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3 목 차 '쪽번호' 찾기 : Alt + G '내용' 찾기 : Ctrl + F 제1장 이용자 서비스 신청 서식 1 1.사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 3 2.사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서 7 3.바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공 활용 동의서 8 4.미성년자 바우처 실물카드 발급 동의서 10 5.사회서비스 이용자 준수사항 안내 확인 동의서 11 [참고1] 2015년 건강보험료 산정기준표 12 [참고2] 아동 심층사정평가활동 도구 예시 16 [참고3] 인터넷 중독 진단(K척도) 34 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 41 [참고4] 제공자 등록 42 1.사회서비스 제공자 등록 신청서 43 2.지역사회서비스투자사업 서비스 개요서 45 3.운영 계획서 46 4.위임장 50 5.사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서 51 6.사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서 52 7.사회서비스 제공자 휴 폐업 신고서 53 8.사회서비스 제공자 지위승계 신고서 54 제3장 제공기관 서비스 서식 55 1.사회서비스 제공(이용) 계약서 57 2.개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서(이용자용) 60 3.초기상담기록지 61 4.초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 62 5.장애인 보조기기 렌탈서비스 초기상담 사진 63

4 제공기관 서식 가이드 6.서비스 제공계획서 64 7.서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 65 8.서비스 제공기록지 66 9.서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진 프로그램 활동일지 사례회의(간담회) 계획서 사례회의(간담회) 결과보고 전문가 자문회의 계획서 전문가 자문회의 결과보고서 서비스 변경(처리) 지침 서비스 변경관리대장 서비스 종료 안내문 서비스 종료 결과보고서 서비스 종료(상담) 기록지 연계정보안내문 서비스연계의뢰서 이용자 온라인 모니터링(설문) 만족도 조사 결과보고서 83 제4장 제공기관 관리 서식 85 제공기관 운영 및 안전관리 85 1.공인인증서 신청서 87 2.기관 운영 규정 90 3.윤리 행동 강령 96 4.시설 및 이용자 안전관리 지침 97 5.시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서 99 6.시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서 고충처리지침 고충처리신고서 고충처리대장 고충처리 위원회 회의록 홍보대장 107 4

5 12.MOU 협약서 사업평가 계획서 사업평가결과보고서 110 제공인력 관리 채용공고문 서류심사채점표 면접심사채점표 표준근로계약서 단시간근로자 표준근로계약서 개인정보의 수집 이용 동의서 제공인력 근무현황표 제공인력 연간교육 계획서 제공인력 교육 계획서 제공인력 교육 결과보고서 제공인력 교육 현황표 개인정보보호 지침 개인정보보호 교육 계획서 개인정보보호 교육 결과보고서 130 회계관리 회계장부 세입 세출 결산서 임금대장 본인부담금 영수증 본인부담금 수납 대장 사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지신청서 138

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7 이용자 서비스 신청 서식 제1장 1.사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 3 2.사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서 7 3.바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공 활용 동의서 8 4.미성년자 바우처 실물카드 발급 동의서 10 5.사회서비스 이용자 준수사항 안내 확인 동의서 11 [참고1] 2015년 건강보험료 산정기준표 12 [참고2] 아동 심층사정평가활동 도구 예시 16 [참고3] 인터넷 중독 진단(K척도) 34

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9 제1장 이용자 서비스 신청 서식 <신청서식 제1호> <개정 > [1 면] 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서 처리기간 별도안내 신규(제공)신청 변경신청 연장신청 신청인 성명 주소 주민등록번호 (외국인등록번호) 세대주와의 관계 전화번호 휴대전화 전자우편 세대주와 의관계 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 동거여부 (미동거 사유) 학력 재학여부 (학교명/학년반) 건강상태 (장애/질병) 직업 취업상태 직장명 전화번호 (집/직장) 가족 사 항 배우자 관계 1) ( 법률혼 사실혼 사실상 이혼 ) 수급자와의 관계 성 명 주민등록번호 (외국인등록번호) 주 소 가구 원수 소 득 재 산 월평균 지원금 3) 전화번호 의 부양 의 무자 2) 의 의 의 의 1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함 (부양의무자 : 1 수급권자의 1촌의 직계혈족, 2 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자) 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.168 [공통서식 제1호] 3

10 제공기관 서식 가이드 사회복지서비스 및 급여 신청 보 장 구 분 사회복지서비스 및 급여 내용 기초생활 보장 1 생계급여 2 교육급여(학비) 3 의료급여 4 주거급여(현금/현물) 5 자활급여(차상위) 영 유 아 보 육 유 아 학 비 초 중 고 학생 교육비 지원 아 동 청소년 한부모가족 장애인복지 보육료 지원(어린이집) 양육수당(가정양육) 장애아동양육수당 농어촌양육수당 유아학비 지원(유치원) 1 급식(중식)비 2 방과후학교 자유 수강권 3 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) 4 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : 신청 미신청] [사용 희망 통신사 : KT SK 브로드밴드 LG 유플러스 SK 텔레콤 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 :, 가입(예정)자 주민번호 : ] 소년소녀가정보호비 청소년특별지원 1생활지원 2건강지원 3학업지원 4자립지원 5상담지원 6법률지원 7활동지원 8기타지원( ) 아동양육비 추가 아동양육비 교육비(수업료, 입학금) 학용품비 생활보조금 청소년한부모 자립지원 ( 청소년한부모 아동양육비 청소년한부모 자립촉진수당 청소년한부모 고교생학비 청소년한부모 검정고시학습비 청소년한부모 자산형성계좌( 2010년 가입자에 한함) 장애인연금 ( 배우자동시신청 차상위 부가급여) 장애아동수당 학비 장애아가족양육지원 장애수당 활동지원급여 ( 신규신청 갱신신청 변경신청) 추가급여 11인가구 2취약가구 3출산 4학교생활 5직장생활 6자립준비 7보호자일시부재 장애인활동지원 8 가족의 직장 학교생활 긴급활동지원 노 인 복 지 기초연금( 배우자 동시신청) 사회복지서비스 (바우처)이용권 기 타 기초생활수급자, 차상위, 장애인 감면신청(대행) 복지서비스 연계 신청 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) 가사간병방문지원 장애인활동보조지원 장애아동가족지원 ( 발달재활서비스 언어발달지원 발달장애부모 심리상담) 산모신생아건강관리지원 지역사회서비스투자사업( ) 시설이용 입소 타법 의료급여 4) ( ) 차상위본인부담경감 개발제한구역 생활비용 보조 희망키움통장(Ⅱ) 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름) 감면 및 연계신청 TV수신료면제(고객번호: ) 전기요금할인(고객번호: ) 휴대전화요금 할인(통신사 KT SK 텔레콤 LG 유플러스) 도시가스요금할인(사용계약자명: 도시가스사업자명: 고객번호: ) 사회복지공동모금회 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하) [2 면] 급여 계좌 신청인과의 관계 성 명 보장 구분 금융기관명 계좌번호 비고(사유) 5) 대표계좌기재 통지방법 서면 전자우편( ) 문자메시지서비스(SMS) 기타( ) 위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 귀하 4) 타법의료급여 등 : 의료급여법 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 5) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 4

11 제1장 이용자 서비스 신청 서식 신청인(대리 신청인)의 범위 [3 면] 공통 본인, 가족, 친족 6), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인 안 내 기 타 관 계 인 기초생활보장, 기초연금, 한부 모가족지원 영유아보육 유아학비 초 중 고 학생 교육비 장애인복지 후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학 하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자) 후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자 장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인 장애인활동지원 시장 군수 구청장이 지정한 자 청소년지원 청소년보호자, 청소년상담사, 청소년기본법 제3조제7호에 의한 청소년지도자 사회복지 사업법 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인 지역사회서비스투자사업 (바우처) 후견인 신청시 구비서식 추가제출서류 기초생활보장, 기초연금,초 중 고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여 7), 개발제한구역 생활비용 보조) 노인, 아동 청소년, 기타(차상위본인 부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ)) 사회복지서비스 이용권 (바우처), 영유아보육 유아학비 소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식) 소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서 (별지 제1호의4서식) 1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득 재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부 재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금, 도시가스요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효 력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망 내일키움통장 참여(변경) 신청서 제출하는 곳 관할 시 군 구청(읍 면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능 6) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척 7) 의료급여법 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 5

12 제공기관 서식 가이드 유의사항 1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활 동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초 중 고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다. 2. 사회복지사업법 제44조제1항, 국민기초생활 보장법 제46조제2항, 의료급여법 제23조제1항, 기초연금법 제19조, 장애인연 금법 제17조, 장애인활동 지원에 관한 법률 제35조 한부모가족지원법 제25조의2, 장애아동복지지원법 제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부 터 징수할 수 있습니다. 3. 부정수급으로 적발된 경우 국민기초생활 보장법 제49조, 기초연금법 제29조제3항, 영유아보육법 제54조제3항4호, 장애인연금법 제25조제3항, 장애인활동 지원에 관한 법률 제47조 제3항, 한부모가족지원법 제29조, 장애아동복지지원법 제39조 의료급여 법 제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우 처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있 으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이 용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매 대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 5. 사회복지사업법 제33조의3제3항, 국민기초생활 보장법 제22조ㆍ제23조, 의료급여법 제3조의3, 기초연금법 제11조, 장애 인연금법 제9조제8항, 제11조제4항, 장애인활동 지원에 관한 법률 제7조제6항 한부모가족지원법 제12조의4, 초 중등교육 법 제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되 거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 사회복지사업법 제58조제2항, 기초연금법 제31조제1항, 장 애인연금법 제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다. 6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연 금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다 7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 사회복지사업법 제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득 재산, 인 적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다. 8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 전자정부법 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관 한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 소득ㆍ재산 신고서 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니 다.( 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.) 9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다 11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다. 12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성 제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. 동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 사회복지사업법 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능 력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융 국 세 지방세, 토지 건물 선박 차량 주택분양권,국민건강보험 국민연금 고용보험 산업재해보상보험 보훈급여 공무원연금 군인연금 사립학교교 직원연금 별정우체국연금, 일용근로자소득내역 사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보 근로장려금 보건의료정보 노인장기요양보험 쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보 가족관계증명,출입국,병무,교정, 초 중 고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으 로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다. [4 면] 본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 6

13 제1장 이용자 서비스 신청 서식 <신청서식 제2호> 신 청 서 비 스 보육료지원 유아학비지원 (아이행복카드) 노인 돌봄 종합 서 비 스 가사간병 방 문 지 원 사 업 장 애 아 동 가 족 지 원 발달 재활 서비스 언어 발달 지원 발달 장애 부모 심리 상담 산모신생아건강 관 리 지 원 사 업 사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서 <개정 > 지원 대상자 신청구분 어린이집 영유아(0 2세) 어린이집 영유아(3 5세), 유치원 유아학비(3 5세) 어린이집 다문화보육료 어린이집 장애아보육료 어린이집 방과후보육료 어린이집 영유아(0 2세) 어린이집 영유아(3 5세), 유치원 유아학비(3 5세) 어린이집 다문화보육료 어린이집 장애아보육료 어린이집 방과후보육료 어린이집 영유아(0 2세) 어린이집 영유아(3 5세), 유치원 유아학비(3 5세) 어린이집 다문화보육료 어린이집 장애아보육료 어린이집 방과후보육료 방문 주간 일반노인 지원 서비스기산(일) 월 27시간(9일), 월 36시간(12일) 대상자 독거노인 부부가구 단기가사 1개월(24시간) 2개월(48시간) / 서비스기간(시간) 실물카드 가상카드 지원대상자 서비스 내용 간병 가사 간병가사 서비스시간 월 24시간 월 27시간 신청요건 소년소녀가정 중증질환자 희귀난치성질환자 1~3등급 장애인 (1개 선택) 한부모가족(법정보호세대) 조손가정 기타 시군구청장이 인정하는 자 지원대상자 장애 뇌병변장애 청각장애 시각장애 언어장애 유형 지적장애 자폐성장애 미등록 (영유아) 장애등급 1급 2급 3급 4급 5급 6급 미등록 필요서비스 언어치료 미술치료 음악치료 (중복 시 모두 체크) 행동 놀이 심리운동치료 기타 ( ) 지원대상자 필요서비스 (중복 시 언어발달진단 언어치료 청능치료 기타 ( ) 모두 체크) 지원대상자 자녀와의 관계 부 모 기타( ) 장애 유형 및 등급 장애유형 지적장애 자폐성장애 미등록(영유아) 장애등급 지원대상자 출산(예정)일 년 월 일 지원기간 신청요건 서비스 제공 장소 지 역 사 회 서 비 스 지원대상자 투 자 사 업 첨부서류 (이용권 재발급 신청할 경우만 해당) 단태아(2주 12일) 쌍생아(3주 18일) 삼태아 이상(4주 24일) 중증장애인 산모(4주 24일) 기본 지원 대상 예외 지원 대상 (해당자만) 자택 기타 소득기준 이하 1급 2급 3급 희귀난치성질환산모 여성장애인 산모 결혼이민자 가정 둘째아 이상 출산 산모 분만취약지 산모 다태아 산모 새터민 산모 미혼모 산모 기타 사회서비스 이용권(이용권이 손상되어 못쓰게 된 경우만 해당 수수료 없 음 사회복지사업법 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 영유아보육법 제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, 유아교육법시행규칙 제4조, 사회서 비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제9조제1항과 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조 제1항과 제4조제3항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치시장 특별자치도지사 시장 군수 구청장 귀하 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.172 [공통서식 제2호] 7

14 제공기관 서식 가이드 <신청서식 제3호> 바우처 카드(가상) 발급(재발급) 및 개인정보 제공 활용 동의서 [1면] 발급 대상자 대상자 성명(한글) (영문) 주민등록번호 대리인 성명 주민등록번호 대상자와의 관계 미성년자 발급동의서 1 징구 2 미징구 만18세미만 미성년자는 별도 법정 대리인의 동의가 필요 신청구분 신규 재발급 재발급사유 분실 훼손 기타 신청 카드 실물카드 가상카드 (인증번호) 노인돌봄종합서비스 장애인활동지원 가사 간병방문 장애아동재활치료 언어발달지원 지역사회서비스투자-지역개발형 노인돌봄단기가사활동지원서비스 산모 신생아건강관리지원 노인돌봄단기가사활동지원서비스 발달장애인부모심리상담서비스 치매가족휴가지원서비스 수령인 발급대상자 보호자(배우자) 수령자가 보호자(배우자)인 경우, 성명, 주민번호, 연락처를 기재 성명 주민등록번호 전화번호 - 실물 카드 수령지 수령지 1 자택 2 직장 3 읍 면 동주민센터 자택, 직장, 읍 면 동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재 자택 - 전화번호 - 가상카드 (인증번호) 수령휴대 전화번호 직장 - 전화번호 * 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문, 장애아동재활치료, 언어발달지원, 지역사회서비스투자(지역개발형), 노인돌봄단기가사활동지원서비스 가입자 성명 주민등록번호 대상자와의 관계 휴대 전화 전화번호 이동통신사 * 대상사업 : 산모 신생아건강관리지원, 지역사회서비스투자-아동인지능력향상서비스, 노인돌봄단기가사활동지원서비스, 발달장애인부모심리상담서비스, 치매가족휴가지원서비스 * 휴대전화 가입자의 범위 : 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서ʼ에 따른 신청인의 범위와 동일(본인, 배우자, 친족, 기타관계인) 환급 계좌 예금주 은행명 계좌번호 * 대상사업 : 노인돌봄(종합), 장애인활동지원, 가사간병방문관리지원, 노인돌봄단기가사활동지원서비스 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) 한국보건복지정보개발원장 귀하 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.173 [공통서식 제3호] 8

15 제1장 이용자 서비스 신청 서식 개인정보 수집 및 이용 동의서 본 기관(복지부 및 한국보건복지정보개발원)은 사회복지사업법 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 개인정보보호법 제15조(개인 정보의 수집 이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다. 개인정보 수집 항목 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 기본정보, 금융정보, 장애정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력(서비스 제공이력 ) 개인정보 수집 및 이용 목적 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사에 활용 바우처의 생성 및 본인부담금 납부 환급 업무에 활용 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송 서비스 결제 내역 확인 및 우편물 휴대전화 문자메세지 발송 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용 개인정보 보유 및 이용기간 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다. 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다. 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 개인정보 보호법 에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의 고유식별정보 수집에 관한 동의 본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다. - 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차 고유식별정보 수집에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음 동의하지 않음 개인정보의 목적외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의 본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다. - 본인부담금 납부 환급 및 만족도조사 업무 수행에 활용 - 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공 - 사회서비스 전자바우처 결제를 위한 인증번호 송 수신(SMS) - 서비스 결제 내역 확인 및 우편물 휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공 - 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 중복수혜 및 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까 동의함 동의하지 않음 휴대전화 관련 개인정보의 제공 및 활용 동의(본인 휴대폰이 아닌 경우) 전자바우처 대상자에 대한 SMS 인증결제 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보 (성명, 주민번호), 휴대전화식별정보(휴대전화번호, 이동통신사), 대상자와의 관계 2. 수집정보 활용 - 사회서비스 전자바우처 전자결제를 위한 인증번호 송 수신(SMS) 동의인 : (서명) 개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함. 20 년 월 일 신청인(대리인): (서명) (필요시) 법정대리인: (서명) 연락처: [2면] 9

16 제공기관 서식 가이드 <신청서식 제4호> 미성년자 바우처 실물카드 발급 동의서 실물카드 발급 신청인 성명(한글) (지원대상자) 주민등록번호 보호자 (법정대리인) 성명(한글) 주민등록번호 연락처 - 상기 본인(보호자)은 실물카드 발급 신청인의 법정대리인으로서 바우처 카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다. 년 월 일 보호자 (법정대리인) (서명 또는 인) 한국보건복지정보개발원장 귀하 작성방법 및 유의사항 1 서비스 신청인(바우처 실물카드 발급 대상자)이 만18세미만 미성년자인 경우에만 작성합니다. 2 실물카드 발급 신청인란에 바우처 카드 발급 대상자 정보를 입력합니다. 3 보호자(법정대리인)와 카드 발급 신청인과의 관계는 행복e음 등을 통해 공부상으로만 확인하고 별도의 서류를 제출받지 않습니다. *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.175 [공통서식 제4호] 10

17 제1장 이용자 서비스 신청 서식 <신청서식 제5호> 사회서비스 이용자 준수사항 안내 확인 동의서 안녕하십니까? 귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래 와 같이 알려드립니다. 1. 사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다. [이용자 준수사항] 1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여 서는 안된다. 2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠 한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다. 2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 맞춤형 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바 우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없음을 알려드립니다. 3. 본인부담금의 장기미납(2개월) 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실될 수 있음을 알려드립니다. 4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다. 감사합니다. 20 년 월 일 특별자치시장 도지사 시장 군수 구청장 지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) ( 부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다. )는 위의 사항을 관계 공무원으로 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.206 [사업별서식 제1호] 11

18 제공기관 서식 가이드 [참고1] 2015년 건강보험료 산정기준표 전국가구 월평균소득 50% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 769천원 24,280 3,571 24,944 2인 1,549천원 47,165 26,513 47,729 3인 2,212천원 67,466 57,497 68,276 4인 2,487천원 75,867 71,317 75,980 5인 2,633천원 80,471 78,397 81,424 6인 2,778천원 84,851 84,258 85,632 7인 2,924천원 89,521 90,369 90,671 8인 3,069천원 94,100 97,779 95,252 9인 3,215천원 98, ,894 99,769 10인 3,360천원 102, , ,233 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 146천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 전국가구 월평균소득 60% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 923천원 28,462 6,730 29,371 2인 1,859천원 56,665 39,191 57,423 3인 2,654천원 81,424 79,605 82,036 4인 2,985천원 90,671 91,873 91,062 5인 3,159천원 96, ,807 97,423 6인 3,334천원 102, , ,233 7인 3,508천원 106, , ,061 8인 3,683천원 112, , ,621 9인 3,858천원 118, , ,751 10인 4,032천원 122, , ,384 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 174천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.250 [참고1] 12

19 제1장 이용자 서비스 신청 서식 전국가구 월평균소득 65% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 1,000천원 30,350 7,962 30,350 2인 2,014천원 61,379 47,997 62,201 3인 2,875천원 87,731 87,698 88,430 4인 3,233천원 98, ,894 99,769 5인 3,422천원 104, , ,783 6인 3,612천원 110, , ,221 7인 3,801천원 116, , ,139 8인 3,990천원 121, , ,699 9인 4,179천원 127, , ,743 10인 4,368천원 133, , ,442 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 189천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 전국가구 월평균소득 70% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 1,077천원 33,048 9,963 33,083 2인 2,169천원 66,550 55,215 66,814 3인 3,096천원 94,100 97,779 95,252 4인 3,482천원 105, , ,674 5인 3,686천원 112, , ,621 6인 3,889천원 118, , ,751 7인 4,093천원 124, , ,158 8인 4,297천원 131, , ,489 9인 4,501천원 137, , ,235 10인 4,704천원 143, , ,432 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 204천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 13

20 제공기관 서식 가이드 전국가구 월평균소득 80% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 1,231천원 37,902 16,013 38,301 2인 2,479천원 75,867 71,317 75,980 3인 3,539천원 108, , ,401 4인 3,979천원 121, , ,699 5인 4,212천원 127, , ,743 6인 4,445천원 135, , ,248 7인 4,678천원 143, , ,432 8인 4,911천원 149, , ,857 9인 5,144천원 156, , ,040 10인 5,377천원 164, , ,137 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 233천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 전국가구 월평균소득 100% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 1,538천원 47,165 26,513 47,729 2인 3,099천원 94,100 97,779 95,252 3인 4,423천원 135, , ,248 4인 4,974천원 151, , ,998 5인 5,265천원 161, , ,396 6인 5,556천원 169, , ,906 7인 5,847천원 178, , ,127 8인 6,139천원 189, , ,298 9인 6,430천원 197, , ,271 10인 6,721천원 207, , ,091 11인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 291천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 14

21 제1장 이용자 서비스 신청 서식 전국가구 월평균소득 120% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 1,846천원 56,665 39,191 57,423 2인 3,719천원 113, , ,136 3인 5,308천원 161, , ,396 4인 5,969천원 182, , ,538 5인 6,318천원 193, , ,614 6인 6,668천원 207, , ,091 7인 7,017천원 213, , ,533 8인 7,366천원 226, , ,011 9인 7,716천원 235, , ,784 10인 8,065천원 253, , ,638 6인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 349천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 전국가구평균소득 150% 가구원수 소득기준 건강보험료 본인부담금 직장가입자 지역가입자 혼합 1인 2,307천원 70,377 62,319 71,216 2인 4,648천원 141, , ,264 3인 6,635천원 202, , ,444 4인 7,461천원 226, , ,011 5인 7,898천원 243, , ,393 6인 8,335천원 253, , ,638 7인 8,771천원 277, , ,042 8인 9,208천원 294, , ,313 9인 9,644천원 294, , ,313 10인 10,081천원 314, , ,126 6인 이상 : 1인 추가시 마다 소득 437천원씩 증가 노인장기요양보험료(건강보험료의 6.55%)를 제외한 금액임 15

22 제공기관 서식 가이드 [참고2] 아동 심층사정평가활동 도구 예시 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.281 [참고4] 예시1 척도내용 실시방법 주의력결핍과잉행동장애 : ADHD평정척도-4판 (ADHD Rating Scale-IV ; ADHD RS-IV, Dupaul등, 1998) 1) DSM-IV(1994)를 기본으로 총 18문항으로 구성. 부모용과 교사용 각각에 대해 성별과 연령에 따른 규준이 산출되어 있어 임상 장면에서 ADHD진단이나 치료효과 평가에 유용함. 2) DSM-IV를 기본으로 하여 총 18문항으로 구성되어 있으며, 본 척도의 홀수문항의 총점은 주 의력결핍 증상을 측정하며, 짝수 문항의 총점은 과잉행동-충동성 증상을 측정하도록 배열되어 있음. 부모 및 교사가 실시함. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정 채점방법 해석지침 1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함. 1) 학교단위 선별조사에서 부모평가 13점 이상, 교사평가 18점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨. (서울시소아청소년광역정신보건센터 선별조사가이드북, 2007) 2) 총점이 부모용은 19점 이상, 교사용은 17점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨(김재원 등, 2004) * 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)의 점수 이상인 경우 16

23 제1장 이용자 서비스 신청 서식 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을 잘 나타 내주는 점에 V표를 해주세요. NO 내 용 전혀 그렇지 않다 때때로 그렇다 자주 그렇다 매우 자주 그렇다 1 세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 부주의한 실수를 한다 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 x지락거린다 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다 자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다 다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다 그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다 지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다 여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다 과제와 일을 체계적으로 하지 못한다 끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다 지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 한다 지나치게 말을 많이 한다 과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다 쉽게 산만해 진다 차계를 기다리는데 어려움이 있다 일상적으로 하는 일을 잊어버린다 다른 사람을 방해하거나 간섭한다

24 제공기관 서식 가이드 예시2 Conners-Wells 자기보고형 검사(CASS ; Conners & Well, 1985) 척도내용 실시방법 채점방법 해석지침 1) ADHD 진단을 위한 Cooners Rating Scale-Revised(CRS-R)는 부모용(CPRS), 교사용(CTRS), 청소년용(CASS)으로 구성되며, 세 검사는 각각 L(정규검사)형과 S(단축검사)형이 있음. CASS 단 축형척도(S형)는 총 27개 문항으로 구성. 2) 품행 문제ʼ, 인지 문제ʼ, 과잉행동ʼ, ADHD지표ʼ 4개의 소척도로 구성되어 있으며, 12~14세 집단과 15~17세 집단별 규준이 별도로 확립되어 있음. 자기보고식. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정 1) 각 문항을 0~3점으로 평정 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 연령별 한국판 CASS의 절단점은 중학교 1학년 41점, 2학년 41점, 3학년 44점, 고등학교 1~3학 년은 모두 42점으로 산출됨. 18

25 제1장 이용자 서비스 신청 서식 다음 항목을 읽고 자기 자신에게 맞는 점수에 V표를 해주세요. NO 내 용 전혀 그렇지 않다 때때로 그렇다 자주 그렇다 1 우리 부모님은 내 나쁜 행동만 지적하신다 나는 가능하면 내게 편리한 대로 규칙을 바꾼다 나는 내가 원하는 만큼 빨리 배우지(깨우치지) 못한다 나는 까다롭고 쉽게 짜증을 낸다 나는 오래 가만히 앉아 있기가 힘들다(있을 수가 없다) 나는 때로 울고 싶다 나는 말썽을 부려서 경찰에 걸린 적이 있다 나는 학교공부를 정리하기가 어렵다 우리 부모님은 내게 기대가 너무 크다 나는 힘이 넘쳐서 오래 앉아 있지 못한다 나는 공부할 때 소음이 들리면 집중이 깨진다 나는 규칙을 어긴다 나는 배운 것을 잊어버린다 나는 몸을 비틀고 꼼지락거리는 편이다 나는 여러 면에서 옳은 판단을 내리지 못한다 나는 몇몇 사람들을 괴롭히는 것을 즐긴다 어떤 일을 수분 간 계속하는 게 어렵다 가만히 앉아 있는다고 해도 속으로는 안절부절못한다 내 글씨는 형편없다 나는 정말로 나쁜 짓을 하고 싶은 충동을 느낀다 나는 한 번에 한 가지 일에 집중하기가 어렵다 나는 숙제할 때 일어서서 왔다갔다 해야 한다 나는 공부가 뒤쳐져 있다 나는 다른 사람 물건을 부순다 나는 책을 읽을 대 읽던 곳을 잊어버린다 나는 식사하는 동안 가만히 앉아 있기가 힘들다 우리 부모님은 내가 착한 행동을 해도 알지도 못하시거나 상도주지 않으신다. 매우 자주 그렇다

26 제공기관 서식 가이드 예시3 BDI : 백 우울척도- 자기진단 검사(Beck Depression Inventory): 청소년 (0) 나는 슬픔을 느끼지 않는다. (1) 나는 항상 슬프고 그것을 떨쳐버릴 수 없다. (2) 나는 슬픔을 느낀다. (3) 나는 너무나도 슬프고 불행해서 도저히 견딜 수 없다. (0) 나는 앞날에 대해 특별히 낙담하지 않는다. (1) 나는 앞날에 대해서 별로 기대할 것이 없다고 느낀다. (2) 나는 앞날에 대해 기대할 것이 아무것도 없다고 느낀다. (3) 나의 앞날은 암담하여 전혀 희망이 없다. (0) 나는 실패감 같은 것을 느끼지 않는다. (1) 나는 다른 사람들보다 실패의 경험이 더 많다고 느낀다. (2) 나의 살아온 과거를 되돌아보면 나는 항상 많은 일에 실패를 했다. (3) 나는 한 인간으로서 완전히 실패했다고 느낀다. (0) 나는 전과 다름없이 일상생활에서 만족하고 있다. (1) 나의 일상생활은 전처럼 즐겁지가 않다. (2) 나는 더 이상 어떤 것에서도 실제적인 만족을 얻지 못한다. (3) 나는 모든 것이 다 불만스럽고 지겹다. (0) 나는 특별히 죄의식을 느끼지 않는다. (1) 나는 많은 시간 동안 죄의식을 느낀다. (2) 나는 대부분의 시간 동안 죄의식을 느낀다. (3) 나는 항상 죄의식을 느낀다. (0) 나는 내가 벌을 받고 있다고 느끼지 않는다. (1) 나는 내가 벌을 받을지도 모른다고 느낀다. (2) 나는 벌을 받아야 한다고 느낀다. (3) 나는 현재 내가 벌을 받고 있다고 느낀다. (0) 나는 내 자신에 대해 실망하지 않는다. (1) 나는 내 자신에 대해 실망하고 있다. (2) 나는 내 자신을 역겨워하고 있다. (3) 나는 내 자신을 증오한다. 20

27 제1장 이용자 서비스 신청 서식 (0) 나는 내가 다른 사람보다 못하다고 생각하지 않는다. (1) 나는 나의 약점이나 실수에 대해 내 자신을 비관하는 편이다. (2) 나는 나의 잘못에 대해 항상 내 자신을 비난한다. (3) 나는 주위에서 일어나는 모든 잘못된 일에 대해 내 자신을 비난한다. (0) 나는 자살할 생각 같은 것은 하지 않는다. (1) 나는 자살할 생각은 하고 있으나 실제 실행하지는 않을 것이다. (2) 나는 자살하고 싶다. (3) 나는 기회만 있으면 자살하겠다. 10. (0) 나는 전보다 더 울지는 않는다. (1) 나는 전보다 더 많이 운다. (2) 나는 요즈음 항상 운다. (3) 나는 전에는 자주 울었지만 요즈음은 울래야 울 기력조차 없다. 11. (0) 나는 전보다 화를 더 내지는 않는다. (1) 나는 전보다 쉽게 화가 나고 짜증이 난다. (2) 나는 항상 화가 치민다. (3) 전에는 화를 내게 했던 일인데도 요즈음은 화조차 나지 않는다. 12. (0) 나는 다른 사람에 대한 흥미를 잃지 않고 있다. (1) 나는 다른 사람들에게 흥미를 덜 느낀다. (2) 나는 다른 사람들에 대하여 거의 흥미를 잃었다. (3) 나는 다른 사람들에 대하여 완전히 흥미를 잃었다. 13. (0) 나는 전과 같이 결정하는 일을 잘 해낸다. (1) 나는 어떤 일에 대해 결정을 못 내리고 머뭇거린다. (2) 나는 어떤 결정을 할 때 전보다 더 큰 어려움을 느낀다. (3) 나는 이제 아무 결정도 내릴 수가 없다. 14. (0) 나는 전보다 내 모습이 나빠졌다고 느끼지 않는다. (1) 나는 내 용모에 대해 걱정한다. (2) 나는 남들에게 매력을 느끼게 할 용모를 지니고 있지 않다. (3) 나는 내가 추하고 불쾌하게 보인다고 생각한다. 15. (0) 나는 전과 다름없이 일을 잘 할 수 있다. (1) 어떤 일을 시작하려면 전보다 더 힘이 든다. (2) 어떤 일을 시작하려면 굉장히 힘을 들이지 않으면 안 된다. (3) 나는 너무 지쳐서 아무런 일도 할 수가 없다. 21

28 제공기관 서식 가이드 16. (0) 나는 전과 다름없이 잠을 잘 잔다. (1) 나는 전처럼 잠을 자지 못한다. (2) 나는 전보다 한두 시간 빨리 잠이 깨며, 다시 잠들기가 어렵다. (3) 나는 전보다 훨씬 빨리 잠이 깨며, 다시 잠들 수가 없다. 17. (0) 나는 전보다 더 피곤하지 않다. (1) 나는 전보다 더 쉽게 피곤해진다. (2) 나는 무슨 일을 하든지 곧 피곤해진다. (3) 나는 너무나 피곤해서 아무 일도 할 수가 없다. 18. (0) 내 식욕은 전보다 나빠지지 않았다. (1) 내 식욕이 전처럼 좋지 않다. (2) 내 식욕은 요즈음 매우 나빠졌다. (3) 요즈음에는 전혀 식욕이 없다. 19. (0) 요즈음 나는 몸무게가 줄지 않았다. (1) 나는 전보다 몸무게가 줄은 편이다. (2) 나는 전보다 몸무게가 많이 줄었다. (3) 나는 전보다 몸무게가 너무 많이 줄어서, 건강에 위협을 느낄 정도이다. 20. (0) 나는 전보다 건강에 대해 더 염려하지는 않는다. (1) 나는 두통, 소화불량 또는 변비 등의 현상이 잦다. (2) 나는 내 건강에 대하여 매우 염려하기 때문에 제대로 일을 하기가 어렵다. (3) 나는 내 건강에 대하여 너무 염려하기 때문에 다른 일을 거의 생각할 수가 없다. 21. (0) 나는 요즈음도 이성에 대한 관심에 변화가 없다고 생각한다. (1) 나는 이전보다 이성에 대한 흥미가 적다. (2) 나는 요즈음 이성에 대한 흥미를 상당히 잃었다. (3) 나는 이성에 대한 흥미를 완전히 잃었다. 0~9점: 우울하지 않은 상태 10~15점: 가벼운 우울 상태 16~23점: 중한 우울 상태(아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상자) 24~63점: 심한 우울 상태(아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스 대상자) 22

29 제1장 이용자 서비스 신청 서식 예시4 개정판 아동불안척도 (Revised Children's Manifest Anxiety Scale ; RCMAS, Reynolds & Richmondu, 1978,1985) 척도내용 1) Taylor(1953)의 Manifest Anxiety Scale for Adult의 아동용 버전이며, 0~19세 아동 청소 년을 대상으로 불안장애 평가에 가장 널리 사용되는 자기보고형 척도 2) 다양한 불안과 관련된 증상을 평가할 수 있도록 고안되었으며, 모두 37문항으로 자신에 대하여 어떻 게 생각하고 느끼는가에 대해 예-아니오ʼ 중 하나를 선택하여 대답하도록 되어 있음. 실시방법 자기보고식. 자신의 상태를 3개 문장 중 하나에 표시하도록 함. 채점방법 1) 각 문항에서 예ʼ를 1점, 아니오ʼ를 0ʼ점을 환산 2) 4의 배수 문제는 반대로 예ʼ를 0점, 아니오ʼ를 1점으로 환산하여 총 점수를 산출 해석지침 총점수를 산출하여 그 점수가 높은 아동일수록 불안 증상이 심함을 나타냄. 총점 25점이하 정상, 26점 33점 불안감 경도에서 중증도, 34점이상 불안장애 의심, 전문가의 도 움이 필요함. * 아동 청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 26점 이상 23

30 제공기관 서식 가이드 다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보 시고 본인에게 맞는다고 생각되면 예ʼ에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 아니오ʼ에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다. NO 내 용 예 아니오 1 나는 마음을 결정하기가 어렵다. 2 나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로와진다. 3 다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다. 4 나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다. 5 나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다. 6 나는 걱정을 많이 한다. 7 나는 겁나는 일들이 많다. 8 나는 언제나 친절하다. 9 나는 쉽게 화를 낸다. 10 나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까를 걱정한다. 11 다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다. 12 나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다. 13 나는 밤에 잠들기가 어렵다. 14 나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다. 15 나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자있는 기분이다. 16 나는 항상 착하다. 17 나는 속이 자주 메슥거린다. 18 나는 쉽게 마음이 상한다. 19 내 손이 땀에 젖어 있다. 20 나는 모든 사람들에게 항상 친절하다. 21 나는 자주 피곤하다. 22 나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다. 23 다른 사람들은 나보다 행복하다. 24 나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다. 25 나는 무서운 꿈을 꾼다. 26 나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다. 27 누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다. 28 나는 절대로 화를 내지 않는다. 29 나는 가끔 놀라서 잠을 깬다. 30 나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다. 31 나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다. 32 나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다. 33 나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다. 34 나는 예민하다. 35 내 편이 아닌 사람들이 많다. 36 나는 절대로 거짓말을 하지 않는다. 37 나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다. 24

31 제1장 이용자 서비스 신청 서식 예시5 조기 정신증 검사(Eppendorf Schizophrenia Inventory ; ESI) 척도내용 실시방법 독일의 Mass(2000)가 정신분열증의 주관적 경험을 강조하여 개발한 척도. 정신분열증을 우울증이나 강박증과 같은 다른 정신장애와 정상범위와의 구별을 해주는 진단적 타당도가 입증되었으며 병의 첫 주관적 징후를 느낀 나이와 연관성이 고려되어 일반 인구에서 정신병의 조기발견을 위해 사용할 수 있는 가능성이 제시됨(권준수 등, 2006 ; Mass, 2000에서 재인용) 자기보고식. 해당사항을 4점 척도 상에 표시 하위요인 채점방법 주의 및 언어 결핍 (attention and speech impairment : AS) 모호한 청각 (auditory uncertainty : AU) 이상 지각 (deviant perception : DP) 관계사고 (idea of Reference : IR) 솔직성 (Frankness : FR) 1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39 2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30 3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36 4, 8, 17, 22, 27, 32, 37 9, 18, 23, 28, 33 점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔직성 점수 가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외 해석지침 AS, AU, DP, IR 항목의 합산 점수를 사용하여 초기 정신병 상태 또는 고위험군을 선별하는 절단점은 여러 목적에 따라 달리 사용될 수 있으나, 1차적 선별도구로서 절단점은 29점이 적합한 것으로 보고됨 (권준수, 2006), 4개 항목의 합산점수가 29점 이상인 경우 정밀검사가 요구됨. * 아동 청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 25

32 제공기관 서식 가이드 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, 매우 그렇다ʼ, 상당히 그렇다ʼ, 약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다. NO 내 용 전혀 그렇지 않다 때때로 그렇다 자주 그렇다 매우 자주 그렇다 1 주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다 가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다. 나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다. 그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다 사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다 뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다 테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다 가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다 나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다 나는 종종 매우 평범함 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다 때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다 때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다 내 생각을 누가 지켜보는 것 같다 텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다 종종 나는 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다 가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다 주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다 나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다 평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다

33 제1장 이용자 서비스 신청 서식 NO 내 용 전혀 그렇지 않다 때때로 그렇다 자주 그렇다 매우 자주 그렇다 20 가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다 작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다(예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임) 다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다 어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다 나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다 내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다 잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다 종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다 때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다 가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다 때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다 주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다 어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다 어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다 내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다 흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다 어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다(예: 텔레파시를 통해) 나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다 사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다. 가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다 나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다

34 제공기관 서식 가이드 예시6 척도내용 실시방법 채점방법 해석지침 자살생각 레이놀즈 자살생각척도(Reynold Suicidal Ideation Questionnnaire ; RSIQ, Reynold, 1987) SIQ는 많은 청소년들이 우울하지는 않지만 자살생각을 보인다는 관찰로부터 제작된 척도로, 자살생각 을 측정하는 30문항으로 이루어진 자기보고형 척도. 자기보고식. 각 문항에 대해 7점 척도로 평정. 1) 각 문항을 0~6점으로 평정 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 1) 점수의 범위는 0~180점 62~72점 : 또래집단에 비해 자살생각을 많이 하는 편임(평균 1달에 1번 이상) 77~90점 : 또래집단에 비해 자살생각을 상당히 많이 하는 편임(평균 1달에 2~3번) 91점 이상 : 또래집단에 비해 자살생각을 매우 많이 함(평균 1달에 3번 이상) * 아동 청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 28

35 제1장 이용자 서비스 신청 서식 아래에는 사람들이 때때로 할 수 있는 생각들이 제시되어 있습니다. 다음의 문항들을 자세히 읽어 보시고, 지난 달 동안에 당신이 얼마나 자주 그런 생각을 했는지를 거의 매일 그런 생각을 했다ʼ에서 전혀 그런 생각을 한 적이 없다ʼ까지 해당되는 번호에 V표를 해주세요. 0. 전혀 생각한적 없다 1. 전에 그런 생각을 한 적이 있지만, 지난달에는 한 적이 없다. 2. 한 달에 1번 3. 한 달에 2~3번 4. 일주일에 1번 5. 일주일에 2~3번 6. 거의 매일 그런 생각을 했다. NO 내 용 1 내가 살아있지 않는 편이 차라리 나을 것이라고 생각했다 자살을 할까 생각했다 어떻게 자살할 것인가에 대해 생각해 봤다 언제 자살할 것인가에 대해 생각해 봤다 사람이 죽어가는 것에 대해 생각해 봤다 죽음에 대해서 생각했다 자살할 때 유서에 무엇이라고 쓸 것인가에 대해서 생각했다 내가 원하는 것을 유언장으로 만들어 둘 생각을 했다 사람들한테 내가 자살하려 한다는 것을 말할까 생각했다 내가 없으면 주위 사람들이 더 행복할 것이라고 생각했다 만일 내가 자살한다면 사람들이 어떻게 느낄까 생각했다 살아 있지 않기를 바랬다 모든 것을 끝장내 버리는 게 얼마나 쉬울까 생각했다 내가 죽어버리면 모든 문제가 해결될 것이라고 생각했다 내가 죽는다면 다른 사람들이 더 편해질 것이라고 생각했다 자살할 수 있는 용기가 있었으면 좋겠다 나는 애초에 태어나지 않았으면 좋았을 것이다 기회가 있다면 자살할 것이라고 생각했다 사람들이 자살하는 방법에 대해 생각했다 자살 생각을 했지만, 실제 행동으로 옮기지는 않을 것이다 큰 사고를 당하는 것에 대해 생각했다 인생은 살 가치가 없다고 생각했다 내 인생은 너무 형편없이 엉망이어서 더 이상 살아갈 이유가 없다고 생각했다 내 존재를 알리는 유일한 방법이 자살하는 것이라고 생각했다 내가 자살하고 나면 사람들은 내게 무관심했던 것을 후회하게 될 것이라고 생각했다 내가 죽거나 살거나 아무도 관심을 가지지 않을 것이라고 생각했다 정말로 자살할 의도는 아니지만 자해하는 것을 생각했다 내가 자살할 수 있는 용기가 있을까를 생각했다 상황이 더 좋아지지 않으면 자살하겠다고 생각했다 자살할 권리가 있었으면 좋겠다

36 제공기관 서식 가이드 예시7 강점 난점 설문지 강점 난점 설문지(Strengths and Difficulties Questionnaire ; SDQ-Kr, Robert Goodman, 1997) 척도내용 1) SDQ는 아동청소년의 정신건강 문제를 선별하는 도구로 부모 교사형, 청소년용으로 구분되며 총 25문항으로 구성된 척도. 2) 사회지향행동ʼ, 과잉행동ʼ, 정서증상ʼ, 품행문제ʼ, 또래문제ʼ 5개 척도로 구성되어 아동청소년의 다양한 증상과 강점을 측정 가능하며, 개입 이전과 이후의 효과를 측정하는데 사용되기도 함. 실시방법 1) 부모 교사(초1, 초4)/자기보고식(초4, 중1, 고1) 2) 해당사항을 3점 척도 상에 표시 하위요인 강점 사회지향행동 1, 4, 9, 17, 20 과잉행동 2, 10, 15, 21, 25 채점방법 난점 정서증상 3, 8, 13, 16, 24 품행문제 5, 7, 12, 18, 22 역점수 문항 또래문제 6, 11, 14, 19, 23 1) 각 문항에서 전혀 아니다ʼ 0점, 다소 그렇다ʼ 1점, 분명히 그렇다ʼ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 1) 총강점 점수는 10점이며, 높을수록 바람직하며, 총난점의 점수는 40점으로 낮을수록 바람직함. 해석지침 2) 부모가 작성했을 경우 총점이 17점 이상일 경우, 교사가 작성했을 경우는 16점 이상일 경우, 자기보고 일 경우는 20점 이상일 때 개입을 고려할 수 있음. * 아동 청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 30

37 제1장 이용자 서비스 신청 서식 정상 경계선 개입필요 총점 0~13 14~16 17~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 부모보고 과잉행동 0~5 6 7~10 난점 정서증상 0~3 4 5~10 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~2 3 4~10 하위척도별 해석지침 교사보고 정상 경계선 개입필요 총점 0~11 12~15 16~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 과잉행동 0~5 6 7~10 정서증상 0~4 5 6~10 난점 품행문제 0~2 3 4~10 또래문제 0~3 4 5~10 자기보고 정상 경계선 개입필요 총점 0~15 16~19 20~40 강점 사회지향행동 6~10 5 0~4 과잉행동 0~5 6 7~10 난점 정서증상 0~5 6 7~10 품행문제 0~3 4 5~10 또래문제 0~3 4~5 6~10 31

38 제공기관 서식 가이드 강점 난점 설문지(부모 교사 보고형) 각 문항을 읽고 전혀 아니다ʼ 다소 그렇다ʼ, 분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오. 자녀의 이름 : 성별: 남 여 생년월일: NO 1 다른 사람의 감정을 배려한다. 내 용 전혀 아니다 다소 그렇다 분명히 그렇다 2 차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다. 4 간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다. 5 자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다. 6 주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다. 7 일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는대로 한다. 8 걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다. 9 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 12 다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다 (때리기, 위협하기, 빼앗기). 13 자주 불행해 보이고, 낙당하며, 눈물이 고인다. 14 대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다. 15 쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다. 16 낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 자신보다 어린 아동들에게 친절하다. 18 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다. 23 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 두려움이 많고 무서움을 잘 탄다. 25 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다. 32

39 제1장 이용자 서비스 신청 서식 강점 난점 설문지(자기보고형) 각 문항을 읽고 전혀 아니다ʼ 다소 그렇다ʼ, 분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 본인의 경험에 근거해서 답해 주십시오. 본인의 이름 : 성별: 남 여 생년월일: NO 내 용 전혀 아니다 다소 그렇다 분명히 그렇다 1 나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다. 2 나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다. 3 나는 자주 두통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다. 4 나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다. 5 나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다. 6 나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다. 7 나는 대체로 내가 말한대로 행동한다. 8 나는 걱정이 많다. 9 나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다. 10 나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다. 11 나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다. 12 나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원하는 대로 다른사람들이 행동하도록 만든다. 13 나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다. 14 다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다. 15 나는 쉽게 주의가 분산되고 집중하기 어렵다. 16 나는 낯선 상황에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다. 17 나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다. 18 나는 종종 거짓말을 하거나 속인다. 19 나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다. 20 나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다. 21 나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다. 22 나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다. 23 나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다. 24 나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다. 25 나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다. 33

40 제공기관 서식 가이드 [참고3] 유아동 인터넷중독 관찰자 척도 대상자 : 연령 ( )세 성별 (남, 여) 성명( ) 관찰자 : 대상자와의 관계 ( ) 연령 ( )세 성명( ) 번호 항 목 전혀 그렇지 않다 그렇지 않다 그렇다 매우 그렇다 1 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다. 2 인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶어서 조를 때가 많다. 3 인터넷을 못하게 되면 초조하고 안절부절 못해 한다. 4 인터넷을 하고 있을 때만, 흥미진진해 보이고 생생해 보인다. 5 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다. 6 다른 할 일이 있을 때도 인터넷을 사용한다. 7 인터넷을 못하게 되면 지루하고 재미없어 한다. 8 인터넷을 하는 시간이 하루 중 가장 편안해 보인다. 9 과다한 인터넷 사용으로 인해 공부에 집중하지 못하고 산만함을 보인다. 10 게임에서 빨간 피가 튀는 장면을 볼 때에 무덤덤하게 반응한다. 11 인터넷 사용으로 인해 불규칙한 생활을 하는 것 같다. 12 정해진 사용을 하겠다고 약속하지만 대부분은 약속을 지키지 않는다. 13 인터넷을 오래 하느라 아이 체중이 변화한 것 같다. 14 인터넷을 하지 못하게 하면 화를 내거나 짜증을 부린다. 15 정해진 사용 시간을 잘 지킨다. *출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr) 34

41 제1장 이용자 서비스 신청 서식 유아동 인터넷중독 관찰자 척도 채점 방법 고위험 사용자군 [1단계] 문항별 [2단계] 총점 및 요인별 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점 단, 문항 15번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1 점> 총 점 1 1~15번 합계 요 인 별 2 1요인(1,6,9,11,13번) 합계 3 3요인(5,7,3,14번) 합계 4 4요인(10,12,15,2번) 합계 총 점 1 44점 이상 유아동 요인별 2 1요인 14점 이상 3 3요인 12점 이상 4 4요인 14점 이상 판정 : 1에 해당하거나, 2~4 모두 해당되는 경우 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업이나 집중활동에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성 도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다. 총 점 1 40점 이상~43점 이하 유아동 요인별 2 1요인 13점 이상 3 3요인 11점 이상 4 4요인 13점 이상 판정 : 1~4 중 한 가지라도 해당되는 경우 잠재적 위험 사용자군 일반 사용자군 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어 나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정 도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보 이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력하며, 이를 위한 보호자의 지원이 요구된다. 인터넷중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 유치원 등 관련 기관 에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다. 유아동 총 점 1 39점 이하 요인별 2 1요인 12점 이하 3 3요인 10점 이하 4 4요인 12점 이하 판정 : 1~4 모두 해당되는 경우 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. 인터넷을 건전하게 활용하기 위한 보호자의 지속적인 점검이 요구된다. 35

42 제공기관 서식 가이드 청소년 인터넷중독 관찰자 척도 대상자 : 연령 ( )세 성별 (남, 여) 성명( ) 관찰자 : 대상자와의 관계 ( ) 연령 ( )세 성명( ) 번호 항 목 전혀 그렇지 않다 그렇 지않 다 그렇 다 매우 그렇다 1 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다. 2 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다. 3 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적)적으로 변했다. 4 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다. 5 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다. 6 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다. 7 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다. 8 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다. 9 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다 10 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다. 11 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다. 12 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다.(혹은 잔다고 한다.) 13 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다. 14 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다. 15 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다. *출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr) 36

43 제1장 이용자 서비스 신청 서식 청소년 인터넷중독 관찰자 척도 채점 방법 고위험 사용자군 잠재적 위험 사용자군 일반 사용자군 [1단계] 문항별 [2단계] 총점 및 요인별 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점 단, 문항 10번, 11번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점> 총 점 1 1~15번 합계 요 인 별 2 1요인(1,5,9,12,15번) 합계 3 3요인(3,7,10.13번) 합계 4 4요인(4,8,11,14번) 합계 중고 총 점 1 35점 이상 교생 요인별 2 1요인 14점 이상 3 3요인 12점 이상 4 4요인 11점 이상 초등 총 점 1 30점 이상 학생 요인별 2 1요인 14점 이상 3 3요인 12점 이상 4 4요인 11점 이상 판정 : 1에 해당하거나, 2~4 모두 해당되는 경우 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난 다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중 고생의 경우 1일 약 4시간 이상, 초등생 약 3시간 이상이며, 중 고생은 수면시간도 5시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독 이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다. 중고 총 점 1 32점 이상~34점 이하 교생 요인별 2 1요인 13점 이상 3 3요인 11점 이상 4 4요인 10점 이상 초등 총 점 1 28점 이상~29점 이하 학생 요인별 2 1요인 13점 이상 3 3요인 11점 이상 4 4요인 10점 이상 판정 : 1~4 중 한 가지라도 해당되는 경우 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간 이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지 만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중 고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움 을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다. 인터넷중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용지침을 따른다. 중고 총 점 1 31점 이하 교생 요인별 2 1요인 12점 이하 3 3요인 10점 이하 4 4요인 9점 이하 초등 학생 총 점 1 27점 이하 요인별 2 1요인 12점 이하 3 3요인 10점 이하 4 4요인 9점 이하 판정 : 1~4 모두 해당되는 경우 중 고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷 중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원 을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다. 37

44 제공기관 서식 가이드 청소년 인터넷 중독 자가진단 척도 년 월 일 학교 학년 (남, 여) 성명 번호 항 목 전혀 그렇지 않다 그렇지 않다 그렇다 매우 그렇다 1 인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다. 2 오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해 주는 사람이 더 많다. 3 인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다. 4 인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶다. 5 인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다. 6 실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다. 7 인터넷을 하지 못하면 안절부절못하고 초조해 진다. 8 인터넷 사용 시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다. 9 인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다. 10 인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다. 11 인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다. 12 인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다. 13 인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다. 14 주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다. 15 인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다. *출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr) 38

45 제1장 이용자 서비스 신청 서식 청소년 인터넷 중독 자가진단 척도 채점 방법 고위험 사용자군 잠재적 위험 사용자군 일반 사용자군 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점 [1단계] 단, 문항 10번, 13번은 다음과 같이 역채점 실시 문항별 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점> 총 점 1 1~15번 합계 [2단계] 요 인 별 2 1요인(1,5,9,12,15번) 합계 총점 및 3 3요인(3,7,10,13번) 합계 요인별 4 4요인(4,8,11,14번) 합계 총 점 1 44점 이상 중고교생 요인별 2 1요인 15점 이상 3 3요인 13점 이상 4 4요인 14점 이상 총 점 1 42점 이상 초등학생 요인별 2 1요인 14점 이상 3 3요인 13점 이상 4 4요인 13점 이상 판정 : 1에 해당하거나, 2~4 모두 해당되는 경우 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중 고생의 경우 1일 약 4시간 이상, 초등생 약 3시간 이상이며, 중 고생은 수면시간도 5시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다. 총 점 1 41점 이상~43점 이하 중고교생 요인별 2 1요인 14점 이상 3 3요인 12점 이상 4 4요인 12점 이상 총 점 1 39점 이상~41점 이하 초등학생 요인별 2 1요인 13점 이상 3 3요인 12점 이상 4 4요인 12점 이상 판정 : 1~4 중 한 가지라도 해당되는 경우 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중 고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보 이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다.인터넷 중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다. 중고교생 총 점 1 40점 이하 요인별 2 1요인 13점 이하 3 3요인 11점 이하 4 4요인 11점 이하 초등학생 총 점 1 38점 이하 요인별 2 1요인 12점 이하 3 3요인 11점 이하 4 4요인 11점 이하 판정 : 1~4 모두 해당되는 경우 중 고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자 기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있 다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다. 39

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47 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 [참고4] 제공기관 등록 42 1.사회서비스 제공자 등록 신청서 43 2.지역사회서비스투자사업 서비스 개요서 45 3.운영 계획서 46 4.위임장 50 5.사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서 51 6.사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서 52 7.사회서비스 제공자 휴 폐업 신고서 53 8.사회서비스 제공자 지위승계 신고서 54

48 제공기관 서식 가이드 [참고4] 제공기관 등록 광주지역사회서비스투자사업 제공기관으로 등록하기 위해서는 제공자 등록신청서 및 관련 증빙서류를 소재구청에 제출해야 합니다. 시설 장비 기준 사회서비스유형 시설 기준 장비 기준 재가방문서비스(재가방문형) 사업수행에 필요한 사무실 활동보조서비스(집단활동형) 사업수행에 필요한 시무실 지원상담서비스(기관방문형) 사업수행에 필요한 사무실 전용면적 33m 2 이상 시설 -이용정원 10명 이상인 경우 1명당 3.3m 2 추가확보 전용면적은 등록된 사회서비스만을 제공하기 위한 시설 면적을 의미함 통실설비, 집기 등 사업수행에 필요한설비와 비품 인력배치기준 구분 인력배치기준 인력자격기준 제공기관장 1명 관리책임자 1명 별도 자격기준 없음 (제공기관장과 겸직 가능) 제공인력 세부사업별 3명이상 보건복지부 고시에 따른 지역사회 서비스투자사업 제공인력 자격 보유자 제공기관장과 관리책임자는 제공인력 업무 수행은 가능하나, 제공인력 배치기준 산정시 포함불가 지역사회서비스투자사업 내 세부사업 간에는 인력 공동 활용 가능 등록신청서류 사회서비스 제공자 등록 신청서 및 서비스 개요서, 운영 계획서<등록서식 제1 3호, p.43 49> 대리인이 접수할 경우 위임장<등록서식 제4호, p.50> 사업자등록증(비영리단체는 고유번호증 제출) 사본, 주민등록증 사본(신청자 신분확인) 제공인력 근로계약서 사본, 4대 보험 사업장 가입자 명부, 제공인력 자격증 사본 및 경력 증명서, 학력증명서, 개인정보 활용동의서 지급계좌(통장사본) 평면도 *위치가 다를 경우 주소 명기 : 임대차계약서, 전대차계약서 법인인 경우 법인 정관 등 필요시 요구(임원 전체 작성) 통신설비, 비품기준 : 단말기 보유 현황 및 계획 등 42

49 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 <등록서식 제1호> [ ]에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다. 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다. 사회서비스 제공자 등록신청서 (제1쪽) 접수번호 접수일 처리기간 30일 1 서비스 종류 2 사회서비스 제공자 [ ] 가사 간병 방문서비스 [ ] 노인돌봄 방문서비스 [ ] 노인돌봄 주간보호 서비스 [ ] 산모 신생아 방문서비스 [ ] 지역사회서비스 투자사업(세부 사업명: ) 기관명 사업자등록번호 주소 전화번호 팩스번호 전자우편주소 3 대표자 (신청인) 성명 주소 주민등록번호 전화번호 4 법인 법인명 법인등록번호 등록일 5 지급계좌 예금주 은행명 계좌번호 6 시설기준 시설면적 m 2 통신설비 그 밖의 설비 비품 7 자격기준 대표자 (제공기관의 장) 성명 자격 경력 관리책임자 성명 자격 경력 8 인력기준 제공인력 명 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장 군수 구청장 귀하 신청인 제출서류 담당 공무원 확인사항 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 제9조의 등록기준을 충족하는지를 확인 할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부 1. 법인 등기사항증명서(법인만 확인합니다) 2. 건물등기부등본 수수료 없 음 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.187 [공통서식 제7호] 43

50 제공기관 서식 가이드 (제2쪽) 동의서 본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라, 제공하는 사회서비스의 종류 내용, 인력, 시설 장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, 사회복지사업법 제6조의3에 따른 전담기구(이하 "전담기구"라 한다)에 서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 전담기구에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경 되었거나 사실과 다를 경우에는 전담기구에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) 작성방법 1 : 기관에서 제공하려는 사회서비스의 종류에 모두 " " 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다. * 지역사회서비스 투자사업의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. 2 : 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. 3 : 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. 4 : 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. 5: 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다. 6 : 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비 비품의 구비 여부를 적습니다. 7: 대표자(제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다. 8 : 제공인력의 자격기준을 충족하는 제공인력의 인원을 적습니다. 처리절차 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신청인 처리기관 (시 군 구) 신청서 작성 접 수 서면심사 및 실제 조사 검토 및 결재 등록증 수령 등록증 발급 44

51 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 <등록서식 제2호> 지역사회서비스 투자사업 [ 세부 사업명 ] 서비스 개요서 [ ]에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다. 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다. 작성기준 [ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( ) 월단위 프로그램의 내용(이용자에게 매월 제공하는 서비스 영역별 횟수 및 시간을 기재) 기본서비스 (예시) 1 사전검사: 000 검사도구를 이용하여 욕구 파악 2 자존감 회복을 위한 라이프코칭 프로그램 제공 월 회차 서비스내용 서비스장소 서비스시간 2월 1회차 2회차 3회차 4회차 제공서비스 내용을 구체적으로 작성 서비스 공급내용 3월 3 서비스 종결 검사도구를 이용해 서비스 효과 측정 - 그룹 내 롤링페이퍼 및 인생계획서 작성 - 종결리포트를 작성하여 부모에게 제공 부가서비스 내용 및 제공횟수, 시간을 기재 부가서비스 (예시) 1 부모상담: 월1회 1시간 구분 단가 산출근거 서비스 단가 및 산출근거 기본서비스 부가서비스 서비스 제공주기 및 시간 [ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.189 [공통서식 제7호의 1] 서비스 제공기간 45

52 제공기관 서식 가이드 <등록서식 제3호> ( 사업명 ) 운영 계획서 1. 기관 및 사업 개요 기관명 제공기관 장 사 업 명 사업자등록번호 사업코드 제공기관 유형 영리 / 비영리 바우처사업시작연도 서비스제공지역 시 도: 기관유형은 해당란에 표기 2. 인력확보 및 4대보험 가입 시 군 구: 사업을 수행하고자 하는 시 군 구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구. 제공기관의 장(대표자) : 성 명 주민등록번호 등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능) 연락처 임원 명부 (법인인 경우): 성 명 주민등록번호 등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능) 연락처 관리책임자 : 00명 성명 주민등록번호 역할 경력 및 자격 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.200 [공통양식 제2호] 46

53 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 제공인력 : 00명 채용인원 추가 채용 계획 근무시간 고용형태 소계 정규직 비정 규직 개인 사업자 근무시간 고용형태 소계 정규직 비정 규직 개인 사업자 소계 월 40시간 미만 월 40시간 이상 60시간 미만 월 60시간 이상 소계 월 40시간 미만 월 40시간 이상 60시간 미만 월 60시간 이상 - 제공인력 자격 경력 현황 주의 : 가사간병방문관리사지원사업, 노인돌봄종합서비스, 산모신생아건강관리사지원사업과 제공인력 공동이용 불가 성명 주민등록 번호 근로계약 체결 여부 필수 인력 여부 * 자격증명 칭 자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재) 발급 기관명 발급 연월일 학력사항 (자격기준 해당사항만 기재) 국가자격/공 인자격/등록 학교 학과 및 자격 ** 학위 *** 졸업 연월일 경력사항 근무지 근무 기간 업무 내용 * 등록기준 충족 조건인 3명에 해당되는 제공인력을 표시 - 지자체는 서비스 프로그램 내용을 확인 후 필수 자격 3명에 대해 확인 ** 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재 *** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재 47

54 제공기관 서식 가이드 3. 시설확보 현황 서비스 유형 : 재가방문형 집단활동형 기관방문형 구분 면적 자가 임차 소재지 주소 등 사무실 전용시설(33m2이상) 사용조건 시설관리 기본정보 주( )회 / ( )분 무상 유상 기관명 소재지 담당자 연락처 추가확보 시설 주( )회 / ( )분 무상 유상 기관명 소재지 담당자 연락처 주( )회 / ( )분 무상 유상 기관명 소재지 담당자 연락처 전용공간(33m2) = 주공간 + 추가공간으로 오인할 우려가 있어 수정이 필요 [작성방법] - 구 분 : (사무실) 등록기관 전체 작성, (전용공간) 기관방문형만 작성 - 전용공간 (주 공간) 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출 (기타 공간) 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성 증빙서류 제출 불필요 현황만 제출하되 이용하고 있는 공간 전체를 작성 - 관리기관 현황 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성(기관명, 담당자명, 연락처 기록) 48

55 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 4. 필수장비 확보현황 구분 인터넷 컴퓨터 전화 fax 기기 단말기 * (보유/계획) 사무집기 확보여부 / * 단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인) 5. 협력기관 현황 기관명 소재지 역 할 연락처 * 협약서 첨부 6. 기타(지자체 요구 사항) 49

56 제공기관 서식 가이드 <등록서식 제4호> 위 임 장 위임인(위임 하는 사람) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 대리인(위임 받는 사람) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위임인(신청인)과의 관계 : 상기 위임인 000은 사회서비스 이용 및 이용권과리에 관한 법률 제16조(제공자 등록)에 관련한 모든 사항을 대 리인 000에게 위임합니다. 주민등록법 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1 천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20. 월 일 위임인 : (인) *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.199 [공통양식 제1호] 50

57 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 <등록서식 제5호> [ ]에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다. 사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서 접수번호 접수일 처리기간 30일 기관명 사업자등록번호 사회서비스 제공자 주소 전화번호 팩스번호 전자우편주소 대표자 (신청인) 성명 주소 생년월일 전화번호 변경사항 변경 전 변경 후 [ ] 사회서비스 제공자 (제공기관) 명칭 변경신청 내용 [ ] 사업자등록번호 [ ] 지급계좌 [ ] 주소(소재지) [ ] 전화번호 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장 군수 구청장 귀하 1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으 신청인 로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 제출서류 2. 사회서비스 제공자 등록증 * 2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.193 [공통서식 제10호] 수수료 없음 51

58 제공기관 서식 가이드 <등록서식 제6호> 사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서 [ ]에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다. 접수번호 접수일 처리기간 7일 기관명 사업자등록번호 신청인 대표자 생년월일 소재지 전화번호 신청내용 등록번호 재발급 신청 사유 [ ]분실 [ ]훼손 등록일 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장 군수 구청장 귀하 첨부서류 사회서비스 제공자 등록증 (등록증이 손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다) 수수료 없음 처리절차 신청서 작성 접 수 서면심사 검토 및 결재 등록증 재발급 등록증 수령 신청인 처리기관 (시 군 구) 처리기관 (시 군 구) 처리기관 (시 군 구) 처리기관 (시 군 구) 신청인 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.194 [공통서식 제11호] 52

59 제2장 제공기관 등록 및 변경/휴 폐업 서식 <등록서식 제7호> 사회서비스 제공자 [ ] 폐업 [ ] 휴업 신고서 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다. 접수번호 접수일 처리기간 7일 1 신고인 (대표자) 성명 생년월일 주소 전화번호 2 사회서비스 제공자 기관명 등록번호 소재지 사업자등록번호 전화번호 3 폐업 휴업일 폐업일 년 월 일 휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 4 폐업 휴업 사유 5 연락처 (폐업 휴업 후) 성명 전화번호 주소 휴대전화번호 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다. 년 월 일 시장 군수 구청장 신고인 (서명 또는 인) 귀하 첨부서류 1. 폐업 휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다) 작성방법 1: 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. 2: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. 3: 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. 4: 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. 5: 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다. *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.195 [공통서식 제12호]] 53

60 제공기관 서식 가이드 <등록서식 제8호> 사회서비스 제공자 지위승계 신고서 [ ]에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다. 접수번호 접수일 처리기간 7일 성명 생년월일 승계하는 사람 주소 전화번호 성명 생년월일 승계받는 사람 주소 기관명 사회서비스 제공자 서비스 종류 (세부 사업명: ) 등록번호 소재지 전화번호 승계일 승계 사유 [ ]영업 양도 양수 [ ]상속 [ ]그 밖의 사유( ) 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서 비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다. 시장 군수 구청장 년 월 일 신고인(대표자) (서명 또는 인) 귀하 신고인 제출서류 1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도 양수의 경우 1) 양도 양수 계약서 사본 등 양도 양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2) 양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명( 주민등록법 상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감 증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장 군수 구청장이 사실확인 등을 통하여 양도 양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우: 가족관계의 등록 등에 관한 법률 제15조제1항에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 수수료 없음 *2015년 지역사회서비스투자사업 안내 p.196 [공통서식 제13호] 54

61 제3장 제공기관 서비스 서식 1.사회서비스 제공(이용) 계약서 57 2.개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서(이용자용) 60 3.초기상담기록지 61 4.초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 62 5.장애인 보조기기 렌탈서비스 초기상담 사진 63 6.서비스 제공계획서 64 7.서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 65 8.서비스 제공기록지 66 9.서비스 제공 기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스) 장애인 보조기기 렌탈 서비스 점검 사진 프로그램 활동일지 사례회의(간담회) 계획서 사례회의(간담회) 결과보고 전문가 자문회의 계획서 전문가 자문회의 결과보고서 서비스 변경(처리) 지침 서비스 변경관리대장 서비스 종료 안내문 서비스 종료 결과보고서 서비스 종료(상담) 기록지 연계정보안내문 서비스연계의뢰서 이용자 온라인 모니터링(설문) 만족도 조사 결과보고서 83

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63 제3장 제공기관 서비스 서식 <서비스서식 제1호> 사회서비스 제공(이용)계약서 (예시) 서비스 대상자(갑) 성 명 : (인), 생년월일 : 주 소 : 연락처 : 대리인(보호자) 성 명 : (인) ( 갑 과의 관계 : ) 주 소 : 연락처 : ( ) 서비스 제공기관(을) 시설명 : (대표자 : 인) 주 소 : 계약기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 사회서비스제공계획서 와 같다. 상기 당사자(이하 갑, 을 이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제 공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다. - 다 음 - 제1조(서비스 제공) 1 을 은 사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률 및 지역자율형사회서비스 투자사업 시행 지침(이하 시행지침 이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, 갑 의 일상생활에 필요한 사회복지서비스 (이하 서비스 라 한다)를 상기의 사회복지서비스 제공계획서(일정표 포함) 와 같이 제공한다. 2 을 은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다. 3 을 은 사회서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시 군 구청(이하 시 군 구청 이라 한다)에서 통보한 사회복지서비스 신청결과 통보서 를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다. 57

64 제공기관 서식 가이드 제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) 1 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다. 2 이 계약은 갑 의 해약 통지나 사망으로 종료된다. 3 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다. 1. 갑 이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 3일 전에 하여야 한다. 2. 을 이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 갑 에게 통지 한 때. 다만, 해약의 통지는 3일 전에 하여야 한다. 4 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다. 제3조(사회서비스 비용) 1 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다. 2 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 비용은 을 의 청구에 의해 갑 이 지급한다. 3 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다. 단, 서비스 개시일로부터 3일 이내에 서 비스 중단을 원하는 경우에도 서비스 계획 준비에 소요되는 기본경비를 감안하여 최소 3일은 서비 스를 이용한 것으로 간주하고 나머지 금액만 정산한다. 제4조(사회서비스 내용의 변경) 1 서비스 제공과정에서 을 (종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 갑 의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 을 은 갑 의 요 구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용 의 변경사항으로 보지 아니한다. 2 서비스 제공과정에서 갑 의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 을 (방문도우미를 포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법 부당한 행위를 을 (방문도우미를 포함)에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격 상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다. 3 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 변경계 약서 를 별도 작성한다. 4 갑 은 을 과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제 자매, 직계혈족의 배우자, 동거 자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다. 제5조(통지사항) 58