취과 의사들은 해당 수술을 취소할 수 있다. 2000년에 국가적으로 도입한 수혈 유발 기준은 건 강한 환자의 경우 혈색소 6.4 g/dl 이다. 정형외과수술 부서에서 2002년과 2007년에 국가적 으로 시행한 조사 결과를 보면, 혈액관리 정책이 차츰 더 많이 시행되고 있음을 알 수 있다. 엉덩관절과 무릎관절 전체성형술에서 수술전 적혈구생성촉진 물질을 사용하는 일은 거의 두 배로, 수술 후 채집된 자가혈액을 사용하는 일은 4~5배로 증가하였다. 그 결과 Sanquin 네덜란드 혈 액은행의 연례 보고서에 의하면, 2000년부터 2009년까 지 전체적인 의료 이용량은 증가했음에도 불구하고 동종 적혈구 수혈이 오히려 12%나 감소했다. 모든 병원은 무 릎관절과 엉덩관절 수술에서 수혈률을 보고해야 하며, 이 보고는 네덜란드 보건당국의 중앙 웹사이트에 그대로 게 시되어 서로 비교 된다 55. 이탈리아 이탈리아 전역의 296개 병원에서 759명의 마취과 의 사, 수혈 전문의, 외과 의사들을 대상으로 설문 조사한 결 과, 전문과목이나 지역에 상관없이 의사들은 동종수혈을 줄이려는 기술이 매우 유용한 기술이라고 평가했다 (평균 값 4.3 ; 범위 0-5). 답변한 병원의 87%에 달하는 병원에 서 수술전 자가혈액 헌혈이 시행되고 있었으며, 이 수혈전 자가혈액 헌혈의 50%에서 적혈구생성촉진 물질(에리트 로포이에틴, 철분 등)이 사용되었다. 수술중 혈구회수는 86%에서, 수술후 혈구회수는 46%에서 시행되고 있었으 며, 급성 동량 혈액희석은 37%에서 행해지고 있었다. 수 술전 자가혈액 헌혈과 수술중 혈구회수법은 자주(70%) 함께 사용되고 있었다. 동종수혈을 줄이는 기술은 주요 정 형외과수술에서 더 자주 적용되고 있었는데, 답변한 병원 중 80%에서 수술전 자가혈액 헌혈이, 70%에서 수술중 혈구회수가, 90%에서 수술후 혈구회수가 사용되고 있었 다. 혈관 수술에서는 수술중 혈구회수(55%)와 급성 동량 혈액희석(38%)이 수술전 자가혈액 헌혈(25%)과 수술 후 혈구회수(10%)보다 더 자주 적용되었다. 48

49 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 비뇨기과 수술의 45%에서 수술전 자가혈액 헌혈이, 30%에서 급성 동량 혈액희석이 사용되었고, 복부 수술 의 경우 40%에서 수술전 자가혈액 헌혈이, 40%에서 급 성 동량 혈액희석이 사용되었다. 조사 결과를 전반적으로 분석해 보았을 때, 이탈리아 의사들은 전문과나 지역적 특 성에 관계없이 동종수혈을 줄이려는 기술을 적용하는 것 에 대해 매우 민감한 관심이 있다는 고무적인 결과를 보여, 향후 환자 혈액관리의 도입에 긍정적인 영향을 미칠 결과 로 생각된다 56. 프랑스 프랑스에서는 2005년에 혈액보존 알고리즘이 정형외 과 수술에 도입되어, 그 지역의 수혈 관행을 바꾸었는데, 이 결과로 전체적인 비용의 변화 없이 수혈이 전반적으로 56%나 줄고 적혈구생성촉진 물질 사용 비율도 6.6%에 서 17.3%로 늘었다.(p값 <0.005) 57 스페인 스페인의 수혈 비율은 의료센터와 수술하는 팀마다 다 양하게 나타나서, 나라 전체의 수혈 비율은 정확히 알 수 없다. 정형외과 수술을 받는 환자들은 수술 전에 종합적 인 평가를 받는데 빈혈이 있으면 대개 추가로 검사가 진 행된다 3. 정규 수술에서 환자 혈액관리 프로그램을 시행 한 경우 수혈 비율이 20%였지만 시행하지 않은 경우는 그 비율이 41% 에 이르렀다 58. 주요 정형외과 수술을 받 는 28,861명의 환자에게서 동종적혈구 수혈을 줄이기 위 한 알고리즘을 시행한 결과, 동종적혈구 수혈을 80%까 지 줄일 수 있었다 59. 수술전 빈혈에 대한 특별한 국가적인 지침은 없지만, 환자 혈액관리가 시행되는 곳에서는 빈혈 을 찾아내고 치료하는 알고리즘이 사용된다 60. 수혈은 일 반적으로 혈색소 수치가 7 g/dl 이하일 때, 그리고 활동성 출혈이 있거나 항암치료를 받는 환자에서는 10 g/dl 이 하일 때 추천된다 61. 한편, 바르셀로나의 Centro Médico Teknon 병원 무수혈 센터에서는 2011년 11월 내/외과 치료 시 합리적인 혈액 사용 이라는 주제로 6일간의 무수 혈치료 세미나를 성공적으로 개최했다 62. 독일 독일의 일부 병원들과 대학 병원들은 무수혈 치료에 대한 소위 표준 치료 지침을 가지고 있고, 자체 규약(프 로토콜)을 확립하여 시행하고 있다. 2007년에 10만 건, 2010년에는 15만 건의 심장 수술을 시행한 독일에서는 심장센터 중 85 군데 병원에서 무수혈 프로그램을 운영 중이다 63. 오스트리아와 스위스에서는 소수의 병원에만 환자 혈 액관리 체계가 확립되어 있다 3. 호주 호주는 노령화가 급격히 진행되고 있는 나라인 만큼, 국 가적으로 혈액 사용을 줄이고, 환자 혈액관리를 시행하는 데 큰 관심을 보이고 있다. 2010년 호주 적십자사는 동종 적혈구 수혈을 포함하여, 수혈 필요를 줄이기 위한 방법에 관한 안내서를 발행하였다 64. 호주의 웨스턴 오스트레일리아 주는 세계 최초로 환자 혈액관리를 주 전체의 보건체계에 적용하려고 시도했다. 환자 혈액관리의 유용성을 인식한 주 정부는, 불필요한 수 혈을 줄임으로 환자의 안전을 향상시키고 주 보건 예산을 절약하기 위해 2007년에 열린 주 보건행정관 공개토론 (State Health Executive Forum-SHEF)에서 주의 보건 체계 전체에 환자 혈액관리 프로그램을 시행하는 것을 승 인하였다. 이후 주 정부는 2008년부터 2012년까지 환자 혈액관리 시행을 지원하였다 년 주 보건 자문위원 회는 뉴 커튼 대학에 자금을 지원하여 혈액관리 프로그램 에 대한 기술 연구를 시행하였으며, 이후 웨스턴 오스트레 일리아 주의 혈액 사용을 감시하기 위한 환자 혈액관리 데 이터베이스가 설립되었고, 프리맨틀(Fremantle) 병원이 시범 병원으로 지정되어 환자 혈액관리 프로그램을 시행 하였다 66,67. 프리맨틀 병원은 2009년에 환자 혈액관리 프로그램을 시작하여 한 단위씩 수혈을 지시하는 정책과, 작은(소아 용) 채혈관 및 수술중 출혈을 줄이는 최신 수술 도구/기법 사용하기를 시행하였고, 2011년에는 수술 전 환자의 빈혈 과 철결핍을 평가하고 치료하는 프로그램을 시작했다. 그 외에도 환자와 보건 전문가를 대상으로 환자 혈액관리 프 로그램에 대해 교육하고 지원하며, 수혈에 대한 미신 이라 는 교육용 포스터들을 개발하여 병원 내 진료 구역에 전시 함으로 환자들에게 수혈의 위험성을 강조하고 환자 혈액관 리 프로그램에 대한 관심을 이끌어내고 있다 68. (그림 3) 2011년 겨울 주 정부에서 발간한 안내책자에서는 환 자 혈액관리가 웨스턴 오스트레일리아 주 보건에 획기적 49

50 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 그림 3. 수혈에 대한 미신 - 프리맨틀 병원 포스터 인 성과를 가져왔음을 기사화하였는데, 프리맨틀 병원에 서 시행한 시범 프로그램의 성공을 관찰한 웨스턴 오스트 레일리아 전역의 주요 병원들에서 환자 혈액관리 프로그 램을 시행하기 시작했음을 알렸다. 환자 혈액관리는 앞으 로 5년 이내에 웨스턴 오스트레일리아 주 공공의료 체계 전반에 걸쳐 확립될 것이며, 이로서 수천만 달러에 달하는 주 보건 재정을 절약해줄 것이다. 웨스턴 오스트레일리아 주 보건체계는 전 세계 보건체계에 통합적인 환자 혈액관 리 프로그램을 소개하는 면에서 선봉에 서 있다 69. 환자 혈액관리 프로그램은 호주의 다른 주들에서도 시 행되고 있다. 대표적으로 동북부의 퀸즐랜드 주에서는 이 미 환자 혈액관리가 실행되고 있으며, 사우스 오스트레일 리아 주의 경우 환자 혈액관리 계획을 임상적으로 관리하 기 위한 관리기구가 설치되었고 이 기구가 앞으로 환자 혈 액관리 체계와 프로그램을 발전시키기 위해 수년간 지도 적 역할을 할 예정이다 70,71. 아시아 - 중국 전 세계적으로 가장 빠른 경제 성장을 보이고 있는 중 국은 의료 부면에 있어서도 급속한 발전을 이루는 나라 중 하나이다. 베이징 보건부 책임자인 Deng Xiaohong 박 사의 설명에 따르면 중국 본토 전역에서 모여드는 환자들 때문에 중국 전체에서 혈액 사용량이 가장 많은 베이징 시 의 경우 2009년 한 해에만 140톤의 혈액이 사용되었으며, 혈액 사용량은 매년 10~15%씩 점점 증가하고 있다. 현 재 베이징 시에서 수혈되는 모든 혈액은 자체 헌혈로 충당 하고 있지만, 헌혈이 늘고 있음에도 불구하고 혈액 부족은 여전히 커다란 문제이다 72. 혈액 부족 외에도 중국에서 혈액과 관련된 가장 큰 문 제는 HIV 바이러스 감염이다. 2006년 중국 보건성, 유 엔 에이즈위원회, 질병통제센터에서 합동으로 조사한 연 구에서는 이전에 돈을 받고 헌혈한 공여자들과 혈액 및 혈 액 제제를 수혈 받은 환자 중 거의 69,000명에 달하는 사 람들이 HIV에 감염되었다고 보고하였는데, 이 수는 추 정된 HIV 환자 총 수의 10.7%에 해당된다. 허난, 후베이, 안후이, 허베이, 산시 다섯 성( 省 )의 경우 성 내 HIV 환자 의 80.4%가 헌혈 및 수혈로 인해 감염된 것으로 보고되었 다 년대 초에 허난 성에서 개설되어 적극적으로 매 혈을 유치했던 상업적 혈액 센터가 그 원인으로 꼽히는데, 중국 정부는 이로 인한 HIV 감염이 큰 논란이 되자 1995 년에 모든 상업적인 혈액 센터를 폐쇄시켰다. 그럼에도 불 구하고 여전히 중국 시골지역에는 불법적인 지하 매혈 조 직들이 활동하고 있으며, 중국 보건부는 현재 혈액 공급의 약 20%는 매혈에 의존하고 있는 것으로 추산한다. 따라 서 전문가들은 중국내 HIV 감염자 수에 대한 정부 보고는 축소되었으며 실제 수는 백만 명을 넘을 것이라고 주장하 고 있다 74. 이런 문제들로 인해 중국 의사들은 수혈 없이 환자들 을 치료해 보려는 적극적인 시도를 하게 되었다. 산동 천 붓다 병원에서 행해진 간이식 수술에 대한 비교 연구는 무 수혈 수술의 경우 의료비용이 6~8%정도 절감되었다고 보고하였으며, 2007년에 텐징에서는 무수혈 생체 간이식 수술이 시행되었다 75, 년에만도 약 1만 건의 개심 술을 시행한 베이징의 부외대학에서는 혈액보존 기법을 시행함으로써 2009년 한 해 동안 적혈구 수혈을 9%, 신 선동결혈장 수혈을 20% 감소시켰다고 발표했다 77. 이 외 에도 텐진, 베이징, 항저우, 상하이, 광저우 등에 있는 대형 병원의 심장센터들 역시 무수혈 수술을 적극적으로 시행 하고 있다. 혈액 부족과 안전성 문제는 중국 정부 내 보건관계자 50

51 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 들에게도 새로운 방법을 모색하도록 촉구했다. 그리하여 지난 수년 간 베이징 적십자 혈액센터는 수술전 준비부터 수술후 관리까지에 이르는 환자 혈액관리 를 주제로 교육 적인 심포지엄들을 개최해 왔다. 예를 들면, 2010년 4월 베이징에서 열린 3일 간의 국제 환자 혈액관리 심포지엄에 세계적으로 유명한 혈액관리 전문가들을 초청하여 환자 혈액관리로 전환되고 있는 세계적인 보건정책의 경향을 소개하고 환자 혈액관리와 시행방법에 대해 다루었다. 또 한 당시 중국에서 시행되고 있는 환자 혈액관리에 관해 보 고하기도 했다. 그 결과, 중국 보건성에서는 올해 초 환자 혈액관리를 전국으로 확대하는 법령을 제정했다. 말레이시아 2012년 7월 말레이시아의 수도 쿠알라룸프르에 있는 말레이시아 최고의 국립 성인/소아 심장센터인 잔퉁 네가라 수련병원에서 2012 환자 혈액관리 심포지엄이 개최되었는 데, 세계적인 환자 혈액관리 전문가와 무수혈 심장수술 전 문가들을 초빙하여 환자 혈액관리, 특히 심장수술에서 이 프로그램을 시행해 보기 위해 다양한 논의가 진행되었다. 아프리카 아프리카에는 아직 조직적으로 무수혈 센터를 운영하 는 병원이 없다. 그러나 아프리카는 말라리아나 에이즈를 비롯한 혈액매개질환 유병률이 높은 지역으로 각 국가들 은 안전한 혈액을 공급하는데 국가적인 노력을 기울이고 있으며, 따라서 오염 가능성이 있는 혈액의 사용을 최소화 하기 위한 환자 혈액관리 프로그램의 도입이 무엇보다도 시급한 지역이라 할 수 있다. 그래서 에이즈가 큰 사회 문 제로 대두되기 시작한 1990년대 이래 아프리카의 의료진 사이에서도 무수혈 치료나 환자 혈액관리 프로그램에 대 한 관심은 매우 높은 편이다. 남아프리카 공화국 2004년 보고에 따르면 남아프리카 공화국 인구 4,500만 명 중 20%에 해당하는 900만 명만이 질 높은 민간의료 혜택을 받으며 나머지 80%는 상대적으로 질 낮 은 공공의료만 받을 수 있다고 한다 년 기준으로 남아공의 HIV 감염 유병률은 10%로, 임산부의 경우 무 려 30%에 달한다 79. 따라서 수혈을 통한 HIV 감염을 우 려하는 환자들의 목소리가 무수혈 치료를 도입하게 된 결 정적인 원인이 되었다. 남아프리카 공화국 민간의료의 35%를 담당하는 대규 모 의료 공급자인 네트케어(Netcare) 그룹은 2006년 혈 액관리증진협회(SABM) 연례학술회의에서 2000년부 터 시행하기 시작한 혈액보존 프로그램의 성과에 대해 발 표하였다. 당시 네트케어 그룹은 71개의 소유 병원 중 43 개 계열 병원에서 55대의 혈구 회수기와 혈액보존 프로그 램을 통해 수술전 빈혈 교정, 자가혈액 채혈; 수술중 급성 동량 혈액희석, 혈구 회수; 수술후 배액관 혈구회수 및 빈 혈 교정을 시행하고 있으며 프로그램 시작 후 약 7년 동안 훈련된 4,085명의 간호사를 배출하였다. 이 프로그램 이 용 환자 수는 2001년 438명, 2002년 2,206명, 2003년 4,772명 2004년 8,000명, 2005년 13,818명으로 계속 증가했으며 혈액 보존 프로그램 시행 전후 결과를 비교하 였을 때 재원기간과 의료비용이 감소하였다 80. 나이지리아 나이지리아 3차 수련 병원에서 시행한 무수혈 치료에 대한 태도와 실행 에 대한 기술적 단면 연구에 따르면, 약 96%의 의사들이 무수혈 치료에 대해 알고 있었으며 다수 는 무수혈 치료가 비용 대비 효과적이며, 환자의 이환율을 감소시킨다는 데 동의했다. 약 50%의 의사들은 무수혈 치료 및 수술을 장( 腸 )절제술, 자궁근종절제술 같은 주요 수술과 항암치료 환자의 관리에 사용하는 데 동의했고, 의 사 대다수(91.4%)는 무수혈 치료에 대해 더 많은 훈련을 받고 싶어 했다 81. 무수혈 치료를 위한 단체들도 수년 전부터 조직되었 다. 2007년에 여러 전문분야가 참여하는 무수혈치료 그룹 이 아프리카 최초로 나이지리아 칼라바르 대학병원에 조 직되었으며, 병원 내 무수혈 센터 건립을 추진해 오고 있 다. 이 그룹은 수년 간 나이지리아와 주변 국가에서 무수 혈 치료에 대한 강연을 진행해 오고 있으며, 세네갈, 코트 디부아르, 잠비아와 같은 나라에서는 일부 무수혈 치료 프 로그램을 기꺼이 시작하고자 하는 의사를 표시했다 82. 잠비아 2007년 잠비아에서는 혈액 없이 심한 빈혈과 출혈을 치료하는 아프리카 의사들의 훌륭한 혈액보존 기술을 공 유하기 위해 남아프리카 수혈대체치료 네트워크가 조직되 었다

52 무수혈 치료의 세계적 현황과 최신 경향; 환자 혈액관리 현재 국가적으로 환자 혈액관리가 시행되고 있는 나라 는 앞서 살펴본 미국과 캐나다, 영국과 네덜란드, 그리고 호주와 중국 정도이다. 그러나 이 논문에서 미처 다루지 못한 다른 나라들에서도 무수혈 치료와 환자 혈액관리에 대한 관심이 증가하고 이를 실행해 보려는 시도가 이루어 지고 있다. 결론 세계 각국의 의료계는 수혈과 관련된 점증하는 여러 문제들을 겪고 있으며, 이것은 세계적으로 공통된 상황이 라고 할 수 있다. 한국 역시 국가적인 혈액 부족과 수혈 안 전성 문제에 직면해 있고 상황은 갈수록 악화될 전망이다. 통계청 발표에 의하면 한국의 2012년 노령화 지수는 77.9%이며, 노령화 지수 증가 속도는 OECD 국가 중 1 위로 2017년 노령화 지수는 104.1%에 이를 전망이다. 노 령화 지수는 65세 이상 인구를 0~14세 인구로 나눈 수치 로서, 이는 2017년에는 대한민국 65세 이상 인구가 0~14 세 인구보다 더 많아진다는 것을 의미한다. 이렇게 되면 적합한 헌혈자 수는 줄고, 혈액을 많이 사용할 노인 인구 는 급속히 늘게 되어 국가적인 혈액 부족 사태를 가져온 다. 이런 추세로 나아간다고 하면 2050년에는 노령화 지 수가 무려 376.1%에 달하게 되며, 이때 한국이 겪어야 할 혈액 기근 문제는 떠올리기도 두려울 정도다 84. 국내 혈액공급이 불안정한 점 역시 문제다. 현재 국내 헌혈자 비율은 4~5%에 불과한데다, 헌혈자 중 학생이 차 지하는 비율이 대부분의 지역에서 50%가 넘으며, 일부 지역들에서는 무려 60%를 훌쩍 넘는다. 주로 학생과 군 인에 의존하고 있는 이러한 혈액공급 정책은 방학이나 말 라리아 출현 지역의 확대 등으로 예상치 못한 혈액 부족을 가져오기 쉽다. 실제로 매년 여름철과 겨울철 방학 기간마 다 혈액 비축량은 절반 이상 급감하여, 이때마다 혈액원은 혈액 수급 비상사태를 알리며 대중매체를 통한 헌혈 권장 에 힘을 쏟는다. 이런 상황에서 신종플루 같은 국가적 유 행병이 발생할 경우, 2009년의 경우와 같은 전국적인 혈 액 대란이 언제나 발생할 수 있다 85. 혈액의 안전성 측면은 어떠한가? 거의 해마다 수혈 로 인한 C형 간염, 말라리아, 에이즈 감염이 뉴스화 되며, 2009년 4월에는 (백혈병 유발 가능성이 있는) 사람 T세포 영양 바이러스(HTLV) 항체검사를 도입하면서 충격적인 사실 151명의 환자가 HTLV 양성 혈액을 수혈 받아 그 중 15명이 감염됨 이 확인되어 한동안 논란을 빚기도 했다. 이러한 점들을 고려해 볼 때, 현재 대한민국에서 혈액 은 결코 안전하고 풍부한 자원이 아니며, 앞으로 점점 더 구하기 어렵고 비싼 자원이 될 것이다. 이미 미국, 캐나다, 호주, 영국과 같은 의료 선진국들 은 심각해지고 있는 혈액 문제를 해결하기 위한 방안으로 환자 혈액관리를 시행하여 그 효용성을 보여주고 있으며, 중국은 아시아 국가 중 처음으로 환자 혈액관리를 도입하 였다. 의사들의 관심을 받지 못한 채 의료의 변방에서 시 작되었던 환자 혈액관리가 이제는 전 세계에서 의료의 표 준이 되어 가고 있는 것이다. 환자 혈액관리(PBM) 는 불필요한 수혈을 줄임으로 혈액과 관련된 점증하는 문제들을 해결하면서, 환자에게 는 치료 결과의 향상을, 국가적으로는 보건 의료비용의 절 감을, 의사에게는 치료 과정의 만족감을 가져다주는 의 심할 나위 없이 모두에게 유익한 상생( 相 生, win-win) 전략이다 86. 세계보건기구(WHO)가 권고한 바와 같이, 환자 혈액 관리는 각 국의 의료계가 거부할 수 없는 전 세계적인 거 대한 흐름이며, 아시아의 의료 중심(hub)으로 보건의료 산업을 육성코자 하는 한국 정부와 의료계에게도 매력적 인 과제가 될 것이다. 52

53 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 참고문헌 1. History and organization of blood management. BLUKO82-Seeber. Chapter 1. page A. Thomson, S. Farmer, A. Hofmann, J. Isbister, A. Shander: Patient blood management a new paradigm for transfusion medicine? 2009 International Society of Blood Transfusion, ISBT Science Series (2009) 4, A. Shander, H. Van Aken, M. J. Colomina, H. Gombotz, A. Hofmann, R. Krauspe, S. Lasocki,T. Richards, R. Slappendel and D. R. Spahn. Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 109 (1): (2012) Advance Access publication 24 May A. Shander, M. Javidroozi, S. Perelman, T. Puzio, G. Lobel. From Bloodless Surgery to Patient Blood Management 5. A. Hofmann, S. Farmer, A. Shander. Five Drivers Shifting the Paradigm from Product-focused Transfusion Practice to Patient Blood Management. The Oncologist 2011; 16(suppl 3): U.S. Census Bureau. International Data Base (IDB). Available at (accessed 24 June 2012) 7. 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55 특집 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 생명을 구하는 사람들 -피가 부족해도, 피가 없어도 수혈대체 연구회 간행이사 신승구 금빛 햇살, 떨어지는 빗방울. 영근 곡식알, 갓 나은 새 생명. 이 생명의 가치를 값으로 따질 수 있을까? 지지난해 연말 자정 무렵. 충청북도 어느 국도에서 쿵~ 소 리와 함께, 30대 남성이 택시에 치어 나뒹굴었다. 근처 병 원으로 실려 갔지만 다친 사람을 수술할 수 있는 의사가 없었다. 부상자를 실은 구급차는 병원을 찾아 헤매다가, 수 원 아주대 병원까지 연락이 닿았다. 외상 외과 의료진은 급히 새벽 3시에 수술 일정을 잡아 놓고 구급차를 기다렸 다. 하지만, 그 남자의 생명은 중증 외상 센터의 문턱에 이 르지 못했다. 그는 구급차 안에서 세상을 떠났고, 그의 주 검을 실은 차는 오던 길을 되돌아 갔다 1. 한낮 도심 길. 별안간 둔탁한 금속음이 난다, 쿵~! 갑작스런 소리에 놀란 사람들이 순식간에 현장으로 모여든다. 승용차와 오토바 이가 부딪친 큰 사고. 깨지고 떨어진 잔해가 여기저기 널 브러져 있다. 사람도 다쳤다! 오토바이 배달원으로 보이 는 젊은이가 길바닥에 쭉 뻗어있고, 터진 머리와 다리에서 는 뻘건 피가 상당히 흘러나오고 있다. 움직임도 없고, 신 음소리도 안 들린다. 사람들은 웅성거리기 시작하고. 바로 그때 누군가 부상자 곁으로 재빨리 가더니, 양 어깨를 잡 고 가볍게 흔들면서, 아저씨, 눈 떠 보세요! 아무 반응이 없다. 그러자, 곧 뺨을 부상자의 코에 대보고 손목의 맥박을 짚어 보더니, 누가 119 연락 좀 해줘요! 그리고 얼른 자기 손수건을 꺼내 머리 상처에 대고 누르면서, 근처 사람에게, 여기를, 이렇게~ 눌러주세요! 괜찮아요~. 그 후 재빠르게 양 손으로 가슴, 골반을 눌러가더니, 곧 다리 쪽으로 내려가 피가 새 나오는 곳을 찾아 눌렀다. 얼마 되지 않아, 119 구급차가 현장에 도착했다 들것을 내리면서, 어떻게 다친 겁니까? 저 의삽니다. 차에 부딪쳐 의식을 잃었는데, 출혈이 심 해요. 경추 손상 가능성 있어요~. 호흡, 맥박도 약합니다. (병원)가다 심정지가 올지 몰라요. 저도 같이 가겠습니다. 부상자를 싣고 내달리는 119 차의 다급한 사이렌 소리. 외상센터가 있는 OO병원으로 갑시다 갑자기 소란스러워진 종합병원 응급실. 의식 흐리고, 혈압 70/40, 맥박 120. 기도 삽관! [전신 CT 촬영 결과] 머리뼈 깨지고 경막하출혈, 간과 비 장 터지고, 배 속엔 피 가득 참. 골반 뼈도 깨지고, 다리 뼈 도 부러지고, 슬와동맥도 끊어졌다. 최악의 상황이다. 교수님, 어쩌실겁니까? 중환자실엔 자리 없답니다. 다른 병원으로 보내면 안됩니까? 지금 이 환자, 다른 데로 보내면, 가다가 죽어! 그땐 누가 책임질 건가? 난 지금 이 환자 데리고, 수술방 올라가서 뱃속의 피 새는 것부터 잡을 테니까, 바로 신경외과, 혈관외과 연락 해! 혈액은행에도 빨리 연락해, O형 피 많이 필요하다 고. 교신저자 신승구 서초영상의학과 서울특별시 관악구 봉천동 김기태 기자. 모든 생의 무게는 같아야한다. 한겨례 21 제 847호 42면 55

56 생명을 구하는 사람들 - 피가 부족해도, 피가 없어도 (이 중상자가 응급실에 실려와 구급처치 후 수술대에 눕기 까지 채 1시간도 걸리지 않았다!) 사고현장에 슈퍼맨처럼 나타나 재빨리 응급처치 후 119 에 인계하고, 응급실까지 동승해 온 이 사람은 누구인가? 요즘 화제가 되고 있는 MBC-TV의 메디칼 드라마 골 든 타임 에 나오는 중증외상 전문의다. 중증외상을 입은 사람을 어떻게든 살리려고 악전고투하는 의대졸업 할 때 의 사명감을 여전히 갖고 있는 의사, 시청자들에 신드롬을 일으키고 있는 의사다. 어느 날 우연히 이 드라마 한 편을 보게 되었는데, 상당 히 현실감이 있어 보였다. 중증외상, 응급실, 심폐소생, 수 혈, 수술 처치 평소에 늘 관심을 가지고 있던 터, IPTV 로 첫 회부터 보기 시작했는데, 아주 수준 높게 만들어진 메디칼 드라마였다. 지난 해 1월, 아덴 만 사건으로 석해균 선장이 입은 총상과 그 합병증 치료로 아주대병원 응급의 학과 이국종 교수가 대중의 관심을 끌었던 일이 쉽게 연상 되었다. 그 드라마의 제작팀, 연기자들, 협력 병원/업체들 모두에게 시청자들과 더불어 큰 박수를 보내고 싶다. 이 드라마의 시작 자막은 이 드라마를 통해 어떤 문제 를 제기하려고 하는지 알려준다. 중증외상 환자의 33%는 1 시간(golden hour) 내 수술하면 살릴 수 있으니, 지체하 다 억울하게 죽는 사람들과 그 가족을 위해 정부, 의료계, 국민이 합심해서 살려 보자는 것이다. 우리나라의 한 해 중증 외상 사망자 2만8천여 명 가운데 적절한 응급치료를 했다면 살릴 수 있었던 경우가 9천명이 넘는 것으로 알려 져 있다. 이 사망률은 일본이나 미국의 2~3배다. 해마다 1 만 명의 생명은 아직도 엉망인 국내 응급의료시스템 때문 에 세상에서 사라진다. 이게 현실이다. 이 땅에 사는 5천만 명 중 누구에게나 이런 죽음이 닥칠 수 있지만, 노동자 같 은 사회취약계층이 외상으로 죽을 확률이 타 계층보다 20 배 높은 슬픈 현실을 어떻게 설명해야 할까. 사회 중상위 계층의 사망 원인은 당뇨, 심혈관질환, 암 등으로 이런 질 환은 어느 병원이나 잘 치료한다. 첨단 장비, 좋은 약들 다 갖춰 놓는다, 돈이 되니까. 드라마 속 중상자. 현장에서부터 119로 급송, 응급으로 수 술대에 올리기까지 아주 잘했다. 그런데, 그 다음부터 얼 마간 문제가 있어 보인다. 이렇게 피를 마구 쓰는 게 최선 일까? (응급수술이 시작된 수술실 안) 외과 의사: 마취과, 시작할께! 피 많이 준비됐어? 마취 의사: 우리 병원에 있는 O형[피] 싹 긁어 모았어, 10개! 외과 의사: 자, 메스. 시저~. (복막을 열자마자, 피가 왕창 터져 나오고, 수술장은 온통 피범벅이 된다) 아~따야, 석션! 꺼즈(패드)! 또, 많이! 이리게 이션, 석션! 빨리! 아~이거, 창자 터지고, 췌장도 부서지고. 후~ 감당이 안 되네. 혈압, 괜찮아? 마취 의사: 괜찮긴, 바이탈(활력 징후) 간당 간당 해. 피도 하나 밖에 안 남았고. 외과 의사: 야, 혈액형 결과 나왔을 거 아냐? 그거 달면 되잖아! 마취 의사: 이 환자가 O형이야. 적십자 혈액원에 주문했 는데, 30분도 더 걸린데~. 외과 의사: 휴~. 셀 세이버(cell saver) 준비해줘. 마취 의사: 야, 너 미쳤어? 내장이 다 터진 환자한테 어떻 게 셀 세이버를 써? 외과 의사: 대안이 없잖아! 위험하긴 하지만, 항생제를 잘 써서 견뎌볼 수도 있다. 최소한, 수술방 안에 서는 죽지 않아! (그리고는, 응급수술에 보조로 따라 들어온 응급실 인턴을 쳐다 보면서,) 인턴 선생, 이 상황에서 만일 수혈을 안 하면 어떻게 될까? 인턴 (새내기 의사): 이 환자, 죽을 겁니다. 외과 의사: 나도 지금 이 상황에서 이 기계를 쓰는 것이 두렵다. 하지만, 지금은 좋은 것과 나쁜 것 사이 의 선택이 아니라, 더 나쁜 것과 덜 나쁜 것 사 이에 선택할 상황이다. 의사에게 가장 괴로운 일이지. 이게 디시젼(decision)이다. 오늘 수술의 관건은 스피드다. 배만 수술해서 되는 게 아니고, 머리도 해야 하고, 다리 혈관도 잡아야 돼. 아무리 급해도 장( 腸 ) 터진 데는 막고, 이미 죽은 부위는 잘라내기로 한다. 휘플 (Whipple) 수술과 소장을 잇는 수술은 나중에 한다. 배는 임시로 덮어놓고, 나가서 (환자)상태 잘 만들어, 2차로 다시 수술 하면 된다. [이틀 후. 2차 수술장] 뱃속은 췌장액이 새어 장끼리 엉 겨 붙고, 조직이 흐물거려 봉합도 제대로 안 된다. 피가 줄 줄 새고 지혈도 안 된다 DIC(파종혈관내응고) 합병증! 56

57 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 수술을 더 진행할 수 없어, 그냥 배액관 묻고, 꺼즈 packing 하고, 다시 배 닫고 나온다.] [며칠 뒤 중환자실] 패혈증에 다발성 장기부전 진행. 알부 민, 혈장, 혈소판 수혈 계속해도, 신부전, 호흡부전, 순환부 전에 혈소판 수치도 잘 안 오른다. 마침내, 보험 팀이 온다. 원무과 직원: 혈소판 수치 5만 이상에서 이렇게 피 계속 주면, 계속~삭감됩니다. 작년에 삭감된 게 4천 만 원이 넘어요. 심평원은 외과 환자 일괄해서 파악하지 중증외상 환자인지 아닌지 알 수 없 고, 알려고 하지도 않아요. 개인 사정을 거기서 다 받아줍니까? 외과 의사: 환자, 살려야지요~, 이왕 줄 거 빨리 줘야지. 늦게 주면, 여기서 한발 물러서면, 환자 죽습니다! 원무과 직원: 나 참~. 또 다시 삭감 나오면, 그 땐 교수님 책임지세요! 병원 원장: 그 환자, 자네가 무지막지하게 퍼붓는 피 값이 지금까지 천 만원이 넘어! 중환자실에서 계속 치료를 받아야 한다면, 수천 만원에서 일 억은 병원비로 나올거야. 어떻게 감당하겠어? 병원 도 그렇지, 병원이 땅 파서 장사하나? 아마도, 많은 의사들은 이런 상황에서는 수혈을 해야 환자를 살릴 수 있다고 생각할 것이다. 또한, 수혈에 따르 는 위험과 문제점을 알고 있지만, 출혈 외에 달리 대안이 없다고 여긴다. 과연 사실이 그러한가? 우선, 20세기 후반 특히 1980년대 이후 발전해 온 수 혈대체 치료법에 주목할 필요가 있다. 1977년에 미국 텍 사스 심장병원의 덴튼 쿨리 박사 팀은 20년간 여호와의 증 인 환자들에게 시술한 542건의 무수혈 심혈관수술 결과를 보고했는데, 무수혈 수술의 위험성이 만족할 만큼 낮다 고 하였다 년 중반에 에이즈가 수혈로도 전파된다는 충격적인 사실이 밝혀지자, 그때부터 미국 정부와 심지어 WHO까지 나서서 자가 수혈을 권장하기에 이르렀다. 1986년 미국 캘리포니아 주 놀워크. 코스타 프라자 의료센터는 미국 전역에서 무수혈 치료를 받으러 오는 환 자들을 매년 3,000명 정도씩 진료하고 있었다. 1973년 이래 수혈을 원치 않는 증인 환자들을 최신 무수혈 기법 으로 수술해 온 외과 의사 론 라핀과 4명의 동료들. 그 팀 이 수술하는 환자들의 평균 헤모글로빈 수치는 7g/dL로, 당시 의료계의 수혈 기준인 10g/dL보다 훨씬 낮았다. 그 들은 최초로 인공혈액을 수술에 사용하는 데 성공했고, 1983년에는 근처에 무수혈 치료 및 수술 연구소 를 설 립해(350명 이상의 여러 나라 의사들이 가입) 무수혈 치 료 방법을 보급했다. 그 연구소의 공식 저널인 Journal of Bloodless Medicine and Surgery는 국제적인 잡지가 되었고, 국내(부천) 세종병원에서도 정기 구독했다. 그 팀 은 무수혈 수술을 위해 수술 준비를 세심하고 철저하게 했 는데, 이를테면 심한 빈혈이 있는 환자는 수술 전에 고압 산소실에서 산소를 보충시켰다. 잘 훈련 받은 간호사들은 무수혈 수술에 필요한 모든 기구를 즉각적으로 사용할 수 있도록 꼼꼼하게 준비했다. 마취과 의사는 환자의 상태를 끊임없이 체크하기 위해 피부 산소화 측정기, 혈압 및 혈 구 측정을 위한 동맥도관, 주입할 수액량을 정하기 위한 중심정맥관 등을 사용했다. 그들의 수술은 매우 신속하게 진행되었다. 가능한 경우, 실로 봉합하는 대신 스태플 봉 합으로 수술 시간을 최소화 했다. 전기 소작기나 레이저, 지혈용 꺼즈를 이용해 실혈을 최대한 줄이면서, 특정한 상 황에서는 셀 세이버를 이용했다. 수술이 끝난 후에도, 철 분 및 고칼로리 영양을 공급하며, 필요한 경우 고압산소실 요법도 다시 했다. 그 센터는 1985년에만도 1,000건이 넘 는 무수혈 수술을 시행하고 있었다. 하지만 수혈 없이 수술하는 것을 불안하게 생각하는 의사들이 많았고, 무수혈 수술이 정말 안전한지 의심했다. 과거부터 수혈에 의존해 온 의학의 주류에 무수혈 치료가 정면으로 도전하는 것처럼 보는 시각도 많았다. 그러자, 1996년에 미국 국립보건원은, 뉴저지 소재 한 의과대학 병원의 내과 부장인 제프리 카슨 박사의 연구를 통해 그 답을 얻고자 했다. 그는 무수혈 수술을 받은 환자 1950명의 기록을 검토하여, 환자들의 헤모글로빈 수치와 수술후 사망 및 합병증 유발 위험성 사이의 상관 관계를 살펴보았다. 결과는 단순하지 않았다. 사망률은 3.2%로 낮아서 격려적이었지만, 심장병 환자들에서는 합병증이나 사망 위험이 더 높다는 것을 발견했다. 그는 이렇게 말했 2. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular Surgery in Jehovah s Witnesses: Report of 542 Operations Without Blood Transfusion. JAMA 1977; 238:

58 생명을 구하는 사람들 - 피가 부족해도, 피가 없어도 다. 어떤 상황에서는 피가 생명을 구한다. 사람들의 (적) 혈구 수준이 매우 낮아지면 그들이 곤란에 빠져들 위험이 높으며, 환자가 연로하거나 심장병이 있다면, 그 위험은 더 크다. 그래서 나는 조심할 것을 권한다. 3 의학은 매우 보수적이다. 새로운 기술이 등장할 때마 다 의사들이 경솔하게 거기에 동조하는 것을 막아주기 때 문에, 보수성은 좋은 측면이 있다. 하지만, 수혈 거부를 골 치 아픈 장애물로 여기기 보다, 창의적인 해결책이 필요한 도전으로 받아들인 의사들도 적지 않았다. 1997년 당시 미국 내에서 이렇게 무수혈 수술을 시행 하는 병원이 50 군데를 넘어섰다. 그 해, 뉴저지 주 잉글우 드병원 응급실. 헨리 잭슨(32세)이 의식을 잃은 채 실려왔 다. 그는 대량의 내출혈로 자기 혈액의 90%를 잃었다. 헤 모글로빈 수치는 (생존 불가능해 보이는) 1.7g/dL. 마취 과 과장이며 중환자실 실장인 아리에 샌더 박사 팀이 신속 하게 움직였다. 먼저, 그들은 약물로 환자를 기본적으로 마비시켜 환자의 근육, 뇌, 폐 및 다른 장기들의 산소 수요 를 감소시켰다. 다음에, 그들은 환자에게 철분과 비타민제 를 투여하고, 골수가 적혈구를 생산하도록 자극하는 조혈 제인 합성 에리트로포이에틴(EPO)를 충분한 용량 투여 했다. 또한, 그에게 남아 있던 소량의 혈액이 더 원활히 순 환되도록 정맥 내로 수액을 주입하였다. 인공 호흡기에 의 지해 숨을 쉬면서, 잭슨은 정맥 내로 한 방울의 피도 수혈 받지 않고서도 차츰 치료에 반응을 나타내기 시작했다. 나 흘 안에 그의 혈구 수치는 상당히 올라갔다. 얼마 후, 그는 건강 상태가 좋아져 퇴원해 예전처럼 일할 준비를 하고 있 었다 년 2월 캐나다 오타와 종합병원의 중환자 전문의 인 폴 에이베르 박사 팀은 뉴잉글랜드 의학저널(NEJM) 을 통해 상식을 뒤엎는 임상시험 보고서를 발표했다. 중 환자 치료에서의 수혈요구 (TRICC)로 알려진 이 연구 는 캐나다 소재 25개 병원에서 빈혈인 중환자 838명을 두 그룹으로 나눠 무작위대조 연구(RCT)를 한 결과, 수혈을 자유롭게 한 그룹(420명)보다 수혈을 제한적으로 한 그룹 (418명)에서의 결과가 더 나았는데, 특히 입원 기간 동안 의 전체 사망률 면에서 그러했다(28.1% 대 22.2%). 그 결 과에 대해 에이베르 박사는 이렇게 기술했다. 우리는 50 년 동안 수혈을 해왔지만, 이제까지 어느 누구도 환자에 게 얼마나 되는 양을 수혈해야 하는지 밝혀내기 위해 고민 조차 하지 않은 것이 사실이다. 그런데 이제 와서 우리는 수혈을 적게 하는 것이 더 안전하다는 것을 알게 된 것이 다. 5 지난 50년간 무수혈 치료를 발전시켜 온 선구적인 의 사들이 터득한 바는 무엇인가? 많은 전문가들의 조언은 이렇다. 1) 무수혈 치료 팀을 구성하라. 공동 노력이 필수적이다. 2) 환자 상태, 시술/수술의 성격에 따라 융통성을 발휘하 라. 발전되어 온 여러 대체치료법을, 환자의 필요에 맞게, 조합해서 사용하라. 3) 모든 의사들이 이 혈액보존 치료법에 관심을 가져야 한 다. 이환율과 사망률이 감소하고 비용이 절감된다는 충분 한 증거가 있기 때문이다. 4) 사용 가능한 수혈대체 치료법에는 EPO와 철분, 세심한 수술, 최소침습 수술, 혈액희석, 혈구회수, 환자체위, 저혈 압, 국소마취, 정상체온 유지, 지혈제 및 지혈도구, 미소량 채혈, 혈관내 색전 등이 있다. 5) 이 기법들은 대부분 간단하고, 안전하며, 모든 환자에 게 사용할 만하다. 저렴한 비용으로 작은 병원에서도 할 수 있다. 미심쩍어 하는 의사들은 이런 대체요법이 외상이나 응 급치료에도 적용되는가? 하고 묻는다. 드라마에서처럼 갑 자기 교통사고, 추락, 압착, 폭발이나 총상, 칼에 여러 군데 찔린 경우 등, 중증 외상 환자들을 생각해 보자. 문헌에 의하면 6, 외상으로 죽는 환자 중 50%는 현장 에서 즉사한다. 생명에 중추적인 장기들이 심하게 손상을 받은 경우다. 그 다음 30%는 2~3시간 내 죽을 수 있는 환 자들로서, 이들의 최종 결과는 초기 현장 처치의 질 및 얼 마나 신속히 외상 센터로 옮겨 치료받게 하는가에 달려 있 다. 머리나 가슴 또는 배에서 대량 출혈이 있는 경우다. 머 리 속 경막하출혈은 좀 더 시간 여유가 있지만, 배나 가슴 속의 심한 출혈은 1~2시간 내에 수술로 확실하게 잡아주 지 않으면 곧 죽게 된다. 나머지 20%는 뒤늦게 사망하는 경우로, 그 대부분은 패혈증이나 다발성 장기부전으로 죽 는다. 손상 후 수술 받기까지 시간이 짧아질수록 전반적인 3. Operations Without Blood: Heroes of Medicine. Time Magazine 1997 (special issue) 4. Operations Without Blood: Heroes of Medicine. Time Magazine 1997 (special issue) 5. Hebert PC. Transfusion requirements in critical care. Br J Anaesth 1998; 81(1): Initial Assessment of Trauma (chap.1). Trauma Surgery(1988), J.B. Lippincott Comp. 58

59 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 사망률이 줄어든 사실이 있는데, 1차 대전 중에는 12~18 시간이 걸려 사망률 8.5% 였다가 2차 대전 중 6~12시간 으로 줄자 5.8%, 한국 전쟁 중 2~4시간이 되자 2.4%, 월 남전 때 약 1시간으로 줄어들자 사망률이 1.7%가 되었다. 외상 환자나 (수술 중) 예기치 못한 대량 출혈 환자의 처치에도 동일한 원칙이 적용된다. 그런 경우 무수혈로 치 료해 온 경험 있는 전문가들은 이렇게 말한다. 첫째로 중 요한 것은 신속한 (외과적/내과적) 지혈이다. 둘째, 어느 정도 낮은 혈압에 적응하게 하고, 정상 혈량을 유지시키기 위해 수액을 주입하되, 대량으로 주입하는 것은 피해야 하 는데, 특히 외과적으로 출혈부위를 찾아 지혈하기 전까지 는 그러하다. 셋째, 맞는 상황에서는 셀 세이버(cell saver) 등을 사용해 환자 자신의 혈액을 회수하여(50%) 돌려줄 수 있다. 넷째, 가슴이나 배를 열어 출혈점을 찾아 신속히 지혈하되, (응고 장애로) 지혈이 안 되는 상황이라면 주요 출혈부위를 국소 지혈제나 패드로 표면을 덮고 일단 가슴 이나 배를 닫는다. 그 후 중환자실로 이송하여 소생치료 를 계속해 응고장애 요인을 찾아 개선시킨 후, 다시 수술 한다(damage control 개념). 다섯째, 저체온 상태에서는 혈액 응고가 제대로 되지 않아 출혈이 많아지므로, 환자를 재가온(re-warming) 시켜주기 위해, 수술방 온도 높이기 (27 C), 가온 담요 사용, 따뜻한 수액이나 세척액 등을 사 용한다. 여섯째, 실질 장기의 동맥출혈은 혈관 색전술로 막고, 그래도 출혈이 안 멈추면, 전신 지혈제(tranexamic 산, aprotinin, rfviia 등)을 다량으로 쓴다. 일곱째, 출 혈/빈혈이 심한 외상 환자에서도 철분 및 EPO 주사는 필 수적인데, 특히 여호와의 증인 외상 환자의 경우엔 응급실 에 도착하는 즉시 두 약제를 투여하기 시작한다. 그러면, 무수혈 치료로 모든 외상(출혈) 환자를 다 살 릴 수 있는가? 물론, 그럴 수는 없을 것이다. 그것은 수혈 을 한다 해도 마찬가지다. 앞서 살펴 봤듯이, 현장에서 즉 사하는 50%의 경우를 제외하더라도, 30%의 대출혈 환 자는 제대로 된 현장 처치와 1시간 내 외상 센터로 이송해 신속히 지혈시키는 게 관건이다. 그렇게 되려면, 국민 대 다수가 기본적인 현장 응급처치를 할 수 있어야 하고, 119 구급차 외에 헬기로 1시간(golden hour) 내 가까운 (중 증)외상 센터로 이송해 제대로 된 응급 전문치료를 받을 수 있는 체계가 마련될 필요가 있다. 이것은 정부, 의료계, 국민 모두가 합심해야 될 성질의 일이다. 지속적인 교육과 훈련 마련, 상당한 재정의 지속적인 투입, 일관성 있는 협 조 체계 등이 필수적일 것이다. 석유처럼 혈액도 한정된 자원이다. 자원이 부족해지 면, 아껴 쓰는 법도 배워야 한다. 깨진 독에 물이 새면, 그 렇지 않아도 부족한 물을 구해다 마구 붓는 것보다, 새는 곳부터 틀어막는 게 먼저이지 않을까? 다른 사람의 혈액 은 물과 차원이 달라, 부작용과 위험이 늘 따른다. 그래서 혈액은 환자 개인을 위해서도, 국가나 사회 전 체를 위해서도 최대한 아끼고, 언제나 안전하게 관리할 필 요가 있다. 그것은 우리가 마음대로 만들어 쓸 수 없는 생 명의 액체 이고, 사람마다 고유한 특성을 지닌 채 온몸 구 석구석을 순환하는 생명의 장기 이기 때문이다. 리오넬 메시라는 축구 선수가 왜 골을 그렇게 잘 차 넣 는지 궁금해서, 그의 동작을 인터넷 동영상으로 유심히 분 석해 본 적이 있다. 그는 왼발도 기막히게 잘 쓰고 있었다. 주로 오른발을 잘 쓰는 공격수를 막는 데 익숙한 수비수는 그의 재빠른 왼발 놀림에 농락 당하기 일쑤였다. 오른발 이상으로 왼발을 잘 쓰는 것 그게 세계적인 선수가 된 비 결이었다. 마찬가지로, 수혈 치료만 할 줄 아는 의사보다, 무수 혈 치료도 할 수 있는 의사가 더 유능한 스타 의사가 될 가 능성이 많다. 특히, 피가 부족하거나 없는 상황이 닥친다 면 그러할 것이다. 드라마 속 외과 의사는 그래도 피가 모 자라니까 셀 세이버를 사용할 줄 알았다. 그러나, 피를 많 이 흘린 환자의 경우, 수혈을 안 해주면 죽을 것이라고 생 각했고, 대량수혈도 마다하지 않았다. 보험 삭감이나 재정 적자의 위협도 그래도 당장 환자의 생명은 살려야 되지 않겠느냐 라는 절박한 심정에는 못 당했다. 그러나, 그가 다른 수혈대체 요법들에도 익숙해진다면, 이것도 저것도 풀리지 않을까? (몇 주 뒤, 응급실 곁 외상외과 공간. 존경스러운 선배 의사가 후배 인턴을 교육 중이다) 외과 의사: 대량출혈 시 대량수혈을 하면, 혈액응고 장애와 전해질 불균형 같은 합병증이 온다. 그렇게 되 면 상태는 악화되고, 출혈량은 증가해 악순환이 반복된다. 그래서, 적혈구에다 혈소판과 혈장 (FFP)를 같이 1:1:1로 준다. 코디 간호사: 그런데, 혈소판과 혈장을 준비해 놓으려면 시간이 많이 걸리는데, 어쩌죠? 외과 의사: 그게 현실적인 문제지. 바로 우리 센터에서 해결해야 할 과제다. 인턴(나부랭이): 저, 되게 궁금한 게 있는데요. 대량수혈로 수혈을 10 봉지씩 주면, 피가 전체 다 바뀌는 셈 59

60 생명을 구하는 사람들 - 피가 부족해도, 피가 없어도 이잖아요? 그러면, 그 사람의 혈액형도 바뀌는 건가요? 외과 의사: 글쎄~ 그건 나도 생각해 보지 않았는데. 그럼 사람도 바뀌나? (그 분야 최고라도, 아는 것보다 모르는 것이 더 많 다 고 솔직히 말하는 그 멋진 의사다!) 2012년 8월 대한민국. 런던 올림픽에서 금메달 수로 세 계 5위를 달성했다는 방송 뉴스는, 유럽 입자물리연구 소(CERN)의 세계 최대 강입자가속기로 힉스 같은 입 자 발견 또는 미국 NASA에서 자동차만 한 탐사로봇 (Curiosity) 를 화성에 사뿐히 내려 앉히는 데 성공했 다 는 뉴스보다, 국민들을 감격 시킨 것 같다. 체조 도마 에서 금메달을 딴 양학선 선수보다 서울 골목길에서 흔히 보는 고양이의 고공 회전 착지가 더 뛰어나고, 100m를 가 장 빨리 내달린 볼트의 기록(초속 10.4m)보다 진짜 번개 빛(초속 30만km)이 훨씬 빠르지만, 사람들의 눈은 가까 운 것만 잘 본다. 애플과 삼성이 사상 최대의 특허( 수익 ) 소송을 벌이지만, 신( 神 )이 존재한다면 그들이 지금까지 대자연을 모방해 디자인해 온 것과 무단으로 사용해 온 천 연 소재들에 대해 어마어마한 특허 사용료를 내라 하지 않 으실까? 하물며, 모든 이가 누리는 생명의 가치 를 어찌 값으로 매길 수 있으랴! 낙심한 사람. 절망하는 사람들. 차라리 죽는 것이 낫겠다 할지라도 살아 숨쉬는 이 모든 순간 우리에겐 한없이 소중하니, 고귀한 선물 받게 된 우리, 서로 사랑하고 정성 다하리. 어떤 수고로도 받기에 과분한 이 생명의 선물 (작자 미상의 노래가사) 이제, 한국 하늘에도 119 EMS 헬기가 중상자들을 외상 센터로 이송하기 시작했다. 분명 사람을 살리려는 열정 을 가진, 조금은 정신 나간 듯한 의사들이 한국에 있기 때문이다. 이제, 한국 땅에도 무수혈 센터들이 전국 권역 마다 세워지기 시작했다. 거기서 일하는 의사들도 조금은 정신 나간 듯해 보이지만, 조만간 축구선수 메시 같이, 그 가치를 인정 받는 날이 올 것이다. 피가 모자라 수술 대 란 이 와도 그렇고, 결코 일어나지 않기를 바라지만 대규 모 재해 가 닥쳐도 그들이 필요할 것이다. 피가 부족해도, 피가 없어도 치료할 수 있으니까. 새로운 21세기에도 의학과 과학기술은 눈부시게 발전 해 갈 것이다. 더불어, 산소를 운반해 줄 수 있는 합성 수액 보다 효과적이고 안전한 지혈제와 지혈도구, 뛰어난 수술 및 마취 기법 등도 더 생겨날 것이다. 그러나, 앞으로도 가 장 감동을 주는 것은 환자들의 마음을 헤아리며 잘 치료해 주는 의사와 간호사 선생님들의 배려가 아닐까 싶다. 60

61 특집 (법적인 견해) Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 환자의 자기결정권, 의사의 진료의무 - 어느 쪽이 우위인가? 우리 헌법은 인간의 존엄과 가치 및 행복을 추구할 권 리를 최고의 이념으로 하고 있다. 인간으로서의 존엄과 가 치 및 행복을 추구할 권리는 자기의 문제에 대하여 자신 의 고유한 가치관에 따라 결정하고 행동할 수 있을 때만 이 실현될 수 있다. 따라서 자기결정권은 인간의 존엄과 가치 및 행복을 추구할 권리의 실현을 위한 불가침의 기 본적 인권으로서 최대한 보장되어야 한다. 사람들마다 신 념, 가치관, 종교, 행복의 기준 등이 서로 다를 수 밖에 없 으므로 자신의 고유한 신념, 가치관, 종교, 행복의 기준 등 에 바탕을 둔 자기결정권의 행사는 그것이 비록 다수의 입 장이나 객관적으로 보아 합리적이지 않다고 여겨진다고 하더라도 그러한 이유만으로 무시되어서는 안 된다. 합리 적이냐 합리적이지 않느냐의 문제는 다수의 사람들이 생 각하는 바에 따라 달라지는 것으로서, 시대와 상황이 바 뀌면 언제든지 합리성의 기준 역시 바뀔 수 있을 뿐만 아 니라, 자기결정권에 있어서는 합리적인지 여부가 문제되 는 것이 아니라 인간으로서의 존엄과 가치 및 행복을 추구 할 권리가 문제되기 때문이다. 따라서 누구도 자기의 문제 에 관하여 합리적인 결정을 내려야 할 법적 의무는 없으 며, 반대로 누구도 타인의 문제에 대하여 합리적이지 않다 는 이유로 타인의 자기결정권을 침해해서는 안 된다. 자기 결정권 중에서 가장 중요한 것 중의 하나가 생명과 신체 에 대한 자기결정권이라 할 것이다. - (원심) 광주지방법원 판결 선고 (사건 2008고단2679) 환자의 의료행위에 대한 자기결정권 또한 여타 기본권 과 동일하게 헌법질서에 위반하지 않는 범위에서만 보호받 을 수 있는 내재적 한계가 존재하기는 하나, 자기결정권이 헌법이 보장하고 있는 최고의 권리 중 하나이므로, 자기결 정권의 행사로 인하여 타인의 권리를 명백히 침해하거나, 자신의 생명을 처분하는 것이 아닌 이상, 자기결정권 행사 는 최대한 보장되어야 하며, 그에 대한 제한은 매우 엄격해 야 할 것이다. 그리고 환자의 자기결정권 행사가 의사의 일 반적인 의무, 즉 국가의 생명권 보호의무에 기초를 두고 있 는 환자의 생명을 구할 의무 등과 직접 충돌하는 상황이 발 생한 경우에는 원칙적으로 환자의 자기결정권 행사를 의사 의 의무보다 우위에 두어야 할 것이고, 이러한 환자의 자기 결정권이 종교의 자유에 의한 신앙에도 기초하고 있다면 이는 더욱 더 높은 수준으로 보장되어야 할 것이다. 따라서 환자의 치료행위 선택은 그 치료방법의 최적절 성 여부를 떠나 그 자체로 환자 자신의 생명 및 행복을 위한 환자의 권리이기에 환자가 보다 안전한 치료방법을 선택 하지 아니하였다 하더라도 이를 생명권을 경시하는 행위나 잘못된 판단으로 치부할 수 없다. 만일 환자의 자기결정권 보다 의사의 일반적인 의무를 우위에 두게 된다면, 이는 결 과적으로 국가가 후견적인 관점에서 개인을 객체화하여 개 인의 자기결정권이나 나아가 헌법상의 인격권이나 행복추 구권 등을 심각하게 침해하는 결과가 될 것이다. - (항소심) 광주지방법원 판결 선고 (사건2009노1622) 61

62 특집 (단편소설) 물구나무 서기 변호사 작가, 시인 오종권 김근주는 지나가던 행인을 아무런 이유도 없이 뒤쫓아 가서 돌멩이로 그의 뒤통수를 내리친 다음, 키대로 뻐드러 진 그의 얼굴을 그 돌멩이로 정신 없이 수도 없이 내리찍 었다. 피가 천지 사방으로 튀어 근주의 얼굴과 셔츠와 바 지에 묻었다. 돌멩이를 버린 그의 손에서 피가 뚝뚝 떨어 지고 있었다. 그 경황 중에도 그의 손목을 잡아 맥박이 뛰 지 않는 것을 확인하고 돌아섰다. 그 때 완전히 죽은 줄만 알았던 그가 벌떡 일어나서 근주의 목덜미를 틀어쥐었다 비명을 지른 근주는 눈을 번쩍 뜨고 이마에 식은 땀을 훔쳤다. 끈적끈적한 느낌에 소스라쳐 놀라 일어나서 불을 켜고 손바닥을 펴 보았다. 땀기만 있을 뿐이었다. 안도의 한숨을 내쉬고 아내가 깰세라 얼른 불을 끄고 도로 누웠 다. 요리사가 식 재료 취급하듯이 피를 매일 취급하는 의 사가 피를 이렇게 두려워하다니, 어이없는 느낌이었다. 두 번 다시 생각조차 하기 싫은 꿈이었으나 자꾸만 그 꿈이 떠올랐다. 잠에 묻혀 그 꿈을 지워 보려고 했으나 그럴수 록 정신은 오히려 더 맑아지기만 하였다. 그러고 보니 요 며칠 동안 악몽을 서너 차례나 꾸었다. 그도 그럴 만한 것이 그는 난생 처음 경찰서와 검찰청 을 드나들면서 여러 차례 조사를 받은 끝에 지난 주초 살 인죄로 기소되었던 것이다. 그 일도 지금까지 꿈만 같이 여겨졌으나 그것은 사실이었다. 나도 이런 사안을 처음 접해 보았고, 이런 유의 판례 도 없어서 나름대로 고심을 많이 했어요. 시시비비는 아무 래도 법정에서 가려야 할 것 같아요. 부작위 1 에 의한 살인 으로 할 겁니다. 너무 놀라지 마세요. 검사로서 이런 말 하 기가 뭣하지만 일반 살인이나 업무상과실치사 2 와는 양상 이 판이한 만큼, 인정된다 하더라도 피해자와 합의되지 않 았지만 그리 중벌은 받지 않을 거예요. 검사는 병 주고 약 주는 식의 다소 동정적인 어조와 눈 빛으로 말했다. 살인이라니요? 내가 살인을 했다는 건가요? 미필적 고의 3 를 인정할 수 있다는 거죠. 피의자가 수혈을 하지 않으면 환자가 죽을 것이 확실한 데도 환자 측의 말만 따른 것은 죽어도 좋다는, 즉 그 결과를 감수할 의도가 있다는 거예요. 김근주는 어안이 벙벙하여 제대로 대꾸할 말이 생각나 지 않았다. 잠시 후에 그는 겨우 입을 열었다. 내가 알기로는 의사가 치료를 잘못하여 사람을 죽게 한 경우 과실치사라든가 뭐 그런 죄에 해당한다던데 웬 살 인이라니요? 예. 통상 그렇게 되죠. 그런데 이 사안은 환자가 죽 을 게 너무 뻔해서. 공판 진행 중에 조금 미심쩍은 점이 있 으면 업무상과실치사로 공소장을 변경할지도 모르겠습니 다만. 살인? 치사? 내가 사람을 죽였다는 것인가? 아니면 내게 과실이라도 있었다는 것인가? 김근주는 속으로 되뇌면서 검사실을 나왔다. 살인과 치사가 어떻게 다른지 정확하게 분간이 가지 않았다. 어쨌 든 살인 이라는 말에 등골이 써늘하며 소름이 돋는 느낌 이었다. 의료계 생활 30여 년에 처음 당하는 일이었다. 1. 부작위( 不 作 爲 ): 어떤 행위를 해야 할 의무가 있음에도 하지 아니함. 2. 업무상과실치사( 業 務 上 過 失 致 死 ): 업무 중 과실로 인하여 사람을 죽게 함. 3. 미필적 고의( 未 必 的 故 意 ): 결과 발생이 불확실하나 그 가능성을 인식, 용인, 감수하는 내심의 의사가 있음. 62

63 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 검찰청 주차장에 내리쬐는 햇볕은 매우 따가웠다. 장 시간 조사를 받고 나온 김근주는 일순 현기증을 느끼고 휘 청거렸다. 이마에 손을 대어 햇볕을 가리면서 차를 어디에 주차해 두었는지 얼른 생각이 나지 않아 주차장 쪽을 바라 보고 있었다. 그가 차도에 서 있었는지 다가온 차가 클랙 슨을 울렸다. 김근주는 황급히 아무 쪽으로나 발을 떼어 놓았다. 김경순은 30여 년 전 우측 고관절 부위에 결핵성 관절 염을 앓아 골반과 대퇴골 유합수술을 받았다. 그 후 골반 과 대퇴골의 유착된 부위에서 통증이 있자, 우측 고관절을 인공 고관절로 치환하는 수술을 받기 위하여 김근주에게 왔다. 김경순은 무수혈 방식에 의하여 수술을 받을 수 있 는지 물으면서 앞서 알아 본 세 곳의 병원들로부터는 수술 을 거부당하였다고 말하였다. 김근주는 김경순의 상태를 확인하기 위하여 검사를 시행하였다. 대퇴골두와 골반의 유착 정도가 매우 심하였고, 결핵으로 뼈가 녹아있는 상태 였으며, 엉덩이 부분의 피부반흔 및 근육 유착 정도도 심 했기 때문에 수술을 하는 경우 다량의 출혈이 있을 것으로 예상하였다. 김근주는 김경순에 대하여 혈액검사를 비롯하여 수술 에 필요한 전반적인 검사를 하게 한 후, 혈액종양내과에 무수혈 방식에 의한 수술 가능 여부를 물었다. 혈액종양내 과에서는 수술이 가능하다는 답변을 하였다. 김근주는 다 음에 마취통증의학과와의 협의를 거쳐 김경순에 대하여 무수혈 방식에 의해 수술이 가능하다고 판단하여 김경순 을 입원하도록 하였다. 입원 직후 실시한 김경순에 대한 기본적인 피 검사 결과, 혈소판 수치는 /µL(정상수치 150, ,000/µL), 헤모글로빈 수치는 12.6 g/dl(정상수치 g/dl), 알부민 수치는 4.08 g/dl (정상수치 g/dl), 혈액 응고 및 간기능 검사도 정상이었고, 소변 검사에서도 별다른 이상이 없었다. 김경순은 입원 시 김근주에게 책임면제 각서라는 제 목의 명함 크기로 접은 것을 보여 주었다. 김근주로서는 처음 보는 것이었다. 치료에 있어 전혈 수혈이나 성분 수혈을 전적으로 금해 주실 것을 본 각서를 통해 알려드립니다 담당 의 료진은 치료 도중 전혈이나 혈액성분의 수혈이 필요하다 고 느낄지 모르지만, 그렇더라도 수혈을 원치 않는다는 본 인의 의지는 확고하며, 설사 환자가 무의식이 되더라도 이 방침은 변하지 않습니다. 본인은 관련된 문제를 심사숙고 한 후 본 의료적/종교적 각서를 작성합니다. 본인의 이러 한 방침을 따름으로 인하여 야기되는 모든 피해에 대하여 본인은 병(의)원 및 담당 의료진에게 민형사상의 어떠한 책임도 묻지 않겠습니다. 뿐만 아니라 김경순은 김근주에게 어떤 상황에서도 수 혈은 받지 않겠노라고 직접 단호한 어조로 말하며 자신의 요청을 꼭 들어달라고 김근주에게 신신당부하였다. 그의 보호자인 남편도 곁에서 고개를 끄덕이고 있었다. 헤모글로빈 수치가 많이 떨어지면 수혈을 하지 않 고서는 위험할 텐데요. 신앙도 좋고 신념도 좋지만 목숨과 바꿀 수는 없잖아요. 절대로 안 돼요. 선생님. 죽더라도 좋아요. 하지만 죽지 않도록 수혈만 빼 놓고 모든 방법을 동원해서 살려주 세요. 예? 선생님. 김근주는 가타부타 대답을 하지 못하고 그녀의 남편을 쳐다보았다. 남편은 근주의 시선을 피하면서 침통한 표정 으로 묵묵히 고개를 숙이고 있었다. 근주는 이번엔 그녀의 딸을 쳐다보았다. 딸은 김근주와 부모를 번갈아 바라보면 서 울먹이며 말하였다. 선생님, 알아서 꼭 살려주세요. 수혈을 해서라도 반 드시 살려주세요. 엄마는 지나치게 광신적이에요. 의학에 대해서 전혀 모르니까 전문가이신 선생님이 최선의 치료 를 해주세요. 김근주로부터 이를 전해 들은 마취통증의학과 전공의 는 정형외과 전공의와 함께 병실로 가서 김경순 및 그녀의 딸에게 수술 도중 대량 출혈이 발생할 가능성이 있고 그 러한 경우 타가수혈 4 을 하지 않으면 장기 손상 및 부전 5 에 의한 사망 가능성이 매우 높다고 설명해 주었다. 김경순은 굳은 표정과 간곡한 어조로 수혈은 받지 않겠다고 거듭 말 하였다. 그녀의 딸은 혼자서 복도로 의사들을 따라 나와 어머니에게 수혈이 필요하면 타가수혈을 해 달라고 애절 하게 말하였다. 수술 시작 직전 마취과 의사는 다시 김경순에게 타가 수혈을 거부하는 의사가 변함 없는지 확인하였는데, 김경 4. 타가( 他 家 )수혈: 다른 사람의 피를 넣어주는 것. 5. 장기 부전( 不 全 ): 장기 기능상실. 63

64 물구나무 서기 순은 여전히 타가수혈을 강력하게 거부하면서 다만 셀세 이버 (cell saver) 6 나 인공혈장 7 사용에는 동의하였다. 의 사들이 난감해하자 김경순은 한 팔을 세차게 흔들어댔다. 그것도 모자란다 싶었던지 양 팔을 다 쳐들고 손사랫짓을 하였다. 예순을 훌쩍 넘긴 약한 여인의 어디에서 저런 힘 이 숨어 있었는가 싶게 바람이라도 일듯하였다. 김근주는 수술 중 출혈을 줄이기 위하여 저혈압 상태 로 마취를 유도한 후 수술을 개시하였는데,먼저 김경순의 엉덩이의 피부를 절개하여 근육조직을 박리하고 나서 수 술용 절단 도구를 이용하여 우측 대퇴골경부와 괴사된 대 퇴골두 사이를 절단하였다. 김근주는 김경순의 대퇴골두 와 주변의 근육조직이 엑스레이 사진으로 볼 때보다 훨 씬 더 심하게 찰떡처럼 유착된 것을 확인하고 혈관이 파열 되지 않도록 주의하면서 절단술을 시행하였으나 대퇴골 두 주변에 있던 혈관이 파열되었다. 보통 인공 고관절 수 술을 하는 경우 cc 정도 출혈이 있고, 많은 경우 1,000cc 정도 출혈이 있는데, 김경순의 경우 이를 훨씬 초 과하는 대량 출혈이 있었다. 김경순으로부터 출혈된 혈액 중 셀세이버를 이용하여 그녀에게 다시 투여한 혈액만 해 도 3,689cc나 되었다. 급기야 김경순은 급격한 출혈로 인 해 범발성 응고장애 8 가 발생하여 지혈이 되지 않았다. 김근주는 다급하여 정형외과 전공의에게 김경순의 가 족들에게 그녀의 상태를 설명한 후 타가수혈을 승낙할 것 을 강력히 권하라고 하였다. 그러나 김경순의 남편도 그녀 와 같은 종교의 신도이기 때문인지 전보다는 한결 힘이 빠 진 어조이지만 여전히 타가수혈을 거부하였다. 반면 그들 의 자녀들은 타가수혈을 강력히 원하였다. 김근주를 비롯한 의료진은 피를 사용하지 않고 대체요 법으로 헤모글로빈 수치를 끌어 올리려고 안간힘을 썼으 나 시간이 갈수록 수치는 더 떨어지기만 했다. 수치가 5에 이르렀을 때 김근주는 최후통첩으로 수혈을 하지 않으면 사망 확률이 90% 이상이라고 김경순 등에게 말하였다. 김 경순은 거의 의식을 잃어가고 있는 상태에서 근주의 말을 이해하였는지 못하였는지, 최소한 소리라도 들었는지 못 들었는지 알 수 없는 상태에서 건성으로 깡마른 손을 젓고 있었다. 앙상한 겨울 나뭇가지가 강풍에 흔들리고 있는 것 같았다. 유리창이 덜컹거리는 듯하였다. 이윽고 남편은 기어들어가는 듯한 소리로 수혈을 해 달라고 말하였다. 딸은 아까부터 울부짖으며 수혈을 요청 해 오고 있던 참이었다. 김근주는 김경순의 손짓이 눈에 어른거리는 가운데 긴급하게 수혈을 실시하였다. 그러나 이미 때가 늦었다. 어느 시점에서 수혈이 불가피한 것인지 여부는 의료 전문가인 의사에게 달려 있지 않아요? 환자가 뭘 알겠어 요? 그 환자가 평시에 수혈을 하지 않겠다고 노상 되뇌었 다거나 그런 취지의 의료 지침서를 소지하고 다녔다 하더 라도 막상 헤모글로빈 수치가 떨어져서 수혈 아니고서는 소생하기 어렵다고 단호하게 말하면 소신이 바뀌겠죠. 십 중팔구는 그렇지 않겠어요? 검사는 전문가가 문외한의 제안을 따랐을 때 일어나는 결과에 대하여 그 전문가가 책임을 져야 한다는 논리였다. 김근주는 자신의 사건과 어느 정도 비슷한지는 알 수 없었 지만 얼마 전에 일어난 다른 병원에서의 사건을 떠올렸다. 의료계에서 그 사건은 매우 희귀한 사례인지라 김근주는 소문으로 꽤나 소상히 들어 알고 있었다. 17세의 소녀가 오토바이를 타고 가다가 택시와 충돌하 여 병원으로 실려 왔다. 소녀는 넓적다리부터 샅까지 깊은 열상이 있어 피를 많이 흘리고 있었고 지혈제(도란사민 ) 와 혈장증량제(볼루벤 )를 투여하였으나 피가 조금씩 흐 르고 있었다. 수혈이 필요한 시점이었는데 소녀는 수혈을 하지 못하게 하였고 그녀의 부모 역시 그러하였다. 의료 진은 대체요법을 열심히 시행하였으나 헤모글로빈 수치 는 점차 더 떨어져서 주치의는 약 한 시간 간격으로 세 차 례나 수혈의 필요성을 역설하였다. 이제 소녀는 부모가 하 라는 대로 하라고 말하고 이내 의식을 잃었는데 그 부모는 여전히 막무가내였다. 급기야 혈압이 체크되지 않고 맥박 수가 분당 28회로 떨어졌다. 의료진은 화급하게 흉부 압 박을 시작하면서 강심제, 심장박동제 그리고 혈압상승제 를 투여하였다. 혈압이 다시 60 mmhg까지 올라가고 맥 박수도 분당 126회까지 급상승하였다. 의료진은 조혈제 (EPO)와 생리식염수(NS), 철분제(베노훼럼 )를 투여하 였다. 그러나 그로부터 20분도 채 지나지 않아서 혈압이 6. 셀세이버(cell saver): 혈구 회수기. 출혈된 피를 모아 세척 처리한 후 다시 넣어주는 기계. 7. 인공혈장: 혈장증량제. 출혈로 혈량이 줄었을 때 주입해 주는 합성 교질액(콜로이드). 8. 범발성( 汎 發 性 ) 응고장애: 전신에 발생한 응고장애(혈전 및 출혈이 생김). 파종혈관내응고(DIC). 64

65 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 또다시 체크되지 않고 맥박수가 급락하여 흉부 압박을 또 재개하였지만 결국 소녀는 과다 실혈에 의한 심장마비로 사망하였다. 그 후 2년이나 지나서 신문기자가 그 사건을 취재하여 보도하는 바람에 수사가 시작되어 그 소녀의 아버지가 유 기치사죄 9 로 기소되고 법정 공방 끝에 1심에서 유죄판결 이 선고되었으며 집행유예 10 라는 단서를 붙여서 구속되지 는 않았다. 아버지가 항소를 하지 않아 다툼의 여지는 남 아 있지만 그 사건에서는 주치의에게 아무런 책임이 지워 지지 않았다. 소녀의 아버지도 처음에는 입건 11 조차 되지 않았다가 언론이 물고 늘어지자 검찰에서도 마지못해 수 사 지휘를 한 것이었다. 그 사건과는 달리 의사가 환자의 강력한 뜻을 따라 수 혈을 하지 않아 사망한 사실로 인하여 환자 측이 아니라 의사가 기소 12 된 것은 처음 있는 일이라 언론에서 입을 모 아 보도하였다. 며칠 후 P 의과대학 외과과장으로 있는 박 철호로부터 전화가 왔다. 네 사건이 판례 13 가 될 수 있으니 혼자만의 개인적인 일이라고 생각지 말고 변호사를 사서 잘 대응해야 해. 요즘 무수혈 수술이 늘어나고 있어 이런 일이 자주 일어날 것 같아. 그리고 심지어는 의사 중에도 과장의 수혈 지시를 따르지 않고 환자의 요청만 중시하여 수혈을 하지 않아 환 자를 사망케 할뻔한 일도 있었다는 구만. 그 의사와 환자 가 모두 같은 종교의 신자라나? 양심인지, 종교인지가 다 뭔지, 우선 사람이 살고 봐야지, 안 그래? 김근주가 퇴근하는 길에 비가 내리기 시작하였다. 근 주는 윈도브러시를 저속으로 작동시켰다. 윈도브러시는 약 3초 간격으로 한 번씩 움직였다. 멀리 사라져 가는 사람 에게 잘 보이도록 팔을 크게 흔들면서 작별의 인사를 하는 것 같았다. 맞은편에서 오는 자동차의 헤드라이트 불빛에 손은 일순 사라졌다 금세 다시 나타났다. 빗방울이 굵어지 기 시작하면서 자동으로 맞춰 둔 윈도브러시의 속도가 빨 라졌다. 플랫폼을 떠나는 열차의 승객을 향하여 손을 흔드 는 것 같았다. 윈도브러시와 유리창이 마찰하는 소리가 증 기기관차가 나아가는 소리 같았다. 그가 집에 도착할 즈음 에는 폭우로 변하면서 윈도브러시는 초고속으로 움직였 다. 숨 가쁘게 거부하는 손짓 같았다. 괴한에게 쫓겨 막다 른 골목에 이른 여자의 그것이었다. 여자는 절규하였다. 근 주는 급히 브레이크를 밟았다. 하마터면 길가의 전신주를 들이받을 뻔하였다. 근주는 고압 전신주를 기어오르고 있었다. 전신주 꼭대 기에 걸린 동생 응주의 연을 건지기 위해서였다. 응주가 애 타는 시선으로 울 듯한 표정을 지으며 근주를 바라보고 있 었고, 게다가 동네 형들이 부추기고 있었기 때문이었다. 근주야. 네가 이 동네에서 가장 용감할 거야. 사내는 용감해야지. 나무 타고 오르는 데는 네가 원숭이 다람쥐 는 나가 놀아 지. 평소 실력을 또 한번 발휘해 봐. 이전에 근주는 동네의 몇 집 마당에 있던 감나무 위에 걸린 연을 문자 그대로 다람쥐처럼 기어올라가서 건져 갖 고 내려온 일들이 있었다. 아이들이 그 감나무들보다 훨씬 높은 전신주 꼭대기에 걸린 연을 닭 쫓던 개가 지붕 위 닭 쳐다보듯 쳐다보고만 있을 때 마침 근주가 학교에서 돌아 오다가 멈추어 섰다. 응주가 반색을 하며 근주에게 달려왔 다. 다른 아이들도 왁자지껄 소리까지 지르며 근주에게 몰 려 와서 연을 건져달라며 바람을 잡았다. 거기에 네댓 살 이나 많은 형뻘들이 정색을 하며 가세하였다. 연을 건져 오기만 하면 맛 있는 것을 사 주겠다고도 했다. 응주는 정 말 맛 있는 카라멜 한 통을 사 주겠노라고 하며 새끼손가 락을 내밀었다. 근주는 연을 쳐다보았다. 호랑이 얼굴을 가진 방패연 이 근주를 사납게 노려보고 있었다. 크게 벌린 입에서는 방금이라도 천둥 같은 포효가 터져 나올 것 같았다. 전신 주를 건드리기만 해도 앞발을 들어 근주의 머리를 찍을 것 같았다. 아이들의 응원하는 소리가 요란하였다. 연은 바람 에 살랑살랑 흔들리면서 어미호랑이처럼 웃으며 앞발을 토닥거리고 있었다. 근주는 어느새 전신주에 매달려 있었 다. 전신주의 발판과 군데군데 패어져 있는 자국들을 이용 하여 기어올랐다. 스파이더맨처럼, 양 손과 양 발에 접착 제가 적당하게 흘러나오는 것처럼 성큼성큼 올랐다. 길 가 9. 유기치사죄( 遺 棄 致 死 罪 ): 보호할 의무가 있는 사람을 그냥 내버려 두어 죽게 한 죄. 10. 집행유예( 執 行 猶 豫 ): 피고인에게 징역 또는 금고의 형을 선고하면서 일정 기간 형벌의 집행을 유예하고 그 기간이 경과한 뒤에는 형 선고의 효력을 잃도록 하며, 유예 기간 내에 재범한 경우나 준수 사항을 위반한 경우 선고한 형을 집행하도록 하는 것. 11. 입건( 立 件 ): 수사기관이 범죄 혐의가 있다고 인지해 수사를 개시함. 그때부터 피의자의 신분이 됨. 12. 기소( 起 訴 ): 형사 사건의 경우, 검사가 죄 지은 사람에 대하여 법원에 공소를 제기(재판을 청구)하는 일. 13. 판례( 判 例 ): 법원에서, 같거나 비슷한 소송 사건을 판결한 전례. 판결례의 준말. 65

66 물구나무 서기 던 사람들도, 어른 아이 할 것 없이 때 아닌 서커스에 발을 멈추고 이 광경을 쳐다보고 있었다. 호기심과 염려가 뒤섞 인 표정으로 가벼운 탄성을 지르면서 성원을 보내고 있었다. 반 이상 올라갔을 때였다. 지나가던 경찰관 한 명이 기 겁을 하면서 달려왔다. 근주를 향하여 당장 내려오라고 소 리쳤다. 구경꾼들을 비집고 들어가서 전신주 바로 밑에서 근주를 치어다 올려 보며 당장 내려오지 않으면 내려온 뒤 경찰서에 데려가서 혼쭐을 내겠다고 으름장을 놓았다. 철 모르는 아이가 위험한 짓을 하는 것을 말리기는커녕 구경 을 하고 심지어 응원까지 한다며 구경꾼들도 나무라면서 큰 소리를 지르고 있었다. 근주는 위만 보고 올라가다가 경찰관의 큰 소리에 아 래를 내려다보았다. 언뜻 현기증이 일었다. 연신 질러대는 그 소리에 전신주가 흔들거리는 것 같았다. 근주는 머리를 흔들며 위를 올려다보았다. 연이 까마득한 위에서 험상궂 은 얼굴로 으르릉거리고 있었다. 전신주를 꽉 잡은 양손에 서 힘이 빠져나가고 아랫도리가 후들거렸다. 근주는 아래 위를 번갈아 보았다. 양쪽에서 경찰관과 호랑이의 사나운 얼굴과 무서운 포효가 계속되고 있었다. 근주가 내려가려 고 한 쪽 발과 손을 아래 쪽으로 향하며 바닥을 내려다보 았을 때 응주의 얼굴이 갑자기 일그러졌다. 발을 동동 구 르기 시작하더니 울상이 되었다. 근주는 잠시 멈칫하다가 다른 쪽 손과 발을 한층 더 아래로 향하였다. 응주는 급기 야 울음을 터뜨렸다. 근주도 울상이 되었다. 아래로 향하던 그는 다시 위로 향하기 시작하였다. 경 찰관의 고함 소리가 천둥처럼 들려 왔다. 근주는 또 멈칫 하였다. 응주의 울음소리가 경찰관의 고함 소리를 덮어 버 리고 근주의 귓전을 세차게 흔들고 있었다. 근주의 손과 발은 또다시 위를 향하여 빠르게 움직이고 있었다. 그의 양 손과 양 발은 무슨 기계처럼 정확하고도 민첩하게 위로 올라갔다. 이미 버튼이 눌려진 것처럼 근주를 떠나서 치솟 아 순식간에 꼭대기에 다다르더니 연을 낚아챘다. 근주의 눈과 귀에 더 이상 경찰관과 호랑이의 얼굴과 포효는 없었 다. 응주의 얼굴과 울음소리도 없었다. 잠시 후 목에 연을 걸고 미끄러지듯 전신주를 내려온 근주의 얼굴은 눈물과 땀으로 뒤범벅되어 있었다. 바닥에서 숨을 죽이며 구경하고 있던 사람들은 아이 어른 할 것 없이 박수를 치고 환호성을 질러댔다. 경찰관 이 근주를 데려가려고 근주를 붙잡자 그 사람들은 야유를 지르며 심지어 사내 몇몇은 두 사람 사이를 갈라 놓으며 훼방하였다. 용감한 아이를 왜 붙잡아 가요? 표창은 못할 값에 처 벌이라니 당치 않아요. 아직 어리니까 처벌은 하지 않을 거요. 그러나 이렇 게 위험한 짓을 하는 경우 혼이 좀 나 봐야 해요. 연을 건져 주려고 아무도 나서지 않는데, 이 어린 소 년이 심지어 목숨이 위태로울 수 있는데도 전신주에 올라 가서 해 냈잖아요? 까짓 연 하나와 목숨을 어떻게 바꿔요? 연의 가치가 문제가 아니라 남을 위하여 용감한 행 동을 했다는 게 대단하잖아요? 사내는 동의를 구하려는 듯 주위를 둘러보았다. 모두 가 옳소 라고 소리치고 손뼉까지 치면서 동의하였다. 그러나 법을 어겨서는 안 되요. 벌써부터 함부로 법 을 어기기 시작하면 앞으로 어떻게 될 지 몰라요. 더 크기 전에 따끔하게 혼을 내야죠. 그 후 근주가 그 경찰관과 뒤늦게 그 사실을 안 아버지 에게 치도곤 14 을 당한 것은 더 말할 나위가 없었다. 김근주가 변호사를 선임한 지 며칠 뒤 박철호에게서 전화가 왔다. 근주! 요즘 재판 때문에 신경 많이 쓰고 있지? 한번 만나 바람도 쐴 겸 속풀이나 좀 하자고. 이럴수록 몸 보신 잘하고 건강과 활력을 유지해야지. 박철호는 행선지를 묻는 김근주에게 대답 대신에 의미 있는 미소만 지어 보였다. 그리고 근주가 차에 타자마자 철호는 물었다. 변호사는 선임했어? 응. 시큰둥하게 대답하는 근주에게 철호는 다그치듯 또 물 었다. 왜 대답이 그래? 변호사가 시원찮은 것 같아? 아니 면 승산이 없대? 어떻게 될 지 잘 모르겠대. 이런 유형의 사건의 선례 가 없고 법리적으로도 다양한 문제점들이 얽혀 있어 재판 을 해 봐야 알겠대. 그런 식의 대답이라면 나도 할 수 있겠어. 하지만 그 변호사가 솔직한 사람인 것 같네. 보통 질 것 같아도 이길 14. 치도곤( 治 盜 棍 ): 조선 때 도둑질한 사람의 볼기를 치던 큰 곤장(길고 넓적한 나무막대기). 호된 매를 가리킴. 66

67 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 수 있다고 말한다고 하던데. 전번에 딸의 수혈 거부를 하여 재판 받은 아버지 사 건 있잖아? 김상인 변호사라고, 그 사건을 맡은 변호사인 데 무죄를 상당히 기대하였었지만 일부 무죄에 그쳤다면 서, 그 사건과 내 사건이 비슷하면서도 피고인이 보호자가 아니라 의사라는 점에서 많이 다르다더군. 보라매 병원 사건을 의식해서 그러는가 봐. 그 얘기도 했어. 그러나 환자의 가족의 간곡한 요청 에 따라 의사가 특정 치료를 하지 않은 결과 환자가 사망 하였다고 하여 무조건 그 의사가 처벌받는다는 것을 의미 하는 것은 아니래. 기존 판례의 기초가 된 사실과 현재 재 판 중인 사건의 사실이 얼마나 유사한가에 따라 기존 판례 가 적용되고 안 되고 한대. 그러면서 존엄사가 어떻고, 안 락사가 어떻고, 자기결정권이 어떻고 하며 복잡하고 어려 운 얘기를 늘어 놓더군. 하기야 보라매 병원 사건에서는 그 환자의 처가 실 제로 살의 15 를 갖고 있었잖아. 환자의 혈종 16 이 완전히 제 거되어 호전 가능성이 있는 상태에서 그 처가 치료비 부담 도 큰 짐인 데다 그 남편이 17년간이나 실직 상태에서 술 주정을 부리고 처를 구타하면서 한 마디로 개망나니 짓을 해 왔기 때문에, 인공호흡장치를 떼면 곧 죽을 가능성이 매우 높다는 것을 의료진으로부터 여러 차례 경고 받았었 는데도 퇴원시켰잖아. 그리고 의료진도 그걸 충분히 예상 할 수 있었고 말이야. 그래. 바로 그거야. 그 점에서 내 경우와 보라매 사 건과는 기초 사실부터 많이 다르다는 거야. 그러나 그 딸 죽인 아버지 사건에서 보호자로서 최선을 다하지 않은 점 이 인정되어 뭐, 유기죄라나, 살인에 대한 책임은 지울 수 없더라도 보호의무를 다하지 않은 유기죄의 책임은 져야 한다고 판결했대. 내 경우도 일단 환자가 내 손에 들어온 이상 의사로서의 보호 책임이 발생하는데, 그것이 환자의 부모의 보호 책임과 어떤 관계가 되느냐 함에 있어서 형법 적인 여러 쟁점이 있고, 뿐만 아니라 헌법적인 문제로서 양 심의 자유니, 종교의 자유니, 인간의 존엄이니 하는 쟁점들 이 검토되어야 한대. 어휴. 골치 아파. 이러다가 의사 노릇도 못해 먹겠 어. 얼른 몸 보신이나 해야겠어. 차는 아스팔트 길을 벗어나서 비포장도로를 얼마간 올 라갔다. 백양사에 거의 다 가서 식당 같지도 않게 허름한 곳에 이르렀다. 만치옥 이었다. 녹음이 짙어져 가는 숲의 그늘 아래 승용차들이 여러 대 주차해 있었다. 만치옥이라. 무슨 뜻이야? 주인장 말이 만병통치의 준말이래. 이걸 한 해 한번 만 먹으면 보양 보신은 물론 평생 잔병치레를 하지 않는 대. 정력을 주체할 수 없는 건 말할 것 없고. 특히 신경을 많이 쓰는 사람들에게는 그저 그만이래. 사탕에다 산삼 가 루를 약간 넣는다나? 내가 보지 않아서 모르겠지만 믿어 줘서 해롭지 않으니까 믿는 거지. 그래서 그런지 내가 이 걸 서너 번 먹었는데 전과는 확실히 달라. 그런데 사탕 17 이라니? 뱀탕 말인가? 근주는 사뭇 놀라는 얼굴이었다. 그럼 그렇지. 사탕이라면 뱀탕이지 다른 게 뭐 있나? 설마 눈깔사탕이라고 생각하지는 않겠지? 개장국을 보신 탕이나 영양탕이라고 하듯이 사탕 이라고 하면 좀 점잖고 격이 있는 느낌이잖아. 근주는 노골적으로 혐오스러운 표정을 지으며 말하 였다. 야, 이 친구야. 그럼 처음부터 사탕인지, 뱀탕인지 알려 준 다음 먹으러 가자고 해야지. 난 뱀탕을 전혀 못 먹 어. 상상만 해도 끔찍해. 자네나 실컷 먹어. 난 다른 걸 먹을 테니. 이 집에 다른 건 없나. 다른 건 없어. 이 산골에 옛날부터 좋은 뱀이 많기 로 유명해. 구렁이를 비롯해서 능사, 백사 살모사 심지어 칠점사까지 있대. 게다가 이따금 산삼까지 발견된대. 땅꾼 들이 뱀을 잡아와서 넘기는데 중국산이 아니고 진짜 토종 이라 신토불이란 말 있잖아. 정말 좋아. 이왕 여기까지 온 거니까 이번에는 꼭 먹어 봐. 철호는 정색을 하며 너스레 18 를 떨었다. 근주는 역겨운 얼굴로 손사래를 치며 언성을 한층 더 높여 말했다. 어쨌든 난 안 먹겠어. 내 몫까지 네가 먹어요. 난 굶 어도 괜찮아. 네 그럴 줄 알고 행선지를 말하지 않고 무작정 여기 로 데려왔는데, 내 성의를 정말 이렇게 무시하기냐? 나, 정 15. 살의( 殺 意 ): 사람을 죽이려는 생각. 16. 혈종( 血 腫 ): 출혈로 피가 한곳에 모여 혹처럼 된 것. 17. 사탕( 蛇 湯 ): 뱀탕. 18. 너스레: 남을 농락하려고 수다스럽게 늘어놓는 말. 67

68 물구나무 서기 말 화 낸다? 철호는 짐짓 얼굴을 잔뜩 찡그렸다. 난 비위가 원래 약해. 어릴 때 내가 허약하다고 어머 니가 개구리 말린 것을 고아서 그 국물을 마시라고 주셨는 데, 처음엔 뭣도 모르고 마셨다가 며칠 뒤에사 사실을 알 고서 헛구역질을 얼마나 했는지 몰라. 그 때 일을 생각하 면 지금도 구역질이 나려고 그래. 그 약한 비위로 어떻게 의사 노릇하냐? 그것과 음식 못 먹는 비위와는 좀 다른가 봐. 나도 의과를 지망하면서 그 점을 좀 염려했었지만 별로 큰 문제 가 없었어. 해부학 시간 초기에 좀 힘들긴 했지만 이걸 내 가 천직으로 삼아야 한다고 생각하니 곧 괜찮아졌어. 둘은 좀 더 승강이를 벌이다가 결국 철호만 사탕을 먹 기로 하고 들어갔다. 안에는 열 사람도 더 되는 손님들이 여러 개의 식탁에서 땀을 흘리면서 후루룩거리며 사탕을 먹고 있었다. 근주는 속이 메스꺼워졌다. 뿌우연 국물에 노리끼리한 기름이 뜬 사탕 한 그릇이 철호 앞에 놓이자 비릿한 냄새가 근주의 코를 찌르기 시작하였다. 그는 한 손으로 코를 가리면서 점점 더 심해지는 메스꺼움을 이기 려고 애썼다. 그러다 그는 그 냄새와 메스꺼움을 떨쳐버리 려는 듯 일부러 말하기 시작하였다. 사람들이 건강과 장수를 위해서 발버둥치는 것을 보 면 당연하다는 생각이 들면서도 한편으론 측은하기까지 해. 못 먹는 것이 없더군. 뱀은 물론이고 자라, 지네, 구더 기, 번데기, 오소리, 까마귀, 비둘기, 고양이... 외국에까 지 원정을 가서 먹는다니, 원, 얼마나 오래 살려는지 이 지상에 있는 뭣이든지, 동물 식물 가리지 않고 무생물까지 좋다면 먹을 수 있는, 비위가 엄청나게 좋은 사람들이 많 아. 어떤 사람은 난치병을 치료하기 위하여 허물어진 초가 지붕을 샅샅이 뒤져서 그 속에 있는 무슨 벌레인가, 굼벵 이라던가 하는 것까지 먹는대. 어디 그뿐인가? 심지어는 최후의 수단으로 똥까지도 먹는다잖아, 똥도 먹어. 철호의 얼굴이 순간 벌레 씹은 것처럼 일그러졌다. 뭐? 똥? 모처럼 귀한 사탕 먹는데 소화 안 되게 똥이 뭐냐? 엔간한 건 다 먹는 너도 똥은 못 먹는가 봐? 개똥도 약에 쓰려면 없다는 말도 있듯이 똥을 찾는 사람이 많은 가 봐. 또 똥 얘기야. 그만해 둬. 똥은 소리만 들어도 속이 메스꺼워. 죽으면 죽었지 난 그건 못 먹어. 그래 그만하지. 대신 다른 얘기할께. 못 먹는 음식 얘 기가 나왔으니 말인데, 언젠가 동료 의사가 자기 친구가 하는 사슴 농장에 사슴 피를 먹으러 가자고 했어. 사슴 뿔 을 자를 때 나오는 그 피가 소위 녹혈이라고 해서 좋대나. 사슴 뿔이 자라나기 시작하여 한 달 반쯤 지난 후에 녹용 을 떼어내고 나면 나오는 피가 몸에 그럴 수 없다는군. 아 까 네가 말한 이 집 사탕만큼 말이야. 그래? 녹용이 좋다니까 사슴 피도 좋겠지. 유명한 축구 선수 김호준 있잖아? 걔도 어려서 너무 약해서 사슴 피를 물 마시듯 했다는데? 개구리를 푹 고아서 그 물도 마 시고 말이야. 난 아직 사슴 피를 못 먹어 봤는데 비위 약한 네가 그걸 먹었단 말이야? 더 들어 봐. 의사 네 명이 갔는데 난 그 곳에 갈 때까 지만 해도 평소 피를 많이 취급하고 있어서였는지 별로 염 려하지 않았지. 그런데 도착해 보니 그 의사의 친구가 설 명하기를 살아 있는 사슴의 목에 빨대를 꽂아서 빨아 마신 다는 거야. 난 기겁을 했지. 그러나 다른 세 명은 서로 얼 굴을 번갈아 보며 잠시 멈칫거리더니 한 명이 빨기 시작했 어. 그러고는 김치 한 조각 집어 넣었어. 그리고 다른 두 명 도 빨았어. 야쿠르트 빨듯 쪽쪽 소리를 내면서 빨았는데 모두 입가에 피 칠을 하고 있었어. 그 중 한 명은 좀 흘리 는 바람에 입가에서부터 턱까지 피가 흘러내려 셔츠에 묻 었고 막걸리 한 잔을 단숨에 들이킨 뒤의 버릇처럼 무심 코 손으로 입가를 쓱 훔치는 거야. 그러니 그 친구는 입과 턱 손 그리고 옷까지 피 칠갑을 했어. 드라큘라가 따로 없 더군. 난 소름이 끼쳤어. 난 도저히 못 빨겠다고 거듭거듭 큰 소리로 말했어. 그러자 그 친구가 직접 빨기 뭣하면 그 릇에 담아서 마시라고 하더군 난 거기까지 가서 그것마저 거절하기가 곤란하여 가만히 있었더니 선홍색 피 한 컵과 김치 한 접시를 갖다 주었어. 막상 피를 먹는 음식으로 앞 에 놓고 보니 그 비릿한 냄새와 함께 오늘처럼 역겨워지기 시작했어. 도저히 마실 수가 없었지. 천금을 준다고 해도 못 마시겠다고 극구 사절했어. 그랬었구먼. 나도 언젠가 인터넷에서 본 적이 있는 데, 몇 사람이 어울려 사슴 한 마리를 통째로 사서 목을 따 자마자 따뜻할 때 피부터 마시고 뿔은 잘라 녹용 챙기고 고기는 일부 삶아서 즉석에서 수육으로 먹고 나머지는 개 소주처럼 엑기스로 해 먹는다네. 여자 몇이 어울려 피부 미용에 좋다면서 그런 짓 하는 일도 있었고 어느 탤런트 는 텔레비전 프로에 나와서 사슴 피를 마시기도 했다는 데? 그러나 짐승 피보다는 뱀탕, 아니 사탕은 훨씬 나은 식 품이야. 어릴 때 먹던 눈깔사탕, 생각나지 않아? 이빨 썩 68

69 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 여 가면서 먹던 사탕, 그것 생각하면서 좀 먹어 봐. 모든 게 생각하기 나름이야. 앞으로 이런 기회가 다시는 없을지 몰 라. 여자들이 사슴 피도 마시는데 대장부가 돼서 사탕도 못 먹다니. 철호는 혼자서 맛있게 먹는 것이 좀 미안했던지 또 권 하였다. 근주가 여전히 거절하자 이제 포기하는 어조로 말 을 이었다. 그러고 보니 자네 못 먹는 게 한 두 가지가 아니군. 사 람에 따라 못 먹는 건 어쩔 수가 없나 봐. 비단 혐오 식품이 아니더라도 자랄 때 어떤 연유로 질려버린 음식은 어른이 된 뒤에도 못 먹는 사람들이 있어. 내가 아는 어떤 사람은 태아 때 자기 엄마가 늙은 장닭을 고아서 먹었대. 그 엄마 는 지독히 맛이 없었는데도 아까워서 억지로 한 마리를 다 먹었는데 그래서인지 그 사람은 닭고기를 먹지 않아. 게다 가 어릴 때 이웃 사람이 닭의 목을 비틀어 칼로 목을 그어 피를 빼는 광경을 보고 끔찍하게 생각했다는데 그것도 영 향을 준 것 같아. 돌아오는 차 안에서 라디오는 히말라야 등반 사고의 뉴스를 알리고 있었다. 낭가파르밧봉을 정복한 어느 여성 산악인이 하산 길에 실족하여 사망하였다고 했다. 히말라 야의 8천 미터 이상 14봉을 차례로 정복해 가던 중 11봉을 등정하고 3봉을 남겨 둔 상태였다. 어제만 해도 정상 등정 에 기뻐하면서 하산 후 잠시 휴식을 가진 다음 나머지 봉 우리의 정복의 길에 오르겠다며 자신만만 기염을 토하는 얼굴의 사진과 함께 자세한 기사가 보도된 터였기에 얼른 믿기지 않았다. 둘은 약속이라도 한 듯이 동시에 대화를 멈추며 서로 의 놀란 얼굴을 마주보았고 그들의 입에서 짧은 탄성이 삐 어져 나왔다. 침묵이 흐르는 가운데 라디오는 그 사고에 대하여 더 말하고 있었다. 하산할 때는 대원들이 서로 로 프로 묶어야 하지만 눈사태와 낙석이 많아 연결하지 못했 다고 한다. 그녀는 낭가파르밧 등정에 앞서 내가 극복하 고 싶은 것은 남이 아니라 나 라고 말했단다. 그녀는 히말 라야 14좌 정복을 위하여 20kg 배낭을 메고 지리산 종주 같은 강훈련을 거듭했었다. 그녀는 전에 히말라야 드리피 카를 오를 때 로프가 끊어지는 바람에 60m 아래 절벽으로 떨어졌다가 부상한 몸을 이끌고 절벽을 다시 올라와서 극 적으로 생환했었다. 그렇게 강인했던 그녀의 도전 정신은 오래도록 우리 가슴에 살아 있을 것이라며 아나운서는 숙 연하게 말을 맺었다. 나도 국내 웬만한 산을 거의 다 가 보았다고 할 수 있지만 히말라야의 8천 미터 고봉까지 가는 사람의 심정 은 잘 헤아려지지 않아. 지금 아나운서 말처럼 도전 정신 이랄까 개척 정신이랄까 하는 정도는 짐작이 가지만 그것 때문에 고귀한 목숨을 건다는 건 아무래도 얼른 수긍이 가 질 않아. 나이가 아마 마흔쯤 된다지? 그러면 가족들이 있 을 텐데 가족들의 애타는 심정을 어떻게 무마하였을까? 거침없이 말하는 편인 박철호도 좀은 낮고 조심스러운 어조였다. 잠시 침묵이 흐르면서 차 안에는 낮은 엔진 소 리만 계속되고 있었다. 이윽고 김근주가 입을 떼었다. 삶의 방식 중의 하나겠지. 하나뿐인 삶은 그 삶의 주 인만이 좌지우지할 수 있는 게 아닐까? 다른 사람이나 사 회에 현저한 피해를 주지 않는 한 말이야. 무엇을 위하여 사느냐 보다는 무엇을 위하든 어떻게 사느냐가 더 중요하 다고 보는 거지. 일반적으로는 타당성이 있는 말이야. 그런데 한 사 람의 삶의 주인이 그 사람이 아닌 경우도 있을 거야. 대표 적인 예가 한 집안의 가장인데 가족들에 대한 부양 책임을 지고 있는 경우 자신의 삶이 어떻게 자신만의 손아귀에 있 다고 할 수 있겠어? 자기 생각대로만 살려고 한다면 차라 리 가정을 꾸리지 말고 평생 독신으로 살아야 옳은 게 아 닐까? 그러나 가족 때문에 자신의 신념을 꺾어야 한다는 것도 문제가 많지. 수많은 애국 지사나 순교자의 경우가 신념을 꺾지 않은 대표적인 예이지. 그 등산가의 표현을 빌면 자신을 극복한 것이라고 할 수 있겠지. 그 사람들을 역사는 비난하고 있지 않잖아. 국도를 달리던 차는 고속도로가 가까운 지점에서 쌍갈 랫길에 이르렀다. 두 방향의 이정표는 모두 서울을 가리키 고 있었다. 박철호는 속도를 줄이면서 혼잣말처럼 말하 였다. 두 쪽 다 서울로 가네? 어디로 가야 하나? 아무 데나 가도 서울이야. 약간의 차이니까 고민할 것 없이 아무 데나 가지. 그래? 그래도 가까운 쪽이 있을 거 아냐. 거리는 가까워도 차가 밀리면 시간은 더 걸릴 수도 있지. 가까운 길 택했다가 엄청나게 밀려서 낭패 본 일이 한두 번이 아니잖아. 그렇긴 하지. 교통 정보가 없으니 어쩔 수가 없지. 그러니까 아무 쪽으로나 가자는 거지. 현재로서는 판단의 근거가 없잖아. 69

70 물구나무 서기 에라, 모르겠다. 이왕이면 직진하자. 박철호는 다시 속도를 붙이기 시작하였다. 재판이 시작되기 사흘 전 김상인 변호사의 요청으로 김근주는 그의 사무실을 방문하였다. 세 시간에 걸친 재판 준비를 위한 대화가 끝나고 나서 머리를 식히기 위하여 새 로이 차를 들이게 한 다음 김상인은 말하였다. 또 이런 사건이 있었어요. 자살하려고 농약을 먹고 입원한 환자인데 의사가 위 세척을 실시하려고 했더니 환 자는 죽으려고 농약을 먹었으니 죽게 내버려 두라 고 심 하게 반항을 했어요. 아, 그 사건 나도 알아요. 그 때 의사는 위 세척을 하 지 않을 테니 제발 수액 주사라도 맞으라 고 설득하여 아 트로핀과 PAM-A를 투여했대요. 그 후 환자가 바지에 변 을 싸는 등 농약 중독 증상이 나타났으나 환자의 치료 거 부 때문에 아무런 조치를 취하지 않았는데 다음 날 사망했 어요. 잘 아시는군요. 그 때 대법원은 환자를 결박하는 등 으로 환자의 반항을 억압한 후 위 세척을 실시하고 활성탄 과 아트로핀을 투여했어야 한다 고 했어요. 즉 환자는 당 시 부부싸움 끝의 흥분 상태 하인 데다 술에 만취해 있어 서 진정한 의사를 표시하기 어려웠고 위 세척은 환자에게 극심한 고통을 수반하므로 흔히 거부 반응을 일으키기 때 문에 그 거부만으로 치료 거부 의사가 있는 것으로 단정하 기 어렵다는 이유에서였죠. 아트로핀 투여 등 다른 처치에 는 응했었거든요. 김상인은 잠시 뜸을 들인 뒤 말을 이었다. 또 어떤 의미에서 우리 사건과 같은 맥락에서 이해 할 수 있을 이런 일이 있었어요. 난 대학을 졸업한 뒤 형편 상 시험 준비를 오래 할 수 없어서 우선 사병으로 입대하 였는데, 군대란 참 재미있는 곳이에요. 우습기도 하고 요 상하기도 하고 안 되는 곳이 없는 묘한 곳이에요. 한 마디 로 그네들 말로 x으로 밤송이를 까라면 까야 되는 세상이 죠. 한 번은 어느 악명 높고 짓궂은 윤 하사란 자가 뱀을 한 마리 잡아 와서 내무반에다 풀어 놨어요. 아마 독이 없는 뱀이었나 봐요. 사병들이 어떻게 됐겠어요? 난리가 났죠. 사병들은 대부분 도회지 출신이라 뱀이라면 기겁을 하는 사람들이었죠. 바퀴벌레 한 마리 못 잡는 애들도 있어요. 하사는 땅꾼 출신인지 뱀을 엿가락 다루듯 해요. 뱀을 풀 어 줬다 어느새 다시 잡았다 하는데, 뱀이 고분고분 그 하 사에게 꼼짝달싹 못하더라고요. 그러다가 눈이 커다랗고 어려 보이는, 보기에도 겁이 많아 보이는 최 일병을 호명 하더니 이렇게 말했어요. 이 뱀을 잡아 네 팬티 속에 넣어. 윤 하사의 입가에 언뜻 미소가 스쳐갔지만 그는 이내 정색을 하고 최 일병을 노려보았다. 그의 명령을 어긴 사 병에게 어떤 곤욕이 치러지는지를 모르는 사병들이 없었 다. 엉거주춤 일어서던 최 일병은 창백한 얼굴에 오만상을 지었다. 초여름이었지만 내무반 전체에 일순 냉기가 엄습 하였다. 최 일병은 애절하게 말하였다. 윤 하사님. 그, 그, 그것만은 정말 못합니다. 차, 창피 스러운 얘기지만 저, 저, 저는 집에 있을 때 바퀴벌레도 못 잡았어요. 차라리 다른 것을 시켜 주십시오. 다른 것은 무 엇이든지 다 하겠습니다. 윤 하사는 험상궂은 얼굴에 허 연 이를 드러내며 고함쳤다. 최 일병. 네가 내 명령을 거역하는 거야? 내 명령 거 역한 사람 있다는 얘길 들어봤어? 못, 못, 못 들었습니다. 하지만 배, 뱀은 이제껏 만져 본 일도 없습니다. 한번은 친구와 산길을 가다가 풀섶에 삐죽이 나온 뱀을 보고 걸음아 날 살리라고 도망 간 일이 있었는데, 뒤에서 막 웃는 소리가 나기에 멈춰서 돌아보니 새끼줄이었어요. 녀석이 엄살 떨긴. 뱀도 못 잡는 녀석이 사람은 어떻 게 잡을 거야. 지금부터 담력을 길러야 돼. 잔소리 말고 당 장 이 놈을 잡아. 윤 하사는 쥐고 있던 거뭇한 뱀을 최 일병의 발치에 던 졌다. 최 일병은 소스라치게 놀라면서 뒤로 물러섰다. 뱀 은 최 일병을 향하여 미끄러지듯 다가갔다. 최 일병은 비 명을 지르며 내무반 안을 널 뛰듯 뛰며 도망 다니고 있었 다. 다른 사병들도 뱀을 피하느라고 이리저리 몰려 다니고 있었다. 온통 수라장이었다. 이 때 김상인 일병이 그 뱀을 담요로 덮어 싸서 양 손으로 꼭 눌렀다. 김 일병 역시 그 때 까지만 해도 뱀을 잡아 본 일이 전혀 없었지만 어디서 그 런 용기와 순발력이 솟았는지 자신도 몰랐다. 윤 하사는 벽력 같은 소리를 질렀다. 이 쌔끼 봐라. 네가 감히 내 명령 수행을 방해해? 그 러고도 네가 법대 나왔어? 군대에서는 상사의 명령이 곧 법이란 걸 몰라? 윤 하사는 김 일병의 귀싸대기를 올렸다. 군홧발로 옆 구리를 걷어찼다. 윤 하사는 김 일병의 멱살을 틀어쥐고 일으켜 세우고는 얼굴을 때리려고 주먹을 높이 쳐들었다. 김 일병은 이를 제지하면서 다급하게 말했다. 70

71 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 윤 하사님. 용서해 주십시오. 대신 제가 다른 걸 뭐든 시키는 대로 하겠습니다. 제발 때리지만 마십시오. 다른 걸 하겠다고? 뭐든 하겠다고? 좋아. 윤 하사는 씩 웃으면서 주먹을 내렸다. 뭐든 하겠다고? 정말 뭐든지 하는 거지? 못 하면 어 떻게 하겠다고? 연병장을 오십 바퀴 돌겠습니다. 오십 바퀴? 그것도 벌이냐? 백 바퀴 돌기야. 윤 하사님. 좀 봐 주십시오. 육십 바퀴 돌겠습니다. 그럼 좋아. 칠십 바퀴야. 이제 명령을 내리겠다. 내 무반 바깥에 나가면 큰 소나무 있지? 그 옆에 있는 바위 알 지? 바둑판처럼 생긴 것 말이야. 그걸 들어 올려. 김 일병은 넋이 나간 모양이었다. 바둑판처럼 네모 반 듯하게 생긴 반석이었는데 무게가 이백 킬로그램은 족히 나감직한 것이었다. 무게도 무게지만 손으로 잡기가 만만 찮아 천하장사라도 들어올릴 수 없는 것이었다. 김 일병은 할 수 있을 만한 것으로 하게 해 달라고 간청하였으나 막 무가내였다. 여태까지 보고 있던 사병들이 웅성거리기 시 작하였다. 들릴락말락한 소리가 나기 시작하더니 누가 먼 저랄 것 없이 말하기 시작하였다. 윤 하사님. 너무 하십니다. 아무도 그 바위를 못 들 어 올립니다. 김 일병이 할 수 있을 만한 명령을 내려 주십 시오. 윤 하사는 상기된 얼굴로 악을 쓰면서 말하였다. 너희들이 지금 집단 항명을 하려는 거야? 모두 영창 가 봐야겠어? 나도 영창 몇 번 갔다 왔어. 또 가는 거 겁나 지 않아. 내무반 안에 팽팽한 긴장이 감돌았다. 윤 하사의 얼굴 에서 살기마저 느껴지는 듯하였다. 이 때 김 일병의 머리 에 퍼뜩 스치는 것이 있었다. 그는 사태를 수습하기 위하여 한 가지 제안을 하였다. 평소 윤 하사가 걸핏하면 공중제비 를 넘는 것을 보아 왔던 터라, 윤 하사가 그 소나무 옆에서 물구나무서기를 해 달라는 것이었다. 그는 어안이 벙벙하 여 잠시 입을 벌이고 있더니 까짓 것, 대수롭지 않게 생각 하고 승낙하였다. 사병들도 무슨 황당한 제안인가 하는 표 정이었다. 그들은 한 사람도 빠짐없이 내무반 밖으로 나갔다. 보 통 체구의 김 일병이 그 바위를 들 수 있을 것이라고는 아 무도 상상할 수 없었다. 다만 그가 평소 비상한 재기를 번 뜩이고 있었던지라 그가 이 절체절명의 위기를 어떻게 헤 쳐 나갈 것인지 호기심이 비등하고 있었다. 윤 하사가 능 숙한 솜씨로 물구나무서기를 했다. 그런 채로 양 다리를 벌였다 오므렸다, 오그렸다 폈다 하다가 양 손으로 땅을 짚고 제 자리에서 뱅뱅 돌다가 앞으로 뒤로 왔다 갔다 하 는 등 자유자재로 다녔다. 사병들은 이제 숨을 죽이며 김 일병이 어떻게 할 것인지 주시하고 있었다. 김 일병은 반석 위에 두 손바닥을 쫙 폈다. 손바닥으로 서너 번 반석을 쳤다. 양 손을 어깨 너비보다 조금 더 넓게 하여 반석 위에 펴 놓았다. 그러고 나서 그는 두 다리를 모 으더니 하늘을 향하여 뒤로 높이 솟구치게 하였다. 물구나 무서기를 한 뒤 양 다리를 어깨 너비만큼 벌였다. 그리고 그는 환하게 웃으며 소리 질렀다. 윤 하사님. 자, 보세요. 바위를 들어 올렸어요. 보이 시죠? 윤 하사뿐만 아니라 사병들 모두가 어리둥절해하였다. 김 일병은 시뻘겋게 상기된 얼굴로 연신 소리 질렀다. 모두 빨리 거꾸로 해서 보세요. 물구나무서기를 하 든가, 등배운동 할 때처럼 머리를 땅에 닿도록 숙이고 가 랑이 사이로 보세요. 그 말에 따라 여러 명은 물구나무서기를 하거나 머리 를 깊이 숙이고 가랑이 사이로 보았다. 윤 하사와 그들은 그제야 김 일병의 말 뜻을 알아차렸다. 윤 하사는 바로 일 어섰다. 그는 격한 표정을 짓는 듯하더니 이내 풀어지며 실소를 터뜨렸다. 좌우간 김 일병의 머리에는 못 당하겠군. 거꾸로 보 니까 바위를 든 것처럼 보이긴 하네. 내가 졌어. 반색을 하며 다가온 최 일병이 김 일병을 와락 껴안았 다. 사병들이 환호하며 박수를 치고 있었다. 김상인 변호사는 이야기를 끝내고 덧붙였다. 이 사건을 맡은 것을 이해하시겠죠? 이해할 것 같네요. 딸애의 수혈을 거부한 아버지 사 건도 같은 맥락에서 수임하셨나 봐요. 김 변호사는 말없이 고개를 끄덕였다. 김근주는 문득 생각난 듯이 말하였다. 그 아버지나 딸, 그리고 제 사건의 환자 등 모두가 스스로 순교자라고 생각하고 있었는지도 모르죠. 아니, 어 쩌면 골리앗을 대적한 다윗이라고까지 생각했을는지도 몰 라요. 순교하려고 병원까지 제 발로 찾아온 건 아니니까 후자에 더 가깝다고 할 수 있겠죠. 실제로 성서 상의 그 사 건이 있었는지 어쨌는지 모르지만. 71

72 물구나무 서기 성서를 몇 번 읽어 보았었는데, 다윗이 골리앗을 대 적하러 나갈 때 한 말이 인상적이었어요. 하느님의 이름으 로 나간다 라고 했죠. 그랬던가요? 저처럼 하느님을 믿지 않는 사람은 이 해하기 힘든 말이군요. 그러나 전번과 이번의 사건을 하면 서 다른 사람을 좀 더 이해하려는 생각은 들었어요. 김근주가 전철에 탔을 때 승객들이 드문드문 서 있었 다. 근주는 갑자기 피로가 밀려오는지 무지근한 느낌이어 서 앉을 자리를 찾았다. 청소년 몇이 앉아서 휴대전화로 열심히 문자를 보내고 있거나 게임을 하고 있었다. 근주는 별 생각 없이 어느 청소년 앞으로 다가가서 섰다. 그 청소 년은 게임을 하다 말고 근주를 힐끗 쳐다보더니 이내 다시 게임에 빠져 들었다. 근주는 아직 경로석에 앉아도 떳떳할 나이는 아니었지만 혹시 자리가 있나 싶어 그 쪽으로 고개 를 돌렸다. 역시 자리가 없었다. 거기에 젊은 여자 하나가 눈을 똑 바로 뜨고 앉아 있었다. 팔짱을 끼고 껌을 잘강잘 강 씹고 있었다. 72

73 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 혈액관리의 기본 * 요점정리 *2010, 수혈대체연구회 번역서 1. 혈액 관리 프로그램 - 어떻게? 혈액 관리는 모든 환자들에게 적용해야 할 좋은 임상 의료행위다. 혈액 관리는 프로그램으로 조직될 때 가장 훌륭하게 실행된다. 혈액 관리는 치료 결과를 향상시키고, 환자에 맞춰, 여러 분야/방법을 조합해 사용한다. 환자에 대한 존중, 헌신적 태도, 교육, 협조 및 의사소통은 혈액 관리를 세우는 초석이다. 2. 빈혈 상태인데, 산소는 어떻게 운반되나? 심지어 심한 빈혈 상태에서도 몸은 생존하기 위해 여러 보상 기전들을 작동시킨다: - 심장박출량이 증가 - 산소 수요가 많은 장기들로 혈류를 재분포 - 조직에 의한 산소추출이 증가 - 기능성 모세혈관 밀도(FCD)를 향상시킴 - 혈색소의 산소친화력을 줄임 - 더 적은 산소전달을 견디기 위해 (신진)대사 적응 치료적 개입은 산소 전달과 산소 소모 사이에 새로운 균형을 맞춰줄 목표로 하며, 산소 전달을 많게 하거나 산소 소모를 줄이거나 또는 동시에 둘 다 함으로써 그렇게 한다. 3. 빈혈 요법 - 적혈구생성을 자극하는 단백질 rhuepo는 빈혈을 치료하는 안전하고 효과적인 도구다. rhuepo 치료에 대한 반응은 투여 용량에 따라 다르다. 기능적 철 결핍을 예방하거나 치료하기 위해, 철분 치료 를 함께 해야 한다. 만일 EPO에 대한 반응저하가 있으 면, 보조 요법이 정당화된다. 보조 요법은 EPO에 대한 반응저하를 극복하고 EPO에 대한 수요를 줄여줄 수 있 다. rhuepo 치료는 거의 대부분의 사례들에서 동종수 혈을 줄여준다. rhuepo 치료를 또 다른 혈액관리 기법 과 함께 쓰면, 환자가 타인의 혈액에 노출되는 일을 더욱 줄여준다. NESP는 rhuepo의 합성 유사물이다. 그 반감기가 길어, 투여빈도를 줄여줄 수 있다. 단백동화 스테로이드는 체내에서 만들어진 EPO를 내보 내서 적혈구생성에 얼마간 영향을 미친다. 그것은 선택 된 사례들에서 rhuepo에 대한 보조 혹은 대체 약제로 사용될 수 있다. 재조합 prolactin과 metoclopramide는 선택된 이들에서 효과적 조혈치료제가 될 수 있다. 4. 빈혈 요법 - 조혈제의 효과 조혈제는 조혈의 연료가 된다. 조혈제 없이는 조혈이 불가능하다. 조혈제 결핍으로 인한 빈혈은 수혈에 금기이며, 부족한 영양소를 보충하는 것이 정당하다. 절대적 및 기능성 철 결핍에는 철 요법을 하는 것이 정당하다. 5. 조혈 성장인자 조혈 성장인자들은 선택된 환자의 혈액학적 상태를 굉장히 개선시켰다. 소수의 성장인자가 호중구감소증을 줄이는 것 같지만, 환자들 대다수에서 생존율을 향상시키지는 못한다. 혈소판 성장인자들을 구해 쓸 수는 있지만, 사용에 한계 73

74 혈액관리의 기본 요점정리 가 있는 주된 이유는 그 작용이 더디기 때문이다. 더 많은 성장인자들이 진료에 쓰기 위해 조사되고 있지만, 현재로서는, 그 중 어느 것도 가까운 장래에 혈액 관리를 변화시킬 만큼 충분히 개발되지는 않은 상태다. 6. 수액 요법 혈량저하증 환자들에서 혈량을 회복시켜 주는 일은 빈혈을 교정하는 것보다 더 중요하다. 용량을 바르게 사용한다 면, 정질액과 교질액은 심장박출량을 최적화하는데 있어 서 효력은 같다. 전혈과 적혈구는 단독 혈량 요법제로는 유용성이 없다. 알부민은 혈량 요법용으로 적응이 되더라도, 드물게 밖에는 안 된다. 수액 요법 선택은 전체 실혈에 영향을 미칠 수 있다. 생리 적인 평형 수액은 비평형 수액보다 우수하다. HES와 기 타 고-점도 수액은 미세순환을 개선할 수 있다. 심한 혈 액 희석 상태에서 혈액 점성을 증진시켜 주면 조직 관류 와 산소섭취를 유지할 수 있다. 7. 지혈제 항섬유소용해제는 지나친 섬유소용해로 출혈되는 환자 들에 적응된다. 그 약제 중 일부는 저혈소판혈증 출혈에도 효과적이다. 데스모프레신은 저혈소판혈증은 물론 많은 선천성/후천성 혈소판 질환으로 인한 출혈에 도움이 된다. 비타민 K가 효과를 낼 시간이 충분하고 간이 응고인자들을 합성할 수 있다면, 비타민 K 결핍 환자들에게 있어 최상의 치료제는, 신선동결혈장이 아니라, 비타민 K다. 굉장히 다양한 국소지혈제가 있다. 그것들은 국소 막음 제로, 내인성 응고를 위한 바탕질로, 혈관수축제로, 지짐 제로, 혹은 다른 기전으로 작용한다. 이들 모두가 출혈을 줄여줄 수 있고, 일부는 수혈 사용을 감소시키는 것으로 나타났다. 보건-의료 제공자들이 그 사용에 익숙해졌을 때 그 유익이 극대화 된다. 8. 재조합 혈액제제 재조합 혈액제제의 안전성은 혈액에서 유래된 제제의 안전성 보다 더 크다고 볼 수 있다. 하지만 재조합 제제에 첨가되는 혈액-유래 안정제(예: 알부민)로 인해 그 제제 에 위험이 추가된다. 2-세대 및 3-세대 제제는 그 제조과 정에서 사람 및 동물 단백을 줄이거나 없앰으로써 이 위 험을 최소화하거나 피한다. 가능하다면 언제나 혈우병 환자들은 재조합 농축인자로 치료해야 한다. rfviia는 만능 지혈제로 간주된다. ( 9~21장의 요점정리는 다음 호 학회지에 실릴 예정임) 74

75 흥미로운 무수혈 치료 사례 (2011.3~2012.7) Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 2011년 3월 4일 서울대 어린이병원의 흉부외과 김웅한 교수팀은 복잡 심장기형(양대혈관 우심실 기시, 심실중격 결손, 심방중격 결손, 폐동맥 폐쇄, 동맥관개존 등)을 가지 고 태어난 생후 100일, 몸무게 4.9kg인 영아의 심장에 1 차 수술을 행했다. 가슴 절개 후 인조 동맥관을 삽입하여 폐동맥이 우선 성장하도록 돕기 위해서였다. 이후 2012 년 5월 3일 환아의 체중이 약 8kg가 되자, 의료진은 심실 중격과 우심방의 구멍을 봉합하고 폐동맥을 인조 혈관으 로 치환하여 완전교정술을 성공적으로 시행하였다. 특히 이번 수술은 심장수술 시 꼭 필요한 체외순환기를 운용할 때 체내 혈액이 최소한으로 희석되도록 비혈액성 충진액 을 110mL만 사용하였으며, 이는 기존에 보고한 최소 충 진액(120mL) 보다 적은 역대 최소량이었다. 지난 해 6월 14일 광주의 한 대학병원 응급실에 41세 여 자가 실려 왔다. 극심한 복부통증과 과다 질출혈 때문이 었다. 한 달 전 만성골수성백혈병(CML) 진단을 받고 치 료 중이었는데, 항암제 hydroxyurea를 1주 복용하고, gleevec을 복용한 지 3주 만에 생긴 일이었다. 응급실에 서 담당 의사는 즉시 수혈하지 않으면 과다출혈로 인해 살 가망성은 0%, 지금 죽지 않으면 내일, 내일 죽지 않으 면 모레 죽을 확률이 100% 라고 말하였다. 종교적 신념 에 따라 무수혈 치료를 요청했으나 그 어떤 방법도 수혈 을 대체할 수 없다 는 말만 들었다. 의료진의 수혈 압력이 거세지자, 영국인 남편과 주변 지인들은 환자를 구급차에 태워 순천향대학교 서울병원으로 옮겼다. 내원 시 환자는 Hb 4.8g/dL, PLT 2,000/mm 3, WBC 200/mm 3 으로 매우 위험한 상태였다. 우선 산부인과 검진 후 중환자실로 입원되었다. 이튿날 혈소판(PLT) 수치는 1,000/mm 3 까 지 떨어졌다. 지혈제(blistop), 생리지연제(leuplin), 적혈 구생성촉진제(aranesp), 백혈구생성촉진제(neutrogin) 를 투여했다. 다행히 희귀의약품센터를 통해 혈소판생성 촉진제(eltrombopag)를 구해 곧바로 복용하기 시작했으 나, 약 복용 후 황달이 심해 여러 날 고생했다. 며칠 뒤 가 져 온 CT 판독 결과 급성 충수염(appendicitis)이 진단되 었지만, 너무 낮은 혈소판과 헤모글로빈 수치 때문에 곧바 로 수술도 할 수 없었기 때문에 금식 및 항생제 치료가 병 행되었다. 내원 9일째 여전히 Hb 2.7, PLT 7,000, WBC 1,100 이었다. 하지만 내원 2주째부터 혈구가 오르기 시 작해, 20일째 Hb 6.7, PLT 174,000, WBC 2,000 로 회 복된 것을 확인한 후 내원 22일 만에 충수절제수술을 받 았다, 수술 이튿날에는 Hb 8.1g/dL, PLT 298,000/mm 3, WBC 9,800/mm 3 으로 안정되었다. 이후 회복이 빨라져 10일 뒤 환자는 퇴원할 수 있었다. 현재, 건강을 되찾은 환 자는 꾸준히 gleevec을 복용하면서 3개월에 한번씩 서울 에 올라와 추적 검사 및 치료를 받고 있는 중이다. 지난 해 8월 15일 중순 청각 장애인 부부가 포항 근처에서 승용차를 타고 이동 중 전봇대를 들이받는 심각한 교통 사 고를 당하여, 인근 종합병원에서 응급처치를 받았으나, 운 전하던 남편은 장 파열로 사망하고, 옆에 탔던 아내의 상 태도 심각하여 영남대 의료원으로 이송되어 왔다. 심한 복 부 출혈, 가슴 타박상(갈비뼈 6대 골절), 손목뼈 골절 등이 확인되어, 즉시 지혈을 위해 Foy 20 vials, tranexamic acid, 비타민 K, hemocoagulase 를 주사하고, 조혈제 인 EPO와 베노훼럼을 주사했다. 혈량증량제로 알부민, 볼루벤(HES), 펜타스판(pentastarch) 등을 투여했다. 내 원 당일 22:30경 Hb치는 7.9g/dL. 1시간 뒤, 수술실에 75

76 흥미로운 무수혈 치료 사례 서 출혈 부위를 찾아 지혈 후 장 천공 부위를 봉합하는 수 술을 하였다. 수술 후 중환자실에서 인공호흡기를 사용하 며 지혈제 치료 중, 급성 신부전이 발생해 투석 치료를 하 며 경과 관찰하였다. 이후 Foy를 하루 20 앰플씩 6일간 더 투여하였다. 베노훼럼, EPO 등도 20일간 더 투여하였 다. 8/18 Hb치는 3.4 g/dl로 내려갔다가, 8/19 Hb 4.4 g/dl, 8/23 Hb 6.3 g/dl로 상승하였다. 하지만, 백혈구 30,000/mm 3 이상으로 증가하고, 손가락 끝이 괴사하는 현상이 나타났으며, 급성 신부전이 생겨, 부종 치료와 에 글란딘(말초혈액순환제) 투여를 하면서 72시간 투석 요 법을 시작하였다. 8/29 인공호흡기 떼고, 9/5 일반 병실로 옮기고, 9/6 Hb 7.9 g/dl로 회복 중이었으나, 9/12 원인 불명의 내출혈(토혈)로 Hb치가 다시 급격히 떨어지기 시 작했다. 환자 가족은 의료진의 동의를 얻어 당일 서울 백 병원으로 환자를 이송했다. 전원 당시 Hb 3 g/dl에 활력징후도 불안정해, 의료진 은 혈관조영술을 통해 뱃속 장간막동맥 출혈이 있음을 확 인하고 색전술로 지혈시켰고, 지속적인 투석 치료를 시작 했다. 이튿날 Hb 수치는 2.4 g/dl. 위장 내시경으로 활발 한 출혈이 없음을 확인한 후, EPO, 베노훼럼, 에스포젠 등 을 투여한 결과 9/30 Hb 9.0 g/dl, 10/25 Hb 11.3 g/dl 로 호전되었다. 처음엔 괴사로 인해 절단이 불가피해 보였 던 손가락과 발가락도 현재 절단 없이 약물 치료 후 회복 단계에 있으며, 매주 2회 신부전 치료를 위해 혈액 투석을 시행하고 있다. 지난 해 10월 13일 창원의 55세 된 여자가 원인불명의 바 이러스 감염으로 인해 삼성창원병원에 내원하였다. 혈소 판 2,000/mm 3, 백혈구 400/mm 3, Hb 7 g/dl로 수혈이 불가피하다 는 혈액종양 내과 의사의 말을 듣고, 환자 가 족은 환자를 부산의 동아대 의료원 응급실로 긴급 이송하 였다. 응급실 담당 전공의들도 환자 상태가 위중함을 보 고, 수혈 치료를 하자 고 설득하였다. 하지만 환자가 수혈 치료를 확고하게 거부하자, 무수혈 센터 소장이 개입하 게 되었고, 마침내 담당의사는 환자의 결정을 존중하는 치 료를 해 주기로 동의하였다. 항생제와 백혈구생성 자극제 를 함께 투여하여, 혈소판 22,000/mm 3, 백혈구 5,230/ mm 3 (호중구 3,609/mm 3 ), Hb 6.9 g/dl으로 상태가 호 전되었고, 10/31 혈소판 50,000/mm 3 로 퇴원할 수 있었 다. 지난 해 10월 27일 39세 남자가 갑작스런 토혈(500cc)로 순천향대학 부천병원 응급실에 실려 왔다. 환자는 간경화 의 합병증인 식도정맥류 출혈로 이미 두 차례(작년 12월 과 지난 7월) 정맥류결찰을 받은 경험이 있었다. 이번엔 출혈이 더 심했다. 응급 내시경검사에서 위정맥류 출혈이 확인되었고, 다행히 비교적 쉽게 출혈점을 찾아 지혈할 수 있었다. 다음날 내시경 확인에서도 재출혈 소견은 없었다. 나흘 뒤, 재출혈을 예방하기 위해 내시경으로 보며 정맥 류에 histoacryl 주입을 통한 경화요법을 시행했다. 내원 당시 Hb 8.6에서 Hb 4.0까지 감소하여 EPO 10만 단위, venoferum 1 앰플씩 6일간 사용 후, 격일로 투여하였다. 그 후 Hb 6.6까지 상승하고 재출혈 없는 것을 확인한 후, 환자는 11월 8일 퇴원할 수 있었다. 금년 1월 18일 남양주에 사는 16세 여학생이 돌출된 아 래턱 때문에 서울대 치과병원에 내원하여, 구강악안면 외 과 최진영 교수와 마취통증의학과 서경석 교수의 협진으 로 혈색소를 10.8 g/dl에서 13.8 g/dl로 높인 다음, 6 시 간이나 걸린 무수혈 수술을 성공적으로 받았다. 서 교수 는 수술하는 동안 시행된 혈액희석법의 주요 과정을 사진 과 동영상으로 기록했다. 약 1달 뒤인 2월 28일에 인천에 사는 28세 청각 장애인 남자가 안면비대증 및 소이증으로 동 병원에서 상하악 수술을 받았다. 주치의인 황순정 교수 는 이 수술이 악교정 수술 중에서도 과다 출혈의 위험성 이 매우 높다 며, 먼저 하악 수술 후 Hb 수치가 11 g/dl 이하가 되면 상악 수술은 포기해야 한다 고 했다. 하지만, 마취과 서 교수가 Hb 7~8 g/dl까지는 괜찮으니 양악 모 두 수술하자 고 설득했고, 황 교수가 동의하여 결국 9 시간 에 걸친 상하악 수술을 성공적으로 마치게 되었다. 금년 3월 5일 인천에 사는 64세 여호와의 증인 남자가 직 장암 치료를 받기 위해 순천향대 부천병원을 찾았다. 3월 9일 복강경하 직장하부절제술을 받았고, Hb치는 수술전 14.1 g/dl, 수술후 10 g/dl이었다. 직장에 삽입한 배액 관을 통해 다량의 출혈이 있어, 중환자실에서 상태를 관찰 한 결과, 다음날까지도 550cc 이상 출혈이 있어 Hb 6.5 g/dl인 상태에서 재수술을 하였다. 문합부(stapler line) 출혈이 확인되어 지혈술을 시행했고, 출혈량은 600cc 였 다. 환자는 Hb 8.9 g/dl로 회복되어 퇴원하게 되었다. 이 처럼 수혈을 원치 않은 증인 환자들의 경우, 수술 후에도 76

77 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 출혈 징후를 세심하게 관찰할 필요가 있으며, 그런 징후가 보이면, 일반 환자들에서처럼 (출혈이 저절로 멈추는 수 가 있으니) 좀 지켜보자 는 식의 태도보다는, 필요 시 지체 하지 말고 재수술 결정을 내려, 적극적으로 지혈할 필요가 있다. 경남 거제의 32세 된 여자가 자궁근종 수술을 받기 위해 금년 6월 5일 부산 백병원에 내원하게 되었다. 10년 전 모 야모야병으로 수술 치료 후 뇌경색 증세가 약간 남아 있었 지만, 신경외과에서 수술이 가능하다는 의견을 주어, 13 일에 산부인과에서 무수혈로 수술을 받았다. 그런데, 수술 다음날 우측 팔다리마비 및 언어장애 등의 뇌경색 증상이 발생되자, 신경외과에서 즉시 혈전용해제를 투여해 뇌경 색 증상이 호전되도록 했다. 하지만, 그로 인해 복부수술 부위에 혈종이 생기고 지혈이 지연되어 15일에는 Hb치 가 3.7 g/dl이 되었다. 이에 혈전용해제 투여를 중지하고, 다시 지혈제, 철분제, 조혈제(EPO, 하루 2만 IU씩 5일간), 아스피린, 프라빅스를 투여했다. 5일 후 Hb 4.7 g/dl로 교정되었고, 한달 정도가 지나자 Hb 8 g/dl에 뇌경색 증 상도 많이 호전되어, 퇴원 후 잘 생활하고 있다. 지난 6월 7일 48세 여자가 호흡곤란 및 통증이 있어 부천 세종병원을 찾았다. 그 부인은 이미 28년 전에 대동맥판막 치환술을, 18년 전에는 승모판 성형술을 받은 병력이 있었 다. 내원 당시 초음파 검사 상 심한 삼첨판 역류와 중증도 의 승모판막 역류를 확인했지만, 이미 개심 수술을 두 번 이나 한 환자에게 세 번째 개심 수술을, 그것도 Hb 8 g/dl 인 빈혈 상태에서 무수혈 개심술을 한다는 것은 불가능하 다고 생각했다. 전세계적으로 세 번째 개심수술을 무수혈 로 성공한 경우는 독일 베를린 심장센터의 롤란 헤쳐 교수 팀이 보고한 한 사례 밖에 없었다. 개심술에서 재수술은 조직이 유착이 심하여 항상 대량 출혈의 위험을 가지고 있 을 뿐만 아니라, 심폐기 운영 시간도 길어져 수술 후 출혈 도 첫 번째 개심수술보다 증가한다. 더욱이 세 번째 개심 수술은 출혈의 위험성이 더욱더 증가한다. 무수혈 수술의 성공 여부를 결정하기가 매우 어려운 상황이었다. 처음에. 의료진은 내과적 치료를 계획하고 빈혈 치료를 위해 EPO 피하주사(3회/주)와 정맥주사용 철분제 치료를 시작했다 투여가 차츰 효과를 발휘해, 6월 22일에 Hb 10.6 g/dl로 교정되고, 환자가 수술을 강력히 원하여 마침내 7월 4일 수술을 하게 되었다. 의료진은 대량출혈을 대비하여 대퇴 동맥에 심폐기를 삽입할 준비를 하고, 강력한 지혈제인 노 보세븐(rFVIIa)까지 준비한 상태에서 삼첨판막 치환술 과 승모판막 수선술을 8 시간에 걸쳐 시행했는데, 노보세 븐 투여 없이도 대량 출혈이 발생하지 않은 성공적인 수술 이었다. 환자는 7월 20일 Hb 10.1 g/dl 로 퇴원할 수 있었 다. 이 증례는 한국에서 세 번째 개심수술을 무수혈로 시 행한 첫 번째 경우로 생각된다. 금년 6월 29일, 45세 여자가 자궁근종 및 생리 과다출혈로 제주 한마음병원에 내원했다. 환자는 평소에도 빈혈이 꽤 심한 상태였는데(Hb 약 6 g/dl), 하혈로 인해 7월 1일에 는 Hb 수치가 1.7 g/dl까지 내려갔다. 지혈제 투여에도 별 차도가 없어 즉시 수술을 하게 되었는데, 수혈이 필요 하다는 의료진의 의견에도 환자는 끝까지 수혈 거부 의사 를 분명히 했고, 협조적인 주치의 역시 환자의 자기결정권 을 존중하여 수혈 없이 자궁적출술을 시행했다. 수술은 성 공적이었고, 수술후 빈혈 관리를 통해 차츰 혈색소 수치가 증가했으며, Hb 6 g/dl로 교정된 후 퇴원하게 되었다. 한 편, 주치의는 개인 경험 상 최저 혈색소 수치를 보인 위험 한 상태의 환자가 수혈에 의존하지 않고도 회복되는 것을 보고 매우 놀라워했다고 한다. 금년 7월 생후 14개월 된 남자 아기가 삼성서울병원에서 복잡한 심장기형 교정술을 받기 위해 입원하였다. 아기는 산전 진찰로 선천성 심장결함이 있음을 알고 있는 상태에 서 작년 5월 순천향대 서울병원에서 태어났는데, 저체중 상태였다. 심장질환 치료를 위해 삼성병원 흉부외과 외래 를 다니기 시작했고, 다행히 청색증이 심하지 않아, 돐 지 나서 체중이 10kg 정도 되면 교정수술을 하자 고 했다. 올 7월에 체중이 9kg를 넘어서자, 부모의 요청에 따라 이영 탁 교수는 전태국 교수에게 무수혈 수술을 부탁했고, 전 교수는 기꺼이 협조했다. 아기가 앓던 Fallot 4징(우심실 유출로 협착, 심실중격결손, 대동맥기승, 우심실비대) 외 에 양대혈관 우심실 기시, 판막결손, 심방중격결손, 폐동 맥협착 등을 모두 수술로 교정했는데, 철분제 투여로만 Hb 수치가 술전 12 g/dl, 술후 7 g/dl로 적절한 빈혈관 리가 되었다. 5일 동안 중환자실에서 수술후 집중관리를 받고 일반 병실로 옮겨질 정도로 빠른 회복을 보이자, 같 은 병실에 비슷한 질환으로 입원해 있던 한 아기 엄마가 병원 측에 자신의 자녀도 무수혈로 치료해 줄 것을 요청하 였다고 한다. 77

78 대한수혈대체연구회지 투고 규정 대한수혈대체연구회지 투고 규정 1. 발간 원칙과 내용 본지는 1년에 1번 발간하며, 수혈대체와 관련하여 독 창적인 논문을 싣는다. 원고의 종류는 원저, 종설, 증례보 고, 편집인의 글, 편집인에게 보내는 글과 답 등으로 한다. 게재여부는 편집위원회에서 결정하며 정정, 보안, 삭제를 요구할 수 있으며, 종설은 편집위원회에서 청탁한 것에 한 하 여 게재할 수 있다. 투고규정과 출간된 학회지는 대한 수혈 대체연구회 홈페이지( 열람 할 수 있다. 2. 윤리규정 투고 논문은 타지에 발표되지 않은 것이어야 하고, 본 지에 게재된 논문과 내용이 같거나 유사한 논문을 타 학 술지에 게재할 수 없다. 즉 잡지의 독자가 원고가 원본이 라고 믿을 만한 가치가 있어야 하며, 다른 학술지에 증례 가 부분 또는 대부분이 같아 유사한 결론의 내용인 원고나 proceeding 이나 비슷한 유형으로 이미 게재된 것도 제출 할 수 없으나, 구연, 초록, 포스터, 예비보고 형태로 이미 공개된 것은 제출이 가능하다. 또한 이미 비슷한 내 용의 논문을 게재한 경우 반드시 원고 제출시 편집위원회 (장) 에게 알려주어야 하며, 게재여부의 판단은 편집위원 회에서 결정할 수 있다. 만일 이미 게재된 논문 중에서 나중에 표절이나 중복 (이중)게재, 날조, 변조가 발견되는 경우 논문 게재를 저 자의 허락이나 통보가 없이 임의로 취소할 수 있으며, 그 교실과 저자들에게 일정한 기간 논문게재의 제한을 줄 수 도 있다. 또한 생명윤리 및 동의서의 절차가 필요한 논문 은 반드시 의학논문 출판 가이드라인의 내용을 확인하여 갖추어야 한다(의학논문 출판윤리 가이드라인은 www. kamje.or.kr 에서 확인할 수 있으며 본 대한수혈대체연구 회지도 세세 한 기준은 이 내용에 따른다). 3. 저자규정 논문 저자로 원고에 등재된 사람은 저자로서 첫째, 연 구의 기본 목적 설정과 연구를 설계하거나, 둘째, 자료의 분석을 하였거나, 셋째, 초고를 작성하거나 내용의 중요 부분을 작성한 자로 하여야 한다. 저자의 수는 원저의 경 우 6명 이내, 증례 보고, 종설의 경우 4명 이내로 하는 것 을 권한다. 저자 순서는 공동저자들 사이에서 합의한 결정 에 따르며, 원고가 채택된 이후에는 저자를 추가 또는 삭 제할 수 없다. 4. 원고의 제출 1) 모든 원고의 접수는 대한수혈대체연구회 홈페이지 ( Online 논문 접수 banner 를 통해서 가능하며 이후 심사는 이를 통해 진행된다. 2) 투고 원고의 원문 파일은 MS-Word 또는 한글로만 접수 하여야 하며, 논문 접수 완료 전에 PDF 변환을 확인 한다. 3) 원고 접수시 반드시 저자 점검 사항을 확인하고 저작권 이양에대해 동의하여야 한다. 심사과정을 거쳐 편집위원 회의 논문 게재 승인이 나면 게재 예정 논문 최종 파일을 접수 하여야 한다. 78

79 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 5. 원고의 심의 투고된 모든 원고의 심사 과정은 비공개로 진행되며 게재 적합성에 대하여 2인 이상의 해당 분야 전문가에게 심사(peer review)를 요청하고, 그 결과에 근거하여 원 고 채택 여부를 결정하며, 저자에게 수정 및 보완 사항을 권고 한다. 편집위원회는 해당 논문의 재접수를 요청할 수 있으며, 원고를 수정하여 2개월 내에 재접수하지 않을 경 우에 는 저자가 원고 접수를 철회한 것으로 간주한다. 6. 원고 작성 요령 다음의 지침에 따라 원고를 작성하여 점검 사항을 확 인 하고 제출하여야 한다. 투고 규정에 맞지 않는 논문은 반송하며 수정 후 다시 제출하기 전에는 논문을 접수하지 않은 것으로 간주한다. 논문의 성격상 원격 추시가 필요하 다고 인정될 경우 그 기간은 최소한 1년으로 한다. 1) 논문의 체제 표지(제목, 소속, 저자), 내표지(논문심사를 위해 소속 과 저자의 표기 없이 국문 및 영문 제목만 기록한다), 영문 초록, 한글 초록, 서론, 연구대상 및 방법, 결과, 고 찰, 결론, 감사의 글(acknowledgment, 필요 시), 참고 문헌, 표(table), 사진 설명, 사진(파일로 별도 제출하 여야 하므로 포함하지 않아도 무방함)의 순서로 한다. 2) 편집형식 원고는 A4 ( cm) 용지에 줄 간격을 2배로 하고, 좌단 및 상하에 3cm의 여백을 두며 장당 100열, 30줄 이하로 제한하고 글자의 크기는 10으로 제한한다. 원고의 매수는 초록부터 참고문헌까지 원저 10매, 증례보고는 5매 내외로 한다. 쪽 번호를 초록부터 사진 설명까지 기재하며 줄 번호 는 PDF변환 시 자동 생성되므로 삽입하지 않는다. 3) 논문의 용어 의학용어(학술용어)는 대한의사협회 발행 의학용어집 (최신판)에서 인정하는 용어를 사용하여야 한다. 영문 약어사용시최초에원어를풀어서괄호안에약어를 기재 하며 이후에는 약어만을 사용할 수 있다. 단 초록에 는 약어를 사용하지 않는 것을 원칙으로 한다. 인명, 지명 그 밖의 고유명사는 그 원어( 原 語 )를, 숫자 는 아라비아숫자를, 도량형은 미터법을, 영문 인명은 성 (last name)을 사용한다. 4) 표지 표지에는 다음의 사항을 기록하여 별도의 파일로 작성 한다. 논문의 제목과 전 저자의 성명과 소속을 한글과 영문으 로 표기한다. 소속이 다른 저자들이 포함된 경우에는 연구가 주로 이루어진 기관을 먼저 기록하고 그 이외 의 기관은 해당저자 이름에 2번부터 어깨번호를 하고 소속 기관을 번호 순으로 표기한다. 제목은 확실한 표현으로 간결하고 정확하게 표현하고 사용언어는 가능한 한 우리말로 사용한다. 임상적 고 찰, 에 관한 연구 등의 표현은 삼간다. 한글은 30자 이내로 표기하고, 영문은 20단어 이내로 표기한다. 표지 하단에 통신저자(corresponding author)의 이름, 주소, 전화번호, FAX 번호 및 주소를 국문과 영문으로 각각 기록하고, 학회발표 및 연구비 수혜 사 항을 필요한 경우 기술한다. 표지 이후의 내 표지나 원 고 안에는 저자의 성명이나 소속을 알 수 있는 표기를 하지 않는다. 5) 내 표지 논문 심사를 위해 소속과 저자의 표기 없이 국문 및 영 문 제목만 기록한다. 6) 초록 영문과 한글로 각각 페이지를 달리하여 작성하며 영문은 250단어, 한글은 500자 이내로 하며, 한글 과 영문의 내용이 일치하여야 한다. Purpose(목적), Materials and Methods(대상 및 방법), Results(결 과), Conclusion(결론) 을 각각 한 문단으로 기술한 다. 초록 말미에는 6개 이내의 색인단어(Keyword)를 한글 초록은 한글로 영문 초록은 영 문으로 기재하여 야 하며, 해부학적 명칭(혹은 병명)이 먼 저, 그리고 진 단명(혹은 부위), 진단, 치료 등의 용어가 순 서대로 배 열되도록 한다. 7) 서론 논문과 직접 관계되지 않는 일반적 사항에 대한 기술은 79

80 대한수혈대체연구회지 투고 규정 피하고, 논문에 관한 연구의 동기와 목적을 분명하게 기 술 하여야 한다. 8) 대상 및 방법 대상 집단이 어떻게 구성되었으며, 어떻게 관찰되었는 지를 상세히 기록한다. 수술 또는 실험 방법이 초점인 경우 재현 가능하도록 구체적으로 기술하며 통계 분석 을 한 경우 그 방법을 기술한다. 9) 결과 연구 목적에 맞게 명료하고 논리적으로 결과를 나열하 고, 실측 치에 변동이 많은 실험적 계측이거나 결과 수 치가 다양한 것은 통계 처리로 상관관계 또는 값을 구한 다. 자료가 복잡할 경우 Table을 사용하는 것을 권한다. 10) 고찰 역사적, 교과서적인 내용, 연구 목적과 결과에 관계없 는 내용은 가능한 줄이고, 연구 목적에 합당하고 요약 또는 결론 유도 과정에서 필요한 내용을 저자의 결과 와 비교 관찰하여 기술한다. 11) 결론 단순한 결과의 나열을 지양하고 연구의 의의를 간결하 게 언급한다. 12) 투고 원고의 본문 중에 참고문헌 인용 참고 문헌의 인용은 참고 문헌의 저자가 한 명인 경우 갑 1 은, 두 명일 때는 갑과 을 2 은, 세 명 혹은 그 이상인 경우 갑 등 3 은으로 인용한다. 예: -한다 1,3. (O) -한다. 1,3 (X) 어깨 번호가 연속된 경우 -으로 연결하고 별도로 두 개 이상일 경우에는 순서대로,를 찍고 마지막 번호 뒤에 괄호는 사용하지 않는다. 예: Boyes 1-3, Chapman 1,2,7 인용 논문의 총수는 가급적 40개 이하로 제한하고, 증 례 보고일 경우는 10개 이하로 제한하며 국내 문헌 인 용을 권장한다. 참고 문헌은 본문에 인용된 순서대로 본문에 어깨번호로 그 상관관계가 표시한다. 13) 참고 문헌 작성 참고 문헌은 모두 영문으로 작성하며 국내학술지도 영 문으로 표기한다. 참고 문헌의 순서는 본문에서 인용되는 순서대로 나열 한다. 기록된 모든 참고 문헌은 본문에서 반드시 인용되어야 한다. 참고 문헌에서 공동저자인 경우 저자 6인까지 기록하 고, 7인 이상인 경우 6인 이후에 et al.로 표기한다. 잡지명은 Index Medicus에서 정하는 약어에 따라 표 기하며, 국내 학회지의 영문표기도 이에 준한다. 참고 문헌의 작성은 endnote 프로그램의 사용을 권장 하며 학회 홈페이지에서 endnote에서 사용하는 본지 의 참고 문헌 포맷을 내려받기 할 수 있다(endnote 프 로그램 folder 내의 Styles folder에 저장하고 사용하 면 됨). 참고 문헌 기재 순서는 저자명, 제목, 잡지명, 년도, 볼륨 번호(권수만 표시, 호는 삭제), 페이지의 순이다. 저자 명, 제목, 저널명, 쪽수 끝에는 마침표를 찍으며, 연도 뒤에는 세미콜론, 볼륨 뒤에는 콜론을 사용한다. 제목 에 이어지는 부제목 사이에는 콜론을 사용하며 미국이 나 유럽판을 표시한 경우 잡지명 뒤에 표시하고 볼륨 에는 표시하지 않는다. 쪽수 표시 중 뒤쪽은 달라지는 숫자만을 표기한다. 그 요령은 다음과 같다. 가. 정기 학술지 저자명. 논문제목. 학술지명 발행연도; 권수: 첫쪽-끝쪽 예) Rosenfeld BA, Faraday N, Campbell D, Dorman T, Clarkson K, Siedler A, et al. Perioperative platelet activity of the effects of clonidine. Anesthesiology 1992; 79: 예)Hirota K, Lambert DG. Ketamine. Its mechanism(s) of action and unusual clinical uses. Br J Anaesth 1996; 77: 예) Kang JG, Lee SM, Lim SW, Chung IS, Hahm TS, Kim JK, et al. Correlation of AEP, BIS, and OAA/S scores under stepwise sedation using propofol TCI in orthopedic patients undergoing total knee replacement arthroplasty under spinal anesthesia. Korean J Anesthesiol 2004; 46: 예) 2006; 7(Suppl 1): ; 76: H

81 Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 나. 각 장의 개별 저자를 기술해야만 한다. 예) Blitt C. Monitoring the anesthetized patient. In: Clinical Anesthesia. 3rd ed. Edited by Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 1997, pp 다. 번역본은 참고 문헌으로 사용할 수 없다. 라. 다른 논문에서 간접적으로 소개되는 문헌은 참고 문헌으로 사용할 수 없다. 마. 전자기록물 전자매체 체재의 학술지 논문 예) Grainge MJ, Seth R, Guo L, Neal KR, Coupland C, Vr y e n h o e f P, e t a l. C e r v i c a l h u m a n papillomavirus screening among older women. Emerg Infect Dis [serial on the Internet] Nov [2005 Nov 25]. Available from cdc.gov/ncidod/eid/ vol11no11/ htm. 전자 매체 체재의 단행본 예)Reeves JRT, Maibach H. CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD- ROM]. CMEA Multimedia Group producers. 2nd ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 컴퓨터 파일 예)Hemodynamic III. the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL). 사. 학위논문 저자명. 학위 제목[학위종류]. 장소: 학교, 연도 예)Youssef NM. School adjustment of children with congenital heart disease [Doctoral dissertation]. Pittsburgh (PA): Univ. of Pittsburgh, 아. 인쇄중인 경우 예)Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med 1996 [in press] 14) 표(Table) 작성법 본문의 참고 없이도 이해가 되도록 간단한 영문으로 설명한다. 특히 꼭 필요한 것만 사용하고 일반적인 성 별 연령별, 원인 별 동반손상 등은 가능한 본문에만 기 재한다. 본문에서 인용되는 순서대로 번호를 붙이고, 영문과 아 라비아 숫자로 기록하며 표의 제목을 명료하게 절 혹은 구의 형태로, 명사와 형용사는 첫 자를 대문자로 한다. 약어 사용시 해당표의 하단에 풀어서 설명하며 특별히 설명 할 숫자나 문자에 기호 사용 시 *,,,,,, **,, 의 순으로 하며 이를 하단 각주에 설 명한다. 15) 사진 설명(Legend) 본문의 인용된 순으로 아라비아 숫자로 번호를 붙인다. 사진 내용은 영문으로 간략하게 참고 문헌 뒤에 별도로 문장 형태로 현재형 시제로 기술한다. 현미경 사진의 경우 염색방법 및 배율을 기록한다. 16) 사진(Figure) 선명하지 않은 사진을 첨부한 논문은 게재 불가로 판정 될 수 있다. 사진은 각각 별도의 파일로 저장하여 제출하며 2 M 이하 JPEG 또는 TIFF, Gif 형식, 해상도는 300 dpi 이상이 어야 하고 이미지의 크기를 5 7 in ( mm) 로 가급적 맞추도록 한다. 그래프와 같은 선형 그림의 경우 에는 최소 1200 dpi 이상의 해상도로 맞추어야 한다. 동일 번호에서 2개 이상의 사진이 있으면 파일이름을 Fig. 1A. jpg 또는 Fig. 1B. tiff의 형식으로 저장하여 제출 한다. (예: Fig. 1A., Fig. 1B.) 원칙적으로 같은 사진 번호 안에 서로 다른 환자의 사 진을 포함시키지 않아야 하며 환자의 신분이 노출되지 않도록 하여야한다. 단 환자의 얼굴 등을 노출시킬 수 밖에 없는 경우에는 환자 또는 보호자로부터 동의서를 받아 제출하여야 한다. 칼라 사진이나 도표를 인쇄하여 게재하여야 할 때에는 편집위원회와 협의하여야 한다. 다만 논문을 제출할 때 사진 파일은 칼라가 원본인 경우 칼라로 제출하는 것을 권한다. 사진의 설명을 돕기 위한 화살표나 문자의 사용을 권 장하며 Photoshop 등의 전문 프로그램을 사용하여 삽 81

82 대한수혈대체연구회지 투고 규정 입하여야 한다. 사진을 컴퓨터 프로그램을 이용하여 변조하 는 것을 엄격히 금지하며, 이미 출판된 사진이 나 그림을 인용할 경우 원저자의 서면 동의를 얻어야 하며 동의를 얻었다는 구문을 사진 밑에 표시하여야 한다. 7. 증례보고, 종설 및 편집인에게 보내는 글 일반적 사항 및 점검사항은 원저에 준한다. 1) 증례보고 초록: 영문 초록은 150단어 이내, 한글 초록은 350자 이 내의 한 문단으로 작성하며, 서론, 대상 및 방법, 결과, 결론 항으로 나누어 기술하지 않는다. 서론: 서론이라는 제목 없이 증례와 연관된 일반적 배경 및 의의를 간략하게 기술한다. 증례: 환자의 병력, 진단 과정, 치료, 결과 등을 자세하게 기술하여야 하며 추시 기간은 가급적 1년 이상으로 한다. 고찰: 증례가 나타내는 의의에 초점을 맞추어 기술하며 장 황한 문헌 고찰은 피한다. 참고문헌: 10개 이하로 한다. 2) 종설 종설은 제목과 관련한 고찰 형식으로서 편집위원회에 서 위촉하여 게재한다. 3) 편집인에게 보내는 글(Correspondence) 학회지에 출판된 논문에 대한 학술적인 비평 또는 의 견, 골절 분야 특정 주제에 관한 개인적 의견을 서술할 수 있다. 8. 기타사항 영문 논문은 편집위원회에서 심의를 거쳐 게재할 수 있으며, 그 투고 규정은 국문 논문에 준한다. 82

83 Journal of Koraen Research Society of Transfusion Alternatives 임원명단 회 장 염 욱 순천향대병원 흉부외과 기획이사 총무이사 학술이사 학술간사 간행이사 간행간사 재무이사 정보이사 정보간사 정보간사 홍보이사 홍보간사 법제이사 해외학술이사 해외학술간사 이 규 열 최 동 호 이 종 현 고 재 환 신 승 구 고 필 성 배 동 준 백 승 우 박 영 욱 김 용 욱 한 광 수 조 성 환 이 장 훈 박 치 영 박 수 진 동아대병원 정형외과 순천향대병원 외과 부천 세종병원 마취과 인제대 백병원 산부인과 서초영상의학과 부산 동의의료원 응급의학과 대전 허리사랑병원 영상의학과 부산 백승우안과 (주) 넥스트비즈 대표 초록원식품 대표 부천 세종병원 산부인과 부천 순천향대병원 마취과 영남대병원 흉부외과 조선대병원 혈액종양과 대전 자생병원 감 사 김 환 정 을지대병원 정형외과 고 문 김 익 수 前 충남대학교 마취과 現 세일요양병원

84 Blood Management & Transfusion Alternatives Journal of Korean Research Society of Transfusion Alternatives 인쇄일 발행일 2012년 10월 5일 2012년 10월 13일 발행인 편집인 편집위원 주소 전화 팩스 이메일 홈페이지 염 욱 신승구 고재환, 김상현, 이규열, 이장훈, 이종현, 최동호 서울시 용산구 대사관길 22 (한남동 657) (우 ) 순천향대학교 병원 디자인 인쇄 ISSN 박서연, 신건모 한빛인쇄 Blood Management & Transfusion Alternatives Copyright c 2012 by Korean Research Society of Transfusion Alternatives