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1 2009년 감염병 역학조사 연보 발 행 인: 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인: 질병관리본부 전염병대응센터장 전병율 발 행 일: 2010년 4월 일 편 집: 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사과 편집위원: 김진석, 강영아, 이하경, 최연화, 서순영, 김선자(주), 장규진, 이경찬, 이효진, 김선자, 장은정 감염병 역학조사 보고서 연도별 편집위원 1999년 중앙역학조사반 역학조사 사례집 (가) 발 행 인 : 국립보건원 원장 이준상 편 집 인 : 국립보건원 감염질환부 부장 김문식 편 집 : 국립보건원 감염질환부 역학조사과 편 집 위 원 : 양병국, 신영학, 고운영, 오경수, 이점규, 기미경, 이상원, 유정식, 신희봉, 김홍빈, 배강우, 손용규 2000년 역학조사 사례집 (나) 발 행 인 : 국립보건원 원장 이준상 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 김문식 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 양병국, 고운영, 이상원, 이호동, 유정식, 기미경, 신희봉, 배근량 2001년 감염병 역학조사 보고서 (다) 발 행 인 : 국립보건원 원장 김문식 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 박병하 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 한현우, 고운영, 이상원, 김성수, 이호동, 유정식, 배근량, 김덕겸

2 2002년 감염병 역학조사 보고서 (라) 발 행 인 : 국립보건원 원장 김문식 편 집 인 : 국립보건원 전염병관리부 부장 박병하 편 집 : 국립보건원 전염병관리부 역학조사과 편 집 위 원: 한현우, 이홍주, 이상원, 김성수, 이욱교, 최연화, 김덕겸, 방지환, 임동진 2003년 감염병 역학조사 보고서 (마) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 질병조사감시부 부장 박경호 편 집: 질병관리본부 질병조사감시부 역학조사과 편 집 위 원: 허영주, 이동한, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 방지환, 예병덕, 임동진, 김상덕, 이용제, 김진현, 조수혜, 김정연, 윤자빈 2004년 감염병 역학조사 보고서 (바) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 질병조사감시부 부장 진행근 발 행 일: 2005년 6월 27일 편 집: 질병관리본부 질병조사감시부 역학조사과 편 집 위 원: 허영주, 이상원, 최연화, 이욱교, 최빈아, 김성순, 김진현, 박지한, 김현건, 이창훈, 양한모 2005년 감염병 역학조사 보고서 (사) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 오대규 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 이덕형 발 행 일 : 2006년 8월 23일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 허영주, 강영아, 이상원, 고병준, 김재현, 김진현, 김태용, 김현건, 박지한, 박용순, 양한모, 이준호, 이지훈, 이창훈, 정근화, 최빈아

3 2006년 감염병 역학조사 보고서 (아) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 권준욱 발 행 일 : 2007년 5월 28일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 한현우, 강영아, 주재신, 최빈아, 고병준, 김재현, 김태용, 박용순, 이준호, 이지훈, 정근화 2007년 감염병 역학조사 보고서 (자) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 김정석 발 행 일 : 2008년 12월 10일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원 : 정흥수, 강영아, 장은정, 주재신, 황희경, 고병준, 안지용, 정재길, 장규진, 이경찬 2008년 감염병 역학조사 보고서 (차) 발 행 인 : 질병관리본부 본부장 이종구 편 집 인 : 질병관리본부 전염병대응센터장 김정석 발 행 일 : 2009년 4월 20일 편 집 : 질병관리본부 전염병대응센터 역학조사팀 편 집 위 원: 김진석, 강영아, 장은정, 채진성, 유명환, 장규진, 이경찬, 이하경

4 법 정 전 염 병 월 현재 구분 제1군 제2군 제3군 제4군 지정군 특성 발생즉시 환자격리 필요 (6종) 예방접종대상 (10종) 모니터링 및 예방홍보 중점 (18종) 전염병관리대책 긴급수립 (19종) 유행여부조사 감시 (29종) 질환 콜레라 페스트 장티푸스 파라티푸스 세균성이질 장출혈성 대장균감염증 디프테리아 백일해 파상풍 홍역 유행성 이하선염 풍진 폴리오 B형간염 일본뇌염 수두 말라리아 결핵 한센병 성병 성홍열 수막구균성수막염 레지오넬라증 비브리오패혈증 발진티푸스 발진열 쯔쯔가무시증 렙토스피라증 브루셀라증 탄저 * 공수병 신증후군출혈열 인플루엔자 후천성면역결핍증 (AIDS) 황열 뎅기열 마버그열 에볼라열 라싸열 리슈마니아증 바베시아증 아프리카수면병 크립토스 포리디움증 주혈흡충증 요우스 핀타 두창 보툴리눔독소증 중증급성호흡기 증후군(SARS) 조류인플루엔자 인체감염증 야토병 큐열 신종전염병증후군 <환자감시대상> A형간염 C형간염 반코마이신내성 황색포도상구균 (VRSA)감염증 샤가스병 광동주혈선충증 유극악구충증 사상충증 포충증 크로이츠펠트-야 콥병(CJD) 및 변 종크로이츠펠트-야 콥병(vCJD) 웨스트나일열 수족구병 <병원체감시대상> 살모넬라균 감염증 장염비브리오균 감염증 장독소성대장균감염증 (ETEC) 장침습성대장균감염증 (EIEC) 장병원성대장균 감염증 (EPEC) 캄필로박터균 감염증 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 황색포도상구균 감염증 바실루스 세레우스균 감염증 예르시니아 엔테로콜리티카 감염증 리스테리아 모노사이토제네스 감염증 그룹 A형 로타바이러스 감염증 아스트로바이러스 감염증 장내아데노바이러스 감염증 노로바이러스 감염증 이질아메바 감염증 람블편모충 감염증 엔테로바이러스감염증 신고 주기 즉시 즉시 7일 이내 즉시 7일 이내 월 1회 * 탄저 신고 시기:즉시 (제3군의 탄저의 경우 즉시 신고) 후천성면역결핍증(AIDS) 신고 시기:즉시 (후천성면역결핍증예방법에 의거 즉시 신고) 신종전염병증후군:급성출혈열증상, 급성호흡기증상, 급성설사증상, 급성황달증상 또는 급성신경증상을 나타내는 신종전염병증후군 단, 집단발생 인지 시 즉시 보고 및 질병관리본부 국립보건연구원 해당 과로 양성검체 송부

5 발 간 사 2009년에 발생한 법정전염병의 집단 사례 또는 개별 사례에 대한 역학조사의 중요한 결과를 모아 2009년 감염병 역학조사 연보 로 발간하게 되었습니다. 2009년은 신종인플루엔자의 대유 행으로 인하여 전염병 역학조사에 여러 가지 어려운 상황이었지만 원인병원체 및 감염원 규명 에 힘써 주신 역학조사관 및 시 군 구 역학조사요원의 노력의 결과로 수인성 식품매개질환 집단 발생은 2008년 355건에 비해 36.1% 감소한 227건이 발생하였습니다. 2009년도 전년과 비슷하게 수인성 식품매개질환 집단 발생의 주요 병원체는 노로바이러스, 병원성대장균, 살모넬라, 황색포도알균, 장염비브리오 등이었습니다. 역학조사에서 집단 발생의 원인 병원체를 규명하는 것도 중요하지만 예방대책을 수립하기 위해서는 감염원을 규명하는 것이 더욱 중요합니다. 감염원은 역학적으로 연관된 식품이나 물에서 병원체를 검출하거나, 통계분석 에서 유의한 결과가 도출되었을 때, 역학적인 연관성을 고려하여 최종 판정하는데, 서울특별시 동작구 사례, 전남 신안군 사례, 경북 경주시 사례는 실험실 검사에서 닭볶음탕, 삶은 돼지고기, 전에서 각각 클로스트리듐 퍼프린젠스, 살모넬라를 검출하였습니다. 한편, 충북 청원군 사례, 서울 특별시 서대문구 사례는 통계학적 분석을 통해 감염원을 규명한 우수한 사례라 할 수 있습니다. 또한 2009년에는 A형간염 집단 발생에 대한 역학조사를 많이 수행하였는데, 대부분은 3명 미 만의 소규모 사례였습니다. 그 중 이번 연보에 수록한 사례는 모두 10명 이상 A형간염 확진환 자가 발생한 사례로, 오염된 음식에 공통 노출되거나(서울특별시 영등포구) 사람간 접촉에 의하 여 발생한 것으로(서울특별시 도봉구) 추정하고 있습니다. 그러나 A형간염은 감염원과 감염경로 를 규명하기가 타 질환에 비해 어려워 A형간염에 대한 역학조사 기술력을 지속적으로 향상시켜 나갈 수 있도록 보다 많은 관심을 기울여야 합니다. 아울러 경기도 안산의 파라티푸스 사례는 파라티푸스 실험과 관련된 업무 종사자가 감염된 사례로 병원체의 유전자형 분석까지 실시하였지만 취급한 균주와의 상동성이 낮아 실험실 감염 과 지역사회 감염을 모두 배제할 수 없었습니다. 이 사례는 보다 객관적이고 다방면적으로 역학 조사를 수행해야 함을 알려준 사례라 할 수 있습니다. 끝으로 전국 단위에서 실시한 쯔쯔가무시증 사례조사에 대한 분석에서는 도시지역과 농촌지 역 거주자별로 위험행태에 대한 분석을 실시하였습니다. 쯔쯔가무시증은 농촌 지역의 질환으로 알려져 있었지만, 최근 전체 환자 중 도시지역 거주자가 더 많아지고 있어 도시 지역의 쯔쯔가 무시증 예방대책 수립에 도움이 될 것으로 보이며, 앞으로 위험행태에 대한 보다 정교한 역학연 구가 필요하다고 봅니다. 2009년에도 감염병의 원인을 규명하기 위하여 현장에서 역학조사를 수행한 전국의 역학조사 관과 역학조사 요원에게 깊이 감사드리며, 2009년 감염병 역학조사 연보 가 우리나라의 감염병 역학조사 및 연구에 널리 활용되기를 기대합니다. 2010년 5월 질병관리본부장 이 종 구

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7 차 례 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 1 Ⅱ. 역학조사 인천광역시 중구 한 중학교의 캄필로박터균 감염증 집단발생 서울 동작구 한 학원의 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 서울 영등포구 한 회사의 A형간염 집단발생 서울 도봉구 한 고등학교의 A형간염 집단발생 충북 청원군 한 대학교의 황색포도알균 및 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 전남 신안군 한 행사장의 황색포도알균 감염증 집단발생 충남 보령시 한 고등학교의 장병원성대장균(EPEC) 감염증 집단발생 대구 수성구 한 고등학교의 장독소성대장균(ETEC) 감염증 집단발생 경북 구미시 한 고등학교의 원인불명 수인성 식품매개질환 집단발생 인천 남동구 한 음식점의 황색포도알균 감염증 집단발생 경기도 양평군 한 수련시설의 노로바이러스 감염증 집단발생 경북 경주시의 살모넬라 감염증 집단발생 서울 서대문구 한 고등학교의 장관부착성대장균(EAEC) 감염증 집단발생 대구 달서구 한 음식점의 세균성이질 감염증 집단발생 경기도 성남시 한 사업체의 자연독 의심 위장관염 집단발생 174 Ⅲ. 사례조사 년 쯔쯔가무시증 사례조사 년 말라리아 사례조사 분석 년 국내 브루셀라증 사례조사 년 합병증을 동반한 수족구병 사례조사 경기 안산 파라티푸스 사례조사 황열 예방접종 후 이상반응 사례조사 214 Ⅳ. 부 록 수인성 식품매개질환 유행의 원인병원체별 최우수 우수 보고서(중앙역학조사반 평가 결과) 년 주간 건강과 질병(PHWR)에 게재된 역학조사 결과 231

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9 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황

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11 Ⅰ. 통 계 기간: ~ 시 군 구 역학조사반이 신고 접수 후 초동 역학조사를 실시한 날짜를 기준으로 함 대 상 - 발 생:질병관리본부 역학조사과로 입국자 추적 및 대량환자관리 시스템, 팩스 등에 의해 국내에서 발생한 것으로 보고된 수인성 식품매개질환 유행 227건 - 원인병원체, 감염원:질병관리본부에 역학조사 결과보고서가 접수된 210건 시 도 및 시 군 구에서 보고한 역학조사 결과보고서에 대하여 중앙 역학조사반의 평가 결과 수인성 식품매개질환의 정의 및 종류 - 정의:수인성 식품매개질환은 병원성 미생물 또는 독성물질에 오염된 물 또는 식품섭취로 인하여 설사, 복통, 구토 등의 위장관 증상이 주로 발생하는 질환을 말함 - 종류 수인성 식품매개질환에는 제1군 법정전염병, 병원체감시대상 지정전염병, 급성 설사질환 실험실 감시사업(Enter-Net), A형간염이 속하는데 사람 간 전파 여부에 따라 분류가 가능함 구분 종 류 1군법정전염병 4군법정전염병 환자감시대상 지정전염병 병원체감시대상 지정전염병 급성설사질환 실험실 감시 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균 크립토스포리디움증 A형간염 살모넬라균 감염증, 장염비브리오균 감염증, 장독소성대장균 감염증(ETEC), 장침습성대장균 감염증(EIEC), 장병원성대장균 감염증(EPEC), 장관부착성 대장균(EAEC), 캄필로박터균 감염증, 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증, 황색 포도알균 감염증, 바실루스 세레우스 감염증, 예르시니아 엔테로콜리티카 감염증, 리스테리아 모노사이토제네스 감염증, 그룹 A형 로타바이러스 감 염증, 아스트로바이러스 감염증, 장내아데노바이러스 감염증, 노로바이러 스 감염증, 이질아메바 감염증, 람블편모충 감염증 사포바이러스 용어정의 - 발생시 도:역학조사 주관보건소가 속한 시 도이며 결과보고서를 제출한 시 도와 일치함 - 발생장소:집단 발생의 원인을 제공한 장소를 말함. 집단급식소(학교, 수련원, 기타), 음식점, 기타로 구분함 집단급식소:식품위생법에 정의한 집단급식소를 포함하며, 특정다수인에게 음식물을 공급하는 기관으로 기숙사, 학교, 군부대 등 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 3

12 음식점:음식점에서 오염이 추정되는 음식을 섭취하거나 음식점의 음식을 배달 또는 포장 하여 섭취하였을 때 기타:가정에서 직접 조리하여 섭취하였거나, 반조리 재료를 구입하여 집, 시설 등에서 조리 하여 섭취한 경우 출처:2009 수인성 식품매개질환 유행 역학조사 DB 감염병 역학조사 연보

13 1. 수인성 식품매개질환 발생 현황 표 1-1. 시 도별 발생건수 및 유증상자수 Table 1-1. Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by province 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 인구 10만명 당 per a hundred thousand person 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 단위:건, 명 유증상자수 Cases 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 227 6, , , , , 통계청 2009년 추계인구 기준 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 5

14 표 1-2. 시 도별 월별 발생건수 Table 1-2. Number of water & foodborne disease outbreaks, by province and month 구 분 Classification 계 Total 1월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 단위:건 2008년 계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 년 계 감염병 역학조사 연보

15 표 1-3. 시 도별 월별 유증상자수 Table 1-3. Number of water & foodborne disease cases, by province and month 단위:명 구 분 Classification 계 Total 1월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 2008년 계 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 6, ,240 1,448 1, ,601 1, , , 년 계 8, , , Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 7

16 표 1-4. 시 도별 발생장소별 발생건수 Table 1-4. Number of water & foodborne disease outbreaks, by province and place 구 분 Classification 계 Total 학 교 School 집 단 급 식 소 Cafeterias 캠프 Camps 기 타 The others 소 계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 단위:건 기타 The others 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 기타 :가정집, 마을잔치 또는 여행지에서 직접 조리, 발생장소 불분명 등 감염병 역학조사 연보

17 표 1-5. 시 도별 발생장소별 유증상자수 Table 1-5. Number of water & foodborne disease cases, by province and place 구 분 Classification 계 Total 학 교 School 집 단 급 식 소 Cafeterias 캠프 Camps 기 타 The others 소 계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 단위:명 기 타 The others 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 6,848 3, ,317 1,306 1,225 1, , , Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 9

18 표 1-6. 원인병원체별 발생건수 및 유증상자수 Table 1-6. Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by pathogens 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 단위:건, 명 유증상자수 Cases Known Unknown 계 Total 세균성이질 Shigellosis 장출혈성대장균 EHEC. 노로바이러스 Norovirus 황색포도알균증 Staphylococcus aureus 살모넬라증 Salmonellosis 병원성대장균 Phathogenic E. coli 장염비브리오 Vibrio parahaemolyticus 바실러스세레우스 Bacillus cereus 클로스트리듐 퍼프린젠스 Clostridium perfringens 캄필로박터 제주니 Campylobacter jejuni 기타 Etc 중복감염 Multi 소계 Subtotal 불명 Unknown 210 6, , , , , , , ,620 기타 5건은 HAV 4건, Vibrio alginolyticus 1건임 감염병 역학조사 연보

19 표 1-7. 시 도별 원인병원체 Table 1-7. Number of water & foodborne disease pathogens, by province 구분 Classification 계 Total 서울 Seoul 부산 Busan 대구 Daegu 인천 Incheon 광주 Gwangju 대전 Daejeon 울산 Ulsan 경기 Gyeonggi 강원 Gangwon 충북 Chungbuk 충남 Chungnam 전북 Jeonbuk 전남 Jeonnam 경북 Gyeongbuk 경남 Gyeongnam 제주 Jeju 계 Total 1군 Group 1 세균성 이질 장출 혈성 대장균 노로바이 러스 Shigel losis EHEC. Norov irus 황색포도 알균증 Staph ylococ cus aureus 살모 넬라증 Salmon ellosis 병원성 대장균 Phatho genic E. col 검출 Known 지정 장염 비브리오 Vibrio paraha emolyt icus 바실러스 세레우스 Bacillus cereus 클로스트 리듐 퍼프린젠스 Clostri dium perfrin gens 캄필로박 터 제주니 기타 Camp ylobac ter jejuni Etc. 중복 감염 소계 Multi 단위:건 Subt otal 불명 Unkn own 년 계 Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 11

20 표 1-8. 월별 원인병원체 분포 Table 1-8. Number of water & foodborne disease pathogens, by month 구분 Classification 계 Total 1군 Group 1 세균성 이질 Shigel losis 장출혈 성대 장균 EHEC. 노로바 이러스 Norovi rus 황색 포도알 균증 Staph ylococ cus aureus 살모 넬라증 Salmo nellos is 병원성 대장균 검출 Known 지정 장염비 브리오 바실러 스세레 우스 Vibrio Phatho paraha Bacillus genic emolyt cereus E. col icus 클로스 트리듐 퍼프린 젠스 Clostri dium perfrin gens 캄필로 박터 제주니 Camp ylobac ter jejun 기타 Etc. 중복 감염 Multi 단위:건 소계 Subto tal 불명 Unkn own 합계 월 Jan 2월 Feb 3월 Mar 4월 Apr 5월 May 6월 Jun 7월 Jul 8월 Aug 9월 Sep 10월 Oct 11월 Nov 12월 Dec 년 계 감염병 역학조사 연보

21 표 1-9. 발생장소별 원인병원체 분포 Table 1-9. Number of water & foodborne disease pathogens, by place 구분 Classification 계 Total 세균성 이질 Shigell osis 1군 Group 1 장출혈성 대장균 EHEC. 노로바이 러스 Norovi rus 황색 포도 알균증 Staphyl ococcus aureus 살모넬 라증 Salmone llosis 검출 Known 병원성 대장균 지정 장염비 브리오 Phatho Vibrio paraha genic emolyti E. coli cus 클로스트 리듐 퍼프린 젠스 캄필로 박터 제주니 Clostri Camp dium ylobac perfrin ter gens jejun 기타 Etc. 중복 감염 Multi 소계 Subtot al 단위:건 불명 Unkno wn 집단급 식소 Food service establis hment 계 Total 학교 School 수련원 Training Center 기타 The others 소계 Subtotal 일반음식점 Public restaurant 기타 The others Ⅰ. 2009년 수인성 식품매개질환 유행 현황 13

22 표 감염원별 발생건수 및 유증상자수 Table Number of water & foodborne disease outbreaks and cases, by source of infection 구 분 Classification 발생건수 Outbreaks 유증상자수 Cases 발생건수 Outbreaks 2008년 유증상자수 Cases 비고 계 Total 210 6, ,556 달걀류 달걀, 달걀 조리식품 소고기류 돼지고기류 가금류 닭, 오리, 꿩 등 어패류 회, 생선, 굴, 게, 해조류 등 유제품류 생채소, 과일류 익힌채소류 절임채소류 김치, 겉절이 등 베이커리 빵, 햄버거 등 물 ,535 지하수, 정수기, 상수도 등 보균자 사람간 전파 의심, 조리종사자 등 그 외 식품 14 1, 김밥, 부대찌게, 냉면, 비빔밥, 콩국수, 칼국수 등 혼합식품류 식품 미분류 ,304 특정 음식이 없는 것 불 명 148 3, ,295 기 타 이동식 에어컨 등 감염병 역학조사 연보

23 Ⅱ. 역학조사

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25 인천광역시 중구 한 중학교의 캄필로박터균 감염증 집단발생 인천광역시 역학조사반 인천광역시 중구 역학조사반 <중앙역학조사반 의견> 이 사례에서는 캄필로박터균감염증의 감염원이 덜 익힌 반계(반계탕)로 추정되지만, 통계적인 유의성이나 실험실 결 과로는 확인할 수 없었고, 유행곡선을 통한 위험노출시기 추정, 조리과정에 대한조사, 문헌고찰을 통해 유사사례 확 인, 교차오염의 가능성의 배제를 통하여 추정하고 있습니다. 2009년 8월7일부터 적용되는 식품위생법에 따르면 보 존식은 144시간 이상 동안 냉동상태로 보관하여야 합니다. 이 사례에서는 기존 법령에서 72시간 보관토록하고 있었 기 때문에 7월2일 보존식은 보관하고 있었어야 합니다. 섭취음식에 대한 다중 로지스틱 회귀분석에서 갈치구이가 유의하게나왔지만 Exp(B)값이 1보다 작으므로 원인음식이라고 하기는 어렵습니다. 이 사례의 노출자는 921명이지 만 설문조사에 응한 대상자는 791명으로, 발병률은 11.6%(92명/791명)로 산출하는 것이 보다 정확합니다. 한편 캄필로박터균이 검출되었으므로 환례정의에 ~또는 캄필로박터균이 검출된 사람 부분을 추가하는 것이 좋겠습니다. 충실한 현장조사와 과학적인 결론도출이 돋보이는 결과보고서입니다. I. 발생 개요 발생지역 인천광역시 중구 발생 장소 또는 기관 규모 92명/791명 (발병률 11.6%) 원인병원체 발생신고 일시 :00 추정 감염원 발생보고 일시 :00 및 감염경로 역학조사 일시 :00 전염병 유행종결일 관리조치 OO중학교 Campylobacter jejuni 덜 익혀진 반계탕 급식, 식수 중단 및 위생 강화 Abstracts Background:On 6 July 2009 an Outbreak of diarrhoeal illness occurred among middle school students in Incheon. We conducted an investigation to identify the source and describe the extent of the outbreak. Methods:We performed a retrospective cohort study among students exposed to canteen food in the middle school. Using self-administered questionnaires we collected information on disease, symptoms, food items consumed. The catering kitchen was inspected and food samples were taken. Stool specimens were collected from 66 patients and 11 food handlers. Results:Of 921 people who ate canteen food, 92 were cases, and the attack rate was 10%. 31 stool Ⅱ. 역학조사 17

26 specimens were positive for Campylobacter jejuni. Interviews with kitchen staff indicated the likelihood that undercooked chicken were provided. Conclusions:Campylobacter jejuni was estimated to be the cause of this outbreak, and the mode of transmission was most likely from undercooked chicken. Keywords:Campylobacter, Epidemiology, Transmission Ⅱ. 서 론 캄필로박터균은 선진국에서 가장 흔히 동정되는 세균성 위장관염의 원인이다 [1]. 감염은 Guillain-Barre 증후군이나 반응성 관절염과 같은 심각한 합병증으로 이어질 수 있다 [2]. 인간에 서 감염은 주로 Campylobacter jejuni 종에 의해 이루어지며 나머지는 대부분 Campylobacter coli 종에 의한다 [3]. 인수공통전염병으로 광범위한 가축들과(가금류, 소, 돼지, 양) 야생동물들(새, 포 유동물)이 숙주가 된다 [1]. 주 증상은 설사, 복통, 근육통, 발열, 오심, 구토 등이며 잠복기는 2-5 일로 알려져 있다 [4]. 2009년 7월 6일, 인천광역시 중구 소재 OO중학교의 학생들에서 점심 급식 후 집단 위장관염 증세를 보인다고 보고되어 이에 대한 역학조사를 시행하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건 인지 개요 2009년 7월 6일 13시경 인천광역시중구의 한 개인의원 의사가 인근 OO중학교 학생 7명이 집 단으로 설사, 복통 증세를 보인다고 신고하였다. 신고 접수 즉시 중구 보건소 관계 직원들이 현 장 출동하여 발생현황을 파악하면서 인천시청 보건정책과에 보고 하였고 유행의 원인 규명과 방역조치를 위해 인천시청 역학조사반도 현장조사에 투입되었다. 2. 조사디자인 조사디자인은 후향적 코호트 연구로 하여 총 노출자 921명 (학생 854명, 교사 48명, 조리종사 자 11명, 기타직원 8명) 중 조사가 가능하였던 780명 (유증상자 232명, 무증상자 548명)에 대해 설문조사를 진행 하였다. 설문지는 질병관리본부에서 제시한 2009 수인성, 식품매개질환 역학조 사 지침 의 표준 수인성/식품매개 전염병 역학조사서를 기본으로 하되, 식단 및 음용수의 종류와 양에 대한 내용을 보완하여 구성하였다. 3. 실험실 검사 1) 유증상자와 조리종사자의 직장채변 검체검사:유증상자 232명 중 66명 (학생65명, 교사1명) 과 조리종사자 11명에 대해 총 77건의 검체를 얻어 보건환경연구원 (이하, 보환연)에 세균 10종, 바이러스 5종, 원충 3종의 검사를 의뢰하였다 (Table 1) 감염병 역학조사 연보

27 2) 환경검체 검사:음용수 13건 (본관 및 별관 정수기 8건, 급식실 정수기 5건), 보존식 7건 (배추김치, 보리밥, 감자고추장국, 갈치카레구이, 깻잎찜, 깍두기, 요구르트), 조리기구 4건 에 대해 세균 10종의 검사를 보환연에 의뢰하였다 (Table 1). 보존식에서 7월 1일 메뉴는 보존 기한이 지나 이미 폐기되어 수거할 수 없었고, 7월 2일 메뉴는 배추김치를 제외한 다른 것들은 학교측에서자의적으로 폐기시켜 수거할 수 없었다. Table 1. Examination of environmental specimens and rectal swabs Institution Environmental specimens Rectal swabs Incheon research institute of public health and environment Bacteria:Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus aureus, Vibrio spp., Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus, Pathogenic E.coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni Bacteria:Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Vibrio species,listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Bacillus cereus,escherichia coli, Clostridium perfringens, Campylobacter jejuni Viruses:Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, Astrovirus, apovirus Protozoa:Cryptosporidium, Giardia, Entamoeba 4. 환례 정의 OO중학교 학생 및 교직원, 조리종사자 중에서 2009년 7월 3일부터 복통이 있으면서 설사, 두통, 잔변감 중 한가지 이상의 증상이 동반된 경우를 환례로 정의하였다. 5. 통계 분석 통계적인 분석은 SPSS for windows, version 12.0을 사용하였다. 원인 추정을 위해 음식별, 음용 수 섭취별 상대위험비 (Relative risk, RR)와 그 95% 신뢰구간 (CI, confidence interval)을 구하였으 며, 카이제곱 검정에서 유의하게 나온 변수 (유의수준 5%)들에 대해 로지스틱 회귀분석을 실시 하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 1. 연구 대상자 조사 대상은 OO중학교의 전 학년 학생 및 교사, 조리종사자, 기타 직원을 합한 921명 중 791명 이었다. 조퇴 및 결석, 업무로 학교에 없었던 130명이 제외되었다. OO중학교 학생과 교직원 중 92명이 환례정의에 합당하였으며 조사가 가능하였던 총 791명에 대해 후향적 코호트 연구를 하였다. Ⅱ. 역학조사 19

28 2. 유행 곡선 7월 3일 오전 1시 30분에 첫 환자가 발생하였고 유행곡선은 7월 4일 오전에 정점을 보이는 단일 노출 양상을 보였다. 첫 환자 발생 후 24시간 이내에 최다 환자 발생을 보이고 3일에 걸쳐 서서히 감소하는 양상을 보였다 (Figure 1). 3. 발병률 급식을 먹은 921명 (총 노출군) 중 환례는 92명으로 10.0%의 발병률을 보였다. 환례는 학생 90명과 교사 2명으로 그룹간 (학생, 교사, 조리종사자, 기타직원)에 발병률의 유의한 차이는 없었 으나 학년별 발병률에는 유의한 차이가 있었다 (p=0.00). 특히, 2학년의 발병률이 17.1%로 다른 학년에 비해 2배 이상의 발병률을 보였다 (Table 2). Table 2. Attack rate by group in a boys middle school in Incheon, Korea, 2009 Group No. of subjects No. of patients Attack rate (%) First grade Students Second grade Third grade Teachers Cooking workers Other workers Total No. of patients :00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11:59 12:00-23:59 00:00-11: :00-23:59 symptom onset date Figure 1. The epidemic curve by symptom onset date in a boys middle school in Incheon, Korea, 감염병 역학조사 연보

29 4. 주요 증상 환례정의에 따라 92명의 환자 모두에서 복통 증상이 있었고 설사와 잔변감이 그 다음으로 흔 한 증상이었다 (Table 3). Table 3. Prevalence of symptoms in cases* in a boys middle school in Incheon, Korea, 2009 Symptoms Number of patients Positive rate (%) Diarrhea Tenesmus Headache Nausea Chilling Fever Vomiting * A member of S school who had abdominal pain, accompanied with one or more symptoms among diarrhea, headache and tenesmus from July 3rd to July 6th 위험요인 분석결과 식단에 대한 분석에서는 표 4와 같이 7월 3일 중식의 갈치카레구이만 유의수준 5%에서 의미 있게 나왔고, 음용수에서는 7월 1일과 2일, 3일 별관 3층의 정수기물이 통계적으로 유의하였다 (Table 4). 섭취량에 따른 분석에서는 별관 3층 정수기물과 갈치카레구이 모두 발병과 양-반응 관계를 보였다 (Table 5,6). Table 4. Relative risk of suspected food Date Food No. Intake No. of cases Attack rate(%) No. Non-intake No. of cases Attack rate(%) Relative risk (95% C.I.* ) p-value 7/1 반계탕 ( ) 0.12 부추호박전 ( ) 0.43 오징어초무침 ( ) 0.27 석박지 ( ) 0.80 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.43 본관3층물 ( ) 0.80 식당물 ( ) /2 흑미밥 ( ) 0.89 육개장 ( ) 0.28 돈육메추리알조림 ( ) 0.85 참나물무침 ( ) 0.33 배추김치 ( ) 0.87 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.46 본관3층물 ( ) 0.51 식당물 ( ) 0.24 Ⅱ. 역학조사 21

30 Date Food No. Intake No. of cases Attack rate(%) No. Non-intake No. of cases Attack rate(%) Relative risk (95% C.I.* ) p-value 7/3 보리밥 ( ) 0.48 감자고추장국 ( ) 0.68 갈치카레구이 ( ) 0.01 깻잎찜 ( ) 0.81 깍두기 ( ) 0.50 요구르트 ( ) 0.07 별관3층물 ( ) 0.00 본관1층물 ( ) 0.18 본관3층물 ( ) 0.30 식당물 ( ) 0.09 * C.I.=Confidence Interval. Table 5. Attack rate by water intake (%) Date 7/1 7/2 7/3 Location Outbuilding 3 rd floor Outbuilding 3 rd floor Outbuilding 3 rd floor Water intake No intake 1cup 2cup 3cup 4cup p-value* *By chi-square test for trend:linear by linear association Table 6. Attack rate by food intake (%) Date Food Food intake No intake a little an half much completely p-value* 7/3 갈치카레구이 *By chi-square test for trend:linear by linear association 카이제곱 검정에서 유의하게 나왔던 식단 및 음용수에 대해 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 표 7과 같이 분석결과 7월 3일 중식의 갈치카레 구이만이 유의하였다 (Table 7). Table 7. Logistic regression analysis of risk facters Date Risk facter B S.E. p-value Exp(B)(95% CI) 7/1 Outbuilding 3 rd floor ( ) 7/2 Outbuilding 3 rd floor ( ) 7/3 Outbuilding 3 rd floor ( ) 갈치카레구이 ( ) 감염병 역학조사 연보

31 6. 환경조사 결과 OO중학교의 급식소는 학교 본관과 별관 사이에 위치하고 있었다. 식당에 정수기 5대, 본관에 정수기3대 (1층, 3층, 교무실), 별관 3층에 1대가 있었다. 별관에는 2학년 교실이 본관에는 1,3학 년 교실이 있었다. 급식소에서 약 5미터 떨어진 곳에 오수정화조(30t)가 있었다. 정화조는 6월 19 일 사설업체에서 소독을 하였으며 저수조청소 소독필증과 증거사진들을 확인 하였다. 조리장은 급식소안에 있었고 조리 시에는 상수도만을 사용한다고 하였다. 정수기에 공급되는 물은 상수도 를 원수로 사용하고 있었다. 각 정수기의 필터는 5월 29일 새것으로 교체하였으며 필터구입 영 수증을 확인하였다. 모든 정수기는 6월 12일 공인 수질 검사기관에서 채수 하여 일반세균, 총대 장균군, 분원성 대장균군, 대장균에 대해 검사하였고 모두 불검출 판정을 받았다. 상수도 외에 지하수 등 비상급수 시설은 없다고 하였으며 조리장내 수도, 운동장 수도 등 학교 여러 곳에서 잔류 염소 농도를 측정한 결과 ppm으로 지하수원의 증거는 찾을 수 없었다. 7. 실험실 결과 유증상자 직장채변 검체 66건 중 31건에서 Campylobacter jejuni가 검출되었고 (46.9%) 5건에서 는 Enteropathogenic Escherichia coli (EPEC)가 검출되었다 (7.5%). 이 중 2건은 두 가지 균이 중복 되어 검출되었다. Campylobacter jejuni에 대한 Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)를 시행한 결과 총 3개의 PFGE 유형이 확인되었다 (DBRS16.001, 29주 DBRS16.002, 1주 DBRS16.003, 1주). DBRS16.001유형을 기준으로 DBRS16.002과는 92.3%, DBRS 과는 85.5%의 유사도를 보였 다 (Figure 2). 음용수를 포함한 환경 검체에서는 모두 불검출 결과가 나왔다(Table 8). Figure 2. The results of PFGE Ⅱ. 역학조사 23

32 Table 8. The result of microbiological examination Group No. of subjects Campylobacter jejuni Campylobacter jejuni/epec EPEC Negative Students Teachers Cooking workers Other workers Total 추가 조사 결과 실험실 결과에서 가금류에 특히 많은 캄필로박터 제주니가 나옴에 따라 반계탕 (7/1)이 오염 원으로 의심되어 7월 23일 OO중학교 급식실을 다시 방문하여 반계탕의 원재료 및 조리과정에 대해 심층 조사하였다. 반계탕에 사용된 생닭은 영하6도의 냉장상태로 반계탕이 제공된 당일 오 전 8시 30분 경 납품업체로부터 급식소에 도착하였다. 원산지는 국내산으로 제조일은 2009년 6 월 29일 이었으며 품질은 양호하였다. 유통기한은 냉장 보관 시 제조일에서 10일 이내였다. 검 수가 끝난 닭은 개별 포장된 상태로 처리실에 운반되어 바로 육류전용 냉장고에 보관되었다. 약 1시간 후에 다시 꺼내어 포장 개봉 후 바로 옆의 육류 전용 씽크대에서 세척된 생닭은 전용 통 에 담겨 수레를 통해 조리장의 가마솥으로 운반되었다. 두 개의 가마솥에 전교생이 먹을 닭이 모두 담겨지면 대추, 마늘, 인삼과 함께 물을 넣어 끓이다가 중간에 닭은 따로 건져내고 찹쌀을 넣어 계속 끓였다. 닭이나 반계탕의 중심온도는 기록되어 있지 않았다. 건져낸 닭은 8개의 배식 통에 나누어 담겨져 조리장 밖 식당의 온장고에 보관된 후 배식 시에 순서대로 꺼내어 배식되 었다. 생닭의 검수부터 배식까지 전 과정은 한명의 조리원이 맡아서 진행하였다. 부추, 호박 등 다른 야채는 야채 전용 세척대에서, 오징어는 어류 세척대에서 세척되었고 모두 각기 다른 조리 원이 검수부터 배식까지의 전 과정을 담당하였다(Figure 3). 생닭을 공급하였던 납품업체에 대한 위생 점검에서 식품위생법상의 위반사항은 발견치 못하였고 다른 공급거래처의 수인성ㆍ식품매 개질환 발생사항은 없었다. 반계탕과 같이 제공된 오징어 초무침에 대한 조사에서 오징어는 손질된 것으로 냉동된 상태 로 납품되었고 국내산이었고 유통기한은 2009년 12월 30일로 품질은 양호하였다. 오징어를 납품 한 업체의 위생 점검에서 OO중학교 외에 8개교에 오징어를 공급하였고 다른 학교에서 수인성 ㆍ식품매개질환 발생사항은 없었다. 통계적으로 유의하게 나왔던 갈치카레구이(7/3)에 대한 조사 에서 원재료는 카레소스, 콩기름, 튀김가루, 냉동갈치였다. 냉동갈치는 중국산으로 유통기한은 2010년 1월 2일이었고 식재료 검수서 상 품질은 양호하였다. 갈치카레구이의 중심온도는 도로 기록되어 있었다. 냉동갈치의 납품업체에 대한 위생 점검 상 특이 사항은 없었으며 W중학 교외 다른 공급거래처에서는 수인성ㆍ식품매개질환 발생사항은 없었다 감염병 역학조사 연보

33 (A) (B) (C) (D) Figure 3. The inside of a kitchen (A:iron pots, B:carts, C:vegetable sterilizationsink, D:poulry sterilization sink) V. 결론 및 고찰 이번 역학조사에서 추정 위험의 노출 시기는 반계탕의 섭취시점인 2009년 7월 1일 12시에서 13시 사이로 추정된다. 캄필로박터균의 잠복기는 2-5일 (평균 잠복기:3일)로 알려져 있고 [2] 유 행의 정점인 7월 4일에서 평균잠복기 3일을 빼면 7월 1일 이고, 첫 환례 발생시기인 7월 3일 에 서 최소잠복기인 2일을 빼도 7월 1일이 된다. 따라서 추정 노출 시기는 7월 1일로 생각된다. 7 월 1일 중식으로 제공된 메뉴는 반계탕, 부추호박전, 오징어초무침, 석박지, 바나나였다. 이 중 위험요인 분석에서 통계적으로 유의한 메뉴는 없었으나 선진국에서 캄필로박터균 감염의 주된 요인이 덜 익혀진 가금류에 있다고 보고되고 있으므로 [5,6,7,8], 위험요인은 반계탕일 가능성이 제일 높다고 생각된다. 7월 1일 중식으로 섭취한 반계탕에 의해 설사증이 발생하였다고 판단하고 환례의 잠복기를 구하였다. 점심 식사는 12-13시 사이에 이루어지므로 노출 시간을 12시 30분으로 하여 추정한 환례 70명 (22명은 증상 발현 시각을 기록하지 않음)의 평균 잠복기는 79시간 (3.3일) 이었다. 이 는 캄필로박터균의 평균 잠복기인 3일과 거의 일치하였다. 추정 원인병원체는 Campylobacter jejuni로 생각된다. 유증상자 직장채변 검체 66건 중 31건에 서 Campylobacter jejuni가 검출되었고 (46.9%) 캄필로박터에 대한 PFGE를 시행한 결과 모두 동 Ⅱ. 역학조사 25

34 일한 유전자형으로 나왔기 때문이다. PFGE결과는 양성자 모두 동일한 오염원에서 캄필로박터균 에 감염되었다는 역학적 연관성을 보여준다. 5건에서는 EPEC가 검출되었지만 (7.5%), 유행의 주 원인으로 보기에는 양성자수가 너무 적다. 추정 감염원은 가장 먼저 7월 1일 중식에 제공된 반계탕의 가능성을 들 수 있다. 미국, 유럽, 호주 등지의 많은 곳에서 시행된 역학조사결과 모든 캄필로박터 감염사례의 50-70%가 덜 익혀 진 닭의 섭취와 관련되어 있다고 하며 [5,6,7,8], 이번 조리과정에서도 생 닭이 통 채로 익혀졌고, 가마솥 한 개에서 한 번에 익혀진 분량이 약 460여 마리로 분량이 너무 많아 전체 닭이 골고루 완전히 익혀지지 않았을 가능성이 있기 때문이다. 조리된 육류의 중심온도가 70 에 이른 후 10 분이 지나야 캄필로박터가 불활성화 된다는 보고로 볼 때[9], 닭이 중탕방식을 통해 가열되었으 므로 중심온도가 70 에 이르지 못했을 수 있다. 익힌 닭의 중심 온도 측정이 전혀 안되어 있었 다는 점도 이를 뒷받침한다. 영양사와의 면담결과 반계탕은 한 명의 조리원이 전담하였기 때문에 두 개의 가마솥에 있는 920여 마리의 닭을 고루 섞어 모두 완전히 익었는지 확인하는 과정에 부족함이 있을 수 있다고 인정하였다. 또한 찹쌀 죽을 만들기 전에 모든 닭을 따로 건져내는 과정에서 먼저 건져내는 상 층부 닭의 경우는 하층부에 있는 닭에 비해 가열 시간이 짧고 가열 온도도 낮기 때문에 덜 익 혀질 가능성이 있다는 점도 인정하였다. 덜 익혀진 상층부 닭이 먼저 배식되었다면 이는 배식 순서상 (2학년 1학년 3학년) 가장 먼저 배식 받은 2학년의 발병률이 특히 높았다는 점과 연관성 이 있다. 반계탕을 위험요인으로 볼 때 캄필로박터균이 2-5일의 잠복기를 가진다는 점을 감안하 면 유행곡선의 양상에 부합한다는 점도 한 근거가 된다. 생 닭을 보관, 세척, 운반하는 과정에서 오징어 초무침 등 다른 메뉴와 교차 오염될 가능성도 있으나 모든 조리과정이 1명의 전담 조리 원에 의해 진행되었고 다른 메뉴와 모든 조리 과정이 분리되어 있었기 때문에 가능성은 매우 낮을 것으로 생각된다. 위험요인에 대한 통계분석에서는 반계탕을 포함한 7월 1일의 메뉴 중 유의한 것은 없었다. 또한 7월 1일 보존식을 수거하지 못해 반계탕이나 닭에서 캄필로박터균을 검출하지 못했다는 문제점이 있다. 두 번째로는 통계분석 (교차분석, 로지스틱 회귀분석)에서 유의하게 나온 갈치카레구이 (7/3)를 생각해 볼 수 있다. 그러나 보존식에서 균 검출이 되지 않았다는 점, 잠복기가 일치하지 않는다는 점, 중심온도가 97-98도로 측정되어 캄필로박터가 생존할 가능성이 없었다는 점, 원재료인 냉동 갈치, 카레소스, 콩기름, 튀김가루가 일반적으로 알려진 캄필로박터균의 오염원이 아니며 실제 납 품업체에 대한 조사에서도 특이사항을 발견할 수 없었다는 점을 볼 때, 위험요인으로 보기는 어렵다. 세 번째로는 역시 통계분석 (교차분석)에서 유의하게 나온 별관 3층 정수기물 (7/1, 7/2, 7/3)을 생각해 볼 수 있다. 음용수에 의한 캄필로박터 유행이 보고된 적이 있고 [10], 별관 3층 정수기 를 주로 썼던 2학년이 특히 발병율이 높았다는 점도 이를 뒷받침한다. 그러나 환례의 약 절반이 먹지 않았다는 점, 보건환경연구원 검사상 균검출이 되지 않았다는 점, 6월 중에 실시했던 시험 성적서 상 음용수 적합 판정을 받은 점, 정수기 관리상태가 양호했다는 점 등을 볼 때, 가능성 은 많이 떨어진다 감염병 역학조사 연보

35 전염병 관리조치로는 학교급식을 중단시켰고 정수기를 폐쇄하였다. 대신에 끓인 물로 대체하 였다. 급식시설 및 조리대와 식 자재에 대한 살균소독을 실시하였고 손 씻기 등의 보건교육을 실시하였다. 7월 2일의 보존식이 없었던 점에서는 벌금 조치가 내려졌다. 유행 종결일은 마지막 환자 발생일인 7월 6일에서 캄필로박터균의 최장 잠복기인 10일을 더한 7월 16일로 하였다. 이번 조사의 제한점은 무엇보다 신고가 늦어져 보존식 및 식자재를 완전히 확보하지 못한 것 이다. 중간에 주말이 있어서 발생시점에서 3일 이상 지난 상태에서 역학조사가 시작되었기 때문 에 7월 1일의 보존식이 이미 폐기된 후여서 원인 음식물로 지목된 반계탕에 대한 실험실적 검 사를 확인하지 못한 것이 가장 큰 문제점이다. 7월 2일 식단은 법정 보존 기한이었음에도 불구 하고 보존되어 있지 않았다. 앞으로 보존식 보존기간을 기존 3일에서 5-7일로 연장하고 보존식 보존 및 중심온도 측정과 관련한 법령도 좀 더 엄격하게 재정비할 필요가 있다고 생각된다. Ⅵ. 참고 문헌 1. Miller WG, Mandrell RE, Ketley JM, Konkel ME, eds. Campylobacter:Molecular and Cellular Biology. Horizon Bioscience 2005; Zia S, Wareing D, Sutton C, Bolton E, Mitchell D, et al. Health problems following Campylobacter jejuni enteritis in a Lancashire population. Rheumatology 2003;42: Gillespie IA, O Brien SJ, Frost JA, Adak GK, Horby P, et al. A case-case comparison of Campylobacter coli and Campylobacter jejuniinfection:a tool for generating hypotheses. Emerg Infect Dis 2002;8: James C, Michael SA, editors. Control of communicable diseases manual. 17th ed. American Public Health Association; Wilson DJ, Gabriel E, Leatherbarrow AJH, Cheesbrough J, Gee S, et al. Tracing the Source of Campylobacteriosis. PLoS Genet 2008;4(9):e doi: /journal.pgen Harris NV, Weiss NS, Nolan CM. The role of poultry and meats in the etiology of Campylobacter jejuni/coli enteritis. Am J Public Health 1986;76: Deming M, Tauxe RV, Blake PA, et al. Campylobacter enteritis at a university:transmission from eating chicken and from cats. Am J Epidemiol 1987;126: Adak GK, Cowden JM, Nicholas S, Evans HS. The Public Health Laboratory Service national case-control study of primary indigenous sporadic cases of Campylobacter infection. Epidemiol Infect 1995;115: Stern NJ, Kotula AW. Survival of Campylobacter jejuni inoculated into ground beef. Appl Environ Microbiol (5): Jakopanec I, Borgen K, Vold L, Lund H, Forseth T, Hannula R, et al. A large waterborne outbreak of campylobacteriosis in Norway:The need to focus on distribution system safety. BMC Infectious Disease 2008;8:128. Ⅱ. 역학조사 27

36 서울 동작구 한 학원의 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증 집단발생 서울특별시 동작구 역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 유증상자와 보존식에서 클로스트리듐 퍼프린젠스가 검출되었고, 섭취음식 분석에서 닭볶음탕이 통계적으로 유의하게 도출되었습니다. 다만, 조사과정에서 보존식을 다시 끓여냈고, 실험실 검사에서 도시락 내용물을 한꺼번에 섞어서 검사했기 때문에 보존식의 클로스트리듐 퍼프린젠스가 닭볶음탕에서 검출되었는지는 확인할 수 없습니다. 발병률은 설문조사 응답자 323명을 분모로 하여 산출하는 것이 더 정확합니다. 클로스트리듐 퍼프린젠스의 잠복기는 약 12시 간으로 알려져 있으므로 유행곡선의 가로축의 시간간격은 3~6시간이 적당합니다. I. 발생 개요 발생 지역 서울특별시 동작구 발생 장소 A학원 발생 규모 (발병률) 121명/390명 (31.03%) 발생신고 일시 :40 발생보고 일시 :00 역학조사 일시 :10 유행종결 일자 (최종검사완료일) ( ) 원인병원체 추정 감염원 및 감염경로 전염병 관리조치 클로스트리듐 퍼프린젠스 닭볶음탕 학원 보건교육 및 손살균제 보급 도시락업소 밥ㆍ찬 분리포장운송 교육 및 조치 무표시 김밥판매업소 조치의뢰 Ⅱ. 서론 클로스트리듐 퍼프린젠스 감염증은 Clostridium perfringens균에 의해 발생하는 세균성 질환으로 주요 증상은 수양성 설사이고 발열은 거의 동반되지 않는다. Clostridium perfringens균은 사람이나 동물의 장관 내, 토양, 하수 및 먼지 등 자연계에 널리 상재하고 있으며, Clostridium perfringens 설사 질환은 오염된 육류의 섭취 후에 폭발적으로 발생하는 경우가 많고, 잠복기는 보통 8~16시 간(짧게는 6시간, 길게는 24시간, 평균 12시간)이고, 다량의 Clostridium perfringens균을 섭취한 경 우에는 잠복기가 단축되고, 1~2일 정도가 경과하면 증상이 호전된다 동작구 소재 한 의원에서 A학원생 11명이 전날 저녁에 배달된 도시락을 먹고 설사 증상으로 진료중이며 더 많은 인원이 다른 병원으로 갔다는 신고를 접하고 질병 유행의 원인을 파악하여 올바른 전염병 관리조치 및 향후 예방대책 수립에 활용하고자 역학조사에 임하였다 감염병 역학조사 연보

37 100여명이 넘는 집단 발병으로 즉시 서울특별시 역학조사관에 보고하고 짧은 시간에 많은 설사 환자 발생에 따라 독소형 감염(황색포도알균, 바실루스 세레우스균) 또는 Clostridium perfringens균에 의한 수인성 식품매개질환일 가능성이 있어 이에 대한 역학조사를 관계기관 협조로 실시하였으 며, 특히 서울시 역학조사관의 검체채취 현장 참여 및 조사범위와 통계분석 등 조사 디자인 지 도를 받고 실시하였다. Ⅲ. 역학조사 방법 1. 사건 인지 개요 동작구 동 소재 K의원 원장으로부터 A학원생 11명이 어제 저녁 학원으로 배달된 도시락 을 먹고 오늘 새벽부터 주로 설사 및 복통으로 현재 진료중이며 더 많은 사람은 다른 병원으로 갔다고 2009년 3월 13일 9시40분경 보건소에 신고함에 따라, 바로 출동할 것을 알려, 채변 전 투약을 보류하도록 하였고, 대상 학원을 통해 다른 111명의 환자는 영등포구 동 소재 S병원 으로 보내졌음을 확인하고, 이의 유행 원인과 방역대책을 위해 동작구보건소에서는 역학조사에 착수하게 되었다. 2. 역학조사반 구성 및 역할 동작구보건소의 역학조사반은 의료기관 진료환자 및 학원 내 설문조사와 환경검사를 실시하 고, 아울러 도시락납품업체 환경조사 등 관련기관 공동으로 역학조사가 이루어질 수 있도록 서 울특별시, 광진구보건소, 영등포구보건소에 통보하였다. 모든 검체는 서울시 보건환경연구원에 의뢰하고 원활한 검사를 위해 예정건수 등을 사전에 통보하였다. <표 1> 역학조사반 구성 및 주요 역할 구 분 구 성 주 요 역 할 비 고 서울특별시(보건정책담당관) 역학조사관 2명 역학조사 디자인 및 통계분석 자문 동작구보건소(보건의약과) 방역팀장 외 5명 환자조사 및 역학조사 총괄 동작구보건소(보건위생과) 식품위생팀장 외 2명 학원 내 환경검사, 위생기관 연락 광진구보건소(위생, 방역) 식품위생팀장 외 4명 도시락업체 조사(환경, 종사자) 및 조치 석식납품 영등포구보건소(위생, 방역) 방역팀장 외 3명 도시락업체 조사 및 조치, 환자채변 협조 중식납품 3. 환례정의 환례는 동작구 A학원의 학생, 강사 및 직원 중에서 2009년 3월 12일 18시 이후부터 2009년 3 월 13일 12시까지 3회 이상 묽은 변 증상을 호소한 사람으로 정의하였다. Ⅱ. 역학조사 29

38 4. 조사방법 가. 환례조사 조사 디자인을 후향적 코호트 연구로 하였다. 환례조사는 A학원의 학생, 강사 및 직원 전체 390명을 대상으로 질병관리본부에서 제시한 표 준 수인성 식품매개질환 사례조사서를 알맞게 편집하여 사용하였으며, K의원 진료자 11명은 의료기관에 출장하여 설문조사와 병행하여 직장채변을 실시하고, S병원 진료자 111명은 병원에 서 영등포구 보건소와 합동으로 설문조사와 병행하여 직장채변을 하였는데 채변은 107명만 회 수되었다. 학원에 남아 있는 유증상자 17(학생 14, 강사 및 직원 3)명은 학원 사무실에서 설문조 사와 병행하여 직장채변을 실시하고, 기타 전수조사를 위해 9개 교실에 설문지를 배부하고 방송 실마이크를 이용한 안내로 조사한 결과 167명이 제출하고, 강사 및 직원 등 17명을 추가 조사하 여 설문조사 총수는 323(학생 295, 강사 및 직원 28)명 이었다. 도시락을 공급한 제조업체 종사자 등 환경 역학조사는 관할 보건소에 통보하여 실시하였으며, 보존식 보존은 의무사항은 아니지만 수거하여 검사의뢰 하였다. 나. 감시체계 A학원에서는 결석이나 조퇴자를 대상으로 조사하고 환자 진료를 병원으로 적극 안내하는 체 제를 유지하고 있으나 새로운 환자는 없었다. 신고한 K의원과 다수 진료한 S병원에 대한 능동 감시를 한 결과 입원환자는 모두 퇴원하고 새로운 입원환자나 진료환자는 없었다. 학원주변 의 료기관에 대하여 평시 감시체계를 강화하였으나 신고환자는 없었다. 다. 현장역학조사 동작구보건소 역학조사반에서 A학원 학생 및 강사 및 직원 총 390(학생 350, 강사 및 직원 40)명을 대상으로 현장역학조사를 실시하였으며, 설문조사서는 323(학생 295, 강사 및 직원 28) 명이 제출하고, 유증상자 검체는 의료기관 진료환자를 중심으로 139(학생 136, 강사 및 직원 3) 명을 직장 채변하였는데 비교적 검체건수가 많아 채변통의 대변채취는 실시하지 않았다. 학원내 매점에 소량 판매되었을 것으로 의심되는 무표시 김밥이 진열되어 있어 2개를 수거하 여 검사의뢰하고 제조납품업소를 파악하여 처분하도록 서초구보건소에 통보하고, 3개 층별 복도 좌우에 있는 정수기 물 6건을 수거하여 검사의뢰 하였다. 광진구보건소에 요청하여 석식제공 도시락업체인 A사의 환경 검사를 실시하였으며, 종사자 17명에 대하여 설문조사와 함께 직장채변을 하고 보존식 2건(3월12일 점심, 저녁), 도마 2개(야채, 김치용), 도시락용기(본체, 뚜껑), 국그릇, 숟가락, 젓가락, 음용수(수돗물), 조리음식(닭볶음탕), 추 출음료 6캔( 식혜)을 수거하여 검사의뢰 하였다. 현장 조사시 보존식 닭볶음탕 은 끓이고 있 었으며, 당일 동일라인에서 생산된 제품을 취식한 2개 학원(송파구 B학원, 강동구 C학원)에 대 하여 관할 보건소 담당을 통한 유선확인결과 수인성 식품매개질환 증상자는 없었다. 도시락 유통과정은 당일 오전 11시경 원ㆍ부재료 입고 13:00부터 준비 및 조리 15:30 포장(15인분 1Set) 17:00 배송 18:00부터 취식한 것으로 파악되고, 개인별 지급이 쉽게 밥 감염병 역학조사 연보

39 과 찬이 교차 포개지도록 포장하여 운반되었다. 영등포구보건소에 요청하여 중식제공 도시락업체인 H사의 환경 검사를 실시하였으며, 종사자 12명에 대하여 설문조사와 함께 직장채변을 하고, 보존식 2건(3월12일, 13일 점심)과 도마, 칼, 행주, 조리대, 조리기구(쟁반), 포장대 검체를 채취하여 검사의뢰 하였다. 조리종사자 건강진단실시 등 환경위생 상태의 특이사항은 없고, 3월 12일 사용한 식재료는 당 일 구입 후 전량 소비하고, 조리용 급수는 전량 수돗물을 사용하고 정수기는 없었다. 라. 실험실 검사 환자의 채변 등 모든 검체는 서울시 보건환경연구원에 의뢰하여 아래와 같이 실시하였다. (1) 채변검사:유증상자 및 조리종사자 검체로 살모넬라균속, 쉬겔라균속, 비브리오균속, 병원 성대장균, 황색포도알균, 여시니아 엔테로코리티카, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로박터 제주니, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스에 대한 세균 학적인 검사와 노로바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스, 아스트로바이러스, 사포바이러스에 대한 검사를 실시하였다. (2) 식수검사:A학원 정수기와 A사 음용수 검체로 대장균, 살모넬라, 여시니아 엔테로코리티 카에 대한 검사를 실시하였다. (3) 식품검사:A사의 도시락(보존식), 닭볶음탕, 식혜 및 H사의 도시락(보존식)과 학원 구 내매점의 김밥 등 식품검체로 살모넬라균속, 황색포도알균(수인성 식품매개질 환균), 대장균 O157:H7, 장염비브리오균, 리스테리아 모노사이토제네스, 캄필로 박터 제주니, 클로스트리듐 퍼프린젠스, 바실루스 세레우스에 대한 검사를 실시 하였다. (4) 환경검사:A사 및 H사의 칼, 도마, 행주, 칼, 용기, 수저, 기구 등 검체로 살모넬라, 대장균 검사를 실시하였다. 5. 조사결과의 분석 통계적인 분석은 엑셀 2007 및 이하 버전과 SPSS 10.0 for Window를 사용하였다. 식단별 상대위험비를 계산하기 위해 상대위험비(RR)와 그 95% 신뢰구간을 구한 결과 3월 12일 석식 중 닭볶음탕, 돼지안심장조림, 백미밥 등 유의한 음식이 많았다<표 3> 로지스틱 회귀분석 결과 다른 혼란변수를 통제한 결과 닭볶음탕의 위험도가 의미 있게 높았 으며 다른 음식물들의 유의성은 없어지는 결과를 볼 수 있었다<표 4> Ⅳ. 역학조사결과 1. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 A학원의 학생 및 강사 및 직원은 총 390명이고, 도시락은 347명이 섭취하였고, 환자(환례)는 121명이 발생하여 발병률은 31.03%이다. Ⅱ. 역학조사 31

40 <표 2> A학원 학생 및 강사 및 직원 환자발생 현황 구 분 총 인원 도시락섭취자수 설문조사자수 환례수 발병률(%) 학 생 강사 및 직원 합 계 섭취장소가 다른 조리종사자는 섭취자수에서 제외함. A학원에서 121명의 환례 중 증상 시작시간을 명시한 104례를 분석한 결과 <그림 1>과 같이 최초 발생 환자는 3월 12일 20시 2명으로 최소 잠복기는 2시간이며, 최종 발생환자는 3월 13일 7시 1명으로 최장 잠복기는 13시간이고, 평균 잠복기는 9~10시간이었다. 또한 시간이 지날수록 병원체 검출율이 높았고, 유행곡선은 단일 노출 양상을 보였다. <그림 1> A학원의 발병 유행곡선 A학원에서 소화기 증상을 호소한 254명 가운데 증상 시작시간을 명시한 198례를 분석한 결과 증상자는 3월 12일 18시 석식섭취 후 8시간 까지는 시간당 1~9명이다가 9~12시간에는 31~41명씩 발생하고 이후 17시간 까지는 4명 이하로 발생하였으며 <그림 2>와 같이 단일노출 곡선이다. <그림 2> A학원의 소화기증상 유행곡선 감염병 역학조사 연보

41 A학원의 유증상자 323명 중 설사가 232명(71.8%), 복통 150명(46.4%), 잔변감 110명(34.1%), 메 스꺼움 62명(19.2%), 두통 39명(12.1%), 오한 36명(11.1%), 무력감 36명(11.1%), 발열 28명(8.7%), 구토 5명(1.5%)이었고 증상 양상은 <그림 3>과 같다. <그림 3> 환례의 증상 양상 1) 증상은 개인 호소증상에 의함 2) 위장관염 증상은 설사, 메스꺼움, 토함, 배아픔, 잔변감 등 5가지 소화기 증상 가운데 한 가지 이상인 경우 3) 환례는 조사된 323례 중 설사 3회 이상을 호소한 경우 2. 위험요인 분석결과 각 음식에 대한 섭취군과 비섭취군의 비교분석은 <표 3>에 자세히 나와 있다. 식단에 대한 상 대위험비 분석결과 12일 저녁 닭볶음탕의 상대위험비가 (95% 신뢰구간 5.524~ )로 가장 높게 나오고, 다음은 돼지안심장조림 (95% 신뢰구간 4.793~ ), 백미밥 (95% 신뢰구간 4.029~ ) 순이며 모두 12일 저녁 식단에서 의미 있는 자료를 얻을 수 있었다. Ⅱ. 역학조사 33

42 <표 3> 식단에 대한 상대위험비 분석 식단 음식물 환 례 비 환 례 95%CI 코드 답변자수 환례수 위험도 날짜 음식이름 섭취자 비섭취자 섭취자 비섭취자 Lower Upper P value 새싹봄나물비빕밥 A /10 점심 깍두기 A 찰보리밥 A 음료수 A 유부장국 A /10 저녁 3/11 점심 3/11 저녁 3/12 점심 북어국 A 소불고기볶음 A 미트볼볶음 A 골뱅이무침 A 부추장떡 A 파래무침 A 배추김치 A 백미밥 A 부대햄커틀렛 B 꽁치조림 B 연두부 B 건새우볶음 B 콩나물국 B 흰밥 B 김치찌개 B 치즈돈까스 B 골뱅이소면 B 과일샐러드 B 비엔나칠리볶음 B 무생채 B 깍두기 B 백미밥 B 햄버거패치 C 감자튀김 C 돈불고기 C 연근조림 C 코오슬러 C 오이선 C 부대찌게 C 흰밥 C 오뎅국 C 돼지안심장조림 C /12 저녁 고등어조림 C 방울토마토 C 닭볶음탕 C 오이무침 C 깍두기 C 백미밥 C 감염병 역학조사 연보

43 로지스틱 회귀분석 결과 다른 혼란변수를 통제한 결과 닭볶음탕의 위험도가 의미 있게 높았 으며, 돼지안심장조림과 백미밥 등 다른 음식물들의 유의성은 없어지는 결과를 볼 수 있었다. <표 4> 로지스틱 회귀분석 식단 음식물 95%CI 위험도 날짜 음식이름 코드 Lower Upper 3/10 저녁 3/11 저녁 3/12 저녁 P value 북어국 A 소불고기볶음 A 미트볼볶음 A 골뱅이무침 A 부추장떡 A 파래무침 A 배추김치 A 치즈돈까스 B 골뱅이소면 B 무생채 B 깍두기 B 백미밥 B 오뎅국 C 고등어조림 C 닭볶음탕 C 오이무침 C 깍두기 C 백미밥 C 전체 323 사례 중 263개 분석 3. 환경조사 결과 A학원의 정수기 음용수와 구내매점 김밥에 대한 검사결과는 균 음성이었고, 설문조사 결과 학원 구내매점에서 별도로 김밥을 매식한 사람은 없었다. A사의 환경검체 중 도시락 보존식(3월 12일 석식)에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되 고, 다른 식품류와 음용수, 용기, 기구들에서는 모두 균 음성이었다. H사의 환경검체 검사결과 도시락 보존식(3월 12일 중식)을 비롯한 식품류와 용기, 조리기구들 에서 모두 균 음성이었다. 4. 실험실 결과 A학원의 유증상 환자들의 직장채변 검사결과 135명 중 96명(71.1%)에서 클로스트리듐 퍼프린 젠스균이 검출되고, 13명(9.6%)에서 황색포도알균(toxin G.I)이 검출되고, 양성자중 12명은 두 종 류의 균이 함께 검출되고, 다른 사람과 바이러스 항목은 모두 음성이었다. A사의 조리종사자 채변 검사결과 17명중 1명에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되고, 양 성자는 조리과장으로 3월 12일 첫 출근하여 야채 손질 및 주방보조 일을 담당하고 당일 도시락 (석식)은 먹지 않았고 증상도 없었던 것으로 조사되었으며 다른 사람과 바이러스 항목은 모두 음성이었다. H사의 조리종사자 채변 검사결과 12명 모두 균과 바이러스는 음성이었으며, 최종 검사완료는 Ⅱ. 역학조사 35

44 서울시 보건환경연구원 미생물부-2906( )호의 광진구로 시행된 바이러스 수인성 식품매 개질환 검사결과 회보였다. V. 결론 및 고찰 1. 집단발병 원인 이 사례는 96명의 유증상자들의 검체와 일부 보존식 및 조리종사자 검체에서 클로스트리듐 퍼프린젠스균이 검출되고, 주된 임상증상이 설사이며, 추정식품 섭취 후 9~12시간 중에 집중발 생(보통 8~16시간의 짧은 잠복기)한 것을 감안 할 때 원인병원체는 클로스트리듐 퍼프린젠스균 으로 추정된다. 한편 13명의 유증상자들의 검체에서 검출된 황색포도알균(toxin G.I)은 전혀 무관 하다고는 할 수 없으나 1명을 제외한 12명이 중복감염으로 집단감염발생 전체의 직접적인 원인 균으로 보기에는 타당하지 않다. 감염원은 상대위험비가 가장 높게 나타나고 로지스틱 회귀분석결과 유의한 닭볶음탕으로 추 정되는데 도시락 보존식에서는 원인 균이 검출되었으나 정작 닭볶음탕에서는 검출되지 않은 것 은 현장 역학조사 시 채취 전 다시 가열시킨 연유로 추정된다. 감염경로는 A사 도시락업체의 원인균에 노출된 신입사원이 조리에 참여하면서 닭볶음탕을 오 염시키고, 밥과 찬을 교차 포개지도록 세트 포장하여 배송함으로써 운송중 높은 온도에서 원인 세균의 증식이 일어났고, 결국 다량의 클로스트리듐 퍼프린젠스균을 섭취하게 되어 최소잠복기 와 평균잠복기를 단축시키는 효과를 초래하면서 이를 섭취한 A학원생을 중심으로 집단감염증이 나타난 것으로 추정된다. 2. 방역조치 역학조사 과정에서 유증상자들이 손씻기 등 개인위생수칙 준수토록 보건교육을 실시하고, A 학원 3개 층별 입구에 홍보물 게시 및 손살균제 3통을 배부ㆍ비치하여 활용토록 하고, 구내매점 의 무표시 김밥은 확인서를 징구하여 서초구보건소에 조치의뢰하고, 도시락 포장ㆍ운반시 밥과 찬이 계속 분리된 상태를 유지하도록 제조업체 교육을 실시하고, 사후조치를 위 역학조사결과를 관계기관에 통보하였다. 조사과정에서 처음 확보된 3월 12일 석식 식단표의 멸치볶음이 닭볶음탕으로 바뀌어 현장에 서 조사서를 새로 준비하였고, 도시락업체 조사시 멸치볶음이 보존되고 소량의 닭볶음탕은 가열 중이었던 점 등의 실체적 사유와 의무적 보존식 대상이 아닌 도시락의 검체확보가 제한점이라 할 수 있으며, 따라서 도시락제품도 72시간 정도 보존하되 재가열하여 보존되지 않도록 법규 개 정이나 지침 마련을 제안한다. Ⅵ. 참고문헌 1. 수인성 식품매개질환 역학조사 지침, 질병관리본부, 역학조사 담당자 전문교육 ⅠㆍⅡ, 질병관리본부, 질병관리본부 홈페이지, (건강샘터/전염성 질병정보/전염병/클로스트리듐 퍼프린젠스감염증) 감염병 역학조사 연보

45 서울 영등포구 한 회사의 A형간염 집단발생 서울특별시 영등포구 역학조사반 질병관리본부 중앙역학조사반 <중앙역학조사반 평가의견> 한 사업체에서 A형간염이 집단 발생했고, 역학조사 중 같은 건물에 입주한 업체에서도 A형간염 환자를 추가로 발견 하였던 사례입니다. 역학조사 결과 인근 음식점(특정 음식점인지는 확인불가)에서 섭취한 쌈용 생채소가 위험요인으 로 밝혀졌습니다. 이 결과는 설문조사를 분석한 결과이며, 이외의 다른 요인도 있을 수 있습니다. A형간염은 최장 잠복기가 한 달이 넘기 때문에 역학조사에 어려움이 많으나 이 유행에서는 환자-대조군 조사를 적용하여 위험요인 을 밝혀내었습니다. Ⅰ. 발생 개요 발생지역 서울특별시 영등포구 발생 장소(기관) A사(건물) 규모 11명/250명 (4.4%) 원인병원체 A형간염 발생신고 일시 2009년 4월 2일 추정감염원 및 발생보고 일시 2009년 4월 3일 감염경로 쌈용 생채소 섭취 역학조사 일시 유행종결일 2009년 4월 2일 ~ 2009년 5월 31일 2009년 5월 20일 전염병 관리조치 급식, 식수 중단 및 위생강화, A형간염 및 손씻기 교육 Ⅱ. 서 론 A형간염은 HAV로 전파되는 질환으로 수인성 식품 매개 질환의 하나이다. A형간염의 잠복기는 평균 1개월 정도이며, 감기와 비슷한 고열, 권태감, 식욕 부진, 복통, 황달 등의 증상을 일으킨다. A형간염은 소아기의 경우 불현성 감염의 형태를 보이지만, 청장년기의 경우 급성 및 전격성 간염으로 발병한다. 과거 국내에서 HAV는 대개 소아기 불현성 감염의 형태를 보이므로 임상적 문제가 되지 않았으나, 위생수준의 향상으로 최근 HAV 항체 보유율이 매우 낮아 증상을 나타 내는 감염이 늘어 문제가 되고 있다. 전국적으로 표본감시를 통해 집계된 A형간염 환자는 2007 년 15,986명에서 2008년 21,504명으로 크게 늘었으며, 3월과 4월 2개월에 대해 볼 때 2008년 2,950명에서 2009년 5,154명으로 큰 폭으로 증가하였다. 2009년 4월 2일 서울시 영등포구 A사 회사내 수명의 A형간염 환자가 비슷한 시기에 발생하 였다는 유행보고가 있어 이에 대한 역학조사를 실시하였다. Ⅱ. 역학조사 37

46 Ⅲ. 역학조사 방법 A. 사건 인지 개요 2009년 4월 2일 T동 A사에서 10명 정도의 직원이 A형간염으로 병원에서 입원 치료중이라고 관할보건소에 알려왔으며, 이에 대해 질병관리본부와 서울시는 유행의 원인과 방역대책을 위한 역학조사에 착수하게 되었다. B. 역학조사반 구성 및 역할 서울시 영등포구에서 역학조사반을 구성하여 조리종사자 및 구내 식당, 환경 등에 대한 조사 를 시행하였으며, 서울시 역학조사관과 질병관리본부 역학조사과에서 역학조사반을 구성하여 A 사 및 각 환자들이 입원해 있는 병원을 방문하여 역학조사를 실시하였다. C. 환례정의 2009년 2월 이후 A사 직원이거나 같은 건물내에서 일하고 있는 타 회사직원 중 간염에 대한 의학적 증거가 있고 항체검사 결과에서 HAV에 대한 IgM항체가 있는 경우로 정의하였다. D. 조사방법 ⅰ. 환례조사 같은 건물 내에서 공통적으로 구내식당 식사를 하고 있으며, 직원들이 함께 주변의 음식점을 이용했으므로 같은 건물을 사용하는 모든 직원이 공통 노출 요인에 있다고 보아 직원 및 조리 종사자 전수를 대상으로 간기능 및 HAV 항체검사를 시행하였다. (회사에서 비용부담, A병원에 서 시행) 또 환례가 총 11명으로 이들과 나이, 성별, 회사 등을 짝짓기하여 IgG 항체 음성인 대조군을 4배수 임의추출하여 환자-대조군 연구를 시행하였다. 같은 시기 서울시내 환자현황의 변화를 확인하기 위해 표본감시 자료를 분석하였다. ⅱ. 감시체계 유행이 발생한 건물내 모든 회사 직원들에 대해 매일 환자 동향을 능동감시하였으며, HAV에 대한 IgG 항체 미형성자들에 대한 예방접종이 끝난 후 수동감시로 전환하였다. ⅲ. 현장 역학조사 질병관리본부 및 서울시 역학조사반은 2009년 4월 3일 A사를 방문하여 건물내 구내식당에 대 한 현장역학조사를 실시하였다. 영등포구 역학조사반은 정수기 물과 행주 등을 수거하여 서울시 보건환경연구원으로 검사를 의뢰하였다. ⅳ. 실험실 검사 2009년 4월 3일 부터 17일까지 대상자 506명 중 환례 11명, 당시 기타 간질환으로 입원중이었 감염병 역학조사 연보

47 던 1인, 미검사 6명을 제외한 488명에 대해 항체검사를 시행하였다. 2009년 4월 3일 부터 10일까지 환례에 대해 대변검체를 채취하여 유전자 분석을 시행하고자 하였으며, 총 5명에 대한 대변검체가 채취되어 국립보건연구원으로 보내졌다. 또 4월 2일부터 3 일까지 조리종사자 7명 중 6명에 대한 대변검체 역시 채취되어 국립보건연구원으로 보내졌다. E. 조사결과의 분석 항체 양성율 을 분석하고, 이를 연령, 성별에 따라 구분하였다. 2월과 3월의 음식 섭취 습관에 따른 위험도 분석을 위해 오즈비(Odds Ratio, OR)와 95% 신뢰구 간(confidence interval, CI)을 구하였다. 이 중 가능성 있는 변수에 대해 다변량 로지스틱 회귀분 석을 실시하였다. 모든 통계적인 분석은 SPSS(version 10.0)와 Excel 2007을 사용하여 수행하였다. Ⅳ. 역학조사 결과 A. 발생현황 및 임상양상 / 감시체계 (1) 조사대상 및 환례에 대한 특성 A사 건물 내에는 A사, B사, C사, D사, E사, F사를 포함한 하청 업체들이 들어와 있었다. 그 중 C사는 환자발생이 없고, 역학조사에 대한 협조에 대해 동의하지 않아 이번조사에서 배제하였다. <표 1> 건물 층별 입주 현황 및 환자 현황 층 회사/부서 인원 환자 1F 00부문 F 00부문 부문 부문 F 00부문 실 부문 F 00부문 부문 9 0 5F 비서실 5 0 임원실 5 0 6F 00부문 F 00부문 8 0 F사 F C사 40 0 Ⅱ. 역학조사 39

48 층 회사/부서 인원 환자 9F 00부문 16 1 E사 F C사 25 0 B사 F 00반 F 노동조합 2 0 조리종사자 6 0 B1 D사 33 0 아르바이트 11 0 Total 이번조사에서 제외된 C사를 빼면 총원은 506명이며, 환자 11명에 대한 조사 내용은 다음과 같다. <표 2> 환자목록 일련번호 성별 나이 부서/회사 층 발병일 1 남 29 a 1 03월 28일 2 남 31 b 6 03월 29일 3 남 34 c 3 03월 30일 4 여 27 d 3 03월 29일 5 남 28 e 4 03월 29일 6 여 28 f 4 03월 28일 7 남 29 g 9 03월 30일 8 남 39 E사 9 03월 28일 9 남 33 E사 9 03월 23일 10 남 33 F사 7 03월 23일 11 여 27 B사 10 04월 01일 이를 토대로 분석한 유행곡선은 다음과 같다. <그림 1> 유행곡선 감염병 역학조사 연보

49 (2) 항체검사 결과의 분석 환례에 속하는 11명은 기존에 A형간염에 대해 감수성이 있던 점을 고려하여 IgG 항체가 없었 다고 할 수 있으므로 유행전에 IgG 항체가 없는 군으로 분류하였다. 따라서 총 499명을 분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다. <표 3> 회사별, 성별, 연령별 양성률 구분 항목 음성 양성 양성률 Total 회사별 성별 연령별 A사 % 199 E사 % 180 F사 % 48 B사 % 39 D사 % 33 남성 % 370 여성 % % % % % 44 61세이상 % 4 Total % 499 회사별 Chi-square 분석 결과 P=0.049로 회사별로 양성율이 같다고 할 수 없었다. 성별 Chi-square 분석 결과P=0.001로서 남성이 여성에 비해 항체 양성일 위험도는 2.098(95%CI, )로 분석되었다. 또한 연령별로 분석한 결과 연령이 증가할수록 항체 양성율이 증가함 을 알 수 있었다. (P for trend<0.001) 이를 성별과 연령을 보정하여 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 성별에 의한 항체 양성율은 의미가 없어짐을 볼 수 있었다. <표 4> 성별, 연령 보정한 항체 양성 위험도 위험도 Lower 95%CI Upper P 성별 여성 남성 연령 (3) 항체검사 결과에서 파악된 회사별 감수성자 및 환자 현황은 다음과 같다. Ⅱ. 역학조사 41

50 <표 5> 감수성자에 대한 발생률 A사 E사 회사 F사 B사 Total 전체 남성 여성 남성 여성 남성 여성 남성 여성 감수성자 환례 발생률 12.5% 6.3% 7.7% 0.0% 0.0% 9.3% 5.1% 7.5% 감수성자 환례 발생률 0.0% 0.0% 5.4% 0.0% 0.0% 2.7% 0.0% 2.0% 감수성자 환례 발생률 0.0% 0.0% 9.1% 0.0% 4.8% 0.0% 3.6% 감수성자 환례 발생률 0.0% 11.1% 0.0% 0.0% 0.0% 11.1% 5.3% 감수성자 환례 발생률 3.8% 4.5% 6.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 4.4% 합계 A사에서 11명의 환례 중 7명이 발생하여 7.5%의 발생률을 보였으며, D사에서는 발생하지 않았다. 남성은 총 8명이 발생하여 2.4%의 발생률을 보였고, 여성은 총 3명이 발생하여 1.8%의 발생률 을 보였다. 연령에 있어서는 20대 6명(4.1%), 30대 5명(5.4%)이 발생하였다. 40대 이상에서는 감수성자 수 가 10명에 불과하였다. 전체 감수성자는 250명으로 전체 감수성자 대비 발생률은 4.4%였다. (4) 표본감시자료 분석 전국 전염병 웹통계를 통해 분석한 결과 2007년 전년도와 비슷한 수준을 유지하다가 2008년 4월부터 급격하게 증가함을 볼 수 있다. 2009년 1-5월의 집계 환자가 이미 전년도 같은 기간의 두 배 이상 증가한 것을 볼 수 있다. <표 6> 전국 A형간염 표본감시 연간 통계 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 , , , ,231 1,468 1, , ,068 1,851 1,904 1 서울시 표본감시 자료를 통해 진단일 기준으로 본 유행이 인지된 시기인 2-4월까지의 자료를 볼 때, 전국적인 증가세와 서울시의 증가세가 유사함을 알 수 있었다 감염병 역학조사 연보

51 <표 7> 서울시 A형간염 2008, 2009년 2-4월 환자 수 현황 (진단일 기준) 증가율 2월 월 월 그러나 T동이 속해있는 영등포구내 표본감시 의료기관의 환자 증가율은 2월과 4월 서울시 전체의 환자 증가율보다 큼을 알 수 있었다. <표 8> 영등포구 표본감시 의료기관 A형간염 2008, 2009년 2-4월 환자 수 현황 2월 3월 4월 A병원 B병원 C병원 D병원 E병원 F병원 합계 증가율 (5) 환례에 대한 분석 환례 11명에 대해 분석한 일반적 특성은 다음과 같다. 평균/숫자 95%CI/분율 나이 성별(남성) % 결혼여부(결혼함) % 동거인수 어린이유무(있음) % 주간 급식소이용빈도 직장 정수기이용(이용함) % * 입원기간 8 (4일-50일이상) * 결근일 13 (6일-50일이상) * 입원기간 및 결근일은 중앙값과 (최소-최대)로 표현함 환자들의 최초증상은 몸살(7명, 64%)로 가장 많았고, 발열과 피로감을 호소하는 경우도 있었다. 흔하게 나타난 증상은 다음과 같이 발열, 오한, 황달 등이 가장 많이 나타남을 알 수 있었다. Ⅱ. 역학조사 43